Resultados Fuera de Especificacióny Resultados Fuera de Tendencia

para la Mejora Continua

TQF/Ing. Virginia Mora Sandoval

Conceptos y regulación

FDA

NOM-059

NOM-059

• 3.22 Buenas prácticas de laboratorio, al conjunto de reglas, procedimientos operacionales y prácticas establecidas para asegurar la calidad e integridad de las actividades realizadas en el laboratorio y de los datos analíticos obtenidos de ensayos o pruebas.

• 6.6 CAPA (6.6.1; Debe existir un sistema para la implementación de las CAPA resultantes de las no conformidades, quejas, devoluciones, fuera de especificaciones, auditorías, tendencias, y las que defina el propio sistema)

• 6.11 Revisión anual de producto (6.11.2.3; Resumen con los datos de las operaciones críticas, controles de proceso y producto terminado que permita el análisis de tendencias). (6.11.2.4; Registro de las desviaciones o no conformidades, resultados fuera de especificaciones, control de cambios, devoluciones, quejas, retiro de producto del mercado incluyendo el informe de la investigación y conclusiones de las acciones realizadas)

• 9 Validación y Calificación (9.7.2.3; Debe establecerse un sistema de verificación continua de procesos que considere el monitoreo y evaluación de los atributos críticos de calidad, parámetros críticos de procesos y tendencias).

• 10.4 Sistemas de producción de productos estériles (10.4.10; El monitoreo de partículas debe realizarse durante el proceso aséptico desde el ensamble del equipo, analizar las tendencias y verificar el cumplimiento de los límites de alerta y acción establecidos).

• 10.7.6 Liberación de productos en investigación (10.7.6.3; Los resultados fuera de especificaciones y desviaciones o no conformidades durante la fabricación deben ser investigados )

Qué es un OOS

• Out-of-Specification (OOS) Test Results.

• OOS incluye todos los resultados de las pruebas que se encuentran fuera de las especificaciones o criterios de aceptación, ya sea que hayan sido establecidos por el fabricante y/o por el laboratorio

FDA

Guidance for Industry

Investigating Out-of-Specification (OOS) Test Results for Pharmaceutical Production

Porqué investigar?

• Identificar la causa raíz de la falla1

• Determinar el impacto del oos2

• Implementar acciones para evitar que se repita3

Si un lote es rechazado, ese resultado se debe tratar como un OOS?

Sí•Para ver si otros lotes o productos se ven afectados.• Identificación y aplicación de correctivos y acción preventiva

Cómo debe ser la investigación?

Minuciosa

Oportuna

Imparcial

Científica

Documentada

Otras dudas…

• Cuando el OOS es falla analítica y NO de proceso.• Cuando el OOS SÍ es de proceso (alcance)• Debo reanalizar?• Debo remuestrear?• Promediar… correcto o incorrecto?• Valores atípicos… los puedo tomar como buenos aunque

sea un resultado fuera de tendencia?• Cuando el resultado es obtenido por un maquilador…

cuál es mi alcance, cuál es el de mi proveedor (maquilador)?

Herramientas y metodología

• Existen 7 técnicas que han probado su efectividad para la solución de problemas y la mejora continua.

• Estas herramientas son usadas en iniciativas como Círculos de Calidad o Seis Sigma y sirven para detectar problemas, organizar información, generar ideas, analizar causas, tomar acciones, efectuar mejoras y establecer control.

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- RECOLECCIÓN DE DATOS

- DIAGRAMA DE PARETO

- HISTOGRAMA

- DIAGRAMA ISHIKAWA

- DIAGRAMA DE DISPERSIÓN

- GRÁFICA DE CONTROL

- ESTRATIFICACIÓN

Recolección de datos

• En nuestros días el problema no es la falta de datos, sino, por el contrario, el exceso de los mismos, aunque muchas veces sólo quedan almacenados; no son analizados.

• Check-list

• Dato que no me responde una pregunta, no sirve.

• Exceso de datos = ineficacia.

• Resguardo

Gráfica de Control

• Desarrollado en los años 20 del siglo pasado por Walter Shewhart, la gráfica de control consiste en una línea central que corresponde al promedio en que se desarrolla el proceso y dos líneas equidistantes llamadas límites de control, que se calculan de tal manera que los valores que caen fuera de ellos son interpretados como indicaciones de una variación extraordinaria

• Indicador gráfico de capacidad y tendencias.

Teorema de tchebysheff

Zona C (m + 1s)

Zona C (m - 1s)

Zona B (m + 2s)

Zona B (m - 2s)

Zona A (m + 3s)

Zona A (m - 3s)

Estratificación

• Es un concepto muy sencillo. Consiste en contextualizar los datos. Es decir, que cuando analizamos información de un proceso se puedan separar los datos por categorías: proveedor, turno, región, empleado, etcétera

Análisis de causa raíz (RCA)

• Es un método de resolución de problemas dirigido a identificar sus causas o acontecimientos.

• Se basa en el supuesto de que los problemas se resuelven mejor al tratar de corregir o eliminar las causas raíz, en vez de simplemente tratar los síntomas evidentes de inmediato.

• La prevención total de la recurrencia de una sola intervención no es siempre posible.

Principios generales…

1. Realizar la ejecución de medidas de mejoramiento en las causas raíz es más efectivo que simplemente tratar los síntomas de un problema.

2. Para ser eficaz, el RCA debe realizarse de forma sistemática, con conclusiones y causas respaldadas por pruebas documentadas.

3. Generalmente hay más de una causa potencial de un determinado problema.

4. Para ser eficaz, el análisis, debe establecer todas las relaciones causales conocidas entre la causa(s) y el problema definido.

5. Análisis de causa raíz transforma una antigua cultura que reacciona a los problemas a una nueva cultura que resuelve los problemas antes de que se intensifiquen, creando una reducción de la variabilidad y una actitud para evitar riesgos.

Prevención… o culpa?

• Tres características comunes de este enfoque de la culpa (para la solución de problemas) en las organizaciones son:

Una falta de voluntad de los trabajadores a presentar información sobre un problema

Análisis incompleto de los problemas mediante la conclusión de que "un error humano", fue la causa y

Centrarse en exceso en "¿Quién lo hizo?“ en vez de identificar las causas de un problema preguntando específicamente “¿Por qué?”.

Terminar

Qué hacer para minimizar la frecuencia de OOS

• PNO robusto• Justifiables/razonables Especificaciones• Desarrollo robusto / validación / transferencia de

Métodos analíticos• Capacitación y Calificación eficiente de analistas

y la supervisión• Seguir los procedimientos normalizados de

trabajo y si es necesario, proponer y promover cambios en ellos.

• BPD, BPL

Análisis de casos prácticos

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Investigaciones de fallo no se llevan a cabo / completado en el momento oportuno.No realizar las investigaciones oportunas , incluyendo fallos de estabilidad más allá de la fecha de caducidad.

Informe de la investigación no incluye las acciones correctivas necesarias para prevenir las recurrencias similares.

OOS resultados invalidados sin datos suficientes para respaldar las conclusiones , tales como analistas mal entrenados y problemas del equipo.

Varios informes de investigación indican que el plan de acción correctiva es instruir a los analistas a seguir los procedimientos con más cuidado , sin embargo todos los analistas involucrados habían sido certificadas para llevar a cabo los análisis.

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No se cuenta con PNO para tratamiento de OOS

El procedimiento no es robusto, no indica todo lo señalado en la normatividad y guías existentes.

No se cumple con lo indicado en el PNO existente.

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Los lotes ubicados en la estabilidad de pruebas cada año son una muestra representativa de los lotes fabricados durante ese año; fracaso de una muestra de estabilidad debe dar lugar a una revisión o prueba de otros lotes fabricados durante el año

Los informes no indican si se revisaron los resultados fuera de especificaciones similares y si otros lotes están afectados.

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Los datos de prueba de ensayo originales desde un punto de tiempo de estabilidad acelerada se descartó sin causa conocida y sin una investigación por escrito . Se realizó Reanálisis ( mismas muestras , nuevo estándar preparada ) . Los resultados no invalidan los resultados originales . No hubo evidencia de que los datos de estabilidad original , acelerada no era legítimo. Todos los resultados, el original y el reanálisis , estaban dentro de especificación, pero generalmente más altos que los resultados iniciales de estabilidad.

Un resultado del ensayo por debajo del límite de acción, fue « invalidado» sin ninguna causa identificada y únicamente sobre la base de dos repeticiones de pruebas . El SOP afirma que a menos que se vuelva a probar la solución de trabajo, se requieren siete de las ocho muestras a ser similares, a fin de invalidar una muestra como no representativo.

El resultado del ensayo fue invalidado con la suposición no justificada, de que se trató de un problema de inyector y esto causó los resultados bajos. No había ninguna justificación de por qué se suponía un problema del inyector para los cuatro inyecciones consecutivas para este lote y por qué no hubo otros resultados de este HPLC que fueron interrogados. .

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La falta de capacitación del personal en los procedimientos de laboratorio es evidente por el descarte de datos analíticos de materias primas principalmente, ya que las muestras de prueba se analizan varias veces y tanto el personal como el supervisor permiten que este tipo de eventos se realicen. Análisis hasta aprobación.

La empresa no siguió su propio PNO en lo que respecta al volver a muestrear y no se documentó esto en el informe de la investigación. La investigación implica que una muestra posterior, el nuevo muestreo, se obtuvo utilizando procedimientos de muestreo correctos. La empresa no cuenta con documentación sobre cuándo ocurrió realmente el nuevo muestreo.

• OOT son resultados que caen fuera de las tendencias.

• Estos pueden o no ser OOS

• Resultados atípicos son normalmente anomalías o resultados inesperados de ensayos de materiales o productos de partida similares. Estos pueden o no ser OOS

Qué es un OOT

Un OOT debe ser investigado aunque no sea un OOS?

Sí•Para ver si otros lotes o productos se ven afectados.• Identificación y aplicación de correctivos y acción preventiva

Un OOT es un potencial OOS

PREVENIR!

Herramientas y Metodología

• OOS +• PRUEBAS DE NORMALIDAD•MÉTODOS NO PARAMÉTRICOS•MÉTODOS PARAMÉTRICOS• CARTAS DE CONTROL

Identificación de tendencias

Zona C (m + 1s)

Zona C (m - 1s)

Zona B (m + 2s)

Zona B (m - 2s)

Zona A (m + 3s)

Zona A (m - 3s)

PRUEBA INTERPRETACIÓN CONSIDERACIONES

A)1 ó mas puntos fuera de los límites de control

En la carta de rangos se debe tener prudencia al declarar

presente este patrón y confirmar con pruebas

complementarias.

B)Ocho o más puntos consecutivos de un solo lado de la línea central.

C)2 de 3 puntos consecutivos en la zona A ó más allá

D)4 de 5 puntos consecutivos en la zona B ó más allá

PATRÓN 1. Desplazamientos o cambios en el nivel del proceso

CAUSAS PROBABLES:• Introducción de nuevos trabajadores, máquinas, materiales, métodos.• Cambios en los métodos de inspección.• Una mayor o menor atención de los trabajadores• Un proceso mejor… o peor.

PRUEBA INTERPRETACIÓN CONSIDERACIONES

A)6 ó más puntos consecutivos ascendentes (o descendentes)

Cuando se presente un comportamiento recurrente en los datos aun cuando no den positiva esta prueba, se debe

estar alerta.

PATRÓN 2. Tendencias en el nivel del proceso

CAUSAS PROBABLES:• Deterioro o desajuste gradual del equipo de producción.• Desgaste de las herramientas, principalmente de corte.• Acumulación de productos de desperdicio en las tuberías.• Calentamiento de máquinas.• Cambios graduales en las condiciones del medio ambiente.

PRUEBA INTERPRETACIÓN CONSIDERACIONES

A)

Se presentan al menos 6 puntos ascendentes y posteriormente puntos descendentes y éste patrón se repite secuencialmente.

Si el comportamiento se presenta en cartas R, las causas pueden ser por mantenimiento

preventivo programado o fatiga de los operadores.

PATRÓN 3. Ciclos recurrentes (periodicidad)

CAUSAS PROBABLES:• Cambios periódicos en el ambiente.• Diferencias en los dispositivos de medición o de prueba que se utilizan en cierto orden.• Rotación regular de máquinas u operarios.• Efecto sistemático producido por dos máquinas, operarios o materiales que se usan

alternadamente.

PRUEBA INTERPRETACIÓN CONSIDERACIONES

A)8 puntos consecutivos a ambos lados de la línea central con ninguno en la zona C.

En las cartas R, se ve este efecto por la mezcla de

materiales de calidad diferente, datos de procesos operando bajo distintas condiciones

graficados en la misma carta.

PATRÓN 4. Mucha variabilidad

CAUSAS PROBABLES:• Sobrecontrol o ajustes innecesarios en el proceso.• Diferencias sistemáticas en la calidad del material o en los métodos de prueba.• Control de dos o más procesos en la misma carta con diferentes promedios.

PRUEBA INTERPRETACIÓN CONSIDERACIONES

A)15 puntos consecutivos en la zona C, arriba o debajo de la línea central.

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PATRÓN 5. Falta de variabilidad (Estatificación)

CAUSAS PROBABLES:• Equivocación en el cálculo de los límites de control.• Agrupamiento en una misma muestra de datos provenientes de universos con medias

bastante diferentes.• Cuchareo de los datos.• Carta de control inadecuada para la variable por analizar.

Ing. Virginia Mora Sandoval

• v.moravao@gmail.com• comunicacion@afmo.com.mx