INSPECTOR _______________________________ FIRMA __________________________________________FECHA ___________________________

I FCA I FCA I FCA I FCA I FCA I FCA I FCA I FCA I FCA

GABRIEL ORLANDO PORRAS AREVALO

NIT 13.543.806-7

FIRMA

HSE-IN-09

VERSION 1

PAGINA 1 de 1

FORMATO

REVISIN ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL (EPP) FECHA JUNIO DE 2008

UNI BOT

CODIGO

PCACAS GAF GUA PAU PRE PFAOBSERVACIONESNOMBRE Y APELLIDOS

(UNI) UNIFORME

Deber ser 100% algodn, no debe presentar piezas sueltas, no

debe estar roto o en mal estado de higiene

(BOT) BOTASDeben ser punta de acero, estar contramarcadas con la norma

ANSI Z41.1. No deben estar rotas o gastadas ni se debe ver la

puntera

(PFA) PROTECCIN FACIAL(PRE) PROTECCIN RESPIRATORIA

Estn contramarcadas con la norma ANSI Z87.1, tienen sus partes completas y la

lente se encuentra en buen estado que permita perfecta visibilidad

(GUA) GUANTES

(GAF) GAFAS DE SEGURIDAD

(PAU) PROTECCIN AUDITIVA

(PCA) PROTECCIN CONTRA CAIDAS

EL arns y la eslinga no deben presentar marcas, el anillo del

arns no debe estar roto o suelto, aspecto general del arns en

buen estado, debe tener fecha de inspeccin.

Para mscara de vapores los cartuchos estn en el rango de vida

util, el arns esta en buenas condiciones.

Se encuentran en buen estado, sin perforaciones y son los adecuados para el trabajo

a ejecutar

NOTAS DE DILIGENCIAMIENTO

1. Diligenciar un formato por cada inspeccin

3. En caso de EPP (NC) incluir fecha programada de cambio (FCA)

2. I: Inspeccin a EPP - Marcar como (C ) - (NC) No Conforme - (N/A) No Aplica

4. La Verificacin solo es conforme (C ) si cumple con todas las especificaciones que se enuncian a continuacin

Estn en buen estado, limpios y en caso de ser protectores tipo copa tienen un sello

hermtico

(CAS) CASCO DE SEGURIDAD

No presenta perforaciones, tafilete no tiene averas, no tiene fisuras, est

contramarcado con la norma z89.1

La careta no debe estar rota ni con fisuras y se debe

usar la careta correspondiente a la actividad

Para Elementos de Proteccin Personal (EPP),

usados en la ejecucin de tareas criticas, realizar

inspeccin frecuentememte