respuesta metabólica al trauma (mio)
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CASO CLÍNICO & RESPUESTA METABÓLICA AL TRAUMA
Equipo #3
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CIUDAD JUAREZINSTITUTO DE CIENCIAS BIOMEDICAS
Antecedentes
AHF: M – Diabética
P- Ca Próstata
AGO – EE, FUR – 50
días, Dispareunia
hace un mes.
Alcoholismo, tabaquismo, DM TII(5), Qx EE 15@, IU
5@
Signos y SintomasDolor abdominal con distención abdominal y Meteorismo, Cansancio,
cefalea, mialgias y escalofríos,
Incapacidad para canalizar gases o
evacuar, Anorexia y
disuria con ardor transmiccional.
Ampicilina & Metamizol
4°Distención
abdominal, ↓ fc y dolor al orinar,
sensación calentura, sudoración
profusa, astenia, adinamia, dolor
referido a todo el abdomen, + en
fosa renal derecha, vomito
gastrobiliar – café claro fétido
T 40°C
FC 120´
TA 90/60
FR 35 1.60 – 75 Kg
Diaforética, somnolienta (tiempo no
espacio)
Tórax, A/A ↓ mv
Palidez tegumentos, mucosas mal
hidratada, hiperestesia,
abdomen globoso
Rebote ++++, Giordano
derecho +++, psoas
obturador +++
Tacto V: secreción
verdosa no fétida.
Signos Postoperatorio
Soporosa Palidez Diaforesis Edema Conjuntivas pálidas Conjuntivas mal hidratadas Mucosas secas Estertores subcrepitantes basales Extrasístoles ventriculares Abd distendido Silencio peritoneal
Síndromes
Metabólico
Respiratorio
Ginecológico
Infeccioso
Neurológico
Deshidratación.
RESPUESTA METABÓLICA AL TRAUMA
Equipo #3
Posibilidad DX
Pielonefritis
EPIApéndice complica
da
Apendicitis complicada
Dolor de origen en peritoneo visceral Recibió antibiótico y analgésico paciente inmunosuprimida Hasta presentación absceso.
La primera manifestación fue dolor por
obstrucción de la luz
apendicularisquemia dolor visceral
proceso inflamatorio
Producción de moco
desarrollo bacteriano
crecimiento del volumen
apendicular
irritación del peritoneo parietal
participación del epiplón
para cubrir la zona afectada
Encapsulamiento de la lesión
(x inmunosupresi
ón x uso antibiótico)
Fiebre: Por el proceso
inflamatorio
Respuesta metabólica
Manejo o un análisis de los eventos que se van presentando, al igual que en el abdomen agudo, no se puede decir suceso ocurre primero o cual es el orden que siguen los eventos. Pero para su
comprensión, se establece como el primer estimulo
Apendicitis
receptores periféricos
peritoneo visceral primero
problema inflamatorio (citocinas, interleucinas, factor de necrosis tumoral, prostaglandinas, Catecolaminas etc)
• hipotensión e hipoxia
barorreceptores y
quimiorreceptores periféricos
• ↑ actividad simpática neuronal y estimula a la médula suprarrenal para la liberación de catecolaminas
centro vasomotor del Sistema
Nervioso Central (SNC) • receptores
van ligados a os molaridad (dada por electrolitos) y presión oncótica (dada por macromoléculas)mecanismos
más importantes
de adaptación en el shock
hipotálamo- hipófisis-
suprarrenal
Sustrato energético
Anorexia 5 días Demanda mayor por proceso
inflamatorio Fiebre, taquicardia y diaforesis. Se consumen todas las reservas
energéticas Paciente con cetoacidosis debida a la
gluconeogenesis Problema insulinico.
PROBLEMA GINECOLÓGICO
Secreción verdosa vaginal Por vaginitis Infección ginecológica baja INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS
INFLAMACIÓN
Prostaglandinas Llevan a sangrado tuvo digestivo Inhiben producción acida y disminuye
produccion de moco (sangrado tubo digestivo)
Vomito cambio de coloración Otros actúan a nivel tisular y
vasoconstriccion
SHOCK
Hipo perfusión sistémico tisular
Estimulo vasoconstric
ción periférica
Para aumentar el
vol. circulante
Sacrifica la perfusión periférica
isquemia
Produce lactacidemia
Acidosis metabólica
Causa trastornos mentales
Orientación y desorientació
n
ÍLEO
Etiología aumento liquido y distencion en asas intestinales
Se refleja en radiografía PSA signo de la escalera
Homeostasis Alterada
Sodio 120 (actúa sistema renina angiotensina) Glucosa 350mg (gluconeogenesis) Urea 60 mg/dl Potasio- 5 (valores normales 3-5) Ph 7.3 (normal baja) Proteínas totales 3 Albumina 1.5 diminuida (3.4 a 5) Globulina 1.5 disminuida Hb 9 (12.5 a 15) Hematocrito 30 (37-52%)
FIN PARTE I
RESPUESTA METABOLICA
FASESCatabóli
caHipercataboliaHiperglucemiaGluconeogénesisProteolisisBalance nitrogenado neg.Aumento de producción de calorPerdida de masa corporalRetención de H2O; Na; ClEliminación de KOliguria
Anabólica
Redistribución calorica
Balance nitrogenado positivo
Normotermia
Ganancia de peso
Poliuria
MANEJO MEDICO-QUIRÚRGICO
Manejo
1) Tratameinto de alteraciones equilibrio hidroelectrolítico y acido base
2) uso de antimicrobianos 3) nutrición parenteral 4) Tratamiento quirúrgico
tx quirúrgico
a) cierre primario de la dehiscencia con o sin drenaje
b) colostomía o debridacion con o sin drenaje
c) resección de la anastomosis d) únicamente drenaje
• OSMOLARIDAD Osmolaridad = 2 x (Na + K) +
(glucemia / 18) + (urea / 2,8) • DÉFICIT DE AGUA Déficit de Agua = 0,6 x peso (Kg) x (1 -
[Na deseado / Na actual]) • DÉFICIT DE SODIO Déficit de Na = 0,6 % x peso (Kg) x (Na
deseado – Na actual)
Tx medico
4- SOLUCIÓN GLUCOSADA AL 5%. Sus indicaciones principales son como solución para mantener vía, en las deshidrataciones hipertónicas (por falta de ingesta de líquidos, intensa
sudoración etc) y para proporcionar energía durante un periodo corto de tiempo. Se contraindica
en la enfermedad de Adisson ya que pueden provocar crisis adissonianas. 5- SOLUCION GLUCOSALINA ISOTÓNICA. Eficaz como hidratante, para cubrir la demanda de agua y electrolitos. C- CRISTALOIDES HIPERTÓNICAS 1- SOLUCION SALINA HIPERTÓNICA. Se recomienda al 7,5% con una osmolaridad de 2400mOsm/L. Es
aconsejable monitorizar los niveles de sodio plasmático y la osmolaridad para que no
rebasen el dintel de 160 mEq/L y de 350 mOsm/L respectivamente.
Tx medico
(Na deseado – Na plasm) x Vol de distr. (0.6 x peso) = Cant de mEq de Na de la sol.
(125 – 120) x (0.6 x 70) = 180 mEq de Na. Con una sol. De:Cl Na al 20 %3.4 mEq = 1mL67 mEq = 20mL
53 ml de NaCl
Diluidos en 67 ml de dextrosa, se van a subministrar en 6 horas. La natremia no debe incrementar mas de 1 mEq / litro/ hr por
riesgo a mielinolisis
Insulina
Habitualmente se administra una dosis intravenosa de insulina en inyección rápida de 0,1 a 0,5 U/Kg, seguida de una perfusión de 0,1 U/Kg/hora hasta cuando la concentración de glucosa en sangre regrese a los valores normales. La infusión es continua por lo que requiere el uso de bomba.
Ketorolaco
Bolo: 30 mg administrados en no menos de 15 segundos, dosis que puede repetirse después de 30 minutos si no se ha conseguido el alivio satisfactorio del dolor, seguidos por 10 a 30 mg cada 4 a 6 horas.
Infusión: 30 mg en bolo, administrados en no menos de 15 segundos, seguido por una infusión continua a una velocidad de hasta 5 mg/hora.
Nutrición
Primero, las necesidades calóricas: Por Harris-Benedict:
1.527 (basales) x 1,5 (estrés moderado) = 2.290 Kcal. Totales
Necesidades proteicas 70 x 1,5 = 105 gramos de proteínas.
Si se divide entre 6.25 g dan los gramos de nitrógeno = 16,8 g
(en total serían 105 x 4 Kcal. = 420 Kcal. en forma de proteínas)
Nutricion
Distribución de sustratos energéticos o no proteicos (hidratos de carbono + lípidos):
Kilocalorías no proteicas = Kilocalorías totales estimadas menos las proteicas = 2.290 - 420 = 1.870 Kilocalorías no proteicas
La proporción más habitual es repartir las Kcal. no proteicas con un 60% en forma de glucosa y un 40% de Lípidos.
870 Kcal no proteicas El 60% es = 1.122 ≈ 1.100 en forma de
H de C/4 Kcal. = 275 g de glucosa. El 40% es = 748 ≈ 750 en forma de
lípidos / 9 Kcal. = 83 ≈ 80 g de lípidos
Debemos medir la glucemia de la px para saber como intervenir en su esquema de insulina, esto se puede usar usando la sig. Tabla:
Glucosa mg/dl
•< 200•201-250•251-300•301-350•> 352
Dosis de insulina, UI•No insulina•2-3•4-6•6-9•8-12