revisiÓn tÉcnica diagnÓstica pruebas del aliento en...

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Actualmente, disponemos de un importante arsenaldiagnóstico para el estudio de las enfermedades relacionadascon el aparato digestivo. Muchas de las técnicas diagnósticasque se utilizan habitualmente a diario son de carácterinvasivo, molestas y no exentas de riesgos para el paciente.Dentro del amplio abanico de oferta diagnóstica seencuentran las pruebas del aliento. Estas técnicas no soninvasivas, son bien toleradas por el paciente, carecen engeneral de riesgos y son, además, muy útiles para eldiagnóstico de determinadas enfermedades digestivas. Sinembargo, estas pruebas diagnósticas son en generalinfrautilizadas por los gastroenterólogos.Las pruebas del aliento detectan la presencia de un isótopo(habitualmente no radiactivo) o una molécula no isotópica

REVISIÓN TÉCNICA DIAGNÓSTICA

Pruebas del alientoen gastroenterologíaCARLOS MARTÍN DE ARGILA DE PRADOS Y MIGUEL RODRÍGUEZ GANDÍAServicio de gastroenterología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. España.

(hidrógeno no marcado isotópicamente) en el aire espirado trasla administración, por vía oral, de distintas soluciones condistintas sustancias marcadas con estos isótopos, y que sonsustratos de diferentes rutas enzimáticas, lo que permite explorarel buen funcionamiento de determinadas funciones fisiológicasdel organismo. En el caso de la determinación de hidrógeno nomarcado isotópicamente, no es precisa la administración de estamolécula en la solución oral, puesto que es el propio paciente elque fabrica el hidrógeno como consecuencia del procesodigestivo de la solución oral administrada.A continuación, se realiza una revisión de las pruebas delaliento útiles para el diagnóstico de distintas enfermedades delaparato digestivo, y se establecen sus indicaciones, los cuidadosque deben tomarse en su realización y su eficacia diagnóstica.

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PRUEBA DEL ALIENTO PARA ELDIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓNPOR HELICOBACTER PYLORIEn la infección por H. pylori las técnicas diagnósticas directas,basadas en la demostración directa del microorganismo me-diante el estudio de muestras obtenidas mediante biopsia gás-trica, se consideran el método de referencia. Sin embargo, to-das ellas precisan de la realización de una endoscopia y son, portanto, agresivas y molestas para el enfermo. De entre las técni-cas diagnósticas indirectas, destaca la prueba del aliento conurea marcada, basada en la capacidad de H. pylori de producirureasa, la cual hidroliza una solución de urea previamente mar-cada con 13C o 14C, y se produce NH3 y CO2. Este último esabsorbido y excretado por los pulmones a través del aire espi-rado (tabla 1). La prueba con 13C (isótopo natural y no radiac-tivo) puede utilizarse, a diferencia de la prueba con 14C, en ni-ños y en mujeres embarazadas.La sensibilidad y la especificidad diagnósticas de la prueba delaliento son muy elevadas, y se sitúan entre el 90-100%1. Debetenerse especial cuidado en evitar el consumo de antimicro-bianos e inhibidores de la bomba de protones (IBP) los díasprevios a la realización de esta prueba, pues pueden producirresultados falsos negativos. Se recomienda que transcurran almenos 4 semanas desde la finalización de un tratamiento conantimicrobianos hasta la realización de la prueba, y al menos14 días en el caso de los IBP2. Una nueva formulación de rá-pida desintegración del 13C-urea suplementado con ácido cí-

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Pruebas del aliento en gastroenterologíaC.M. de Argila de Prados y M. Rodríguez Gandía

Puntos clave

Las pruebas del aliento son técnicas diagnósticasno invasivas, bien toleradas por el paciente y,

habitualmente, muy útiles para el diagnóstico dedeterminadas enfermedades del aparato digestivo.

La prueba del aliento con urea marcada con 13Ctiene una altísima sensibilidad y especificidad para el

diagnóstico de la infección por Helicobacter pylori, lo quela convierte en la técnica diagnóstica de elección cuandono se precise la realización de endoscopia digestiva.

En la prueba del aliento con urea marcada con 13Cpara el diagnóstico de la infección por H. pylori es

importante suspender la toma de inhibidores de labomba de protones (IBP) y antimicrobianos 14 días y 30días antes de la prueba, respectivamente, para evitarfalsos negativos diagnósticos.

Para el diagnóstico del sobrecrecimientobacteriano intestinal la prueba del aliento que

emplea xilosa como sustrato es la que presenta unamayor fiabilidad diagnóstica.

Para el estudio de la intolerancia a la lactosa, laprueba del aliento con hidrógeno es la técnica de

elección.

trico parece que puede obviar los falsos negativos cuando seemplean IBP3.La prueba del aliento con urea marcada puede emplearse tan-to para la realización del diagnóstico inicial de la infección porH. pylori como para comprobar su erradicación tras haber ins-taurado un tratamiento erradicador en todas las entidades clí-nicas que no precisen por otra causa de la realización de unaendoscopia2. El control de la erradicación no debe realizarsehasta que no haya transcurrido al menos un mes después de ha-ber finalizado el tratamiento erradicador.

PRUEBAS DEL ALIENTOPARA LA VALORACIÓN DELSOBRECRECIMIENTO BACTERIANOEl sobrecrecimiento bacteriano suele producirse en el seno deenfermedades o situaciones que provocan una estasis del con-tenido intestinal como consecuencia de alteraciones anatómi-cas posquirúrgicas o por defectos motores intestinales en re-lación con mioneuropatías o neuropatías congénitas,esclerodermia, diabetes, o por otras causas que favorezcan lamultiplicación de la flora bacteriana habitual existente, comoson la aclorhidria de la gastritis atrófica o, tras la gastrecto-mía, el tratamiento prolongado con IBP, la pancreatitis cróni-ca y la hepatopatía crónica como causantes de una disminu-ción o ausencia de las secreciones biliar y pancreática,respectivamente, entre otras.La técnica diagnóstica de referencia para el sobrecrecimientobacteriano es engorrosa y consiste en el cultivo de fluido yeyu-nal obtenido mediante sondeo intestinal.En condiciones normales, los gases que entran en el organismoa través del aire deglutido son el oxígeno y el nitrógeno, los cua-les, una vez llegan a la cavidad gástrica, se difunden libremen-te a través de la mucosa y gran parte se expulsa nuevamente porla boca mediante los eructos. Por otro lado, el páncreas secretabicarbonato, que reacciona con los protones del ácido gástricoformando dióxido de carbono, que se absorbe y se elimina através de los pulmones. No hay otras producciones de gas en elámbito intestinal hasta que determinados sustratos no absorbi-bles, pero sí fermentables (como la lactulosa y el sorbitol o, endeterminadas personas, la lactosa y la fructosa mal absorbidas)alcanzan la flora bacteriana del colon. Estas bacterias transfor-

Tabla 1. Principales pruebas del aliento y sus indicacionesdiagnósticas

Situación clínica Prueba del aliento

Infección por Helicobacter pylori Urea-13CUrea-14C

Sobrecrecimiento bacteriano Xilosa-14C

Intolerancia a lactosa Hidrógeno-lactosa

Insuficiencia pancreática exocrina 13C-MTG

Insuficiencia hepática 13C-aminopirina

13C-MTG: prueba del aliento con mezcla de 13C-triglicéridos.Nota: en niños y embarazadas no deben emplearse las pruebas con 14C,que deben sustituirse por 13C.


man los sustratos no absorbidos en hidrógeno, dióxido de car-bono y trazas de distintos gases. El hidrógeno se absorbe pordifusión o es consumido por distintas bacterias para reducir eldióxido de carbono a metano o acetato y para reducir los sul-fatos a sulfitos4.Por tanto, la única fuente del hidrógeno intestinal son las bac-terias que colonizan el intestino, y este gas es un marcador im-portante para la identificación del sobrecrecimiento bacteria-no y base del diagnóstico de esta enfermedad mediante laspruebas del aliento con hidrógeno marcado. Existen distintaspruebas del aliento con hidrógeno para detectar el sobrecreci-miento bacteriano en el intestino. Las más comunes emplean,como sustrato, lactulosa, lactosa, glucosa y fructosa. La gluco-sa es, en teoría, un buen sustrato para estas pruebas, y se hamostrado útil incluso en pacientes con gastrectomía previa ytránsito intestinal rápido5. Sin embargo, la sensibilidad y la es-pecificidad no son muy altas (el 62 y el 83%, respectivamen-te)6. Las pruebas del aliento con hidrógeno que utilizan lacto-sa o fructosa para detectar el sobrecrecimiento bacterianotienen el grave inconveniente de poder realizar un falso diag-nóstico positivo en personas que tienen un déficit de lactasa; sibien el pico de hidrógeno mostrado en estos test cuando hayun déficit enzimático es más tardío (pico colónico) y más pro-minente que el observado en el sobrecrecimiento bacteriano(pico de intestino delgado)4. La lactulosa, al no absorberse enel intestino delgado, muestra en la prueba de hidrógeno unúnico pico colónico. La sensibilidad y la especificidad de laprueba del hidrógeno con este sustrato (el 68 y el 44%, res-pectivamente) son menores que con la glucosa6.En cualquier caso, dado que la producción de hidrógeno en elintestino es un hecho fisiológico en cualquier persona, la pre-paración previa a la realización de cualquier prueba del alien-to con hidrógeno marcado es de gran importancia. Se debeprohibir el consumo de hidratos de carbono no fermentables(pasta, pan, cereales con fibra) la noche previa a la prueba7.Ello permite que el hidrógeno producido en el colon en lashoras previas sea eliminado antes de la exploración.Entre las pruebas del aliento con carbono marcado para eldiagnóstico del sobrecrecimiento bacteriano destaca la queemplea xilosa como sustrato. La xilosa se absorbe completa-mente en la zona proximal del intestino delgado y, dado quese cataboliza predominantemente por gérmenes gramnegati-vos, se comporta como un excelente sustrato para las pruebasdel aliento para detectar sobrecrecimiento8,9. Suele utilizarsecomo marcador el radioisótopo 14C, aunque en niños se haempleado el 13C. La sensibilidad y la especificidad de la prue-ba del aliento con carbono que utiliza xilosa como sustratopara el sobrecrecimiento bacteriano son muy altas (el 95 y el100%, respectivamente), superiores a las de las pruebas conhidrógeno que utilizan glucosa o lactulosa10-12. Se ha descri-to una pérdida de fiabilidad diagnóstica de la técnica en pa-cientes con una hipomotilidad gástrica o intestinal importan-te13.Existe otra prueba del aliento con carbono para el sobrecreci-miento bacteriano que emplea ácido glucocólico (test de la co-liglicina) como sustrato. Su empleo clínico es escaso, porquetiene una baja rentabilidad diagnóstica y presenta un 30-40%de falsos negativos en casos de sobrecrecimiento por microor-ganismos que no desconjugan la amida unida a la molécula yfalsos positivos en pacientes con resección ileal14.

PRUEBAS DEL ALIENTOPARA EL ESTUDIO DE LAMALABSORCIÓN DE HIDRATOSDE CARBONOUna de las aplicaciones en las que más se utilizan las pruebasdel aliento es para el estudio de la malabsorción de los hidra-tos de carbono (glucosa, lactosa, fructosa, galactosa). La prue-ba diagnóstica más empleada para el diagnóstico de la malab-sorción de hidratos de carbono es la prueba del aliento conhidrógeno. Se basa en el mismo mecanismo previamente des-crito para el sobrecrecimiento bacteriano. Cuando existe undéficit de absorción de un hidrato de carbono, al llegar éste alcolon es hidrolizado por la flora intestinal, y se libera hidróge-no que se difunde a través de la pared colónica y es expulsadoa través de los pulmones por el aire espirado, donde puede me-dirse. Cifras elevadas de hidrógeno excretado en el aire espira-do indican la existencia de una malabsorción intestinal del hi-drato de carbono administrado.Destaca, por su alta prevalencia y por su posible papel en lagénesis de otras afecciones, el estudio de la malabsorción dela lactosa. La prevalencia de este trastorno es muy elevado ennuestro país (el 14-32%, dependiendo de distintas series)15.Aunque el método de referencia para el diagnóstico de estaenfermedad es la determinación de la actividad enzimática delactosa, el coste económico y la necesidad de realizar unabiopsia intestinal ha relegado esta técnica a favor de la prue-ba del aliento específica. La fiabilidad diagnóstica de estaprueba está influida por distintas variables, como el sustratoempleado (leche o lactosa), la dosis del sustrato, la duraciónde la prueba, el intervalo de recogida de las muestras de aireespirado, el tiempo de vaciamiento gástrico y la adaptación dela flora intestinal a la exposición crónica a la lactosa15,16. Ac-tualmente, se recomienda la realización de la prueba con unadosis de lactosa de 25-50 g durante 3 h y que el paciente rea-lice una dieta libre de lactosa los 7-10 días previos a la prue-ba4,15. La sensibilidad de esta técnica diagnóstica alcanza el95%, con un 5% de resultados falsos negativos15. La realiza-ción conjunta de una prueba del aliento con hidrógeno y 13Cpara el estudio de la intolerancia a la lactosa parece que me-jora la rentabilidad diagnóstica (sensibilidad del 85% y espe-cificidad del 65%)17.

PRUEBAS DEL ALIENTOPARA EL ESTUDIO DE LAMOTILIDAD GASTROINTESTINALComo alternativa a la gammagrafía, se están desarrollandopruebas del aliento para el estudio de la motilidad gastrointes-tinal. Para el estudio del vaciamiento gástrico han sido valida-das adecuadamente la prueba del aliento con ácido octanoicomarcado con 13C y la prueba con acetato marcada con 13C(18).Para el estudio de la motilidad intestinal se ha empleado y va-lidado la prueba del aliento con inulina con hidrógeno marca-do19. Todas estas pruebas utilizan sustratos que no modificanel tiempo de tránsito intestinal a diferencia de la lactulosa y laglucosa. Sin embargo, se precisan más estudios para confirmarsu eficacia.

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PRUEBAS DEL ALIENTO PARA LAVALORACIÓN DE LA FUNCIÓNPANCREÁTICA EXOCRINA

La prueba clásica de la secretina-colecistoquinina o ceruleínaes la prueba de función más eficaz para el diagnóstico de insu-ficiencia pancreática exocrina en pacientes con sospecha depancreatitis crónica, con cifras de sensibilidad y especificidadque alcanzan el 95%. Sin embargo, esta prueba tiene como in-convenientes que requiere colocar una sonda nasoduodenal, escompleja y su coste económico es alto. Una alternativa a estaprueba es la cuantificación de grasa fecal, la prueba del pancreo-lauril y, más recientemente, se ha desarrollado una prueba delaliento con mezcla de 13C-triglicéridos (13C-MTG). Esta úl-tima persigue detectar la mala digestión de las grasas y así la in-suficiencia pancreática exocrina en pacientes con pancreatitiscrónica conocida20. En esta prueba, el sustrato (13C-MTG) seadministra por vía oral junto a una comida de prueba. Tras lahidrólisis duodenal por la acción de la lipasa pancreática, losmetabólitos marcados se absorben por el intestino y se liberanpor el aliento 13CO2, el cual refleja, de modo indirecto, la fun-ción pancreática exocrina. Aunque su sensibilidad y su especi-ficidad son elevadas, lo que la convierte en una buena alterna-tiva para el diagnóstico de la mala digestión de grasa y elcontrol del tratamiento enzimático sustitutivo, diversas enfer-medades pueden interferir con esta prueba (diabetes, hiperlipi-demia, enfermedad tiroidea y obesidad, entre otras)4.

PRUEBAS DEL ALIENTOPARA LA VALORACIÓNDE LA FUNCIÓN HEPÁTICAHasta ahora, no se dispone de ninguna prueba del aliento quesustituya a la clásica estadificación clinicobiológica de Child-Pough para estimar la reserva funcional hepática y definir unpronóstico funcional o vital, o definir el momento más adecua-do para iniciar una determinada acción terapéutica. De todaslas pruebas estudiadas, destaca la prueba del aliento con ami-nopirina marcada con 13C. El metabolismo de este sustrato de-pende exclusivamente de la actividad del citocromo P-450. Sinembargo, esta prueba interacciona con diversos fármacos (losinhibidores de la bomba de protones, los anticonceptivos, al-bendazol) y no se ha logrado demostrar una adecuada correla-ción entre los hallazgos de esta prueba y la función hepática de-terminada por el Child-Pough1,21. La prueba del aliento concafeína marcada con 13C, cuyo metabolismo también dependedel citocromo P-450, ha mostrado una buena correlación conel Child-Pough, aunque también puede estar interferida pordistintas situaciones (consumo de tabaco, etc.)22.

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BIBLIOGRAFÍA

• Importante •• Muy importante

■ Ensayo clínico controlado

1. •• Gisbert JP, González-Lama Y. Pruebas del aliento en el diagnóstico de enfer-medades digestivas. Gastroenterol Hepatol. 2005;28:407-16.

2. Martín de Argila C, Boixeda D. Consideraciones prácticas para el diagnóstico de lainfección por Helicobacter pylori. Med Clin (Barc). 2001;117:386-91.

■3. Hamlet A, Stage L, Lonroth H, et al. A novel tablet-based 13C urea breath test forHelicobacter pylori with enhanced performance during acid suppression therapy.Scand J Gastroenterol. 1999;34:367-74.

4. •• Romagnoulo J, Schiller D, Bailey RJ. Using breath tests wisely in a gastroente-rology practice: an evidence-based review of indications and pitfalls in interpreta-tion. Am J Gastroenterol. 2002;97:1113-26.

5. Bond JH, Levitt MD. Use of breath test hydrogen (H2) to quantitate small boweltransit time following partial gastrectomy. J Lab Clin Med. 1977;90:30-6.

6. Corazza GR, Menozzi MG, Strocchi A, et al. The diagnosis of small bowel bacte-rial overgrowth . Gastroenterology. 1990;98:302-9.

7. Levitt MD, Hirsh P, Fetzer CA, Sheahan M, Levine AS. H2 excretion after inges-tion of complex carbohydrates. Gastroenterology. 1987;92:383-9.

8. Simon GL, Gorbach SL. The human intestinal microflora. Dig Dis Sci.1986;30:47S.

9. Craig RM, Ehrenpreis ED. D-xilose testing. J Clin Gastroenterol. 1999;29:143-50.

■10. King CE,Toskes PP. Comparison of the 1-gram 14C-xylose, 10-gram lactulose-H2,and 80-gram glucose-H2 breath tests in patients with small intestine bacterial over-growth. Gastroenterology. 1986;91:1447-51.

11. Rumessen JJ, Gudmand-Hoyer E, Bachmann E, Justesen T. Diagnosis of bacterialovergrowth of the small intestine. Comparison of the 14C-D-xylose breath test andjejunal cultures in 60 patients. Scand J Gastroenterol. 1985;20:1267-75.

12. King CE, Toskes PP, Guilarte TR, Lorenz E, Welkos SL. Comparison of the one-gram D-14C-xylose breath test to the 14C-bile acid breath test in patients withsmall-intestine bacterial overgrowth. Dig Dis Sci. 1980;25:53-8.

13. Valdovinos MA, Camilleri M, Thomforde GM, Frie C. Reduced accuracy of 14C-D-xylose breath test for detecting bacterial overgrowth in gastrointestinal motilitydisorders. Scand J Gastroenterol. 1993;28:963-8.

14. Ferguson J, Walker K, Thomson AB. Limitations in the use of 14C-glycocholatebreath and stool bile acid determinations in patients with chronic diarrhea. J ClinGastroenterol. 1986;8:258-62.

■15. • Casellas F, Malagelada JR. Applicability of short hydrogen breath test for scree-ning of lactose malabsorption. Dig Dis Sci. 2003;48:1333-8.

16. Koetse HA, Vonk RJ, Pasterkamp S, et al. Variations in colonic H2 and CO2 pro-duction as a cause of inadequate diagnosis of carbohydrate maldigestion in breathtests. Scand J Gastroenterol. 2000;35:607-11.

17. Koetse HA, Stellaard F, Bijleveld CMA, et al. Non-invasive detection of low-intes-tinal lactase activity in children by use of a combined 13CO2/H2 breath test. ScandJ Gastroenterol. 1999;34:35-40.

18. Parkman HP, Hasler WL, Fisher RS, American Gastroenterological Association.American Gastroenterological Association technical review on the diagnosis andtreatment of gastroparesis. Gastroenterology. 2004;127:1592-622.

■19. Geboes KP, Luypaerts A, Rutgeerts P, Verbeke K. Inulin is an ideal substrate for ahydrogen breath test to measure the orocaecal transit time. Aliment Pharmacol Ther.2003;18:721-9.

■20. Vantrappen GR, Rutgeerts PJ, Ghoos YF, Hiele MI. Mixed triglyceride breath test:a noninvasive test of pancreatic lipase activity in the duodenum. Gastroenterology.1989;96:1126-34.

■21. Mion F, Queneau PE, Rousseau M, et al. Aminopyrine breath test: development ofa 13C-breath test for quantitative assessment of liver function in humans. Hepato-gastroenterology. 1995;42:931-8.

■22. Park GJ, Katelaris PH, Jones DB, et al. Validity of the 13C-caffeine breath test as anoninvasive, quantitative test of liver function. Hepatology. 2003;38:1227-36.


revisiÓn tÉcnica diagnÓstica pruebas del aliento en...

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