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SSI Managed Care Expansion Division of Medicaid Services

Wisconsin Department of Health Services

Krista Willing Asistente de administración

Division of Medicaid Services

Reunión abierta de la Región 3 sobre Expansión del cuidado administrado

de la Seguridad de ingreso suplementario (SSI) 6 de febrero de 2018



Agenda de la reunión

• Generalidades de la expansión del cuidado administrado de SSI (Supplemental Security Income)

• Proceso de inscripción de miembros • Proyecto de abogacía externo • Preguntas y respuestas • Conozca a las HMO (Organizaciones de

mantenimiento de la salud) de SSI

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¿Qué es una HMO y el cuidado administrado?

• La organización de mantenimiento de la salud (HMO, health maintenance organization) es un grupo de médicos, clínicas y hospitales que trabajan juntos para ayudarlo a manejar su salud.

• El Department of Health Services (DHS) se asocia con ciertas HMO para brindar servicios de Medicaid en el estado.

• Recibirá la mayor parte de la atención por medio de una HMO.

• Las HMO coordinan el cuidado y brindan servicios de atención médica a través de una red de proveedores.

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Servicios brindados por las HMO

• Visitas al médico • Atención en el hospital o Pacientes internados o Pacientes ambulatorios

• Laboratorio (radiografías, radiología)

• Salud mental

• Cuidados médicos en la casa y personales

• Cuidado prenatal y para la maternidad

• Planificación familiar • Terapia física, del habla

y ocupacional

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Continúa en la siguiente diapositiva



Servicios brindados por las HMO

• Servicios por abuso de sustancias (incluidos abuso de alcohol y otras drogas)

• Diálisis • Estadías para

rehabilitación (por hasta 90 días)

• Oftalmología (con anteojos)

• Audífonos • Equipo y suministros

médicos • Tratamiento para la

adicción a los narcóticos

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Servicios brindados mediante el pago de tarifa por servicio, no a través de la HMO

• Medicamentos recetados • Estadías en un hogar de

ancianos (después de 90 días)

• Servicios de salud mental basados en el condado o Programas de apoyo

comunitario (CSP, Community Support Programs)

o Servicios comunitarios integrales (CCS, Comprehensive Community Services)

o Intervención en caso de crisis

• Servicios odontológicos* • Transporte médico para casos

que no son emergencias (cubiertos por MTM)

• Servicios quiroprácticos • Servicios de exención para la

casa y basados en la comunidad

*Los servicios odontológicos están cubiertos por las HMO de los condados de Milwaukee, Waukesha, Racine y Kenosha. Algunas HMO de los condados de Ozaukee y Washington cubren los servicios odontológicos, pero no todas.

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¿Qué es el cuidado administrado de SSI?

El programa de cuidado administrado de Medicaid SSI: • Celebra contratos con las HMO para proporcionar

servicios de atención médica y de atención médica por motivos de comportamiento a las personas que reciben Medicaid SSI o Medicaid relacionado con SSI debido a una discapacidad (determinada por la Disability Determination Bureau).

• Proporciona la coordinación de servicios de atención médica usando las HMO de su médico de cabecera, médico especialista y agencias comunitarias para asegurarse de que esté recibiendo todos los servicios que necesita.

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Beneficios del cuidado administrado de SSI

• No hay copagos—No tiene la obligación de pagar copagos por los servicios brindados por la HMO.

• Mayor acceso a proveedores—Las HMO de SSI deben satisfacer estrictos requisitos de aceptabilidad para la red con el fin de garantizar que usted acceda a todos los servicios que sean médicamente necesarios. Los requisitos de aceptabilidad para la red son monitoreados por DHS con regularidad.

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Beneficios del cuidado administrado de SSI (continuación)

• Atención individualizada, coordinada—También recibirá coordinación de la atención y un Plan de atención individualizado. Las HMO de SSI también lo ayudan a abordar otros temas, como vivienda, seguridad de los alimentos y transporte.

• Mayor calidad—DHS responsabiliza a las HMO de SSI por medio de métricas de calidad y nuestro Programa de pago por desempeño.

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Expansión del cuidado administrado de SSI

De acuerdo con las tendencias nacionales, Wisconsin Medicaid ha aumentado la inscripción en el cuidado administrado, en especial en los últimos 10 años. Casi el 70 por ciento de los miembros de Medicaid de Wisconsin ahora reciben su atención médica por medio del cuidado administrado. • El cuidado administrado de SSI comenzó en el

sureste de Wisconsin en 2005. • Desde entonces, las HMO de SSI se han expandido

para cubrir todos los condados del estado.

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Expansión del cuidado administrado de SSI

• La cantidad actual de HMO de SSI que atiende a miembros es 8.

• La cantidad de inscriptos en las HMO de SSI en todo el estado es 36.443.

• La cantidad de miembros adultos de SSI en tarifa por servicio de Medicaid y elegible para el cuidado administrado en todo el estado se estima que se encuentra aproximadamente en 28.000.

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Inscripción en el cuidado

administrado de SSI

12

La cantidad en paréntesis representa la cantidad de HMO que atiende en ese condado

2 o más HMO Condado tribal voluntario



Áreas de servicio de las HMO de Medicaid SSI

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Áreas de servicio de las HMO de Medicaid SSI

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¿Quién califica para el cuidado administrado de SSI?

Para calificar para el cuidado administrado de SSI, debe: • Tener 19 años de edad o más. • Estar recibiendo Medicaid SSI o Medicaid

relacionado con SSI debido a una discapacidad. • No vivir en una institución u hogar de ancianos.

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¿Quién califica para el cuidado administrado de SSI? (cont.)

• No participar en un programa de exenciones para la casa o basadas en la comunidad (Programa de integración comunitaria, Programa de opciones comunitarias, IRIS, lesión cerebral).

• No estar inscripto en un programa de atención a largo plazo (Family Care, PACE o Partnership).

• Inscribirse voluntariamente debido a las siguientes circunstancias: o Solo una HMO de SSI atiende en el condado donde usted vive. o Tiene elegibilidad doble (es decir, Medicaid y Medicare). o Está inscripto en un Plan de compra de Medicaid (MAPP,

Medicaid Purchase Plan).

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Inscripción en el cuidado administrado de SSI

Ahora se inscribirá en una HMO del mismo modo en que los miembros de BadgerCare Plus se inscriben en las HMO. • Puede elegir la HMO de SSI de su condado que

satisfaga mejor sus necesidades. • Si no elige, seleccionaremos una HMO de SSI por

usted. • Después de inscribirse en una HMO de SSI, tendrá 90

días para cambiar de idea e inscribirse en una HMO de SSI diferente.

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Inscripción en el cuidado administrado de SSI

• Después de 90 días, permanecerá inscripto en la HMO de SSI durante el resto del período de inscripción de 12 meses.

• Al final del período de inscripción de 12 meses, podrá cambiar de HMO de SSI si lo desea.

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Actualizaciones sobre el cuidado administrado de SSI

Cronograma de lanzamiento regional • Región 1 (Norte) o Diciembre de 2017 - emisión de carta a miembros y

paquetes de inscripción o Foros abiertos

• 10 de enero de 2018 (1:30 p.m. a 3:30 p.m., 5:00 p.m. a 7:00 p.m.) • Northcentral Technical College (NTC), Wausau

o Febrero de 2018 - se asigna a los miembros a una HMO (si el miembro no eligió)

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Cronograma de lanzamiento regional (continuación)

• Región 3 (Occidental-central) o Enero de 2018 - emisión de carta a miembros y paquetes

de inscripción o Foros abiertos 6 de febrero de 2018 (1:30 p.m. a 3:30 p.m., 5:00 p.m. a 7:00 p.m.) Onalaska Omni Center, Onalaska

o Marzo de 2018 - se asigna a los miembros a una HMO (si el miembro no eligió)

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• Región 5 (Sureste) o Febrero de 2018 - emisión de carta a miembros y paquetes

de inscripción o Foros abiertos 8 de marzo de 2018 (1:30 p.m. a 3:30 p.m., 5:00 p.m. a 7:00 p.m.) Edificio municipal de Village of Mount Pleasant, Mount Pleasant

o Abril de 2018 - se asigna a los miembros a una HMO (si el miembro no eligió)

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• Región 6 (Milwaukee) o Marzo de 2018 - emisión de carta a miembros y paquetes

de inscripción o Foros abiertos Semana del 2 de abril de 2018 Milwaukee (se planean dos lugares separados)

o Mayo de 2018 - se asigna a los miembros a una HMO (si el miembro no eligió)

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• Región 2 (Noreste) o Abril de 2018 - emisión de carta a miembros y paquetes de

inscripción o Foros abiertos 8 de mayo de 2018 (1:30 p.m. a 3:30 p.m., 5:00 p.m. a 7:00 p.m.) Biblioteca pública del condado de Brown, Green Bay

o Junio de 2018 - se asigna a los miembros a una HMO (si el miembro no eligió)

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• Región 4 (Sur-central) o Abril de 2018 - emisión de carta a miembros y paquetes de

inscripción o Foros abiertos 15 de mayo de 2018 (1:30 p.m. a 3:30 p.m., 5:00 p.m. a 7:00 p.m.) Hotel Sheraton, Madison

o Junio de 2018 - se asigna a los miembros a una HMO (si el miembro no eligió)

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Exenciones al cuidado administrado de SSI

DHS seguirá revisando los pedidos de exenciones del cuidado administrado de SSI según cada caso y los otorgará cuando sea adecuado. Las exenciones que puede solicitar incluyen: • Inscripción en una HMO comercial. • Legado de indígena americano o nativo de Alaska • Continuidad del cuidado—debe completar un curso

de tratamiento antes de ser inscripto en una HMO de SSI. Estas exenciones se otorgan por un período corto.

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Responsabilidades de la HMO de SSI

Continuidad del cuidado Las HMO de SSI deben mantener la continuidad del cuidado de los miembros inscriptos recientemente del siguiente modo: • Cubriendo los servicios durante los primeros 90 días

con los proveedores actuales que no están en la red de HMO.

• Aceptando las autorizaciones anteriores de tarifa por servicio durante al menos 90 días después de la inscripción en el mismo nivel de cuidado.

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Coordinación del cuidado Los coordinadores de atención médica dedicados lo ayudan a obtener el cuidado que necesita del siguiente modo: • Realizando evaluaciones dentro de los 60 días desde

la inscripción para ayudarlo a entender mejor sus necesidades médicas.

• Desarrollando un plan de cuidado dentro de los 90 días de la inscripción.

• Ayudándolo a encontrar un proveedor de atención primaria y a obtener derivaciones a especialistas.

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Coordinación del cuidado • Ayudándolo a programar citas con los médicos si

necesita ayuda. • Conectándolo con otros servicios que necesite, como

servicios del condado, vivienda, alimentos y transporte.

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Protecciones y salvaguardas para los miembros del cuidado administrado de

SSI Quejas y apelaciones • Tiene la opción de presentar una queja o apelar una

acción de la HMO. • Usted puede: o Quejarse o apelar a su HMO. o Quejarse a DHS. o Presentar una apelación ante la Division of Hearings and

Appeals para obtener una audiencia justa. • Tanto DHS como HMO monitorean las quejas y

apelaciones de los miembros para rastrear las tendencias en cuanto a las inquietudes.

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Protecciones y salvaguardas para los miembros: Recursos

Recursos para ayudarlo con los temas de acceso, inquietudes sobre los servicios de atención médica o calidad de la atención: • Miembros que abogan por

la HMO o Recurso de la HMO o Los miembros pueden llamar

a HMO Member Services para comunicarse

• Abogado externo o DHS celebra contratos con

Disability Rights of Wisconsin (DRW) para ayudar a los miembros de HMO de SSI

o 1-800-708-3034.

• Defensores del cuidado administrado o Recurso de DHS para defender

a los miembros o 1- 800-760-0001

• Especialistas en inscripción o Recurso de Wisconsin

Medicaid para ayudar a los miembros con las inquietudes sobre inscripción

o 1-800-291-2002

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Para obtener más información

Ingrese a www.dhs.wisconsin.gov/medicaid/hmo-2018chng.htm.

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https://www.dhs.wisconsin.gov/medicaid/hmo-2018chng.htm

https://www.dhs.wisconsin.gov/medicaid/hmo-2018chng.htm



Proceso de inscripción de miembros

Peggy Voeller Gerente del centro de llamados de especialistas en inscripción

Automated Health Systems, Inc.

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Automated Health Systems, Inc.

Automated Health Systems, Inc. (AHS), tiene un contrato con DHS para proporcionar inscripción en el cuidado administrado de SSI. • AHS viene inscribiendo a personas de BadgerCare

Plus/SSI en planes de cuidado administrado desde 2005.

• AHS es el punto de primer contacto para los miembros cuando eligen en qué HMO inscribirse.

• AHS brinda información sobre abogacía, educación y difusión con respecto a la inscripción.

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Rol del especialista en inscripciones

• Explica los beneficios de la inscripción en el cuidado administrado

• Es imparcial y lo ayuda a seleccionar una HMO que satisfaga sus necesidades del mejor modo posible

• Determina quiénes son sus proveedores más importantes y con qué HMO trabajan

• Lo ayudan con la resolución de problemas

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Proceso de inscripción en HMO

• Paquete de inscripción inicial en la HMO • Asignación automática • Carta de confirmación

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Proceso de inscripción en HMO

• Recibe un paquete de inscripción que lo invita a elegir una HMO en la que inscribirse.

• El paquete de inscripción inicial incluye lo siguiente: o Carta de bienvenida o Guía del programa HMO de SSI de Wisconsin Medicaid o Folleto de elección de una HMO de SSI de Wisconsin

Medicaid o Formulario de inscripción/sobre con franqueo prepago o Folleto sobre el proyecto de abogacía externa

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¿Cómo elijo una HMO? • Pregunte a su médico y a otros proveedores de atención

médica a qué HMO de Medicaid pertenecen. o Médico de cabecera o Proveedor de salud mental o Médico especialista (por ejemplo, cardiólogo, alergista,

ginecólogo/obstetra) o Hospital o Terapeuta o Proveedor de cuidado personal

• Llame al especialista en inscripciones para determinar qué HMO trabaja con sus médicos.

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¿Cómo me inscribo en una HMO?

• Puede elegir inscribirse enviando por correo su formulario de inscripción. o Los formularios se reciben y procesan a diario. o No se requiere franqueo postal.

• Puede comunicarse con AHS y elegir una HMO para inscribirse por teléfono al 1-800-291-2002. o Los especialistas en inscripción están disponibles de 7:00

a.m. a 6:00 p.m. (de lunes a viernes). o Tenemos especialistas de inscripción bilingües.

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Inscripción abierta

Puede cambiar su HMO por cualquier motivo durante los primeros 90 días de inscripción.

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¿Qué sucede si no elijo una HMO?

Será asignado automáticamente a una HMO si no selecciona una. DHS envía por correo una carta de asignación automática para informarle qué HMO se ha elegido por usted.

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¿Qué sucede después de que me inscribo en una HMO?

• Recibirá una notificación de confirmación sobre la inscripción que eligió.

• Las HMO le enviarán un nuevo paquete de inscripción durante el mes en que los miembros empiezan con la inscripción en la HMO. El paquete de inscripción de miembros incluirá: o Explicación de los servicios brindados por la HMO. o Información sobre los médicos, clínicas, hospitales y otros

proveedores a los que tiene acceso por medio de la HMO. • Es probable que una vez que se inscribe su HMO lo

llame para hablar de su estado de salud actual.

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¿Qué sucede si mi proveedor no acepta las HMO?

• Si tiene un médico o proveedor que no sea parte de su HMO, su HMO le permitirá ver a ese proveedor por 90 días para continuar con su atención.

• Si tiene aprobación para un servicio en particular según Medicaid de tarifa por servicio, su HMO le permitirá continuar recibiendo ese servicio del mismo proveedor durante 90 días.

• Asegúrese de informarle a su HMO sobre todas las próximas citas.

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Período de bloqueo

• El período de bloqueo comienza 90 días después de seleccionar una HMO y dura nueve meses.

• No puede cambiar de HMO durante su período de bloqueo.

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Notificación de estar fuera del período de bloqueo

• Se lo notificará por correo cuando termine su período de bloqueo.

• Puede cambiar de HMO si lo desea.

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Ejemplo de inscripción en el cuidado administrado de SSI

• Paso 1—recibe un paquete de inscripción del estado el 18 de diciembre de 2017.

• Paso 2—completa y envía por correo el formulario de elección o llama al especialista en inscripciones para elegir su HMO antes del 31 de enero de 2018. o Si no elige una HMO para el 31 de enero de 2018, se le

asignará una HMO. o Tiene 90 días desde la fecha en que elige la HMO o en que

es asignado una HMO para cambiar a una HMO diferente.

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Ejemplo de inscripción en el cuidado administrado de SSI (continuación)

• Paso 3—recibe una carta del estado que confirma su HMO el 5 de febrero de 2018.

• Paso 4—recibe una carta de bienvenida y un paquete de inscripción de su HMO el 12 de febrero de 2018.

• Paso 5—el período de bloqueo comienza el 1 de mayo de 2018. No puede cambiar de HMO hasta que termine el período de bloqueo.

• Paso 6—el período termina el 1 de febrero de 2019. Ahora puede cambiar de HMO si lo desea.

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Especialista en inscripción en HMO

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1-800-291-2002 Lunes a viernes 7 a.m. a 6 p.m.

Español, hmong bilingüe TTY



Proyecto de promoción externa del cuidado administrado de SSI

Kristine Beck Especialista en abogacía

Disability Rights Wisconsin (DRW)

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Disability Rights Wisconsin

• DRW proporciona protección y abogacía a las personas con discapacidades.

• DRW es un recurso estatal para las personas, familias, profesionales de servicios y otros preocupados por los temas de discapacidad.

• DRW fue designado por el Gobernador para garantizar los derechos de todos los ciudadanos con discapacidades del estado por medio de la promoción individual y del cambio de los sistemas.

• DRW es parte del sistema nacional de agencias independientes para la discapacidad con mandato federal.

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Historia del proyecto de abogacía externa del cuidado administrado de

SSI • Disability Rights Wisconsin recibió el contrato de DHS

en abril de 2005 para ser el abogado externo de los miembros inscriptos en el cuidado administrado relacionado con SSI.

• El Proyecto de abogacía externa proporciona en la actualidad asistencia a los miembros de HMO de SSI Medicaid en todos los condados de Wisconsin.

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Concientización de los miembros acerca del proyecto de abogacía

externa • Se incluirá un folleto del Proyecto de abogacía

externa en su paquete de inscripción. • La información de contacto del proyecto se incluye

en las notificaciones de denegación de servicios de la HMO.

• Recibirá una postal de difusión anual de parte del Proyecto de abogacía externa.

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Servicios brindados por el Proyecto de abogacía externa

• Educación • Asistencia • Defensa

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Educación de los miembros

• Explica lo que es el cuidado administrado • Lo ayuda a entender el proceso de inscripción en la

HMO de SSI • Explica sus derechos y responsabilidades como

miembro de la HMO de SSI • Explica la continuidad de cuidado, dónde puede

obtener atención por parte de su proveedor actual que no está en la red de su HMO de SSI durante los primeros 90 días de la inscripción.

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Asistencia

• Lo deriva al especialista en inscripciones de la HMO con una lista de sus médicos para que puedan ayudarlo a elegir una HMO en la que inscribirse

• Lo ayuda a conectarse con su HMO de SSI para obtener: o El cuidado de especialistas o Equipos y suministros de Medicaid o Tratamiento de salud mental o abuso de sustancias

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Asistencia

• Explica qué servicios necesitan una autorización previa y cómo iniciar el proceso

• Explica cómo acceder a transporte médico que no es urgente

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Abogacía

• Ayuda a los miembros a quienes se ha facturado erróneamente

• Lo ayuda a entender las decisiones tomadas por la HMO de SSI de denegar o terminar los servicios

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Abogacía (continuación)

• Ayuda con las apelaciones de esas decisiones o Resuelve informalmente los problemas con la asistencia del

promotor de miembros de la HMO de SSI o Presenta una queja ante la HMO de SSI o Pide la revisión de un defensor del estado o Pide una audiencia justa del estado

• Abogacía de sistemas: trabaja con la HMO de SSI y DHS para mejorar la atención médica de todos los miembros

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Dónde llamar

Si tiene preguntas sobre el Programa de cuidado administrado de SSI o problemas con su atención médica y HMO de SSI, puede: • Llamar al: o 1-800-708-3034 (línea gratuita). o 414-773-4646.

• Pida hablar con el Abogado externo del cuidado administrado de SSI.

59



¡Gracias!

¿Preguntas?

[email protected]

60

mailto:[email protected]

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