Rev. Esp. de Cir. Ost., 13~ 29·45 (1978)

SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA DE LA C. S. LA FE

Jefe: Dr. BAIXAULI CASTELLA

Resultados clínicos-radiográficos finales

del tratamiento de las fracturas del tercio distal del fémur

y del tercio proximal de la tibia

mediante los yesos funcionales conformados

F. FERNÁNDEZ ESTEVE, J. V. PESUDO GIMENO, J. DORADO Y J. ARACIL

U nidad de yesos funcionales

RESUMEN

Se analizan a 31 pacientes con fracturas intra o extraarticulares del terciodistal del fémur y del tercio proximal de la tibia, tratadas mediante un yesofuncional «conformado» tipo QTB «cast brace». La consolidación ósea fueen un período de 10 y 8'7 semanas en las fracturas del fémur y de la tibia,respectivamente. Los resultados cLnico-radiográficos finales confirman que esel nivel fracturario de indicación selectiva para este método. Hacemos extensiblela indicación del método a las osteotom{as supracondíleas femorales o supra­tuberositarias tibiales en afecciones ortopédicas.

Descriptores: Fracturas fémur. Tratamiento funcional: fracturas fémury tibia.

SUMMARY

31 patients with intraor extra"articular fractures of the third femur distaland third tibial proximal, treated by means of a «conforming»functional casttype QTB cast brace, are analysed. The consolidation of tbel bone took aperiod of 10 and 8'7 weeks in the femur and tibia fractures respectively. Thefinal x=rays confirm tbat it is tbe prime fracture area for tbis method. We:extend the application of this method to the femoral supracondylar osteotomyor tibial supratuberosity in orthopaedic deformities.

Ke¡y words: Brace in the traetement fractures of the femur. Cast brace anddistal and proximal fractures.

El común denominador del tratamientode las fracturas cercanas a la rodilla, hasido hasta hoy la limitación de la movi­lidadarticular de la rodilla, el dolor y laclaudicación a la marcha, con unos resul­tados finales que con cierta frecuencia sondecepcionantes. La cirugía en estos tiposde fractura en los últimos veinte años, me­diante placas y / o bulones, ha conseguidouna buena alineación de los fragmentos,

la consolidación e incluso restituir la totalmovilidad de la rodilla. Lo que nunca pudolograr fue la carga precoz y evitar lassiempre frecuentes complicaciones de laosteosíntesis: las infecciones, los malosmontajes, las paresias yatrogénicas, la es­pongiolización de las corticales, las lentasconsolidaciones, etc. Los tratamientos or­topédicos clásicos a lo CHARLEY, sólo tie­nen hoy de crítica los largos períodos de

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tracción o de escayolado, las complicacio­nes propias del encarnamiento en el hos­pital, la falta de independencia del enfer­mo y, sobre todo, la imposibilidad de la«carga precoz», que es la función en elmiembro inferior, siendo el factor másimportante de consolidación, sobre todo enzonas de tejido esponjoso.

Los tratamientos fu n e ion a 1e s de lasfracturas en zonas metafisarias cercanas ala rodilla supra y/o intercondíleas, hundi-

miento de los platillos tibiales, y las frac­turas de los cóndilos tibiales, han dado ex­celentes resultados en todos los autoresamericanos (1, 3, 9, 12, 13, 14), que handominado las técnicas de los braces de con­tacto total. Nuestra experiencia traumato­lógica, y los conocimientos biomecánicosen «Técnica Ortopédica», que nos impar.tió la Universidad de New York hizo quenuestra ca3uística iniciada en 1972 llevarauna buena andadura, culminando con la

FIG. 1. - Fractura per-subtrocanterea de fémur izquierdo, que habiendo presentado retardode consolidación fue intervenida cuatro veces más. Consolidada la fractura definitiva­mente, al realizar la acción de sentarse el paciente se originó una refractura del fémur.iniciándose la linea de fractura a nivel de uno de los orificios de los tornillos que solida­rizaban la placa de Müller a la diáfisis. Sentada la indicación ortopédica de una "musIerafuncional" la paciente anduvo durante dos meses con la asistencia de bastones. A pesarde haberse iniciado la consolidación en la zona pastero-medial, ésta no progresaba debidoa la acción perniciosa de los momentos fiectores (bending moment) originando angula­ciones en varo que obligaban a realizar periódicas gypsotomías correctoras. Finalmentese ha solucionado mediante el enclavamiento intramedular de un nuevo clavo de Küntscherque estabiliza las angulaciones y una "musIera funcional" que permitirá de nuevo la carga

precoz, con todos los beneficios que ella conlleva.

F. FERNANDEZ y OTROS. - YESOS FUNCIONALES CONFORMADOS 31

FIG. 1, B.

creación de la Unidad de Yesos Funciona­les Conformados en diciembre de 1976.Los principios biomecánicos y técnica delisquiopédico conformado funcional fueronexpuestos en anteriores publicaciones ycongresos (4, 5), presentando los concep­tos de «compacidad uniforme», «el efectode rozamiento» en relación con la absor­ción de esfuerzos, el principio de Pascalen los yesos conformados, la estabilidadfracturaria por el ((efecto zuncho» de losyesos conformados, el brace como l<Íactorde desinhibición». Por último se definiócomo niveles de fracturas estables, las zo­nos cercanas a la rodilla, motivo del pre­sente trabajo (figs. 1, 2, 3, y 4).

La función del miembro inferior den·tro del brace, es decir, la deambulación,origina la creación de cambios tensionalesalternantes entre las partes blandas y elhueso, actuando el nuevo sistema creado,como una verdadera (bomba impelente­aspirante», aumentando la circulación san·guínea en ambos medios, incrementándosela -red de conexiones vasculares (7, 10, 11)y en particular a nivel del foco de frac­tura. Esta hiperactividad originada por lafunción, figs. 5 y 6, (deambulación) fa­vorecerá la creación de un callo periósticocartilaginoso, que sufrirá la metaplasiaósea, siempre que la fractura esté al abri­go de los stress de cizalleo y de los mo-

FIG. 2, A. - Fractura de fémur poli­fragmentaria en la unión del terciomedio y tercio superior. A pesar de serun nivel poco estable la evolución fueexcelente al tratarse de una niña de9 años~ y haber obtenido la estabilidadintrínseca de la fractura a las cuatrosemanas de estar en tracción en férulade Thomas. El QTB lo llevó durante2'5 semanas, y seguidamente se confec­cionó una musiera funcional que ob­tuvo una buena estructuración del callo

a las cuatro semanas. No secuelas.

FIG. 2, B

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mentas flectores y en zona diafisaria (10).En las zonas metafisarias el factor mecá­nico de consolidación será la impactacióncontrolada combinada con la actividadvasculotrófica que origina la función delmiembro dentro del braceo A estos nivelesla participación perióstica es menor al serla estabilidad mayor (5).

Casuística

Abarca el estudio de 31 pacientes tra­tados mediante los yesos funcionales «con­formados». En cuatro pacientes se conside­raron las osteotomías supratuberositarias,como fr a c t u r a s quirúrgicas en el trata­miento de su gonartrosis. En un caso fue

FIG. 3. - Zona de máxima estabilidad. Fractura supracondílea conminuta, impactada enmiembro con secuelas poliomielíticas, de 32 años de edad. El tratamiento consistió en

férula posterior 1 semana, QTB 16 semanas, readaptación 1 semana.

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FIG. 4. - Zona de máxima estabilidad. Fractura de fémur a dos niveles medio y diafisario.asociada a fractura bicondilar de tibia. El QTB estabilizó todas las fracturas y permitió

la carga precoz.

bilateral. Una paciente de 21 años con os­teogénesis imperfecta a la que se realizóuna osteotomía correctora del flexo de ro­dilla, también fue incluída en la casuístíca,por el interés que puede despertar el braceen las afecciones ortopédicas (fig. 7). Los26 pacientes con fracturas agudas corres­pondieron a 14 fracturas supra-inter-uni­condíleas de fémur, y a 13 fracturas deltercio proximal de tibia en 12 pacientes.

A. Fracturas del tercio distal del fé­mur. - La edad media de los 14 fractu-

radas fue de 43'4 años. El menor fue de15 años y el mayor de 81 años.

La anatomía patológica fue:

1 caso: Fractura epifisiolisis distal fé­mur, tipo 11 SALTER y HARRIS.

2 casos: Fractura del cóndilo medial(figs. 8 y 9).

4 casos: Fractura supracondílea.3 casos: Fractura supracondílea aso­

ciada a tercer fragmento.2 casos: Fractura supraintercondílea.2 casos: Fractura oblicua longitudinal

(fig. 10).

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FIG. 5. - Fractura del tercio proximal diafisario de fémur con osteosintesis, que no per­mitia la carga precoz. La función del miembro inferior, dentro del brace origina lacreación de cambios tensionales alternantes entre las partes blandas y el hueso, actuandoel nuevo sistema como una verdadera bomba impelente-aspirante, aumentando la circula­ción sanguínea en ambos medios, incrementándose la red de conexiones vasculares sobretodo a nivel del foco de fractura, y estimula la creación de un callo perióstico cartilaginoso

que sufrírá la metaplasia ósea.

FIG. 6. - La "función controlada" en un miembro inferior con brace, como creadora delcallo perióstico precoz.

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:¡lIG. 7. - Osteotomía supracondílea con retardo de consolidación en paciente de 21 años:on osteogénesis imperfecta. El QTB permitió y aceleró la consolidación e hizo posiblea marcha asistida por primera vez en su vida, a manera de exo-esqueleto.

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38 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULARi

FIG. 8. - Los braces estabilizan biomecánicamente las fracturas articulares de la rodilla,y permiten y estimulan la consolidación tanto a nivel perióstico 'extraarticular, como a

nivel de la zona esponjosa.

La causa fue en la mitad de los casosun accidente de tráfico, siendo el restocaídas casuales. El tratamiento de urgen­cia en seis casos fue la tracción transes­quelética durante un tiempo medio de 1'7semanas. En ocho casos el tratamiento deentrada fue un yeso isquiopédico «confor­mado» almohadillado durante un tiempomedio de una semana. El brace (QTB castbrace) lo llevaron los pacientes durante unperíodo medio de 8'7 semanas. El períodode readaptación fue de 3'5 semanas. Esdecir, el período total medio de tratamien­to contando desde el día de la fractura fuede 13'5 semanas.

La consolidación de la fractura en amobos planos se obtuvo en un tiempo mediode 10 semanas. Al ser dados de alta la mo­vilidad de la rodilla fue de 00 a llOO de

arco flexo·extensor como mínimo, a excep·ción de dos casos: a) paciente (Núm. his­toria 46.121) con antecedentes meniscalesy signos artrósicos; b) fracturado (Nú­mero historia 50.004) con. antecedentes dehemiplejía. La marcha fue normal en to­dos los casos al ser dados de alta defini­tiva. La carga precoz siempre se inició alas 24 ó 48 horas de la colocación delbrace, excepto en el caso 44.502, que sedemo-ró por tratarse de una fractura obli­cua longitudinal durante cuatro semanas(fig. 10).

Tenemos que hacer resaltar en el casode la osteotomía supracondílea que des­pués de un período de inmovilización post·quirúrgico de 10 semanas, presentaba imá­genes de retardo de consolidación, que lapaciente nunca antes había realizado la

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bipedestación debido a las graves defor­maciones en columna, pelvis y miembrosinferiores. Gracias al nuevo «exoesqueleto»(brace) la joven pudo iniciar por primeravez en su vida la marcha asistida mientrassu foco de fractura iniciaba la consolida­ción, completándüla en 8 semanas. Unavez más los braces con su efecto «zuncho»nos muestran las posibilidades que ofrecenal miembro inferior cuando el poder desustentación es precario.

B. Fracturas del tercio proximal detibia. - La edad media fue 52'7 años,siendo el menor de 34 años y el mayor de76 años. Siete varones y cinco hembras.

En seis casos las fracturas se debieron aaccidente de tráfico; el resto fueron caídascasuales. El tratamiento de urgencia consis­tió en la evacuación del hemartros cuandolo hubo, vendaje compresivo a lo JONES,

y férula postero-lateral, y en otros casosun isquiopédico conformado almohadilla­do durante un periodo de tiempo que os­

ciló entre tres días y tres semanas respec­

tivamente. El yeso isquiopédico conformadose realizaba en varo o en valgo, o en ac­titud neutra de la rodilla según la situaciónfracturaria (1, 4, 5). La rodilla siemprese dejó en extensión. La práctica nos de­muestra que inmovilizaciones en flexiones

FIG. 9. - Fractura cóndilo-medial asociada a fractura abierta de rótula sin desplaza­miento. La consolidación ha sido a nivel del tejido esponjoso, con escasa participaciónperióstica. al ser la fractura prácticamente intracapsular. Tratamiento: férula posterior1 semana; isquiopédico conformado sin articulación a nivel de rodilla, y carga precoz4 semanas; isquiopédico conformado articulado y carga precoz 3 semanas; readapta-

ción 4 semanas. No secuelas.

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FIG. 10 - Las fracturas oblicuas longitudinales son las más estables por la gran super­ficie de contacto. Es aconsejable el prolongar la fase de inmovilización o diferir la cargacon QTB. en prevención de roturas de los capilares arteriales o de los incipientes puentes

periósticos.

mayores de 15° ongman tardanza en larecuperación activa de los últimos gradosde extensión. En dos casos la fractura bi­condilar tibial fue ostosintetizada median­te la colocación de un bulón.

El brace consistió en un yeso tipo PTB,articulado a una musIera corta de contactototal, que llevó el paciente durante un tiem­po medio de 8'1 semanas. El período dereadaptación medio fue de 2'8 semanashasta ser dado de alta definitiva. La sumatotal media del tiempo de tratamiento fuede 13'9 semanas (3 + 8'1 + 2'8).

La anatomía patológica fue:4 casos: Fractura hundimiento platillo

tibial externo (fig. 11).1 caso: Fractura hundimiento platillo

tibial medial (fig. 12).1 caso: Fractura hundimiento tibial

medial + fractura metafisaria.1 caso: Fractura cóndilo medial + ter­

cer fragmento diafisario (fig. 13).2 casos: Fractura bicondilar. En un

caso bilateral.1 caso: Fractura bicondilar, con trazo

diafisario.

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1 caso: Fractura cóndilo externo contrazo metafisario.

1 caso: Fractura metafisaria de tibia,asociado a artrodesis de rodilla (fig. 14).

Todas las fracturas consolidaron a las8'7 semanas de haberse confeccionado elbrace, habiendo iniciado la marcha asisti­da a las 24 horas de su colocación. No hahabido secuelas en cuanto a la marcha ya la movilidad de la rodilla. Las disme­trías han sido siempre menores a 5 mm.,por lo que no han sido valoradas. En trescasos se trataba de fracturados en distin­tos niveles y segmentos apendiculares:a) 49.753, fractura bicondilar tibia izquier-

da, fractura diafisaria de radio izquierdo(tratamiento mini-brace), y f l' a c tUl' a defémur derecho, diafisaria (t l' a t a m i e n t oKüntscher); b) 51.655, fractura hundimien­to platillos y cóndilos tibiales, ambas rodillas, fractura diafisaria de húmero izoquierdo (tratamiento brazal funcional).fractura de Calles, muñeca derecha (tra­tamiento mini-brace), fractura tobillo de·recho (osteosíntesis percutánea en peroné,y al quedar incluido el tobillo en el QTBcast brace articulado, permitió la cargaprecoz); c) 65.630, fractura diafisaria fé­mur tercio medio izquierdo, fractura terciodistal fémur izquierdo en la unión meta-

FIG. 11. - Fractura hundimiento platillo tibial externo, con fractura de peroné. En unprincipio es aconsejable ser prudente en el período de inmovilización, hasta que se dominela técnica. Por ejemplo, en este caso, en paciente de 34 años el tratamiento de urgenciae inmovilización consistió en isquiopédico conformado durante 6'5 semanas. QTB articu­lado durante 4 semanas. Readaptación 2 semanas. No secuelas a pesar que radiológica­mente persiste el escalón del hundimiento. La última valoración clínica se ha realizado

al año y tres meses.

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FIG. 12. - Paciente muy obesa. de 58 años deedad, con fractura del cóndilo medial, rodilladerecha, por caida casual. Tratamiento: is­quiopédico conformado 1 semana; yeso con­formado articulado 5 semanas: readaptación

1 semana. No secuelas.

fiso·diafisaria, fractura bicondilar tibia y

proximal pe ro n é izquierdo (tratamientoQTB a las tres semanas de la fractura,durante un· periodo de tiempo de cincosemanas).

La edad avanzada y la obesidad nunca

fue un factor preocupante. No se obser·varon colapsos fracturarios ni desviacio­

nes en varo o en valgo después de la ca·

locación del braceo Seguimos pensando quela reducción de las fracturas articulares esnecesaria para lograr una congruencia ar­ticular lo más perfecta posible (1, 12, 13,

14). Somos partidarios siguiendo a losautores americanos (1, 4) de osteosíntesisa mínimo, a excepción en los casos de huno

dimientos leves o medianos en personas

de edad avanzada donde el brace sin el

FIG. 13. - Varón de 55 años de edad, accidente de coche, con fractura conminuta cóndilomedial, hundimiento metafisario y tercer fragmento diafisario. Tratamiento: Bulón per­cutáneo y estabilización mediante isquiopédico conformado durante 4 semanas; QTBarticulado 8 semanas; rehabilitación 4 semanas. Movilidad activa de rodilla al ser dado

de alta definitiva 00 de extensión a 1000 de flexión.

F. FERNÁNDEZ y OTROS. - YESOS FUNCIONALES CONFORMADOS 43

FIG. 14. - Hem.bra de 62 años con artrodesis de rodilla de cuatro años de evolución, queal tener una calda casual se fracturó la tibia a nivel de la metásifisis. Férula posterior 3 días;isquiopédico conformado con carga precoz a las 24 horas, durante 14'5 semanas. No

secuelas.

levantamiento qUlrurgico ofrece mejo·resresultados finales.

C. Osteotomías supratuberositarias enlos casos de gonartrosis. - Los cuatro pa­cientes con gonartrosis, uno de ellos bila­teral, tratados mediante osteotomía supra·tuberositaria y seguidamente con brace yla carga precoz, tenían una edad media de61'5 años (fig. 15). El yeso funcional con­sistió en una PTB articulada a una mus­Iera corta mediante una articulación me­cánica policéntrica, y se colocó a los 6días de la intervención como tiempo me·

dio, iniciando la marcha asistida a las 24Ó 48 horas. La consolidación de la osteo­tomía se obtuvo a las 8'2 semanas detiempo medio, aunque a las 6 semanas yaexistía paso de trabéculas óseas. La movi·lidad de la rodilla fue siempre de O°·llO"como mínimo y superior a la preopera·toria. No hubo complicaciones tromboem­bólicas, y todos los pacientes pudieron serdados de alta hospitalaria a la semana dehaberse confeccionado el braceo

Hemos sido pioneros junto con los doc·tores BAS CONESA, LARRAZ Y P. MILLÁN

44 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR:

en beneficiar a estos pacientes artrósicosde las complicaciones tromboembólicaspostquirúrgicas, de reducir al máximo laestancia h os p ita1a r i a, ofreciéndoles unacompleta independencia durante el períodode consolidación de su osteotomía. Somosconscientes de las mejoras que se puedenintroducir en esta sistemática de tratamien·to tanto en la vertiente quirúrgica comoortésica y esperamos en breve demostrarlo.Las osteotomías que no fueron estabiliza­das con grapas consolidaron antes.

Conclusiones finales

1.& Los yesos funcionales conforma·dos en nuestra Unidad de Yesos Funcio·nales han solucionado el tratamiento in·cruento de las f.racturas del tercio distaldel fémur y del tercio proximal de la ti­bia (4, 5, 6).

2.& Los resultados finales son ostensi­blemente superiores a los métodos ortopé­dicos clásicos y quirúrgicos, confirmándolonuestra pequeña casuística y la de otrosautores americanos.

Fra. 15. - Paciente de 64 años de edad, con gonartrosis rodilla izquierda. A los 6 díasde la osteotomía supratuberositaria tibial, se confeccionó el yeso funcional (PTB articu­lado a una "musIera corta") iniciando la deambulación asistida a las 24 horas. Tiempo de

brace = 10 semanas. No complicaciones tromboembólicas.

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3.a Los principios y fundamentos delos yesos conformados se basan en el efec­to de rozamiento de las partes blandas en­ea jadas en un yeso de contacto total, sobrela superficie ósea del hueso fracturado. Laestabilidad fracturaria es excelente en laszonas cercanas a la ro dilla en el miembroinferior con braceo

4.a La total función del miembro frac­turado con brace, origina impulsos osteo­génicos y favorecedores del aporte vascu­lar a nivel del foco de fractura duranteel ciclo reposo-carga-reposo, durante las fa­ses del paso (pistoneo funcional).

5.a Es un tratamiento biológico, eco­nómicamente rentable y que ofrece ·a lospacientes una gran independencia.

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