2

• Consiste en la visualización a través de la pupila y de los medios transparentes del globo ocular de la retina y del disco óptico.

• Es una exploración fundamental no solo en enfermedades oftalmológicas, sino también en otras patologías especialmente en las cardiovasculares o neurológicas.

• Permite realizar fotografías digitales sin necesidad de dilatación pupilar (cámara de retina no midriática)

• Facilita la captación y almacenamiento de imágenes

• Técnica de cribado en la retinopatía diabética realizada en los centros de Atención Primaria

Detección precoz de la patología.

Mayor cobertura de la población diabética.

Posibilidad de disponer de un banco de

imágenes que permitan valorar objetivamente

la evolución de las lesiones.

Agilización de los tiempos de espera.

Mayor rapidez en la realización de la técnica

exploratoria.

Mejor seguimiento de los pacientes.

Posibilidad de realizar consultas de las

imágenes telemáticas (equipo

multidisciplinar).

Ahorro de costes sanitarios.

Ventajas

Necesidad de disponer de personal

preparado:

- Realización de la técnica.

- Interpretación de las imágenes.

Necesidad de disponer de un instrumento

específico.

Inconvenientes

1. Características del fondo de ojo normal, que hemos de mirar en la retinografía, como localizar las lesiones retinianas.

2. Errores de la técnica, mala visualización, artefactos.

3. Variantes de la normalidad

4. Alteraciones patológicas del fondo de ojo:

1. Puntos rojos y puntos amarillos.

2. Hiperpigmentaciones o hipopigmentaciones.

3. Neovasos.

4. Atrofia de la retina y coroides por miopía.

• Recomendaciones en la interpretación del fondo del ojo1-4:

– Observar de manera sistemática la retina y sus componentes (la papila, los vasos, la mácula) con una descripción de las lesiones indicando su localización por arcadas y cuadrantes:

¿En qué hay que centrarse en la revisión sistemática del fondo de ojo?

• Papila o nervio óptico:– Bordes

– Excavación <30% (1/3)

• Localización:– Arcadas o cuadrantes

– Macular

– Peripapilar

• Vasos:– Arterias:venas

Normal: 2:3 – 3:5

Cruzamiento arteria-vena

• Lesiones retinianas (sin DM)– Drusas

– Fibras de mielina

– Nevos

– CR miópica

• Mácula • Lesiones retinianas (DM)

DM: diabetes mellitus; CR: corioretinosis miópica.

1. Kanski JJ. Oftalmología clínica. Barcelona: Elsevier España; 2009. 2. Gómez Ulla F, Corcostegui B. Angiografía fluoresceínica y láser. Santiago de

Compostela: Editorial Universitaria; 1988. 3. Corcostegui B. El fondo del ojo en la medicina práctica. Barcelona: ESPAXS; 1983. 4. Baget M, Fontoba B. Guía de

oftalmología para los médicos de familia. Barcelona: Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària; 2003.

Arteria ciliorretiniana

Arteria

Mácula lútea

Perifóvea

Parafóvea

Fóvea

Vena

Vasos coroideos

Papila del nervio óptico

Excavación papilar

• Papila: en la zona nasal del polo posterior. De forma redonda, bordes nítidos y coloración blanco-rosada.

• Excavación de la papila: en la zona central de la papila desplazada hacia zona temporal del disco. De color blanco y forma redondeada. Se mide su diámetro expresado en fracciones determinados por los meridianos vertical y horizontal:

– Niveles normales: <30%.

– Los valores >70% o diferencia entre ambos ojos >20% deben estudiarse; son frecuentemente causados por glaucoma crónico.

• Arteria y vena central de la retina: se dividen en 4 ramas (su nombre corresponde con el cuadrante de la retina).

– Arteria de color roja; vena más oscura y más ancha.

– Proporción normal arteria:vena = 2:3.

– Se entrecruzan: la vena por encima de la arteria.

En pacientes hipertensos con esclerosis arterial: cruzamientos arteriovenosos (arteria encima de la vena).

Arcada temporal inferior: arteria, vena

Arcada nasal superior: arteria, vena

Arcada nasal inferior: arteria, vena

Arcada temporal superior: arteria, vena

Cuadrante temporal inferior

Cuadrante nasal superior

Cuadrante nasal inferior

Cuadrante temporal superior

Ojo derecho = papila a la derecha.

Ojo izquierdo = papila a la izquierda.

Como identificar si la retinografía

pertenece al ojo derecho o al izquierdo

En las retinografías que presentamosexiste una dificultad clara de poderobservar nítidamente la retina, debido a lapresencia de catarata

Fondo de ojo oscuro por malamidriasis, se ve parte de la retinamás oscura, lo que no quiere decirque no se pueda leer la retinografíaen la parte más clara.

Imagen de creciente periférico, debido a que la imagen no ha sido centrada correctamente, o bien el paciente ha movido la cabeza, retirándola del retinógrafo, en el momento de hacer la fotografía.Además se observa toda la retina nasal superior e inferior borrosa por el mismo tipo de artefacto.

Sínquisis centelleante, supresencia en el vítreo hace quevaríen de posición entre unaretinografía y la siguiente

Opacidades en el vítreoque dificultan la visiónde la retina

Retinografías inferiores, paciente de raza negra, fondo más pigmentado

Retinografías superiores, paciente de raza blanca, fondo menos pigmentado

Vasos sanguíneos tortuosos en el fondo de ojo de un paciente joven, el fondo también es más

brillante y con muchos reflejos

Vasos sanguíneos más rectilíneos en el fondo de ojo de un adulto, el fondo también es menos

brillante y con menos reflejos

•Alteraciones puntiformes rojizas•Límites netos

Microaneurismas

Anomalías Microvasculares Intraretinianas (IRMA)

•Capilares dilatados y tortuosos•Calibre irregular

•Suele asociarse con isquemia

Dilatación-arrosariamiento venoso

Envainamiento venoso y arteriolar

•Lineas blanquecinas en la pared vascular.

•Cordón blanquecino si hay cierre en la pared vascular

Hemorragias

• Depósitos de material lipídico en la retina.

• Presentan un aspecto blanquecino o amarillento céreo con márgenes relativamente diferenciados.

• Según su origen tienen distinto aspecto:

– Si provienen de los microaneurismas: distribución radial, circinada, rodeándolos.

– Si se deben a una alteración del epitelio pigmentario: se observarán acúmulos en grandes áreas de exudados duros.

Exudados duros

No confundir con las drusas formadas por depósitos de lipofuscina en el epitelio pigmentario

(puntos redondos amarillentos con una distribución extensa y asimétrica, habitualmente en ambos

ojos; no se acompañan de lesiones vasculares y es más frecuente hallarlos en personas mayores.

No se suelen considerar patológicos).

Exudados blandos

• Secundarios a la oclusión de las arteriolas precapilares.

• Son infartos isquémicos focales.

• Son de color blanco y tienen aspecto algodonoso, con los márgenes poco definidos.

Hemorragias, puntos rojos grandes

Microaneurismas, puntos rojos pequeños

Exudados duros, puntos amarillos

Exudados

blandos, puntos

blancos

Hemorragias, puntos rojos grandes

Drusas en mácula

Las drusas se observan como puntos amarillentos,pueden ser blandas (de bordes mal delimitados ydiferente tamaño), o duras (bordes bien delimitados, ytamaño similar entre ellas). Pueden situarse en laperiferia (no dan lugar a patología), o bien en la mácula ypueden ser origen de la degeneración macular asociada ala edad (DMAE), sobre todo las blandas (como es el casode arriba a la izquierda de la diapositiva).

Drusas en periferia y mácula

Drusas duras en mácula

Drusas blandas en mácula

Cicatrices por coriorretinitis antigua por toxoplasma

Cicatrices por impactos láser, después de tratamiento de la

retinopatía diabética

Hiperpigmentaciones peripapilares

Hiperpigmentaciones en retina nasal

tipo pisadas de osoHiperpigmentaciones en área

macular asociadas a drusas

Neovasos en papila

Neovasos en arcada nasal superior

Atrofia peripapilar y macular miópica

• El método utilizado debe tener una sensibilidad >80% para que

sea aceptable:1

– A diferencia de otros métodos anteriores, los métodos fotográficos alcanzan

una sensibilidad >80% (y especificidad >90%), por lo que se consideran

efectivos.2

• La calidad de la imagen es crucial para una buena eficacia en la

detección de patologías (p. ej.: los neovasos):

– Las cámaras no midriáticas (CNM) han demostrado una buena eficacia en términos de cribado, comparadas con el patrón oro de los siete campos utilizados en el EarlyTreatment Diabetic Retinopathy Study.3-5

1. Taylor R. Diabet Med 1996;13:946-52. 2. Ahmed J, et al. Diabetes Care 2006;29:2205. 3. Baeza Díaz M et al. Arch Soc Esp Oftalmol 2004;79:433-41. 4.

Massin P et al. Diabet Med 2003;20:635-41. 5. Gómez-Ulla F et al. Diabetes Care 2002;25:1384-9.

Realizar el cribado de la RD fuera de la consulta de oftalmología

permitiría optimizar el uso de ésta sólo para aquel grado de RD que

precisara tratamiento

• Buena eficacia en comparación con el Gold Standard de 7 campos.1-3

• Existe una buena correspondencia entre la interpretación de retinografías de pacientes con DM y el examen directo del fondo de ojo por un oftalmólogo.4

• Las imágenes por CNM tienen una sensibilidad y especificidad superiores al 85%.5,6

• Evita el uso de midriáticos, que generan molestias al paciente y pueden provocar glaucoma5.

• Las fotos digitales permiten su valoración mediante la teleoftalmología o su interpretación mediante programas de ordenador, por lo que permite contar con médicos generales7 o de familia entrenados para tal fin.

1. Baeza Díaz M et al. Arch Soc Esp Oftalmol 2004;79:433-41. 2. Massin P et al. Diabet Med 2003;20:635-41. 3. Gómez-Ulla F et al. Diabetes Care

2002;25:1384-9. 4. Aldington SJ et al. Diabetologia 1995;38:437-44. 5. Deb-Joardar N et al. Am J Ophthalmol 2005;140:814-21. 6. Leese GP et al. BMJ

1993;306:187-9. 7. Romero P et al. Diabetes Res Clin Pract 2010;88:184-8.

1. Anomalías de los vasos retinianos

2. Hemorragias retinianas

3. Microaneurismas

4. Exudados duros

5. Exudados blandos

6. Neovasos

7. Anomalías microvasculares intrarretininas

8. Lesiones pigmentadas

9. Maculopatía miópica

10. Neovasos subretinianos

1. Kanski JJ. Oftalmología clínica. Barcelona: Elsevier España; 2009. 2. Gómez Ulla F, Corcostegui B. Angiografía fluoresceínica y láser. Santiago de

Compostela: Editorial Universitaria; 1988. 3. Corcostegui B. El fondo del ojo en la medicina práctica. Barcelona: ESPAXS; 1983. 4. Baget M, Fontoba B. Guía

de oftalmología para los médicos de familia. Barcelona: Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària; 2003. 5. American Academy of Ophthalmology.

Enfermedades vasculares retinianas. In: Curso de ciencias básicas y clínicas. Sección 12. Retina y vítreo. Elsevier España; 2008. p. 107-88.

Clasificación de la retinopatía diabética (RD)

Sin RD aparente Ausencia de microaneurismas

RDNP leve Sólo microaneurismas

RDNP moderada Microaneurismas asociados a:

Menos de 20 hemorragias intrarretinianas en cada uno de los 4

cuadrantes,

Exudados duros,

Exudados algodonosos,

Arrosariamiento venoso en un cuadrante

RDNP grave Microaneurismas, junto con uno de los siguientes hallazgos:

Hemorragias intrarretinianas graves (>20) en cada uno de los 4

cuadrantes

Arrosariamiento venoso en ≥2 cuadrantes

Anomalías microvasculares intrarretinianas en ≥1 cuadrante

RDNP muy grave Microaneurismas con al menos dos de los hallazgos anteriores

RDP Neovasos y/o hemorragia prerretiniana o hemorragia vítrea

RD: retinopatía diabética; RDNP: retinopatía diabética no proliferativa; RDP: retinopatía diabética proliferativa.

•Se recomienda tomar la

agudeza visual de ambos

ojos de los niños con

diagnóstico de DM para estar

seguros de que parten de

una visión basal normal.

•El cribado en busca de la RD

y el EM en esos casos

debería empezar a los 12

años (nivel de evidencia IV)1.

DM tipo 1

Cribado

• Objetivo: detectar de forma precoz a los pacientes con RD.

•Realizar el cribado

coincidiendo con el

diagnóstico de la

DM.

DM tipo 2

•Cuando se prevea quedarse

embarazada.

•Una vez gestante: examen ocular

completo en el 1r trimestre.

•Si aparecen signos de RD: seguir a lo

largo de todo el embarazo y cada 6

meses en el 1r año posparto2.

•Mujeres con diabetes gestacional: no

necesitan ser reexaminadas salvo

que la DM persista tras el parto (nivel

de evidencia IV)3.

Embarazo

1. Raman V et al. Ann N Y Acad Sci 2002;958:387-9. 2. Pareja A, Serrano García M. Manejo de las complicaciones oculares de la diabetes. Retinopatía

diabética y edema macular. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Retina y Vítreo (SERV). Disponible en http://www.serv.es. 3. American

Diabetes Association. Diabetic retinopathy. Diabetes Care 2000;23(Suppl 1):S73-6.

• RDNP grave.

• RDP.

• Maculopatía diabética: la presencia de exudados duros dentro de un disco de diámetro del centro de la mácula tiene una sensibilidad >90% para detectar el EMD.

• Aparición accidental de otra patología ocular coincidente: DMAE, melanomas, etc., que aparecen hasta en un 25,9% de los diabéticos1,2.

• Cualquier caso de pérdida inexplicable de visión.

• En aquellos pacientes en los que no se ha podido hacer el examen de cribado (mala calidad de la imagen)3.

1. Chow SP et al. Ophthalmology 2006;113:833-40. 2. Cavallerano AA et al. Retina 2003;23:215-23. 3. Keeffe J. Screening for diabetic retinopathy. A planning

and resource guide. Melbourne: Centre for Eye Research Australia; 2003. 4. The National Health and Medical Research Council (NHMRC). Commonwealth of

Australia. Guidelines for the Management of Diabetic Retinopathy Prepared by the Australian Diabetes Society for the Department of Health and Ageing; 2008.

Disponible en: http://www.nhmrc.gov.au/guidelines/ publications/di15.

No hay evidencia clara de qué grado de RD es el idóneo para derivar al oftalmólogo

(se deberían hacer recomendaciones en las guías respecto a este punto)4

Niveles de urgencia para remitir el paciente al oftalmólogo (según el NationalInstitute for Clinical Excellence):1

1. National Institute for Clinical Excellence. Diabetic retinopathy-early management and Screening. London: National Institute for Clinical Excellence; 2001.

2. The National Health and Medical Research Council (NHMRC). Commonwealth of Australia. Guidelines for the Management of Diabetic Retinopathy

Prepared by the Australian Diabetes Society for the Department of Health and Ageing; 2008. Disponible en: http://www.nhmrc.gov.au/guidelines/

publications/di15.

Antes de

4 semanas

Si hay una caída inexplicable en la agudeza visual, exudados

duros a menos de un diámetro de papila de la fóvea (EMD) o

RDNP preproliferativa o moderada (nivel de evidencia IV)2.

Antes de

1 semanaSi se observan neovasos o hemovítreo.

El mismo díaSi se produce una pérdida grave y súbita de visión o si aparecen

signos/síntomas sugestivos de desprendimiento de retina.

• Realizar el cribado cada 3 años, en vez de bianual reduciría de forma importante los costes del cribado2.

• Parece razonable en pacientes

sin RD aparente1.

Intervalo bianual Intervalo bianual

Al menos 1

vez al año

Pacientes diabéticos de alto riesgo (larga duración de la DM,

mal control glucémico, hipertensos o dislipidémicos mal

controlados) sin RD aparente (nivel de evidencia I)3.

Excepción

• Recomendaciones de Younis et al. para el cribado de los pacientes diabéticos según la patología observada:

Grado de gravedad de la RD Frecuencia del cribado

Sin signos de RD aparente en ausencia de factores de riesgo Cada 3 años

Pacientes con alto riesgo (dependientes de insulina y/o >20 años de

evolución)

Anual

RDNP leve Anual

RDNP moderada Cada 4 meses

• Indican arteriosclerosis con hipertensión arterial o sin ella.

• Signo de Gunn: alteración del calibre vascular.

• Signo de Salus: variación del trayecto venoso en el cruce (la vena forma habitualmente un ángulo agudo con la arteria y se cruza cada vez de forma más perpendicular).

Cruces arteriovenosos

Disminución del calibre arteriolar

Puede ser focal o difusa.

La relación arteriovenosa es generalmente de 3/4 a 2/3.

Con arteriolas en «hilo de plata» o en «hilo de cobre».

Alteración del reflejo vascular

•Signo de afectación parenquimatosa grave.

•Cuando se disponen alrededor de la mácula, constituyen la «estrella macular».

Exudados duros

Exudados blandos

•De bordes desflecados.

•Son signo de lesión vascular grave.

•Desaparecen en pocas semanas con un control efectivo de la presión arterial.

Hemorragias

Edema de papila

•Papila sobreelevada con bordes borrosos y hemorragias en astilla peripapilares.

36

• Indican arteriosclerosis con hipertensión arterial o sin ella.

• Signo de Gunn: alteración del calibre vascular.

• Signo de Salus: variación del trayecto venoso en el cruce (la vena forma habitualmente un ángulo agudo con la arteria y se cruza cada vez de forma más perpendicular).

37

• Disminución del calibre arteriolar: puede ser focal o difusa. La relación arteriovenosaes generalmente de ¾ a 2/3.

• Alteración del reflejo vascular: con arteriolas en «hilo de plata» o en «hilo de cobre».

• Aneurismas retinianos: no visibles con el oftalmoscopio.

38

• Hemorragias: son signo de lesión vascular grave. Desaparecen en pocas semanas con un control efectivo de la presión arterial.

• Exudados duros: signo de afectación parenquimatosa grave. Cundo se disponen alrededor de la mácula, constituyen la «estrella macular».

• Exudados blandos: de bordes desflecados.

• Edema de papila: signo de mal pronóstico. Papila sobreelevada con bordes borrosos y hemorragias en astilla peripapilares.

39

En las dos fotos inferiores observamos las retinografías de un paciente que acudió por crisis

de HTA de instauración brusca. En ellas vemos la presencia de hemorragias y exudados

blandos indicativos de la presencia de isquemia por la disminución importante del flujo

sanguíneo retiniano secundario a la HTA (en la vascularización retiniana existe un efecto

compensador de la presión de flujo procedente de la circulación sistémica, de tal forma que

cuando este último aumenta, se produce una vasoconstricción de los vasos retinianos

que disminuye el flujo a nivel retiniano. Este efecto, llevado a su máximo extremo, va a

condicionar la correcta oxigenación de la retina y pueden aparecer fenómenos de isquemia

retinianos).

Retinopatía hipertensiva

Paciente con retinopatía hipertensiva, que se puede confundir con una retinopatía diabética.

Solo la historia clínica indica que estamos ante un paciente con crisis hipertensiva arterial de

instauración brusca, que ha producido las hemorragias y exudados blandos que observamos

en las retinografías. Si la crisis se mantiene, aparecerán los exudados duros en forma de

estrella macular y posteriormente edema de papila, que son las dos siguientes diapositivas

que presentaremos a continuación.

Retinopatía hipertensiva

Retinopatía diabética moderada con edema macular

Retinopatía hipertensiva con estrella macular

Retinopatía hipertensiva con edema de papila