responsabilitat professional mèdica i seguretat clínica€¦ · dret del pacient deure del metge...
TRANSCRIPT
Dr. Josep Arimany Manso
Director de l’Àrea de Praxi
Responsabilitat Professional
Mèdica i Seguretat Clínica
Barcelona 23 de gener de 2016
1
2
3
SEGURETAT CLÍNICA
Rentat de mans
Identifació pacient i extremitat
Checklist quirúrgics
Canvis de torn d’infermeria
2015 1999
4
ACTE MÈDIC
Història Clínica
Relació de confiança
Informació (DCI)
Responsabilitat mèdica
Seguretat Clínica
Malpraxis
Principi d’Autonomia
Protocols clínics
Documentació clínica
Comunicació metge-pacient
Anàlisis Efectes
Adversos
Dret del pacient Deure del metge
Normopraxis TIC Salut
Aprendre dels errors o quasi errors
La seguretat del pacient i el risc de reclamacions per presumpta mala praxis són preocupacions de primer ordre a tot el món
El 2002 l’OMS adoptà la resolució WHAS 5.18 que proposava als països membres prestar la màxima atenció a la seguretat del pacient
El 2004 es va fundà l’Aliança Mundial de Seguretat del Pacient (WHO World Alliance for patient Safety)
Les societats científiques han intensificat els treballs per a realitzar guies de pràctica clínica i check lists (llistes de comprovació)
Era de la Seguretat
del Pacient
5
6
Haynes AB et al.
A Surgical safety check list to reduce morbility and mortality in a global population. N.Engl J Med 2009: 360:491-9 Epub 2009 Jan 14
“Demostra que un llistat simple de comprovació com el proposat per l’OMS redueix significativament la taxa de complicacions i de morts ocasionats per la cirurgia”
LLISTAT DE COMPROVACIÓ EN SEGURETAT
CLÍNICA
Protocols Clínics
Guia de pràctica clínica
Seguretat Clínica
Gestió dels Errors
Comunicació dels E. Adversos
Responsabilitat Mèdica
7
Responsabilitat Professional Mèdica
8
N Engl J Med 365;7 nejm.org, august 18, 2011
9
SITUACIÓ INTERNACIONAL
“Malpractice crisis” a EEUU des de 1970
Associació Mèdica Mundial, existeix un augment de cultura del litigi que afecta de manera negativa a la pràctica de la medicina
“Tort Reform” a EEUU tema prioritari de les agendes dels polítics. Reforma sanitària del President Obama
Escola de Salud Pública de Harvard, proposa la implantació dels Tribunals especials de salut
Responsabilitat
Professional Mèdica
10
És l’obligació que tenen els metges de reparar i
satisfer les conseqüències dels seus actes,
omissions i errors, comesos en l’exercici de la seva
professió
11
Responsabilitat
Professional Mèdica
Mal praxis
“Lex artis ad hoc”
“Standard of care”
Normopraxis
“Fautes medicales”
“Anscheinsbeweis”
Terminologia
12
• Penal
• Civil
• Contenciós administrativa
• Extrajudicial
• Col·legial
• Responsabilitat facultatiu
• Responsabilitat centre sanitari
• Responsabilitat administració
13
TIPUS DE
RESPONSABILITAT
NIVELLS DE
RESPONSABILITAT
Corbella,Martí Lloret, Rodríguez-Pazos i Martí Amengual
Procediments diagnòstics i terapèutics amb risc
Sobrecàrrega assistencial
Augment de l'autonomia del pacient (DCI/CI)
Major avançament tècnic i expectativa de resultats satisfactoris
Augment de la informació, expectatives als malalts no reals
Informació a Internet i Xarxes Socials (no filtrades)
Societat cada vegada més mercantilista
Mals resultats d’un procediment (dany corporal/perjudici estètic)
Cures pal·liatives (genera molta confusió i divergències a les
famílies)
Influència dels mitjans de comunicació
Mala relació metge-malalt
Causes de l’augment
de les reclamacions
contra els metges
14
LEX ARTIS
“el criteri valoratiu de la correcció del concret acte mèdic executat pel professional de la medicina que té en compte les especials característiques del seu autor, de la professió, de la complexitat i transcendència del pacient i de la influencia d’altres factors endògens”
15
Estudi clínic del pacient (atenció=diligència)
Diagnòstic (perícia)
Elecció d’alternatives terapèutiques (paràmetre de perícia i cautela assistencial)
Informació al pacient
Procediment terapèutic
Seguiment evolutiu
Compliment de les normes M L
Prof. M. Rodríguez Pazos
NORMO PRAXI
ASSISTENCIAL
CRITERIS
16
Medicina Defensiva
Situacions de risc pel pacient
Augment de la despesa sanitària
Llistes d’espera
Insatisfacció dels professionals
RECLAMACIONS CONTRA ELS METGES
QUE SUPOSA AQUEST INCREMENT?
17
• Obligació preexistent
• Falta mèdica
• Perjudici ocasionat
• Relació de causalitat entre la falta realitzada i el perjudici ocasionat
ELEMENTS CONSTITUTIUS DE
RESPONSABILITAT MÈDICA
18
Les reclamacions contra els metges són una realitat i en la
majoria d’ocasions són conseqüència de:
1. mal resultat
2. complicació imprevisible i/o inevitable de la malaltia
3. error diagnòstic
4. Iatrogènia
5. Concepte jurídic de dany desproporcionat o una pèrdua
d’oportunitat
6. incompliment dels preceptes medico legals (defecte
d’informació)
Molt poques vegades per una negligència
19
“TO ERR IN THE
SAFER SIDE”
20
21
Els accidents passen per múltiples factors
Hi ha defenses per a evitar els accidents
Múltiples errors ”alineats” permeten que els accidents o efectes
adversos ocorrin
La revisió del sistema permet identificar com les falles “travessen”
les defenses.
Human error: models and management
BMJ 2000;320:768-770 - Reason,J.
ERROR HUMÀ
21
Error diagnòstic
ED com el fracàs en obtenir una explicació detallada i a temps, d’un problema de salut
ED com la incapacitat per part del metge de saber explicar el diagnòstic del pacient
22
1. Més comunicació entre metges i pacients
2. Treball en equip més eficaç
3. Més informació clínica bàsica
4. Saber emmarcar l'ús de les TIC
5. Aprendre dels quasi errors i dels errors
6. Reorientar les direccions per objectius
7. Més recerca sobre els errors
23
Set recomanacions per a millorar el procés diagnòstic
Improving Diagnosis in Health Care. 2015
En el capítol 9 del document, "The path to improve diagnosis and reduce
diagnostic errors"
24
Baix Mig Alt
M. Familiar ORL COT
Pediatria Urologia Obst i Gine
M. Interna Hematologia Anestèsia
A. Patològica Oncologia Oftalmologia
Cardiologia Psiquiatria C. Plàstica
Dermatologia C. Vascular C. General
RISC DE RECLAMACIÓ PER
ESPECIALITATS
25
Relació metge-malalt
Història Clínica
Principi autonomia del pacient
(informació)
Documentació Clínica i Medicolegal
26
27
7DM Noviembre-Diciembre 2015
Finalitat assistencial
Recerca
Docència
Funció medicolegal, pericial i inspectora
(Importància de la HC informatitzada)
Llei general de Sanitat 1986 art.61 Llei Orgànica de Protecció de Dades 1999
Ley 41/2002 de Autonomía y Documentación Clínica Llei 21/2000, sobre els drets d’informació concernent a la salut
Document Medicolegal i Clínic
Història Clínica
28
Consentiment
Informat
El CI és una figura de gran
transcendència ètica, mèdica i legal.
Està considerat un dret del pacient
Està inclòs en l’acte mèdic
Procés de comunicació metge-
pacient
Presa de decisió amb comprensió
de la informació
No confondre el CI amb el DCI
EL DCI no és un pur tràmit
administratiu
És recomanable utilitzar els models
DCI redactats per les societats
científiques
CI
Pacient
Acte Mèdic
Història Clínica
Família
29
Prova Pericial Responsabilitat Professional
Mèdica
30
Regulada per les lleis processals (LECr i LEC)
El peritatge mèdic serveix per a assessorar a l’Administració de Justícia
Se precisen coneixements científics mèdics, processals i medicolegals
No ha de ser un tractat de patologia mèdica o quirúrgica
En l'àmbit penal es acordada d’ofici pel Jutge Instructor o ordenada per aquest a proposta del Ministeri Fiscal o de les parts
El càrrec de pèrit a la jurisdicció penal és obligatori
La prova pericial
mèdica (I)
31
Quan el procediment penal és un sumari, es precisa la participació de dos pèrits
La prova fonamental en els procediments judicials per imprudència mèdica és la pericial medicolegal
En l'àmbit civil, les parts (demandant i demandada) proposen la prova de pèrits, sense que sigui obligatòria l'acceptació del càrrec
Amb independència de la jurisdicció que es tracti, la valoració lliure i motivada de la prova pericial mèdica, la realitza el Jutge o tribunal encarregat de dictar sentència
32
La prova pericial
mèdica (II)
33
Certificat mèdic de defunció
QUINES DADES NECESSITO PER A EMETRE
UN CMD?
• Diagnòstic de la mort:
- Signes negatius de vida (cessament de funcions vitals).
- Signes positius de mort (fenòmens cadavèrics).
• Acreditació de la identitat del cadàver.
• Coneixement de les causes de la mort.
• Causa: “Tot allò que derivi un efecte”.
• Causa fonamental (bàsica o primària): “Malaltia que inicia la seqüencia de processos fisiopatològics que condueixen directament a la mort”. Precedeix en temps i relació patològica a d’altres causes (“morir per”).
• Causa immediata: “És la malaltia, dany o complicació que directament precedeix a la mort”. És la última conseqüència de la causa fonamental, sigui en un període de temps més llarg o més curt.
CAUSES DE LA
MORT
CASOS INTERMITJOS/LÍMITS
• Informació, desconec la pato biografia del cadàver?
• Circumstancies cronològiques.
• Circumstancies organitzatives.
• Conducta recomanada:
- No resistència a omplir el CMD.
- Investigar mèdicament
- Afavorir i facilitar la documentació.
- Afavorir i facilitar la comunicació entre professionals
(assistencials i metges forenses).
Fundació Jordi Gol i Gorina per a la recerca a l’Atenció Primària de Salut. Gener 2009
• Resistència d’alguns metges d’atenció continuada o urgències perquè no coneixen al pacient: estrès en les famílies afectades.
• Facilitar la comunicació entre professionals.
• Disponibilitat de CMD en CAPs, CAC i serveis d’atenció domiciliaria.
• Bona atenció i facilitar els tràmits estalvia sofriments innecessaris.
• Buscar antecedents.
• Col·laboració franca i àgil entre metges forenses i metges d’AP i Urgències.
Des de gener de 2009 a Espanya disposem d’un nou model d'imprès de CMD editat pel CGCOM.
Nou CMD
Nou CMD
Nou CMD
Nou CMD
Assegurament del metge en l’exercici professional
42
SRP CCMC
COMB
COMB COMG
COMT COMLL
Gestió de la pòlissa de RPM,
per part dels metges
Model Català (CCMC)
Servei Responsabilitat
Professional
Assegurament de la
responsabilitat professional del
metge
43
44
1984
1993
2008
2007
2002
2010
2009
2012
2013
2011
2014
- Inici del SRP-COMB
- Incorporació CatSalut
- Canvi Winthertur-Zurich
- Protocols de gestió
- Certificació ISO
- Extrajudicials > 50%
- Projectes de Recerca(Beca FIS)
- Convenis
- Anàlisi de gestió
econòmica
- Check-list
Seguretat
Clínica
-Tesis Doctorals (3 i 12 en curs)
- Publicacions (47)
2015
2016 - Renovació-
pròrroga
Pòlissa RP
Fites de gestió
SRP-CCMC
Projecte Junta Govern -Divulgació Seguretat
Clínica i RCP
45
Concurs Públic
Convocatòria BOE, DOG, CE
Oferta pública d’un únic contracte públic - 2 pòlisses (4 subpòlisses)
46
GESTIÓ DE LA PÒLISSA
PREVENCIÓ - Publicacions - Col·laboracions amb Societats Científiques - Recerca
SRP
Model Català (CCMC)
Servei Responsabilitat
Professional
47
DIRIGEIX
GESTIONA
DEFENSA
SRP RECLAMACIONS
MÈDIQUES
Model Català (CCMC)
Servei Responsabilitat
Professional
48
Experiència en la gestió 1986 (Model RC)
Pòlissa voluntària i col·lectiva
25.000 assegurats
Gestió directa SRP-CCMC
Prescripcions tècniques: 1.000.000€ per sinistre i metge
Prestació per inhabilitació professional (3.800€/mes) 30 mesos
Jubilació o mort (hereus 10% de la quota trimestral)
Condicions especials per a la medicina satisfactiva
Contractació pública concurs (CATSALUT-CCMC)
Període 2012-2016: 30% de reducció de prima (98€ trimestre)
Pòlissa del model
del CCMC
49
Comparativa
1. Col·lectiva
2. Sense franquícia (de primer tram)
3. Gestionada pels propis metges
4. Cobreix totes les especialitats i
tots els actes mèdics
5. Cobreix l’activitat pública i privada
6. Prima estable
7. Ofereix assessorament legal i
mèdic
8. Retroactivitat il·limitada
9. Claims made (un any extra de
cobertura després de la baixa)
Pòlissa COMB/CCMC
1. Normalment són individuals
2. Amb franquícia (de segon tram)
3. Gestionada per la Companyia
asseguradora.
4. Restriccions segons especialitat i
acte mèdic
5. Restriccions segons el tipus
d’activitat
6. Variabilitat en les primes
7. Sense assessorament
8. Límits a la retroactivitat
9. No ofereixen cobertura extra
Altres pòlisses
50
si jo treballo exclusivament al Sistema sanitari públic i ja estic cobert? a) Efectivament tens una pòlissa del CatSalut (hospital públic o concertat)
b) Només et cobreix actes de la sanitat pública o concertada
c) Tens una defensa col·lectiva
d) En cas d’una reclamació, potser vols una defensa individualitzada
e) Poden existir conflictes d’interès (reclamació a diferents professionals de la
salut)
f) Fora de l’hospital no tens cap cobertura com a metge
g) En cas d’inhabilitació professional per una condemna penal, no cobraràs cap
prestació econòmica
h) Compte al contractar altres pòlisses que normalment cobreixen a partir de
franquícies i algunes no tenen claims made.
i) La pòlissa del COMB-CCMC sempre és una pòlissa voluntària i col·lectiva, no
discrimina per especialitats, està gestionada a Barcelona i en coordinació
amb la sanitat pública i et cobreix a tot el món excepte EEUU i Canada.
Perquè una pòlissa RPM...
51
Estabilització de les
reclamacions
Demandes i denuncies contra els
metges des de 2009
52
Els sinistres del 2009 són 321 però en el gràfic no es contempla 1 sinistre que va por la via C. Administrativa.
Número d’expedients: 8.484
0
50
100
150
200
250
300
350
4001986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
89
116
161
214
233
305
252263
319
360367
346
362
385
329
270
243
387
309
330
295
345338
320
285298
315
324
315324
Evolució dels
sinistres 1986-2015
53
54
Primera Fase (80s). Responsabilitat y Assegurament
Segona Fase (90s) Gestió de riscos
Tercera Fase (dècada actual) Seguretat Clínica Projecte Junta Govern-COMB
2014-2018
El Camí de la
Seguretat Clínica
del SRP
GESTIÓ DE LA PÒLISSA PREVENCIÓ Recerca Publicacions Col·laboracions amb Societats Científiques
SRP
55
P r e v e n c i ó
Acte mèdic
Període
d’espera
Seqüeles,
èxitus o falta
d’informació
Reclamació
Judicial (penal,
civil, contenciós
administratiu
Extrajudicial
(tribunals arbitratge,
mediació)
Explotació de la BBDD global
SERVEI RESPONSABILITAT PROFESSIONAL 56
En línia amb altres Col·legis de Metges Internacionals, com ara el Royal College of Physicians del Regne Unit o les unitats de Seguretat Clínica dels Estats Units Explotació de dades de RC com eina clau per a polítiques de seguretat
57
Abordatge dels factors diferencials socio-culturals i laborals del nostre entorn
58
Formació per als metges que reben una reclamació. El coneixement disminueix l’ansietat davant l’incident i un abordatge correcte de la situació minimitza el patiment psicològic i les conseqüències. 59
Alertats per un increment de casos de complicacions després de cirurgia bariàtrica (2011), es contacta amb l’Acadèmia de Ciències Mediques de Catalunya i Balears amb formació als especialistes i publicació de l'anàlisi. Disminució secundària dels casos.
60
Ann Vasc Surg.2 014 Feb;28(2):324-9. doi: 10.1016/j.avsg.2012.11.015. Epub 2013 Sep 5.
Tesi doctoral “Aspectes medicolegals a la pràctica de l’angiologia, cirurgia vascular i endovascular”, Dr. Roche (Cap de Servei de Angiologia i Cirurgia Vascular de la Clínica Plató)
Presentació al Congres Mundial de Medicina Legal (Funchal-2011) i al Congres Nacional de Flebologia (Málaga - 2013)
61
Journal of Forensic and Legal Medicine. 20 (2013) 442-446
Conveni amb la Societat Espanyola de Obstetrícia i Ginecologia
Taller al Congrés nacional de la especialitat (Tenerife-2013)
Presentacions periòdiques a l’Acadèmia de Ciències Mèdiques
Col·laboració a la publicació del llibre “Problemas Jurídicos en Ginecología y Obstetricia”, 2013.
62
Tesis Doctoral Dr. Vargas (Cap de Servei de Urologia del Hospital de Viladecans) “Aspectos médico-legales en Urología” (2015)
Beca FIS 2010/2014. Àrea d’especial risc de reclamació. 63
Taxes de sinistralitat especialment elevades en COT, G&O, Cirurgia General, Oftalmologia i Cirurgia Plàstica
Taxes elevades de condemna/acord en Cirurgia Plàstica, Cirurgia Cardiovascular, Neurocirurgia i G&O.
G&O quanties més elevades
Procediments quirúrgics
64
Per les seves taxes de reclamació destaquen els següents procediments:
En Anestesiologia, l’anestesia general (danys dents, parada cardíaca, broncospasme) i anestesia obstètrica i ginecològica (lesió nerviosa, mort fetus, cefalea post-punció dural).
En Cirurgia Bariàtrica, la dehiscència de sutura
En Endoscòpia Digestiva, les perforacions en colonoscòpies
En Cirurgia Vascular, la malaltia tromboembólica i el dany neurològic i/o estètic en el tractament de varius
En G&O, la patologia neoplàsica mamaria, l'assistència al part i les histerectomies
En Psiquiatria l’avaluació del risc autolític
En Urologia la torsió testicular i les vasectomies 65
Producció científica 2015
Responsabilidad profesional médica en embarazos post-
vasectomía.
Malpractice litigation and testicular
torsion in the Spanish setting.
Current state of urologic malpractice in
Spain.
66
Producció científica 2015
67
La Responsabilidad profesional médica y la seguridad
clínica en el ejercicio de la Cirugía Ortopédica y
Traumatología.
Seguridad Clínica y Reclamaciones por Responsabilidad
Profesional en Cirugía Ortopédica y Traumatología
Professional liability claims due to infection
in orthopaedic and traumatology: ten years
analysisi in Catalonia
Producció científica 2015
68
Déficit de información en las
reclamaciones por responsabilidad
profesional médica.
Catastrophic Medical Malpractice
Payouts in Spain.
Sobre las agresiones a
profesionales sanitarios.
Producció científica 2015
69
70 70
• Mantenir una bona relació amb el pacient i el seu entorn
• Precaució amb noves formes d’atenció (consultes virtuals,….)
• Procurar una formació continuada, tant en coneixements com en habilitats
• Fer constar sempre a la H.C. tot el que succeeixi en relació al procés i al pacient
• Sol·licitar el DCI en qualsevol IQ, procediment diagnòstic invasiu o terapèutic, amb risc d’efectes secundaris potencialment greus
• Complir la legislació vigent en matèria d’assajos clínics, documentació clínica i altres normatives
Recomanacions
generals (I)
71 71
• Fomentar les mesures de seguretat clínica i del pacient en els centres sanitaris:
– Creació d’unitats de gestió de riscos als centres sanitaris
– Utilitzar protocols clínics
– Indicar clarament les pautes de medicació (dosis diàries, hores, vies d’administració, dies de tractament)
– Realitzar actuacions per a evitar infeccions nosocomials
– Utilitzar checklists de seguretat clínica
– Analitzar els esdeveniments adversos en el procés assistencial, valorant els criteris de la normo praxis assistencial
72
Recomanacions
generals (II)
72