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Retos prioritarios en VIH y envejecimiento:
Enfermedad cardiovascular
Vicente Estrada
Hospital Clínico San Carlos
Madrid
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Guión
1. Conceptos clave en epidemiologia
2. Patogenia (factores de riesgo tradicionales y emergentes)
3. Retos clínicos y preguntas sin responder
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Conceptos clave
• Los pacientes VIH presentan más riesgo CV que la población general de las mismas características a igualdad de factores de riesgo
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Incident rate ratio for acute MI by age
30-39 40-49 50-59 60-69 70-79
2.2 1.3 1.8 1.5 1.5
• HIV associated with a 50% increased AMI risk after adjustment for risk factors • Increased risk remained among those with well-treated HIV • Impact of HIV on risk comparable to traditional risk factors including HTN, DM and
hyperlipidemia
Freiberg M et al JAMA IM 2013
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Grinspoon S. CROI 2015
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La incidencia de ECV aumentará
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Conceptos clave
• Los factores de riesgo tradicionales explican la mayor parte del riesgo
– Tabaco, lípidos, presión arterial, diabetes
• ….pero no todo
– Inflamación crónica y activación inmune
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Variación de los lípidos con los nuevos tratamientos
Quercia R, et al. Clin Drug Investig 2015.
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Lípidos plasmáticos
Estrada V, et al. HIV Clin Trials 2013
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Hipertensión arterial
Hatleberg CL, CROI 2015
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George E, AIDS 2010
eGFR<60 mL/min ↑15-fold CVD risk ↓eGFR 10 mL/min ↑20% CVD risk
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JAIDS. 2012 Feb 1;59(2):141-148.
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Van Gaal LF, et al. Nature 2006
El tejido adiposo visceral es fuente de adipoquinas con repercusiones negativas sobre el riesgo CV
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Sherzer R, AIDS 2011
Acumulación abdominal de grasa y mortalidad
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HIV infection leads to increase of Non-AIDS events, even after adjustment for age, ART exposure an traditional risk
factors
Adapted from Deeks SG, Phillips AN. Br Med J 2009; 338:a3172
Normal ageing (average age now around
50)
Lifestyle risk factors
(smoking, drug and alcohol
misuse)
Drug toxicity
Persistent immune
dysfunction and
inflammation
Premature ageing
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CD4 lymphocyte count and CVD risk in HIV infection
van Lelyveld SFL CROI 2010
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The CD4:CD8 ratio is associated with markers of age-associated disease
Serrano S et al, HIV Med 2013
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Inflammation ↑ Monocyte activation
↑ T cell activation Dyslipidemia
Hypercoagulation
Microbial
translocation
HIV-associated fat
Metabolic syndrome HIV production
HIV replication
CMV, HCV
Excess pathogens
Loss of regulatory
cells
Co-morbidities Aging
Adapted from Deeks S
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Translocación bacteriana
Replicación VIH
Residual
Coinfecciones (HCV, CMV…)
¿Qué factores generan persistente activación inmune durante el TAR eficaz?
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The normal gut
Brenchley JM. Mucosal Inmunol 2008
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Gut barrier after HIV acute infection
Brenchley JM. Mucosal Inmunol 2008
Blunted villi
Crypt hyperplasia
Enterocyte apoptosis
Microbial translocation
Increased permeability
Massive CD4 T cell depletion
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Las placas no calcificadas se relacionan con inflamación crónica
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Stein JH, et al JACC Cardiovasc Imaging 2015
Las placas de ateroma son mas inestables y con mayor riesgo de trombosis y complicaciones
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Muchas preguntas clínicas aún por responder
1. Diagnóstico clínico (o de la enfermedad sub-clínica)
2. Prevención
3. Tratamiento
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Diagnóstico de la ECV
• ¿Cómo se debe estimar el riesgo CV en los pacientes VIH? – Las escalas tradicionales infraestiman el riesgo – En qué pacientes debemos profundizar en el diagnóstico
encontrándose asintomáticos – Estudios clínicos (pruebas de esfuerzo) – Pruebas de imagen (GIM, CAC, US vascular, etc)
• ¿Algún biomarcador puede mejorar la estimación del riesgo? – Biomarcadores de inflamación: IL-6 – Coagulación: D-Dimero, fibrinógeno – Activación inmune: T cell activation – Otros: sCD163, sCD14, activación monocitaria
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Prevención
• Diagnóstico y tratamiento precoces
• ¿Cómo debemos afrontar el problema del tabaquismo? – Vareniclina, bupropion
• Considerando las bases inflamatorias del riesgo CV, ¿deberíamos usar fármacos con acción antiinflamatoria en la prevención CV? – AAS, metotrexate, estatinas
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Se desconoce la mejor estrategia de despistaje
• Alta sospecha clínica • Estrategias de despistaje; cuáles?
– Estimación del riesgo CV 10 años escalas validadas para población VIH
– Enfermedad vascular subclínica – CAC/AngioCT?
• A quién? – Pacientes con riesgo CV >5%, 7,5%, 10%? – Inflamación crónica ↑: biomarcadores: hsCRP, IL-6, d-
dímero, Cd14, CD136, pocos CD4, hepatitis C?
• No despistaje y estatinas si >50 años y >5% riesgo?
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Retos asistenciales
• Población con una enfermedad crónica que envejece
• Participación de Atención Primaria y otros especialistas
• Innovación: empoderamiento del paciente y telemedicina
PACIENTE
At Primaria
Enf Infecciosas
Especialistas
Geriatría
A. Sociales
Enfermería
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Conclusiones
• Existen aún muchas lagunas de conocimiento sobre la mejor forma de prevenir y tratar la enfermedad CV en pacientes VIH:
– Manejo de los factores de riesgo
– Detección de la enfermedad arteriosclerótica subclínica
– Uso de hipolipemiantes y/o fármacos coadyuvantes
– Retos de investigación y asistenciales