INTOXICACIONES EN PEDIATRIA

1-INTOXICACIONES MAacuteS FRECUENTES EN PEDIATRIA

Intoxicacioacuten

Es la reaccioacuten del organismo a la entrada de cualquier sustancia toacutexica que causa lesioacuten o enfermedad y en ocasiones la muerte El grado de toxicidad variacutea seguacuten la edad sexo estado nutricional viacuteas de penetracioacuten y concentracioacuten del toacutexico

Un agente toxico es cualquier sustancia soacutelida liacutequida o gaseosa que en una concentracioacuten determinada puede dantildear a los seres vivos Los toacutexicos pueden ser muy variados los encontramos en plantas animales en gases naturales y artificiales en sustancias quiacutemicas e incluso en medicamentos que seguacuten la dosis pueden actuar toacutexicamente

Los nintildeos se hallan expuestos a numerosos toacutexicos que pueden penetrar en el organismo por tres viacuteas de entrada principales

A traveacutes del tracto respiratorio los contaminantes llegan raacutepidamente al organismo a traveacutes de los pulmones y luego al resto del cuerpo por medio del torrente sanguiacuteneo Debemos tener presente que no solo una sustancia en estado gaseoso puede ser inhalada tambieacuten pueden ser liacutequidos (aerosoles) y soacutelidos (polvo en suspensioacuten)

A traveacutes del tracto gastrointestinal se pueden ingerir toacutexicos mediante deglucioacuten accidental consumo de alimentos y bebidas contaminadas o deglucioacuten de partiacuteculas procedentes del TR

A traveacutes de la piel por penetracioacuten deacutermica tambieacuten llamada percutaacutenea se produce en el momento que ingresan los contaminantes por los poros y estos a su vez llegan al torrente sanguiacuteneo Los efectos no necesariamente se presentaraacuten de forma inmediata (Estado de Latencia) se debe tener especial cuidado cuando se produce una lesioacuten con alguacuten elemento contaminado ya que de esta forma el agente tiene acceso directo al organismo la piel deja de ser una capa protectora

En general la exposicioacuten se produce sobre todo por ingestioacuten de toacutexicos seguida de la inhalacioacuten y con menos frecuencia de la penetracioacuten percutaacutenea

Los nintildeos de corta edad suelen ser maacutes susceptibles a la toxicidad quiacutemica porque sus voluacutemenes de inhalacioacuten y su velocidad de absorcioacuten gastrointestinal son relativamente mayores debido a la mayor permeabilidad del epitelio intestinal y tambieacuten porque sus sistemas enzimaacuteticos detoxificantes estaacuten inmaduros y la velocidad de excrecioacuten de sustancias quiacutemicas toacutexicas es relativamente menor

Los toacutexicos con los que contactan los nintildeos variacutean enormemente en funcioacuten de la edad y del tipo de intoxicacioacuten Los maacutes frecuentes son

Faacutermacos Antipireacuteticos son los faacutermacos maacutes frecuentemente implicados en intoxicaciones

accidentales en nintildeos pequentildeos sobre todo el paracetamol La ingesta accidental de aspirina o ibuprofeno supone un muy pequentildeo porcentaje en este grupo

Psicofaacutermacos mayormente en nintildeas por ingesta sobre todo de benzodiazepinas en ocasiones mezcladas con otros faacutermacos alcohol o drogas ilegales

Anticatarrales y antitusiacutegenos Son productos habitualmente no reconocidos por los padres como faacutermacos y constituyen la 2ordf causa maacutes frecuente de intoxicacioacuten medicamentosa en menores de 4 antildeos En maacutes de la mitad de los casos el producto implicado es una mezcla de varios principios activos

Intoxicaciones polimedicamentosas mujeres la mayoriacutea por encima de los 9 antildeos de edad ingieren varios faacutermacos sobre todo psicofaacutermacos y menor grado antipireacuteticos

Productos del hogar

Son la segunda causa de intoxicacioacuten pediaacutetrica hospitalaria En el 70 de los casos se trata de nintildeos menores de 3 antildeos Los caacuteusticos (corrosivos) son los principales implicados sobre todo por ingestioacuten de cloro luego estaacuten los cosmeacuteticos los detergentes y los hidrocarburos Aunque habitualmente son intoxicaciones menores los productos del hogar pueden ser causa de secuelas importantes sobre todo los caacuteusticos (esofagitis estenosis esofaacutegica)

Alimentos contaminadosLos nintildeos tienen el mayor riesgo de intoxicacioacuten por alimentos tiende a ocurrir en las salidas al campo en las cafeteriacuteas de las escuelas y en eventos sociales grandes situaciones en las cuales se pueden dejar alimentos sin refrigerar durante periacuteodos de tiempo prolongado o las teacutecnicas de preparacioacuten de eacutestos no son higieacutenicas Esta intoxicacioacuten a menudo ocurre por el consumo de carnes mal cocidas productos laacutecteos o alimentos que contengan mayonesa que han permanecido al aire libre durante mucho tiempo Algunas maacutes comunes son las producida por Salmonella Listeria Campylobacter y Escherichia coli

EtanolEl alcohol estaacute presente en un gran nuacutemero de productos farmaceacuteuticos (antitusiacutegenos descongestionantes etc) cosmeacuteticos (colonias lociones para despueacutes del afeitado perfumes etc) detergentes y bebidas siendo frecuente la ingestioacuten accidental de estos productos por los nintildeos Constituye junto con las drogas ilegales la primera causa de intoxicacioacuten en los mayores de 12 antildeos

Drogas ilegalesPor consumo de cannabis (marihuana) comprimidos de disentildeo (eacutextasis) muchas veces sin ninguna identificacioacuten metadona cocaiacutena heroiacutena etc Suelen ser pacientes que muchas veces han ingerido alcohol yo psicofaacutermacos

Exposicioacuten nasalLos descongestionantes nasales (imidazolinas) pueden causar toxicidad tanto tras el uso a dosis habituales como por dosificacioacuten excesiva o tras ingesta accidental de incluso pequentildeas cantidades Son faacutermacos de venta sin prescripcioacuten meacutedica extensamente distribuidos y que la poblacioacuten considera seguros

Monoacutexido de carbono (CO)En muchos casos las intoxicaciones son detectadas por haber maacutes de un miembro de la familia afectado Se halla contenido en el gas ciudad gases del tubo de escape de los automoacuteviles y en cualquier lugar en el que se produzca una combustioacuten de un combustible como estufas de carboacuten braseros calentadores de agua hornos humo de tabaco etc ocurriendo la intoxicacioacuten en habitaciones mal ventiladas

Exposicioacuten cutaacuteneaEn los nintildeos este riesgo es mayor debido a que tienen maacutes superficie corporal en relacioacuten al peso y la piel en general estaacute mejor vascularizada e hidratada favoreciendo la absorcioacuten toacutepica Entre las maacutes frecuentes tenemos insecticidas faacutermacos de uso toacutepico cutaacuteneo y remedios tradicionales

Exposicioacuten ocularLa toxicidad a nivel ocular puede ser tanto por contacto directo con sustancias lesivas como por absorcioacuten sisteacutemica de faacutermacos aplicados toacutepicamente Los nintildeos tienen maacutes riesgo de presentar toxicidad tras la aplicacioacuten ocular de faacutermacos las dosis de los colirios no suelen modificarse en funcioacuten del peso y por ello la dosis absorbida en relacioacuten al peso corporal es mayor ademaacutes es frecuente que se sobrepase la dosis indicada

Podemos diferenciar dos grandes grupos de pacientes que consultan por una posible intoxicacioacuten

Menores de 7 antildeos Adolescentesndash Accidentalesndash Habitualmente en el hogarndash De consulta casi inmediatandash Los nintildeos suelen estar asintomaacuteticosndash El toacutexico es conocidondash El pronoacutestico en general es favorable

ndash Ser intencionales (generalmente con intencioacuten recreacional yo suicida)ndash Muchas veces fuera del hogarndash Consultar con tiempo de evolucioacuten maacutes prolongadondash Generar siacutentomas con mucha frecuencia

ndash El toacutexico no siempre es conocidondash Manejo maacutes complejo

Las intoxicaciones intencionadas con fines homicidas o sucedidos en el contexto de un maltrato seguacuten nos acercamos a la adolescencia predominan en el sexo femenino

2-MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES

Tratamiento del paciente intoxicado

El tratamiento inicial del paciente con una intoxicacioacuten comprobada o sospechada no debe diferir del de cualquier otro nintildeo enfermo Una anamnesis detallada y una exploracioacuten fiacutesica sirven como base para un diagnoacutestico inicial La anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica no deben esperar a la recogida de liacutequidos corporales y los resultados de un anaacutelisis de toacutexicos Los anaacutelisis de toxicologiacutea evaluacutean soacutelo una pequentildea fraccioacuten de las exposiciones infantiles habituales y rara vez obtienen (confirman) el diagnoacutestico

Evaluacioacuten inicial del paciente

Anamnesis La obtencioacuten de una anamnesis exacta y orientada al problema es de suma importancia en caso de producirse o sospecharse una intoxicacioacuten En esta valoracioacuten inicial debe obtenerse la informacioacuten siguiente

Descripcioacuten de las toxinas El nombre del producto (registrado geneacuterico o quiacutemico) y sus componentes asiacute como sus concentraciones pueden obtenerse a partir de las etiquetas Dado que existen muchos nombres comerciales que se pronuncian igual pero tienen componentes diferentes es importante ser preciso Si no se dispone informacioacuten sobre los ingredientes del producto la consulta a un centro de toxicologiacutea suele proporcionarla raacutepidamente La mayoriacutea de los productos usados en el hogar o en el trabajo contienen muacuteltiples ingredientes a concentraciones variables y el centro de control de intoxicaciones puede ofrecer informacioacuten especiacutefica sobre todos los ingredientes de un producto concreto y establecer prioridades sobre los posibles efectos cliacutenicos de cada ingrediente o combinacioacuten de ingredientes Ademaacutes la mayoriacutea de las pastillas y caacutepsulas llevan marcas como letras nuacutemeros o ambos y teniendo en cuenta estas marcas el centro de toxicologiacutea puede identificar los ingredientes Hay varios siacutendromes toacutexicos caracteriacutesticos o ldquotoxidromosrdquo de algunas de las exposiciones maacutes habituales que pueden ayudar a detectar el producto implicado

Magnitud de la exposicioacuten Es importante intentar determinar con la mayor exactitud posible la cantidad de sustancia ingerida Puede resultar difiacutecil pero es muy importante matizar el pronoacutestico inicial orientando los planes de tratamiento iniciales Pueden usarse muchos meacutetodos para calcular la cantidad implicada es mejor sobrevalorar que infravalorar Esto puede hacerse a menudo contando el nuacutemero de comprimidos o midiendo el volumen del liacutequido restante La cantidad que falte y no pueda determinarse definitivamente se asumiraacute que es la cantidad ldquodosisrdquo a la que se expuso el paciente Cuando esteacute implicado maacutes de un nintildeo las evaluaciones cliacutenicas iniciales supondraacuten que cada nintildeo se expuso a la cantidad total calculada incluso aunque el nintildeo o los nintildeos afirmen otra cosa Estas probables sobrevaloraciones de la exposicioacuten ofrecen ofrecen un margen de seguridad pronto durante la evaluacioacuten cliacutenica Los caacutelculos pueden refinarse al evaluar al paciente en el tiempo y disponer de los datos de las pruebas analiacuteticas Dado que la toxicidad de la mayoriacutea de los productos es proporcional a la dosis el conocimiento de la edad y el peso del nintildeo es de utilidad en esta valoracioacuten En el caso de inhalacioacuten o de exposicioacuten ocular o deacutermica se ha de determinar la concentracioacuten del producto implicado y la duracioacuten del contacto con el material ademaacutes de la evolucioacuten de los siacutentomas acompantildeantes y su posible evolucioacuten

Tiempo de exposicioacuten Con algunos productos las manifestaciones toacutexicas pueden demorarse durante horas o diacuteas El conocimiento del intervalo de tiempo entre la exposicioacuten y el momento de comienzo de los siacutentomas o la valoracioacuten meacutedica pueden influir en las decisiones de realizar ciertas pruebas diagnoacutesticas y las medidas terapeacuteuticas

Progresioacuten de los siacutentomas El conocimiento de la naturaleza y progresioacuten de los siacutentomas contribuye a evaluar la necesidad de medidas de soporte vital inmediato el pronoacutestico y el tipo de intervencioacuten que es necesario poner en marcha

Historia Cliacutenica

Las enfermedades de base pueden hacer a los nintildeos maacutes sensibles a los efectos de una toxina Un tratamiento farmacoloacutegico coexistente puede aumentar la susceptibilidad ya que algunos faacutermacos pueden interactuar con la toxina El embarazo es un factor desencadenante frecuente de intentos de suicidio en las adolescentes y puede influir en la evaluacioacuten del paciente y el plan terapeacuteutico A los 6 meses de edad o menos es muy poco probable que un nintildeo se exponga accidentalmente a una cantidad suficiente de un producto que pueda ser perjudicial en ausencia de otros factores extrantildeos que requieran una investigacioacuten adicional (ambiente social)

Informacioacuten Demograacutefica

Es especialmente importante recabar los datos demograacuteficos del paciente y la persona que llama Es importante obtener el nuacutemero de teleacutefono de la persona que llama asiacute como su direccioacuten para poder efectuar un seguimiento o enviar personal de urgencia en caso de que el contacto telefoacutenico se interrumpa

Tambieacuten es muy importante esta informacioacuten en caso de que el nintildeo se haya intoxicado por inhalacioacuten de gases (zonas industriales) por picaduras del serpientes (identificar la especie) o intoxicacioacuten por alimentos (zonas pesqueras)

Asistencia Meacutedica Inicial

Implica siempre las siguientes medidas 1) identificacioacuten de la sintomatologiacutea y de la substancia responsable de la intoxicacioacuten 2) determinacioacuten del lapso transcurrido entre el momento de la ingestioacuten o inhalacioacuten del toacutexico y el de la consulta 3) procurar la eliminacioacuten inmediata de la substancia toacutexica 4) administracioacuten inmediata del antiacutedoto correspondiente y 5) las medidas generales de sosteacuten que involucran vigilancia estrecha y tratamientos sintomaacuteticos

Es obvio que estas indicaciones deben instituirse con la urgencia y el esmero que cada caso requiere y que dependen de la naturaleza cantidad y efectos de la substancia intoxicante

Si se trata de substancia ingeridas muy recientemente es decir antes de que hayan transcurrido 6 horas debe practicarse el lavado de estoacutemago mejor que provocar los voacutemitos o las maniobras para vomitar En caso de intoxicacioacuten con caacuteusticos asiacute como de lactantes que hayan ingerido barbituacutericos o depresores del sistema nervioso deben evitarse maniobras emeacuteticas y el paso de sondas por el esoacutefago ya que esta conducta puede ser causante de perforaciones del mismo o de favorecer el paso del liacutequido a viacuteas respiratorias dada la ausencia o torpeza de los reflejos fariacutengeos El ayuno absoluto es indispensable Suero glucosado isotoacutenico endovenoso durante varias horas o diacuteas

El antiacutedoto universalmente recomendado es la mezcla de carboacuten activado (dos partes) con oacutexido de magnesia (una parte) y aacutecido taacutenico (una parte) que puede suministrarse por deglucioacuten cuando eacutesta es posible o bien a traveacutes de la sonda gaacutestrica La leche es otro antiacutedoto universal de uso inmediato en el lugar donde ocurre el accidente

Los antiacutedotos especiacuteficos forman una larga lista de acuerdo con las muacuteltiples substancias toacutexicas o venosas y los faacutermacos mal administrados

Las medidas generales comprenden la adecuada hidratacioacuten del infante lo cual se logra mediante la identificacioacuten del tipo de desequilibrio hidroelectroliacutetico que pueda estar presente y el suministro de las soluciones reparadoras correspondientes facilitar la buena posicioacuten del paciente y la mejor ventilacioacuten pulmonar incluyendo la liberacioacuten de viacuteas respiratorias superiores ayuno absoluto seguido de dieta hiacutedrica y despueacutes leche de acuerdo con la favorable evolucioacuten registrada y la edad del paciente

mantenimiento adecuado de la temperatura tratamiento sintomaacutetico de los estados convulsivos o por el contrario del coma o shock favorecer y vigilar la diuresis etc El uso de analeacutepticos cardiorrespiratorios puede estar indicado solamente en algunos casos pero de ninguna manera es un tratamiento general Exanguinotransfusioacuten Diaacutelisis peritoneal

Una vez que el paciente ha llegado al centro meacutedico oportuno la atencioacuten inicial debe centrarse en el soporte vital con especial eacutenfasis en la asistencia cardiorrespiratoria El tratamiento inicial del shock las arritmias y las convulsiones es el mismo que para cualquier paciente en estado criacutetico

Prevencioacuten de la Absorcioacuten

Casi todos los toacutexicos se absorben raacutepidamente por el aparato digestivo o por inhalacioacuten Muchos pueden absorberse tambieacuten a traveacutes de la piel (insecticidas) Una accioacuten raacutepida para eliminar la toxina y reducir al miacutenimo con la superficie de absorcioacuten es esencial y puede evitar el desarrollo de una mayor toxicidad La descontaminacioacuten deacutermica y ocular puede realizarse lavando con agua tibia la zona afectada En las exposiciones oculares se recomienda un miacutenimo de 10 min aunque algunos productos quiacutemicos sobre todo los alcalinos corrosivos pueden requerir periacuteodos de lavado prolongados Puede iniciarse una irrigacioacuten ocular eficaz colocando la cara del paciente bajo el grifo para dejar que un chorro de agua tibia deacute en el lado de la nariz y baje por el ojo y la mejilla Probablemente sea conveniente evitar que el liacutequido de irrigacioacuten pase de un ojo a otro Es mejor irrigar un ojo durante 20 ndash 30 seg y luego pasar a irrigar el otro ojo afectado y asiacute sucesivamente durante alrededor de 10min En exposiciones cutaacuteneas puede emplearse una irrigacioacuten abundante y luego lavar con un jaboacuten suave Cuando se trata de inhalacioacuten de toacutexicos la descontaminacioacuten se suele realizar llevando al paciente a tomar aire fresco o si es necesario administrando oxiacutegeno Ademaacutes de las medidas de soporte existen antiacutedotos especiacuteficos para algunas toxinas inhaladas

Para evitar la absorcioacuten de un toacutexico en el estoacutemago y el tubo digestivo se utilizan varios meacutetodos cada uno de los cuales con sus propias limitaciones y riesgos La decisioacuten de emplear un meacutetodo u otro debe tomarse valorando si la utilidad del procedimiento elegido es suficiente para correr el riesgo que conlleva El tiempo es una limitacioacuten ya que muchas toxinas se absorben raacutepidamente en el estoacutemago Con la excepcioacuten del carboacuten activado administrado por viacutea oral el procedimiento de descontaminacioacuten despueacutes de la absorcioacuten del faacutermaco supone un riesgo para el paciente sin ninguacuten beneficio potencial En general la mayoriacutea de los productos liacutequidos se absorben casi completamente en los 30 ndash 45 min siguientes a su ingestioacuten y la mayoriacutea de las formas soacutelidas en un plazo de 1 ndash 2 horas Cuando una gran sobredosis incluya formas posoloacutegicas soacutelidas (comprimidos comprimidos que contengan polvo) la absorcioacuten intestinal completa puede retrasarse hasta 3 ndash 6 horas y en los faacutermacos o toxinas con propiedades anticolineacutergicas (enlentecimiento intestinal) la absorcioacuten puede retrasarse hasta 8 ndash 12 horas Algunos faacutermacos pueden provocar la formacioacuten de bezoar aspecto que tambieacuten debe considerarse en el planteamiento de la descontaminacioacuten inicial del paciente y los planes de tratamiento Aunque los bezoares son raros se sospecharaacute un bezoar cuando un paciente presente siacutentomas diacuteas despueacutes de la resolucioacuten completa aparente de los siacutentomas acompantildeantes

Carboacuten Activado La administracioacuten oral de carboacuten activado es un medio eficaz para reducir o prevenir la absorcioacuten intestinal de algunos faacutermacos y toxinas asiacute como potenciar la eliminacioacuten de faacutermacos ya absorbidos y presentes en la circulacioacuten sisteacutemica El carboacuten activo estaacute preparado especialmente para tener un aacuterea de superficie de adsorcioacuten muy grande Muchas toxinas aunque no todas se absorben en su superficie evitando la absorcioacuten del tubo digestivo Algunas toxinas como los metales pesados el hierro el litio los hidrocarburos el cianuro y los alcoholes de bajo pero molecular no se unen de forma significativa al carboacuten

Normalmente se administra una dosis de 10 ndash 50 g (asymp 1 gkg) a los nintildeos y 50 ndash 100 g a adolescentes o adultos En la praacutectica la dosis habitual administrada a un nintildeo constituye la dosis maacutexima tolerada Deben mantenerse los reflejos de las viacuteas respiratorias o protegerse estas mediante intubacioacuten endotraqueal

El carboacuten activado estaacute disponible en el mercado en muchas formas y suele mezclarse como jarabe disuelto en agua o en una solucioacuten de sorbitol un laxante Para mejorar su sabor puede antildeadiacutersele un saborizante pero esto rara vez mejora la aceptacioacuten en los nintildeos maacutes pequentildeos Los laxantes se usaraacuten soacutelo con la primera dosis de carboacuten para evitar una peacuterdida importante de liacutequidos y deshidratacioacuten Aproximadamente el 25 de los pacientes que recibieron carboacuten activado experimentan un episodio de voacutemitos En algunas ocasiones se produce aspiracioacuten pulmonar del carboacuten activado No existen pruebas de que la aspiracioacuten del carboacuten activado sea maacutes grave que la del contenido gaacutestrico aislado Cuando el carboacuten se suministra en una sonda gaacutestrica se debe confirmar su colocacioacuten meticulosamente antes de introducir el carboacuten ya que su instilacioacuten en los pulmones conlleva a efectos desastrosos

Laxantes Los laxantes se han utilizado junto con el carboacuten activado para acelerar la liberacioacuten del complejo carboacuten ndash toxina aunque no hay pruebas de que esto resulte uacutetil No es necesario administrar laxantes con cada dosis de carboacuten activado y soacutelo deben administrarse cuando sea necesario Los laxantes maacutes empleados son el sorbitol (dosis maacutexima 1 gkg) el sulfato de magnesio (dosis maacutexima 250 gkg) y el citrato de magnesio (dosis maacutexima 250 mlkg) Estos productos deben emplearse con cuidado en los nintildeos pequentildeos debido al riesgo de deshidratacioacuten y desequilibrio electroliacutetico

Irrigacioacuten Intestinal Total Implica la instilacioacuten de grandes voluacutemenes (30 mlkgh) de una solucioacuten electroliacutetica de polietilenglicol no absorbido en el estoacutemago para limpiar todo el tubo digestivo Esta teacutecnica se ha utilizado con eacutexito para eliminar productos de absorcioacuten lenta como hierro o preparados de liberacioacuten prolongada asiacute como cuerpos extrantildeos como recipientes de drogas La irrigacioacuten intestinal puede combinarse si es necesario con la administracioacuten de carboacuten activado si procede (bolsas de cocaiacutena en el cuerpo) Debe usarse con precaucioacuten en nintildeos pequentildeos por el posible desequilibrio electroliacutetico

Emesis El emeacutetico que se usaba en el pasado era el jarabe de ipecacuana que contiene 2 alcaloides emeacuteticos que actuacutean tanto en el SNC como en el aparato digestivo para desencadenar el voacutemito La emesis suele comenzar a los 20- 30 min de la administracioacuten y se consiguen los voacutemitos en el 90 ndash 95 de los casos Generalmente se producen varios episodios de voacutemitos a lo largo de 1 ndash 2 horas La dosis recomendada es de 10 ml en los lactantes de 6 a 12 meses 15 ndash 30 ml en los nintildeos de 1- 12 antildeos y 30 ml en los nintildeos mayores y los adultos La ipecacuana no debe emplearse en los lactantes menores de 6 meses puesto que los lactantes tienen un riesgo mucho mayor de aspirarlo Debe ir seguida de al menos de 250 ml de agua u otro liacutequido transparente aunque el volumen final real depende de la edad y del nintildeo

No se recomienda el uso de jarabe de ipecacuana de forma sisteacutemica La emesis con jarabe de ipecacuana elimina alrededor de una 3era parte del contenido del estoacutemago Debido al retraso en comenzar la emesis y a sus escasos resultados no debe usarse como tratamiento general de las ingestiones La emesis provocada por la ipecacuana estaacute contraindicada en caso de ingestioacuten de caacuteusticos hidrocarburos y otros productos que probablemente originen el comienzo raacutepido de siacutentomas del SNC o cardiovasculares

Lavado gaacutestrico Esta teacutecnica consiste en introducir una sonda en el estoacutemago para aspirar el contenido seguido posteriormente del lavado con aliacutecuotas de liacutequido generalmente suero salino Aunque el lavado gaacutestrico se ha utilizado en forma generalizada durante muchos antildeos no hay datos objetivos que prueben o confirmen su eficacia cliacutenicamente significativa principalmente en los nintildeos en quienes normalmente soacutelo pueden emplearse sondas de calibre pequentildeo Es un proceso lento e incluso en las mejores circunstancias soacutelo elimina una parte del contenido gaacutestrico Uacutenicamente debe utilizarse en nintildeos mayores y posiblemente en determinadas situaciones (hierro bloqueantes de los canales del calcio antidepresivos triciacuteclicos litio) Si se va a utilizar un lavado gaacutestrico la instilacioacuten repetida y la retirada de pequentildeos voluacutemenes de la solucioacuten de lavado suele tolerarse mejor con un menor riesgo de aspirado Las viacuteas respiratorias siempre tienen que estar protegidas

Diuresis Para la mayoriacutea de los toacutexicos la depuracioacuten renal no es proporcional al volumen urinario por consiguiente la diuresis o la diuresis forzada por siacute sola no aumenta la eliminacioacuten La elevacioacuten del pH urinario con bicarbonato soacutedico por viacutea intravenosa mejora la eliminacioacuten de aacutecidos deacutebiles como

salicilatos o fenobarbital Por otra parte la acidificacioacuten de la orina para aumentar la eliminacioacuten de las bases deacutebiles como anfetamina y fenciclidina normalmente carece de utilidad cliacutenica Pese a las teoacutericas ventajas de esta estrategia terapeacuteutica la necesidad de vigilar estrechamente el equilibrio de liacutequidos junto con la necesidad de alterar el pH sisteacutemico para modificar el pH de la orina limitan el uso de esta maniobra terapeacuteutica a casos muy raros

Diaacutelisis La hemodiaacutelisis y la diaacutelisis peritoneal se han utilizado con eacutexito para tratar intoxicaciones por ciertas sustancias Aunque la hemodiaacutelisis suele ser maacutes eficaz para eliminar toacutexicos la diaacutelisis peritoneal es maacutes faacutecil de aplicar en los nintildeos pequentildeos y puede ser suficiente Pocos faacutermacos y toxinas son eliminados por la diaacutelisis en cantidades suficientes para justificar los riesgos y la dificultad de la teacutecnica Entre los productos toacutexicos en los que la diaacutelisis puede resultar uacutetil se encuentran los alcoholes el metanol el etilenglicol y las ingestiones sintomaacuteticas importantes de salicilatos teofilina o litio

Hemoperfusioacuten Es una teacutecnica de diaacutelisis en la que la sangre pasa a traveacutes de una columna de carboacuten activado o de resina Se ha utilizado con eacutexito para tratar ingestiones importantes de salicilatos teofilina y algunos otros productos determinados Rara vez se aplica en los nintildeos pequentildeos debido a los riesgos que conlleva su uso

El ABC en la reanimacioacuten

1 Lo primero que hemos de hacer ante una situacioacuten de emergencia es dar la voz de alarma

2 Luego tenemos que asegurarnos de que ni la viacutectima ni nosotros corramos peligro en el escenario en el que nos encontramos (ser alcanzados por las llamas por un derrumbamiento encontrarnos en una atmoacutesfera toacutexica) La reanimacioacuten ha de llevarse a cabo en el entorno apropiado

3 Cumplido lo anterior tenemos que proceder a valorar el estado de la viacutectima

Valorar el estado de la viacutectima

Empezaremos por valorar si estaacute CONSCIENTE

1048599 Preguntaacutendole en voz alta e imperiosa ldquoiquestqueacute le pasardquo

1048599 Agitaacutendole suavemente por los hombros

1 Si el paciente reacciona a los estiacutemulos anteriores estaacute

CONSCIENTE En ese caso

1048599 Nos ocuparemos de que esteacute en una postura segura

1048599 Nos mantendremos a su lado controlando su estado hasta que lleguen los servicios de auxilio

A - Abrir las viacuteas respiratorias

Si el paciente NO reacciona estaacute INCONSCIENTE En ese caso

1048599 Verificaremos que sus viacuteas respiratorias esteacuten abiertas

1048599 Comprobaremos su respiracioacuten

1048599 Para asegurar la apertura de las viacuteas respiratorias utilizaremos la maniobra frente-mentoacuten

Luego comprobaremos si respira

La maniobra frente-mentoacuten se realiza apoyando una mano en la frente para inclinar la cabeza hacia atraacutes y los dedos 2ordm y 3ordm de la otra en el mentoacuten para elevar la barbilla

B - Comprobar la respiracioacuten

Para comprobar la respiracioacuten acercaremos la mejilla a la boca de la viacutectima para

1048599 VER si se le mueve el pecho

1048599 OIR si sale aire por la boca o la nariz

1048599 SENTIR en nuestra mejilla la salida del aire de los pulmones

Si la viacutectima

1048599 RESPIRA La colocaremos en Posicioacuten lateral de seguridad

1048599 NO RESPIRA

1048599 Haremos 2 insuflaciones boca a boca o boca a boca-nariz en caso que se trate de un nintildeo pequentildeo

1048599 Comenzaremos a realizar compresiones toraacutecicas

Al igual que en la RCP de adultos el paso inicial para los dos grupos consistiraacute en comprobar mediante estiacutemulos sonoros y taacutectiles si estaacuten conscientes Si no lo estaacuten se procede a solicitar ayuda a las personas del entorno y a efectuar inmediatamente el resto de comprobaciones El orden de las maniobras seraacute

1 Apertura de la viacutea aeacuterea2 Comprobacioacuten de la existencia de ventilacioacuten espontaacutenea3 Ventilacioacuten si no respira4 Comprobacioacuten de la existencia de pulso5 Inicio de las compresiones toraacutecicas si no existe pulso

A continuacioacuten describiremos las diferentes maniobras para cada grupo

Apertura de la viacutea aeacuterea Se realizaraacute mediante las maniobras descritas para los adultos teniendo en cuenta que en los lactantes la extensioacuten del cuello deberaacute ser neutra debido a que la prominencia del occipucio predispone a la extensioacuten del cuello al ponerlo en posicioacuten de RCP sobre una superficie plana En los nintildeos la extensioacuten cervical deberaacute ser moderada En caso de sospecha de lesioacuten cervical se optaraacute por las maniobras en que no haya que mover el cuello

Comprobacioacuten de la ventilacioacuten Se recomienda realizar la misma maniobra que en adultos acercando el rostro a la boca y la nariz del paciente y observando su toacuterax De no existir ventilacioacuten espontaacutenea se procederaacute a la ventilacioacuten inmediata con aire espirado efectuando 5 ventilaciones lentas (de 1 sg a 1 12sg de duracioacuten) boca a boca-nariz en el caso de lactantes o boca a boca en nintildeos La cantidad de aire administrada dependeraacute de la edad y tendraacute que ser suficiente para movilizar el toacuterax de la viacutectima evitando la distensioacuten de la caacutemara gaacutestrica

Comprobacioacuten de la existencia de pulso Se realizaraacute a nivel braquial en lactantes y a nivel carotiacutedeo en nintildeos En ausencia de pulso en nintildeos o si la frecuencia detectada es inferior a 60 pulsaciones por minuto en lactantes se procederaacute a la realizacioacuten del masaje cardiaco externo En lactantes se aplicaraacute a nivel del esternoacuten y a un traveacutes de dedo por debajo de la liacutenea intermamilar ejerciendo la compresioacuten con los dedos 2ordm y 3ordm de la mano y haciendo descender la pared toraacutecica aproximadamente 2 cm En nintildeos el punto de masaje se halla en el tercio inferior del esternoacuten dos traveses de dedo por encima del apeacutendice xifoides La presioacuten se aplica con la palma de una sola mano En ambos casos la frecuencia recomendada es de aproximadamente 100 compresiones por minuto y la sincronizacioacuten con la ventilacioacuten seraacute de 1 ventilacioacuten por cada 5 compresiones toraacutecicas siempre aplicadas por un solo reanimador En la RCP pediaacutetrica se comprobaraacute cada 2 minutos la eficacia de las maniobras detenieacutendolas durante 5 segundos y comprobando la ventilacioacuten y el pulso espontaacuteneos

Desobstruccioacuten de la Viacutea Aeacuterea Pediatriacutea

Son la segunda causa de intoxicacioacuten pediaacutetrica hospitalaria En el 70 de los casos se trata de nintildeos menores de 3 antildeos Los caacuteusticos (corrosivos) son los principales implicados sobre todo por ingestioacuten de cloro luego estaacuten los cosmeacuteticos los detergentes y los hidrocarburos Aunque habitualmente son intoxicaciones menores los productos del hogar pueden ser causa de secuelas importantes sobre todo los caacuteusticos (esofagitis estenosis esofaacutegica)

Alimentos contaminadosLos nintildeos tienen el mayor riesgo de intoxicacioacuten por alimentos tiende a ocurrir en las salidas al campo en las cafeteriacuteas de las escuelas y en eventos sociales grandes situaciones en las cuales se pueden dejar alimentos sin refrigerar durante periacuteodos de tiempo prolongado o las teacutecnicas de preparacioacuten de eacutestos no son higieacutenicas Esta intoxicacioacuten a menudo ocurre por el consumo de carnes mal cocidas productos laacutecteos o alimentos que contengan mayonesa que han permanecido al aire libre durante mucho tiempo Algunas maacutes comunes son las producida por Salmonella Listeria Campylobacter y Escherichia coli

EtanolEl alcohol estaacute presente en un gran nuacutemero de productos farmaceacuteuticos (antitusiacutegenos descongestionantes etc) cosmeacuteticos (colonias lociones para despueacutes del afeitado perfumes etc) detergentes y bebidas siendo frecuente la ingestioacuten accidental de estos productos por los nintildeos Constituye junto con las drogas ilegales la primera causa de intoxicacioacuten en los mayores de 12 antildeos

Drogas ilegalesPor consumo de cannabis (marihuana) comprimidos de disentildeo (eacutextasis) muchas veces sin ninguna identificacioacuten metadona cocaiacutena heroiacutena etc Suelen ser pacientes que muchas veces han ingerido alcohol yo psicofaacutermacos

Exposicioacuten nasalLos descongestionantes nasales (imidazolinas) pueden causar toxicidad tanto tras el uso a dosis habituales como por dosificacioacuten excesiva o tras ingesta accidental de incluso pequentildeas cantidades Son faacutermacos de venta sin prescripcioacuten meacutedica extensamente distribuidos y que la poblacioacuten considera seguros

Monoacutexido de carbono (CO)En muchos casos las intoxicaciones son detectadas por haber maacutes de un miembro de la familia afectado Se halla contenido en el gas ciudad gases del tubo de escape de los automoacuteviles y en cualquier lugar en el que se produzca una combustioacuten de un combustible como estufas de carboacuten braseros calentadores de agua hornos humo de tabaco etc ocurriendo la intoxicacioacuten en habitaciones mal ventiladas

Exposicioacuten cutaacuteneaEn los nintildeos este riesgo es mayor debido a que tienen maacutes superficie corporal en relacioacuten al peso y la piel en general estaacute mejor vascularizada e hidratada favoreciendo la absorcioacuten toacutepica Entre las maacutes frecuentes tenemos insecticidas faacutermacos de uso toacutepico cutaacuteneo y remedios tradicionales

Exposicioacuten ocularLa toxicidad a nivel ocular puede ser tanto por contacto directo con sustancias lesivas como por absorcioacuten sisteacutemica de faacutermacos aplicados toacutepicamente Los nintildeos tienen maacutes riesgo de presentar toxicidad tras la aplicacioacuten ocular de faacutermacos las dosis de los colirios no suelen modificarse en funcioacuten del peso y por ello la dosis absorbida en relacioacuten al peso corporal es mayor ademaacutes es frecuente que se sobrepase la dosis indicada

Podemos diferenciar dos grandes grupos de pacientes que consultan por una posible intoxicacioacuten

Menores de 7 antildeos Adolescentesndash Accidentalesndash Habitualmente en el hogarndash De consulta casi inmediatandash Los nintildeos suelen estar asintomaacuteticosndash El toacutexico es conocidondash El pronoacutestico en general es favorable

ndash Ser intencionales (generalmente con intencioacuten recreacional yo suicida)ndash Muchas veces fuera del hogarndash Consultar con tiempo de evolucioacuten maacutes prolongadondash Generar siacutentomas con mucha frecuencia

ndash El toacutexico no siempre es conocidondash Manejo maacutes complejo

Las intoxicaciones intencionadas con fines homicidas o sucedidos en el contexto de un maltrato seguacuten nos acercamos a la adolescencia predominan en el sexo femenino

2-MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES

Tratamiento del paciente intoxicado

El tratamiento inicial del paciente con una intoxicacioacuten comprobada o sospechada no debe diferir del de cualquier otro nintildeo enfermo Una anamnesis detallada y una exploracioacuten fiacutesica sirven como base para un diagnoacutestico inicial La anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica no deben esperar a la recogida de liacutequidos corporales y los resultados de un anaacutelisis de toacutexicos Los anaacutelisis de toxicologiacutea evaluacutean soacutelo una pequentildea fraccioacuten de las exposiciones infantiles habituales y rara vez obtienen (confirman) el diagnoacutestico

Evaluacioacuten inicial del paciente

Anamnesis La obtencioacuten de una anamnesis exacta y orientada al problema es de suma importancia en caso de producirse o sospecharse una intoxicacioacuten En esta valoracioacuten inicial debe obtenerse la informacioacuten siguiente

Descripcioacuten de las toxinas El nombre del producto (registrado geneacuterico o quiacutemico) y sus componentes asiacute como sus concentraciones pueden obtenerse a partir de las etiquetas Dado que existen muchos nombres comerciales que se pronuncian igual pero tienen componentes diferentes es importante ser preciso Si no se dispone informacioacuten sobre los ingredientes del producto la consulta a un centro de toxicologiacutea suele proporcionarla raacutepidamente La mayoriacutea de los productos usados en el hogar o en el trabajo contienen muacuteltiples ingredientes a concentraciones variables y el centro de control de intoxicaciones puede ofrecer informacioacuten especiacutefica sobre todos los ingredientes de un producto concreto y establecer prioridades sobre los posibles efectos cliacutenicos de cada ingrediente o combinacioacuten de ingredientes Ademaacutes la mayoriacutea de las pastillas y caacutepsulas llevan marcas como letras nuacutemeros o ambos y teniendo en cuenta estas marcas el centro de toxicologiacutea puede identificar los ingredientes Hay varios siacutendromes toacutexicos caracteriacutesticos o ldquotoxidromosrdquo de algunas de las exposiciones maacutes habituales que pueden ayudar a detectar el producto implicado

Magnitud de la exposicioacuten Es importante intentar determinar con la mayor exactitud posible la cantidad de sustancia ingerida Puede resultar difiacutecil pero es muy importante matizar el pronoacutestico inicial orientando los planes de tratamiento iniciales Pueden usarse muchos meacutetodos para calcular la cantidad implicada es mejor sobrevalorar que infravalorar Esto puede hacerse a menudo contando el nuacutemero de comprimidos o midiendo el volumen del liacutequido restante La cantidad que falte y no pueda determinarse definitivamente se asumiraacute que es la cantidad ldquodosisrdquo a la que se expuso el paciente Cuando esteacute implicado maacutes de un nintildeo las evaluaciones cliacutenicas iniciales supondraacuten que cada nintildeo se expuso a la cantidad total calculada incluso aunque el nintildeo o los nintildeos afirmen otra cosa Estas probables sobrevaloraciones de la exposicioacuten ofrecen ofrecen un margen de seguridad pronto durante la evaluacioacuten cliacutenica Los caacutelculos pueden refinarse al evaluar al paciente en el tiempo y disponer de los datos de las pruebas analiacuteticas Dado que la toxicidad de la mayoriacutea de los productos es proporcional a la dosis el conocimiento de la edad y el peso del nintildeo es de utilidad en esta valoracioacuten En el caso de inhalacioacuten o de exposicioacuten ocular o deacutermica se ha de determinar la concentracioacuten del producto implicado y la duracioacuten del contacto con el material ademaacutes de la evolucioacuten de los siacutentomas acompantildeantes y su posible evolucioacuten

Tiempo de exposicioacuten Con algunos productos las manifestaciones toacutexicas pueden demorarse durante horas o diacuteas El conocimiento del intervalo de tiempo entre la exposicioacuten y el momento de comienzo de los siacutentomas o la valoracioacuten meacutedica pueden influir en las decisiones de realizar ciertas pruebas diagnoacutesticas y las medidas terapeacuteuticas

Progresioacuten de los siacutentomas El conocimiento de la naturaleza y progresioacuten de los siacutentomas contribuye a evaluar la necesidad de medidas de soporte vital inmediato el pronoacutestico y el tipo de intervencioacuten que es necesario poner en marcha

Historia Cliacutenica

Las enfermedades de base pueden hacer a los nintildeos maacutes sensibles a los efectos de una toxina Un tratamiento farmacoloacutegico coexistente puede aumentar la susceptibilidad ya que algunos faacutermacos pueden interactuar con la toxina El embarazo es un factor desencadenante frecuente de intentos de suicidio en las adolescentes y puede influir en la evaluacioacuten del paciente y el plan terapeacuteutico A los 6 meses de edad o menos es muy poco probable que un nintildeo se exponga accidentalmente a una cantidad suficiente de un producto que pueda ser perjudicial en ausencia de otros factores extrantildeos que requieran una investigacioacuten adicional (ambiente social)

Informacioacuten Demograacutefica

Es especialmente importante recabar los datos demograacuteficos del paciente y la persona que llama Es importante obtener el nuacutemero de teleacutefono de la persona que llama asiacute como su direccioacuten para poder efectuar un seguimiento o enviar personal de urgencia en caso de que el contacto telefoacutenico se interrumpa

Tambieacuten es muy importante esta informacioacuten en caso de que el nintildeo se haya intoxicado por inhalacioacuten de gases (zonas industriales) por picaduras del serpientes (identificar la especie) o intoxicacioacuten por alimentos (zonas pesqueras)

Asistencia Meacutedica Inicial

Implica siempre las siguientes medidas 1) identificacioacuten de la sintomatologiacutea y de la substancia responsable de la intoxicacioacuten 2) determinacioacuten del lapso transcurrido entre el momento de la ingestioacuten o inhalacioacuten del toacutexico y el de la consulta 3) procurar la eliminacioacuten inmediata de la substancia toacutexica 4) administracioacuten inmediata del antiacutedoto correspondiente y 5) las medidas generales de sosteacuten que involucran vigilancia estrecha y tratamientos sintomaacuteticos

Es obvio que estas indicaciones deben instituirse con la urgencia y el esmero que cada caso requiere y que dependen de la naturaleza cantidad y efectos de la substancia intoxicante

Si se trata de substancia ingeridas muy recientemente es decir antes de que hayan transcurrido 6 horas debe practicarse el lavado de estoacutemago mejor que provocar los voacutemitos o las maniobras para vomitar En caso de intoxicacioacuten con caacuteusticos asiacute como de lactantes que hayan ingerido barbituacutericos o depresores del sistema nervioso deben evitarse maniobras emeacuteticas y el paso de sondas por el esoacutefago ya que esta conducta puede ser causante de perforaciones del mismo o de favorecer el paso del liacutequido a viacuteas respiratorias dada la ausencia o torpeza de los reflejos fariacutengeos El ayuno absoluto es indispensable Suero glucosado isotoacutenico endovenoso durante varias horas o diacuteas

El antiacutedoto universalmente recomendado es la mezcla de carboacuten activado (dos partes) con oacutexido de magnesia (una parte) y aacutecido taacutenico (una parte) que puede suministrarse por deglucioacuten cuando eacutesta es posible o bien a traveacutes de la sonda gaacutestrica La leche es otro antiacutedoto universal de uso inmediato en el lugar donde ocurre el accidente

Los antiacutedotos especiacuteficos forman una larga lista de acuerdo con las muacuteltiples substancias toacutexicas o venosas y los faacutermacos mal administrados

Las medidas generales comprenden la adecuada hidratacioacuten del infante lo cual se logra mediante la identificacioacuten del tipo de desequilibrio hidroelectroliacutetico que pueda estar presente y el suministro de las soluciones reparadoras correspondientes facilitar la buena posicioacuten del paciente y la mejor ventilacioacuten pulmonar incluyendo la liberacioacuten de viacuteas respiratorias superiores ayuno absoluto seguido de dieta hiacutedrica y despueacutes leche de acuerdo con la favorable evolucioacuten registrada y la edad del paciente

mantenimiento adecuado de la temperatura tratamiento sintomaacutetico de los estados convulsivos o por el contrario del coma o shock favorecer y vigilar la diuresis etc El uso de analeacutepticos cardiorrespiratorios puede estar indicado solamente en algunos casos pero de ninguna manera es un tratamiento general Exanguinotransfusioacuten Diaacutelisis peritoneal

Una vez que el paciente ha llegado al centro meacutedico oportuno la atencioacuten inicial debe centrarse en el soporte vital con especial eacutenfasis en la asistencia cardiorrespiratoria El tratamiento inicial del shock las arritmias y las convulsiones es el mismo que para cualquier paciente en estado criacutetico

Prevencioacuten de la Absorcioacuten

Casi todos los toacutexicos se absorben raacutepidamente por el aparato digestivo o por inhalacioacuten Muchos pueden absorberse tambieacuten a traveacutes de la piel (insecticidas) Una accioacuten raacutepida para eliminar la toxina y reducir al miacutenimo con la superficie de absorcioacuten es esencial y puede evitar el desarrollo de una mayor toxicidad La descontaminacioacuten deacutermica y ocular puede realizarse lavando con agua tibia la zona afectada En las exposiciones oculares se recomienda un miacutenimo de 10 min aunque algunos productos quiacutemicos sobre todo los alcalinos corrosivos pueden requerir periacuteodos de lavado prolongados Puede iniciarse una irrigacioacuten ocular eficaz colocando la cara del paciente bajo el grifo para dejar que un chorro de agua tibia deacute en el lado de la nariz y baje por el ojo y la mejilla Probablemente sea conveniente evitar que el liacutequido de irrigacioacuten pase de un ojo a otro Es mejor irrigar un ojo durante 20 ndash 30 seg y luego pasar a irrigar el otro ojo afectado y asiacute sucesivamente durante alrededor de 10min En exposiciones cutaacuteneas puede emplearse una irrigacioacuten abundante y luego lavar con un jaboacuten suave Cuando se trata de inhalacioacuten de toacutexicos la descontaminacioacuten se suele realizar llevando al paciente a tomar aire fresco o si es necesario administrando oxiacutegeno Ademaacutes de las medidas de soporte existen antiacutedotos especiacuteficos para algunas toxinas inhaladas

Para evitar la absorcioacuten de un toacutexico en el estoacutemago y el tubo digestivo se utilizan varios meacutetodos cada uno de los cuales con sus propias limitaciones y riesgos La decisioacuten de emplear un meacutetodo u otro debe tomarse valorando si la utilidad del procedimiento elegido es suficiente para correr el riesgo que conlleva El tiempo es una limitacioacuten ya que muchas toxinas se absorben raacutepidamente en el estoacutemago Con la excepcioacuten del carboacuten activado administrado por viacutea oral el procedimiento de descontaminacioacuten despueacutes de la absorcioacuten del faacutermaco supone un riesgo para el paciente sin ninguacuten beneficio potencial En general la mayoriacutea de los productos liacutequidos se absorben casi completamente en los 30 ndash 45 min siguientes a su ingestioacuten y la mayoriacutea de las formas soacutelidas en un plazo de 1 ndash 2 horas Cuando una gran sobredosis incluya formas posoloacutegicas soacutelidas (comprimidos comprimidos que contengan polvo) la absorcioacuten intestinal completa puede retrasarse hasta 3 ndash 6 horas y en los faacutermacos o toxinas con propiedades anticolineacutergicas (enlentecimiento intestinal) la absorcioacuten puede retrasarse hasta 8 ndash 12 horas Algunos faacutermacos pueden provocar la formacioacuten de bezoar aspecto que tambieacuten debe considerarse en el planteamiento de la descontaminacioacuten inicial del paciente y los planes de tratamiento Aunque los bezoares son raros se sospecharaacute un bezoar cuando un paciente presente siacutentomas diacuteas despueacutes de la resolucioacuten completa aparente de los siacutentomas acompantildeantes

Carboacuten Activado La administracioacuten oral de carboacuten activado es un medio eficaz para reducir o prevenir la absorcioacuten intestinal de algunos faacutermacos y toxinas asiacute como potenciar la eliminacioacuten de faacutermacos ya absorbidos y presentes en la circulacioacuten sisteacutemica El carboacuten activo estaacute preparado especialmente para tener un aacuterea de superficie de adsorcioacuten muy grande Muchas toxinas aunque no todas se absorben en su superficie evitando la absorcioacuten del tubo digestivo Algunas toxinas como los metales pesados el hierro el litio los hidrocarburos el cianuro y los alcoholes de bajo pero molecular no se unen de forma significativa al carboacuten

Normalmente se administra una dosis de 10 ndash 50 g (asymp 1 gkg) a los nintildeos y 50 ndash 100 g a adolescentes o adultos En la praacutectica la dosis habitual administrada a un nintildeo constituye la dosis maacutexima tolerada Deben mantenerse los reflejos de las viacuteas respiratorias o protegerse estas mediante intubacioacuten endotraqueal

El carboacuten activado estaacute disponible en el mercado en muchas formas y suele mezclarse como jarabe disuelto en agua o en una solucioacuten de sorbitol un laxante Para mejorar su sabor puede antildeadiacutersele un saborizante pero esto rara vez mejora la aceptacioacuten en los nintildeos maacutes pequentildeos Los laxantes se usaraacuten soacutelo con la primera dosis de carboacuten para evitar una peacuterdida importante de liacutequidos y deshidratacioacuten Aproximadamente el 25 de los pacientes que recibieron carboacuten activado experimentan un episodio de voacutemitos En algunas ocasiones se produce aspiracioacuten pulmonar del carboacuten activado No existen pruebas de que la aspiracioacuten del carboacuten activado sea maacutes grave que la del contenido gaacutestrico aislado Cuando el carboacuten se suministra en una sonda gaacutestrica se debe confirmar su colocacioacuten meticulosamente antes de introducir el carboacuten ya que su instilacioacuten en los pulmones conlleva a efectos desastrosos

Laxantes Los laxantes se han utilizado junto con el carboacuten activado para acelerar la liberacioacuten del complejo carboacuten ndash toxina aunque no hay pruebas de que esto resulte uacutetil No es necesario administrar laxantes con cada dosis de carboacuten activado y soacutelo deben administrarse cuando sea necesario Los laxantes maacutes empleados son el sorbitol (dosis maacutexima 1 gkg) el sulfato de magnesio (dosis maacutexima 250 gkg) y el citrato de magnesio (dosis maacutexima 250 mlkg) Estos productos deben emplearse con cuidado en los nintildeos pequentildeos debido al riesgo de deshidratacioacuten y desequilibrio electroliacutetico

Irrigacioacuten Intestinal Total Implica la instilacioacuten de grandes voluacutemenes (30 mlkgh) de una solucioacuten electroliacutetica de polietilenglicol no absorbido en el estoacutemago para limpiar todo el tubo digestivo Esta teacutecnica se ha utilizado con eacutexito para eliminar productos de absorcioacuten lenta como hierro o preparados de liberacioacuten prolongada asiacute como cuerpos extrantildeos como recipientes de drogas La irrigacioacuten intestinal puede combinarse si es necesario con la administracioacuten de carboacuten activado si procede (bolsas de cocaiacutena en el cuerpo) Debe usarse con precaucioacuten en nintildeos pequentildeos por el posible desequilibrio electroliacutetico

Emesis El emeacutetico que se usaba en el pasado era el jarabe de ipecacuana que contiene 2 alcaloides emeacuteticos que actuacutean tanto en el SNC como en el aparato digestivo para desencadenar el voacutemito La emesis suele comenzar a los 20- 30 min de la administracioacuten y se consiguen los voacutemitos en el 90 ndash 95 de los casos Generalmente se producen varios episodios de voacutemitos a lo largo de 1 ndash 2 horas La dosis recomendada es de 10 ml en los lactantes de 6 a 12 meses 15 ndash 30 ml en los nintildeos de 1- 12 antildeos y 30 ml en los nintildeos mayores y los adultos La ipecacuana no debe emplearse en los lactantes menores de 6 meses puesto que los lactantes tienen un riesgo mucho mayor de aspirarlo Debe ir seguida de al menos de 250 ml de agua u otro liacutequido transparente aunque el volumen final real depende de la edad y del nintildeo

No se recomienda el uso de jarabe de ipecacuana de forma sisteacutemica La emesis con jarabe de ipecacuana elimina alrededor de una 3era parte del contenido del estoacutemago Debido al retraso en comenzar la emesis y a sus escasos resultados no debe usarse como tratamiento general de las ingestiones La emesis provocada por la ipecacuana estaacute contraindicada en caso de ingestioacuten de caacuteusticos hidrocarburos y otros productos que probablemente originen el comienzo raacutepido de siacutentomas del SNC o cardiovasculares

Lavado gaacutestrico Esta teacutecnica consiste en introducir una sonda en el estoacutemago para aspirar el contenido seguido posteriormente del lavado con aliacutecuotas de liacutequido generalmente suero salino Aunque el lavado gaacutestrico se ha utilizado en forma generalizada durante muchos antildeos no hay datos objetivos que prueben o confirmen su eficacia cliacutenicamente significativa principalmente en los nintildeos en quienes normalmente soacutelo pueden emplearse sondas de calibre pequentildeo Es un proceso lento e incluso en las mejores circunstancias soacutelo elimina una parte del contenido gaacutestrico Uacutenicamente debe utilizarse en nintildeos mayores y posiblemente en determinadas situaciones (hierro bloqueantes de los canales del calcio antidepresivos triciacuteclicos litio) Si se va a utilizar un lavado gaacutestrico la instilacioacuten repetida y la retirada de pequentildeos voluacutemenes de la solucioacuten de lavado suele tolerarse mejor con un menor riesgo de aspirado Las viacuteas respiratorias siempre tienen que estar protegidas

Diuresis Para la mayoriacutea de los toacutexicos la depuracioacuten renal no es proporcional al volumen urinario por consiguiente la diuresis o la diuresis forzada por siacute sola no aumenta la eliminacioacuten La elevacioacuten del pH urinario con bicarbonato soacutedico por viacutea intravenosa mejora la eliminacioacuten de aacutecidos deacutebiles como

salicilatos o fenobarbital Por otra parte la acidificacioacuten de la orina para aumentar la eliminacioacuten de las bases deacutebiles como anfetamina y fenciclidina normalmente carece de utilidad cliacutenica Pese a las teoacutericas ventajas de esta estrategia terapeacuteutica la necesidad de vigilar estrechamente el equilibrio de liacutequidos junto con la necesidad de alterar el pH sisteacutemico para modificar el pH de la orina limitan el uso de esta maniobra terapeacuteutica a casos muy raros

Diaacutelisis La hemodiaacutelisis y la diaacutelisis peritoneal se han utilizado con eacutexito para tratar intoxicaciones por ciertas sustancias Aunque la hemodiaacutelisis suele ser maacutes eficaz para eliminar toacutexicos la diaacutelisis peritoneal es maacutes faacutecil de aplicar en los nintildeos pequentildeos y puede ser suficiente Pocos faacutermacos y toxinas son eliminados por la diaacutelisis en cantidades suficientes para justificar los riesgos y la dificultad de la teacutecnica Entre los productos toacutexicos en los que la diaacutelisis puede resultar uacutetil se encuentran los alcoholes el metanol el etilenglicol y las ingestiones sintomaacuteticas importantes de salicilatos teofilina o litio

Hemoperfusioacuten Es una teacutecnica de diaacutelisis en la que la sangre pasa a traveacutes de una columna de carboacuten activado o de resina Se ha utilizado con eacutexito para tratar ingestiones importantes de salicilatos teofilina y algunos otros productos determinados Rara vez se aplica en los nintildeos pequentildeos debido a los riesgos que conlleva su uso

El ABC en la reanimacioacuten

1 Lo primero que hemos de hacer ante una situacioacuten de emergencia es dar la voz de alarma

2 Luego tenemos que asegurarnos de que ni la viacutectima ni nosotros corramos peligro en el escenario en el que nos encontramos (ser alcanzados por las llamas por un derrumbamiento encontrarnos en una atmoacutesfera toacutexica) La reanimacioacuten ha de llevarse a cabo en el entorno apropiado

3 Cumplido lo anterior tenemos que proceder a valorar el estado de la viacutectima

Valorar el estado de la viacutectima

Empezaremos por valorar si estaacute CONSCIENTE

1048599 Preguntaacutendole en voz alta e imperiosa ldquoiquestqueacute le pasardquo

1048599 Agitaacutendole suavemente por los hombros

1 Si el paciente reacciona a los estiacutemulos anteriores estaacute

CONSCIENTE En ese caso

1048599 Nos ocuparemos de que esteacute en una postura segura

1048599 Nos mantendremos a su lado controlando su estado hasta que lleguen los servicios de auxilio

A - Abrir las viacuteas respiratorias

Si el paciente NO reacciona estaacute INCONSCIENTE En ese caso

1048599 Verificaremos que sus viacuteas respiratorias esteacuten abiertas

1048599 Comprobaremos su respiracioacuten

1048599 Para asegurar la apertura de las viacuteas respiratorias utilizaremos la maniobra frente-mentoacuten

Luego comprobaremos si respira

La maniobra frente-mentoacuten se realiza apoyando una mano en la frente para inclinar la cabeza hacia atraacutes y los dedos 2ordm y 3ordm de la otra en el mentoacuten para elevar la barbilla

B - Comprobar la respiracioacuten

Para comprobar la respiracioacuten acercaremos la mejilla a la boca de la viacutectima para

1048599 VER si se le mueve el pecho

1048599 OIR si sale aire por la boca o la nariz

1048599 SENTIR en nuestra mejilla la salida del aire de los pulmones

Si la viacutectima

1048599 RESPIRA La colocaremos en Posicioacuten lateral de seguridad

1048599 NO RESPIRA

1048599 Haremos 2 insuflaciones boca a boca o boca a boca-nariz en caso que se trate de un nintildeo pequentildeo

1048599 Comenzaremos a realizar compresiones toraacutecicas

Al igual que en la RCP de adultos el paso inicial para los dos grupos consistiraacute en comprobar mediante estiacutemulos sonoros y taacutectiles si estaacuten conscientes Si no lo estaacuten se procede a solicitar ayuda a las personas del entorno y a efectuar inmediatamente el resto de comprobaciones El orden de las maniobras seraacute

1 Apertura de la viacutea aeacuterea2 Comprobacioacuten de la existencia de ventilacioacuten espontaacutenea3 Ventilacioacuten si no respira4 Comprobacioacuten de la existencia de pulso5 Inicio de las compresiones toraacutecicas si no existe pulso

A continuacioacuten describiremos las diferentes maniobras para cada grupo

Apertura de la viacutea aeacuterea Se realizaraacute mediante las maniobras descritas para los adultos teniendo en cuenta que en los lactantes la extensioacuten del cuello deberaacute ser neutra debido a que la prominencia del occipucio predispone a la extensioacuten del cuello al ponerlo en posicioacuten de RCP sobre una superficie plana En los nintildeos la extensioacuten cervical deberaacute ser moderada En caso de sospecha de lesioacuten cervical se optaraacute por las maniobras en que no haya que mover el cuello

Comprobacioacuten de la ventilacioacuten Se recomienda realizar la misma maniobra que en adultos acercando el rostro a la boca y la nariz del paciente y observando su toacuterax De no existir ventilacioacuten espontaacutenea se procederaacute a la ventilacioacuten inmediata con aire espirado efectuando 5 ventilaciones lentas (de 1 sg a 1 12sg de duracioacuten) boca a boca-nariz en el caso de lactantes o boca a boca en nintildeos La cantidad de aire administrada dependeraacute de la edad y tendraacute que ser suficiente para movilizar el toacuterax de la viacutectima evitando la distensioacuten de la caacutemara gaacutestrica

Comprobacioacuten de la existencia de pulso Se realizaraacute a nivel braquial en lactantes y a nivel carotiacutedeo en nintildeos En ausencia de pulso en nintildeos o si la frecuencia detectada es inferior a 60 pulsaciones por minuto en lactantes se procederaacute a la realizacioacuten del masaje cardiaco externo En lactantes se aplicaraacute a nivel del esternoacuten y a un traveacutes de dedo por debajo de la liacutenea intermamilar ejerciendo la compresioacuten con los dedos 2ordm y 3ordm de la mano y haciendo descender la pared toraacutecica aproximadamente 2 cm En nintildeos el punto de masaje se halla en el tercio inferior del esternoacuten dos traveses de dedo por encima del apeacutendice xifoides La presioacuten se aplica con la palma de una sola mano En ambos casos la frecuencia recomendada es de aproximadamente 100 compresiones por minuto y la sincronizacioacuten con la ventilacioacuten seraacute de 1 ventilacioacuten por cada 5 compresiones toraacutecicas siempre aplicadas por un solo reanimador En la RCP pediaacutetrica se comprobaraacute cada 2 minutos la eficacia de las maniobras detenieacutendolas durante 5 segundos y comprobando la ventilacioacuten y el pulso espontaacuteneos

Desobstruccioacuten de la Viacutea Aeacuterea Pediatriacutea

ndash El toacutexico no siempre es conocidondash Manejo maacutes complejo

Las intoxicaciones intencionadas con fines homicidas o sucedidos en el contexto de un maltrato seguacuten nos acercamos a la adolescencia predominan en el sexo femenino

2-MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES

Tratamiento del paciente intoxicado

El tratamiento inicial del paciente con una intoxicacioacuten comprobada o sospechada no debe diferir del de cualquier otro nintildeo enfermo Una anamnesis detallada y una exploracioacuten fiacutesica sirven como base para un diagnoacutestico inicial La anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica no deben esperar a la recogida de liacutequidos corporales y los resultados de un anaacutelisis de toacutexicos Los anaacutelisis de toxicologiacutea evaluacutean soacutelo una pequentildea fraccioacuten de las exposiciones infantiles habituales y rara vez obtienen (confirman) el diagnoacutestico

Evaluacioacuten inicial del paciente

Anamnesis La obtencioacuten de una anamnesis exacta y orientada al problema es de suma importancia en caso de producirse o sospecharse una intoxicacioacuten En esta valoracioacuten inicial debe obtenerse la informacioacuten siguiente

Descripcioacuten de las toxinas El nombre del producto (registrado geneacuterico o quiacutemico) y sus componentes asiacute como sus concentraciones pueden obtenerse a partir de las etiquetas Dado que existen muchos nombres comerciales que se pronuncian igual pero tienen componentes diferentes es importante ser preciso Si no se dispone informacioacuten sobre los ingredientes del producto la consulta a un centro de toxicologiacutea suele proporcionarla raacutepidamente La mayoriacutea de los productos usados en el hogar o en el trabajo contienen muacuteltiples ingredientes a concentraciones variables y el centro de control de intoxicaciones puede ofrecer informacioacuten especiacutefica sobre todos los ingredientes de un producto concreto y establecer prioridades sobre los posibles efectos cliacutenicos de cada ingrediente o combinacioacuten de ingredientes Ademaacutes la mayoriacutea de las pastillas y caacutepsulas llevan marcas como letras nuacutemeros o ambos y teniendo en cuenta estas marcas el centro de toxicologiacutea puede identificar los ingredientes Hay varios siacutendromes toacutexicos caracteriacutesticos o ldquotoxidromosrdquo de algunas de las exposiciones maacutes habituales que pueden ayudar a detectar el producto implicado

Magnitud de la exposicioacuten Es importante intentar determinar con la mayor exactitud posible la cantidad de sustancia ingerida Puede resultar difiacutecil pero es muy importante matizar el pronoacutestico inicial orientando los planes de tratamiento iniciales Pueden usarse muchos meacutetodos para calcular la cantidad implicada es mejor sobrevalorar que infravalorar Esto puede hacerse a menudo contando el nuacutemero de comprimidos o midiendo el volumen del liacutequido restante La cantidad que falte y no pueda determinarse definitivamente se asumiraacute que es la cantidad ldquodosisrdquo a la que se expuso el paciente Cuando esteacute implicado maacutes de un nintildeo las evaluaciones cliacutenicas iniciales supondraacuten que cada nintildeo se expuso a la cantidad total calculada incluso aunque el nintildeo o los nintildeos afirmen otra cosa Estas probables sobrevaloraciones de la exposicioacuten ofrecen ofrecen un margen de seguridad pronto durante la evaluacioacuten cliacutenica Los caacutelculos pueden refinarse al evaluar al paciente en el tiempo y disponer de los datos de las pruebas analiacuteticas Dado que la toxicidad de la mayoriacutea de los productos es proporcional a la dosis el conocimiento de la edad y el peso del nintildeo es de utilidad en esta valoracioacuten En el caso de inhalacioacuten o de exposicioacuten ocular o deacutermica se ha de determinar la concentracioacuten del producto implicado y la duracioacuten del contacto con el material ademaacutes de la evolucioacuten de los siacutentomas acompantildeantes y su posible evolucioacuten

Tiempo de exposicioacuten Con algunos productos las manifestaciones toacutexicas pueden demorarse durante horas o diacuteas El conocimiento del intervalo de tiempo entre la exposicioacuten y el momento de comienzo de los siacutentomas o la valoracioacuten meacutedica pueden influir en las decisiones de realizar ciertas pruebas diagnoacutesticas y las medidas terapeacuteuticas

Progresioacuten de los siacutentomas El conocimiento de la naturaleza y progresioacuten de los siacutentomas contribuye a evaluar la necesidad de medidas de soporte vital inmediato el pronoacutestico y el tipo de intervencioacuten que es necesario poner en marcha

Historia Cliacutenica

Las enfermedades de base pueden hacer a los nintildeos maacutes sensibles a los efectos de una toxina Un tratamiento farmacoloacutegico coexistente puede aumentar la susceptibilidad ya que algunos faacutermacos pueden interactuar con la toxina El embarazo es un factor desencadenante frecuente de intentos de suicidio en las adolescentes y puede influir en la evaluacioacuten del paciente y el plan terapeacuteutico A los 6 meses de edad o menos es muy poco probable que un nintildeo se exponga accidentalmente a una cantidad suficiente de un producto que pueda ser perjudicial en ausencia de otros factores extrantildeos que requieran una investigacioacuten adicional (ambiente social)

Informacioacuten Demograacutefica

Es especialmente importante recabar los datos demograacuteficos del paciente y la persona que llama Es importante obtener el nuacutemero de teleacutefono de la persona que llama asiacute como su direccioacuten para poder efectuar un seguimiento o enviar personal de urgencia en caso de que el contacto telefoacutenico se interrumpa

Tambieacuten es muy importante esta informacioacuten en caso de que el nintildeo se haya intoxicado por inhalacioacuten de gases (zonas industriales) por picaduras del serpientes (identificar la especie) o intoxicacioacuten por alimentos (zonas pesqueras)

Asistencia Meacutedica Inicial

Implica siempre las siguientes medidas 1) identificacioacuten de la sintomatologiacutea y de la substancia responsable de la intoxicacioacuten 2) determinacioacuten del lapso transcurrido entre el momento de la ingestioacuten o inhalacioacuten del toacutexico y el de la consulta 3) procurar la eliminacioacuten inmediata de la substancia toacutexica 4) administracioacuten inmediata del antiacutedoto correspondiente y 5) las medidas generales de sosteacuten que involucran vigilancia estrecha y tratamientos sintomaacuteticos

Es obvio que estas indicaciones deben instituirse con la urgencia y el esmero que cada caso requiere y que dependen de la naturaleza cantidad y efectos de la substancia intoxicante

Si se trata de substancia ingeridas muy recientemente es decir antes de que hayan transcurrido 6 horas debe practicarse el lavado de estoacutemago mejor que provocar los voacutemitos o las maniobras para vomitar En caso de intoxicacioacuten con caacuteusticos asiacute como de lactantes que hayan ingerido barbituacutericos o depresores del sistema nervioso deben evitarse maniobras emeacuteticas y el paso de sondas por el esoacutefago ya que esta conducta puede ser causante de perforaciones del mismo o de favorecer el paso del liacutequido a viacuteas respiratorias dada la ausencia o torpeza de los reflejos fariacutengeos El ayuno absoluto es indispensable Suero glucosado isotoacutenico endovenoso durante varias horas o diacuteas

El antiacutedoto universalmente recomendado es la mezcla de carboacuten activado (dos partes) con oacutexido de magnesia (una parte) y aacutecido taacutenico (una parte) que puede suministrarse por deglucioacuten cuando eacutesta es posible o bien a traveacutes de la sonda gaacutestrica La leche es otro antiacutedoto universal de uso inmediato en el lugar donde ocurre el accidente

Los antiacutedotos especiacuteficos forman una larga lista de acuerdo con las muacuteltiples substancias toacutexicas o venosas y los faacutermacos mal administrados

Las medidas generales comprenden la adecuada hidratacioacuten del infante lo cual se logra mediante la identificacioacuten del tipo de desequilibrio hidroelectroliacutetico que pueda estar presente y el suministro de las soluciones reparadoras correspondientes facilitar la buena posicioacuten del paciente y la mejor ventilacioacuten pulmonar incluyendo la liberacioacuten de viacuteas respiratorias superiores ayuno absoluto seguido de dieta hiacutedrica y despueacutes leche de acuerdo con la favorable evolucioacuten registrada y la edad del paciente

mantenimiento adecuado de la temperatura tratamiento sintomaacutetico de los estados convulsivos o por el contrario del coma o shock favorecer y vigilar la diuresis etc El uso de analeacutepticos cardiorrespiratorios puede estar indicado solamente en algunos casos pero de ninguna manera es un tratamiento general Exanguinotransfusioacuten Diaacutelisis peritoneal

Una vez que el paciente ha llegado al centro meacutedico oportuno la atencioacuten inicial debe centrarse en el soporte vital con especial eacutenfasis en la asistencia cardiorrespiratoria El tratamiento inicial del shock las arritmias y las convulsiones es el mismo que para cualquier paciente en estado criacutetico

Prevencioacuten de la Absorcioacuten

Casi todos los toacutexicos se absorben raacutepidamente por el aparato digestivo o por inhalacioacuten Muchos pueden absorberse tambieacuten a traveacutes de la piel (insecticidas) Una accioacuten raacutepida para eliminar la toxina y reducir al miacutenimo con la superficie de absorcioacuten es esencial y puede evitar el desarrollo de una mayor toxicidad La descontaminacioacuten deacutermica y ocular puede realizarse lavando con agua tibia la zona afectada En las exposiciones oculares se recomienda un miacutenimo de 10 min aunque algunos productos quiacutemicos sobre todo los alcalinos corrosivos pueden requerir periacuteodos de lavado prolongados Puede iniciarse una irrigacioacuten ocular eficaz colocando la cara del paciente bajo el grifo para dejar que un chorro de agua tibia deacute en el lado de la nariz y baje por el ojo y la mejilla Probablemente sea conveniente evitar que el liacutequido de irrigacioacuten pase de un ojo a otro Es mejor irrigar un ojo durante 20 ndash 30 seg y luego pasar a irrigar el otro ojo afectado y asiacute sucesivamente durante alrededor de 10min En exposiciones cutaacuteneas puede emplearse una irrigacioacuten abundante y luego lavar con un jaboacuten suave Cuando se trata de inhalacioacuten de toacutexicos la descontaminacioacuten se suele realizar llevando al paciente a tomar aire fresco o si es necesario administrando oxiacutegeno Ademaacutes de las medidas de soporte existen antiacutedotos especiacuteficos para algunas toxinas inhaladas

Para evitar la absorcioacuten de un toacutexico en el estoacutemago y el tubo digestivo se utilizan varios meacutetodos cada uno de los cuales con sus propias limitaciones y riesgos La decisioacuten de emplear un meacutetodo u otro debe tomarse valorando si la utilidad del procedimiento elegido es suficiente para correr el riesgo que conlleva El tiempo es una limitacioacuten ya que muchas toxinas se absorben raacutepidamente en el estoacutemago Con la excepcioacuten del carboacuten activado administrado por viacutea oral el procedimiento de descontaminacioacuten despueacutes de la absorcioacuten del faacutermaco supone un riesgo para el paciente sin ninguacuten beneficio potencial En general la mayoriacutea de los productos liacutequidos se absorben casi completamente en los 30 ndash 45 min siguientes a su ingestioacuten y la mayoriacutea de las formas soacutelidas en un plazo de 1 ndash 2 horas Cuando una gran sobredosis incluya formas posoloacutegicas soacutelidas (comprimidos comprimidos que contengan polvo) la absorcioacuten intestinal completa puede retrasarse hasta 3 ndash 6 horas y en los faacutermacos o toxinas con propiedades anticolineacutergicas (enlentecimiento intestinal) la absorcioacuten puede retrasarse hasta 8 ndash 12 horas Algunos faacutermacos pueden provocar la formacioacuten de bezoar aspecto que tambieacuten debe considerarse en el planteamiento de la descontaminacioacuten inicial del paciente y los planes de tratamiento Aunque los bezoares son raros se sospecharaacute un bezoar cuando un paciente presente siacutentomas diacuteas despueacutes de la resolucioacuten completa aparente de los siacutentomas acompantildeantes

Carboacuten Activado La administracioacuten oral de carboacuten activado es un medio eficaz para reducir o prevenir la absorcioacuten intestinal de algunos faacutermacos y toxinas asiacute como potenciar la eliminacioacuten de faacutermacos ya absorbidos y presentes en la circulacioacuten sisteacutemica El carboacuten activo estaacute preparado especialmente para tener un aacuterea de superficie de adsorcioacuten muy grande Muchas toxinas aunque no todas se absorben en su superficie evitando la absorcioacuten del tubo digestivo Algunas toxinas como los metales pesados el hierro el litio los hidrocarburos el cianuro y los alcoholes de bajo pero molecular no se unen de forma significativa al carboacuten

Normalmente se administra una dosis de 10 ndash 50 g (asymp 1 gkg) a los nintildeos y 50 ndash 100 g a adolescentes o adultos En la praacutectica la dosis habitual administrada a un nintildeo constituye la dosis maacutexima tolerada Deben mantenerse los reflejos de las viacuteas respiratorias o protegerse estas mediante intubacioacuten endotraqueal

El carboacuten activado estaacute disponible en el mercado en muchas formas y suele mezclarse como jarabe disuelto en agua o en una solucioacuten de sorbitol un laxante Para mejorar su sabor puede antildeadiacutersele un saborizante pero esto rara vez mejora la aceptacioacuten en los nintildeos maacutes pequentildeos Los laxantes se usaraacuten soacutelo con la primera dosis de carboacuten para evitar una peacuterdida importante de liacutequidos y deshidratacioacuten Aproximadamente el 25 de los pacientes que recibieron carboacuten activado experimentan un episodio de voacutemitos En algunas ocasiones se produce aspiracioacuten pulmonar del carboacuten activado No existen pruebas de que la aspiracioacuten del carboacuten activado sea maacutes grave que la del contenido gaacutestrico aislado Cuando el carboacuten se suministra en una sonda gaacutestrica se debe confirmar su colocacioacuten meticulosamente antes de introducir el carboacuten ya que su instilacioacuten en los pulmones conlleva a efectos desastrosos

Laxantes Los laxantes se han utilizado junto con el carboacuten activado para acelerar la liberacioacuten del complejo carboacuten ndash toxina aunque no hay pruebas de que esto resulte uacutetil No es necesario administrar laxantes con cada dosis de carboacuten activado y soacutelo deben administrarse cuando sea necesario Los laxantes maacutes empleados son el sorbitol (dosis maacutexima 1 gkg) el sulfato de magnesio (dosis maacutexima 250 gkg) y el citrato de magnesio (dosis maacutexima 250 mlkg) Estos productos deben emplearse con cuidado en los nintildeos pequentildeos debido al riesgo de deshidratacioacuten y desequilibrio electroliacutetico

Irrigacioacuten Intestinal Total Implica la instilacioacuten de grandes voluacutemenes (30 mlkgh) de una solucioacuten electroliacutetica de polietilenglicol no absorbido en el estoacutemago para limpiar todo el tubo digestivo Esta teacutecnica se ha utilizado con eacutexito para eliminar productos de absorcioacuten lenta como hierro o preparados de liberacioacuten prolongada asiacute como cuerpos extrantildeos como recipientes de drogas La irrigacioacuten intestinal puede combinarse si es necesario con la administracioacuten de carboacuten activado si procede (bolsas de cocaiacutena en el cuerpo) Debe usarse con precaucioacuten en nintildeos pequentildeos por el posible desequilibrio electroliacutetico

Emesis El emeacutetico que se usaba en el pasado era el jarabe de ipecacuana que contiene 2 alcaloides emeacuteticos que actuacutean tanto en el SNC como en el aparato digestivo para desencadenar el voacutemito La emesis suele comenzar a los 20- 30 min de la administracioacuten y se consiguen los voacutemitos en el 90 ndash 95 de los casos Generalmente se producen varios episodios de voacutemitos a lo largo de 1 ndash 2 horas La dosis recomendada es de 10 ml en los lactantes de 6 a 12 meses 15 ndash 30 ml en los nintildeos de 1- 12 antildeos y 30 ml en los nintildeos mayores y los adultos La ipecacuana no debe emplearse en los lactantes menores de 6 meses puesto que los lactantes tienen un riesgo mucho mayor de aspirarlo Debe ir seguida de al menos de 250 ml de agua u otro liacutequido transparente aunque el volumen final real depende de la edad y del nintildeo

No se recomienda el uso de jarabe de ipecacuana de forma sisteacutemica La emesis con jarabe de ipecacuana elimina alrededor de una 3era parte del contenido del estoacutemago Debido al retraso en comenzar la emesis y a sus escasos resultados no debe usarse como tratamiento general de las ingestiones La emesis provocada por la ipecacuana estaacute contraindicada en caso de ingestioacuten de caacuteusticos hidrocarburos y otros productos que probablemente originen el comienzo raacutepido de siacutentomas del SNC o cardiovasculares

Lavado gaacutestrico Esta teacutecnica consiste en introducir una sonda en el estoacutemago para aspirar el contenido seguido posteriormente del lavado con aliacutecuotas de liacutequido generalmente suero salino Aunque el lavado gaacutestrico se ha utilizado en forma generalizada durante muchos antildeos no hay datos objetivos que prueben o confirmen su eficacia cliacutenicamente significativa principalmente en los nintildeos en quienes normalmente soacutelo pueden emplearse sondas de calibre pequentildeo Es un proceso lento e incluso en las mejores circunstancias soacutelo elimina una parte del contenido gaacutestrico Uacutenicamente debe utilizarse en nintildeos mayores y posiblemente en determinadas situaciones (hierro bloqueantes de los canales del calcio antidepresivos triciacuteclicos litio) Si se va a utilizar un lavado gaacutestrico la instilacioacuten repetida y la retirada de pequentildeos voluacutemenes de la solucioacuten de lavado suele tolerarse mejor con un menor riesgo de aspirado Las viacuteas respiratorias siempre tienen que estar protegidas

Diuresis Para la mayoriacutea de los toacutexicos la depuracioacuten renal no es proporcional al volumen urinario por consiguiente la diuresis o la diuresis forzada por siacute sola no aumenta la eliminacioacuten La elevacioacuten del pH urinario con bicarbonato soacutedico por viacutea intravenosa mejora la eliminacioacuten de aacutecidos deacutebiles como

salicilatos o fenobarbital Por otra parte la acidificacioacuten de la orina para aumentar la eliminacioacuten de las bases deacutebiles como anfetamina y fenciclidina normalmente carece de utilidad cliacutenica Pese a las teoacutericas ventajas de esta estrategia terapeacuteutica la necesidad de vigilar estrechamente el equilibrio de liacutequidos junto con la necesidad de alterar el pH sisteacutemico para modificar el pH de la orina limitan el uso de esta maniobra terapeacuteutica a casos muy raros

Diaacutelisis La hemodiaacutelisis y la diaacutelisis peritoneal se han utilizado con eacutexito para tratar intoxicaciones por ciertas sustancias Aunque la hemodiaacutelisis suele ser maacutes eficaz para eliminar toacutexicos la diaacutelisis peritoneal es maacutes faacutecil de aplicar en los nintildeos pequentildeos y puede ser suficiente Pocos faacutermacos y toxinas son eliminados por la diaacutelisis en cantidades suficientes para justificar los riesgos y la dificultad de la teacutecnica Entre los productos toacutexicos en los que la diaacutelisis puede resultar uacutetil se encuentran los alcoholes el metanol el etilenglicol y las ingestiones sintomaacuteticas importantes de salicilatos teofilina o litio

Hemoperfusioacuten Es una teacutecnica de diaacutelisis en la que la sangre pasa a traveacutes de una columna de carboacuten activado o de resina Se ha utilizado con eacutexito para tratar ingestiones importantes de salicilatos teofilina y algunos otros productos determinados Rara vez se aplica en los nintildeos pequentildeos debido a los riesgos que conlleva su uso

El ABC en la reanimacioacuten

1 Lo primero que hemos de hacer ante una situacioacuten de emergencia es dar la voz de alarma

2 Luego tenemos que asegurarnos de que ni la viacutectima ni nosotros corramos peligro en el escenario en el que nos encontramos (ser alcanzados por las llamas por un derrumbamiento encontrarnos en una atmoacutesfera toacutexica) La reanimacioacuten ha de llevarse a cabo en el entorno apropiado

3 Cumplido lo anterior tenemos que proceder a valorar el estado de la viacutectima

Valorar el estado de la viacutectima

Empezaremos por valorar si estaacute CONSCIENTE

1048599 Preguntaacutendole en voz alta e imperiosa ldquoiquestqueacute le pasardquo

1048599 Agitaacutendole suavemente por los hombros

1 Si el paciente reacciona a los estiacutemulos anteriores estaacute

CONSCIENTE En ese caso

1048599 Nos ocuparemos de que esteacute en una postura segura

1048599 Nos mantendremos a su lado controlando su estado hasta que lleguen los servicios de auxilio

A - Abrir las viacuteas respiratorias

Si el paciente NO reacciona estaacute INCONSCIENTE En ese caso

1048599 Verificaremos que sus viacuteas respiratorias esteacuten abiertas

1048599 Comprobaremos su respiracioacuten

1048599 Para asegurar la apertura de las viacuteas respiratorias utilizaremos la maniobra frente-mentoacuten

Luego comprobaremos si respira

La maniobra frente-mentoacuten se realiza apoyando una mano en la frente para inclinar la cabeza hacia atraacutes y los dedos 2ordm y 3ordm de la otra en el mentoacuten para elevar la barbilla

B - Comprobar la respiracioacuten

Para comprobar la respiracioacuten acercaremos la mejilla a la boca de la viacutectima para

1048599 VER si se le mueve el pecho

1048599 OIR si sale aire por la boca o la nariz

1048599 SENTIR en nuestra mejilla la salida del aire de los pulmones

Si la viacutectima

1048599 RESPIRA La colocaremos en Posicioacuten lateral de seguridad

1048599 NO RESPIRA

1048599 Haremos 2 insuflaciones boca a boca o boca a boca-nariz en caso que se trate de un nintildeo pequentildeo

1048599 Comenzaremos a realizar compresiones toraacutecicas

Al igual que en la RCP de adultos el paso inicial para los dos grupos consistiraacute en comprobar mediante estiacutemulos sonoros y taacutectiles si estaacuten conscientes Si no lo estaacuten se procede a solicitar ayuda a las personas del entorno y a efectuar inmediatamente el resto de comprobaciones El orden de las maniobras seraacute

1 Apertura de la viacutea aeacuterea2 Comprobacioacuten de la existencia de ventilacioacuten espontaacutenea3 Ventilacioacuten si no respira4 Comprobacioacuten de la existencia de pulso5 Inicio de las compresiones toraacutecicas si no existe pulso

A continuacioacuten describiremos las diferentes maniobras para cada grupo

Apertura de la viacutea aeacuterea Se realizaraacute mediante las maniobras descritas para los adultos teniendo en cuenta que en los lactantes la extensioacuten del cuello deberaacute ser neutra debido a que la prominencia del occipucio predispone a la extensioacuten del cuello al ponerlo en posicioacuten de RCP sobre una superficie plana En los nintildeos la extensioacuten cervical deberaacute ser moderada En caso de sospecha de lesioacuten cervical se optaraacute por las maniobras en que no haya que mover el cuello

Comprobacioacuten de la ventilacioacuten Se recomienda realizar la misma maniobra que en adultos acercando el rostro a la boca y la nariz del paciente y observando su toacuterax De no existir ventilacioacuten espontaacutenea se procederaacute a la ventilacioacuten inmediata con aire espirado efectuando 5 ventilaciones lentas (de 1 sg a 1 12sg de duracioacuten) boca a boca-nariz en el caso de lactantes o boca a boca en nintildeos La cantidad de aire administrada dependeraacute de la edad y tendraacute que ser suficiente para movilizar el toacuterax de la viacutectima evitando la distensioacuten de la caacutemara gaacutestrica

Comprobacioacuten de la existencia de pulso Se realizaraacute a nivel braquial en lactantes y a nivel carotiacutedeo en nintildeos En ausencia de pulso en nintildeos o si la frecuencia detectada es inferior a 60 pulsaciones por minuto en lactantes se procederaacute a la realizacioacuten del masaje cardiaco externo En lactantes se aplicaraacute a nivel del esternoacuten y a un traveacutes de dedo por debajo de la liacutenea intermamilar ejerciendo la compresioacuten con los dedos 2ordm y 3ordm de la mano y haciendo descender la pared toraacutecica aproximadamente 2 cm En nintildeos el punto de masaje se halla en el tercio inferior del esternoacuten dos traveses de dedo por encima del apeacutendice xifoides La presioacuten se aplica con la palma de una sola mano En ambos casos la frecuencia recomendada es de aproximadamente 100 compresiones por minuto y la sincronizacioacuten con la ventilacioacuten seraacute de 1 ventilacioacuten por cada 5 compresiones toraacutecicas siempre aplicadas por un solo reanimador En la RCP pediaacutetrica se comprobaraacute cada 2 minutos la eficacia de las maniobras detenieacutendolas durante 5 segundos y comprobando la ventilacioacuten y el pulso espontaacuteneos

Desobstruccioacuten de la Viacutea Aeacuterea Pediatriacutea

Progresioacuten de los siacutentomas El conocimiento de la naturaleza y progresioacuten de los siacutentomas contribuye a evaluar la necesidad de medidas de soporte vital inmediato el pronoacutestico y el tipo de intervencioacuten que es necesario poner en marcha

Historia Cliacutenica

Las enfermedades de base pueden hacer a los nintildeos maacutes sensibles a los efectos de una toxina Un tratamiento farmacoloacutegico coexistente puede aumentar la susceptibilidad ya que algunos faacutermacos pueden interactuar con la toxina El embarazo es un factor desencadenante frecuente de intentos de suicidio en las adolescentes y puede influir en la evaluacioacuten del paciente y el plan terapeacuteutico A los 6 meses de edad o menos es muy poco probable que un nintildeo se exponga accidentalmente a una cantidad suficiente de un producto que pueda ser perjudicial en ausencia de otros factores extrantildeos que requieran una investigacioacuten adicional (ambiente social)

Informacioacuten Demograacutefica

Es especialmente importante recabar los datos demograacuteficos del paciente y la persona que llama Es importante obtener el nuacutemero de teleacutefono de la persona que llama asiacute como su direccioacuten para poder efectuar un seguimiento o enviar personal de urgencia en caso de que el contacto telefoacutenico se interrumpa

Tambieacuten es muy importante esta informacioacuten en caso de que el nintildeo se haya intoxicado por inhalacioacuten de gases (zonas industriales) por picaduras del serpientes (identificar la especie) o intoxicacioacuten por alimentos (zonas pesqueras)

Asistencia Meacutedica Inicial

Implica siempre las siguientes medidas 1) identificacioacuten de la sintomatologiacutea y de la substancia responsable de la intoxicacioacuten 2) determinacioacuten del lapso transcurrido entre el momento de la ingestioacuten o inhalacioacuten del toacutexico y el de la consulta 3) procurar la eliminacioacuten inmediata de la substancia toacutexica 4) administracioacuten inmediata del antiacutedoto correspondiente y 5) las medidas generales de sosteacuten que involucran vigilancia estrecha y tratamientos sintomaacuteticos

Es obvio que estas indicaciones deben instituirse con la urgencia y el esmero que cada caso requiere y que dependen de la naturaleza cantidad y efectos de la substancia intoxicante

Si se trata de substancia ingeridas muy recientemente es decir antes de que hayan transcurrido 6 horas debe practicarse el lavado de estoacutemago mejor que provocar los voacutemitos o las maniobras para vomitar En caso de intoxicacioacuten con caacuteusticos asiacute como de lactantes que hayan ingerido barbituacutericos o depresores del sistema nervioso deben evitarse maniobras emeacuteticas y el paso de sondas por el esoacutefago ya que esta conducta puede ser causante de perforaciones del mismo o de favorecer el paso del liacutequido a viacuteas respiratorias dada la ausencia o torpeza de los reflejos fariacutengeos El ayuno absoluto es indispensable Suero glucosado isotoacutenico endovenoso durante varias horas o diacuteas

El antiacutedoto universalmente recomendado es la mezcla de carboacuten activado (dos partes) con oacutexido de magnesia (una parte) y aacutecido taacutenico (una parte) que puede suministrarse por deglucioacuten cuando eacutesta es posible o bien a traveacutes de la sonda gaacutestrica La leche es otro antiacutedoto universal de uso inmediato en el lugar donde ocurre el accidente

Los antiacutedotos especiacuteficos forman una larga lista de acuerdo con las muacuteltiples substancias toacutexicas o venosas y los faacutermacos mal administrados

Las medidas generales comprenden la adecuada hidratacioacuten del infante lo cual se logra mediante la identificacioacuten del tipo de desequilibrio hidroelectroliacutetico que pueda estar presente y el suministro de las soluciones reparadoras correspondientes facilitar la buena posicioacuten del paciente y la mejor ventilacioacuten pulmonar incluyendo la liberacioacuten de viacuteas respiratorias superiores ayuno absoluto seguido de dieta hiacutedrica y despueacutes leche de acuerdo con la favorable evolucioacuten registrada y la edad del paciente

mantenimiento adecuado de la temperatura tratamiento sintomaacutetico de los estados convulsivos o por el contrario del coma o shock favorecer y vigilar la diuresis etc El uso de analeacutepticos cardiorrespiratorios puede estar indicado solamente en algunos casos pero de ninguna manera es un tratamiento general Exanguinotransfusioacuten Diaacutelisis peritoneal

Una vez que el paciente ha llegado al centro meacutedico oportuno la atencioacuten inicial debe centrarse en el soporte vital con especial eacutenfasis en la asistencia cardiorrespiratoria El tratamiento inicial del shock las arritmias y las convulsiones es el mismo que para cualquier paciente en estado criacutetico

Prevencioacuten de la Absorcioacuten

Casi todos los toacutexicos se absorben raacutepidamente por el aparato digestivo o por inhalacioacuten Muchos pueden absorberse tambieacuten a traveacutes de la piel (insecticidas) Una accioacuten raacutepida para eliminar la toxina y reducir al miacutenimo con la superficie de absorcioacuten es esencial y puede evitar el desarrollo de una mayor toxicidad La descontaminacioacuten deacutermica y ocular puede realizarse lavando con agua tibia la zona afectada En las exposiciones oculares se recomienda un miacutenimo de 10 min aunque algunos productos quiacutemicos sobre todo los alcalinos corrosivos pueden requerir periacuteodos de lavado prolongados Puede iniciarse una irrigacioacuten ocular eficaz colocando la cara del paciente bajo el grifo para dejar que un chorro de agua tibia deacute en el lado de la nariz y baje por el ojo y la mejilla Probablemente sea conveniente evitar que el liacutequido de irrigacioacuten pase de un ojo a otro Es mejor irrigar un ojo durante 20 ndash 30 seg y luego pasar a irrigar el otro ojo afectado y asiacute sucesivamente durante alrededor de 10min En exposiciones cutaacuteneas puede emplearse una irrigacioacuten abundante y luego lavar con un jaboacuten suave Cuando se trata de inhalacioacuten de toacutexicos la descontaminacioacuten se suele realizar llevando al paciente a tomar aire fresco o si es necesario administrando oxiacutegeno Ademaacutes de las medidas de soporte existen antiacutedotos especiacuteficos para algunas toxinas inhaladas

Para evitar la absorcioacuten de un toacutexico en el estoacutemago y el tubo digestivo se utilizan varios meacutetodos cada uno de los cuales con sus propias limitaciones y riesgos La decisioacuten de emplear un meacutetodo u otro debe tomarse valorando si la utilidad del procedimiento elegido es suficiente para correr el riesgo que conlleva El tiempo es una limitacioacuten ya que muchas toxinas se absorben raacutepidamente en el estoacutemago Con la excepcioacuten del carboacuten activado administrado por viacutea oral el procedimiento de descontaminacioacuten despueacutes de la absorcioacuten del faacutermaco supone un riesgo para el paciente sin ninguacuten beneficio potencial En general la mayoriacutea de los productos liacutequidos se absorben casi completamente en los 30 ndash 45 min siguientes a su ingestioacuten y la mayoriacutea de las formas soacutelidas en un plazo de 1 ndash 2 horas Cuando una gran sobredosis incluya formas posoloacutegicas soacutelidas (comprimidos comprimidos que contengan polvo) la absorcioacuten intestinal completa puede retrasarse hasta 3 ndash 6 horas y en los faacutermacos o toxinas con propiedades anticolineacutergicas (enlentecimiento intestinal) la absorcioacuten puede retrasarse hasta 8 ndash 12 horas Algunos faacutermacos pueden provocar la formacioacuten de bezoar aspecto que tambieacuten debe considerarse en el planteamiento de la descontaminacioacuten inicial del paciente y los planes de tratamiento Aunque los bezoares son raros se sospecharaacute un bezoar cuando un paciente presente siacutentomas diacuteas despueacutes de la resolucioacuten completa aparente de los siacutentomas acompantildeantes

Carboacuten Activado La administracioacuten oral de carboacuten activado es un medio eficaz para reducir o prevenir la absorcioacuten intestinal de algunos faacutermacos y toxinas asiacute como potenciar la eliminacioacuten de faacutermacos ya absorbidos y presentes en la circulacioacuten sisteacutemica El carboacuten activo estaacute preparado especialmente para tener un aacuterea de superficie de adsorcioacuten muy grande Muchas toxinas aunque no todas se absorben en su superficie evitando la absorcioacuten del tubo digestivo Algunas toxinas como los metales pesados el hierro el litio los hidrocarburos el cianuro y los alcoholes de bajo pero molecular no se unen de forma significativa al carboacuten

Normalmente se administra una dosis de 10 ndash 50 g (asymp 1 gkg) a los nintildeos y 50 ndash 100 g a adolescentes o adultos En la praacutectica la dosis habitual administrada a un nintildeo constituye la dosis maacutexima tolerada Deben mantenerse los reflejos de las viacuteas respiratorias o protegerse estas mediante intubacioacuten endotraqueal

El carboacuten activado estaacute disponible en el mercado en muchas formas y suele mezclarse como jarabe disuelto en agua o en una solucioacuten de sorbitol un laxante Para mejorar su sabor puede antildeadiacutersele un saborizante pero esto rara vez mejora la aceptacioacuten en los nintildeos maacutes pequentildeos Los laxantes se usaraacuten soacutelo con la primera dosis de carboacuten para evitar una peacuterdida importante de liacutequidos y deshidratacioacuten Aproximadamente el 25 de los pacientes que recibieron carboacuten activado experimentan un episodio de voacutemitos En algunas ocasiones se produce aspiracioacuten pulmonar del carboacuten activado No existen pruebas de que la aspiracioacuten del carboacuten activado sea maacutes grave que la del contenido gaacutestrico aislado Cuando el carboacuten se suministra en una sonda gaacutestrica se debe confirmar su colocacioacuten meticulosamente antes de introducir el carboacuten ya que su instilacioacuten en los pulmones conlleva a efectos desastrosos

Laxantes Los laxantes se han utilizado junto con el carboacuten activado para acelerar la liberacioacuten del complejo carboacuten ndash toxina aunque no hay pruebas de que esto resulte uacutetil No es necesario administrar laxantes con cada dosis de carboacuten activado y soacutelo deben administrarse cuando sea necesario Los laxantes maacutes empleados son el sorbitol (dosis maacutexima 1 gkg) el sulfato de magnesio (dosis maacutexima 250 gkg) y el citrato de magnesio (dosis maacutexima 250 mlkg) Estos productos deben emplearse con cuidado en los nintildeos pequentildeos debido al riesgo de deshidratacioacuten y desequilibrio electroliacutetico

Irrigacioacuten Intestinal Total Implica la instilacioacuten de grandes voluacutemenes (30 mlkgh) de una solucioacuten electroliacutetica de polietilenglicol no absorbido en el estoacutemago para limpiar todo el tubo digestivo Esta teacutecnica se ha utilizado con eacutexito para eliminar productos de absorcioacuten lenta como hierro o preparados de liberacioacuten prolongada asiacute como cuerpos extrantildeos como recipientes de drogas La irrigacioacuten intestinal puede combinarse si es necesario con la administracioacuten de carboacuten activado si procede (bolsas de cocaiacutena en el cuerpo) Debe usarse con precaucioacuten en nintildeos pequentildeos por el posible desequilibrio electroliacutetico

Emesis El emeacutetico que se usaba en el pasado era el jarabe de ipecacuana que contiene 2 alcaloides emeacuteticos que actuacutean tanto en el SNC como en el aparato digestivo para desencadenar el voacutemito La emesis suele comenzar a los 20- 30 min de la administracioacuten y se consiguen los voacutemitos en el 90 ndash 95 de los casos Generalmente se producen varios episodios de voacutemitos a lo largo de 1 ndash 2 horas La dosis recomendada es de 10 ml en los lactantes de 6 a 12 meses 15 ndash 30 ml en los nintildeos de 1- 12 antildeos y 30 ml en los nintildeos mayores y los adultos La ipecacuana no debe emplearse en los lactantes menores de 6 meses puesto que los lactantes tienen un riesgo mucho mayor de aspirarlo Debe ir seguida de al menos de 250 ml de agua u otro liacutequido transparente aunque el volumen final real depende de la edad y del nintildeo

No se recomienda el uso de jarabe de ipecacuana de forma sisteacutemica La emesis con jarabe de ipecacuana elimina alrededor de una 3era parte del contenido del estoacutemago Debido al retraso en comenzar la emesis y a sus escasos resultados no debe usarse como tratamiento general de las ingestiones La emesis provocada por la ipecacuana estaacute contraindicada en caso de ingestioacuten de caacuteusticos hidrocarburos y otros productos que probablemente originen el comienzo raacutepido de siacutentomas del SNC o cardiovasculares

Lavado gaacutestrico Esta teacutecnica consiste en introducir una sonda en el estoacutemago para aspirar el contenido seguido posteriormente del lavado con aliacutecuotas de liacutequido generalmente suero salino Aunque el lavado gaacutestrico se ha utilizado en forma generalizada durante muchos antildeos no hay datos objetivos que prueben o confirmen su eficacia cliacutenicamente significativa principalmente en los nintildeos en quienes normalmente soacutelo pueden emplearse sondas de calibre pequentildeo Es un proceso lento e incluso en las mejores circunstancias soacutelo elimina una parte del contenido gaacutestrico Uacutenicamente debe utilizarse en nintildeos mayores y posiblemente en determinadas situaciones (hierro bloqueantes de los canales del calcio antidepresivos triciacuteclicos litio) Si se va a utilizar un lavado gaacutestrico la instilacioacuten repetida y la retirada de pequentildeos voluacutemenes de la solucioacuten de lavado suele tolerarse mejor con un menor riesgo de aspirado Las viacuteas respiratorias siempre tienen que estar protegidas

Diuresis Para la mayoriacutea de los toacutexicos la depuracioacuten renal no es proporcional al volumen urinario por consiguiente la diuresis o la diuresis forzada por siacute sola no aumenta la eliminacioacuten La elevacioacuten del pH urinario con bicarbonato soacutedico por viacutea intravenosa mejora la eliminacioacuten de aacutecidos deacutebiles como

salicilatos o fenobarbital Por otra parte la acidificacioacuten de la orina para aumentar la eliminacioacuten de las bases deacutebiles como anfetamina y fenciclidina normalmente carece de utilidad cliacutenica Pese a las teoacutericas ventajas de esta estrategia terapeacuteutica la necesidad de vigilar estrechamente el equilibrio de liacutequidos junto con la necesidad de alterar el pH sisteacutemico para modificar el pH de la orina limitan el uso de esta maniobra terapeacuteutica a casos muy raros

Diaacutelisis La hemodiaacutelisis y la diaacutelisis peritoneal se han utilizado con eacutexito para tratar intoxicaciones por ciertas sustancias Aunque la hemodiaacutelisis suele ser maacutes eficaz para eliminar toacutexicos la diaacutelisis peritoneal es maacutes faacutecil de aplicar en los nintildeos pequentildeos y puede ser suficiente Pocos faacutermacos y toxinas son eliminados por la diaacutelisis en cantidades suficientes para justificar los riesgos y la dificultad de la teacutecnica Entre los productos toacutexicos en los que la diaacutelisis puede resultar uacutetil se encuentran los alcoholes el metanol el etilenglicol y las ingestiones sintomaacuteticas importantes de salicilatos teofilina o litio

Hemoperfusioacuten Es una teacutecnica de diaacutelisis en la que la sangre pasa a traveacutes de una columna de carboacuten activado o de resina Se ha utilizado con eacutexito para tratar ingestiones importantes de salicilatos teofilina y algunos otros productos determinados Rara vez se aplica en los nintildeos pequentildeos debido a los riesgos que conlleva su uso

El ABC en la reanimacioacuten

1 Lo primero que hemos de hacer ante una situacioacuten de emergencia es dar la voz de alarma

2 Luego tenemos que asegurarnos de que ni la viacutectima ni nosotros corramos peligro en el escenario en el que nos encontramos (ser alcanzados por las llamas por un derrumbamiento encontrarnos en una atmoacutesfera toacutexica) La reanimacioacuten ha de llevarse a cabo en el entorno apropiado

3 Cumplido lo anterior tenemos que proceder a valorar el estado de la viacutectima

Valorar el estado de la viacutectima

Empezaremos por valorar si estaacute CONSCIENTE

1048599 Preguntaacutendole en voz alta e imperiosa ldquoiquestqueacute le pasardquo

1048599 Agitaacutendole suavemente por los hombros

1 Si el paciente reacciona a los estiacutemulos anteriores estaacute

CONSCIENTE En ese caso

1048599 Nos ocuparemos de que esteacute en una postura segura

1048599 Nos mantendremos a su lado controlando su estado hasta que lleguen los servicios de auxilio

A - Abrir las viacuteas respiratorias

Si el paciente NO reacciona estaacute INCONSCIENTE En ese caso

1048599 Verificaremos que sus viacuteas respiratorias esteacuten abiertas

1048599 Comprobaremos su respiracioacuten

1048599 Para asegurar la apertura de las viacuteas respiratorias utilizaremos la maniobra frente-mentoacuten

Luego comprobaremos si respira

La maniobra frente-mentoacuten se realiza apoyando una mano en la frente para inclinar la cabeza hacia atraacutes y los dedos 2ordm y 3ordm de la otra en el mentoacuten para elevar la barbilla

B - Comprobar la respiracioacuten

Para comprobar la respiracioacuten acercaremos la mejilla a la boca de la viacutectima para

1048599 VER si se le mueve el pecho

1048599 OIR si sale aire por la boca o la nariz

1048599 SENTIR en nuestra mejilla la salida del aire de los pulmones

Si la viacutectima

1048599 RESPIRA La colocaremos en Posicioacuten lateral de seguridad

1048599 NO RESPIRA

1048599 Haremos 2 insuflaciones boca a boca o boca a boca-nariz en caso que se trate de un nintildeo pequentildeo

1048599 Comenzaremos a realizar compresiones toraacutecicas

Al igual que en la RCP de adultos el paso inicial para los dos grupos consistiraacute en comprobar mediante estiacutemulos sonoros y taacutectiles si estaacuten conscientes Si no lo estaacuten se procede a solicitar ayuda a las personas del entorno y a efectuar inmediatamente el resto de comprobaciones El orden de las maniobras seraacute

1 Apertura de la viacutea aeacuterea2 Comprobacioacuten de la existencia de ventilacioacuten espontaacutenea3 Ventilacioacuten si no respira4 Comprobacioacuten de la existencia de pulso5 Inicio de las compresiones toraacutecicas si no existe pulso

A continuacioacuten describiremos las diferentes maniobras para cada grupo

Apertura de la viacutea aeacuterea Se realizaraacute mediante las maniobras descritas para los adultos teniendo en cuenta que en los lactantes la extensioacuten del cuello deberaacute ser neutra debido a que la prominencia del occipucio predispone a la extensioacuten del cuello al ponerlo en posicioacuten de RCP sobre una superficie plana En los nintildeos la extensioacuten cervical deberaacute ser moderada En caso de sospecha de lesioacuten cervical se optaraacute por las maniobras en que no haya que mover el cuello

Comprobacioacuten de la ventilacioacuten Se recomienda realizar la misma maniobra que en adultos acercando el rostro a la boca y la nariz del paciente y observando su toacuterax De no existir ventilacioacuten espontaacutenea se procederaacute a la ventilacioacuten inmediata con aire espirado efectuando 5 ventilaciones lentas (de 1 sg a 1 12sg de duracioacuten) boca a boca-nariz en el caso de lactantes o boca a boca en nintildeos La cantidad de aire administrada dependeraacute de la edad y tendraacute que ser suficiente para movilizar el toacuterax de la viacutectima evitando la distensioacuten de la caacutemara gaacutestrica

Comprobacioacuten de la existencia de pulso Se realizaraacute a nivel braquial en lactantes y a nivel carotiacutedeo en nintildeos En ausencia de pulso en nintildeos o si la frecuencia detectada es inferior a 60 pulsaciones por minuto en lactantes se procederaacute a la realizacioacuten del masaje cardiaco externo En lactantes se aplicaraacute a nivel del esternoacuten y a un traveacutes de dedo por debajo de la liacutenea intermamilar ejerciendo la compresioacuten con los dedos 2ordm y 3ordm de la mano y haciendo descender la pared toraacutecica aproximadamente 2 cm En nintildeos el punto de masaje se halla en el tercio inferior del esternoacuten dos traveses de dedo por encima del apeacutendice xifoides La presioacuten se aplica con la palma de una sola mano En ambos casos la frecuencia recomendada es de aproximadamente 100 compresiones por minuto y la sincronizacioacuten con la ventilacioacuten seraacute de 1 ventilacioacuten por cada 5 compresiones toraacutecicas siempre aplicadas por un solo reanimador En la RCP pediaacutetrica se comprobaraacute cada 2 minutos la eficacia de las maniobras detenieacutendolas durante 5 segundos y comprobando la ventilacioacuten y el pulso espontaacuteneos

Desobstruccioacuten de la Viacutea Aeacuterea Pediatriacutea

mantenimiento adecuado de la temperatura tratamiento sintomaacutetico de los estados convulsivos o por el contrario del coma o shock favorecer y vigilar la diuresis etc El uso de analeacutepticos cardiorrespiratorios puede estar indicado solamente en algunos casos pero de ninguna manera es un tratamiento general Exanguinotransfusioacuten Diaacutelisis peritoneal

Una vez que el paciente ha llegado al centro meacutedico oportuno la atencioacuten inicial debe centrarse en el soporte vital con especial eacutenfasis en la asistencia cardiorrespiratoria El tratamiento inicial del shock las arritmias y las convulsiones es el mismo que para cualquier paciente en estado criacutetico

Prevencioacuten de la Absorcioacuten

Casi todos los toacutexicos se absorben raacutepidamente por el aparato digestivo o por inhalacioacuten Muchos pueden absorberse tambieacuten a traveacutes de la piel (insecticidas) Una accioacuten raacutepida para eliminar la toxina y reducir al miacutenimo con la superficie de absorcioacuten es esencial y puede evitar el desarrollo de una mayor toxicidad La descontaminacioacuten deacutermica y ocular puede realizarse lavando con agua tibia la zona afectada En las exposiciones oculares se recomienda un miacutenimo de 10 min aunque algunos productos quiacutemicos sobre todo los alcalinos corrosivos pueden requerir periacuteodos de lavado prolongados Puede iniciarse una irrigacioacuten ocular eficaz colocando la cara del paciente bajo el grifo para dejar que un chorro de agua tibia deacute en el lado de la nariz y baje por el ojo y la mejilla Probablemente sea conveniente evitar que el liacutequido de irrigacioacuten pase de un ojo a otro Es mejor irrigar un ojo durante 20 ndash 30 seg y luego pasar a irrigar el otro ojo afectado y asiacute sucesivamente durante alrededor de 10min En exposiciones cutaacuteneas puede emplearse una irrigacioacuten abundante y luego lavar con un jaboacuten suave Cuando se trata de inhalacioacuten de toacutexicos la descontaminacioacuten se suele realizar llevando al paciente a tomar aire fresco o si es necesario administrando oxiacutegeno Ademaacutes de las medidas de soporte existen antiacutedotos especiacuteficos para algunas toxinas inhaladas

Para evitar la absorcioacuten de un toacutexico en el estoacutemago y el tubo digestivo se utilizan varios meacutetodos cada uno de los cuales con sus propias limitaciones y riesgos La decisioacuten de emplear un meacutetodo u otro debe tomarse valorando si la utilidad del procedimiento elegido es suficiente para correr el riesgo que conlleva El tiempo es una limitacioacuten ya que muchas toxinas se absorben raacutepidamente en el estoacutemago Con la excepcioacuten del carboacuten activado administrado por viacutea oral el procedimiento de descontaminacioacuten despueacutes de la absorcioacuten del faacutermaco supone un riesgo para el paciente sin ninguacuten beneficio potencial En general la mayoriacutea de los productos liacutequidos se absorben casi completamente en los 30 ndash 45 min siguientes a su ingestioacuten y la mayoriacutea de las formas soacutelidas en un plazo de 1 ndash 2 horas Cuando una gran sobredosis incluya formas posoloacutegicas soacutelidas (comprimidos comprimidos que contengan polvo) la absorcioacuten intestinal completa puede retrasarse hasta 3 ndash 6 horas y en los faacutermacos o toxinas con propiedades anticolineacutergicas (enlentecimiento intestinal) la absorcioacuten puede retrasarse hasta 8 ndash 12 horas Algunos faacutermacos pueden provocar la formacioacuten de bezoar aspecto que tambieacuten debe considerarse en el planteamiento de la descontaminacioacuten inicial del paciente y los planes de tratamiento Aunque los bezoares son raros se sospecharaacute un bezoar cuando un paciente presente siacutentomas diacuteas despueacutes de la resolucioacuten completa aparente de los siacutentomas acompantildeantes

Carboacuten Activado La administracioacuten oral de carboacuten activado es un medio eficaz para reducir o prevenir la absorcioacuten intestinal de algunos faacutermacos y toxinas asiacute como potenciar la eliminacioacuten de faacutermacos ya absorbidos y presentes en la circulacioacuten sisteacutemica El carboacuten activo estaacute preparado especialmente para tener un aacuterea de superficie de adsorcioacuten muy grande Muchas toxinas aunque no todas se absorben en su superficie evitando la absorcioacuten del tubo digestivo Algunas toxinas como los metales pesados el hierro el litio los hidrocarburos el cianuro y los alcoholes de bajo pero molecular no se unen de forma significativa al carboacuten

Normalmente se administra una dosis de 10 ndash 50 g (asymp 1 gkg) a los nintildeos y 50 ndash 100 g a adolescentes o adultos En la praacutectica la dosis habitual administrada a un nintildeo constituye la dosis maacutexima tolerada Deben mantenerse los reflejos de las viacuteas respiratorias o protegerse estas mediante intubacioacuten endotraqueal

El carboacuten activado estaacute disponible en el mercado en muchas formas y suele mezclarse como jarabe disuelto en agua o en una solucioacuten de sorbitol un laxante Para mejorar su sabor puede antildeadiacutersele un saborizante pero esto rara vez mejora la aceptacioacuten en los nintildeos maacutes pequentildeos Los laxantes se usaraacuten soacutelo con la primera dosis de carboacuten para evitar una peacuterdida importante de liacutequidos y deshidratacioacuten Aproximadamente el 25 de los pacientes que recibieron carboacuten activado experimentan un episodio de voacutemitos En algunas ocasiones se produce aspiracioacuten pulmonar del carboacuten activado No existen pruebas de que la aspiracioacuten del carboacuten activado sea maacutes grave que la del contenido gaacutestrico aislado Cuando el carboacuten se suministra en una sonda gaacutestrica se debe confirmar su colocacioacuten meticulosamente antes de introducir el carboacuten ya que su instilacioacuten en los pulmones conlleva a efectos desastrosos

Laxantes Los laxantes se han utilizado junto con el carboacuten activado para acelerar la liberacioacuten del complejo carboacuten ndash toxina aunque no hay pruebas de que esto resulte uacutetil No es necesario administrar laxantes con cada dosis de carboacuten activado y soacutelo deben administrarse cuando sea necesario Los laxantes maacutes empleados son el sorbitol (dosis maacutexima 1 gkg) el sulfato de magnesio (dosis maacutexima 250 gkg) y el citrato de magnesio (dosis maacutexima 250 mlkg) Estos productos deben emplearse con cuidado en los nintildeos pequentildeos debido al riesgo de deshidratacioacuten y desequilibrio electroliacutetico

Irrigacioacuten Intestinal Total Implica la instilacioacuten de grandes voluacutemenes (30 mlkgh) de una solucioacuten electroliacutetica de polietilenglicol no absorbido en el estoacutemago para limpiar todo el tubo digestivo Esta teacutecnica se ha utilizado con eacutexito para eliminar productos de absorcioacuten lenta como hierro o preparados de liberacioacuten prolongada asiacute como cuerpos extrantildeos como recipientes de drogas La irrigacioacuten intestinal puede combinarse si es necesario con la administracioacuten de carboacuten activado si procede (bolsas de cocaiacutena en el cuerpo) Debe usarse con precaucioacuten en nintildeos pequentildeos por el posible desequilibrio electroliacutetico

Emesis El emeacutetico que se usaba en el pasado era el jarabe de ipecacuana que contiene 2 alcaloides emeacuteticos que actuacutean tanto en el SNC como en el aparato digestivo para desencadenar el voacutemito La emesis suele comenzar a los 20- 30 min de la administracioacuten y se consiguen los voacutemitos en el 90 ndash 95 de los casos Generalmente se producen varios episodios de voacutemitos a lo largo de 1 ndash 2 horas La dosis recomendada es de 10 ml en los lactantes de 6 a 12 meses 15 ndash 30 ml en los nintildeos de 1- 12 antildeos y 30 ml en los nintildeos mayores y los adultos La ipecacuana no debe emplearse en los lactantes menores de 6 meses puesto que los lactantes tienen un riesgo mucho mayor de aspirarlo Debe ir seguida de al menos de 250 ml de agua u otro liacutequido transparente aunque el volumen final real depende de la edad y del nintildeo

No se recomienda el uso de jarabe de ipecacuana de forma sisteacutemica La emesis con jarabe de ipecacuana elimina alrededor de una 3era parte del contenido del estoacutemago Debido al retraso en comenzar la emesis y a sus escasos resultados no debe usarse como tratamiento general de las ingestiones La emesis provocada por la ipecacuana estaacute contraindicada en caso de ingestioacuten de caacuteusticos hidrocarburos y otros productos que probablemente originen el comienzo raacutepido de siacutentomas del SNC o cardiovasculares

Lavado gaacutestrico Esta teacutecnica consiste en introducir una sonda en el estoacutemago para aspirar el contenido seguido posteriormente del lavado con aliacutecuotas de liacutequido generalmente suero salino Aunque el lavado gaacutestrico se ha utilizado en forma generalizada durante muchos antildeos no hay datos objetivos que prueben o confirmen su eficacia cliacutenicamente significativa principalmente en los nintildeos en quienes normalmente soacutelo pueden emplearse sondas de calibre pequentildeo Es un proceso lento e incluso en las mejores circunstancias soacutelo elimina una parte del contenido gaacutestrico Uacutenicamente debe utilizarse en nintildeos mayores y posiblemente en determinadas situaciones (hierro bloqueantes de los canales del calcio antidepresivos triciacuteclicos litio) Si se va a utilizar un lavado gaacutestrico la instilacioacuten repetida y la retirada de pequentildeos voluacutemenes de la solucioacuten de lavado suele tolerarse mejor con un menor riesgo de aspirado Las viacuteas respiratorias siempre tienen que estar protegidas

Diuresis Para la mayoriacutea de los toacutexicos la depuracioacuten renal no es proporcional al volumen urinario por consiguiente la diuresis o la diuresis forzada por siacute sola no aumenta la eliminacioacuten La elevacioacuten del pH urinario con bicarbonato soacutedico por viacutea intravenosa mejora la eliminacioacuten de aacutecidos deacutebiles como

salicilatos o fenobarbital Por otra parte la acidificacioacuten de la orina para aumentar la eliminacioacuten de las bases deacutebiles como anfetamina y fenciclidina normalmente carece de utilidad cliacutenica Pese a las teoacutericas ventajas de esta estrategia terapeacuteutica la necesidad de vigilar estrechamente el equilibrio de liacutequidos junto con la necesidad de alterar el pH sisteacutemico para modificar el pH de la orina limitan el uso de esta maniobra terapeacuteutica a casos muy raros

Diaacutelisis La hemodiaacutelisis y la diaacutelisis peritoneal se han utilizado con eacutexito para tratar intoxicaciones por ciertas sustancias Aunque la hemodiaacutelisis suele ser maacutes eficaz para eliminar toacutexicos la diaacutelisis peritoneal es maacutes faacutecil de aplicar en los nintildeos pequentildeos y puede ser suficiente Pocos faacutermacos y toxinas son eliminados por la diaacutelisis en cantidades suficientes para justificar los riesgos y la dificultad de la teacutecnica Entre los productos toacutexicos en los que la diaacutelisis puede resultar uacutetil se encuentran los alcoholes el metanol el etilenglicol y las ingestiones sintomaacuteticas importantes de salicilatos teofilina o litio

Hemoperfusioacuten Es una teacutecnica de diaacutelisis en la que la sangre pasa a traveacutes de una columna de carboacuten activado o de resina Se ha utilizado con eacutexito para tratar ingestiones importantes de salicilatos teofilina y algunos otros productos determinados Rara vez se aplica en los nintildeos pequentildeos debido a los riesgos que conlleva su uso

El ABC en la reanimacioacuten

1 Lo primero que hemos de hacer ante una situacioacuten de emergencia es dar la voz de alarma

2 Luego tenemos que asegurarnos de que ni la viacutectima ni nosotros corramos peligro en el escenario en el que nos encontramos (ser alcanzados por las llamas por un derrumbamiento encontrarnos en una atmoacutesfera toacutexica) La reanimacioacuten ha de llevarse a cabo en el entorno apropiado

3 Cumplido lo anterior tenemos que proceder a valorar el estado de la viacutectima

Valorar el estado de la viacutectima

Empezaremos por valorar si estaacute CONSCIENTE

1048599 Preguntaacutendole en voz alta e imperiosa ldquoiquestqueacute le pasardquo

1048599 Agitaacutendole suavemente por los hombros

1 Si el paciente reacciona a los estiacutemulos anteriores estaacute

CONSCIENTE En ese caso

1048599 Nos ocuparemos de que esteacute en una postura segura

1048599 Nos mantendremos a su lado controlando su estado hasta que lleguen los servicios de auxilio

A - Abrir las viacuteas respiratorias

Si el paciente NO reacciona estaacute INCONSCIENTE En ese caso

1048599 Verificaremos que sus viacuteas respiratorias esteacuten abiertas

1048599 Comprobaremos su respiracioacuten

1048599 Para asegurar la apertura de las viacuteas respiratorias utilizaremos la maniobra frente-mentoacuten

Luego comprobaremos si respira

La maniobra frente-mentoacuten se realiza apoyando una mano en la frente para inclinar la cabeza hacia atraacutes y los dedos 2ordm y 3ordm de la otra en el mentoacuten para elevar la barbilla

B - Comprobar la respiracioacuten

Para comprobar la respiracioacuten acercaremos la mejilla a la boca de la viacutectima para

1048599 VER si se le mueve el pecho

1048599 OIR si sale aire por la boca o la nariz

1048599 SENTIR en nuestra mejilla la salida del aire de los pulmones

Si la viacutectima

1048599 RESPIRA La colocaremos en Posicioacuten lateral de seguridad

1048599 NO RESPIRA

1048599 Haremos 2 insuflaciones boca a boca o boca a boca-nariz en caso que se trate de un nintildeo pequentildeo

1048599 Comenzaremos a realizar compresiones toraacutecicas

Al igual que en la RCP de adultos el paso inicial para los dos grupos consistiraacute en comprobar mediante estiacutemulos sonoros y taacutectiles si estaacuten conscientes Si no lo estaacuten se procede a solicitar ayuda a las personas del entorno y a efectuar inmediatamente el resto de comprobaciones El orden de las maniobras seraacute

1 Apertura de la viacutea aeacuterea2 Comprobacioacuten de la existencia de ventilacioacuten espontaacutenea3 Ventilacioacuten si no respira4 Comprobacioacuten de la existencia de pulso5 Inicio de las compresiones toraacutecicas si no existe pulso

A continuacioacuten describiremos las diferentes maniobras para cada grupo

Apertura de la viacutea aeacuterea Se realizaraacute mediante las maniobras descritas para los adultos teniendo en cuenta que en los lactantes la extensioacuten del cuello deberaacute ser neutra debido a que la prominencia del occipucio predispone a la extensioacuten del cuello al ponerlo en posicioacuten de RCP sobre una superficie plana En los nintildeos la extensioacuten cervical deberaacute ser moderada En caso de sospecha de lesioacuten cervical se optaraacute por las maniobras en que no haya que mover el cuello

Comprobacioacuten de la ventilacioacuten Se recomienda realizar la misma maniobra que en adultos acercando el rostro a la boca y la nariz del paciente y observando su toacuterax De no existir ventilacioacuten espontaacutenea se procederaacute a la ventilacioacuten inmediata con aire espirado efectuando 5 ventilaciones lentas (de 1 sg a 1 12sg de duracioacuten) boca a boca-nariz en el caso de lactantes o boca a boca en nintildeos La cantidad de aire administrada dependeraacute de la edad y tendraacute que ser suficiente para movilizar el toacuterax de la viacutectima evitando la distensioacuten de la caacutemara gaacutestrica

Comprobacioacuten de la existencia de pulso Se realizaraacute a nivel braquial en lactantes y a nivel carotiacutedeo en nintildeos En ausencia de pulso en nintildeos o si la frecuencia detectada es inferior a 60 pulsaciones por minuto en lactantes se procederaacute a la realizacioacuten del masaje cardiaco externo En lactantes se aplicaraacute a nivel del esternoacuten y a un traveacutes de dedo por debajo de la liacutenea intermamilar ejerciendo la compresioacuten con los dedos 2ordm y 3ordm de la mano y haciendo descender la pared toraacutecica aproximadamente 2 cm En nintildeos el punto de masaje se halla en el tercio inferior del esternoacuten dos traveses de dedo por encima del apeacutendice xifoides La presioacuten se aplica con la palma de una sola mano En ambos casos la frecuencia recomendada es de aproximadamente 100 compresiones por minuto y la sincronizacioacuten con la ventilacioacuten seraacute de 1 ventilacioacuten por cada 5 compresiones toraacutecicas siempre aplicadas por un solo reanimador En la RCP pediaacutetrica se comprobaraacute cada 2 minutos la eficacia de las maniobras detenieacutendolas durante 5 segundos y comprobando la ventilacioacuten y el pulso espontaacuteneos

Desobstruccioacuten de la Viacutea Aeacuterea Pediatriacutea

El carboacuten activado estaacute disponible en el mercado en muchas formas y suele mezclarse como jarabe disuelto en agua o en una solucioacuten de sorbitol un laxante Para mejorar su sabor puede antildeadiacutersele un saborizante pero esto rara vez mejora la aceptacioacuten en los nintildeos maacutes pequentildeos Los laxantes se usaraacuten soacutelo con la primera dosis de carboacuten para evitar una peacuterdida importante de liacutequidos y deshidratacioacuten Aproximadamente el 25 de los pacientes que recibieron carboacuten activado experimentan un episodio de voacutemitos En algunas ocasiones se produce aspiracioacuten pulmonar del carboacuten activado No existen pruebas de que la aspiracioacuten del carboacuten activado sea maacutes grave que la del contenido gaacutestrico aislado Cuando el carboacuten se suministra en una sonda gaacutestrica se debe confirmar su colocacioacuten meticulosamente antes de introducir el carboacuten ya que su instilacioacuten en los pulmones conlleva a efectos desastrosos

Laxantes Los laxantes se han utilizado junto con el carboacuten activado para acelerar la liberacioacuten del complejo carboacuten ndash toxina aunque no hay pruebas de que esto resulte uacutetil No es necesario administrar laxantes con cada dosis de carboacuten activado y soacutelo deben administrarse cuando sea necesario Los laxantes maacutes empleados son el sorbitol (dosis maacutexima 1 gkg) el sulfato de magnesio (dosis maacutexima 250 gkg) y el citrato de magnesio (dosis maacutexima 250 mlkg) Estos productos deben emplearse con cuidado en los nintildeos pequentildeos debido al riesgo de deshidratacioacuten y desequilibrio electroliacutetico

Irrigacioacuten Intestinal Total Implica la instilacioacuten de grandes voluacutemenes (30 mlkgh) de una solucioacuten electroliacutetica de polietilenglicol no absorbido en el estoacutemago para limpiar todo el tubo digestivo Esta teacutecnica se ha utilizado con eacutexito para eliminar productos de absorcioacuten lenta como hierro o preparados de liberacioacuten prolongada asiacute como cuerpos extrantildeos como recipientes de drogas La irrigacioacuten intestinal puede combinarse si es necesario con la administracioacuten de carboacuten activado si procede (bolsas de cocaiacutena en el cuerpo) Debe usarse con precaucioacuten en nintildeos pequentildeos por el posible desequilibrio electroliacutetico

Emesis El emeacutetico que se usaba en el pasado era el jarabe de ipecacuana que contiene 2 alcaloides emeacuteticos que actuacutean tanto en el SNC como en el aparato digestivo para desencadenar el voacutemito La emesis suele comenzar a los 20- 30 min de la administracioacuten y se consiguen los voacutemitos en el 90 ndash 95 de los casos Generalmente se producen varios episodios de voacutemitos a lo largo de 1 ndash 2 horas La dosis recomendada es de 10 ml en los lactantes de 6 a 12 meses 15 ndash 30 ml en los nintildeos de 1- 12 antildeos y 30 ml en los nintildeos mayores y los adultos La ipecacuana no debe emplearse en los lactantes menores de 6 meses puesto que los lactantes tienen un riesgo mucho mayor de aspirarlo Debe ir seguida de al menos de 250 ml de agua u otro liacutequido transparente aunque el volumen final real depende de la edad y del nintildeo

No se recomienda el uso de jarabe de ipecacuana de forma sisteacutemica La emesis con jarabe de ipecacuana elimina alrededor de una 3era parte del contenido del estoacutemago Debido al retraso en comenzar la emesis y a sus escasos resultados no debe usarse como tratamiento general de las ingestiones La emesis provocada por la ipecacuana estaacute contraindicada en caso de ingestioacuten de caacuteusticos hidrocarburos y otros productos que probablemente originen el comienzo raacutepido de siacutentomas del SNC o cardiovasculares

Lavado gaacutestrico Esta teacutecnica consiste en introducir una sonda en el estoacutemago para aspirar el contenido seguido posteriormente del lavado con aliacutecuotas de liacutequido generalmente suero salino Aunque el lavado gaacutestrico se ha utilizado en forma generalizada durante muchos antildeos no hay datos objetivos que prueben o confirmen su eficacia cliacutenicamente significativa principalmente en los nintildeos en quienes normalmente soacutelo pueden emplearse sondas de calibre pequentildeo Es un proceso lento e incluso en las mejores circunstancias soacutelo elimina una parte del contenido gaacutestrico Uacutenicamente debe utilizarse en nintildeos mayores y posiblemente en determinadas situaciones (hierro bloqueantes de los canales del calcio antidepresivos triciacuteclicos litio) Si se va a utilizar un lavado gaacutestrico la instilacioacuten repetida y la retirada de pequentildeos voluacutemenes de la solucioacuten de lavado suele tolerarse mejor con un menor riesgo de aspirado Las viacuteas respiratorias siempre tienen que estar protegidas

Diuresis Para la mayoriacutea de los toacutexicos la depuracioacuten renal no es proporcional al volumen urinario por consiguiente la diuresis o la diuresis forzada por siacute sola no aumenta la eliminacioacuten La elevacioacuten del pH urinario con bicarbonato soacutedico por viacutea intravenosa mejora la eliminacioacuten de aacutecidos deacutebiles como

salicilatos o fenobarbital Por otra parte la acidificacioacuten de la orina para aumentar la eliminacioacuten de las bases deacutebiles como anfetamina y fenciclidina normalmente carece de utilidad cliacutenica Pese a las teoacutericas ventajas de esta estrategia terapeacuteutica la necesidad de vigilar estrechamente el equilibrio de liacutequidos junto con la necesidad de alterar el pH sisteacutemico para modificar el pH de la orina limitan el uso de esta maniobra terapeacuteutica a casos muy raros

Diaacutelisis La hemodiaacutelisis y la diaacutelisis peritoneal se han utilizado con eacutexito para tratar intoxicaciones por ciertas sustancias Aunque la hemodiaacutelisis suele ser maacutes eficaz para eliminar toacutexicos la diaacutelisis peritoneal es maacutes faacutecil de aplicar en los nintildeos pequentildeos y puede ser suficiente Pocos faacutermacos y toxinas son eliminados por la diaacutelisis en cantidades suficientes para justificar los riesgos y la dificultad de la teacutecnica Entre los productos toacutexicos en los que la diaacutelisis puede resultar uacutetil se encuentran los alcoholes el metanol el etilenglicol y las ingestiones sintomaacuteticas importantes de salicilatos teofilina o litio

Hemoperfusioacuten Es una teacutecnica de diaacutelisis en la que la sangre pasa a traveacutes de una columna de carboacuten activado o de resina Se ha utilizado con eacutexito para tratar ingestiones importantes de salicilatos teofilina y algunos otros productos determinados Rara vez se aplica en los nintildeos pequentildeos debido a los riesgos que conlleva su uso

El ABC en la reanimacioacuten

1 Lo primero que hemos de hacer ante una situacioacuten de emergencia es dar la voz de alarma

2 Luego tenemos que asegurarnos de que ni la viacutectima ni nosotros corramos peligro en el escenario en el que nos encontramos (ser alcanzados por las llamas por un derrumbamiento encontrarnos en una atmoacutesfera toacutexica) La reanimacioacuten ha de llevarse a cabo en el entorno apropiado

3 Cumplido lo anterior tenemos que proceder a valorar el estado de la viacutectima

Valorar el estado de la viacutectima

Empezaremos por valorar si estaacute CONSCIENTE

1048599 Preguntaacutendole en voz alta e imperiosa ldquoiquestqueacute le pasardquo

1048599 Agitaacutendole suavemente por los hombros

1 Si el paciente reacciona a los estiacutemulos anteriores estaacute

CONSCIENTE En ese caso

1048599 Nos ocuparemos de que esteacute en una postura segura

1048599 Nos mantendremos a su lado controlando su estado hasta que lleguen los servicios de auxilio

A - Abrir las viacuteas respiratorias

Si el paciente NO reacciona estaacute INCONSCIENTE En ese caso

1048599 Verificaremos que sus viacuteas respiratorias esteacuten abiertas

1048599 Comprobaremos su respiracioacuten

1048599 Para asegurar la apertura de las viacuteas respiratorias utilizaremos la maniobra frente-mentoacuten

Luego comprobaremos si respira

La maniobra frente-mentoacuten se realiza apoyando una mano en la frente para inclinar la cabeza hacia atraacutes y los dedos 2ordm y 3ordm de la otra en el mentoacuten para elevar la barbilla

B - Comprobar la respiracioacuten

Para comprobar la respiracioacuten acercaremos la mejilla a la boca de la viacutectima para

1048599 VER si se le mueve el pecho

1048599 OIR si sale aire por la boca o la nariz

1048599 SENTIR en nuestra mejilla la salida del aire de los pulmones

Si la viacutectima

1048599 RESPIRA La colocaremos en Posicioacuten lateral de seguridad

1048599 NO RESPIRA

1048599 Haremos 2 insuflaciones boca a boca o boca a boca-nariz en caso que se trate de un nintildeo pequentildeo

1048599 Comenzaremos a realizar compresiones toraacutecicas

Al igual que en la RCP de adultos el paso inicial para los dos grupos consistiraacute en comprobar mediante estiacutemulos sonoros y taacutectiles si estaacuten conscientes Si no lo estaacuten se procede a solicitar ayuda a las personas del entorno y a efectuar inmediatamente el resto de comprobaciones El orden de las maniobras seraacute

1 Apertura de la viacutea aeacuterea2 Comprobacioacuten de la existencia de ventilacioacuten espontaacutenea3 Ventilacioacuten si no respira4 Comprobacioacuten de la existencia de pulso5 Inicio de las compresiones toraacutecicas si no existe pulso

A continuacioacuten describiremos las diferentes maniobras para cada grupo

Apertura de la viacutea aeacuterea Se realizaraacute mediante las maniobras descritas para los adultos teniendo en cuenta que en los lactantes la extensioacuten del cuello deberaacute ser neutra debido a que la prominencia del occipucio predispone a la extensioacuten del cuello al ponerlo en posicioacuten de RCP sobre una superficie plana En los nintildeos la extensioacuten cervical deberaacute ser moderada En caso de sospecha de lesioacuten cervical se optaraacute por las maniobras en que no haya que mover el cuello

Comprobacioacuten de la ventilacioacuten Se recomienda realizar la misma maniobra que en adultos acercando el rostro a la boca y la nariz del paciente y observando su toacuterax De no existir ventilacioacuten espontaacutenea se procederaacute a la ventilacioacuten inmediata con aire espirado efectuando 5 ventilaciones lentas (de 1 sg a 1 12sg de duracioacuten) boca a boca-nariz en el caso de lactantes o boca a boca en nintildeos La cantidad de aire administrada dependeraacute de la edad y tendraacute que ser suficiente para movilizar el toacuterax de la viacutectima evitando la distensioacuten de la caacutemara gaacutestrica

Comprobacioacuten de la existencia de pulso Se realizaraacute a nivel braquial en lactantes y a nivel carotiacutedeo en nintildeos En ausencia de pulso en nintildeos o si la frecuencia detectada es inferior a 60 pulsaciones por minuto en lactantes se procederaacute a la realizacioacuten del masaje cardiaco externo En lactantes se aplicaraacute a nivel del esternoacuten y a un traveacutes de dedo por debajo de la liacutenea intermamilar ejerciendo la compresioacuten con los dedos 2ordm y 3ordm de la mano y haciendo descender la pared toraacutecica aproximadamente 2 cm En nintildeos el punto de masaje se halla en el tercio inferior del esternoacuten dos traveses de dedo por encima del apeacutendice xifoides La presioacuten se aplica con la palma de una sola mano En ambos casos la frecuencia recomendada es de aproximadamente 100 compresiones por minuto y la sincronizacioacuten con la ventilacioacuten seraacute de 1 ventilacioacuten por cada 5 compresiones toraacutecicas siempre aplicadas por un solo reanimador En la RCP pediaacutetrica se comprobaraacute cada 2 minutos la eficacia de las maniobras detenieacutendolas durante 5 segundos y comprobando la ventilacioacuten y el pulso espontaacuteneos

Desobstruccioacuten de la Viacutea Aeacuterea Pediatriacutea

salicilatos o fenobarbital Por otra parte la acidificacioacuten de la orina para aumentar la eliminacioacuten de las bases deacutebiles como anfetamina y fenciclidina normalmente carece de utilidad cliacutenica Pese a las teoacutericas ventajas de esta estrategia terapeacuteutica la necesidad de vigilar estrechamente el equilibrio de liacutequidos junto con la necesidad de alterar el pH sisteacutemico para modificar el pH de la orina limitan el uso de esta maniobra terapeacuteutica a casos muy raros

Diaacutelisis La hemodiaacutelisis y la diaacutelisis peritoneal se han utilizado con eacutexito para tratar intoxicaciones por ciertas sustancias Aunque la hemodiaacutelisis suele ser maacutes eficaz para eliminar toacutexicos la diaacutelisis peritoneal es maacutes faacutecil de aplicar en los nintildeos pequentildeos y puede ser suficiente Pocos faacutermacos y toxinas son eliminados por la diaacutelisis en cantidades suficientes para justificar los riesgos y la dificultad de la teacutecnica Entre los productos toacutexicos en los que la diaacutelisis puede resultar uacutetil se encuentran los alcoholes el metanol el etilenglicol y las ingestiones sintomaacuteticas importantes de salicilatos teofilina o litio

Hemoperfusioacuten Es una teacutecnica de diaacutelisis en la que la sangre pasa a traveacutes de una columna de carboacuten activado o de resina Se ha utilizado con eacutexito para tratar ingestiones importantes de salicilatos teofilina y algunos otros productos determinados Rara vez se aplica en los nintildeos pequentildeos debido a los riesgos que conlleva su uso

El ABC en la reanimacioacuten

1 Lo primero que hemos de hacer ante una situacioacuten de emergencia es dar la voz de alarma

2 Luego tenemos que asegurarnos de que ni la viacutectima ni nosotros corramos peligro en el escenario en el que nos encontramos (ser alcanzados por las llamas por un derrumbamiento encontrarnos en una atmoacutesfera toacutexica) La reanimacioacuten ha de llevarse a cabo en el entorno apropiado

3 Cumplido lo anterior tenemos que proceder a valorar el estado de la viacutectima

Valorar el estado de la viacutectima

Empezaremos por valorar si estaacute CONSCIENTE

1048599 Preguntaacutendole en voz alta e imperiosa ldquoiquestqueacute le pasardquo

1048599 Agitaacutendole suavemente por los hombros

1 Si el paciente reacciona a los estiacutemulos anteriores estaacute

CONSCIENTE En ese caso

1048599 Nos ocuparemos de que esteacute en una postura segura

1048599 Nos mantendremos a su lado controlando su estado hasta que lleguen los servicios de auxilio

A - Abrir las viacuteas respiratorias

Si el paciente NO reacciona estaacute INCONSCIENTE En ese caso

1048599 Verificaremos que sus viacuteas respiratorias esteacuten abiertas

1048599 Comprobaremos su respiracioacuten

1048599 Para asegurar la apertura de las viacuteas respiratorias utilizaremos la maniobra frente-mentoacuten

Luego comprobaremos si respira

La maniobra frente-mentoacuten se realiza apoyando una mano en la frente para inclinar la cabeza hacia atraacutes y los dedos 2ordm y 3ordm de la otra en el mentoacuten para elevar la barbilla

B - Comprobar la respiracioacuten

Para comprobar la respiracioacuten acercaremos la mejilla a la boca de la viacutectima para

1048599 VER si se le mueve el pecho

1048599 OIR si sale aire por la boca o la nariz

1048599 SENTIR en nuestra mejilla la salida del aire de los pulmones

Si la viacutectima

1048599 RESPIRA La colocaremos en Posicioacuten lateral de seguridad

1048599 NO RESPIRA

1048599 Haremos 2 insuflaciones boca a boca o boca a boca-nariz en caso que se trate de un nintildeo pequentildeo

1048599 Comenzaremos a realizar compresiones toraacutecicas

Al igual que en la RCP de adultos el paso inicial para los dos grupos consistiraacute en comprobar mediante estiacutemulos sonoros y taacutectiles si estaacuten conscientes Si no lo estaacuten se procede a solicitar ayuda a las personas del entorno y a efectuar inmediatamente el resto de comprobaciones El orden de las maniobras seraacute

1 Apertura de la viacutea aeacuterea2 Comprobacioacuten de la existencia de ventilacioacuten espontaacutenea3 Ventilacioacuten si no respira4 Comprobacioacuten de la existencia de pulso5 Inicio de las compresiones toraacutecicas si no existe pulso

A continuacioacuten describiremos las diferentes maniobras para cada grupo

Apertura de la viacutea aeacuterea Se realizaraacute mediante las maniobras descritas para los adultos teniendo en cuenta que en los lactantes la extensioacuten del cuello deberaacute ser neutra debido a que la prominencia del occipucio predispone a la extensioacuten del cuello al ponerlo en posicioacuten de RCP sobre una superficie plana En los nintildeos la extensioacuten cervical deberaacute ser moderada En caso de sospecha de lesioacuten cervical se optaraacute por las maniobras en que no haya que mover el cuello

Comprobacioacuten de la ventilacioacuten Se recomienda realizar la misma maniobra que en adultos acercando el rostro a la boca y la nariz del paciente y observando su toacuterax De no existir ventilacioacuten espontaacutenea se procederaacute a la ventilacioacuten inmediata con aire espirado efectuando 5 ventilaciones lentas (de 1 sg a 1 12sg de duracioacuten) boca a boca-nariz en el caso de lactantes o boca a boca en nintildeos La cantidad de aire administrada dependeraacute de la edad y tendraacute que ser suficiente para movilizar el toacuterax de la viacutectima evitando la distensioacuten de la caacutemara gaacutestrica

Comprobacioacuten de la existencia de pulso Se realizaraacute a nivel braquial en lactantes y a nivel carotiacutedeo en nintildeos En ausencia de pulso en nintildeos o si la frecuencia detectada es inferior a 60 pulsaciones por minuto en lactantes se procederaacute a la realizacioacuten del masaje cardiaco externo En lactantes se aplicaraacute a nivel del esternoacuten y a un traveacutes de dedo por debajo de la liacutenea intermamilar ejerciendo la compresioacuten con los dedos 2ordm y 3ordm de la mano y haciendo descender la pared toraacutecica aproximadamente 2 cm En nintildeos el punto de masaje se halla en el tercio inferior del esternoacuten dos traveses de dedo por encima del apeacutendice xifoides La presioacuten se aplica con la palma de una sola mano En ambos casos la frecuencia recomendada es de aproximadamente 100 compresiones por minuto y la sincronizacioacuten con la ventilacioacuten seraacute de 1 ventilacioacuten por cada 5 compresiones toraacutecicas siempre aplicadas por un solo reanimador En la RCP pediaacutetrica se comprobaraacute cada 2 minutos la eficacia de las maniobras detenieacutendolas durante 5 segundos y comprobando la ventilacioacuten y el pulso espontaacuteneos

Desobstruccioacuten de la Viacutea Aeacuterea Pediatriacutea

B - Comprobar la respiracioacuten

Para comprobar la respiracioacuten acercaremos la mejilla a la boca de la viacutectima para

1048599 VER si se le mueve el pecho

1048599 OIR si sale aire por la boca o la nariz

1048599 SENTIR en nuestra mejilla la salida del aire de los pulmones

Si la viacutectima

1048599 RESPIRA La colocaremos en Posicioacuten lateral de seguridad

1048599 NO RESPIRA

1048599 Haremos 2 insuflaciones boca a boca o boca a boca-nariz en caso que se trate de un nintildeo pequentildeo

1048599 Comenzaremos a realizar compresiones toraacutecicas

Al igual que en la RCP de adultos el paso inicial para los dos grupos consistiraacute en comprobar mediante estiacutemulos sonoros y taacutectiles si estaacuten conscientes Si no lo estaacuten se procede a solicitar ayuda a las personas del entorno y a efectuar inmediatamente el resto de comprobaciones El orden de las maniobras seraacute

1 Apertura de la viacutea aeacuterea2 Comprobacioacuten de la existencia de ventilacioacuten espontaacutenea3 Ventilacioacuten si no respira4 Comprobacioacuten de la existencia de pulso5 Inicio de las compresiones toraacutecicas si no existe pulso

A continuacioacuten describiremos las diferentes maniobras para cada grupo

Apertura de la viacutea aeacuterea Se realizaraacute mediante las maniobras descritas para los adultos teniendo en cuenta que en los lactantes la extensioacuten del cuello deberaacute ser neutra debido a que la prominencia del occipucio predispone a la extensioacuten del cuello al ponerlo en posicioacuten de RCP sobre una superficie plana En los nintildeos la extensioacuten cervical deberaacute ser moderada En caso de sospecha de lesioacuten cervical se optaraacute por las maniobras en que no haya que mover el cuello

Comprobacioacuten de la ventilacioacuten Se recomienda realizar la misma maniobra que en adultos acercando el rostro a la boca y la nariz del paciente y observando su toacuterax De no existir ventilacioacuten espontaacutenea se procederaacute a la ventilacioacuten inmediata con aire espirado efectuando 5 ventilaciones lentas (de 1 sg a 1 12sg de duracioacuten) boca a boca-nariz en el caso de lactantes o boca a boca en nintildeos La cantidad de aire administrada dependeraacute de la edad y tendraacute que ser suficiente para movilizar el toacuterax de la viacutectima evitando la distensioacuten de la caacutemara gaacutestrica

Comprobacioacuten de la existencia de pulso Se realizaraacute a nivel braquial en lactantes y a nivel carotiacutedeo en nintildeos En ausencia de pulso en nintildeos o si la frecuencia detectada es inferior a 60 pulsaciones por minuto en lactantes se procederaacute a la realizacioacuten del masaje cardiaco externo En lactantes se aplicaraacute a nivel del esternoacuten y a un traveacutes de dedo por debajo de la liacutenea intermamilar ejerciendo la compresioacuten con los dedos 2ordm y 3ordm de la mano y haciendo descender la pared toraacutecica aproximadamente 2 cm En nintildeos el punto de masaje se halla en el tercio inferior del esternoacuten dos traveses de dedo por encima del apeacutendice xifoides La presioacuten se aplica con la palma de una sola mano En ambos casos la frecuencia recomendada es de aproximadamente 100 compresiones por minuto y la sincronizacioacuten con la ventilacioacuten seraacute de 1 ventilacioacuten por cada 5 compresiones toraacutecicas siempre aplicadas por un solo reanimador En la RCP pediaacutetrica se comprobaraacute cada 2 minutos la eficacia de las maniobras detenieacutendolas durante 5 segundos y comprobando la ventilacioacuten y el pulso espontaacuteneos

Desobstruccioacuten de la Viacutea Aeacuterea Pediatriacutea

LactantesSe alternaraacuten 5 percusiones en la regioacuten interescapular estando el nintildeo en decuacutebito prono sobre nuestro antebrazo aplicadas con la palma de la mano con 5 compresiones toraacutecicas (punto de masaje) realizadas con dos dedos estando el nintildeo en decuacutebito supino y cambiaacutendolo al otro antebrazo Seguidamente se comprobaraacute la cavidad oral y la existencia de respiracioacuten espontaacutenea En ausencia de respiracioacuten espontaacutenea se realizaraacute ventilacioacuten con aire espirado antes de volver a repetir el ciclo

Nintildeos Si el nintildeo es pequentildeo se intentaraacute una secuencia igual a la de los lactantes colocaacutendole sobre los muslos del reanimador sustituyendo las compresiones toraacutecicas por compresiones abdominales tras el 2ordm ciclo de percusiones interescapulares En nintildeos mayores la maniobra que se ha de realizar es la de Heimlich

3-COMO EVITAR LA ABSORCION DEL TOXICO

4-LAVADO GASTRICO

Es el meacutetodo claacutesico para intentar rescatar el toacutexico que auacuten permanezca en la cavidad gaacutestrica La remocioacuten de sustancias toacutexicas del estoacutemago por emesis o lavado gaacutestrico constituye el tratamiento inicial para prevenir signos y siacutentomas La emesis espontaacutenea frecuentemente observada con muchos agentes es inefectiva para remover grandes cantidades del material toacutexico del estoacutemago y no es una forma efectiva de vaciado gaacutestrico

La emesis inducida mecaacutenicamente estimulando el reflejo nauseoso en la parte posterior de la faringe es inefectiva y puede ser dantildeino para el paciente si se hace incorrectamente La estimulacioacuten mecaacutenica de la faringe presenta dos inconvenientes no siempre provoca el voacutemito y el retorno gaacutestrico que consigue es poco productivo Puede utilizarse ante situaciones sin otro meacutetodo alternativo

Antiguamente se recomendoacute la emesis inducida quiacutemicamente con soluciones hipertoacutenicas de sulfato de cobre cloruro de sodio o agua de mostaza debido a las propiedades irritantes en las paredes del estoacutemago Estas sustancias ademaacutes de no producir un vaciado gaacutestrico confiable cuando se absorben pueden ser muy peligrosas por lo que no deben emplearse Por ejemplo el cobre produce un severo dantildeo renal y es hepatotoacutexico el cloruro de sodio que puede causar hipernatremia y convulsiones

La emesis farmacoloacutegica puede realizarse con dos agentes apomorfina y jarabe de ipecacuana

De estos dos emeacuteticos el de escogencia es el jarabe de ipecacuana ya que la apomorfina aunque es maacutes raacutepida en producir la emesis (aproximadamente 4 minutos) tiene la desventaja de producir depresioacuten del sistema nervioso central y voacutemitos persistentes

El jarabe de ipecacuana contiene dos alcaloides cefalina y emetina los cuales estimulan la zona quimiorreceptora produciendo una accioacuten refleja en la mucosa alimentaria El jarabe de ipecacuana es preparado a partir de un extracto de la planta Cephaelis ipecacuanha Contiene 014 por ciento de alcaloides Es el emeacutetico de eleccioacuten Es muy efectivo en provocar la emesis Vomitan el 90 de pacientes administraacutendolo con agua tibia seguacuten la pauta de dosificacioacuten

DOSIFICACIOacuteN RECOMENDADA DEL JARABE DE IPECACUANA

EdadJarabe de ipecacuana

Agua

6-12 meses

5-10 ml 15 mlkg

lt12 antildeos 15 ml 120-200 ml

Adultos 30 ml 200 ml

La emesis debe inducirse generalmente inferior a 3 horas sin embargo se acepta un margen hasta 6 horas despueacutes de la ingesta del toacutexico pero en algunas ocasiones puede indicarse desde 6-18 horas o maacutes especialmente cuando se trata de drogas que forman solidificaciones en el estoacutemago como ocurre con los salicilatos el hierro la difenilhidantoiacutena o cuando se trata de agentes toacutexicos que retardan el vaciado gaacutestrico o en aquellas situaciones en donde la historia es imprecisa Puede repetirse soacutelo una segunda dosis si no hay emesis a los 30 minutos de la primera

ldquoSe debe retardar la ingesta ante la intoxicacioacuten por antidepresivos triciacuteclicos u otros anticolineacutergicos narcoacuteticos salicilatos faacutermacos con galeacutenica de liberacioacuten retardada faacutermacos que acostumbran a formar bezoares o conglomerados en la cavidad gaacutestrica (meprobamato) presencia de alimentos en estoacutemago (comida reciente previa a la intoxicacioacuten) y finalmente ingesta simultaacutenea de hidroacutexido de aluminiordquo

ADMINISTRACION Y RECOMENDACIONES

1 Dosis Nintildeos 15 ml VO adultos 30 ml VO

2 Administrar agua (antes despueacutes) No se ha observado ninguna diferencia en la aparicioacuten de la emesis entre grupos de pacientes a los que se les administra liacutequidos antes de la ipecacuana o despueacutes

3 Mantener al paciente ambulatorio El paciente debe estar conciente y alerta

4 Despueacutes de 15 minutos estimular la garganta para ayudar a la emesis

5 Repetir la dosis si en 30 minutos no se ha producido respuesta

6 No administrar leche en lugar de agua ya que la emesis se prolonga en un promedio de 10 minutos

7 La administracioacuten excesiva de fluiacutedos puede aumentar la absorcioacuten de la sustancia toacutexica por acelerar su paso al intestino delgado

Toxicidad Pocos reportes existen de toxicidad severa atribuida al uso de jarabe de ipecacuana La aspiracioacuten del voacutemito es una complicacioacuten pero raramente ocurre ya que el paciente debe estar despierto y alerta para poder recibir la ipecacuana

La toxicidad severa se ha producido por la administracioacuten del extracto fluido de ipecacuana el cual es 14 veces maacutes potente que el jarabe Incluye leve taquicardia hipotensioacuten disnea dolor precordial irregularidades en el electrocardiograma debilidad del muacutesculo esqueleacutetico depresioacuten del sistema nervioso central voacutemitos persistentes diarrea y calambres abdominales

CONTRAINDICACIONES (Absolutas)

1 Pacientes inconcientes con peacuterdida del reflejo nauseoso

2 Hematemesis Co-ingesta de un objeto cortante Estado de shock

3 Convulsiones Ingesta de toacutexicos claramente convulsivantes (isoniacida estricnina)

4 Ingesta de agentes cuyo pH sea marcadamente diferente al pH fisioloacutegico como aacutecidos y aacutelcalis Ingesta de caacuteusticos

5 No debe usarse en Nintildeos menores de 6 meses Debe usarse con precaucioacuten en nintildeos menores de 1 antildeo

6 Debe usarse con precaucioacuten en mujeres despueacutes del tercer trimestre del embarazo

Contraindicaciones relativas (a valorar)mdash Toacutexicos potencialmente convulsivantes (antidepresivos cliacuteclicos cocaiacutena teofilina y otros simpaticomimeacuteticos)mdash Presuncioacuten de que el estado de conciencia estaraacute mucho maacutes disminuiacutedo cuando empiece el efecto emeacutetico de la ipeca debido a haber ingerido toacutexicos de absorcioacuten raacutepida capaces de disminuir el nivel de conciencia precozmentemdash Gestacioacuten avanzadamdash Intoxicaciones en que la ipeca por su efecto emeacutetico puede dificultar la administracioacuten de un antiacutedoto o tratamiento considerado maacutes eficaz (Ejemplo Fluimucilreg antiacutedoto 20 en intoxicacioacuten por paracetamol)

--- Hidrocarburos Esta es un aacuterea controversial ya que algunos autores sugieren usar meacutetodos para este tipo de toacutexicos especialmente si el hidrocarburo es capaz de producir toxicidad sistemaacutetica en miocardio hiacutegado meacutedula oacutesea o sistema nervioso central

En el siguiente cuadro estaacuten recopilados los principales hidrocarburos Los agentes listados en la columna de la izquierda en dosis mayores de 1 mlkg producen toxicidad sisteacutemica por lo que es conveniente evacuarlos del tracto gastrointestinal Los agentes de la columna a la derecha no se absorben del tracto gastrointestinal Tienen mayor riesgo de producir una severa pneumoniacutea lipoide por aspiracioacuten Cuando el hidrocarburo contiene un plaguicida o un metal debe ser evacuado del tracto gastrointestinal

LAVADO GASTRICO

El lavado gaacutestrico es considerado menos efectivo cuantitativamente que la emesis Es un procedimiento alterno que se considera cuando el paciente estaacute inconciente con alteracioacuten progresiva en el nivel de conciencia convulsiones o ausencia del reflejo nauseoso previa entubacioacuten nasotraqueal Ademaacutes estaacute indicado si el paciente no vomita con la ipecacuana lo cual puede ocurrir en 1-2 por ciento de los casos Las complicaciones son espasmos lariacutengeos cianosis o emesis mientras se introduce la sonda Las contraindicaciones para el lavado gaacutestrico son las mismas que para la emesis Donde radica la diferencia respecto a la emesis es en las contraindicaciones Algunas son similares caacuteusticos disolventes hidrocarburos Pero el coma o los agentes convulsivantes no constituyen contraindicacioacuten formal

El aspirado-lavado gaacutestrico (ALG) puede y debe practicarse en todo estado de coma toacutexico (se prolonga el intervalo uacutetil de 3 h hasta 12 o maacutes) precisando intubacioacuten previa El ALG tambieacuten puede practicarse en caso de ingesta de convulsivantes Si se ha producido ya alguacuten episodio convulsivo debe tratarse antes de realizarse el lavado

Para lograr la mayor eficacia extractiva posible es muy importante una buena teacutecnica de ALG (aspirar antes del lavado sonda nasogaacutestrica ancha enfermo en decuacutebito lateral izquiedo)En primera asistencia en medicina de urgencias o en transporte medicalizado es poco habitual la praacutectica del lavado gaacutestrico

En algunos casos se practica un lavado peculiar Se coloca una sonda nasogaacutestrica con aspiracioacuten simple o practicando ldquopequentildeosrdquo lavados gaacutestricos no es un verdadero ALG no estando en absoluto garantizada su eficacia a pesar de practicarse dentro del intervalo uacutetil En funcioacuten de la situacioacuten neuroloacutegica la colocacioacuten de la sonda oro o nasogaacutestrica puede estimular el voacutemito y provocar una broncoaspiracioacuten

dada la ausencia o disminucioacuten del reflejo fariacutengeo defensivo Por tanto en medio extrahospitalario ante un intoxicado en coma ldquointermediordquo no debe colocarse una sonda nasogaacutestrica u orogaacutestrica a menos que se esteacute teacutecnicamente capacitado para evitar la hipoteacutetica broncoaspiracioacuten

5-GASTRODIALISIS

6-ADSORBENTES CATARTICOS Y ELIMINACION RENAL

Los adsorbentes

Son sustancias quiacutemicas con afinidad para unirse a los toacutexicos a nivel gastrointestinal y formar un complejo toacutexico-absorbente que no se absorbe y es eliminado con las heces fecales Es la medida terapeacuteutica de mayor utilidad para evitar el paso del toacutexico a la sangre

Los maacutes frecuentemente utilizados son

bull Tierra de Fuller

Para derivados del Piridilo (Paraquat Diquat) Dosis 60 gramos diluidos en 200 mL de agua (solucioacuten al 30 ) cada 2 a 4 horas

bull Bentonita

Dosis 60 gramos diluidos en 200 mL de agua (solucioacuten al 7 ) cada 2 a 4 horas

bull Carboacuten activado

Dosis inicial 1gkg de peso

Dosis repetidas 02-03 gkgcada 2-4 horas en caso de dosis ingerida elevada toacutexicos con excrecioacuten biliar yo circulacioacuten enterohepaacutetica toacutexicos que retarden el vaciamiento gaacutestrico o formen congregados gaacutestricos (Salicilatos Meprobamato CBZ antihistamiacutenicos ADT Fenotiacinas Fenobarbital)

El uso del carboacuten activado en medicina se remonta a la eacutepoca de Hipoacutecrates El intereacutes del carboacuten activado como un adsorbente en toxicologiacutea viene desde 1963 Su uso estaacute confinado a la primera fase de la terapia para inactivar el toacutexico antes de que sea absorbido del tracto gastrointestinal Tambieacuten puede usarse en una fase tardiacutea de la intoxicacioacuten cuando el toacutexico o metabolitos son reexcretados en mucosa gaacutestrica o hacen circulacioacuten enterohepaacutetica El carboacuten activado es preparado por combustioacuten de productos como pulpa de madera caacutescara de coco la cual es sometida a una temperatura de 600-900 degC en ausencia de aire Luego empieza el proceso de la ldquoactivacioacutenrdquo en el cual varios gases oxidantes y aacutecidos causan erosioacuten de la superficie interna de las partiacuteculas produciendo una malla con poros finiacutesimos la cual tiene un gran poder de adsorcioacuten El proceso de absorcioacuten empieza cuando una moleacutecula del toacutexico llega a la superficie externa de la partiacutecula de carboacuten y luego por un proceso de difusioacuten molecular viaja a traveacutes de la malla de poros hasta que encuentra un sitio vacante

La velocidad de adsorcioacuten es muy raacutepida un 90 por ciento de la misma se alcanza en 1 minuto y la capacidad de adsorcioacuten variacutea con la estructura quiacutemica de la droga Las tabletas de carboacuten no sustituyen al polvo debido a que el proceso de compactacioacuten de las tabletas disminuye la capacidad de adsorcioacuten del carboacuten el cual no se restaura ni masticando o pulverizando las tabletas El carboacuten de lentildea o el pan quemado aunque fiacutesicamente son similares al carboacuten no poseen propiedades adsorbentes y no deben usarse

Aparte de su capacidad adsortiva que facilita la disminucioacuten de la absorcioacuten del toacutexico auacuten presente en la cavidad gaacutestrica el carboacuten activado tiene una indicacioacuten adicional muy especial actuar sobre un toacutexico ya absorbido superando el intervalo de eficacia de 2-3 horas hasta colocarlo en 10-12 horas o maacutes post-ingesta

Mecanismo de Accioacuten Cuando tras la sobreingesta de un toacutexico eacuteste se ha absorbido hallaacutendose ya en la circulacioacuten sisteacutemica dosis repetidas de carboacuten activado pueden acelerar su excrecioacuten atrapando (adsorbiendo) especialmente en duodeno y en intestino delgado moleacuteculas libres del toacutexico o alguno de sus metabolitos activos que retornan al tubo digestivo bien a traveacutes de su excrecioacuten biliar (circulacioacuten enterohepaacutetica) o bien a traveacutes de un proceso de difusioacuten pasiva o transporte activo desde el espacio vascular (capilar de la vellosidad intestinal) a la luz del tubo digestivo El toacutexico adsorbido asiacute por el carboacuten se excretaraacute por el tubo digestivo

Este proceso denominado diaacutelisis gastrointestinal soacutelo es efectivo en algunas intoxicacionesPara lograr este efecto se pautaraacuten dosis de 20 g de carboacuten cada 2-4 horas seguacuten tolerancia (voacutemitos) hasta alcanzar en general diez dosis En atencioacuten pre-hospitalaria se administraraacute la primera dosis frente a intoxicaciones por toacutexicos susceptibles de diaacutelisis gastrointestinal

TOacuteXICOS QUE UNA VEZ ABSORBIDOS VEN ACELERADA SU EXCRECIOacuteN CON DOSIS REPETIDAS DE CARBOacuteN ACTIVADO

Amanitinas Fenilbutazona

Amitriptilina Fenobarbital

Carbamazepina Glutetimida

Dapsona Nadolol

Desmetildoxepina

Nortriptilina

Difenilhidantoiacutena

Propoxifeno

Digitoxina Teofilina

Digoxina

El carboacuten actuacutea no como neutralizante sino como adsorbente de la mayoriacutea de sustancias toacutexicas pudiendo considerarse como un adsorbente praacutecticamente universal eficaz inocuo y econoacutemico Hay muy pocos toacutexicos que no sean adsorbidos por el carboacuten activado baacutesicamente los alcoholes derivados del petroacuteleo algunos pesticidas y entre los faacutermacos las sales de hierro y el litio

TOacuteXICOS NO ADSORBIBLES POR EL CARBOacuteN ACTIVADO

Aacutecido Boacuterico Etanol Metanol

Cianuro Etilenglicol

Metrotexate

DDT Sales de hierro

Litio

Derivados del petroacuteleo

Melathion

Debe administrarse una vez que se haya hecho el lavado gaacutestrico o se haya provocado el voacutemito No debe administrarse antes o junto al jarabe de ipecacuana ya que esto conduciriacutea a un efecto menor

Simultaacuteneamente al carboacuten hay que administrar un cataacutertico para evitar no soacutelo la desadsorcioacuten y sino tambieacuten la constipacioacuten que provoca el carboacuten No obstante su uso carece de intereacutes en el contexto de la primera asistencia al intoxicado El carboacuten activado tiene una indicacioacuten especiacutefica su administracioacuten post-aspirado lavado gaacutestrico

1 DOSIS NINtildeOS 05g-1gKg (20-30g) en 6ordm-90 ml ADULTOS 30-60g en 100 ml de agua Colocar la sopa de carboacuten en un vaso con tapa y dar instrucciones al paciente para que lo tome a traveacutes de una pajilla

2 No es efectivo en intoxicacioacuten por sodio potasio cloruro aacutecidos aacutelcalis e hidrocarburos

3 No estaacute indicado en sobredosis por acetaminofeacuten si se va a usar el antiacutedoto oral N -acetilcisteiacutena

4 No debe administrarse en intoxicacioacuten por cianuro

5 El carboacuten activado es un agente constipante por lo que la catarsis es obligatoria

6 Cuando se da a traveacutes de una sonda eacutesta debe ser fijada firmemente para prevenir la retraccioacuten del estoacutemago al esoacutefago

7 La suspensioacuten lista para instilar en el estoacutemago no debe ser muy espesa Debe instilarse lentamente

8 Debe haber personal en la sala con habilidad para manejar problemas de las viacuteas aacuteereas

El Carboacuten activado estaacute contraindicado en

bull Intoxicacioacuten por alcoholes

bull Intoxicacioacuten por caacuteusticos

bull Intoxicacioacuten por hidrocarburos

bull Intoxicacioacuten por metales pesados

Previo a la administracioacuten del adsorbente recoger muestra de contenido gaacutestrico (100 mL)

Cataacuterticos

Los cataacuterticos se utilizan despueacutes de la limpieza del estoacutemago y de la administracioacuten de un adsorbente Los cataacuterticos promueven un traacutensito raacutepido del complejo toxina - carboacuten a traveacutes del tracto gastrointestinal Los cataacuterticos salinos son preferibles a los oleosos los maacutes empleados son el sulfato de sodio de magnesio y los iones citrato los cuales producen catarsis por un efecto osmoacutetico Atraen y retienen un gran volumen de fluiacutedo isotoacutenico en el estoacutemago el aumento en la carga osmoacutetica conduce a la estimulacioacuten de la peristalsis intestinal por lo tanto se disminuye el tiempo del traacutensito gastrointestinal

Este tipo de cataacuterticos ademaacutes estimulan la liberacioacuten de colecistocinina e inhiben la absorcioacuten de fluidos y electrolitos del ileum y yeyuno Su indicacioacuten baacutesica consiste en administrarlos siempre que se utilice un adsorbente en intoxicaciones graves y en casos de toacutexicos que se absorban lentamente siempre que no esteacute anulado el peristaltismo Se puede repetir 4 dosis en 24 horas

Efectos adversos

No se reporta toxicidad severa del uso de estos cataacuterticos en el tratamiento de intoxicaciones Es recomendable monitorear la hidratacioacuten y el balance de electrolitos ya que puede presentarse una peacuterdida excesiva de fluidos y disturbios en los electrolitos Los cataacuterticos que contienen magnesio deben usarse

muy cuidadosamente en individuos con falla renal ya que aproximadamente un 20-30 por ciento de una dosis de magnesio es absorbida y excretada raacutepidamente por rintildeones en individuos con funcioacuten renal normal El sulfato de sodio debe evitarse en pacientes con restricciones de sal en su dieta y enfermedad cardiacuteaca congestiva El sulfato de sodio no interfiere con el carboacuten activado y pueden administrarse simultaacuteneamente

bull Osmoacuteticos

Sorbitol 70 (viacutea oral)

Nintildeos-05 gkgdosis

Adultos-50 mLdosis

Manitol 20 (viacutea oral)

Nintildeos-03 gkgdosis

Adultos-100 mLdosis

bull Salinos

Sulfato de Magnesio (viacutea oral)

Nintildeos-250 mgkgdosis

Adultos-30 g en 250 mL de H2O

DOSIS NINtildeOS 03gKgdosis disuelto en agua La dosis debe repetirse a intervalos de 4 horas hasta que el carboacuten salga en heces ADULTOS 30gdosis maacuteximo 100g

EMESIS ASPIRADO-LAVADO GAacuteSTRICO O CARBOacuteN ACTIVADOiquestCuaacutel de los tres meacutetodos es el de eleccioacuten en asistencia urgente pre-hospitalariaLa conclusioacuten es que los tres meacutetodos son intercambiables si se miden por su eficaciaLa eleccioacuten se haraacute baacutesicamente en base al estado cliacutenico del paciente y en ocasiones seguacuten el tipo de toacutexicoEl siguiente esquema pretende resumir las opciones con las que podemos encontrarnosIntoxicado consciente Ipeca carboacuten activado (indistinto)Intoxicado consciente pero el toacutexico es teoacutericamente letal ApomorfinaIntoxicado convulsivo ALG previo tratamiento anticonvulsivante

Meacutetodos de depuracioacuten renal

Cuando se haya producido una absorcioacuten importante del agente toacutexico existen procedimientos para remover o acelerar la remocioacuten de cantidades significantes de droga activa o metabolitos toacutexicos de la circulacioacuten en un tiempo razonable Estos procedimientos deben ser cliacutenicamente inocuos y su escogencia comprende la aplicacioacuten de principios de farmacocineacutetica relacionados con el estudio de la disposicioacuten de drogas en el cuerpo procesos de absorcioacuten metabolismo excrecioacuten y el tiempo en que cursan estos eventos Algunos paraacutemetros determinantes son el grado de unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas el volumen de distribucioacuten difusioacuten a tejidos especiacuteficos el pKa y otros

Otro factor que debe tomarse en consideracioacuten es que la cineacutetica de una droga a menudo cambia en una sobredosis masiva en relacioacuten a la administracioacuten terapeacuteutica Algunas drogas que en dosis terapeacuteuticas tienen una cineacutetica de primer orden en una sobredosis exhiben cineacutetica de orden cero

El rintildeoacuten constituye el principal oacutergano de excrecioacuten de algunas drogas Se puede aumentar la eliminacioacuten por variacioacuten del pH urinario o aumentado la filtracioacuten glomerular y el flujo urinarioEn el caso de los acidos deacutebiles como los barbituacutericos y salicilatos la diuresis forzada con alcalinizacioacuten

( pHgt75) de la orina ha sido utilizada con eacutexito(Tabla Ndeg3) Se usa bicarbonato de sodio 3-5 mEq kg en un periacuteodo de 8 horas Debe descontarse el aporte de sodio del bicarbonato a la terapia general del nintildeo

La acidificacioacuten urinaria no se recomienda en la actualidad por el riesgo de acidosis rabdomiolisis y mioglobinuria

Los procedimientos son

Diuresis forzada

Diuresis forzada alcalina

Diuresis forzada aacutecida

Diaacutelisis peritoneal

Hemodiaacutelisis

Hemoperfusioacuten

La depuracioacuten renal tiene indicacioacuten precisa solo en un nuacutemero limitado de intoxicaciones que a continuacioacuten relacionamos

bull Toacutexicos que aumentan su eliminacioacuten al alcalinizar el medio Intoxicaciones por barbituacutericos salicilatos plaguicidas derivados del aacutecido fenoxiaceacutetico (Sal de amina) Para lograr dicha alcalinidad el pH urinario debe estar entre 7 y 85

bull Diuresis forzada osmoacutetica neutra Intoxicaciones por antihistamiacutenicos Meprobamato Talio Litio En caso del Meprobamato debe realizarse con cuidado por peligro de edema pulmonar ya que este toacutexico deprime el miocardio

bull Diuresis forzada osmoacutetica aacutecida Este tipo de diuresis estaacute en desuso actualmente

Indicaciones de la diuresis forzada

bull Que el toacutexico yo sus metabolitos se excreten por viacutea renal

bull Concentracioacuten elevada del toacutexico en sangre

bull Terapia de sosteacuten de las funciones vitales insuficientes

Contraindicaciones de la diuresis forzada

bull Deterioro de la funcioacuten renal

bull Hipotensioacuten arterial refractaria al tratamiento

bull Cardiopatiacuteas severas o insuficiencia cardiaca

bull Pacientes de la tercera edad

bull Hepatopatiacuteas croacutenicas

bull La diuresis forzada osmoacutetica aacutecida en intoxicaciones por drogas arritmogeacutenicas puede desencadenar o agravar arritmias cardiacas

Las soluciones parenterales que se utilizan para el tratamiento de las diuresis forzadas pueden ser Dextrosa 5 solucioacuten salina fisioloacutegica 09 Manitol 20 etc

Esquema de diuresis forzada

bull ClNa 09 500-1 000 mL a pasar en 1 h IV y despueacutes continuar a razoacuten de 15 mLkg de peso durante 3-4 horas vigilando estado hemodinaacutemico en 3-4 horas Administrar Manitol 20 dosis de 250 mL (50 g) en 30 minutos en las 3-4 horas de la terapeacuteutica repetir igual dosis c8-12 horas Antildeadir a cL 1 Aacutemp de polisal

bull Alcalina Se procederaacute de igual forma excepto que se antildeadiraacute a las soluciones parenterales bicarbonato de Na a razoacuten de 2 mLkg de peso Mantener pH entre 7 y 85

En el caso de los ADT la alcalinizacioacuten no tiene el propoacutesito de aumentar la eliminacioacuten de la sustancia por el rintildeoacuten sino de prevenir y tratar la cardiotoxicidad que se produce al impedir la entrada de sodio al interior de las ceacutelulas miocaacuterdicas de conduccioacuten durante la despolarizacioacuten o fase 0 del potencial de accioacuten El bicarbonato aporta el sodio necesario para contrarrestar este efecto ademaacutes al aumentar el pH previene la aparicioacuten de arritmias

Dosis 1-2 mEqkg en infusioacuten a pasar en 30 minutos para mantener un pH entre 745-755

Se indica si

bull Ensanchamiento del QRS

bull Aparicioacuten de onda R en la derivacioacuten AVR

bull Prolongacioacuten del QT

bull Prolongacioacuten del PR

bull Hipotensioacuten

Diaacutelisis peritoneal (DP) y hemodiaacutelisis La DP es de limitada efectividad en la remocioacuten de drogas Para la mayoriacutea de los toacutexicos no constituye una ventaja adicional respecto de la diuresis forzada con manipulacioacuten acido-baacutesica La HD es util en ciertas intoxicaciones litio saliciacutelicos etanol metanol sin embargo es inferior a la hemoperfusioacuten La hemoperfusion que utiliza filtros capaces de adsorber moleacuteculas liposolubles es uacutetil en intoxicaciones por barbituacutericos y teofilina aunque en esto tambieacuten es efectivo el carboacuten activado en dosis continuas cada 4 o cada 6 horas durante 24 oacute 48 hrs)

Irrigacioacuten Total Intestinal Este es un metodo utilizado para la eliminacioacuten de algunos toacutexicos desde el intestino Se utiliza una solucioacuten electrolitica de polietilenglicol (Solucioacuten Colon) la que se hace pasar a traveacutez del intestino El polietilenglicol no se absorbe y es util para drogas como el fierro litio y otros faacutermacos que no son bien adsorvidos por el carboacuten activado Se administra en adultos 2 Lh y nintildeos 500 mlh hasta que el efluente rectal sea claro Se considera un excelente meacutetodo de depuracioacuten intestinal

7-ANTIDOTOS MAacuteS UTILIZADOS

Los antiacutedotos son aquellos productos que a traveacutes de diversos mecanismos impiden mejoran o revierten algunos signos y siacutentomas de las intoxicaciones

El uso de antiacutedotos no debe suplir las teacutecnicas se soporte vital sino complementarlas En su conjunto la indicacioacuten para el uso de antiacutedotos se haraacute de acuerdo con los siguientes principios existencia de un antiacutedoto especifico para dicha intoxicacioacuten especificidad de accioacuten frente a un toxico estado cliacutenico yo analiacutetica toxicoloacutegica y valoracioacuten del riesgo-beneficio ya que algunos poseen toxicidad intriacutenseca y pueden provocar efectos 2rios importantes

Los antiacutedotos utilizan diversos mecanismos para revertir o reducir los efectos de los toacutexicos Pueden prevenir la absorcioacuten del toxico unirse al toxico ya absorbido y neutralizar directamente sus efecto antagonizar directamente sus efectos o inhibir la conversioacuten del toxico a metabolitos mas toacutexicos

Los antiacutedotos maacutes utilizados por orden de frecuencia son naloxona N-acetilcisteina calcio flumazenil diversos antivenenos y atropina

ATROPINA

Se utiliza en la intoxicacioacuten por agentes colineacutergicos los cuales actuacutean por inhibicioacuten de la acetilcolinesterasa El acumulo de acetilcolina resultante provoca diversos efectos que constituyen el siacutendrome colineacutergico muscarinico nicoacutetico y central

Existen diversos colineacutergicos entre los que se incluyen insecticidas tipo carbamatos y organofosforados (OP) y agentes nerviosos OP Los carbamatos se unen de forma reversible a la acetilcolinesterasa la unioacuten de lo OP se hace irreversible con el tiempo

La atropina antagonista competitivo con la acetilcolina revierte los efectos muscarinicos (salivacioacuten lagrimeo incontinencia urinaria diarrea sudoracioacuten voacutemitos broncorrea broncoconstriccion bradicardia y miosis) sin embargo no contrarresta lo efectos nicoacuteticos (debilidad musculas fasciculaciones paraacutelisis hipertensioacuten arterial taquicardia y midriasis) ni los centrales (delirio convulsiones coma)

Indicaciones

- Intoxicaciones sintomaacuteticas por insecticidas y herbicidas (OP o carbamatos)- Intoxicaciones por OP incluidos en agentes nerviosos usados en guerras quiacutemicas (sariacuten soman

tuban VX)- Intoxicaciones por sustancias colineacutergicas setas fisostigmina metacolina neostigmina

pilocarpina- Conduccioacuten auriculoventricular alterada por digital beta-bloqueantes antagonitas del

calcio

Dosis 005-01 mgkgdosis (min 01 mg maacutex 5mg) seguido de dosis repetidas cada 2-10mints hasta que aparezcan los signos de atropinizacion desaparicioacuten de la broncorrea y del bronco espasmo taquicardia piel seca y rubicunda

Efectos 2rios midriasis taquicardia fiebre visioacuten borrosa sequedad de boca ileo retencioacuten urinaria ademaacutes si se administra viacutea intravenosa puede provocar arritmias en el paciente hipeacuterico

El tratamiento de la intoxicacioacuten por agentes colineacutergicos se basa en la administracioacuten de atropina (para proteger los receptores muscarinicos) oximas (para acelerar la reactivacioacuten de la AChE inhibida en la intoxicacioacuten por OP) y benzodiazepinas para evitar convulsiones

N-ACETILCISTEINA (NAC)

Antiacutedoto que previene de la hepatotoxicidad inducida por el paracetamol Su eficacia es del 100 cuando se administra en las primearas 8 horas Aunque disminuya con el tiempo tambieacuten se ha observado beneficios al aplicarlo a las 24 horas e incluso despueacutes del comienzo del fallo hepaacutetico

Actuacutea por varios mecanismos

Precursor metaboacutelico del glutatioacuten q es el encargado de depurar el metabolito activo del paracetamol N-acetil-p-benzoquinoinamina (NAPQI) responsable de la toxicidad hepaacutetica y de otros oacuterganos

Se combina directamente con el metabolito toxico del paracetamol (NAPQI) Otros favorece la sulfatacioacuten del paracetamol y tiene efectos antioxidantes

Indicaciones

1 Intoxicacioacuten por paracetamolo Cuando los niveles de paracetamol en sangre se situacutean por encima de la liacutenea de posible

toxicidad seguacuten el normograma de Rumack-MatthewSi se conoce el tiempo transcurrido desde la ingesta se determinan los niveles a las 4h y si son gt150μgmL se inicia tratamientoSi el tiempo transcurrido desde la ingesta es gt8h se inicia el tratamiento con NAC a la vez q se realizan los niveles

o Cuando el nivel de paracetamol en sangre es gt10μgml y se desconoce el momento de la ingesta

o Si hay evidencia de hepatotoxicidadd incluso cuando han transcurrido maacutes de 24h y aunque los niveles de paracetamol no sean detectables

o Cuando no se dispone de niveles de paracetamol y la ingesta es gt150mgkg o 75g en dosis uacutenica

2 Tambieacuten es uacutetil en la intoxicacioacuten por tetracloruro de carbono

Dosis

- Viacutea oral dosis de carga 140mgkg diluida al 5 seguida de una dosis de mantenimiento de 70mgkg cada 4hhasta un total de 17 dosis

- Viacutea iv 150mgkg diluido en 3mlkg (dextrosa 5) en 15 mints seguido de 50mg diluido en 7mlkg (dextrosa 5) en 4h seguido de 100mgkg en 14 mlkg (dextrosa 5) en 16h continuar una dosis de 150 mgkg24h si se confirma hepatotoxicidad y hasta q se recupere la funcioacuten hepaacutetica

Efectos 2rios

- El faacutermaco administrado viacutea oral tiene muy mal sabor y puede provocar voacutemitos y diarrea Se pueden usar antiemeacuteticos a altas dosis para prevenir los voacutemitos

- La administracioacuten iv se ha visto asociada a reacciones anafilactoides brocoespasmo hipo e hipertensioacuten urticaria angioedema Se relacionan con una raacutepida velocidad de infusioacuten y con la descarga de histamina

NALOXONA

Antagonista sinteacutetico puro de los opiaacuteceos q actuacutea a nivel de los tres tipos de receptores mu (hipoventilacion) kappa (depresioacuten del nivel de conciencia y miosis) y sigma

Indicaciones

1 Intoxicacioacuten por opiaacuteceos q presenta cliacutenica de depresioacuten respiratoria o comaNaturales morfina y codeiacutenaSemisinteticos heroiacutena hidromorfina oximorfinaSinteacuteticos meoeridina metadona propoxifeno y fentanilo

2 Coma de etiologiacutea no filiada con fines diagnoacutesticos y terapeacuteuticos3 Intoxicacioacuten por clonidina

Dosis variacutea seguacuten la edad del paciente y la severidad del cuadro

Toxicidad amenazante para la vida en lt5antildeos la dosis recomendada 01mgkgdosis y en gt5antildeos 2mg iv Si no hay respuesta cliacutenica se puede repetir esta dosis cada 2-3mint hasta 8-10mg

Toxicidad no amenazante para la vida en lt5antildeos 001mgkgdosis iv y en gt5antildeos 04mg iv Si no hay respuesta cliacutenica se puede repetir otra dosis cada3-5mint con el objetico de despertar al paciente sin provocar siacutentomas de abstinencia

El tratamiento se mantiene hasta que desaparezca la depresioacuten respiratoria

Efectos 2rios la reaccioacuten adversa mas frecuente es la precipitacioacuten de siacutendrome de abstinencia en adictos a narcoacuteticos volvieacutendose mas agitados y disforicos Otros efectos referidos son hiper e hipotensioacuten arritmias y convulsiones muchos de estos provocados por efectos de otras drogas o por la retirada muy raacutepida de los opiodes

AZUL DE METILENO

La metahemoglonimenia adquirida se produce por contacto o ingestioacuten de agentes oxidantes exoacutegenos toacutexicos como tintes de anilina nitrobenceno faacutermacos o compuestos nitrogenados de diferentes procedencias

Indicaciones

- Se utiliza en el tratamiento de la metahemoglobinemia seguacuten criterios cliacutenicos o analiacuteticos- Cuando el nivel de metahemoglobina gt30 en ausencia de siacutentomas- Niveles gt20 y siacutentomas con signo de hipoxia- Pacientes con antecedentes de enfermedades respiratorias neuroloacutegicas o acidosis metaboacutelica

Dosis 1-2mgkg (01-02mlkg de solucioacuten al 1) Se administran lentamente en 5 minutos ejerciendo efecto a los 30 mints de su administracioacuten Se puede repetir una 2da dosis (1mgkg) a los 30-60 mints si no hay mejoriacutea si no hay mejoriacutea en caso de intoxicacioacuten por ciertos agentes La dosis total no puede sobrepasar de 7mgkg

Efectos 2rios

- Nauseas voacutemitos disnea hipertensioacuten confusioacuten alteraciones del ECG Cuando se utiliza a dosis gt7mgkg puede producir hemolisis o metahemoglobinemia

- La infusioacuten intravenosa puede irritar los vasos sanguiacuteneos y la extravasacioacuten puede causar dantildeo tisular

- En pacientes con deacuteficit de glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa puede producir anemia hemoliacutetica o metahemoglobinemia

- Estaacute contraindicado en la metahemoglobinemia por nitrito soacutedico en el tratamiento de las intoxicaciones por cianuro y en la insuficiencia renal

BICARBONATO SODICO

Se utiliza en

1 Intoxicacioacuten por sustancias que alteran los canales de sodio en el sistema de conduccion cardiaca y que presentan evidencia de cardiotoxicidad Varios faacutermacos pueden provocar toxicidad por este mecanismo entre ellos los antidepresivos triciclicos La administracioacuten de bicarbonato aumenta la concentracioacuten de sodio seacuterico y alcaliniza la sangre provocando una mayor movilizacioacuten de la droga del tejido cardiaco al resto del organismo

2 Acidosis metaboacutelica severa que a compantildea a las intoxicaciones por metanol etilenglicol como medida coadyuvante

3 En intoxicaciones por salicilatos fenobarbital arseacutenico o presencia de rabdomiolisis severa como alcalinizador de la orina

Dosis

1 1-2mEqkgh de Bi Na 1M (diluido al 50) despueacutes se va titulando la dosis para mantener el pH en sangre 745-755 hasta q se resuelvan las anormalidades del ECG y desaparezca la inestabilidad hemodinaacutemica

2 05mEqkg de Bi Na 1M en bolo (diluido al 50) Se debe mantener el pH sanguiacuteneo entre 740-750

3 50-100mEq en 1L de suero glucoacutesido al 5 a un ritmo de 2-3mlkgh mantener el pH urinario gt75 y pH en sangre 745-750

Efectos 2rios riesgo de sobrecarga hiacutedrica y alcalosis metaboacutelica

CIANOKIT

Es un conjunto de 3 faacutermacos nitritos (nitrilo de amilo y nitrito soacutedico) y tiosulfato que remueven el cianuro del organismo

Indicaciones

- Intoxicacioacuten por toxinas- Como profilaxis en la administracioacuten de infusiones raacutepidas y prolongadas de nitroprusiato soacutedico

(gt3μgkgmin) Por 1mg de nitroprusiato se administra 10mg de tiosulfato

Su mecanismo de accioacuten se basa en la induccioacuten de metahemoglobinemia por medio de los nitritos como estrategia terapeacuteutica para ligar el cianuro circulante Los nitritos producen una oxidacioacuten del hierro de la hemoglobina que de la forma ferrosa pasa a la forma ferrica Esta forma ferrica se une raacutepidamente al cianuro forma la cianometametahemoglobina y restaura la respiracioacuten celular

Dosis

- Nitrito de amilo inhalado (nariz o endotraqueal) 30 seg de cada mint durante 3 mints (mientras se obtiene el acceso intravenoso)

- Tras el acceso intravenoso se comienza con nitrito soacutedico 3 10 ml de sol 02-039mlkg en nintildeos maacutex 10ml Si el paciente tiene anemia se rebajan las dosis de nitrito soacutedico 3 y del tiosulfato soacutedico 25

- Una vez administrado el nitrito soacutedico se administra tiosulfato soacutedico 25 intravenoso 165ml7kg en nintildeos max 50ml

- Si la respuesta es inadecuada se puede repetir la mitad de la dosis de nitrito soacutedico y el tiosulfato 30 mints mas tarde

Efectos 2rios

La administracioacuten raacutepida de nitrito soacutedico puede provocar hipotensioacuten siendo en ese caso necesario la administracioacuten de vasopresores

Metahemoglobinemoa por la administracion de nitritos Se deben mantener unos niveles de metahemoglobina lt30

Precaucion cuando se administra a victimas de inhalacioacuten de gases la presencia concomitante de carboxihemoglobina y metahemoglobina (provocada por los nitritos) puede empeorar la capacidad de transportar el O2 En este caso no se deben administrar los nitritos

DIMERCAPROL (BAL)

Indicaciones

Ejerce su accioacuten en algunos envenenamientos metalicos en particular plomo mercurio y arseacutenico Se debe a su combinacioacuten de importantes enzimas sulfhidrilicas de los tejidos Resulta de ello la inactivacioacuten de sistemas enzimaacuteticos esenciales que requieren la presencia de SH libres

La administracioacuten de BAL puede suprimir la accion inhibidora del antimonio bismuto cromo niquel cobre y el zinc de las enzimas sulfhidriladas

Dosis 25-5 mgkg cada 4 horas por viacutea intramuscular pero este limite corresponde aproximadamente a la mitad de la dosis toxica por lo que produce frecuentemente efectos 2rios

Para reacciones arsenicales leves cada inyeccioacuten debe contener 25mgkg de BAL En los 2 primeros diacuteas de tratamiento se dan 4 inyecciones diarias 2 en el tercero y 1 en cada uno de los 10dias siguientes o hasta el restablecimiento

Si el envenenamiento es grave seraacute de 3mgkg y se daraacuten 6 inyecciones diarias en los 2 primeros diacuteas a intervalos de 4 horas en el 3er diacutea se establecen 4 inyecciones y luego hasta el restablecimiento 2 inyecciones diarias

Efectos 2rios produce corrientemente epifora salivacioacuten nauseas voacutemitos cefalalgia dolor dentario sensacioacuten urente en los labios boca faringe y ojos sudoracioacuten dolor muscular generalizado con sensacioacuten de quemazoacuten y pinchazos en las extremidades constriccion toraacutecica taquicardia fiebre y agitacioacuten

FLUMAZENIL

Antagonista competitivo de los receptores centrales de la benzodiacepinas que actuacutea a nivel del receptor GABA

Indicaciones corregir la sedacioacuten y depresioacuten respiratoria inducida por las benzodiacepinas Tambieacuten es eficaz en el tratamiento de las reacciones paradoacutejicas excitatorias provocadas por las benzodiacepinas

Dosis 001mgkg en 30 seg Si no responde se pueden administrar dosis adicionales cada minuto hasta una dosis total max de 2mg o hasta q desaparezca el coma

Efectos 2rios en general no son frecuentes son de caraacutecter leve transitorio y no precisan mas medidas q la suspesion de la administracioacuten del flumazenil Muy ocasionalmente se observan efectos adversos como nauseas voacutemitos ansiedad sensacioacuten de frio y de calor convulsiones generalizadas y arritmias cardiacas o con la ingesta asociada de otros faacutermacos

ETANOL Y FOMEPIZOL

Tanto el etanol como el fomepizol son inhibidores competitivos de la enzima alcohol deshidrogenasa Esta enzima metaboliza los alcoholes (etilenglicol y metanol) produce los metabolitos toacutexicos que son los responsables de la toxicidad renal Al inhibirse la funcioacuten de esta enzima se impiacutedela formacioacuten de estos metabolitos toxicos El fomepizol muestra un mejor perfil terapeacuteutico y una afinidad 500 veces superior al etanol el incoveniente es el precio y la falta de disponibilidad en hospitales

Indicaciones intoxicaciones por alcoholes si no hay fomepizol y

- Niveles gt20mgdL de etilenglicol o de metanol- Acidosis metaboacutelica anioacuten gap elevado o intervalo alto en pacientes con antecedentes de ingestioacuten

de estas sustancias

- Ademas se administran otras medidas coadyuvantes bicarbonato soacutedico como tratamiento de la acidosis metaboacutelica y cofactores para maximixar la degradacioacuten de los alcoholes a metabolitos no toacutexicos

Dosis el objetivo es mantener unos niveles de etanol en sangre de 10mgml

- Viacutea iv dosis de carga 06-08gkg en glucosado al 5 a pasar en 30-60mints para mantener una concentracioacuten serica de 100-150mgdL Dosis de mantenimiento de 01gkgh

- Viacutea oral en el caso de que no este disponible la presentacioacuten intravenosa de etanol ni el fomepizol Dosis de carga 1mlkg de sol al 95 y de mantenimiento 015mlkgh al 95

- El tratamiento con el antidoto se mantiene hasta que los niveles de metanol o etilenglicol sean lt20mgdL o hasta la remisioacuten de los siacutentomas

- Para el fomepizol 15mgkg en 30mint seguido de 10mgkg12h 4 dosis y despueacutes incrementar la dosis hasta q los niveles de etilenglicol y metanol sean menores de 20mgdL y no existan alteraciones metabolicas

Efectos 2rios depresioacuten del SNC hipoglucemia gastritis pancreatitis y toxicidad hepaacutetica Para el fomepizol los efectos son cefalea nauseas veacutertigo ansiedad flebitis rash eosinofilia elevacioacuten transitoria de las transaminasas

FISOSTIGMINA

Inhibidor de la colinesterasa aumenta los niveles de acetilcolina Puede revertir los efectos anticolinergicos tanto a nivel perifeacuterico como central gracias a su capacidad de atravesar la barrera hematoencefalica

Indicaciones intoxicacioacuten grave por anticolinergicos que se manifiestan por

- Excitacioacuten del SNC delirio agitacioacuten alucinaciones psicosis para prevenir complicaciones como la hipertermia rabdomiolisis y el riesgo de autoagresioacuten o heteroagresion

- Convulsiones que no ceden pese a tratamiento con benzodiacepinas- Arritmias supraventriculares de complejo estrecho con repercusioacuten hemodinaacutemica- Hipertensioacuten severa - La intoxicacioacuten con anticolinergicos se produce por la ingesta de vegetales ricos en alcaloides de

las solaneceas o por sobredosificacioacuten de ciertos faacutermacos

Dosis 002mgkgdosis Debe ser administrado en 5-10mints diluido en 10ml de suero y bajo monitorizacioacuten estrecha

Efectos 2rios

- Efectos colineacutergicos muscarinicos que resultan de la acumulacioacuten de la acetilcolina en la sinapis- Con menor frecuencia se pueden observar efectos nicotiacutenicos de fasciculaciones debilidad y

paralisis- Cuando se utiliza en usencia de siacutentomas anticolinergicos o cuando su administracion es muy

raacutepida el paciente puede presentar bradicardia severa arritmias cardiacas hipotensioacuten broncorrea brocoespasmo crisis convulsivas En caso de q se presente estos siacutentomas debe ser tratado con atropina

Otros no tan utilizados

CALCIO

Aumenta el inotropismo la presioacuten y el flujo cardiaco peor no aumenta la frecuencia cardiaca

Indicaciones

- Cuadro de hiopocalcemia cliacutenica (Trousseau Chvostek convulsiones QT largo) provocado por algunas intoxicaciones etilenglicol acido fluorhiacutedrico fluoruros y oxalatos

- Intoxicacioacuten por antagonistas del calcio- Intoxicacion por beta-bloqueantes

Dosis

- Gluconato caacutelcico al 10 06mlkg lento diluido al medio Maacuteximo 30ml- Cloruro caacutelcico al 10 02mlkg lento diluido al medio Maacuteximo 10 ml

Efectos 2rios debidos a hipercalcemia nauseas voacutemitos hormigueo en piel hipotensioacuten depresioacuten miocaacuterdica arritmias En caso de extravasacioacuten puede ocurrir irritacioacuten quiacutemica incluso necrosis local

GLUCAGON

Su principal efecto consiste en descargar las reservas de glucoacutegeno del hiacutegado tambieacuten tiene efecto inotroacutepico y cronotropico sobre el corazoacuten Activa la ademilciclasa intracelular por medio de receptores diferentes de los beta provocando un aumento del AMPc aumenta la biodisponibilidad del Ca intracelular disponible para la despolarizacioacuten aumentando la contractilidad

Indicaciones

- Antiacutedoto en intoxicacioacuten por faacutermacos beta-bloqueantes con cliacutenica de hipotensioacuten bradicardia sintomaacutetica yo estado mental deprimido

- En la intoxicacioacuten por antagonistas de calcio- Intoxicaciones masivas por antidepresivos triciclicos con hipotensioacuten refractaria q no responden a

la expansioacuten del volumen y a la administracioacuten de bicarbonato

Dosis iv 005-01mgkg en bolo d e1 mint (2 a 5mg) El efecto ocurre en los primeros minutos y dura 15 mint Si no hay respuesta se podriacutea administrar 10mg

Efectos 2rios nauseas voacutemitos hipe e hipoglucemia hipocalcemia Hay q monitorizar estrechamente los niveles de glucemia

INSULINA

Mejora la contractilidad y la hemodinamia Aumenta la recaptacion de glucosa por parte de la celula el inotropismo y la resistencia vascular perifeacuterica

Indicaciones

- Intoxicacioacuten por antagonistas del calcio son hiperglucemia q se produce por disminucioacuten de la recaptacion de glucosa por parte de la ceacutelula y por transformacioacuten de los ac grasos a carbohidratos

- Intoxicacioacuten por antagonistas del Ca y por beta-bloqueantes con hipotensioacuten refractaria al tratamiento con calcio y glucagon

Dosis de inicio 01Ukgh+glucosa 1gkgh (mantener glucemia al 105 de la basal)

Efectos 2rios trastornos del metabolismo de la glucemia (hipo e hiperglucemia)

8-MEDIDAS HEORICAS

Son Meacutetodos Invasivos que se usa una vez que el toxico se ha absorbido

Se usan en

Intoxicaciones por varios toacutexicos

Cuando el toxico no reconoce antiacutedoto

Cuadros cliacutenicos graves con deterioros progresivos

Pacientes especiales como RN Insuficiencia Renal o Hepaacutetico con intoxicaciones severas

Los Meacutetodos Invasivos que se realizan son

HEMODIALISIS

La HD es una teacutecnica intermitente de depuracioacuten que utiliza una membrana semipermeable para separar algunas sustancias solubles del plasma Se rige baacutesicamente por dos principios fiacutesicos la difusioacuten y la ultrafiltracioacuten La difusioacuten es el fenoacutemeno por el cual los solutos de una disolucioacuten pasan a traveacutes de la membrana semipermeable debido a gradientes de concentracioacuten En el caso de la HD la sangre que contiene el toacutexico se pone en contacto con el liacutequido de diaacutelisis que estaacute libre de eacutel por lo que hay un gradiente de concentracioacuten entre ambos y cuanto mayor sea eacuteste mayor difusioacuten habraacute del toacutexico

Se hace uso cuando existe coma prolongado falla renal y deterioro del paciente con manejo meacutedico adecuado

Es recomendada en intoxicaciones por METANOL POR LITIO TEOFILINA BARBITURICOS entre otros

Complicaciones Hipotensioacuten arterial y hemorragia local o sisteacutemica

Diaacutelisis Peritoneal

La diaacutelisis peritoneal es un procedimiento que utiliza el peritoneo como membrana semipermeable lo que permite depurar sustancias toxicas Consiste en la introduccioacuten en la cavidad abdominal de liacutequido de diaacutelisis (solucioacuten salina que contiene dextrosa) con lo que pasan sustancias toacutexicas desde la sangre hacia la solucioacuten de diaacutelisis por difusioacuten y ultrafiltracioacuten Estas sustancias se eliminan en cuanto se drena el dializado

La diaacutelisis peritoneal es de limitada efectividad en la remocioacuten de drogas pero es maacutes eficaz en nintildeos y lactantes que en los adultos debido a una serie de caracteriacutesticas fisioloacutegicas especiales que los diferencian

tienen mayor superficie de membrana peritoneal con respecto al peso y al volumen de sangre que los adultos (380cm2kg en el lactante y 180 cm2kg en el adulto)

la membrana peritoneal de los nintildeos es maacutes permeable con lo cual absorberaacute la glucosa maacutes raacutepidamente y se produciraacute antes la ultrafiltracioacuten Sin embargo tambieacuten perderaacute maacutes proteiacutenas hacia el liacutequido de diaacutelisis principalmente albuacutemina

el peritoneo es maacutes efectivo aclarando sustancias especialmente en los nintildeos maacutes pequentildeos

Las ventajas son su simplicidad y la tolerancia hemodinaacutemica pero la desventaja maacutes importante es su menor efectividad y complicaciones como son la puncioacuten de un asa intestinal o de la vejiga infeccioacuten de la cavidad peritoneal trastornos metaboacutelicos (hiperglicemia e hipokalemia) e insuficiencia respiratoria

HEMOPERFUSION

Es la exposicioacuten de la sangre del paciente a una superficie absorbente (resina de carboacuten activido) Este procedimiento se realiza para la eliminacioacuten de sustancias o faacutermacos pobremente removidos por diaacutelisis y hemodiaacutelisis

La HP permite depurar toacutexicos con un elevado peso molecular

Se indica en sobredosis de barbituacutericos de corta accioacuten teofilina antidepresivos triciacuteclicos tetracloruro de carbono paraquat y DDT

Para la hemodiaacutelisis y la hemoperfusioacuten es imprescindible un continuo control analiacutetico de los toacutexicos en la sangre

Exanguinotransfusioacuten (ET)

La exanguinotransfusioacuten es un meacutetodo que permite extraer del torrente sanguiacuteneo aquellas sustancias toacutexicas que se encuentran en la sangre y puede ser empleada en los casos graves de intoxicacioacuten siempre durante las primeras horas de ocurrida esta y cuando la concentracioacuten del toacutexico en sangre es maacutexima30-33

Grandes beneficios se han registrado por ejemplo con la exanguinotransfusioacuten sobre todo en nintildeos con intoxicaciones graves donde no se ha contado con otros meacutetodos raacutepidos de depuracioacuten

La indicacioacuten maacutes clara de esta teacutecnica es con toacutexicos meta-hemoglobinizantes o hemolizantes no soacutelo con el objetivo de extraer el toacutexico sino tambieacuten compensar los problemas de transporte de oxiacutegeno aportando nuevos hematiacutees procedentes de donantes Los metahemoglobinizantes son aquellos productos (nitritos nitratos anesteacutesicos locales anilina clorato soacutedico sulfonas etc) que se caracterizan por oxidar la hemoglobina convirtiendo al hierro hemoglobiacutenico de su estado ferroso fisioloacutegico (bivalente) a un estado feacuterrico (trivalente) esta nueva hemoglobina la metahemoglobina es incapaz de fijar al oxigeno y ademaacutes desplaza la curva de disociacioacuten de la oxihemoglobina hacia la izquierda comprometiendo seriamente la oxigenacioacuten tisular El tratamiento de eleccioacuten es la administracioacuten de azul de metileno pero tiene el inconveniente de producir eacutel mismo metahemoglobinemia cuando se alcanzan dosis superiores a 7 mgKg En estos casos estariacutea indicada la realizacioacuten de un recambio total de la sangre (elementos formes plasma y extraccioacuten de la metahemoglobina y del toacutexico asiacute como de los productos de la hemoacutelisis)

9-INTOXICACION POR

-Intoxicacioacuten por medicamentos

Los barbituacutericos

Los barbituacutericos son drogas que actuacutean como sedantes del sistema nervioso central y por virtud producen un amplio esquema de efectos desde sedacioacuten suave hasta anestesia Dosis toacutexica (promedio) Adulto 05 g y nintildeos 002 gKg

Efectos en el cerebro

Los barbituacutericos se disuelven con facilidad en la grasa del organismo Entonces estaacuten preparados para traspasar la barrera hematoencefaacutelica y alcanzar el cerebro Una vez en el cerebro los barbituacutericos actuacutean impidiendo el flujo de iones de sodio entre las neuronas a la vez que favorecen el flujo de iones de cloruro Ambas acciones concluyen en un obstaacuteculo definitivo para los potenciales de accioacuten

Sin embargo las dosis excesivas o prolongadas de barbituacutericos como el fenobarbital pueden producir los siguientes siacutentomas croacutenicos peacuterdida de la memoria irritabilidad cambios en la lucidez mental y disminucioacuten en el desempentildeo interpersonal Los barbituacutericos tambieacuten pueden causar un siacutendrome de sobredosis agudo que es potencialmente mortal

Siacutentomas

Los siacutentomas de la intoxicacioacuten aguda con barbituacutericos comprenden

Alteracioacuten del nivel de conciencia

Contraindicaciones relativas (a valorar)mdash Toacutexicos potencialmente convulsivantes (antidepresivos cliacuteclicos cocaiacutena teofilina y otros simpaticomimeacuteticos)mdash Presuncioacuten de que el estado de conciencia estaraacute mucho maacutes disminuiacutedo cuando empiece el efecto emeacutetico de la ipeca debido a haber ingerido toacutexicos de absorcioacuten raacutepida capaces de disminuir el nivel de conciencia precozmentemdash Gestacioacuten avanzadamdash Intoxicaciones en que la ipeca por su efecto emeacutetico puede dificultar la administracioacuten de un antiacutedoto o tratamiento considerado maacutes eficaz (Ejemplo Fluimucilreg antiacutedoto 20 en intoxicacioacuten por paracetamol)

--- Hidrocarburos Esta es un aacuterea controversial ya que algunos autores sugieren usar meacutetodos para este tipo de toacutexicos especialmente si el hidrocarburo es capaz de producir toxicidad sistemaacutetica en miocardio hiacutegado meacutedula oacutesea o sistema nervioso central

En el siguiente cuadro estaacuten recopilados los principales hidrocarburos Los agentes listados en la columna de la izquierda en dosis mayores de 1 mlkg producen toxicidad sisteacutemica por lo que es conveniente evacuarlos del tracto gastrointestinal Los agentes de la columna a la derecha no se absorben del tracto gastrointestinal Tienen mayor riesgo de producir una severa pneumoniacutea lipoide por aspiracioacuten Cuando el hidrocarburo contiene un plaguicida o un metal debe ser evacuado del tracto gastrointestinal

LAVADO GASTRICO

El lavado gaacutestrico es considerado menos efectivo cuantitativamente que la emesis Es un procedimiento alterno que se considera cuando el paciente estaacute inconciente con alteracioacuten progresiva en el nivel de conciencia convulsiones o ausencia del reflejo nauseoso previa entubacioacuten nasotraqueal Ademaacutes estaacute indicado si el paciente no vomita con la ipecacuana lo cual puede ocurrir en 1-2 por ciento de los casos Las complicaciones son espasmos lariacutengeos cianosis o emesis mientras se introduce la sonda Las contraindicaciones para el lavado gaacutestrico son las mismas que para la emesis Donde radica la diferencia respecto a la emesis es en las contraindicaciones Algunas son similares caacuteusticos disolventes hidrocarburos Pero el coma o los agentes convulsivantes no constituyen contraindicacioacuten formal

El aspirado-lavado gaacutestrico (ALG) puede y debe practicarse en todo estado de coma toacutexico (se prolonga el intervalo uacutetil de 3 h hasta 12 o maacutes) precisando intubacioacuten previa El ALG tambieacuten puede practicarse en caso de ingesta de convulsivantes Si se ha producido ya alguacuten episodio convulsivo debe tratarse antes de realizarse el lavado

Para lograr la mayor eficacia extractiva posible es muy importante una buena teacutecnica de ALG (aspirar antes del lavado sonda nasogaacutestrica ancha enfermo en decuacutebito lateral izquiedo)En primera asistencia en medicina de urgencias o en transporte medicalizado es poco habitual la praacutectica del lavado gaacutestrico

En algunos casos se practica un lavado peculiar Se coloca una sonda nasogaacutestrica con aspiracioacuten simple o practicando ldquopequentildeosrdquo lavados gaacutestricos no es un verdadero ALG no estando en absoluto garantizada su eficacia a pesar de practicarse dentro del intervalo uacutetil En funcioacuten de la situacioacuten neuroloacutegica la colocacioacuten de la sonda oro o nasogaacutestrica puede estimular el voacutemito y provocar una broncoaspiracioacuten

dada la ausencia o disminucioacuten del reflejo fariacutengeo defensivo Por tanto en medio extrahospitalario ante un intoxicado en coma ldquointermediordquo no debe colocarse una sonda nasogaacutestrica u orogaacutestrica a menos que se esteacute teacutecnicamente capacitado para evitar la hipoteacutetica broncoaspiracioacuten

5-GASTRODIALISIS

6-ADSORBENTES CATARTICOS Y ELIMINACION RENAL

Los adsorbentes

Son sustancias quiacutemicas con afinidad para unirse a los toacutexicos a nivel gastrointestinal y formar un complejo toacutexico-absorbente que no se absorbe y es eliminado con las heces fecales Es la medida terapeacuteutica de mayor utilidad para evitar el paso del toacutexico a la sangre

Los maacutes frecuentemente utilizados son

bull Tierra de Fuller

Para derivados del Piridilo (Paraquat Diquat) Dosis 60 gramos diluidos en 200 mL de agua (solucioacuten al 30 ) cada 2 a 4 horas

bull Bentonita

Dosis 60 gramos diluidos en 200 mL de agua (solucioacuten al 7 ) cada 2 a 4 horas

bull Carboacuten activado

Dosis inicial 1gkg de peso

Dosis repetidas 02-03 gkgcada 2-4 horas en caso de dosis ingerida elevada toacutexicos con excrecioacuten biliar yo circulacioacuten enterohepaacutetica toacutexicos que retarden el vaciamiento gaacutestrico o formen congregados gaacutestricos (Salicilatos Meprobamato CBZ antihistamiacutenicos ADT Fenotiacinas Fenobarbital)

El uso del carboacuten activado en medicina se remonta a la eacutepoca de Hipoacutecrates El intereacutes del carboacuten activado como un adsorbente en toxicologiacutea viene desde 1963 Su uso estaacute confinado a la primera fase de la terapia para inactivar el toacutexico antes de que sea absorbido del tracto gastrointestinal Tambieacuten puede usarse en una fase tardiacutea de la intoxicacioacuten cuando el toacutexico o metabolitos son reexcretados en mucosa gaacutestrica o hacen circulacioacuten enterohepaacutetica El carboacuten activado es preparado por combustioacuten de productos como pulpa de madera caacutescara de coco la cual es sometida a una temperatura de 600-900 degC en ausencia de aire Luego empieza el proceso de la ldquoactivacioacutenrdquo en el cual varios gases oxidantes y aacutecidos causan erosioacuten de la superficie interna de las partiacuteculas produciendo una malla con poros finiacutesimos la cual tiene un gran poder de adsorcioacuten El proceso de absorcioacuten empieza cuando una moleacutecula del toacutexico llega a la superficie externa de la partiacutecula de carboacuten y luego por un proceso de difusioacuten molecular viaja a traveacutes de la malla de poros hasta que encuentra un sitio vacante

La velocidad de adsorcioacuten es muy raacutepida un 90 por ciento de la misma se alcanza en 1 minuto y la capacidad de adsorcioacuten variacutea con la estructura quiacutemica de la droga Las tabletas de carboacuten no sustituyen al polvo debido a que el proceso de compactacioacuten de las tabletas disminuye la capacidad de adsorcioacuten del carboacuten el cual no se restaura ni masticando o pulverizando las tabletas El carboacuten de lentildea o el pan quemado aunque fiacutesicamente son similares al carboacuten no poseen propiedades adsorbentes y no deben usarse

Aparte de su capacidad adsortiva que facilita la disminucioacuten de la absorcioacuten del toacutexico auacuten presente en la cavidad gaacutestrica el carboacuten activado tiene una indicacioacuten adicional muy especial actuar sobre un toacutexico ya absorbido superando el intervalo de eficacia de 2-3 horas hasta colocarlo en 10-12 horas o maacutes post-ingesta

Mecanismo de Accioacuten Cuando tras la sobreingesta de un toacutexico eacuteste se ha absorbido hallaacutendose ya en la circulacioacuten sisteacutemica dosis repetidas de carboacuten activado pueden acelerar su excrecioacuten atrapando (adsorbiendo) especialmente en duodeno y en intestino delgado moleacuteculas libres del toacutexico o alguno de sus metabolitos activos que retornan al tubo digestivo bien a traveacutes de su excrecioacuten biliar (circulacioacuten enterohepaacutetica) o bien a traveacutes de un proceso de difusioacuten pasiva o transporte activo desde el espacio vascular (capilar de la vellosidad intestinal) a la luz del tubo digestivo El toacutexico adsorbido asiacute por el carboacuten se excretaraacute por el tubo digestivo

Este proceso denominado diaacutelisis gastrointestinal soacutelo es efectivo en algunas intoxicacionesPara lograr este efecto se pautaraacuten dosis de 20 g de carboacuten cada 2-4 horas seguacuten tolerancia (voacutemitos) hasta alcanzar en general diez dosis En atencioacuten pre-hospitalaria se administraraacute la primera dosis frente a intoxicaciones por toacutexicos susceptibles de diaacutelisis gastrointestinal

TOacuteXICOS QUE UNA VEZ ABSORBIDOS VEN ACELERADA SU EXCRECIOacuteN CON DOSIS REPETIDAS DE CARBOacuteN ACTIVADO

Amanitinas Fenilbutazona

Amitriptilina Fenobarbital

Carbamazepina Glutetimida

Dapsona Nadolol

Desmetildoxepina

Nortriptilina

Difenilhidantoiacutena

Propoxifeno

Digitoxina Teofilina

Digoxina

El carboacuten actuacutea no como neutralizante sino como adsorbente de la mayoriacutea de sustancias toacutexicas pudiendo considerarse como un adsorbente praacutecticamente universal eficaz inocuo y econoacutemico Hay muy pocos toacutexicos que no sean adsorbidos por el carboacuten activado baacutesicamente los alcoholes derivados del petroacuteleo algunos pesticidas y entre los faacutermacos las sales de hierro y el litio

TOacuteXICOS NO ADSORBIBLES POR EL CARBOacuteN ACTIVADO

Aacutecido Boacuterico Etanol Metanol

Cianuro Etilenglicol

Metrotexate

DDT Sales de hierro

Litio

Derivados del petroacuteleo

Melathion

Debe administrarse una vez que se haya hecho el lavado gaacutestrico o se haya provocado el voacutemito No debe administrarse antes o junto al jarabe de ipecacuana ya que esto conduciriacutea a un efecto menor

Simultaacuteneamente al carboacuten hay que administrar un cataacutertico para evitar no soacutelo la desadsorcioacuten y sino tambieacuten la constipacioacuten que provoca el carboacuten No obstante su uso carece de intereacutes en el contexto de la primera asistencia al intoxicado El carboacuten activado tiene una indicacioacuten especiacutefica su administracioacuten post-aspirado lavado gaacutestrico

1 DOSIS NINtildeOS 05g-1gKg (20-30g) en 6ordm-90 ml ADULTOS 30-60g en 100 ml de agua Colocar la sopa de carboacuten en un vaso con tapa y dar instrucciones al paciente para que lo tome a traveacutes de una pajilla

2 No es efectivo en intoxicacioacuten por sodio potasio cloruro aacutecidos aacutelcalis e hidrocarburos

3 No estaacute indicado en sobredosis por acetaminofeacuten si se va a usar el antiacutedoto oral N -acetilcisteiacutena

4 No debe administrarse en intoxicacioacuten por cianuro

5 El carboacuten activado es un agente constipante por lo que la catarsis es obligatoria

6 Cuando se da a traveacutes de una sonda eacutesta debe ser fijada firmemente para prevenir la retraccioacuten del estoacutemago al esoacutefago

7 La suspensioacuten lista para instilar en el estoacutemago no debe ser muy espesa Debe instilarse lentamente

8 Debe haber personal en la sala con habilidad para manejar problemas de las viacuteas aacuteereas

El Carboacuten activado estaacute contraindicado en

bull Intoxicacioacuten por alcoholes

bull Intoxicacioacuten por caacuteusticos

bull Intoxicacioacuten por hidrocarburos

bull Intoxicacioacuten por metales pesados

Previo a la administracioacuten del adsorbente recoger muestra de contenido gaacutestrico (100 mL)

Cataacuterticos

Los cataacuterticos se utilizan despueacutes de la limpieza del estoacutemago y de la administracioacuten de un adsorbente Los cataacuterticos promueven un traacutensito raacutepido del complejo toxina - carboacuten a traveacutes del tracto gastrointestinal Los cataacuterticos salinos son preferibles a los oleosos los maacutes empleados son el sulfato de sodio de magnesio y los iones citrato los cuales producen catarsis por un efecto osmoacutetico Atraen y retienen un gran volumen de fluiacutedo isotoacutenico en el estoacutemago el aumento en la carga osmoacutetica conduce a la estimulacioacuten de la peristalsis intestinal por lo tanto se disminuye el tiempo del traacutensito gastrointestinal

Este tipo de cataacuterticos ademaacutes estimulan la liberacioacuten de colecistocinina e inhiben la absorcioacuten de fluidos y electrolitos del ileum y yeyuno Su indicacioacuten baacutesica consiste en administrarlos siempre que se utilice un adsorbente en intoxicaciones graves y en casos de toacutexicos que se absorban lentamente siempre que no esteacute anulado el peristaltismo Se puede repetir 4 dosis en 24 horas

Efectos adversos

No se reporta toxicidad severa del uso de estos cataacuterticos en el tratamiento de intoxicaciones Es recomendable monitorear la hidratacioacuten y el balance de electrolitos ya que puede presentarse una peacuterdida excesiva de fluidos y disturbios en los electrolitos Los cataacuterticos que contienen magnesio deben usarse

muy cuidadosamente en individuos con falla renal ya que aproximadamente un 20-30 por ciento de una dosis de magnesio es absorbida y excretada raacutepidamente por rintildeones en individuos con funcioacuten renal normal El sulfato de sodio debe evitarse en pacientes con restricciones de sal en su dieta y enfermedad cardiacuteaca congestiva El sulfato de sodio no interfiere con el carboacuten activado y pueden administrarse simultaacuteneamente

bull Osmoacuteticos

Sorbitol 70 (viacutea oral)

Nintildeos-05 gkgdosis

Adultos-50 mLdosis

Manitol 20 (viacutea oral)

Nintildeos-03 gkgdosis

Adultos-100 mLdosis

bull Salinos

Sulfato de Magnesio (viacutea oral)

Nintildeos-250 mgkgdosis

Adultos-30 g en 250 mL de H2O

DOSIS NINtildeOS 03gKgdosis disuelto en agua La dosis debe repetirse a intervalos de 4 horas hasta que el carboacuten salga en heces ADULTOS 30gdosis maacuteximo 100g

EMESIS ASPIRADO-LAVADO GAacuteSTRICO O CARBOacuteN ACTIVADOiquestCuaacutel de los tres meacutetodos es el de eleccioacuten en asistencia urgente pre-hospitalariaLa conclusioacuten es que los tres meacutetodos son intercambiables si se miden por su eficaciaLa eleccioacuten se haraacute baacutesicamente en base al estado cliacutenico del paciente y en ocasiones seguacuten el tipo de toacutexicoEl siguiente esquema pretende resumir las opciones con las que podemos encontrarnosIntoxicado consciente Ipeca carboacuten activado (indistinto)Intoxicado consciente pero el toacutexico es teoacutericamente letal ApomorfinaIntoxicado convulsivo ALG previo tratamiento anticonvulsivante

Meacutetodos de depuracioacuten renal

Cuando se haya producido una absorcioacuten importante del agente toacutexico existen procedimientos para remover o acelerar la remocioacuten de cantidades significantes de droga activa o metabolitos toacutexicos de la circulacioacuten en un tiempo razonable Estos procedimientos deben ser cliacutenicamente inocuos y su escogencia comprende la aplicacioacuten de principios de farmacocineacutetica relacionados con el estudio de la disposicioacuten de drogas en el cuerpo procesos de absorcioacuten metabolismo excrecioacuten y el tiempo en que cursan estos eventos Algunos paraacutemetros determinantes son el grado de unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas el volumen de distribucioacuten difusioacuten a tejidos especiacuteficos el pKa y otros

Otro factor que debe tomarse en consideracioacuten es que la cineacutetica de una droga a menudo cambia en una sobredosis masiva en relacioacuten a la administracioacuten terapeacuteutica Algunas drogas que en dosis terapeacuteuticas tienen una cineacutetica de primer orden en una sobredosis exhiben cineacutetica de orden cero

El rintildeoacuten constituye el principal oacutergano de excrecioacuten de algunas drogas Se puede aumentar la eliminacioacuten por variacioacuten del pH urinario o aumentado la filtracioacuten glomerular y el flujo urinarioEn el caso de los acidos deacutebiles como los barbituacutericos y salicilatos la diuresis forzada con alcalinizacioacuten

( pHgt75) de la orina ha sido utilizada con eacutexito(Tabla Ndeg3) Se usa bicarbonato de sodio 3-5 mEq kg en un periacuteodo de 8 horas Debe descontarse el aporte de sodio del bicarbonato a la terapia general del nintildeo

La acidificacioacuten urinaria no se recomienda en la actualidad por el riesgo de acidosis rabdomiolisis y mioglobinuria

Los procedimientos son

Diuresis forzada

Diuresis forzada alcalina

Diuresis forzada aacutecida

Diaacutelisis peritoneal

Hemodiaacutelisis

Hemoperfusioacuten

La depuracioacuten renal tiene indicacioacuten precisa solo en un nuacutemero limitado de intoxicaciones que a continuacioacuten relacionamos

bull Toacutexicos que aumentan su eliminacioacuten al alcalinizar el medio Intoxicaciones por barbituacutericos salicilatos plaguicidas derivados del aacutecido fenoxiaceacutetico (Sal de amina) Para lograr dicha alcalinidad el pH urinario debe estar entre 7 y 85

bull Diuresis forzada osmoacutetica neutra Intoxicaciones por antihistamiacutenicos Meprobamato Talio Litio En caso del Meprobamato debe realizarse con cuidado por peligro de edema pulmonar ya que este toacutexico deprime el miocardio

bull Diuresis forzada osmoacutetica aacutecida Este tipo de diuresis estaacute en desuso actualmente

Indicaciones de la diuresis forzada

bull Que el toacutexico yo sus metabolitos se excreten por viacutea renal

bull Concentracioacuten elevada del toacutexico en sangre

bull Terapia de sosteacuten de las funciones vitales insuficientes

Contraindicaciones de la diuresis forzada

bull Deterioro de la funcioacuten renal

bull Hipotensioacuten arterial refractaria al tratamiento

bull Cardiopatiacuteas severas o insuficiencia cardiaca

bull Pacientes de la tercera edad

bull Hepatopatiacuteas croacutenicas

bull La diuresis forzada osmoacutetica aacutecida en intoxicaciones por drogas arritmogeacutenicas puede desencadenar o agravar arritmias cardiacas

Las soluciones parenterales que se utilizan para el tratamiento de las diuresis forzadas pueden ser Dextrosa 5 solucioacuten salina fisioloacutegica 09 Manitol 20 etc

Esquema de diuresis forzada

bull ClNa 09 500-1 000 mL a pasar en 1 h IV y despueacutes continuar a razoacuten de 15 mLkg de peso durante 3-4 horas vigilando estado hemodinaacutemico en 3-4 horas Administrar Manitol 20 dosis de 250 mL (50 g) en 30 minutos en las 3-4 horas de la terapeacuteutica repetir igual dosis c8-12 horas Antildeadir a cL 1 Aacutemp de polisal

bull Alcalina Se procederaacute de igual forma excepto que se antildeadiraacute a las soluciones parenterales bicarbonato de Na a razoacuten de 2 mLkg de peso Mantener pH entre 7 y 85

En el caso de los ADT la alcalinizacioacuten no tiene el propoacutesito de aumentar la eliminacioacuten de la sustancia por el rintildeoacuten sino de prevenir y tratar la cardiotoxicidad que se produce al impedir la entrada de sodio al interior de las ceacutelulas miocaacuterdicas de conduccioacuten durante la despolarizacioacuten o fase 0 del potencial de accioacuten El bicarbonato aporta el sodio necesario para contrarrestar este efecto ademaacutes al aumentar el pH previene la aparicioacuten de arritmias

Dosis 1-2 mEqkg en infusioacuten a pasar en 30 minutos para mantener un pH entre 745-755

Se indica si

bull Ensanchamiento del QRS

bull Aparicioacuten de onda R en la derivacioacuten AVR

bull Prolongacioacuten del QT

bull Prolongacioacuten del PR

bull Hipotensioacuten

Diaacutelisis peritoneal (DP) y hemodiaacutelisis La DP es de limitada efectividad en la remocioacuten de drogas Para la mayoriacutea de los toacutexicos no constituye una ventaja adicional respecto de la diuresis forzada con manipulacioacuten acido-baacutesica La HD es util en ciertas intoxicaciones litio saliciacutelicos etanol metanol sin embargo es inferior a la hemoperfusioacuten La hemoperfusion que utiliza filtros capaces de adsorber moleacuteculas liposolubles es uacutetil en intoxicaciones por barbituacutericos y teofilina aunque en esto tambieacuten es efectivo el carboacuten activado en dosis continuas cada 4 o cada 6 horas durante 24 oacute 48 hrs)

Irrigacioacuten Total Intestinal Este es un metodo utilizado para la eliminacioacuten de algunos toacutexicos desde el intestino Se utiliza una solucioacuten electrolitica de polietilenglicol (Solucioacuten Colon) la que se hace pasar a traveacutez del intestino El polietilenglicol no se absorbe y es util para drogas como el fierro litio y otros faacutermacos que no son bien adsorvidos por el carboacuten activado Se administra en adultos 2 Lh y nintildeos 500 mlh hasta que el efluente rectal sea claro Se considera un excelente meacutetodo de depuracioacuten intestinal

7-ANTIDOTOS MAacuteS UTILIZADOS

Los antiacutedotos son aquellos productos que a traveacutes de diversos mecanismos impiden mejoran o revierten algunos signos y siacutentomas de las intoxicaciones

El uso de antiacutedotos no debe suplir las teacutecnicas se soporte vital sino complementarlas En su conjunto la indicacioacuten para el uso de antiacutedotos se haraacute de acuerdo con los siguientes principios existencia de un antiacutedoto especifico para dicha intoxicacioacuten especificidad de accioacuten frente a un toxico estado cliacutenico yo analiacutetica toxicoloacutegica y valoracioacuten del riesgo-beneficio ya que algunos poseen toxicidad intriacutenseca y pueden provocar efectos 2rios importantes

Los antiacutedotos utilizan diversos mecanismos para revertir o reducir los efectos de los toacutexicos Pueden prevenir la absorcioacuten del toxico unirse al toxico ya absorbido y neutralizar directamente sus efecto antagonizar directamente sus efectos o inhibir la conversioacuten del toxico a metabolitos mas toacutexicos

Los antiacutedotos maacutes utilizados por orden de frecuencia son naloxona N-acetilcisteina calcio flumazenil diversos antivenenos y atropina

ATROPINA

Se utiliza en la intoxicacioacuten por agentes colineacutergicos los cuales actuacutean por inhibicioacuten de la acetilcolinesterasa El acumulo de acetilcolina resultante provoca diversos efectos que constituyen el siacutendrome colineacutergico muscarinico nicoacutetico y central

Existen diversos colineacutergicos entre los que se incluyen insecticidas tipo carbamatos y organofosforados (OP) y agentes nerviosos OP Los carbamatos se unen de forma reversible a la acetilcolinesterasa la unioacuten de lo OP se hace irreversible con el tiempo

La atropina antagonista competitivo con la acetilcolina revierte los efectos muscarinicos (salivacioacuten lagrimeo incontinencia urinaria diarrea sudoracioacuten voacutemitos broncorrea broncoconstriccion bradicardia y miosis) sin embargo no contrarresta lo efectos nicoacuteticos (debilidad musculas fasciculaciones paraacutelisis hipertensioacuten arterial taquicardia y midriasis) ni los centrales (delirio convulsiones coma)

Indicaciones

- Intoxicaciones sintomaacuteticas por insecticidas y herbicidas (OP o carbamatos)- Intoxicaciones por OP incluidos en agentes nerviosos usados en guerras quiacutemicas (sariacuten soman

tuban VX)- Intoxicaciones por sustancias colineacutergicas setas fisostigmina metacolina neostigmina

pilocarpina- Conduccioacuten auriculoventricular alterada por digital beta-bloqueantes antagonitas del

calcio

Dosis 005-01 mgkgdosis (min 01 mg maacutex 5mg) seguido de dosis repetidas cada 2-10mints hasta que aparezcan los signos de atropinizacion desaparicioacuten de la broncorrea y del bronco espasmo taquicardia piel seca y rubicunda

Efectos 2rios midriasis taquicardia fiebre visioacuten borrosa sequedad de boca ileo retencioacuten urinaria ademaacutes si se administra viacutea intravenosa puede provocar arritmias en el paciente hipeacuterico

El tratamiento de la intoxicacioacuten por agentes colineacutergicos se basa en la administracioacuten de atropina (para proteger los receptores muscarinicos) oximas (para acelerar la reactivacioacuten de la AChE inhibida en la intoxicacioacuten por OP) y benzodiazepinas para evitar convulsiones

N-ACETILCISTEINA (NAC)

Antiacutedoto que previene de la hepatotoxicidad inducida por el paracetamol Su eficacia es del 100 cuando se administra en las primearas 8 horas Aunque disminuya con el tiempo tambieacuten se ha observado beneficios al aplicarlo a las 24 horas e incluso despueacutes del comienzo del fallo hepaacutetico

Actuacutea por varios mecanismos

Precursor metaboacutelico del glutatioacuten q es el encargado de depurar el metabolito activo del paracetamol N-acetil-p-benzoquinoinamina (NAPQI) responsable de la toxicidad hepaacutetica y de otros oacuterganos

Se combina directamente con el metabolito toxico del paracetamol (NAPQI) Otros favorece la sulfatacioacuten del paracetamol y tiene efectos antioxidantes

Indicaciones

1 Intoxicacioacuten por paracetamolo Cuando los niveles de paracetamol en sangre se situacutean por encima de la liacutenea de posible

toxicidad seguacuten el normograma de Rumack-MatthewSi se conoce el tiempo transcurrido desde la ingesta se determinan los niveles a las 4h y si son gt150μgmL se inicia tratamientoSi el tiempo transcurrido desde la ingesta es gt8h se inicia el tratamiento con NAC a la vez q se realizan los niveles

o Cuando el nivel de paracetamol en sangre es gt10μgml y se desconoce el momento de la ingesta

o Si hay evidencia de hepatotoxicidadd incluso cuando han transcurrido maacutes de 24h y aunque los niveles de paracetamol no sean detectables

o Cuando no se dispone de niveles de paracetamol y la ingesta es gt150mgkg o 75g en dosis uacutenica

2 Tambieacuten es uacutetil en la intoxicacioacuten por tetracloruro de carbono

Dosis

- Viacutea oral dosis de carga 140mgkg diluida al 5 seguida de una dosis de mantenimiento de 70mgkg cada 4hhasta un total de 17 dosis

- Viacutea iv 150mgkg diluido en 3mlkg (dextrosa 5) en 15 mints seguido de 50mg diluido en 7mlkg (dextrosa 5) en 4h seguido de 100mgkg en 14 mlkg (dextrosa 5) en 16h continuar una dosis de 150 mgkg24h si se confirma hepatotoxicidad y hasta q se recupere la funcioacuten hepaacutetica

Efectos 2rios

- El faacutermaco administrado viacutea oral tiene muy mal sabor y puede provocar voacutemitos y diarrea Se pueden usar antiemeacuteticos a altas dosis para prevenir los voacutemitos

- La administracioacuten iv se ha visto asociada a reacciones anafilactoides brocoespasmo hipo e hipertensioacuten urticaria angioedema Se relacionan con una raacutepida velocidad de infusioacuten y con la descarga de histamina

NALOXONA

Antagonista sinteacutetico puro de los opiaacuteceos q actuacutea a nivel de los tres tipos de receptores mu (hipoventilacion) kappa (depresioacuten del nivel de conciencia y miosis) y sigma

Indicaciones

1 Intoxicacioacuten por opiaacuteceos q presenta cliacutenica de depresioacuten respiratoria o comaNaturales morfina y codeiacutenaSemisinteticos heroiacutena hidromorfina oximorfinaSinteacuteticos meoeridina metadona propoxifeno y fentanilo

2 Coma de etiologiacutea no filiada con fines diagnoacutesticos y terapeacuteuticos3 Intoxicacioacuten por clonidina

Dosis variacutea seguacuten la edad del paciente y la severidad del cuadro

Toxicidad amenazante para la vida en lt5antildeos la dosis recomendada 01mgkgdosis y en gt5antildeos 2mg iv Si no hay respuesta cliacutenica se puede repetir esta dosis cada 2-3mint hasta 8-10mg

Toxicidad no amenazante para la vida en lt5antildeos 001mgkgdosis iv y en gt5antildeos 04mg iv Si no hay respuesta cliacutenica se puede repetir otra dosis cada3-5mint con el objetico de despertar al paciente sin provocar siacutentomas de abstinencia

El tratamiento se mantiene hasta que desaparezca la depresioacuten respiratoria

Efectos 2rios la reaccioacuten adversa mas frecuente es la precipitacioacuten de siacutendrome de abstinencia en adictos a narcoacuteticos volvieacutendose mas agitados y disforicos Otros efectos referidos son hiper e hipotensioacuten arritmias y convulsiones muchos de estos provocados por efectos de otras drogas o por la retirada muy raacutepida de los opiodes

AZUL DE METILENO

La metahemoglonimenia adquirida se produce por contacto o ingestioacuten de agentes oxidantes exoacutegenos toacutexicos como tintes de anilina nitrobenceno faacutermacos o compuestos nitrogenados de diferentes procedencias

Indicaciones

- Se utiliza en el tratamiento de la metahemoglobinemia seguacuten criterios cliacutenicos o analiacuteticos- Cuando el nivel de metahemoglobina gt30 en ausencia de siacutentomas- Niveles gt20 y siacutentomas con signo de hipoxia- Pacientes con antecedentes de enfermedades respiratorias neuroloacutegicas o acidosis metaboacutelica

Dosis 1-2mgkg (01-02mlkg de solucioacuten al 1) Se administran lentamente en 5 minutos ejerciendo efecto a los 30 mints de su administracioacuten Se puede repetir una 2da dosis (1mgkg) a los 30-60 mints si no hay mejoriacutea si no hay mejoriacutea en caso de intoxicacioacuten por ciertos agentes La dosis total no puede sobrepasar de 7mgkg

Efectos 2rios

- Nauseas voacutemitos disnea hipertensioacuten confusioacuten alteraciones del ECG Cuando se utiliza a dosis gt7mgkg puede producir hemolisis o metahemoglobinemia

- La infusioacuten intravenosa puede irritar los vasos sanguiacuteneos y la extravasacioacuten puede causar dantildeo tisular

- En pacientes con deacuteficit de glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa puede producir anemia hemoliacutetica o metahemoglobinemia

- Estaacute contraindicado en la metahemoglobinemia por nitrito soacutedico en el tratamiento de las intoxicaciones por cianuro y en la insuficiencia renal

BICARBONATO SODICO

Se utiliza en

1 Intoxicacioacuten por sustancias que alteran los canales de sodio en el sistema de conduccion cardiaca y que presentan evidencia de cardiotoxicidad Varios faacutermacos pueden provocar toxicidad por este mecanismo entre ellos los antidepresivos triciclicos La administracioacuten de bicarbonato aumenta la concentracioacuten de sodio seacuterico y alcaliniza la sangre provocando una mayor movilizacioacuten de la droga del tejido cardiaco al resto del organismo

2 Acidosis metaboacutelica severa que a compantildea a las intoxicaciones por metanol etilenglicol como medida coadyuvante

3 En intoxicaciones por salicilatos fenobarbital arseacutenico o presencia de rabdomiolisis severa como alcalinizador de la orina

Dosis

1 1-2mEqkgh de Bi Na 1M (diluido al 50) despueacutes se va titulando la dosis para mantener el pH en sangre 745-755 hasta q se resuelvan las anormalidades del ECG y desaparezca la inestabilidad hemodinaacutemica

2 05mEqkg de Bi Na 1M en bolo (diluido al 50) Se debe mantener el pH sanguiacuteneo entre 740-750

3 50-100mEq en 1L de suero glucoacutesido al 5 a un ritmo de 2-3mlkgh mantener el pH urinario gt75 y pH en sangre 745-750

Efectos 2rios riesgo de sobrecarga hiacutedrica y alcalosis metaboacutelica

CIANOKIT

Es un conjunto de 3 faacutermacos nitritos (nitrilo de amilo y nitrito soacutedico) y tiosulfato que remueven el cianuro del organismo

Indicaciones

- Intoxicacioacuten por toxinas- Como profilaxis en la administracioacuten de infusiones raacutepidas y prolongadas de nitroprusiato soacutedico

(gt3μgkgmin) Por 1mg de nitroprusiato se administra 10mg de tiosulfato

Su mecanismo de accioacuten se basa en la induccioacuten de metahemoglobinemia por medio de los nitritos como estrategia terapeacuteutica para ligar el cianuro circulante Los nitritos producen una oxidacioacuten del hierro de la hemoglobina que de la forma ferrosa pasa a la forma ferrica Esta forma ferrica se une raacutepidamente al cianuro forma la cianometametahemoglobina y restaura la respiracioacuten celular

Dosis

- Nitrito de amilo inhalado (nariz o endotraqueal) 30 seg de cada mint durante 3 mints (mientras se obtiene el acceso intravenoso)

- Tras el acceso intravenoso se comienza con nitrito soacutedico 3 10 ml de sol 02-039mlkg en nintildeos maacutex 10ml Si el paciente tiene anemia se rebajan las dosis de nitrito soacutedico 3 y del tiosulfato soacutedico 25

- Una vez administrado el nitrito soacutedico se administra tiosulfato soacutedico 25 intravenoso 165ml7kg en nintildeos max 50ml

- Si la respuesta es inadecuada se puede repetir la mitad de la dosis de nitrito soacutedico y el tiosulfato 30 mints mas tarde

Efectos 2rios

La administracioacuten raacutepida de nitrito soacutedico puede provocar hipotensioacuten siendo en ese caso necesario la administracioacuten de vasopresores

Metahemoglobinemoa por la administracion de nitritos Se deben mantener unos niveles de metahemoglobina lt30

Precaucion cuando se administra a victimas de inhalacioacuten de gases la presencia concomitante de carboxihemoglobina y metahemoglobina (provocada por los nitritos) puede empeorar la capacidad de transportar el O2 En este caso no se deben administrar los nitritos

DIMERCAPROL (BAL)

Indicaciones

Ejerce su accioacuten en algunos envenenamientos metalicos en particular plomo mercurio y arseacutenico Se debe a su combinacioacuten de importantes enzimas sulfhidrilicas de los tejidos Resulta de ello la inactivacioacuten de sistemas enzimaacuteticos esenciales que requieren la presencia de SH libres

La administracioacuten de BAL puede suprimir la accion inhibidora del antimonio bismuto cromo niquel cobre y el zinc de las enzimas sulfhidriladas

Dosis 25-5 mgkg cada 4 horas por viacutea intramuscular pero este limite corresponde aproximadamente a la mitad de la dosis toxica por lo que produce frecuentemente efectos 2rios

Para reacciones arsenicales leves cada inyeccioacuten debe contener 25mgkg de BAL En los 2 primeros diacuteas de tratamiento se dan 4 inyecciones diarias 2 en el tercero y 1 en cada uno de los 10dias siguientes o hasta el restablecimiento

Si el envenenamiento es grave seraacute de 3mgkg y se daraacuten 6 inyecciones diarias en los 2 primeros diacuteas a intervalos de 4 horas en el 3er diacutea se establecen 4 inyecciones y luego hasta el restablecimiento 2 inyecciones diarias

Efectos 2rios produce corrientemente epifora salivacioacuten nauseas voacutemitos cefalalgia dolor dentario sensacioacuten urente en los labios boca faringe y ojos sudoracioacuten dolor muscular generalizado con sensacioacuten de quemazoacuten y pinchazos en las extremidades constriccion toraacutecica taquicardia fiebre y agitacioacuten

FLUMAZENIL

Antagonista competitivo de los receptores centrales de la benzodiacepinas que actuacutea a nivel del receptor GABA

Indicaciones corregir la sedacioacuten y depresioacuten respiratoria inducida por las benzodiacepinas Tambieacuten es eficaz en el tratamiento de las reacciones paradoacutejicas excitatorias provocadas por las benzodiacepinas

Dosis 001mgkg en 30 seg Si no responde se pueden administrar dosis adicionales cada minuto hasta una dosis total max de 2mg o hasta q desaparezca el coma

Efectos 2rios en general no son frecuentes son de caraacutecter leve transitorio y no precisan mas medidas q la suspesion de la administracioacuten del flumazenil Muy ocasionalmente se observan efectos adversos como nauseas voacutemitos ansiedad sensacioacuten de frio y de calor convulsiones generalizadas y arritmias cardiacas o con la ingesta asociada de otros faacutermacos

ETANOL Y FOMEPIZOL

Tanto el etanol como el fomepizol son inhibidores competitivos de la enzima alcohol deshidrogenasa Esta enzima metaboliza los alcoholes (etilenglicol y metanol) produce los metabolitos toacutexicos que son los responsables de la toxicidad renal Al inhibirse la funcioacuten de esta enzima se impiacutedela formacioacuten de estos metabolitos toxicos El fomepizol muestra un mejor perfil terapeacuteutico y una afinidad 500 veces superior al etanol el incoveniente es el precio y la falta de disponibilidad en hospitales

Indicaciones intoxicaciones por alcoholes si no hay fomepizol y

- Niveles gt20mgdL de etilenglicol o de metanol- Acidosis metaboacutelica anioacuten gap elevado o intervalo alto en pacientes con antecedentes de ingestioacuten

de estas sustancias

- Ademas se administran otras medidas coadyuvantes bicarbonato soacutedico como tratamiento de la acidosis metaboacutelica y cofactores para maximixar la degradacioacuten de los alcoholes a metabolitos no toacutexicos

Dosis el objetivo es mantener unos niveles de etanol en sangre de 10mgml

- Viacutea iv dosis de carga 06-08gkg en glucosado al 5 a pasar en 30-60mints para mantener una concentracioacuten serica de 100-150mgdL Dosis de mantenimiento de 01gkgh

- Viacutea oral en el caso de que no este disponible la presentacioacuten intravenosa de etanol ni el fomepizol Dosis de carga 1mlkg de sol al 95 y de mantenimiento 015mlkgh al 95

- El tratamiento con el antidoto se mantiene hasta que los niveles de metanol o etilenglicol sean lt20mgdL o hasta la remisioacuten de los siacutentomas

- Para el fomepizol 15mgkg en 30mint seguido de 10mgkg12h 4 dosis y despueacutes incrementar la dosis hasta q los niveles de etilenglicol y metanol sean menores de 20mgdL y no existan alteraciones metabolicas

Efectos 2rios depresioacuten del SNC hipoglucemia gastritis pancreatitis y toxicidad hepaacutetica Para el fomepizol los efectos son cefalea nauseas veacutertigo ansiedad flebitis rash eosinofilia elevacioacuten transitoria de las transaminasas

FISOSTIGMINA

Inhibidor de la colinesterasa aumenta los niveles de acetilcolina Puede revertir los efectos anticolinergicos tanto a nivel perifeacuterico como central gracias a su capacidad de atravesar la barrera hematoencefalica

Indicaciones intoxicacioacuten grave por anticolinergicos que se manifiestan por

- Excitacioacuten del SNC delirio agitacioacuten alucinaciones psicosis para prevenir complicaciones como la hipertermia rabdomiolisis y el riesgo de autoagresioacuten o heteroagresion

- Convulsiones que no ceden pese a tratamiento con benzodiacepinas- Arritmias supraventriculares de complejo estrecho con repercusioacuten hemodinaacutemica- Hipertensioacuten severa - La intoxicacioacuten con anticolinergicos se produce por la ingesta de vegetales ricos en alcaloides de

las solaneceas o por sobredosificacioacuten de ciertos faacutermacos

Dosis 002mgkgdosis Debe ser administrado en 5-10mints diluido en 10ml de suero y bajo monitorizacioacuten estrecha

Efectos 2rios

- Efectos colineacutergicos muscarinicos que resultan de la acumulacioacuten de la acetilcolina en la sinapis- Con menor frecuencia se pueden observar efectos nicotiacutenicos de fasciculaciones debilidad y

paralisis- Cuando se utiliza en usencia de siacutentomas anticolinergicos o cuando su administracion es muy

raacutepida el paciente puede presentar bradicardia severa arritmias cardiacas hipotensioacuten broncorrea brocoespasmo crisis convulsivas En caso de q se presente estos siacutentomas debe ser tratado con atropina

Otros no tan utilizados

CALCIO

Aumenta el inotropismo la presioacuten y el flujo cardiaco peor no aumenta la frecuencia cardiaca

Indicaciones

- Cuadro de hiopocalcemia cliacutenica (Trousseau Chvostek convulsiones QT largo) provocado por algunas intoxicaciones etilenglicol acido fluorhiacutedrico fluoruros y oxalatos

- Intoxicacioacuten por antagonistas del calcio- Intoxicacion por beta-bloqueantes

Dosis

- Gluconato caacutelcico al 10 06mlkg lento diluido al medio Maacuteximo 30ml- Cloruro caacutelcico al 10 02mlkg lento diluido al medio Maacuteximo 10 ml

Efectos 2rios debidos a hipercalcemia nauseas voacutemitos hormigueo en piel hipotensioacuten depresioacuten miocaacuterdica arritmias En caso de extravasacioacuten puede ocurrir irritacioacuten quiacutemica incluso necrosis local

GLUCAGON

Su principal efecto consiste en descargar las reservas de glucoacutegeno del hiacutegado tambieacuten tiene efecto inotroacutepico y cronotropico sobre el corazoacuten Activa la ademilciclasa intracelular por medio de receptores diferentes de los beta provocando un aumento del AMPc aumenta la biodisponibilidad del Ca intracelular disponible para la despolarizacioacuten aumentando la contractilidad

Indicaciones

- Antiacutedoto en intoxicacioacuten por faacutermacos beta-bloqueantes con cliacutenica de hipotensioacuten bradicardia sintomaacutetica yo estado mental deprimido

- En la intoxicacioacuten por antagonistas de calcio- Intoxicaciones masivas por antidepresivos triciclicos con hipotensioacuten refractaria q no responden a

la expansioacuten del volumen y a la administracioacuten de bicarbonato

Dosis iv 005-01mgkg en bolo d e1 mint (2 a 5mg) El efecto ocurre en los primeros minutos y dura 15 mint Si no hay respuesta se podriacutea administrar 10mg

Efectos 2rios nauseas voacutemitos hipe e hipoglucemia hipocalcemia Hay q monitorizar estrechamente los niveles de glucemia

INSULINA

Mejora la contractilidad y la hemodinamia Aumenta la recaptacion de glucosa por parte de la celula el inotropismo y la resistencia vascular perifeacuterica

Indicaciones

- Intoxicacioacuten por antagonistas del calcio son hiperglucemia q se produce por disminucioacuten de la recaptacion de glucosa por parte de la ceacutelula y por transformacioacuten de los ac grasos a carbohidratos

- Intoxicacioacuten por antagonistas del Ca y por beta-bloqueantes con hipotensioacuten refractaria al tratamiento con calcio y glucagon

Dosis de inicio 01Ukgh+glucosa 1gkgh (mantener glucemia al 105 de la basal)

Efectos 2rios trastornos del metabolismo de la glucemia (hipo e hiperglucemia)

8-MEDIDAS HEORICAS

Son Meacutetodos Invasivos que se usa una vez que el toxico se ha absorbido

Se usan en

Intoxicaciones por varios toacutexicos

Cuando el toxico no reconoce antiacutedoto

Cuadros cliacutenicos graves con deterioros progresivos

Pacientes especiales como RN Insuficiencia Renal o Hepaacutetico con intoxicaciones severas

Los Meacutetodos Invasivos que se realizan son

HEMODIALISIS

La HD es una teacutecnica intermitente de depuracioacuten que utiliza una membrana semipermeable para separar algunas sustancias solubles del plasma Se rige baacutesicamente por dos principios fiacutesicos la difusioacuten y la ultrafiltracioacuten La difusioacuten es el fenoacutemeno por el cual los solutos de una disolucioacuten pasan a traveacutes de la membrana semipermeable debido a gradientes de concentracioacuten En el caso de la HD la sangre que contiene el toacutexico se pone en contacto con el liacutequido de diaacutelisis que estaacute libre de eacutel por lo que hay un gradiente de concentracioacuten entre ambos y cuanto mayor sea eacuteste mayor difusioacuten habraacute del toacutexico

Se hace uso cuando existe coma prolongado falla renal y deterioro del paciente con manejo meacutedico adecuado

Es recomendada en intoxicaciones por METANOL POR LITIO TEOFILINA BARBITURICOS entre otros

Complicaciones Hipotensioacuten arterial y hemorragia local o sisteacutemica

Diaacutelisis Peritoneal

La diaacutelisis peritoneal es un procedimiento que utiliza el peritoneo como membrana semipermeable lo que permite depurar sustancias toxicas Consiste en la introduccioacuten en la cavidad abdominal de liacutequido de diaacutelisis (solucioacuten salina que contiene dextrosa) con lo que pasan sustancias toacutexicas desde la sangre hacia la solucioacuten de diaacutelisis por difusioacuten y ultrafiltracioacuten Estas sustancias se eliminan en cuanto se drena el dializado

La diaacutelisis peritoneal es de limitada efectividad en la remocioacuten de drogas pero es maacutes eficaz en nintildeos y lactantes que en los adultos debido a una serie de caracteriacutesticas fisioloacutegicas especiales que los diferencian

tienen mayor superficie de membrana peritoneal con respecto al peso y al volumen de sangre que los adultos (380cm2kg en el lactante y 180 cm2kg en el adulto)

la membrana peritoneal de los nintildeos es maacutes permeable con lo cual absorberaacute la glucosa maacutes raacutepidamente y se produciraacute antes la ultrafiltracioacuten Sin embargo tambieacuten perderaacute maacutes proteiacutenas hacia el liacutequido de diaacutelisis principalmente albuacutemina

el peritoneo es maacutes efectivo aclarando sustancias especialmente en los nintildeos maacutes pequentildeos

Las ventajas son su simplicidad y la tolerancia hemodinaacutemica pero la desventaja maacutes importante es su menor efectividad y complicaciones como son la puncioacuten de un asa intestinal o de la vejiga infeccioacuten de la cavidad peritoneal trastornos metaboacutelicos (hiperglicemia e hipokalemia) e insuficiencia respiratoria

HEMOPERFUSION

Es la exposicioacuten de la sangre del paciente a una superficie absorbente (resina de carboacuten activido) Este procedimiento se realiza para la eliminacioacuten de sustancias o faacutermacos pobremente removidos por diaacutelisis y hemodiaacutelisis

La HP permite depurar toacutexicos con un elevado peso molecular

Se indica en sobredosis de barbituacutericos de corta accioacuten teofilina antidepresivos triciacuteclicos tetracloruro de carbono paraquat y DDT

Para la hemodiaacutelisis y la hemoperfusioacuten es imprescindible un continuo control analiacutetico de los toacutexicos en la sangre

Exanguinotransfusioacuten (ET)

La exanguinotransfusioacuten es un meacutetodo que permite extraer del torrente sanguiacuteneo aquellas sustancias toacutexicas que se encuentran en la sangre y puede ser empleada en los casos graves de intoxicacioacuten siempre durante las primeras horas de ocurrida esta y cuando la concentracioacuten del toacutexico en sangre es maacutexima30-33

Grandes beneficios se han registrado por ejemplo con la exanguinotransfusioacuten sobre todo en nintildeos con intoxicaciones graves donde no se ha contado con otros meacutetodos raacutepidos de depuracioacuten

La indicacioacuten maacutes clara de esta teacutecnica es con toacutexicos meta-hemoglobinizantes o hemolizantes no soacutelo con el objetivo de extraer el toacutexico sino tambieacuten compensar los problemas de transporte de oxiacutegeno aportando nuevos hematiacutees procedentes de donantes Los metahemoglobinizantes son aquellos productos (nitritos nitratos anesteacutesicos locales anilina clorato soacutedico sulfonas etc) que se caracterizan por oxidar la hemoglobina convirtiendo al hierro hemoglobiacutenico de su estado ferroso fisioloacutegico (bivalente) a un estado feacuterrico (trivalente) esta nueva hemoglobina la metahemoglobina es incapaz de fijar al oxigeno y ademaacutes desplaza la curva de disociacioacuten de la oxihemoglobina hacia la izquierda comprometiendo seriamente la oxigenacioacuten tisular El tratamiento de eleccioacuten es la administracioacuten de azul de metileno pero tiene el inconveniente de producir eacutel mismo metahemoglobinemia cuando se alcanzan dosis superiores a 7 mgKg En estos casos estariacutea indicada la realizacioacuten de un recambio total de la sangre (elementos formes plasma y extraccioacuten de la metahemoglobina y del toacutexico asiacute como de los productos de la hemoacutelisis)

9-INTOXICACION POR

-Intoxicacioacuten por medicamentos

Los barbituacutericos

Los barbituacutericos son drogas que actuacutean como sedantes del sistema nervioso central y por virtud producen un amplio esquema de efectos desde sedacioacuten suave hasta anestesia Dosis toacutexica (promedio) Adulto 05 g y nintildeos 002 gKg

Efectos en el cerebro

Los barbituacutericos se disuelven con facilidad en la grasa del organismo Entonces estaacuten preparados para traspasar la barrera hematoencefaacutelica y alcanzar el cerebro Una vez en el cerebro los barbituacutericos actuacutean impidiendo el flujo de iones de sodio entre las neuronas a la vez que favorecen el flujo de iones de cloruro Ambas acciones concluyen en un obstaacuteculo definitivo para los potenciales de accioacuten

Sin embargo las dosis excesivas o prolongadas de barbituacutericos como el fenobarbital pueden producir los siguientes siacutentomas croacutenicos peacuterdida de la memoria irritabilidad cambios en la lucidez mental y disminucioacuten en el desempentildeo interpersonal Los barbituacutericos tambieacuten pueden causar un siacutendrome de sobredosis agudo que es potencialmente mortal

Siacutentomas

Los siacutentomas de la intoxicacioacuten aguda con barbituacutericos comprenden

Alteracioacuten del nivel de conciencia

dada la ausencia o disminucioacuten del reflejo fariacutengeo defensivo Por tanto en medio extrahospitalario ante un intoxicado en coma ldquointermediordquo no debe colocarse una sonda nasogaacutestrica u orogaacutestrica a menos que se esteacute teacutecnicamente capacitado para evitar la hipoteacutetica broncoaspiracioacuten

5-GASTRODIALISIS

6-ADSORBENTES CATARTICOS Y ELIMINACION RENAL

Los adsorbentes

Son sustancias quiacutemicas con afinidad para unirse a los toacutexicos a nivel gastrointestinal y formar un complejo toacutexico-absorbente que no se absorbe y es eliminado con las heces fecales Es la medida terapeacuteutica de mayor utilidad para evitar el paso del toacutexico a la sangre

Los maacutes frecuentemente utilizados son

bull Tierra de Fuller

Para derivados del Piridilo (Paraquat Diquat) Dosis 60 gramos diluidos en 200 mL de agua (solucioacuten al 30 ) cada 2 a 4 horas

bull Bentonita

Dosis 60 gramos diluidos en 200 mL de agua (solucioacuten al 7 ) cada 2 a 4 horas

bull Carboacuten activado

Dosis inicial 1gkg de peso

Dosis repetidas 02-03 gkgcada 2-4 horas en caso de dosis ingerida elevada toacutexicos con excrecioacuten biliar yo circulacioacuten enterohepaacutetica toacutexicos que retarden el vaciamiento gaacutestrico o formen congregados gaacutestricos (Salicilatos Meprobamato CBZ antihistamiacutenicos ADT Fenotiacinas Fenobarbital)

El uso del carboacuten activado en medicina se remonta a la eacutepoca de Hipoacutecrates El intereacutes del carboacuten activado como un adsorbente en toxicologiacutea viene desde 1963 Su uso estaacute confinado a la primera fase de la terapia para inactivar el toacutexico antes de que sea absorbido del tracto gastrointestinal Tambieacuten puede usarse en una fase tardiacutea de la intoxicacioacuten cuando el toacutexico o metabolitos son reexcretados en mucosa gaacutestrica o hacen circulacioacuten enterohepaacutetica El carboacuten activado es preparado por combustioacuten de productos como pulpa de madera caacutescara de coco la cual es sometida a una temperatura de 600-900 degC en ausencia de aire Luego empieza el proceso de la ldquoactivacioacutenrdquo en el cual varios gases oxidantes y aacutecidos causan erosioacuten de la superficie interna de las partiacuteculas produciendo una malla con poros finiacutesimos la cual tiene un gran poder de adsorcioacuten El proceso de absorcioacuten empieza cuando una moleacutecula del toacutexico llega a la superficie externa de la partiacutecula de carboacuten y luego por un proceso de difusioacuten molecular viaja a traveacutes de la malla de poros hasta que encuentra un sitio vacante

La velocidad de adsorcioacuten es muy raacutepida un 90 por ciento de la misma se alcanza en 1 minuto y la capacidad de adsorcioacuten variacutea con la estructura quiacutemica de la droga Las tabletas de carboacuten no sustituyen al polvo debido a que el proceso de compactacioacuten de las tabletas disminuye la capacidad de adsorcioacuten del carboacuten el cual no se restaura ni masticando o pulverizando las tabletas El carboacuten de lentildea o el pan quemado aunque fiacutesicamente son similares al carboacuten no poseen propiedades adsorbentes y no deben usarse

Aparte de su capacidad adsortiva que facilita la disminucioacuten de la absorcioacuten del toacutexico auacuten presente en la cavidad gaacutestrica el carboacuten activado tiene una indicacioacuten adicional muy especial actuar sobre un toacutexico ya absorbido superando el intervalo de eficacia de 2-3 horas hasta colocarlo en 10-12 horas o maacutes post-ingesta

Mecanismo de Accioacuten Cuando tras la sobreingesta de un toacutexico eacuteste se ha absorbido hallaacutendose ya en la circulacioacuten sisteacutemica dosis repetidas de carboacuten activado pueden acelerar su excrecioacuten atrapando (adsorbiendo) especialmente en duodeno y en intestino delgado moleacuteculas libres del toacutexico o alguno de sus metabolitos activos que retornan al tubo digestivo bien a traveacutes de su excrecioacuten biliar (circulacioacuten enterohepaacutetica) o bien a traveacutes de un proceso de difusioacuten pasiva o transporte activo desde el espacio vascular (capilar de la vellosidad intestinal) a la luz del tubo digestivo El toacutexico adsorbido asiacute por el carboacuten se excretaraacute por el tubo digestivo

Este proceso denominado diaacutelisis gastrointestinal soacutelo es efectivo en algunas intoxicacionesPara lograr este efecto se pautaraacuten dosis de 20 g de carboacuten cada 2-4 horas seguacuten tolerancia (voacutemitos) hasta alcanzar en general diez dosis En atencioacuten pre-hospitalaria se administraraacute la primera dosis frente a intoxicaciones por toacutexicos susceptibles de diaacutelisis gastrointestinal

TOacuteXICOS QUE UNA VEZ ABSORBIDOS VEN ACELERADA SU EXCRECIOacuteN CON DOSIS REPETIDAS DE CARBOacuteN ACTIVADO

Amanitinas Fenilbutazona

Amitriptilina Fenobarbital

Carbamazepina Glutetimida

Dapsona Nadolol

Desmetildoxepina

Nortriptilina

Difenilhidantoiacutena

Propoxifeno

Digitoxina Teofilina

Digoxina

El carboacuten actuacutea no como neutralizante sino como adsorbente de la mayoriacutea de sustancias toacutexicas pudiendo considerarse como un adsorbente praacutecticamente universal eficaz inocuo y econoacutemico Hay muy pocos toacutexicos que no sean adsorbidos por el carboacuten activado baacutesicamente los alcoholes derivados del petroacuteleo algunos pesticidas y entre los faacutermacos las sales de hierro y el litio

TOacuteXICOS NO ADSORBIBLES POR EL CARBOacuteN ACTIVADO

Aacutecido Boacuterico Etanol Metanol

Cianuro Etilenglicol

Metrotexate

DDT Sales de hierro

Litio

Derivados del petroacuteleo

Melathion

Debe administrarse una vez que se haya hecho el lavado gaacutestrico o se haya provocado el voacutemito No debe administrarse antes o junto al jarabe de ipecacuana ya que esto conduciriacutea a un efecto menor

Simultaacuteneamente al carboacuten hay que administrar un cataacutertico para evitar no soacutelo la desadsorcioacuten y sino tambieacuten la constipacioacuten que provoca el carboacuten No obstante su uso carece de intereacutes en el contexto de la primera asistencia al intoxicado El carboacuten activado tiene una indicacioacuten especiacutefica su administracioacuten post-aspirado lavado gaacutestrico

1 DOSIS NINtildeOS 05g-1gKg (20-30g) en 6ordm-90 ml ADULTOS 30-60g en 100 ml de agua Colocar la sopa de carboacuten en un vaso con tapa y dar instrucciones al paciente para que lo tome a traveacutes de una pajilla

2 No es efectivo en intoxicacioacuten por sodio potasio cloruro aacutecidos aacutelcalis e hidrocarburos

3 No estaacute indicado en sobredosis por acetaminofeacuten si se va a usar el antiacutedoto oral N -acetilcisteiacutena

4 No debe administrarse en intoxicacioacuten por cianuro

5 El carboacuten activado es un agente constipante por lo que la catarsis es obligatoria

6 Cuando se da a traveacutes de una sonda eacutesta debe ser fijada firmemente para prevenir la retraccioacuten del estoacutemago al esoacutefago

7 La suspensioacuten lista para instilar en el estoacutemago no debe ser muy espesa Debe instilarse lentamente

8 Debe haber personal en la sala con habilidad para manejar problemas de las viacuteas aacuteereas

El Carboacuten activado estaacute contraindicado en

bull Intoxicacioacuten por alcoholes

bull Intoxicacioacuten por caacuteusticos

bull Intoxicacioacuten por hidrocarburos

bull Intoxicacioacuten por metales pesados

Previo a la administracioacuten del adsorbente recoger muestra de contenido gaacutestrico (100 mL)

Cataacuterticos

Los cataacuterticos se utilizan despueacutes de la limpieza del estoacutemago y de la administracioacuten de un adsorbente Los cataacuterticos promueven un traacutensito raacutepido del complejo toxina - carboacuten a traveacutes del tracto gastrointestinal Los cataacuterticos salinos son preferibles a los oleosos los maacutes empleados son el sulfato de sodio de magnesio y los iones citrato los cuales producen catarsis por un efecto osmoacutetico Atraen y retienen un gran volumen de fluiacutedo isotoacutenico en el estoacutemago el aumento en la carga osmoacutetica conduce a la estimulacioacuten de la peristalsis intestinal por lo tanto se disminuye el tiempo del traacutensito gastrointestinal

Este tipo de cataacuterticos ademaacutes estimulan la liberacioacuten de colecistocinina e inhiben la absorcioacuten de fluidos y electrolitos del ileum y yeyuno Su indicacioacuten baacutesica consiste en administrarlos siempre que se utilice un adsorbente en intoxicaciones graves y en casos de toacutexicos que se absorban lentamente siempre que no esteacute anulado el peristaltismo Se puede repetir 4 dosis en 24 horas

Efectos adversos

No se reporta toxicidad severa del uso de estos cataacuterticos en el tratamiento de intoxicaciones Es recomendable monitorear la hidratacioacuten y el balance de electrolitos ya que puede presentarse una peacuterdida excesiva de fluidos y disturbios en los electrolitos Los cataacuterticos que contienen magnesio deben usarse

muy cuidadosamente en individuos con falla renal ya que aproximadamente un 20-30 por ciento de una dosis de magnesio es absorbida y excretada raacutepidamente por rintildeones en individuos con funcioacuten renal normal El sulfato de sodio debe evitarse en pacientes con restricciones de sal en su dieta y enfermedad cardiacuteaca congestiva El sulfato de sodio no interfiere con el carboacuten activado y pueden administrarse simultaacuteneamente

bull Osmoacuteticos

Sorbitol 70 (viacutea oral)

Nintildeos-05 gkgdosis

Adultos-50 mLdosis

Manitol 20 (viacutea oral)

Nintildeos-03 gkgdosis

Adultos-100 mLdosis

bull Salinos

Sulfato de Magnesio (viacutea oral)

Nintildeos-250 mgkgdosis

Adultos-30 g en 250 mL de H2O

DOSIS NINtildeOS 03gKgdosis disuelto en agua La dosis debe repetirse a intervalos de 4 horas hasta que el carboacuten salga en heces ADULTOS 30gdosis maacuteximo 100g

EMESIS ASPIRADO-LAVADO GAacuteSTRICO O CARBOacuteN ACTIVADOiquestCuaacutel de los tres meacutetodos es el de eleccioacuten en asistencia urgente pre-hospitalariaLa conclusioacuten es que los tres meacutetodos son intercambiables si se miden por su eficaciaLa eleccioacuten se haraacute baacutesicamente en base al estado cliacutenico del paciente y en ocasiones seguacuten el tipo de toacutexicoEl siguiente esquema pretende resumir las opciones con las que podemos encontrarnosIntoxicado consciente Ipeca carboacuten activado (indistinto)Intoxicado consciente pero el toacutexico es teoacutericamente letal ApomorfinaIntoxicado convulsivo ALG previo tratamiento anticonvulsivante

Meacutetodos de depuracioacuten renal

Cuando se haya producido una absorcioacuten importante del agente toacutexico existen procedimientos para remover o acelerar la remocioacuten de cantidades significantes de droga activa o metabolitos toacutexicos de la circulacioacuten en un tiempo razonable Estos procedimientos deben ser cliacutenicamente inocuos y su escogencia comprende la aplicacioacuten de principios de farmacocineacutetica relacionados con el estudio de la disposicioacuten de drogas en el cuerpo procesos de absorcioacuten metabolismo excrecioacuten y el tiempo en que cursan estos eventos Algunos paraacutemetros determinantes son el grado de unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas el volumen de distribucioacuten difusioacuten a tejidos especiacuteficos el pKa y otros

Otro factor que debe tomarse en consideracioacuten es que la cineacutetica de una droga a menudo cambia en una sobredosis masiva en relacioacuten a la administracioacuten terapeacuteutica Algunas drogas que en dosis terapeacuteuticas tienen una cineacutetica de primer orden en una sobredosis exhiben cineacutetica de orden cero

El rintildeoacuten constituye el principal oacutergano de excrecioacuten de algunas drogas Se puede aumentar la eliminacioacuten por variacioacuten del pH urinario o aumentado la filtracioacuten glomerular y el flujo urinarioEn el caso de los acidos deacutebiles como los barbituacutericos y salicilatos la diuresis forzada con alcalinizacioacuten

( pHgt75) de la orina ha sido utilizada con eacutexito(Tabla Ndeg3) Se usa bicarbonato de sodio 3-5 mEq kg en un periacuteodo de 8 horas Debe descontarse el aporte de sodio del bicarbonato a la terapia general del nintildeo

La acidificacioacuten urinaria no se recomienda en la actualidad por el riesgo de acidosis rabdomiolisis y mioglobinuria

Los procedimientos son

Diuresis forzada

Diuresis forzada alcalina

Diuresis forzada aacutecida

Diaacutelisis peritoneal

Hemodiaacutelisis

Hemoperfusioacuten

La depuracioacuten renal tiene indicacioacuten precisa solo en un nuacutemero limitado de intoxicaciones que a continuacioacuten relacionamos

bull Toacutexicos que aumentan su eliminacioacuten al alcalinizar el medio Intoxicaciones por barbituacutericos salicilatos plaguicidas derivados del aacutecido fenoxiaceacutetico (Sal de amina) Para lograr dicha alcalinidad el pH urinario debe estar entre 7 y 85

bull Diuresis forzada osmoacutetica neutra Intoxicaciones por antihistamiacutenicos Meprobamato Talio Litio En caso del Meprobamato debe realizarse con cuidado por peligro de edema pulmonar ya que este toacutexico deprime el miocardio

bull Diuresis forzada osmoacutetica aacutecida Este tipo de diuresis estaacute en desuso actualmente

Indicaciones de la diuresis forzada

bull Que el toacutexico yo sus metabolitos se excreten por viacutea renal

bull Concentracioacuten elevada del toacutexico en sangre

bull Terapia de sosteacuten de las funciones vitales insuficientes

Contraindicaciones de la diuresis forzada

bull Deterioro de la funcioacuten renal

bull Hipotensioacuten arterial refractaria al tratamiento

bull Cardiopatiacuteas severas o insuficiencia cardiaca

bull Pacientes de la tercera edad

bull Hepatopatiacuteas croacutenicas

bull La diuresis forzada osmoacutetica aacutecida en intoxicaciones por drogas arritmogeacutenicas puede desencadenar o agravar arritmias cardiacas

Las soluciones parenterales que se utilizan para el tratamiento de las diuresis forzadas pueden ser Dextrosa 5 solucioacuten salina fisioloacutegica 09 Manitol 20 etc

Esquema de diuresis forzada

bull ClNa 09 500-1 000 mL a pasar en 1 h IV y despueacutes continuar a razoacuten de 15 mLkg de peso durante 3-4 horas vigilando estado hemodinaacutemico en 3-4 horas Administrar Manitol 20 dosis de 250 mL (50 g) en 30 minutos en las 3-4 horas de la terapeacuteutica repetir igual dosis c8-12 horas Antildeadir a cL 1 Aacutemp de polisal

bull Alcalina Se procederaacute de igual forma excepto que se antildeadiraacute a las soluciones parenterales bicarbonato de Na a razoacuten de 2 mLkg de peso Mantener pH entre 7 y 85

En el caso de los ADT la alcalinizacioacuten no tiene el propoacutesito de aumentar la eliminacioacuten de la sustancia por el rintildeoacuten sino de prevenir y tratar la cardiotoxicidad que se produce al impedir la entrada de sodio al interior de las ceacutelulas miocaacuterdicas de conduccioacuten durante la despolarizacioacuten o fase 0 del potencial de accioacuten El bicarbonato aporta el sodio necesario para contrarrestar este efecto ademaacutes al aumentar el pH previene la aparicioacuten de arritmias

Dosis 1-2 mEqkg en infusioacuten a pasar en 30 minutos para mantener un pH entre 745-755

Se indica si

bull Ensanchamiento del QRS

bull Aparicioacuten de onda R en la derivacioacuten AVR

bull Prolongacioacuten del QT

bull Prolongacioacuten del PR

bull Hipotensioacuten

Diaacutelisis peritoneal (DP) y hemodiaacutelisis La DP es de limitada efectividad en la remocioacuten de drogas Para la mayoriacutea de los toacutexicos no constituye una ventaja adicional respecto de la diuresis forzada con manipulacioacuten acido-baacutesica La HD es util en ciertas intoxicaciones litio saliciacutelicos etanol metanol sin embargo es inferior a la hemoperfusioacuten La hemoperfusion que utiliza filtros capaces de adsorber moleacuteculas liposolubles es uacutetil en intoxicaciones por barbituacutericos y teofilina aunque en esto tambieacuten es efectivo el carboacuten activado en dosis continuas cada 4 o cada 6 horas durante 24 oacute 48 hrs)

Irrigacioacuten Total Intestinal Este es un metodo utilizado para la eliminacioacuten de algunos toacutexicos desde el intestino Se utiliza una solucioacuten electrolitica de polietilenglicol (Solucioacuten Colon) la que se hace pasar a traveacutez del intestino El polietilenglicol no se absorbe y es util para drogas como el fierro litio y otros faacutermacos que no son bien adsorvidos por el carboacuten activado Se administra en adultos 2 Lh y nintildeos 500 mlh hasta que el efluente rectal sea claro Se considera un excelente meacutetodo de depuracioacuten intestinal

7-ANTIDOTOS MAacuteS UTILIZADOS

Los antiacutedotos son aquellos productos que a traveacutes de diversos mecanismos impiden mejoran o revierten algunos signos y siacutentomas de las intoxicaciones

El uso de antiacutedotos no debe suplir las teacutecnicas se soporte vital sino complementarlas En su conjunto la indicacioacuten para el uso de antiacutedotos se haraacute de acuerdo con los siguientes principios existencia de un antiacutedoto especifico para dicha intoxicacioacuten especificidad de accioacuten frente a un toxico estado cliacutenico yo analiacutetica toxicoloacutegica y valoracioacuten del riesgo-beneficio ya que algunos poseen toxicidad intriacutenseca y pueden provocar efectos 2rios importantes

Los antiacutedotos utilizan diversos mecanismos para revertir o reducir los efectos de los toacutexicos Pueden prevenir la absorcioacuten del toxico unirse al toxico ya absorbido y neutralizar directamente sus efecto antagonizar directamente sus efectos o inhibir la conversioacuten del toxico a metabolitos mas toacutexicos

Los antiacutedotos maacutes utilizados por orden de frecuencia son naloxona N-acetilcisteina calcio flumazenil diversos antivenenos y atropina

ATROPINA

Se utiliza en la intoxicacioacuten por agentes colineacutergicos los cuales actuacutean por inhibicioacuten de la acetilcolinesterasa El acumulo de acetilcolina resultante provoca diversos efectos que constituyen el siacutendrome colineacutergico muscarinico nicoacutetico y central

Existen diversos colineacutergicos entre los que se incluyen insecticidas tipo carbamatos y organofosforados (OP) y agentes nerviosos OP Los carbamatos se unen de forma reversible a la acetilcolinesterasa la unioacuten de lo OP se hace irreversible con el tiempo

La atropina antagonista competitivo con la acetilcolina revierte los efectos muscarinicos (salivacioacuten lagrimeo incontinencia urinaria diarrea sudoracioacuten voacutemitos broncorrea broncoconstriccion bradicardia y miosis) sin embargo no contrarresta lo efectos nicoacuteticos (debilidad musculas fasciculaciones paraacutelisis hipertensioacuten arterial taquicardia y midriasis) ni los centrales (delirio convulsiones coma)

Indicaciones

- Intoxicaciones sintomaacuteticas por insecticidas y herbicidas (OP o carbamatos)- Intoxicaciones por OP incluidos en agentes nerviosos usados en guerras quiacutemicas (sariacuten soman

tuban VX)- Intoxicaciones por sustancias colineacutergicas setas fisostigmina metacolina neostigmina

pilocarpina- Conduccioacuten auriculoventricular alterada por digital beta-bloqueantes antagonitas del

calcio

Dosis 005-01 mgkgdosis (min 01 mg maacutex 5mg) seguido de dosis repetidas cada 2-10mints hasta que aparezcan los signos de atropinizacion desaparicioacuten de la broncorrea y del bronco espasmo taquicardia piel seca y rubicunda

Efectos 2rios midriasis taquicardia fiebre visioacuten borrosa sequedad de boca ileo retencioacuten urinaria ademaacutes si se administra viacutea intravenosa puede provocar arritmias en el paciente hipeacuterico

El tratamiento de la intoxicacioacuten por agentes colineacutergicos se basa en la administracioacuten de atropina (para proteger los receptores muscarinicos) oximas (para acelerar la reactivacioacuten de la AChE inhibida en la intoxicacioacuten por OP) y benzodiazepinas para evitar convulsiones

N-ACETILCISTEINA (NAC)

Antiacutedoto que previene de la hepatotoxicidad inducida por el paracetamol Su eficacia es del 100 cuando se administra en las primearas 8 horas Aunque disminuya con el tiempo tambieacuten se ha observado beneficios al aplicarlo a las 24 horas e incluso despueacutes del comienzo del fallo hepaacutetico

Actuacutea por varios mecanismos

Precursor metaboacutelico del glutatioacuten q es el encargado de depurar el metabolito activo del paracetamol N-acetil-p-benzoquinoinamina (NAPQI) responsable de la toxicidad hepaacutetica y de otros oacuterganos

Se combina directamente con el metabolito toxico del paracetamol (NAPQI) Otros favorece la sulfatacioacuten del paracetamol y tiene efectos antioxidantes

Indicaciones

1 Intoxicacioacuten por paracetamolo Cuando los niveles de paracetamol en sangre se situacutean por encima de la liacutenea de posible

toxicidad seguacuten el normograma de Rumack-MatthewSi se conoce el tiempo transcurrido desde la ingesta se determinan los niveles a las 4h y si son gt150μgmL se inicia tratamientoSi el tiempo transcurrido desde la ingesta es gt8h se inicia el tratamiento con NAC a la vez q se realizan los niveles

o Cuando el nivel de paracetamol en sangre es gt10μgml y se desconoce el momento de la ingesta

o Si hay evidencia de hepatotoxicidadd incluso cuando han transcurrido maacutes de 24h y aunque los niveles de paracetamol no sean detectables

o Cuando no se dispone de niveles de paracetamol y la ingesta es gt150mgkg o 75g en dosis uacutenica

2 Tambieacuten es uacutetil en la intoxicacioacuten por tetracloruro de carbono

Dosis

- Viacutea oral dosis de carga 140mgkg diluida al 5 seguida de una dosis de mantenimiento de 70mgkg cada 4hhasta un total de 17 dosis

- Viacutea iv 150mgkg diluido en 3mlkg (dextrosa 5) en 15 mints seguido de 50mg diluido en 7mlkg (dextrosa 5) en 4h seguido de 100mgkg en 14 mlkg (dextrosa 5) en 16h continuar una dosis de 150 mgkg24h si se confirma hepatotoxicidad y hasta q se recupere la funcioacuten hepaacutetica

Efectos 2rios

- El faacutermaco administrado viacutea oral tiene muy mal sabor y puede provocar voacutemitos y diarrea Se pueden usar antiemeacuteticos a altas dosis para prevenir los voacutemitos

- La administracioacuten iv se ha visto asociada a reacciones anafilactoides brocoespasmo hipo e hipertensioacuten urticaria angioedema Se relacionan con una raacutepida velocidad de infusioacuten y con la descarga de histamina

NALOXONA

Antagonista sinteacutetico puro de los opiaacuteceos q actuacutea a nivel de los tres tipos de receptores mu (hipoventilacion) kappa (depresioacuten del nivel de conciencia y miosis) y sigma

Indicaciones

1 Intoxicacioacuten por opiaacuteceos q presenta cliacutenica de depresioacuten respiratoria o comaNaturales morfina y codeiacutenaSemisinteticos heroiacutena hidromorfina oximorfinaSinteacuteticos meoeridina metadona propoxifeno y fentanilo

2 Coma de etiologiacutea no filiada con fines diagnoacutesticos y terapeacuteuticos3 Intoxicacioacuten por clonidina

Dosis variacutea seguacuten la edad del paciente y la severidad del cuadro

Toxicidad amenazante para la vida en lt5antildeos la dosis recomendada 01mgkgdosis y en gt5antildeos 2mg iv Si no hay respuesta cliacutenica se puede repetir esta dosis cada 2-3mint hasta 8-10mg

Toxicidad no amenazante para la vida en lt5antildeos 001mgkgdosis iv y en gt5antildeos 04mg iv Si no hay respuesta cliacutenica se puede repetir otra dosis cada3-5mint con el objetico de despertar al paciente sin provocar siacutentomas de abstinencia

El tratamiento se mantiene hasta que desaparezca la depresioacuten respiratoria

Efectos 2rios la reaccioacuten adversa mas frecuente es la precipitacioacuten de siacutendrome de abstinencia en adictos a narcoacuteticos volvieacutendose mas agitados y disforicos Otros efectos referidos son hiper e hipotensioacuten arritmias y convulsiones muchos de estos provocados por efectos de otras drogas o por la retirada muy raacutepida de los opiodes

AZUL DE METILENO

La metahemoglonimenia adquirida se produce por contacto o ingestioacuten de agentes oxidantes exoacutegenos toacutexicos como tintes de anilina nitrobenceno faacutermacos o compuestos nitrogenados de diferentes procedencias

Indicaciones

- Se utiliza en el tratamiento de la metahemoglobinemia seguacuten criterios cliacutenicos o analiacuteticos- Cuando el nivel de metahemoglobina gt30 en ausencia de siacutentomas- Niveles gt20 y siacutentomas con signo de hipoxia- Pacientes con antecedentes de enfermedades respiratorias neuroloacutegicas o acidosis metaboacutelica

Dosis 1-2mgkg (01-02mlkg de solucioacuten al 1) Se administran lentamente en 5 minutos ejerciendo efecto a los 30 mints de su administracioacuten Se puede repetir una 2da dosis (1mgkg) a los 30-60 mints si no hay mejoriacutea si no hay mejoriacutea en caso de intoxicacioacuten por ciertos agentes La dosis total no puede sobrepasar de 7mgkg

Efectos 2rios

- Nauseas voacutemitos disnea hipertensioacuten confusioacuten alteraciones del ECG Cuando se utiliza a dosis gt7mgkg puede producir hemolisis o metahemoglobinemia

- La infusioacuten intravenosa puede irritar los vasos sanguiacuteneos y la extravasacioacuten puede causar dantildeo tisular

- En pacientes con deacuteficit de glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa puede producir anemia hemoliacutetica o metahemoglobinemia

- Estaacute contraindicado en la metahemoglobinemia por nitrito soacutedico en el tratamiento de las intoxicaciones por cianuro y en la insuficiencia renal

BICARBONATO SODICO

Se utiliza en

1 Intoxicacioacuten por sustancias que alteran los canales de sodio en el sistema de conduccion cardiaca y que presentan evidencia de cardiotoxicidad Varios faacutermacos pueden provocar toxicidad por este mecanismo entre ellos los antidepresivos triciclicos La administracioacuten de bicarbonato aumenta la concentracioacuten de sodio seacuterico y alcaliniza la sangre provocando una mayor movilizacioacuten de la droga del tejido cardiaco al resto del organismo

2 Acidosis metaboacutelica severa que a compantildea a las intoxicaciones por metanol etilenglicol como medida coadyuvante

3 En intoxicaciones por salicilatos fenobarbital arseacutenico o presencia de rabdomiolisis severa como alcalinizador de la orina

Dosis

1 1-2mEqkgh de Bi Na 1M (diluido al 50) despueacutes se va titulando la dosis para mantener el pH en sangre 745-755 hasta q se resuelvan las anormalidades del ECG y desaparezca la inestabilidad hemodinaacutemica

2 05mEqkg de Bi Na 1M en bolo (diluido al 50) Se debe mantener el pH sanguiacuteneo entre 740-750

3 50-100mEq en 1L de suero glucoacutesido al 5 a un ritmo de 2-3mlkgh mantener el pH urinario gt75 y pH en sangre 745-750

Efectos 2rios riesgo de sobrecarga hiacutedrica y alcalosis metaboacutelica

CIANOKIT

Es un conjunto de 3 faacutermacos nitritos (nitrilo de amilo y nitrito soacutedico) y tiosulfato que remueven el cianuro del organismo

Indicaciones

- Intoxicacioacuten por toxinas- Como profilaxis en la administracioacuten de infusiones raacutepidas y prolongadas de nitroprusiato soacutedico

(gt3μgkgmin) Por 1mg de nitroprusiato se administra 10mg de tiosulfato

Su mecanismo de accioacuten se basa en la induccioacuten de metahemoglobinemia por medio de los nitritos como estrategia terapeacuteutica para ligar el cianuro circulante Los nitritos producen una oxidacioacuten del hierro de la hemoglobina que de la forma ferrosa pasa a la forma ferrica Esta forma ferrica se une raacutepidamente al cianuro forma la cianometametahemoglobina y restaura la respiracioacuten celular

Dosis

- Nitrito de amilo inhalado (nariz o endotraqueal) 30 seg de cada mint durante 3 mints (mientras se obtiene el acceso intravenoso)

- Tras el acceso intravenoso se comienza con nitrito soacutedico 3 10 ml de sol 02-039mlkg en nintildeos maacutex 10ml Si el paciente tiene anemia se rebajan las dosis de nitrito soacutedico 3 y del tiosulfato soacutedico 25

- Una vez administrado el nitrito soacutedico se administra tiosulfato soacutedico 25 intravenoso 165ml7kg en nintildeos max 50ml

- Si la respuesta es inadecuada se puede repetir la mitad de la dosis de nitrito soacutedico y el tiosulfato 30 mints mas tarde

Efectos 2rios

La administracioacuten raacutepida de nitrito soacutedico puede provocar hipotensioacuten siendo en ese caso necesario la administracioacuten de vasopresores

Metahemoglobinemoa por la administracion de nitritos Se deben mantener unos niveles de metahemoglobina lt30

Precaucion cuando se administra a victimas de inhalacioacuten de gases la presencia concomitante de carboxihemoglobina y metahemoglobina (provocada por los nitritos) puede empeorar la capacidad de transportar el O2 En este caso no se deben administrar los nitritos

DIMERCAPROL (BAL)

Indicaciones

Ejerce su accioacuten en algunos envenenamientos metalicos en particular plomo mercurio y arseacutenico Se debe a su combinacioacuten de importantes enzimas sulfhidrilicas de los tejidos Resulta de ello la inactivacioacuten de sistemas enzimaacuteticos esenciales que requieren la presencia de SH libres

La administracioacuten de BAL puede suprimir la accion inhibidora del antimonio bismuto cromo niquel cobre y el zinc de las enzimas sulfhidriladas

Dosis 25-5 mgkg cada 4 horas por viacutea intramuscular pero este limite corresponde aproximadamente a la mitad de la dosis toxica por lo que produce frecuentemente efectos 2rios

Para reacciones arsenicales leves cada inyeccioacuten debe contener 25mgkg de BAL En los 2 primeros diacuteas de tratamiento se dan 4 inyecciones diarias 2 en el tercero y 1 en cada uno de los 10dias siguientes o hasta el restablecimiento

Si el envenenamiento es grave seraacute de 3mgkg y se daraacuten 6 inyecciones diarias en los 2 primeros diacuteas a intervalos de 4 horas en el 3er diacutea se establecen 4 inyecciones y luego hasta el restablecimiento 2 inyecciones diarias

Efectos 2rios produce corrientemente epifora salivacioacuten nauseas voacutemitos cefalalgia dolor dentario sensacioacuten urente en los labios boca faringe y ojos sudoracioacuten dolor muscular generalizado con sensacioacuten de quemazoacuten y pinchazos en las extremidades constriccion toraacutecica taquicardia fiebre y agitacioacuten

FLUMAZENIL

Antagonista competitivo de los receptores centrales de la benzodiacepinas que actuacutea a nivel del receptor GABA

Indicaciones corregir la sedacioacuten y depresioacuten respiratoria inducida por las benzodiacepinas Tambieacuten es eficaz en el tratamiento de las reacciones paradoacutejicas excitatorias provocadas por las benzodiacepinas

Dosis 001mgkg en 30 seg Si no responde se pueden administrar dosis adicionales cada minuto hasta una dosis total max de 2mg o hasta q desaparezca el coma

Efectos 2rios en general no son frecuentes son de caraacutecter leve transitorio y no precisan mas medidas q la suspesion de la administracioacuten del flumazenil Muy ocasionalmente se observan efectos adversos como nauseas voacutemitos ansiedad sensacioacuten de frio y de calor convulsiones generalizadas y arritmias cardiacas o con la ingesta asociada de otros faacutermacos

ETANOL Y FOMEPIZOL

Tanto el etanol como el fomepizol son inhibidores competitivos de la enzima alcohol deshidrogenasa Esta enzima metaboliza los alcoholes (etilenglicol y metanol) produce los metabolitos toacutexicos que son los responsables de la toxicidad renal Al inhibirse la funcioacuten de esta enzima se impiacutedela formacioacuten de estos metabolitos toxicos El fomepizol muestra un mejor perfil terapeacuteutico y una afinidad 500 veces superior al etanol el incoveniente es el precio y la falta de disponibilidad en hospitales

Indicaciones intoxicaciones por alcoholes si no hay fomepizol y

- Niveles gt20mgdL de etilenglicol o de metanol- Acidosis metaboacutelica anioacuten gap elevado o intervalo alto en pacientes con antecedentes de ingestioacuten

de estas sustancias

- Ademas se administran otras medidas coadyuvantes bicarbonato soacutedico como tratamiento de la acidosis metaboacutelica y cofactores para maximixar la degradacioacuten de los alcoholes a metabolitos no toacutexicos

Dosis el objetivo es mantener unos niveles de etanol en sangre de 10mgml

- Viacutea iv dosis de carga 06-08gkg en glucosado al 5 a pasar en 30-60mints para mantener una concentracioacuten serica de 100-150mgdL Dosis de mantenimiento de 01gkgh

- Viacutea oral en el caso de que no este disponible la presentacioacuten intravenosa de etanol ni el fomepizol Dosis de carga 1mlkg de sol al 95 y de mantenimiento 015mlkgh al 95

- El tratamiento con el antidoto se mantiene hasta que los niveles de metanol o etilenglicol sean lt20mgdL o hasta la remisioacuten de los siacutentomas

- Para el fomepizol 15mgkg en 30mint seguido de 10mgkg12h 4 dosis y despueacutes incrementar la dosis hasta q los niveles de etilenglicol y metanol sean menores de 20mgdL y no existan alteraciones metabolicas

Efectos 2rios depresioacuten del SNC hipoglucemia gastritis pancreatitis y toxicidad hepaacutetica Para el fomepizol los efectos son cefalea nauseas veacutertigo ansiedad flebitis rash eosinofilia elevacioacuten transitoria de las transaminasas

FISOSTIGMINA

Inhibidor de la colinesterasa aumenta los niveles de acetilcolina Puede revertir los efectos anticolinergicos tanto a nivel perifeacuterico como central gracias a su capacidad de atravesar la barrera hematoencefalica

Indicaciones intoxicacioacuten grave por anticolinergicos que se manifiestan por

- Excitacioacuten del SNC delirio agitacioacuten alucinaciones psicosis para prevenir complicaciones como la hipertermia rabdomiolisis y el riesgo de autoagresioacuten o heteroagresion

- Convulsiones que no ceden pese a tratamiento con benzodiacepinas- Arritmias supraventriculares de complejo estrecho con repercusioacuten hemodinaacutemica- Hipertensioacuten severa - La intoxicacioacuten con anticolinergicos se produce por la ingesta de vegetales ricos en alcaloides de

las solaneceas o por sobredosificacioacuten de ciertos faacutermacos

Dosis 002mgkgdosis Debe ser administrado en 5-10mints diluido en 10ml de suero y bajo monitorizacioacuten estrecha

Efectos 2rios

- Efectos colineacutergicos muscarinicos que resultan de la acumulacioacuten de la acetilcolina en la sinapis- Con menor frecuencia se pueden observar efectos nicotiacutenicos de fasciculaciones debilidad y

paralisis- Cuando se utiliza en usencia de siacutentomas anticolinergicos o cuando su administracion es muy

raacutepida el paciente puede presentar bradicardia severa arritmias cardiacas hipotensioacuten broncorrea brocoespasmo crisis convulsivas En caso de q se presente estos siacutentomas debe ser tratado con atropina

Otros no tan utilizados

CALCIO

Aumenta el inotropismo la presioacuten y el flujo cardiaco peor no aumenta la frecuencia cardiaca

Indicaciones

- Cuadro de hiopocalcemia cliacutenica (Trousseau Chvostek convulsiones QT largo) provocado por algunas intoxicaciones etilenglicol acido fluorhiacutedrico fluoruros y oxalatos

- Intoxicacioacuten por antagonistas del calcio- Intoxicacion por beta-bloqueantes

Dosis

- Gluconato caacutelcico al 10 06mlkg lento diluido al medio Maacuteximo 30ml- Cloruro caacutelcico al 10 02mlkg lento diluido al medio Maacuteximo 10 ml

Efectos 2rios debidos a hipercalcemia nauseas voacutemitos hormigueo en piel hipotensioacuten depresioacuten miocaacuterdica arritmias En caso de extravasacioacuten puede ocurrir irritacioacuten quiacutemica incluso necrosis local

GLUCAGON

Su principal efecto consiste en descargar las reservas de glucoacutegeno del hiacutegado tambieacuten tiene efecto inotroacutepico y cronotropico sobre el corazoacuten Activa la ademilciclasa intracelular por medio de receptores diferentes de los beta provocando un aumento del AMPc aumenta la biodisponibilidad del Ca intracelular disponible para la despolarizacioacuten aumentando la contractilidad

Indicaciones

- Antiacutedoto en intoxicacioacuten por faacutermacos beta-bloqueantes con cliacutenica de hipotensioacuten bradicardia sintomaacutetica yo estado mental deprimido

- En la intoxicacioacuten por antagonistas de calcio- Intoxicaciones masivas por antidepresivos triciclicos con hipotensioacuten refractaria q no responden a

la expansioacuten del volumen y a la administracioacuten de bicarbonato

Dosis iv 005-01mgkg en bolo d e1 mint (2 a 5mg) El efecto ocurre en los primeros minutos y dura 15 mint Si no hay respuesta se podriacutea administrar 10mg

Efectos 2rios nauseas voacutemitos hipe e hipoglucemia hipocalcemia Hay q monitorizar estrechamente los niveles de glucemia

INSULINA

Mejora la contractilidad y la hemodinamia Aumenta la recaptacion de glucosa por parte de la celula el inotropismo y la resistencia vascular perifeacuterica

Indicaciones

- Intoxicacioacuten por antagonistas del calcio son hiperglucemia q se produce por disminucioacuten de la recaptacion de glucosa por parte de la ceacutelula y por transformacioacuten de los ac grasos a carbohidratos

- Intoxicacioacuten por antagonistas del Ca y por beta-bloqueantes con hipotensioacuten refractaria al tratamiento con calcio y glucagon

Dosis de inicio 01Ukgh+glucosa 1gkgh (mantener glucemia al 105 de la basal)

Efectos 2rios trastornos del metabolismo de la glucemia (hipo e hiperglucemia)

8-MEDIDAS HEORICAS

Son Meacutetodos Invasivos que se usa una vez que el toxico se ha absorbido

Se usan en

Intoxicaciones por varios toacutexicos

Cuando el toxico no reconoce antiacutedoto

Cuadros cliacutenicos graves con deterioros progresivos

Pacientes especiales como RN Insuficiencia Renal o Hepaacutetico con intoxicaciones severas

Los Meacutetodos Invasivos que se realizan son

HEMODIALISIS

La HD es una teacutecnica intermitente de depuracioacuten que utiliza una membrana semipermeable para separar algunas sustancias solubles del plasma Se rige baacutesicamente por dos principios fiacutesicos la difusioacuten y la ultrafiltracioacuten La difusioacuten es el fenoacutemeno por el cual los solutos de una disolucioacuten pasan a traveacutes de la membrana semipermeable debido a gradientes de concentracioacuten En el caso de la HD la sangre que contiene el toacutexico se pone en contacto con el liacutequido de diaacutelisis que estaacute libre de eacutel por lo que hay un gradiente de concentracioacuten entre ambos y cuanto mayor sea eacuteste mayor difusioacuten habraacute del toacutexico

Se hace uso cuando existe coma prolongado falla renal y deterioro del paciente con manejo meacutedico adecuado

Es recomendada en intoxicaciones por METANOL POR LITIO TEOFILINA BARBITURICOS entre otros

Complicaciones Hipotensioacuten arterial y hemorragia local o sisteacutemica

Diaacutelisis Peritoneal

La diaacutelisis peritoneal es un procedimiento que utiliza el peritoneo como membrana semipermeable lo que permite depurar sustancias toxicas Consiste en la introduccioacuten en la cavidad abdominal de liacutequido de diaacutelisis (solucioacuten salina que contiene dextrosa) con lo que pasan sustancias toacutexicas desde la sangre hacia la solucioacuten de diaacutelisis por difusioacuten y ultrafiltracioacuten Estas sustancias se eliminan en cuanto se drena el dializado

La diaacutelisis peritoneal es de limitada efectividad en la remocioacuten de drogas pero es maacutes eficaz en nintildeos y lactantes que en los adultos debido a una serie de caracteriacutesticas fisioloacutegicas especiales que los diferencian

tienen mayor superficie de membrana peritoneal con respecto al peso y al volumen de sangre que los adultos (380cm2kg en el lactante y 180 cm2kg en el adulto)

la membrana peritoneal de los nintildeos es maacutes permeable con lo cual absorberaacute la glucosa maacutes raacutepidamente y se produciraacute antes la ultrafiltracioacuten Sin embargo tambieacuten perderaacute maacutes proteiacutenas hacia el liacutequido de diaacutelisis principalmente albuacutemina

el peritoneo es maacutes efectivo aclarando sustancias especialmente en los nintildeos maacutes pequentildeos

Las ventajas son su simplicidad y la tolerancia hemodinaacutemica pero la desventaja maacutes importante es su menor efectividad y complicaciones como son la puncioacuten de un asa intestinal o de la vejiga infeccioacuten de la cavidad peritoneal trastornos metaboacutelicos (hiperglicemia e hipokalemia) e insuficiencia respiratoria

HEMOPERFUSION

Es la exposicioacuten de la sangre del paciente a una superficie absorbente (resina de carboacuten activido) Este procedimiento se realiza para la eliminacioacuten de sustancias o faacutermacos pobremente removidos por diaacutelisis y hemodiaacutelisis

La HP permite depurar toacutexicos con un elevado peso molecular

Se indica en sobredosis de barbituacutericos de corta accioacuten teofilina antidepresivos triciacuteclicos tetracloruro de carbono paraquat y DDT

Para la hemodiaacutelisis y la hemoperfusioacuten es imprescindible un continuo control analiacutetico de los toacutexicos en la sangre

Exanguinotransfusioacuten (ET)

La exanguinotransfusioacuten es un meacutetodo que permite extraer del torrente sanguiacuteneo aquellas sustancias toacutexicas que se encuentran en la sangre y puede ser empleada en los casos graves de intoxicacioacuten siempre durante las primeras horas de ocurrida esta y cuando la concentracioacuten del toacutexico en sangre es maacutexima30-33

Grandes beneficios se han registrado por ejemplo con la exanguinotransfusioacuten sobre todo en nintildeos con intoxicaciones graves donde no se ha contado con otros meacutetodos raacutepidos de depuracioacuten

La indicacioacuten maacutes clara de esta teacutecnica es con toacutexicos meta-hemoglobinizantes o hemolizantes no soacutelo con el objetivo de extraer el toacutexico sino tambieacuten compensar los problemas de transporte de oxiacutegeno aportando nuevos hematiacutees procedentes de donantes Los metahemoglobinizantes son aquellos productos (nitritos nitratos anesteacutesicos locales anilina clorato soacutedico sulfonas etc) que se caracterizan por oxidar la hemoglobina convirtiendo al hierro hemoglobiacutenico de su estado ferroso fisioloacutegico (bivalente) a un estado feacuterrico (trivalente) esta nueva hemoglobina la metahemoglobina es incapaz de fijar al oxigeno y ademaacutes desplaza la curva de disociacioacuten de la oxihemoglobina hacia la izquierda comprometiendo seriamente la oxigenacioacuten tisular El tratamiento de eleccioacuten es la administracioacuten de azul de metileno pero tiene el inconveniente de producir eacutel mismo metahemoglobinemia cuando se alcanzan dosis superiores a 7 mgKg En estos casos estariacutea indicada la realizacioacuten de un recambio total de la sangre (elementos formes plasma y extraccioacuten de la metahemoglobina y del toacutexico asiacute como de los productos de la hemoacutelisis)

9-INTOXICACION POR

-Intoxicacioacuten por medicamentos

Los barbituacutericos

Los barbituacutericos son drogas que actuacutean como sedantes del sistema nervioso central y por virtud producen un amplio esquema de efectos desde sedacioacuten suave hasta anestesia Dosis toacutexica (promedio) Adulto 05 g y nintildeos 002 gKg

Efectos en el cerebro

Los barbituacutericos se disuelven con facilidad en la grasa del organismo Entonces estaacuten preparados para traspasar la barrera hematoencefaacutelica y alcanzar el cerebro Una vez en el cerebro los barbituacutericos actuacutean impidiendo el flujo de iones de sodio entre las neuronas a la vez que favorecen el flujo de iones de cloruro Ambas acciones concluyen en un obstaacuteculo definitivo para los potenciales de accioacuten

Sin embargo las dosis excesivas o prolongadas de barbituacutericos como el fenobarbital pueden producir los siguientes siacutentomas croacutenicos peacuterdida de la memoria irritabilidad cambios en la lucidez mental y disminucioacuten en el desempentildeo interpersonal Los barbituacutericos tambieacuten pueden causar un siacutendrome de sobredosis agudo que es potencialmente mortal

Siacutentomas

Los siacutentomas de la intoxicacioacuten aguda con barbituacutericos comprenden

Alteracioacuten del nivel de conciencia

Mecanismo de Accioacuten Cuando tras la sobreingesta de un toacutexico eacuteste se ha absorbido hallaacutendose ya en la circulacioacuten sisteacutemica dosis repetidas de carboacuten activado pueden acelerar su excrecioacuten atrapando (adsorbiendo) especialmente en duodeno y en intestino delgado moleacuteculas libres del toacutexico o alguno de sus metabolitos activos que retornan al tubo digestivo bien a traveacutes de su excrecioacuten biliar (circulacioacuten enterohepaacutetica) o bien a traveacutes de un proceso de difusioacuten pasiva o transporte activo desde el espacio vascular (capilar de la vellosidad intestinal) a la luz del tubo digestivo El toacutexico adsorbido asiacute por el carboacuten se excretaraacute por el tubo digestivo

Este proceso denominado diaacutelisis gastrointestinal soacutelo es efectivo en algunas intoxicacionesPara lograr este efecto se pautaraacuten dosis de 20 g de carboacuten cada 2-4 horas seguacuten tolerancia (voacutemitos) hasta alcanzar en general diez dosis En atencioacuten pre-hospitalaria se administraraacute la primera dosis frente a intoxicaciones por toacutexicos susceptibles de diaacutelisis gastrointestinal

TOacuteXICOS QUE UNA VEZ ABSORBIDOS VEN ACELERADA SU EXCRECIOacuteN CON DOSIS REPETIDAS DE CARBOacuteN ACTIVADO

Amanitinas Fenilbutazona

Amitriptilina Fenobarbital

Carbamazepina Glutetimida

Dapsona Nadolol

Desmetildoxepina

Nortriptilina

Difenilhidantoiacutena

Propoxifeno

Digitoxina Teofilina

Digoxina

El carboacuten actuacutea no como neutralizante sino como adsorbente de la mayoriacutea de sustancias toacutexicas pudiendo considerarse como un adsorbente praacutecticamente universal eficaz inocuo y econoacutemico Hay muy pocos toacutexicos que no sean adsorbidos por el carboacuten activado baacutesicamente los alcoholes derivados del petroacuteleo algunos pesticidas y entre los faacutermacos las sales de hierro y el litio

TOacuteXICOS NO ADSORBIBLES POR EL CARBOacuteN ACTIVADO

Aacutecido Boacuterico Etanol Metanol

Cianuro Etilenglicol

Metrotexate

DDT Sales de hierro

Litio

Derivados del petroacuteleo

Melathion

Debe administrarse una vez que se haya hecho el lavado gaacutestrico o se haya provocado el voacutemito No debe administrarse antes o junto al jarabe de ipecacuana ya que esto conduciriacutea a un efecto menor

Simultaacuteneamente al carboacuten hay que administrar un cataacutertico para evitar no soacutelo la desadsorcioacuten y sino tambieacuten la constipacioacuten que provoca el carboacuten No obstante su uso carece de intereacutes en el contexto de la primera asistencia al intoxicado El carboacuten activado tiene una indicacioacuten especiacutefica su administracioacuten post-aspirado lavado gaacutestrico

1 DOSIS NINtildeOS 05g-1gKg (20-30g) en 6ordm-90 ml ADULTOS 30-60g en 100 ml de agua Colocar la sopa de carboacuten en un vaso con tapa y dar instrucciones al paciente para que lo tome a traveacutes de una pajilla

2 No es efectivo en intoxicacioacuten por sodio potasio cloruro aacutecidos aacutelcalis e hidrocarburos

3 No estaacute indicado en sobredosis por acetaminofeacuten si se va a usar el antiacutedoto oral N -acetilcisteiacutena

4 No debe administrarse en intoxicacioacuten por cianuro

5 El carboacuten activado es un agente constipante por lo que la catarsis es obligatoria

6 Cuando se da a traveacutes de una sonda eacutesta debe ser fijada firmemente para prevenir la retraccioacuten del estoacutemago al esoacutefago

7 La suspensioacuten lista para instilar en el estoacutemago no debe ser muy espesa Debe instilarse lentamente

8 Debe haber personal en la sala con habilidad para manejar problemas de las viacuteas aacuteereas

El Carboacuten activado estaacute contraindicado en

bull Intoxicacioacuten por alcoholes

bull Intoxicacioacuten por caacuteusticos

bull Intoxicacioacuten por hidrocarburos

bull Intoxicacioacuten por metales pesados

Previo a la administracioacuten del adsorbente recoger muestra de contenido gaacutestrico (100 mL)

Cataacuterticos

Los cataacuterticos se utilizan despueacutes de la limpieza del estoacutemago y de la administracioacuten de un adsorbente Los cataacuterticos promueven un traacutensito raacutepido del complejo toxina - carboacuten a traveacutes del tracto gastrointestinal Los cataacuterticos salinos son preferibles a los oleosos los maacutes empleados son el sulfato de sodio de magnesio y los iones citrato los cuales producen catarsis por un efecto osmoacutetico Atraen y retienen un gran volumen de fluiacutedo isotoacutenico en el estoacutemago el aumento en la carga osmoacutetica conduce a la estimulacioacuten de la peristalsis intestinal por lo tanto se disminuye el tiempo del traacutensito gastrointestinal

Este tipo de cataacuterticos ademaacutes estimulan la liberacioacuten de colecistocinina e inhiben la absorcioacuten de fluidos y electrolitos del ileum y yeyuno Su indicacioacuten baacutesica consiste en administrarlos siempre que se utilice un adsorbente en intoxicaciones graves y en casos de toacutexicos que se absorban lentamente siempre que no esteacute anulado el peristaltismo Se puede repetir 4 dosis en 24 horas

Efectos adversos

No se reporta toxicidad severa del uso de estos cataacuterticos en el tratamiento de intoxicaciones Es recomendable monitorear la hidratacioacuten y el balance de electrolitos ya que puede presentarse una peacuterdida excesiva de fluidos y disturbios en los electrolitos Los cataacuterticos que contienen magnesio deben usarse

muy cuidadosamente en individuos con falla renal ya que aproximadamente un 20-30 por ciento de una dosis de magnesio es absorbida y excretada raacutepidamente por rintildeones en individuos con funcioacuten renal normal El sulfato de sodio debe evitarse en pacientes con restricciones de sal en su dieta y enfermedad cardiacuteaca congestiva El sulfato de sodio no interfiere con el carboacuten activado y pueden administrarse simultaacuteneamente

bull Osmoacuteticos

Sorbitol 70 (viacutea oral)

Nintildeos-05 gkgdosis

Adultos-50 mLdosis

Manitol 20 (viacutea oral)

Nintildeos-03 gkgdosis

Adultos-100 mLdosis

bull Salinos

Sulfato de Magnesio (viacutea oral)

Nintildeos-250 mgkgdosis

Adultos-30 g en 250 mL de H2O

DOSIS NINtildeOS 03gKgdosis disuelto en agua La dosis debe repetirse a intervalos de 4 horas hasta que el carboacuten salga en heces ADULTOS 30gdosis maacuteximo 100g

EMESIS ASPIRADO-LAVADO GAacuteSTRICO O CARBOacuteN ACTIVADOiquestCuaacutel de los tres meacutetodos es el de eleccioacuten en asistencia urgente pre-hospitalariaLa conclusioacuten es que los tres meacutetodos son intercambiables si se miden por su eficaciaLa eleccioacuten se haraacute baacutesicamente en base al estado cliacutenico del paciente y en ocasiones seguacuten el tipo de toacutexicoEl siguiente esquema pretende resumir las opciones con las que podemos encontrarnosIntoxicado consciente Ipeca carboacuten activado (indistinto)Intoxicado consciente pero el toacutexico es teoacutericamente letal ApomorfinaIntoxicado convulsivo ALG previo tratamiento anticonvulsivante

Meacutetodos de depuracioacuten renal

Cuando se haya producido una absorcioacuten importante del agente toacutexico existen procedimientos para remover o acelerar la remocioacuten de cantidades significantes de droga activa o metabolitos toacutexicos de la circulacioacuten en un tiempo razonable Estos procedimientos deben ser cliacutenicamente inocuos y su escogencia comprende la aplicacioacuten de principios de farmacocineacutetica relacionados con el estudio de la disposicioacuten de drogas en el cuerpo procesos de absorcioacuten metabolismo excrecioacuten y el tiempo en que cursan estos eventos Algunos paraacutemetros determinantes son el grado de unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas el volumen de distribucioacuten difusioacuten a tejidos especiacuteficos el pKa y otros

Otro factor que debe tomarse en consideracioacuten es que la cineacutetica de una droga a menudo cambia en una sobredosis masiva en relacioacuten a la administracioacuten terapeacuteutica Algunas drogas que en dosis terapeacuteuticas tienen una cineacutetica de primer orden en una sobredosis exhiben cineacutetica de orden cero

El rintildeoacuten constituye el principal oacutergano de excrecioacuten de algunas drogas Se puede aumentar la eliminacioacuten por variacioacuten del pH urinario o aumentado la filtracioacuten glomerular y el flujo urinarioEn el caso de los acidos deacutebiles como los barbituacutericos y salicilatos la diuresis forzada con alcalinizacioacuten

( pHgt75) de la orina ha sido utilizada con eacutexito(Tabla Ndeg3) Se usa bicarbonato de sodio 3-5 mEq kg en un periacuteodo de 8 horas Debe descontarse el aporte de sodio del bicarbonato a la terapia general del nintildeo

La acidificacioacuten urinaria no se recomienda en la actualidad por el riesgo de acidosis rabdomiolisis y mioglobinuria

Los procedimientos son

Diuresis forzada

Diuresis forzada alcalina

Diuresis forzada aacutecida

Diaacutelisis peritoneal

Hemodiaacutelisis

Hemoperfusioacuten

La depuracioacuten renal tiene indicacioacuten precisa solo en un nuacutemero limitado de intoxicaciones que a continuacioacuten relacionamos

bull Toacutexicos que aumentan su eliminacioacuten al alcalinizar el medio Intoxicaciones por barbituacutericos salicilatos plaguicidas derivados del aacutecido fenoxiaceacutetico (Sal de amina) Para lograr dicha alcalinidad el pH urinario debe estar entre 7 y 85

bull Diuresis forzada osmoacutetica neutra Intoxicaciones por antihistamiacutenicos Meprobamato Talio Litio En caso del Meprobamato debe realizarse con cuidado por peligro de edema pulmonar ya que este toacutexico deprime el miocardio

bull Diuresis forzada osmoacutetica aacutecida Este tipo de diuresis estaacute en desuso actualmente

Indicaciones de la diuresis forzada

bull Que el toacutexico yo sus metabolitos se excreten por viacutea renal

bull Concentracioacuten elevada del toacutexico en sangre

bull Terapia de sosteacuten de las funciones vitales insuficientes

Contraindicaciones de la diuresis forzada

bull Deterioro de la funcioacuten renal

bull Hipotensioacuten arterial refractaria al tratamiento

bull Cardiopatiacuteas severas o insuficiencia cardiaca

bull Pacientes de la tercera edad

bull Hepatopatiacuteas croacutenicas

bull La diuresis forzada osmoacutetica aacutecida en intoxicaciones por drogas arritmogeacutenicas puede desencadenar o agravar arritmias cardiacas

Las soluciones parenterales que se utilizan para el tratamiento de las diuresis forzadas pueden ser Dextrosa 5 solucioacuten salina fisioloacutegica 09 Manitol 20 etc

Esquema de diuresis forzada

bull ClNa 09 500-1 000 mL a pasar en 1 h IV y despueacutes continuar a razoacuten de 15 mLkg de peso durante 3-4 horas vigilando estado hemodinaacutemico en 3-4 horas Administrar Manitol 20 dosis de 250 mL (50 g) en 30 minutos en las 3-4 horas de la terapeacuteutica repetir igual dosis c8-12 horas Antildeadir a cL 1 Aacutemp de polisal

bull Alcalina Se procederaacute de igual forma excepto que se antildeadiraacute a las soluciones parenterales bicarbonato de Na a razoacuten de 2 mLkg de peso Mantener pH entre 7 y 85

En el caso de los ADT la alcalinizacioacuten no tiene el propoacutesito de aumentar la eliminacioacuten de la sustancia por el rintildeoacuten sino de prevenir y tratar la cardiotoxicidad que se produce al impedir la entrada de sodio al interior de las ceacutelulas miocaacuterdicas de conduccioacuten durante la despolarizacioacuten o fase 0 del potencial de accioacuten El bicarbonato aporta el sodio necesario para contrarrestar este efecto ademaacutes al aumentar el pH previene la aparicioacuten de arritmias

Dosis 1-2 mEqkg en infusioacuten a pasar en 30 minutos para mantener un pH entre 745-755

Se indica si

bull Ensanchamiento del QRS

bull Aparicioacuten de onda R en la derivacioacuten AVR

bull Prolongacioacuten del QT

bull Prolongacioacuten del PR

bull Hipotensioacuten

Diaacutelisis peritoneal (DP) y hemodiaacutelisis La DP es de limitada efectividad en la remocioacuten de drogas Para la mayoriacutea de los toacutexicos no constituye una ventaja adicional respecto de la diuresis forzada con manipulacioacuten acido-baacutesica La HD es util en ciertas intoxicaciones litio saliciacutelicos etanol metanol sin embargo es inferior a la hemoperfusioacuten La hemoperfusion que utiliza filtros capaces de adsorber moleacuteculas liposolubles es uacutetil en intoxicaciones por barbituacutericos y teofilina aunque en esto tambieacuten es efectivo el carboacuten activado en dosis continuas cada 4 o cada 6 horas durante 24 oacute 48 hrs)

Irrigacioacuten Total Intestinal Este es un metodo utilizado para la eliminacioacuten de algunos toacutexicos desde el intestino Se utiliza una solucioacuten electrolitica de polietilenglicol (Solucioacuten Colon) la que se hace pasar a traveacutez del intestino El polietilenglicol no se absorbe y es util para drogas como el fierro litio y otros faacutermacos que no son bien adsorvidos por el carboacuten activado Se administra en adultos 2 Lh y nintildeos 500 mlh hasta que el efluente rectal sea claro Se considera un excelente meacutetodo de depuracioacuten intestinal

7-ANTIDOTOS MAacuteS UTILIZADOS

Los antiacutedotos son aquellos productos que a traveacutes de diversos mecanismos impiden mejoran o revierten algunos signos y siacutentomas de las intoxicaciones

El uso de antiacutedotos no debe suplir las teacutecnicas se soporte vital sino complementarlas En su conjunto la indicacioacuten para el uso de antiacutedotos se haraacute de acuerdo con los siguientes principios existencia de un antiacutedoto especifico para dicha intoxicacioacuten especificidad de accioacuten frente a un toxico estado cliacutenico yo analiacutetica toxicoloacutegica y valoracioacuten del riesgo-beneficio ya que algunos poseen toxicidad intriacutenseca y pueden provocar efectos 2rios importantes

Los antiacutedotos utilizan diversos mecanismos para revertir o reducir los efectos de los toacutexicos Pueden prevenir la absorcioacuten del toxico unirse al toxico ya absorbido y neutralizar directamente sus efecto antagonizar directamente sus efectos o inhibir la conversioacuten del toxico a metabolitos mas toacutexicos

Los antiacutedotos maacutes utilizados por orden de frecuencia son naloxona N-acetilcisteina calcio flumazenil diversos antivenenos y atropina

ATROPINA

Se utiliza en la intoxicacioacuten por agentes colineacutergicos los cuales actuacutean por inhibicioacuten de la acetilcolinesterasa El acumulo de acetilcolina resultante provoca diversos efectos que constituyen el siacutendrome colineacutergico muscarinico nicoacutetico y central

Existen diversos colineacutergicos entre los que se incluyen insecticidas tipo carbamatos y organofosforados (OP) y agentes nerviosos OP Los carbamatos se unen de forma reversible a la acetilcolinesterasa la unioacuten de lo OP se hace irreversible con el tiempo

La atropina antagonista competitivo con la acetilcolina revierte los efectos muscarinicos (salivacioacuten lagrimeo incontinencia urinaria diarrea sudoracioacuten voacutemitos broncorrea broncoconstriccion bradicardia y miosis) sin embargo no contrarresta lo efectos nicoacuteticos (debilidad musculas fasciculaciones paraacutelisis hipertensioacuten arterial taquicardia y midriasis) ni los centrales (delirio convulsiones coma)

Indicaciones

- Intoxicaciones sintomaacuteticas por insecticidas y herbicidas (OP o carbamatos)- Intoxicaciones por OP incluidos en agentes nerviosos usados en guerras quiacutemicas (sariacuten soman

tuban VX)- Intoxicaciones por sustancias colineacutergicas setas fisostigmina metacolina neostigmina

pilocarpina- Conduccioacuten auriculoventricular alterada por digital beta-bloqueantes antagonitas del

calcio

Dosis 005-01 mgkgdosis (min 01 mg maacutex 5mg) seguido de dosis repetidas cada 2-10mints hasta que aparezcan los signos de atropinizacion desaparicioacuten de la broncorrea y del bronco espasmo taquicardia piel seca y rubicunda

Efectos 2rios midriasis taquicardia fiebre visioacuten borrosa sequedad de boca ileo retencioacuten urinaria ademaacutes si se administra viacutea intravenosa puede provocar arritmias en el paciente hipeacuterico

El tratamiento de la intoxicacioacuten por agentes colineacutergicos se basa en la administracioacuten de atropina (para proteger los receptores muscarinicos) oximas (para acelerar la reactivacioacuten de la AChE inhibida en la intoxicacioacuten por OP) y benzodiazepinas para evitar convulsiones

N-ACETILCISTEINA (NAC)

Antiacutedoto que previene de la hepatotoxicidad inducida por el paracetamol Su eficacia es del 100 cuando se administra en las primearas 8 horas Aunque disminuya con el tiempo tambieacuten se ha observado beneficios al aplicarlo a las 24 horas e incluso despueacutes del comienzo del fallo hepaacutetico

Actuacutea por varios mecanismos

Precursor metaboacutelico del glutatioacuten q es el encargado de depurar el metabolito activo del paracetamol N-acetil-p-benzoquinoinamina (NAPQI) responsable de la toxicidad hepaacutetica y de otros oacuterganos

Se combina directamente con el metabolito toxico del paracetamol (NAPQI) Otros favorece la sulfatacioacuten del paracetamol y tiene efectos antioxidantes

Indicaciones

1 Intoxicacioacuten por paracetamolo Cuando los niveles de paracetamol en sangre se situacutean por encima de la liacutenea de posible

toxicidad seguacuten el normograma de Rumack-MatthewSi se conoce el tiempo transcurrido desde la ingesta se determinan los niveles a las 4h y si son gt150μgmL se inicia tratamientoSi el tiempo transcurrido desde la ingesta es gt8h se inicia el tratamiento con NAC a la vez q se realizan los niveles

o Cuando el nivel de paracetamol en sangre es gt10μgml y se desconoce el momento de la ingesta

o Si hay evidencia de hepatotoxicidadd incluso cuando han transcurrido maacutes de 24h y aunque los niveles de paracetamol no sean detectables

o Cuando no se dispone de niveles de paracetamol y la ingesta es gt150mgkg o 75g en dosis uacutenica

2 Tambieacuten es uacutetil en la intoxicacioacuten por tetracloruro de carbono

Dosis

- Viacutea oral dosis de carga 140mgkg diluida al 5 seguida de una dosis de mantenimiento de 70mgkg cada 4hhasta un total de 17 dosis

- Viacutea iv 150mgkg diluido en 3mlkg (dextrosa 5) en 15 mints seguido de 50mg diluido en 7mlkg (dextrosa 5) en 4h seguido de 100mgkg en 14 mlkg (dextrosa 5) en 16h continuar una dosis de 150 mgkg24h si se confirma hepatotoxicidad y hasta q se recupere la funcioacuten hepaacutetica

Efectos 2rios

- El faacutermaco administrado viacutea oral tiene muy mal sabor y puede provocar voacutemitos y diarrea Se pueden usar antiemeacuteticos a altas dosis para prevenir los voacutemitos

- La administracioacuten iv se ha visto asociada a reacciones anafilactoides brocoespasmo hipo e hipertensioacuten urticaria angioedema Se relacionan con una raacutepida velocidad de infusioacuten y con la descarga de histamina

NALOXONA

Antagonista sinteacutetico puro de los opiaacuteceos q actuacutea a nivel de los tres tipos de receptores mu (hipoventilacion) kappa (depresioacuten del nivel de conciencia y miosis) y sigma

Indicaciones

1 Intoxicacioacuten por opiaacuteceos q presenta cliacutenica de depresioacuten respiratoria o comaNaturales morfina y codeiacutenaSemisinteticos heroiacutena hidromorfina oximorfinaSinteacuteticos meoeridina metadona propoxifeno y fentanilo

2 Coma de etiologiacutea no filiada con fines diagnoacutesticos y terapeacuteuticos3 Intoxicacioacuten por clonidina

Dosis variacutea seguacuten la edad del paciente y la severidad del cuadro

Toxicidad amenazante para la vida en lt5antildeos la dosis recomendada 01mgkgdosis y en gt5antildeos 2mg iv Si no hay respuesta cliacutenica se puede repetir esta dosis cada 2-3mint hasta 8-10mg

Toxicidad no amenazante para la vida en lt5antildeos 001mgkgdosis iv y en gt5antildeos 04mg iv Si no hay respuesta cliacutenica se puede repetir otra dosis cada3-5mint con el objetico de despertar al paciente sin provocar siacutentomas de abstinencia

El tratamiento se mantiene hasta que desaparezca la depresioacuten respiratoria

Efectos 2rios la reaccioacuten adversa mas frecuente es la precipitacioacuten de siacutendrome de abstinencia en adictos a narcoacuteticos volvieacutendose mas agitados y disforicos Otros efectos referidos son hiper e hipotensioacuten arritmias y convulsiones muchos de estos provocados por efectos de otras drogas o por la retirada muy raacutepida de los opiodes

AZUL DE METILENO

La metahemoglonimenia adquirida se produce por contacto o ingestioacuten de agentes oxidantes exoacutegenos toacutexicos como tintes de anilina nitrobenceno faacutermacos o compuestos nitrogenados de diferentes procedencias

Indicaciones

- Se utiliza en el tratamiento de la metahemoglobinemia seguacuten criterios cliacutenicos o analiacuteticos- Cuando el nivel de metahemoglobina gt30 en ausencia de siacutentomas- Niveles gt20 y siacutentomas con signo de hipoxia- Pacientes con antecedentes de enfermedades respiratorias neuroloacutegicas o acidosis metaboacutelica

Dosis 1-2mgkg (01-02mlkg de solucioacuten al 1) Se administran lentamente en 5 minutos ejerciendo efecto a los 30 mints de su administracioacuten Se puede repetir una 2da dosis (1mgkg) a los 30-60 mints si no hay mejoriacutea si no hay mejoriacutea en caso de intoxicacioacuten por ciertos agentes La dosis total no puede sobrepasar de 7mgkg

Efectos 2rios

- Nauseas voacutemitos disnea hipertensioacuten confusioacuten alteraciones del ECG Cuando se utiliza a dosis gt7mgkg puede producir hemolisis o metahemoglobinemia

- La infusioacuten intravenosa puede irritar los vasos sanguiacuteneos y la extravasacioacuten puede causar dantildeo tisular

- En pacientes con deacuteficit de glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa puede producir anemia hemoliacutetica o metahemoglobinemia

- Estaacute contraindicado en la metahemoglobinemia por nitrito soacutedico en el tratamiento de las intoxicaciones por cianuro y en la insuficiencia renal

BICARBONATO SODICO

Se utiliza en

1 Intoxicacioacuten por sustancias que alteran los canales de sodio en el sistema de conduccion cardiaca y que presentan evidencia de cardiotoxicidad Varios faacutermacos pueden provocar toxicidad por este mecanismo entre ellos los antidepresivos triciclicos La administracioacuten de bicarbonato aumenta la concentracioacuten de sodio seacuterico y alcaliniza la sangre provocando una mayor movilizacioacuten de la droga del tejido cardiaco al resto del organismo

2 Acidosis metaboacutelica severa que a compantildea a las intoxicaciones por metanol etilenglicol como medida coadyuvante

3 En intoxicaciones por salicilatos fenobarbital arseacutenico o presencia de rabdomiolisis severa como alcalinizador de la orina

Dosis

1 1-2mEqkgh de Bi Na 1M (diluido al 50) despueacutes se va titulando la dosis para mantener el pH en sangre 745-755 hasta q se resuelvan las anormalidades del ECG y desaparezca la inestabilidad hemodinaacutemica

2 05mEqkg de Bi Na 1M en bolo (diluido al 50) Se debe mantener el pH sanguiacuteneo entre 740-750

3 50-100mEq en 1L de suero glucoacutesido al 5 a un ritmo de 2-3mlkgh mantener el pH urinario gt75 y pH en sangre 745-750

Efectos 2rios riesgo de sobrecarga hiacutedrica y alcalosis metaboacutelica

CIANOKIT

Es un conjunto de 3 faacutermacos nitritos (nitrilo de amilo y nitrito soacutedico) y tiosulfato que remueven el cianuro del organismo

Indicaciones

- Intoxicacioacuten por toxinas- Como profilaxis en la administracioacuten de infusiones raacutepidas y prolongadas de nitroprusiato soacutedico

(gt3μgkgmin) Por 1mg de nitroprusiato se administra 10mg de tiosulfato

Su mecanismo de accioacuten se basa en la induccioacuten de metahemoglobinemia por medio de los nitritos como estrategia terapeacuteutica para ligar el cianuro circulante Los nitritos producen una oxidacioacuten del hierro de la hemoglobina que de la forma ferrosa pasa a la forma ferrica Esta forma ferrica se une raacutepidamente al cianuro forma la cianometametahemoglobina y restaura la respiracioacuten celular

Dosis

- Nitrito de amilo inhalado (nariz o endotraqueal) 30 seg de cada mint durante 3 mints (mientras se obtiene el acceso intravenoso)

- Tras el acceso intravenoso se comienza con nitrito soacutedico 3 10 ml de sol 02-039mlkg en nintildeos maacutex 10ml Si el paciente tiene anemia se rebajan las dosis de nitrito soacutedico 3 y del tiosulfato soacutedico 25

- Una vez administrado el nitrito soacutedico se administra tiosulfato soacutedico 25 intravenoso 165ml7kg en nintildeos max 50ml

- Si la respuesta es inadecuada se puede repetir la mitad de la dosis de nitrito soacutedico y el tiosulfato 30 mints mas tarde

Efectos 2rios

La administracioacuten raacutepida de nitrito soacutedico puede provocar hipotensioacuten siendo en ese caso necesario la administracioacuten de vasopresores

Metahemoglobinemoa por la administracion de nitritos Se deben mantener unos niveles de metahemoglobina lt30

Precaucion cuando se administra a victimas de inhalacioacuten de gases la presencia concomitante de carboxihemoglobina y metahemoglobina (provocada por los nitritos) puede empeorar la capacidad de transportar el O2 En este caso no se deben administrar los nitritos

DIMERCAPROL (BAL)

Indicaciones

Ejerce su accioacuten en algunos envenenamientos metalicos en particular plomo mercurio y arseacutenico Se debe a su combinacioacuten de importantes enzimas sulfhidrilicas de los tejidos Resulta de ello la inactivacioacuten de sistemas enzimaacuteticos esenciales que requieren la presencia de SH libres

La administracioacuten de BAL puede suprimir la accion inhibidora del antimonio bismuto cromo niquel cobre y el zinc de las enzimas sulfhidriladas

Dosis 25-5 mgkg cada 4 horas por viacutea intramuscular pero este limite corresponde aproximadamente a la mitad de la dosis toxica por lo que produce frecuentemente efectos 2rios

Para reacciones arsenicales leves cada inyeccioacuten debe contener 25mgkg de BAL En los 2 primeros diacuteas de tratamiento se dan 4 inyecciones diarias 2 en el tercero y 1 en cada uno de los 10dias siguientes o hasta el restablecimiento

Si el envenenamiento es grave seraacute de 3mgkg y se daraacuten 6 inyecciones diarias en los 2 primeros diacuteas a intervalos de 4 horas en el 3er diacutea se establecen 4 inyecciones y luego hasta el restablecimiento 2 inyecciones diarias

Efectos 2rios produce corrientemente epifora salivacioacuten nauseas voacutemitos cefalalgia dolor dentario sensacioacuten urente en los labios boca faringe y ojos sudoracioacuten dolor muscular generalizado con sensacioacuten de quemazoacuten y pinchazos en las extremidades constriccion toraacutecica taquicardia fiebre y agitacioacuten

FLUMAZENIL

Antagonista competitivo de los receptores centrales de la benzodiacepinas que actuacutea a nivel del receptor GABA

Indicaciones corregir la sedacioacuten y depresioacuten respiratoria inducida por las benzodiacepinas Tambieacuten es eficaz en el tratamiento de las reacciones paradoacutejicas excitatorias provocadas por las benzodiacepinas

Dosis 001mgkg en 30 seg Si no responde se pueden administrar dosis adicionales cada minuto hasta una dosis total max de 2mg o hasta q desaparezca el coma

Efectos 2rios en general no son frecuentes son de caraacutecter leve transitorio y no precisan mas medidas q la suspesion de la administracioacuten del flumazenil Muy ocasionalmente se observan efectos adversos como nauseas voacutemitos ansiedad sensacioacuten de frio y de calor convulsiones generalizadas y arritmias cardiacas o con la ingesta asociada de otros faacutermacos

ETANOL Y FOMEPIZOL

Tanto el etanol como el fomepizol son inhibidores competitivos de la enzima alcohol deshidrogenasa Esta enzima metaboliza los alcoholes (etilenglicol y metanol) produce los metabolitos toacutexicos que son los responsables de la toxicidad renal Al inhibirse la funcioacuten de esta enzima se impiacutedela formacioacuten de estos metabolitos toxicos El fomepizol muestra un mejor perfil terapeacuteutico y una afinidad 500 veces superior al etanol el incoveniente es el precio y la falta de disponibilidad en hospitales

Indicaciones intoxicaciones por alcoholes si no hay fomepizol y

- Niveles gt20mgdL de etilenglicol o de metanol- Acidosis metaboacutelica anioacuten gap elevado o intervalo alto en pacientes con antecedentes de ingestioacuten

de estas sustancias

- Ademas se administran otras medidas coadyuvantes bicarbonato soacutedico como tratamiento de la acidosis metaboacutelica y cofactores para maximixar la degradacioacuten de los alcoholes a metabolitos no toacutexicos

Dosis el objetivo es mantener unos niveles de etanol en sangre de 10mgml

- Viacutea iv dosis de carga 06-08gkg en glucosado al 5 a pasar en 30-60mints para mantener una concentracioacuten serica de 100-150mgdL Dosis de mantenimiento de 01gkgh

- Viacutea oral en el caso de que no este disponible la presentacioacuten intravenosa de etanol ni el fomepizol Dosis de carga 1mlkg de sol al 95 y de mantenimiento 015mlkgh al 95

- El tratamiento con el antidoto se mantiene hasta que los niveles de metanol o etilenglicol sean lt20mgdL o hasta la remisioacuten de los siacutentomas

- Para el fomepizol 15mgkg en 30mint seguido de 10mgkg12h 4 dosis y despueacutes incrementar la dosis hasta q los niveles de etilenglicol y metanol sean menores de 20mgdL y no existan alteraciones metabolicas

Efectos 2rios depresioacuten del SNC hipoglucemia gastritis pancreatitis y toxicidad hepaacutetica Para el fomepizol los efectos son cefalea nauseas veacutertigo ansiedad flebitis rash eosinofilia elevacioacuten transitoria de las transaminasas

FISOSTIGMINA

Inhibidor de la colinesterasa aumenta los niveles de acetilcolina Puede revertir los efectos anticolinergicos tanto a nivel perifeacuterico como central gracias a su capacidad de atravesar la barrera hematoencefalica

Indicaciones intoxicacioacuten grave por anticolinergicos que se manifiestan por

- Excitacioacuten del SNC delirio agitacioacuten alucinaciones psicosis para prevenir complicaciones como la hipertermia rabdomiolisis y el riesgo de autoagresioacuten o heteroagresion

- Convulsiones que no ceden pese a tratamiento con benzodiacepinas- Arritmias supraventriculares de complejo estrecho con repercusioacuten hemodinaacutemica- Hipertensioacuten severa - La intoxicacioacuten con anticolinergicos se produce por la ingesta de vegetales ricos en alcaloides de

las solaneceas o por sobredosificacioacuten de ciertos faacutermacos

Dosis 002mgkgdosis Debe ser administrado en 5-10mints diluido en 10ml de suero y bajo monitorizacioacuten estrecha

Efectos 2rios

- Efectos colineacutergicos muscarinicos que resultan de la acumulacioacuten de la acetilcolina en la sinapis- Con menor frecuencia se pueden observar efectos nicotiacutenicos de fasciculaciones debilidad y

paralisis- Cuando se utiliza en usencia de siacutentomas anticolinergicos o cuando su administracion es muy

raacutepida el paciente puede presentar bradicardia severa arritmias cardiacas hipotensioacuten broncorrea brocoespasmo crisis convulsivas En caso de q se presente estos siacutentomas debe ser tratado con atropina

Otros no tan utilizados

CALCIO

Aumenta el inotropismo la presioacuten y el flujo cardiaco peor no aumenta la frecuencia cardiaca

Indicaciones

- Cuadro de hiopocalcemia cliacutenica (Trousseau Chvostek convulsiones QT largo) provocado por algunas intoxicaciones etilenglicol acido fluorhiacutedrico fluoruros y oxalatos

- Intoxicacioacuten por antagonistas del calcio- Intoxicacion por beta-bloqueantes

Dosis

- Gluconato caacutelcico al 10 06mlkg lento diluido al medio Maacuteximo 30ml- Cloruro caacutelcico al 10 02mlkg lento diluido al medio Maacuteximo 10 ml

Efectos 2rios debidos a hipercalcemia nauseas voacutemitos hormigueo en piel hipotensioacuten depresioacuten miocaacuterdica arritmias En caso de extravasacioacuten puede ocurrir irritacioacuten quiacutemica incluso necrosis local

GLUCAGON

Su principal efecto consiste en descargar las reservas de glucoacutegeno del hiacutegado tambieacuten tiene efecto inotroacutepico y cronotropico sobre el corazoacuten Activa la ademilciclasa intracelular por medio de receptores diferentes de los beta provocando un aumento del AMPc aumenta la biodisponibilidad del Ca intracelular disponible para la despolarizacioacuten aumentando la contractilidad

Indicaciones

- Antiacutedoto en intoxicacioacuten por faacutermacos beta-bloqueantes con cliacutenica de hipotensioacuten bradicardia sintomaacutetica yo estado mental deprimido

- En la intoxicacioacuten por antagonistas de calcio- Intoxicaciones masivas por antidepresivos triciclicos con hipotensioacuten refractaria q no responden a

la expansioacuten del volumen y a la administracioacuten de bicarbonato

Dosis iv 005-01mgkg en bolo d e1 mint (2 a 5mg) El efecto ocurre en los primeros minutos y dura 15 mint Si no hay respuesta se podriacutea administrar 10mg

Efectos 2rios nauseas voacutemitos hipe e hipoglucemia hipocalcemia Hay q monitorizar estrechamente los niveles de glucemia

INSULINA

Mejora la contractilidad y la hemodinamia Aumenta la recaptacion de glucosa por parte de la celula el inotropismo y la resistencia vascular perifeacuterica

Indicaciones

- Intoxicacioacuten por antagonistas del calcio son hiperglucemia q se produce por disminucioacuten de la recaptacion de glucosa por parte de la ceacutelula y por transformacioacuten de los ac grasos a carbohidratos

- Intoxicacioacuten por antagonistas del Ca y por beta-bloqueantes con hipotensioacuten refractaria al tratamiento con calcio y glucagon

Dosis de inicio 01Ukgh+glucosa 1gkgh (mantener glucemia al 105 de la basal)

Efectos 2rios trastornos del metabolismo de la glucemia (hipo e hiperglucemia)

8-MEDIDAS HEORICAS

Son Meacutetodos Invasivos que se usa una vez que el toxico se ha absorbido

Se usan en

Intoxicaciones por varios toacutexicos

Cuando el toxico no reconoce antiacutedoto

Cuadros cliacutenicos graves con deterioros progresivos

Pacientes especiales como RN Insuficiencia Renal o Hepaacutetico con intoxicaciones severas

Los Meacutetodos Invasivos que se realizan son

HEMODIALISIS

La HD es una teacutecnica intermitente de depuracioacuten que utiliza una membrana semipermeable para separar algunas sustancias solubles del plasma Se rige baacutesicamente por dos principios fiacutesicos la difusioacuten y la ultrafiltracioacuten La difusioacuten es el fenoacutemeno por el cual los solutos de una disolucioacuten pasan a traveacutes de la membrana semipermeable debido a gradientes de concentracioacuten En el caso de la HD la sangre que contiene el toacutexico se pone en contacto con el liacutequido de diaacutelisis que estaacute libre de eacutel por lo que hay un gradiente de concentracioacuten entre ambos y cuanto mayor sea eacuteste mayor difusioacuten habraacute del toacutexico

Se hace uso cuando existe coma prolongado falla renal y deterioro del paciente con manejo meacutedico adecuado

Es recomendada en intoxicaciones por METANOL POR LITIO TEOFILINA BARBITURICOS entre otros

Complicaciones Hipotensioacuten arterial y hemorragia local o sisteacutemica

Diaacutelisis Peritoneal

La diaacutelisis peritoneal es un procedimiento que utiliza el peritoneo como membrana semipermeable lo que permite depurar sustancias toxicas Consiste en la introduccioacuten en la cavidad abdominal de liacutequido de diaacutelisis (solucioacuten salina que contiene dextrosa) con lo que pasan sustancias toacutexicas desde la sangre hacia la solucioacuten de diaacutelisis por difusioacuten y ultrafiltracioacuten Estas sustancias se eliminan en cuanto se drena el dializado

La diaacutelisis peritoneal es de limitada efectividad en la remocioacuten de drogas pero es maacutes eficaz en nintildeos y lactantes que en los adultos debido a una serie de caracteriacutesticas fisioloacutegicas especiales que los diferencian

tienen mayor superficie de membrana peritoneal con respecto al peso y al volumen de sangre que los adultos (380cm2kg en el lactante y 180 cm2kg en el adulto)

la membrana peritoneal de los nintildeos es maacutes permeable con lo cual absorberaacute la glucosa maacutes raacutepidamente y se produciraacute antes la ultrafiltracioacuten Sin embargo tambieacuten perderaacute maacutes proteiacutenas hacia el liacutequido de diaacutelisis principalmente albuacutemina

el peritoneo es maacutes efectivo aclarando sustancias especialmente en los nintildeos maacutes pequentildeos

Las ventajas son su simplicidad y la tolerancia hemodinaacutemica pero la desventaja maacutes importante es su menor efectividad y complicaciones como son la puncioacuten de un asa intestinal o de la vejiga infeccioacuten de la cavidad peritoneal trastornos metaboacutelicos (hiperglicemia e hipokalemia) e insuficiencia respiratoria

HEMOPERFUSION

Es la exposicioacuten de la sangre del paciente a una superficie absorbente (resina de carboacuten activido) Este procedimiento se realiza para la eliminacioacuten de sustancias o faacutermacos pobremente removidos por diaacutelisis y hemodiaacutelisis

La HP permite depurar toacutexicos con un elevado peso molecular

Se indica en sobredosis de barbituacutericos de corta accioacuten teofilina antidepresivos triciacuteclicos tetracloruro de carbono paraquat y DDT

Para la hemodiaacutelisis y la hemoperfusioacuten es imprescindible un continuo control analiacutetico de los toacutexicos en la sangre

Exanguinotransfusioacuten (ET)

La exanguinotransfusioacuten es un meacutetodo que permite extraer del torrente sanguiacuteneo aquellas sustancias toacutexicas que se encuentran en la sangre y puede ser empleada en los casos graves de intoxicacioacuten siempre durante las primeras horas de ocurrida esta y cuando la concentracioacuten del toacutexico en sangre es maacutexima30-33

Grandes beneficios se han registrado por ejemplo con la exanguinotransfusioacuten sobre todo en nintildeos con intoxicaciones graves donde no se ha contado con otros meacutetodos raacutepidos de depuracioacuten

La indicacioacuten maacutes clara de esta teacutecnica es con toacutexicos meta-hemoglobinizantes o hemolizantes no soacutelo con el objetivo de extraer el toacutexico sino tambieacuten compensar los problemas de transporte de oxiacutegeno aportando nuevos hematiacutees procedentes de donantes Los metahemoglobinizantes son aquellos productos (nitritos nitratos anesteacutesicos locales anilina clorato soacutedico sulfonas etc) que se caracterizan por oxidar la hemoglobina convirtiendo al hierro hemoglobiacutenico de su estado ferroso fisioloacutegico (bivalente) a un estado feacuterrico (trivalente) esta nueva hemoglobina la metahemoglobina es incapaz de fijar al oxigeno y ademaacutes desplaza la curva de disociacioacuten de la oxihemoglobina hacia la izquierda comprometiendo seriamente la oxigenacioacuten tisular El tratamiento de eleccioacuten es la administracioacuten de azul de metileno pero tiene el inconveniente de producir eacutel mismo metahemoglobinemia cuando se alcanzan dosis superiores a 7 mgKg En estos casos estariacutea indicada la realizacioacuten de un recambio total de la sangre (elementos formes plasma y extraccioacuten de la metahemoglobina y del toacutexico asiacute como de los productos de la hemoacutelisis)

9-INTOXICACION POR

-Intoxicacioacuten por medicamentos

Los barbituacutericos

Los barbituacutericos son drogas que actuacutean como sedantes del sistema nervioso central y por virtud producen un amplio esquema de efectos desde sedacioacuten suave hasta anestesia Dosis toacutexica (promedio) Adulto 05 g y nintildeos 002 gKg

Efectos en el cerebro

Los barbituacutericos se disuelven con facilidad en la grasa del organismo Entonces estaacuten preparados para traspasar la barrera hematoencefaacutelica y alcanzar el cerebro Una vez en el cerebro los barbituacutericos actuacutean impidiendo el flujo de iones de sodio entre las neuronas a la vez que favorecen el flujo de iones de cloruro Ambas acciones concluyen en un obstaacuteculo definitivo para los potenciales de accioacuten

Sin embargo las dosis excesivas o prolongadas de barbituacutericos como el fenobarbital pueden producir los siguientes siacutentomas croacutenicos peacuterdida de la memoria irritabilidad cambios en la lucidez mental y disminucioacuten en el desempentildeo interpersonal Los barbituacutericos tambieacuten pueden causar un siacutendrome de sobredosis agudo que es potencialmente mortal

Siacutentomas

Los siacutentomas de la intoxicacioacuten aguda con barbituacutericos comprenden

Alteracioacuten del nivel de conciencia

Debe administrarse una vez que se haya hecho el lavado gaacutestrico o se haya provocado el voacutemito No debe administrarse antes o junto al jarabe de ipecacuana ya que esto conduciriacutea a un efecto menor

Simultaacuteneamente al carboacuten hay que administrar un cataacutertico para evitar no soacutelo la desadsorcioacuten y sino tambieacuten la constipacioacuten que provoca el carboacuten No obstante su uso carece de intereacutes en el contexto de la primera asistencia al intoxicado El carboacuten activado tiene una indicacioacuten especiacutefica su administracioacuten post-aspirado lavado gaacutestrico

1 DOSIS NINtildeOS 05g-1gKg (20-30g) en 6ordm-90 ml ADULTOS 30-60g en 100 ml de agua Colocar la sopa de carboacuten en un vaso con tapa y dar instrucciones al paciente para que lo tome a traveacutes de una pajilla

2 No es efectivo en intoxicacioacuten por sodio potasio cloruro aacutecidos aacutelcalis e hidrocarburos

3 No estaacute indicado en sobredosis por acetaminofeacuten si se va a usar el antiacutedoto oral N -acetilcisteiacutena

4 No debe administrarse en intoxicacioacuten por cianuro

5 El carboacuten activado es un agente constipante por lo que la catarsis es obligatoria

6 Cuando se da a traveacutes de una sonda eacutesta debe ser fijada firmemente para prevenir la retraccioacuten del estoacutemago al esoacutefago

7 La suspensioacuten lista para instilar en el estoacutemago no debe ser muy espesa Debe instilarse lentamente

8 Debe haber personal en la sala con habilidad para manejar problemas de las viacuteas aacuteereas

El Carboacuten activado estaacute contraindicado en

bull Intoxicacioacuten por alcoholes

bull Intoxicacioacuten por caacuteusticos

bull Intoxicacioacuten por hidrocarburos

bull Intoxicacioacuten por metales pesados

Previo a la administracioacuten del adsorbente recoger muestra de contenido gaacutestrico (100 mL)

Cataacuterticos

Los cataacuterticos se utilizan despueacutes de la limpieza del estoacutemago y de la administracioacuten de un adsorbente Los cataacuterticos promueven un traacutensito raacutepido del complejo toxina - carboacuten a traveacutes del tracto gastrointestinal Los cataacuterticos salinos son preferibles a los oleosos los maacutes empleados son el sulfato de sodio de magnesio y los iones citrato los cuales producen catarsis por un efecto osmoacutetico Atraen y retienen un gran volumen de fluiacutedo isotoacutenico en el estoacutemago el aumento en la carga osmoacutetica conduce a la estimulacioacuten de la peristalsis intestinal por lo tanto se disminuye el tiempo del traacutensito gastrointestinal

Este tipo de cataacuterticos ademaacutes estimulan la liberacioacuten de colecistocinina e inhiben la absorcioacuten de fluidos y electrolitos del ileum y yeyuno Su indicacioacuten baacutesica consiste en administrarlos siempre que se utilice un adsorbente en intoxicaciones graves y en casos de toacutexicos que se absorban lentamente siempre que no esteacute anulado el peristaltismo Se puede repetir 4 dosis en 24 horas

Efectos adversos

No se reporta toxicidad severa del uso de estos cataacuterticos en el tratamiento de intoxicaciones Es recomendable monitorear la hidratacioacuten y el balance de electrolitos ya que puede presentarse una peacuterdida excesiva de fluidos y disturbios en los electrolitos Los cataacuterticos que contienen magnesio deben usarse

muy cuidadosamente en individuos con falla renal ya que aproximadamente un 20-30 por ciento de una dosis de magnesio es absorbida y excretada raacutepidamente por rintildeones en individuos con funcioacuten renal normal El sulfato de sodio debe evitarse en pacientes con restricciones de sal en su dieta y enfermedad cardiacuteaca congestiva El sulfato de sodio no interfiere con el carboacuten activado y pueden administrarse simultaacuteneamente

bull Osmoacuteticos

Sorbitol 70 (viacutea oral)

Nintildeos-05 gkgdosis

Adultos-50 mLdosis

Manitol 20 (viacutea oral)

Nintildeos-03 gkgdosis

Adultos-100 mLdosis

bull Salinos

Sulfato de Magnesio (viacutea oral)

Nintildeos-250 mgkgdosis

Adultos-30 g en 250 mL de H2O

DOSIS NINtildeOS 03gKgdosis disuelto en agua La dosis debe repetirse a intervalos de 4 horas hasta que el carboacuten salga en heces ADULTOS 30gdosis maacuteximo 100g

EMESIS ASPIRADO-LAVADO GAacuteSTRICO O CARBOacuteN ACTIVADOiquestCuaacutel de los tres meacutetodos es el de eleccioacuten en asistencia urgente pre-hospitalariaLa conclusioacuten es que los tres meacutetodos son intercambiables si se miden por su eficaciaLa eleccioacuten se haraacute baacutesicamente en base al estado cliacutenico del paciente y en ocasiones seguacuten el tipo de toacutexicoEl siguiente esquema pretende resumir las opciones con las que podemos encontrarnosIntoxicado consciente Ipeca carboacuten activado (indistinto)Intoxicado consciente pero el toacutexico es teoacutericamente letal ApomorfinaIntoxicado convulsivo ALG previo tratamiento anticonvulsivante

Meacutetodos de depuracioacuten renal

Cuando se haya producido una absorcioacuten importante del agente toacutexico existen procedimientos para remover o acelerar la remocioacuten de cantidades significantes de droga activa o metabolitos toacutexicos de la circulacioacuten en un tiempo razonable Estos procedimientos deben ser cliacutenicamente inocuos y su escogencia comprende la aplicacioacuten de principios de farmacocineacutetica relacionados con el estudio de la disposicioacuten de drogas en el cuerpo procesos de absorcioacuten metabolismo excrecioacuten y el tiempo en que cursan estos eventos Algunos paraacutemetros determinantes son el grado de unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas el volumen de distribucioacuten difusioacuten a tejidos especiacuteficos el pKa y otros

Otro factor que debe tomarse en consideracioacuten es que la cineacutetica de una droga a menudo cambia en una sobredosis masiva en relacioacuten a la administracioacuten terapeacuteutica Algunas drogas que en dosis terapeacuteuticas tienen una cineacutetica de primer orden en una sobredosis exhiben cineacutetica de orden cero

El rintildeoacuten constituye el principal oacutergano de excrecioacuten de algunas drogas Se puede aumentar la eliminacioacuten por variacioacuten del pH urinario o aumentado la filtracioacuten glomerular y el flujo urinarioEn el caso de los acidos deacutebiles como los barbituacutericos y salicilatos la diuresis forzada con alcalinizacioacuten

( pHgt75) de la orina ha sido utilizada con eacutexito(Tabla Ndeg3) Se usa bicarbonato de sodio 3-5 mEq kg en un periacuteodo de 8 horas Debe descontarse el aporte de sodio del bicarbonato a la terapia general del nintildeo

La acidificacioacuten urinaria no se recomienda en la actualidad por el riesgo de acidosis rabdomiolisis y mioglobinuria

Los procedimientos son

Diuresis forzada

Diuresis forzada alcalina

Diuresis forzada aacutecida

Diaacutelisis peritoneal

Hemodiaacutelisis

Hemoperfusioacuten

La depuracioacuten renal tiene indicacioacuten precisa solo en un nuacutemero limitado de intoxicaciones que a continuacioacuten relacionamos

bull Toacutexicos que aumentan su eliminacioacuten al alcalinizar el medio Intoxicaciones por barbituacutericos salicilatos plaguicidas derivados del aacutecido fenoxiaceacutetico (Sal de amina) Para lograr dicha alcalinidad el pH urinario debe estar entre 7 y 85

bull Diuresis forzada osmoacutetica neutra Intoxicaciones por antihistamiacutenicos Meprobamato Talio Litio En caso del Meprobamato debe realizarse con cuidado por peligro de edema pulmonar ya que este toacutexico deprime el miocardio

bull Diuresis forzada osmoacutetica aacutecida Este tipo de diuresis estaacute en desuso actualmente

Indicaciones de la diuresis forzada

bull Que el toacutexico yo sus metabolitos se excreten por viacutea renal

bull Concentracioacuten elevada del toacutexico en sangre

bull Terapia de sosteacuten de las funciones vitales insuficientes

Contraindicaciones de la diuresis forzada

bull Deterioro de la funcioacuten renal

bull Hipotensioacuten arterial refractaria al tratamiento

bull Cardiopatiacuteas severas o insuficiencia cardiaca

bull Pacientes de la tercera edad

bull Hepatopatiacuteas croacutenicas

bull La diuresis forzada osmoacutetica aacutecida en intoxicaciones por drogas arritmogeacutenicas puede desencadenar o agravar arritmias cardiacas

Las soluciones parenterales que se utilizan para el tratamiento de las diuresis forzadas pueden ser Dextrosa 5 solucioacuten salina fisioloacutegica 09 Manitol 20 etc

Esquema de diuresis forzada

bull ClNa 09 500-1 000 mL a pasar en 1 h IV y despueacutes continuar a razoacuten de 15 mLkg de peso durante 3-4 horas vigilando estado hemodinaacutemico en 3-4 horas Administrar Manitol 20 dosis de 250 mL (50 g) en 30 minutos en las 3-4 horas de la terapeacuteutica repetir igual dosis c8-12 horas Antildeadir a cL 1 Aacutemp de polisal

bull Alcalina Se procederaacute de igual forma excepto que se antildeadiraacute a las soluciones parenterales bicarbonato de Na a razoacuten de 2 mLkg de peso Mantener pH entre 7 y 85

En el caso de los ADT la alcalinizacioacuten no tiene el propoacutesito de aumentar la eliminacioacuten de la sustancia por el rintildeoacuten sino de prevenir y tratar la cardiotoxicidad que se produce al impedir la entrada de sodio al interior de las ceacutelulas miocaacuterdicas de conduccioacuten durante la despolarizacioacuten o fase 0 del potencial de accioacuten El bicarbonato aporta el sodio necesario para contrarrestar este efecto ademaacutes al aumentar el pH previene la aparicioacuten de arritmias

Dosis 1-2 mEqkg en infusioacuten a pasar en 30 minutos para mantener un pH entre 745-755

Se indica si

bull Ensanchamiento del QRS

bull Aparicioacuten de onda R en la derivacioacuten AVR

bull Prolongacioacuten del QT

bull Prolongacioacuten del PR

bull Hipotensioacuten

Diaacutelisis peritoneal (DP) y hemodiaacutelisis La DP es de limitada efectividad en la remocioacuten de drogas Para la mayoriacutea de los toacutexicos no constituye una ventaja adicional respecto de la diuresis forzada con manipulacioacuten acido-baacutesica La HD es util en ciertas intoxicaciones litio saliciacutelicos etanol metanol sin embargo es inferior a la hemoperfusioacuten La hemoperfusion que utiliza filtros capaces de adsorber moleacuteculas liposolubles es uacutetil en intoxicaciones por barbituacutericos y teofilina aunque en esto tambieacuten es efectivo el carboacuten activado en dosis continuas cada 4 o cada 6 horas durante 24 oacute 48 hrs)

Irrigacioacuten Total Intestinal Este es un metodo utilizado para la eliminacioacuten de algunos toacutexicos desde el intestino Se utiliza una solucioacuten electrolitica de polietilenglicol (Solucioacuten Colon) la que se hace pasar a traveacutez del intestino El polietilenglicol no se absorbe y es util para drogas como el fierro litio y otros faacutermacos que no son bien adsorvidos por el carboacuten activado Se administra en adultos 2 Lh y nintildeos 500 mlh hasta que el efluente rectal sea claro Se considera un excelente meacutetodo de depuracioacuten intestinal

7-ANTIDOTOS MAacuteS UTILIZADOS

Los antiacutedotos son aquellos productos que a traveacutes de diversos mecanismos impiden mejoran o revierten algunos signos y siacutentomas de las intoxicaciones

El uso de antiacutedotos no debe suplir las teacutecnicas se soporte vital sino complementarlas En su conjunto la indicacioacuten para el uso de antiacutedotos se haraacute de acuerdo con los siguientes principios existencia de un antiacutedoto especifico para dicha intoxicacioacuten especificidad de accioacuten frente a un toxico estado cliacutenico yo analiacutetica toxicoloacutegica y valoracioacuten del riesgo-beneficio ya que algunos poseen toxicidad intriacutenseca y pueden provocar efectos 2rios importantes

Los antiacutedotos utilizan diversos mecanismos para revertir o reducir los efectos de los toacutexicos Pueden prevenir la absorcioacuten del toxico unirse al toxico ya absorbido y neutralizar directamente sus efecto antagonizar directamente sus efectos o inhibir la conversioacuten del toxico a metabolitos mas toacutexicos

Los antiacutedotos maacutes utilizados por orden de frecuencia son naloxona N-acetilcisteina calcio flumazenil diversos antivenenos y atropina

ATROPINA

Se utiliza en la intoxicacioacuten por agentes colineacutergicos los cuales actuacutean por inhibicioacuten de la acetilcolinesterasa El acumulo de acetilcolina resultante provoca diversos efectos que constituyen el siacutendrome colineacutergico muscarinico nicoacutetico y central

Existen diversos colineacutergicos entre los que se incluyen insecticidas tipo carbamatos y organofosforados (OP) y agentes nerviosos OP Los carbamatos se unen de forma reversible a la acetilcolinesterasa la unioacuten de lo OP se hace irreversible con el tiempo

La atropina antagonista competitivo con la acetilcolina revierte los efectos muscarinicos (salivacioacuten lagrimeo incontinencia urinaria diarrea sudoracioacuten voacutemitos broncorrea broncoconstriccion bradicardia y miosis) sin embargo no contrarresta lo efectos nicoacuteticos (debilidad musculas fasciculaciones paraacutelisis hipertensioacuten arterial taquicardia y midriasis) ni los centrales (delirio convulsiones coma)

Indicaciones

- Intoxicaciones sintomaacuteticas por insecticidas y herbicidas (OP o carbamatos)- Intoxicaciones por OP incluidos en agentes nerviosos usados en guerras quiacutemicas (sariacuten soman

tuban VX)- Intoxicaciones por sustancias colineacutergicas setas fisostigmina metacolina neostigmina

pilocarpina- Conduccioacuten auriculoventricular alterada por digital beta-bloqueantes antagonitas del

calcio

Dosis 005-01 mgkgdosis (min 01 mg maacutex 5mg) seguido de dosis repetidas cada 2-10mints hasta que aparezcan los signos de atropinizacion desaparicioacuten de la broncorrea y del bronco espasmo taquicardia piel seca y rubicunda

Efectos 2rios midriasis taquicardia fiebre visioacuten borrosa sequedad de boca ileo retencioacuten urinaria ademaacutes si se administra viacutea intravenosa puede provocar arritmias en el paciente hipeacuterico

El tratamiento de la intoxicacioacuten por agentes colineacutergicos se basa en la administracioacuten de atropina (para proteger los receptores muscarinicos) oximas (para acelerar la reactivacioacuten de la AChE inhibida en la intoxicacioacuten por OP) y benzodiazepinas para evitar convulsiones

N-ACETILCISTEINA (NAC)

Antiacutedoto que previene de la hepatotoxicidad inducida por el paracetamol Su eficacia es del 100 cuando se administra en las primearas 8 horas Aunque disminuya con el tiempo tambieacuten se ha observado beneficios al aplicarlo a las 24 horas e incluso despueacutes del comienzo del fallo hepaacutetico

Actuacutea por varios mecanismos

Precursor metaboacutelico del glutatioacuten q es el encargado de depurar el metabolito activo del paracetamol N-acetil-p-benzoquinoinamina (NAPQI) responsable de la toxicidad hepaacutetica y de otros oacuterganos

Se combina directamente con el metabolito toxico del paracetamol (NAPQI) Otros favorece la sulfatacioacuten del paracetamol y tiene efectos antioxidantes

Indicaciones

1 Intoxicacioacuten por paracetamolo Cuando los niveles de paracetamol en sangre se situacutean por encima de la liacutenea de posible

toxicidad seguacuten el normograma de Rumack-MatthewSi se conoce el tiempo transcurrido desde la ingesta se determinan los niveles a las 4h y si son gt150μgmL se inicia tratamientoSi el tiempo transcurrido desde la ingesta es gt8h se inicia el tratamiento con NAC a la vez q se realizan los niveles

o Cuando el nivel de paracetamol en sangre es gt10μgml y se desconoce el momento de la ingesta

o Si hay evidencia de hepatotoxicidadd incluso cuando han transcurrido maacutes de 24h y aunque los niveles de paracetamol no sean detectables

o Cuando no se dispone de niveles de paracetamol y la ingesta es gt150mgkg o 75g en dosis uacutenica

2 Tambieacuten es uacutetil en la intoxicacioacuten por tetracloruro de carbono

Dosis

- Viacutea oral dosis de carga 140mgkg diluida al 5 seguida de una dosis de mantenimiento de 70mgkg cada 4hhasta un total de 17 dosis

- Viacutea iv 150mgkg diluido en 3mlkg (dextrosa 5) en 15 mints seguido de 50mg diluido en 7mlkg (dextrosa 5) en 4h seguido de 100mgkg en 14 mlkg (dextrosa 5) en 16h continuar una dosis de 150 mgkg24h si se confirma hepatotoxicidad y hasta q se recupere la funcioacuten hepaacutetica

Efectos 2rios

- El faacutermaco administrado viacutea oral tiene muy mal sabor y puede provocar voacutemitos y diarrea Se pueden usar antiemeacuteticos a altas dosis para prevenir los voacutemitos

- La administracioacuten iv se ha visto asociada a reacciones anafilactoides brocoespasmo hipo e hipertensioacuten urticaria angioedema Se relacionan con una raacutepida velocidad de infusioacuten y con la descarga de histamina

NALOXONA

Antagonista sinteacutetico puro de los opiaacuteceos q actuacutea a nivel de los tres tipos de receptores mu (hipoventilacion) kappa (depresioacuten del nivel de conciencia y miosis) y sigma

Indicaciones

1 Intoxicacioacuten por opiaacuteceos q presenta cliacutenica de depresioacuten respiratoria o comaNaturales morfina y codeiacutenaSemisinteticos heroiacutena hidromorfina oximorfinaSinteacuteticos meoeridina metadona propoxifeno y fentanilo

2 Coma de etiologiacutea no filiada con fines diagnoacutesticos y terapeacuteuticos3 Intoxicacioacuten por clonidina

Dosis variacutea seguacuten la edad del paciente y la severidad del cuadro

Toxicidad amenazante para la vida en lt5antildeos la dosis recomendada 01mgkgdosis y en gt5antildeos 2mg iv Si no hay respuesta cliacutenica se puede repetir esta dosis cada 2-3mint hasta 8-10mg

Toxicidad no amenazante para la vida en lt5antildeos 001mgkgdosis iv y en gt5antildeos 04mg iv Si no hay respuesta cliacutenica se puede repetir otra dosis cada3-5mint con el objetico de despertar al paciente sin provocar siacutentomas de abstinencia

El tratamiento se mantiene hasta que desaparezca la depresioacuten respiratoria

Efectos 2rios la reaccioacuten adversa mas frecuente es la precipitacioacuten de siacutendrome de abstinencia en adictos a narcoacuteticos volvieacutendose mas agitados y disforicos Otros efectos referidos son hiper e hipotensioacuten arritmias y convulsiones muchos de estos provocados por efectos de otras drogas o por la retirada muy raacutepida de los opiodes

AZUL DE METILENO

La metahemoglonimenia adquirida se produce por contacto o ingestioacuten de agentes oxidantes exoacutegenos toacutexicos como tintes de anilina nitrobenceno faacutermacos o compuestos nitrogenados de diferentes procedencias

Indicaciones

- Se utiliza en el tratamiento de la metahemoglobinemia seguacuten criterios cliacutenicos o analiacuteticos- Cuando el nivel de metahemoglobina gt30 en ausencia de siacutentomas- Niveles gt20 y siacutentomas con signo de hipoxia- Pacientes con antecedentes de enfermedades respiratorias neuroloacutegicas o acidosis metaboacutelica

Dosis 1-2mgkg (01-02mlkg de solucioacuten al 1) Se administran lentamente en 5 minutos ejerciendo efecto a los 30 mints de su administracioacuten Se puede repetir una 2da dosis (1mgkg) a los 30-60 mints si no hay mejoriacutea si no hay mejoriacutea en caso de intoxicacioacuten por ciertos agentes La dosis total no puede sobrepasar de 7mgkg

Efectos 2rios

- Nauseas voacutemitos disnea hipertensioacuten confusioacuten alteraciones del ECG Cuando se utiliza a dosis gt7mgkg puede producir hemolisis o metahemoglobinemia

- La infusioacuten intravenosa puede irritar los vasos sanguiacuteneos y la extravasacioacuten puede causar dantildeo tisular

- En pacientes con deacuteficit de glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa puede producir anemia hemoliacutetica o metahemoglobinemia

- Estaacute contraindicado en la metahemoglobinemia por nitrito soacutedico en el tratamiento de las intoxicaciones por cianuro y en la insuficiencia renal

BICARBONATO SODICO

Se utiliza en

1 Intoxicacioacuten por sustancias que alteran los canales de sodio en el sistema de conduccion cardiaca y que presentan evidencia de cardiotoxicidad Varios faacutermacos pueden provocar toxicidad por este mecanismo entre ellos los antidepresivos triciclicos La administracioacuten de bicarbonato aumenta la concentracioacuten de sodio seacuterico y alcaliniza la sangre provocando una mayor movilizacioacuten de la droga del tejido cardiaco al resto del organismo

2 Acidosis metaboacutelica severa que a compantildea a las intoxicaciones por metanol etilenglicol como medida coadyuvante

3 En intoxicaciones por salicilatos fenobarbital arseacutenico o presencia de rabdomiolisis severa como alcalinizador de la orina

Dosis

1 1-2mEqkgh de Bi Na 1M (diluido al 50) despueacutes se va titulando la dosis para mantener el pH en sangre 745-755 hasta q se resuelvan las anormalidades del ECG y desaparezca la inestabilidad hemodinaacutemica

2 05mEqkg de Bi Na 1M en bolo (diluido al 50) Se debe mantener el pH sanguiacuteneo entre 740-750

3 50-100mEq en 1L de suero glucoacutesido al 5 a un ritmo de 2-3mlkgh mantener el pH urinario gt75 y pH en sangre 745-750

Efectos 2rios riesgo de sobrecarga hiacutedrica y alcalosis metaboacutelica

CIANOKIT

Es un conjunto de 3 faacutermacos nitritos (nitrilo de amilo y nitrito soacutedico) y tiosulfato que remueven el cianuro del organismo

Indicaciones

- Intoxicacioacuten por toxinas- Como profilaxis en la administracioacuten de infusiones raacutepidas y prolongadas de nitroprusiato soacutedico

(gt3μgkgmin) Por 1mg de nitroprusiato se administra 10mg de tiosulfato

Su mecanismo de accioacuten se basa en la induccioacuten de metahemoglobinemia por medio de los nitritos como estrategia terapeacuteutica para ligar el cianuro circulante Los nitritos producen una oxidacioacuten del hierro de la hemoglobina que de la forma ferrosa pasa a la forma ferrica Esta forma ferrica se une raacutepidamente al cianuro forma la cianometametahemoglobina y restaura la respiracioacuten celular

Dosis

- Nitrito de amilo inhalado (nariz o endotraqueal) 30 seg de cada mint durante 3 mints (mientras se obtiene el acceso intravenoso)

- Tras el acceso intravenoso se comienza con nitrito soacutedico 3 10 ml de sol 02-039mlkg en nintildeos maacutex 10ml Si el paciente tiene anemia se rebajan las dosis de nitrito soacutedico 3 y del tiosulfato soacutedico 25

- Una vez administrado el nitrito soacutedico se administra tiosulfato soacutedico 25 intravenoso 165ml7kg en nintildeos max 50ml

- Si la respuesta es inadecuada se puede repetir la mitad de la dosis de nitrito soacutedico y el tiosulfato 30 mints mas tarde

Efectos 2rios

La administracioacuten raacutepida de nitrito soacutedico puede provocar hipotensioacuten siendo en ese caso necesario la administracioacuten de vasopresores

Metahemoglobinemoa por la administracion de nitritos Se deben mantener unos niveles de metahemoglobina lt30

Precaucion cuando se administra a victimas de inhalacioacuten de gases la presencia concomitante de carboxihemoglobina y metahemoglobina (provocada por los nitritos) puede empeorar la capacidad de transportar el O2 En este caso no se deben administrar los nitritos

DIMERCAPROL (BAL)

Indicaciones

Ejerce su accioacuten en algunos envenenamientos metalicos en particular plomo mercurio y arseacutenico Se debe a su combinacioacuten de importantes enzimas sulfhidrilicas de los tejidos Resulta de ello la inactivacioacuten de sistemas enzimaacuteticos esenciales que requieren la presencia de SH libres

La administracioacuten de BAL puede suprimir la accion inhibidora del antimonio bismuto cromo niquel cobre y el zinc de las enzimas sulfhidriladas

Dosis 25-5 mgkg cada 4 horas por viacutea intramuscular pero este limite corresponde aproximadamente a la mitad de la dosis toxica por lo que produce frecuentemente efectos 2rios

Para reacciones arsenicales leves cada inyeccioacuten debe contener 25mgkg de BAL En los 2 primeros diacuteas de tratamiento se dan 4 inyecciones diarias 2 en el tercero y 1 en cada uno de los 10dias siguientes o hasta el restablecimiento

Si el envenenamiento es grave seraacute de 3mgkg y se daraacuten 6 inyecciones diarias en los 2 primeros diacuteas a intervalos de 4 horas en el 3er diacutea se establecen 4 inyecciones y luego hasta el restablecimiento 2 inyecciones diarias

Efectos 2rios produce corrientemente epifora salivacioacuten nauseas voacutemitos cefalalgia dolor dentario sensacioacuten urente en los labios boca faringe y ojos sudoracioacuten dolor muscular generalizado con sensacioacuten de quemazoacuten y pinchazos en las extremidades constriccion toraacutecica taquicardia fiebre y agitacioacuten

FLUMAZENIL

Antagonista competitivo de los receptores centrales de la benzodiacepinas que actuacutea a nivel del receptor GABA

Indicaciones corregir la sedacioacuten y depresioacuten respiratoria inducida por las benzodiacepinas Tambieacuten es eficaz en el tratamiento de las reacciones paradoacutejicas excitatorias provocadas por las benzodiacepinas

Dosis 001mgkg en 30 seg Si no responde se pueden administrar dosis adicionales cada minuto hasta una dosis total max de 2mg o hasta q desaparezca el coma

Efectos 2rios en general no son frecuentes son de caraacutecter leve transitorio y no precisan mas medidas q la suspesion de la administracioacuten del flumazenil Muy ocasionalmente se observan efectos adversos como nauseas voacutemitos ansiedad sensacioacuten de frio y de calor convulsiones generalizadas y arritmias cardiacas o con la ingesta asociada de otros faacutermacos

ETANOL Y FOMEPIZOL

Tanto el etanol como el fomepizol son inhibidores competitivos de la enzima alcohol deshidrogenasa Esta enzima metaboliza los alcoholes (etilenglicol y metanol) produce los metabolitos toacutexicos que son los responsables de la toxicidad renal Al inhibirse la funcioacuten de esta enzima se impiacutedela formacioacuten de estos metabolitos toxicos El fomepizol muestra un mejor perfil terapeacuteutico y una afinidad 500 veces superior al etanol el incoveniente es el precio y la falta de disponibilidad en hospitales

Indicaciones intoxicaciones por alcoholes si no hay fomepizol y

- Niveles gt20mgdL de etilenglicol o de metanol- Acidosis metaboacutelica anioacuten gap elevado o intervalo alto en pacientes con antecedentes de ingestioacuten

de estas sustancias

- Ademas se administran otras medidas coadyuvantes bicarbonato soacutedico como tratamiento de la acidosis metaboacutelica y cofactores para maximixar la degradacioacuten de los alcoholes a metabolitos no toacutexicos

Dosis el objetivo es mantener unos niveles de etanol en sangre de 10mgml

- Viacutea iv dosis de carga 06-08gkg en glucosado al 5 a pasar en 30-60mints para mantener una concentracioacuten serica de 100-150mgdL Dosis de mantenimiento de 01gkgh

- Viacutea oral en el caso de que no este disponible la presentacioacuten intravenosa de etanol ni el fomepizol Dosis de carga 1mlkg de sol al 95 y de mantenimiento 015mlkgh al 95

- El tratamiento con el antidoto se mantiene hasta que los niveles de metanol o etilenglicol sean lt20mgdL o hasta la remisioacuten de los siacutentomas

- Para el fomepizol 15mgkg en 30mint seguido de 10mgkg12h 4 dosis y despueacutes incrementar la dosis hasta q los niveles de etilenglicol y metanol sean menores de 20mgdL y no existan alteraciones metabolicas

Efectos 2rios depresioacuten del SNC hipoglucemia gastritis pancreatitis y toxicidad hepaacutetica Para el fomepizol los efectos son cefalea nauseas veacutertigo ansiedad flebitis rash eosinofilia elevacioacuten transitoria de las transaminasas

FISOSTIGMINA

Inhibidor de la colinesterasa aumenta los niveles de acetilcolina Puede revertir los efectos anticolinergicos tanto a nivel perifeacuterico como central gracias a su capacidad de atravesar la barrera hematoencefalica

Indicaciones intoxicacioacuten grave por anticolinergicos que se manifiestan por

- Excitacioacuten del SNC delirio agitacioacuten alucinaciones psicosis para prevenir complicaciones como la hipertermia rabdomiolisis y el riesgo de autoagresioacuten o heteroagresion

- Convulsiones que no ceden pese a tratamiento con benzodiacepinas- Arritmias supraventriculares de complejo estrecho con repercusioacuten hemodinaacutemica- Hipertensioacuten severa - La intoxicacioacuten con anticolinergicos se produce por la ingesta de vegetales ricos en alcaloides de

las solaneceas o por sobredosificacioacuten de ciertos faacutermacos

Dosis 002mgkgdosis Debe ser administrado en 5-10mints diluido en 10ml de suero y bajo monitorizacioacuten estrecha

Efectos 2rios

- Efectos colineacutergicos muscarinicos que resultan de la acumulacioacuten de la acetilcolina en la sinapis- Con menor frecuencia se pueden observar efectos nicotiacutenicos de fasciculaciones debilidad y

paralisis- Cuando se utiliza en usencia de siacutentomas anticolinergicos o cuando su administracion es muy

raacutepida el paciente puede presentar bradicardia severa arritmias cardiacas hipotensioacuten broncorrea brocoespasmo crisis convulsivas En caso de q se presente estos siacutentomas debe ser tratado con atropina

Otros no tan utilizados

CALCIO

Aumenta el inotropismo la presioacuten y el flujo cardiaco peor no aumenta la frecuencia cardiaca

Indicaciones

- Cuadro de hiopocalcemia cliacutenica (Trousseau Chvostek convulsiones QT largo) provocado por algunas intoxicaciones etilenglicol acido fluorhiacutedrico fluoruros y oxalatos

- Intoxicacioacuten por antagonistas del calcio- Intoxicacion por beta-bloqueantes

Dosis

- Gluconato caacutelcico al 10 06mlkg lento diluido al medio Maacuteximo 30ml- Cloruro caacutelcico al 10 02mlkg lento diluido al medio Maacuteximo 10 ml

Efectos 2rios debidos a hipercalcemia nauseas voacutemitos hormigueo en piel hipotensioacuten depresioacuten miocaacuterdica arritmias En caso de extravasacioacuten puede ocurrir irritacioacuten quiacutemica incluso necrosis local

GLUCAGON

Su principal efecto consiste en descargar las reservas de glucoacutegeno del hiacutegado tambieacuten tiene efecto inotroacutepico y cronotropico sobre el corazoacuten Activa la ademilciclasa intracelular por medio de receptores diferentes de los beta provocando un aumento del AMPc aumenta la biodisponibilidad del Ca intracelular disponible para la despolarizacioacuten aumentando la contractilidad

Indicaciones

- Antiacutedoto en intoxicacioacuten por faacutermacos beta-bloqueantes con cliacutenica de hipotensioacuten bradicardia sintomaacutetica yo estado mental deprimido

- En la intoxicacioacuten por antagonistas de calcio- Intoxicaciones masivas por antidepresivos triciclicos con hipotensioacuten refractaria q no responden a

la expansioacuten del volumen y a la administracioacuten de bicarbonato

Dosis iv 005-01mgkg en bolo d e1 mint (2 a 5mg) El efecto ocurre en los primeros minutos y dura 15 mint Si no hay respuesta se podriacutea administrar 10mg

Efectos 2rios nauseas voacutemitos hipe e hipoglucemia hipocalcemia Hay q monitorizar estrechamente los niveles de glucemia

INSULINA

Mejora la contractilidad y la hemodinamia Aumenta la recaptacion de glucosa por parte de la celula el inotropismo y la resistencia vascular perifeacuterica

Indicaciones

- Intoxicacioacuten por antagonistas del calcio son hiperglucemia q se produce por disminucioacuten de la recaptacion de glucosa por parte de la ceacutelula y por transformacioacuten de los ac grasos a carbohidratos

- Intoxicacioacuten por antagonistas del Ca y por beta-bloqueantes con hipotensioacuten refractaria al tratamiento con calcio y glucagon

Dosis de inicio 01Ukgh+glucosa 1gkgh (mantener glucemia al 105 de la basal)

Efectos 2rios trastornos del metabolismo de la glucemia (hipo e hiperglucemia)

8-MEDIDAS HEORICAS

Son Meacutetodos Invasivos que se usa una vez que el toxico se ha absorbido

Se usan en

Intoxicaciones por varios toacutexicos

Cuando el toxico no reconoce antiacutedoto

Cuadros cliacutenicos graves con deterioros progresivos

Pacientes especiales como RN Insuficiencia Renal o Hepaacutetico con intoxicaciones severas

Los Meacutetodos Invasivos que se realizan son

HEMODIALISIS

La HD es una teacutecnica intermitente de depuracioacuten que utiliza una membrana semipermeable para separar algunas sustancias solubles del plasma Se rige baacutesicamente por dos principios fiacutesicos la difusioacuten y la ultrafiltracioacuten La difusioacuten es el fenoacutemeno por el cual los solutos de una disolucioacuten pasan a traveacutes de la membrana semipermeable debido a gradientes de concentracioacuten En el caso de la HD la sangre que contiene el toacutexico se pone en contacto con el liacutequido de diaacutelisis que estaacute libre de eacutel por lo que hay un gradiente de concentracioacuten entre ambos y cuanto mayor sea eacuteste mayor difusioacuten habraacute del toacutexico

Se hace uso cuando existe coma prolongado falla renal y deterioro del paciente con manejo meacutedico adecuado

Es recomendada en intoxicaciones por METANOL POR LITIO TEOFILINA BARBITURICOS entre otros

Complicaciones Hipotensioacuten arterial y hemorragia local o sisteacutemica

Diaacutelisis Peritoneal

La diaacutelisis peritoneal es un procedimiento que utiliza el peritoneo como membrana semipermeable lo que permite depurar sustancias toxicas Consiste en la introduccioacuten en la cavidad abdominal de liacutequido de diaacutelisis (solucioacuten salina que contiene dextrosa) con lo que pasan sustancias toacutexicas desde la sangre hacia la solucioacuten de diaacutelisis por difusioacuten y ultrafiltracioacuten Estas sustancias se eliminan en cuanto se drena el dializado

La diaacutelisis peritoneal es de limitada efectividad en la remocioacuten de drogas pero es maacutes eficaz en nintildeos y lactantes que en los adultos debido a una serie de caracteriacutesticas fisioloacutegicas especiales que los diferencian

tienen mayor superficie de membrana peritoneal con respecto al peso y al volumen de sangre que los adultos (380cm2kg en el lactante y 180 cm2kg en el adulto)

la membrana peritoneal de los nintildeos es maacutes permeable con lo cual absorberaacute la glucosa maacutes raacutepidamente y se produciraacute antes la ultrafiltracioacuten Sin embargo tambieacuten perderaacute maacutes proteiacutenas hacia el liacutequido de diaacutelisis principalmente albuacutemina

el peritoneo es maacutes efectivo aclarando sustancias especialmente en los nintildeos maacutes pequentildeos

Las ventajas son su simplicidad y la tolerancia hemodinaacutemica pero la desventaja maacutes importante es su menor efectividad y complicaciones como son la puncioacuten de un asa intestinal o de la vejiga infeccioacuten de la cavidad peritoneal trastornos metaboacutelicos (hiperglicemia e hipokalemia) e insuficiencia respiratoria

HEMOPERFUSION

Es la exposicioacuten de la sangre del paciente a una superficie absorbente (resina de carboacuten activido) Este procedimiento se realiza para la eliminacioacuten de sustancias o faacutermacos pobremente removidos por diaacutelisis y hemodiaacutelisis

La HP permite depurar toacutexicos con un elevado peso molecular

Se indica en sobredosis de barbituacutericos de corta accioacuten teofilina antidepresivos triciacuteclicos tetracloruro de carbono paraquat y DDT

Para la hemodiaacutelisis y la hemoperfusioacuten es imprescindible un continuo control analiacutetico de los toacutexicos en la sangre

Exanguinotransfusioacuten (ET)

La exanguinotransfusioacuten es un meacutetodo que permite extraer del torrente sanguiacuteneo aquellas sustancias toacutexicas que se encuentran en la sangre y puede ser empleada en los casos graves de intoxicacioacuten siempre durante las primeras horas de ocurrida esta y cuando la concentracioacuten del toacutexico en sangre es maacutexima30-33

Grandes beneficios se han registrado por ejemplo con la exanguinotransfusioacuten sobre todo en nintildeos con intoxicaciones graves donde no se ha contado con otros meacutetodos raacutepidos de depuracioacuten

La indicacioacuten maacutes clara de esta teacutecnica es con toacutexicos meta-hemoglobinizantes o hemolizantes no soacutelo con el objetivo de extraer el toacutexico sino tambieacuten compensar los problemas de transporte de oxiacutegeno aportando nuevos hematiacutees procedentes de donantes Los metahemoglobinizantes son aquellos productos (nitritos nitratos anesteacutesicos locales anilina clorato soacutedico sulfonas etc) que se caracterizan por oxidar la hemoglobina convirtiendo al hierro hemoglobiacutenico de su estado ferroso fisioloacutegico (bivalente) a un estado feacuterrico (trivalente) esta nueva hemoglobina la metahemoglobina es incapaz de fijar al oxigeno y ademaacutes desplaza la curva de disociacioacuten de la oxihemoglobina hacia la izquierda comprometiendo seriamente la oxigenacioacuten tisular El tratamiento de eleccioacuten es la administracioacuten de azul de metileno pero tiene el inconveniente de producir eacutel mismo metahemoglobinemia cuando se alcanzan dosis superiores a 7 mgKg En estos casos estariacutea indicada la realizacioacuten de un recambio total de la sangre (elementos formes plasma y extraccioacuten de la metahemoglobina y del toacutexico asiacute como de los productos de la hemoacutelisis)

9-INTOXICACION POR

-Intoxicacioacuten por medicamentos

Los barbituacutericos

Los barbituacutericos son drogas que actuacutean como sedantes del sistema nervioso central y por virtud producen un amplio esquema de efectos desde sedacioacuten suave hasta anestesia Dosis toacutexica (promedio) Adulto 05 g y nintildeos 002 gKg

Efectos en el cerebro

Los barbituacutericos se disuelven con facilidad en la grasa del organismo Entonces estaacuten preparados para traspasar la barrera hematoencefaacutelica y alcanzar el cerebro Una vez en el cerebro los barbituacutericos actuacutean impidiendo el flujo de iones de sodio entre las neuronas a la vez que favorecen el flujo de iones de cloruro Ambas acciones concluyen en un obstaacuteculo definitivo para los potenciales de accioacuten

Sin embargo las dosis excesivas o prolongadas de barbituacutericos como el fenobarbital pueden producir los siguientes siacutentomas croacutenicos peacuterdida de la memoria irritabilidad cambios en la lucidez mental y disminucioacuten en el desempentildeo interpersonal Los barbituacutericos tambieacuten pueden causar un siacutendrome de sobredosis agudo que es potencialmente mortal

Siacutentomas

Los siacutentomas de la intoxicacioacuten aguda con barbituacutericos comprenden

Alteracioacuten del nivel de conciencia

muy cuidadosamente en individuos con falla renal ya que aproximadamente un 20-30 por ciento de una dosis de magnesio es absorbida y excretada raacutepidamente por rintildeones en individuos con funcioacuten renal normal El sulfato de sodio debe evitarse en pacientes con restricciones de sal en su dieta y enfermedad cardiacuteaca congestiva El sulfato de sodio no interfiere con el carboacuten activado y pueden administrarse simultaacuteneamente

bull Osmoacuteticos

Sorbitol 70 (viacutea oral)

Nintildeos-05 gkgdosis

Adultos-50 mLdosis

Manitol 20 (viacutea oral)

Nintildeos-03 gkgdosis

Adultos-100 mLdosis

bull Salinos

Sulfato de Magnesio (viacutea oral)

Nintildeos-250 mgkgdosis

Adultos-30 g en 250 mL de H2O

DOSIS NINtildeOS 03gKgdosis disuelto en agua La dosis debe repetirse a intervalos de 4 horas hasta que el carboacuten salga en heces ADULTOS 30gdosis maacuteximo 100g

EMESIS ASPIRADO-LAVADO GAacuteSTRICO O CARBOacuteN ACTIVADOiquestCuaacutel de los tres meacutetodos es el de eleccioacuten en asistencia urgente pre-hospitalariaLa conclusioacuten es que los tres meacutetodos son intercambiables si se miden por su eficaciaLa eleccioacuten se haraacute baacutesicamente en base al estado cliacutenico del paciente y en ocasiones seguacuten el tipo de toacutexicoEl siguiente esquema pretende resumir las opciones con las que podemos encontrarnosIntoxicado consciente Ipeca carboacuten activado (indistinto)Intoxicado consciente pero el toacutexico es teoacutericamente letal ApomorfinaIntoxicado convulsivo ALG previo tratamiento anticonvulsivante

Meacutetodos de depuracioacuten renal

Cuando se haya producido una absorcioacuten importante del agente toacutexico existen procedimientos para remover o acelerar la remocioacuten de cantidades significantes de droga activa o metabolitos toacutexicos de la circulacioacuten en un tiempo razonable Estos procedimientos deben ser cliacutenicamente inocuos y su escogencia comprende la aplicacioacuten de principios de farmacocineacutetica relacionados con el estudio de la disposicioacuten de drogas en el cuerpo procesos de absorcioacuten metabolismo excrecioacuten y el tiempo en que cursan estos eventos Algunos paraacutemetros determinantes son el grado de unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas el volumen de distribucioacuten difusioacuten a tejidos especiacuteficos el pKa y otros

Otro factor que debe tomarse en consideracioacuten es que la cineacutetica de una droga a menudo cambia en una sobredosis masiva en relacioacuten a la administracioacuten terapeacuteutica Algunas drogas que en dosis terapeacuteuticas tienen una cineacutetica de primer orden en una sobredosis exhiben cineacutetica de orden cero

El rintildeoacuten constituye el principal oacutergano de excrecioacuten de algunas drogas Se puede aumentar la eliminacioacuten por variacioacuten del pH urinario o aumentado la filtracioacuten glomerular y el flujo urinarioEn el caso de los acidos deacutebiles como los barbituacutericos y salicilatos la diuresis forzada con alcalinizacioacuten

( pHgt75) de la orina ha sido utilizada con eacutexito(Tabla Ndeg3) Se usa bicarbonato de sodio 3-5 mEq kg en un periacuteodo de 8 horas Debe descontarse el aporte de sodio del bicarbonato a la terapia general del nintildeo

La acidificacioacuten urinaria no se recomienda en la actualidad por el riesgo de acidosis rabdomiolisis y mioglobinuria

Los procedimientos son

Diuresis forzada

Diuresis forzada alcalina

Diuresis forzada aacutecida

Diaacutelisis peritoneal

Hemodiaacutelisis

Hemoperfusioacuten

La depuracioacuten renal tiene indicacioacuten precisa solo en un nuacutemero limitado de intoxicaciones que a continuacioacuten relacionamos

bull Toacutexicos que aumentan su eliminacioacuten al alcalinizar el medio Intoxicaciones por barbituacutericos salicilatos plaguicidas derivados del aacutecido fenoxiaceacutetico (Sal de amina) Para lograr dicha alcalinidad el pH urinario debe estar entre 7 y 85

bull Diuresis forzada osmoacutetica neutra Intoxicaciones por antihistamiacutenicos Meprobamato Talio Litio En caso del Meprobamato debe realizarse con cuidado por peligro de edema pulmonar ya que este toacutexico deprime el miocardio

bull Diuresis forzada osmoacutetica aacutecida Este tipo de diuresis estaacute en desuso actualmente

Indicaciones de la diuresis forzada

bull Que el toacutexico yo sus metabolitos se excreten por viacutea renal

bull Concentracioacuten elevada del toacutexico en sangre

bull Terapia de sosteacuten de las funciones vitales insuficientes

Contraindicaciones de la diuresis forzada

bull Deterioro de la funcioacuten renal

bull Hipotensioacuten arterial refractaria al tratamiento

bull Cardiopatiacuteas severas o insuficiencia cardiaca

bull Pacientes de la tercera edad

bull Hepatopatiacuteas croacutenicas

bull La diuresis forzada osmoacutetica aacutecida en intoxicaciones por drogas arritmogeacutenicas puede desencadenar o agravar arritmias cardiacas

Las soluciones parenterales que se utilizan para el tratamiento de las diuresis forzadas pueden ser Dextrosa 5 solucioacuten salina fisioloacutegica 09 Manitol 20 etc

Esquema de diuresis forzada

bull ClNa 09 500-1 000 mL a pasar en 1 h IV y despueacutes continuar a razoacuten de 15 mLkg de peso durante 3-4 horas vigilando estado hemodinaacutemico en 3-4 horas Administrar Manitol 20 dosis de 250 mL (50 g) en 30 minutos en las 3-4 horas de la terapeacuteutica repetir igual dosis c8-12 horas Antildeadir a cL 1 Aacutemp de polisal

bull Alcalina Se procederaacute de igual forma excepto que se antildeadiraacute a las soluciones parenterales bicarbonato de Na a razoacuten de 2 mLkg de peso Mantener pH entre 7 y 85

En el caso de los ADT la alcalinizacioacuten no tiene el propoacutesito de aumentar la eliminacioacuten de la sustancia por el rintildeoacuten sino de prevenir y tratar la cardiotoxicidad que se produce al impedir la entrada de sodio al interior de las ceacutelulas miocaacuterdicas de conduccioacuten durante la despolarizacioacuten o fase 0 del potencial de accioacuten El bicarbonato aporta el sodio necesario para contrarrestar este efecto ademaacutes al aumentar el pH previene la aparicioacuten de arritmias

Dosis 1-2 mEqkg en infusioacuten a pasar en 30 minutos para mantener un pH entre 745-755

Se indica si

bull Ensanchamiento del QRS

bull Aparicioacuten de onda R en la derivacioacuten AVR

bull Prolongacioacuten del QT

bull Prolongacioacuten del PR

bull Hipotensioacuten

Diaacutelisis peritoneal (DP) y hemodiaacutelisis La DP es de limitada efectividad en la remocioacuten de drogas Para la mayoriacutea de los toacutexicos no constituye una ventaja adicional respecto de la diuresis forzada con manipulacioacuten acido-baacutesica La HD es util en ciertas intoxicaciones litio saliciacutelicos etanol metanol sin embargo es inferior a la hemoperfusioacuten La hemoperfusion que utiliza filtros capaces de adsorber moleacuteculas liposolubles es uacutetil en intoxicaciones por barbituacutericos y teofilina aunque en esto tambieacuten es efectivo el carboacuten activado en dosis continuas cada 4 o cada 6 horas durante 24 oacute 48 hrs)

Irrigacioacuten Total Intestinal Este es un metodo utilizado para la eliminacioacuten de algunos toacutexicos desde el intestino Se utiliza una solucioacuten electrolitica de polietilenglicol (Solucioacuten Colon) la que se hace pasar a traveacutez del intestino El polietilenglicol no se absorbe y es util para drogas como el fierro litio y otros faacutermacos que no son bien adsorvidos por el carboacuten activado Se administra en adultos 2 Lh y nintildeos 500 mlh hasta que el efluente rectal sea claro Se considera un excelente meacutetodo de depuracioacuten intestinal

7-ANTIDOTOS MAacuteS UTILIZADOS

Los antiacutedotos son aquellos productos que a traveacutes de diversos mecanismos impiden mejoran o revierten algunos signos y siacutentomas de las intoxicaciones

El uso de antiacutedotos no debe suplir las teacutecnicas se soporte vital sino complementarlas En su conjunto la indicacioacuten para el uso de antiacutedotos se haraacute de acuerdo con los siguientes principios existencia de un antiacutedoto especifico para dicha intoxicacioacuten especificidad de accioacuten frente a un toxico estado cliacutenico yo analiacutetica toxicoloacutegica y valoracioacuten del riesgo-beneficio ya que algunos poseen toxicidad intriacutenseca y pueden provocar efectos 2rios importantes

Los antiacutedotos utilizan diversos mecanismos para revertir o reducir los efectos de los toacutexicos Pueden prevenir la absorcioacuten del toxico unirse al toxico ya absorbido y neutralizar directamente sus efecto antagonizar directamente sus efectos o inhibir la conversioacuten del toxico a metabolitos mas toacutexicos

Los antiacutedotos maacutes utilizados por orden de frecuencia son naloxona N-acetilcisteina calcio flumazenil diversos antivenenos y atropina

ATROPINA

Se utiliza en la intoxicacioacuten por agentes colineacutergicos los cuales actuacutean por inhibicioacuten de la acetilcolinesterasa El acumulo de acetilcolina resultante provoca diversos efectos que constituyen el siacutendrome colineacutergico muscarinico nicoacutetico y central

Existen diversos colineacutergicos entre los que se incluyen insecticidas tipo carbamatos y organofosforados (OP) y agentes nerviosos OP Los carbamatos se unen de forma reversible a la acetilcolinesterasa la unioacuten de lo OP se hace irreversible con el tiempo

La atropina antagonista competitivo con la acetilcolina revierte los efectos muscarinicos (salivacioacuten lagrimeo incontinencia urinaria diarrea sudoracioacuten voacutemitos broncorrea broncoconstriccion bradicardia y miosis) sin embargo no contrarresta lo efectos nicoacuteticos (debilidad musculas fasciculaciones paraacutelisis hipertensioacuten arterial taquicardia y midriasis) ni los centrales (delirio convulsiones coma)

Indicaciones

- Intoxicaciones sintomaacuteticas por insecticidas y herbicidas (OP o carbamatos)- Intoxicaciones por OP incluidos en agentes nerviosos usados en guerras quiacutemicas (sariacuten soman

tuban VX)- Intoxicaciones por sustancias colineacutergicas setas fisostigmina metacolina neostigmina

pilocarpina- Conduccioacuten auriculoventricular alterada por digital beta-bloqueantes antagonitas del

calcio

Dosis 005-01 mgkgdosis (min 01 mg maacutex 5mg) seguido de dosis repetidas cada 2-10mints hasta que aparezcan los signos de atropinizacion desaparicioacuten de la broncorrea y del bronco espasmo taquicardia piel seca y rubicunda

Efectos 2rios midriasis taquicardia fiebre visioacuten borrosa sequedad de boca ileo retencioacuten urinaria ademaacutes si se administra viacutea intravenosa puede provocar arritmias en el paciente hipeacuterico

El tratamiento de la intoxicacioacuten por agentes colineacutergicos se basa en la administracioacuten de atropina (para proteger los receptores muscarinicos) oximas (para acelerar la reactivacioacuten de la AChE inhibida en la intoxicacioacuten por OP) y benzodiazepinas para evitar convulsiones

N-ACETILCISTEINA (NAC)

Antiacutedoto que previene de la hepatotoxicidad inducida por el paracetamol Su eficacia es del 100 cuando se administra en las primearas 8 horas Aunque disminuya con el tiempo tambieacuten se ha observado beneficios al aplicarlo a las 24 horas e incluso despueacutes del comienzo del fallo hepaacutetico

Actuacutea por varios mecanismos

Precursor metaboacutelico del glutatioacuten q es el encargado de depurar el metabolito activo del paracetamol N-acetil-p-benzoquinoinamina (NAPQI) responsable de la toxicidad hepaacutetica y de otros oacuterganos

Se combina directamente con el metabolito toxico del paracetamol (NAPQI) Otros favorece la sulfatacioacuten del paracetamol y tiene efectos antioxidantes

Indicaciones

1 Intoxicacioacuten por paracetamolo Cuando los niveles de paracetamol en sangre se situacutean por encima de la liacutenea de posible

toxicidad seguacuten el normograma de Rumack-MatthewSi se conoce el tiempo transcurrido desde la ingesta se determinan los niveles a las 4h y si son gt150μgmL se inicia tratamientoSi el tiempo transcurrido desde la ingesta es gt8h se inicia el tratamiento con NAC a la vez q se realizan los niveles

o Cuando el nivel de paracetamol en sangre es gt10μgml y se desconoce el momento de la ingesta

o Si hay evidencia de hepatotoxicidadd incluso cuando han transcurrido maacutes de 24h y aunque los niveles de paracetamol no sean detectables

o Cuando no se dispone de niveles de paracetamol y la ingesta es gt150mgkg o 75g en dosis uacutenica

2 Tambieacuten es uacutetil en la intoxicacioacuten por tetracloruro de carbono

Dosis

- Viacutea oral dosis de carga 140mgkg diluida al 5 seguida de una dosis de mantenimiento de 70mgkg cada 4hhasta un total de 17 dosis

- Viacutea iv 150mgkg diluido en 3mlkg (dextrosa 5) en 15 mints seguido de 50mg diluido en 7mlkg (dextrosa 5) en 4h seguido de 100mgkg en 14 mlkg (dextrosa 5) en 16h continuar una dosis de 150 mgkg24h si se confirma hepatotoxicidad y hasta q se recupere la funcioacuten hepaacutetica

Efectos 2rios

- El faacutermaco administrado viacutea oral tiene muy mal sabor y puede provocar voacutemitos y diarrea Se pueden usar antiemeacuteticos a altas dosis para prevenir los voacutemitos

- La administracioacuten iv se ha visto asociada a reacciones anafilactoides brocoespasmo hipo e hipertensioacuten urticaria angioedema Se relacionan con una raacutepida velocidad de infusioacuten y con la descarga de histamina

NALOXONA

Antagonista sinteacutetico puro de los opiaacuteceos q actuacutea a nivel de los tres tipos de receptores mu (hipoventilacion) kappa (depresioacuten del nivel de conciencia y miosis) y sigma

Indicaciones

1 Intoxicacioacuten por opiaacuteceos q presenta cliacutenica de depresioacuten respiratoria o comaNaturales morfina y codeiacutenaSemisinteticos heroiacutena hidromorfina oximorfinaSinteacuteticos meoeridina metadona propoxifeno y fentanilo

2 Coma de etiologiacutea no filiada con fines diagnoacutesticos y terapeacuteuticos3 Intoxicacioacuten por clonidina

Dosis variacutea seguacuten la edad del paciente y la severidad del cuadro

Toxicidad amenazante para la vida en lt5antildeos la dosis recomendada 01mgkgdosis y en gt5antildeos 2mg iv Si no hay respuesta cliacutenica se puede repetir esta dosis cada 2-3mint hasta 8-10mg

Toxicidad no amenazante para la vida en lt5antildeos 001mgkgdosis iv y en gt5antildeos 04mg iv Si no hay respuesta cliacutenica se puede repetir otra dosis cada3-5mint con el objetico de despertar al paciente sin provocar siacutentomas de abstinencia

El tratamiento se mantiene hasta que desaparezca la depresioacuten respiratoria

Efectos 2rios la reaccioacuten adversa mas frecuente es la precipitacioacuten de siacutendrome de abstinencia en adictos a narcoacuteticos volvieacutendose mas agitados y disforicos Otros efectos referidos son hiper e hipotensioacuten arritmias y convulsiones muchos de estos provocados por efectos de otras drogas o por la retirada muy raacutepida de los opiodes

AZUL DE METILENO

La metahemoglonimenia adquirida se produce por contacto o ingestioacuten de agentes oxidantes exoacutegenos toacutexicos como tintes de anilina nitrobenceno faacutermacos o compuestos nitrogenados de diferentes procedencias

Indicaciones

- Se utiliza en el tratamiento de la metahemoglobinemia seguacuten criterios cliacutenicos o analiacuteticos- Cuando el nivel de metahemoglobina gt30 en ausencia de siacutentomas- Niveles gt20 y siacutentomas con signo de hipoxia- Pacientes con antecedentes de enfermedades respiratorias neuroloacutegicas o acidosis metaboacutelica

Dosis 1-2mgkg (01-02mlkg de solucioacuten al 1) Se administran lentamente en 5 minutos ejerciendo efecto a los 30 mints de su administracioacuten Se puede repetir una 2da dosis (1mgkg) a los 30-60 mints si no hay mejoriacutea si no hay mejoriacutea en caso de intoxicacioacuten por ciertos agentes La dosis total no puede sobrepasar de 7mgkg

Efectos 2rios

- Nauseas voacutemitos disnea hipertensioacuten confusioacuten alteraciones del ECG Cuando se utiliza a dosis gt7mgkg puede producir hemolisis o metahemoglobinemia

- La infusioacuten intravenosa puede irritar los vasos sanguiacuteneos y la extravasacioacuten puede causar dantildeo tisular

- En pacientes con deacuteficit de glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa puede producir anemia hemoliacutetica o metahemoglobinemia

- Estaacute contraindicado en la metahemoglobinemia por nitrito soacutedico en el tratamiento de las intoxicaciones por cianuro y en la insuficiencia renal

BICARBONATO SODICO

Se utiliza en

1 Intoxicacioacuten por sustancias que alteran los canales de sodio en el sistema de conduccion cardiaca y que presentan evidencia de cardiotoxicidad Varios faacutermacos pueden provocar toxicidad por este mecanismo entre ellos los antidepresivos triciclicos La administracioacuten de bicarbonato aumenta la concentracioacuten de sodio seacuterico y alcaliniza la sangre provocando una mayor movilizacioacuten de la droga del tejido cardiaco al resto del organismo

2 Acidosis metaboacutelica severa que a compantildea a las intoxicaciones por metanol etilenglicol como medida coadyuvante

3 En intoxicaciones por salicilatos fenobarbital arseacutenico o presencia de rabdomiolisis severa como alcalinizador de la orina

Dosis

1 1-2mEqkgh de Bi Na 1M (diluido al 50) despueacutes se va titulando la dosis para mantener el pH en sangre 745-755 hasta q se resuelvan las anormalidades del ECG y desaparezca la inestabilidad hemodinaacutemica

2 05mEqkg de Bi Na 1M en bolo (diluido al 50) Se debe mantener el pH sanguiacuteneo entre 740-750

3 50-100mEq en 1L de suero glucoacutesido al 5 a un ritmo de 2-3mlkgh mantener el pH urinario gt75 y pH en sangre 745-750

Efectos 2rios riesgo de sobrecarga hiacutedrica y alcalosis metaboacutelica

CIANOKIT

Es un conjunto de 3 faacutermacos nitritos (nitrilo de amilo y nitrito soacutedico) y tiosulfato que remueven el cianuro del organismo

Indicaciones

- Intoxicacioacuten por toxinas- Como profilaxis en la administracioacuten de infusiones raacutepidas y prolongadas de nitroprusiato soacutedico

(gt3μgkgmin) Por 1mg de nitroprusiato se administra 10mg de tiosulfato

Su mecanismo de accioacuten se basa en la induccioacuten de metahemoglobinemia por medio de los nitritos como estrategia terapeacuteutica para ligar el cianuro circulante Los nitritos producen una oxidacioacuten del hierro de la hemoglobina que de la forma ferrosa pasa a la forma ferrica Esta forma ferrica se une raacutepidamente al cianuro forma la cianometametahemoglobina y restaura la respiracioacuten celular

Dosis

- Nitrito de amilo inhalado (nariz o endotraqueal) 30 seg de cada mint durante 3 mints (mientras se obtiene el acceso intravenoso)

- Tras el acceso intravenoso se comienza con nitrito soacutedico 3 10 ml de sol 02-039mlkg en nintildeos maacutex 10ml Si el paciente tiene anemia se rebajan las dosis de nitrito soacutedico 3 y del tiosulfato soacutedico 25

- Una vez administrado el nitrito soacutedico se administra tiosulfato soacutedico 25 intravenoso 165ml7kg en nintildeos max 50ml

- Si la respuesta es inadecuada se puede repetir la mitad de la dosis de nitrito soacutedico y el tiosulfato 30 mints mas tarde

Efectos 2rios

La administracioacuten raacutepida de nitrito soacutedico puede provocar hipotensioacuten siendo en ese caso necesario la administracioacuten de vasopresores

Metahemoglobinemoa por la administracion de nitritos Se deben mantener unos niveles de metahemoglobina lt30

Precaucion cuando se administra a victimas de inhalacioacuten de gases la presencia concomitante de carboxihemoglobina y metahemoglobina (provocada por los nitritos) puede empeorar la capacidad de transportar el O2 En este caso no se deben administrar los nitritos

DIMERCAPROL (BAL)

Indicaciones

Ejerce su accioacuten en algunos envenenamientos metalicos en particular plomo mercurio y arseacutenico Se debe a su combinacioacuten de importantes enzimas sulfhidrilicas de los tejidos Resulta de ello la inactivacioacuten de sistemas enzimaacuteticos esenciales que requieren la presencia de SH libres

La administracioacuten de BAL puede suprimir la accion inhibidora del antimonio bismuto cromo niquel cobre y el zinc de las enzimas sulfhidriladas

Dosis 25-5 mgkg cada 4 horas por viacutea intramuscular pero este limite corresponde aproximadamente a la mitad de la dosis toxica por lo que produce frecuentemente efectos 2rios

Para reacciones arsenicales leves cada inyeccioacuten debe contener 25mgkg de BAL En los 2 primeros diacuteas de tratamiento se dan 4 inyecciones diarias 2 en el tercero y 1 en cada uno de los 10dias siguientes o hasta el restablecimiento

Si el envenenamiento es grave seraacute de 3mgkg y se daraacuten 6 inyecciones diarias en los 2 primeros diacuteas a intervalos de 4 horas en el 3er diacutea se establecen 4 inyecciones y luego hasta el restablecimiento 2 inyecciones diarias

Efectos 2rios produce corrientemente epifora salivacioacuten nauseas voacutemitos cefalalgia dolor dentario sensacioacuten urente en los labios boca faringe y ojos sudoracioacuten dolor muscular generalizado con sensacioacuten de quemazoacuten y pinchazos en las extremidades constriccion toraacutecica taquicardia fiebre y agitacioacuten

FLUMAZENIL

Antagonista competitivo de los receptores centrales de la benzodiacepinas que actuacutea a nivel del receptor GABA

Indicaciones corregir la sedacioacuten y depresioacuten respiratoria inducida por las benzodiacepinas Tambieacuten es eficaz en el tratamiento de las reacciones paradoacutejicas excitatorias provocadas por las benzodiacepinas

Dosis 001mgkg en 30 seg Si no responde se pueden administrar dosis adicionales cada minuto hasta una dosis total max de 2mg o hasta q desaparezca el coma

Efectos 2rios en general no son frecuentes son de caraacutecter leve transitorio y no precisan mas medidas q la suspesion de la administracioacuten del flumazenil Muy ocasionalmente se observan efectos adversos como nauseas voacutemitos ansiedad sensacioacuten de frio y de calor convulsiones generalizadas y arritmias cardiacas o con la ingesta asociada de otros faacutermacos

ETANOL Y FOMEPIZOL

Tanto el etanol como el fomepizol son inhibidores competitivos de la enzima alcohol deshidrogenasa Esta enzima metaboliza los alcoholes (etilenglicol y metanol) produce los metabolitos toacutexicos que son los responsables de la toxicidad renal Al inhibirse la funcioacuten de esta enzima se impiacutedela formacioacuten de estos metabolitos toxicos El fomepizol muestra un mejor perfil terapeacuteutico y una afinidad 500 veces superior al etanol el incoveniente es el precio y la falta de disponibilidad en hospitales

Indicaciones intoxicaciones por alcoholes si no hay fomepizol y

- Niveles gt20mgdL de etilenglicol o de metanol- Acidosis metaboacutelica anioacuten gap elevado o intervalo alto en pacientes con antecedentes de ingestioacuten

de estas sustancias

- Ademas se administran otras medidas coadyuvantes bicarbonato soacutedico como tratamiento de la acidosis metaboacutelica y cofactores para maximixar la degradacioacuten de los alcoholes a metabolitos no toacutexicos

Dosis el objetivo es mantener unos niveles de etanol en sangre de 10mgml

- Viacutea iv dosis de carga 06-08gkg en glucosado al 5 a pasar en 30-60mints para mantener una concentracioacuten serica de 100-150mgdL Dosis de mantenimiento de 01gkgh

- Viacutea oral en el caso de que no este disponible la presentacioacuten intravenosa de etanol ni el fomepizol Dosis de carga 1mlkg de sol al 95 y de mantenimiento 015mlkgh al 95

- El tratamiento con el antidoto se mantiene hasta que los niveles de metanol o etilenglicol sean lt20mgdL o hasta la remisioacuten de los siacutentomas

- Para el fomepizol 15mgkg en 30mint seguido de 10mgkg12h 4 dosis y despueacutes incrementar la dosis hasta q los niveles de etilenglicol y metanol sean menores de 20mgdL y no existan alteraciones metabolicas

Efectos 2rios depresioacuten del SNC hipoglucemia gastritis pancreatitis y toxicidad hepaacutetica Para el fomepizol los efectos son cefalea nauseas veacutertigo ansiedad flebitis rash eosinofilia elevacioacuten transitoria de las transaminasas

FISOSTIGMINA

Inhibidor de la colinesterasa aumenta los niveles de acetilcolina Puede revertir los efectos anticolinergicos tanto a nivel perifeacuterico como central gracias a su capacidad de atravesar la barrera hematoencefalica

Indicaciones intoxicacioacuten grave por anticolinergicos que se manifiestan por

- Excitacioacuten del SNC delirio agitacioacuten alucinaciones psicosis para prevenir complicaciones como la hipertermia rabdomiolisis y el riesgo de autoagresioacuten o heteroagresion

- Convulsiones que no ceden pese a tratamiento con benzodiacepinas- Arritmias supraventriculares de complejo estrecho con repercusioacuten hemodinaacutemica- Hipertensioacuten severa - La intoxicacioacuten con anticolinergicos se produce por la ingesta de vegetales ricos en alcaloides de

las solaneceas o por sobredosificacioacuten de ciertos faacutermacos

Dosis 002mgkgdosis Debe ser administrado en 5-10mints diluido en 10ml de suero y bajo monitorizacioacuten estrecha

Efectos 2rios

- Efectos colineacutergicos muscarinicos que resultan de la acumulacioacuten de la acetilcolina en la sinapis- Con menor frecuencia se pueden observar efectos nicotiacutenicos de fasciculaciones debilidad y

paralisis- Cuando se utiliza en usencia de siacutentomas anticolinergicos o cuando su administracion es muy

raacutepida el paciente puede presentar bradicardia severa arritmias cardiacas hipotensioacuten broncorrea brocoespasmo crisis convulsivas En caso de q se presente estos siacutentomas debe ser tratado con atropina

Otros no tan utilizados

CALCIO

Aumenta el inotropismo la presioacuten y el flujo cardiaco peor no aumenta la frecuencia cardiaca

Indicaciones

- Cuadro de hiopocalcemia cliacutenica (Trousseau Chvostek convulsiones QT largo) provocado por algunas intoxicaciones etilenglicol acido fluorhiacutedrico fluoruros y oxalatos

- Intoxicacioacuten por antagonistas del calcio- Intoxicacion por beta-bloqueantes

Dosis

- Gluconato caacutelcico al 10 06mlkg lento diluido al medio Maacuteximo 30ml- Cloruro caacutelcico al 10 02mlkg lento diluido al medio Maacuteximo 10 ml

Efectos 2rios debidos a hipercalcemia nauseas voacutemitos hormigueo en piel hipotensioacuten depresioacuten miocaacuterdica arritmias En caso de extravasacioacuten puede ocurrir irritacioacuten quiacutemica incluso necrosis local

GLUCAGON

Su principal efecto consiste en descargar las reservas de glucoacutegeno del hiacutegado tambieacuten tiene efecto inotroacutepico y cronotropico sobre el corazoacuten Activa la ademilciclasa intracelular por medio de receptores diferentes de los beta provocando un aumento del AMPc aumenta la biodisponibilidad del Ca intracelular disponible para la despolarizacioacuten aumentando la contractilidad

Indicaciones

- Antiacutedoto en intoxicacioacuten por faacutermacos beta-bloqueantes con cliacutenica de hipotensioacuten bradicardia sintomaacutetica yo estado mental deprimido

- En la intoxicacioacuten por antagonistas de calcio- Intoxicaciones masivas por antidepresivos triciclicos con hipotensioacuten refractaria q no responden a

la expansioacuten del volumen y a la administracioacuten de bicarbonato

Dosis iv 005-01mgkg en bolo d e1 mint (2 a 5mg) El efecto ocurre en los primeros minutos y dura 15 mint Si no hay respuesta se podriacutea administrar 10mg

Efectos 2rios nauseas voacutemitos hipe e hipoglucemia hipocalcemia Hay q monitorizar estrechamente los niveles de glucemia

INSULINA

Mejora la contractilidad y la hemodinamia Aumenta la recaptacion de glucosa por parte de la celula el inotropismo y la resistencia vascular perifeacuterica

Indicaciones

- Intoxicacioacuten por antagonistas del calcio son hiperglucemia q se produce por disminucioacuten de la recaptacion de glucosa por parte de la ceacutelula y por transformacioacuten de los ac grasos a carbohidratos

- Intoxicacioacuten por antagonistas del Ca y por beta-bloqueantes con hipotensioacuten refractaria al tratamiento con calcio y glucagon

Dosis de inicio 01Ukgh+glucosa 1gkgh (mantener glucemia al 105 de la basal)

Efectos 2rios trastornos del metabolismo de la glucemia (hipo e hiperglucemia)

8-MEDIDAS HEORICAS

Son Meacutetodos Invasivos que se usa una vez que el toxico se ha absorbido

Se usan en

Intoxicaciones por varios toacutexicos

Cuando el toxico no reconoce antiacutedoto

Cuadros cliacutenicos graves con deterioros progresivos

Pacientes especiales como RN Insuficiencia Renal o Hepaacutetico con intoxicaciones severas

Los Meacutetodos Invasivos que se realizan son

HEMODIALISIS

La HD es una teacutecnica intermitente de depuracioacuten que utiliza una membrana semipermeable para separar algunas sustancias solubles del plasma Se rige baacutesicamente por dos principios fiacutesicos la difusioacuten y la ultrafiltracioacuten La difusioacuten es el fenoacutemeno por el cual los solutos de una disolucioacuten pasan a traveacutes de la membrana semipermeable debido a gradientes de concentracioacuten En el caso de la HD la sangre que contiene el toacutexico se pone en contacto con el liacutequido de diaacutelisis que estaacute libre de eacutel por lo que hay un gradiente de concentracioacuten entre ambos y cuanto mayor sea eacuteste mayor difusioacuten habraacute del toacutexico

Se hace uso cuando existe coma prolongado falla renal y deterioro del paciente con manejo meacutedico adecuado

Es recomendada en intoxicaciones por METANOL POR LITIO TEOFILINA BARBITURICOS entre otros

Complicaciones Hipotensioacuten arterial y hemorragia local o sisteacutemica

Diaacutelisis Peritoneal

La diaacutelisis peritoneal es un procedimiento que utiliza el peritoneo como membrana semipermeable lo que permite depurar sustancias toxicas Consiste en la introduccioacuten en la cavidad abdominal de liacutequido de diaacutelisis (solucioacuten salina que contiene dextrosa) con lo que pasan sustancias toacutexicas desde la sangre hacia la solucioacuten de diaacutelisis por difusioacuten y ultrafiltracioacuten Estas sustancias se eliminan en cuanto se drena el dializado

La diaacutelisis peritoneal es de limitada efectividad en la remocioacuten de drogas pero es maacutes eficaz en nintildeos y lactantes que en los adultos debido a una serie de caracteriacutesticas fisioloacutegicas especiales que los diferencian

tienen mayor superficie de membrana peritoneal con respecto al peso y al volumen de sangre que los adultos (380cm2kg en el lactante y 180 cm2kg en el adulto)

la membrana peritoneal de los nintildeos es maacutes permeable con lo cual absorberaacute la glucosa maacutes raacutepidamente y se produciraacute antes la ultrafiltracioacuten Sin embargo tambieacuten perderaacute maacutes proteiacutenas hacia el liacutequido de diaacutelisis principalmente albuacutemina

el peritoneo es maacutes efectivo aclarando sustancias especialmente en los nintildeos maacutes pequentildeos

Las ventajas son su simplicidad y la tolerancia hemodinaacutemica pero la desventaja maacutes importante es su menor efectividad y complicaciones como son la puncioacuten de un asa intestinal o de la vejiga infeccioacuten de la cavidad peritoneal trastornos metaboacutelicos (hiperglicemia e hipokalemia) e insuficiencia respiratoria

HEMOPERFUSION

Es la exposicioacuten de la sangre del paciente a una superficie absorbente (resina de carboacuten activido) Este procedimiento se realiza para la eliminacioacuten de sustancias o faacutermacos pobremente removidos por diaacutelisis y hemodiaacutelisis

La HP permite depurar toacutexicos con un elevado peso molecular

Se indica en sobredosis de barbituacutericos de corta accioacuten teofilina antidepresivos triciacuteclicos tetracloruro de carbono paraquat y DDT

Para la hemodiaacutelisis y la hemoperfusioacuten es imprescindible un continuo control analiacutetico de los toacutexicos en la sangre

Exanguinotransfusioacuten (ET)

La exanguinotransfusioacuten es un meacutetodo que permite extraer del torrente sanguiacuteneo aquellas sustancias toacutexicas que se encuentran en la sangre y puede ser empleada en los casos graves de intoxicacioacuten siempre durante las primeras horas de ocurrida esta y cuando la concentracioacuten del toacutexico en sangre es maacutexima30-33

Grandes beneficios se han registrado por ejemplo con la exanguinotransfusioacuten sobre todo en nintildeos con intoxicaciones graves donde no se ha contado con otros meacutetodos raacutepidos de depuracioacuten

La indicacioacuten maacutes clara de esta teacutecnica es con toacutexicos meta-hemoglobinizantes o hemolizantes no soacutelo con el objetivo de extraer el toacutexico sino tambieacuten compensar los problemas de transporte de oxiacutegeno aportando nuevos hematiacutees procedentes de donantes Los metahemoglobinizantes son aquellos productos (nitritos nitratos anesteacutesicos locales anilina clorato soacutedico sulfonas etc) que se caracterizan por oxidar la hemoglobina convirtiendo al hierro hemoglobiacutenico de su estado ferroso fisioloacutegico (bivalente) a un estado feacuterrico (trivalente) esta nueva hemoglobina la metahemoglobina es incapaz de fijar al oxigeno y ademaacutes desplaza la curva de disociacioacuten de la oxihemoglobina hacia la izquierda comprometiendo seriamente la oxigenacioacuten tisular El tratamiento de eleccioacuten es la administracioacuten de azul de metileno pero tiene el inconveniente de producir eacutel mismo metahemoglobinemia cuando se alcanzan dosis superiores a 7 mgKg En estos casos estariacutea indicada la realizacioacuten de un recambio total de la sangre (elementos formes plasma y extraccioacuten de la metahemoglobina y del toacutexico asiacute como de los productos de la hemoacutelisis)

9-INTOXICACION POR

-Intoxicacioacuten por medicamentos

Los barbituacutericos

Los barbituacutericos son drogas que actuacutean como sedantes del sistema nervioso central y por virtud producen un amplio esquema de efectos desde sedacioacuten suave hasta anestesia Dosis toacutexica (promedio) Adulto 05 g y nintildeos 002 gKg

Efectos en el cerebro

Los barbituacutericos se disuelven con facilidad en la grasa del organismo Entonces estaacuten preparados para traspasar la barrera hematoencefaacutelica y alcanzar el cerebro Una vez en el cerebro los barbituacutericos actuacutean impidiendo el flujo de iones de sodio entre las neuronas a la vez que favorecen el flujo de iones de cloruro Ambas acciones concluyen en un obstaacuteculo definitivo para los potenciales de accioacuten

Sin embargo las dosis excesivas o prolongadas de barbituacutericos como el fenobarbital pueden producir los siguientes siacutentomas croacutenicos peacuterdida de la memoria irritabilidad cambios en la lucidez mental y disminucioacuten en el desempentildeo interpersonal Los barbituacutericos tambieacuten pueden causar un siacutendrome de sobredosis agudo que es potencialmente mortal

Siacutentomas

Los siacutentomas de la intoxicacioacuten aguda con barbituacutericos comprenden

Alteracioacuten del nivel de conciencia

( pHgt75) de la orina ha sido utilizada con eacutexito(Tabla Ndeg3) Se usa bicarbonato de sodio 3-5 mEq kg en un periacuteodo de 8 horas Debe descontarse el aporte de sodio del bicarbonato a la terapia general del nintildeo

La acidificacioacuten urinaria no se recomienda en la actualidad por el riesgo de acidosis rabdomiolisis y mioglobinuria

Los procedimientos son

Diuresis forzada

Diuresis forzada alcalina

Diuresis forzada aacutecida

Diaacutelisis peritoneal

Hemodiaacutelisis

Hemoperfusioacuten

La depuracioacuten renal tiene indicacioacuten precisa solo en un nuacutemero limitado de intoxicaciones que a continuacioacuten relacionamos

bull Toacutexicos que aumentan su eliminacioacuten al alcalinizar el medio Intoxicaciones por barbituacutericos salicilatos plaguicidas derivados del aacutecido fenoxiaceacutetico (Sal de amina) Para lograr dicha alcalinidad el pH urinario debe estar entre 7 y 85

bull Diuresis forzada osmoacutetica neutra Intoxicaciones por antihistamiacutenicos Meprobamato Talio Litio En caso del Meprobamato debe realizarse con cuidado por peligro de edema pulmonar ya que este toacutexico deprime el miocardio

bull Diuresis forzada osmoacutetica aacutecida Este tipo de diuresis estaacute en desuso actualmente

Indicaciones de la diuresis forzada

bull Que el toacutexico yo sus metabolitos se excreten por viacutea renal

bull Concentracioacuten elevada del toacutexico en sangre

bull Terapia de sosteacuten de las funciones vitales insuficientes

Contraindicaciones de la diuresis forzada

bull Deterioro de la funcioacuten renal

bull Hipotensioacuten arterial refractaria al tratamiento

bull Cardiopatiacuteas severas o insuficiencia cardiaca

bull Pacientes de la tercera edad

bull Hepatopatiacuteas croacutenicas

bull La diuresis forzada osmoacutetica aacutecida en intoxicaciones por drogas arritmogeacutenicas puede desencadenar o agravar arritmias cardiacas

Las soluciones parenterales que se utilizan para el tratamiento de las diuresis forzadas pueden ser Dextrosa 5 solucioacuten salina fisioloacutegica 09 Manitol 20 etc

Esquema de diuresis forzada

bull ClNa 09 500-1 000 mL a pasar en 1 h IV y despueacutes continuar a razoacuten de 15 mLkg de peso durante 3-4 horas vigilando estado hemodinaacutemico en 3-4 horas Administrar Manitol 20 dosis de 250 mL (50 g) en 30 minutos en las 3-4 horas de la terapeacuteutica repetir igual dosis c8-12 horas Antildeadir a cL 1 Aacutemp de polisal

bull Alcalina Se procederaacute de igual forma excepto que se antildeadiraacute a las soluciones parenterales bicarbonato de Na a razoacuten de 2 mLkg de peso Mantener pH entre 7 y 85

En el caso de los ADT la alcalinizacioacuten no tiene el propoacutesito de aumentar la eliminacioacuten de la sustancia por el rintildeoacuten sino de prevenir y tratar la cardiotoxicidad que se produce al impedir la entrada de sodio al interior de las ceacutelulas miocaacuterdicas de conduccioacuten durante la despolarizacioacuten o fase 0 del potencial de accioacuten El bicarbonato aporta el sodio necesario para contrarrestar este efecto ademaacutes al aumentar el pH previene la aparicioacuten de arritmias

Dosis 1-2 mEqkg en infusioacuten a pasar en 30 minutos para mantener un pH entre 745-755

Se indica si

bull Ensanchamiento del QRS

bull Aparicioacuten de onda R en la derivacioacuten AVR

bull Prolongacioacuten del QT

bull Prolongacioacuten del PR

bull Hipotensioacuten

Diaacutelisis peritoneal (DP) y hemodiaacutelisis La DP es de limitada efectividad en la remocioacuten de drogas Para la mayoriacutea de los toacutexicos no constituye una ventaja adicional respecto de la diuresis forzada con manipulacioacuten acido-baacutesica La HD es util en ciertas intoxicaciones litio saliciacutelicos etanol metanol sin embargo es inferior a la hemoperfusioacuten La hemoperfusion que utiliza filtros capaces de adsorber moleacuteculas liposolubles es uacutetil en intoxicaciones por barbituacutericos y teofilina aunque en esto tambieacuten es efectivo el carboacuten activado en dosis continuas cada 4 o cada 6 horas durante 24 oacute 48 hrs)

Irrigacioacuten Total Intestinal Este es un metodo utilizado para la eliminacioacuten de algunos toacutexicos desde el intestino Se utiliza una solucioacuten electrolitica de polietilenglicol (Solucioacuten Colon) la que se hace pasar a traveacutez del intestino El polietilenglicol no se absorbe y es util para drogas como el fierro litio y otros faacutermacos que no son bien adsorvidos por el carboacuten activado Se administra en adultos 2 Lh y nintildeos 500 mlh hasta que el efluente rectal sea claro Se considera un excelente meacutetodo de depuracioacuten intestinal

7-ANTIDOTOS MAacuteS UTILIZADOS

Los antiacutedotos son aquellos productos que a traveacutes de diversos mecanismos impiden mejoran o revierten algunos signos y siacutentomas de las intoxicaciones

El uso de antiacutedotos no debe suplir las teacutecnicas se soporte vital sino complementarlas En su conjunto la indicacioacuten para el uso de antiacutedotos se haraacute de acuerdo con los siguientes principios existencia de un antiacutedoto especifico para dicha intoxicacioacuten especificidad de accioacuten frente a un toxico estado cliacutenico yo analiacutetica toxicoloacutegica y valoracioacuten del riesgo-beneficio ya que algunos poseen toxicidad intriacutenseca y pueden provocar efectos 2rios importantes

Los antiacutedotos utilizan diversos mecanismos para revertir o reducir los efectos de los toacutexicos Pueden prevenir la absorcioacuten del toxico unirse al toxico ya absorbido y neutralizar directamente sus efecto antagonizar directamente sus efectos o inhibir la conversioacuten del toxico a metabolitos mas toacutexicos

Los antiacutedotos maacutes utilizados por orden de frecuencia son naloxona N-acetilcisteina calcio flumazenil diversos antivenenos y atropina

ATROPINA

Se utiliza en la intoxicacioacuten por agentes colineacutergicos los cuales actuacutean por inhibicioacuten de la acetilcolinesterasa El acumulo de acetilcolina resultante provoca diversos efectos que constituyen el siacutendrome colineacutergico muscarinico nicoacutetico y central

Existen diversos colineacutergicos entre los que se incluyen insecticidas tipo carbamatos y organofosforados (OP) y agentes nerviosos OP Los carbamatos se unen de forma reversible a la acetilcolinesterasa la unioacuten de lo OP se hace irreversible con el tiempo

La atropina antagonista competitivo con la acetilcolina revierte los efectos muscarinicos (salivacioacuten lagrimeo incontinencia urinaria diarrea sudoracioacuten voacutemitos broncorrea broncoconstriccion bradicardia y miosis) sin embargo no contrarresta lo efectos nicoacuteticos (debilidad musculas fasciculaciones paraacutelisis hipertensioacuten arterial taquicardia y midriasis) ni los centrales (delirio convulsiones coma)

Indicaciones

- Intoxicaciones sintomaacuteticas por insecticidas y herbicidas (OP o carbamatos)- Intoxicaciones por OP incluidos en agentes nerviosos usados en guerras quiacutemicas (sariacuten soman

tuban VX)- Intoxicaciones por sustancias colineacutergicas setas fisostigmina metacolina neostigmina

pilocarpina- Conduccioacuten auriculoventricular alterada por digital beta-bloqueantes antagonitas del

calcio

Dosis 005-01 mgkgdosis (min 01 mg maacutex 5mg) seguido de dosis repetidas cada 2-10mints hasta que aparezcan los signos de atropinizacion desaparicioacuten de la broncorrea y del bronco espasmo taquicardia piel seca y rubicunda

Efectos 2rios midriasis taquicardia fiebre visioacuten borrosa sequedad de boca ileo retencioacuten urinaria ademaacutes si se administra viacutea intravenosa puede provocar arritmias en el paciente hipeacuterico

El tratamiento de la intoxicacioacuten por agentes colineacutergicos se basa en la administracioacuten de atropina (para proteger los receptores muscarinicos) oximas (para acelerar la reactivacioacuten de la AChE inhibida en la intoxicacioacuten por OP) y benzodiazepinas para evitar convulsiones

N-ACETILCISTEINA (NAC)

Antiacutedoto que previene de la hepatotoxicidad inducida por el paracetamol Su eficacia es del 100 cuando se administra en las primearas 8 horas Aunque disminuya con el tiempo tambieacuten se ha observado beneficios al aplicarlo a las 24 horas e incluso despueacutes del comienzo del fallo hepaacutetico

Actuacutea por varios mecanismos

Precursor metaboacutelico del glutatioacuten q es el encargado de depurar el metabolito activo del paracetamol N-acetil-p-benzoquinoinamina (NAPQI) responsable de la toxicidad hepaacutetica y de otros oacuterganos

Se combina directamente con el metabolito toxico del paracetamol (NAPQI) Otros favorece la sulfatacioacuten del paracetamol y tiene efectos antioxidantes

Indicaciones

1 Intoxicacioacuten por paracetamolo Cuando los niveles de paracetamol en sangre se situacutean por encima de la liacutenea de posible

toxicidad seguacuten el normograma de Rumack-MatthewSi se conoce el tiempo transcurrido desde la ingesta se determinan los niveles a las 4h y si son gt150μgmL se inicia tratamientoSi el tiempo transcurrido desde la ingesta es gt8h se inicia el tratamiento con NAC a la vez q se realizan los niveles

o Cuando el nivel de paracetamol en sangre es gt10μgml y se desconoce el momento de la ingesta

o Si hay evidencia de hepatotoxicidadd incluso cuando han transcurrido maacutes de 24h y aunque los niveles de paracetamol no sean detectables

o Cuando no se dispone de niveles de paracetamol y la ingesta es gt150mgkg o 75g en dosis uacutenica

2 Tambieacuten es uacutetil en la intoxicacioacuten por tetracloruro de carbono

Dosis

- Viacutea oral dosis de carga 140mgkg diluida al 5 seguida de una dosis de mantenimiento de 70mgkg cada 4hhasta un total de 17 dosis

- Viacutea iv 150mgkg diluido en 3mlkg (dextrosa 5) en 15 mints seguido de 50mg diluido en 7mlkg (dextrosa 5) en 4h seguido de 100mgkg en 14 mlkg (dextrosa 5) en 16h continuar una dosis de 150 mgkg24h si se confirma hepatotoxicidad y hasta q se recupere la funcioacuten hepaacutetica

Efectos 2rios

- El faacutermaco administrado viacutea oral tiene muy mal sabor y puede provocar voacutemitos y diarrea Se pueden usar antiemeacuteticos a altas dosis para prevenir los voacutemitos

- La administracioacuten iv se ha visto asociada a reacciones anafilactoides brocoespasmo hipo e hipertensioacuten urticaria angioedema Se relacionan con una raacutepida velocidad de infusioacuten y con la descarga de histamina

NALOXONA

Antagonista sinteacutetico puro de los opiaacuteceos q actuacutea a nivel de los tres tipos de receptores mu (hipoventilacion) kappa (depresioacuten del nivel de conciencia y miosis) y sigma

Indicaciones

1 Intoxicacioacuten por opiaacuteceos q presenta cliacutenica de depresioacuten respiratoria o comaNaturales morfina y codeiacutenaSemisinteticos heroiacutena hidromorfina oximorfinaSinteacuteticos meoeridina metadona propoxifeno y fentanilo

2 Coma de etiologiacutea no filiada con fines diagnoacutesticos y terapeacuteuticos3 Intoxicacioacuten por clonidina

Dosis variacutea seguacuten la edad del paciente y la severidad del cuadro

Toxicidad amenazante para la vida en lt5antildeos la dosis recomendada 01mgkgdosis y en gt5antildeos 2mg iv Si no hay respuesta cliacutenica se puede repetir esta dosis cada 2-3mint hasta 8-10mg

Toxicidad no amenazante para la vida en lt5antildeos 001mgkgdosis iv y en gt5antildeos 04mg iv Si no hay respuesta cliacutenica se puede repetir otra dosis cada3-5mint con el objetico de despertar al paciente sin provocar siacutentomas de abstinencia

El tratamiento se mantiene hasta que desaparezca la depresioacuten respiratoria

Efectos 2rios la reaccioacuten adversa mas frecuente es la precipitacioacuten de siacutendrome de abstinencia en adictos a narcoacuteticos volvieacutendose mas agitados y disforicos Otros efectos referidos son hiper e hipotensioacuten arritmias y convulsiones muchos de estos provocados por efectos de otras drogas o por la retirada muy raacutepida de los opiodes

AZUL DE METILENO

La metahemoglonimenia adquirida se produce por contacto o ingestioacuten de agentes oxidantes exoacutegenos toacutexicos como tintes de anilina nitrobenceno faacutermacos o compuestos nitrogenados de diferentes procedencias

Indicaciones

- Se utiliza en el tratamiento de la metahemoglobinemia seguacuten criterios cliacutenicos o analiacuteticos- Cuando el nivel de metahemoglobina gt30 en ausencia de siacutentomas- Niveles gt20 y siacutentomas con signo de hipoxia- Pacientes con antecedentes de enfermedades respiratorias neuroloacutegicas o acidosis metaboacutelica

Dosis 1-2mgkg (01-02mlkg de solucioacuten al 1) Se administran lentamente en 5 minutos ejerciendo efecto a los 30 mints de su administracioacuten Se puede repetir una 2da dosis (1mgkg) a los 30-60 mints si no hay mejoriacutea si no hay mejoriacutea en caso de intoxicacioacuten por ciertos agentes La dosis total no puede sobrepasar de 7mgkg

Efectos 2rios

- Nauseas voacutemitos disnea hipertensioacuten confusioacuten alteraciones del ECG Cuando se utiliza a dosis gt7mgkg puede producir hemolisis o metahemoglobinemia

- La infusioacuten intravenosa puede irritar los vasos sanguiacuteneos y la extravasacioacuten puede causar dantildeo tisular

- En pacientes con deacuteficit de glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa puede producir anemia hemoliacutetica o metahemoglobinemia

- Estaacute contraindicado en la metahemoglobinemia por nitrito soacutedico en el tratamiento de las intoxicaciones por cianuro y en la insuficiencia renal

BICARBONATO SODICO

Se utiliza en

1 Intoxicacioacuten por sustancias que alteran los canales de sodio en el sistema de conduccion cardiaca y que presentan evidencia de cardiotoxicidad Varios faacutermacos pueden provocar toxicidad por este mecanismo entre ellos los antidepresivos triciclicos La administracioacuten de bicarbonato aumenta la concentracioacuten de sodio seacuterico y alcaliniza la sangre provocando una mayor movilizacioacuten de la droga del tejido cardiaco al resto del organismo

2 Acidosis metaboacutelica severa que a compantildea a las intoxicaciones por metanol etilenglicol como medida coadyuvante

3 En intoxicaciones por salicilatos fenobarbital arseacutenico o presencia de rabdomiolisis severa como alcalinizador de la orina

Dosis

1 1-2mEqkgh de Bi Na 1M (diluido al 50) despueacutes se va titulando la dosis para mantener el pH en sangre 745-755 hasta q se resuelvan las anormalidades del ECG y desaparezca la inestabilidad hemodinaacutemica

2 05mEqkg de Bi Na 1M en bolo (diluido al 50) Se debe mantener el pH sanguiacuteneo entre 740-750

3 50-100mEq en 1L de suero glucoacutesido al 5 a un ritmo de 2-3mlkgh mantener el pH urinario gt75 y pH en sangre 745-750

Efectos 2rios riesgo de sobrecarga hiacutedrica y alcalosis metaboacutelica

CIANOKIT

Es un conjunto de 3 faacutermacos nitritos (nitrilo de amilo y nitrito soacutedico) y tiosulfato que remueven el cianuro del organismo

Indicaciones

- Intoxicacioacuten por toxinas- Como profilaxis en la administracioacuten de infusiones raacutepidas y prolongadas de nitroprusiato soacutedico

(gt3μgkgmin) Por 1mg de nitroprusiato se administra 10mg de tiosulfato

Su mecanismo de accioacuten se basa en la induccioacuten de metahemoglobinemia por medio de los nitritos como estrategia terapeacuteutica para ligar el cianuro circulante Los nitritos producen una oxidacioacuten del hierro de la hemoglobina que de la forma ferrosa pasa a la forma ferrica Esta forma ferrica se une raacutepidamente al cianuro forma la cianometametahemoglobina y restaura la respiracioacuten celular

Dosis

- Nitrito de amilo inhalado (nariz o endotraqueal) 30 seg de cada mint durante 3 mints (mientras se obtiene el acceso intravenoso)

- Tras el acceso intravenoso se comienza con nitrito soacutedico 3 10 ml de sol 02-039mlkg en nintildeos maacutex 10ml Si el paciente tiene anemia se rebajan las dosis de nitrito soacutedico 3 y del tiosulfato soacutedico 25

- Una vez administrado el nitrito soacutedico se administra tiosulfato soacutedico 25 intravenoso 165ml7kg en nintildeos max 50ml

- Si la respuesta es inadecuada se puede repetir la mitad de la dosis de nitrito soacutedico y el tiosulfato 30 mints mas tarde

Efectos 2rios

La administracioacuten raacutepida de nitrito soacutedico puede provocar hipotensioacuten siendo en ese caso necesario la administracioacuten de vasopresores

Metahemoglobinemoa por la administracion de nitritos Se deben mantener unos niveles de metahemoglobina lt30

Precaucion cuando se administra a victimas de inhalacioacuten de gases la presencia concomitante de carboxihemoglobina y metahemoglobina (provocada por los nitritos) puede empeorar la capacidad de transportar el O2 En este caso no se deben administrar los nitritos

DIMERCAPROL (BAL)

Indicaciones

Ejerce su accioacuten en algunos envenenamientos metalicos en particular plomo mercurio y arseacutenico Se debe a su combinacioacuten de importantes enzimas sulfhidrilicas de los tejidos Resulta de ello la inactivacioacuten de sistemas enzimaacuteticos esenciales que requieren la presencia de SH libres

La administracioacuten de BAL puede suprimir la accion inhibidora del antimonio bismuto cromo niquel cobre y el zinc de las enzimas sulfhidriladas

Dosis 25-5 mgkg cada 4 horas por viacutea intramuscular pero este limite corresponde aproximadamente a la mitad de la dosis toxica por lo que produce frecuentemente efectos 2rios

Para reacciones arsenicales leves cada inyeccioacuten debe contener 25mgkg de BAL En los 2 primeros diacuteas de tratamiento se dan 4 inyecciones diarias 2 en el tercero y 1 en cada uno de los 10dias siguientes o hasta el restablecimiento

Si el envenenamiento es grave seraacute de 3mgkg y se daraacuten 6 inyecciones diarias en los 2 primeros diacuteas a intervalos de 4 horas en el 3er diacutea se establecen 4 inyecciones y luego hasta el restablecimiento 2 inyecciones diarias

Efectos 2rios produce corrientemente epifora salivacioacuten nauseas voacutemitos cefalalgia dolor dentario sensacioacuten urente en los labios boca faringe y ojos sudoracioacuten dolor muscular generalizado con sensacioacuten de quemazoacuten y pinchazos en las extremidades constriccion toraacutecica taquicardia fiebre y agitacioacuten

FLUMAZENIL

Antagonista competitivo de los receptores centrales de la benzodiacepinas que actuacutea a nivel del receptor GABA

Indicaciones corregir la sedacioacuten y depresioacuten respiratoria inducida por las benzodiacepinas Tambieacuten es eficaz en el tratamiento de las reacciones paradoacutejicas excitatorias provocadas por las benzodiacepinas

Dosis 001mgkg en 30 seg Si no responde se pueden administrar dosis adicionales cada minuto hasta una dosis total max de 2mg o hasta q desaparezca el coma

Efectos 2rios en general no son frecuentes son de caraacutecter leve transitorio y no precisan mas medidas q la suspesion de la administracioacuten del flumazenil Muy ocasionalmente se observan efectos adversos como nauseas voacutemitos ansiedad sensacioacuten de frio y de calor convulsiones generalizadas y arritmias cardiacas o con la ingesta asociada de otros faacutermacos

ETANOL Y FOMEPIZOL

Tanto el etanol como el fomepizol son inhibidores competitivos de la enzima alcohol deshidrogenasa Esta enzima metaboliza los alcoholes (etilenglicol y metanol) produce los metabolitos toacutexicos que son los responsables de la toxicidad renal Al inhibirse la funcioacuten de esta enzima se impiacutedela formacioacuten de estos metabolitos toxicos El fomepizol muestra un mejor perfil terapeacuteutico y una afinidad 500 veces superior al etanol el incoveniente es el precio y la falta de disponibilidad en hospitales

Indicaciones intoxicaciones por alcoholes si no hay fomepizol y

- Niveles gt20mgdL de etilenglicol o de metanol- Acidosis metaboacutelica anioacuten gap elevado o intervalo alto en pacientes con antecedentes de ingestioacuten

de estas sustancias

- Ademas se administran otras medidas coadyuvantes bicarbonato soacutedico como tratamiento de la acidosis metaboacutelica y cofactores para maximixar la degradacioacuten de los alcoholes a metabolitos no toacutexicos

Dosis el objetivo es mantener unos niveles de etanol en sangre de 10mgml

- Viacutea iv dosis de carga 06-08gkg en glucosado al 5 a pasar en 30-60mints para mantener una concentracioacuten serica de 100-150mgdL Dosis de mantenimiento de 01gkgh

- Viacutea oral en el caso de que no este disponible la presentacioacuten intravenosa de etanol ni el fomepizol Dosis de carga 1mlkg de sol al 95 y de mantenimiento 015mlkgh al 95

- El tratamiento con el antidoto se mantiene hasta que los niveles de metanol o etilenglicol sean lt20mgdL o hasta la remisioacuten de los siacutentomas

- Para el fomepizol 15mgkg en 30mint seguido de 10mgkg12h 4 dosis y despueacutes incrementar la dosis hasta q los niveles de etilenglicol y metanol sean menores de 20mgdL y no existan alteraciones metabolicas

Efectos 2rios depresioacuten del SNC hipoglucemia gastritis pancreatitis y toxicidad hepaacutetica Para el fomepizol los efectos son cefalea nauseas veacutertigo ansiedad flebitis rash eosinofilia elevacioacuten transitoria de las transaminasas

FISOSTIGMINA

Inhibidor de la colinesterasa aumenta los niveles de acetilcolina Puede revertir los efectos anticolinergicos tanto a nivel perifeacuterico como central gracias a su capacidad de atravesar la barrera hematoencefalica

Indicaciones intoxicacioacuten grave por anticolinergicos que se manifiestan por

- Excitacioacuten del SNC delirio agitacioacuten alucinaciones psicosis para prevenir complicaciones como la hipertermia rabdomiolisis y el riesgo de autoagresioacuten o heteroagresion

- Convulsiones que no ceden pese a tratamiento con benzodiacepinas- Arritmias supraventriculares de complejo estrecho con repercusioacuten hemodinaacutemica- Hipertensioacuten severa - La intoxicacioacuten con anticolinergicos se produce por la ingesta de vegetales ricos en alcaloides de

las solaneceas o por sobredosificacioacuten de ciertos faacutermacos

Dosis 002mgkgdosis Debe ser administrado en 5-10mints diluido en 10ml de suero y bajo monitorizacioacuten estrecha

Efectos 2rios

- Efectos colineacutergicos muscarinicos que resultan de la acumulacioacuten de la acetilcolina en la sinapis- Con menor frecuencia se pueden observar efectos nicotiacutenicos de fasciculaciones debilidad y

paralisis- Cuando se utiliza en usencia de siacutentomas anticolinergicos o cuando su administracion es muy

raacutepida el paciente puede presentar bradicardia severa arritmias cardiacas hipotensioacuten broncorrea brocoespasmo crisis convulsivas En caso de q se presente estos siacutentomas debe ser tratado con atropina

Otros no tan utilizados

CALCIO

Aumenta el inotropismo la presioacuten y el flujo cardiaco peor no aumenta la frecuencia cardiaca

Indicaciones

- Cuadro de hiopocalcemia cliacutenica (Trousseau Chvostek convulsiones QT largo) provocado por algunas intoxicaciones etilenglicol acido fluorhiacutedrico fluoruros y oxalatos

- Intoxicacioacuten por antagonistas del calcio- Intoxicacion por beta-bloqueantes

Dosis

- Gluconato caacutelcico al 10 06mlkg lento diluido al medio Maacuteximo 30ml- Cloruro caacutelcico al 10 02mlkg lento diluido al medio Maacuteximo 10 ml

Efectos 2rios debidos a hipercalcemia nauseas voacutemitos hormigueo en piel hipotensioacuten depresioacuten miocaacuterdica arritmias En caso de extravasacioacuten puede ocurrir irritacioacuten quiacutemica incluso necrosis local

GLUCAGON

Su principal efecto consiste en descargar las reservas de glucoacutegeno del hiacutegado tambieacuten tiene efecto inotroacutepico y cronotropico sobre el corazoacuten Activa la ademilciclasa intracelular por medio de receptores diferentes de los beta provocando un aumento del AMPc aumenta la biodisponibilidad del Ca intracelular disponible para la despolarizacioacuten aumentando la contractilidad

Indicaciones

- Antiacutedoto en intoxicacioacuten por faacutermacos beta-bloqueantes con cliacutenica de hipotensioacuten bradicardia sintomaacutetica yo estado mental deprimido

- En la intoxicacioacuten por antagonistas de calcio- Intoxicaciones masivas por antidepresivos triciclicos con hipotensioacuten refractaria q no responden a

la expansioacuten del volumen y a la administracioacuten de bicarbonato

Dosis iv 005-01mgkg en bolo d e1 mint (2 a 5mg) El efecto ocurre en los primeros minutos y dura 15 mint Si no hay respuesta se podriacutea administrar 10mg

Efectos 2rios nauseas voacutemitos hipe e hipoglucemia hipocalcemia Hay q monitorizar estrechamente los niveles de glucemia

INSULINA

Mejora la contractilidad y la hemodinamia Aumenta la recaptacion de glucosa por parte de la celula el inotropismo y la resistencia vascular perifeacuterica

Indicaciones

- Intoxicacioacuten por antagonistas del calcio son hiperglucemia q se produce por disminucioacuten de la recaptacion de glucosa por parte de la ceacutelula y por transformacioacuten de los ac grasos a carbohidratos

- Intoxicacioacuten por antagonistas del Ca y por beta-bloqueantes con hipotensioacuten refractaria al tratamiento con calcio y glucagon

Dosis de inicio 01Ukgh+glucosa 1gkgh (mantener glucemia al 105 de la basal)

Efectos 2rios trastornos del metabolismo de la glucemia (hipo e hiperglucemia)

8-MEDIDAS HEORICAS

Son Meacutetodos Invasivos que se usa una vez que el toxico se ha absorbido

Se usan en

Intoxicaciones por varios toacutexicos

Cuando el toxico no reconoce antiacutedoto

Cuadros cliacutenicos graves con deterioros progresivos

Pacientes especiales como RN Insuficiencia Renal o Hepaacutetico con intoxicaciones severas

Los Meacutetodos Invasivos que se realizan son

HEMODIALISIS

La HD es una teacutecnica intermitente de depuracioacuten que utiliza una membrana semipermeable para separar algunas sustancias solubles del plasma Se rige baacutesicamente por dos principios fiacutesicos la difusioacuten y la ultrafiltracioacuten La difusioacuten es el fenoacutemeno por el cual los solutos de una disolucioacuten pasan a traveacutes de la membrana semipermeable debido a gradientes de concentracioacuten En el caso de la HD la sangre que contiene el toacutexico se pone en contacto con el liacutequido de diaacutelisis que estaacute libre de eacutel por lo que hay un gradiente de concentracioacuten entre ambos y cuanto mayor sea eacuteste mayor difusioacuten habraacute del toacutexico

Se hace uso cuando existe coma prolongado falla renal y deterioro del paciente con manejo meacutedico adecuado

Es recomendada en intoxicaciones por METANOL POR LITIO TEOFILINA BARBITURICOS entre otros

Complicaciones Hipotensioacuten arterial y hemorragia local o sisteacutemica

Diaacutelisis Peritoneal

La diaacutelisis peritoneal es un procedimiento que utiliza el peritoneo como membrana semipermeable lo que permite depurar sustancias toxicas Consiste en la introduccioacuten en la cavidad abdominal de liacutequido de diaacutelisis (solucioacuten salina que contiene dextrosa) con lo que pasan sustancias toacutexicas desde la sangre hacia la solucioacuten de diaacutelisis por difusioacuten y ultrafiltracioacuten Estas sustancias se eliminan en cuanto se drena el dializado

La diaacutelisis peritoneal es de limitada efectividad en la remocioacuten de drogas pero es maacutes eficaz en nintildeos y lactantes que en los adultos debido a una serie de caracteriacutesticas fisioloacutegicas especiales que los diferencian

tienen mayor superficie de membrana peritoneal con respecto al peso y al volumen de sangre que los adultos (380cm2kg en el lactante y 180 cm2kg en el adulto)

la membrana peritoneal de los nintildeos es maacutes permeable con lo cual absorberaacute la glucosa maacutes raacutepidamente y se produciraacute antes la ultrafiltracioacuten Sin embargo tambieacuten perderaacute maacutes proteiacutenas hacia el liacutequido de diaacutelisis principalmente albuacutemina

el peritoneo es maacutes efectivo aclarando sustancias especialmente en los nintildeos maacutes pequentildeos

Las ventajas son su simplicidad y la tolerancia hemodinaacutemica pero la desventaja maacutes importante es su menor efectividad y complicaciones como son la puncioacuten de un asa intestinal o de la vejiga infeccioacuten de la cavidad peritoneal trastornos metaboacutelicos (hiperglicemia e hipokalemia) e insuficiencia respiratoria

HEMOPERFUSION

Es la exposicioacuten de la sangre del paciente a una superficie absorbente (resina de carboacuten activido) Este procedimiento se realiza para la eliminacioacuten de sustancias o faacutermacos pobremente removidos por diaacutelisis y hemodiaacutelisis

La HP permite depurar toacutexicos con un elevado peso molecular

Se indica en sobredosis de barbituacutericos de corta accioacuten teofilina antidepresivos triciacuteclicos tetracloruro de carbono paraquat y DDT

Para la hemodiaacutelisis y la hemoperfusioacuten es imprescindible un continuo control analiacutetico de los toacutexicos en la sangre

Exanguinotransfusioacuten (ET)

La exanguinotransfusioacuten es un meacutetodo que permite extraer del torrente sanguiacuteneo aquellas sustancias toacutexicas que se encuentran en la sangre y puede ser empleada en los casos graves de intoxicacioacuten siempre durante las primeras horas de ocurrida esta y cuando la concentracioacuten del toacutexico en sangre es maacutexima30-33

Grandes beneficios se han registrado por ejemplo con la exanguinotransfusioacuten sobre todo en nintildeos con intoxicaciones graves donde no se ha contado con otros meacutetodos raacutepidos de depuracioacuten

La indicacioacuten maacutes clara de esta teacutecnica es con toacutexicos meta-hemoglobinizantes o hemolizantes no soacutelo con el objetivo de extraer el toacutexico sino tambieacuten compensar los problemas de transporte de oxiacutegeno aportando nuevos hematiacutees procedentes de donantes Los metahemoglobinizantes son aquellos productos (nitritos nitratos anesteacutesicos locales anilina clorato soacutedico sulfonas etc) que se caracterizan por oxidar la hemoglobina convirtiendo al hierro hemoglobiacutenico de su estado ferroso fisioloacutegico (bivalente) a un estado feacuterrico (trivalente) esta nueva hemoglobina la metahemoglobina es incapaz de fijar al oxigeno y ademaacutes desplaza la curva de disociacioacuten de la oxihemoglobina hacia la izquierda comprometiendo seriamente la oxigenacioacuten tisular El tratamiento de eleccioacuten es la administracioacuten de azul de metileno pero tiene el inconveniente de producir eacutel mismo metahemoglobinemia cuando se alcanzan dosis superiores a 7 mgKg En estos casos estariacutea indicada la realizacioacuten de un recambio total de la sangre (elementos formes plasma y extraccioacuten de la metahemoglobina y del toacutexico asiacute como de los productos de la hemoacutelisis)

9-INTOXICACION POR

-Intoxicacioacuten por medicamentos

Los barbituacutericos

Los barbituacutericos son drogas que actuacutean como sedantes del sistema nervioso central y por virtud producen un amplio esquema de efectos desde sedacioacuten suave hasta anestesia Dosis toacutexica (promedio) Adulto 05 g y nintildeos 002 gKg

Efectos en el cerebro

Los barbituacutericos se disuelven con facilidad en la grasa del organismo Entonces estaacuten preparados para traspasar la barrera hematoencefaacutelica y alcanzar el cerebro Una vez en el cerebro los barbituacutericos actuacutean impidiendo el flujo de iones de sodio entre las neuronas a la vez que favorecen el flujo de iones de cloruro Ambas acciones concluyen en un obstaacuteculo definitivo para los potenciales de accioacuten

Sin embargo las dosis excesivas o prolongadas de barbituacutericos como el fenobarbital pueden producir los siguientes siacutentomas croacutenicos peacuterdida de la memoria irritabilidad cambios en la lucidez mental y disminucioacuten en el desempentildeo interpersonal Los barbituacutericos tambieacuten pueden causar un siacutendrome de sobredosis agudo que es potencialmente mortal

Siacutentomas

Los siacutentomas de la intoxicacioacuten aguda con barbituacutericos comprenden

Alteracioacuten del nivel de conciencia

Esquema de diuresis forzada

bull ClNa 09 500-1 000 mL a pasar en 1 h IV y despueacutes continuar a razoacuten de 15 mLkg de peso durante 3-4 horas vigilando estado hemodinaacutemico en 3-4 horas Administrar Manitol 20 dosis de 250 mL (50 g) en 30 minutos en las 3-4 horas de la terapeacuteutica repetir igual dosis c8-12 horas Antildeadir a cL 1 Aacutemp de polisal

bull Alcalina Se procederaacute de igual forma excepto que se antildeadiraacute a las soluciones parenterales bicarbonato de Na a razoacuten de 2 mLkg de peso Mantener pH entre 7 y 85

En el caso de los ADT la alcalinizacioacuten no tiene el propoacutesito de aumentar la eliminacioacuten de la sustancia por el rintildeoacuten sino de prevenir y tratar la cardiotoxicidad que se produce al impedir la entrada de sodio al interior de las ceacutelulas miocaacuterdicas de conduccioacuten durante la despolarizacioacuten o fase 0 del potencial de accioacuten El bicarbonato aporta el sodio necesario para contrarrestar este efecto ademaacutes al aumentar el pH previene la aparicioacuten de arritmias

Dosis 1-2 mEqkg en infusioacuten a pasar en 30 minutos para mantener un pH entre 745-755

Se indica si

bull Ensanchamiento del QRS

bull Aparicioacuten de onda R en la derivacioacuten AVR

bull Prolongacioacuten del QT

bull Prolongacioacuten del PR

bull Hipotensioacuten

Diaacutelisis peritoneal (DP) y hemodiaacutelisis La DP es de limitada efectividad en la remocioacuten de drogas Para la mayoriacutea de los toacutexicos no constituye una ventaja adicional respecto de la diuresis forzada con manipulacioacuten acido-baacutesica La HD es util en ciertas intoxicaciones litio saliciacutelicos etanol metanol sin embargo es inferior a la hemoperfusioacuten La hemoperfusion que utiliza filtros capaces de adsorber moleacuteculas liposolubles es uacutetil en intoxicaciones por barbituacutericos y teofilina aunque en esto tambieacuten es efectivo el carboacuten activado en dosis continuas cada 4 o cada 6 horas durante 24 oacute 48 hrs)

Irrigacioacuten Total Intestinal Este es un metodo utilizado para la eliminacioacuten de algunos toacutexicos desde el intestino Se utiliza una solucioacuten electrolitica de polietilenglicol (Solucioacuten Colon) la que se hace pasar a traveacutez del intestino El polietilenglicol no se absorbe y es util para drogas como el fierro litio y otros faacutermacos que no son bien adsorvidos por el carboacuten activado Se administra en adultos 2 Lh y nintildeos 500 mlh hasta que el efluente rectal sea claro Se considera un excelente meacutetodo de depuracioacuten intestinal

7-ANTIDOTOS MAacuteS UTILIZADOS

Los antiacutedotos son aquellos productos que a traveacutes de diversos mecanismos impiden mejoran o revierten algunos signos y siacutentomas de las intoxicaciones

El uso de antiacutedotos no debe suplir las teacutecnicas se soporte vital sino complementarlas En su conjunto la indicacioacuten para el uso de antiacutedotos se haraacute de acuerdo con los siguientes principios existencia de un antiacutedoto especifico para dicha intoxicacioacuten especificidad de accioacuten frente a un toxico estado cliacutenico yo analiacutetica toxicoloacutegica y valoracioacuten del riesgo-beneficio ya que algunos poseen toxicidad intriacutenseca y pueden provocar efectos 2rios importantes

Los antiacutedotos utilizan diversos mecanismos para revertir o reducir los efectos de los toacutexicos Pueden prevenir la absorcioacuten del toxico unirse al toxico ya absorbido y neutralizar directamente sus efecto antagonizar directamente sus efectos o inhibir la conversioacuten del toxico a metabolitos mas toacutexicos

Los antiacutedotos maacutes utilizados por orden de frecuencia son naloxona N-acetilcisteina calcio flumazenil diversos antivenenos y atropina

ATROPINA

Se utiliza en la intoxicacioacuten por agentes colineacutergicos los cuales actuacutean por inhibicioacuten de la acetilcolinesterasa El acumulo de acetilcolina resultante provoca diversos efectos que constituyen el siacutendrome colineacutergico muscarinico nicoacutetico y central

Existen diversos colineacutergicos entre los que se incluyen insecticidas tipo carbamatos y organofosforados (OP) y agentes nerviosos OP Los carbamatos se unen de forma reversible a la acetilcolinesterasa la unioacuten de lo OP se hace irreversible con el tiempo

La atropina antagonista competitivo con la acetilcolina revierte los efectos muscarinicos (salivacioacuten lagrimeo incontinencia urinaria diarrea sudoracioacuten voacutemitos broncorrea broncoconstriccion bradicardia y miosis) sin embargo no contrarresta lo efectos nicoacuteticos (debilidad musculas fasciculaciones paraacutelisis hipertensioacuten arterial taquicardia y midriasis) ni los centrales (delirio convulsiones coma)

Indicaciones

- Intoxicaciones sintomaacuteticas por insecticidas y herbicidas (OP o carbamatos)- Intoxicaciones por OP incluidos en agentes nerviosos usados en guerras quiacutemicas (sariacuten soman

tuban VX)- Intoxicaciones por sustancias colineacutergicas setas fisostigmina metacolina neostigmina

pilocarpina- Conduccioacuten auriculoventricular alterada por digital beta-bloqueantes antagonitas del

calcio

Dosis 005-01 mgkgdosis (min 01 mg maacutex 5mg) seguido de dosis repetidas cada 2-10mints hasta que aparezcan los signos de atropinizacion desaparicioacuten de la broncorrea y del bronco espasmo taquicardia piel seca y rubicunda

Efectos 2rios midriasis taquicardia fiebre visioacuten borrosa sequedad de boca ileo retencioacuten urinaria ademaacutes si se administra viacutea intravenosa puede provocar arritmias en el paciente hipeacuterico

El tratamiento de la intoxicacioacuten por agentes colineacutergicos se basa en la administracioacuten de atropina (para proteger los receptores muscarinicos) oximas (para acelerar la reactivacioacuten de la AChE inhibida en la intoxicacioacuten por OP) y benzodiazepinas para evitar convulsiones

N-ACETILCISTEINA (NAC)

Antiacutedoto que previene de la hepatotoxicidad inducida por el paracetamol Su eficacia es del 100 cuando se administra en las primearas 8 horas Aunque disminuya con el tiempo tambieacuten se ha observado beneficios al aplicarlo a las 24 horas e incluso despueacutes del comienzo del fallo hepaacutetico

Actuacutea por varios mecanismos

Precursor metaboacutelico del glutatioacuten q es el encargado de depurar el metabolito activo del paracetamol N-acetil-p-benzoquinoinamina (NAPQI) responsable de la toxicidad hepaacutetica y de otros oacuterganos

Se combina directamente con el metabolito toxico del paracetamol (NAPQI) Otros favorece la sulfatacioacuten del paracetamol y tiene efectos antioxidantes

Indicaciones

1 Intoxicacioacuten por paracetamolo Cuando los niveles de paracetamol en sangre se situacutean por encima de la liacutenea de posible

toxicidad seguacuten el normograma de Rumack-MatthewSi se conoce el tiempo transcurrido desde la ingesta se determinan los niveles a las 4h y si son gt150μgmL se inicia tratamientoSi el tiempo transcurrido desde la ingesta es gt8h se inicia el tratamiento con NAC a la vez q se realizan los niveles

o Cuando el nivel de paracetamol en sangre es gt10μgml y se desconoce el momento de la ingesta

o Si hay evidencia de hepatotoxicidadd incluso cuando han transcurrido maacutes de 24h y aunque los niveles de paracetamol no sean detectables

o Cuando no se dispone de niveles de paracetamol y la ingesta es gt150mgkg o 75g en dosis uacutenica

2 Tambieacuten es uacutetil en la intoxicacioacuten por tetracloruro de carbono

Dosis

- Viacutea oral dosis de carga 140mgkg diluida al 5 seguida de una dosis de mantenimiento de 70mgkg cada 4hhasta un total de 17 dosis

- Viacutea iv 150mgkg diluido en 3mlkg (dextrosa 5) en 15 mints seguido de 50mg diluido en 7mlkg (dextrosa 5) en 4h seguido de 100mgkg en 14 mlkg (dextrosa 5) en 16h continuar una dosis de 150 mgkg24h si se confirma hepatotoxicidad y hasta q se recupere la funcioacuten hepaacutetica

Efectos 2rios

- El faacutermaco administrado viacutea oral tiene muy mal sabor y puede provocar voacutemitos y diarrea Se pueden usar antiemeacuteticos a altas dosis para prevenir los voacutemitos

- La administracioacuten iv se ha visto asociada a reacciones anafilactoides brocoespasmo hipo e hipertensioacuten urticaria angioedema Se relacionan con una raacutepida velocidad de infusioacuten y con la descarga de histamina

NALOXONA

Antagonista sinteacutetico puro de los opiaacuteceos q actuacutea a nivel de los tres tipos de receptores mu (hipoventilacion) kappa (depresioacuten del nivel de conciencia y miosis) y sigma

Indicaciones

1 Intoxicacioacuten por opiaacuteceos q presenta cliacutenica de depresioacuten respiratoria o comaNaturales morfina y codeiacutenaSemisinteticos heroiacutena hidromorfina oximorfinaSinteacuteticos meoeridina metadona propoxifeno y fentanilo

2 Coma de etiologiacutea no filiada con fines diagnoacutesticos y terapeacuteuticos3 Intoxicacioacuten por clonidina

Dosis variacutea seguacuten la edad del paciente y la severidad del cuadro

Toxicidad amenazante para la vida en lt5antildeos la dosis recomendada 01mgkgdosis y en gt5antildeos 2mg iv Si no hay respuesta cliacutenica se puede repetir esta dosis cada 2-3mint hasta 8-10mg

Toxicidad no amenazante para la vida en lt5antildeos 001mgkgdosis iv y en gt5antildeos 04mg iv Si no hay respuesta cliacutenica se puede repetir otra dosis cada3-5mint con el objetico de despertar al paciente sin provocar siacutentomas de abstinencia

El tratamiento se mantiene hasta que desaparezca la depresioacuten respiratoria

Efectos 2rios la reaccioacuten adversa mas frecuente es la precipitacioacuten de siacutendrome de abstinencia en adictos a narcoacuteticos volvieacutendose mas agitados y disforicos Otros efectos referidos son hiper e hipotensioacuten arritmias y convulsiones muchos de estos provocados por efectos de otras drogas o por la retirada muy raacutepida de los opiodes

AZUL DE METILENO

La metahemoglonimenia adquirida se produce por contacto o ingestioacuten de agentes oxidantes exoacutegenos toacutexicos como tintes de anilina nitrobenceno faacutermacos o compuestos nitrogenados de diferentes procedencias

Indicaciones

- Se utiliza en el tratamiento de la metahemoglobinemia seguacuten criterios cliacutenicos o analiacuteticos- Cuando el nivel de metahemoglobina gt30 en ausencia de siacutentomas- Niveles gt20 y siacutentomas con signo de hipoxia- Pacientes con antecedentes de enfermedades respiratorias neuroloacutegicas o acidosis metaboacutelica

Dosis 1-2mgkg (01-02mlkg de solucioacuten al 1) Se administran lentamente en 5 minutos ejerciendo efecto a los 30 mints de su administracioacuten Se puede repetir una 2da dosis (1mgkg) a los 30-60 mints si no hay mejoriacutea si no hay mejoriacutea en caso de intoxicacioacuten por ciertos agentes La dosis total no puede sobrepasar de 7mgkg

Efectos 2rios

- Nauseas voacutemitos disnea hipertensioacuten confusioacuten alteraciones del ECG Cuando se utiliza a dosis gt7mgkg puede producir hemolisis o metahemoglobinemia

- La infusioacuten intravenosa puede irritar los vasos sanguiacuteneos y la extravasacioacuten puede causar dantildeo tisular

- En pacientes con deacuteficit de glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa puede producir anemia hemoliacutetica o metahemoglobinemia

- Estaacute contraindicado en la metahemoglobinemia por nitrito soacutedico en el tratamiento de las intoxicaciones por cianuro y en la insuficiencia renal

BICARBONATO SODICO

Se utiliza en

1 Intoxicacioacuten por sustancias que alteran los canales de sodio en el sistema de conduccion cardiaca y que presentan evidencia de cardiotoxicidad Varios faacutermacos pueden provocar toxicidad por este mecanismo entre ellos los antidepresivos triciclicos La administracioacuten de bicarbonato aumenta la concentracioacuten de sodio seacuterico y alcaliniza la sangre provocando una mayor movilizacioacuten de la droga del tejido cardiaco al resto del organismo

2 Acidosis metaboacutelica severa que a compantildea a las intoxicaciones por metanol etilenglicol como medida coadyuvante

3 En intoxicaciones por salicilatos fenobarbital arseacutenico o presencia de rabdomiolisis severa como alcalinizador de la orina

Dosis

1 1-2mEqkgh de Bi Na 1M (diluido al 50) despueacutes se va titulando la dosis para mantener el pH en sangre 745-755 hasta q se resuelvan las anormalidades del ECG y desaparezca la inestabilidad hemodinaacutemica

2 05mEqkg de Bi Na 1M en bolo (diluido al 50) Se debe mantener el pH sanguiacuteneo entre 740-750

3 50-100mEq en 1L de suero glucoacutesido al 5 a un ritmo de 2-3mlkgh mantener el pH urinario gt75 y pH en sangre 745-750

Efectos 2rios riesgo de sobrecarga hiacutedrica y alcalosis metaboacutelica

CIANOKIT

Es un conjunto de 3 faacutermacos nitritos (nitrilo de amilo y nitrito soacutedico) y tiosulfato que remueven el cianuro del organismo

Indicaciones

- Intoxicacioacuten por toxinas- Como profilaxis en la administracioacuten de infusiones raacutepidas y prolongadas de nitroprusiato soacutedico

(gt3μgkgmin) Por 1mg de nitroprusiato se administra 10mg de tiosulfato

Su mecanismo de accioacuten se basa en la induccioacuten de metahemoglobinemia por medio de los nitritos como estrategia terapeacuteutica para ligar el cianuro circulante Los nitritos producen una oxidacioacuten del hierro de la hemoglobina que de la forma ferrosa pasa a la forma ferrica Esta forma ferrica se une raacutepidamente al cianuro forma la cianometametahemoglobina y restaura la respiracioacuten celular

Dosis

- Nitrito de amilo inhalado (nariz o endotraqueal) 30 seg de cada mint durante 3 mints (mientras se obtiene el acceso intravenoso)

- Tras el acceso intravenoso se comienza con nitrito soacutedico 3 10 ml de sol 02-039mlkg en nintildeos maacutex 10ml Si el paciente tiene anemia se rebajan las dosis de nitrito soacutedico 3 y del tiosulfato soacutedico 25

- Una vez administrado el nitrito soacutedico se administra tiosulfato soacutedico 25 intravenoso 165ml7kg en nintildeos max 50ml

- Si la respuesta es inadecuada se puede repetir la mitad de la dosis de nitrito soacutedico y el tiosulfato 30 mints mas tarde

Efectos 2rios

La administracioacuten raacutepida de nitrito soacutedico puede provocar hipotensioacuten siendo en ese caso necesario la administracioacuten de vasopresores

Metahemoglobinemoa por la administracion de nitritos Se deben mantener unos niveles de metahemoglobina lt30

Precaucion cuando se administra a victimas de inhalacioacuten de gases la presencia concomitante de carboxihemoglobina y metahemoglobina (provocada por los nitritos) puede empeorar la capacidad de transportar el O2 En este caso no se deben administrar los nitritos

DIMERCAPROL (BAL)

Indicaciones

Ejerce su accioacuten en algunos envenenamientos metalicos en particular plomo mercurio y arseacutenico Se debe a su combinacioacuten de importantes enzimas sulfhidrilicas de los tejidos Resulta de ello la inactivacioacuten de sistemas enzimaacuteticos esenciales que requieren la presencia de SH libres

La administracioacuten de BAL puede suprimir la accion inhibidora del antimonio bismuto cromo niquel cobre y el zinc de las enzimas sulfhidriladas

Dosis 25-5 mgkg cada 4 horas por viacutea intramuscular pero este limite corresponde aproximadamente a la mitad de la dosis toxica por lo que produce frecuentemente efectos 2rios

Para reacciones arsenicales leves cada inyeccioacuten debe contener 25mgkg de BAL En los 2 primeros diacuteas de tratamiento se dan 4 inyecciones diarias 2 en el tercero y 1 en cada uno de los 10dias siguientes o hasta el restablecimiento

Si el envenenamiento es grave seraacute de 3mgkg y se daraacuten 6 inyecciones diarias en los 2 primeros diacuteas a intervalos de 4 horas en el 3er diacutea se establecen 4 inyecciones y luego hasta el restablecimiento 2 inyecciones diarias

Efectos 2rios produce corrientemente epifora salivacioacuten nauseas voacutemitos cefalalgia dolor dentario sensacioacuten urente en los labios boca faringe y ojos sudoracioacuten dolor muscular generalizado con sensacioacuten de quemazoacuten y pinchazos en las extremidades constriccion toraacutecica taquicardia fiebre y agitacioacuten

FLUMAZENIL

Antagonista competitivo de los receptores centrales de la benzodiacepinas que actuacutea a nivel del receptor GABA

Indicaciones corregir la sedacioacuten y depresioacuten respiratoria inducida por las benzodiacepinas Tambieacuten es eficaz en el tratamiento de las reacciones paradoacutejicas excitatorias provocadas por las benzodiacepinas

Dosis 001mgkg en 30 seg Si no responde se pueden administrar dosis adicionales cada minuto hasta una dosis total max de 2mg o hasta q desaparezca el coma

Efectos 2rios en general no son frecuentes son de caraacutecter leve transitorio y no precisan mas medidas q la suspesion de la administracioacuten del flumazenil Muy ocasionalmente se observan efectos adversos como nauseas voacutemitos ansiedad sensacioacuten de frio y de calor convulsiones generalizadas y arritmias cardiacas o con la ingesta asociada de otros faacutermacos

ETANOL Y FOMEPIZOL

Tanto el etanol como el fomepizol son inhibidores competitivos de la enzima alcohol deshidrogenasa Esta enzima metaboliza los alcoholes (etilenglicol y metanol) produce los metabolitos toacutexicos que son los responsables de la toxicidad renal Al inhibirse la funcioacuten de esta enzima se impiacutedela formacioacuten de estos metabolitos toxicos El fomepizol muestra un mejor perfil terapeacuteutico y una afinidad 500 veces superior al etanol el incoveniente es el precio y la falta de disponibilidad en hospitales

Indicaciones intoxicaciones por alcoholes si no hay fomepizol y

- Niveles gt20mgdL de etilenglicol o de metanol- Acidosis metaboacutelica anioacuten gap elevado o intervalo alto en pacientes con antecedentes de ingestioacuten

de estas sustancias

- Ademas se administran otras medidas coadyuvantes bicarbonato soacutedico como tratamiento de la acidosis metaboacutelica y cofactores para maximixar la degradacioacuten de los alcoholes a metabolitos no toacutexicos

Dosis el objetivo es mantener unos niveles de etanol en sangre de 10mgml

- Viacutea iv dosis de carga 06-08gkg en glucosado al 5 a pasar en 30-60mints para mantener una concentracioacuten serica de 100-150mgdL Dosis de mantenimiento de 01gkgh

- Viacutea oral en el caso de que no este disponible la presentacioacuten intravenosa de etanol ni el fomepizol Dosis de carga 1mlkg de sol al 95 y de mantenimiento 015mlkgh al 95

- El tratamiento con el antidoto se mantiene hasta que los niveles de metanol o etilenglicol sean lt20mgdL o hasta la remisioacuten de los siacutentomas

- Para el fomepizol 15mgkg en 30mint seguido de 10mgkg12h 4 dosis y despueacutes incrementar la dosis hasta q los niveles de etilenglicol y metanol sean menores de 20mgdL y no existan alteraciones metabolicas

Efectos 2rios depresioacuten del SNC hipoglucemia gastritis pancreatitis y toxicidad hepaacutetica Para el fomepizol los efectos son cefalea nauseas veacutertigo ansiedad flebitis rash eosinofilia elevacioacuten transitoria de las transaminasas

FISOSTIGMINA

Inhibidor de la colinesterasa aumenta los niveles de acetilcolina Puede revertir los efectos anticolinergicos tanto a nivel perifeacuterico como central gracias a su capacidad de atravesar la barrera hematoencefalica

Indicaciones intoxicacioacuten grave por anticolinergicos que se manifiestan por

- Excitacioacuten del SNC delirio agitacioacuten alucinaciones psicosis para prevenir complicaciones como la hipertermia rabdomiolisis y el riesgo de autoagresioacuten o heteroagresion

- Convulsiones que no ceden pese a tratamiento con benzodiacepinas- Arritmias supraventriculares de complejo estrecho con repercusioacuten hemodinaacutemica- Hipertensioacuten severa - La intoxicacioacuten con anticolinergicos se produce por la ingesta de vegetales ricos en alcaloides de

las solaneceas o por sobredosificacioacuten de ciertos faacutermacos

Dosis 002mgkgdosis Debe ser administrado en 5-10mints diluido en 10ml de suero y bajo monitorizacioacuten estrecha

Efectos 2rios

- Efectos colineacutergicos muscarinicos que resultan de la acumulacioacuten de la acetilcolina en la sinapis- Con menor frecuencia se pueden observar efectos nicotiacutenicos de fasciculaciones debilidad y

paralisis- Cuando se utiliza en usencia de siacutentomas anticolinergicos o cuando su administracion es muy

raacutepida el paciente puede presentar bradicardia severa arritmias cardiacas hipotensioacuten broncorrea brocoespasmo crisis convulsivas En caso de q se presente estos siacutentomas debe ser tratado con atropina

Otros no tan utilizados

CALCIO

Aumenta el inotropismo la presioacuten y el flujo cardiaco peor no aumenta la frecuencia cardiaca

Indicaciones

- Cuadro de hiopocalcemia cliacutenica (Trousseau Chvostek convulsiones QT largo) provocado por algunas intoxicaciones etilenglicol acido fluorhiacutedrico fluoruros y oxalatos

- Intoxicacioacuten por antagonistas del calcio- Intoxicacion por beta-bloqueantes

Dosis

- Gluconato caacutelcico al 10 06mlkg lento diluido al medio Maacuteximo 30ml- Cloruro caacutelcico al 10 02mlkg lento diluido al medio Maacuteximo 10 ml

Efectos 2rios debidos a hipercalcemia nauseas voacutemitos hormigueo en piel hipotensioacuten depresioacuten miocaacuterdica arritmias En caso de extravasacioacuten puede ocurrir irritacioacuten quiacutemica incluso necrosis local

GLUCAGON

Su principal efecto consiste en descargar las reservas de glucoacutegeno del hiacutegado tambieacuten tiene efecto inotroacutepico y cronotropico sobre el corazoacuten Activa la ademilciclasa intracelular por medio de receptores diferentes de los beta provocando un aumento del AMPc aumenta la biodisponibilidad del Ca intracelular disponible para la despolarizacioacuten aumentando la contractilidad

Indicaciones

- Antiacutedoto en intoxicacioacuten por faacutermacos beta-bloqueantes con cliacutenica de hipotensioacuten bradicardia sintomaacutetica yo estado mental deprimido

- En la intoxicacioacuten por antagonistas de calcio- Intoxicaciones masivas por antidepresivos triciclicos con hipotensioacuten refractaria q no responden a

la expansioacuten del volumen y a la administracioacuten de bicarbonato

Dosis iv 005-01mgkg en bolo d e1 mint (2 a 5mg) El efecto ocurre en los primeros minutos y dura 15 mint Si no hay respuesta se podriacutea administrar 10mg

Efectos 2rios nauseas voacutemitos hipe e hipoglucemia hipocalcemia Hay q monitorizar estrechamente los niveles de glucemia

INSULINA

Mejora la contractilidad y la hemodinamia Aumenta la recaptacion de glucosa por parte de la celula el inotropismo y la resistencia vascular perifeacuterica

Indicaciones

- Intoxicacioacuten por antagonistas del calcio son hiperglucemia q se produce por disminucioacuten de la recaptacion de glucosa por parte de la ceacutelula y por transformacioacuten de los ac grasos a carbohidratos

- Intoxicacioacuten por antagonistas del Ca y por beta-bloqueantes con hipotensioacuten refractaria al tratamiento con calcio y glucagon

Dosis de inicio 01Ukgh+glucosa 1gkgh (mantener glucemia al 105 de la basal)

Efectos 2rios trastornos del metabolismo de la glucemia (hipo e hiperglucemia)

8-MEDIDAS HEORICAS

Son Meacutetodos Invasivos que se usa una vez que el toxico se ha absorbido

Se usan en

Intoxicaciones por varios toacutexicos

Cuando el toxico no reconoce antiacutedoto

Cuadros cliacutenicos graves con deterioros progresivos

Pacientes especiales como RN Insuficiencia Renal o Hepaacutetico con intoxicaciones severas

Los Meacutetodos Invasivos que se realizan son

HEMODIALISIS

La HD es una teacutecnica intermitente de depuracioacuten que utiliza una membrana semipermeable para separar algunas sustancias solubles del plasma Se rige baacutesicamente por dos principios fiacutesicos la difusioacuten y la ultrafiltracioacuten La difusioacuten es el fenoacutemeno por el cual los solutos de una disolucioacuten pasan a traveacutes de la membrana semipermeable debido a gradientes de concentracioacuten En el caso de la HD la sangre que contiene el toacutexico se pone en contacto con el liacutequido de diaacutelisis que estaacute libre de eacutel por lo que hay un gradiente de concentracioacuten entre ambos y cuanto mayor sea eacuteste mayor difusioacuten habraacute del toacutexico

Se hace uso cuando existe coma prolongado falla renal y deterioro del paciente con manejo meacutedico adecuado

Es recomendada en intoxicaciones por METANOL POR LITIO TEOFILINA BARBITURICOS entre otros

Complicaciones Hipotensioacuten arterial y hemorragia local o sisteacutemica

Diaacutelisis Peritoneal

La diaacutelisis peritoneal es un procedimiento que utiliza el peritoneo como membrana semipermeable lo que permite depurar sustancias toxicas Consiste en la introduccioacuten en la cavidad abdominal de liacutequido de diaacutelisis (solucioacuten salina que contiene dextrosa) con lo que pasan sustancias toacutexicas desde la sangre hacia la solucioacuten de diaacutelisis por difusioacuten y ultrafiltracioacuten Estas sustancias se eliminan en cuanto se drena el dializado

La diaacutelisis peritoneal es de limitada efectividad en la remocioacuten de drogas pero es maacutes eficaz en nintildeos y lactantes que en los adultos debido a una serie de caracteriacutesticas fisioloacutegicas especiales que los diferencian

tienen mayor superficie de membrana peritoneal con respecto al peso y al volumen de sangre que los adultos (380cm2kg en el lactante y 180 cm2kg en el adulto)

la membrana peritoneal de los nintildeos es maacutes permeable con lo cual absorberaacute la glucosa maacutes raacutepidamente y se produciraacute antes la ultrafiltracioacuten Sin embargo tambieacuten perderaacute maacutes proteiacutenas hacia el liacutequido de diaacutelisis principalmente albuacutemina

el peritoneo es maacutes efectivo aclarando sustancias especialmente en los nintildeos maacutes pequentildeos

Las ventajas son su simplicidad y la tolerancia hemodinaacutemica pero la desventaja maacutes importante es su menor efectividad y complicaciones como son la puncioacuten de un asa intestinal o de la vejiga infeccioacuten de la cavidad peritoneal trastornos metaboacutelicos (hiperglicemia e hipokalemia) e insuficiencia respiratoria

HEMOPERFUSION

Es la exposicioacuten de la sangre del paciente a una superficie absorbente (resina de carboacuten activido) Este procedimiento se realiza para la eliminacioacuten de sustancias o faacutermacos pobremente removidos por diaacutelisis y hemodiaacutelisis

La HP permite depurar toacutexicos con un elevado peso molecular

Se indica en sobredosis de barbituacutericos de corta accioacuten teofilina antidepresivos triciacuteclicos tetracloruro de carbono paraquat y DDT

Para la hemodiaacutelisis y la hemoperfusioacuten es imprescindible un continuo control analiacutetico de los toacutexicos en la sangre

Exanguinotransfusioacuten (ET)

La exanguinotransfusioacuten es un meacutetodo que permite extraer del torrente sanguiacuteneo aquellas sustancias toacutexicas que se encuentran en la sangre y puede ser empleada en los casos graves de intoxicacioacuten siempre durante las primeras horas de ocurrida esta y cuando la concentracioacuten del toacutexico en sangre es maacutexima30-33

Grandes beneficios se han registrado por ejemplo con la exanguinotransfusioacuten sobre todo en nintildeos con intoxicaciones graves donde no se ha contado con otros meacutetodos raacutepidos de depuracioacuten

La indicacioacuten maacutes clara de esta teacutecnica es con toacutexicos meta-hemoglobinizantes o hemolizantes no soacutelo con el objetivo de extraer el toacutexico sino tambieacuten compensar los problemas de transporte de oxiacutegeno aportando nuevos hematiacutees procedentes de donantes Los metahemoglobinizantes son aquellos productos (nitritos nitratos anesteacutesicos locales anilina clorato soacutedico sulfonas etc) que se caracterizan por oxidar la hemoglobina convirtiendo al hierro hemoglobiacutenico de su estado ferroso fisioloacutegico (bivalente) a un estado feacuterrico (trivalente) esta nueva hemoglobina la metahemoglobina es incapaz de fijar al oxigeno y ademaacutes desplaza la curva de disociacioacuten de la oxihemoglobina hacia la izquierda comprometiendo seriamente la oxigenacioacuten tisular El tratamiento de eleccioacuten es la administracioacuten de azul de metileno pero tiene el inconveniente de producir eacutel mismo metahemoglobinemia cuando se alcanzan dosis superiores a 7 mgKg En estos casos estariacutea indicada la realizacioacuten de un recambio total de la sangre (elementos formes plasma y extraccioacuten de la metahemoglobina y del toacutexico asiacute como de los productos de la hemoacutelisis)

9-INTOXICACION POR

-Intoxicacioacuten por medicamentos

Los barbituacutericos

Los barbituacutericos son drogas que actuacutean como sedantes del sistema nervioso central y por virtud producen un amplio esquema de efectos desde sedacioacuten suave hasta anestesia Dosis toacutexica (promedio) Adulto 05 g y nintildeos 002 gKg

Efectos en el cerebro

Los barbituacutericos se disuelven con facilidad en la grasa del organismo Entonces estaacuten preparados para traspasar la barrera hematoencefaacutelica y alcanzar el cerebro Una vez en el cerebro los barbituacutericos actuacutean impidiendo el flujo de iones de sodio entre las neuronas a la vez que favorecen el flujo de iones de cloruro Ambas acciones concluyen en un obstaacuteculo definitivo para los potenciales de accioacuten

Sin embargo las dosis excesivas o prolongadas de barbituacutericos como el fenobarbital pueden producir los siguientes siacutentomas croacutenicos peacuterdida de la memoria irritabilidad cambios en la lucidez mental y disminucioacuten en el desempentildeo interpersonal Los barbituacutericos tambieacuten pueden causar un siacutendrome de sobredosis agudo que es potencialmente mortal

Siacutentomas

Los siacutentomas de la intoxicacioacuten aguda con barbituacutericos comprenden

Alteracioacuten del nivel de conciencia

Los antiacutedotos utilizan diversos mecanismos para revertir o reducir los efectos de los toacutexicos Pueden prevenir la absorcioacuten del toxico unirse al toxico ya absorbido y neutralizar directamente sus efecto antagonizar directamente sus efectos o inhibir la conversioacuten del toxico a metabolitos mas toacutexicos

Los antiacutedotos maacutes utilizados por orden de frecuencia son naloxona N-acetilcisteina calcio flumazenil diversos antivenenos y atropina

ATROPINA

Se utiliza en la intoxicacioacuten por agentes colineacutergicos los cuales actuacutean por inhibicioacuten de la acetilcolinesterasa El acumulo de acetilcolina resultante provoca diversos efectos que constituyen el siacutendrome colineacutergico muscarinico nicoacutetico y central

Existen diversos colineacutergicos entre los que se incluyen insecticidas tipo carbamatos y organofosforados (OP) y agentes nerviosos OP Los carbamatos se unen de forma reversible a la acetilcolinesterasa la unioacuten de lo OP se hace irreversible con el tiempo

La atropina antagonista competitivo con la acetilcolina revierte los efectos muscarinicos (salivacioacuten lagrimeo incontinencia urinaria diarrea sudoracioacuten voacutemitos broncorrea broncoconstriccion bradicardia y miosis) sin embargo no contrarresta lo efectos nicoacuteticos (debilidad musculas fasciculaciones paraacutelisis hipertensioacuten arterial taquicardia y midriasis) ni los centrales (delirio convulsiones coma)

Indicaciones

- Intoxicaciones sintomaacuteticas por insecticidas y herbicidas (OP o carbamatos)- Intoxicaciones por OP incluidos en agentes nerviosos usados en guerras quiacutemicas (sariacuten soman

tuban VX)- Intoxicaciones por sustancias colineacutergicas setas fisostigmina metacolina neostigmina

pilocarpina- Conduccioacuten auriculoventricular alterada por digital beta-bloqueantes antagonitas del

calcio

Dosis 005-01 mgkgdosis (min 01 mg maacutex 5mg) seguido de dosis repetidas cada 2-10mints hasta que aparezcan los signos de atropinizacion desaparicioacuten de la broncorrea y del bronco espasmo taquicardia piel seca y rubicunda

Efectos 2rios midriasis taquicardia fiebre visioacuten borrosa sequedad de boca ileo retencioacuten urinaria ademaacutes si se administra viacutea intravenosa puede provocar arritmias en el paciente hipeacuterico

El tratamiento de la intoxicacioacuten por agentes colineacutergicos se basa en la administracioacuten de atropina (para proteger los receptores muscarinicos) oximas (para acelerar la reactivacioacuten de la AChE inhibida en la intoxicacioacuten por OP) y benzodiazepinas para evitar convulsiones

N-ACETILCISTEINA (NAC)

Antiacutedoto que previene de la hepatotoxicidad inducida por el paracetamol Su eficacia es del 100 cuando se administra en las primearas 8 horas Aunque disminuya con el tiempo tambieacuten se ha observado beneficios al aplicarlo a las 24 horas e incluso despueacutes del comienzo del fallo hepaacutetico

Actuacutea por varios mecanismos

Precursor metaboacutelico del glutatioacuten q es el encargado de depurar el metabolito activo del paracetamol N-acetil-p-benzoquinoinamina (NAPQI) responsable de la toxicidad hepaacutetica y de otros oacuterganos

Se combina directamente con el metabolito toxico del paracetamol (NAPQI) Otros favorece la sulfatacioacuten del paracetamol y tiene efectos antioxidantes

Indicaciones

1 Intoxicacioacuten por paracetamolo Cuando los niveles de paracetamol en sangre se situacutean por encima de la liacutenea de posible

toxicidad seguacuten el normograma de Rumack-MatthewSi se conoce el tiempo transcurrido desde la ingesta se determinan los niveles a las 4h y si son gt150μgmL se inicia tratamientoSi el tiempo transcurrido desde la ingesta es gt8h se inicia el tratamiento con NAC a la vez q se realizan los niveles

o Cuando el nivel de paracetamol en sangre es gt10μgml y se desconoce el momento de la ingesta

o Si hay evidencia de hepatotoxicidadd incluso cuando han transcurrido maacutes de 24h y aunque los niveles de paracetamol no sean detectables

o Cuando no se dispone de niveles de paracetamol y la ingesta es gt150mgkg o 75g en dosis uacutenica

2 Tambieacuten es uacutetil en la intoxicacioacuten por tetracloruro de carbono

Dosis

- Viacutea oral dosis de carga 140mgkg diluida al 5 seguida de una dosis de mantenimiento de 70mgkg cada 4hhasta un total de 17 dosis

- Viacutea iv 150mgkg diluido en 3mlkg (dextrosa 5) en 15 mints seguido de 50mg diluido en 7mlkg (dextrosa 5) en 4h seguido de 100mgkg en 14 mlkg (dextrosa 5) en 16h continuar una dosis de 150 mgkg24h si se confirma hepatotoxicidad y hasta q se recupere la funcioacuten hepaacutetica

Efectos 2rios

- El faacutermaco administrado viacutea oral tiene muy mal sabor y puede provocar voacutemitos y diarrea Se pueden usar antiemeacuteticos a altas dosis para prevenir los voacutemitos

- La administracioacuten iv se ha visto asociada a reacciones anafilactoides brocoespasmo hipo e hipertensioacuten urticaria angioedema Se relacionan con una raacutepida velocidad de infusioacuten y con la descarga de histamina

NALOXONA

Antagonista sinteacutetico puro de los opiaacuteceos q actuacutea a nivel de los tres tipos de receptores mu (hipoventilacion) kappa (depresioacuten del nivel de conciencia y miosis) y sigma

Indicaciones

1 Intoxicacioacuten por opiaacuteceos q presenta cliacutenica de depresioacuten respiratoria o comaNaturales morfina y codeiacutenaSemisinteticos heroiacutena hidromorfina oximorfinaSinteacuteticos meoeridina metadona propoxifeno y fentanilo

2 Coma de etiologiacutea no filiada con fines diagnoacutesticos y terapeacuteuticos3 Intoxicacioacuten por clonidina

Dosis variacutea seguacuten la edad del paciente y la severidad del cuadro

Toxicidad amenazante para la vida en lt5antildeos la dosis recomendada 01mgkgdosis y en gt5antildeos 2mg iv Si no hay respuesta cliacutenica se puede repetir esta dosis cada 2-3mint hasta 8-10mg

Toxicidad no amenazante para la vida en lt5antildeos 001mgkgdosis iv y en gt5antildeos 04mg iv Si no hay respuesta cliacutenica se puede repetir otra dosis cada3-5mint con el objetico de despertar al paciente sin provocar siacutentomas de abstinencia

El tratamiento se mantiene hasta que desaparezca la depresioacuten respiratoria

Efectos 2rios la reaccioacuten adversa mas frecuente es la precipitacioacuten de siacutendrome de abstinencia en adictos a narcoacuteticos volvieacutendose mas agitados y disforicos Otros efectos referidos son hiper e hipotensioacuten arritmias y convulsiones muchos de estos provocados por efectos de otras drogas o por la retirada muy raacutepida de los opiodes

AZUL DE METILENO

La metahemoglonimenia adquirida se produce por contacto o ingestioacuten de agentes oxidantes exoacutegenos toacutexicos como tintes de anilina nitrobenceno faacutermacos o compuestos nitrogenados de diferentes procedencias

Indicaciones

- Se utiliza en el tratamiento de la metahemoglobinemia seguacuten criterios cliacutenicos o analiacuteticos- Cuando el nivel de metahemoglobina gt30 en ausencia de siacutentomas- Niveles gt20 y siacutentomas con signo de hipoxia- Pacientes con antecedentes de enfermedades respiratorias neuroloacutegicas o acidosis metaboacutelica

Dosis 1-2mgkg (01-02mlkg de solucioacuten al 1) Se administran lentamente en 5 minutos ejerciendo efecto a los 30 mints de su administracioacuten Se puede repetir una 2da dosis (1mgkg) a los 30-60 mints si no hay mejoriacutea si no hay mejoriacutea en caso de intoxicacioacuten por ciertos agentes La dosis total no puede sobrepasar de 7mgkg

Efectos 2rios

- Nauseas voacutemitos disnea hipertensioacuten confusioacuten alteraciones del ECG Cuando se utiliza a dosis gt7mgkg puede producir hemolisis o metahemoglobinemia

- La infusioacuten intravenosa puede irritar los vasos sanguiacuteneos y la extravasacioacuten puede causar dantildeo tisular

- En pacientes con deacuteficit de glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa puede producir anemia hemoliacutetica o metahemoglobinemia

- Estaacute contraindicado en la metahemoglobinemia por nitrito soacutedico en el tratamiento de las intoxicaciones por cianuro y en la insuficiencia renal

BICARBONATO SODICO

Se utiliza en

1 Intoxicacioacuten por sustancias que alteran los canales de sodio en el sistema de conduccion cardiaca y que presentan evidencia de cardiotoxicidad Varios faacutermacos pueden provocar toxicidad por este mecanismo entre ellos los antidepresivos triciclicos La administracioacuten de bicarbonato aumenta la concentracioacuten de sodio seacuterico y alcaliniza la sangre provocando una mayor movilizacioacuten de la droga del tejido cardiaco al resto del organismo

2 Acidosis metaboacutelica severa que a compantildea a las intoxicaciones por metanol etilenglicol como medida coadyuvante

3 En intoxicaciones por salicilatos fenobarbital arseacutenico o presencia de rabdomiolisis severa como alcalinizador de la orina

Dosis

1 1-2mEqkgh de Bi Na 1M (diluido al 50) despueacutes se va titulando la dosis para mantener el pH en sangre 745-755 hasta q se resuelvan las anormalidades del ECG y desaparezca la inestabilidad hemodinaacutemica

2 05mEqkg de Bi Na 1M en bolo (diluido al 50) Se debe mantener el pH sanguiacuteneo entre 740-750

3 50-100mEq en 1L de suero glucoacutesido al 5 a un ritmo de 2-3mlkgh mantener el pH urinario gt75 y pH en sangre 745-750

Efectos 2rios riesgo de sobrecarga hiacutedrica y alcalosis metaboacutelica

CIANOKIT

Es un conjunto de 3 faacutermacos nitritos (nitrilo de amilo y nitrito soacutedico) y tiosulfato que remueven el cianuro del organismo

Indicaciones

- Intoxicacioacuten por toxinas- Como profilaxis en la administracioacuten de infusiones raacutepidas y prolongadas de nitroprusiato soacutedico

(gt3μgkgmin) Por 1mg de nitroprusiato se administra 10mg de tiosulfato

Su mecanismo de accioacuten se basa en la induccioacuten de metahemoglobinemia por medio de los nitritos como estrategia terapeacuteutica para ligar el cianuro circulante Los nitritos producen una oxidacioacuten del hierro de la hemoglobina que de la forma ferrosa pasa a la forma ferrica Esta forma ferrica se une raacutepidamente al cianuro forma la cianometametahemoglobina y restaura la respiracioacuten celular

Dosis

- Nitrito de amilo inhalado (nariz o endotraqueal) 30 seg de cada mint durante 3 mints (mientras se obtiene el acceso intravenoso)

- Tras el acceso intravenoso se comienza con nitrito soacutedico 3 10 ml de sol 02-039mlkg en nintildeos maacutex 10ml Si el paciente tiene anemia se rebajan las dosis de nitrito soacutedico 3 y del tiosulfato soacutedico 25

- Una vez administrado el nitrito soacutedico se administra tiosulfato soacutedico 25 intravenoso 165ml7kg en nintildeos max 50ml

- Si la respuesta es inadecuada se puede repetir la mitad de la dosis de nitrito soacutedico y el tiosulfato 30 mints mas tarde

Efectos 2rios

La administracioacuten raacutepida de nitrito soacutedico puede provocar hipotensioacuten siendo en ese caso necesario la administracioacuten de vasopresores

Metahemoglobinemoa por la administracion de nitritos Se deben mantener unos niveles de metahemoglobina lt30

Precaucion cuando se administra a victimas de inhalacioacuten de gases la presencia concomitante de carboxihemoglobina y metahemoglobina (provocada por los nitritos) puede empeorar la capacidad de transportar el O2 En este caso no se deben administrar los nitritos

DIMERCAPROL (BAL)

Indicaciones

Ejerce su accioacuten en algunos envenenamientos metalicos en particular plomo mercurio y arseacutenico Se debe a su combinacioacuten de importantes enzimas sulfhidrilicas de los tejidos Resulta de ello la inactivacioacuten de sistemas enzimaacuteticos esenciales que requieren la presencia de SH libres

La administracioacuten de BAL puede suprimir la accion inhibidora del antimonio bismuto cromo niquel cobre y el zinc de las enzimas sulfhidriladas

Dosis 25-5 mgkg cada 4 horas por viacutea intramuscular pero este limite corresponde aproximadamente a la mitad de la dosis toxica por lo que produce frecuentemente efectos 2rios

Para reacciones arsenicales leves cada inyeccioacuten debe contener 25mgkg de BAL En los 2 primeros diacuteas de tratamiento se dan 4 inyecciones diarias 2 en el tercero y 1 en cada uno de los 10dias siguientes o hasta el restablecimiento

Si el envenenamiento es grave seraacute de 3mgkg y se daraacuten 6 inyecciones diarias en los 2 primeros diacuteas a intervalos de 4 horas en el 3er diacutea se establecen 4 inyecciones y luego hasta el restablecimiento 2 inyecciones diarias

Efectos 2rios produce corrientemente epifora salivacioacuten nauseas voacutemitos cefalalgia dolor dentario sensacioacuten urente en los labios boca faringe y ojos sudoracioacuten dolor muscular generalizado con sensacioacuten de quemazoacuten y pinchazos en las extremidades constriccion toraacutecica taquicardia fiebre y agitacioacuten

FLUMAZENIL

Antagonista competitivo de los receptores centrales de la benzodiacepinas que actuacutea a nivel del receptor GABA

Indicaciones corregir la sedacioacuten y depresioacuten respiratoria inducida por las benzodiacepinas Tambieacuten es eficaz en el tratamiento de las reacciones paradoacutejicas excitatorias provocadas por las benzodiacepinas

Dosis 001mgkg en 30 seg Si no responde se pueden administrar dosis adicionales cada minuto hasta una dosis total max de 2mg o hasta q desaparezca el coma

Efectos 2rios en general no son frecuentes son de caraacutecter leve transitorio y no precisan mas medidas q la suspesion de la administracioacuten del flumazenil Muy ocasionalmente se observan efectos adversos como nauseas voacutemitos ansiedad sensacioacuten de frio y de calor convulsiones generalizadas y arritmias cardiacas o con la ingesta asociada de otros faacutermacos

ETANOL Y FOMEPIZOL

Tanto el etanol como el fomepizol son inhibidores competitivos de la enzima alcohol deshidrogenasa Esta enzima metaboliza los alcoholes (etilenglicol y metanol) produce los metabolitos toacutexicos que son los responsables de la toxicidad renal Al inhibirse la funcioacuten de esta enzima se impiacutedela formacioacuten de estos metabolitos toxicos El fomepizol muestra un mejor perfil terapeacuteutico y una afinidad 500 veces superior al etanol el incoveniente es el precio y la falta de disponibilidad en hospitales

Indicaciones intoxicaciones por alcoholes si no hay fomepizol y

- Niveles gt20mgdL de etilenglicol o de metanol- Acidosis metaboacutelica anioacuten gap elevado o intervalo alto en pacientes con antecedentes de ingestioacuten

de estas sustancias

- Ademas se administran otras medidas coadyuvantes bicarbonato soacutedico como tratamiento de la acidosis metaboacutelica y cofactores para maximixar la degradacioacuten de los alcoholes a metabolitos no toacutexicos

Dosis el objetivo es mantener unos niveles de etanol en sangre de 10mgml

- Viacutea iv dosis de carga 06-08gkg en glucosado al 5 a pasar en 30-60mints para mantener una concentracioacuten serica de 100-150mgdL Dosis de mantenimiento de 01gkgh

- Viacutea oral en el caso de que no este disponible la presentacioacuten intravenosa de etanol ni el fomepizol Dosis de carga 1mlkg de sol al 95 y de mantenimiento 015mlkgh al 95

- El tratamiento con el antidoto se mantiene hasta que los niveles de metanol o etilenglicol sean lt20mgdL o hasta la remisioacuten de los siacutentomas

- Para el fomepizol 15mgkg en 30mint seguido de 10mgkg12h 4 dosis y despueacutes incrementar la dosis hasta q los niveles de etilenglicol y metanol sean menores de 20mgdL y no existan alteraciones metabolicas

Efectos 2rios depresioacuten del SNC hipoglucemia gastritis pancreatitis y toxicidad hepaacutetica Para el fomepizol los efectos son cefalea nauseas veacutertigo ansiedad flebitis rash eosinofilia elevacioacuten transitoria de las transaminasas

FISOSTIGMINA

Inhibidor de la colinesterasa aumenta los niveles de acetilcolina Puede revertir los efectos anticolinergicos tanto a nivel perifeacuterico como central gracias a su capacidad de atravesar la barrera hematoencefalica

Indicaciones intoxicacioacuten grave por anticolinergicos que se manifiestan por

- Excitacioacuten del SNC delirio agitacioacuten alucinaciones psicosis para prevenir complicaciones como la hipertermia rabdomiolisis y el riesgo de autoagresioacuten o heteroagresion

- Convulsiones que no ceden pese a tratamiento con benzodiacepinas- Arritmias supraventriculares de complejo estrecho con repercusioacuten hemodinaacutemica- Hipertensioacuten severa - La intoxicacioacuten con anticolinergicos se produce por la ingesta de vegetales ricos en alcaloides de

las solaneceas o por sobredosificacioacuten de ciertos faacutermacos

Dosis 002mgkgdosis Debe ser administrado en 5-10mints diluido en 10ml de suero y bajo monitorizacioacuten estrecha

Efectos 2rios

- Efectos colineacutergicos muscarinicos que resultan de la acumulacioacuten de la acetilcolina en la sinapis- Con menor frecuencia se pueden observar efectos nicotiacutenicos de fasciculaciones debilidad y

paralisis- Cuando se utiliza en usencia de siacutentomas anticolinergicos o cuando su administracion es muy

raacutepida el paciente puede presentar bradicardia severa arritmias cardiacas hipotensioacuten broncorrea brocoespasmo crisis convulsivas En caso de q se presente estos siacutentomas debe ser tratado con atropina

Otros no tan utilizados

CALCIO

Aumenta el inotropismo la presioacuten y el flujo cardiaco peor no aumenta la frecuencia cardiaca

Indicaciones

- Cuadro de hiopocalcemia cliacutenica (Trousseau Chvostek convulsiones QT largo) provocado por algunas intoxicaciones etilenglicol acido fluorhiacutedrico fluoruros y oxalatos

- Intoxicacioacuten por antagonistas del calcio- Intoxicacion por beta-bloqueantes

Dosis

- Gluconato caacutelcico al 10 06mlkg lento diluido al medio Maacuteximo 30ml- Cloruro caacutelcico al 10 02mlkg lento diluido al medio Maacuteximo 10 ml

Efectos 2rios debidos a hipercalcemia nauseas voacutemitos hormigueo en piel hipotensioacuten depresioacuten miocaacuterdica arritmias En caso de extravasacioacuten puede ocurrir irritacioacuten quiacutemica incluso necrosis local

GLUCAGON

Su principal efecto consiste en descargar las reservas de glucoacutegeno del hiacutegado tambieacuten tiene efecto inotroacutepico y cronotropico sobre el corazoacuten Activa la ademilciclasa intracelular por medio de receptores diferentes de los beta provocando un aumento del AMPc aumenta la biodisponibilidad del Ca intracelular disponible para la despolarizacioacuten aumentando la contractilidad

Indicaciones

- Antiacutedoto en intoxicacioacuten por faacutermacos beta-bloqueantes con cliacutenica de hipotensioacuten bradicardia sintomaacutetica yo estado mental deprimido

- En la intoxicacioacuten por antagonistas de calcio- Intoxicaciones masivas por antidepresivos triciclicos con hipotensioacuten refractaria q no responden a

la expansioacuten del volumen y a la administracioacuten de bicarbonato

Dosis iv 005-01mgkg en bolo d e1 mint (2 a 5mg) El efecto ocurre en los primeros minutos y dura 15 mint Si no hay respuesta se podriacutea administrar 10mg

Efectos 2rios nauseas voacutemitos hipe e hipoglucemia hipocalcemia Hay q monitorizar estrechamente los niveles de glucemia

INSULINA

Mejora la contractilidad y la hemodinamia Aumenta la recaptacion de glucosa por parte de la celula el inotropismo y la resistencia vascular perifeacuterica

Indicaciones

- Intoxicacioacuten por antagonistas del calcio son hiperglucemia q se produce por disminucioacuten de la recaptacion de glucosa por parte de la ceacutelula y por transformacioacuten de los ac grasos a carbohidratos

- Intoxicacioacuten por antagonistas del Ca y por beta-bloqueantes con hipotensioacuten refractaria al tratamiento con calcio y glucagon

Dosis de inicio 01Ukgh+glucosa 1gkgh (mantener glucemia al 105 de la basal)

Efectos 2rios trastornos del metabolismo de la glucemia (hipo e hiperglucemia)

8-MEDIDAS HEORICAS

Son Meacutetodos Invasivos que se usa una vez que el toxico se ha absorbido

Se usan en

Intoxicaciones por varios toacutexicos

Cuando el toxico no reconoce antiacutedoto

Cuadros cliacutenicos graves con deterioros progresivos

Pacientes especiales como RN Insuficiencia Renal o Hepaacutetico con intoxicaciones severas

Los Meacutetodos Invasivos que se realizan son

HEMODIALISIS

La HD es una teacutecnica intermitente de depuracioacuten que utiliza una membrana semipermeable para separar algunas sustancias solubles del plasma Se rige baacutesicamente por dos principios fiacutesicos la difusioacuten y la ultrafiltracioacuten La difusioacuten es el fenoacutemeno por el cual los solutos de una disolucioacuten pasan a traveacutes de la membrana semipermeable debido a gradientes de concentracioacuten En el caso de la HD la sangre que contiene el toacutexico se pone en contacto con el liacutequido de diaacutelisis que estaacute libre de eacutel por lo que hay un gradiente de concentracioacuten entre ambos y cuanto mayor sea eacuteste mayor difusioacuten habraacute del toacutexico

Se hace uso cuando existe coma prolongado falla renal y deterioro del paciente con manejo meacutedico adecuado

Es recomendada en intoxicaciones por METANOL POR LITIO TEOFILINA BARBITURICOS entre otros

Complicaciones Hipotensioacuten arterial y hemorragia local o sisteacutemica

Diaacutelisis Peritoneal

La diaacutelisis peritoneal es un procedimiento que utiliza el peritoneo como membrana semipermeable lo que permite depurar sustancias toxicas Consiste en la introduccioacuten en la cavidad abdominal de liacutequido de diaacutelisis (solucioacuten salina que contiene dextrosa) con lo que pasan sustancias toacutexicas desde la sangre hacia la solucioacuten de diaacutelisis por difusioacuten y ultrafiltracioacuten Estas sustancias se eliminan en cuanto se drena el dializado

La diaacutelisis peritoneal es de limitada efectividad en la remocioacuten de drogas pero es maacutes eficaz en nintildeos y lactantes que en los adultos debido a una serie de caracteriacutesticas fisioloacutegicas especiales que los diferencian

tienen mayor superficie de membrana peritoneal con respecto al peso y al volumen de sangre que los adultos (380cm2kg en el lactante y 180 cm2kg en el adulto)

la membrana peritoneal de los nintildeos es maacutes permeable con lo cual absorberaacute la glucosa maacutes raacutepidamente y se produciraacute antes la ultrafiltracioacuten Sin embargo tambieacuten perderaacute maacutes proteiacutenas hacia el liacutequido de diaacutelisis principalmente albuacutemina

el peritoneo es maacutes efectivo aclarando sustancias especialmente en los nintildeos maacutes pequentildeos

Las ventajas son su simplicidad y la tolerancia hemodinaacutemica pero la desventaja maacutes importante es su menor efectividad y complicaciones como son la puncioacuten de un asa intestinal o de la vejiga infeccioacuten de la cavidad peritoneal trastornos metaboacutelicos (hiperglicemia e hipokalemia) e insuficiencia respiratoria

HEMOPERFUSION

Es la exposicioacuten de la sangre del paciente a una superficie absorbente (resina de carboacuten activido) Este procedimiento se realiza para la eliminacioacuten de sustancias o faacutermacos pobremente removidos por diaacutelisis y hemodiaacutelisis

La HP permite depurar toacutexicos con un elevado peso molecular

Se indica en sobredosis de barbituacutericos de corta accioacuten teofilina antidepresivos triciacuteclicos tetracloruro de carbono paraquat y DDT

Para la hemodiaacutelisis y la hemoperfusioacuten es imprescindible un continuo control analiacutetico de los toacutexicos en la sangre

Exanguinotransfusioacuten (ET)

La exanguinotransfusioacuten es un meacutetodo que permite extraer del torrente sanguiacuteneo aquellas sustancias toacutexicas que se encuentran en la sangre y puede ser empleada en los casos graves de intoxicacioacuten siempre durante las primeras horas de ocurrida esta y cuando la concentracioacuten del toacutexico en sangre es maacutexima30-33

Grandes beneficios se han registrado por ejemplo con la exanguinotransfusioacuten sobre todo en nintildeos con intoxicaciones graves donde no se ha contado con otros meacutetodos raacutepidos de depuracioacuten

La indicacioacuten maacutes clara de esta teacutecnica es con toacutexicos meta-hemoglobinizantes o hemolizantes no soacutelo con el objetivo de extraer el toacutexico sino tambieacuten compensar los problemas de transporte de oxiacutegeno aportando nuevos hematiacutees procedentes de donantes Los metahemoglobinizantes son aquellos productos (nitritos nitratos anesteacutesicos locales anilina clorato soacutedico sulfonas etc) que se caracterizan por oxidar la hemoglobina convirtiendo al hierro hemoglobiacutenico de su estado ferroso fisioloacutegico (bivalente) a un estado feacuterrico (trivalente) esta nueva hemoglobina la metahemoglobina es incapaz de fijar al oxigeno y ademaacutes desplaza la curva de disociacioacuten de la oxihemoglobina hacia la izquierda comprometiendo seriamente la oxigenacioacuten tisular El tratamiento de eleccioacuten es la administracioacuten de azul de metileno pero tiene el inconveniente de producir eacutel mismo metahemoglobinemia cuando se alcanzan dosis superiores a 7 mgKg En estos casos estariacutea indicada la realizacioacuten de un recambio total de la sangre (elementos formes plasma y extraccioacuten de la metahemoglobina y del toacutexico asiacute como de los productos de la hemoacutelisis)

9-INTOXICACION POR

-Intoxicacioacuten por medicamentos

Los barbituacutericos

Los barbituacutericos son drogas que actuacutean como sedantes del sistema nervioso central y por virtud producen un amplio esquema de efectos desde sedacioacuten suave hasta anestesia Dosis toacutexica (promedio) Adulto 05 g y nintildeos 002 gKg

Efectos en el cerebro

Los barbituacutericos se disuelven con facilidad en la grasa del organismo Entonces estaacuten preparados para traspasar la barrera hematoencefaacutelica y alcanzar el cerebro Una vez en el cerebro los barbituacutericos actuacutean impidiendo el flujo de iones de sodio entre las neuronas a la vez que favorecen el flujo de iones de cloruro Ambas acciones concluyen en un obstaacuteculo definitivo para los potenciales de accioacuten

Sin embargo las dosis excesivas o prolongadas de barbituacutericos como el fenobarbital pueden producir los siguientes siacutentomas croacutenicos peacuterdida de la memoria irritabilidad cambios en la lucidez mental y disminucioacuten en el desempentildeo interpersonal Los barbituacutericos tambieacuten pueden causar un siacutendrome de sobredosis agudo que es potencialmente mortal

Siacutentomas

Los siacutentomas de la intoxicacioacuten aguda con barbituacutericos comprenden

Alteracioacuten del nivel de conciencia

Antiacutedoto que previene de la hepatotoxicidad inducida por el paracetamol Su eficacia es del 100 cuando se administra en las primearas 8 horas Aunque disminuya con el tiempo tambieacuten se ha observado beneficios al aplicarlo a las 24 horas e incluso despueacutes del comienzo del fallo hepaacutetico

Actuacutea por varios mecanismos

Precursor metaboacutelico del glutatioacuten q es el encargado de depurar el metabolito activo del paracetamol N-acetil-p-benzoquinoinamina (NAPQI) responsable de la toxicidad hepaacutetica y de otros oacuterganos

Se combina directamente con el metabolito toxico del paracetamol (NAPQI) Otros favorece la sulfatacioacuten del paracetamol y tiene efectos antioxidantes

Indicaciones

1 Intoxicacioacuten por paracetamolo Cuando los niveles de paracetamol en sangre se situacutean por encima de la liacutenea de posible

toxicidad seguacuten el normograma de Rumack-MatthewSi se conoce el tiempo transcurrido desde la ingesta se determinan los niveles a las 4h y si son gt150μgmL se inicia tratamientoSi el tiempo transcurrido desde la ingesta es gt8h se inicia el tratamiento con NAC a la vez q se realizan los niveles

o Cuando el nivel de paracetamol en sangre es gt10μgml y se desconoce el momento de la ingesta

o Si hay evidencia de hepatotoxicidadd incluso cuando han transcurrido maacutes de 24h y aunque los niveles de paracetamol no sean detectables

o Cuando no se dispone de niveles de paracetamol y la ingesta es gt150mgkg o 75g en dosis uacutenica

2 Tambieacuten es uacutetil en la intoxicacioacuten por tetracloruro de carbono

Dosis

- Viacutea oral dosis de carga 140mgkg diluida al 5 seguida de una dosis de mantenimiento de 70mgkg cada 4hhasta un total de 17 dosis

- Viacutea iv 150mgkg diluido en 3mlkg (dextrosa 5) en 15 mints seguido de 50mg diluido en 7mlkg (dextrosa 5) en 4h seguido de 100mgkg en 14 mlkg (dextrosa 5) en 16h continuar una dosis de 150 mgkg24h si se confirma hepatotoxicidad y hasta q se recupere la funcioacuten hepaacutetica

Efectos 2rios

- El faacutermaco administrado viacutea oral tiene muy mal sabor y puede provocar voacutemitos y diarrea Se pueden usar antiemeacuteticos a altas dosis para prevenir los voacutemitos

- La administracioacuten iv se ha visto asociada a reacciones anafilactoides brocoespasmo hipo e hipertensioacuten urticaria angioedema Se relacionan con una raacutepida velocidad de infusioacuten y con la descarga de histamina

NALOXONA

Antagonista sinteacutetico puro de los opiaacuteceos q actuacutea a nivel de los tres tipos de receptores mu (hipoventilacion) kappa (depresioacuten del nivel de conciencia y miosis) y sigma

Indicaciones

1 Intoxicacioacuten por opiaacuteceos q presenta cliacutenica de depresioacuten respiratoria o comaNaturales morfina y codeiacutenaSemisinteticos heroiacutena hidromorfina oximorfinaSinteacuteticos meoeridina metadona propoxifeno y fentanilo

2 Coma de etiologiacutea no filiada con fines diagnoacutesticos y terapeacuteuticos3 Intoxicacioacuten por clonidina

Dosis variacutea seguacuten la edad del paciente y la severidad del cuadro

Toxicidad amenazante para la vida en lt5antildeos la dosis recomendada 01mgkgdosis y en gt5antildeos 2mg iv Si no hay respuesta cliacutenica se puede repetir esta dosis cada 2-3mint hasta 8-10mg

Toxicidad no amenazante para la vida en lt5antildeos 001mgkgdosis iv y en gt5antildeos 04mg iv Si no hay respuesta cliacutenica se puede repetir otra dosis cada3-5mint con el objetico de despertar al paciente sin provocar siacutentomas de abstinencia

El tratamiento se mantiene hasta que desaparezca la depresioacuten respiratoria

Efectos 2rios la reaccioacuten adversa mas frecuente es la precipitacioacuten de siacutendrome de abstinencia en adictos a narcoacuteticos volvieacutendose mas agitados y disforicos Otros efectos referidos son hiper e hipotensioacuten arritmias y convulsiones muchos de estos provocados por efectos de otras drogas o por la retirada muy raacutepida de los opiodes

AZUL DE METILENO

La metahemoglonimenia adquirida se produce por contacto o ingestioacuten de agentes oxidantes exoacutegenos toacutexicos como tintes de anilina nitrobenceno faacutermacos o compuestos nitrogenados de diferentes procedencias

Indicaciones

- Se utiliza en el tratamiento de la metahemoglobinemia seguacuten criterios cliacutenicos o analiacuteticos- Cuando el nivel de metahemoglobina gt30 en ausencia de siacutentomas- Niveles gt20 y siacutentomas con signo de hipoxia- Pacientes con antecedentes de enfermedades respiratorias neuroloacutegicas o acidosis metaboacutelica

Dosis 1-2mgkg (01-02mlkg de solucioacuten al 1) Se administran lentamente en 5 minutos ejerciendo efecto a los 30 mints de su administracioacuten Se puede repetir una 2da dosis (1mgkg) a los 30-60 mints si no hay mejoriacutea si no hay mejoriacutea en caso de intoxicacioacuten por ciertos agentes La dosis total no puede sobrepasar de 7mgkg

Efectos 2rios

- Nauseas voacutemitos disnea hipertensioacuten confusioacuten alteraciones del ECG Cuando se utiliza a dosis gt7mgkg puede producir hemolisis o metahemoglobinemia

- La infusioacuten intravenosa puede irritar los vasos sanguiacuteneos y la extravasacioacuten puede causar dantildeo tisular

- En pacientes con deacuteficit de glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa puede producir anemia hemoliacutetica o metahemoglobinemia

- Estaacute contraindicado en la metahemoglobinemia por nitrito soacutedico en el tratamiento de las intoxicaciones por cianuro y en la insuficiencia renal

BICARBONATO SODICO

Se utiliza en

1 Intoxicacioacuten por sustancias que alteran los canales de sodio en el sistema de conduccion cardiaca y que presentan evidencia de cardiotoxicidad Varios faacutermacos pueden provocar toxicidad por este mecanismo entre ellos los antidepresivos triciclicos La administracioacuten de bicarbonato aumenta la concentracioacuten de sodio seacuterico y alcaliniza la sangre provocando una mayor movilizacioacuten de la droga del tejido cardiaco al resto del organismo

2 Acidosis metaboacutelica severa que a compantildea a las intoxicaciones por metanol etilenglicol como medida coadyuvante

3 En intoxicaciones por salicilatos fenobarbital arseacutenico o presencia de rabdomiolisis severa como alcalinizador de la orina

Dosis

1 1-2mEqkgh de Bi Na 1M (diluido al 50) despueacutes se va titulando la dosis para mantener el pH en sangre 745-755 hasta q se resuelvan las anormalidades del ECG y desaparezca la inestabilidad hemodinaacutemica

2 05mEqkg de Bi Na 1M en bolo (diluido al 50) Se debe mantener el pH sanguiacuteneo entre 740-750

3 50-100mEq en 1L de suero glucoacutesido al 5 a un ritmo de 2-3mlkgh mantener el pH urinario gt75 y pH en sangre 745-750

Efectos 2rios riesgo de sobrecarga hiacutedrica y alcalosis metaboacutelica

CIANOKIT

Es un conjunto de 3 faacutermacos nitritos (nitrilo de amilo y nitrito soacutedico) y tiosulfato que remueven el cianuro del organismo

Indicaciones

- Intoxicacioacuten por toxinas- Como profilaxis en la administracioacuten de infusiones raacutepidas y prolongadas de nitroprusiato soacutedico

(gt3μgkgmin) Por 1mg de nitroprusiato se administra 10mg de tiosulfato

Su mecanismo de accioacuten se basa en la induccioacuten de metahemoglobinemia por medio de los nitritos como estrategia terapeacuteutica para ligar el cianuro circulante Los nitritos producen una oxidacioacuten del hierro de la hemoglobina que de la forma ferrosa pasa a la forma ferrica Esta forma ferrica se une raacutepidamente al cianuro forma la cianometametahemoglobina y restaura la respiracioacuten celular

Dosis

- Nitrito de amilo inhalado (nariz o endotraqueal) 30 seg de cada mint durante 3 mints (mientras se obtiene el acceso intravenoso)

- Tras el acceso intravenoso se comienza con nitrito soacutedico 3 10 ml de sol 02-039mlkg en nintildeos maacutex 10ml Si el paciente tiene anemia se rebajan las dosis de nitrito soacutedico 3 y del tiosulfato soacutedico 25

- Una vez administrado el nitrito soacutedico se administra tiosulfato soacutedico 25 intravenoso 165ml7kg en nintildeos max 50ml

- Si la respuesta es inadecuada se puede repetir la mitad de la dosis de nitrito soacutedico y el tiosulfato 30 mints mas tarde

Efectos 2rios

La administracioacuten raacutepida de nitrito soacutedico puede provocar hipotensioacuten siendo en ese caso necesario la administracioacuten de vasopresores

Metahemoglobinemoa por la administracion de nitritos Se deben mantener unos niveles de metahemoglobina lt30

Precaucion cuando se administra a victimas de inhalacioacuten de gases la presencia concomitante de carboxihemoglobina y metahemoglobina (provocada por los nitritos) puede empeorar la capacidad de transportar el O2 En este caso no se deben administrar los nitritos

DIMERCAPROL (BAL)

Indicaciones

Ejerce su accioacuten en algunos envenenamientos metalicos en particular plomo mercurio y arseacutenico Se debe a su combinacioacuten de importantes enzimas sulfhidrilicas de los tejidos Resulta de ello la inactivacioacuten de sistemas enzimaacuteticos esenciales que requieren la presencia de SH libres

La administracioacuten de BAL puede suprimir la accion inhibidora del antimonio bismuto cromo niquel cobre y el zinc de las enzimas sulfhidriladas

Dosis 25-5 mgkg cada 4 horas por viacutea intramuscular pero este limite corresponde aproximadamente a la mitad de la dosis toxica por lo que produce frecuentemente efectos 2rios

Para reacciones arsenicales leves cada inyeccioacuten debe contener 25mgkg de BAL En los 2 primeros diacuteas de tratamiento se dan 4 inyecciones diarias 2 en el tercero y 1 en cada uno de los 10dias siguientes o hasta el restablecimiento

Si el envenenamiento es grave seraacute de 3mgkg y se daraacuten 6 inyecciones diarias en los 2 primeros diacuteas a intervalos de 4 horas en el 3er diacutea se establecen 4 inyecciones y luego hasta el restablecimiento 2 inyecciones diarias

Efectos 2rios produce corrientemente epifora salivacioacuten nauseas voacutemitos cefalalgia dolor dentario sensacioacuten urente en los labios boca faringe y ojos sudoracioacuten dolor muscular generalizado con sensacioacuten de quemazoacuten y pinchazos en las extremidades constriccion toraacutecica taquicardia fiebre y agitacioacuten

FLUMAZENIL

Antagonista competitivo de los receptores centrales de la benzodiacepinas que actuacutea a nivel del receptor GABA

Indicaciones corregir la sedacioacuten y depresioacuten respiratoria inducida por las benzodiacepinas Tambieacuten es eficaz en el tratamiento de las reacciones paradoacutejicas excitatorias provocadas por las benzodiacepinas

Dosis 001mgkg en 30 seg Si no responde se pueden administrar dosis adicionales cada minuto hasta una dosis total max de 2mg o hasta q desaparezca el coma

Efectos 2rios en general no son frecuentes son de caraacutecter leve transitorio y no precisan mas medidas q la suspesion de la administracioacuten del flumazenil Muy ocasionalmente se observan efectos adversos como nauseas voacutemitos ansiedad sensacioacuten de frio y de calor convulsiones generalizadas y arritmias cardiacas o con la ingesta asociada de otros faacutermacos

ETANOL Y FOMEPIZOL

Tanto el etanol como el fomepizol son inhibidores competitivos de la enzima alcohol deshidrogenasa Esta enzima metaboliza los alcoholes (etilenglicol y metanol) produce los metabolitos toacutexicos que son los responsables de la toxicidad renal Al inhibirse la funcioacuten de esta enzima se impiacutedela formacioacuten de estos metabolitos toxicos El fomepizol muestra un mejor perfil terapeacuteutico y una afinidad 500 veces superior al etanol el incoveniente es el precio y la falta de disponibilidad en hospitales

Indicaciones intoxicaciones por alcoholes si no hay fomepizol y

- Niveles gt20mgdL de etilenglicol o de metanol- Acidosis metaboacutelica anioacuten gap elevado o intervalo alto en pacientes con antecedentes de ingestioacuten

de estas sustancias

- Ademas se administran otras medidas coadyuvantes bicarbonato soacutedico como tratamiento de la acidosis metaboacutelica y cofactores para maximixar la degradacioacuten de los alcoholes a metabolitos no toacutexicos

Dosis el objetivo es mantener unos niveles de etanol en sangre de 10mgml

- Viacutea iv dosis de carga 06-08gkg en glucosado al 5 a pasar en 30-60mints para mantener una concentracioacuten serica de 100-150mgdL Dosis de mantenimiento de 01gkgh

- Viacutea oral en el caso de que no este disponible la presentacioacuten intravenosa de etanol ni el fomepizol Dosis de carga 1mlkg de sol al 95 y de mantenimiento 015mlkgh al 95

- El tratamiento con el antidoto se mantiene hasta que los niveles de metanol o etilenglicol sean lt20mgdL o hasta la remisioacuten de los siacutentomas

- Para el fomepizol 15mgkg en 30mint seguido de 10mgkg12h 4 dosis y despueacutes incrementar la dosis hasta q los niveles de etilenglicol y metanol sean menores de 20mgdL y no existan alteraciones metabolicas

Efectos 2rios depresioacuten del SNC hipoglucemia gastritis pancreatitis y toxicidad hepaacutetica Para el fomepizol los efectos son cefalea nauseas veacutertigo ansiedad flebitis rash eosinofilia elevacioacuten transitoria de las transaminasas

FISOSTIGMINA

Inhibidor de la colinesterasa aumenta los niveles de acetilcolina Puede revertir los efectos anticolinergicos tanto a nivel perifeacuterico como central gracias a su capacidad de atravesar la barrera hematoencefalica

Indicaciones intoxicacioacuten grave por anticolinergicos que se manifiestan por

- Excitacioacuten del SNC delirio agitacioacuten alucinaciones psicosis para prevenir complicaciones como la hipertermia rabdomiolisis y el riesgo de autoagresioacuten o heteroagresion

- Convulsiones que no ceden pese a tratamiento con benzodiacepinas- Arritmias supraventriculares de complejo estrecho con repercusioacuten hemodinaacutemica- Hipertensioacuten severa - La intoxicacioacuten con anticolinergicos se produce por la ingesta de vegetales ricos en alcaloides de

las solaneceas o por sobredosificacioacuten de ciertos faacutermacos

Dosis 002mgkgdosis Debe ser administrado en 5-10mints diluido en 10ml de suero y bajo monitorizacioacuten estrecha

Efectos 2rios

- Efectos colineacutergicos muscarinicos que resultan de la acumulacioacuten de la acetilcolina en la sinapis- Con menor frecuencia se pueden observar efectos nicotiacutenicos de fasciculaciones debilidad y

paralisis- Cuando se utiliza en usencia de siacutentomas anticolinergicos o cuando su administracion es muy

raacutepida el paciente puede presentar bradicardia severa arritmias cardiacas hipotensioacuten broncorrea brocoespasmo crisis convulsivas En caso de q se presente estos siacutentomas debe ser tratado con atropina

Otros no tan utilizados

CALCIO

Aumenta el inotropismo la presioacuten y el flujo cardiaco peor no aumenta la frecuencia cardiaca

Indicaciones

- Cuadro de hiopocalcemia cliacutenica (Trousseau Chvostek convulsiones QT largo) provocado por algunas intoxicaciones etilenglicol acido fluorhiacutedrico fluoruros y oxalatos

- Intoxicacioacuten por antagonistas del calcio- Intoxicacion por beta-bloqueantes

Dosis

- Gluconato caacutelcico al 10 06mlkg lento diluido al medio Maacuteximo 30ml- Cloruro caacutelcico al 10 02mlkg lento diluido al medio Maacuteximo 10 ml

Efectos 2rios debidos a hipercalcemia nauseas voacutemitos hormigueo en piel hipotensioacuten depresioacuten miocaacuterdica arritmias En caso de extravasacioacuten puede ocurrir irritacioacuten quiacutemica incluso necrosis local

GLUCAGON

Su principal efecto consiste en descargar las reservas de glucoacutegeno del hiacutegado tambieacuten tiene efecto inotroacutepico y cronotropico sobre el corazoacuten Activa la ademilciclasa intracelular por medio de receptores diferentes de los beta provocando un aumento del AMPc aumenta la biodisponibilidad del Ca intracelular disponible para la despolarizacioacuten aumentando la contractilidad

Indicaciones

- Antiacutedoto en intoxicacioacuten por faacutermacos beta-bloqueantes con cliacutenica de hipotensioacuten bradicardia sintomaacutetica yo estado mental deprimido

- En la intoxicacioacuten por antagonistas de calcio- Intoxicaciones masivas por antidepresivos triciclicos con hipotensioacuten refractaria q no responden a

la expansioacuten del volumen y a la administracioacuten de bicarbonato

Dosis iv 005-01mgkg en bolo d e1 mint (2 a 5mg) El efecto ocurre en los primeros minutos y dura 15 mint Si no hay respuesta se podriacutea administrar 10mg

Efectos 2rios nauseas voacutemitos hipe e hipoglucemia hipocalcemia Hay q monitorizar estrechamente los niveles de glucemia

INSULINA

Mejora la contractilidad y la hemodinamia Aumenta la recaptacion de glucosa por parte de la celula el inotropismo y la resistencia vascular perifeacuterica

Indicaciones

- Intoxicacioacuten por antagonistas del calcio son hiperglucemia q se produce por disminucioacuten de la recaptacion de glucosa por parte de la ceacutelula y por transformacioacuten de los ac grasos a carbohidratos

- Intoxicacioacuten por antagonistas del Ca y por beta-bloqueantes con hipotensioacuten refractaria al tratamiento con calcio y glucagon

Dosis de inicio 01Ukgh+glucosa 1gkgh (mantener glucemia al 105 de la basal)

Efectos 2rios trastornos del metabolismo de la glucemia (hipo e hiperglucemia)

8-MEDIDAS HEORICAS

Son Meacutetodos Invasivos que se usa una vez que el toxico se ha absorbido

Se usan en

Intoxicaciones por varios toacutexicos

Cuando el toxico no reconoce antiacutedoto

Cuadros cliacutenicos graves con deterioros progresivos

Pacientes especiales como RN Insuficiencia Renal o Hepaacutetico con intoxicaciones severas

Los Meacutetodos Invasivos que se realizan son

HEMODIALISIS

La HD es una teacutecnica intermitente de depuracioacuten que utiliza una membrana semipermeable para separar algunas sustancias solubles del plasma Se rige baacutesicamente por dos principios fiacutesicos la difusioacuten y la ultrafiltracioacuten La difusioacuten es el fenoacutemeno por el cual los solutos de una disolucioacuten pasan a traveacutes de la membrana semipermeable debido a gradientes de concentracioacuten En el caso de la HD la sangre que contiene el toacutexico se pone en contacto con el liacutequido de diaacutelisis que estaacute libre de eacutel por lo que hay un gradiente de concentracioacuten entre ambos y cuanto mayor sea eacuteste mayor difusioacuten habraacute del toacutexico

Se hace uso cuando existe coma prolongado falla renal y deterioro del paciente con manejo meacutedico adecuado

Es recomendada en intoxicaciones por METANOL POR LITIO TEOFILINA BARBITURICOS entre otros

Complicaciones Hipotensioacuten arterial y hemorragia local o sisteacutemica

Diaacutelisis Peritoneal

La diaacutelisis peritoneal es un procedimiento que utiliza el peritoneo como membrana semipermeable lo que permite depurar sustancias toxicas Consiste en la introduccioacuten en la cavidad abdominal de liacutequido de diaacutelisis (solucioacuten salina que contiene dextrosa) con lo que pasan sustancias toacutexicas desde la sangre hacia la solucioacuten de diaacutelisis por difusioacuten y ultrafiltracioacuten Estas sustancias se eliminan en cuanto se drena el dializado

La diaacutelisis peritoneal es de limitada efectividad en la remocioacuten de drogas pero es maacutes eficaz en nintildeos y lactantes que en los adultos debido a una serie de caracteriacutesticas fisioloacutegicas especiales que los diferencian

tienen mayor superficie de membrana peritoneal con respecto al peso y al volumen de sangre que los adultos (380cm2kg en el lactante y 180 cm2kg en el adulto)

la membrana peritoneal de los nintildeos es maacutes permeable con lo cual absorberaacute la glucosa maacutes raacutepidamente y se produciraacute antes la ultrafiltracioacuten Sin embargo tambieacuten perderaacute maacutes proteiacutenas hacia el liacutequido de diaacutelisis principalmente albuacutemina

el peritoneo es maacutes efectivo aclarando sustancias especialmente en los nintildeos maacutes pequentildeos

Las ventajas son su simplicidad y la tolerancia hemodinaacutemica pero la desventaja maacutes importante es su menor efectividad y complicaciones como son la puncioacuten de un asa intestinal o de la vejiga infeccioacuten de la cavidad peritoneal trastornos metaboacutelicos (hiperglicemia e hipokalemia) e insuficiencia respiratoria

HEMOPERFUSION

Es la exposicioacuten de la sangre del paciente a una superficie absorbente (resina de carboacuten activido) Este procedimiento se realiza para la eliminacioacuten de sustancias o faacutermacos pobremente removidos por diaacutelisis y hemodiaacutelisis

La HP permite depurar toacutexicos con un elevado peso molecular

Se indica en sobredosis de barbituacutericos de corta accioacuten teofilina antidepresivos triciacuteclicos tetracloruro de carbono paraquat y DDT

Para la hemodiaacutelisis y la hemoperfusioacuten es imprescindible un continuo control analiacutetico de los toacutexicos en la sangre

Exanguinotransfusioacuten (ET)

La exanguinotransfusioacuten es un meacutetodo que permite extraer del torrente sanguiacuteneo aquellas sustancias toacutexicas que se encuentran en la sangre y puede ser empleada en los casos graves de intoxicacioacuten siempre durante las primeras horas de ocurrida esta y cuando la concentracioacuten del toacutexico en sangre es maacutexima30-33

Grandes beneficios se han registrado por ejemplo con la exanguinotransfusioacuten sobre todo en nintildeos con intoxicaciones graves donde no se ha contado con otros meacutetodos raacutepidos de depuracioacuten

La indicacioacuten maacutes clara de esta teacutecnica es con toacutexicos meta-hemoglobinizantes o hemolizantes no soacutelo con el objetivo de extraer el toacutexico sino tambieacuten compensar los problemas de transporte de oxiacutegeno aportando nuevos hematiacutees procedentes de donantes Los metahemoglobinizantes son aquellos productos (nitritos nitratos anesteacutesicos locales anilina clorato soacutedico sulfonas etc) que se caracterizan por oxidar la hemoglobina convirtiendo al hierro hemoglobiacutenico de su estado ferroso fisioloacutegico (bivalente) a un estado feacuterrico (trivalente) esta nueva hemoglobina la metahemoglobina es incapaz de fijar al oxigeno y ademaacutes desplaza la curva de disociacioacuten de la oxihemoglobina hacia la izquierda comprometiendo seriamente la oxigenacioacuten tisular El tratamiento de eleccioacuten es la administracioacuten de azul de metileno pero tiene el inconveniente de producir eacutel mismo metahemoglobinemia cuando se alcanzan dosis superiores a 7 mgKg En estos casos estariacutea indicada la realizacioacuten de un recambio total de la sangre (elementos formes plasma y extraccioacuten de la metahemoglobina y del toacutexico asiacute como de los productos de la hemoacutelisis)

9-INTOXICACION POR

-Intoxicacioacuten por medicamentos

Los barbituacutericos

Los barbituacutericos son drogas que actuacutean como sedantes del sistema nervioso central y por virtud producen un amplio esquema de efectos desde sedacioacuten suave hasta anestesia Dosis toacutexica (promedio) Adulto 05 g y nintildeos 002 gKg

Efectos en el cerebro

Los barbituacutericos se disuelven con facilidad en la grasa del organismo Entonces estaacuten preparados para traspasar la barrera hematoencefaacutelica y alcanzar el cerebro Una vez en el cerebro los barbituacutericos actuacutean impidiendo el flujo de iones de sodio entre las neuronas a la vez que favorecen el flujo de iones de cloruro Ambas acciones concluyen en un obstaacuteculo definitivo para los potenciales de accioacuten

Sin embargo las dosis excesivas o prolongadas de barbituacutericos como el fenobarbital pueden producir los siguientes siacutentomas croacutenicos peacuterdida de la memoria irritabilidad cambios en la lucidez mental y disminucioacuten en el desempentildeo interpersonal Los barbituacutericos tambieacuten pueden causar un siacutendrome de sobredosis agudo que es potencialmente mortal

Siacutentomas

Los siacutentomas de la intoxicacioacuten aguda con barbituacutericos comprenden

Alteracioacuten del nivel de conciencia

2 Coma de etiologiacutea no filiada con fines diagnoacutesticos y terapeacuteuticos3 Intoxicacioacuten por clonidina

Dosis variacutea seguacuten la edad del paciente y la severidad del cuadro

Toxicidad amenazante para la vida en lt5antildeos la dosis recomendada 01mgkgdosis y en gt5antildeos 2mg iv Si no hay respuesta cliacutenica se puede repetir esta dosis cada 2-3mint hasta 8-10mg

Toxicidad no amenazante para la vida en lt5antildeos 001mgkgdosis iv y en gt5antildeos 04mg iv Si no hay respuesta cliacutenica se puede repetir otra dosis cada3-5mint con el objetico de despertar al paciente sin provocar siacutentomas de abstinencia

El tratamiento se mantiene hasta que desaparezca la depresioacuten respiratoria

Efectos 2rios la reaccioacuten adversa mas frecuente es la precipitacioacuten de siacutendrome de abstinencia en adictos a narcoacuteticos volvieacutendose mas agitados y disforicos Otros efectos referidos son hiper e hipotensioacuten arritmias y convulsiones muchos de estos provocados por efectos de otras drogas o por la retirada muy raacutepida de los opiodes

AZUL DE METILENO

La metahemoglonimenia adquirida se produce por contacto o ingestioacuten de agentes oxidantes exoacutegenos toacutexicos como tintes de anilina nitrobenceno faacutermacos o compuestos nitrogenados de diferentes procedencias

Indicaciones

- Se utiliza en el tratamiento de la metahemoglobinemia seguacuten criterios cliacutenicos o analiacuteticos- Cuando el nivel de metahemoglobina gt30 en ausencia de siacutentomas- Niveles gt20 y siacutentomas con signo de hipoxia- Pacientes con antecedentes de enfermedades respiratorias neuroloacutegicas o acidosis metaboacutelica

Dosis 1-2mgkg (01-02mlkg de solucioacuten al 1) Se administran lentamente en 5 minutos ejerciendo efecto a los 30 mints de su administracioacuten Se puede repetir una 2da dosis (1mgkg) a los 30-60 mints si no hay mejoriacutea si no hay mejoriacutea en caso de intoxicacioacuten por ciertos agentes La dosis total no puede sobrepasar de 7mgkg

Efectos 2rios

- Nauseas voacutemitos disnea hipertensioacuten confusioacuten alteraciones del ECG Cuando se utiliza a dosis gt7mgkg puede producir hemolisis o metahemoglobinemia

- La infusioacuten intravenosa puede irritar los vasos sanguiacuteneos y la extravasacioacuten puede causar dantildeo tisular

- En pacientes con deacuteficit de glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa puede producir anemia hemoliacutetica o metahemoglobinemia

- Estaacute contraindicado en la metahemoglobinemia por nitrito soacutedico en el tratamiento de las intoxicaciones por cianuro y en la insuficiencia renal

BICARBONATO SODICO

Se utiliza en

1 Intoxicacioacuten por sustancias que alteran los canales de sodio en el sistema de conduccion cardiaca y que presentan evidencia de cardiotoxicidad Varios faacutermacos pueden provocar toxicidad por este mecanismo entre ellos los antidepresivos triciclicos La administracioacuten de bicarbonato aumenta la concentracioacuten de sodio seacuterico y alcaliniza la sangre provocando una mayor movilizacioacuten de la droga del tejido cardiaco al resto del organismo

2 Acidosis metaboacutelica severa que a compantildea a las intoxicaciones por metanol etilenglicol como medida coadyuvante

3 En intoxicaciones por salicilatos fenobarbital arseacutenico o presencia de rabdomiolisis severa como alcalinizador de la orina

Dosis

1 1-2mEqkgh de Bi Na 1M (diluido al 50) despueacutes se va titulando la dosis para mantener el pH en sangre 745-755 hasta q se resuelvan las anormalidades del ECG y desaparezca la inestabilidad hemodinaacutemica

2 05mEqkg de Bi Na 1M en bolo (diluido al 50) Se debe mantener el pH sanguiacuteneo entre 740-750

3 50-100mEq en 1L de suero glucoacutesido al 5 a un ritmo de 2-3mlkgh mantener el pH urinario gt75 y pH en sangre 745-750

Efectos 2rios riesgo de sobrecarga hiacutedrica y alcalosis metaboacutelica

CIANOKIT

Es un conjunto de 3 faacutermacos nitritos (nitrilo de amilo y nitrito soacutedico) y tiosulfato que remueven el cianuro del organismo

Indicaciones

- Intoxicacioacuten por toxinas- Como profilaxis en la administracioacuten de infusiones raacutepidas y prolongadas de nitroprusiato soacutedico

(gt3μgkgmin) Por 1mg de nitroprusiato se administra 10mg de tiosulfato

Su mecanismo de accioacuten se basa en la induccioacuten de metahemoglobinemia por medio de los nitritos como estrategia terapeacuteutica para ligar el cianuro circulante Los nitritos producen una oxidacioacuten del hierro de la hemoglobina que de la forma ferrosa pasa a la forma ferrica Esta forma ferrica se une raacutepidamente al cianuro forma la cianometametahemoglobina y restaura la respiracioacuten celular

Dosis

- Nitrito de amilo inhalado (nariz o endotraqueal) 30 seg de cada mint durante 3 mints (mientras se obtiene el acceso intravenoso)

- Tras el acceso intravenoso se comienza con nitrito soacutedico 3 10 ml de sol 02-039mlkg en nintildeos maacutex 10ml Si el paciente tiene anemia se rebajan las dosis de nitrito soacutedico 3 y del tiosulfato soacutedico 25

- Una vez administrado el nitrito soacutedico se administra tiosulfato soacutedico 25 intravenoso 165ml7kg en nintildeos max 50ml

- Si la respuesta es inadecuada se puede repetir la mitad de la dosis de nitrito soacutedico y el tiosulfato 30 mints mas tarde

Efectos 2rios

La administracioacuten raacutepida de nitrito soacutedico puede provocar hipotensioacuten siendo en ese caso necesario la administracioacuten de vasopresores

Metahemoglobinemoa por la administracion de nitritos Se deben mantener unos niveles de metahemoglobina lt30

Precaucion cuando se administra a victimas de inhalacioacuten de gases la presencia concomitante de carboxihemoglobina y metahemoglobina (provocada por los nitritos) puede empeorar la capacidad de transportar el O2 En este caso no se deben administrar los nitritos

DIMERCAPROL (BAL)

Indicaciones

Ejerce su accioacuten en algunos envenenamientos metalicos en particular plomo mercurio y arseacutenico Se debe a su combinacioacuten de importantes enzimas sulfhidrilicas de los tejidos Resulta de ello la inactivacioacuten de sistemas enzimaacuteticos esenciales que requieren la presencia de SH libres

La administracioacuten de BAL puede suprimir la accion inhibidora del antimonio bismuto cromo niquel cobre y el zinc de las enzimas sulfhidriladas

Dosis 25-5 mgkg cada 4 horas por viacutea intramuscular pero este limite corresponde aproximadamente a la mitad de la dosis toxica por lo que produce frecuentemente efectos 2rios

Para reacciones arsenicales leves cada inyeccioacuten debe contener 25mgkg de BAL En los 2 primeros diacuteas de tratamiento se dan 4 inyecciones diarias 2 en el tercero y 1 en cada uno de los 10dias siguientes o hasta el restablecimiento

Si el envenenamiento es grave seraacute de 3mgkg y se daraacuten 6 inyecciones diarias en los 2 primeros diacuteas a intervalos de 4 horas en el 3er diacutea se establecen 4 inyecciones y luego hasta el restablecimiento 2 inyecciones diarias

Efectos 2rios produce corrientemente epifora salivacioacuten nauseas voacutemitos cefalalgia dolor dentario sensacioacuten urente en los labios boca faringe y ojos sudoracioacuten dolor muscular generalizado con sensacioacuten de quemazoacuten y pinchazos en las extremidades constriccion toraacutecica taquicardia fiebre y agitacioacuten

FLUMAZENIL

Antagonista competitivo de los receptores centrales de la benzodiacepinas que actuacutea a nivel del receptor GABA

Indicaciones corregir la sedacioacuten y depresioacuten respiratoria inducida por las benzodiacepinas Tambieacuten es eficaz en el tratamiento de las reacciones paradoacutejicas excitatorias provocadas por las benzodiacepinas

Dosis 001mgkg en 30 seg Si no responde se pueden administrar dosis adicionales cada minuto hasta una dosis total max de 2mg o hasta q desaparezca el coma

Efectos 2rios en general no son frecuentes son de caraacutecter leve transitorio y no precisan mas medidas q la suspesion de la administracioacuten del flumazenil Muy ocasionalmente se observan efectos adversos como nauseas voacutemitos ansiedad sensacioacuten de frio y de calor convulsiones generalizadas y arritmias cardiacas o con la ingesta asociada de otros faacutermacos

ETANOL Y FOMEPIZOL

Tanto el etanol como el fomepizol son inhibidores competitivos de la enzima alcohol deshidrogenasa Esta enzima metaboliza los alcoholes (etilenglicol y metanol) produce los metabolitos toacutexicos que son los responsables de la toxicidad renal Al inhibirse la funcioacuten de esta enzima se impiacutedela formacioacuten de estos metabolitos toxicos El fomepizol muestra un mejor perfil terapeacuteutico y una afinidad 500 veces superior al etanol el incoveniente es el precio y la falta de disponibilidad en hospitales

Indicaciones intoxicaciones por alcoholes si no hay fomepizol y

- Niveles gt20mgdL de etilenglicol o de metanol- Acidosis metaboacutelica anioacuten gap elevado o intervalo alto en pacientes con antecedentes de ingestioacuten

de estas sustancias

- Ademas se administran otras medidas coadyuvantes bicarbonato soacutedico como tratamiento de la acidosis metaboacutelica y cofactores para maximixar la degradacioacuten de los alcoholes a metabolitos no toacutexicos

Dosis el objetivo es mantener unos niveles de etanol en sangre de 10mgml

- Viacutea iv dosis de carga 06-08gkg en glucosado al 5 a pasar en 30-60mints para mantener una concentracioacuten serica de 100-150mgdL Dosis de mantenimiento de 01gkgh

- Viacutea oral en el caso de que no este disponible la presentacioacuten intravenosa de etanol ni el fomepizol Dosis de carga 1mlkg de sol al 95 y de mantenimiento 015mlkgh al 95

- El tratamiento con el antidoto se mantiene hasta que los niveles de metanol o etilenglicol sean lt20mgdL o hasta la remisioacuten de los siacutentomas

- Para el fomepizol 15mgkg en 30mint seguido de 10mgkg12h 4 dosis y despueacutes incrementar la dosis hasta q los niveles de etilenglicol y metanol sean menores de 20mgdL y no existan alteraciones metabolicas

Efectos 2rios depresioacuten del SNC hipoglucemia gastritis pancreatitis y toxicidad hepaacutetica Para el fomepizol los efectos son cefalea nauseas veacutertigo ansiedad flebitis rash eosinofilia elevacioacuten transitoria de las transaminasas

FISOSTIGMINA

Inhibidor de la colinesterasa aumenta los niveles de acetilcolina Puede revertir los efectos anticolinergicos tanto a nivel perifeacuterico como central gracias a su capacidad de atravesar la barrera hematoencefalica

Indicaciones intoxicacioacuten grave por anticolinergicos que se manifiestan por

- Excitacioacuten del SNC delirio agitacioacuten alucinaciones psicosis para prevenir complicaciones como la hipertermia rabdomiolisis y el riesgo de autoagresioacuten o heteroagresion

- Convulsiones que no ceden pese a tratamiento con benzodiacepinas- Arritmias supraventriculares de complejo estrecho con repercusioacuten hemodinaacutemica- Hipertensioacuten severa - La intoxicacioacuten con anticolinergicos se produce por la ingesta de vegetales ricos en alcaloides de

las solaneceas o por sobredosificacioacuten de ciertos faacutermacos

Dosis 002mgkgdosis Debe ser administrado en 5-10mints diluido en 10ml de suero y bajo monitorizacioacuten estrecha

Efectos 2rios

- Efectos colineacutergicos muscarinicos que resultan de la acumulacioacuten de la acetilcolina en la sinapis- Con menor frecuencia se pueden observar efectos nicotiacutenicos de fasciculaciones debilidad y

paralisis- Cuando se utiliza en usencia de siacutentomas anticolinergicos o cuando su administracion es muy

raacutepida el paciente puede presentar bradicardia severa arritmias cardiacas hipotensioacuten broncorrea brocoespasmo crisis convulsivas En caso de q se presente estos siacutentomas debe ser tratado con atropina

Otros no tan utilizados

CALCIO

Aumenta el inotropismo la presioacuten y el flujo cardiaco peor no aumenta la frecuencia cardiaca

Indicaciones

- Cuadro de hiopocalcemia cliacutenica (Trousseau Chvostek convulsiones QT largo) provocado por algunas intoxicaciones etilenglicol acido fluorhiacutedrico fluoruros y oxalatos

- Intoxicacioacuten por antagonistas del calcio- Intoxicacion por beta-bloqueantes

Dosis

- Gluconato caacutelcico al 10 06mlkg lento diluido al medio Maacuteximo 30ml- Cloruro caacutelcico al 10 02mlkg lento diluido al medio Maacuteximo 10 ml

Efectos 2rios debidos a hipercalcemia nauseas voacutemitos hormigueo en piel hipotensioacuten depresioacuten miocaacuterdica arritmias En caso de extravasacioacuten puede ocurrir irritacioacuten quiacutemica incluso necrosis local

GLUCAGON

Su principal efecto consiste en descargar las reservas de glucoacutegeno del hiacutegado tambieacuten tiene efecto inotroacutepico y cronotropico sobre el corazoacuten Activa la ademilciclasa intracelular por medio de receptores diferentes de los beta provocando un aumento del AMPc aumenta la biodisponibilidad del Ca intracelular disponible para la despolarizacioacuten aumentando la contractilidad

Indicaciones

- Antiacutedoto en intoxicacioacuten por faacutermacos beta-bloqueantes con cliacutenica de hipotensioacuten bradicardia sintomaacutetica yo estado mental deprimido

- En la intoxicacioacuten por antagonistas de calcio- Intoxicaciones masivas por antidepresivos triciclicos con hipotensioacuten refractaria q no responden a

la expansioacuten del volumen y a la administracioacuten de bicarbonato

Dosis iv 005-01mgkg en bolo d e1 mint (2 a 5mg) El efecto ocurre en los primeros minutos y dura 15 mint Si no hay respuesta se podriacutea administrar 10mg

Efectos 2rios nauseas voacutemitos hipe e hipoglucemia hipocalcemia Hay q monitorizar estrechamente los niveles de glucemia

INSULINA

Mejora la contractilidad y la hemodinamia Aumenta la recaptacion de glucosa por parte de la celula el inotropismo y la resistencia vascular perifeacuterica

Indicaciones

- Intoxicacioacuten por antagonistas del calcio son hiperglucemia q se produce por disminucioacuten de la recaptacion de glucosa por parte de la ceacutelula y por transformacioacuten de los ac grasos a carbohidratos

- Intoxicacioacuten por antagonistas del Ca y por beta-bloqueantes con hipotensioacuten refractaria al tratamiento con calcio y glucagon

Dosis de inicio 01Ukgh+glucosa 1gkgh (mantener glucemia al 105 de la basal)

Efectos 2rios trastornos del metabolismo de la glucemia (hipo e hiperglucemia)

8-MEDIDAS HEORICAS

Son Meacutetodos Invasivos que se usa una vez que el toxico se ha absorbido

Se usan en

Intoxicaciones por varios toacutexicos

Cuando el toxico no reconoce antiacutedoto

Cuadros cliacutenicos graves con deterioros progresivos

Pacientes especiales como RN Insuficiencia Renal o Hepaacutetico con intoxicaciones severas

Los Meacutetodos Invasivos que se realizan son

HEMODIALISIS

La HD es una teacutecnica intermitente de depuracioacuten que utiliza una membrana semipermeable para separar algunas sustancias solubles del plasma Se rige baacutesicamente por dos principios fiacutesicos la difusioacuten y la ultrafiltracioacuten La difusioacuten es el fenoacutemeno por el cual los solutos de una disolucioacuten pasan a traveacutes de la membrana semipermeable debido a gradientes de concentracioacuten En el caso de la HD la sangre que contiene el toacutexico se pone en contacto con el liacutequido de diaacutelisis que estaacute libre de eacutel por lo que hay un gradiente de concentracioacuten entre ambos y cuanto mayor sea eacuteste mayor difusioacuten habraacute del toacutexico

Se hace uso cuando existe coma prolongado falla renal y deterioro del paciente con manejo meacutedico adecuado

Es recomendada en intoxicaciones por METANOL POR LITIO TEOFILINA BARBITURICOS entre otros

Complicaciones Hipotensioacuten arterial y hemorragia local o sisteacutemica

Diaacutelisis Peritoneal

La diaacutelisis peritoneal es un procedimiento que utiliza el peritoneo como membrana semipermeable lo que permite depurar sustancias toxicas Consiste en la introduccioacuten en la cavidad abdominal de liacutequido de diaacutelisis (solucioacuten salina que contiene dextrosa) con lo que pasan sustancias toacutexicas desde la sangre hacia la solucioacuten de diaacutelisis por difusioacuten y ultrafiltracioacuten Estas sustancias se eliminan en cuanto se drena el dializado

La diaacutelisis peritoneal es de limitada efectividad en la remocioacuten de drogas pero es maacutes eficaz en nintildeos y lactantes que en los adultos debido a una serie de caracteriacutesticas fisioloacutegicas especiales que los diferencian

tienen mayor superficie de membrana peritoneal con respecto al peso y al volumen de sangre que los adultos (380cm2kg en el lactante y 180 cm2kg en el adulto)

la membrana peritoneal de los nintildeos es maacutes permeable con lo cual absorberaacute la glucosa maacutes raacutepidamente y se produciraacute antes la ultrafiltracioacuten Sin embargo tambieacuten perderaacute maacutes proteiacutenas hacia el liacutequido de diaacutelisis principalmente albuacutemina

el peritoneo es maacutes efectivo aclarando sustancias especialmente en los nintildeos maacutes pequentildeos

Las ventajas son su simplicidad y la tolerancia hemodinaacutemica pero la desventaja maacutes importante es su menor efectividad y complicaciones como son la puncioacuten de un asa intestinal o de la vejiga infeccioacuten de la cavidad peritoneal trastornos metaboacutelicos (hiperglicemia e hipokalemia) e insuficiencia respiratoria

HEMOPERFUSION

Es la exposicioacuten de la sangre del paciente a una superficie absorbente (resina de carboacuten activido) Este procedimiento se realiza para la eliminacioacuten de sustancias o faacutermacos pobremente removidos por diaacutelisis y hemodiaacutelisis

La HP permite depurar toacutexicos con un elevado peso molecular

Se indica en sobredosis de barbituacutericos de corta accioacuten teofilina antidepresivos triciacuteclicos tetracloruro de carbono paraquat y DDT

Para la hemodiaacutelisis y la hemoperfusioacuten es imprescindible un continuo control analiacutetico de los toacutexicos en la sangre

Exanguinotransfusioacuten (ET)

La exanguinotransfusioacuten es un meacutetodo que permite extraer del torrente sanguiacuteneo aquellas sustancias toacutexicas que se encuentran en la sangre y puede ser empleada en los casos graves de intoxicacioacuten siempre durante las primeras horas de ocurrida esta y cuando la concentracioacuten del toacutexico en sangre es maacutexima30-33

Grandes beneficios se han registrado por ejemplo con la exanguinotransfusioacuten sobre todo en nintildeos con intoxicaciones graves donde no se ha contado con otros meacutetodos raacutepidos de depuracioacuten

La indicacioacuten maacutes clara de esta teacutecnica es con toacutexicos meta-hemoglobinizantes o hemolizantes no soacutelo con el objetivo de extraer el toacutexico sino tambieacuten compensar los problemas de transporte de oxiacutegeno aportando nuevos hematiacutees procedentes de donantes Los metahemoglobinizantes son aquellos productos (nitritos nitratos anesteacutesicos locales anilina clorato soacutedico sulfonas etc) que se caracterizan por oxidar la hemoglobina convirtiendo al hierro hemoglobiacutenico de su estado ferroso fisioloacutegico (bivalente) a un estado feacuterrico (trivalente) esta nueva hemoglobina la metahemoglobina es incapaz de fijar al oxigeno y ademaacutes desplaza la curva de disociacioacuten de la oxihemoglobina hacia la izquierda comprometiendo seriamente la oxigenacioacuten tisular El tratamiento de eleccioacuten es la administracioacuten de azul de metileno pero tiene el inconveniente de producir eacutel mismo metahemoglobinemia cuando se alcanzan dosis superiores a 7 mgKg En estos casos estariacutea indicada la realizacioacuten de un recambio total de la sangre (elementos formes plasma y extraccioacuten de la metahemoglobina y del toacutexico asiacute como de los productos de la hemoacutelisis)

9-INTOXICACION POR

-Intoxicacioacuten por medicamentos

Los barbituacutericos

Los barbituacutericos son drogas que actuacutean como sedantes del sistema nervioso central y por virtud producen un amplio esquema de efectos desde sedacioacuten suave hasta anestesia Dosis toacutexica (promedio) Adulto 05 g y nintildeos 002 gKg

Efectos en el cerebro

Los barbituacutericos se disuelven con facilidad en la grasa del organismo Entonces estaacuten preparados para traspasar la barrera hematoencefaacutelica y alcanzar el cerebro Una vez en el cerebro los barbituacutericos actuacutean impidiendo el flujo de iones de sodio entre las neuronas a la vez que favorecen el flujo de iones de cloruro Ambas acciones concluyen en un obstaacuteculo definitivo para los potenciales de accioacuten

Sin embargo las dosis excesivas o prolongadas de barbituacutericos como el fenobarbital pueden producir los siguientes siacutentomas croacutenicos peacuterdida de la memoria irritabilidad cambios en la lucidez mental y disminucioacuten en el desempentildeo interpersonal Los barbituacutericos tambieacuten pueden causar un siacutendrome de sobredosis agudo que es potencialmente mortal

Siacutentomas

Los siacutentomas de la intoxicacioacuten aguda con barbituacutericos comprenden

Alteracioacuten del nivel de conciencia

2 Acidosis metaboacutelica severa que a compantildea a las intoxicaciones por metanol etilenglicol como medida coadyuvante

3 En intoxicaciones por salicilatos fenobarbital arseacutenico o presencia de rabdomiolisis severa como alcalinizador de la orina

Dosis

1 1-2mEqkgh de Bi Na 1M (diluido al 50) despueacutes se va titulando la dosis para mantener el pH en sangre 745-755 hasta q se resuelvan las anormalidades del ECG y desaparezca la inestabilidad hemodinaacutemica

2 05mEqkg de Bi Na 1M en bolo (diluido al 50) Se debe mantener el pH sanguiacuteneo entre 740-750

3 50-100mEq en 1L de suero glucoacutesido al 5 a un ritmo de 2-3mlkgh mantener el pH urinario gt75 y pH en sangre 745-750

Efectos 2rios riesgo de sobrecarga hiacutedrica y alcalosis metaboacutelica

CIANOKIT

Es un conjunto de 3 faacutermacos nitritos (nitrilo de amilo y nitrito soacutedico) y tiosulfato que remueven el cianuro del organismo

Indicaciones

- Intoxicacioacuten por toxinas- Como profilaxis en la administracioacuten de infusiones raacutepidas y prolongadas de nitroprusiato soacutedico

(gt3μgkgmin) Por 1mg de nitroprusiato se administra 10mg de tiosulfato

Su mecanismo de accioacuten se basa en la induccioacuten de metahemoglobinemia por medio de los nitritos como estrategia terapeacuteutica para ligar el cianuro circulante Los nitritos producen una oxidacioacuten del hierro de la hemoglobina que de la forma ferrosa pasa a la forma ferrica Esta forma ferrica se une raacutepidamente al cianuro forma la cianometametahemoglobina y restaura la respiracioacuten celular

Dosis

- Nitrito de amilo inhalado (nariz o endotraqueal) 30 seg de cada mint durante 3 mints (mientras se obtiene el acceso intravenoso)

- Tras el acceso intravenoso se comienza con nitrito soacutedico 3 10 ml de sol 02-039mlkg en nintildeos maacutex 10ml Si el paciente tiene anemia se rebajan las dosis de nitrito soacutedico 3 y del tiosulfato soacutedico 25

- Una vez administrado el nitrito soacutedico se administra tiosulfato soacutedico 25 intravenoso 165ml7kg en nintildeos max 50ml

- Si la respuesta es inadecuada se puede repetir la mitad de la dosis de nitrito soacutedico y el tiosulfato 30 mints mas tarde

Efectos 2rios

La administracioacuten raacutepida de nitrito soacutedico puede provocar hipotensioacuten siendo en ese caso necesario la administracioacuten de vasopresores

Metahemoglobinemoa por la administracion de nitritos Se deben mantener unos niveles de metahemoglobina lt30

Precaucion cuando se administra a victimas de inhalacioacuten de gases la presencia concomitante de carboxihemoglobina y metahemoglobina (provocada por los nitritos) puede empeorar la capacidad de transportar el O2 En este caso no se deben administrar los nitritos

DIMERCAPROL (BAL)

Indicaciones

Ejerce su accioacuten en algunos envenenamientos metalicos en particular plomo mercurio y arseacutenico Se debe a su combinacioacuten de importantes enzimas sulfhidrilicas de los tejidos Resulta de ello la inactivacioacuten de sistemas enzimaacuteticos esenciales que requieren la presencia de SH libres

La administracioacuten de BAL puede suprimir la accion inhibidora del antimonio bismuto cromo niquel cobre y el zinc de las enzimas sulfhidriladas

Dosis 25-5 mgkg cada 4 horas por viacutea intramuscular pero este limite corresponde aproximadamente a la mitad de la dosis toxica por lo que produce frecuentemente efectos 2rios

Para reacciones arsenicales leves cada inyeccioacuten debe contener 25mgkg de BAL En los 2 primeros diacuteas de tratamiento se dan 4 inyecciones diarias 2 en el tercero y 1 en cada uno de los 10dias siguientes o hasta el restablecimiento

Si el envenenamiento es grave seraacute de 3mgkg y se daraacuten 6 inyecciones diarias en los 2 primeros diacuteas a intervalos de 4 horas en el 3er diacutea se establecen 4 inyecciones y luego hasta el restablecimiento 2 inyecciones diarias

Efectos 2rios produce corrientemente epifora salivacioacuten nauseas voacutemitos cefalalgia dolor dentario sensacioacuten urente en los labios boca faringe y ojos sudoracioacuten dolor muscular generalizado con sensacioacuten de quemazoacuten y pinchazos en las extremidades constriccion toraacutecica taquicardia fiebre y agitacioacuten

FLUMAZENIL

Antagonista competitivo de los receptores centrales de la benzodiacepinas que actuacutea a nivel del receptor GABA

Indicaciones corregir la sedacioacuten y depresioacuten respiratoria inducida por las benzodiacepinas Tambieacuten es eficaz en el tratamiento de las reacciones paradoacutejicas excitatorias provocadas por las benzodiacepinas

Dosis 001mgkg en 30 seg Si no responde se pueden administrar dosis adicionales cada minuto hasta una dosis total max de 2mg o hasta q desaparezca el coma

Efectos 2rios en general no son frecuentes son de caraacutecter leve transitorio y no precisan mas medidas q la suspesion de la administracioacuten del flumazenil Muy ocasionalmente se observan efectos adversos como nauseas voacutemitos ansiedad sensacioacuten de frio y de calor convulsiones generalizadas y arritmias cardiacas o con la ingesta asociada de otros faacutermacos

ETANOL Y FOMEPIZOL

Tanto el etanol como el fomepizol son inhibidores competitivos de la enzima alcohol deshidrogenasa Esta enzima metaboliza los alcoholes (etilenglicol y metanol) produce los metabolitos toacutexicos que son los responsables de la toxicidad renal Al inhibirse la funcioacuten de esta enzima se impiacutedela formacioacuten de estos metabolitos toxicos El fomepizol muestra un mejor perfil terapeacuteutico y una afinidad 500 veces superior al etanol el incoveniente es el precio y la falta de disponibilidad en hospitales

Indicaciones intoxicaciones por alcoholes si no hay fomepizol y

- Niveles gt20mgdL de etilenglicol o de metanol- Acidosis metaboacutelica anioacuten gap elevado o intervalo alto en pacientes con antecedentes de ingestioacuten

de estas sustancias

- Ademas se administran otras medidas coadyuvantes bicarbonato soacutedico como tratamiento de la acidosis metaboacutelica y cofactores para maximixar la degradacioacuten de los alcoholes a metabolitos no toacutexicos

Dosis el objetivo es mantener unos niveles de etanol en sangre de 10mgml

- Viacutea iv dosis de carga 06-08gkg en glucosado al 5 a pasar en 30-60mints para mantener una concentracioacuten serica de 100-150mgdL Dosis de mantenimiento de 01gkgh

- Viacutea oral en el caso de que no este disponible la presentacioacuten intravenosa de etanol ni el fomepizol Dosis de carga 1mlkg de sol al 95 y de mantenimiento 015mlkgh al 95

- El tratamiento con el antidoto se mantiene hasta que los niveles de metanol o etilenglicol sean lt20mgdL o hasta la remisioacuten de los siacutentomas

- Para el fomepizol 15mgkg en 30mint seguido de 10mgkg12h 4 dosis y despueacutes incrementar la dosis hasta q los niveles de etilenglicol y metanol sean menores de 20mgdL y no existan alteraciones metabolicas

Efectos 2rios depresioacuten del SNC hipoglucemia gastritis pancreatitis y toxicidad hepaacutetica Para el fomepizol los efectos son cefalea nauseas veacutertigo ansiedad flebitis rash eosinofilia elevacioacuten transitoria de las transaminasas

FISOSTIGMINA

Inhibidor de la colinesterasa aumenta los niveles de acetilcolina Puede revertir los efectos anticolinergicos tanto a nivel perifeacuterico como central gracias a su capacidad de atravesar la barrera hematoencefalica

Indicaciones intoxicacioacuten grave por anticolinergicos que se manifiestan por

- Excitacioacuten del SNC delirio agitacioacuten alucinaciones psicosis para prevenir complicaciones como la hipertermia rabdomiolisis y el riesgo de autoagresioacuten o heteroagresion

- Convulsiones que no ceden pese a tratamiento con benzodiacepinas- Arritmias supraventriculares de complejo estrecho con repercusioacuten hemodinaacutemica- Hipertensioacuten severa - La intoxicacioacuten con anticolinergicos se produce por la ingesta de vegetales ricos en alcaloides de

las solaneceas o por sobredosificacioacuten de ciertos faacutermacos

Dosis 002mgkgdosis Debe ser administrado en 5-10mints diluido en 10ml de suero y bajo monitorizacioacuten estrecha

Efectos 2rios

- Efectos colineacutergicos muscarinicos que resultan de la acumulacioacuten de la acetilcolina en la sinapis- Con menor frecuencia se pueden observar efectos nicotiacutenicos de fasciculaciones debilidad y

paralisis- Cuando se utiliza en usencia de siacutentomas anticolinergicos o cuando su administracion es muy

raacutepida el paciente puede presentar bradicardia severa arritmias cardiacas hipotensioacuten broncorrea brocoespasmo crisis convulsivas En caso de q se presente estos siacutentomas debe ser tratado con atropina

Otros no tan utilizados

CALCIO

Aumenta el inotropismo la presioacuten y el flujo cardiaco peor no aumenta la frecuencia cardiaca

Indicaciones

- Cuadro de hiopocalcemia cliacutenica (Trousseau Chvostek convulsiones QT largo) provocado por algunas intoxicaciones etilenglicol acido fluorhiacutedrico fluoruros y oxalatos

- Intoxicacioacuten por antagonistas del calcio- Intoxicacion por beta-bloqueantes

Dosis

- Gluconato caacutelcico al 10 06mlkg lento diluido al medio Maacuteximo 30ml- Cloruro caacutelcico al 10 02mlkg lento diluido al medio Maacuteximo 10 ml

Efectos 2rios debidos a hipercalcemia nauseas voacutemitos hormigueo en piel hipotensioacuten depresioacuten miocaacuterdica arritmias En caso de extravasacioacuten puede ocurrir irritacioacuten quiacutemica incluso necrosis local

GLUCAGON

Su principal efecto consiste en descargar las reservas de glucoacutegeno del hiacutegado tambieacuten tiene efecto inotroacutepico y cronotropico sobre el corazoacuten Activa la ademilciclasa intracelular por medio de receptores diferentes de los beta provocando un aumento del AMPc aumenta la biodisponibilidad del Ca intracelular disponible para la despolarizacioacuten aumentando la contractilidad

Indicaciones

- Antiacutedoto en intoxicacioacuten por faacutermacos beta-bloqueantes con cliacutenica de hipotensioacuten bradicardia sintomaacutetica yo estado mental deprimido

- En la intoxicacioacuten por antagonistas de calcio- Intoxicaciones masivas por antidepresivos triciclicos con hipotensioacuten refractaria q no responden a

la expansioacuten del volumen y a la administracioacuten de bicarbonato

Dosis iv 005-01mgkg en bolo d e1 mint (2 a 5mg) El efecto ocurre en los primeros minutos y dura 15 mint Si no hay respuesta se podriacutea administrar 10mg

Efectos 2rios nauseas voacutemitos hipe e hipoglucemia hipocalcemia Hay q monitorizar estrechamente los niveles de glucemia

INSULINA

Mejora la contractilidad y la hemodinamia Aumenta la recaptacion de glucosa por parte de la celula el inotropismo y la resistencia vascular perifeacuterica

Indicaciones

- Intoxicacioacuten por antagonistas del calcio son hiperglucemia q se produce por disminucioacuten de la recaptacion de glucosa por parte de la ceacutelula y por transformacioacuten de los ac grasos a carbohidratos

- Intoxicacioacuten por antagonistas del Ca y por beta-bloqueantes con hipotensioacuten refractaria al tratamiento con calcio y glucagon

Dosis de inicio 01Ukgh+glucosa 1gkgh (mantener glucemia al 105 de la basal)

Efectos 2rios trastornos del metabolismo de la glucemia (hipo e hiperglucemia)

8-MEDIDAS HEORICAS

Son Meacutetodos Invasivos que se usa una vez que el toxico se ha absorbido

Se usan en

Intoxicaciones por varios toacutexicos

Cuando el toxico no reconoce antiacutedoto

Cuadros cliacutenicos graves con deterioros progresivos

Pacientes especiales como RN Insuficiencia Renal o Hepaacutetico con intoxicaciones severas

Los Meacutetodos Invasivos que se realizan son

HEMODIALISIS

La HD es una teacutecnica intermitente de depuracioacuten que utiliza una membrana semipermeable para separar algunas sustancias solubles del plasma Se rige baacutesicamente por dos principios fiacutesicos la difusioacuten y la ultrafiltracioacuten La difusioacuten es el fenoacutemeno por el cual los solutos de una disolucioacuten pasan a traveacutes de la membrana semipermeable debido a gradientes de concentracioacuten En el caso de la HD la sangre que contiene el toacutexico se pone en contacto con el liacutequido de diaacutelisis que estaacute libre de eacutel por lo que hay un gradiente de concentracioacuten entre ambos y cuanto mayor sea eacuteste mayor difusioacuten habraacute del toacutexico

Se hace uso cuando existe coma prolongado falla renal y deterioro del paciente con manejo meacutedico adecuado

Es recomendada en intoxicaciones por METANOL POR LITIO TEOFILINA BARBITURICOS entre otros

Complicaciones Hipotensioacuten arterial y hemorragia local o sisteacutemica

Diaacutelisis Peritoneal

La diaacutelisis peritoneal es un procedimiento que utiliza el peritoneo como membrana semipermeable lo que permite depurar sustancias toxicas Consiste en la introduccioacuten en la cavidad abdominal de liacutequido de diaacutelisis (solucioacuten salina que contiene dextrosa) con lo que pasan sustancias toacutexicas desde la sangre hacia la solucioacuten de diaacutelisis por difusioacuten y ultrafiltracioacuten Estas sustancias se eliminan en cuanto se drena el dializado

La diaacutelisis peritoneal es de limitada efectividad en la remocioacuten de drogas pero es maacutes eficaz en nintildeos y lactantes que en los adultos debido a una serie de caracteriacutesticas fisioloacutegicas especiales que los diferencian

tienen mayor superficie de membrana peritoneal con respecto al peso y al volumen de sangre que los adultos (380cm2kg en el lactante y 180 cm2kg en el adulto)

la membrana peritoneal de los nintildeos es maacutes permeable con lo cual absorberaacute la glucosa maacutes raacutepidamente y se produciraacute antes la ultrafiltracioacuten Sin embargo tambieacuten perderaacute maacutes proteiacutenas hacia el liacutequido de diaacutelisis principalmente albuacutemina

el peritoneo es maacutes efectivo aclarando sustancias especialmente en los nintildeos maacutes pequentildeos

Las ventajas son su simplicidad y la tolerancia hemodinaacutemica pero la desventaja maacutes importante es su menor efectividad y complicaciones como son la puncioacuten de un asa intestinal o de la vejiga infeccioacuten de la cavidad peritoneal trastornos metaboacutelicos (hiperglicemia e hipokalemia) e insuficiencia respiratoria

HEMOPERFUSION

Es la exposicioacuten de la sangre del paciente a una superficie absorbente (resina de carboacuten activido) Este procedimiento se realiza para la eliminacioacuten de sustancias o faacutermacos pobremente removidos por diaacutelisis y hemodiaacutelisis

La HP permite depurar toacutexicos con un elevado peso molecular

Se indica en sobredosis de barbituacutericos de corta accioacuten teofilina antidepresivos triciacuteclicos tetracloruro de carbono paraquat y DDT

Para la hemodiaacutelisis y la hemoperfusioacuten es imprescindible un continuo control analiacutetico de los toacutexicos en la sangre

Exanguinotransfusioacuten (ET)

La exanguinotransfusioacuten es un meacutetodo que permite extraer del torrente sanguiacuteneo aquellas sustancias toacutexicas que se encuentran en la sangre y puede ser empleada en los casos graves de intoxicacioacuten siempre durante las primeras horas de ocurrida esta y cuando la concentracioacuten del toacutexico en sangre es maacutexima30-33

Grandes beneficios se han registrado por ejemplo con la exanguinotransfusioacuten sobre todo en nintildeos con intoxicaciones graves donde no se ha contado con otros meacutetodos raacutepidos de depuracioacuten

La indicacioacuten maacutes clara de esta teacutecnica es con toacutexicos meta-hemoglobinizantes o hemolizantes no soacutelo con el objetivo de extraer el toacutexico sino tambieacuten compensar los problemas de transporte de oxiacutegeno aportando nuevos hematiacutees procedentes de donantes Los metahemoglobinizantes son aquellos productos (nitritos nitratos anesteacutesicos locales anilina clorato soacutedico sulfonas etc) que se caracterizan por oxidar la hemoglobina convirtiendo al hierro hemoglobiacutenico de su estado ferroso fisioloacutegico (bivalente) a un estado feacuterrico (trivalente) esta nueva hemoglobina la metahemoglobina es incapaz de fijar al oxigeno y ademaacutes desplaza la curva de disociacioacuten de la oxihemoglobina hacia la izquierda comprometiendo seriamente la oxigenacioacuten tisular El tratamiento de eleccioacuten es la administracioacuten de azul de metileno pero tiene el inconveniente de producir eacutel mismo metahemoglobinemia cuando se alcanzan dosis superiores a 7 mgKg En estos casos estariacutea indicada la realizacioacuten de un recambio total de la sangre (elementos formes plasma y extraccioacuten de la metahemoglobina y del toacutexico asiacute como de los productos de la hemoacutelisis)

9-INTOXICACION POR

-Intoxicacioacuten por medicamentos

Los barbituacutericos

Los barbituacutericos son drogas que actuacutean como sedantes del sistema nervioso central y por virtud producen un amplio esquema de efectos desde sedacioacuten suave hasta anestesia Dosis toacutexica (promedio) Adulto 05 g y nintildeos 002 gKg

Efectos en el cerebro

Los barbituacutericos se disuelven con facilidad en la grasa del organismo Entonces estaacuten preparados para traspasar la barrera hematoencefaacutelica y alcanzar el cerebro Una vez en el cerebro los barbituacutericos actuacutean impidiendo el flujo de iones de sodio entre las neuronas a la vez que favorecen el flujo de iones de cloruro Ambas acciones concluyen en un obstaacuteculo definitivo para los potenciales de accioacuten

Sin embargo las dosis excesivas o prolongadas de barbituacutericos como el fenobarbital pueden producir los siguientes siacutentomas croacutenicos peacuterdida de la memoria irritabilidad cambios en la lucidez mental y disminucioacuten en el desempentildeo interpersonal Los barbituacutericos tambieacuten pueden causar un siacutendrome de sobredosis agudo que es potencialmente mortal

Siacutentomas

Los siacutentomas de la intoxicacioacuten aguda con barbituacutericos comprenden

Alteracioacuten del nivel de conciencia

DIMERCAPROL (BAL)

Indicaciones

Ejerce su accioacuten en algunos envenenamientos metalicos en particular plomo mercurio y arseacutenico Se debe a su combinacioacuten de importantes enzimas sulfhidrilicas de los tejidos Resulta de ello la inactivacioacuten de sistemas enzimaacuteticos esenciales que requieren la presencia de SH libres

La administracioacuten de BAL puede suprimir la accion inhibidora del antimonio bismuto cromo niquel cobre y el zinc de las enzimas sulfhidriladas

Dosis 25-5 mgkg cada 4 horas por viacutea intramuscular pero este limite corresponde aproximadamente a la mitad de la dosis toxica por lo que produce frecuentemente efectos 2rios

Para reacciones arsenicales leves cada inyeccioacuten debe contener 25mgkg de BAL En los 2 primeros diacuteas de tratamiento se dan 4 inyecciones diarias 2 en el tercero y 1 en cada uno de los 10dias siguientes o hasta el restablecimiento

Si el envenenamiento es grave seraacute de 3mgkg y se daraacuten 6 inyecciones diarias en los 2 primeros diacuteas a intervalos de 4 horas en el 3er diacutea se establecen 4 inyecciones y luego hasta el restablecimiento 2 inyecciones diarias

Efectos 2rios produce corrientemente epifora salivacioacuten nauseas voacutemitos cefalalgia dolor dentario sensacioacuten urente en los labios boca faringe y ojos sudoracioacuten dolor muscular generalizado con sensacioacuten de quemazoacuten y pinchazos en las extremidades constriccion toraacutecica taquicardia fiebre y agitacioacuten

FLUMAZENIL

Antagonista competitivo de los receptores centrales de la benzodiacepinas que actuacutea a nivel del receptor GABA

Indicaciones corregir la sedacioacuten y depresioacuten respiratoria inducida por las benzodiacepinas Tambieacuten es eficaz en el tratamiento de las reacciones paradoacutejicas excitatorias provocadas por las benzodiacepinas

Dosis 001mgkg en 30 seg Si no responde se pueden administrar dosis adicionales cada minuto hasta una dosis total max de 2mg o hasta q desaparezca el coma

Efectos 2rios en general no son frecuentes son de caraacutecter leve transitorio y no precisan mas medidas q la suspesion de la administracioacuten del flumazenil Muy ocasionalmente se observan efectos adversos como nauseas voacutemitos ansiedad sensacioacuten de frio y de calor convulsiones generalizadas y arritmias cardiacas o con la ingesta asociada de otros faacutermacos

ETANOL Y FOMEPIZOL

Tanto el etanol como el fomepizol son inhibidores competitivos de la enzima alcohol deshidrogenasa Esta enzima metaboliza los alcoholes (etilenglicol y metanol) produce los metabolitos toacutexicos que son los responsables de la toxicidad renal Al inhibirse la funcioacuten de esta enzima se impiacutedela formacioacuten de estos metabolitos toxicos El fomepizol muestra un mejor perfil terapeacuteutico y una afinidad 500 veces superior al etanol el incoveniente es el precio y la falta de disponibilidad en hospitales

Indicaciones intoxicaciones por alcoholes si no hay fomepizol y

- Niveles gt20mgdL de etilenglicol o de metanol- Acidosis metaboacutelica anioacuten gap elevado o intervalo alto en pacientes con antecedentes de ingestioacuten

de estas sustancias

- Ademas se administran otras medidas coadyuvantes bicarbonato soacutedico como tratamiento de la acidosis metaboacutelica y cofactores para maximixar la degradacioacuten de los alcoholes a metabolitos no toacutexicos

Dosis el objetivo es mantener unos niveles de etanol en sangre de 10mgml

- Viacutea iv dosis de carga 06-08gkg en glucosado al 5 a pasar en 30-60mints para mantener una concentracioacuten serica de 100-150mgdL Dosis de mantenimiento de 01gkgh

- Viacutea oral en el caso de que no este disponible la presentacioacuten intravenosa de etanol ni el fomepizol Dosis de carga 1mlkg de sol al 95 y de mantenimiento 015mlkgh al 95

- El tratamiento con el antidoto se mantiene hasta que los niveles de metanol o etilenglicol sean lt20mgdL o hasta la remisioacuten de los siacutentomas

- Para el fomepizol 15mgkg en 30mint seguido de 10mgkg12h 4 dosis y despueacutes incrementar la dosis hasta q los niveles de etilenglicol y metanol sean menores de 20mgdL y no existan alteraciones metabolicas

Efectos 2rios depresioacuten del SNC hipoglucemia gastritis pancreatitis y toxicidad hepaacutetica Para el fomepizol los efectos son cefalea nauseas veacutertigo ansiedad flebitis rash eosinofilia elevacioacuten transitoria de las transaminasas

FISOSTIGMINA

Inhibidor de la colinesterasa aumenta los niveles de acetilcolina Puede revertir los efectos anticolinergicos tanto a nivel perifeacuterico como central gracias a su capacidad de atravesar la barrera hematoencefalica

Indicaciones intoxicacioacuten grave por anticolinergicos que se manifiestan por

- Excitacioacuten del SNC delirio agitacioacuten alucinaciones psicosis para prevenir complicaciones como la hipertermia rabdomiolisis y el riesgo de autoagresioacuten o heteroagresion

- Convulsiones que no ceden pese a tratamiento con benzodiacepinas- Arritmias supraventriculares de complejo estrecho con repercusioacuten hemodinaacutemica- Hipertensioacuten severa - La intoxicacioacuten con anticolinergicos se produce por la ingesta de vegetales ricos en alcaloides de

las solaneceas o por sobredosificacioacuten de ciertos faacutermacos

Dosis 002mgkgdosis Debe ser administrado en 5-10mints diluido en 10ml de suero y bajo monitorizacioacuten estrecha

Efectos 2rios

- Efectos colineacutergicos muscarinicos que resultan de la acumulacioacuten de la acetilcolina en la sinapis- Con menor frecuencia se pueden observar efectos nicotiacutenicos de fasciculaciones debilidad y

paralisis- Cuando se utiliza en usencia de siacutentomas anticolinergicos o cuando su administracion es muy

raacutepida el paciente puede presentar bradicardia severa arritmias cardiacas hipotensioacuten broncorrea brocoespasmo crisis convulsivas En caso de q se presente estos siacutentomas debe ser tratado con atropina

Otros no tan utilizados

CALCIO

Aumenta el inotropismo la presioacuten y el flujo cardiaco peor no aumenta la frecuencia cardiaca

Indicaciones

- Cuadro de hiopocalcemia cliacutenica (Trousseau Chvostek convulsiones QT largo) provocado por algunas intoxicaciones etilenglicol acido fluorhiacutedrico fluoruros y oxalatos

- Intoxicacioacuten por antagonistas del calcio- Intoxicacion por beta-bloqueantes

Dosis

- Gluconato caacutelcico al 10 06mlkg lento diluido al medio Maacuteximo 30ml- Cloruro caacutelcico al 10 02mlkg lento diluido al medio Maacuteximo 10 ml

Efectos 2rios debidos a hipercalcemia nauseas voacutemitos hormigueo en piel hipotensioacuten depresioacuten miocaacuterdica arritmias En caso de extravasacioacuten puede ocurrir irritacioacuten quiacutemica incluso necrosis local

GLUCAGON

Su principal efecto consiste en descargar las reservas de glucoacutegeno del hiacutegado tambieacuten tiene efecto inotroacutepico y cronotropico sobre el corazoacuten Activa la ademilciclasa intracelular por medio de receptores diferentes de los beta provocando un aumento del AMPc aumenta la biodisponibilidad del Ca intracelular disponible para la despolarizacioacuten aumentando la contractilidad

Indicaciones

- Antiacutedoto en intoxicacioacuten por faacutermacos beta-bloqueantes con cliacutenica de hipotensioacuten bradicardia sintomaacutetica yo estado mental deprimido

- En la intoxicacioacuten por antagonistas de calcio- Intoxicaciones masivas por antidepresivos triciclicos con hipotensioacuten refractaria q no responden a

la expansioacuten del volumen y a la administracioacuten de bicarbonato

Dosis iv 005-01mgkg en bolo d e1 mint (2 a 5mg) El efecto ocurre en los primeros minutos y dura 15 mint Si no hay respuesta se podriacutea administrar 10mg

Efectos 2rios nauseas voacutemitos hipe e hipoglucemia hipocalcemia Hay q monitorizar estrechamente los niveles de glucemia

INSULINA

Mejora la contractilidad y la hemodinamia Aumenta la recaptacion de glucosa por parte de la celula el inotropismo y la resistencia vascular perifeacuterica

Indicaciones

- Intoxicacioacuten por antagonistas del calcio son hiperglucemia q se produce por disminucioacuten de la recaptacion de glucosa por parte de la ceacutelula y por transformacioacuten de los ac grasos a carbohidratos

- Intoxicacioacuten por antagonistas del Ca y por beta-bloqueantes con hipotensioacuten refractaria al tratamiento con calcio y glucagon

Dosis de inicio 01Ukgh+glucosa 1gkgh (mantener glucemia al 105 de la basal)

Efectos 2rios trastornos del metabolismo de la glucemia (hipo e hiperglucemia)

8-MEDIDAS HEORICAS

Son Meacutetodos Invasivos que se usa una vez que el toxico se ha absorbido

Se usan en

Intoxicaciones por varios toacutexicos

Cuando el toxico no reconoce antiacutedoto

Cuadros cliacutenicos graves con deterioros progresivos

Pacientes especiales como RN Insuficiencia Renal o Hepaacutetico con intoxicaciones severas

Los Meacutetodos Invasivos que se realizan son

HEMODIALISIS

La HD es una teacutecnica intermitente de depuracioacuten que utiliza una membrana semipermeable para separar algunas sustancias solubles del plasma Se rige baacutesicamente por dos principios fiacutesicos la difusioacuten y la ultrafiltracioacuten La difusioacuten es el fenoacutemeno por el cual los solutos de una disolucioacuten pasan a traveacutes de la membrana semipermeable debido a gradientes de concentracioacuten En el caso de la HD la sangre que contiene el toacutexico se pone en contacto con el liacutequido de diaacutelisis que estaacute libre de eacutel por lo que hay un gradiente de concentracioacuten entre ambos y cuanto mayor sea eacuteste mayor difusioacuten habraacute del toacutexico

Se hace uso cuando existe coma prolongado falla renal y deterioro del paciente con manejo meacutedico adecuado

Es recomendada en intoxicaciones por METANOL POR LITIO TEOFILINA BARBITURICOS entre otros

Complicaciones Hipotensioacuten arterial y hemorragia local o sisteacutemica

Diaacutelisis Peritoneal

La diaacutelisis peritoneal es un procedimiento que utiliza el peritoneo como membrana semipermeable lo que permite depurar sustancias toxicas Consiste en la introduccioacuten en la cavidad abdominal de liacutequido de diaacutelisis (solucioacuten salina que contiene dextrosa) con lo que pasan sustancias toacutexicas desde la sangre hacia la solucioacuten de diaacutelisis por difusioacuten y ultrafiltracioacuten Estas sustancias se eliminan en cuanto se drena el dializado

La diaacutelisis peritoneal es de limitada efectividad en la remocioacuten de drogas pero es maacutes eficaz en nintildeos y lactantes que en los adultos debido a una serie de caracteriacutesticas fisioloacutegicas especiales que los diferencian

tienen mayor superficie de membrana peritoneal con respecto al peso y al volumen de sangre que los adultos (380cm2kg en el lactante y 180 cm2kg en el adulto)

la membrana peritoneal de los nintildeos es maacutes permeable con lo cual absorberaacute la glucosa maacutes raacutepidamente y se produciraacute antes la ultrafiltracioacuten Sin embargo tambieacuten perderaacute maacutes proteiacutenas hacia el liacutequido de diaacutelisis principalmente albuacutemina

el peritoneo es maacutes efectivo aclarando sustancias especialmente en los nintildeos maacutes pequentildeos

Las ventajas son su simplicidad y la tolerancia hemodinaacutemica pero la desventaja maacutes importante es su menor efectividad y complicaciones como son la puncioacuten de un asa intestinal o de la vejiga infeccioacuten de la cavidad peritoneal trastornos metaboacutelicos (hiperglicemia e hipokalemia) e insuficiencia respiratoria

HEMOPERFUSION

Es la exposicioacuten de la sangre del paciente a una superficie absorbente (resina de carboacuten activido) Este procedimiento se realiza para la eliminacioacuten de sustancias o faacutermacos pobremente removidos por diaacutelisis y hemodiaacutelisis

La HP permite depurar toacutexicos con un elevado peso molecular

Se indica en sobredosis de barbituacutericos de corta accioacuten teofilina antidepresivos triciacuteclicos tetracloruro de carbono paraquat y DDT

Para la hemodiaacutelisis y la hemoperfusioacuten es imprescindible un continuo control analiacutetico de los toacutexicos en la sangre

Exanguinotransfusioacuten (ET)

La exanguinotransfusioacuten es un meacutetodo que permite extraer del torrente sanguiacuteneo aquellas sustancias toacutexicas que se encuentran en la sangre y puede ser empleada en los casos graves de intoxicacioacuten siempre durante las primeras horas de ocurrida esta y cuando la concentracioacuten del toacutexico en sangre es maacutexima30-33

Grandes beneficios se han registrado por ejemplo con la exanguinotransfusioacuten sobre todo en nintildeos con intoxicaciones graves donde no se ha contado con otros meacutetodos raacutepidos de depuracioacuten

La indicacioacuten maacutes clara de esta teacutecnica es con toacutexicos meta-hemoglobinizantes o hemolizantes no soacutelo con el objetivo de extraer el toacutexico sino tambieacuten compensar los problemas de transporte de oxiacutegeno aportando nuevos hematiacutees procedentes de donantes Los metahemoglobinizantes son aquellos productos (nitritos nitratos anesteacutesicos locales anilina clorato soacutedico sulfonas etc) que se caracterizan por oxidar la hemoglobina convirtiendo al hierro hemoglobiacutenico de su estado ferroso fisioloacutegico (bivalente) a un estado feacuterrico (trivalente) esta nueva hemoglobina la metahemoglobina es incapaz de fijar al oxigeno y ademaacutes desplaza la curva de disociacioacuten de la oxihemoglobina hacia la izquierda comprometiendo seriamente la oxigenacioacuten tisular El tratamiento de eleccioacuten es la administracioacuten de azul de metileno pero tiene el inconveniente de producir eacutel mismo metahemoglobinemia cuando se alcanzan dosis superiores a 7 mgKg En estos casos estariacutea indicada la realizacioacuten de un recambio total de la sangre (elementos formes plasma y extraccioacuten de la metahemoglobina y del toacutexico asiacute como de los productos de la hemoacutelisis)

9-INTOXICACION POR

-Intoxicacioacuten por medicamentos

Los barbituacutericos

Los barbituacutericos son drogas que actuacutean como sedantes del sistema nervioso central y por virtud producen un amplio esquema de efectos desde sedacioacuten suave hasta anestesia Dosis toacutexica (promedio) Adulto 05 g y nintildeos 002 gKg

Efectos en el cerebro

Los barbituacutericos se disuelven con facilidad en la grasa del organismo Entonces estaacuten preparados para traspasar la barrera hematoencefaacutelica y alcanzar el cerebro Una vez en el cerebro los barbituacutericos actuacutean impidiendo el flujo de iones de sodio entre las neuronas a la vez que favorecen el flujo de iones de cloruro Ambas acciones concluyen en un obstaacuteculo definitivo para los potenciales de accioacuten

Sin embargo las dosis excesivas o prolongadas de barbituacutericos como el fenobarbital pueden producir los siguientes siacutentomas croacutenicos peacuterdida de la memoria irritabilidad cambios en la lucidez mental y disminucioacuten en el desempentildeo interpersonal Los barbituacutericos tambieacuten pueden causar un siacutendrome de sobredosis agudo que es potencialmente mortal

Siacutentomas

Los siacutentomas de la intoxicacioacuten aguda con barbituacutericos comprenden

Alteracioacuten del nivel de conciencia

- Ademas se administran otras medidas coadyuvantes bicarbonato soacutedico como tratamiento de la acidosis metaboacutelica y cofactores para maximixar la degradacioacuten de los alcoholes a metabolitos no toacutexicos

Dosis el objetivo es mantener unos niveles de etanol en sangre de 10mgml

- Viacutea iv dosis de carga 06-08gkg en glucosado al 5 a pasar en 30-60mints para mantener una concentracioacuten serica de 100-150mgdL Dosis de mantenimiento de 01gkgh

- Viacutea oral en el caso de que no este disponible la presentacioacuten intravenosa de etanol ni el fomepizol Dosis de carga 1mlkg de sol al 95 y de mantenimiento 015mlkgh al 95

- El tratamiento con el antidoto se mantiene hasta que los niveles de metanol o etilenglicol sean lt20mgdL o hasta la remisioacuten de los siacutentomas

- Para el fomepizol 15mgkg en 30mint seguido de 10mgkg12h 4 dosis y despueacutes incrementar la dosis hasta q los niveles de etilenglicol y metanol sean menores de 20mgdL y no existan alteraciones metabolicas

Efectos 2rios depresioacuten del SNC hipoglucemia gastritis pancreatitis y toxicidad hepaacutetica Para el fomepizol los efectos son cefalea nauseas veacutertigo ansiedad flebitis rash eosinofilia elevacioacuten transitoria de las transaminasas

FISOSTIGMINA

Inhibidor de la colinesterasa aumenta los niveles de acetilcolina Puede revertir los efectos anticolinergicos tanto a nivel perifeacuterico como central gracias a su capacidad de atravesar la barrera hematoencefalica

Indicaciones intoxicacioacuten grave por anticolinergicos que se manifiestan por

- Excitacioacuten del SNC delirio agitacioacuten alucinaciones psicosis para prevenir complicaciones como la hipertermia rabdomiolisis y el riesgo de autoagresioacuten o heteroagresion

- Convulsiones que no ceden pese a tratamiento con benzodiacepinas- Arritmias supraventriculares de complejo estrecho con repercusioacuten hemodinaacutemica- Hipertensioacuten severa - La intoxicacioacuten con anticolinergicos se produce por la ingesta de vegetales ricos en alcaloides de

las solaneceas o por sobredosificacioacuten de ciertos faacutermacos

Dosis 002mgkgdosis Debe ser administrado en 5-10mints diluido en 10ml de suero y bajo monitorizacioacuten estrecha

Efectos 2rios

- Efectos colineacutergicos muscarinicos que resultan de la acumulacioacuten de la acetilcolina en la sinapis- Con menor frecuencia se pueden observar efectos nicotiacutenicos de fasciculaciones debilidad y

paralisis- Cuando se utiliza en usencia de siacutentomas anticolinergicos o cuando su administracion es muy

raacutepida el paciente puede presentar bradicardia severa arritmias cardiacas hipotensioacuten broncorrea brocoespasmo crisis convulsivas En caso de q se presente estos siacutentomas debe ser tratado con atropina

Otros no tan utilizados

CALCIO

Aumenta el inotropismo la presioacuten y el flujo cardiaco peor no aumenta la frecuencia cardiaca

Indicaciones

- Cuadro de hiopocalcemia cliacutenica (Trousseau Chvostek convulsiones QT largo) provocado por algunas intoxicaciones etilenglicol acido fluorhiacutedrico fluoruros y oxalatos

- Intoxicacioacuten por antagonistas del calcio- Intoxicacion por beta-bloqueantes

Dosis

- Gluconato caacutelcico al 10 06mlkg lento diluido al medio Maacuteximo 30ml- Cloruro caacutelcico al 10 02mlkg lento diluido al medio Maacuteximo 10 ml

Efectos 2rios debidos a hipercalcemia nauseas voacutemitos hormigueo en piel hipotensioacuten depresioacuten miocaacuterdica arritmias En caso de extravasacioacuten puede ocurrir irritacioacuten quiacutemica incluso necrosis local

GLUCAGON

Su principal efecto consiste en descargar las reservas de glucoacutegeno del hiacutegado tambieacuten tiene efecto inotroacutepico y cronotropico sobre el corazoacuten Activa la ademilciclasa intracelular por medio de receptores diferentes de los beta provocando un aumento del AMPc aumenta la biodisponibilidad del Ca intracelular disponible para la despolarizacioacuten aumentando la contractilidad

Indicaciones

- Antiacutedoto en intoxicacioacuten por faacutermacos beta-bloqueantes con cliacutenica de hipotensioacuten bradicardia sintomaacutetica yo estado mental deprimido

- En la intoxicacioacuten por antagonistas de calcio- Intoxicaciones masivas por antidepresivos triciclicos con hipotensioacuten refractaria q no responden a

la expansioacuten del volumen y a la administracioacuten de bicarbonato

Dosis iv 005-01mgkg en bolo d e1 mint (2 a 5mg) El efecto ocurre en los primeros minutos y dura 15 mint Si no hay respuesta se podriacutea administrar 10mg

Efectos 2rios nauseas voacutemitos hipe e hipoglucemia hipocalcemia Hay q monitorizar estrechamente los niveles de glucemia

INSULINA

Mejora la contractilidad y la hemodinamia Aumenta la recaptacion de glucosa por parte de la celula el inotropismo y la resistencia vascular perifeacuterica

Indicaciones

- Intoxicacioacuten por antagonistas del calcio son hiperglucemia q se produce por disminucioacuten de la recaptacion de glucosa por parte de la ceacutelula y por transformacioacuten de los ac grasos a carbohidratos

- Intoxicacioacuten por antagonistas del Ca y por beta-bloqueantes con hipotensioacuten refractaria al tratamiento con calcio y glucagon

Dosis de inicio 01Ukgh+glucosa 1gkgh (mantener glucemia al 105 de la basal)

Efectos 2rios trastornos del metabolismo de la glucemia (hipo e hiperglucemia)

8-MEDIDAS HEORICAS

Son Meacutetodos Invasivos que se usa una vez que el toxico se ha absorbido

Se usan en

Intoxicaciones por varios toacutexicos

Cuando el toxico no reconoce antiacutedoto

Cuadros cliacutenicos graves con deterioros progresivos

Pacientes especiales como RN Insuficiencia Renal o Hepaacutetico con intoxicaciones severas

Los Meacutetodos Invasivos que se realizan son

HEMODIALISIS

La HD es una teacutecnica intermitente de depuracioacuten que utiliza una membrana semipermeable para separar algunas sustancias solubles del plasma Se rige baacutesicamente por dos principios fiacutesicos la difusioacuten y la ultrafiltracioacuten La difusioacuten es el fenoacutemeno por el cual los solutos de una disolucioacuten pasan a traveacutes de la membrana semipermeable debido a gradientes de concentracioacuten En el caso de la HD la sangre que contiene el toacutexico se pone en contacto con el liacutequido de diaacutelisis que estaacute libre de eacutel por lo que hay un gradiente de concentracioacuten entre ambos y cuanto mayor sea eacuteste mayor difusioacuten habraacute del toacutexico

Se hace uso cuando existe coma prolongado falla renal y deterioro del paciente con manejo meacutedico adecuado

Es recomendada en intoxicaciones por METANOL POR LITIO TEOFILINA BARBITURICOS entre otros

Complicaciones Hipotensioacuten arterial y hemorragia local o sisteacutemica

Diaacutelisis Peritoneal

La diaacutelisis peritoneal es un procedimiento que utiliza el peritoneo como membrana semipermeable lo que permite depurar sustancias toxicas Consiste en la introduccioacuten en la cavidad abdominal de liacutequido de diaacutelisis (solucioacuten salina que contiene dextrosa) con lo que pasan sustancias toacutexicas desde la sangre hacia la solucioacuten de diaacutelisis por difusioacuten y ultrafiltracioacuten Estas sustancias se eliminan en cuanto se drena el dializado

La diaacutelisis peritoneal es de limitada efectividad en la remocioacuten de drogas pero es maacutes eficaz en nintildeos y lactantes que en los adultos debido a una serie de caracteriacutesticas fisioloacutegicas especiales que los diferencian

tienen mayor superficie de membrana peritoneal con respecto al peso y al volumen de sangre que los adultos (380cm2kg en el lactante y 180 cm2kg en el adulto)

la membrana peritoneal de los nintildeos es maacutes permeable con lo cual absorberaacute la glucosa maacutes raacutepidamente y se produciraacute antes la ultrafiltracioacuten Sin embargo tambieacuten perderaacute maacutes proteiacutenas hacia el liacutequido de diaacutelisis principalmente albuacutemina

el peritoneo es maacutes efectivo aclarando sustancias especialmente en los nintildeos maacutes pequentildeos

Las ventajas son su simplicidad y la tolerancia hemodinaacutemica pero la desventaja maacutes importante es su menor efectividad y complicaciones como son la puncioacuten de un asa intestinal o de la vejiga infeccioacuten de la cavidad peritoneal trastornos metaboacutelicos (hiperglicemia e hipokalemia) e insuficiencia respiratoria

HEMOPERFUSION

Es la exposicioacuten de la sangre del paciente a una superficie absorbente (resina de carboacuten activido) Este procedimiento se realiza para la eliminacioacuten de sustancias o faacutermacos pobremente removidos por diaacutelisis y hemodiaacutelisis

La HP permite depurar toacutexicos con un elevado peso molecular

Se indica en sobredosis de barbituacutericos de corta accioacuten teofilina antidepresivos triciacuteclicos tetracloruro de carbono paraquat y DDT

Para la hemodiaacutelisis y la hemoperfusioacuten es imprescindible un continuo control analiacutetico de los toacutexicos en la sangre

Exanguinotransfusioacuten (ET)

La exanguinotransfusioacuten es un meacutetodo que permite extraer del torrente sanguiacuteneo aquellas sustancias toacutexicas que se encuentran en la sangre y puede ser empleada en los casos graves de intoxicacioacuten siempre durante las primeras horas de ocurrida esta y cuando la concentracioacuten del toacutexico en sangre es maacutexima30-33

Grandes beneficios se han registrado por ejemplo con la exanguinotransfusioacuten sobre todo en nintildeos con intoxicaciones graves donde no se ha contado con otros meacutetodos raacutepidos de depuracioacuten

La indicacioacuten maacutes clara de esta teacutecnica es con toacutexicos meta-hemoglobinizantes o hemolizantes no soacutelo con el objetivo de extraer el toacutexico sino tambieacuten compensar los problemas de transporte de oxiacutegeno aportando nuevos hematiacutees procedentes de donantes Los metahemoglobinizantes son aquellos productos (nitritos nitratos anesteacutesicos locales anilina clorato soacutedico sulfonas etc) que se caracterizan por oxidar la hemoglobina convirtiendo al hierro hemoglobiacutenico de su estado ferroso fisioloacutegico (bivalente) a un estado feacuterrico (trivalente) esta nueva hemoglobina la metahemoglobina es incapaz de fijar al oxigeno y ademaacutes desplaza la curva de disociacioacuten de la oxihemoglobina hacia la izquierda comprometiendo seriamente la oxigenacioacuten tisular El tratamiento de eleccioacuten es la administracioacuten de azul de metileno pero tiene el inconveniente de producir eacutel mismo metahemoglobinemia cuando se alcanzan dosis superiores a 7 mgKg En estos casos estariacutea indicada la realizacioacuten de un recambio total de la sangre (elementos formes plasma y extraccioacuten de la metahemoglobina y del toacutexico asiacute como de los productos de la hemoacutelisis)

9-INTOXICACION POR

-Intoxicacioacuten por medicamentos

Los barbituacutericos

Los barbituacutericos son drogas que actuacutean como sedantes del sistema nervioso central y por virtud producen un amplio esquema de efectos desde sedacioacuten suave hasta anestesia Dosis toacutexica (promedio) Adulto 05 g y nintildeos 002 gKg

Efectos en el cerebro

Los barbituacutericos se disuelven con facilidad en la grasa del organismo Entonces estaacuten preparados para traspasar la barrera hematoencefaacutelica y alcanzar el cerebro Una vez en el cerebro los barbituacutericos actuacutean impidiendo el flujo de iones de sodio entre las neuronas a la vez que favorecen el flujo de iones de cloruro Ambas acciones concluyen en un obstaacuteculo definitivo para los potenciales de accioacuten

Sin embargo las dosis excesivas o prolongadas de barbituacutericos como el fenobarbital pueden producir los siguientes siacutentomas croacutenicos peacuterdida de la memoria irritabilidad cambios en la lucidez mental y disminucioacuten en el desempentildeo interpersonal Los barbituacutericos tambieacuten pueden causar un siacutendrome de sobredosis agudo que es potencialmente mortal

Siacutentomas

Los siacutentomas de la intoxicacioacuten aguda con barbituacutericos comprenden

Alteracioacuten del nivel de conciencia

- Cuadro de hiopocalcemia cliacutenica (Trousseau Chvostek convulsiones QT largo) provocado por algunas intoxicaciones etilenglicol acido fluorhiacutedrico fluoruros y oxalatos

- Intoxicacioacuten por antagonistas del calcio- Intoxicacion por beta-bloqueantes

Dosis

- Gluconato caacutelcico al 10 06mlkg lento diluido al medio Maacuteximo 30ml- Cloruro caacutelcico al 10 02mlkg lento diluido al medio Maacuteximo 10 ml

Efectos 2rios debidos a hipercalcemia nauseas voacutemitos hormigueo en piel hipotensioacuten depresioacuten miocaacuterdica arritmias En caso de extravasacioacuten puede ocurrir irritacioacuten quiacutemica incluso necrosis local

GLUCAGON

Su principal efecto consiste en descargar las reservas de glucoacutegeno del hiacutegado tambieacuten tiene efecto inotroacutepico y cronotropico sobre el corazoacuten Activa la ademilciclasa intracelular por medio de receptores diferentes de los beta provocando un aumento del AMPc aumenta la biodisponibilidad del Ca intracelular disponible para la despolarizacioacuten aumentando la contractilidad

Indicaciones

- Antiacutedoto en intoxicacioacuten por faacutermacos beta-bloqueantes con cliacutenica de hipotensioacuten bradicardia sintomaacutetica yo estado mental deprimido

- En la intoxicacioacuten por antagonistas de calcio- Intoxicaciones masivas por antidepresivos triciclicos con hipotensioacuten refractaria q no responden a

la expansioacuten del volumen y a la administracioacuten de bicarbonato

Dosis iv 005-01mgkg en bolo d e1 mint (2 a 5mg) El efecto ocurre en los primeros minutos y dura 15 mint Si no hay respuesta se podriacutea administrar 10mg

Efectos 2rios nauseas voacutemitos hipe e hipoglucemia hipocalcemia Hay q monitorizar estrechamente los niveles de glucemia

INSULINA

Mejora la contractilidad y la hemodinamia Aumenta la recaptacion de glucosa por parte de la celula el inotropismo y la resistencia vascular perifeacuterica

Indicaciones

- Intoxicacioacuten por antagonistas del calcio son hiperglucemia q se produce por disminucioacuten de la recaptacion de glucosa por parte de la ceacutelula y por transformacioacuten de los ac grasos a carbohidratos

- Intoxicacioacuten por antagonistas del Ca y por beta-bloqueantes con hipotensioacuten refractaria al tratamiento con calcio y glucagon

Dosis de inicio 01Ukgh+glucosa 1gkgh (mantener glucemia al 105 de la basal)

Efectos 2rios trastornos del metabolismo de la glucemia (hipo e hiperglucemia)

8-MEDIDAS HEORICAS

Son Meacutetodos Invasivos que se usa una vez que el toxico se ha absorbido

Se usan en

Intoxicaciones por varios toacutexicos

Cuando el toxico no reconoce antiacutedoto

Cuadros cliacutenicos graves con deterioros progresivos

Pacientes especiales como RN Insuficiencia Renal o Hepaacutetico con intoxicaciones severas

Los Meacutetodos Invasivos que se realizan son

HEMODIALISIS

La HD es una teacutecnica intermitente de depuracioacuten que utiliza una membrana semipermeable para separar algunas sustancias solubles del plasma Se rige baacutesicamente por dos principios fiacutesicos la difusioacuten y la ultrafiltracioacuten La difusioacuten es el fenoacutemeno por el cual los solutos de una disolucioacuten pasan a traveacutes de la membrana semipermeable debido a gradientes de concentracioacuten En el caso de la HD la sangre que contiene el toacutexico se pone en contacto con el liacutequido de diaacutelisis que estaacute libre de eacutel por lo que hay un gradiente de concentracioacuten entre ambos y cuanto mayor sea eacuteste mayor difusioacuten habraacute del toacutexico

Se hace uso cuando existe coma prolongado falla renal y deterioro del paciente con manejo meacutedico adecuado

Es recomendada en intoxicaciones por METANOL POR LITIO TEOFILINA BARBITURICOS entre otros

Complicaciones Hipotensioacuten arterial y hemorragia local o sisteacutemica

Diaacutelisis Peritoneal

La diaacutelisis peritoneal es un procedimiento que utiliza el peritoneo como membrana semipermeable lo que permite depurar sustancias toxicas Consiste en la introduccioacuten en la cavidad abdominal de liacutequido de diaacutelisis (solucioacuten salina que contiene dextrosa) con lo que pasan sustancias toacutexicas desde la sangre hacia la solucioacuten de diaacutelisis por difusioacuten y ultrafiltracioacuten Estas sustancias se eliminan en cuanto se drena el dializado

La diaacutelisis peritoneal es de limitada efectividad en la remocioacuten de drogas pero es maacutes eficaz en nintildeos y lactantes que en los adultos debido a una serie de caracteriacutesticas fisioloacutegicas especiales que los diferencian

tienen mayor superficie de membrana peritoneal con respecto al peso y al volumen de sangre que los adultos (380cm2kg en el lactante y 180 cm2kg en el adulto)

la membrana peritoneal de los nintildeos es maacutes permeable con lo cual absorberaacute la glucosa maacutes raacutepidamente y se produciraacute antes la ultrafiltracioacuten Sin embargo tambieacuten perderaacute maacutes proteiacutenas hacia el liacutequido de diaacutelisis principalmente albuacutemina

el peritoneo es maacutes efectivo aclarando sustancias especialmente en los nintildeos maacutes pequentildeos

Las ventajas son su simplicidad y la tolerancia hemodinaacutemica pero la desventaja maacutes importante es su menor efectividad y complicaciones como son la puncioacuten de un asa intestinal o de la vejiga infeccioacuten de la cavidad peritoneal trastornos metaboacutelicos (hiperglicemia e hipokalemia) e insuficiencia respiratoria

HEMOPERFUSION

Es la exposicioacuten de la sangre del paciente a una superficie absorbente (resina de carboacuten activido) Este procedimiento se realiza para la eliminacioacuten de sustancias o faacutermacos pobremente removidos por diaacutelisis y hemodiaacutelisis

La HP permite depurar toacutexicos con un elevado peso molecular

Se indica en sobredosis de barbituacutericos de corta accioacuten teofilina antidepresivos triciacuteclicos tetracloruro de carbono paraquat y DDT

Para la hemodiaacutelisis y la hemoperfusioacuten es imprescindible un continuo control analiacutetico de los toacutexicos en la sangre

Exanguinotransfusioacuten (ET)

La exanguinotransfusioacuten es un meacutetodo que permite extraer del torrente sanguiacuteneo aquellas sustancias toacutexicas que se encuentran en la sangre y puede ser empleada en los casos graves de intoxicacioacuten siempre durante las primeras horas de ocurrida esta y cuando la concentracioacuten del toacutexico en sangre es maacutexima30-33

Grandes beneficios se han registrado por ejemplo con la exanguinotransfusioacuten sobre todo en nintildeos con intoxicaciones graves donde no se ha contado con otros meacutetodos raacutepidos de depuracioacuten

La indicacioacuten maacutes clara de esta teacutecnica es con toacutexicos meta-hemoglobinizantes o hemolizantes no soacutelo con el objetivo de extraer el toacutexico sino tambieacuten compensar los problemas de transporte de oxiacutegeno aportando nuevos hematiacutees procedentes de donantes Los metahemoglobinizantes son aquellos productos (nitritos nitratos anesteacutesicos locales anilina clorato soacutedico sulfonas etc) que se caracterizan por oxidar la hemoglobina convirtiendo al hierro hemoglobiacutenico de su estado ferroso fisioloacutegico (bivalente) a un estado feacuterrico (trivalente) esta nueva hemoglobina la metahemoglobina es incapaz de fijar al oxigeno y ademaacutes desplaza la curva de disociacioacuten de la oxihemoglobina hacia la izquierda comprometiendo seriamente la oxigenacioacuten tisular El tratamiento de eleccioacuten es la administracioacuten de azul de metileno pero tiene el inconveniente de producir eacutel mismo metahemoglobinemia cuando se alcanzan dosis superiores a 7 mgKg En estos casos estariacutea indicada la realizacioacuten de un recambio total de la sangre (elementos formes plasma y extraccioacuten de la metahemoglobina y del toacutexico asiacute como de los productos de la hemoacutelisis)

9-INTOXICACION POR

-Intoxicacioacuten por medicamentos

Los barbituacutericos

Los barbituacutericos son drogas que actuacutean como sedantes del sistema nervioso central y por virtud producen un amplio esquema de efectos desde sedacioacuten suave hasta anestesia Dosis toacutexica (promedio) Adulto 05 g y nintildeos 002 gKg

Efectos en el cerebro

Los barbituacutericos se disuelven con facilidad en la grasa del organismo Entonces estaacuten preparados para traspasar la barrera hematoencefaacutelica y alcanzar el cerebro Una vez en el cerebro los barbituacutericos actuacutean impidiendo el flujo de iones de sodio entre las neuronas a la vez que favorecen el flujo de iones de cloruro Ambas acciones concluyen en un obstaacuteculo definitivo para los potenciales de accioacuten

Sin embargo las dosis excesivas o prolongadas de barbituacutericos como el fenobarbital pueden producir los siguientes siacutentomas croacutenicos peacuterdida de la memoria irritabilidad cambios en la lucidez mental y disminucioacuten en el desempentildeo interpersonal Los barbituacutericos tambieacuten pueden causar un siacutendrome de sobredosis agudo que es potencialmente mortal

Siacutentomas

Los siacutentomas de la intoxicacioacuten aguda con barbituacutericos comprenden

Alteracioacuten del nivel de conciencia

Cuando el toxico no reconoce antiacutedoto

Cuadros cliacutenicos graves con deterioros progresivos

Pacientes especiales como RN Insuficiencia Renal o Hepaacutetico con intoxicaciones severas

Los Meacutetodos Invasivos que se realizan son

HEMODIALISIS

La HD es una teacutecnica intermitente de depuracioacuten que utiliza una membrana semipermeable para separar algunas sustancias solubles del plasma Se rige baacutesicamente por dos principios fiacutesicos la difusioacuten y la ultrafiltracioacuten La difusioacuten es el fenoacutemeno por el cual los solutos de una disolucioacuten pasan a traveacutes de la membrana semipermeable debido a gradientes de concentracioacuten En el caso de la HD la sangre que contiene el toacutexico se pone en contacto con el liacutequido de diaacutelisis que estaacute libre de eacutel por lo que hay un gradiente de concentracioacuten entre ambos y cuanto mayor sea eacuteste mayor difusioacuten habraacute del toacutexico

Se hace uso cuando existe coma prolongado falla renal y deterioro del paciente con manejo meacutedico adecuado

Es recomendada en intoxicaciones por METANOL POR LITIO TEOFILINA BARBITURICOS entre otros

Complicaciones Hipotensioacuten arterial y hemorragia local o sisteacutemica

Diaacutelisis Peritoneal

La diaacutelisis peritoneal es un procedimiento que utiliza el peritoneo como membrana semipermeable lo que permite depurar sustancias toxicas Consiste en la introduccioacuten en la cavidad abdominal de liacutequido de diaacutelisis (solucioacuten salina que contiene dextrosa) con lo que pasan sustancias toacutexicas desde la sangre hacia la solucioacuten de diaacutelisis por difusioacuten y ultrafiltracioacuten Estas sustancias se eliminan en cuanto se drena el dializado

La diaacutelisis peritoneal es de limitada efectividad en la remocioacuten de drogas pero es maacutes eficaz en nintildeos y lactantes que en los adultos debido a una serie de caracteriacutesticas fisioloacutegicas especiales que los diferencian

tienen mayor superficie de membrana peritoneal con respecto al peso y al volumen de sangre que los adultos (380cm2kg en el lactante y 180 cm2kg en el adulto)

la membrana peritoneal de los nintildeos es maacutes permeable con lo cual absorberaacute la glucosa maacutes raacutepidamente y se produciraacute antes la ultrafiltracioacuten Sin embargo tambieacuten perderaacute maacutes proteiacutenas hacia el liacutequido de diaacutelisis principalmente albuacutemina

el peritoneo es maacutes efectivo aclarando sustancias especialmente en los nintildeos maacutes pequentildeos

Las ventajas son su simplicidad y la tolerancia hemodinaacutemica pero la desventaja maacutes importante es su menor efectividad y complicaciones como son la puncioacuten de un asa intestinal o de la vejiga infeccioacuten de la cavidad peritoneal trastornos metaboacutelicos (hiperglicemia e hipokalemia) e insuficiencia respiratoria

HEMOPERFUSION

Es la exposicioacuten de la sangre del paciente a una superficie absorbente (resina de carboacuten activido) Este procedimiento se realiza para la eliminacioacuten de sustancias o faacutermacos pobremente removidos por diaacutelisis y hemodiaacutelisis

La HP permite depurar toacutexicos con un elevado peso molecular

Se indica en sobredosis de barbituacutericos de corta accioacuten teofilina antidepresivos triciacuteclicos tetracloruro de carbono paraquat y DDT

Para la hemodiaacutelisis y la hemoperfusioacuten es imprescindible un continuo control analiacutetico de los toacutexicos en la sangre

Exanguinotransfusioacuten (ET)

La exanguinotransfusioacuten es un meacutetodo que permite extraer del torrente sanguiacuteneo aquellas sustancias toacutexicas que se encuentran en la sangre y puede ser empleada en los casos graves de intoxicacioacuten siempre durante las primeras horas de ocurrida esta y cuando la concentracioacuten del toacutexico en sangre es maacutexima30-33

Grandes beneficios se han registrado por ejemplo con la exanguinotransfusioacuten sobre todo en nintildeos con intoxicaciones graves donde no se ha contado con otros meacutetodos raacutepidos de depuracioacuten

La indicacioacuten maacutes clara de esta teacutecnica es con toacutexicos meta-hemoglobinizantes o hemolizantes no soacutelo con el objetivo de extraer el toacutexico sino tambieacuten compensar los problemas de transporte de oxiacutegeno aportando nuevos hematiacutees procedentes de donantes Los metahemoglobinizantes son aquellos productos (nitritos nitratos anesteacutesicos locales anilina clorato soacutedico sulfonas etc) que se caracterizan por oxidar la hemoglobina convirtiendo al hierro hemoglobiacutenico de su estado ferroso fisioloacutegico (bivalente) a un estado feacuterrico (trivalente) esta nueva hemoglobina la metahemoglobina es incapaz de fijar al oxigeno y ademaacutes desplaza la curva de disociacioacuten de la oxihemoglobina hacia la izquierda comprometiendo seriamente la oxigenacioacuten tisular El tratamiento de eleccioacuten es la administracioacuten de azul de metileno pero tiene el inconveniente de producir eacutel mismo metahemoglobinemia cuando se alcanzan dosis superiores a 7 mgKg En estos casos estariacutea indicada la realizacioacuten de un recambio total de la sangre (elementos formes plasma y extraccioacuten de la metahemoglobina y del toacutexico asiacute como de los productos de la hemoacutelisis)

9-INTOXICACION POR

-Intoxicacioacuten por medicamentos

Los barbituacutericos

Los barbituacutericos son drogas que actuacutean como sedantes del sistema nervioso central y por virtud producen un amplio esquema de efectos desde sedacioacuten suave hasta anestesia Dosis toacutexica (promedio) Adulto 05 g y nintildeos 002 gKg

Efectos en el cerebro

Los barbituacutericos se disuelven con facilidad en la grasa del organismo Entonces estaacuten preparados para traspasar la barrera hematoencefaacutelica y alcanzar el cerebro Una vez en el cerebro los barbituacutericos actuacutean impidiendo el flujo de iones de sodio entre las neuronas a la vez que favorecen el flujo de iones de cloruro Ambas acciones concluyen en un obstaacuteculo definitivo para los potenciales de accioacuten

Sin embargo las dosis excesivas o prolongadas de barbituacutericos como el fenobarbital pueden producir los siguientes siacutentomas croacutenicos peacuterdida de la memoria irritabilidad cambios en la lucidez mental y disminucioacuten en el desempentildeo interpersonal Los barbituacutericos tambieacuten pueden causar un siacutendrome de sobredosis agudo que es potencialmente mortal

Siacutentomas

Los siacutentomas de la intoxicacioacuten aguda con barbituacutericos comprenden

Alteracioacuten del nivel de conciencia

Se indica en sobredosis de barbituacutericos de corta accioacuten teofilina antidepresivos triciacuteclicos tetracloruro de carbono paraquat y DDT

Para la hemodiaacutelisis y la hemoperfusioacuten es imprescindible un continuo control analiacutetico de los toacutexicos en la sangre

Exanguinotransfusioacuten (ET)

La exanguinotransfusioacuten es un meacutetodo que permite extraer del torrente sanguiacuteneo aquellas sustancias toacutexicas que se encuentran en la sangre y puede ser empleada en los casos graves de intoxicacioacuten siempre durante las primeras horas de ocurrida esta y cuando la concentracioacuten del toacutexico en sangre es maacutexima30-33

Grandes beneficios se han registrado por ejemplo con la exanguinotransfusioacuten sobre todo en nintildeos con intoxicaciones graves donde no se ha contado con otros meacutetodos raacutepidos de depuracioacuten

La indicacioacuten maacutes clara de esta teacutecnica es con toacutexicos meta-hemoglobinizantes o hemolizantes no soacutelo con el objetivo de extraer el toacutexico sino tambieacuten compensar los problemas de transporte de oxiacutegeno aportando nuevos hematiacutees procedentes de donantes Los metahemoglobinizantes son aquellos productos (nitritos nitratos anesteacutesicos locales anilina clorato soacutedico sulfonas etc) que se caracterizan por oxidar la hemoglobina convirtiendo al hierro hemoglobiacutenico de su estado ferroso fisioloacutegico (bivalente) a un estado feacuterrico (trivalente) esta nueva hemoglobina la metahemoglobina es incapaz de fijar al oxigeno y ademaacutes desplaza la curva de disociacioacuten de la oxihemoglobina hacia la izquierda comprometiendo seriamente la oxigenacioacuten tisular El tratamiento de eleccioacuten es la administracioacuten de azul de metileno pero tiene el inconveniente de producir eacutel mismo metahemoglobinemia cuando se alcanzan dosis superiores a 7 mgKg En estos casos estariacutea indicada la realizacioacuten de un recambio total de la sangre (elementos formes plasma y extraccioacuten de la metahemoglobina y del toacutexico asiacute como de los productos de la hemoacutelisis)

9-INTOXICACION POR

-Intoxicacioacuten por medicamentos

Los barbituacutericos

Los barbituacutericos son drogas que actuacutean como sedantes del sistema nervioso central y por virtud producen un amplio esquema de efectos desde sedacioacuten suave hasta anestesia Dosis toacutexica (promedio) Adulto 05 g y nintildeos 002 gKg

Efectos en el cerebro

Los barbituacutericos se disuelven con facilidad en la grasa del organismo Entonces estaacuten preparados para traspasar la barrera hematoencefaacutelica y alcanzar el cerebro Una vez en el cerebro los barbituacutericos actuacutean impidiendo el flujo de iones de sodio entre las neuronas a la vez que favorecen el flujo de iones de cloruro Ambas acciones concluyen en un obstaacuteculo definitivo para los potenciales de accioacuten

Sin embargo las dosis excesivas o prolongadas de barbituacutericos como el fenobarbital pueden producir los siguientes siacutentomas croacutenicos peacuterdida de la memoria irritabilidad cambios en la lucidez mental y disminucioacuten en el desempentildeo interpersonal Los barbituacutericos tambieacuten pueden causar un siacutendrome de sobredosis agudo que es potencialmente mortal

Siacutentomas

Los siacutentomas de la intoxicacioacuten aguda con barbituacutericos comprenden

Alteracioacuten del nivel de conciencia

Dificultad para pensar

Somnolencia o coma

Deterioro de la capacidad de discernimiento

Descoordinacioacuten

Lentitud en el discurso oral

Mala articulacioacuten del lenguaje

Marcha titubeante

Temperatura corporal baja (hipotermia)

Presioacuten arterial baja (hipotensioacuten)

Disminucioacuten de la frecuencia respiratoria (depresioacuten respiratoria)

Las benzodiazepinas

son medicamentos psicotroacutepicos que actuacutean sobre el sistema nervioso central con efectos sedantes hipnoacuteticos ansioliacuteticos anticonvulsivos amneacutesicos y miorrelajantes (relajantes musculares)[1] Por ello se usan las benzodiazepinas en medicina para la terapia de la ansiedad insomnio y otros estados afectivos asiacute como las epilepsias abstinencia alcohoacutelica y espasmos muscularestambien llamada diazepina

Mecanismo de accioacuten

Las benzodiazepinas son agentes depresores del sistema nervioso maacutes selectivos que otras drogas como los barbituacutericos actuando en particular sobre el sistema liacutembico

Los receptores de las benzodiazepinas se distribuyen por todo el cerebro y la meacutedula espinal tambieacuten se encuentran en las glaacutendulas adrenales rintildeones glaacutendula pineal y plaquetas

Una vez ligadas las benzodiazepinas cierran al receptor en una configuracioacuten que le da al neurotransmisor GABA una mayor afinidad por el receptor aumentando la frecuencia de apertura del asociado canal ionico de cloro e hiperpolarizando la membrana celular Esto potencia el efecto inhibitorio del GABA produciendo efectos sedativos y ansioliacuteticos

Las propiedades anticonvulsivos de las benzodiazepinas puede que se deba en parte o enteramente a la unioacuten con canales de sodio dependientes de voltaje

Siacutentomas

Los pacientes en quienes se sospecha una sobredosis por benzodiazepinas y que muestran deficiencia en su nivel de consciencia y depresioacuten respiratoria y que lo maacutes probable es que requieran una intubacioacuten endotraqueal junto con una posible admisioacuten a cuidados intensivos puede llegar al coma

AINE

Los antiinflamatorios no esteroideos son un grupo variado y quiacutemicamente heterogeacuteneos de faacutermacos principalmente antiinflamatorios analgeacutesicos y antipireacuteticos por lo que reducen los siacutentomas de la inflamacioacuten el dolor y la fiebre respectivamente Dosis gt400mgkg en nintildeos son toxicas causando bradicardias alteracioacuten en la funcioacuten hepaacutetica convulsiones y coma Ej ibuprofeno naproxeno y ketoprofeno

Mecanismo de accioacuten

Inhiben la actividad tanto de la ciclooxigenasa-1y2 esta interrucion produce efectos secundarios como irritacioacuten digestiva disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo renal y alteracioacuten de la funcioacuten plaquetaria

Siacutentomas

Suelen aparecer entre las 4-6h posterior a la ingesta

-nauseas vomitos y dolor epigaacutestrico

-seguido de somnolencia letargo y ataxia

-el coma apnea insuficiencia renal la hipotensioacuten y convulsiones (son por grandes sobredosispoco frecuentes)

Paracetamol(PCT)

Constituye el antipireacutetico y analgeacutesico mas utilizado en pediatriacutea Por ende hay muchas formulas y presentaciones en los hogares Una intoxicacioacuten puede causar falla hepaacutetica aguda Dosis toxica en nintildeoslt 12anos gt200mgkg Ej acetaminofen

Mecanismo de accioacuten

El PCT se metaboliza en el hiacutegado por tres viacuteas distintas la sulfatacioacuten la glucoronizacioacuten y la oxidacioacuten microsomal en el citocromo P450

Las dos primeras se encargan del 95 del faacutermaco y producen metaboacutelitos inofensivos que se excretan en orina En el contexto de una sobredosis estas viacuteas se saturan desviaacutendose mayor cantidad de faacutermaco hacia la oxidacioacuten que produce N-acetil-p-benzoquinoinamina (NAPQI) metabolito hepatotoacutexico que en condiciones normales se conjuga con el glutatioacuten para ser eliminado viacutea renal Cuando el glutatioacuten se agota el NAPQI se liga a macromoleacuteculas hepaacuteticas y provoca necrosis centrolubulillar

En la intoxicacioacuten por PCT se define hepatotoxicidad por cualquier elevacioacuten de la AST hepatotoxicidad grave cuando los niveles de AST superan las 1000 UIl y fallo hepaacutetico cuando aparece encefalopatiacutea hepaacutetica

CLIacuteNICA

La intoxicacioacuten aguda es el tipo maacutes prevalente de intoxicacioacuten por PCT Habitualmente existe un antecedente claro de ingesta de alguacuten preparado de PCT en la anamnesis que facilita el diagnoacutestico

La evolucioacuten fatal (hacia el exitus o el trasplante hepaacutetico) en intoxicaciones agudas en preescolares es excepcional sin embargo se han comunicado casos de insuficiencias hepaacuteticas graves que han respondido siempre al tratamiento conservador La intoxicacioacuten croacutenica es menos frecuente pero de mayor letalidad Todos los casos descritos de exitus en preescolares por intoxicacioacuten por PCT se encuentran en este grupo Se definen dos grupos de enfermos

1 Nintildeos en edad preescolar afectos de procesos febriles agudos y generalmente banales a menudo malnutridos y deshidratados que reciben por error dosis supraterapeacuteuticas repetidas

2 Adolescentes y adultos con enolismo croacutenico que toman dosis excesivas repetidas (en cantidad yo intervalo) como tratamiento de algias diversas

En estos enfermos el diagnoacutestico presenta mayor dificultad pues raramente se da importancia a un faacutermaco del que soacutelo se imagina un beneficio

Salicilato (AAS aacutecido acetilsaliciacutelico o aspirina)

Los salicilatos poseen propiedades antiinflamatorias analgeacutesicas y antipireacuteticas Estaacuten disponibles para ingestioacuten como comprimidos y sobres efervescentes pero tambieacuten son ingredientes activos de hierbas chinas y de una amplia variedad de preparaciones toacutepicas disponibles en el mercado como especialidades sin receta (OTC) utilizados para los problemas de denticioacuten y para el alivio de dolores musculoesqueleacuteticos en forma de geles cremas pomadas lociones linimentos y aceites meacutedicos Asiacute mismo aparecen naturalmente en muchas plantas como fresas almendras y tomates El potencial toacutexico de todos estos preparados es a menudo subestimado La intoxicacioacuten por salicilatos puede resultar sobre todo en nintildeos de la aplicacioacuten extensa de pomadas y agentes queratoliacuteticos conteniendo salicilato y otros productos que contienen metilsalicilato (aceite de gualteria) que contiene al 98 14 g de saliciacutelicomL con el que se han descrito graves intoxicacionesaproximadamente 5-10 mL de metilsalicilato puede ser letal para un nintildeo pequentildeo

FISIOPATOLOGIacuteA Y CLIacuteNICA

Los signos y siacutentomas maacutes precoces de toxicidad aguda por salicilatos incluyen naacuteuseas voacutemitos diaforesis y tinitus Seguacuten se incrementan las concentraciones de salicilatos en el sistema nervioso central (SNC) el tinitus es raacutepidamente seguido por disminucioacuten de agudeza auditiva que a veces lleva a sordera Otros efectos precoces en el SNC pueden incluir veacutertigo e hiperventilacioacuten agitacioacuten delirio alucinaciones convulsiones letargia y estupor El coma es raro y generalmente ocurre soacutelo tras ingestiones masivas (concentraciones seacutericas de salicilato gt100 mgdL) o sobredosis mixtas Una marcada elevacioacuten en la temperatura es indicacioacuten de toxicidad severa y una condicioacuten tiacutepicamente preterminal

Equilibrio aacutecido-base

Estimulan el centro respiratorio del troncoenceacutefalo produciendo hiperventilacioacuten y alcalosis respiratoria Interfieren con el metabolismo aeroacutebico del ciclo de Krebs limitando la produccioacuten de ATP Ademaacutes el metabolismo incrementado de los aacutecidos grasos genera cuerpos cetoacutenicos

Respiratorio

Estimulacioacuten directa e indirecta de la respiracioacuten provocando taquipnea e hiperpnea Puede aparecer acidosis respiratoria

Metabolismo de la glucosa puede producir hipoglucemia cliacutenica y una discordancia entre las concentraciones de glucosa en plasma y liacutequido cefalorraquiacutedeo (LCR) Inicialmente puede haber hiperglucemia

Liacutequidos y electroacutelitos

La deshidratacioacuten se debe a aumento de peacuterdidas gastrointestinales e insensibles Pueden aparecer alteraciones electroliacuteticas como hipocaliemia e hipocalcemia secundarias a alcalosis respiratoria y a la excrecioacuten renal de potasio sodio y bicarbonato resultando una orina alcalina La hipernatremia es maacutes frecuente que la hiponatremia esta uacuteltima asociada con secrecioacuten inadecuada de ADH

SNC

La toxicidad a este nivel viene mediada por la hipoglucemia Dosis toacutexicas de salicilato primero estimulan y luego deprimen el SNC Se manifiesta con hiperapnea agitacioacuten veacutertigo delirio alucinaciones seguido de somnolencia confusioacuten y letargia que puede progresar a convulsiones edema cerebral hipertermia estupor coma y eventualmente muerte Las convulsiones y el coma son los signos maacutes significativos de toxicidad severa

Cardiovascular

Taquicardia hipotensioacuten shock hipovoleacutemico miocarditis toacutexica arritmias ventriculares

Renal

El fallo renal agudo es infrecuente secundario a deshidratacioacuten o fallo multiorgaacutenico con dosis de aspirina gt300 mgkg y sobre todo asociado a intoxicaciones mixtas

Intoxicacioacuten por plantas

Una intoxicacioacuten por plantas es la manifestacioacuten cliacutenica de toxicidad consecuente a la exposicioacuten a plantas toacutexicas La intoxicacioacuten ocurre tras la ingestioacuten de las sustancias orgaacutenicas o inorgaacutenicas perjudiciales para el organismo tales como venenos toxinas agentes bioloacutegicos patoacutegenos metales pesados etc presentes en ciertas plantas

Las intoxicaciones por plantas ocurren tanto por el consumo por error en la identificacioacuten como por exceso en la cantidad ingerida y el consumo negligente de los nintildeos que ingieren bayas coloreadas y atractivas durante el juego

De manera que el diagnoacutestico de una intoxicacioacuten por plantas se logra identificando la planta involucrada y describirla en la historia cliacutenica incluyendo datos como la forma de preparacioacuten de la decoccioacuten el aspecto y coloracioacuten de la misma las dosis administradas el lapso de administracioacuten y la evolucioacuten cliacutenica con dicho compuesto[3

el grupo etario mas afectado fue el de 1 a 6 meses con 367 las manifestaciones cliacutenicas que motivaron la administracioacuten de plantas fueron las gastrointestinales con 60 633 presentaron alteracioacuten del sedimento urinario acidosis metaboacutelica descompensada en 533 La complicacioacuten maacutes frecuente fue el desequilibrio hidroelectroliacutetico y aacutecido base en el 767 dos pacientes murieron a causa de la intoxicacioacuten

J abillo o Ceiba Blanca

Parte toacutexica la semilla

Principio activo Toxoalbuacutemina De la savia se han aislado dos venenos urina y crepitina

Siacutentomas Naacuteuseas voacutemitos diarrea y deshidratacioacuten

Tratamiento Siacutentomaacutetico y de sosteacuten Neutralizacioacuten de la toxoalbuacutemina con dilucioacuten de vino natural de uvas ( Sagrada Familia ) 1 cckgdosis

Taacutertago

Parte toacutexica semillas y hojas

Principio activo Toxoalbuacutemina ldquoFitotoxinardquo altamente toacutexica 2 o 3 semillas ingeridas pueden ser mortales Una sola semilla ha causado reacciones severas de alergia

Siacutentomas Deshidratacioacuten hemorragia gastrointestinal dantildeo renal shock oliguria albuminuria uremia e ictericia

Tratamiento sintomaacutetico y sosteacuten lavado gaacutestrico carboacuten activado cataacutertico salino alcalinizacioacuten de la orina

Flor de Navidad

Parte toacutexica todas las partes de la planta

Principio activo Una resina muy toacutexica

Siacutentomas Irritacioacuten muco-cutaacutenea Convulsiones

Tratamiento sintomaacutetico y sosteacuten descontaminacioacuten interna

Los salicilatos poseen propiedades antiinflamatorias analgeacutesicas y antipireacuteticas Estaacuten disponibles para ingestioacuten como comprimidos y sobres efervescentes pero tambieacuten son ingredientes activos de hierbas chinas y de una amplia variedad de preparaciones toacutepicas disponibles en el mercado como especialidades sin receta (OTC) utilizados para los problemas de denticioacuten y para el alivio de dolores musculoesqueleacuteticos en forma de geles cremas pomadas lociones linimentos y aceites meacutedicos Asiacute mismo aparecen naturalmente en muchas plantas como fresas almendras y tomates El potencial toacutexico de todos estos preparados es a menudo subestimado La intoxicacioacuten por salicilatos puede resultar sobre todo en nintildeos de la aplicacioacuten extensa de pomadas y agentes queratoliacuteticos conteniendo salicilato y otros productos que contienen metilsalicilato (aceite de gualteria) que contiene al 98 14 g de saliciacutelicomL con el que se han descrito graves intoxicacionesaproximadamente 5-10 mL de metilsalicilato puede ser letal para un nintildeo pequentildeo

FISIOPATOLOGIacuteA Y CLIacuteNICA

Los signos y siacutentomas maacutes precoces de toxicidad aguda por salicilatos incluyen naacuteuseas voacutemitos diaforesis y tinitus Seguacuten se incrementan las concentraciones de salicilatos en el sistema nervioso central (SNC) el tinitus es raacutepidamente seguido por disminucioacuten de agudeza auditiva que a veces lleva a sordera Otros efectos precoces en el SNC pueden incluir veacutertigo e hiperventilacioacuten agitacioacuten delirio alucinaciones convulsiones letargia y estupor El coma es raro y generalmente ocurre soacutelo tras ingestiones masivas (concentraciones seacutericas de salicilato gt100 mgdL) o sobredosis mixtas Una marcada elevacioacuten en la temperatura es indicacioacuten de toxicidad severa y una condicioacuten tiacutepicamente preterminal

Equilibrio aacutecido-base

Estimulan el centro respiratorio del troncoenceacutefalo produciendo hiperventilacioacuten y alcalosis respiratoria Interfieren con el metabolismo aeroacutebico del ciclo de Krebs limitando la produccioacuten de ATP Ademaacutes el metabolismo incrementado de los aacutecidos grasos genera cuerpos cetoacutenicos

Respiratorio

Estimulacioacuten directa e indirecta de la respiracioacuten provocando taquipnea e hiperpnea Puede aparecer acidosis respiratoria

Metabolismo de la glucosa puede producir hipoglucemia cliacutenica y una discordancia entre las concentraciones de glucosa en plasma y liacutequido cefalorraquiacutedeo (LCR) Inicialmente puede haber hiperglucemia

Liacutequidos y electroacutelitos

La deshidratacioacuten se debe a aumento de peacuterdidas gastrointestinales e insensibles Pueden aparecer alteraciones electroliacuteticas como hipocaliemia e hipocalcemia secundarias a alcalosis respiratoria y a la excrecioacuten renal de potasio sodio y bicarbonato resultando una orina alcalina La hipernatremia es maacutes frecuente que la hiponatremia esta uacuteltima asociada con secrecioacuten inadecuada de ADH

SNC

La toxicidad a este nivel viene mediada por la hipoglucemia Dosis toacutexicas de salicilato primero estimulan y luego deprimen el SNC Se manifiesta con hiperapnea agitacioacuten veacutertigo delirio alucinaciones seguido de somnolencia confusioacuten y letargia que puede progresar a convulsiones edema cerebral hipertermia estupor coma y eventualmente muerte Las convulsiones y el coma son los signos maacutes significativos de toxicidad severa

Cardiovascular

Taquicardia hipotensioacuten shock hipovoleacutemico miocarditis toacutexica arritmias ventriculares

Renal

El fallo renal agudo es infrecuente secundario a deshidratacioacuten o fallo multiorgaacutenico con dosis de aspirina gt300 mgkg y sobre todo asociado a intoxicaciones mixtas

Intoxicacioacuten por plantas

Una intoxicacioacuten por plantas es la manifestacioacuten cliacutenica de toxicidad consecuente a la exposicioacuten a plantas toacutexicas La intoxicacioacuten ocurre tras la ingestioacuten de las sustancias orgaacutenicas o inorgaacutenicas perjudiciales para el organismo tales como venenos toxinas agentes bioloacutegicos patoacutegenos metales pesados etc presentes en ciertas plantas

Las intoxicaciones por plantas ocurren tanto por el consumo por error en la identificacioacuten como por exceso en la cantidad ingerida y el consumo negligente de los nintildeos que ingieren bayas coloreadas y atractivas durante el juego

De manera que el diagnoacutestico de una intoxicacioacuten por plantas se logra identificando la planta involucrada y describirla en la historia cliacutenica incluyendo datos como la forma de preparacioacuten de la decoccioacuten el aspecto y coloracioacuten de la misma las dosis administradas el lapso de administracioacuten y la evolucioacuten cliacutenica con dicho compuesto[3

el grupo etario mas afectado fue el de 1 a 6 meses con 367 las manifestaciones cliacutenicas que motivaron la administracioacuten de plantas fueron las gastrointestinales con 60 633 presentaron alteracioacuten del sedimento urinario acidosis metaboacutelica descompensada en 533 La complicacioacuten maacutes frecuente fue el desequilibrio hidroelectroliacutetico y aacutecido base en el 767 dos pacientes murieron a causa de la intoxicacioacuten

J abillo o Ceiba Blanca

Parte toacutexica la semilla

Principio activo Toxoalbuacutemina De la savia se han aislado dos venenos urina y crepitina

Siacutentomas Naacuteuseas voacutemitos diarrea y deshidratacioacuten

Tratamiento Siacutentomaacutetico y de sosteacuten Neutralizacioacuten de la toxoalbuacutemina con dilucioacuten de vino natural de uvas ( Sagrada Familia ) 1 cckgdosis

Taacutertago

Parte toacutexica semillas y hojas

Principio activo Toxoalbuacutemina ldquoFitotoxinardquo altamente toacutexica 2 o 3 semillas ingeridas pueden ser mortales Una sola semilla ha causado reacciones severas de alergia

Siacutentomas Deshidratacioacuten hemorragia gastrointestinal dantildeo renal shock oliguria albuminuria uremia e ictericia

Tratamiento sintomaacutetico y sosteacuten lavado gaacutestrico carboacuten activado cataacutertico salino alcalinizacioacuten de la orina

Flor de Navidad

Parte toacutexica todas las partes de la planta

Principio activo Una resina muy toacutexica

Siacutentomas Irritacioacuten muco-cutaacutenea Convulsiones

Tratamiento sintomaacutetico y sosteacuten descontaminacioacuten interna

El fallo renal agudo es infrecuente secundario a deshidratacioacuten o fallo multiorgaacutenico con dosis de aspirina gt300 mgkg y sobre todo asociado a intoxicaciones mixtas

Intoxicacioacuten por plantas

Una intoxicacioacuten por plantas es la manifestacioacuten cliacutenica de toxicidad consecuente a la exposicioacuten a plantas toacutexicas La intoxicacioacuten ocurre tras la ingestioacuten de las sustancias orgaacutenicas o inorgaacutenicas perjudiciales para el organismo tales como venenos toxinas agentes bioloacutegicos patoacutegenos metales pesados etc presentes en ciertas plantas

Las intoxicaciones por plantas ocurren tanto por el consumo por error en la identificacioacuten como por exceso en la cantidad ingerida y el consumo negligente de los nintildeos que ingieren bayas coloreadas y atractivas durante el juego

De manera que el diagnoacutestico de una intoxicacioacuten por plantas se logra identificando la planta involucrada y describirla en la historia cliacutenica incluyendo datos como la forma de preparacioacuten de la decoccioacuten el aspecto y coloracioacuten de la misma las dosis administradas el lapso de administracioacuten y la evolucioacuten cliacutenica con dicho compuesto[3

el grupo etario mas afectado fue el de 1 a 6 meses con 367 las manifestaciones cliacutenicas que motivaron la administracioacuten de plantas fueron las gastrointestinales con 60 633 presentaron alteracioacuten del sedimento urinario acidosis metaboacutelica descompensada en 533 La complicacioacuten maacutes frecuente fue el desequilibrio hidroelectroliacutetico y aacutecido base en el 767 dos pacientes murieron a causa de la intoxicacioacuten

J abillo o Ceiba Blanca

Parte toacutexica la semilla

Principio activo Toxoalbuacutemina De la savia se han aislado dos venenos urina y crepitina

Siacutentomas Naacuteuseas voacutemitos diarrea y deshidratacioacuten

Tratamiento Siacutentomaacutetico y de sosteacuten Neutralizacioacuten de la toxoalbuacutemina con dilucioacuten de vino natural de uvas ( Sagrada Familia ) 1 cckgdosis

Taacutertago

Parte toacutexica semillas y hojas

Principio activo Toxoalbuacutemina ldquoFitotoxinardquo altamente toacutexica 2 o 3 semillas ingeridas pueden ser mortales Una sola semilla ha causado reacciones severas de alergia

Siacutentomas Deshidratacioacuten hemorragia gastrointestinal dantildeo renal shock oliguria albuminuria uremia e ictericia

Tratamiento sintomaacutetico y sosteacuten lavado gaacutestrico carboacuten activado cataacutertico salino alcalinizacioacuten de la orina

Flor de Navidad

Parte toacutexica todas las partes de la planta

Principio activo Una resina muy toacutexica

Siacutentomas Irritacioacuten muco-cutaacutenea Convulsiones

Tratamiento sintomaacutetico y sosteacuten descontaminacioacuten interna

Brusca

Parte toacutexica Las semillas parecen ejercer su toxicidad en los muacutesculos de esqueletos rintildeoacuten y hiacutegado

Principio activo No determinado

Siacutentomas Diarrea calambres intensos en las piernas a medida que avanza la enfermedad la orina se oscurece decae el estado general y finalmente fallece en un lapso aproximado de 12 horas

Tratamiento sintomaacutetico y de sosteacuten Una vez que han flejado los muacutesculos de las piernas el tratamiento es normalmente ineficaz Selenio y Vitamina E que se han usado en inyecciones VIV han tenido resultados inconstantes

Yuca amarga

Parte uacutetil la hoja

Principio activo no determinado

Siacutentomas Manifestaciones locales intensas irritacioacuten de la mucosa edema de labios y paladar dolor urente disfagia coacutelicos abdominales naacuteuseas y voacutemitos edema lariacutengeo

Tratamiento sintomaacutetico y de sosteacuten

Pasote

Parte uacutetil la hoja usada como antihelmiacutentico

Principio activo Ascalidol alcanfor cimeno

Siacutentomas Depresioacuten del SNC convulsiones dantildeo hepatorrenal hipoglicemia

Tratamiento Sintomaacutetico y sosteacuten Descontaminacioacuten interna

Poleo

Parte uacutetil la hoja digestivo antiflatulento

Principio activo Aceites esenciales

Siacutentomas Irritacioacuten y hemorragia GI delirio convulsiones

Tratamiento Sintomaacutetico y sosteacuten descontaminacioacuten interna

Achicoria

Partes uacutetiles Hojas y raiacutez Digestivo y purgante

Principio activo Inulina Intibina Mentol Aceites esenciales

Siacutentomas diarrea sialorrea somnolencia convulsiones

Tratamiento Sintomaacutetico y sosteacuten Descontaminacioacuten

Aniacutes estrellado

Partes uacutetiles frutos secos Digestivos

Principio activo anetol

Siacutentomas irritacioacuten GI convulsiones

Tratamiento sintomaacutetico y de sosteacuten

Hierbabuena

Sinoacutenimo menta

Principio activo Aceites esenciales

Siacutentomas irritacioacuten GI convulsiones coma

Tratamiento sintomaacutetico y sosteacuten

Intoxicacioacuten por Pintildeoacuten

Lavado gaacutestrico el cual debe practicarse con solucioacuten alcohoacutelica al 10 a dosis de 1 mlkgdosis de vino ya que la toxoalbuacutemina es precipitada por el tanino

Respetar el voacutemito ya que muchas veces la accioacuten emetizante del pintildeoacuten favorece la eliminacioacuten del toacutexico

Administrar antiespasmoacutedicos

Mantener el balance hidroelectroliacutetico

Cuidados generales

Ejemplos

El listado incluye ejemplos de plantas usadas como medicacioacuten casera como alimentos yo condimentos y de uso ornamental Consideramos solo el nombre comuacuten el principio activo cuando se conoce y el cuadro toacutexico que pueden provocar

Planta Uso Principios Activos Cuadro Cliacutenico

CafeacuteTe Mate

Infusiones Cocimientos

Cafeiacutena Irritabilidad-Insomnio

AniacutesHinojo

Infusiones- Cocimientos

Anetol Dolores coacutelicos abdominales - Excitacioacuten

Aniacutes estrellado Aniacutes falciparum

Infusiones Cocimientos

Anetol Gastroenteritis a veces severa Dolores coacutelicos abdominales Excitacioacuten yo depresioacuten del sistema nervioso central Coma convulsivo Dantildeo Renal

Borraja Infusiones Cocimientos

Nitrato de potasio Oxalato de calcio

Aumento de las secreciones bronquiales del sudor y la diuresis Deshidratacioacuten de grado variable

Eucalipto Cocimientos Infusiones Inhalaciones

Eucaliptol Aumento de las secreciones bronquiales del sudor y la diuresis Espasmo bronquial Depresioacuten del SNC Coma Convulsiones Hemoacutelisis Metahemoglobinemia

ManzanillaPoleo

Cocimientos Infusiones

Somnolencia Hipotoniacutea generalizada

TiloMalva

Emplastos

Malva con Chamico

Teacute Enemas Hiosciamina Mucosas secas Rash Midriasis Cefaleas Taquicardia Delirio Alucinaciones Fiebre Excitacioacuten yo depresioacuten del SNC Coma convulsivo Diarrea con sangre

Ajo (Allium Sativum)

Cocimientos Infusiones Emplastos MachacadosComidas varias

Allina - Decaimiento Hipotensioacuten arterial Palidez Cefaleas Mareos Epigastralgias yo dolores coacutelicos abdominales Voacutemitos Depresioacuten del SNC

Ruda Cocimientos Infusiones

Glucosido rutina Aceite volaacutetil

Voacutemitos Tumefaccioacuten y movimientos fibriales de la lengua DiarreaViolentos dolores coacutelicos abdomiNales Congestioacuten pelviana Aborto Coma convulsivo

Yerba de pollo Infusiones Cocimientos

Dolores coacutelicos abdominales Diarrea Deshidratacioacuten Rash

Payco Infusiones Cocimientos

Quenopodio Saponinas

Gastroenteritis hemorraacutegicas con posibilidad de perforaciones e invaginaciones muacuteltiples Depresioacuten del SNC Coma convulsivo Shock

Ricina Semillas Ricina Naacuteuseas Voacutemitos Dolores coacutelicos abdominales Hipo o hipertermia Sed Taquicardia Anuria Uremia Coma hepaacutetico Convulsiones

MentaHierba Buena

Gotas -Unguumlntos Gotas nasales InfusionesCocimientos

Mentol Dolores coacutelicos abdominales Depresioacuten yo excita cioacuten del SNC Reacciones cutaacuteneas de tipo aleacutergicoLaringo y broncoespasmo Disnea Cianosis

Berro Ensaladas Iodo Hierro Fosfatos Hipocalcemia Hipercalciuria Dantildeo renal secundario

Espaacuterragos Comidas varias Esparraguina Aumento de la diuresis

Nuez Moscada ApioAjenjoSabina

Comidas varias Inhalaciones

Aceites volaacutetiles Sensacioacuten de quemadura abdominal Naacuteuseas VoacutemitosDiarrea Disuria Hematuria Convulsiones Veacutertigos Cefaleas Edema de Pulmoacuten

Laurel Comidas varias Inhalaciones Cocimientos

Andrometoxina Salivacioacuten Lagrimeo Voacutemitos Convulsiones yo paraacutelisis muscular Paro respitatorio

Angeacutelica Infusiones Cocimientos

Esencias Resina Excitacioacuten sicomotriz Cefalea Decaimiento Paraacutelisis neuromuscular

Cedroacuten Infusiones Cocimientos

Esencia Resina Muciacutelago Glucoacutesido-

Diarrea Hipotoniacutea generalizada Somnoliencia

Saponina aacutecida

FilodendroPotoBegonia

Ornamental Oxalato de calcio Quemaduras de las mucosas bucofaringeasSialorrea nauseas voacutemitos diarrea Alteraciones respiratorias Mudez (a veces) Insuficiencia renal Hipocalcemia

Ombuacute Aacutecido saliociacutelico GastroentercolitisDermatitis decontacto

Oreacutegano Comidas Varias Esencias (Terpenos) Tanino

Excitacioacuten sicomotriz seguida de paraacutelisis

Pimienta Negra Comidas varias I nfusiones Cocimientos

Esencia Saponina Tanino

Gastroenterocolitis Fiebre palidez Inconsciencia NefropatiacuteaDepresioacuten Central Irritacioacuten de las Viacuteas Respiratorias

Venenitos cinamomo o frutos de paraiacuteso (Melia Azedarach)

Aacuterbol Gastroenteritis Ataxia Confusioacuten Convulsiones

La intoxicacioacuten alimentaria

Una intoxicacioacuten alimentaria es la manifestacioacuten cliacutenica de toxicidad (intoxicacioacuten) consecuente a la exposicioacuten a sustancias toacutexicas vehiculizadas por los alimentos tanto soacutelidos como liacutequidos La intoxicacioacuten ocurre tras la ingestioacuten de alimentos que estaacuten contaminados con sustancias orgaacutenicas o inorgaacutenicas perjudiciales para el organismo tales como venenos toxinas agentes bioloacutegicos patoacutegenos metales pesados etc

La mayoriacutea de los casos de intoxicaciones alimentarias son en realidad toxoinfecciones alimentarias provocadas por bacterias patoacutegenas virus priones o paraacutesitos1 yo sus productos metaboacutelicos Estas contaminaciones suelen surgir por manipulaciones preparacioacuten o conservacioacuten inadecuadas de los alimentos Unas buenas praacutecticas higieacutenicas antes durante y tras la preparacioacuten de los alimentos pueden reducir las posibilidades de sufrir una intoxicacioacuten

CLIacuteNICA

La presentacioacuten cliacutenica tiacutepica incluye siacutentomas digestivos (diarrea voacutemitos dolor abdominal) en ocasiones pueden presentar signos neuroloacutegicos inespeciacuteficos (parestesias hipotoniacutea) Habitualmente se presenta

en brotes que afectan a varias personas el caso iacutendice del brote no tiene porqueacute presentar siacutentomas de mayor intensidad

Existen varias clases de envenenamiento por alimentos y dos tipos de microorganismos los patoacutegenos (producen enfermedades) y los toxogeacutenicos (producen toxinas nocivas) Ambos pasan inadvertidos por la persona puesto que nada delata su presencia

Entre ellas tenemos

Tratamiento sintomaacutetico y de sosteacuten

Hierbabuena

Sinoacutenimo menta

Principio activo Aceites esenciales

Siacutentomas irritacioacuten GI convulsiones coma

Tratamiento sintomaacutetico y sosteacuten

Intoxicacioacuten por Pintildeoacuten

Lavado gaacutestrico el cual debe practicarse con solucioacuten alcohoacutelica al 10 a dosis de 1 mlkgdosis de vino ya que la toxoalbuacutemina es precipitada por el tanino

Respetar el voacutemito ya que muchas veces la accioacuten emetizante del pintildeoacuten favorece la eliminacioacuten del toacutexico

Administrar antiespasmoacutedicos

Mantener el balance hidroelectroliacutetico

Cuidados generales

Ejemplos

El listado incluye ejemplos de plantas usadas como medicacioacuten casera como alimentos yo condimentos y de uso ornamental Consideramos solo el nombre comuacuten el principio activo cuando se conoce y el cuadro toacutexico que pueden provocar

Planta Uso Principios Activos Cuadro Cliacutenico

CafeacuteTe Mate

Infusiones Cocimientos

Cafeiacutena Irritabilidad-Insomnio

AniacutesHinojo

Infusiones- Cocimientos

Anetol Dolores coacutelicos abdominales - Excitacioacuten

Aniacutes estrellado Aniacutes falciparum

Infusiones Cocimientos

Anetol Gastroenteritis a veces severa Dolores coacutelicos abdominales Excitacioacuten yo depresioacuten del sistema nervioso central Coma convulsivo Dantildeo Renal

Borraja Infusiones Cocimientos

Nitrato de potasio Oxalato de calcio

Aumento de las secreciones bronquiales del sudor y la diuresis Deshidratacioacuten de grado variable

Eucalipto Cocimientos Infusiones Inhalaciones

Eucaliptol Aumento de las secreciones bronquiales del sudor y la diuresis Espasmo bronquial Depresioacuten del SNC Coma Convulsiones Hemoacutelisis Metahemoglobinemia

ManzanillaPoleo

Cocimientos Infusiones

Somnolencia Hipotoniacutea generalizada

TiloMalva

Emplastos

Malva con Chamico

Teacute Enemas Hiosciamina Mucosas secas Rash Midriasis Cefaleas Taquicardia Delirio Alucinaciones Fiebre Excitacioacuten yo depresioacuten del SNC Coma convulsivo Diarrea con sangre

Ajo (Allium Sativum)

Cocimientos Infusiones Emplastos MachacadosComidas varias

Allina - Decaimiento Hipotensioacuten arterial Palidez Cefaleas Mareos Epigastralgias yo dolores coacutelicos abdominales Voacutemitos Depresioacuten del SNC

Ruda Cocimientos Infusiones

Glucosido rutina Aceite volaacutetil

Voacutemitos Tumefaccioacuten y movimientos fibriales de la lengua DiarreaViolentos dolores coacutelicos abdomiNales Congestioacuten pelviana Aborto Coma convulsivo

Yerba de pollo Infusiones Cocimientos

Dolores coacutelicos abdominales Diarrea Deshidratacioacuten Rash

Payco Infusiones Cocimientos

Quenopodio Saponinas

Gastroenteritis hemorraacutegicas con posibilidad de perforaciones e invaginaciones muacuteltiples Depresioacuten del SNC Coma convulsivo Shock

Ricina Semillas Ricina Naacuteuseas Voacutemitos Dolores coacutelicos abdominales Hipo o hipertermia Sed Taquicardia Anuria Uremia Coma hepaacutetico Convulsiones

MentaHierba Buena

Gotas -Unguumlntos Gotas nasales InfusionesCocimientos

Mentol Dolores coacutelicos abdominales Depresioacuten yo excita cioacuten del SNC Reacciones cutaacuteneas de tipo aleacutergicoLaringo y broncoespasmo Disnea Cianosis

Berro Ensaladas Iodo Hierro Fosfatos Hipocalcemia Hipercalciuria Dantildeo renal secundario

Espaacuterragos Comidas varias Esparraguina Aumento de la diuresis

Nuez Moscada ApioAjenjoSabina

Comidas varias Inhalaciones

Aceites volaacutetiles Sensacioacuten de quemadura abdominal Naacuteuseas VoacutemitosDiarrea Disuria Hematuria Convulsiones Veacutertigos Cefaleas Edema de Pulmoacuten

Laurel Comidas varias Inhalaciones Cocimientos

Andrometoxina Salivacioacuten Lagrimeo Voacutemitos Convulsiones yo paraacutelisis muscular Paro respitatorio

Angeacutelica Infusiones Cocimientos

Esencias Resina Excitacioacuten sicomotriz Cefalea Decaimiento Paraacutelisis neuromuscular

Cedroacuten Infusiones Cocimientos

Esencia Resina Muciacutelago Glucoacutesido-

Diarrea Hipotoniacutea generalizada Somnoliencia

Saponina aacutecida

FilodendroPotoBegonia

Ornamental Oxalato de calcio Quemaduras de las mucosas bucofaringeasSialorrea nauseas voacutemitos diarrea Alteraciones respiratorias Mudez (a veces) Insuficiencia renal Hipocalcemia

Ombuacute Aacutecido saliociacutelico GastroentercolitisDermatitis decontacto

Oreacutegano Comidas Varias Esencias (Terpenos) Tanino

Excitacioacuten sicomotriz seguida de paraacutelisis

Pimienta Negra Comidas varias I nfusiones Cocimientos

Esencia Saponina Tanino

Gastroenterocolitis Fiebre palidez Inconsciencia NefropatiacuteaDepresioacuten Central Irritacioacuten de las Viacuteas Respiratorias

Venenitos cinamomo o frutos de paraiacuteso (Melia Azedarach)

Aacuterbol Gastroenteritis Ataxia Confusioacuten Convulsiones

La intoxicacioacuten alimentaria

Una intoxicacioacuten alimentaria es la manifestacioacuten cliacutenica de toxicidad (intoxicacioacuten) consecuente a la exposicioacuten a sustancias toacutexicas vehiculizadas por los alimentos tanto soacutelidos como liacutequidos La intoxicacioacuten ocurre tras la ingestioacuten de alimentos que estaacuten contaminados con sustancias orgaacutenicas o inorgaacutenicas perjudiciales para el organismo tales como venenos toxinas agentes bioloacutegicos patoacutegenos metales pesados etc

La mayoriacutea de los casos de intoxicaciones alimentarias son en realidad toxoinfecciones alimentarias provocadas por bacterias patoacutegenas virus priones o paraacutesitos1 yo sus productos metaboacutelicos Estas contaminaciones suelen surgir por manipulaciones preparacioacuten o conservacioacuten inadecuadas de los alimentos Unas buenas praacutecticas higieacutenicas antes durante y tras la preparacioacuten de los alimentos pueden reducir las posibilidades de sufrir una intoxicacioacuten

CLIacuteNICA

La presentacioacuten cliacutenica tiacutepica incluye siacutentomas digestivos (diarrea voacutemitos dolor abdominal) en ocasiones pueden presentar signos neuroloacutegicos inespeciacuteficos (parestesias hipotoniacutea) Habitualmente se presenta

en brotes que afectan a varias personas el caso iacutendice del brote no tiene porqueacute presentar siacutentomas de mayor intensidad

Existen varias clases de envenenamiento por alimentos y dos tipos de microorganismos los patoacutegenos (producen enfermedades) y los toxogeacutenicos (producen toxinas nocivas) Ambos pasan inadvertidos por la persona puesto que nada delata su presencia

Entre ellas tenemos

TiloMalva

Emplastos

Malva con Chamico

Teacute Enemas Hiosciamina Mucosas secas Rash Midriasis Cefaleas Taquicardia Delirio Alucinaciones Fiebre Excitacioacuten yo depresioacuten del SNC Coma convulsivo Diarrea con sangre

Ajo (Allium Sativum)

Cocimientos Infusiones Emplastos MachacadosComidas varias

Allina - Decaimiento Hipotensioacuten arterial Palidez Cefaleas Mareos Epigastralgias yo dolores coacutelicos abdominales Voacutemitos Depresioacuten del SNC

Ruda Cocimientos Infusiones

Glucosido rutina Aceite volaacutetil

Voacutemitos Tumefaccioacuten y movimientos fibriales de la lengua DiarreaViolentos dolores coacutelicos abdomiNales Congestioacuten pelviana Aborto Coma convulsivo

Yerba de pollo Infusiones Cocimientos

Dolores coacutelicos abdominales Diarrea Deshidratacioacuten Rash

Payco Infusiones Cocimientos

Quenopodio Saponinas

Gastroenteritis hemorraacutegicas con posibilidad de perforaciones e invaginaciones muacuteltiples Depresioacuten del SNC Coma convulsivo Shock

Ricina Semillas Ricina Naacuteuseas Voacutemitos Dolores coacutelicos abdominales Hipo o hipertermia Sed Taquicardia Anuria Uremia Coma hepaacutetico Convulsiones

MentaHierba Buena

Gotas -Unguumlntos Gotas nasales InfusionesCocimientos

Mentol Dolores coacutelicos abdominales Depresioacuten yo excita cioacuten del SNC Reacciones cutaacuteneas de tipo aleacutergicoLaringo y broncoespasmo Disnea Cianosis

Berro Ensaladas Iodo Hierro Fosfatos Hipocalcemia Hipercalciuria Dantildeo renal secundario

Espaacuterragos Comidas varias Esparraguina Aumento de la diuresis

Nuez Moscada ApioAjenjoSabina

Comidas varias Inhalaciones

Aceites volaacutetiles Sensacioacuten de quemadura abdominal Naacuteuseas VoacutemitosDiarrea Disuria Hematuria Convulsiones Veacutertigos Cefaleas Edema de Pulmoacuten

Laurel Comidas varias Inhalaciones Cocimientos

Andrometoxina Salivacioacuten Lagrimeo Voacutemitos Convulsiones yo paraacutelisis muscular Paro respitatorio

Angeacutelica Infusiones Cocimientos

Esencias Resina Excitacioacuten sicomotriz Cefalea Decaimiento Paraacutelisis neuromuscular

Cedroacuten Infusiones Cocimientos

Esencia Resina Muciacutelago Glucoacutesido-

Diarrea Hipotoniacutea generalizada Somnoliencia

Saponina aacutecida

FilodendroPotoBegonia

Ornamental Oxalato de calcio Quemaduras de las mucosas bucofaringeasSialorrea nauseas voacutemitos diarrea Alteraciones respiratorias Mudez (a veces) Insuficiencia renal Hipocalcemia

Ombuacute Aacutecido saliociacutelico GastroentercolitisDermatitis decontacto

Oreacutegano Comidas Varias Esencias (Terpenos) Tanino

Excitacioacuten sicomotriz seguida de paraacutelisis

Pimienta Negra Comidas varias I nfusiones Cocimientos

Esencia Saponina Tanino

Gastroenterocolitis Fiebre palidez Inconsciencia NefropatiacuteaDepresioacuten Central Irritacioacuten de las Viacuteas Respiratorias

Venenitos cinamomo o frutos de paraiacuteso (Melia Azedarach)

Aacuterbol Gastroenteritis Ataxia Confusioacuten Convulsiones

La intoxicacioacuten alimentaria

Una intoxicacioacuten alimentaria es la manifestacioacuten cliacutenica de toxicidad (intoxicacioacuten) consecuente a la exposicioacuten a sustancias toacutexicas vehiculizadas por los alimentos tanto soacutelidos como liacutequidos La intoxicacioacuten ocurre tras la ingestioacuten de alimentos que estaacuten contaminados con sustancias orgaacutenicas o inorgaacutenicas perjudiciales para el organismo tales como venenos toxinas agentes bioloacutegicos patoacutegenos metales pesados etc

La mayoriacutea de los casos de intoxicaciones alimentarias son en realidad toxoinfecciones alimentarias provocadas por bacterias patoacutegenas virus priones o paraacutesitos1 yo sus productos metaboacutelicos Estas contaminaciones suelen surgir por manipulaciones preparacioacuten o conservacioacuten inadecuadas de los alimentos Unas buenas praacutecticas higieacutenicas antes durante y tras la preparacioacuten de los alimentos pueden reducir las posibilidades de sufrir una intoxicacioacuten

CLIacuteNICA

La presentacioacuten cliacutenica tiacutepica incluye siacutentomas digestivos (diarrea voacutemitos dolor abdominal) en ocasiones pueden presentar signos neuroloacutegicos inespeciacuteficos (parestesias hipotoniacutea) Habitualmente se presenta

en brotes que afectan a varias personas el caso iacutendice del brote no tiene porqueacute presentar siacutentomas de mayor intensidad

Existen varias clases de envenenamiento por alimentos y dos tipos de microorganismos los patoacutegenos (producen enfermedades) y los toxogeacutenicos (producen toxinas nocivas) Ambos pasan inadvertidos por la persona puesto que nada delata su presencia

Entre ellas tenemos

Saponina aacutecida

FilodendroPotoBegonia

Ornamental Oxalato de calcio Quemaduras de las mucosas bucofaringeasSialorrea nauseas voacutemitos diarrea Alteraciones respiratorias Mudez (a veces) Insuficiencia renal Hipocalcemia

Ombuacute Aacutecido saliociacutelico GastroentercolitisDermatitis decontacto

Oreacutegano Comidas Varias Esencias (Terpenos) Tanino

Excitacioacuten sicomotriz seguida de paraacutelisis

Pimienta Negra Comidas varias I nfusiones Cocimientos

Esencia Saponina Tanino

Gastroenterocolitis Fiebre palidez Inconsciencia NefropatiacuteaDepresioacuten Central Irritacioacuten de las Viacuteas Respiratorias

Venenitos cinamomo o frutos de paraiacuteso (Melia Azedarach)

Aacuterbol Gastroenteritis Ataxia Confusioacuten Convulsiones

La intoxicacioacuten alimentaria

Una intoxicacioacuten alimentaria es la manifestacioacuten cliacutenica de toxicidad (intoxicacioacuten) consecuente a la exposicioacuten a sustancias toacutexicas vehiculizadas por los alimentos tanto soacutelidos como liacutequidos La intoxicacioacuten ocurre tras la ingestioacuten de alimentos que estaacuten contaminados con sustancias orgaacutenicas o inorgaacutenicas perjudiciales para el organismo tales como venenos toxinas agentes bioloacutegicos patoacutegenos metales pesados etc

La mayoriacutea de los casos de intoxicaciones alimentarias son en realidad toxoinfecciones alimentarias provocadas por bacterias patoacutegenas virus priones o paraacutesitos1 yo sus productos metaboacutelicos Estas contaminaciones suelen surgir por manipulaciones preparacioacuten o conservacioacuten inadecuadas de los alimentos Unas buenas praacutecticas higieacutenicas antes durante y tras la preparacioacuten de los alimentos pueden reducir las posibilidades de sufrir una intoxicacioacuten

CLIacuteNICA

La presentacioacuten cliacutenica tiacutepica incluye siacutentomas digestivos (diarrea voacutemitos dolor abdominal) en ocasiones pueden presentar signos neuroloacutegicos inespeciacuteficos (parestesias hipotoniacutea) Habitualmente se presenta

en brotes que afectan a varias personas el caso iacutendice del brote no tiene porqueacute presentar siacutentomas de mayor intensidad

Existen varias clases de envenenamiento por alimentos y dos tipos de microorganismos los patoacutegenos (producen enfermedades) y los toxogeacutenicos (producen toxinas nocivas) Ambos pasan inadvertidos por la persona puesto que nada delata su presencia

Entre ellas tenemos

Salmonelosis-salmonella Entre las clases de intoxicacioacuten la maacutes destacada es la salmonelosis por ser la maacutes comuacuten La salmonella es una bacteria que forma parte de la flora intestinal normal de muchos animales como aves de corral ganado porcino y bovino roedores y mascotas como perros gatos tortugas e iguanas Se transmite a traveacutes de la ingestioacuten de los productos alimentarios derivados de animales infectados o contaminados por heces de una animal Asiacute mismo el agua contaminada las manos no higienizadas de quienes preparan los alimentos y los utensillos mal lavados transmiten la salmonella

Los alimentos que suelen estaacuten contaminados son pollo huevos (mayonesa helados) leche carne de res y cerdo almejas ostras y sushi (no muy comuacuten) Los brotes de salmonelosis se dan en los meses maacutes caacutelidos y su primer siacutentoma es la diarrea entre 8 y 36 horas despueacutes de haber consumido el alimento Las personas que consumen los alimentos crudos o semi crudos son quienes maacutes riesgo tienen a contraerla

Intoxicacioacuten por Estafilococo Aureus

Despueacutes de la salmonelosis el estafilococo aureus es la causa maacutes frecuente de intoxicacioacuten Son los responsables del 25 de todos los casos de envenenamiento por alimentos Este microorganismo vive en las garganta y nariz pero al pasar al alimento (estornudo o tos) se desarrolla la bacteria que produce una enterotoxina la cual causa la intoxicacioacuten (ataca directamente las ceacutelulas intestinales) Esta toxina se encuentra sobre todo en la carne el pollo los huevos el atuacuten la patata y en pasteles rellenos de crema Los siacutentomas son diarreas voacutemitos coacutelicos a las 2 y 8 horas luego de haber ingerido el alimento

Botulismo-toxina botuliacutenica Otro tipo de intoxicacioacuten por alimentos es el botulismo considerado una infeccioacuten muy grave ya que afecta al sistema nervioso central La causa es la toxina que produce la bacteria El bacilo habita inocuamente en el suelo en forma de esporas pero sus toxinas en nuestro organismo bloquean la transmisioacuten de los impulsos desde los nervios a los muacutesculos provocando una paraacutelisis muscular Entre los primeros siacutentomas estaacuten visioacuten doble debilidad parpados caiacutedos y dificultad para tragar Se presentan entre 12 y 48 horas luego de haber ingerido el alimento En los casos graves puede paralizar al individuo y ocasionar la muerte

La toxina botuliacutenica se ha encontrado en diversos alimentos y productos berenjena rellena pescado ahumado y salado carne en conserva langosta salchichas atuacuten etc Los alimentos enlatados en forma casera son muy propensos a contener esta toxina letal Tambieacuten el hecho de dejar los alimentos a temperatura ambiente es otra causa de contaminacioacuten ya que se favorece la proliferacioacuten bacteriana Un meacutetodo preventivo es calentar los alimentos a 80ordmC durante 30 minutos ya que destruye a estas toxinas letales

Intoxicacioacuten por Clostridium perfringens El clostridium perfringens prolifera mientras los alimentos se enfriacutean lentamente durante su almacenamiento a temperatura ambiente o por recalentamiento inadecuado produciendo toxinas No se destruye con el calor Sobreviven a las temperaturas normales de coccioacuten La fuente maacutes comuacuten es la carne contaminada y sus subproductos Existe una aparicioacuten repentina de coacutelicos que luego son seguidos por diarrea Normalmente no produce voacutemitos ni fiebre Se transmite cuando se ingieren alimentos contaminados con tierra o heces y si son conservados en consiciones que permiten la multiplicacioacuten del microorganismo

De la misma forma las personas con enfermedades hepaacuteticas son especialmente vulnerables a infecciones por Vibrio vulnificus que puede hallarse en ostras y cangrejos

Periodo de incubacioacuten

La demora entre el consumo de un alimento contaminado y la aparicioacuten de los primeros siacutentomas de enfermedad se denomina periodo de incubacioacuten Si los siacutentomas aparecen de 1 a 6 horas tras la ingesta sugiere que la intoxicacioacuten es debida a una toxina bacteriana o sustancia quiacutemica maacutes que a bacterias vivas

En una toxoinfeccioacuten alimentaria durante el periodo de incubacioacuten los microbios pasan del estoacutemago al intestino se sujetan a las ceacutelulas de las paredes intestinales y empiezan a multiplicarse alliacute Algunos tipos de microbio permanecen en el intestino otros producen toxinas que son absorbidas por la corriente sanguiacutenea y otros pueden invadir directamente tejidos corporales maacutes profundos Los siacutentomas que provocan dependen del tipo de microbio

-Intoxicacioacuten por organofosforados

1 Mecanismos de Accioacuten

Oacuterganos fosforados Producen inhibicioacuten irreversible de la acetilcolinesterasa Se caracterizan por ser liposolubles y se absorben bien en el tracto gastrointestinal la piel las mucosas y los pulmones

Carbamatos Inhibicioacuten transitoria y reversible de la Ach Se caracterizan por absorberse bien tras su ingestioacuten e inhalacioacuten Tambieacuten se produce la absorcioacuten deacutermica pero estos compuestos son menos liposolubles que los organofosfatos Apenas afectan el sistema nervioso central

Signos y siacutentomas del efecto colineacutergico

MuscariacutenicosSalivacioacuten lagrimeo diarreaBroncoconstriccioacuten aumento de secreciones pulmonaresBradicardia nauseas voacutemitos calambres intestinalesSudoracioacuten excesiva miosis

NicotiacutenicosFatiga fasciculaciones muscularesParaacutelisis fundamentalmente de los muacutesculos respiratoriosDisminucioacuten del esfuerzo respiratorioTaquicardia hipertensioacutenPalidez hiperglicemia

Sistema nervioso centralAnsiedad inquietud confusioacuten cefalea labilidad emocional habla entrecortada ataxiaConvulsiones generalizadas hipotensioacutenParaacutelisis respiratoria centralDepresioacuten del centro cardiovascularComa

11 TratamientoInicialmente si se sospecha de intoxicacioacuten la piedra angular de la asistencia es la atencioacuten a la permeabilidad de las viacuteas respiratorias respiracioacuten y circulacioacuten A pesar de la disponibilidad de antiacutedotos

es esencial estar listo para reanimacioacuten cardiopulmonar antes de que sea de utilidad la descontaminacioacuten gaacutestrica y la posterior valoracioacuten toxicoloacutegica

Como siempre es primordial una buena anamnesis un buen y raacutepido examen fiacutesico

Debe evitarse el contacto directo con las ropas (las cuales pueden estar contaminadas) los voacutemitos de estos pacientes (recuerde que tambieacuten se puede contaminar a traveacutes de la piel) Por ello se debe utilizar mandil y guantes Utilizacioacuten de atropina 005 mgkg EV pudiendo llegar a ser esta 10 veces lo utilizado en otros usos terapeacuteuticos (Ej 05 mgkg en 24 horas) vieacutendose la respuesta al disminuir las secreciones orales y bronquiales

Uso de pralidoxina (no contamos en el paiacutes) regenera la colinesterasa activa desplazando al inhibidor del complejo enzima-inhibidor Dosis 20-50 mgkg (hasta 1 gramo) en 30 a 60 minutos Se repite la dosis cada 10-12 horas seguacuten necesidad Maacutes eficaz si se utiliza en las primeras 48 horas Indicacioacuten para su uso es debilidad paraacutelisis fasciculaciones Soacutelo debe administrarse tras la atropinizacioacuten

En caso de ingestioacuten lavado gaacutestrico con tubo orogaacutestrico paciente en posicioacuten de Trendelenburg izquierda verificar la colocacioacuten e iniciar lavado con suero salino (hasta que la salida del contenido sea clara) Posteriormente administrar carboacuten activado 1 gramoKg Tambieacuten puede ser 15 gramos en menores de dos antildeos 30 gramos en nintildeos entre 2 y 12 antildeos y en mayores de 12 antildeos 50 gramos

En caso de ingestioacuten de oacuterganos fosforados hospitalizar al paciente por lo menos 72 horas debido a que como se puede depositar este en la grasa y eliminar maacutes lentamente puede producir complicaciones tardiacuteas e inclusive muerte

Cuando se atropiniza hay que colocar hoja de monitoreo y observar la frecuencia cardiacuteaca las fasciculaciones las secreciones y las pupilas Muchas veces cuando atropinizamos al paciente se puede enrojecer acabar con las secreciones y excitarse esto nos dice que no es necesario colocar maacutes atropina por que estos son signos de intoxicacioacuten por atropina

2 Intoxicacioacuten por Hidrocarburos

21 Aspectos Generales

Grupo de compuestos orgaacutenicos que pueden encontrarse como liacutequido o gas La fuente principal son los derivados del petroacuteleo Los hidrocarburos maacutes toacutexicos son los maacutes volaacutetiles

Los destilados del petroacuteleo en orden de volatilidad decreciente incluyen bencina gasolina nafta alcoholes minerales kerosene aceite mineral petroacuteleo aceite lubricante parafina brea

La absorcioacuten intestinal es nula siendo las lesiones producidas por aspiracioacuten Es importante saber que a menor volatibilidad mayor viscosidad y elevada tensioacuten superficial ocurriendo lo contrario a mayor volatibilidad

Esta menor viscosidad favorece la penetracioacuten en las viacuteas aeacutereas maacutes distales ademaacutes la baja tensioacuten superficial facilita la diseminacioacuten a traveacutes de aacutereas mayores de tejido pulmonar

Las manifestaciones en el sistema nervioso central se deben a la hipoxia y a la acidosis ocasionada por el dantildeo pulmonar y no por la absorcioacuten sisteacutemica

22 Signos y siacutentomas cliacutenicos

Principalmente a nivel del aparato respiratorio pudiendo presentar tos disnea taquipnea rales roncos disminucioacuten del murmullo vesicular cianosis edema pulmonar falla respiratoria neumoniacutea derrame pleural

En el sistema nervioso central se puede encontrar depresioacuten encefalopatiacutea aguda degeneracioacuten cerebelar croacutenica

A nivel hematoloacutegico se puede encontrar coagulacioacuten intravascular diseminada anemia hemoliacutetica hemoacutelisis intravascular Puede existir fiebre sin por ello tener una neumoniacutea

23 Tratamiento

Se deben observar estos pacientes cuando menos por seis horas Si se encuentran asintomaacuteticos pueden ser dados de alta En caso que el paciente presente siacutentomas deberaacute tomarse placa radiograacutefica de toacuterax y hospitalizarlo No es necesario utilizar antibioacutetico inicialmente en caso de anormalidad en la radiografiacutea de toacuterax esto dependeraacute de la evolucioacuten cliacutenica siendo los antibioacuteticos de eleccioacuten penicilina clindamicina o cloranfenicol No estaacute demostrado que los esteroides ayuden a evitar la neumonitis quiacutemica que se produceLo que siacute estaacute demostrado es que hay que evitar los voacutemitos por el peligro de aspiracioacuten no siendo necesario el lavado gaacutestrico cuando lo ingerido es un hidrocarburo

- Intoxicacioacuten por caacuteusticos

Fisiopatologiacutea

La mayoriacutea de las sustancias caacuteusticas son aacutecidos o bases En la ingestioacuten de caacuteusticos la gravedad de la lesioacuten dependeraacute de la cantidad ingerida del tiempo de contacto con el toacutexico y del pH de la sustancia valores de pH lt 2 (aacutecido fuerte) ogt12 (base fuerte) tienen un alto riesgo de producir lesiones graves

Ingestioacuten de aacutelcalis el oacutergano dantildeado maacutes frecuentemente es el esoacutefago ademaacutes de la orofaringe e hipofaringe la afectacioacuten del estoacutemago ocurre en el 20 de los casos La lesioacuten tisular que se produce es una necrosis por licuefaccioacuten (saponificacioacuten de las grasas) que se extiende profundamente en pocos minutos a traveacutes de todo el grosor de la pared con riesgo de perforacioacuten En una segunda fase entre las 2-4 semanas se producen graves cicatrices circulares que pueden obstruir completamente el paso de nutrientes

Ingestioacuten de aacutecidos el estoacutemago es el oacutergano que maacutes frecuentemente es afectado el esoacutefago se lesiona en el 20 de los casos La reaccioacuten que se produce en los tejidos es una necrosis con coagulacioacuten con la aparicioacuten de escaras y coaacutegulos que impiden la extensioacuten en profundidad del caacuteustico

Etiologiacutea

En general se trata de productos de limpieza domeacutesticos otras veces son sustancias de uso industrial que los padres guardan en la casa en recipientes distintos a los originales El 90 son aacutelcalis siendo los maacutes frecuentes la lejiacutea casera (hipoclorito soacutedico lt8) y el amoniaco

Caacuteusticos maacutes comunes

Composicioacuten Uso domeacutestico

AacuteLCALIS

Hidroacutexido de potasio

Limpieza domeacutestica

Hidroacutexido de sodio (sosa)

Limpieza domeacutestica fabricacioacuten de jabones caseros limpiadores de hornos

Carbonato calcio y soacutedico

Cremas depilatorias liacutequido para limpiar proacutetesis dentales pulimentos de metales fabricacioacuten de jabones

Hipoclorito (lejiacutea)

Limpieza domeacutestica desinfeccioacuten de agua de piscinas y de agua potable liacutequido para limpiar proacutetesis dentales

Fosfatos

Quita oacutexidos

Amonio

Acondicionadores y tintes del cabello limpieza domeacutestica

Otros alcalinos

Acondicionadores del cabello cremas depilatorias limpieza de sanitarios

AacuteCIDOS

Aacutecido oxaacutelico

Limpieza de sanitarios quita manchas desatascadores

Aacutecido fosfoacuterico

Pulimentos de metales limpieza de sanitarios

Aacutecido sulfuacuterico

Liacutequido de bateriacutea plateado de metales

Aacutecido clorhiacutedrico

Disolventes limpieza de metales desatascadores anticorrosivo

Otros aacutecidos

Limpieza sanitarios limpia vajillas

Manifestaciones cliacutenicas

Los siacutentomas maacutes frecuentes son disfagia salivacioacuten dolor en la boca y en la garganta En la mucosa oral y orofariacutengea pueden existir lesiones hipereacutemicas blanquecinas y erosivas pero la ausencia de lesiones orofariacutengeas no descarta la existencia de graves quemaduras en esoacutefago o estoacutemago Se produce

disfoniacutea nauseas voacutemitos (a veces hemaacuteticos) dolor retroesternal y abdominal Pueden existir siacutentomas respiratorios como estridor disnea y taquipnea En ocasiones se produce un edema que puede extenderse desde la regioacuten perioral hasta la epiglotis (epiglotitis) que si es intenso compromete la respiracioacuten En los casos graves existe acidosis metaboacutelica anemia hemoliacutetica o insuficiencia renal aguda

El diagnoacutestico diferencial debe realizarse con la epiglotitis la hematemesis de otra etiologiacutea las quemaduras eleacutectricas y las intoxicaciones por plantas (oxalatos) hierro mercurio o gases toacutexicos

Complicaciones Tempranas obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea shock perforacioacuten intestinal (peritonitis mediastinitis) neumonitis y hematemesis Tardiacuteas estenosis esofaacutegica (entre las 2 y 4 semanas) estenosis piloacuterica (entre la 3 y 10 semanas) y carcinoma esofaacutegico (riesgo del 5 ocurre entre los 16 y 42 antildeos)

Pruebas complementarias

Hemograma y pruebas cruzadas (anemia por sangrado) pH gases y electrolitos (acidosis metaboacutelica en las ingestiones de aacutecido masivas) urea y creatinina (insuficiencia renal) pH del producto (intoxicacioacuten grave si pH lt2 ogt12) pH de la saliva (el pH normal es entre 6 y 7) Radiografiacutea de toacuterax y abdomen (signos de mediastinitis neumomediastino neumoperitoneo o neumonitis por aspiracioacuten)

Tratamiento

Es muy importante identificar el producto que ha tomado el nintildeo conocer los componentes (figuran en la etiqueta del envase) la concentracioacuten la cantidad ingerida y el tiempo que ha estado en contacto Las intoxicaciones por lejiacutea casera o por amoniaco diluido soacutelo suelen causar irritacioacuten digestiva

Formas de presentacioacuten y actitud

Historia de ingestioacuten dudosa sin signos cliacutenicos

Puede enviarse el nintildeo a su domicilio con ordenes claras a los padres de volver a consultar si aparecen voacutemitos dificultad para tragar o dolor abdominal

Historia de ingestioacuten fehaciente sin signos cliacutenicos

Ingresar para realizacioacuten de una esofagogastroscopia En el caso de los nintildeos que han tomado lejiacutea o amoniaco diluidos (uso casero) puede actuarse como en el punto anterior

Historia de ingestioacuten con signos cliacutenicos

Estabilizacioacuten del nintildeo mediante la pauta RCP para los enfermos con compromiso vital Si la intubacioacuten no es posible o los tejidos son muy friables se deberaacute realizar una cricotiroidotomiacutea o una traqueotomiacutea Debe ser avisado un cirujano pediaacutetrico para evaluar al paciente

Lavar la piel o los ojos si existe contaminacioacuten con suero fisioloacutegico abundante durante 15 minutos El nintildeo debe ser evaluado por un oftalmoacutelogo si hay afectacioacuten ocular

La decontaminacioacuten gaacutestrica por medio del voacutemito o del lavado gaacutestrico estaacute contraindicada El carboacuten activado en general no adsorbe este tipo de sustancias e interfiere con la realizacioacuten de la endoscopia La sonda nasogaacutestrica soacutelo se pondraacute bajo visioacuten directa mientras se realiza la esofagogastroscopia Uacutenicamente si se ha producido una ingestioacuten masiva puede aspirarse el contenido gaacutestrico

Nunca debe intentarse neutralizar el caacuteustico con una base o aacutecidos deacutebiles En el caso de los alcalinos puede ser efectivo su dilucioacuten administrando agua o leche en cantidades de 10 mlkg (dosis maacutexima en adultos 250 ml) dosis superiores pueden causar el voacutemito

Esofagogastroscopia Deberaacute realizarse entre las 12 y 48 horas tras la ingestioacuten maacutes tarde aumenta el riesgo de perforacioacuten y si se hace antes puede ser que las lesiones aun no esteacuten establecidas en su totalidad

Medicamentos Analgeacutesicos IV Corticoides no existen trabajos definitivos que demuestren su efectividad

los autores que lo recomiendan utilizan metil-prednisolona a 1-2 mgkgd (maacuteximo 60 mgdiacutea) durante 3 o 4 semanas estaacuten contraindicados si existe perforacioacuten o sangrado intestinal Antibioacuteticos estaacuten indicados si se ha producido una perforacioacuten intestinal o si se estaacuten administrando corticoides10- LAS REGLAS DE ORO PARA LA PREVENCION DE INTOXICACIONES

Principalmente a nivel del aparato respiratorio pudiendo presentar tos disnea taquipnea rales roncos disminucioacuten del murmullo vesicular cianosis edema pulmonar falla respiratoria neumoniacutea derrame pleural

En el sistema nervioso central se puede encontrar depresioacuten encefalopatiacutea aguda degeneracioacuten cerebelar croacutenica

A nivel hematoloacutegico se puede encontrar coagulacioacuten intravascular diseminada anemia hemoliacutetica hemoacutelisis intravascular Puede existir fiebre sin por ello tener una neumoniacutea

23 Tratamiento

Se deben observar estos pacientes cuando menos por seis horas Si se encuentran asintomaacuteticos pueden ser dados de alta En caso que el paciente presente siacutentomas deberaacute tomarse placa radiograacutefica de toacuterax y hospitalizarlo No es necesario utilizar antibioacutetico inicialmente en caso de anormalidad en la radiografiacutea de toacuterax esto dependeraacute de la evolucioacuten cliacutenica siendo los antibioacuteticos de eleccioacuten penicilina clindamicina o cloranfenicol No estaacute demostrado que los esteroides ayuden a evitar la neumonitis quiacutemica que se produceLo que siacute estaacute demostrado es que hay que evitar los voacutemitos por el peligro de aspiracioacuten no siendo necesario el lavado gaacutestrico cuando lo ingerido es un hidrocarburo

- Intoxicacioacuten por caacuteusticos

Fisiopatologiacutea

La mayoriacutea de las sustancias caacuteusticas son aacutecidos o bases En la ingestioacuten de caacuteusticos la gravedad de la lesioacuten dependeraacute de la cantidad ingerida del tiempo de contacto con el toacutexico y del pH de la sustancia valores de pH lt 2 (aacutecido fuerte) ogt12 (base fuerte) tienen un alto riesgo de producir lesiones graves

Ingestioacuten de aacutelcalis el oacutergano dantildeado maacutes frecuentemente es el esoacutefago ademaacutes de la orofaringe e hipofaringe la afectacioacuten del estoacutemago ocurre en el 20 de los casos La lesioacuten tisular que se produce es una necrosis por licuefaccioacuten (saponificacioacuten de las grasas) que se extiende profundamente en pocos minutos a traveacutes de todo el grosor de la pared con riesgo de perforacioacuten En una segunda fase entre las 2-4 semanas se producen graves cicatrices circulares que pueden obstruir completamente el paso de nutrientes

Ingestioacuten de aacutecidos el estoacutemago es el oacutergano que maacutes frecuentemente es afectado el esoacutefago se lesiona en el 20 de los casos La reaccioacuten que se produce en los tejidos es una necrosis con coagulacioacuten con la aparicioacuten de escaras y coaacutegulos que impiden la extensioacuten en profundidad del caacuteustico

Etiologiacutea

En general se trata de productos de limpieza domeacutesticos otras veces son sustancias de uso industrial que los padres guardan en la casa en recipientes distintos a los originales El 90 son aacutelcalis siendo los maacutes frecuentes la lejiacutea casera (hipoclorito soacutedico lt8) y el amoniaco

Caacuteusticos maacutes comunes

Composicioacuten Uso domeacutestico

AacuteLCALIS

Hidroacutexido de potasio

Limpieza domeacutestica

Hidroacutexido de sodio (sosa)

Limpieza domeacutestica fabricacioacuten de jabones caseros limpiadores de hornos

Carbonato calcio y soacutedico

Cremas depilatorias liacutequido para limpiar proacutetesis dentales pulimentos de metales fabricacioacuten de jabones

Hipoclorito (lejiacutea)

Limpieza domeacutestica desinfeccioacuten de agua de piscinas y de agua potable liacutequido para limpiar proacutetesis dentales

Fosfatos

Quita oacutexidos

Amonio

Acondicionadores y tintes del cabello limpieza domeacutestica

Otros alcalinos

Acondicionadores del cabello cremas depilatorias limpieza de sanitarios

AacuteCIDOS

Aacutecido oxaacutelico

Limpieza de sanitarios quita manchas desatascadores

Aacutecido fosfoacuterico

Pulimentos de metales limpieza de sanitarios

Aacutecido sulfuacuterico

Liacutequido de bateriacutea plateado de metales

Aacutecido clorhiacutedrico

Disolventes limpieza de metales desatascadores anticorrosivo

Otros aacutecidos

Limpieza sanitarios limpia vajillas

Manifestaciones cliacutenicas

Los siacutentomas maacutes frecuentes son disfagia salivacioacuten dolor en la boca y en la garganta En la mucosa oral y orofariacutengea pueden existir lesiones hipereacutemicas blanquecinas y erosivas pero la ausencia de lesiones orofariacutengeas no descarta la existencia de graves quemaduras en esoacutefago o estoacutemago Se produce

disfoniacutea nauseas voacutemitos (a veces hemaacuteticos) dolor retroesternal y abdominal Pueden existir siacutentomas respiratorios como estridor disnea y taquipnea En ocasiones se produce un edema que puede extenderse desde la regioacuten perioral hasta la epiglotis (epiglotitis) que si es intenso compromete la respiracioacuten En los casos graves existe acidosis metaboacutelica anemia hemoliacutetica o insuficiencia renal aguda

El diagnoacutestico diferencial debe realizarse con la epiglotitis la hematemesis de otra etiologiacutea las quemaduras eleacutectricas y las intoxicaciones por plantas (oxalatos) hierro mercurio o gases toacutexicos

Complicaciones Tempranas obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea shock perforacioacuten intestinal (peritonitis mediastinitis) neumonitis y hematemesis Tardiacuteas estenosis esofaacutegica (entre las 2 y 4 semanas) estenosis piloacuterica (entre la 3 y 10 semanas) y carcinoma esofaacutegico (riesgo del 5 ocurre entre los 16 y 42 antildeos)

Pruebas complementarias

Hemograma y pruebas cruzadas (anemia por sangrado) pH gases y electrolitos (acidosis metaboacutelica en las ingestiones de aacutecido masivas) urea y creatinina (insuficiencia renal) pH del producto (intoxicacioacuten grave si pH lt2 ogt12) pH de la saliva (el pH normal es entre 6 y 7) Radiografiacutea de toacuterax y abdomen (signos de mediastinitis neumomediastino neumoperitoneo o neumonitis por aspiracioacuten)

Tratamiento

Es muy importante identificar el producto que ha tomado el nintildeo conocer los componentes (figuran en la etiqueta del envase) la concentracioacuten la cantidad ingerida y el tiempo que ha estado en contacto Las intoxicaciones por lejiacutea casera o por amoniaco diluido soacutelo suelen causar irritacioacuten digestiva

Formas de presentacioacuten y actitud

Historia de ingestioacuten dudosa sin signos cliacutenicos

Puede enviarse el nintildeo a su domicilio con ordenes claras a los padres de volver a consultar si aparecen voacutemitos dificultad para tragar o dolor abdominal

Historia de ingestioacuten fehaciente sin signos cliacutenicos

Ingresar para realizacioacuten de una esofagogastroscopia En el caso de los nintildeos que han tomado lejiacutea o amoniaco diluidos (uso casero) puede actuarse como en el punto anterior

Historia de ingestioacuten con signos cliacutenicos

Estabilizacioacuten del nintildeo mediante la pauta RCP para los enfermos con compromiso vital Si la intubacioacuten no es posible o los tejidos son muy friables se deberaacute realizar una cricotiroidotomiacutea o una traqueotomiacutea Debe ser avisado un cirujano pediaacutetrico para evaluar al paciente

Lavar la piel o los ojos si existe contaminacioacuten con suero fisioloacutegico abundante durante 15 minutos El nintildeo debe ser evaluado por un oftalmoacutelogo si hay afectacioacuten ocular

La decontaminacioacuten gaacutestrica por medio del voacutemito o del lavado gaacutestrico estaacute contraindicada El carboacuten activado en general no adsorbe este tipo de sustancias e interfiere con la realizacioacuten de la endoscopia La sonda nasogaacutestrica soacutelo se pondraacute bajo visioacuten directa mientras se realiza la esofagogastroscopia Uacutenicamente si se ha producido una ingestioacuten masiva puede aspirarse el contenido gaacutestrico

Nunca debe intentarse neutralizar el caacuteustico con una base o aacutecidos deacutebiles En el caso de los alcalinos puede ser efectivo su dilucioacuten administrando agua o leche en cantidades de 10 mlkg (dosis maacutexima en adultos 250 ml) dosis superiores pueden causar el voacutemito

Esofagogastroscopia Deberaacute realizarse entre las 12 y 48 horas tras la ingestioacuten maacutes tarde aumenta el riesgo de perforacioacuten y si se hace antes puede ser que las lesiones aun no esteacuten establecidas en su totalidad

Medicamentos Analgeacutesicos IV Corticoides no existen trabajos definitivos que demuestren su efectividad

los autores que lo recomiendan utilizan metil-prednisolona a 1-2 mgkgd (maacuteximo 60 mgdiacutea) durante 3 o 4 semanas estaacuten contraindicados si existe perforacioacuten o sangrado intestinal Antibioacuteticos estaacuten indicados si se ha producido una perforacioacuten intestinal o si se estaacuten administrando corticoides10- LAS REGLAS DE ORO PARA LA PREVENCION DE INTOXICACIONES

Hidroacutexido de sodio (sosa)

Limpieza domeacutestica fabricacioacuten de jabones caseros limpiadores de hornos

Carbonato calcio y soacutedico

Cremas depilatorias liacutequido para limpiar proacutetesis dentales pulimentos de metales fabricacioacuten de jabones

Hipoclorito (lejiacutea)

Limpieza domeacutestica desinfeccioacuten de agua de piscinas y de agua potable liacutequido para limpiar proacutetesis dentales

Fosfatos

Quita oacutexidos

Amonio

Acondicionadores y tintes del cabello limpieza domeacutestica

Otros alcalinos

Acondicionadores del cabello cremas depilatorias limpieza de sanitarios

AacuteCIDOS

Aacutecido oxaacutelico

Limpieza de sanitarios quita manchas desatascadores

Aacutecido fosfoacuterico

Pulimentos de metales limpieza de sanitarios

Aacutecido sulfuacuterico

Liacutequido de bateriacutea plateado de metales

Aacutecido clorhiacutedrico

Disolventes limpieza de metales desatascadores anticorrosivo

Otros aacutecidos

Limpieza sanitarios limpia vajillas

Manifestaciones cliacutenicas

Los siacutentomas maacutes frecuentes son disfagia salivacioacuten dolor en la boca y en la garganta En la mucosa oral y orofariacutengea pueden existir lesiones hipereacutemicas blanquecinas y erosivas pero la ausencia de lesiones orofariacutengeas no descarta la existencia de graves quemaduras en esoacutefago o estoacutemago Se produce

disfoniacutea nauseas voacutemitos (a veces hemaacuteticos) dolor retroesternal y abdominal Pueden existir siacutentomas respiratorios como estridor disnea y taquipnea En ocasiones se produce un edema que puede extenderse desde la regioacuten perioral hasta la epiglotis (epiglotitis) que si es intenso compromete la respiracioacuten En los casos graves existe acidosis metaboacutelica anemia hemoliacutetica o insuficiencia renal aguda

El diagnoacutestico diferencial debe realizarse con la epiglotitis la hematemesis de otra etiologiacutea las quemaduras eleacutectricas y las intoxicaciones por plantas (oxalatos) hierro mercurio o gases toacutexicos

Complicaciones Tempranas obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea shock perforacioacuten intestinal (peritonitis mediastinitis) neumonitis y hematemesis Tardiacuteas estenosis esofaacutegica (entre las 2 y 4 semanas) estenosis piloacuterica (entre la 3 y 10 semanas) y carcinoma esofaacutegico (riesgo del 5 ocurre entre los 16 y 42 antildeos)

Pruebas complementarias

Hemograma y pruebas cruzadas (anemia por sangrado) pH gases y electrolitos (acidosis metaboacutelica en las ingestiones de aacutecido masivas) urea y creatinina (insuficiencia renal) pH del producto (intoxicacioacuten grave si pH lt2 ogt12) pH de la saliva (el pH normal es entre 6 y 7) Radiografiacutea de toacuterax y abdomen (signos de mediastinitis neumomediastino neumoperitoneo o neumonitis por aspiracioacuten)

Tratamiento

Es muy importante identificar el producto que ha tomado el nintildeo conocer los componentes (figuran en la etiqueta del envase) la concentracioacuten la cantidad ingerida y el tiempo que ha estado en contacto Las intoxicaciones por lejiacutea casera o por amoniaco diluido soacutelo suelen causar irritacioacuten digestiva

Formas de presentacioacuten y actitud

Historia de ingestioacuten dudosa sin signos cliacutenicos

Puede enviarse el nintildeo a su domicilio con ordenes claras a los padres de volver a consultar si aparecen voacutemitos dificultad para tragar o dolor abdominal

Historia de ingestioacuten fehaciente sin signos cliacutenicos

Ingresar para realizacioacuten de una esofagogastroscopia En el caso de los nintildeos que han tomado lejiacutea o amoniaco diluidos (uso casero) puede actuarse como en el punto anterior

Historia de ingestioacuten con signos cliacutenicos

Estabilizacioacuten del nintildeo mediante la pauta RCP para los enfermos con compromiso vital Si la intubacioacuten no es posible o los tejidos son muy friables se deberaacute realizar una cricotiroidotomiacutea o una traqueotomiacutea Debe ser avisado un cirujano pediaacutetrico para evaluar al paciente

Lavar la piel o los ojos si existe contaminacioacuten con suero fisioloacutegico abundante durante 15 minutos El nintildeo debe ser evaluado por un oftalmoacutelogo si hay afectacioacuten ocular

La decontaminacioacuten gaacutestrica por medio del voacutemito o del lavado gaacutestrico estaacute contraindicada El carboacuten activado en general no adsorbe este tipo de sustancias e interfiere con la realizacioacuten de la endoscopia La sonda nasogaacutestrica soacutelo se pondraacute bajo visioacuten directa mientras se realiza la esofagogastroscopia Uacutenicamente si se ha producido una ingestioacuten masiva puede aspirarse el contenido gaacutestrico

Nunca debe intentarse neutralizar el caacuteustico con una base o aacutecidos deacutebiles En el caso de los alcalinos puede ser efectivo su dilucioacuten administrando agua o leche en cantidades de 10 mlkg (dosis maacutexima en adultos 250 ml) dosis superiores pueden causar el voacutemito

Esofagogastroscopia Deberaacute realizarse entre las 12 y 48 horas tras la ingestioacuten maacutes tarde aumenta el riesgo de perforacioacuten y si se hace antes puede ser que las lesiones aun no esteacuten establecidas en su totalidad

Medicamentos Analgeacutesicos IV Corticoides no existen trabajos definitivos que demuestren su efectividad

los autores que lo recomiendan utilizan metil-prednisolona a 1-2 mgkgd (maacuteximo 60 mgdiacutea) durante 3 o 4 semanas estaacuten contraindicados si existe perforacioacuten o sangrado intestinal Antibioacuteticos estaacuten indicados si se ha producido una perforacioacuten intestinal o si se estaacuten administrando corticoides10- LAS REGLAS DE ORO PARA LA PREVENCION DE INTOXICACIONES

disfoniacutea nauseas voacutemitos (a veces hemaacuteticos) dolor retroesternal y abdominal Pueden existir siacutentomas respiratorios como estridor disnea y taquipnea En ocasiones se produce un edema que puede extenderse desde la regioacuten perioral hasta la epiglotis (epiglotitis) que si es intenso compromete la respiracioacuten En los casos graves existe acidosis metaboacutelica anemia hemoliacutetica o insuficiencia renal aguda

El diagnoacutestico diferencial debe realizarse con la epiglotitis la hematemesis de otra etiologiacutea las quemaduras eleacutectricas y las intoxicaciones por plantas (oxalatos) hierro mercurio o gases toacutexicos

Complicaciones Tempranas obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea shock perforacioacuten intestinal (peritonitis mediastinitis) neumonitis y hematemesis Tardiacuteas estenosis esofaacutegica (entre las 2 y 4 semanas) estenosis piloacuterica (entre la 3 y 10 semanas) y carcinoma esofaacutegico (riesgo del 5 ocurre entre los 16 y 42 antildeos)

Pruebas complementarias

Hemograma y pruebas cruzadas (anemia por sangrado) pH gases y electrolitos (acidosis metaboacutelica en las ingestiones de aacutecido masivas) urea y creatinina (insuficiencia renal) pH del producto (intoxicacioacuten grave si pH lt2 ogt12) pH de la saliva (el pH normal es entre 6 y 7) Radiografiacutea de toacuterax y abdomen (signos de mediastinitis neumomediastino neumoperitoneo o neumonitis por aspiracioacuten)

Tratamiento

Es muy importante identificar el producto que ha tomado el nintildeo conocer los componentes (figuran en la etiqueta del envase) la concentracioacuten la cantidad ingerida y el tiempo que ha estado en contacto Las intoxicaciones por lejiacutea casera o por amoniaco diluido soacutelo suelen causar irritacioacuten digestiva

Formas de presentacioacuten y actitud

Historia de ingestioacuten dudosa sin signos cliacutenicos

Puede enviarse el nintildeo a su domicilio con ordenes claras a los padres de volver a consultar si aparecen voacutemitos dificultad para tragar o dolor abdominal

Historia de ingestioacuten fehaciente sin signos cliacutenicos

Ingresar para realizacioacuten de una esofagogastroscopia En el caso de los nintildeos que han tomado lejiacutea o amoniaco diluidos (uso casero) puede actuarse como en el punto anterior

Historia de ingestioacuten con signos cliacutenicos

Estabilizacioacuten del nintildeo mediante la pauta RCP para los enfermos con compromiso vital Si la intubacioacuten no es posible o los tejidos son muy friables se deberaacute realizar una cricotiroidotomiacutea o una traqueotomiacutea Debe ser avisado un cirujano pediaacutetrico para evaluar al paciente

Lavar la piel o los ojos si existe contaminacioacuten con suero fisioloacutegico abundante durante 15 minutos El nintildeo debe ser evaluado por un oftalmoacutelogo si hay afectacioacuten ocular

La decontaminacioacuten gaacutestrica por medio del voacutemito o del lavado gaacutestrico estaacute contraindicada El carboacuten activado en general no adsorbe este tipo de sustancias e interfiere con la realizacioacuten de la endoscopia La sonda nasogaacutestrica soacutelo se pondraacute bajo visioacuten directa mientras se realiza la esofagogastroscopia Uacutenicamente si se ha producido una ingestioacuten masiva puede aspirarse el contenido gaacutestrico

Nunca debe intentarse neutralizar el caacuteustico con una base o aacutecidos deacutebiles En el caso de los alcalinos puede ser efectivo su dilucioacuten administrando agua o leche en cantidades de 10 mlkg (dosis maacutexima en adultos 250 ml) dosis superiores pueden causar el voacutemito

Esofagogastroscopia Deberaacute realizarse entre las 12 y 48 horas tras la ingestioacuten maacutes tarde aumenta el riesgo de perforacioacuten y si se hace antes puede ser que las lesiones aun no esteacuten establecidas en su totalidad

Medicamentos Analgeacutesicos IV Corticoides no existen trabajos definitivos que demuestren su efectividad

los autores que lo recomiendan utilizan metil-prednisolona a 1-2 mgkgd (maacuteximo 60 mgdiacutea) durante 3 o 4 semanas estaacuten contraindicados si existe perforacioacuten o sangrado intestinal Antibioacuteticos estaacuten indicados si se ha producido una perforacioacuten intestinal o si se estaacuten administrando corticoides10- LAS REGLAS DE ORO PARA LA PREVENCION DE INTOXICACIONES

los autores que lo recomiendan utilizan metil-prednisolona a 1-2 mgkgd (maacuteximo 60 mgdiacutea) durante 3 o 4 semanas estaacuten contraindicados si existe perforacioacuten o sangrado intestinal Antibioacuteticos estaacuten indicados si se ha producido una perforacioacuten intestinal o si se estaacuten administrando corticoides10- LAS REGLAS DE ORO PARA LA PREVENCION DE INTOXICACIONES