RESUMEN

1. Definición

La historia clínica es la narración escrita , clara ,precisa ,detallada y ordenada de todos los datos y conocimientos ,tanto anteriores (personales y familiares)como actuales ,relativos a un enfermo, que sirven de base para el juicio definitivo de la enfermedad actual .Resume la herencia y hábitos de un ser humano ; su constitución ,fisiología y psicología ;su ambiente y siempre que fuera posibles ,la etiología y evolución .La historia clínica también se registra el comentario ,consideraciones y criterio del médico para elaborar la información recogida.

Una buena historia clínica debe reunir ciertas condiciones fundamentales:

Clara y precisa Completa y metódicamente realizada

2. Objetivos de la historia clínica:

1. Ejemplificar y concretar en un retraso anormal de la vida de un hombre una entidad morbosa y su tratamiento

2. Destacar las particularidades individuales del caso relatado tanto en el diagnostico como en la terapéutica

3. Permitir que por comparación estadística, se introduzcan conocimientos que acreciente el acervo científico de la medicina, y promover el arte de curar y prevenir la enfermedad.

3. PARTES DE HISTORIA CLÍNICA

I. FILIACION:

Datos importantes que te orientan para su historia clínica

Nombre y apellido: con fines de identificación., edad, sexo, raza, estado civil, lugar de nacimiento, grado de instrucción, religión, fecha de ingreso, fecha de historia clínica, domicilio y número telefónico, lugar de trabajo, familiar responsable

II. ANAMNESIS:

Consiste en interrogar al paciente sobre una serie de hechos, circunstancias y datos, que no son otra cosa que signos y síntomas del presente, pasado inmediato y pasado remoto, refiriéndose a todos los datos de su vida que puedan guardar relación con la enfermedad del paciente.

III. ANTECEDENTES PERSONALES

Se dividen en dos antecedentes personales y familiares

1. ANTECEDENTES PERSONALES

Se dividen en tres:

a) FISIOLOGICOS: Antecedentes prenatales y posnatales(infecciones ,partos eutósico o distósico ), crecimiento (peso y talla) y desarrollo psicomotriz(edad de los primeros pasos , dentición, control y desarrollo de los esfínteres).

b) SOCIOECONOMICOS: Se dividen en tres aspectos vivienda: su situación económica, material de construcción de la casa( material

noble , adobe, esteras) tipo de agua que consume(potable, de tanque.etc) Si cuenta con los servicios , sistema de desagüe, luz eléctrica, número de habitaciones , de baños, número de personas que habitan la vivienda.

alimentación: si sigue un tipo de dieta, lugares sonde consume sus alimentos (en casa o en la calle), horarios alimenticios, etc.

hábitos nocivos: Uso de tabaco, alcohol, fármacos , drogas.

c) PATOLOGICOS: Se debe anotar en forma cronológica todas las enfermedades padecidas por el paciente como:

Enfermedades en la infancia Hospitalizaciones Transfusiones Alergias Intervenciones quirúrgicas

2.- ANTECEDENTES FAMILIARES

Se seguirá el esquema familiar habitual, anotando si cada miembro del grupo familiar vivo o no, estado de salud o enfermedad o causa y edad del fallecimiento. Además de debe anotar afirmativa o negativamente la incidencia de enfermedades como diabetes mellitus, hipertensión arterial, obesidad, enfermedades alérgicas , neoplasicas o hereditarias que haya podido tener algún familiar.

IV. EXAMEN CLINICO GENERAL

1. Exámen ectoscopico: apreciación externa del paciente: edad, estado general, lucidez, grado de orientación en tiempo espacio y persona. Estado de nutrición e hidratación tipo racial, actitud (indiferente, antálgica) facies, mímicas y talla.

2. Signos vitales: temperatura, respiración, ruidos respiratorios, latidos (cuando resulta ostensiblemente patológicos), presión arterial y frecuencia de pulso.

3. Sistema tegumentario: consignar las alteraciones diseminadas o que toman grandes superficies.

4. Sistema osteo articular y linfático:

5. Examen clínico regional:

6. Aparato respiratorio:

7. Aparato cardiovascular:

8. Aparato digestivo:

9. Aparato genito-urinario: debe observarse si existen deformaciones de la región lumbar, puño, percusión lumbar, puntos dolorosos renouretrales.

10. Sistema nervioso: Deben realizarse 5 exámenes: examen general, pares craneales, motilidad, sensibilidad y funciones mentales

V. DIAGNÓSTICO DE SÍNDROMES

Ej.: ictericia

1. Piel amarilla 2. Heces decoloradas

3. Orinas encendidas

VI. PLAN DE TRABAJO. EXÁMENES AUXILIARES

Se cuenta con la realización de los exámenes que son importantes para complementar el estudio del enfermo .Estos exámenes pueden ser: análisis de laboratorio, endoscopias, radiografías ecografías, resonancia magnética, hemocultivo, biopsias, etc.

VII. EVOLUCION Y TRATAMIENTO

Seguimiento de los resultados obtenidos con la Programación Terapéutica, sus ajustes y conclusiones. Deberá contener como mínimo: Fecha y hora, apreciación subjetiva y

objetiva, verificación del tratamiento y dieta, interpretación, comentario y decisiones, nombres y apellidos, número de colegiatura, sello y firma del médico.

VIII. PRONOSTICO

El pronóstico puede ser Bueno, si hay tratamiento y el paciente se curará, o Malo, si esta tendrá un desenlace fatal.

IX. EPICRISIS

Debe resumir el cuadro clínico que presentó el paciente en la atención recibida. Se anotan los datos más relevantes como signos síntomas, examen clínico, resultados, tratamiento, etc.

4. TIPOS DE HISTORIA CLÍNICA

HISTORIA CLÍNICA COMPLETA: Incluye enfermedades tanto actuales como anteriores, antecedentes familiares, etc.

HISTORIA CLÍNICA EPISÓDICA: Parte importante de la historia clínica del paciente pero de forma abreviada donde se lleva el seguimiento de la evolución del paciente.

HISTORIA DEL PACIENTE: Conjunto de documentos donde se recogen los antecedentes clínicos de un paciente y su historia actual. Este registro es confidencial y por lo general queda en poder del médico o la institución donde se trata al paciente. En él se incluyen la valoración inicial de su estado de salud, sus antecedentes familiares, los resultados de las pruebas analíticas practicadas, las notas tomadas por los médicos y enfermeras que han seguido diariamente su situación, los informes de las consultas solicitadas, las prescripciones ordenadas y cualquier otro dato pertinente.

HISTORIA FAMILIAR: Parte esencial de la historia clínica de un paciente en la que se recogen los datos sobre la salud de los miembros de su familia a fin de descubrir enfermedades a las que el paciente puede ser especialmente susceptible. También se recogen otros aspectos como la edad, sexo y relaciones de los otros miembros de la familia y la historia marital del paciente. HISTORIA PATOLÓGICA: Método de registro del estado de salud de un enfermo enfocado hacia la resolución de la enfermedad. Mediante este método los datos se archivan de forma que sean fácilmente accesibles; así se fomentan la evaluación y revisión del tratamiento por parte de todos los miembros del equipo sanitario.

HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL: Resume los detalles personales y sociales de la vida de una persona que sirven para identificarla como tal, forman parte de esta historia: lugar de nacimiento, raza, estado civil, número de hijos, profesión, lugar de residencia,

hábitos. Esta historia se recoge en la primera entrevista y se incluye en el registro permanente.