Resultados clínicos y formas de organización

La toma de decisiones en Gestión Clínica

Dr. Alfonso Castro Beiras

AL IGUAL QUE A EEUU, A EUROPA LE PREOCUPA LA SANIDAD

Todos los sistemas sanitarios se enfrentan a los mismos retos: nuevas tecnologías, envejecimiento de la población y más enfermedades crónicas. Cada vez son posibles más y más tratamientos. Aumenta la demanda de los consumidores y pacientes para probarlo todo. El tema es, cuando se tiene cobertura universal, ¿es todo esto sostenible?” Victor Rodwin, catedrático de política sanitaria en la

Wagner School of Public Service de la Universidad de Nueva York.

Debate sobre las nuevas regulaciones para reducir el coste sanitario y el déficit, su implementación radical y el temor a que desvíen la atención hacia la mejora del sistema

Considerado uno de los mejores sistemas sanitarios, financiado vía impuestos, cubre el 70% de los gastos de salud y la mayoría de los ciudadanos usa un seguro privado para pagar el resto, Se enfrentan a los mismo problemas por el crecimiento de los costes

Ha realizado ya cambios profundos en su sistema sanitario en la pasada década con motivo de la integración alemana. Es, seguramente en la actualidad, uno de los sistemas más eficientes. Aunque la financiación por DRGs es criticada por favorecer una cierta inflación de indicaciones

Considerado un buen sistema sanitario, muy eficiente macroeconómicamente (salarios del personal sanitario) pero con graves problemas de eficiencia y con una distribución proco racional de los recursos. Se enfrenta en la actualidad a recortes importantes ocasionados por la crisis económica.

ÉXITO • SNS (universal, equitativo) • Conocimiento: Formación • Instalaciones y equipamientos :

Innovación

AMENAZAS • El coste creciente, ¡¡la ineficiencia ¡¡ • y la crisis ?

Sostenibilidad

Organización

(cambio)

LAS RAZONES DE LA NECESIDAD DE CAMBIOS EN LA ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS

• No se resuelve sólo con financiación

• Crisis es “estructural”…….

• Aún añadiendo recursos adicionales para acercarnos al promedio de UE seguiría el problema y se hará más ineficiente

ORGANIZACIÓN ADECUADA?

• No es más y más cerca

• No es contener costes

• Es mejorar el valor de la prestación médica: obtener el mejor resultado en salud con el coste más adecuado

CLARIDAD EN OBJETIVO

COMO CONSEGUIR VALOR

• Este se consigue llevando la organización a centrarse :

En lo que los profesionales hacen

Y en lo que los pacientes necesitan

Pasar de consultas, procedimentos, hospitalizaciones, test a resultados en salud de pacientes (Valor)

EXCESO

• Intervencionismo Partitocracia

Gobierno hospitales. Ausencia de organo colegiado clínico y de participación ciudadana

Provisión plazas ( OPEs): necesidad de plazas perfiladas Buen sistema para AP

Movilidad intercentros

Promoción profesional, carrera profesional

• Fragmentación y burbuja sanitaria Nº de centros hospitalarios y unidades

Modelo muestrario

Ausencia de trabajo en red : perdida equidad

PROBLEMAS DE NUESTRO SNS

Fuente: EUROSTAT. Año 2010 o más reciente disponible. Valor mínimo: 49.7. Valor máximo: 428.5.

Mortalidad por cardiopatía isquémica ajustada por edad en Europa. Hombres (tasas por 100.000 habitantes)

FRAGMENTACIÓN ….

Actividad Angioplastia en los 20 mayores centros

1600 3000 Reino Unido

2000 15000 Alemania

700 2000 España

1000 2000 Italia

PROBLEMAS DE NUESTRO SNS

EXCESO

Intervencionismo

Fragmentación y burbuja sanitaria

AUSENCIA

Medir: qué y cómo

Transparentar: como se decide y que resultados

EXCESO

Intervencionismo

Fragmentación y burbuja sanitaria

AUSENCIA

Medir: qué y cómo

Transparentar: como se decide y que resultados CALIDAD

PROBLEMAS DE NUESTRO SNS

Proyecto RECALCAR.

La atención al paciente con

cardiopatía en el Sistema

Nacional de Salud. Recursos,

actividad y calidad asistencial

Análisis de la base de datos de CMBD. Resultados1. Mortalidad

CLUSTER N TBM RAMR RSMR

1 25 7,65% 1,376 8,27%

2 77 8,52% 1,069 7,48%

3 53 6,73% 0,966 7,29%

4 25 6,69% 0,932 6,97%

5 17 7,53% 1,070 7,75%

MORTALIDAD

1 Datos provisionales, que deben ser sometidos a revisión por pares. Se rechaza la hipótesis de igualdad de medias entre los grupos considerados (= las diferencias son estadísticamente significativas) GRUPO 4: Grupo de grandes hospitales, pero más heterogéneos en dotación, tamaño y actividad. Gran intensidad docente (más de 160 MIR y elevada complejidad (4 servicios complejos de media y case mix mayor de 1,20).

RECALCAR

SERVICIO N TBM RAMR RSMR

CARDIOLOGÍA 33.085 2,99% 0,359 7,23%

M. INTERNA 8.639 11,41% 1,028 7,88%

M. INTENSIVA 4.057 31,16% 4,172 7,73%

RESTO 1.928 12,71% 1,757 7,27%

TOTAL 47709 7,30% 0,861 7,39%

PROCEDIMIENTO N TBM RAMR RSMR

NINGUNO 22.687 11,33% 1,236 7,57%

FIBRINOLISIS 2.389 8,29% 1,170 7,73%

ANGIOPLASTIA 20.433 3,24% 0,463 7,15%

AMBOS 2.200 2,50% 0,347 7,43%

TOTAL 47.709 7,30% 0,861 7,39%

RECALCAR

Análisis de la base de datos de CMBD. Resultados. Mortalidad

“La transformación” - ”Metamorfosis” de SNS es necesaria

• En varios aspectos…

Uno de ellos es el de la posición de los profesionales: gobernanza clínica

VALOR

“ Value in health care is expressed as the physical health and sense of well-being achieved relative to the cost” (IOM Roundtable on Evidence-Based Medicine,2008).

“ El valor en el cuidado de la salud se expresa como salud física y sensación de bienestar alcanzado en relación con el coste “

Haciendo las cosas adecuadas

a) Cambios en la practica clínica: Calidad y cambios de alto impacto. Medir resultados en salud

b) Rediseño de procesos asistenciales y determinación de responsabilidades

• Haciendo las cosas adecuadamente

Minimización de coste de soporte.

Calidad / eficiencia = valor

Asistencia integral

Estandarizar los

procesos Medir

resultados

Trasparentar

ESTRATEGIAS CLAVE PARA MEJORA DE LA CALIDAD Y EFICIENCIA: VALOR

COMO CONSEGUIR VALOR

• Se necesita involucrar a los profesionales en la gestión. Gestión Clínica

• Se necesita una “nueva arquitectura de la organización”

• Se necesita nuevos indicadores y sistemas de medida

GESTIÓN CLÍNICA

• Transferencia de la capacidad y responsabilidad de la toma de decisiones de gestión a los profesionales, para mejorar la relación entre la calidad y el coste de los servicios

• Adaptada de R. Smith,Editor del British Medical Journal (1997)

• La excelencia: Tres pilares 1. Profesión - medicina narrativa 2. Medicina basada en la evidencia 3. Medicina justa: equitativa, social, sostenible:

adecuación

El «Área del Corazón» del Complejo Hospitalario Juan Canalejo. Una nueva forma de gestión clínica Alfonso Castro Beiras

Rev Esp Cardiol 1998; 51: 611-619

• Es evidente que la desvinculación entre la actividad asistencial y la gestión económica-administrativa dificulta considerablemente la eficiencia

• La gestión clínica se presenta como una forma de resolver estas dificultades

GESTIÓN CLÍNICA

• Transferencia de la capacidad y responsabilidad de la toma de decisiones de gestión a los profesionales, para mejorar la relación entre la calidad y el coste de los servicios

• Adaptada de R. Smith,Editor del British Medical Journal (1997)

• La excelencia: Tres pilares 1. Profesión - medicina narrativa 2. Medicina basada en la evidencia 3. Medicina justa: equitativa, social, sostenible:

adecuación

• Planificación

• Organización

• Control y resolución

problemas

• Orientar la dirección

• Liderazgo/Alinear los profesionales/Motivación

• Adecuación

Directivo Profesional sanidad

GOBERNANZA CLÍNICA

• La profesión se tiene que adaptar a un nuevo entorno

• La profesión se tiene que adaptar a un paciente diferente

El paciente es diferente por enfermedad multisistémica y cronicidad

El paciente tiene que participar en el cuidado de salud

Barreras

• La primera es el profesional

Formación y liderazgo

• La Administracción Sanitaria

• Los Gestores

El «Área del Corazón» del Complejo Hospitalario Juan Canalejo. Una nueva forma de gestión clínica Alfonso Castro Beiras

Rev Esp Cardiol 1998; 51: 611-619

CONOCIMIENTO

ÓRGANOS TÉCNICAS

ESPECIALIDAD

SERVICIOS

ORGANIZACIÓN HOSPITALARIA

ACADÉMICA

ASIGNATURAS

CÁTEDRAS

ORGANIZACIÓN: NUEVA ARQUITECTURA

Nuevo modelo de organización

Procesos Integrados :el paciente centro del sistema

Redes Unidad Asistencial

Regionalización (interhospital)

CSUR

Cardiopatía Coronaria: IAM ( PROGALIAM regional),

Insuficiencia Cardiaca (PROMICAS) /( I.C Avanzada y TX y alternativas terapéuticas Autonómico)

Cardiopatías Congénitas CSUR

Cardiopatías Familiares CSUR

Arritmias Fibrilación auricular Síncope, arritmias complejas (regional)

Enfermedad Valvular

A T E N Ç I O N P R I M A R I A

A T E N Ç I O N P R I M A R I A

Consultas Card.

Intervencionista. Hospitalización Imagen y función Cirugía

Área de Servicio Compartido de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista del área norte de Galicia

• Plan de Gestión funcional de la Unidad de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista del Área Norte de Galicia.

PROCESO ASISTENCIAL

UAAC1UAAC1

UAAC3UAAC3

UAAC2UAAC2

U1U1

UAAC1UAAC1

U2U2

U1U1

PROCESO ASISTENCIAL

UAAC1UAAC1

UAAC3UAAC3

UAAC2UAAC2

U1U1

UAAC1UAAC1

U2U2

U1U1

SALAS HEMODINÁMICA < 30´: 1.393.872 hab

< 60´: 2.177.987 hab

< 90´: 2.449.944 hab

< 120´: 2.626.718 hab

> 120´: 143.461 hab

PROGALIAM: Cobertura

Ambito hospitalario

Urgencias, UCI,… Ambito extrahospitalario

Domicilio, PAC

Coordinación

Hospital de Referencia

Cardiología Intervencionista Retorno

2005 2006 2010 2013 2008 2011

La década de la reperfusión…

NEJM 2013; 369:901

UNIDAD DE CARDIOLOGÍA INTERVENCIONISTA DEL NORTE DE GALICIA

Servicio Gallego de Salud RESOLUCIÓN de 2 de diciembre de 2013, de la Gerencia del Servicio Gallego de Salud, por la que se crea el Área de Servicio Compartido de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista del área norte de Galicia.

La creación del Área de Servicio Compartido de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista del área norte de Galicia, aunando los recursos de las EOXI de A Coruña, Ferrol y Lugo-Cervo-Monforte de Lemos. Santiago de Compostela, 2 de diciembre de 2013

Rodrigo Estévez-LoureiroaRev Esp Cardiol. 2009;62(12):1356-64

UNIDAD DE CARDIOLOGÍA INTERVENCIONISTA DEL NORTE DE GALICIA

Área norte del PROGALIAM. Hospital intervencionista y hospitales asociados con unidad coronaria a la que se pueden efectuar los retornos. Se muestra además la distancia de traslado.

Cardiopatía Coronaria: IAM ( PROGALIAM regional), Dolor Torácico Insuficiencia Cardiaca (PROMICAS) /( I.C Avanzada y TX y alternativas terapéuticas Autonómico)

Cardiopatías Congénitas CSUR

Cardiopatías Familiares CSUR

Arritmias Fibrilación auricular Síncope, arritmias complejas (regional)

Enfermedad Valvular

A T E N Ç I O N P R I M A R I A

A T E N Ç I O N P R I M A R I A

Consultas Card.

Intervencionista. Hospitalización Imagen y función Cirugía

Alta 681 (84,7%)

(cateterismo: 3)

Ingreso 123 (15,3%)

Con lesiones 71 (81,6%)

Sin lesiones 16 (18,4%)

Cateterismo 87 (70,7%)

No cateterismo 36 (29,3%)

1 vaso 25 (35,2%)

2 vasos 21 (29,6%)

3 vasos 25 (35,2%)

TCI 4 (0,56%)

Decisión post-UDT

RESULTADOS

- Muerte: 0

- IAMEST: 0

- IAM no Q: 3 (0,37%)

- Revascularización: 2 (0,25%) (+1 ingreso programado por UDT)

- Otros reingresos por DT: 6 (0,7%)

- Angina inestable + enf. coronaria no revascularizable: 1

- Angina de Prinzmetal (?): 1

- Dolor torácico inespecífico: 3 (coronariografía normal: 2).

- Pericarditis recurrente: 1

- TEP: 0

- Sd aórtico agudo: 0

- Nueva consulta en Urgencias por DT (sin ingreso): 3

- Ingreso por otras causas: 5

Eventos a 30 días en pacientes dados de alta

0,49%

RESULTADOS

El manejo de pacientes con dolor torácico de posible etiología isquémica en un

protocolo de UDT:

– Permite un alta precoz

– Predice un pronóstico vital favorable y una tasa de eventos cardiovasculares

muy baja

– Mejora la relación coste-eficacia

– Evita ingresos innecesarios

CONCLUSIONES

Ingresos evitados

Año Total

pacientes Ingresos/año

Estancia

media

(días)

Nº días

ingreso

2006 (pre-UDT) 1152 1152 6,86 7898

2008 (UDT) 1116 166 8,23 1361

Diferencia -986 -6537

- 9/7/2007 a 31/12/2013: 6281 consultas por dolor torácico

- Altas (ingresos evitados): 5321 (84,7%)

RESULTADOS

Cardiopatía Coronaria: IAM ( PROGALIAM regional), Dolor Torácico

Insuficiencia Cardiaca (PROMICAS) /( I.C Avanzada y TX y alternativas terapéuticas Autonómico)

Cardiopatías Congénitas CSUR

Cardiopatías Familiares CSUR

Arritmias Fibrilación auricular Síncope, arritmias complejas (regional)

Enfermedad Valvular

A T E N Ç I O N P R I M A R I A

A T E N Ç I O N P R I M A R I A

Consultas Card.

Intervencionista. Hospitalización Imagen y función Cirugía

Hospitalización a domicilio

(HADO)

Unidad de Pruebas

funcionales e imagen

Consulta de IC Avanzada

Servicio de Urgencias Cardiología, Medicina

Interna

Consulta de Acto Único

Atención Primaria

1b. CARACTERÍSTICAS:

PROMICAS: PROCESO DE MEJORA DE LA ASISTENCIA A LA IC EN EL ÁREA SANITARIA

Hospital a Casa

Tto incompleto

Mala coordinación

No planificación

Mal acceso SS

Paliación yPrioridades

Fase terminal

Menos utilidad ttos

iniciales

Hipotensión, IR,

resistencia diureticos,

etc

Fase de Meseta

Optimizar tto farmacológico

y no farmacológico

Cuidados

Paliativos Disease

Management

Programs

2010 2011 2012

EPISODIOS PACIENTES EPISODIOS PACIENTES EPISODIOS PACIENTES

1er Dx 1.054 823 1.076 849 1.254 997

2º Dx 761 655 737 633 826 726

TOTAL 1.815 1.478 1.813 1.482 2.080 1.723

* Número de pacientes con IC como segundo diagnostico al alta

2010 2011 2012

Hospitalizaciones por IC (CHUAC)

2010-2012

Cardiopatía Coronaria: IAM ( PROGALIAM regional),

Insuficiencia Cardiaca (PROMICAS) /( I.C Avanzada y TX y alternativas terapéuticas Autonómico)

Cardiopatías Congénitas CSUR

Cardiopatías Familiares CSUR

Arritmias Fibrilación auricular Síncope, arritmias complejas (regional)

Enfermedad Valvular

A T E N Ç I O N P R I M A R I A

A T E N Ç I O N P R I M A R I A

Consultas Card.

Intervencionista. Hospitalización Imagen y función Cirugía

. Procesos, redes asistenciales, regionalización

Regional 1 millón de hab.

• ICP.

• ICP-p en síndrome coronario agudo con elevación del ST (sistema integral de urgencias; 24/365).

• Electrofisiología, ablación.

• Implantación, renovación y seguimiento de DAI.

• Arritmias cardíacas raras.

• Estudio de las familias afectadas por la muerte cardiaca súbita.

• Gestión clínica de algunas miocardiopatías.

• Extracción de marcapasos con equipo especial.

• Implantación, renovación y seguimiento de dispositivos de terapia de resincronización (CRT): marcapasos CRT;

DAI-CRT

• Cirugía cardiaca.

• Implantación de dispositivos complejos.

• Resonancia nuclear magnética cardiaca.

• Rehabilitación cardiaca (durante ingreso y entrenamiento para hacerla en el ámbito comunitario).

Suprarregional

CSUR

Asistencia integral del neonato con cardiopatía congénita y del niño con cardiopatía congénita compleja (Aristóteles >3)

(CSUR-SNS)

Arritmología y electrofisiología pediátrica (CSUR-SNS)

Asistencia integral del adulto con cardiopatía congénita (CSUR-SNS)

§ Cardiopatía familiar (incluye miocardiopatía hipertrófica) (CSUR-SNS)

§ Cirugía reparadora compleja de válvula mitral (CSUR-SNS)

§ Cirugía reparadora del ventrículo izquierdo (CSUR-SNS)

§ Hipertensión pulmonar

§ Implantación de dispositivos de asistencia ventricular izquierda

§ Trasplante cardíaco

§ Trasplante cardiopulmonar

Adaptado de: Consultant physicians working with patients. The duties, responsibilities and practice of physicians in medicine. 4th edition. Cardiovascular medicine. The

Royal College of Physicians of London. 2008. CSUR-SNS: Centros, servicios y unidades de referencia del SNS. Nota: los procedimientos realizados en ámbitos de

población más reducidos se consideran incorporados en ámbitos más amplios.

Regionalización Seguridad

ESTÁNDARES Y RECOMENDACIONES DE CALIDAD Y SEGURIDAD EN LOS CENTROS Y SERVICIOS SANITARIOS Unidades asistenciales del área del corazón. UAAC MS2011

| MDT Confidential 46

EFICIENCIA

Balance capacidad-actividad

Distribución racional de los recursos

Innovación para la

eficiencia

Mejora de los procesos

CAMBIO ESTRATÉGICO

Más integración

público-privada

Paciente en el centro del sistema /

Atención al crónico

Anticipación / Prevención

Educación para la salud

ENFOCAR LA EVOLUCIÓN DE LOS SISTEMAS DE SALUD

NUEVA VISIÓN, GOBERNANZA CLÍNICA LIDERAZGO

Transformación de la organización: Metamorfosis

Innovación disruptiva. Equipos multidisplinares. Área. Procesos

Red Regionalización

Estandarización, medir (nuevas), transparencia

Resultados clínicos y formas de organización

La toma de decisiones en Gestión Clínica

Dr. Alfonso Castro Beiras