resumen ultrasonidooo

Parte 5. Principio mecnico en la accin teraputica 208

ULULULULULTRASONIDO TERAPUTICOTRASONIDO TERAPUTICOTRASONIDO TERAPUTICOTRASONIDO TERAPUTICOTRASONIDO TERAPUTICO

CAPTULO 16CAPTULO 16CAPTULO 16CAPTULO 16

OBJETIVOSOBJETIVOSOBJETIVOSOBJETIVOSOBJETIVOS

1. Determinar las bases fsicas involucradas enla produccin del ultrasonido.

2. Analizar la transmisin de la energa acsti-ca en los tejidos biolgicos.

3. Comparar los efectos trmicos y no trmi-cos del ultrasonido.

4. Evaluar las tcnicas especficas de aplica-cin del ultrasonido teraputico y cmo pue-den ser modificadas dinmicamente en buscade mayor efectividad.

5. Explicar la tcnica y las aplicaciones clni-cas de la sonoforesis.

6. Identificar las contraindicaciones y precau-ciones que deben tenerse en cuenta al apli-car el ultrasonido teraputico.

El ultrasonido teraputico es casi como la insig-nia del departamento de rehabilitacin, en cuantoa los agentes fsicos. Puede ser, en parte, porquelos equipos de ultrasonido han demostrado ser muyresistentes a lo largo de la historia. Constituye unagran herramienta y un extraordinario aliado del buenfisioterapeuta. En la prctica, con frecuencia suefectividad no es la mxima porque no se tiene encuenta sus caractersticas particulares y alcance te-raputico.

DefinicinDefinicinDefinicinDefinicinDefinicinSe denomina ultrasonido a una vibracin mecni-ca, de frecuencia excesivamente grande que nopueda ser percibida por el odo humano, si bienpuede excitar el de ciertos animales. Se trata de

oscilaciones y ondas mecnicas, cuyas frecuen-cias superan los 20 kHz.

El ultrasonido es utilizado por diferentes animalesque poseen estructuras emisoras y receptoras deultrasonido de forma natural. Un ejemplo de estoses el murcilago, para el cual estos sistemas natu-rales de emisin y recepcin de ultrasonido y sonvitales y le sirven como rganos de orientacin es-pacial y localizador de alimentos, que compensasu dficit de visin.1

En la prctica de la fisioterapia, las frecuencias msutilizadas estn entre 0,7 y 3 MHz; pero se pue-den encontrar equipos diseados especialmentepara la terapia con objetivos estticos y que utili-zan frecuencias superiores.

Fundamentos biofsicos del ultrasonidoFundamentos biofsicos del ultrasonidoFundamentos biofsicos del ultrasonidoFundamentos biofsicos del ultrasonidoFundamentos biofsicos del ultrasonidoteraputicoteraputicoteraputicoteraputicoteraputicoDesde el punto de vista fsico, cualquier objetoque vibra constituye una fuente de sonido. En me-dicina se puede apreciar, cuando se utiliza un dia-pasn en el examen fsico de un paciente. Adiferencia de las tcnicas derivadas de la corrienteelctrica, el ultrasonido no es de naturaleza elec-tromagntica. Las ondas de sonido representan lacompresin y retraccin del medio en vibracin.

Las ondas electromagnticas pueden transmitirseen el vaco, pero el sonido precisa siempre unmedio para su transmisin. Como forma de onda,el sonido sigue las reglas de la fsica que se refie-ren a la reflexin, absorcin, refraccin y disper-sin.2

209 Captulo 16. Ultrasonido teraputico

La emisin del ultrasonido se basa en el llamadoefecto piezoelctrico inverso. Descubierto por loshermanos Curi (1880), el efecto piezoelctricoconsiste en la propiedad que tienen algunos cris-tales (dielctricos cristalinos) de cargarseelctricamente, cuando son sometidos a compre-siones o a tracciones mecnicas perpendicularesa su eje principal de simetra. Dentro de estos cris-tales se encuentran, el cuarzo, el titanato de plo-mo-circonato (PZT), titanato de bario, entre otros.

Cuando por el contrario, se somete a una descar-ga elctrica a un dielctrico cristalino de estos,entonces la estructura cristalina se contrae y sedilata en dependencia de la frecuencia de la co-rriente; esta vibracin que se produce, genera unaonda sonora que se transmite en el espacio, estefenmeno se denomina efecto piezoelctrico in-verso.

Efecto piezoelctrico inverso es la base fsica quegarantiza la produccin del ultrasonido que se uti-liza en la prctica diaria3 (Fig. 16.1). La produc-cin del efecto piezoelctrico inverso se puedeapreciar en determinados tejidos del cuerpo hu-mano, sobre todo se ha encontrado en el com-portamiento del tejido conectivo y el tejido seo.El paso de diminutas corrientes elctricas estimulala fisiologa de estos tejidos, provoca pequeascontracciones y dilataciones de la fibra colgena,estimula la ubicacin de las fibras jvenes y con-tribuye con su empaquetamiento para darle den-sidad y consistencia, ya sea al ligamento, a laestructura del tendn o a la matriz sea.

Para generar el ultrasonido teraputico se utilizanlos llamados transductores electroacsticos (Fig.16.2). Se trata de un generador de alta frecuenciay un cabezal que contiene el cristal o dielctricocristalino. Debe haber una estrecha relacin entreel generador y el cabezal de tratamiento, en lamayor parte de los casos debe realizarse una cali-bracin de este ltimo, si se quiere utilizar en otroequipo.

Aunque la radiacin del ultrasonido se producepor la cara de radiacin, tambin se emite radia-cin ultrasnica en sentido posterior hacia el ca-bezal, pero la presencia de aire dentro del cabezallimita significativamente esta emisin. Cierto valorde vibracin se transmite tambin hacia las pare-des laterales de este y lo que est planteado esque esta radiacin lateral parsita sea menor que100 mW/cm2. En los nuevos equipos se reduce amenos de 10 mW/cm2.

Figura 16.1. Cuando se conectan ambas caras de undielc-trico cristalino (K), a una fuente de luz y se some-te el cristal a presiones intermitentes, se genera una di-ferencia de potencial que es capaz de iluminar el bombillode nen (N). Esto se denomina efecto piezoelctrico;si por el contrario, se le aplica corriente al cristal, seproducen en l deformaciones mecnicas que envanondas mecnicas al espacio. Esto se denomina efectopiezoelctrico inverso.

Figura 16.2. Esquema de un transductor de ultrasoni-do. Dentro del cabezal se encuentra ubicado el materialdielctrico que emite la vibracin mecnica o ultrasoni-do hacia la placa anterior donde de define el ERA.


En la figura 16.2 se observa que en la parte ante-rior del cabezal est sealada el rea de radiacinefectiva (ERA), un rea plana, redonda, algo mspequea que el rea geomtrica de la cabeza detratamiento.

Es importante determinar el ERA para definir laintensidad efectiva en una aplicacin teraputica.En la prctica diaria se ha podido contar concabezales de diferentes ERA, generalmente de5,0 cm2, que se llaman comnmente de cabezalgrande y de 0,5 a 0,8 cm2 que se denominande cabezal chico.

Caractersticas del haz ultrasnicoCaractersticas del haz ultrasnicoCaractersticas del haz ultrasnicoCaractersticas del haz ultrasnicoCaractersticas del haz ultrasnico

Los emisores de ultrasonidos fabricados por elhombre se utilizan mucho en la industria, funda-mentalmente en el diagnstico y comprobacinde soldaduras entre metales y en la limpieza depiezas metlicas. Otras aplicaciones cada vezms importantes se presentan en el rea mdica,donde se utiliza, en primer lugar, como mtododiagnstico en apoyo del trabajo de muchas es-pecialidades mdicas. En la medida que se me-jora la resolucin de la imagen, se logra no solohacer diagnsticos, como la evaluacin sea,4-9sino apoyar intervenciones de mnimo acceso. Laotra aplicacin mdica bien difundida se refiere alos mtodos de influjo en los cuales se aprove-chan los efectos fisiolgicos de la onda ultraso-nora.

El haz ultrasnico tiene como caracterstica, a lasalida del cabezal emisor, una forma cnica ligera-mente convergente, hasta una distancia luego dela cual se convierte entonces en un haz cnico li-geramente divergente.

A esta primera regin convergente se le ha de-nominado campo cercano o zona de Fresnel. Enesta zona se producen fenmenos de interferen-cia derivados de la reflexin, sobre todo en loslmites de transicin de un tipo de tejido a otro(diferente impedancia acstica especfica para

cada tejido). Por este motivo, puede elevarse laintensidad en estas reas de interferencia; en estazona de campo cercano se constatan los mayoresefectos biolgicos de los ultrasonidos. Para un ca-bezal de 5 cm2 de ERA, el campo cercano es de10 cm, y para un cabezal de 0,8 cm2 de ERA ladimensin del campo cercano es de 2 cm.

Le sigue la otra regin del haz, que se le ha deno-minado campo distante o zona de Fraunhofer,donde se presenta un haz mucho ms uniforme conausencia de interferencia y donde disminuyesignificativamente la intensidad.

El haz que se produce con el ultrasonido no eshomogneo, por lo que aparece un fenmeno deinterferencia dentro del propio haz, que puede pro-ducir picos de intensidad 10 veces superiores alos calculados previamente (en ocasiones 30 ve-ces ms alto). Este comportamiento no homog-neo del haz se expresa por el coeficiente de nouniformidad del haz (beam non uniformity ratio:BNR). El valor del BNR en los equipos moder-nos es menor que 6, quiere decir que no se espe-ran incrementos de intensidad mayores que 6 vecesel calculado previamente.

La manera de evitar estos ascensos de intensidadpor interferencia es mantener en constante movi-miento el cabezal. De esta forma se distribuye ade-cuadamente la energa ultrasnica. Moverlosignifica una combinacin de rotacin sobre su eje,acompaada de una traslacin lenta y a corta dis-tancia por el rea de lesin.

Cuando un transductor ultrasnico se coloca so-bre la piel, la energa se transmite entre los distin-tos medios que atraviesa. Dado que el aire es muymal conductor del sonido, se debe utilizar gel decontacto entre el transductor y la piel, de lo con-trario la dispersin es tan grande que prcticamentese pierde el haz antes de llegar a la piel. Por estocobra una especial importancia la presencia de gelultrasnico u otro medio de acople para llevar acabo este tipo de aplicacin.


Interaccin del ultrasonido con los tejidosInteraccin del ultrasonido con los tejidosInteraccin del ultrasonido con los tejidosInteraccin del ultrasonido con los tejidosInteraccin del ultrasonido con los tejidosbiolgicosbiolgicosbiolgicosbiolgicosbiolgicos

No hay suficiente evidencia biofsica para explicartodos los efectos descritos en los ultrasonidos te-raputicos, ya que no siempre se logran demos-trar los cambios en el tejido vivo y en lascondiciones biolgicas de determinadas enferme-dades. En gran medida, los efectos biofsicos delultrasonido teraputico se han examinado bien, atravs de estudios in vitro.10,11

No siempre se tiene la explicacin exacta del me-canismo por el cual, se logran los efectos terapu-ticos. Es el resultado de trabajar con unaherramienta eminentemente energtica, sobre unmedio tan complejo desde el punto de vistabiofsico y bioqumico como el cuerpo humano.

No obstante, existe una amplia literatura que lograacumular datos sobre los fenmenos que funda-mentan la aplicacin mdica del ultrasonido.

En la interaccin con el tejido se obtienen valoresen diferentes magnitudes fsicas, como son:

La longitud de onda del haz es variable ydepende de la relacin entre la frecuenciade emisin del equipo y la velocidad de pro-pagacin en el medio o en el tejido.

La velocidad de propagacin tiene relacindirecta con la densidad de masa del tejido.A mayor densidad de masa, mayor veloci-dad de propagacin.

La relacin entre la densidad de masa deltejido y la velocidad de propagacin deter-mina la impedancia acstica especfica decada tejido. A su vez, la relacin entre ladensidad de masa y la impedancia especfi-ca, determinan la resistencia del tejido a lasondas ultrasnicas. Dentro del organismohumano, la mayor impedancia correspondeal tejido seo (6,3 106 Zs), mientras laimpedancia ms baja corresponde al tejido

graso (1,4 106 Zs) y la sangre o la piel(ambos con 1,6 106 Zs).

La reflexin del haz se produce en los lmi-tes entre tejidos, pero ser mucho mayor sila diferencia de impedancia especfica esmayor. En la prctica clnica, la mayor re-flexin se produce cuando se est en el lmiteentre tejido blando y hueso. Hay que teneren cuenta que a este nivel, la reflexin es dealrededor de 30 %, si se mantiene el cabe-zal de manera perpendicular, a la superficiesea. Si el cabezal no queda perpendicularentonces el ndice de reflexin es superioral 30 %.

El objetivo de la aplicacin del ultrasonidoes que se produzca la absorcin de la ra-diacin por el tejido. Solo de esta maneraes que se pueden producir los efectos bio-lgicos. La energa que se refleja o que serefracta no es til para producir efectos bio-lgicos. La absorcin del ultrasonido por lostejidos biolgicos vara. Cuando se anali-zan los coeficientes de absorcin, seencuentra que el ms alto corresponde altejido seo (3,22 para 1 MHz) y el cartla-go (1,16 para 1 MHz). El tejido seo noabsorbe la energa a 3 MHz, sin embargoesta frecuencia en el cartlago eleva el co-eficiente de absorcin a 3,48, y en el tejidotendinoso se eleva a 3,38.

Una interrogante que siempre est presente es lacapacidad de penetracin del ultrasonido terapu-tico. En este sentido, la penetracin va a depen-der de factores como:

Potencia. Naturaleza del tejido. Frecuencia del haz. Direccin del haz.

Cuando el haz viaja paralelo a la fibra muscular, sepuede alcanzar hasta 3 cm de profundidad, mien-tras que cuando es perpendicular a la fibra mus-cular solo alcanza 0,9 cm de profundidad. Las


ondas ultrasnicas penetran en los tejidos de unaforma inversamente proporcional a la frecuencia,la profundidad menor se alcanza cuanto mayor esla frecuencia. La absorcin, refraccin, reflexin ydispersin de la onda snica se deben tener siem-pre en cuenta.12,13

La atenuacin del ultrasonido en el tejido muscu-lar, depende de varios factores. Si el haz ultras-nico es paralelo o no a las interfases miofasciales,se produce una reflexin pequea entre los tejidosblandos, pero muy grande sobre la superficie delhueso. Los implantes quirrgicos de metal consti-tuyen una interfase artificial, con una impedanciaacstica diferente a la de los tejidos biolgicos;por tanto inducen una elevada reflexin con au-mento de la energa por la produccin de un pa-trn de ondas estacionarias y de concentracin(interferencia). Esto no contraindica su aplicacin,sino que es un factor a tener en cuenta a la hora deprescribir la dosis teraputica.14

Resulta difcil el tratamiento de tejidos profundosen un rea de tamao limitado con un haz de di-metro pequeo. En caso de contar con aplicadorde gran dimetro puede ser difcil mantener el con-tacto con el cuerpo (Fig. 16. 3).

Las reacciones biolgicas que se producen den-tro de un haz ultrasnico de intensidades terapu-ticas del orden de 1 a 4 W/cm2 estn en relacindirecta con el movimiento de las partculas comoconsecuencia de la propagacin de la onda. Esposible evaluar cuantitativamente la amplitud deldesplazamiento de partculas en el medio cuandose producen alternativamente rarefaccin y com-presin. La amplitud del desplazamiento es delorden de 1 a 6 106 cm2, la velocidad mxima delas partculas es de unos 10 a 26 cm/s, la acelera-cin a la que estn sometidas es de aproximada-mente 100 000 veces la de la gravedad, y laamplitud de la presin en las ondas es de alrede-dor de 1 a 4 atm.14

Estas poderosas fuerzas mecnicas pueden pro-ducir efectos secundarios en los tejidos. Como enlos medios biolgicos siempre existen gases di-sueltos, puede ocurrir un fenmeno de cavitacingaseosa que es posible prevenir al aplicar una pre-sin externa de suficiente magnitud.

Figura 16.3. Los equipos modernos renen todos losparmetros necesarios para garantizar la terapia y supe-ran las desventajas de los equipos antiguos. a) Equipode ultrasonido con un cabezal tradicional de 5 cm2. b)Equipo con un cabezal moderno que permite el trata-miento de un rea de superficie mayor por poseer undimetro en el rea de contacto de 10 cm2. cortesisTESESA.

a)

b)


Se ha demostrado que la absorcin del ultrasoni-do se produce principalmente en las protenas delos tejidos, aunque los elementos estructurales, talescomo las membranas de las clulas son responsa-bles de un grado menor de absorcin.15

A unos 2 cm de profundidad, todava se encuen-tra disponible la mitad de la intensidad existentesobre la superficie. La mayor parte de la energase convierte en calor en la interfase sea.

La distribucin de temperatura producida por elultrasonido presenta caractersticas nicas entre lasmodalidades de calentamiento profundo utilizadasen fisioterapia. El ultrasonido es el mtodo de ca-lor profundo ms efectivo con que se cuenta.16 Deesta manera, cuando se aplica sobre una articula-cin, deben exponerse en forma directa todas lassuperficies de esta, para que la temperatura au-mente lo ms uniforme posible.

Efectos biolgicos del ultrasonidoEfectos biolgicos del ultrasonidoEfectos biolgicos del ultrasonidoEfectos biolgicos del ultrasonidoEfectos biolgicos del ultrasonidoteraputicoteraputicoteraputicoteraputicoteraputicoLa mayor parte de la influencia teraputica del ul-trasonido se deriva de dos efectos fsicos: efectomecnico y efecto trmico. No es fcil identificarel lmite entre los cambios fisiolgicos que se pro-ducen a consecuencia del calor, o los que se pro-ducen por el impacto de la onda ultrasnica;aunque el efecto mecnico es el primero en pro-ducirse, en la prctica diaria no es posible realizarun tratamiento basado absolutamente en uno delos dos efectos.

A principios del pasado siglo, se retoma con fuer-za el papel no trmico de la aplicacin del ultra-sonido teraputico. La hiptesis de Lennart,17acerca de la resonancia de frecuencia, incorporaa la investigacin las propiedades mecnicas delultrasonido (la absorcin, la cavitacin, etc.) den-tro del campo de biologa celular y molecular,especficamente la activacin de protenas que se

produce como consecuencia de modificaciones enla funcin celular.

Efecto mecnico o efecto no trmicoEfecto mecnico o efecto no trmicoEfecto mecnico o efecto no trmicoEfecto mecnico o efecto no trmicoEfecto mecnico o efecto no trmicodel ultrasonidodel ultrasonidodel ultrasonidodel ultrasonidodel ultrasonidoEl efecto mecnico es el primer efecto que se pro-duce al aplicar el ultrasonido teraputico. Generacompresin y expansin del tejido en la misma fre-cuencia del ultrasonido. Este fenmeno, perfecta-mente se puede interpretar como un tipo demicromasaje. El ultrasonido tiene una accindesgasificante, por reagrupar burbujas microsc-picas, situacin que puede dar lugar a los fenme-nos de cavitacin.18,19

El trmino cavitacin parece haber sido usadoprimero por el seor John Thornycroft a princi-pios del siglo XX, puede definirse como la forma-cin de burbujas diminutas de gas en los tejidos,como resultado de la vibracin del ultrasonido. Lacavitacin, fenmeno fsico temido por la posibili-dad de incrementar el dao hstico, se presentafundamentalmente en estudios in vitro, es muchoms difcil que se presente en tejidos vivos, y so-bre todo ante los parmetros de aplicacin ade-cuados que se utilizan a diario. De cualquier manerase toman precauciones especiales a la hora de irra-diar los tejidos pulmonar e intestinal con el ultra-sonido.11,20

La estasis de clulas sanguneas, debido al efectomecnico del ultrasonido, descrito en estudios invitro, es otro de los fenmenos fsicos muy im-probable de que ocurra en la prctica clnica conlos pacientes.21,22

Desde finales de los 80 algunos estudios precisa-ron con xito los efectos trmicos del ultrasonidodentro de los sistemas celulares.23,24 Se puede su-gerir que el ultrasonido primero daa la clula,luego, mientras produce un retraso del desarrollo,inicia una respuesta de recuperacin celular, ca-racterizada por un aumento en la produccin de


protenas. Hoy se sabe que estos resultadosabarcan, tanto las emisiones continuas comolas pulsadas del ultrasonido a niveles que van de0,1 a 1,7 W/cm2.

Diferentes informes plantean que el efecto no tr-mico del ultrasonido, promueve la respuestainmunitaria, induce vasodilatacin de arteriolas yactiva los factores de agregacin. Ambos proce-sos se regulan por mecanismos de transduccin,los cuales se activan ante la irradiacin ultrasni-ca, y modifican la actividad celular. De manera queno se trata de la tradicional vasodilatacin, media-da por un aumento local de la temperatura, sinopor la activacin especfica de mecanismossubcelulares.25-30

Su mecanismo de accin se vincula al efecto quelas presiones mecnicas generan en la membranacelular, que se traduce en el aumento de la per-meabilidad de esta a los iones de sodio y calcio(lo que se considera que acelera los procesos decuracin de los tejidos).31

Dentro de los fenmenos descritos que se derivandel efecto no trmico del ultrasonido teraputico,estn la variacin de intensidad en los lmiteshsticos, por producirse una onda estacionaria de-rivada de la interferencia. O sea, que las ondassonoras chocan en la interfase entre distintos teji-dos; la onda que rebota choca, a su vez, con laonda que llega, y en la unin se produce interfe-rencia y picos de intensidad que hay que tener encuenta en la aplicacin. Este fenmeno disminuyesi se mueve continuamente el cabezal.

Se producen cambios de volumen celular que lle-gan a ser del 0,02 %, lo que estimula el transportede membrana. Ocurre la liberacin de mediado-res, por efecto de la vibracin, lo cual influye acti-vamente en el curso del proceso inflamatorio. Seestimula la fibra gruesa aferente con inhibicinposexcitatoria de la actividad ortosimptica, conla reduccin del tono y relajacin muscular.32

Aumenta la peristalsis precapilar (de 2 a 3 por cadaminuto hasta 31 por cada minuto) con el consi-guiente aumento de la circulacin sangunea. Seestimulan los mecanismos que intervienen en la re-generacin hstica,33-35 con aumento de la produc-cin de fibroblastos, los cuales, a su vez, sintetizanfibras de colgeno para la matriz intercelular y suposterior orientacin estructural.3

Posee efectos sobre los nervios perifricos a nivelde la membrana neuronal, lo que ayuda a com-prender el efecto analgsico; disminuye la velocidadde conduccin de los nervios perifricos, por loque se pueden producir bloqueos temporales.36-38Se conoce que el tejido nervioso tiene una capa-cidad selectiva de absorcin de la ultrasnica, lasfibras tipo B y C son ms sensibles que las de tipoA, de modo que se explica el efecto analgsico,con elevacin del umbral de excitacin de lasaferencias nociceptivas.

Un nmero significativo de informes han demos-trado que el ultrasonido afecta clulas que desem-pean un papel central en la respuesta inmunitaria.Modula el proceso de vasoconstriccin, las pro-piedades del endotelio para la adhesin delinfocitos, la degranulacin de mastocitos, la fago-citosis por parte de los macrfagos, la produccinde factor de crecimiento por los macrfagos y elfluido de calcio en los fibroblastos. Tambin regu-la la angiognesis, la proliferacin de fibroblastos,de clulas T, de osteoblastos y modula un nmerode protenas asociadas con el proceso de in-flamacin y reparacin hstica (IL-1, IL-2, IL-6,IL-8, interfern-g, factor-b de crecimiento defibroblastos, factor de crecimiento del endoteliovascular). 39-44

En general, la mayor parte de estas investigacio-nes utilizaron frecuencias de 1 3 MHz, y rangosde intensidades entre 0,1 y 1,5 W/cm2. Un proto-colo alternativo emple frecuencias de 45 kHz, unrango de intensidad de 5 a 100 mW/cm2, y mos-tr un incremento de la produccin de IL-1, IL-8,factor de crecimiento del endotelio vascular, pro-


movi el crecimiento del hueso y aceler latrombolisis. El ultrasonido con frecuencia de45 kHz aumenta la profundidad de penetraciny por eso parece ser ms apropiado para pro-mover la revascularizacin y el crecimiento seo.

Por su parte, Dyson 40 obtuvo evidencia clara deque las lceras varicosas tratadas con ultrasonido,curaban ms rpido que las tratadas con aplica-cin simulada. Aplicaron 3 MHz, 1 W/cm2, a pul-sos del 20 %; se logr estimulacin mecnica dela regeneracin hstica, depsito acelerado de fi-bras colgenas y remodelacin del colgenocicatrizal.45

De cualquier manera, es muy difcil poder separartotalmente los efectos llamados trmicos y no tr-micos, por lo que en la prctica no se puede defi-nir un lmite a partir del cual se separen estosefectos.45, 46

Efecto trmico del ultrasonido (diatermiaEfecto trmico del ultrasonido (diatermiaEfecto trmico del ultrasonido (diatermiaEfecto trmico del ultrasonido (diatermiaEfecto trmico del ultrasonido (diatermiapor ultrasonido)por ultrasonido)por ultrasonido)por ultrasonido)por ultrasonido)El ultrasonido es el agente fsico ms efectivo paraelevar la temperatura de una manera localizada yprofunda, es la nica fuente que puede calentar elinterior de las articulaciones.47,48

Es prcticamente inevitable este efecto; con ma-yor o menor intensidad, siempre se produce algnaumento de la temperatura de la zona irradiada.De manera que, si al hacer la prescripcin tera-putica se tuvieran elementos para evitar absolu-tamente el calor, entonces es probable que elultrasonido no sea la mejor indicacin para estepaciente, en este momento.

Se ha logrado realizar la medicin in vivo de latemperatura del tejido durante el tratamiento delultrasonido. Draper,49,50 Ashton51 y Chan52 haninsertado termoemisores a diferentes profundida-des (menor que 5 cm) y medido el aumento en latemperatura del msculo, durante un tratamientode 10 min con frecuencia de emisin de 1 y 3 MHz.

La muestra refiere que el tratamiento con 1 3 MHz, produce un aumento de temperatura quedepende del tiempo y de la dosis. Si se comparacon otros mtodos, es posible sealar que a 3 cmde profundidad y en 10 min de aplicacin,una compresa caliente aumenta la temperatura en0,8 C, mientras el ultrasonido a esa misma dis-tancia y tiempo, con 1 MHz, eleva la temperaturalocal 4 C.

La cantidad de calor producido depende de mlti-ples factores. Se ha demostrado que con 10 min y1 MHz, modo continuo, a una intensidad de1,5 W/cm2 con un cabezal de 20 cm2, en un reade 80 cm2, la temperatura en el msculo delgastrocnemius a una profundidad de 3 cm aumenta5 C. Es necesaria una aplicacin de al menos7 u 8 min para lograr un ascenso perceptible de latemperatura. Mientras, los mecanismos dehomeostasis tendern a neutralizar la elevacin dela temperatura de los tejidos expuestos. El efectotrmico se produce debido a la friccin y esten correspondencia con la intensidad, la duracindel tratamiento, as como el tipo de emisin.53-58

La ventaja principal frente a mtodos trmicos noacsticos es que los tejidos con colgeno abun-dante, se calientan selectivamente mucho ms r-pido que la piel o el tejido graso. Dentro de estostejidos ricos en colgeno se encuentran tendones,msculos, ligamentos, cpsulas articulares, menis-cos, fascias musculares, races nerviosas, periostioy hueso cortical.59 En el tejido muscular, el aumentode temperatura puede ser tan rpido como 0,07 C/s,para un ultrasonido continuo de 1 W/cm2.

Este efecto tiene mayor expresin en los lmiteshsticos, segn la impedancia especfica y la ge-neracin de calor resultante no es uniforme. Comola frecuencia de 3 MHz se expone a una ab-sorcin 3 veces mayor que la de 1 MHz, en-tonces, con 3 MHz, la temperatura del tejido seeleva 3 veces ms rpido. Esto se puede com-pensar con el movimiento semiestacionario delcabezal.60


Algunos trabajos informan que elevaciones trmi-cas de 1 C, sobre la temperatura base, estimulanel metabolismo y la reparacin hstica. Los incre-mentos de 2 a 3 C alivian el dolor y el espasmomuscular, y los aumentos de 4 C favorecen laextensibilidad del tejido colgeno y disminuyen larigidez a nivel articular.

La elevacin de la temperatura, a la vez queincrementa la elasticidad y calidad del colgenosintetizado, permite una mejor movilidad de la ci-catriz o tejido reparado. El incremento hasta 43 y45 C en tejidos profundos, induce cambios muysignificativos desde el punto de vista circulatorio.Por encima de 3 C de incremento, se elimina elespasmo muscular, se inhibe la funcin del usomuscular y se abren los canales linfticos.61-63

Dentro de los fenmenos que se pueden describir,como derivados del efecto trmico del ultrasoni-do teraputico, estn:

Hiperemia. Se produce un aumento de cir-culacin sangunea en la zona tratada, debidoal efecto trmico y por la liberacin de sus-tancias vasodilatadoras.

Activacin del metabolismo local. Comoconsecuencia del calor y de la agitacin, sefavorece la activacin del metabolismo. Seproduce un aumento de la permeabilidad delas membranas celulares.Lo anterior, junto al estmulo circulatorio, fa-vorece los intercambios celulares y lareabsorcin de lquidos y desechos meta-blicos. Como consecuencia se obtiene unefecto antiinflamatorio y de reabsorcin deedemas. Produce el estmulo de lafagocitosis, la degranulacin de mastocitos,la activacin de fibroblastos, y promueve laliberacin de factor de crecimiento endgenoentre otras citoquinas.64Realmente, el ultrasonido no parece tenerun efecto antiinflamatorio como tal, sino todolo contrario, lo que hace es activar el pro-ceso inflamatorio y acelerar el curso de sus

fases fisiolgicas, que logra la recuperacinms rpida del tejido lesionado. Losparmetros ms tiles para activar esteproceso se pueden denominar como tra-tamiento proinflamatorio. Se tratade ultrasonido pulsado al 20 %, a dosis de0,5 W/cm2 por 5 min, o ultrasonido conti-nuo a dosis de 0,1 W/cm2. Para el edema,es mejor utilizar la frecuencia de 3 MHz, adosis de 1 a 1,5 W/cm2.60

Modificacin de las estructuras coloi-dales. Se produce una despolimerizacn ofragmentacin de las molculas grandes, demodo que disminuye la viscosidad del me-dio; esto es til en afecciones que cursancon tejidos empastados y rgidos, con di-ferentes grados de microadherencias. Sepresenta rotura de los tabiques de fibrosisresponsables de la formacin de los nduloscelulticos. Este efecto, junto al anteriormen-te descrito (fluidificacin del medio) son departicular inters en el tratamiento de losprocesos fibrticos.65Disminuye la excitabilidad neuromuscular.3El efecto de la temperatura logra la relaja-cin del espasmo muscular y de lacontractura refleja.Sobre los tejidos superficiales, losultrasonidos aumentan la permeabilidad y deelasticidad, lo que favorece la penetracinde sustancias farmacolgicamente activas.

Indicaciones y contraindicacionesIndicaciones y contraindicacionesIndicaciones y contraindicacionesIndicaciones y contraindicacionesIndicaciones y contraindicacionespara aplicacin del ultrasonidopara aplicacin del ultrasonidopara aplicacin del ultrasonidopara aplicacin del ultrasonidopara aplicacin del ultrasonidoteraputicoteraputicoteraputicoteraputicoteraputicoEl ultrasonido es el mtodo ms rpido y efecti-vo para la produccin de calor en las estructurasarticulares y periarticulares; resulta esencial enafecciones del sistema osteomioarticular(SOMA), aunque su poder de penetracin y elrea que abarca en el tratamiento es limitado frentea otros agentes fisioteraputicos.66-70


El estudio de una serie de 218 pacientes a los quese aplic ultrasonido teraputico en emisin conti-nua, con una dosis entre 0,2 y 1 W/cm2, mostr85,5 % de eficacia global en slo 9 sesiones detratamiento. El estudio fue liderado por la tcnicaTanya Joa Lajs, y se present en la VIII JornadaNacional de Fisioterapia, en el ao 2000. Para eltratamiento se utiliz el Sonopuls 434, de la firmaholandesa Enraf Nonius. Se destacan los resulta-dos en la epicondilitis, en la periartritis de hombro,lesiones ligamentosas, as como las algias verte-brales (Fig. 16.4).

Cuando se compara el estudio anterior con otrainvestigacin realizada a 231 pacientes a los quese aplic ultrasonido teraputico en emisin pul-sada, se obtuvo un incremento en la eficacia glo-bal del 90,4 % en 10,1 sesiones promedio, detratamiento. Para el tratamiento se utiliz unequipo soropuls 434 de la firma holandesaUNREF-Nenius, con una dosis que oscil entre0,2 y 1,5 W/cm2. En este caso, la eficacia mxima

se alcanz en los trastornos osteomioarticulares,como las lesiones tendinosas y ligamentosas, lasinovitis, el sndrome del tnel del carpo, la herniadiscal y ruptura muscular.

Tambin se obtienen muy buenos resultados lossndromes radiculares, en los estadios iniciales dela enfermedad de Sudeck, en el manejo integralde las insuficiencias respiratorias y venosas. Laeficacia menor, en este estudio, se relaciona con eltratamiento de serohematomas (Fig. 16.5).

Luego de realizar un amplio anlisis de las eviden-cias cientficas en la aplicacin del ultrasonido, DazBorrego71 seala las enfermedades en las que seencuentra mayor probabilidad de eficacia. Estasson: calcificaciones tendinosas del hombro, sndro-me del tnel carpiano, osteorradionecrosis, frac-turas recientes, pseudofracturas y retraso deconsolidacin. Pero en la prctica mdica diariason mucho ms las afecciones donde se empleacon efectividad el ultrasonido teraputico.

Figura 16.5. Comportamiento del porcentaje de eficaciadel ultrasonido, en emisin pulsada, en diferentes pro-cesos patolgicos.

Figura 16.4. Comportamiento de porcentaje de eficaciadel ultrasonido en emisin continua, en diferentes pro-cesos patolgicos.


Indicaciones para aplicacinIndicaciones para aplicacinIndicaciones para aplicacinIndicaciones para aplicacinIndicaciones para aplicacindel ultrasonido teraputicodel ultrasonido teraputicodel ultrasonido teraputicodel ultrasonido teraputicodel ultrasonido teraputicoEn general, las indicaciones que se describen son:

Trastornos osteomioarticulares, fundamen-talmente traumticos y degenerativos, en losque suelen coincidir un trastorno circulato-rio y la presencia de diferentes grados defibrosis, que impiden el funcionamiento ade-cuado de las estructuras.72,73

En el caso de fracturas seas, se recomien-da a dosis proinflamatoria, 4 sesiones/se-mana, las primeras 2 semanas despus deltrauma, donde ayuda incluso, en la regene-racin de epfisis.60,74

Retracciones musculares, fibrosis muscu-lotendinosas, contractura de Dupuytren,tenosinovitis, lesiones ligamentarias, lesionesde los cartlagos intraarticulares, etc. Seincluyen sus beneficios en el tratamientode los procesos reumticos, en el trata-miento de la fascitis plantar y el espoln cal-cneo75-79 (Fig. 16.6).

Se ha reportado su efectividad en el trata-miento de casos complejos como esguincescervicales, en grados I y II, sin signos de ines-

tabilidad.80 Incluso se reporta en un caso dereimplante de mano, donde si bien lacinesiterapia constituy el factor principal dela rehabilitacin, fue muy til el ultrasonido,a partir de las 6 semanas, para liberaradherencias. 81

Tambin, se han descrito la reparacin delos tejidos blandos vinculados con eltrauma. A travs de la estimulacin de laactividad de los fibroblastos, se produce unincremento en la sntesis proteica, regene-racin hstica e incremento del flujo sangu-neo en los casos de isquemia crnica de lostejidos.61,82-84

A la vez que el ultrasonido estimula la pro-duccin de colgeno en el tejido lesionado,aumenta tambin la flexibilidad y laextensibilidad de este colgeno de neofor-macin; de esta manera mejora la calidadde la cicatrizacin, y de la reparacin de li-gamentos y tendones, que devuelve a estasestructuras, una mayor capacidad de sopor-tar cargas y presiones.10,85-88

Por esto se plantea que, en la recupera-cin y reparacin del tendn, este trata-miento produce una mejor organizacindel colgeno, y brinda mayor resistenciaal tejido neoformado.89

El ultrasonido es importante dentro del es-quema teraputico de las disfunciones de laarticulacin temporomandibular (ATM), yaque reduce la contractura de la musculaturamasticatoria y periarticular: maseteros,temporal, pterigoideos interno y externo,digstrico, miohioideo, estilohioideo, ester-nohioideo, tirohioideo, omohioideo, lingual,faringogloso, geniogloso, hiogloso, estilo-gloso, y palatogloso. Elimina los puntosgatillo, que actan como fuentes de dolorprimarias o secundarias a una disfuncin dela articulacin. Impide la transmisin de lasensacin dolorosa al sistema nervioso cen-tral por dos mecanismos, separadamente,o de forma combinada:61,90

Figura 16.6. Aplicacin de ultrasonido en una fascitisplantar. Se trabaja el cabezal de forma perpendicularsobre la piel, para evitar en todo lo posible, la reflexindel haz ultrasnico. Cortesa del servicio de fisioterapiadel CIMEQ.


Por producir bloqueo de los impulsos noci-ceptivos.

Por facilitar la liberacin de opiceos end-genos.

Para las afecciones de la ATM, se puede utilizarun ultrasonido de 3 MHz, en emisin continua(efecto trmico) o pulsada (no trmico), en fun-cin del objetivo teraputico buscado. El ultraso-nido pulsado se aplicar con unas intensidades deentre 0,2 W/cm2 a 0,4 W/cm2, el valor temporaldel pulso de ultrasonido debe ser del 20 % de laduracin total del ciclo.

Un apartado especial lo constituye el tra-tamiento de lesiones del hombro, donde elultrasonido ha demostrado ser un mtodoeficaz para el tratamiento de las estructurasanatmicas que conforman esta compleja ar-ticulacin. En tal sentido, Ebenbichler 91,92ha expuesto en varias oportunidades susresultados sobre las calcificaciones del hom-bro. Otros autores tambin han incursionadoen el tratamiento de las tendinopatas, tanfrecuentes en esta articulacin.93,94

Christopher R. Carca,95 profesor asisten-te del Departamento de Terapia Fsica de laUniversidad de Duquesne en Pittsburgh,enfatiza la importancia de la ubicacin o po-sicin del paciente, en la aplicacin del ul-trasonido, para lesiones del tendn delsupraespinoso y el manguito rotador. Rela-cionado con esto, critica un estudio presen-tado por Kurtais Grsel, et al.96

El tema especfico de la estimulacin en laconsolidacin de fracturas se ha expuestotanto en protocolos con experimentacin ani-mal como el de Wang,97 Dniz98 yHeckman,99 pero tambin en estudios cl-nicos donde se obtuvieron resultadosfavorables como el de Dyson100 y el deKristiansen101 con dosis bajas en el ordende los 0,3 W/cm2.

En el caso de la enfermedad de Dupuytren,el ultrasonido es el tratamiento de eleccin

en fisioterapia, tratndola con intensida-des de 1,5 W/cm2 por 5 min; se puede com-pensar el dolor y la deformidad en estaenfermedad autolimitante, adems de re-ducir el tiempo de resolucin de la enfer-medad que habitualmente es de 4 aos.102

No solo tiene aplicacin en los fenmenosdegenerativos. El ultrasonido se puede utili-zar con efectividad en el tratamiento de pun-tos gatillo de dolor y en casos de neuromadoloroso del amputado; tambin es muy uti-lizado en el dolor posherptico, en la enfer-medad de Peyronie as como en procesosrespiratorios.

Se aplica en trastornos circulatorios, comoen casos de estasis circulatorias y colec-ciones lquidas crnicas, como hematomas,fibrohematomas, as como en el tratamien-to del linfedema posmastectoma, dolormamario por ingurgitacin, esclerosismamaria posimplante, enfermedad deRaynaud, enfermedad de Buerguer y dis-trofia simptico refleja, entre otras.103-106Se debe aplicar el ultrasonido cuando el he-matoma ya tiene signos de organizacin yse presenta menor riesgo de un nuevosangramiento, adems se le debe realizaral paciente un estudio de los parmetrosde coagulacin, para saber que existe elmenor riesgo de sangramiento.13La solucin del hematoma se puede obte-ner en un perodo de 4 semanas, en com-paracin con los 3 meses promedionecesarios, reportados por otros autores;107aunque la recuperacin espontnea de loshematomas puede tomar mucho ms tiem-po, sin contar con la posibilidad de presen-tar complicaciones como las infecciones. Seha reportado como antitrombtico,Neuman,108 o como tromboltico, como esel caso del estudio de Devcic-Kuhar etal.109

Se ha empleado con menos efectividad enlas lesiones de nervios perifricos, sobre


todo de tipo irritativas, neuropatas y dolorfantasma.

Tambin se emplea en trastornos derma-tolgicos subagudos, crnicos, fibrosis ytrastornos de la cicatrizacin.110,111 Se utili-za en la esclerodermia para aliviar lascontracturas y la tensin de la piel, pero eneste caso, es ms til el empleo de parafina,diatermia con onda corta y microondas.

Se reporta en el tratamiento de lceras cu-tneas, aplicado en dosis bajas alrededorde la lesin (menos de 1 W/cm2).112,113

En el caso de fenmenos como la sinusitis,se realiz un estudio en una serie de 135 ca-sos liderado por la tcnica Elsa MaraRodrguez Adams, presentado en laVIII Jornada Nacional de Fisioterapia, enel 2000. Se obtuvo una eficacia global del84 %, solo se report cefalea en cinco pa-cientes, y qued congestin nasal en uno deellos, el resto de los sntomas como secre-cin mucopurulenta, dolor nasogeniano, yaumento del volumen palpebral, desapare-cieron.

Result muy interesante el hecho de no ha-ber diferencia en la eficacia, entre elultrasonido solo, o la combinacin de estecon lser o la sonoforesis antiinflamatoria.En todos los casos, la eficacia fue mxima,sin embargo, en la combinacin entre ultra-sonido y magnetoterapia, la eficacia norebas el 70 % (Fig. 16.7).

Ha sido reportado junto a otros medios f-sicos como la hidroterapia y la termoterapia,en el tratamiento previo a la movilizacin enpacientes encamados, as como en el trata-miento integral de algunos problemasviscerales.114-117

En los ltimos aos, y para dar respuesta a un gru-po importante de trastornos estticos, se han de-sarrollado mtodos de aplicacin especial delultrasonido teraputico. Un ejemplo de esto loconstituye la hidrolipoclasia ultrasnica, que con-

siste en la infiltracin de soluciones en el tejidoadiposo que provoca una sobrehidratacin deladipocito para luego aplicar ultrasonido e inducirsu destruccin; otra novedad es el Dermajet, m-todo que integra el masaje de despegue(endomasaje) y los ultrasonidos, aplicados de for-ma simultnea. Acta a nivel hipodrmico. El do-ble mtodo supone un menor trauma y mejoresefectos positivos. Estos esquemas tienen resulta-dos relevantes en el campo de la esttica, en eltratamiento de celulitis y del sobrepeso, loca-lizado sin necesidad de anestesia e incmodosposoperatorios de cualquier intervencin qui-rrgica.118

Figura 16.7. Comportamiento de porcentaje de eficaciade la fisioterapia en la sinusitis. Servicio de Fisioterapiadel CIMEQ.

Contraindicaciones del ultrasonido teraputicoContraindicaciones del ultrasonido teraputicoContraindicaciones del ultrasonido teraputicoContraindicaciones del ultrasonido teraputicoContraindicaciones del ultrasonido teraputico

Como contraindicaciones absolutas, estn:

La aplicacin sobre los ojos (por la posibi-lidad de cavitacin de los medios lquidosdel ojo y provocar lesiones irreversibles).

La aplicacin sobre el rea del corazn. Porhaberse descrito cambios en el potencial deaccin en aplicaciones directas.


La aplicacin sobre el tero grvido (porcavitacin del lquido amnitico, la posibili-dad de malformaciones por la hipertermia).

La aplicacin sobre las placas epifisiarias enlos huesos en crecimiento por la posibilidadde inducir un proceso de osteognesis e in-terrumpir el crecimiento normal del hueso.119

La aplicacin sobre el crneo por la posibi-lidad de influir sobre el cerebro.

La aplicacin directa sobre los testculos porel dao que produce la hipertermia sobrelas clulas germinativas.

Otro grupo de situaciones se describen como con-traindicaciones relativas:

La aplicacin despus de una laminectoma. Cuando hay prdida de sensibilidad en la

zona a tratar. Cuando hay tromboflebitis y vrices seve-

ras (por la posibilidad de embolismos). Cuando hay infecciones con riesgos de di-

seminacin. En pacientes con diabetes mellitus no com-

pensadas. En la vecindad de tumores por la posibili-

dad de estimular o acelerar el crecimientotumoral; con determinada dosis, se logradestruir zonas tumorales.

Contraindicado en los tejidos con irrigacininadecuada. Debido a que la elevacin dela temperatura aumentar la demandametablica, sin que exista una respuestavascular apropiada.

No hay contraindicacin en el caso de presenciade osteosntesis, pues no se produce un calenta-miento selectivo de las piezas metlicas, sino unareflexin en la interfase entre el metal y el tejidocorporal. Lo que se hace es que aplican intensida-des bajas ante estas situaciones. 38,120

Metodologa de tratamiento y tcnicaMetodologa de tratamiento y tcnicaMetodologa de tratamiento y tcnicaMetodologa de tratamiento y tcnicaMetodologa de tratamiento y tcnicade aplicacin del ultrasonido teraputicode aplicacin del ultrasonido teraputicode aplicacin del ultrasonido teraputicode aplicacin del ultrasonido teraputicode aplicacin del ultrasonido teraputico

El ultrasonido se utiliza generalmente en la etapasubaguda e incluso la tendencia histrica ha sidola de utilizarlo solo en estadios crnicos del pro-ceso patolgico. Sin embargo, est planteado quelos principales efectos se obtienen cuando se co-mienza despus de las 24 h y antes de los 7 dasde la lesin.66

Dosificacin del ultrasonidoDosificacin del ultrasonidoDosificacin del ultrasonidoDosificacin del ultrasonidoDosificacin del ultrasonido

La intensidad necesaria para obtener los efectosteraputicos es un tema donde todava se encuen-tra discrepancia entre los autores; sin embargo,hay acuerdo en la mayor parte de los elementos.Los parmetros a tener en cuenta son: la intensi-dad o potencia, el modo de emisin que puedeser continuo o pulsado, la frecuencia de la aplica-cin que se utiliza, y por ltimo el rea de superfi-cie de tratamiento del cabezal.

El modo pulstil tiene la ventaja en el caso que senecesite suprimir o limitar el efecto trmico, per-mite elevar la intensidad, sin que esto provoqueefectos nocivos sobre los tejidos recientemente le-sionados.

La cifra de potencia estimada en los parmetrosde tratamiento no representa lo que realmente lle-ga al paciente; a l llega un valor medio de poten-cia, ya que esta se atena, ante la presencia depulsos en la emisin, o se distribuye en una deter-minada rea de tratamiento, en el contacto con lostejidos. En este sentido, una emisin en modo con-tinuo, aporta mayor potencia; de la misma maneraque al mantener la potencia constante, un cabezalgrande de 5 cm2 aportar menos energa que uncabezal chico de 0,8 cm2.

El modo pulsado, a la vez que disminuye el efectotrmico, aumenta la energa y el poder de pene-tracin del haz ultrasnico; la presencia de pulsos


es muy importante para mejorar la elasticidad delcolgeno, mientras que el modo continuo, es bue-no para lograr dispersin y fluidificacin.

Desde el punto de vista del efecto mecnico, nodebe despreciarse el valor teraputico del masajeque produce el cabezal a su paso por los tejidos.

Lo correcto, desde el punto de vista fsico, es ha-cer la dosificacin a travs de la frmula de la den-sidad de energa:

DE = P t/Ss

DE: densidad de energa (J/cm2).P: potencia (W).t: tiempo de aplicacin (s).Ss: rea de tratamiento del cabezal.Si se desea calcular el tiempo que se necesita paralograr una densidad energtica determinada, en-tonces, al despejar la variable tiempo en la frmu-la anterior, queda:

t = DE Ss/P

De esta manera, se plantea que se debe utilizaruna densidad de energa (DE) por debajo de 30 J/cm2,cuando se tratan los procesos agudos, y por enci-ma de este valor para casos en estadio crnico.Generalmente, se utilizan potencias altas de 1 1,5 W, ya que por la misma frmula, al quedar lapotencia en el denominador, entonces se apreciaque con mayores potencias, se necesitar me-nos tiempo para obtener la misma densidad deenerga.

En el caso de utilizar ultrasonido pulsado, hay quecalcular la potencia, y en cunto se reduce por larelacin entre pulso y reposo. Es decir, en cuntaspartes se divide el ciclo y la potencia por este va-lor, quedando la cifra reducida de potencia, quees la que se utiliza en la frmula de densidad deenerga.

Quiere decir que con una emisin pulsada del20 %, entonces el valor de la potencia se tiene

que dividir entre 5 y es ese el valor que se utilizaen la frmula.

Existen recomendaciones especficas, como queen el calcneo se utilice generalmente el modopulsado ms que el continuo. A esta afirmacin sele agregan las ocasiones en que se trata una lesinen la vecindad del hueso que se defiende pocodel calor. Cerca del hueso, en el periostio, se pro-duce reflexin del haz, interferencia sumatoria delas ondas, que chocan y se desplazan en direccio-nes opuestas, lo que provoca distensin y com-presin del medio, y de esta manera, puede haberdao y ruptura de estructuras celulares.

Una propuesta interesante resulta tener en cuentala sensacin trmica que recibe el paciente cuan-do se hace la aplicacin, y utilizar esta sensacincomo referencia para la dosificacin. En la tabla16.1 se expone la propuesta de los valores de laintensidad, segn Draper y Prentice.60

Tabla 16.1. Valores de la intensidad trmicasegn Draper y Prentice

Efecto Incremento Aplicaciones de temperatura

No trmico No perceptible Trauma agudoBasal 37,5

oC Edema

Temperatura Regeneracincorporal hstica

Trmico ligero Incremento de 1 C Estadiosubagudo

38,5 C Hematoma

Trmico - Incremento de 2 C Dolormoderado inflamatorio

crnico39,5 C Puntos

gatillos

Trmico Incremento de 4 C Fibrinolticovigoroso 41 C Estiramiento

del colgeno


El rea de superficie de tratamiento est deter-minada en el cabezal y se escoge en dependen-cia de la lesin que se quiere abordar; loscabezales de que se dispone generalmente sonde 0,8 cm2 y de 5 cm2 (Fig. 16.8).

Frecuencia de emisin. Puede ser de 1 3 MHz. La frecuencia de 1 MHz desarrollaun menor coeficiente de absorcin, por loque se tendr mayor posibilidad de pene-tracin, e histricamente se preconiza cuandose tratan lesiones ms profundas. La fre-cuencia de 3 MHz se absorbe mejor y, porlo tanto, se aprovecha en los tejidos mssuperficiales sin poder avanzar mucho enprofundidad; pero es interesante aclararque, debido a su ms rpida absorcin, lo-gra aumentos de temperatura 3 veces msrpido que la de 1 MHz. De este modo, lafrecuencia de 3 MHz es ideal para tratarestructuras peri o intraarticulares de ubica-cin superficial, as como el edema y las tra-dicionales lesiones de piel.

Modo de emisin. Puede ser modo conti-nuo o modo pulsado. En el caso del modopulsado, debe especificarse el porcentaje deocupacin del ciclo o duty cicle, que se re-fiere a la relacin entre tiempo de impulso oirradacin, y el tiempo de reposo, dentrode un mismo ciclo de emisin. Cuando setiene un duty cicle de 1:5, es lo mismo quedecir pulsado al 20 %; significa que por cada10 s de ciclo, se tendr 2 s de emisin, y8 s de pausa. Mientras ms tiempo de re-poso tiene el ciclo, se refiere a que la tcnicaempleada es ms pulsada y, por ende, setendr menor efecto trmico y predominarel efecto mecnico. El modo de emisin con-tinuo garantiza los mayores efectos trmicos.

Tiempo de aplicacin. Generalmente sefija entre 5 y 15 min. No se justifica apli-caciones de ms de 15 min ni reas de ex-posicin mayores de 75 a 100 cm2, parael cabezal de 5 cm2, en el mtodo clsicode aplicacin de ultrasonidos. Este es unmtodo para tratar lesiones bien localiza-das. Es posible que durante una sesin detrabajo se necesite tratar ms de un punto

Figura 16.8. Diferentes cabezales de aplicacin del ul-trasonido.1. Cabezal con superficie de tratamiento de0,8 cm2. 2. Cabezal de 5 cm2 de superficie de tratamiento.

Histricamente en la prctica diaria se utilizarangos bajos de intensidad. Por ejemplo, hasta0,3 W/cm2, para estimular la regeneracin de teji-do; entre 0,4 y 0,6 W/cm2, para buscar efectosantiinflamatorios y analgsicos, en casos subagu-dos; y dosis mayores que 0,9 W/cm2, para el tra-tamiento de fenmenos crnicos como las fibrosisy las calcificaciones.

Prescripcin del tratamiento y tcnica de aplicacinPrescripcin del tratamiento y tcnica de aplicacinPrescripcin del tratamiento y tcnica de aplicacinPrescripcin del tratamiento y tcnica de aplicacinPrescripcin del tratamiento y tcnica de aplicacin

Antes de la sesin de tratamiento, al igual que enel resto de los mtodos, lo primero que se hace escomprobar el funcionamiento adecuado del equi-po. Si se quiere verificar el trabajo especfico delcabezal, o sea, la emisin del haz ultrasnico, secolocan unas gotas de agua sobre la superficie deemisin del cabezal y se pone el aparato en fun-cionamiento; el resultado es la formacin de pe-queas burbujas o partculas de agua a manera denebulizacin.

A continuacin, se programan en el equipo, y se-gn la prescripcin de fisioterapia, todos losparmetros de tratamiento:


de lesin (abordaje de varios puntos ga-tillos). En ese caso se recomienda utilizarla terapia combinada.

Intensidad o potencia de la aplicacin.Para el modo de emisin continuo, el ran-go de seguridad teraputica para laintensidad se establece generalmente en-tre 0,1 y 2 W/cm2. En el caso del modo deemisin pulsado, el lmite superior de in-tensidad se eleva a 3 W/cm2. Sobrepasarestos lmites teraputicos lleva a la posibi-lidad de generar dao hstico de variadamagnitud. La explotacin adecuada den-tro de este rango de intensidad descrito esten relacin con el objetivo de la sesin odel programa.Para la ejecucin de la prescripcin, el tra-tamiento comienza con la aplicacin del gelde contacto. En la aplicacin del medio decontacto, se debe utilizar gel (deultrasonidos) que debe tener caractersti-cas especiales para garantizar la calidad dela aplicacin.

Medio de contacto. Es necesario usar unmedio de contacto entre la superficie delcuerpo a tratar y el cabezal de tratamientopara poder transferir toda la energa del ul-trasonido. El aire es totalmente inadecuadocomo medio de contacto, debido a la re-flexin casi completa del haz. El agua esbuena como medio de contacto y en al-gunos lugares barata, si se usa debedesgasificarse lo ms posible por ebullicin,y en algunos casos debe esterilizarse, porejemplo para el tratamiento de las heridasabiertas. La desgasificacin evita el dep-sito de burbujas de aire en el cabezal detratamiento y la parte tratada de cuerpo.En la prctica se usa gel, aceite y pomada.A veces con otras sustancias aadidas, ade-ms del agua.

En general, el medio de contacto debe ser:

1. Estril, si existe riesgo de infeccin. 2. No demasiado lquido, excepto para el me-

dio subacutico. 3. No absorbido con demasiada rapidez por

la piel. 4. Incapaz de causar manchas. 5. Sin efecto marcado de irritacin o enfria-

miento de la piel. 6. Qumicamente inerte. 7. Barato. 8. Dotado de buenas propiedades de propa-

ga cin. 9. Carente de microburbujas gaseosas.10. Transparente.11. Carente de microorganismos y hongos.

El cabezal se deslizar sobre la superficie objetode tratamiento, y mantendr en todo momento elcontacto con la piel. Es muy importante que esten continuo movimiento, aadiendo gel en casode que fuera necesario, para evitar la concentra-cin e interferencia de ondas acsticas en los lmi-tes entre tejidos, lo que puede aumentarexcesivamente la temperatura.

El movimiento del cabezal puede ser semiesta-cionario, con poco desplazamiento o traslacin delcabezal, durante el tiempo calculado. El movimientodel cabezal evita una concentracin de bandas deinterferencia dentro del haz y mantener un BNR bajo.

Para facilitar el agarre del cabezal se han ido redise-ando los cabezales para hacerlos confortablespara una jornada completa de trabajo (Fig. 16.9).

Otra metodologa exige un desplazamiento per-manente del cabezal, pero en este caso se debetener en cuenta que el rea total de exposicin esla que se mide, para llevarla a la frmula de ladosimetra; de este modo, la densidad de energase dispersa en una mayor superficie y por esto sernecesario un mayor tiempo de exposicin paralograr los mismos resultados que en un mtodoestacionario.


El equipo tiene un sistema de monitorizacin (pti-co o sonoro) que avisa si la energa ultrasnica di-fiere del valor ajustado. Si no est el 80 % del ERAen acople total con la zona a tratar, autom-ticamente se reduce la energa, se detiene el cron-metro y se prende la luz piloto en el cabezal. Cuandose logra un mejor acople del cabezal, se reinicia laemisin y se apaga la seal. Durante la sesin sedebe tener en cuenta la presencia de tornillos o pla-cas metlicas, para evitar los fenmenos de reflexin.

La velocidad de movimiento no debe ser excesi-vamente rpida, pero no debe dejarse el cabezalfijo o hacer simples rotaciones axiales, sin despla-zamientos laterales sobre la piel.

El comienzo de las sesiones debe fijarse entre lasprimeras 24 a 36 h del traumatismo agudo, conuna frecuencia de una sesin por da. En estadiossubagudos y crnicos se pueden extender las apli-caciones a 2 3 sesiones por semana.121

En caso de presentarse un cuadro doloroso agu-do, dao en la superficie cutnea o alguna otrarazn que impida el contacto directo del cabezal,por la produccin de molestias dolorosas, se pue-de aplicar la tcnica del hidrosonido. Esta no esms que aplicar el tratamiento con el rea de tra-tamiento sumergida en agua, as como el cabezal.Tiene la ventaja de la buena transmisin de la ondaultrasnica dentro del agua, por lo que es una tc-nica ideal para el tratamiento de pequeas articu-laciones como la mano y el pie (Fig. 16.10). Unavariante de este tratamiento es aplicar una bolsade ltex llena de agua entre la zona a tratar y elcabezal. Es importante que el agua est hervida(desgasificada) para evitar las burbujas de aire quese generan cerca de la superficie corporal.

Figura 16.9. Diferentes cabezales de aplicacin del ultra-sonido. 1. Cabezal con la entrada del cable lateral. 2. Cabe-zal con la entrada del cable de manera axial. 3. Botella de gelde ultrasonido. 4. Moderno cabezal que permite un msamplio agarre por la mano del fisioterapeuta. A bajo se ob-servan los detalles de un cabezal de la empresa Physiomed,que tiene como caracterstica, ser de tipo multifrecuencia,adems de confortable para el trabajo del fisioterapeuta.

Figura 16.10. Con la tcnica del hidrosonido se logra eltratamiento de superficies irregulares como las manos ylos pies. El ultrasonido se transmite mejor dentro delagua que en otros medios. Los cabezales modernos sonsumergibles. Servicio de Fisioterapia del CIMEQ.

Se debe prestar atencin, en todo momento, a lareaccin del paciente. Es importante vigilar la sen-sacin de dolor, que siempre seala una sobredo-sificacin y el peligro de dao hstico.

Se recomienda una frontera en alrededor de 14 15sesiones. Realmente no est documentado cientfi-


camente el nmero lmite de sesiones, pero se haobservado que ms de 14 sesiones pueden dismi-nuir conteo de glbulos rojos y blancos; por esto serecomienda descansar al menos 2 semanas luegode 14 sesiones.60

De cualquier manera, no est justificado tener queaplicar 20 sesiones o ms de ultrasonido seguidas aun paciente, deben alcanzarse resultados en las pri-meras sesiones. De lo contrario, hay que revisar eldiagnstico o el tratamiento. Pocas entidades cons-tituyen una excepcin para esta afirmacin.

Es muy importante la limpieza del rea de trata-miento y sobre todo del cabezal, al final de la se-sin, retirarle todo desecho del gel de contactoque pudiera hacer una costra, con consecuenciasdesde el punto de vista higinico sanitarias; perotambin las costras pueden interferir en la transmi-sin del haz, lo que influye sin dudas en el resulta-do teraputico. El desarrollo tecnolgico satisfacecada vez ms todas las necesidades para un ade-cuado tratamiento (Fig. 16.11).

Figura 16.11. a) y b) Dosgeneraciones del equipo deultrasonido de la empresaTECE SA. c) Vista del equipoSonopuls 491 de la empresaEnraf-Nonius. d) Aplicacin deun tratamiento con el equipoPhysioson-expert de laempresa Physiomed. En todoslos casos se presentan conpantalla digital y fciloperacionalidad por parte delfisioterapeuta. Servicio deFisioterapia del CIMEQ.


Precauciones y efectos adversosPrecauciones y efectos adversosPrecauciones y efectos adversosPrecauciones y efectos adversosPrecauciones y efectos adversosdel ultrasonido teraputicodel ultrasonido teraputicodel ultrasonido teraputicodel ultrasonido teraputicodel ultrasonido teraputico

Las precauciones a tener en cuenta, as como losefectos adversos que pueden ocurrir son:

Generalmente se produce un aumento de latemperatura mayor que 4 a 5 C que puedellegar a nivel de hasta 6 7 cm de profundi-dad, lo cual es importante a tener en cuentaen pacientes con trastornos de la sensibili-dad.

El paciente debe estar relajado en posicincmoda.

Se debe eliminar grasa cutnea y rasurar elrea de tratamiento si es necesario, para fa-cilitar el recorrido del cabezal por el reade tratamiento y favorecer el acople.

Se debe evitar la aplicacin sobre los gan-glios neurovegetativos, sobre todo evitar laestimulacin vagal en la cara anterolateral delcuello.122

Es importante evitar las superficies seascercanas al sitio de irradiacin. En este sen-tido hay que tener en cuenta, que pordiferencia de impedancia, la reflexin esgrande en el lmite entre el tejido blando y elhueso. Si se pudiera utilizar el hueso comoespejo y lograr que la irradiacin reflejadaen este volviera al tejido que es objeto deltratamiento, entonces en este caso sera tilla aplicacin en las inmediaciones del hueso.

Aplicaciones especiales del ultrasonidoAplicaciones especiales del ultrasonidoAplicaciones especiales del ultrasonidoAplicaciones especiales del ultrasonidoAplicaciones especiales del ultrasonidoteraputicoteraputicoteraputicoteraputicoteraputico

Sonoforesis o fonoforesisSonoforesis o fonoforesisSonoforesis o fonoforesisSonoforesis o fonoforesisSonoforesis o fonoforesis

Se trata de la introduccin de sustancias en el in-terior del organismo mediante energa ultrasnica,procedimiento por el que se introducen en el or-ganismo, molculas completas, a diferencia de laiontoforesis que introduce iones dependiendo desu polaridad.

Las molculas introducidas se desdoblan en el in-terior de los tejidos diana, en elementos y radica-les mediante procedimientos qumicos naturales, ydeben recombinarse con los radicales existentesen el organismo. Su profundizacin es bastantediscutida. Las sustancias a introducir son muy va-riables. 2,123

El xito de todo sistema teraputico transdrmicodepende de la capacidad que tiene la sustancia dedifundirse a travs de la piel, en cantidades sufi-cientes para lograr el efecto teraputico deseado.Todos los sistemas de este tipo, que se encuen-tran actualmente en el mercado, contienen princi-pios activos con un coeficiente de difusindependiente de la naturaleza del polmero y deltamao molecular del principio activo.

Una de las formas que ha sido estudiada con ma-yor rigor es la del uso de agentes promotores dela permeacin. Esta opcin pudiera ser la solucinen aquellas sustancias con dificultad para atrave-sar el estrato crneo. Dentro de las vas para in-crementar la difusin de sustancias activas a travsde la piel a una velocidad relativamente baja, se-gn las investigaciones, se encuentran la sonoforesisy la iontoforesis. 123-130

En el caso de la sonoforesis, los autores sugierenque estas ondas causan cambios estructurales enel estrato crneo, y que pueden inducir el trans-porte convectivo a travs de los folculos pilosos ylos conductos sudorparos de la piel. Sin embar-go, se han presentado escasas evidencias paraapoyar ambas hiptesis.66,131

Por ejemplo, a travs del mecanismo desonoforesis con cido actico, se ayuda a pene-trar y reabsorber el ion acetato y alterar la disgre-gacin de los depsitos clcicos, especialmentede algunos cristales agregados, como son los dehidroxiapatita. Este mecanismo facilita la activa-cin de histiocitos y granulocitos neutrfilos, quepueden disminuir la calcificacin mediantefagocitosis. Su eficacia en la modificacin del ta-


mao de los depsitos clcicos (59,6 % de loshombros tratados) y su eficacia en la resolucindel cuadro doloroso (disminucin global de la in-tensidad del dolor en el 85 % de la intensidad ini-cial), justifican el empleo de estas tcnicas, queson, en gran medida, una alternativa a otras tera-pias, incluso invasoras como las infiltraciones.32,92

Dentro de las ventajas planteadas para lasonoforesis, se encuentran el hecho de que laspartculas a introducir no tienen que tener cargaelctrica, no se producen efectos galvnicos y per-mite una introduccin ms profunda de la sus-tancia.

Es muy importante definir que los medicamentospara sonoforesis deben aparecer fundamentalmen-te con presentacin en forma de geles hidrosolu-bles.132 La metodologa tcnica de la aplicacinpara la sonoforesis no difiere de la del ultrasonido,lo que se agrega es el componente medicamentoso,en forma de gel, para garantizar una mayor absor-cin (Fig. 16.12).

El estudio en Cuba de una serie de 1 010 pacien-tes que recibieron tratamiento con sonoforesis,mostr el 80,5 % de eficacia en 9,3 sesiones pro-medio de tratamiento. El estudio fue encabezadopor el profesor Jos ngel Garca Delgado. Se pre-sent en la VIII Jornada Nacional de Fisioterapia,

en el 2000. La dosificacin empleada nunca reba-s 1 W/cm2 y el rgimen de trabajo fue continuo.Hay que destacar que la sonoforesis fue aplicadapara tratar 122 enfermedades o trastornos remiti-dos por 14 especialidades mdicas (Fig. 16.13).

Para esta serie de pacientes la mayor eficacia sealcanz en el tratamiento posdermolipectoma, lacondromalacia y la enfermedad de Dupuytren; lesiguen los trastornos de la cicatrizacin y lostraumatismos. La eficacia ms baja aparece rela-cionada con los procesos artrticos.

TTTTTcnica de terapia combinadacnica de terapia combinadacnica de terapia combinadacnica de terapia combinadacnica de terapia combinada

La terapia combinada fue introducida por Gierlich,que consiste en el tratamiento simultneo de ultra-sonido teraputico y corrientes de baja y mediafrecuencias con objetivos fundamentalmente anal-gsicos.

Figura 16.12. Aplicacin de sonoforesis con gelantiinflamatorio en una paciente con epicondilitis delcodo izquierdo. Servicio de Fisioterapia del CIMEQ.

Figura 16.13. Comportamiento del porcentaje de efica-cia de la sonoforesis en diferentes procesos patolgi-cos. Servicio de Fisioterapia del CIMEQ.


Este tipo de combinacin produce un efecto dife-rente a los estmulos separados; se produce un pro-ceso de sinergia en la terapia, que tiene resultadossuperiores en el tratamiento. Es una metodologaadecuada, tanto para tratamiento como para diag-nstico, de mucho valor en la ubicacin de puntosgatillos de dolor. La presencia del ultrasonidoevita o reduce el efecto de adaptacin a la co-rriente, y es necesaria o suficiente una intensidadde corriente baja para localizar los puntos a tratar.

Ventajas de la terapia combinada:

No se presenta excitacin agresiva. Como el ultrasonido tiene un efecto sensi-

bilizador, se logran localizar puntosdolorosos y puntos gatillos, con intensi-dades mnimas de corriente; luego se puedentratar de manera individual hasta la recupe-racin.

Se eliminan los efectos galvnicos. Mayor accin en profundidad. No hay sensacin desagradable con la aper-

tura del circuito.

Tcnica de aplicacin de la terapia combinada:

Se requiere un equipo especfico para tera-pia combinada, el cual incluye lasposibilidades de electroterapia y adems, lasposibilidades de ultrasonido.

Se programa el equipo en el modo de tera-pia combinada.

Se programan los parmetros de tratamien-to de la corriente que se pretende combinar.Generalmente, se utiliza la corriente interfe-rencial o una corriente analgsica de bajafrecuencia de tipo bifsica (TENS). Se pro-graman los parmetros del ultrasonido

El electrodo activo de carga () o ctodoqueda ubicado en la cabeza de tratamientodel ultrasonido y se aplica en la zona objetode tratamiento. El cabezal se desplaza porel rea de dolor realizando rotacin a la vez

que desplazamiento. En esta tcnica, elmovimiento constante del cabezal es impor-tante para no producir concentraciones decorriente; solo est indicado el tratamientoesttico cuando se est sobre un punto ga-tillo y se quiere influir sobre este.

El electrodo indiferente de carga (+) seestablece en la parte (+) del cable del ca-nal 2 del equipo correspondiente, mientrasel segmento () del cable queda anuladodurante el tratamiento. La ubicacin de esteelectrodo indiferente ser en un sitio cerca-no a la zona de lesin que se tratar. Si seutiliza una corriente bifsica, sea sinusoidalo rectangular, o lo que es lo mismo, si seest utilizando una corriente apolar, la ubi-cacin puede ser proximal o distal al sitiode lesin. Siempre se debe procurar man-tenerse dentro de una misma metmera,para lograr el efecto analgsico ms efecti-vo (Fig.16.14).

Se aplica un poco ms de medio de con-tacto que de costumbre, teniendo en cuentaque se tiene un rea de exploracin msgrande, al menos en las primeras sesiones.

Para localizar puntos superficiales, el elec-trodo indiferente se ubica en el mismo planoque el activo, en la metmera correspon-diente. Para localizar puntos ms profundos,el electrodo indiferente se ubica en posicinopuesta al activo.

Tanto la intensidad de la corriente como ladel ultrasonido al comienzo de la sesin,debe ser bien baja, para ganar la confianzadel paciente, as como para que permita unaexploracin sin sorpresas desagradables.El ultrasonido se aplica con bajas dosis,en el orden de 0,5 W/cm2, con el cabezalde 5 cm2, que se desplazar por la zona deldolor. Se ubica un lmite bajo de intensidadde la corriente y se hace una exploracinpor el rea, en busca de sitios de hipe-ralgesia, vinculados directa e indirectamentea la lesin.


Lo habitual es que rpidamente se encuen-tren uno o ms sitios de hipersensibilidad,que se relacionan con la molestia expresa-da por el paciente, o en reas en las que sedetectaron problemas durante el examen f-sico. De manera que, desde los primerossegundos, se conforma en reas de silen-cio y reas localizadas, de hipersensibili-dad, en las cuales se deber enfatizar eltratamiento.

La intensidad de la corriente debe ser ajus-tada en un rea hiperestsica que sirva comoreferencia, se le pide al paciente tolerar lamxima intensidad posible, sin que llegue aser molesta o dolorosa. A este nivel, cuan-do se pasa el cabezal, desde un rea de hi-persensibilidad hacia un rea de silencio, lasensacin que percibe el paciente es de dis-minucin de la intensidad, y viceversa.

Se puede disminuir o elevar la intensidad du-rante el tratamiento y generalmente se

tolerar cada vez, mayor intensidad. En nin-gn momento est justificado convertir lasesin en un tormento para el paciente.Por el contrario, hace falta comprometerlo,y que participe activamente en cada se-gundo de la sesin. A veces es preferiblequedarse por debajo de lo previsto, an-tes de que el paciente haga un rechazo a laterapia.

Por una parte, el paciente tendr mayorconfianza, por otra parte, se produce adapta-cin a la corriente, por ltimo y ms impor-tante, el proceso mejorar y disminuyeobjetivamente la hipersensibilidad. Cada dase observar si el paciente tolera un nivelmayor de corriente. Este es un dato quese comparte con el paciente como mto-do de biofeedback o retroalimentacin. Esimprescindible que el fisioterapeuta manten-ga una sistemtica exploracin del mximode intensidad, que mantenga la sensacininicial alcanzada; de lo contrario, ocurre laadaptacin a la corriente, no se activan losmecanismos neurofisiolgicos que garanti-zan la analgesia y, por lo tanto, se pierde eltiempo y no se logra el objetivo propuesto.

El nivel de intensidad del ultrasonido, elmodo de emisin y la frecuencia de trata-miento, se manejan de manera similar a comose ha explicado anteriormente. Losparmetros hay que cambiarlos de maneradinmica, a medida que evoluciona el pa-ciente. Si se desatiende esta rea y durante10 sesiones se mantienen los parmetrosultrasnicos gentiles de un inicio, se per-der una gran oportunidad de influirpositivamente en la evolucin del paciente.

Durante el tratamiento hay que atender cui-dadosamente cada reaccin del paciente;hay que tener en cuenta las reacciones indi-viduales, aprender a descartar un gesto, unaexpresin que manifiesta dolor, o si se tratade una contraccin muscular fisiolgica por-que se pas por encima de un punto motor,

Figura 16.14. En la terapia combinada el electrodoindiferente positivo (+) se ubica en relacin con laemergencia de las races afectadas, mientras que el cabezaldel ultrasonido, convertido en electrodo negativo (),realiza un recorrido lento por el rea de irradiacin del dolor.De esta manera se localizan todos los puntos gatillos yse garantiza un rea de influencia teraputica mucho mayorque con los mtodos por separado. Servicio de Fisioterapiadel CIMEQ.


o se trata de una reaccin de respuesta deun punto gatillo que se activ. En cadacaso se consulta si se necesita variar la in-tensidad, si se tolera ms, o si se tiene quebajar. Para un fisioterapeuta, una manifes-tacin de cosquilla en el paciente durantealguna maniobra, puede ser la nica sealde un fenmeno irritativo en una pequearaz nerviosa.

Es muy frecuente que el punto o los puntosiniciales de hiperestesia se anulen poco apoco en el curso de los das. En la mismamedida que se aumente el nivel de intensi-dad de corriente y se harn ms fuerteslos parmetros de ultrasonido, hay que man-tener el esquema inicial de exploracin delrea. Con frecuencia aparecen otros pun-tos de hiperestesia que requieren tratamiento.Generalmente se trata de puntos gatilloso contracturas localizadas ms alejadas dela zona primaria de lesin, que correspon-den a fenmenos de compensacin delorganismo, a veces ni el mismo paciente seha percatado de esto.

La aplicacin de terapia combinada produ-ce hiperemia, pseudoanestesia y relajacinmuscular.

Es importante tener cuidado con las corrien-tes con componente galvnico, y se debeponer el equipo siempre en el modo de vol-taje constante (VC).

Es necesario mantener suficiente espacioentre el electrodo indiferente y el cabezalde ultrasonido. Si hubiera poco espacio, elequipo podra generar un aviso de error.

Para conseguir una buena conductividad dela terapia de estimulacin y la terapia deultrasonidos, se debe usar un gel adecuadopara la buena conduccin ultrasnica y elc-trica.

Si el cabezal de ultrasonidos se levanta dela piel durante el tratamiento, la corriente es-timulante, automticamente ser reducida a0 mA; as se asegura que ambos modos de

terapia (ultrasonidos y corrientes) siemprese apliquen de manera simultnea. Tan pron-to como el cabezal de ultrasonido entra encontacto adecuado y suficiente, las corrien-tes estimulantes tambin se elevarnautomticamente en su intensidad.

Las indicaciones de la terapia combinada corres-ponden a las indicaciones de las corrientes de bajay media frecuencia. Las contraindicaciones son lasmismas que las de las corrientes de baja y mediafrecuencia, adems de las expuestas para losultrasonidos.

Preguntas de comprobacinPreguntas de comprobacinPreguntas de comprobacinPreguntas de comprobacinPreguntas de comprobacin

1. Qu es el ultrasonido teraputico?2. Cmo se convierte la electricidad en un haz

ultrasnico?3. Diga las caractersticas del haz ultrasnico.4. Explique el efecto mecnico del ultrasonido

teraputico.5. Explique el efecto trmico del ultrasonido

teraputico.6. Describa cmo viaja el haz ultrasnico den-

tro del tejido y los fenmenos fsicos que sepresentan.

7. Cmo afecta el parmetro frecuencia latransmisin del haz dentro del tejido?

8. Cules son las diferencias entre el ultraso-nido pulsado y continuo?

9. Cmo los efectos no trmicos pueden ayu-dar en el proceso de regeneracin hstica?

10. Relacione la intensidad y el tiempo de dura-cin de la sesin, de acuerdo con el incre-mento de la temperatura en el tejido tratado.

11. Analice las indicaciones del ultrasonido te-raputico.

12. Cules son los medicamentos que puedenaplicarse en la sonoforesis?

13. Mencione las contraindicaciones del ultra-sonido teraputico.

14. Elabore una prescripcin de ultrasonido te-raputico con todos los parmetros nece-sarios para el tratamiento de un esguince de72 h de evolucin.


15. Mencione las caractersticas que debe te-ner el gel de contacto para el ultrasonidoteraputico.

16. Describa los pasos a seguir para la aplica-cin de una sesin de tratamiento.

17. Mencione los efectos adversos del ultraso-nido teraputico.

18. Cul es el propsito de la sonoforesis?19. Cmo puede el ultrasonido ser combina-

do con otras modalidades teraputicas?20. Describa la tcnica de aplicacin de la tera-

pia combinada de ultrasonido con corrientede baja o media frecuencia.

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