retos y oportunidades: aportaciones de la enfermera de práctica avanzada en la cronicidad....
TRANSCRIPT
E
A
Rdl
C
a
b
RD
1h
nferm Clin. 2014;24(1):90---98
www.elsevier.es/enfermeriaclinica
RTÍCULO ESPECIAL
etos y oportunidades: aportaciones de la Enfermerae Práctica Avanzada en la cronicidad. Aprendiendo de
as experiencias
hristine Applebya y Rafaela Camacho-Bejaranob,∗
Parkway Medical Centre, Atención Primaria, Middlesbrough Primary Care Trust, National Health Service, Reino UnidoDepartamento de Enfermería, Universidad de Huelva, Huelva, Espana
ecibido el 12 de diciembre de 2013; aceptado el 13 de diciembre de 2013isponible en Internet el 25 de enero de 2014
PALABRAS CLAVEEnfermera dePráctica Avanzada;Atención Primaria;Gestión clínica;Enfermedadescrónicas
Resumen Indudablemente nuestra sociedad se enfrenta a nuevos retos económicos, políti-cos, demográficos, sociales y culturales que requieren de unos servicios sanitarios capaces desatisfacer las crecientes necesidades en salud de la población, especialmente en el abordajede los procesos crónicos.
En este nuevo contexto, países como el Reino Unido, entre otros, han realizado una firmeapuesta por nuevos modelos de atención a los pacientes crónicos que contemplan la creaciónde figuras de Enfermeras de Práctica Avanzada, tomando como base 4 ejes fundamentales dedesempeno profesional: formación clínica avanzada, competencias en gestión clínica, docenciae investigación. La implementación de estas figuras implica una redefinición de las competenciasprofesionales, y cuenta con un sistema propio de acreditación profesional y una cartera deservicios adaptada a los perfiles de la población orientado hacia el abordaje de los procesoscrónicos desde la Atención Primaria de Salud.
La experiencia de otros países nos permite analizar el proceso de diseno e implementaciónde estos nuevos modelos, así como la estructura organizativa en la que se integran. En Espanaexisten precedentes en algunas comunidades autónomas, como Andalucía y el País Vasco, dondese han creado figuras que contemplan roles enfermeros avanzados. En la actualidad, es nece-sario plantear las posibles líneas estratégicas para conseguir su pleno desarrollo y garantizar ellogro de los mejores resultados en términos globales de salud y calidad de vida de los pacien-
tes con procesos crónicos, la mejora de la calidad de los servicios y costo-efectividad de lascohesión de los equipos asistenciales y, por supuesto, que todo ello
intervenciones, una mayorcontribuya a la sostenibilidad del sistema sanitario y a la satisfacción de los usuarios.© 2013 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (R. Camacho-Bejarano).
130-8621/$ – see front matter © 2013 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2013.12.008
La Enfermera de Práctica Avanzada en Atención Primaria en el Reino Unido 91
KEYWORDSAdvanced NursePractitioner;Primary Care;Clinical management;Chronic diseases
Challenges and opportunities: Contributions of the Advanced Practice Nurse in thechronicity. Learning from experiences
Abstract Undoubtedly, our society is facing new economic, political, demographic, social andcultural challenges that require healthcare services able to meet the growing health needs ofthe population, especially in dealing with chronic conditions.
In this new context, some countries such as the United Kingdom have made a firm commitmentto develop new models for chronic patients care based on the introduction of new figures ofAdvanced Practice Nurses, which includes 4 cornerstones of professional practice: advancedclinical skills, clinical management, teaching and research. The implementation of this newfigures implies a redefinition of professional competencies and has its own accreditation systemand a specific catalogue of services adapted to the population requirements, in order to providechronic care support from Primary Care settings.
This trajectory allows us analysing the process of design and implementation of these newmodels and the organizational structure where it is integrated. In Spain, there are alreadyexperiences in some regions such as Andalucia and the Basque Country, focused on the creationof new advanced nursing roles. At present, it is necessary to consider suitable strategic proposalsfor the complete development of these models and to achieve the best results in terms ofoverall health and quality of life of patients with chronic conditions, improving the qualityof services and cost-effectiveness through a greater cohesion and performance of healthcareteams towards the sustainability of healthcare services and patient satisfaction.© 2013 Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.
mllyode
Lc
Eap
eCoLpcEprosy
eu
Introducción
Necesidades y demandas de la población: desafíosen la atención a la cronicidad
La actual evolución de la sociedad hace que la atención a lasalud de la población sea cada vez más compleja. Aspectostales como el envejecimiento poblacional, el aumento delas enfermedades crónicas e incapacitantes y las cada vezmayores expectativas de los usuarios hacen imprescindiblebuscar nuevas fórmulas que sean capaces de abordar estefenómeno de manera global.
La OMS en su informe del ano 2008 resalta los cambiosdemográficos y sociales que estamos sufriendo en la actua-lidad y su repercusión en la salud de la población. Estoscambios provocan importantes consecuencias en los servi-cios sanitarios, que en muchas ocasiones son incapaces dedar respuestas a las actuales demandas de los ciudadanos1. Aesta situación, según senala el informe, hay que anadirle elenfoque hospitalcéntrico y medicalizado de los sistemas desalud en los países más desarrollados, que además provocauna fragmentación de la atención percibida por el usua-rio, un gasto elevado y un escaso impacto en la salud dela población.
En el caso de Espana, nos encontramos ante unode los sistemas sanitarios más medicalizados del mundo,con una tendencia mantenida a aumentar el número demédicos especialistas, mientras que las ratios de enfer-mera/pacientes se mantienen en cotas preocupantementebajas en comparación con las de otros países2---4.
En este contexto, y según se deriva de las tendenciasinternacionales, para conseguir una atención sanitaria ágil,eficiente y de calidad resulta imprescindible reorientar larígida estructura organizativa existente y establecer los
ddmu
ecanismos adecuados para satisfacer las necesidades dea población a través de una incuestionable redefinición deas competencias profesionales, en términos de capacitación
de responsabilidades, aprovechando el gran potencial quefrecen los profesionales de Enfermería, y con el imperativoe mantener un cuidado continuo e integral, especialmenten el seguimiento de los procesos crónicos4,5.
as Enfermeras de Práctica Avanzada:ontextualización y recorrido histórico
n los últimos 25 anos se ha producido un notable desarrollo nivel internacional de nuevas funciones clínicas avanzadasara las enfermeras.
Los modelos de Enfermería de Práctica Avanzada (EPA)stán avalados por la trayectoria de países como EE. UU.,anadá, Reino Unido, Australia, Bélgica e Irlanda, entretros, con un amplio, aunque desigual, grado de desarrollo.a aparición de estos nuevos roles ha estado condicionadaor el contexto histórico de cada país, en función de su situa-ión político-económica, social y sanitaria. Inicialmente, laPA surgió como alternativa a la falta de médicos, como res-uesta a las crecientes demandas de la población y, másecientemente, como fórmula a la búsqueda de sistemasrganizativos más costo-efectivos y que garanticen la acce-ibilidad de los usuarios a unos servicios ágiles, coordinados
de calidad5---8.Según la definición del International Council of Nurses,
l desarrollo de la EPA debe contemplar obligatoriamenten programa educativo específico, una adecuada definición
el ámbito de práctica clínica y un mecanismo regulador delesempeno que acredite la capacitación de estas enfer-eras para asumir competencias avanzadas9. La EPA esna enfermera experta con capacidad para aplicar el
9 C. Appleby, R. Camacho-Bejarano
anu
naydndm
PNl
LUtllesn
M
Uafiftnga
tdd
ndna(ctici
uccde
R
Er
Tabla 1 Itinerario formativo del MSc Advanced NursePractitioner
Primer anoExploración física avanzada y competencias para elmanejo de la enfermedadCompetencias clínicas para el desarrollo de la prácticaavanzada en procesos crónicos y agudos (1)Conceptualización de los cuidados de Enfermeríacentrados en el pacienteMódulo práctico-clínico
Segundo anoValoración enfermera avanzadaCompetencias clínicas para el desarrollo de la prácticaavanzada en procesos crónicos y agudos (2)OptativasMódulo práctico-clínico
Tercer anoMódulo de investigaciónTesina orientada hacia la mejora de la atención alpaciente a través de la práctica basada en la evidenciaOptativasMódulo práctico-clínico
Módulo optativoManejo avanzado de estrategias de prevención secundaria
en la insuficiencia cardiacaValoración de problemas menores de saludEfectividad personal avanzada en el liderazgoManejo de las arritmiasPrescripción farmacológica no médica en un contextode liderazgo
ca(pci
C
Dcliylucc2pel
2
prendizaje científico en un marco humanista, asumiendouevas responsabilidades, y siendo un referente para elsuario y para el resto de profesionales10.
Inicialmente, la introducción de las EPA se centró en algu-as áreas clínicas concretas, como Pediatría y Urgencias,unque en poco tiempo se produjo una importante pro-ección hacía otros ámbitos, como Atención Primaria (AP),onde se han consolidado como parte de un modelo alter-ativo de atención a los pacientes crónicos. En cada país, elesarrollo de la EPA ha adquirido matices diferentes, aunqueantiene sus principios básicos como denominador común.
apel y ámbito de actuación de la Advancedurse Practitioner en Atención Primaria:
a experiencia en el Reino Unido
os primeros esbozos de Práctica Avanzada en el Reinonido, y gran parte de su posterior expansión, se han cen-rado en el ámbito de la AP, con un enfoque prioritario haciaos procesos crónicos de salud. Dadas las similitudes entreos sistemas sanitarios en Espana y el Reino Unido, resulta despecial interés analizar el papel de la EPA en este contexto,u integración en la estructura organizativa y sus aportacio-es en la práctica clínica.
arco formativo
no de los requisitos indispensables para un adecuado des-rrollo de la EPA consiste en construir una base formativarme de competencia clínica avanzada, que conjugue laormación teórica con la adquisición de competencias prác-icas. Generalmente se establece como una formación aivel de Máster, a través de programas oficiales de pos-rado específicos, fruto del consenso entre las institucionescadémicas y sanitarias.
La duración estimada para esta formación a nivel de Más-er suele ser de 2 anos a tiempo completo, o 3 anos conedicación parcial, aunque puede variar según la universi-ad.
Los contenidos curriculares incluyen módulos de clí-ica avanzada (exploración física, interpretación de pruebasiagnósticas, prescripción enfermera, etc.), de gestión clí-ica y desempeno del rol (fundamentos de la prácticavanzada, liderazgo y gestión de la demanda), investigaciónmetodología de la investigación, instrumentos de análisis,laves para la práctica basada en la evidencia, interpre-ación de datos y evaluación de resultados) y una partemportante de formación práctico-clínica a nivel asisten-ial. A modo de ejemplo, se detalla el itinerario formativompartido en la Universidad de Teesside (tabla 1).
La evaluación de competencias se lleva a cabo a través den portfolio de aprendizaje, exámenes teóricos y exámeneslínicos estructurados por objetivos (OSCE), resolución deasos clínicos, exposición y síntesis de evidencia, desarrolloe ensayos, ejercicios de práctica reflexiva e informes devaluación del desempeno en la práctica.
equisitos de acceso
n el Reino Unido se han establecido diferentes itinera-ios, conjugando una formación mínima (nivel de Grado)
c
cr
Cuidados de soporte en el paciente crónico
Fuente: Universidad de Teesside (Reino Unido)11.
on experiencia profesional previa en el área concreta. Seccede siendo ya trabajador del propio sistema sanitarioNHS), y en muchas ocasiones se exige un nivel de carrerarofesional mínimo. La formación incluye un importanteomponente práctico-clínico, y está orientada a la posteriorncorporación laboral en puestos definidos con este perfil.
ompetencias
istintos organismos internacionales han ido definiendo lasompetencias fundamentales en las que se debe sustentara EPA. La OMS y el Consejo Internacional de Enfermería handentificado 7 áreas clave centradas en: la gestión de la salud
enfermedad de los pacientes, la relación con el paciente,a función como docente-entrenador, el rol profesional, latilización y gestión de los sistemas de provisión de servi-ios, la monitorización y garantía de calidad en la prácticalínica, y los cuidados culturales. Posteriormente, en el ano011, estas competencias fueron revisadas y actualizadasor la National Association of Nurse Practitioner Faculties,stableciéndose 9 áreas competenciales básicas para todasas EPA (tabla 2). Según el ámbito de desempeno, existen
atálogos de competencias más específicos.Entre las principales competencias que definen a una EPAabe destacar la capacidad de liderazgo. Como enferme-as líderes, desempenan una importante función gestora,
La Enfermera de Práctica Avanzada en Atención Primaria en el Reino Unido 93
Tabla 2 Áreas competenciales básicas de la EPA
Provisión de servicios de saludAutonomía y práctica independienteLiderazgoPráctica basada en la evidenciaCalidadDiseno y elaboración de estrategias en saludEvaluación de la prácticaAplicación de los principios éticos en la prácticaUtilización de las tecnologías de la información y la
comunicación
12
Docencia
Clinica av anzada
EPA
Liderazgogestion
Investigacion
Figura 1 Áreas competenciales de la Enfermería de PrácticaAF
C
Dpppcy
dd
CLáctpdactps
dsodmmproblemas cerebrovasculares.
La EPA tiene capacidad para realizar o solicitar
Fuente: National Organization of Nurse Practitioner Faculties .
desarrollan iniciativas dentro del equipo asistencial, propor-cionan asesoramiento a otros miembros dentro del equipo,contribuyen a la elaboración de planes de desarrollo perso-nal y realizan tareas de supervisión clínica. La autonomía deeste rol y la capacidad de toma de decisiones se sustentanen el pensamiento crítico y la reflexión sobre la práctica13.
Acreditación y desempeno profesional
La implementación de la EPA implica asumir nuevas funcio-nes y áreas de responsabilidad definidas específicamentey reconocidas institucionalmente dentro del sistema, unaretribución económica según el nivel competencial y unanueva cartera de servicios ofertada a la población. El RoyalCollege of Nursing británico ha realizado enormes esfuerzospara definir el papel de la EPA a través de la elaboraciónde manuales donde se incluyen sus competencias, funcio-nes principales y sistema de acreditación14,15. Asimismo,el Nursing and Midwifery Council16 también ha elaboradouna normativa específica para la regulación del desempeno,permitiendo la extensión del rol y respaldando la liber-tad profesional para poder asumir responsabilidades segúnse determine en cada área de práctica clínica en líneacon directrices establecidas por el Ministerio de Sanidadbritánico17---19.
Proceso de implementación
Una de las principales dificultades encontradas para el des-arrollo de la EPA en el Reino Unido está relacionada conla gran variabilidad de programas formativos disenados ini-cialmente, con numerosos perfiles, y que originó un númeroimportante de denominaciones, provocando confusión encuanto a las funciones de cada figura y a su respaldo legal.La disparidad de opciones formativas provocó enormes dife-rencias, especialmente entre las EPA de AP, que fueron lasprimeras en desarrollarse20,21. Gradualmente, se inició unproceso de unificación, estableciendo como denominaciónestándar Advanced Nurse Practitioner, encabezado en algu-nos casos por un prefijo que hace referencia al área de
especialización clínica, sobre todo en el caso de AtenciónEspecializada.py
vanzada.uente: elaboración propia.
artera de servicios
elamaire y Lafortune destacan el papel de la EPA en AP,roporcionando una serie de servicios, tales como servir derimer contacto de los pacientes con dolencias menores yroblemas agudos, realizar el seguimiento de los pacienteson enfermedades crónicas, prescripción de medicamentos/o solicitud de pruebas diagnósticas8.
La cartera de servicios de la EPA en AP se puede analizaresde las 4 áreas competenciales inherentes a la definicióne su rol22 (fig. 1).
línica avanzadaa función clínica es bastante amplia e incluye diversosmbitos de actuación. La EPA puede actuar como primerontacto del usuario con el sistema a través de atenciónelefónica, consultas de urgencias o consultas programadasara pacientes con problemas de salud de baja compleji-ad o situaciones que requieran una mayor experticia. Enlgunos casos la demanda podrá ser atendida a través deonsejos o indicaciones específicas, prescripción de algúnipo de tratamiento farmacológico o, en los casos más com-lejos, pueden ser necesarias otras pruebas diagnósticas,eguimiento del proceso o derivación a otros profesionales.
Una gran proporción de la actividad clínico-asistenciale la EPA se centra en promoción de la salud, educaciónanitaria y prevención de enfermedades, tanto de formaportunista como en el proceso de diagnóstico y seguimientoe enfermedades crónicas, como hipertensión, diabetesellitus, enfermedades coronarias, asma, enfermedad pul-onar obstructiva crónica, insuficiencia renal crónica y
ruebas diagnósticas, tales como analíticas, radiografías ecografías, principalmente. Otro de los ingredientes
9
fptcgdparLstp
GEtolldlca
DLmey
felevs
ILderdcrcsb
A
Lfompateb
ed
catcdud
A
Dpinycc(
R
Ldacdlddsyd
plmcdc
ltrispc
C
Lsl
4
undamentales de la EPA es su capacidad no solo para indicarruebas diagnósticas, sino también para interpretar resul-ados y emitir juicios clínicos, de manera autónoma, o enonjunto con otros miembros del equipo, lo que ofrece unaran autonomía en la gestión del paciente crónico, y evitaerivaciones innecesarias y complicaciones potenciales. Larescripción farmacológica es una herramienta que permite
la EPA iniciar un determinado tratamiento o realizar laenovación de uno previo dentro de su cupo de pacientes.a sólida adquisición de competencias y responsabilidadesupone un mayor nivel de autonomía clínica y respalda laoma de decisiones en la práctica clínica sin perder la pers-ectiva enfermera23,24.
estiónn cuanto a la gestión clínica, existe un sistema de ges-ión de pacientes que permite a la EPA derivar a estos atros profesionales sanitarios y viceversa, de acuerdo conos criterios establecidos; por ejemplo, a médicos especia-istas, enfermeras especialistas, fisioterapeutas, podólogos,ietistas, terapeutas ocupacionales, etc. El refuerzo ena coordinación y comunicación interniveles tanto en APomo en atención hospitalaria especializada supone un valornadido.
ocenciaa EPA contempla una importante labor docente en la for-ación de otros profesionales: estudiantes de Enfermería,
nfermeras auxiliares, estudiantes de Medicina, residentes personal de nueva incorporación.
La función docente incluye la participación activa en laormación continuada junto con otros miembros del equipo,l ser referente para los estudiantes universitarios que rea-izan prácticas clínicas en los centros de AP y para lasnfermeras generalistas. Parte de la actividad docente seehiculiza a través de convenios específicos con las univer-idades.
nvestigacióna investigación aplicada constituye un elemento esenciale la EPA. Actúa como facilitadora de la introducción de lavidencia científica participando en la interpretación deecomendaciones basadas en la evidencia, la elaboracióne protocolos y guías de práctica clínica y el diseno de indi-adores y estándares de calidad. Además, contribuye a laealización de auditorías y benchmarking, y a la identifica-ión de áreas de mejora en la práctica relacionadas con laeguridad del paciente y con los sistemas de calidad esta-lecidos en las estrategias nacionales y regionales.
spectos organizativos
a natural evolución y reasignación de roles entre los pro-esionales sanitarios implica una necesaria reestructuraciónrganizativa en los distintos niveles asistenciales que per-ita agilizar los circuitos de derivación entre los distintosrofesionales y articule una gestión compartida, con vías de
cceso directo a la EPA que simplifiquen el entramado asis-encial. Todos estos cambios suponen un nuevo enfoque enl sistema de gestión de la demanda asistencial y un cam-io de paradigma en la propia asistencia sanitaria, donde lascmat
C. Appleby, R. Camacho-Bejarano
nfermeras tienen capacidad para asumir tareas considera-as previamente exclusivas de otros profesionales8,25.
Como resultado, este replanteamiento supone la crea-ión de un nuevo catálogo de servicios «a medida»,daptados a las verdaderas necesidades de la población den-ro del marco donde se desarrolla, en este caso, tomandoomo referencia la AP de Salud y progresando hacia un papele la enfermera más especializado y autónomo, dentro den nuevo modelo organizativo que promueva una atencióne calidad desde el uso eficiente de los recursos.
portaciones al manejo del paciente crónico
esde la integración de las EPA en los distintos contextos yaíses, son numerosos los estudios realizados para evaluar sumpacto desde diferentes perspectivas, que van proporcio-ando evidencias sobre sus aportaciones al sistema sanitario
a los pacientes a los que atiende. Las principales aporta-iones de la EPA en el manejo del paciente con problemasrónicos de salud podrían clasificarse en 4 grandes áreasfig. 2):
esultados en salud
a introducción de la EPA y su relevancia en el seguimientoe pacientes con problemas crónicos de salud en AP va poco
poco dando sus frutos. Existe consenso en la mejora delontrol de la diabetes y la hipertensión, y de los factorese riesgo asociados26,27. En los procesos respiratorios, comoa enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el asma, seestaca un mayor control de los síntomas y disminucióne las exacerbaciones, aunque no siempre los resultadoson concluyentes28---30. Otros autores destacan su utilidad
valor anadido en pacientes frágiles o con alto nivel deependencia31,32.
Cabría destacar que la EPA en AP muestra capacidadara dar respuesta a la demanda satisfactoriamente, enos mismos términos de resultados, y derivaciones, que losédicos de familia, obteniendo mayores niveles de satisfac-
ión, unidos a una atención más personalizada, a la provisióne información y a una mayor dedicación en el tiempo deonsulta33,34.
Sin embargo, y a pesar de que los resultados avalana mejora en la salud de determinados grupos de pacien-es con procesos crónicos, existen aún importantes lagunaselacionadas con la necesidad de seguir ampliando estasnvestigaciones y mejorar su rigurosidad metodológica, queupone, en muchas ocasiones, una importante limitaciónara la validez de los resultados y su generalización en otrosontextos.
oordinación/trabajo en equipo
a EPA amplía los límites tradicionales de desempeno profe-ional para incluir aspectos clínicos avanzados, de gestión,iderazgo, educadores, facilitadores, entrenadores, y actúa
omo defensor e interlocutor de los pacientes, agente dina-izador y evaluador de los estándares de calidad y de losspectos relacionados con la seguridad del paciente, apor-ando una mayor cohesión dentro del equipo sanitario.
La Enfermera de Práctica Avanzada en Atención Primaria en el Reino Unido 95
Resultados ensalud
Mejora del estadode salud y apoyo
a losautocuidados
Mejora de lacalidad de vida de
los pacientes
Reducción en lautilización de los
servicios deurgencias
Disminución dereingresos
hospitalarios
Prevención deriesgos asociados
Coordinación-trabajo en
equipo
Mejora de lacoordinación entre
nivelesasistenciales
Refuerza lacohesión y
comunicacióndentro del equipo
asistencial
Apoyo al diseño eimplementación
de nuevaspolíticas sanitarias
Equilibra lascargas
asistenciales
Optimiza lasderivaciones a
especialistas enatención
especializada
Calidad de losservicios
Mejora en losestándares de
calidad
Favorece laaccesibilidad a los
servicios
Mayor dedicaciónen la atención a
los pacientes
Agilidad en losservicios
(diagnóstico,tratamiento,
derivaciones)
Refuerzo de lapráctica basadaen la evidencia
Relación-Interacción con
el paciente
Asesoramientoexperto e
individualizado
Disponibilidad ycercanía en el
trato
Garantiza lacontinuidadasistencial
Abordaje de lasnecesidades de
los pacientes
Apoyo/soporteemocional
en l
lcdc
Ss
LddEsce0cptanuslle
F
Figura 2 Aportaciones de la Enfermería de Práctica AvanzadaFuente: elaboración propia.
Este nuevo modelo organizativo tiende a equilibrar lascargas asistenciales, permite mejorar el acceso de los usua-rios a los servicios sanitarios a través de las distintas puertasde entrada, y en consecuencia, y potencialmente, reducirlos costes derivados de la falta de eficiencia2,4,8,25, aun-que serían necesarios más estudios que profundicen en esteaspecto.
Otra de las ventajas a largo plazo de la introducción dela EPA en AP es la progresiva reorientación de la demandaasistencial, lo cual significa en algunos casos cubrir vacíosasistenciales, complementar servicios existentes con unvalor anadido o asumir algunas prestaciones compartidascon otros profesionales o de manera independiente, reor-denando el flujo de la demanda4,5,25.
Es difícil medir el impacto en la carga asistencial de otrosprofesionales a corto plazo, ya que en los estudios realiza-dos hasta ahora existen algunas limitaciones en la medicióny no muestran resultados concluyentes, no encontrandouna disminución significativa en las cargas de trabajo de losmédicos de familia, por ejemplo, si bien es cierto que entrelos resultados a corto plazo se observa una disminución en lasvisitas a los servicios de Urgencias35,36. El estudio realizadopor Laurant et al. evalúa las cargas de trabajo percibidaspor los demás profesionales y otros aspectos organizativostras la introducción de la EPA en los Países Bajos. Los resul-tados destacan una notable reducción de la demanda en losservicios de Urgencias tras la creación de una consulta deEPA en AP, aunque no obtuvieron diferencias significativasen la carga de trabajo de los médicos de familia35. El estudio
también destaca un ligero aumento en la demanda de visitasde algunos pacientes a la consulta de la EPA, principalmentelos que presentaban problemas asmáticos o enfermedadpulmonar obstructiva crónica, lo que parece responder aa
Le
a atención a los procesos crónicos desde Atención Primaria.
a capacidad de las EPA de detectar problemas o complica-iones potenciales no estudiadas previamente, lo cual ponee manifiesto que la EPA anade un importante componenteualitativo en la atención a los pacientes crónicos.
atisfacción de los pacientes y calidad de loservicios
a revisión sistemática realizada por Horrocks et al. ponee manifiesto las diferencias cualitativas y cuantitativase los servicios prestados por los médicos de familia y lasPA en AP33. Las variables comparadas fueron: nivel deatisfacción de los pacientes, estado de salud, coste y pro-eso de atención, mostrando un mayor nivel de satisfacciónn los pacientes atendidos por las EPA (DE 0,27, IC 95%,07-0,47). La EPA dedicaba más tiempo a cada consulta,on una mayor dedicación a proporcionar información alaciente y/o familia sobre su problema de salud y su manejoerapéutico, aunque esta dedicación limitaba el potencialhorro económico que se pretendía, entre otras cuestio-es. En resumen, la labor desempenada por la EPA reflejana mayor satisfacción de los usuarios y unos resultados enalud equiparables a los de otros profesionales, destacandoa capacidad de las EPA para trabajar autónomamente, rea-izar diagnósticos y tomar decisiones de manera segura yfectiva.
ortalezas, oportunidades, debilidades y
menazas: líneas estratégicasos beneficios obtenidos desde la integración de las EPA enl Reino Unido han sido numerosos, y han sido medidos desde
96 C. Appleby, R. Camacho-Bejarano
Tabla 3 Análisis de fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas sobre el desarrollo de la Enfermería de Práctica Avanzadaen Espana
POSITIVOS NEGATIVOS
Orig
en In
tern
o
FORTALEZAS
FDEBILIDADES
D
Orig
en E
xter
no
OPORTUN IDADES
OAMENAZAS
APolít ica s de recortes y limit ación de recursos
La falta de plan ificación pod ría supone r una amena za
Indefi nición de l os roles, f alt a de recono cimien to y de mecan ismos regu lado res de la práctica
Con fli ctos profesiona les
Pérdida de la iden tidad enfermera
La expe rien cia en otros pa íses supone un ava l
Resultado s po sitivos en término s de sati sfacc ión de l os usua rios y mejora de l estado de salud
Necesidad de apo star po r mode los alterna tivos que garan ticen la sosten ibilidad de l sistema
Potenc ial mejora de la acc esibilidad a los servicios
Red istr ibu ción de las carga s asisten ciales
Avan ce en el desarr oll o profesiona l de la disc iplina enfermera
Ambigüedad conceptual
Rigidez de las actuales estructuras organ izativa s
Necesidad de una apue sta formativa inicial
Riesgo de centr ar el r ol en compe ten cias técnicas o bioméd icas
Desarrollo académico de programas oficiales de Grado, Posgrado y Doctorado
Gran potencial de los profesionales de Enfermería
Implemen tación de alguno s perfil es avan zado s en España (po r ej. Enfermeros Gestores de casos)
Expe rienc ia en algunas prácticas avan zada s t ales como la presc ripción en fermera
Existen cia de prog ramas de acred itación po r pe rfil es compe ten ciales y sistemas de carr era profesiona l
Fuente: elaboración propia.
el R
piEbqp
F
S
C
L
B
1
1
1
La Enfermera de Práctica Avanzada en Atención Primaria en
el propio sistema a través de encuestas de satisfacción delos pacientes y familiares, auditorías y estudios específicos.Toda esta evidencia muestra la positiva repercusión de laEPA dentro del sistema sanitario, con un notable reflejo enla mejora de la salud de la población. La autonomía inhe-rente a este rol afianza la motivación y las inquietudes deestas profesionales líderes en el desarrollo de la disciplinaenfermera, y constituyen el motor de cambio del propiosistema.
En los últimos anos se habla de in/sostenibilidad de lossistemas sanitarios públicos y de la necesidad de conte-ner el gasto al tiempo que se satisfacen las necesidades dela población. Estos modelos se plantean como alternativasplausibles, pero a veces las reticencias de otros profesiona-les y del propio colectivo enfermero, junto con las rígidasestructuras organizativas actuales, dificultan una verdaderaapuesta en este sentido36.
Esta situación afecta directamente a países como Espana,donde la existencia de un sistema nacional de salud, público,universal y gratuito, obliga necesariamente a racionalizarla utilización de los recursos existentes, sin renunciar alos principios fundamentales de equidad y accesibilidad. Eldebate sobre estos modelos está creciendo en nuestro país,aunque existe mucho desconocimiento en cuanto a su granpotencial y su aplicabilidad, sin mencionar las reticenciasde algunos colectivos a que las enfermeras asuman más res-ponsabilidades. En la tabla 3, tomando como referencia lasbarreras generales para el desarrollo de la EPA identifica-das por Delamaire y Lafortune6 y por Morales Asencio37, semuestran los resultados de un análisis FODA/DAFO sobre laspotenciales fortalezas, oportunidades, debilidades y ame-nazas de la implementación de la EPA en Espana.
Algunas corrientes de opinión plantean si estas figuras sealejan de los fundamentos de la Enfermería, pero el asumirnuevas competencias no debe suponer ningún inconvenientepara mantener la esencia y el enfoque humanístico de laprofesión, sino todo lo contrario, un valor anadido3. Algu-nos autores, incluso, senalan que la introducción de la EPAsupone un incentivo que contribuye a aumentar la motiva-ción y el desarrollo profesional y, por tanto, la satisfacciónprofesional8.
Conclusiones
La evidencia a nivel internacional pone de manifiesto laimperiosa necesidad de incorporar nuevos modelos de EPApara mejorar la atención a los pacientes, especialmente enlos procesos crónicos.
Todos los países coinciden al establecer los puntos clavede la práctica avanzada conjugando el conocimiento clínicoavanzado, la gestión y el liderazgo con una base científicay la adecuada formación y acreditación profesional. La EPAproporciona una mayor satisfacción por parte de los usua-rios, unos resultados positivos en términos de salud, unamejora en la coordinación de los servicios y en la conti-nuidad asistencial, y una mayor cohesión de los equiposmultidisciplinares, a través de una atención integral e inte-
grada.Este camino, no exento de dificultades, muestra un deno-minador común en todos los países: la evaluación de losresultados obtenidos respalda la necesidad de potenciar el
1
1
eino Unido 97
rogresivo desarrollo de los distintos perfiles de EPA y suntegración en un nuevo sistema de niveles competenciales.stos modelos suponen una fuerte apuesta por la sosteni-ilidad del sistema sanitario y por la calidad, al tiempoue responden a las crecientes expectativas en salud de laoblación.
inanciación
in financiación.
onflicto de intereses
as autoras declaran no tener ningún conflicto de intereses.
ibliografía
1. Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en elmundo 2008: La atención primaria de salud, más necesaria quenunca. Ginebra: OMS; 2008 [consultado 11 Dic 2013]. Disponibleen: http://www.who.int/whr/2008/08 report es.pdf
2. Buchan J, Calman L. Skill-mix and policy change in the healthworkforce. Nurses in advanced roles. OECD Health WorkingPapers No. 17. OECD Publishing; 2005 [consultado 7 Oct 2013].Disponible en: http://dx.doi.org/10.1787/743610272486
3. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Informe sobreprofesionales de Enfermería. Oferta-Necesidad 2010-2025.Revisión abril 2012 [consultado 5 Oct 2013]. Disponibleen: http://www.msssi.gob.es/profesionales/formacion/necesidadEspecialistas/doc/21-NecesidadesEnfermeras%282010-2025%29.pdf
4. Ortun V. La Enfermería en el mundo que viene. Enferm Clin.2013;23:45---7.
5. Goodman C, Morales-Asencio JM, de la Torre-Aboki J. La contri-bución de la enfermera de Práctica Avanzada como respuestaa las necesidades cambiantes de salud de la población. MetasEnferm. 2013;16:20---5.
6. Ramírez García P, Hernández Vián O, Sáenz de OrmijanaHernández A, Reguera Alonso AI, Meneses Jiménez MT. Enfer-mería de práctica avanzada: historia y definición. Enferm Clin.2002;12:286---9.
7. Goulet C, Lauzon S, Ricard N. Enfermería de práctica avanzada:un tesoro oculto. Enferm Clin. 2003;13:48---52.
8. Delamaire M, Lafortune G. Nurses in advanced roles. A descrip-tion and evaluation of experiences in 12 developed countries.OECD Health Working Papers No. 54, OECD Publishing; 2008[consultado 20 Oct 2013]. Disponible en: http://search.oecd.org/officialdocuments/displaydocumentpdf/?cote=delsa/hea/wd/hwp%282010%295&doclanguage=en
9. International Council of Nurses. Nurse practitioner/advancedpractice nurse: Definition and characteristics. Ginebra: ICN;2008.
0. Mabin J, Griffiths P, National Nursing Research Unit. Nurses insociety: Starting the debate. London: King’s College; 2008.
1. School of Health and Social Care. Advanced nurse practitionerprospectus. Middlesbrough: Teesside University; 2013.
2. National Organization of Nurse Practitioner Faculties. Nursepractitioner core competencies. Washington: NONPF; 2011[consultado 10 Nov 2013]. Disponible en: http://www.goshen.edu/nursing/files//09/NONPF-core-competencies.pdf
3. Banning M. Nursing research: Perspectives on critical thinking.Br J Nurs. 2006;15:458---61.
4. Royal College of Nursing. RCN domains and competencies for UKadvanced practitioner practice. London: RCN; 2007.
9
1
1
1
11
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
8
5. Royal College of Nursing. Advanced nurse practitioners. A RCNguide to the advanced nurse practitioner role competencies andprogramme accreditation. London: RCN; 2012.
6. Nursing and Midwifery Council. The proposed frameworkfor the standard for post registration nursing. London:NMC; 2006 [online] [consultado 7 Oct 2013]. Disponible en:www.nmc-uk.org
7. Community Practitioners Visitor’s Association and Depart-ment of Health. Liberating the public health talents ofcommunity practitioners and health visitors. London: DOH;2003.
8. Department of Health. Clinical governance. London: DOH; 2003.9. Department of Health. Application of agenda for change to
general practice. London: DOH; 2007.0. Philips S. NPs face challenges in the US and UK. Nurse PractV
32. 2007:25---7.1. Lorentzon M, Hooker JC. Nurse practitioners, practice nur-
ses and nurse specialists: What’s in a name? J Adv Nurs.1996;24:649---55.
2. Ball J. Maxi nurses. Advanced and specialist nursing roles.Results from a survey of RCN members in advanced and spe-cialist nursing roles. London: RCN; 2005.
3. Callaghan L. Advanced nursing practice: An idea whose time hascome. J Clin Nurs. 2008;17:205---13.
4. Chiarella M. Advanced nursing practice. J Adv Nurs.2006;55:276---8.
5. Hernández Yánez JF. Enfermería frente al espejo: mitos yrealidades. Documento de Trabajo 162. Fundación Alternativas,2010 [consultado 22 Oct 2013]. Disponible en: http://www.falternativas.org/laboratory/documentos/documentos-de-trabajo/la-enfermeria-frente-al-espejo-mitos-y-realidades
6. Gabbay R, Lendel I, Saleem T, Shaeffer G, Adelman A, Mauger D,et al. Nurse case management improves blood pressure, emo-
tional distress and diabetes complication screening. DiabetesRes Clin Pract. 2006;71:28---35.7. Ishani A, Greer N, Taylor B, Kubes L, Cole P, Atwood M, et al.Effect of nurse case management compared with usual care on
3
C. Appleby, R. Camacho-Bejarano
controlling cardiovascular risk factors in patients with diabetes:A randomized controlled trial. Diabetes Care. 2011;34:1689---94.
8. Kuethe MC, Vaessen-Verberne AA, Elbers RG, van Aalderen WM.Nurse versus physician-led care for the management of asthma.Cochrane Database Syst Rev. 2013;28. CD009296.
9. Spencer P, Hanania NA. Optimizing safety of COPD treat-ments: Role of the nurse practitioner. J Multidiscip Healthc.2013;6:53---63.
0. Taylor SJ, Candy B, Bryar RM, Ramsay J, Vrijhoef HJM,Esmond G, et al. Effectiveness of innovations in nurse ledchronic disease management for patients with chronic obstruc-tive pulmonary disease: Systematic review of evidence. BMJ.2005;331:485.
1. Chouinard MC, Hudon C, Dubois MF, Roberge P, Loignon C,Tchouaket E, et al. Case management and self-managementsupport for frequent users with chronic disease in primary care:A pragmatic randomized controlled trial. BMC Health Serv Res.2013;13:49.
2. Oeseburg B, Wynia K, Middel B, Reijneveld S. Effects of casemanagement for frail older people or those with chronic illness:A systematic review. Nurs Res. 2009;58:201---10.
3. Horrocks S, Anderson E, Salisbury C. Systematic review of whet-her nurse practitioners working in primary care can provideequivalent care to doctors. BMJ. 2002;324:819---23.
4. Kinnersley P, Anderson E, Parry K, Clement J, Archard L, TurtonP, et al. Randomised controlled trial of nurse practitioner versusgeneral practitioner care for patients requesting ‘‘same day’’consultations in Primary Care. BMJ. 2000;320:1043---8.
5. Laurant MG, Hermens RP, Braspenning JC, Sibbald B, Grol RP.Impact of nurse practitioners on workload of general practitio-ners: Randomized control trial. BMJ. 2004;328:927.
6. Huw DW, Cashmore D, Newcombe RG, Roberts C, Vincent J,Elwyn G. Impact of case management by advanced practice
nurses in primary care under unplanned hospital admissions: Acontrolled intervention study. BMC Health Serv Res. 2008;8:115.7. Morales Asencio J. Barreras para la implementación de modelosde práctica avanzada en Espana. Metas Enferm. 2012;15:26---32.