Estudio Comparativo de la Penetración del Irrigante con Cuatro Diferentes Técnicas de Irrigación en Raíces Mesiales de Molares Mandibulares in vivo Gálvez Gilberto1., González Angel1., Cruz Mario1., Rosas Rubén2., Betancourt Elisa2., Guizar Juan Manuel2. 1Estudiante del Posgrado de Endodoncia. 2Profesor de la Universidad De La Salle Bajío. RESUMEN Objetivo.- Comparar la penetración de irrigante con cuatro métodos de aplicación. Materiales y Métodos.- 40 raíces mesiales de molares mandibulares in vivo fueron instrumentadas con un procedimiento estándar a un diámetro apical 35/04. Se aplico solución radio-opaca para determinar la penetración apical del irrigante con EndoVac, Ultrasonido, Max-I-Probe, Agitación Manual con Gutapercha (IDM). Resultados.- La penetración del irrigante depositado en cámara pulpar con aguja convencional alcanzó tercio coronal y medio en 55%, posterior a la aplicación de las cuatro técnicas, el 90% alcanzó el tercio apical. La distancia entre el irrigante con el ápice radiográfico, posterior a la aplicación de los cuatro métodos, fue más cercana con EndoVac 1.45 ± 1.1 y mayor con Max-I-Probe 2.07 ± 0.9mm (ANOVA p=0.59). No hubo diferencia estadísticamente significativa entre los cuatro grupos. Conclusiones.- La agitación del irrigante en el conducto radicular con cualquier método es igual de eficiente para alcanzar el tercio apical. INTRODUCCIÓN Los objetivos primarios del tratamiento endodóntico son el debridamiento y la desinfección del sistema de conductos. Esto incluye dos aspectos: la limpieza biomecánica con instrumentos especializados y el uso de soluciones irrigantes. (1). Aun con la instrumentación rotatoria actual, estos instrumentos solo actúan en el cuerpo central del conducto, dejando conductos

accesorios, istmos, aletas y demás irregularidades anatómicas sin tocar después de haber terminado la instrumentación. Estas áreas pueden almacenar lodillo dentinario, microbios y sus bioproductos, lo que puede traer como consecuencia una inflamación peri-radicular persistente (2). El propósito de la irrigación es coadyuvar a la instrumentación del conducto en la eliminación de microorganismos, lodillo dentinario, tejido pulpar o necrótico del sistema de conductos, sobre todo en áreas donde los instrumentos actualmente disponibles no pueden llegar (3). La flora bacteriana más compleja se encuentra a nivel apical y dentro de la complejidad anatómica de los conductos dada por los estrechamientos, aletas, conductos accesorios y deltas apicales (4), por lo que para poder eliminar estos microorganismos, es necesario que el irrigante tenga el mayor contacto posible con todas las superficies del conducto, un adecuado volumen y un recambio constante de la solución, es decir una buena distribución (5). En estudios previos de Salzgeber (1), Senia (5) y Kadhemi (7), se ha demostrado que es necesario instrumentar el conducto hasta un calibre apical de 0.30 ó 0.35 mm para que el irrigante alcance el nivel apical. El estudio de Salzgeber (1) también reportó mayor facilidad de distribución del irriganteal tercio apical en conductos con pulpas necróticas con lesión que en conductos con pulpa vital (1). Senia y cols. observaron que la irrigación convencional únicamente lograba limpiar los tercios coronal y medio y no se observó limpieza adecuada en el tercio apical (5), lo que exigió la necesidad de

entender los obstáculos del irrigante para llegar a este tercio así como la manera de lograr que el irrigante tuviera mayor penetración. Recientemente, las investigaciones han atribuído al efecto de “vapor encerrado-vapor lock” uno de los obstáculos para la penetración de los irrigantes a los conductos, que consiste en aire atrapado por líquido en movimiento en micro-conductos (8-10), lo que evita que el irrigante se distribuya adecuadamente (12). Estos hallazgos han provocado la introducción de sistemas de irrigación para depositar y agitar el irrigante lo más cercano posible al tercio apical así como en aletas, itsmos, conductos accesorios, laterales, etc. Estos sistemas se han dividido en dos categorías, técnicas de agitación manual y aparatos de agitación asistidos por máquinas. Una de las técnicas más usadas es la irrigación convencional que se realiza con jeringas y agujas para llevar el irrigante al sistema de conductos a través de la “técnica de agitación dinámica manual”. Un ejemplo de esta técnica se realiza con agujas con perforación lateral (Max-I-Probe, Dentsply International, PA), logrando la distribución del irrigante a través de presión positiva (13). Se ha demostrado que con la irrigación manual convencional con jeringa/aguja, la solución irrigante es depositada a solo 1 mm de profundidad más allá que la punta de la aguja (14). Esto es un hecho desconcertante porque por lo general la punta de la aguja se coloca en tercio coronal de conductos estrechos o cuando mucho en el tercio medio de un conducto amplio (15). Esto trae como consecuencia la necesidad de ampliar el conducto a mayores calibres para mejorar la eficacia y la penetración de la irrigación (16). En el 2003, Machtou propuso la técnica de irrigación dinámica manual (IDM) (17), la cual consiste en que una vez instrumentado el conducto, se introduce una punta de gutapercha bien ajustada a 2 o 3 mm menos de la longitud de

trabajo, haciendo movimientos de entrada y salida, lo que produce efecto hidrodinámico e incrementa significativamente la distribución e intercambio de irrigante (17, 18). Este efecto fue recientemente confirmado por los estudios de Huang (19) y cols y McGill (20) y cols., donde comprueban que la irrigación dinámica manual fue significativamente más efectiva que el sistema de irrigación “RinsEndo” (RinsEndo; Dürr Dental Co, Bietigheim-Bissingen, Alemania) y la irrigación convencional con jeringa/aguja. La irrigación pasiva ultrasónica (IPU), opera sin instrumentación simultánea (21-23). La literatura endodóntica apoya que es más ventajoso aplicar los sistemas ultrasónicos después de completar la preparación de los conductos (24), soportando esto a través de investigaciones que han comprobado que un minuto de ultrasonido es suficiente para una mejor limpieza del sistema de conductos, asumiendo por esto, que la solución irrigante será capaz de llegar a tercio apical con un volumen y distribución adecuada (25, 26-28). Recientemente se demostró que el volumen de irrigante vertido por el sistema EndoVac (Discus Dental, Culver City, CA), fue significativamente mayor que el vertido por la irrigación convencional con jeringa/aguja durante el mismo periodo de tiempo (29). Este estudio sustenta que el uso del sistema EndoVac, remueve significativamente mayor cantidad de lodillo dentinario aun a 1 mm de longitud de trabajo que la irrigación con jeringa. Se ha mencionado que el sistema EndoVac es capaz de evitar el atrapamiento de aire, y tiene la capacidad de verter con más seguridad el irrigante hasta la longitud de trabajo sin causar extrusión al periápice (30). Este sistema es de reciente aparición y clínicamente no se ha probado su eficacia en comparación con otras técnicas de irrigación de los conductos (12, 31, 32) por lo que no se sabe aun si el uso adjunto de este dispositivo, mejore

el comportamiento clínico del irrigante y por lo tanto, aumente el éxito del tratamiento (33-35). Anteriormente se había determinado hasta qué nivel del conducto llega el irrigante en cada momento de la instrumentación con el uso de medios de contraste, tales como el Hypaque (50% diatrizoato de sodio) (1) u Orografhin (36). Los contrastes de alta osmolaridad o iónicos, tienen una osmolaridad en solución que varía de 1200 a 2400 mOsmol/L. El Iodotalamato de meglumina (Conray® TC-43) es un medio de contraste de alta osmolaridad con propiedades similares al hipoclorito de sodio, tanto en osmolaridad, densidad y viscosidad (37-42) (Tabla 1), por lo que éste medio de contraste puede ser eficaz y seguro (43) para probar técnicas de irrigación/agitación in vivo y ver su distribución en los conductos radiculares por medios radiográficos. Es importante conocer cuál de los sistemas de irrigación actualmente usados y disponibles en el mecado, logra la mejor distribución del irrigante en el sistema de conductos radiculares y hasta tercios apicales, por lo que el propósito de este estudio fue comparar mediante el uso de un medio de contraste, la eficacia clínica de cuatro técnicas de irrigación (Max-iprobe, Ultrasonido, IDM y Endovac) para llevar el irrigante a la porción apical de conductos mesiales de molares mandibulares antes y después de instrumentarlos con una técnica rotatoria estándar. MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio clínico experimental prospectivo en pacientes con indicación para tratamiento de conductos en primeros y segundos molares inferiores con diagnóstico de pulpitis irreversible sintomática/asintomática o con pulpa normal indicados para endodoncia por razones protésicas. El estudio se realizó enraíces mesiales con configuración anatómica 2:2 ó 2:1, ápices completamente cerrados, raíces con

curvaturas menores a 25° y longitud entre 19mm y 22mm. No se incluyeron los dientes primarios, dientes permanentes con ápice inmaduro, raíces de molares con dilaceraciones o curvas muy marcadas, molares necróticos con o sin lesión periapical, conductos calcificados y molares que no pudieron ser aislados adecuadamente ni restaurados protésicamente. Los criterios de eliminación fueron molares que se fracturaran o fisuraran durante el tratamiento, conductos con instrumentos separados, perforaciones, escalones y/o conductos que se obliteraran durante el tratamiento de endodoncia y que interfirieran con una correcta instrumentación. Los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión, se les dio una amplia explicación del proyecto, sus beneficios y posibles riesgos antes de solicitarles su consentimiento informado. El tamaño de muestra fue de diez (10) raíces mesiales para cada uno de los cuatro grupos, contando un total de 40 raíces mesiales para todo el estudio. El órgano dentario a tratar fue anestesiado infiltrando 1 cartucho de anestesia local regional inferior de Articaína 1:100 000 (Medicaine 4%) y en casos que lo requirieron se colocó infiltración local suplementaria con la misma solución anestésica. Posteriormente, se aisló de manera convencional con la grapa indicada de acuerdo a la anatomía del órgano dental y dique de hule. El acceso se realizó con fresa de bola No. 4 y con fresa troncocónica larga de diamante con punta redondeada para alisar las paredes del conducto; en algunos casos fue necesario mejorar el acceso con puntas de ultrasonido. La longitud de trabajo se tomó con limas No. 10 ó 15 (dependiendo del diámetro de los conductos) y fue determinada y confirmada utilizando un localizador electrónico apical (Element´s Diagnostic Unit; SybronEndo) y una radiografía periapical digital. Se instrumentaron los

conductos manualmente con limas No. 10 y 15 para después realizar aperturas

Tabla 1. Comparación de las características físicas del medio de contraste con el NaOCl.

PROPIEDADES

HIPOCLORITO DE SODIO (NaOCl)

IODOTALAMATO DE MEGLUMINA

CONRAY TC 43 OSMOLARIDAD

mOsmol/L 2400 a 2800 1500 a 2400

DENSIDAD g/cm3 1.09 2.2

VISCOSIDAD Cps 1.10 2.0

Referencias (37-42) de tercios coronal y medio con fresas rotatorias Gates Glidden No. 4, 3 y 2. Los conductos fueron instrumentados con sistema de instrumentación rotatorio Endosequence (Brasseler® USA) con técnica corono-apical hasta llegar a un No. 35 conicidad 0.04 mm a longitud de trabajo. Durante toda la instrumentación se utilizóNaOCl al 2.5% como irrigante con jeringa de 10 ml y aguja calibre 25 y 16mm de longitud (Terumo®). La solución radiopaca que se utilizó como marcador fue el Iodotalamato de Meglumina (Conray TC-43) por tener las características físicas similares al Hipoclorito de Sodio (37-42). Las radiografías fueron tomadas con un radiovisiógrafo CDR DICOM (Computed Dental Radiography) Schick 2004 versión 3.5 (Schick Technologies, Inc.) y las tomas constaron de una radiografía periapical en dirección orto-radial, colocando el cono del aparato de Rayos X a 10 cm de la parte externa del carrillo del paciente controlando la distancia con el Endo-bite Senso (Endo-bite Senso® Kerr).Se tomó una radiografía periapical inicial para el diagnóstico pulpar y periapical así como para inclusión en el estudio. Una segunda radiografía periapical se tomó para confirmar longitud de trabajo, una tercera radiografía periapical de control, en la cual el irrigante (medio de contraste Conray TC-43) fue depositado por medio de una aguja endodóntica convencional (Terumo) únicamente en la cámara

pulpar sin la aplicación de ninguna de las técnicas de irrigación a excepción del grupo I (EndoVac) donde el irrigante se depositó en la cámara con la punta maestra dispensadora del sistema. La cuarta radiografía periapical se tomó después de la aplicación de alguna de las cuatro técnicas de irrigación probadas en este estudio. Las raíces se dividieron entonces en 4 grupos (10 raíces por grupo) de la siguiente manera: Grupo 1 (Endo-Vac): se depositó el irrigante en la cámara pulpar (con la punta maestra dispensadora) y se tomó una radiografía de control para confirmar que el irrigante estuviese en cámara pulpar. Posteriormente se introdujo la macro cánula para ayudar al irrigante (medio de contraste) a llegar a la parte media del conducto. En seguida se utilizó la micro cánula a 1mm de la longitud durante 6 segundos, después se retiraron a 2mm por 6 segundos y luego se regresó 6 segundos a 1mm de la longitud como lo indica Schoeffeld (12, 31, 32) hasta completar 1 minuto, luego se bloqueó el eyector estando dentro del conducto y se retiró del conducto ya con la succión apagada para finalmente tomar otra radiografía periapical para observar la penetración de la solución en la raíz. Grupo 2 (Irrigación Pasiva Ultrasónica): una vez terminada la

instrumentación, se colocó el irrigante (medio de contraste) en la cámara pulpar con la ayuda de una aguja calibre 25 de 16mm (Terumo) y se tomó una radiografíaperiapical de control para comprobar que el irrigante se encontrara en cámara pulpar y/o dentro del conducto. Posteriormente, se activó la solución con una punta ultrasónica para irrigación pasiva (E11-Ufile 15 NSK, Nakanishi, Japón) por periodos de 20 segundos y agregando 1ml de solución hasta completar 1minuto (13). Después de este procedimiento se tomó otra radiografía periapical para observar la penetración de la solución. Grupo 3 (Irrigación Dinámica Manual con Gutapercha): una vez completada la instrumentación se colocó el irrigante (medio de contraste) en la cámara pulpar con la aguja Terumo y se tomó una radiografía periapical para comprobar que el irrigante se encontrára en cámara pulpar y/o dentro del conducto. Posterior a esto, se introdujo una punta de gutapercha diámetro 35 conicidad 0.02 a longitud de trabajo durante 20 segundos. Se aplicó 1ml más de irrigante y se repitió el proceso hasta completar 1 minuto (17). Posterior a esto se tomó una radiografía periapical para observar la penetración de la solución irrigadora. Grupo 4 (Agitación Dinámica Manual con Aguja Max-I-Probe): una vez instrumentados los conductos se colocó el irrigante (medio de contraste) en la cámara pulpar por medio de la aguja Terumo y se tomó una radiografía periapical para verificar que estuviera presente en cámara pulpar y/o dentro del conducto. Posteriormente se aplicaron 3ml del irrigante con una aguja Max-I-Probe a 1mm de la longitud de trabajo, realizando movimientos de entrada y salida. Se tomó radiografía.

Las radiografías de control y posterior a la aplicación de las técnicas, fueron evaluadas por dos colaboradores cegados en cuanto al grupo a que pertenecían. Se midió la distancia en milímetros entre el ápice radiográfico y el nivel alcanzado por la solución irrigadora radiopaca (medio de contraste) por el sistema de medición Schick, el cual consiste en la colocación de 2 puntos a distancia elegidos por el operador y automáticamente mide la distancia que hay entre los 2 puntos señalados en milímetros. Así mismo, a los colaboradores cegados se les pidió que indicaran en que tercio de la raíz (Coronal 1º, Medio 2º o 3º Apical) observaban la solución irrigadora radiopaca (medio de contraste) únicamente por apreciación. Se obtuvieron los promedios de las mediciones de las radiografías de control tomadas inmediatamente después de la colocación del irrigante en la cámara pulpar y los promedios de las mediciones tomadas en la radiografía posterior a la aplicación del sistema de irrigación. Análisis estadístico: Se compararon con números absolutos los tercios alcanzados en la radiografía de control y la posterior a la técnica de irrigación aplicada. El promedio de las mediciones iniciales (control) y posteriores a la aplicación de la técnica irrigante, se expresaron con medias y desviación estándar para comparar los cuatro promedios con ANOVA. El promedio y desviación estándar del total de mediciones iniciales con el total de mediciones posteriores a la aplicación de la técnica, se compararon con una prueba t de student pareada. Se consideró estadísticamente significativo cuando la p fue menor de 0.05. Los análisis se realizaron con el software estadístico STATISTICS.

EndoVac

Control Técnica Irrigación Pasiva Ultrasónica

Control Técnica IDM

Control Técnica Max-I-Probe

Control Técnica

Tabla 2: COMPARACIÓN DE PENETRACIÓN DEL IRRIGANTE POR TERCIOS

TÉCNICA CONTROL (tercios)

1º 2º 3º

FINAL (tercios)

1º 2º 3º EndoVac 5 2 3 0 1 9

Pasiva ultrasónica 2 4 4 0 1 9

Dinámica manual con gutapercha

1 2 7 0 2 8

Dinámica manual con aguja

1 5 4 0 0 10

RESULTADOS.- Se evaluaron 40 conductos, de los cuales 10 se trabajaron con cada una de las cuatro técnicas. Se observó la penetración del irrigante (medio de contraste) previo a la aplicación de los sistemas de irrigación evaluados, donde el 55% alcanzó el primer y segundo tercio (tercio coronal y medio respectivamente), mientras que posterior a la aplicación de cualquiera de las cuatro técnicas evaluadas, predomino el tercio apical en el 90%. Los conductos en los que se uso el Sistema EndoVac, inicialmente el irrigante se quedó en el primer tercio, pero posterior a su aplicación, el 90% alcanzó el tercio apical (tabla 2). Cuando se midió la distancia entre el ápice radiográfico y el nivel alcanzado del irrigante previo a la aplicación de las

técnicas (control), no hubo diferencias estadísticamente significativas en los cuatro grupos evaluados, como tampoco se observaron diferencias entre los cuatro grupos posterior a la aplicación de las cuatro técnicas (tabla 3). La diferencia mayor se observó entre la técnica EndoVac con un valor promedio de 1.45±1.1mm comparado con el grupo de irrigación dinámica manual con aguja Max-I-Probe que fue de 2.07±0.9mm, sin embargo no hubo diferencia estadísticamente significativa. Se comparó el promedio de las distancias alcanzadas previo a la aplicación de las técnicas (control) 4.55±3.5 con el nivel alcanzado posterior al uso de las mismas1.72±1.0 (t= 4.82, nivel de p= 0.00002), lo cual es estadísticamente significativo.

Tabla 3.- Penetración del irrigante posterior a la aplicación de las cuatro técnicas.

EndoVac

X ± DS

Ultrasónica

X ± DS

Gutapercha

X ± DS

Aguja

X ± DS

F p

Control mm 6.49 ± 4.1 5.17 ± 3.9 3.4 ± 3.6 3.1 ± 1.3 2.08 0.11 Técnica mm 1.45 ± 1.1 1.55 ± 0.75 1.80 ± 1.38 2.07 ± 0.9 0.63 0.59 Se aplicó análisis de varianza de una vía.

DISCUSIÓN Salzgeber y Billiant (1) utilizaron hypaque como medio de contraste en pacientes en cada paso del procedimiento y observaron que no era hasta llegar a una lima No. 30 que el irrigante alcanzaba el tercio apical. Otra observación fue que el irrigante penetraba con mayor rapidez y facilidad al tercio apical en conductos con pulpas necróticas con o sin lesión; por esta razón, en este estudio decidimos únicamente incluir molares inferiores con pulpas vitales, de esta manera, el diagnóstico no alteró los resultados favoreciendo la penetración del irrigante. En nuestro estudio, se instrumentaron los conductos a un calibre apical 35 con conicidad 0.04 y al depositar el irrigante sólo en la cámara pulpar, éste se observó en la mayoría de los casos en tercios cervical y medio (55%). Estudios similares in vitro han evaluado la penetración del irrigante mediante diferentes técnicas de irrigación en raices con conductos únicos y rectos (44), encontrando el mejor marcador para el sistema EMS (Irrigación Pasiva Ultrasónica) a 1mm del ápice comparando con lima K, gutapercha, EndoActivator y Plastic Endo; a 3 y 5mm no hubo diferencia estadísticamente significativas entre los grupos el presente estudio fue realizado in vivo en raices mesiales de molares cuya anatomía es variable y compleja, la variabilidad anatómica pudo ser un factor para la distribución del irrigante (medio de contraste) por lo que se unificaron criterios en la selección de los casos; sin embargo, el análisis radiográfico carece de precisión y exactitud, puesto que nos presenta una imagen bidimensional de un objeto tridimensional, lo cual es una limitante al momento de la medición, por lo tanto, el rango de medición debe ser consistente (X±DS) y debe resaltar que a la medida final se le debe restar de 0.5 a 1mm que es la longitud a la que los conductos son instrumentados de manera convencional en referencia al ápice radiográfico (45).

Los resultados de este estudio indican que la activación de soluciones en el interior del conducto por medio de técnicas, aumenta la penetración de las mismas y esto particularmente confirma lo que han asegurado los fabricantes del sistema EndoVac. En el presente estudio se utilizó un medio de contraste que además de ser radiopaco para poderlo observar dentro del sistema de conductos, debía contar con características físicas similares al hipoclorito de sodio. A pesar de no ser soluciones idénticas se asemejan con respecto a su comportamiento hidrodinámico dentro del conducto radicular, lo que permite similar situaciones clínicas del movimiento del hipoclorito de sodio. En algunas radiografías de control, se observó un espacio radiolúcido entre el medio de contraste, lo que supone ser una burbuja de aire, lo cual es un problema en la distribución que podría restarle efectividad de arrastre al irrigante. Debido a que se presentaron solo en radiografías de control se puede asumir que la aplicación de cualquiera de las cuatro técnicas evaluadas son efectivas en la eliminación de burbujas de aire o de vapor encerrado. Hubo una diferencia estadísticamente significativa entre dejar el irrigante (medio de contraste) en la cámara pulpar (control) y aplicar alguno de los sistemas de evaluados, lo que nos indica que es necesario el uso de alguna técnica de agitación para lograr llevar el irrigante a toda la longitud del conducto y pueda hacer su efecto de limpieza sobre todo en tercios apicales. En éste estudio no se evaluó la limpieza obtenida pero se debe recalcar que para que una solución cumpla con los objetivos de la irrigación debe alcanzar el tercio apical (5). Se requieren más estudios para determinar cual de estos sistemas de irrigación que logran llevar el irrigante a toda la longitud del conducto, nos ofrece mayor remoción de debris, lodo dentinario y desinfección.

CONCLUSIONES En el presente estudio se comprobó que el irrigante alcanza el tercio apical en conductos instrumentados a un calibre número 35 con el uso de cuatro sistemas de irrigación: EndoVac, Agitación con cono de gutapercha, agitación manual con aguja Max-I-Probe y ultrasonido, lo que sugiere que cualquiera de estas técnicas pueden ser utilizadas para lograr que el irrigante penetre hasta el tercio apical. El efecto de vapor atrapado también puede ser disminuido utilizando cualquiera de estas técnicas. BIBLIOGRAFÍA:

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