ATENCION FARMACEUTICA

AREA DE PROFUNDIZACION

1ª MESA: "Educación y formación pre y postgrado en Atención farmacéutica en Latinoamérica, Portugal y España, realidades y perspectivas 1.a.1 ) CURSO DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA A DISTANCIA: UNA INNOVACIÓN DIDÁCTICA EN EL POSTGRADO Farm. y Bioq. Andrea C. Paura, Dra. Ester Filinger, Dra. Alicia E. Consolini. Colegio de Farmacéuticos de la Provincia de Buenos Aires, Facultad de Farmacia y Bioquímica de la Universidad de Buenos Aires, Facultad de Ciencias Exactas, Universidad Nacional de La Plata, Argentina. 1.b.1) A formação do farmacêutico e as estratégias para a promoção da atenção farmacêutica no Brasil. Adriana Mitsue Ivama. Doutora em Farmácia. Consultora de Medicamentos e Tecnologias da Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS). ivama@bra.ops-oms.org 1.d.1) Pasantías en Atención Farmacéutica, el caso de VIH/SIDA del Hospital San Juan de Dios. Dra. Johanna Sandí Lizano. Farmacéutica Hospitalaria, Máster en Atención Farmacéutica; Coordinadora de Programas de Atención Farmacéutica, Hospital San Juan de Dios; San José, Costa Rica. 1.d.2) Educación y formación de pre y postgrado en Atención Farmacéutica en Costa Rica. Dra. Victoria Hall Ramírez. Directora-CIMED, Facultad de Farmacia, Universidad de Costa Rica. 1.i.1) Postgrado de calidad en Atención Farmacéutica Dra. M. Pilar Gómez – Serranillos Cuadrado. Profesora Titular. Departamento de Farmacología. Facultad de Farmacia, Universidad Complutense de Madrid 1.a.1 ) CURSO DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA A DISTANCIA: UNA INNOVACIÓN DIDÁCTICA EN EL POSTGRADO Farm. y Bioq. Andrea C. Paura, Dra. Ester Filinger, Dra. Alicia E. Consolini. Colegio de Farmacéuticos de la Provincia de Buenos Aires, Facultad de Farmacia y Bioquímica de la Universidad de Buenos Aires, Facultad de Ciencias Exactas, Universidad Nacional de La Plata, Argentina. Introducción: La utilización de las herramientas de Internet han determinado una transformación de la enseñanza tradicional posibilitando el desarrollo de nuevas metodologías de enseñanza y aprendizaje. El empleo de estas herramientas facilita la capacitación y la formación de los profesionales y también un foro de discusión al establecerse un medio de comunicación. El objetivo de esta ponencia es la presentación del diseño de un Curso de Atención Farmacéutica en la modalidad a distancia para graduados farmacéuticos con simulaciones interactivas de casos reales desarrollado por el Departamento de Atención Farmacéutica del Colegio de Farmacéuticos de la Provincia de Buenos Aires (CFPBA) en conjunto con la Universidad de Buenos Aires (UBA), la Universidad Nacional de La Plata (UNLP) y la Fundación Biosfera (FB).

Desarrollo: Para este propósito se estableció una modalidad de aula virtual para la capacitación de los farmacéuticos en el campo de la atención farmacéutica, cuyas características son: •Transparencia tecnológica, dado que la tecnología informática debe estar al servicio de un objetivo en el que los roles centrales son ocupados por el contenido y el alumno. •Educación a distancia o no presencial: facilita el aprendizaje en cualquier lugar como así también en cualquier momento. Con el único requisito de tener acceso a una computadora con conexión a Internet y la facilidad de no tener limitaciones de horarios. •No sincrónico, es decir sin relación simultánea entre el docente o tutor y el alumno. •Alta interactividad entre docentes y alumnos. De acuerdo a las características de los participantes y del tipo y calidad del contenido de que se trate. •Evaluación:

Conectividad Calidad de respuesta Resolución final de un caso

La innovación didáctica de este curso se basó en integrar distintos aspectos como ser el pedagógico, el área de contenidos y la implementación informática del mismo a través de la web. El área pedagógica a cargo de UBA-UNLP-CFPBA-FB es la responsable de :

•Diseño de contenidos •Diseño pedagógico •Distribución alumnos •Capacitación tutores •Supervisión y seguimiento de la gestión del proyecto

En tanto que el desarrollo de los contenidos y la elaboración de los materiales teóricos estuvo exclusivamente a cargo de las áreas académicas de la UBA, UNLP y CFPBA. En este proyecto la FB fue quien diseñó los casos, brindó asistencia técnica, el diseño de imagen, mantenimiento de la web y apoyo técnico. La duración del curso es de 5 meses y los módulos se realizan en forma progresiva. El diseño de los 5 módulos del curso incluye documentación sobre los temas que se tratan en cada uno de ellos, el uso de fuentes bibliográficas, la identificación de problemas farmacoterapéuticos en casos simulados de atención al paciente. A través de la plataforma dispuesta en la página web del CFPBA, los alumnos recibieron en forma mensual los objetivos operacionales y consignas a desarrollar con los documentos bibliográficos básicos y los complementarios, así como un ejercicio interactivo. Este curso cuenta con una evaluación continua por parte del tutor y una evaluación final presencial que se realiza cerca del domicilio del alumno.

Presentación del curso en la pagina web:

Contenidos de los ejes temáticos: -Marco conceptual de la Atención Farmacéutica ( AF): Antecedentes. Implementación en otros

países. Beneficio de la aplicación de la Atención Farmacéutica. Marco Legal. -Herramientas necesarias para la AF: búsqueda de información, centros de información de medicamentos. -Proceso de asistencia al paciente y su registro: valoración del caso. Seguimiento y evaluación. Desarrollo de casos prácticos y simuladores de entrevistas. -Habilidades en técnicas de comunicación: Objetivos de la comunicación. Técnicas de comunicación con el paciente. Barreras para la comunicación. -Problemas relacionados con el medicamento (PRM) y estilo de vida: detección, resolución y seguimiento de PRM. Empleo de información especializada sobre fármacos. Problemas relacionados con los hábitos higiénico sanitarios.

Los temas de los 5 módulos son los siguientes:

MODULO 1

•Utilización de los recursos tecnológicos •Introducción a la Atención Farmacéutica •Comunicación •Fuentes de información de medicamentos •Proceso de la Atención Farmacéutica •Fuentes de información de medicamentos: Internet •Ejercitación de búsquedas bibliográficas

2

Adherencia al tratamiento.

3

Hábitos incorporados al estilo de vida y su influencia en el tratamiento farmacológico.

4

Reacción adversa al medicamento.

5

Seguridad del medicamento por interacción medicamentosa, integración y conclusiones.

Evaluación final Cada módulo tiene una duración de un mes y la actividad está estructurada para las cuatro semanas de la siguiente forma:

PRIMERA SEMANA:Lectura de material teórico Luego debe EJECUTAR el CASO INTERACTIVO N°1 , resolverlo y enviarlo.

SEGUNDA SEMANA Estudio de un Caso RealTutor: envía la primer consigna Presentación del caso Tarea del alumno: preparar el interrogatorio para determinar el origen del problema Alumno: envía las respuestas

TERCERA SEMANA Identificación del ProblemaA partir de la respuesta del alumno a la actividad de la segunda semana, el Tutor le enviará la información correspondiente para continuar con sus actividades. (Links de consulta)

CUARTA SEMANA Solución A partir de la respuesta del alumno a la actividad de la tercera semana, el Tutor le enviará la información correspondiente para continuar con sus actividades.

El curso está estructurado bajo un sistema tutorial. Los tutores fueron previamente seleccionados y capacitados por el Departamento de Atención Farmacéutica del CFPBA, en el marco del Programa de Atención Farmacéutica de dicho colegio. El diseño de este curso le permite al alumno interactuar en forma activa con el conocimiento desarrollado en cada módulo. Durante el curso el alumno nunca está solo sino que permanentemente es asistido por un tutor asignado y respaldado por el equipo de profesores. Toda la mediatización de la comunicación y de la información se efectúa por Internet muy excepcionalmente se debe recurrir a la vía telefónica o presencial.

Los alumnos que aprueban los cinco módulos deben realizar una evaluación presencial, para la cual se habilitaron sedes examinadoras en 47 localidades. Este acto fue presidido, en cada sede, por un veedor de reconocida actividad docente o profesional. Las pruebas fueron remitidas para su evaluación a los docentes del curso, junto con las calificaciones parciales de los módulos, obteniéndose así la nota final para cada alumno. Resultados: El curso se inició con la inscripción de 218 alumnos, cuya procedencia fue mayoritariamente de la Provincia de Buenos Aires, participando también residentes de otras provincias de Argentina y de otros países como ser Colombia, Costa Rica, Uruguay y Venezuela. Terminaron la cursada 166 alumnos, de los cuales 154 la aprobaron. El examen presencial fue aprobado por 127 alumnos. La asistencia tutorial estuvo a cargo de 15 tutores, y el cuerpo docente conformado por 3 profesoras y otros docentes invitados específicamente en el desarrollo de documentación teórica. Es interesante apreciar como se genera un intercambio entre el grupo de farmacéuticos que están a cargo de un mismo tutor, ya que éste los pone en comunicación. Así comparten literatura entre ellos, exponen sus ideas y se enriquecen en muchos sentidos. Encuesta: Se encuestaron a 125 alumnos que rindieron el examen presencial. Los resultados obtenidos fueron los siguientes: ¿Considera que ha adquirido conocimientos para ponerlos en práctica en su trabajo profesional?

si99%

no1%

sino

¿Recomendaría inscribirse a alguien en el curso?

si99%

no1%

sino

¿Considera que todos los contenidos tratados en el curso poseen un nivel de integración aceptable?

si93%

no6%

N/C1%

sinoN/C

¿Considera que existen en los contenidos tratados en el curso algunas áreas temáticas que no logró relacionar?

si22%

no74%

N/C4%

si

no

N/C

Sugerencias sobre el curso: El 71 % de los encuestados aportó sugerencias al curso. Las respuestas mayoritarias se refirieron a •Mas casos interactivos •Acortar los tiempos durante el desarrollo del curso y hasta la evaluación final. •Mayor difusión entre los farmacéuticos. •Chat y mayor intercambio con tutores y alumnos •Clase presencial antes del examen Dentro de los temas a incorporar se solicitaron los siguientes: dolencias menores, asma, pediatría, embarazo entre otros. Conclusión: Este curso a distancia permitió difundir el concepto de atención farmacéutica y brindar las herramientas para que el farmacéutico pueda aplicarlo, ejemplificando los problemas y la asistencia del paciente desde un punto de vista práctico e interactivo. Esta interacción contribuye a la experiencia de aprendizaje y al crecimiento profesional de los participantes e impacta positivamente en la práctica diaria. Ha generado un cambio del profesional farmacéutico hacia el paciente, revaluando su papel como integrante del sistema de salud. El mundo produce mucha más información de la que uno es capaz de absorber, por eso es importante tener la posibilidad de acceder en tiempo real a su distribución y la utilización de tecnologías innovadoras aplicadas a la gestión farmacéutica son un acierto. El desarrollo conjunto entre las Instituciones apunta a los mejores logros que se pueden obtener en la formación de profesionales poniendo la tecnología la servicio de la educación continua. 1.b.1) A formação do farmacêutico e as estratégias para a promoção da atenção farmacêutica no Brasil. Adriana Mitsue Ivama. Doutora em Farmácia. Consultora de Medicamentos e Tecnologias da Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS). ivama@bra.ops-oms.org Para possibilitar uma melhor compreensão da promoção desta prática no Brasil, é necessário fazer uma breve contextualização do cenário farmacêutico. No Brasil, no período pós-guerra, com o processo de industrialização da produção de medicamentos, os farmacêuticos passaram a dar menor importância e afastaram-se da farmácia comunitária. A sua atuação em áreas relacionadas à utilização de medicamentos era quase inexpressiva, principalmente àquelas que envolviam atividades assistências, considerando-as de pouco prestígio e relevância profissional. A preparação de medicamentos nas farmácias passou a ser considerada uma prática artesanal “em involução” e com pressão da crescente indústria farmacêutica, abrindo espaço para a atuação de leigos, com predominância dos interesses comerciais, desprovidos de princípios profissionais ou sanitários, o que ainda perdura nos dias atuais em boa parte dos estabelecimentos. Frente à expansão e ênfase no complexo médico-hospitalar, o maior status profissional era da atuação do farmacêutico na área das análises clínicas (bioquímica), a tal ponto que estes preferiam ser denominados “bioquímicos”.

Em países de referência, com o processo de industrialização, áreas relacionadas à utilização de medicamentos e a garantia da segurança e uso racional do medicamento, como a farmacovigilância e a farmácia clínica se consolidaram e posteriormente surge então a atenção farmacêutica, com maior preocupação com os resultados terapêuticos e sua relação com a qualidade de vida do usuário. No Brasil, assim como em outros países da região das Américas, a atuação do farmacêutico nestas áreas era bastante limitada e sua atuação era mais voltada para a produção (tanto na indústria como em farmácias magistrais) ou para garantir o abastecimento (gestão), tendo geralmente como objetivo profissional tentar garantir a disponibilidade dos medicamentos (IVAMA, 1999). Na farmácia comunitária, havia uma cultura bastante difundida entre os profissionais, de que sua função principal era “assinar” (cumprir com uma exigência legal de responsabilidade técnica, sem necessariamente estar presente e exercer ali alguma atividade) e manter atualizado o livro de registro de “medicamentos controlados” (psicotrópicos, entorpecentes e outros de controle especial). Nas universidades, esta ênfase era reforçada. Os cursos de Farmácia, que de acordo com a reforma universitária de 1969, baseados no “currículo mínimo” tinham uma orientação tecnicista, com no mínimo 3 anos de duração e um ano de Habilitação em Farmácia Industrial ou Bioquímica (Análises Clínicas ou Alimentos). Desta maneira, formavam “minimamente” o profissional com uma carga letiva de cerca de 70% de ciências básicas e 30% de ciências farmacêuticas e muitas vezes com estágios (práticas tuteladas) muito reduzidos ou inexistentes, com um enorme distanciamento da realidade sanitária do país. Além disso, a pouca consistência na área clínica e assistencial, contribuíram para que o farmacêutico não representasse junto à população um referencial como profissional de saúde e buscasse outras áreas de atuação (OPAS/OMS, 2002).

Na década de 80, paralelamente ao processo de redemocratização do país, vieram também a abertura de mercado e a globalização. Estes processos trouxeram consigo, entre outras coisas, a expansão da automação dos procedimentos de apoio diagnóstico, um acesso mais rápido e em maior volume a informações e a tecnologias. Ao mesmo tempo, o Sistema Único de Saúde, proposto pelo Movimento de Reforma Sanitária Brasileira e estabelecido pela Constituição Federal de 1988, desencadeou a reorientação do modelo de atenção à saúde, com um sistema universal, eqüitativo, integral, descentralizado e resolutivo. Este modelo propõe a hierarquização da atenção à saúde tendo a atenção primária como principal porta de entrada do sistema, rompendo com o modelo hospitalocêntrico, com uma marcante participação da comunidade (IVAMA, 1999). Neste cenário de mudanças no setor saúde, o país viveu na década de 90 uma avalanche de problemas relacionados à qualidade dos medicamentos disponíveis no mercado. No final da década de 90, esta situação se agravou ainda mais, reflexo da precária regulação sanitária e do predomínio dos interesses comerciais sobre os sanitários na cadeia de produção e comercialização do medicamento e os usuários percebiam a crise principalmente nas farmácias e drogarias. Este caos, gerou inclusive a abertura de uma Comissão Parlamentar de Inquérito (CPI) de medicamentos (BRASIL, 1998), que impulsionou várias outras ações tanto por parte do governo como por parte de setores da sociedade.civil organizada, em busca de garantir seus direitos. Em pesquisa realizada neste período, era claro no discurso, tanto por parte das lideranças como de profissionais que atuam na ponta, o momento de inflexão e de pouca perspectiva profissional (IVAMA, 1999). Entre as definições importantes nas políticas públicas do país, destacam-se a aprovação da Política Nacional de Medicamentos (BRASIL, 1999) e a criação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Tudo isso contribuiu para garantir o acesso a medicamentos seguros e de qualidade e para um maior protagonismo por parte dos farmacêuticos. A década de noventa também foi marcada pela Reforma Universitária e a promulgação da Lei de Diretrizes e Bases da Educação - LDB (BRASIL, 1996). Entre outras coisas, a LDB estabeleceu a flexibilização dos currículos e a adoção de diretrizes curriculares nacionais como norteadores na construção dos currículos plenos das instituições. Portanto, os farmacêuticos no Brasil têm vivido, principalmente nos últimos 5 anos, um intenso movimento de retomada da sua atuação na farmácia comunitária (mais conhecida por aqui como “farmácia comercial”, embora em alguns Estados, este processo tenha se iniciado anteriormente). Esta retomada é marcada por uma forte tentativa de que a presença do farmacêutico deixe de ser uma exigência legal e passe a “atuar de fato”. Espera-se que tanto o profissional, como as farmácias, constituam-se em importantes referenciais de saúde para a sociedade, em contraponto ao forte interesse comercial. Além disso, a PNM propõe a

reorientação da Assistência Farmacêutica. O enfrentamento é bastante difícil, tanto pela pouca capacitação, como experiência do profissional para ser um agente e promotor de saúde. O estabelecimento das Diretrizes Curriculares do Curso de Farmácia de certa forma incorpora esta orientação (BRASIL, 2002), mas a sua operacionalização, constitui-se em um enorme tendão de Aquiles. É neste contexto que a atenção farmacêutica tem encontrado terreno fértil para ser semeada e crescer. No entanto havia muita confusão entre o que seria assistência ou atenção farmacêutica e de que forma poderiam ter alguma interface. Na virada do século, com várias abordagens e interpretações distintas, a atenção farmacêutica começa a atrair a atenção dos profissionais. No sentido de promover esta prática no país enquanto referencial profissional e não somente uma nova atividade optou-se por unir esforços de instituições e profissionais interessados. A partir de referenciais internacionais e experiências nacionais, fruto da parceria de várias instituições e organizações profissionais e coordenado pela Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS), foi elaborada uma consulta sobre experiências em Atenção Farmacêutica e elaborados uma proposta de Consenso Brasileiro de Atenção Farmacêutica e de estratégias para a promoção desta prática no país (OPAS; OMS, 2002a), com a participação de profissionais de várias partes do país. Embora tenha sido sentida a necessidade de aprofundamentos, ficou marcada a diferenciação e integração dos dois conceitos-chaves. Assistência farmacêutica é, conforme expressa na Política Nacional de Medicamentos:

“Grupo de atividades relacionadas com o medicamento, destinadas a apoiar as ações de saúde demandadas por uma comunidade. Envolve o abastecimento de medicamentos em todas e em cada uma de suas etapas constitutivas, a conservação e o controle de qualidade, a segurança e a eficácia terapêutica dos medicamentos, o acompanhamento e a avaliação da utilização, a obtenção e a difusão da informação sobre medicamentos e a educação permanente dos profissionais de saúde, do paciente e da comunidade para assegurar o uso racional de medicamentos” (BRASIL, 1998, p. 34).

A definição proposta no Consenso Brasileiro de Atenção Farmacêutica (OPAS; OMS, 2002a) foi a seguinte:

“Atenção farmacêutica é um modelo de prática farmacêutica, desenvolvida no contexto da Assistência Farmacêutica. Compreende atitudes, valores éticos, comportamentos, habilidades, compromissos e co-responsabilidades na prevenção de doenças, promoção e recuperação da saúde, de forma integrada à equipe de saúde. É a interação direta do farmacêutico com o usuário, visando uma farmacoterapia racional e a obtenção de resultados definidos e mensuráveis, voltados para a melhoria da qualidade de vida. Esta interação também deve envolver as concepções dos seus sujeitos, respeitadas as suas especificidades bio-psico-sociais, sob a ótica da integralidade das ações de saúde”(OPAS; OMS, 2002b, p. 16).

De acordo com esta proposta, a atenção farmacêutica tem os seguintes macro-componentes: 1. Educação em saúde (incluindo promoção do uso racional de medicamentos); 2. Orientação farmacêutica; 3. Dispensação; 4. Atendimento farmacêutico; 5. Acompanhamento/seguimento farmacoterapêutico; 6. Registro sistemático das atividades, mensuração e avaliação dos resultados (OPAS; OMS, 2002b, p. 18). Ambos conceitos envolvem duas dimensões da prática, a gerencial e a de assistência direta ao usuário. Adicionalmente, existe todo um contexto internacional que reforça a idéia de que a promoção da atenção farmacêutica não pode ser vista como um fator isolado, mas como parte integrante de um processo de reorientação da missão da profissão farmacêutica, “de prover medicamentos e outros produtos e serviços para a saúde e ajudar as pessoas a utilizá-los da melhor forma possível (WHO, 1996, p. 4). A atenção farmacêutica devem ser fundamentada em uma filosofia da prática, claramente inserida na política de medicamentos e adequada ao modelo de saúde vigente. É neste sentido, que o conceito proposto para o país difere-se de definições prévias, pois traz consigo e incorpora o processo de reorientação do modelo de atenção à saúde no país. Tanto o referencial conceitual como as estratégias de ação têm sido construídos coletivamente, por profissionais que atuam diretamente em contato com os usuários e formuladores de políticas e regulação sanitária e discutidos com a comunidade.

Desta forma, espera-se contribuir para a ampliação dos espaços e condições para a expansão desta prática no país, conjugando os âmbitos macro e micro institucionais. Esta reorientação da prática contribui ainda para que o farmacêutico se identifique e seja identificado pela população como um profissional de saúde e não somente como componentes do setor produtivo em saúde ou simples agentes do comércio de medicamentos. Neste sentido, a educação permanente dos profissionais é fundamental, de forma que o farmacêutico possa exercer de fato sua responsabilidade pela tomada de decisões cotidianas sobre a assistência ao usuário, de forma compartilhada, no que esteja no seu âmbito profissional. O grande desafio tem sido, traduzir esta nova base conceitual como norteadora do processo de formação, tanto na reorientação do enfoque da prática, como da formação de competências para este “novo” refletir e agir, onde sua responsabilidade não termina ao entregar o medicamento ao usuário, mas persiste, envolve a promoção da saúde, e vai até o alcance dos resultados terapêuticos e objetivos sanitários esperados. Existem alguns mitos arraigados que permeiam o processo educativo e a prática profissional e apesar de virarmos o século ainda perduram e transcendem fronteiras. Com relação ao processo de ensino e aprendizagem já ouvimos dizer: “primeiro devem ser ensinados os conhecimentos das ciências básicas e depois eles são aplicados”; “primeiro vem a teoria e depois a prática”; “o professor é o dono do saber e o aluno uma caixa vazia que precisa ser preenchida”; “aluno bom é aquele que fica em silêncio e não faz perguntas”, “o estágio deve ser realizado ao final do curso”, “a missão da universidade termina quando o aluno se forma, aí ele tem que se virar”.... Com relação à prática farmacêutica e dos demais profissionais de saúde, não foram raras as vezes em que ouvimos algo como: “farmacêutico tem que aprender tecnologia, lidar com gente se aprende na prática, fora da universidade”, “os bons profissionais não vão para o balcão da farmácia, vão para o laboratório de análises clínicas”, “farmacêutico não precisa saber saúde pública, isto é coisa pra sanitarista”, “aqui se trabalha em equipe: na sala da direita tem um farmacêutico, na outra tem um médico e na outra fica a enfermeira“, “cuidar da saúde não é coisa pra farmacêutico, ele só tem que saber de medicamento” e outras anedotas mais. Estes mitos se refletem nos problemas e desafios identificados por professores e profissionais em uma oficina de trabalho que teve como objetivo inicial ter a Assistência e a Atenção Farmacêutica como norteadores da formação do farmacêutico: Quanto às estratégias de ensino e aprendizagem e organização curricular, considerou-se que é dada maior ênfase na forma de organização do currículo, nas disciplinas, do que nas competências dos alunos a serem formados e as metodologias apropriadas. Como a área de atuação do farmacêutico é muito ampla há preocupação com a superficialidade e a não existência de uma terminalidade na graduação e, de que a formação do farmacêutico generalista seja um corredor para a formação em nível de especialização. Há necessidade de inserção de atividades clínicas, atualmente não contempladas, bem como o nível de inserção e o enfoque das ciências humanas nos projetos pedagógicos dos cursos para a formação do farmacêutico como profissional de saúde e agente de transformação social(IVAMA; MELCHIOR; CASTRO; RECH, 2003). Superar estes mitos e desafios pressupõem construir um processo educativo que permita ao aluno exercer e fortalecer seu senso crítico e ter contato com o futuro ambiente de trabalho o mais precocemente possível, integrando em complexidade crescente a prática e a teoria, em um processo de ação, reflexão e ação. Para tanto é fundamental que o processo de ensino e aprendizagem seja centrado no estudante e o professor desempenhe um papel de facilitador e não de dono do conhecimento. Assim é fundamental que a universidade esteja muito mais próxima da comunidade e dos serviços de saúde. Por outro lado, é necessário que a construção de competências, tais como proposto pelo documento de Vancouver (WHO, 1997) vá além das Ciências Farmacêuticas, seja permeada pelas Ciências Humanas e Sociais, pela Saúde Coletiva, de forma integrada e equilibrada e aconteça no dia a dia da formação e não de forma fragmentada como ocorre atualmente e incorpore a evidência como orientadora de condutas (WANNMACHER, 2003).

No Fórum Nacional de Atenção Farmacêutica (2003), realizado durante o 3º Riopharma, teve como objetivo ampliar a participação e as discussões sobre a importância da Atenção Farmacêutica integrada à Assistência Farmacêutica e inserida na política de saúde e sobre a viabilização das estratégias de ação para promoção da sua prática no país. Entre os resultados obtidos foram propostas as competências necessárias para a prática da atenção farmacêutica. Em oficina de trabalho realizada no V Congresso da Rede Unida, foram consideradas estratégias importantes para a superação do problema: No sentido de superar as dificuldades encontradas no processo de implementação das diretrizes curriculares de Farmácia foram identificadas como estratégias prioritárias de ação: investir em capacitação em metodologias de ensino adequadas para desenvolvimento de habilidades, atitudes e conhecimentos para o farmacêutico, como profissionais de saúde; formação de multiplicadores nas áreas relacionadas às novas competências não contempladas na formação atual; metodologias de ensino e aprendizagem e técnicas de desenvolvimento interpessoal, principalmente motivação, comunicação e negociação. Há necessidade de aprofundamento sobre educação continuada e permanente dos profissionais inseridos na realidade do trabalho em saúde e o aprofundamento do que é o profissional generalista (IVAMA; MELCHIOR; CASTRO; RECH, 2003). Viabilizar tais estratégias e criar as condições necessárias para apoiar este processo de reorientação da prática constitui-se em grande desafio para as organizações profissionais e instituições de ensino. Da mesma forma que a cabe somente a cada profissional a decisão de reorientar sua prática e mudar sua relação com o usuário e a sua própria prática. Referencias • Brasil. Ministério da Educação e do Desporto. Lei de diretrizes e bases de educação: Lei

9394/96. Brasília, 1996a. • Brasil. Ministério da Educação. Conselho Nacional de Educação. Câmara de Educação

Superior. Parecer 1300, de 06 de novembro de 2001. Diretrizes Curriculares Nacionais dos Cursos de Graduação em Farmácia e Odontologia. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília, DF, 07 nov. 2001c. Seção 1.

• Brasil. Ministério da Educação. Conselho Nacional de Educação. Câmara de Educação Superior. Resolução 2, de 19 de fevereiro de 2002. Institui Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Farmácia. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília, DF, 04 mar. 2002. Seção 1, p. 9.

• Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Política Nacional de Medicamentos. Brasília, 2001d.

• Fórum Nacional de Atenção Farmacêutica; 3º Riopharma. Relatório. Rio de Janeiro, 26 a 29 de junho de 2003. disponível em: http://www.crf-rj.org.br/riopharma2003/forum_naf.html, acesso em 20/12/2003.

• Ivama AM. La Educación y la Prática Farmacéutica en Brasil y España en el Contexto de la Globalización [Tese (Doutorado em Farmácia)]. Alcalá de Henares (Madrid, España): Universidad de Alcalá; 1999.

• Ivama AM, Melchior SC, Castro MS, Rech N. Estratégias para a implementação das diretrizes curriculares nacionais para os cursos de Farmácia. Congresso da Rede UNIDA, V. Londrina, 25 e 26 de maio de 2003 (no prelo).

• Marin N (org), et al. Assistência Farmacêutica para Gerentes Municipais. Rio de Janeiro: OPAS/OMS, 2003. 373p. Disponível em: http://www.opas.org.br/medicamentos/docs/0080.pdf

• Organização Pan-americana da Saúde; Organização Mundial da Saúde. Atenção Farmacêutica no Brasil: trilhando caminhos: Relatório 2001-2002. Brasília, 2002. 28p. Disponível em: http://www.opas.org.br/medicamentos/docs/RelatorioAtenfar20012002.pdf

• Organização Pan-americana da Saúde; Organização Mundial da Saúde. Consenso Brasileiro de Atenção Farmacêutica: proposta. Brasília, 2002. Disponível em: http://www.opas.org.br/medicamentos/docs/PropostaConsensoAtenfar.pdf

• Wannmacher LA. Evidência como orientadora de condutas. Uso Racional de Medicamentos: Temas Selecionados, Brasília, v.1; n.1; dez 2003. Disponível em: http://www.opas.org.br/medicamentos/docs/HSE_URM_ANT_1203.pdf

• World Health Organization. Good Pharmacy Practice: in community and hospital settings. Geneve, 1996.

• World Health Organization. The role of the pharmacist in the health care system: preparing the future pharmacist. Geneve: WHO; 1997.

Agradecimentos a Stela Candioto Melchior, Márcia Eléia Manha e Allan K. Lima pela revisão do texto e a Fabio Cordeiro pela normalização. 1.d.1. Pasantías en Atención Farmacéutica, el caso de VIH/SIDA del Hospital San Juan de Dios. Dra. Johanna Sandí Lizano. Farmacéutica Hospitalaria, Máster en Atención Farmacéutica; Coordinadora de Programas de Atención Farmacéutica, Hospital San Juan de Dios; San José, Costa Rica; joesandilizano@yahoo.com Introducción En Costa Rica la Farmacia es considerada una profesión en Ciencias de la Salud.(1) Para efectos legales es reconocido como farmacéutico todo egresado universitario con grado mínimo de licenciatura y que se encuentre incorporado en el Colegio de Farmacéuticos.(1) Una de las responsabilidades de los farmacéuticos para con sus pacientes y el sistema nacional de salud del país debe ser la ejecución constante y continuada de actividades de índole educativa, con el objetivo de mantenerse actualizado y ejecutar de una manera adecuada, acorde con los cambios y avances del conocimiento, las labores inherentes a su profesión. Si bien es cierto es importante educar y entrenar al paciente, aumentar su adherencia al tratamiento (medicamentoso o no), crear y mantener consultas y consultorios de atención farmacéutica, establecer relaciones estrechas de colaboración en las redes de farmacoepidemiología y epidemiología, también lo es el hecho de que el farmacéutico debe diseñar programas de entrenamiento y educación continua dirigidas tanto a colegas en ejercicio como a estudiantes de licenciatura en farmacia. En el Hospital San Juan de Dios, la primera pasantía de Atención Farmacéutica fue la denominada: “Pasantía de Atención Farmacéutica dirigida a paciente VIH/SIDA”, la cual fue creada con en respuesta a una necesidad de capacitación interna para que otras farmacéuticas pudieran sustituir a la titular encargada durante sus vacaciones, de manera que la ejecución fuera sistemática y uniforme sin importar quién se hiciera cargo de la consulta. Esto debido a que cuando solamente existe un farmacéutico a cargo, la incongruencia de criterios se minimiza, no así cuando el programa crece tanto que es necesario involucrar a otros colegas.(1) El entrenamiento debe proporcionar al farmacéutico las armas que necesita para tomar las decisiones que las situaciones particulares e inesperadas de cada paciente ameritan. Se debe asegurar la calidad del desenvolvimiento farmacéutico más que controlarla, por lo que el diseño educativo debe ir orientado hacia el desenvolvimiento correcto del profesional farmacéutico en la práctica. Tomando en cuenta lo anterior, la pasantía que se expone involucra tanto aspectos teóricos como prácticos, y dentro de estos últimos, tanto de observación como de ejecución (3), estimulando siempre la manifestación de la creatividad de las personas. Filosofía, diseño y metodología Dos pilares sostienen la atención a paciente: el conocimiento de las normas y los aspectos técnico científicos. Conocimiento de las normas: Sin duda alguna la parte legal de la farmacia ha sido un tópico históricamente poco abordado en nuestra formación, sin embargo, paradójicamente es indispensable que sea adecuadamente manejado.(3) Particularmente en el caso del evento en cuestión, en Costa Rica existe una Ley General de VIH/SIDA y un Reglamento para esa Ley. De estos dos documentos se desprende un Protocolo Institucional para el manejo del VIH/SIDA. En este documento la Caja Costarricense de Seguro Social establece que uno de los requisitos que debe poseer el paciente para poder iniciar antirretrovirales es tener una alta adherencia al tratamiento.(1) Para ello se requiere de un abordaje multidisciplinario (2,4), que involucra la Consulta de Atención Farmacéutica (CAF); por lo anterior los farmacéuticos deben ser cuidadosamente capacitados en este sentido. Es necesario entonces crear y mantener una estrategia de educación y entrenamiento, en el caso específico que tratamos se escogió la modalidad de pasantía.

Para cumplir con los objetivos de la pasantía diseñada se requiere de sustento bibliográfico, el cual se recopiló y montó en forma de una antología compuesta por cuatro tomos:

el primero tiene que ver con aspectos técnico-científicos; el segundo con aspectos legales, reglamentarios, protocolarios y procedimentales; el tercero es una recopilación de artículos variados sobre VIH/SIDA; el cuarto es una recopilación de resúmenes de artículos clasificados por tema

(adherencia, efectos adversos, farmacoeconomía, y otros). El entrenamiento del farmacéutico es conformado por dos componentes: El segmento teórico: para lo cual debe realizar las lecturas indicadas en las antologías según el cronograma establecido y participar de las charlas para evacuar dudas. Este proceso toma las mañanas de 10 días. Posteriormente se aplica un instrumento escrito de evaluación, el cual es la prueba fehaciente del dominio del conocimiento teórico. En el segundo segmento del entrenamiento se garantiza que el pasante podrá llevar a la práctica todo el conocimiento teórico adquirido, sin embargo si el profesional no domina la primera parte, es imposible que pase a la segunda. La pasantía se ha estructurado en tres módulos, los cuales se exponen a continuación: Módulo I: Atención a paciente. Tiene como objetivo general aplicar en forma correcta la atención farmacéutica al paciente VIH/SIDA. Como objetivos específicos se establecieron: definir el concepto de adherencia, conocer el perfil de conducta del paciente VIH/SIDA, aplicar en forma correcta el manejo de horarios adaptados a la vida cotidiana del paciente, manejar en forma correcta los efectos secundarios del paciente y conocer el programa de atención farmacéutica a paciente VIH/SIDA del Hospital San Juan de Dios (HSJD), haciendo énfasis en la creación, aumento y mantenimiento de la adherencia de los pacientes a sus tratamientos (medicamentosos o no). Para cursar exitosamente este módulo es obligatoria la lectura de los artículos correspondientes del primer tomo de la antología. Módulo II: Aspectos Técnico-Científicos. Tiene como objetivo general aplicar en forma correcta el conocimiento técnico-científico sobre farmacia y VIH/SIDA. Como objetivos específicos se establecieron: actualizar el conocimiento sobre los diversos mecanismos que influyen en la aparición de interacciones medicamentosas; identificar de acuerdo a los valores de laboratorio si debe o no iniciarse tratamiento antirretroviral, y si debe o no cambiarse; discernir entre información clínica comparable y la incomparable; identificar algunas de las mutaciones que producen resistencia cruzada a los antirretrovirales; detectar la relación entre los efectos secundarios de las drogas antirretrovirales y la adherencia al tratamiento medicamentoso; establecer correctamente la relación del medicamento antirretroviral con el aumento de casos de infección por el VIH (1); y manejar en forma correcta al paciente VIH/SIDA. Para cursar exitosamente este módulo es obligatoria la lectura de los artículos correspondientes del tomo 1 y 2 de la antología, así como haber estudiado individualmente las monografías (oficiales) de los medicamentos antirretrovirales disponibles en el país a través de la Caja Costarricense de Seguro Social. Módulo III: Legislación, procesos organizativos y administrativos. Tiene como objetivo general conocer el marco legal sobre el manejo de pacientes VIH/SIDA. Para cursar exitosamente este módulo el pasante debe concluir la totalidad de las lecturas del tomo 2 de la antología y el documento titulado “Metodología GAET: Proceso educativo para medir, adquirir, mantener y mejorar la adherencia al tratamiento. Fundamentos teóricos.” (GAET hace referencia a un programa de educación a paciente que involucra cuatro módulos, las iniciales de los nombres de los mismos conforman el nombre de la metodología: generalidades, adherencia, efectos secundarios, trámites administrativos.)

Metodología: La metodología empleada es magistral y participativa durante las mañanas de los días 1, 2, 3 y 6. Durante las tardes de los días 1, 2, 3 y 5 el pasante asiste como oyente a la Consulta de Atención Farmacéutica (CAF), y de 3:30 p.m. a 4:00 p.m. se evacuan las dudas que se hayan podido presentar durante la consulta. Durante la tarde de los días 4 y 9 el pasante asiste junto con el tutor a la sesión semanal del Equipo Interdisciplinario de Atención a Paciente VIH/SIDA. El día cuatro acude como oyente, aprendiendo de la participación práctica del farmacéutico durante la sesión. El día nueve asume el rol de farmacéutico del Equipo, bajo la supervisión del tutor. Durante las tardes de los días 6, 7, 8 y 10 el pasante se hace cargo de la CAF bajo la supervisión del tutor, ejecutando labores de: valoración de adherencia, diagnóstico farmacéutico, diseño de planes de acción, ejecución del GAET, labores de seguimiento, evacuación de dudas, emisión de referencias y contrarreferencias, por citar algunas. Evaluación y distribución de porcentajes: En vista de lo delicado del tema, el pasante debe poseer dominio del proceso, de lo contrario influirá más negativa que positivamente en el paciente. Por ello la pasantía se aprueba con una nota mínima del 90%. La evaluación de las lecturas asignadas de los tomos 1 y 2 de la antología tienen un valor del 15% (el puntaje específico se indica al lado de cada pregunta en la evaluación escrita). El pasante debe seleccionar uno de los artículos del tomo 3 de la antología y tomarlo como tema base para realizar una revisión bibliográfica cuyo producto se cristalice en la elaboración de un tríptico de actualización de conocimiento dirigido a personal farmacéutico, el cual tiene un valor del 5%. Además el pasante debe seleccionar uno de los temas contenidos en el tomo 4 de la antología, y utilizar los resúmenes de artículos como base para iniciar la búsqueda bibliográfica que le permita crear un tríptico de educación a paciente, mismo que tiene un valor del 5%. La puntualidad, responsabilidad, atención e interés, se englobaron en un rubro denominado “actitud”, el cual tiene un valor del 5%. La práctica tiene un valor del 30% y se evalúa con el instrumento diseñado para tal fin (hoja de cotejo), además se realizan evaluaciones a través de valoraciones simultáneas comparativas instructor-pasante. El trabajo final consiste en el desarrollo de un documento que sustente un programa de atención farmacéutica en el lugar de trabajo del pasante. Lo anterior permite que los conocimientos y destrezas adquiridos durante la pasantía sean aplicados y beneficien a los pacientes del Centro Asistencial de procedencia del pasante. Este documento tiene un valor de 40%. En suma, un 70% del valor total de la pasantía está relacionada con la implantación del conocimiento en el lugar de trabajo y el abordaje práctico de los pacientes. Si bien es cierto el conocimiento teórico es necesario, en el caso de esta pasantía lo esencial es aprender a aplicarlo e iniciar la ejecución y diseminación de nuevos programas. Resultados obtenidos El diseño curricular de la pasantía fue elevado al Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud y Seguridad Social (CENDEISSS), organismo oficial de certificación de educación continua, mismo que emitió su primer aval educativo para esta pasantía el 24 de septiembre del año 2001. El CENDEISSS reconoció la actividad como una pasantía, con una duración de 10 días hábiles y 70 horas efectivas, tipo aprovechamiento. Desde entonces se han entrenado en la misma: 5 farmacéuticas del Servicio de Farmacia del HSJD: cuatro de ellas diseñaron como trabajo final la propuesta para iniciar nuevos programas de Atención Farmacéutica, a saber: salud sexual y reproductiva, cesación de fumado, hipertensión arterial/diabetes mellitus y tuberculosis. De las propuestas diseñadas como fruto de las pasantías ya se encuentran operando las Consultas de Atención Farmacéutica para paciente hipertenso/diabético, para paciente tuberculoso y para paciente con adicción al tabaco. La CAF de Salud Sexual y Reproductiva (SSR) está programada para iniciar en febrero del año 2004.

Además la CAF de hipertensión arterial/diabetes mellitus ya diseñó su propia pasantía y la elevó al CENDEISSS. 4 farmacéuticos de la CCSS: una de ellas implantó el programa en un centro penitenciario, sin embargo su nombramiento era interino y cuando la plaza salió a concurso fue obtenida por otra profesional. No obstante la colega actualmente labora en una oficina institucional relacionada con el abordaje de pacientes VIH/SIDA. Dos farmacéuticos recibieron la pasantía y no enviaron el trabajo final de implantación en su servicio de farmacia, por tanto la reprobaron. Un farmacéutico concluyó la pasantía en noviembre de 2003 y está ejecutando la investigación necesaria para montar su Programa de Atención Farmacéutica en el Hospital México. Una farmacéutica solicitó cupo, se le concedió y se ausentó de la misma sin justificación previa. Tres farmacéuticas solicitaron cupo en el segundo semestre de 2003, se les concedió, pero cancelaron su participación días antes de su ejecución. Adicionalmente la pasantía se ha adaptado para brindar preparación básica, mediante una rotación de 10 días hábiles, a los internos universitarios de farmacia (estudiantes de último semestre de la carrera de licenciatura, quienes realizan una práctica dirigida en el área de farmacia clínica de hospital por un período total de 6 meses calendario). Hasta el momento han rotado 18 internos de farmacia hospitalaria. 4 farmacéuticas hondureñas: dos de ellas ya no laboran para la entidad que les patrocinó el entrenamiento, sin embargo plantearon algunos conceptos para el abordaje de los pacientes VIH/SIDA. Otras dos concluyeron su entrenamiento en noviembre de 2003 y se está a la espera de los frutos que generará dicha inversión educativa. Debe aclararse que en este caso particular las colegas contaban con 5 días hábiles para realizar el entrenamiento. Razón por la cual la pasantía se modificó y se brindó en forma de curso intensivo. Conclusiones El desarrollo e implantación de programas, pasantías y cursos de actualización deben ser reconocidos y avalados por instancias oficiales de certificación de educación continua. Las pasantías deben ser diseñadas en modalidad de aprovechamiento y de manera que la parte práctica tenga el valor porcentual mayoritario del total de la nota final. Las pasantías deben contar con espacios para formación teórica y entrenamiento práctico que permitan al pasante desarrollar las destrezas de comunicación, evaluación, manejo de documentos, análisis e intervención directa con el paciente, así como también la interacción con otros miembros del personal de salud y de equipos interdisciplinarios. Las pasantías y cursos deben, además de producir un crecimiento profesional y personal en el colega, tener el objetivo de que el conocimiento adquirido se replique en los centros asistenciales de procedencia del pasante. La replicación de la experiencia debe realizarse en el mismo campo (VIH/SIDA), o servir como modelo para la creación de programas que se dediquen al abordaje de otros eventos (hipertensión, diabetes, asma, enfermedad de Hansen, salud sexual y reproductiva, tuberculosis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica). Después de la ejecución de la pasantía debe haber una retroalimentación que permita al instructor enterarse de si la inversión educativa realizada cristalizó en la creación de un programa de atención farmacéutica en el centro asistencial de procedencia del pasante. Debe contemplarse dentro de la evaluación que el rubro de puesta en práctica tenga un valor tal que si no se implanta la metodología en el lugar de trabajo, el pasante no pueda aprobar la actividad. Esto por cuanto el espíritu de la pasantía es lograr la puesta en práctica del conocimiento. No parece sano adjudicar cupos de pasantías en atención farmacéutica a profesionales cuyo único fin para la ejecución de la misma es meramente curricular. Es menester iniciar la ejecución de pasantías interdisciplinarias para lograr el inicio de la diseminación de la práctica del trabajo en equipo con otras disciplinas como: trabajo social, nutrición, medicina, psiquiatría, microbiología, por citar algunos ejemplos.

Bibliografía 1. Sandí J. Atención farmacéutica a pacientes VIH/SIDA, una estrategia educativa para evitar PRM potenciales. Tesis de Maestría. Costa Rica, 2002. 2. Caja Costarricense de Seguro Social, Comisión Institucional del SIDA. Terapia antirretroviral: pautas del protocolo de tratamiento. Octubre de 1997. 3. Presidencia de la República de Costa Rica y Ministerio de Salud de Costa Rica. Reglamento de la Ley General sobre VIH/SIDA. 03 de junio de 1999. 4. Losing sight of HIV prevention, what the San Francisco increase in HIV infections might foretell. IAPAC, nov 2000: 313-315. 1.d.2) Educación y formación de pre y postgrado en Atención Farmacéutica en Costa Rica Dra. Victoria Hall Ramírez. Directora-CIMED, Facultad de Farmacia, Universidad de Costa Rica. Introducción Costa Rica es un país ubicado en América Central, el cual tiene una extensión de 51.900 Km2. Su población es aproximadamente 4 millones de habitantes de los cuales alrededor de un 20% corresponde a inmigrantes principalmente de nuestro vecino país del norte, Nicaragua. Nuestro país ha mantenido una tendencia de mejoría de sus indicadores de salud, aumentando la expectativa de vida de su población a 78.5 años y debido a importantes avances en los programas sociales, en el área de la educación y en la cobertura de los servicios de salud, se ha logrado disminuir la mortalidad infantil a un 1.08% y controlar las enfermedades inmunoprevenibles. Atención Farmacéutica El Consenso de Atención Farmacéutica del Ministerio de Sanidad y Consumo de España define Atención Farmacéutica como "la participación activa del farmacéutico para la asistencia del paciente en la dispensación y seguimiento de un tratamiento farmacoterapéutico, cooperando así con el médico y otros profesionales sanitarios, a fin de conseguir resultados que mejoren la calidad de vida del paciente; también conlleva la implicación del farmacéutico en actividades que promocionen la buena salud y prevengan enfermedades.(1) Ante el nuevo panorama mundial no solo es necesario formar a los estudiantes de grado en el ejercicio en la nueva tendencia de Atención Farmacéutica, sino que se vuelve importante brindar las herramientas necesarias a los profesionales que ya se encuentran ejerciendo, en programas orientados a los pacientes, donde en conjunto, farmacéutico, usuario y demás miembros del equipo de salud, logren obtener el mayor beneficio de la terapia medicamentosa, con la menor cantidad de problemas relacionados con los medicamentos y así mejorar la calidad de vida de los pacientes. Inmersos en el contexto de la Atención Farmacéutica, la Facultad de Farmacia de la Universidad de Costa Rica (UCR), al igual que lo han hecho otras facultades de farmacia de universidades latinoamericanas, se ha dado a la tarea, desde el año 2001, de re-adecuar su currículo de forma que la Atención Farmacéutica sea hoy en día el eje transversal que une la investigación y el desarrollo humano y sanitario asistencial que conforman el plan de estudios de la carrera. Cabe destacar que la Facultad de la Farmacia de la UCR es la única facultad de farmacia perteneciente a una universidad pública y con una trayectoria de 105 años. Esta función educadora ha estado a cargo del Centro Nacional de Información de Medicamentos (CIMED) a través de los últimos 3 años, y las actividades se han dirigido hacia dos tipos de población: estudiantes de IV y V año de la Facultad de Farmacia y profesionales farmacéuticos ya en ejercicio. Formación a nivel de pre-grado Desde agosto del 2001 el personal del CIMED tiene a su cargo la coordinación de las lecciones de los Cursos de Atención Farmacéutica I y II pertenecientes a IV y V año de la carrera de Licenciatura de Farmacia, con el fin de alcanzar los siguientes objetivos en la población estudiantil: • Desarrollar habilidades para brindar consejos apropiados sobre las circunstancias que se va

a enfrentar en su labor cotidiana.

• Servir como fuente de consejo sanitario dentro de la comunidad donde está establecida la farmacia.

• Desarrollar un protocolo de entrevista al paciente, específicamente el programa Dáder de Seguimiento Farmacoterapéutico (SFT)

• Discutir las principales estrategias de comunicación que se deben utilizar para aclarar adecuadamente las consultas que se presenten en torno a la dispensación de medicamentos a la comunidad.

• Definir líneas de conducta profesional a partir de los resultados de las entrevistas. • Discutir posibles líneas de acción en cada entidad patológica, y la relación que se debe

tener con otros profesionales en la salud. • Identificar las circunstancias en las que se requiere referir el paciente al médico. • Integrar los conocimientos farmacológicos de los diferentes grupos de medicamentos a la

atención de recomendaciones sobre afecciones menores. • Establecer la relación entre las entidades patológicas de mayor frecuencia en la farmacia de

comunidad con el tratamiento farmacológico Con el fin de capacitar a los estudiantes en Seguimiento Farmacoterapéutico (SFT) y Atención Farmacéutica (AF), se desarrolló durante el 2002-2003 un proyecto en el cual cada uno de los estudiantes del curso debía realizarle seguimiento a un paciente específico, independientemente de la patología que presentase, por un período de 3-4 meses con la respectiva asesoría docente. Para lograr esto se siguió la siguiente metodología: 1. Se desarrollaron tres clases teóricas de AF y SFT, dos en el primer curso y otra de repaso

en el segundo semestre. 2. Se aplicó un instrumento de evaluación sobre la teoría de AF y SFT 3. Se desarrollaron dos sesiones de resolución de casos clínicos dentro de los laboratorios de

Atención Farmacéutica I, 4. A cada estudiante se le asignó como trabajo final del II curso, el ofrecerle y brindarle el

servicio de SFT, utilizando la metodología Dáder durante 3-4 meses a un paciente en su farmacia o centro de práctica.

5. Farmacéuticas del Centro hicieron el respectivo seguimiento de los casos por medio de avances, en los cuales los estudiantes tuvieron que presentar:

a) I avance: Planteamiento correcto del primer estado de situación con la información obtenida de la primera entrevista

b) II avance: Correcciones del estado de situación, fase de estudio y sospechas de Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM); formas de intervenir.

c) III avance: Corrección de los informes al médico y/o de las intervenciones orales farmacéutico-paciente

d) Entrega del reporte final. 6. Una vez entregado el reporte, el farmacéutico del CIMED se encargó de calificarlos, abrir un

archivo para cada uno de los pacientes, comunicarse con los mismos para explicarles que el Centro continuaría haciéndose cargo del caso y finalmente de reportar las Intervenciones Farmacéuticas (IF) al Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada (GIAF-UGR).

Se detectaron en total 163 PRM en 63 pacientes y se intervino en 156 PRM. La distribución de los primeros 89 PRM identificados es la siguiente: necesidad (43.8%), efectividad (34.8%) y seguridad (21.3%), según la clasificación del Segundo Consenso de Granada de PRM. (2) Tabla 1.Distribución de los PRM de las primeras 89 IF de los casos iniciados por los estudiantes de Atención Farmacéutica I y II (2002-2003) y el CIMED.

Categoría de PRM Clasificación de PRM según el 2º Consenso de Granada Número Porcentaje (%)

Necesidad (43.8%) PRM 1 31 34.8 PRM 2 8 9.0 Efectividad (34.8%) PRM 3 11 12.3 PRM 4 20 22.5 Seguridad (21.3%) PRM 5 18 20.2 PRM 6 1 1.1

Después de 4 meses de haber realizado la primera entrevista, el 70.8% de las IF han sido aceptadas por el paciente y/o el médico y se han resuelto el 75.3% de los problemas de salud. Tabla 2 Resultados de las primeras 89 IF de los casos iniciados por los estudiantes de Atención Farmacéutica I y II (2002-2003) y el CIMED. Problema de salud Reporte de 89 IF

Resuelto (75.3%) No resuelto (24.7%)

Intervención Aceptada (70.8%) 54 9

No aceptada (29.2%) 13 13

Con este estudio se concluyó que:

• Es posible, por medio de un Centro de Información de Medicamentos, lograr la formación de pre-grado en Atención Farmacéutica y Seguimiento farmacoterapéutico.

• Para desarrollar las habilidades necesarias en los estudiantes sobre AF y SFT se necesitaron 6 horas de clases teóricas y 6 horas de resolución de casos prácticos.

• Siendo esta la primera experiencia con estudiantes realizando SFT en farmacias comunitarias, a través de un CIM en Costa Rica, los resultados son prometedores.

Es necesario aclarar que si bien este proyecto de capacitación en AF y SFT inició con el grupo de estudiantes 2002-2003, el mismo se continuará con las siguientes generaciones, de hecho, el grupo 2003-2004 ya ha finalizado su capacitación teórica y el próximo semestre iniciará con pacientes. Por otro lado, siempre a nivel de pregrado, actualmente están en fase de preparación de los protocolos de investigación, para iniciar el trabajo de campo en enero-febrero del 2004, los siguientes trabajos finales de graduación referentes al tema, con la respectiva asesoría del personal del Centro: a) Determinación de la incidencia de PRM en pacientes hipertensos que acuden a farmacias de comunidad usando el Programa Dáder de Seguimiento Farmacoterapéutico b) Determinación de la incidencia de PRM en pacientes diabéticos que acuden a farmacias de comunidad usando el Programa Dáder de Seguimiento Farmacoterapéutico c) Determinación de la incidencia de PRM en la población en general que acude a una farmacia de comunidad usando el Programa Dáder de Seguimiento Farmacoterapéutico d) Identificación de reacciones adversas a medicamentos en la sala de emergencias médicas del Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Saénz Herrera Formación a nivel de profesionales farmacéuticos en ejercicio En un período de 21 meses, por medio del CIMED, la Universidad de Costa Rica ha impartido 3 cursos de extensión docente, en los cuales se han capacitado en total 106 farmacéuticos del área comunal y hospitalaria en Seguimiento del Tratamiento Farmacológico según el Método Dáder. Los primeros dos cursos fueron impartidos por miembros del Grupo en Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada, y el tercero por personal del CIMED. El objetivo de todos ellos ha sido lograr la implantación del servicio de Seguimiento del Tratamiento Farmacológico con la metodología Dáder, en la mayor cantidad de farmacias del país, con el fin de prevenir, detectar y resolver los problemas relacionados con los medicamentos y mejorar la calidad de vida de los pacientes. En todos casos, los cursos tuvieron una duración promedio de 16 horas y el temario seguido fue el siguiente: • Generalidades en Atención Farmacéutica • Seguimiento del Tratamiento Farmacológico • Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada:

actividades científicas y formación docente (este tema solamente fue abordado por los miembros del GIAF-UGR, no por el personal del CIMED)

• Método Dáder del seguimiento farmacoterapéutico • Problemas Relacionados con los Medicamentos y sus causas • Comunicación en el seguimiento farmacoterapéutico con los pacientes y demás

profesionales sanitarios • Fuentes de información en Atención Farmacéutica • Resolución de Casos Clínicos

Los cursos fueron considerados como muy buenos en prácticamente todas las categorías por la mayoría de los asistentes. Los aspectos considerados más débiles o a fortalecer de los cursos fueron comunicación y educación sanitaria; seguimiento de tratamiento con fitofármacos, técnicas de negociación, comunicación y psicología, complejidad de la AF de acuerdo al nivel de ubicación en la pirámide de la salud y fuentes de información de medicamentos fiables: descripción y manejo de las mismas Si bien son más de 106 farmacéuticos lo que ya se encuentran capacitados gracias a la iniciativa de la UCR son muy pocos los que efectivamente realizan SFT a sus pacientes, en su mayoría por “falta de tiempo, recargo de labores administrativas, abandono del programa por parte del paciente, selección del paciente adecuado y problemas de captación del paciente”. Sin embargo, son muchos los que gracias a charlas de educación a pacientes, visita domiciliaria y elaboración de boletines y folletos informativos han logrado llegar a sus pacientes e ir dejando de un lado el papel protagónico que tenía el medicamento hasta hace un tiempo. Es por este motivo que el CIMED se ha dado a la tarea de darles seguimiento a los participantes a las capacitaciones por medio de reuniones cada 3-4 meses para discutir casos clínicos, enterar a los profesionales de los últimos resultados de estudios publicados internacionalmente y comentar las ventajas y desventajas que se han tenido para implementación del servicio; sin embargo menos del 50% de los colegas siguen manteniendo interés en la metodología y en realizar seguimiento del tratamiento farmacológico a los pacientes con diversas patologías. Por otra parte, la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), por medio de OFIL y con la participación de farmacéuticos miembros del GIAF-UGR en junio del 2002 se realizó un curso para aproximadamente 45 farmacéuticos de la CCSS, el cual tuvo una duración de 1 semana y abordó un temario similar a los cursos organizados por el CIMED. La actividad formativa en Costa Rica no está concluida. En total el Colegio de Farmacéuticos de Costa Rica tiene más de 1900 asociados activos, de los cuales menos de 200 han recibido una adecuada capacitación en atención farmacéutica y son pocos los que han iniciado ya con las actividades dirigidas a pacientes. El reto para los docentes en farmacia práctica es seguir mejorando no solo los contenidos enseñados, sino también las herramientas docentes. Por esta razón, la Facultad de Farmacia de la Universidad de Costa Rica continúa con su compromiso de formar a sus estudiantes en seguimiento farmacoterapéutico y tiene planeado a mediano plazo tener su propio consultorio de atención farmacéutica, donde los estudiantes puedan tener sus propios pacientes antes de ser egresados. Bibliografía 1. Ministerio de Sanidad y Consumo, Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios.

Consenso sobre Atención Farmacéutica. Madrid (España): El Ministerio; 2001. 2. Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica (CTS-131) de la Universidad de Granada;

Grupo de Investigación en Farmacología Aplicada y Farmacoterapia (CTS-259) de la Universidad de Sevilla y Grupo de Investigación en Farmacología de Productos Naturales (CTS-164) de la Universidad de Granada. Segundo Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con Medicamentos. Ars Pharmac 2002; 43 (3-4): 175-84.

1.i.1) Postgrado de calidad en Atención Farmacéutica Dra. M. Pilar Gómez–Serranillos Cuadrado. Profesora Titular. Departamento de Farmacología. Facultad de Farmacia, Universidad Complutense de Madrid La preparación del farmacéutico es el primer paso para ser reconocido como un profesional de la Atención Farmacéutica. Los objetivos generales para la formación integral de los licenciados en Farmacia deben estar cimentados en las estructuras y funciones del sistema universitario, teniendo muy presente cuáles van a ser las responsabilidades del farmacéutico en la comunidad, así como las situaciones en las que ha de cumplir estas responsabilidades. Deberá tenerse en cuenta también la política general requerida para la formación de los profesionales en el campo farmacéutico y la formación continuada de aquellos profesionales en ejercicio (especialidades profesionales, formación teórico-práctica, etc…).

Todos los planes de estudio de las Facultades de Farmacia españolas garantizan a los futuros farmacéuticos un conocimiento adecuado de los medicamentos (proceso de fabricación, tecnología farmacéutica empleada, controles físicos, químicos, biológicos y microbiológicos y, por supuesto, de los efectos y posible toxicidad) así como de su utilización con el fin de proporcionar información necesaria para poder ejercer, con garantía, las actividades farmacéuticas previstas en las distintas parcelas profesionales. Pero estos planes de estudio no enseñan (y tal vez sea deseable que así sea) un ejercicio profesional específico o concreto, que esté claramente articulado y sea aceptado como un patrón de referencia normativo y uniforme por el profesorado, los estudiantes, la administración y los profesionales. Debemos, no obstante, aceptar que el ejercicio profesional farmacéutico es un ejercicio concreto, es un centro de interés del programa. Se debe comprender y aceptar que la Atención Farmacéutica será la actividad específica que dirija los esfuerzos docentes con el objetivo de preparar profesionales capaces de prestar la atención farmacéutica en cualquier contexto del ejercicio profesional. Dejando a un lado la preparación del estudiante de farmacia para ser un profesional cualificado de la Atención Farmacéutica, que podría ser objeto de otro análisis, uno de los medios más importantes para llevar a la práctica la Atención Farmacéutica es la formación de los farmacéuticos ya licenciados y autorizados para el ejercicio profesional; para ello es importante el desarrollo de programas que proporcionen a los farmacéuticos los conocimientos, habilidades y experiencia práctica inicial como forma de garantizar que el personal que presta la asistencia dispone de la preparación necesaria. La normativa legal vigente (Reales Decretos 185/1985, 1496/1987 y 778/998) otorga amplia libertad a las Universidades para configurar los estudios de postgrado y la denominación de las titulaciones otorgadas. De esta manera se regula la obtención de un título o diploma de postgrado cuyas enseñanzas pertenezcan a un campo del saber propio de la carrera de procedencia o intercurricular y que fundamentalmente estarán encaminados a la aplicación profesional. Estas enseñanzas, salvo autorización expresa, no poseen carácter oficial, no habilitando para el ejercicio de actividades profesionales reglamentadas por la ley. Según la normativa de las Titulaciones Propias de la Universidad Complutense, los objetivos de los Títulos Propios son: 1) atender enseñanzas no establecidas en los Planes de Estudio homologados; 2) completar la formación académica de los titulados superiores, ofreciéndoles la posibilidad de perfeccionar su desarrollo profesional, científico y técnico; 3) atender nuevos ámbitos de investigación con posibilidades de aplicación profesional y 4) establecer relaciones de colaboración con instituciones y empresas. El objetivo global será, por tanto, proporcionar a los farmacéuticos en ejercicio o futuros ejercientes los conocimientos, habilidades y experiencia práctica inicial que son necesarios para implantar los procedimientos de Atención Farmacéutica en sus respectivos lugares de trabajo. Actualmente existen muchos programas, de Universidades públicas y privadas, que pretenden alcanzar los mismos resultados por lo que es importante definir los objetivos fundamentales de las enseñanzas de postgrado:

- El programa debe tener un contenido relevante y concreto, que vendrá definido por las necesidades del paciente en relación con la medicación. - El programa debe estar basado en el ejercicio de la Atención Farmacéutica definida de forma exhaustiva, con un enfoque de ejercicio profesional que debe articularse de manera específica y clara. - Debe integrar el aprendizaje didáctico con la práctica (actividades de ejercicios, preparación de casos por escrito..), aportar los conocimientos y habilidades necesarios para desarrollar la profesión y continuar el aprendizaje durante todo el ejercicio profesional. - Debe conectar al farmacéutico/alumno con quienes desarrollan el ejercicio profesional, asumiendo activamente los alumnos la responsabilidad de su propia formación. - Debe acomodarse el programa al farmacéutico en ejercicio en cuanto a duración, dedicación, tiempo empleado en prácticas, etc. - Finalmente, debe dar lugar a profesionales capaces de realizar una asistencia de los pacientes. El programa de Atención Farmacéutica determinará los métodos de enseñanza que son apropiados para transmitir los contenidos más relevantes, con la participación de profesores que desarrollen estos métodos y planteen retos intelectuales. Debe referirse, por tanto, no solo a los contenidos de los cursos docentes y de práctica, sino también al entorno, cultura,

procesos de socialización y las relaciones que deben desarrollarse entre profesorado, alumnos, profesionales y pacientes. La parte didáctica del programa debe aportar los conceptos y filosofía del ejercicio profesional, la información del paciente, el conocimiento relacionado con la medicación y la información sobre la enfermedad, mientras que la parte práctica le enseñará los conocimientos y habilidades específicos para la prestación de la atención farmacéutica en un contexto concreto. Los métodos de enseñanza empleados deben permitir a los alumnos desarrollar un pensamiento crítico, toma de decisiones y capacidad de comunicación. En este sentido, la nueva dinámica social y la situación tecnológica requieren profesionales con capacidad suficiente para aplicar los medios tecnológicos al proceso de la enseñanza, es por ello que el profesorado, siendo un especialista en determinadas áreas del saber o del conocimiento, debe estar adaptado a las nuevas tecnologías. Las técnicas empleadas para lograr los objetivos deben contemplar el uso de la multiplicidad metodológica, de tal forma que se encuentren integradas en la didáctica moderna. Concretamente, el desarrollo de las nuevas tecnologías de la información abre grandes posibilidades para una enseñanza de postgrado de bajo coste y alto rendimiento, entre ellas la ya extendida enseñanza a distancia, potenciada ahora con las videoconferencias, así como gracias a la conexión interactiva múltiple de aulas de diversas universidades, junto con las redes de acceso de grandes bibliotecas y centros de trabajo. Desde esta perspectiva, si bien ya es posible promover el desarrollo de una enseñanza virtual de alcance mundial global, no hay que olvidar que siempre será indispensable la enseñanza presencial con profesores-investigadores y docentes o tutores. Se debe desarrollar también la formación basada en la experiencia, es decir, la adquirida en los lugares en los que se ejerce la Atención Farmacéutica, que posteriormente debe ser desarrollada y utilizada por los programas. Esta práctica servirá, además, como base educativa de los alumnos. Los participantes en los programas, por tanto, no sólo deberán conocer el ejercicio de la Atención Farmacéutica y cómo realizarla en los pacientes sino que comprenderán también los conceptos básicos que intervienen en el desarrollo del ejercicio de la Atención Farmacéutica. El futuro de las enseñanzas de postgrado depende, sin duda, de la calidad, del contenido y del alcance de sus enseñanzas, lo que ha venido en denominarse “calidad total”, la cual es complicada de determinar en la gran diversidad de modalidades que se producen de manera creciente fuera del sistema educativo formal y concretamente desde la óptica de la formación continuada o permanente.