LA CRISIS DE MANIA Henri Ey

Se denomina MANIA a un estado de hiper-excitación de las funciones psíquicas caracterizado por la exaltación del humor y el desencadenamiento de las pulsiones instintivo-afectivas.

La liberación desordenada y excesiva de energía se manifiesta por igual en los dominios psíquicos, psicomotor y neurovegetativo.

ACCESO MANIACO

Aparece entre los 20 y 50 años en sujetos que con frecuencia, presentan aspecto pícnico y antecedentes similares en la familia. También suele existir ya noticia de algún acceso anterior. Finalmente puede encontrarse, en los días que preceden a su aparición una causa desencadenante, ej. Una emoción.

FORMAS DE COMIENZO:

A veces es progresivo, su inicio puede estar caracterizado por una fase depresiva (astenia, fatigabilidad, tristeza, desinterés por el trabajo, cefaleas, etc.) o por un estado premonitorio de exaltación emocional que puede durar algunas horas o varios días. A veces ocurre, cuando el enfermo ya ha tenido accesos, que se da cuenta y pone en alerta de su recaída.

Otras veces el inicio es súbito, irrumpe de golpe, el enfermo se siente invadido por un sentimiento de bienestar eufórico, por una necesidad irresistible de actividad y movimiento. El insomnio es total. Las palabras son cada vez más abundantes y rápidas. Es un paciente con múltiples proyectos, se muestra alborotador, se irrita con facilidad, emplea términos groseros, raros en el que llaman la atención de quienes lo rodean. Fuma y bebe más de lo habitual y puede manifestar una excesiva excitación sexual.

PERIODO DE ESTADO

1. Presentación:

Porte extravagante y desaliñado, incluso a veces se desnuda. Su cara esta animada, alegre o furiosa, los ojos brillantes. Habla sin cesar incluso, canta, vocifera y su voz enroque. Tiene un estado de agitación general pero es jovial. El contacto con el paciente es

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bastante fácil. Puede llegar al estado de furor maniaco, donde rompe todo y se vuelve grosero y desaseado. Los tratamientos modifican rápidamente la evolución de la enfermedad.

2. Excitación psíquica y fuga de ideas

Aceleración de todos los procesos psíquicos, se expresa a través de algunos trastornos característicos:

Aceleración de las representaciones mentales : una palabra, una imagen que llega al campo de la conciencia desaparece inmediatamente para dar paso a otro contenido.

Asociación de ideas rápida y superficial : conexiones verbales frágiles y automáticas (rimas, slogans, juego de palabras)

Impotencia de la atención : permanente distracción, no puede detenerse y reflexionar Las percepciones no están trastornadas fundamentalmente y perciben de manera

normal el mundo exterior Orientación temporo espacial correcta La memoria participa de la excitación general , la memoria evocativa perfecta y

automática, la fijación de los recuerdos en el curso de la crisis es deficitaria. • Imaginación exaltada : si bien no existe un delirio propiamente dicho • Lenguaje hablado y escrito es un flujo continuo de palabras , de frases rápidas y mal

hilvanadas, evidencia la desorganización del pensamiento del maniaco • Fuga de ideas: síntoma principal de excitación psíquica. Puede decirse que por sí solo

resume todos los otros. La fuga de ideas y la taquipsiquia no se reducen a un simple exceso de velocidad, se trata de una exaltación del ser psíquico en su totalidad. Se caracterizan a través de la euforia y del optimismo, pero puede pasar rápidamente a otros estados de ánimo como las lágrimas, lamentaciones o cólera.

3. La exaltación del humor:

El estado afectivo de maniaco viene caracterizado por la expansividad y la hipertimia, expresados a través de la euforia y la exaltación. El maníaco se siente admirablemente bien, infatigable, dichoso de vivir, pronto para todo tipo de empress y éxitos.

Su tonalidad afectiva es inestable y así pasa rápidamente de la alegría a las làgrimas y de las lamentaciones a la cólera. Se muestra irónico y caustico, le gusta ridiculizar a su interlocutor, recrimina y denuncia a veces en forma pertinente y frecuentemente con malignidad. Esta efervescencia puede manifestar una furiosa agresividad.

Casi siempre existe una excitación erótica, que puede manifestarse como gestos de coquetería y seducción, o puede también con actitudes groseras y obscenas.

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4. Excitación psicomotriz y el juego:

Necesidad imperiosa de actividad, va y viene, gesticula, cambia los muebles de lugar, estalla en carcajadas, aplaude, canta, baila. Los movimiento son inadaptados, desbordan su finalidad.

El rasgo dominante es el juego: representa escenas, improvisa escenarios, imita a personajes conocidos tomando elementos de su mundo exterior.

A veces la desordenada actividad de los maníacos les impulsa a reacciones peligrosas (atentados al pudor, excentricidades), pero sobre todo reacciones pendencieras o escandalosas.

5. Síndrome Somático

Por lo general el estado orgánico se halla trastornado. El acceso maniaco se acompaña de adelgazamiento y la recuperación del peso no se produce más que cuando se produce la curación.

Los trastornos del sueño son muy importantes, se tiene insomnio sin aparente fatiga.

El hambre y la sed están aumentadas. Resistencia al frio y la fatiga, pulso acelerado, tensión arterial descendida, secreciones aumentadas especialmente saliva y sudoración.

6. Exámenes biológicos

Tasa de colesterol y glucosuria aumentada. Enlentecimiento metabólico del azúcar, así como del colesterol.

EVOLUCION

Varía entre algunas semanas y varios meses (de 4 a 5 meses) Se resuelve pero recidiva con frecuencia. Su terminación se termina de manera brutal o progresiva. La muerte es excepcional y no sobreviene más que en las formas de manía confusa emparentadas con el “delirio agudo”

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FORMAS CLINICAS

La crisis de manía puede presentar múltiples formas clínicas, que se clasifican en formas semiológicas, evolutivas, etiológicas y mixtas

FORMAS SEMIOLÓGICAS

Hipomanía:

Estado de excitación cuya forma esta atenuada y es más benigna que las otras. Está considerada como cada vez más frecuente. El estado hipomaniaco puede ser caracterizado de un modo descriptivo por un humor fundamentalmente jovial, eufórico, una superabundancia de ideas y actividad. No precisa del descanso y no parece experimentar el cansancio. Se embarca en múltiples proyectos y se dispersa fácilmente sin terminar ninguno. Control moral más o menos alterado puede presentar excesos y alteraciones en la conducta sexual.

Un comportamiento así puede constituir un periodo de crisis, un acceso y entonces una forma menor de manía aguda, equivalente a un acceso maniaco periódico, este es el caso de los pequeños ciclotímicos que tienen accesos de excitación que nunca sobrepasan la amplitud de un estado hipomaniaco.

Pero la mayor parte de las veces se trata de un estado habitual de exaltación y de movilidad del humor, de hiperactividad que hace muy difícil la relación con estos sujetos tanto en lo familiar como laboralmente. Es lo que se llama hipomanía constitucional.

Manía delirante y alucinatoria:

Como hemos dicho en el acceso maniaco franco no existe ni delirio ni alucinaciones. Sin embargo en ciertas formas con una desestructuración más profunda de la conciencia se observan “experiencias delirantes”, caracterizadas por su movilidad, su carácter cambiante y su mínima organización.

Los temas vivenciados acostumbran a ser los de grandeza y poderío y más raramente persecución. La inspiración profética, actividad alucinatoria, se presentan con frecuencia en esta clase de experiencia delirante maniaca.

Manía sobreaguda o Furor maniaco:

Se caracteriza por una agitación con notable oscurecimiento de la conciencia. En esta forma puede observarse rechazo a los alimentos y signos orgánicos graves de agotamiento: deshidratación, hipertermia, etc. Los cuales en su forma externa se confunden con el cuadro de “delirio agudo”.

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Estados mixtos maniaco – depresivos:

En ocasiones a los síntomas maniacos se le agregan síntomas de la melancolía. Esta imbricación característica de los estados mixtos, es comprensible se se tienen en cuenta que manía y melancolía son términos antagonistas de una misma estructura conflictiva de la conciencia.

FORMAS EVOLUTIVAS

Las manías crónicas

La manía es típicamente una crisis, sin embargo a continuación de una crisis o varias, no es excepcional poder observar la organización de un verdadero comportamiento maníaco crónico.

Es más frecuente en la mujer en la segunda mitad de la vida, y su duración es más larga con el avance de la edad.

Pueden seguir diversas modalidades de evolución:

Lacia la cura después de varios años hacia una cronicidad simple hacia una atenuación con periodicidad hacia una forma de delirio crónico hacia una evolución demencial

Evoluciones nuevas de las formas tratadas por los neurolépticos

Los accesos maníacos ven actualmente transformarse su evolución bajo la influencia de la quimioterapia. Es así que se observan menos las grandes crisis y en cambio más accesos de sintomatología más atenuada

FORMAS ETIOLÓGICAS

El acceso de manía aguda descritos como una “psicosis endógena”, se integra en una entidad denominada maniacodepresiva, sin embargo en algunos casos parece derivar de factores etiológicos y se trata entonces de manías sintomáticas.

El acceso maníaco senil y presenil El acceso maníaco tóxico El acceso maníaco post-traumático

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Estados anáicos de las afecciones del diencéfalo y de la región hipotalámica. Estados maníacos de los síndromes endódrinos

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es fácil sin embargo debe hacerse una diferenciación con:

La confusión mental agitada Los episodios de agitación de los epilépticos La agitación catatónica

TRATAMIENTO

Requiere hospitalización, en ciertas formas menores la hospitalización puede ser evitada en virtud de la eficiencia de los nuevos fármacos neurolépticos

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ESTADOS DEPRESIVOS y CRISIS DE MELANCOLÍA Henri Ey

El estado depresivo.

El elemento semiológico fundamental es un aspecto fenomenológico caracterizado por:

1. un descenso del humor que termina siendo triste.

Se trata de un proceso patológico extremadamente complejo que no puede referirse a un efecto primario.

A los trastornos del humor se encuentran añadidos otros dos fenómenos: la inhibición y el dolor moral.

2. La Inhibición

Es un enlentecimiento de los procesos psíquicos de la ideación que reduce el campo de la conciencia y de los intereses, repliega al sujeto sobre sí mismo y le empuja a rehuir de los demás y las relaciones con los otros. Es normal en un duelo pero se transforma en patológica cuando se prolonga en el tiempo

Subjetivamente, el enfermo experimenta una lasitud moral, una dificultad para pensar, para evocar (trastornos de memoria), una fatiga psíquica.

Paralelamente experimenta una astenia física (fatiga general) y enlentecimiento de la actividad motora asociada a malestares somáticos.

Un hecho muy importante es que el sujeto tiene una conciencia dolorosa de esa inhibición

3. El tercer síntoma: el dolor moral

Se expresa como una auto depreciación, que puede encaminarse hacia una autoacusación, auto punición, sentimiento de culpabilidad.

La autoacusación y el dolor moral están determinadas por un factor cultural, por lo que corresponderían a una sintomatología secundaria. Sin embargo los psicoanalistas colocan en el centro de la conciencia del deprimido la hostilidad y la agresividad liberadas por la pérdida de las pulsiones amorosas. En la melancolía la agresividad se vuelve contra sí, en una actitud propiamente de aniquilación del yo. La agresividad está siempre ligada a un sentimiento de angustia intenso.

Deben resaltarse los trastornos somáticos: cefaleas, algías diversas, sensaciones de ahogo, palpitaciones cardíacas, dolores vertebrales o articulares, trastornos digestivos,

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constipación, etc. Es posible que los trastornos somáticos adquieran tal importancia que el estado depresivo quede camuflado.

NOSOGRAFÍA DE LAS CRISIS DEPRESIVAS

La forma más típica del cuadro depresivo es la crisis de melancolía que pertenece al grupo de los maníaco-depresivos, pero la variedad de los estados depresivos es muy grande.

Una nosografía satisfactoria de los estados depresivos debiera basarse en las causas determinantes de los accesos.

Hay accesos depresivos que obedecen a factores exógenos (emociones, surmenage, conflictos, acontecimiento procedentes del medio) aunque casi siempre están favorecidos por una predisposición de la personalidad de base. Los estados depresivos que sobrevienen a estas circunstancias se llaman:

Estados depresivos reactivos (causa exógena: conflictos procedentes del medio) o estados depresivos neuróticos (causa endógena: predisposición de la personalidad de base con una tolerancia al estrés descendida).

También se distinguen las desencadenadas por factores psicógenos:

Depresiones de Agotamiento: Se generan por la presencia de un estado de estrés permanente

Depresiones de Involución: Es un determinado período de la vida el que genera el acoso depresivo.

Depresión de los estados límites

Es el caso de los pacientes que no integran ni el grupo de los neuróticos, ni el grupo de los psicóticos y deberían integrarse en una tercera entidad “estados límites”.

Bergeret propone un esquema teórico que se basa en que las tres estructuras se constituyen muy temprano: 1° psicótica (frustración de origen materno en la primera etapa de la vida), intermedia la de estado límite (producto de un trauma afectivo) y 3°neurótica (aparece en torno a un conflicto edipiano).

Estas tres pre-organizaciones pueden permanecer latentes durante toda la vida o descompensarse hacia un estado depresivo con motivo de la aparición de algún hecho externo (conflictos, duelos, traumas) o interno (posparto, senectud).

Depresiones atípica (sintomáticas de otra enfermedad por ej. esquizofrenia)

Depresiones sintomáticas de una afección orgánica

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CRISIS DE MELANCOLÍA (endógena)

La crisis de melancolía se opone casi punto por punto a la manía, es un estado de depresión intensa vivenciado con un sentimiento de dolor moral y caracterizado por el enlentecimiento y la inhibición de las funciones psíquicas y psicomotoras.

Es un episodio agudo, es acotado y contrasta con el estado habitual del sujeto. Es un estado de depresión intensa vivenciado con un sentimiento de dolor moral y caracterizado por el enlentecimiento y la inhibición de las funciones psíquicas y psicomotoras.

CIRCUNSTANCIAS DE APARICIÓN:

Puede aparecer a todas las edades, pero con mayor frecuencia en el período de involución. Las mujeres son más afectadas que los hombres. Los factores genéticos y el biotipo pícnico tienen incidencia frecuente

El acceso puede sobrevenir sin causa aparente, sin embargo con bastante frecuencia se encuentran causas desencadenantes. Bastante frecuentemente se desarrolla después de un shock emocional (muerte de un familiar, infidelidad de la pareja, sentimiento de abandono, pérdida de dinero o estatus social, etc.) o en situaciones de conflicto (conflictos familiares, frustración). A veces ha venido precedido de circunstancias debilitantes (puerperio, enfermedad, surmenage, etc).

Modo de aparición: habitualmente se establece con bastante lentitud. Durante semanas y a veces meses el enfermo comienza a quejarse de astenia, cefaleas, dificultad para el trabajo, falta de gusto por todo y en especial un insomnio que comienza a instalarse progresivamente. Se torna preocupado, su humor sombrío, su actividad profesional o doméstica se enlentece.

PERIODO DE ESTADO:

1) La presentación: el melancólico aparece sentado, inmóvil, el cuerpo doblegado y la cabeza

flexionada hacia adelante su cara esta pálida y lleva la máscara de la tristeza, los rasgos caídos, los

ojos muy abiertos y con la mirada fija, la frente y en el entrecejo fruncidos (omega melancólico).

El enfermo abatido no habla, tan solo gime o llora.

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2) Inhibición y abulia:

el melancólico se siente incapaz de querer, se abandona a la inercia. El enfermo no tiene fuerzas para moverse, apenas para vestirse. La inhibición psíquica es el síntoma más contante. La ideación es lenta, las asociaciones dificultosas, la evocación penosa, la

síntesis metal así como el esfuerzo mental sostenido imposibles, la atención está concentrada sobre los temas melancólicos sin que pueda

desprenderse de ellos, la percepción del exterior está prácticamente correcta pero oscurecida.

El enfermo tiene la impresión de vivir en una atmosfera fría, lejana e irreal. el lenguaje esta también bloqueado por esta inhibición, las frases son raras

y monosilábicas. Con frecuencia el melancólico permanece en un semi mutismo y a veces incluso mutismo completo.

3) Sentimientos depresivos: ocupan el primer plano del cuadro clínico. El paciente aqueja siempre un estado de tristeza profunda que invade más

o menos todo el campo de conciencia. tiene dificultades para expresar su dolor moral, el cual está constituido por

sentimientos intensos y vagos, de aburrimiento, de disgusto, de desespero y lamentos.

Tiene una impresión penosa de impotencia, incapacidad, improductividad Siente una impresión desesperante de anestesia afectiva, se reprocha no

poder amar, esta embotado en sus sentimientos. Hay un pesimismo, una orientación hacia la desdicha y la culpa, el futuro

no tienen horizonte, nada agradable puede esperar. Este sentimiento de menosprecio hacia sí mismo se convierte en una autoacusación, la mayoría de las veces de faltas sin importancia.

Presenta ideas de indignidad, se siente indigno de todo Hipocondría, temor y deseo a la vez de enfermedad se integran con

naturalidad en la conciencia del melancolico.

4) el deseo y búsqueda de la muerte: Son constantes en la conciencia melancólica. El rechazo de alimento, desde

la simple falta de apetito a la más desesperada resistencia a la alimentación.

No tan solo busca abandonarse a la muerte sino que también busca inferírsela, el suicidio llega a hacerse obsesivo, imaginado, buscado sin cesar. Se le considera a la vez como una obligación, un castigo necesario y una solución.

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La posibilidad del suicidio sitúa a todo melancólico en peligro de muerte. Es importante advertirlo para disponer de vigilancia del enfermo durante el acceso de la enfermedad y su convalecencia. A veces es programada con gran habilidad y disimulada. Debe temerse sobre todo las primeras horas de la madrugada.

El raptus suicida es una impulsión brutal y súbita que precipita al melancólico por la ventana o en el agua, le hace apoderarse bruscamente de las tijeras, etc. En los momentos más inesperados, cuando está más tranquilo.

5) Examen físico: Trastornos digestivos constantes, señalemos anorexia, nauseas,

constipación o trastornos diarreicos perturbaciones del pulso y de la tensión arterial la amenorrea es habitual disminución de reflejos e hipotonía muscular

EVOLUCION:

Tiene una evolución espontanea de varios meses, generalmente de 6 a 7 meses. La crisis termina como comienza es decir con bastante lentitud. En el curso de la convalecencia se observan peligrosas oscilaciones del humor, así

como recaídas imprevistas que pueden tener tendencias suicidas. El recobrar el sueño y el apetito son signos capitales del retorno del equilibrio.

La intervención terapéutica es a veces espectacular, no es raro asistir a un asombro casi divertido del melancólico que sale de su pesadilla preguntándose como pudo llegar a creer que estaba condenado y sentir deseos de muerte.

FORMAS CLINICAS

1) DEPRESIÓN MELANCÓLICA SIMPLE: Domina la inhibición, el sujeto acusa una simple tendencia a la inacción,

esta asténico y fatigado. El dolor moral es escaso, incluso falta a veces. Sufre una penosa impotencia e improductividad intelectual. Se siente enfermo y con necesidad de consuelo, es consciente de la

enfermedad.

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2) Melancolía ESTUPOROSA: Alcanza el máximo de la inhibición psicomotora, el enfermo está

absolutamente inmóvil. no habla, no come, no hace ningún gesto ni movimiento. Su cara se mantiene fijada en una expresión de dolor y desespero.

Esta mímica de tristeza facilita el diagnóstico diferencial de otras formas de estupor.

3) Melancolía ANSIOSA: Se caracteriza fundamentalmente por el predominio de una agitación

ansiosa, por la intensidad del miedo el cual es vivenciado como un verdadero pánico.

El enfermo inquieto tiene necesidad de cambiar de lugar, se golpea la cabeza y pecho, se retuerce las manos, lamenta, solloza, gime y suplica.

Sus tormentos lo impulsan a buscar la muerte.

4) Melancolía DELIRANTE: El aspecto delirante aparece en primer plano, Las ideas delirantes se acompañan de:

i. tonalidad afectiva penosa, ii. son monótonas, siempre hablan de las mismas ideas delirantes, son

más ricas en emoción que en contenido ideico,iii. son pasivas, el paciente acepta su desespero como si se tratara de

una fatalidad. iv. Sus delirios son divergentes y se extienden hacia quienes los rodean

y al ambiente. v. Son delirios referidos al pasado (remordimientos, recriminaciones),

o al futuro (temor, ansiedad). Temas delirantes:

i. ideas de culpabilidad, ii. ideas de frustración

iii. ideas hipocondriacas, de transformación y negación del cuerpoiv. ideas de influencia, dominación y posesión,v. ideas de negación, negación del mundo, del cuerpo, de la vida o de

la muerte, síndrome de Cotard (ideas de condenación, inmortalidad y negación).

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5) ESTADOS MIXTOS MANIACODEPRESIVOSSe mezclan síntomas propios de la melancolía con la excitación (turbulencia, perplejidad, agitación, irritabilidad)

6) FORMAS MONOSINTOMÁTICASEn las que las crisis se reduce a uno solo o varios síntomas.

FORMAS CLÍNICAS EVOLUTIVAS

Melancolía crónica simple

Sucede a un acceso agudo que se eterniza o bien a varios accesos, que se van aproximando hasta no quedar separados sino por remisiones incompletas.

Los síntomas quedan fijados, el dolor moral se acentúa, la actividad se hace estereotipada y con frecuencia aparece un debilitamiento intelectual

Delirios crónico melancólicos

La organización de un delirio crónico secundario a la melancolía.

Encontraremos esta forma de depresión en los estados depresivos sintomáticos de un proceso psicotico

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