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Respiratorio IV

Chema Pérez Macías

Enfermedades Pulmonares Intersticiales Difusas

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Enfermedades Pulmonares Intesticiales Difusas

→ Enfermedades que producen inflamación o fibrosis del espaciointersticial pulmonar.

→ Etiología:→ Neumonitis intersticiales idiopáticas → ↑frec.

− Fibrosis Pulmonar Idiopática → ↑frec− Sarcoidosis.− Histiocitosis X.

→ Neumonitis intersticiales de causa conocida:− Fármacos:

Amiodarona.NitrofurantoínaCitostáticos (Bleomicina)

− Radioterapia.− Polvos orgánicos → Alveolitis alérgica extrínseca.− Polvos inorgánicos → Neumoconiosis.− Hereditarias.

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→ Etiopatogenia:→ Lesiones epitelio alveolar → Alveolitis → Fibrosis

perialveolar:− ↓Difusión.− HTA pulmonar → Cor Pulmonale y ∆Perfusión.− Rigidez pulmonar → ↓Ventilación.

→ Resultado final → Insuficiencia Respiratoria.

→ Factores de Riesgo:→ Consumo de medicamentos neumotóxicos.→ Radioterapia torácica.→ Tabaco → Factor de riesgo para algunas enfermedades y en

cambio protector para otras.→ Edad → ↑50 años.→ Historia familiar.→ Determinadas profesiones.

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→ Clínica:→ Disnea de esfuerzo de evolución lenta y progresiva.→ Tos seca irritativa.→ Crepitantes inspiratorios tipo velcro.→ Acropaquías.→ Insuficiencia respiratoria crónica.→ HTA pulmonar con Cor Pulmonale.→ FEV1 normal, pero CV disminuido → Tiffenaeau ↑0´8 →

Procesos restrictivos.→ Rx → Pulmón en vidrio esmerilado o en panal de abeja.→ TCAR → TAC de alta resolución → Patrón reticular para la

fibrosis y patrón en vidrio deslustrado para la inflamación.

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→ Diagnóstico:→ Clínico:

− Análisis Sanguíneo.− Espirometría.− Difusión de CO (DLCO).− Gasometría y Pulsioximetría.− Prueba de los 6 minutos.

→ Rx.→ TCAR.→ Fibrobroncoscopia.→ Lavado broncoalveolar.→ Biopsia.

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→ Seguimiento de la Evolución:→ Control trimestral:

− Valoración de la sintomatología.− Radiografía de tórax.− Exploración funcional respiratoria (Espirometría, DLCO y

gasometría arterial basal).→ Control anual:

− TCAR.− Pruebas de esfuerzo.

→ Tratamiento:→ Corticoides.→ Quimioterápicos.→ Tratamiento de la Insuficiencia Respiratoria y Cor

Pulmonale.→ Transplante.

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Fibrosis Pulmonar Ideopática

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Fibrosis Pulmonar Ideopática

→ Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa más frecuente yprototipo de todas ellas.

→ Pronóstico → 50% Mortalidad a los 3-5 años del diagnóstico.

→ Tratamiento:→ Corticoides.→ Inmunosupresores.→ N-acetilcisteína → 600 mg/3 veces al día.→ Tratamientos alternativos:

− Colchicina.− Interferón gamma-1b (INF-γ).− TNF alfa.− IECAs o ARA-II.− Sildenafilo y Epoprostenol para el control de la HT

pulmonar.

365

Neumoconiosis

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Neumoconiosis

→ Neumoconiosis → Enfermedad pulmonar intersticial difusa pordepósito de polvo inorgánico → Enfermedades Ocupacionalesde alta latencia temporal.

→ Neumoconiosis simple o Antracosis → Carbón.→ Silicosis → Sílice.→ Caolinosis → Caolín.→ Beriliosis → Berilio.→ Asbestosis → Asbesto.→ Siderosis → Hierro.→ Talco.→ Mica.→ Plata→ Estaño.→ Bario.→ Antimonio.→ Aluminio.→ Cobalto.

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Silicosis

→ Profesiones relacionadas:→ Minería y obras públicas que impliquen perforación,

extracción, transporte y molienda de minerales.→ Tallado y pulido de rocas.→ Uso de productos abrasivos de limpieza, metalurgia, joyería

y prótesis de odontología.→ Trabajadores de cerámica, porcelana y materiales

refractarios.→ Fabricación de moldes de fundición.→ Decapado y pulido por chorro de arena.→ Demolición y construcción.

→ Lesiones en lóbulos superiores, con adenopatías hiliaresbilaterales que se calcifican → Patrón en cáscara de huevo.

→ Clínica de EPOC, con bullas periféricas que pueden romperse yproducir Neumotórax espontáneos.

368

Silicosis

→ Silicosis → ↑Riesgo de:→ Tuberculosis.→ Enfermedades Autoinmunes → Esclerodermia, Artritis

Reumatoidea, Lupus eritematoso, Glomerulonefritis yVasculitis.

→ Cáncer de pulmón.

→ No hay tratamiento efectivo → Solo Prevención.

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Antracosis

→ Neumoconiosis de polvo de carbón.

→ Menos tóxico que el sílice.

→ Profesiones expuestas al carbón:→ Picadores de Carbón.→ Manejo de cenizas volatiles.→ Trabajadores del grafito.

→ Síntoma característico pero muy raro → Melanoptisis →Expectoración abundante y muy oscura.

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Asbestosis

→ Neumoconiosis por Amianto (también llamado Asbesto).

→ Se potencia con el consumo de tabaco.

→ Exposición:→ Laboral → Demolición y retirada de escombros.→ Familiares y amigos de los trabajadores.→ Ambiental.

→ ↑Riesgo:→ Carcinoma broncogénico.→ Mesotelioma pulmonar, pleural y peritoneal.→ Fibrosis Retroperitoneal.

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Fibrosis Pulmonar por Medicamentos y Radioterapia

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Fibrosis Pulmonar por Medicamentos

→ 3% de las fibrosis pulmonares.

→ Fibrosis aparece hasta años más tarde de su administración.

→ Citotóxicos → ↑frec → Fibrosis Pulmonar.→ Bleomicina.→ Mitomicina C.→ Busulfán.→ Ciclofosfamida.→ Clorambucil.→ Melfalan.→ Metotrexato.→ Citosina arabinosido.→ Gencitabina.→ Carmustina.→ Etopoxido.→ Paclitaxel.→ Docetaxel. 373

Fibrosis Pulmonar por Medicamentos

→ Otros fármacos:→ Amiodarona.→ Procainamida.→ Tocainida.→ Aspirina y AINEs.→ D-Penicilamina.→ Sales de oro.→ Tratamientos biológicos Etanercept, leflunomida,

infliximab.→ Nitrofurantoína.→ Sulfasalazina.→ Hidroclorotiazida.

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Fibrosis Pulmonar por Radioterapia

→ Radioterapia → Cáncer de mama, pulmón o linfomas.

→ 10% de los tratamientos radioterápicos de la zona → Fibrosis.

→ Puede producir Distrés respiratorio 1-3 meses después de la Radioterapia.

→ ↑Riesgo de Neumotóxicidad:→ Volumen pulmonar irradiado → ↑frec en irradiaciones de

más del 50% del pulmón.→ ↑Dosis total.→ No fraccionamiento de la Dosis.→ Tratamiento conjunto con citostáticos neumotóxicos.→ Tratamiento conjunto con interferón gamma.→ Edad elevada.→ Patología pulmonar previa.→ Irradiación pulmonar previa.

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Alveolitis Alérgica Extrínseca

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→ Sinónimo → Neumonitis por hipersensibilidad.

→ Cuadros Ocupacionales causadas por la inhalación deproductos orgánicos que desencadenan fibrosis pulmonarintersticial difusa por mecanismos alérgicos.

→ Tabaquismo protege de la Alveolitis Alérgica Extrínseca.

Enfermedad Ag

Pulmón del cuidador de palomas Heces palomas

Pulmón del granjero Heno

Estipatosis Esparto

Enfermedad de los trabajadores del nácar Nácar

Suberosis Corcho enmohecido

Alveolitis del pintor Isocianatos377


Enfermedad Ag

Bagazosis Caña de Azúcar y Restos herbáceos

Sequoiosis Serrín de secuoya

Bisinosis Algodón

Pulmón de los detergentes Detergentes enzimáticos

Pulmón de los lavadores de queso Moho del queso

Pulmón de los trabajadores de harina de pescado

Harina de pescado

Pulmón de los peleteros Pieles de astracán y zorro

Pulmón de limpiadores de embutidos

Embutidos humedecidos

Pulmón de los rociadores de viñas Solución de sulfato de cobre

Enf. descortezadores de arce Corteza de arce húmeda

Aspergilosis alérgica Paja enmohecida

Enfermedad de los molineros Harina de trigo 378

Sarcoidosis e Histiocitosis X

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Sarcoidosis

→ Enfermedad autoinmune con granulomas epiteliodes nocaseosos en muchos órganos.

→ Causa desconocida → Antígeno inhalado desconocido queproduce una alteración autoinmune en sujetos genéticamentepredispuestos.

→ Clínica:→ Adenopatías hiliares pulmonares bilaterales.→ Granulomas pulmonares → Fibrosis pulmonar.→ Lesiones cutáneas → Pápulas (color «jalea de manzana»)

anulares, Nódulos y lesiones en placa → Lupus Pernio.→ Lesiones oculares → Uveítis con afectación retiniana.→ Pueden estar afectados Hígado, Bazo, Ganglios linfáticos,

Glándulas salivares, Corazón, SN, Huesos y otros órganos.→ Enfermedad Autolimitada (60%).→ Enfermedad Crónica progresiva (40%).

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Histiocitosis X

→ Sinónimo → Histiocitosis de células de Langerhans.

→ Presencia de masas de células fagocitarias en el pulmón queocasionan inflamación y fibrosis del órgano.

→ Pueden aparecer lesiones similares en otros órganos.

→ Alta relación con el tabaquismo → ↑Bombesina pulmonar →Factor quimiotáctico que atrae monocitos y macrófagos.

381

Procesos Pleurales

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Procesos Pleurales

→ Membrana serosa formada por dos hojas:→ Pleura visceral que recubre la superficie del pulmón.→ Pleura parietal que recubre la superficie interna de la pared

torácica, la cara lateral del mediastino y la superior deldiafragma.

→ Ambas hojas pleurales se unen en el hilio pulmonar.

→ Forman fondos de saco en los ángulos costodiafragmáticos yen las zonas de contacto con el corazón y el mediastino.

→ Entre las dos hojas pleurales queda un espacio cerrado, elespacio o cavidad pleural, que contiene una pequeña cantidadde líquido pleural (0,2-0,4 en cada hemitórax) que lubrifica ymantiene independientes ambas membranas pleurales.

→ Pleuras → Células mesoteliales que permiten el estiramientode las membranas. 383

Procesos Pleurales

→ La circulación linfática periférica drena al territorio intercostal,mientras que la circulación linfática central drena al de la venapulmonar. Esta diferencia de presiones explica en gran parte laaplicación de los pulmones a la pared torácica.

→ La pleura facilita el movimiento pulmonar en la caja torácicapor la presión negativa intrapleural, que evita el colapso delpulmón, y a que las dos hojas pleurales se deslizan una sobre laotra por una fina capa de líquido pleural entre ellas.

→ Presión al final de la inspiración → -30 cmH2O.

→ Presión al final de la espiración → -5 cm H2O.

→ La afectación de la pleura parietal produce dolor:→ Dolor de la pared torácica si se afecta la pleura costal.→ Dolor en el hombro, vértice pulmonar y cuello si se afecta

la pleura diafragmática. 384

Procesos Pleurales

→ Pleuritis Seca o Plástica → Irritación Pleural → Inflamaciónlimitada a una hoja pleural → Pequeñas cantidades de líquidoseropurulento y fibrinoso que adhiere las pleuras.

→ Paquipleuritis → Adhesión y engrosamiento de ambas hojaspleurales.

→ Derrame Pleural → Inflamación que afecta a ambas hojaspleurales → Presencia de gran cantidad de líquido intrapleural.

→ Trasudado → Líquido pobre en proteínas → Hidrotórax.→ Exudado → Líquido rico en proteínas:

− Pleuritis Purulenta o Empiema → Líquido intrapleural es un exudado.

− Hemotórax → Líquido intrapleural es hemático.− Quilotórax → Líquido intrapleural es linfático.

→ Neumotórax → Presencia de aire en el espacio pleural.385

Pleuritis Seca

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Pleuritis Seca

→ Etiología:→ Infecciones → ↑frec.

− Tuberculosis.− Herpes zóster.− Pleurodinia epidémica (infección por virus Coxsakie).− Neumonías (mycoplasma), Bronquiectasias y Abscesos.

→ Tromboembolismo e Infarto pulmonar.→ Colagenosis:

− Lupus Eritematosos Diseminado.− Artritis Reumatoide.− Síndrome de Sjögren.

→ Traumatismos.→ Medicamentos.

− Amiodarona, Nitrofurantoína, Metisergida,Bromocriptina, Dantrolene, Procarbamacina.

→ Uremía.→ Radioterapia.

387

Pleuritis Seca

→ Clínica:→ Dolor torácico:

− Muy agudo y punzante.− Localización en el costado (proceso costal o

mediastínico) o en el hombro (proceso diafragmático).− Aumenta al respirar, al toser y con los movimientos del

tórax.→ Tos seca e irritativa que aumenta el dolor.→ Disnea.→ Fiebre.→ Astenia y Anorexia.→ ↓Movimiento de los Hemitórax.→ Roce Pleural.

→ Tratamiento:→ Analgésicos.→ Tratamiento etiológico.

388

Derrame Pleural

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Derrame Pleural

→ Etiopatogenia:→ ↑ Presión hidrostática → Trasudado.

− Insuficiencia cardiaca (↑frec).− Pericarditis constrictiva.− Taponamiento cardiaco.− Sobrecarga de volumen.

→ ↓ Presión oncótica → Trasudado.− Síndrome nefrótico.− Desnutrición.− Hepatopatías crónicas.

→ ↑ Permeabilidad en la microcirculación → Exudado.− Derrame paraneumónico.− Derrame tuberculoso.− Derrame secundario a tromboembolismo pulmonar.− Derrame a procesos autoinmunes.

390

Derrame Pleural

→ Etiopatogenia:→ Δ Drenaje linfático → Quilotórax.

− Neoplasia.− Rotura del conducto torácico.− Radioterapia.

→ Movimiento de líquido linfático desde el peritoneo:− Ascitis.− Obstrucción urinaria.− Síndrome de Meigs.− Pancreatitis.

→ Otros mecanismos:− Traumatismos torácicos → Hemotórax.− Yatrogenia → Endoscopia digestiva, Fármacos.

391

Derrame Pleural

→ Etiología Hemotórax:→ Traumatismos.→ Cateterismos.→ Neoplasias.→ Tromboembolismo pulmonar.

→ Etiología Empiema:→ Neumonía bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasia

(Derrame Paraneumónico).− ↑ Incidencia de Bacterias Anaerobios.

→ Postcirugía torácica.→ Trauma torácico.→ Perforación esofágica.→ Toracocentesis.→ Infección subdiafragmática.

392

Evolución de un Derrame Paraneumónico

→ 3 estadíos:→ Estado exudativo → La infección del parénquima inflama la

pleura y aumenta la permeabilidad capilar → Derramepleural tipo exudado estéril.

→ Estado fibropurulento → Infección del líquido pleural queproduce depósito de fibrina y creación de compartimentosfibrosos dentro de la pleura con riesgo de Paquipleuritis.

→ Estado de organización → Se organiza con fibroblastos elespacio pleural, produciéndose la sínfisis.

393

Derrame Pleural

→ Clínica:→ Disnea y dolor costal.→ ↓ Movilidad del hemitórax afecto.→ Abolición del murmullo vesicular.→ ↓ Transmisión de vibraciones vocales.→ Roce o soplo en el borde superior del derrame pleural en la

auscultación.→ Matidez a la percusión.

→ Diagnóstico:→ Anamnesis:

− Exposición al Amianto.− Historia de TBC.

→ Exploración física.→ Radiografía simple de tórax.→ Toracocentesis → Determinar la naturaleza del Derrame

Pleural.→ Toracotomía. 394

Derrame Pleural

→ Diagnóstico:→ Criterios de Light:

− Cociente proteínas pleurales/séricas ↑ 0´5.− Proteínas en el líquido pleural ↑ 3 gr/dL.− LDH pleural/LDH sérica ↓ 0.6− Gradiente Albúmina sérica / líquido pleura ↓ 1,2 gr/dL.− Colesterol líquido pleural ↑ 60 mg/dL.− Cociente Colesterol líquido pleural / sangre ↑ 0,3.− Cociente Bilirrubina líquido pleural /sangre ↑ 0,6.

→ Los derrames exudativos cumplen con los criterios.→ Los derrames trasudativos no las cumplen.→ Diagnóstico Empiema:

− ↑ 50.000 leucocitos / dL → Empiema.− 5-50.000 / dL → Derrames purulentos.− ↑ 10% de eosinófilos excluye la TBC.− Linfocitosis → TBC (↑ frec), linfomas y problemas

autoinmunes.395

Derrame Pleural

→ Diagnóstico:→ Diagnóstico Hemotórax → Cociente hematocrito

pleura/suero ↑ 0.5.→ Diagnóstico de Quilotórax → ↑ 110 mg/dL Triglicéridos.→ ADA (Adenosindeaminasa) → TBC.

→ Diagnóstico Microbiológico de Empiemas:→ Anaerobios → Bacteroides, Peptoestreptococos y

Fusobacterias.→ Aerobios → Estafilococo aureus, Neumococo, Escherichia

Coli, Klebsiella, Proteus...), TBC.→ Hongos y Protozoos.

396

Tratamiento del Derrame Pleural

→ Tratamiento etiológico.

→ Diuréticos y vasodilatadores en derrame pleural moderado porInsuficiencia Cardiaca.

→ Shunt peritoneo-yugular.

→ ↑ Proteínas séricas.

→ Antibióticos.

→ Fisioterapia respiratoria y las medidas de soporte.

→ Toracocentesis → No usar en síndrome nefrótico.

→ Drenajes pleurales cerrados.

397

Tratamiento del Derrame Pleural

→ Drenaje Abierto → Drenaje quirúrgico para evacuar elcontenido purulento-necrótico acumulado y conseguir laesterilización y obliteración de la cavidad pleural, permitiendoasí una buena movilidad pulmonar.

→ Pleurodesis → Fusión de las pleuras → Uso de agentesesclerosantes como la Minociclina → Tratamiento frecuente encuadros neoplásicos con esperanza de vida media.

398

Otros Tratamientos

→ Decorticación → Extracción quirúrgica de la pleura fibrosada.→ Exige buen estado del paciente.

→ Toracoplastia → Extirpación de la pared costal. Hoyabandonada.

→ Fibrinolísis intrapleural → Uso de Estreptoquinasa yUroquinasa → Eliminación de la fibrosis pleural.

→ Se meten por el drenaje, clampando durante 4 horas yrealizando cambios posturales frecuentes para que elfibrinolítico alcance toda la cavidad pleural.

399

Neumotórax

400

Neumotórax

→ Presencia de aire en el espacio pleural → Colapso del pulmónde cuantía variable.

→ La presión intraalveolar normal es positiva en relación con laintrapleural, ayudando a mantener el pulmón en expansióndurante la respiración. La pérdida de la presión negativaintrapleural colapsa al alveolo y puede afectar a todo el pulmón.

→ Consecuencias → Hipoxemia arterial por el Desequilibrioventilación/perfusión que se produce en el pulmón colapsado(shunt intrapulmonar).

→ Clasificación etiológica:→ Neumotórax espontáneo.→ Neumotórax adquirido.

401

Clasificación etiológica del Neumotórax

→ Neumotórax espontáneo → Sin causa aparente.→ Neumotórax espontáneo Primario → Sin enfermedades

pulmonares.− Jóvenes, altos, delgados y fumadores.− Tienen pequeñas bullas subpleurales que pueden ser las

causas.→ Neumotórax espontáneo Secundario → En Patología

pulmonar previa.− EPOC, Fibrosis quística.− Neumonía por Pneumocystis Jirovechi, TBC , Neumonías

necrotizantes.− Neumotórax Catamenial (postmenstrual en mujeres con

endometriosis).

.

402

Clasificación etiológica del Neumotórax

→ Neumotórax adquirido:→ Neumotórax traumático:

− Neumotórax abierto → Heridas torácicas penetrantes.− Neumotórax cerrado → Fractura costal, rotura bronquial

o lesión esofágica.→ Neumotórax yatrogénico:

− Procesos invasivos torácicos → Toracocentesis, Biopsias(pulmón, pleura), Punción transtorácica, lavadobroncoalveolar, Catéteres subclavios.

− Procedimientos invasicos cervicales o supraabdominales→ Biopsia hepática.

− Barotrauma por ventilación mecánica.

403

Neumotórax

→ Clínica:→ Asintomáticos en un 10% de los casos.→ Dolor torácico pleurítico.→ Disnea, que puede ceder pese a persistir el neumotórax.→ Tos improductiva.→ Síncope.→ Hemoptisis.→ Debilidad de extremidades superiores.→ Sensación de ruido extraño en el tórax.→ Hiperinsuflación y ↓ Movimiento del hemitórax afecto.→ ↓ Murmullo vesicular en el hemitórax afecto.→ Disminución de la transmisión de la voz.→ Signo de Haman → Roce o sonido crujiente en los

movimientos cardiacos cuando se asocia neumomediastino.→ Timpanismo.→ Δ Rx.

404

Neumotórax

→ Patrón Gasométrico:→ Hipoxemia arterial.→ ↑ Diferencia alveoloarterial de oxígeno.→ Hipocapnia (secundaria a hiperventilación) con alcalosis

respiratoria.

→ Neumotórax a Tensión:→ Entrada de aire en la cavidad pleural que no puede salir por

un sistema valvular que impide que salga → Aire se acumulay comprime el pulmón, llegando a colapsarlo.

→ Puede comprometer al mediastino y al otro pulmón.→ ↑ Presión intratorácica → Compresión de venas cavas y

pulmonares → Shock obstructivo.→ Clínica:

− Diafragma aplanado y desplazamiento del hígado.− Taquicardia ↑ 135 latidos/ minuto.− Hipotensión.− Δ ECG → ↓ Voltaje del QRS e inversión de la onda T.405

Neumotórax

→ Tratamiento:→ Reexpansión pulmonar:

− Reposo y oxigenoterapia (10 l/min) → Estas medidasfavorecen la absorción de aire intrapleural.

− Válvula de flujo unidireccional o de Heimlich.− Drenaje pleural conectado a Pleur-Evac.− Catéteres Pleurocath®.− Cirugía.

→ Prevención de las recurrencias:− Resección de bullas.− Pleurodesis.− Reparación quirúrgica de las heridas penetrantes y las

posibles lesiones en otros órganos torácicos.− Antibioterapia.

406

Neumotórax

→ Complicaciones del Tratamiento:→ Edema Pulmonar por reexpansión → La evacuación rápida

del neumotórax puede provocarlo → Se evitará unareexpansión rápida, conectando la aspiración con un retrasode unas horas.

→ Complicaciones parietales:− Hematoma.− Celulitis.− Lesiones del paquete intercostal.− Mialgia intercostal.

→ Complicaciones viscerales:− Hemotórax− Empiema.− Lesión de órganos internos.

→ Alergia al anestésico.→ Desconexión o salida accidental del tubo.→ Acodamiento u obstrucción.

407

Toracocentesis

→ La toracocentesis es el procedimiento de Punción del espaciopleural para obtener líquido pleural con fines diagnósticos(toracocentesis diagnóstica) y/o terapéuticos (toracocentesisevacuadora).

→ Se realiza percutáneamente con una aguja hueca fina o uncatéter sobre aguja.

→ La toracocentesis diagnóstica busca obtener un volumenpequeño de líquido pleural (10-60 ml) con fines diagnósticossiempre que la ocupación del espacio pleural sea de etiologíadesconocida o condicione un deterioro respiratorio.

→ Podrá ser directa o bajo control ecográfico.

→ La toracocentesis evacuadora o terapéutica es unprocedimiento de emergencia para la retirada del aire y/olíquido pleural que suponen un riesgo para la vida.

408

Toracocentesis

→ Se valora la indicación de toracocentesis ante:→ Problemas de coagulación.→ Pacientes con ventilación mecánica: la ventilación mecánica

y su presión positiva acerca el pulmón a la pared torácica ypuede producir un neumotórax a tensión con más facilidad.

→ Compromisos hemodinámicos elevados.

→ Es conveniente hacer las siguientes advertencias al paciente:→ Es posible que siente disnea por la reexpansión pulmonar y

el estiramiento de la pleura visceral.→ Habrá dolor por el contacto de las pleuras parietal y

visceral.→ La tos es posible durante la disnea, pero el paciente debe

tratar de contenerla por el riesgo de laceración pulmonar.

409

Toracocentesis

→ Procedimiento:→ Material:

− Aguja metálica IM o Angiocatéter (nº 14-16).− Llave de 3 pasos.− Jeringas de 10-20 ml.− Tubos de recogida de muestras.

→ Postura del paciente → Enfermo sentado con los brazosapoyados sobre una mesa o almohada (desplazando laescápula hacia arriba) y la cabeza sobre las manos.

→ Punción 3-4 cm por debajo del borde superior del derrame(detectado por auscultación, percusión, ecografía o TAC). Sehace 5º-7º E.I. sobre el borde superior de la costilla, entre lalínea axilar posterior y la escapular media.

→ Postura del paciente alternativa por ventilación mecánica,situación crítica o poca edad → Decúbito supino conelevación de 30o del hemitórax afectado (mediante rodete osábanas enrolladas) y colocación del brazo ipsolateral porencima de la cabeza. 410

Toracocentesis

→ Procedimiento:→ Si hay que drenar aire pleural, la punción se debe realizar a

la altura del segundo, en línea medioclavicular o línea axilaranterior.

→ El drenaje de líquido pleural se debe realizar entre el 5º y7º espacio intercostal, en línea escapular, línea axilarposterior o línea axilar media.

→ Se puede realizar infiltración anestésica, asegurando queno se infiltra el espacio pleural ya que es bactericida.

→ La aguja se introduce perpendicular al tórax apoyando laaguja en el borde superior de la costilla inferior del EICseleccionado, para evitar la lesión del paquetevasculonervioso intercostal. Si se cambia la jeringa, seutilizará la llave de tres pasos para evitar que entre aire en lainspiración.

→ El Angiocatéter se usa para evacuación.

411

Toracocentesis

→ Complicaciones:→ Neumotórax (3%).→ Reacciones vagales (15%) → Prevención con Atropina SC.→ Infecciones pleurales.→ Hemorragia.→ Lesión pulmonar.→ La punción por debajo del diafragma puede dañar las

vísceras abdominales (hígado o bazo).

412

Toracocentesis

Drenajes Pleurales

→ En determinadas circunstancias, como el neumotórax y losderrames pleurales de gran cuantía o alta densidad, será precisocolocar un tubo de toracostomía o tubo torácico. Se puederealizar percutáneamente mediante técnica de Seldinger otrocar, y mediante disección.

→ Hay varios diámetros de tubos torácicos, cuyo diámetro semide en “French” o “Charrier”. Ambas unidades equivalen a undiámetro exterior de 0,3 milímetros.

→ El catéter más fino que utilizamos suele ser de 8 F (2,4 mm)y el más grueso de 32 F (10,7 mm).

→ El catéter de 8 F se introduce por el interior de una aguja, alcontrario que los tubos gruesos que suelen tener un punzónen el interior del tubo.

→ Hay otros tubos que se introducen con guía metálica segúnla técnica de Seldinger.

415

Drenajes Pleurales

→ Por su calibre, los drenajes torácicos se pueden clasificar enfinos (8-14 F), medios (14-24 F) y gruesos (> 24 F).

→ Los drenajes de pequeño calibre se recomiendan porqueson más confortables que los gruesos, aunque no hayevidencia de su superioridad terapéutica. No se aconsejanen los derrames pleurales densos.

→ En los hemotórax agudos o empiemas se sugiere en generalutilizar drenajes gruesos.

→ Los finos pueden ser útiles en los pequeños hemotórax y enalgunos empiemas de baja densidad y difícil acceso.

→ En estos casos, son de gran ayuda la ecografía o el TAC.→ Si un paciente requiere o va a requerir ventilación asistida,

es preferible colocar tubos gruesos.

416

Drenajes Pleurales

→ Los Tubo de toracostomía tienen múltiples perforacioneslaterales que facilitan el drenaje e impiden su obstrucción.

→ Se realizará en las mismas posiciones y en los mismos lugaresque las toracocentesis.

→ Todas las sondas torácicas se deben conectar a sistemas dedrenaje para evitar que, una vez evacuado el líquido o aireintrapleural, al reinstaurarse la presión negativa, se aspire airede atmósfera y se genere un neumotórax.

417

Drenajes Pleurales

→ Drenaje torácico simple (1 botella) o Frasco de Bülau → Unsolo frasco sirve de colector y de cierre hídrico. Consta de lassiguientes partes:

→ Tubo de toracostomía→ Tubo estéril de conexión→ Tubo de material elástico no depresible fácilmente, para

unir el frasco al tubo de conexión.→ Frasco de vidrio de 5 litros de capacidad relleno de solución

alcohólica de clorhexidina o agua estéril.→ Tapón atravesado por dos tubos de vidrio o material

metálico. Uno de ellos será corto para comunicar la porcióngaseosa del interior del frasco con la atmósfera; y otro largoque queda sumergido en el líquido por un extremo yconectado al tubo de conexión por el otro.

418

Drenajes Pleurales

→ Cuando la presión en la pleura es superior a la atmosférica, elaire escapa de la cavidad torácica hacia el frasco. Cuando laspresiones se invierten, la presencia de líquido en el frascoimpide la entrada de aire en la cavidad pleural.

→ La cantidad de líquido del frasco actúa como regulador de lapresión de aspiración. Generalmente se colocan unos 2 cm porencima del extremo distal del tubo sumergido en él.

→ Este dispositivo funciona simplemente como válvula deseguridad siempre que esté por debajo del paciente.

→ Durante la respiración normal deben esperarse fluctuacionesen el tubo largo sumergido en el líquido. El líquido debeascender con cada inspiración.

419

Drenajes Pleurales

→ Drenaje de dos botellas:→ Se utilizan en casos de cirugía torácica para asegurar la

reexpansión pulmonar evacuando las colecciones líquidasy/o gaseosas.

→ Consta de dos frascos como el descrito previamente,conectados en serie, con el objeto de que el primer frascoatrape el contenido líquido y el segundo recoja el aire. Lasdiferencias con el sistema anterior son pequeñas, ya que elprimer frasco no posee el tubo largo sumergido en ellíquido, y debe estar graduado para poder medir el volumende líquido drenado. En este sistema, las fluctuaciones dellíquido contenido en el tubo largo se realizarán en elsegundo frasco.

→ Con el sistema de dos frascos, se consigue una medida yobservación más exactas del drenaje torácico.

420

Drenajes Pleurales

→ Drenaje aspirativo de tres botellas:→ Este sistema se utiliza para la evacuación de cualquier

volumen de aire o líquido con succión controlada.→ Consta de tres botellas conectadas en serie. Las dos

primeras son iguales a las del método anterior, pero latercera tiene su tapón perforado por tres tubos, dos cortos yun tercero largo que se sumerge en el líquido. Uno de estostubos cortos está conectado a un sistema de aspiraciónconectado con un manómetro.

→ Cada una de las botellas tiene un función distinta:− La primera es la botella de recogida del líquido aspirado

de la cavidad pleural y se conecta a la sonda torácica.− La segunda botella es una botella para sellado con agua,

similar a la descrita en el sistema de una sola botella.− La tercera botella sirve para controlar la aspiración.

421

Drenajes Pleurales

→ En la botella del sello de agua, la altura del líquido esfundamental. Actúa como válvula de seguridad en un solosentido, impidiendo que el aire entre en la cavidad pleural, perono que salga.

→ Observaremos burbujeo del líquido cuando el aire seescapa del sistema.

→ Observaremos fluctuaciones del líquido contenido en eltubo largo. Estas fluctuaciones reciben el nombre de mareay se deben a la inspiración (sube el líquido) y a la espiración(baja el líquido). Cuando no hay fluctuación, es posible quela sonda torácica se haya obstruido.

→ En la tercera botella de control de la aspiración, el tubo largopermite controlar la cantidad de aspiración prescrita, mediantela columna de agua contenida en él. A menor cantidad, mayoraspiración. El burbujeo del líquido indica que la aspiración estáfuncionando. La botella de control de la aspiración limita lapresión que se puede aplicar al tórax. 422

Drenajes Pleurales

→ El Pleur-Evac es un sistema compacto de drenaje con sellohidráulico construido sobre la base del sistema de 3 botellas.Tiene 3 cámaras. Ocupa un espacio pequeño y es fácilmentetransportable.

→ Cámaras del Pleur-Evac:→ 1ª Cámara → Cámara de recolección.→ 2ª Cámara → Cámara de sello de agua o hidráulico.→ 3ª Cámara → Cámara de Aspiración.

→ Cámara de recolección del líquido con capacidad para 2500 ml.Está formada por tres columnas calibradas para controlar elvolumen evacuado. Se llenan de forma sucesiva. Permitecontrolar el volumen, la velocidad y el tipo de drenaje.

→ Posee un sellado diafragmático que permite retirarmuestras de drenaje para analizar sin interrumpir el restodel sistema. Siempre hay que limpiar el diafragma conantiséptico antes de extraer el líquido drenado. 423

Drenajes Pleurales

→ Cámara de sello hidráulico → Consta de un reservorio para elagua y se conecta con las otras cámaras.

→ Finalidades:− Permitir a la fuente de aspiración extraer aire del tórax

del paciente a través de la cámara de recolección.− Impedir que vuelva a entrar aire al cerrar la

comunicación entre tubo torácico y atmósfera exterior.− Permitir ver la salida de aire del tórax mediante el

burbujeo en la cámara.→ Válvulas de la cámara de sello hidráulico:

− Válvula de alta presión negativa que protege al pacientecontra la aspiración del aire ambiente hacia la cavidadtorácica, si se pierde el sellado hidráulico.

− Válvula de escape de presión positiva → Evita laproducción de un neumotórax a tensión por aumentobrusco de presión positiva en el tórax (por tos, plieguesdel tubo, mala función de la aspiración). Se activa parafacilitar la fuga de presiones superiores a 3 cmH2O. 424

Drenajes Pleurales

→ Cámara de sello hidráulico → Se suele teñir el agua de azulpara ver mejor las burbujas de aire pleural.

→ Posee un sellado diafragmático que permite retirar líquidocon aguja y jeringa cuando el nivel supera los 2 cm.

→ Cámara del control de succión que mantiene la aspiración en elnivel deseado. Está en contacto con la atmósfera exterior.

→ Se encarga de regular la intensidad de aspiración. Lamáxima en el espacio pleural es de 15 mmH2O.

→ El nivel estándar de agua está marcado, pero se puedellenar a varios niveles de aspiración según la indicaciónmédica o la normativa del servicio.

→ El nivel estándar de agua es igual a la aspiración ejercidamientras la cámara burbujee. Si aumenta la aspiración de lafuente de vacío por encima del nivel deseado de presiónnegativa, pasa aire atmosférico dado que está abierta aatmósfera exterior para que el exceso de aspiración no setransmita al paciente. 425

Drenajes Pleurales

→ Cámara del control de succión:→ Si se produce un mayor escape de aire en el paciente, la

aspiración lo extrae automáticamente.→ Dispone de un diafragma de goma que permite añadir agua

de llenado y reponer la que se va perdiendo porevaporación. El aumento del burbujeo de la cámara causauna evaporación más rápida. Según baja el nivel deburbujeo, disminuye la aspiración transmitida a la pleura.

→ Esta cámara, si está conectada al vacío, ha de burbujearcontinuamente, indicando el buen funcionamiento delsistema.

→ El Pleur-evac consta de dos conexiones externas:→ Una para conectar la tercera cámara con la fuente de vacío

con un tubo de 30 cm de goma de látex.→ Otra para conectar el sistema al tubo torácico del paciente

desde la cámara de recolección a través de un tubo de gomade látex de 150 cm. 426

Drenajes Pleurales

→ Algunos sistemas de drenaje tienen además otra válvulaunidireccional que impide la salida de fluidos del sistema,aunque éstos se eleven por encima del paciente.

→ También pueden tener un medidor de flujo aéreo (monitor defugas).

→ Desde hace unos años, utilizamos un sistema de drenajesilencioso (sistema seco) en el que se ha sustituido la cámara decontrol de la aspiración por líquido por un regulador giratorio deaspiración, prefijado en –20 cm H2O (puede ajustarse entre –10y – 40 cm H2O). Tiene una ventana que nos indica si el sistemaestá con aspiración.

427

Drenajes Pleurales

→ Durante la espiración, el aire sale de la cavidad pleuralproduciendo burbujeo en la cámara del sellado hidráulico. Estose repite en cada espiración.

→ En los pacientes con ventilación mecánica, la salida de aire deltórax a través del tubo de drenaje se produce durante lainspiración.

→ Colocación de un sistema de drenaje torácico (Pleur-Evac):→ El material necesario es esencialmente:

− Pleur-Evac estéril y desechable.− 2 pinzas de Kelly.− Agua destilada o suero fisiológico estéril.− Jeringa estéril de 100 ml.− Sistema de aspiración.− Tijeras.− Esparadrapo.− Gasas estériles. 428

Drenajes Pleurales

→ Colocación de un sistema de drenaje torácico (Pleur-Evac):→ Explique el proceso al cliente.→ Lávese las manos.→ Desempaquetar el sistema y utilizando el soporte para el

suelo o los 2 colgadores, sujételo a la cama.→ Manteniendo el sistema en posición vertical y,

manteniendo su esterilidad, añada el suero o el agua estérila los compartimentos adecuados hasta el nivel adecuado.Utilizar para ello la jeringa de 50 ml.

→ Salvo indicación expresa, hay que llenar la cámara de sellohidráulico hasta el nivel de 2 cm por lo que se necesitarán70 cm3 de agua.

→ La cámara del control de succión se llena por la entrada dela parte superior izquierda retirando el silenciador deplástico de la válvula. Se utiliza la jeringa sin émbolo.Habitualmente se llena la cámara hasta el nivel de 20 cmcon 420 mL de agua. Coloque de nuevo en su sitio elsilenciador. 429

Drenajes Pleurales

→ Colocación de un sistema de drenaje torácico (Pleur-Evac):→ Conecte el tubo que une la cámara de control con la fuente

de aspiración. Ponga en marcha el aspirador para probar elruido del burbujeo y asegurarse de que la válvula no estáocluida. Pare el sistema una vez comprobado.

→ Coloque al cliente en la posición adecuada: Fowler osemifowler, decúbitos, etc. Su tubo torácico estaráclampado a la altura del apósito con unas pinzas acolchadaso, en su defecto, con unas pinzas con gasas.

→ Coloque el Pleur-Evac por debajo del nivel del tórax parafacilitar el drenaje por gravedad y evitar que vuelva a entrarel material drenado.

→ Lávese las manos y póngase los guantes.→ Ayude al médico a conectar el tubo de drenaje al sistema,

cubriendo la conexión con cinta adhesiva. Fije los tubos a lacama de manera que queden firmes y manténgalos aldescubierto para poder detectar rápidamente pliegues,desconexiones u obstrucciones. 430

Drenajes Pleurales

→ Colocación de un sistema de drenaje torácico (Pleur-Evac):→ Retire las pinzas del tubo torácico. Compruebe el buen

funcionamiento del sistema asegurándose de que el drenajese está produciendo correctamente.

→ Compruebe la permeabilidad de las válvulas de aire delsistema: la válvula externa no debe estar cerrada, ya quepermite la salida del aire a la atmósfera.

→ Mantenga dos pinzas de Kelly fijadas con esparadrapo alcabezal de la cama o un clamp a la ropa del cliente cuandoéste no permanece en la cama. Son útiles para solucionarproblemas posteriores.

→ Conecte el sistema de aspiración, si está indicado, y pongala aspiración en funcionamiento. Aumente la aspiraciónpoco a poco, hasta que en la cámara de control deaspiración se inicie el burbujeo. Un burbujeo suave indica elnivel deseado de aspiración. Asegúrese del buenfuncionamiento del sistema de drenaje, comprobándolocada 15 minutos en las primeras dos horas. 431

Drenajes Pleurales

→ Colocación de un sistema de drenaje torácico (Pleur-Evac):→ Ayude al cliente a adoptar una posición cómoda→ Quítese los guantes y deseche el material utilizado que

haya sido contaminado.→ Lávese las manos.→ Registre todo el proceso y haga una valoración respiratoria

del paciente.

→ Cuidados del Pleur-Evac:→ Después de la inserción de un drenaje torácico, es

conveniente realizar una radiografía de tórax para evaluar laposición del tubo y apreciar la evolución del procedimiento.

→ Comprobar, al menos cada 8 h, el nivel de agua en lacámara de succión. Si se ha evaporado parte del agua hayque rellenar la cámara.

− No añadir agua con la aspiración en funcionamiento.Pare la aspiración y reponga el agua.

432

Drenajes Pleurales

→ Cuidados del Pleur-Evac:→ Registrar el volumen, aspecto y consistencia del material

drenado, así como de la permeabilidad y burbujeo delsistema en cada turno. Es preciso anotar si hay diferenciasen el color del líquido de los tubos y en la cámara derecogida. Un cambio de color desde un rojo oscuro a unrojo brillante puede significar una hemorragia reciente.Un cambio de sanguinolento a seroso indica mejoría.

→ Para prevenir cualquier compresión o acodamiento de lostubos que provoque un mal funcionamiento del sistema,estimule a su paciente a realizar ejercicios de movilización.

→ Cambio del Pleur-Evac → Se desconecta el tubo de tórax,introduciéndolo en una de las botellas con suero parareponer niveles.

− Si no se hace lo anterior, el cambio debe ser muy rápidocon el paciente en Apnea o con respiración superficial.

− Se puede clampar el tubo a la salida del tórax perodurante poco tiempo. 433

Drenajes Pleurales

→ Cuidados del Pleur-Evac:→ Prevenir el Edema Ex-Vacuo → Hay que vigilar que no haya

una salida de fluido masiva por el drenaje. Una evacuacióndemasiado rápida puede provocar un edema pulmonarunilateral, llamado edema de reexpansión o ex-vacuo. Si esnecesario, se debe pinzar periódicamente el tubo.

→ No hay ninguna evidencia sobre la velocidad deevacuación, pero se sugiere que no debe drenarse más de300 ml (algún texto habla de 1500 ml) de una vez y nodeben sobrepasarse los 500 ml por hora.

→ En los neumotórax, la aspiración no se suele conectar deforma inmediata, sino que se esperan 24 horas.

→ En el Empiema o Hemotórax, la aspiración se inicia con lacolocación del Pleur-Evac.

→ Evitar que se vuelque el Pleur-Evac para evitar que semezclen los líquidos de las dos primeras cámaras.

434

Drenajes Pleurales

→ Cuidados del Pleur-Evac:→ Mantener el drenaje permeable. Debe vigilarse que no se

acode ni se formen coágulos en su interior. Los tubos debenestar vacíos hasta el sistema recolector para facilitar unbuen drenaje (“ordeñar” de forma cuidadosa los tubos). Elordeño se realiza con vaselina líquida sujetando el tubo conel índice y pulgar de una mano y deslizando el índice y elpulgar de la otra mano a lo largo del tubo desde arriba haciaabajo, soltando suavemente. También puede hacerse elordeño con la pinza que tiene el tubo (sin olvidarnos desoltarla luego). La función del ordeño es ayudar a mantenerel drenaje permeable y libre de coágulos y de restos defibrina. A veces el ordeño causa molestias al paciente.Después del ordeño aumenta el nivel de agua en la cámarade sello porque produce una alta presión negativa, por loque tenemos que apretar la válvula automática para aligerarla presión.

435

Drenajes Pleurales

→ Cuidados del Pleur-Evac:→ Si hay que transportar al paciente, no debe pinzar el Pleur-

Evac. El sello hidráulico protege al paciente.

→ Problemas del Pleur-Evac:→ Fuga y Escape de aire → Se manifiesta porque en la cámara

de sello hidráulico se observa un burbujeo continuo.− Hay que localizar la fuga mediante una secuencia de

pasos, observando tras cada uno si persiste el burbujeo.Si persiste, debemos pasar el siguiente paso.

− Apretar las conexiones flojas entre el paciente y el cierredel agua, ya que permiten que entre aire en el sistema.

− Pinzar el tubo torácico en la salida del tórax. Si elburbujeo cesa, el escape de aire está dentro del tórax.

− Quite la pinza del tubo y avise al médicoinmediatamente. Refuerce el apósito torácico convaselina. Al dejar pinzada la sonda con el escape, puedeproducirse un neumotórax a tensión. 436

Drenajes Pleurales

→ Problemas del Pleur-Evac:→ Fuga y Escape de aire:

− Se bajan las dos pinzas por el tubo y la conexión,alejándose del paciente, hacia el Pleur-Evac, moviendolas pinzas una a una. Cuando cesa el burbujeo, la fugaestá en la sección de los tubos entre las pinzas.

− Se reforzará el segmento de tubo identificado comoorigen de la fuga, desclampando después.

− Si se llega al Pleur-Evac, la fuga está en el propio Pleur-Evac y habrá que cambiarlo.

→ Neumotórax a tensión → Ante el cuadro clínico delNeumotórax a tensión, se deben comprobar que los tubosno están pinzadas, acodadas u ocluidas. Los tubos ocluidosatrapan el aire en el espacio intrapleural cuando la fuga deaire se origina dentro del paciente.

− Puede ser necesario colocar una válvula de Heimlich,para aliviar de forma rápida el neumotórax.

437

Drenajes Pleurales

→ Problemas del Pleur-Evac:→ Desconexión accidental del tubo al sistema de drenaje →

Se volverá a conectar inmediatamente y si no se pudierahacer porque se hubiese roto la conexión, se pinzara el tubodel tórax hasta que el problema se haya resuelto.

→ Salida del tubo del tórax por tirar accidentalmente yromperse el anclaje. En este caso se tapará rápidamente elorificio de entrada con una pomada de vaselina y un apósitooclusivo y se avisará al médico que pedirá RX.

→ Sangrado por la zona de punción. En este caso cambiar elapósito poniendo uno más compresivo. Si persiste, avisar.

→ Si existe un incremento acusado de drenaje de sangre quesea superior a 1000 ml/día hay que avisar al médicoinmediatamente.

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Drenajes Pleurales

→ Retirada del tubo torácico:→ Un drenaje torácico debe retirarse cuando se ha

solucionado la patología pleural que propició su colocacióno si está obstruido irremediablemente.

→ En el caso de un neumotórax, el drenaje por lo general nodebe ser retirado hasta que cesa el burbujeo y la radiografíade tórax muestra la expansión pulmonar.

→ Un derrame pleural se considera solucionadohabitualmente si drena menos de 200 cm3/día.

→ En los empiemas hay que ser más cautos para evitar larecidiva. Es aconsejable mantener el drenaje hasta que laspérdidas sean inferiores a 50 cm3/día. Es conveniente irretirando un poco el tubo día a día hasta que quede untrayecto pequeño.

→ En los hemotórax se suele preferir una retirada precoz, paraevitar una sobreinfección intrapleural. Cuando el drenaje esinferior a 200 cm3 /día, se puede retirar.

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Drenajes Pleurales

→ Retirada del tubo torácico:→ El drenaje se retira desconectándolo previamente de la

aspiración y manteniendo el paciente en inspiración máximaen Valsalva, ya que en ese momento la presión intrapleurales positiva.

→ Con la mano izquierda se pinza el orificio de la piel y con laderecha se retira el tubo bruscamente.

→ Se coloca un tapón de Vaselina sobre la herida para impedirla entrada de aire o se anuda el punto de sutura y se colocaun apósito sobre la herida.

→ La primera cura se hará a las 48 horas de la retirada deltubo y el punto de sutura se retirará a los 10 días de quitarel drenaje.

→ En los drenajes de las toracotomías, es preferible retirarlentamente el tubo y retirarlo conectado a aspiración, paradrenar posibles restos de derrame pleural.

440

Drenajes Pleurales

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Otros Drenajes

→ Costectomía parcial → Drenaje Cerrado → Resección defragmentos costales de 1-3 costillas, en la parte más declive delempiema, con evacuación completa y desbridamiento de lacavidad, así como lavados de la cavidad con solucionesantibióticas y antisépticas.

→ Drenaje abierto → Técnica usada cuando el drenaje cerradofracasa → Toracostomía abierta que crea una fístulapleurocutánea que permita el drenaje sin tubo.

→ Nunca se hará en la fase precoz por el riesgo deneumotórax abierto.

→ El cierre definitivo puede ocurrir por segunda intención, oprecisar el cierre quirúrgico simple o con relleno de lacavidad (mioplastia, omentoplastia).

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Válvula o Aguja de Heimlich

→ Válvula de Heimlich → Consiste en una pieza de plástico con undispositivo de goma (similar a un dedo de guante perforado) enel interior de la válvula que permite la salida del aire o del fluidodesde la cavidad pleural e impide su retorno.

→ Se puede llamar sello mecánico.→ Se montan sobre aguja o tubo de tórax fino.→ Si drena líquido, se debe añadir una bolsa colectora similar

a las de orina.→ Si se decide conectar una bolsa es necesario perforar ésta

para permitir la salida de aire y no “bloquear” el drenaje, loque empeoraría el neumotórax.

→ Se utiliza principalmente en los neumotórax, facilitando eltransporte y el tratamiento en forma ambulatoria.

→ Hay que tener cuidado su correcta colocación dado que sise lo conecta al revés, puede aumentar peligrosamente unneumotórax.

→ Se colocan en los mismos lugares donde se colocan lostubos torácicos. 443

Válvula de Heimlich

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Tubos torácicos en Mediastino

→ En las sondas mediastínicas, no debe haber aire en la cámarade sellado nunca.

→ En el postoperatorio inmediato de una intervención cardíaca enun paciente con sondas mediastínicas, el drenaje de líquido sevalora con mayor frecuencia, al menos cada hora, paradeterminar la cantidad de hemorragia.

→ La acumulación de más de 100 ml/hora puede indicar lanecesidad de una nueva intervención mediastínica ocardíaca.

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Cuidados y Actividades del paciente respiratorio

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Pulsioximetria

447

Pulsioximetria

→ Medición instrumental no invasiva del oxígeno transportadopor la hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos.

→ Utiliza un Pulsioxímetro o saturómetro → Transductor con dospiezas, un emisor de luz y un fotodetector en forma de pinza.

→ Emite luz con dos longitudes de onda:→ Luz roja de 660 nm, característica de la Oxihemoglobina.→ Luz infrarroja de 940 nm, característica de la hemoglobina

reducida.

→ Proporciona información sobre:→ La saturación de oxígeno.→ La frecuencia cardíaca.→ La curva de pulso.

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Pulsioximetría

→ Sensor está conectado a un monitor que proporciona los datosy emite señales auditivas que se correlacionan con el nivel de laSaO2.

→ La mayor parte de la luz es absorbida por el tejido conectivo,piel, hueso y sangre venosa en una cantidad constante,produciéndose un pequeño incremento de esta absorción en lasangre arterial con cada latido → La comparación de la luz quese absorbe durante la onda pulsátil con la absorción basal →Porcentaje de oxihemoglobina.

→ Imprescindible la presencia de pulso arterial.

→ Valores de la SaO2:→ Valor normal → 95-97%, con un rango de variación del 2%.→ Valores patológicos → ↓95%.

− Insuficiencia respiratoria → ↓92-90%.449

Pulsioximetría

→ Correlación entre SaO2 y PaO2:→ SaO2 98,4% → PaO2 100 mmHg.→ SaO2 95% → PaO2 80 mmHg.→ SaO2 92% → PaO2 65 mmHg.→ SaO2 90% → PaO2 59 mmHg.→ SaO2 80% → PaO2 48 mmHg.

→ Indicaciones:→ Evaluación inicial rápida y valoración de los pacientes con

patología respiratoria.→ Monitorización continua de pacientes inestables por su

situación respiratorio y/o hemodinámica.→ Monitorización de pacientes con ventilación mecánica.→ Valoración de la severidad de una crisis asmática.→ Monitorización de los procedimientos de urgencias que

requieren sedoanalgesia.

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Factores que falsean la Pulsioximétría

→ Anemia severa → ↓Hb 5 mg/dl.

→ Movimiento del transductor.

→ Obstáculos a la absorción de la luz → Esmalte de uñas, uñaspostizas.

→ Dishemoglobinemias:→ Carboxihemoglobina (monóxido de carbono)→ Metahemoglobina.

→ Contrastes intravenosos.

→ Luz ambiental intensa → Proteger con material opaco.→ Lámparas de xenón, infrarrojos, fluorescentes.→ Ventanas.

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Factores que falsean la Pulsioximétría

→ Mala perfusión periférica:→ Frío ambiental.→ Hipotermia.→ Hipotensión.→ Vasoconstricción.

→ Medicamentos.

→ Pulsación venosa → IC derecha o insuficiencia tricuspídea.

→ Interferencias con otros aparatos eléctricos.

→ Fístula arteriovenosa que causa isquemia distal.

→ Pigmentación de la piel:→ Hiperbilirrubinemia .

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Ventajas y Desventajas de la Pulsioximétría sobre la Gasometría

→ Ventajas de la Pulsioximetría:→ Aporta monitorización instantánea, continua no invasiva.→ No requiere de un entrenamiento especial.→ Es fácil de usar.→ Es fiable en el rango de 80-100% de saturación que es el

más interesante en la práctica clínica.→ Informa sobre la frecuencia cardiaca.→ Puede alertar sobre isquemias de los tejidos.→ Es una técnica barata.→ Existen aparatos portátiles muy manejables.

→ Desventajas de la Pulsioximetría:→ No informa sobre el pH ni PaCO2.→ No detecta hiperoxemia.→ No detecta hipoventilación (importante en pacientes

respirando aire con concentración elevada de O2).→ Los enfermos críticos suelen tener mala perfusión

periférica. 453

Procedimiento de la Pulsioximétría

→ Localización más apropiada para colocar el Pulsioxímetro →Lecho vascular pulsátil en buen estado y libre de humedad, sinedema, ni lesión cutánea.

→ Evitar extremidades donde se monitoriza Tart.→ Lugares habituales:

− Lecho ungueal de los dedos de las manos o pies.− Puente de la nariz.− Lóbulo de la oreja.− Frente.− Pared costal.− Pie.− Muñeca derecha (Pulsioxométrica preductal).

→ La exactitud del sensor en los dedos de las manos es la queofrece la información más exacta.

454


→ Explicación del procedimiento al paciente. Insistir en lanecesidad de que respire con normalidad ya que lasfluctuaciones amplias pueden inducir cambios en la SaO2. En elcaso de pacientes pediátricos, las explicaciones se darán a lospadres.

→ Solicitar consentimiento verbal.

→ Comprobar alergia a los adhesivos.

→ Elimine con acetona cualquier esmalte de uñas que exista yaque el esmalte puede absorber luz.

→ Eliminar grasa o sudor de los puntos donde se va a colocar elpulsioxímetro.

→ Masajear la zona de colocación para calentarla. 455


→ Lavado de manos.

→ Reunir el material necesario.

→ Escoger el sensor adecuado según el peso del paciente, elgrado de actividad, la perfusión, las zonas disponibles y eltiempo que se espera que dure la monitorización.

→ Neonatos, lactantes y niños pequeños → Sensor tipoadhesivo.

→ Adultos → Sensores adhesivos, sensor adhesivo nasal osensor de pinza de dedo.

→ Si monitorización ↓10 minutos o pacientes inmóviles →Sensor de pinza.

→ Coloque al cliente cómodo. Si se elige un dedo de la mano paramonitorizar, apoye el antebrazo.

456


→ Comprobar que la zona de contacto esté limpia, seca, calientee íntegra; si es necesario, limpiar con una torunda con alcohol.

→ Colocar el sensor sin que haya ningún espacio entre este y lapiel, y compruebe que el emisor de luz y el fotodetector estánuno frente del otro. Si los sensores no están alineados, elpulsioxímetro no proporcionará una lectura precisa de lasaturación de oxígeno.

→ Fijar el sensor y poner en marcha el oxímetro. Pasados 10 seg,aparece la SaO2 y la frecuencia cardíaca en la pantalla. El tonodel sonido audible es proporcional a la SaO2. Este doble controlde la frecuencia asegura la exactitud del oxímetro.

→ Verificar los niveles de las alarmas superior e inferior para laSaO2 y la frecuencia cardíaca, si la monitorización es continua.

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→ En mediciones continuas, rotar el sensor, para evitar lesionespor presión, quemadura o irritación por el adhesivo.

→ Sensor de pinza de dedo cada 3-4 horas.→ Sensor de adhesivo cada 24 horas.

→ Una SaO2 inferior al 90% indicaría Hipoxemia. Ante ella se debecolocar al paciente en Fowler o semifowler, recomendar reposopara reducir consumo de oxígeno y oxígenoterapia inmediata.

→ Si la intensidad o la onda del pulso de la oximetría es débil →Vasculatura comprometida → Buscar otra localización.

→ Si pulsioximetría contradice a otros datos clínicos → Médico.

→ Realizar lavado higiénico de manos.

→ Registro del procedimiento.458

Gasometría

Gasometría

→ Procedimiento que permite analizar de manera simultánea elestado de oxigenación, ventilación y ácido-base de un individuo.

→ Aporta mediciones directas en sangre de iones hidrógeno (pH),presión parcial de oxígeno (PaO2) y presión parcial de dióxido decarbono (PaCO2).

→ Algunas gasometrías pueden medir:→ Concentración de carboxihemoglobina (COHb).→ Concentración de metahemoglobina (MetHb).→ Saturación de Oxígeno (SaO2).→ Electrolitos séricos.→ Lactato.→ Glucosa.→ Bicarbonato→ Excesos de base

Gasometría arterial

Gasometría arterial

→ Patrón oro en el diagnóstico y seguimiento de problemasrespiratorios.

→ Se realiza por punción arterial.

→ Criterios de elección de Arterias para la punción:→ Arterias superficiales.→ Facilidad para la palpación y estabilización.→ Rodeadas de tendones, grasa y alejadas de hueso, nervios o

venas.→ Dotadas de circulación colateral de la arteria.

→ Arterias idóneas:→ Arteria radial → La mejor → Se usa la del miembro no

dominante.→ Arteria humeral.→ Arteria femoral.→ Arteria pedia.

Prueba de Allen

→ Prueba de Allen → Determina si las arteriales radial y cubitalson permeables → Hay circulación colateral suficiente en el caso deuna lesión de la arteria radial.

→ Paciente cierra el puño→ Se presiona directamente en ambos lados de la muñeca

sobre las arterias radial y cubital.→ Sin cesar la presión, el usuario abre y cierra la mano para

observar adecuadamente su coloración. La compresiónsobre ambas arterias debe provocar que los dedos y la manoestén pálidos.

→ Se libera de presión la arteria cubital, observándose el colorde los dedos y de la palma de la mano.

→ Si recupera el color en menos de 10 segundos → Allenpositivo → Se puede hacer punción radial.

→ Si tarda más → Allen es negativo → Hay que buscar otraarteria.

Prueba de Allen

Signos respiratorios

→ Contraindicaciones de la punción arterial:→ Amputaciones.→ Contracturas.→ Férulas o vendajes.→ Derivaciones arteriovenosas.→ Infección en el lugar de punción.→ Ausencia de pulso en el territorio arterial de la punción.→ Allen negativo.→ Coagulopatía.

Contraindicaciones de la Punción Arterial

Complicaciones de la punción arterial

→ Complicaciones de la punción arterial:→ Espasmo arterial → Obstrucción al flujo arterial.→ Hematoma intrarterial → Obstrucción al flujo distal.→ Embolismo.→ Reacciones vasovagales y síncope.→ Daño o desgarro vascular.→ Infección.→ Reacción alérgica al anestésico.→ Hemorragia.→ Dolor en sitio de punción.→ Parestesias durante o después de posterior a la punción.


→ Jeringa preheparinizada que evita que la sangre se coaguleantes de llegar al laboratorio.

→ Es conveniente etiquetar la muestra detallando:→ Nombre completo del paciente y fecha de nacimiento.→ Cama del paciente.→ Fecha y hora de la toma de muestra.→ Tipo de sangre → Arterial, venosa periférica, venosa

mezclada, capilar.→ Fracción inspirada de oxígeno que está recibiendo el

paciente.→ Temperatura corporal del paciente durante la toma de la

muestra.

→ Las gasometrías basales se harán interrumpiendo laoxigenoterapia 20 minutos antes.

Procedimiento de la Gasometría Arterial Radial


→ Paciente sentado durante al menos 10 minutos.

→ Explique el proceso → Advertir que el pinchazo inicial esdoloroso → Experimentará dolor, ardor, adormecimiento.

→ Lavado de manos y guantes.

→ Palpación del sitio elegido de la arteria con los dedos, fijando laarteria con una hiperextensión de muñeca.

→ Limpie el área de pulso máximo con antiséptico, sujetándolacon los mismos dedos que con los que se palpó el pulso

→ Clorhexidina al 2%.→ Povidona yodada.



→ Mientras continúa palpando el pulso, con el bisel hacia arribaintroduzca la aguja en la arteria en sentido contrario al flujo

sanguíneo formando un ángulo de 45 grados.

→ Detenga el avance de la aguja al ver el retorno de sangre en elcono de la aguja o jeringa para no perforar la arteria.

→ Deje que el pulso arterial envié 2-3 ml de sangre a la jeringa. Asídisminuye la presencia de burbujas en la jeringa que podríanalterar la PO2, elevándola y disminuyéndola.

→ Cuando haya obtenido toda la muestra, se retira la aguja,comprimiendo el lugar de la punción (algún protocolo dice que ados cm) al menos 5 minutos.

→ Si el paciente usa anticoagulantes orales o tiene una alteraciónhemorrágica, la presión durará 10 minutos.


→ Tras la compresión manual, se colocará apósito compresivo.

→ Tirar la aguja al contenedor y colocar tapón sobre la jeringapara que no entre aire en ella.

→ Agítese la jeringa para que se mezcle con la heparina y noforme coágulos de sangre.

→ Quítese los guantes y lavado de manos.

→ Prepare la jeringa para envío al laboratorio. A temperaturaambiente el procesamiento de la muestra tendrá que realizarseen menos de 10 minutos. Si se va a tardar más, la muestra hade colocarse en hielo, donde podrá aguantar una hora.

→ Registro del proceso.

Particularidades de otras Gasometrías Arteriales

→ Gasometría en la arteria humeral:→ Posición → Brazo en abducción y rotación externa, palma

hacia arriba.→ Pinchazo → Ángulo de 60o entre aguja y piel, por encima

del pliegue del codo.→ Compresión → 7 a 10 min.

→ Gasometría en la arteria femoral:→ Posición → Pierna en abducción y rotación externa.→ Pinchazo → Ángulo de 90o por debajo del ligamento

inguinal para evitar cavidad abdominal y nervios cercanos.→ Compresión → 10 min.

→ Gasometría Arterial Continua → Medición repetida con uncatéter arterial colocado en:

→ Arteria umbilical en neonatos.→ Arterias radial y tibial posterior.→ Arteria pulmonar (Catéter de Swan Ganz).

Gasometría

Valores de la Gasometría arterial

→ Valores normales:→ Ph → 7,36-7,44.→ PO2 → 81-107 mmHg.→ PCO2 → 35-45 mmHg.→ Bicarbonato → 22-26 mmol/l.→ Exceso de Bases → 3 mEq/l.

→ PO2 → Valora la oxigenación.→ Hipoxemia → 60 – 80 mmHg.→ Insuficiencia respiratoria → ↓61 mmHg.

− Si solo la PO2 está descendida → Insuficienciarespiratoria parcial.

− Si el descenso de la PO2 está acompañado del aumentode la PCO2 → Insuficiencia respiratoria global.


→ PCO2 → Valora la Ventilación.→ Si está elevada → Hipoventilación o Hipercapnia.→ Si está disminuida → Hiperventilación o Hipocapnia.

→ Ph → Valora el equilibrio ácido-básico.→ ↓7,36 → Acidosis.

− Si la PCO2 está elevada → Acidosis Respiratoria.− Si una Acidosis Respiratoria tiene un Bicarbonato baja →

Acidosis Respiratoria Mixta.− Si la PCO2 es normal o está disminuida → Acidosis

Metabólica → El Bicarbonato está descendido.→ ↑7,44 → Alcalosis.

− Si la PCO2 está disminuida → Alcalosis Respiratoria.− Si una Alcalosis Respiratoria tiene un Bicarbonato

elevado → Alcalosis Respiratoria Mixta.− Si la PCO2 está normal o aumentada → Alcalosis

Metabólica → El Bicarbonato está aumentado.


→ Ph → 7´36-7´44 + Bicarbonato normal (22-26 mEq/l) →Estamos ante Sangre normal.

→ Ph → 7´36-7´44 + Bicarbonato alterado → Δ Ph :→ Ph ↓ 7´40 → Acidosis.

− PCO2 ↑45 mmHg + Bicarbonato ↑30 mEq/ l → AcidosisRespiratoria Compensada.

− PCO2 ↓35 mmHg + Bicarbonato ↓20 mEq/ l → AcidosisMetabólica Compensada.

→ Ph ↑ 7´40 → Alcalosis.− PCO2 ↓35 mmHg + Bicarbonato ↓20 mEq/ l → Alcalosis

Respiratoria Compensada.− PCO2 ↑45 mmHg + Bicarbonato ↑30 mEq/ l → Alcalosis

Metabólica Compensada.

Gasometría Capilar

Gasometría Capilar

→ Gasometría a partir de muestras de sangre capilar.

→ Lugares de punción:→ Pulpejos de los Dedos.→ Lóbulo de la oreja.→ Bordes laterales del Talón → Nunca en la zona central por

riesgo de osteomielitis y por menor irrigación → No esrecomendable a los 2-3 meses de edad por riesgo deesclerosis cutánea y cicatrices dolorosas.

→ Caras laterales de las falanges distales de los dedos de lamano (anular, medio e índice) → Alternativa al lactante demás de 2-3 meses.

→ Ventajas:→ Menos molesta para el paciente.→ Menos complicaciones que la gasometría arterial.

Gasometría Capilar

→ Inconvenientes:→ Información intermitente.→ Menos fidedigna que la arterial por la mezcla de sangre

heterogénea.→ Depende del estado de la microcirculación y de la

extracción de O2.

→ Valores de la PO2 → PO2 arterial ≈ PO2 capilar + 10 mmHg.

→ Contraindicaciones:→ Edemas masivos.→ Infecciones de la piel en el sitio de punción.→ Presencia de hematomas.→ Vasoconstricción periférica o cianosis.

Procedimiento de la Gasometría Capilar

→ Lavado de manos con agua y jabón.

→ Colocarse guantes.

→ Calentar el talón introduciéndolo en una batea con aguatemplada a 39-41oC, con el fin de incrementar el flujo sanguíneoal producir vasodilatación.

→ Sujetar el talón con los dedos pulgar e índice colocándolo en elnivel más bajo para que la gravedad ayude a la salida de sangre.

→ Secar y desinfectar con torundas impregnadas en alcohol de70º (No se recomienda en RN prematuros, al igual que lapovidona yodada en los RN).

→ Aplicar vaselina para promover la formación de gotas de sangreimpidiendo que esta se disemine por la piel.


→ Puncionar con una lanceta enérgica y perpendicularmente allateral externo o interno del talón para obtener un buensangrado.

→ Presionar de forma intermitente el talón para favorecer laformación de la gota.

→ Despreciar las primeras gotas de sangre.

→ Recoger sangre de la gota que se forma espontáneamente conel capilar, poniéndolo en un ángulo de 15-30o para evitar lasburbujas de aire.

→ Llenar todo el tubo capilar.

→ Limpiar y comprimir el sitio de punción.


→ Colocar apósito o gasa anudada al talón en RN pretérminos ygrandes inmaduros.

→ Taponar el capilar con barritas metálicas.

→ Etiquetar para su envío al laboratorio.

→ Retirar el material usado.

→ Lavado de manos.

→ Registrar.

→ Procesamiento en menos de 10-15 minutos, tras agitar lamuestra bien.

Gasometría venosa

Gasometría venosa

→ Se usa para la valoración de los problemas de pH y no tanto para la investigación del estado de oxigenación.

→ Valores de las gasometrías venosas:→ Ph → 7.28 – 7.35→ PO2 → 28 - 40 mmHg.→ PCO2 → 45 – 53 mmHg.→ HCO3

- → 21 - 25 mEq/l.→ Saturación de O2 → 62 - 84 %.

Posturas del paciente respiratorio

484


→ Posturas de Fowler → Posturas habituales de descanso de lospacientes neumópatas. Cuanto más grave es la disnea más altaserá la postura.

→ Permite una mayor contracción del Diafragma al no sufrir lapresión de vísceras abdominales. Ayuda a la expansiónmáxima del tórax.

→ Posición donde se apoya la espalda en el plano de descansoy se eleva el cabecero para que se angule con la horizontal.

→ Las extremidades inferiores pueden mantenerseflexionadas en mayor o menor ángulo o mantenerseextendidas, colocando almohadas debajo de las rodillas.

→ Posturas:− Fowler → Se levanta el cabecero 50 cm hasta que el

ángulo sea de 45-60º con la horizontal.− Semi – Fowler → El ángulo con la horizontal es de 15-

30º.− Fowler alto → El ángulo es de 90º.

485


→ Posición Ortopneica → Posición indicada en situaciones dedificultad respiratoria elevada.

→ Utiliza la musculatura auxiliar (pectoral).→ El paciente se encuentra sentado inclinado hacia delante,

con los brazos apoyados en una mesa o en los brazos de unasilla.

→ Colocar almohadas para aguantar la cabeza y el pecho.

→ Decúbito Prono → Posición indicada en las situacionesextremas donde se necesita ventilación mecánica y existehipoxemia refractaria severa. Es una postura utilizada enpacientes críticos.

→ Mejora la oxigenación por:− Incremento en la capacidad funcional residual debido a

un mayor reclutamiento alveolar secundario aredistribución de los infiltrados y una mejor distribucióndel volumen corriente y de la presión positiva al final dela espiración. 486


→ Decúbito Prono:→ Mejora la oxigenación por:

− Mejoría en la movilidad diafragmática, con menordesplazamiento cefálico, debido a que las víscerasabdominales no ejercen compresión sobre el diafragma.

− Redistribución del flujo sanguíneo a zonas mejorventiladas, con mejoría en la relación ventilación-perfusión y disminución del cortocircuito intrapulmonar.

− Cambios en el gradiente gravitacional en la presiónpleural en relación a desplazamiento cardiaco ydiafragmático, lo cual favorece mejor reclutamiento delas unidades alveolares colapsadas.

→ Mejoría del gasto cardiaco con incremento en la presión deoxígeno de la sangre venosa mezclada.

→ Mejor drenaje de secreción bronquial.→ Reduce la lesión pulmonar asociada a ventilador.

487


→ Decúbito lateral → Se usa para prevenir la Trepopnea, laslesiones por fracturas costales y las aspiraciones contralateralesde una hemoptisis unilateral.

→ Trepopnea → Disnea en Decúbito lateral. Aparece enparálisis unilateral diafragmática, derrame pleural, tumoresobstructivos del árbol bronquial.

→ En todos los casos se produce intolerancia al decúbito dellado donde está el proceso y el paciente adopta el decúbitolateral contrario.

→ Los paciente con insuficiencia cardiaca congestiva se suelencolocar en decúbito lateral derecho para evitar que se activeel simpático.

488

Ejercicios respiratorios

489

Respiración Diafragmática

→ También conocida como respiración profunda o abdominal.

→ Utiliza el diafragma para ventilar.

→ Se aprende en decúbito supino, con una de sus manos en lazona periumbical y otra por encima.

→ Cuando el sujeto inspira, su mano más baja asciende.→ Cuando espira, debe notar como el estómago vuelve al sitio

original.

→ El control se puede hacer visualmente.

→ Debe tratar de relajar los músculos intercostales y accesoriosde la respiración.

→ Una vez controlado en decúbito supino, debe practicarsesentado y de pie. Posteriormente debe hacerlo sin manos.

490

Respiración de labios fruncidos

→ Respiración que alarga la espiración.

→ Está indicada para reducir la ansiedad ante disneas moderadasy en EPOC para reducir el atrapamiento aéreo (la presiónpositiva que se crea mantiene los alvéolos abiertos mástiempo).

→ Puede combinarse con la respiración diafragmática.

→ También se usa en postoperados para evitar las atelectasias.

→ El paciente puede estar en cualquier posición.→ Inspira por la nariz profundamente (oler flores) y luego

espira a través de los labios fruncidos (soplar velas).→ Si el paciente no puede fruncir los labios, soplará por una

pajita o a través del puño cerrado alrededor de la boca.

491

Espirometría incentiva o estimulada

→ Busca garantizar y monitorizar la respiración profunda.

→ El paciente respira a través de un espirómetro, obteniendo unainformación visual de su respiración (retroalimentación visual).

→ Está indicada en:→ Pacientes que han desarrollado o tienen riesgo de

desarrollar atelectasias.→ Pacientes postquirúrgicos torácicos o de abdomen superior

(enseñanza previa a la operación).→ EPOC, enfermedades neuromusculares y Obesidad.→ Tabaquismo importante.→ Pacientes con inmovilidad.→ Pacientes con retención de secreciones.

492


→ Existen dos variedades de espirómetro:→ Espirómetro de flujo: con esferas que se mueven

libremente. Cuando el paciente inspira lentamente, lasbolsas se elevan hasta un nivel predeterminado. Se buscamantener las esferas elevadas el mayor tiempo posible paraconseguir una inspiración máxima sostenida, sin lanzar lasesferas hacia la parte superior con una respiración rápida,corta y de escaso volumen. Objetiva perfectamente laexpansión del pulmón.

→ Espirómetro de volumen: fuelle que el paciente debe elevarhasta un volumen prefijado, con una inspiración lenta. Elpaciente observa el nivel de su respiración con una luz o uncontador. La ventaja del espirómetro de volumen es quepuede alcanzarse un volumen inspiratorio determinado ymedirse en cada respiración.

493


→ La técnica es:→ Paciente consciente y colaborador, en fowler alto o

semifowler.→ Los labios se cierran alrededor de la pieza bucal del

espirómetro.→ Se inspira lenta y profundamente, mirando la subida del

indicador del espirómetro.→ Se aguanta la respiración profunda mientras se cuenta

hasta 5 si es posible (muy importante).→ Se retira la pieza bucal de la boca y se espira lentamente.→ El paciente debe repetirlo 10 veces y luego liberar

secreciones con la tos o la aspiración. Los pacientesdeberían descansar entre las respiraciones con elespirómetro de incentivo para evitar la hiperventilación y lafatiga. Cada intento debe intentar llegar a un número másalto que el anterior.

494


→ Se monitorizará el volumen máximo de aire que el pacientepuede inspirar desde una espiración normal en reposo(capacidad inspiratoria). Ésta debe aumentar cada día, a medidaque los músculos respiratorios recuperan su función. Laauscultación torácica antes y después de cada sesión valora loscambios de los ruidos respiratorios.

→ La técnica se suspende cuando el paciente deambula, tienesonidos respiratorios normales y tose sin problema.

→ Sus complicaciones son:→ Dolor en la incisión durante la espirometría o la tos.→ Riesgo de dehiscencia o evisceración por tos (se fijará la

herida en las intervenciones recientes).→ Mareos u hormigueos en las extremidades al inspirar

demasiado por hiperventilación.

495

Inspiración sostenida o Bostezo

→ Técnica que busca mejorar la ventilación de alvéolos malventilados, o para estimular la tos. El paciente realiza unainspiración mantenida y profunda, aguantando la respiraciónunos segundos. Luego espira a una señal.

497

Técnicas de Aclaramiento Mucociliar

498

Técnicas de Aclaramiento Mucociliar

→ Las técnicas de aclaramiento mucociliar se realizan antevolúmenes de expectoración grande (atelectasias, bronquitis,asma, fibrosis quística y bronquiectasias) para ayudar a limpiarlas vías respiratorias, eliminando el moco que las obstruye.

→ Si el moco se acumula, se puede infectar y hacerse más espesocon más riesgo de alteración del intercambio gaseoso oaumento del trabajo respiratorio.

→ La fisioterapia necesita complementarse con la hidrataciónpara fluidificar las secreciones. Los líquidos hacen que el mocosea más fluido y acuoso, lo que favorece su eliminación.

499

Técnicas de provocación de la Tos

500

Técnicas de provocación de Tos

→ Tos controlada o en cascada:→ Inspiración lenta y profunda, reteniéndola unos segundos

mientras contrae los músculos espiratorios.→ Después tose dos o tres veces a diferentes volúmenes

mientras espira.→ Esta técnica lleva las secreciones desde la vía aérea más

pequeña a la más grande porque la tos se realiza adiferentes volúmenes pulmonares.

→ Eficaz si hay un gran volumen de esputo.

→ Tos carraspeada, de espiración forzada o de rabieta:→ Inspiración profunda, seguida de espiración realizando

carraspeos. Posteriormente, el paciente intentará toser.→ Aclara las vías aéreas centrales.→ Se usa cuando el dolor limita una tos normal, pero no es

útil en disnea intensa.

501


→ Tos asistida:→ Se utiliza en incapacitados.→ Se incrementa la presión abdominal para mejorar la tos.→ El paciente intenta una inspiración máxima.→ Con los pacientes inclinados hacia delante. La enfermera

empuja hacia arriba y adentro con una mano bajo el xifoidescuando el paciente trata de toser.

→ En semiinconscientes, la inspiración se puede sustituir poruna insuflación con ambú.

→ Posturas específicas para facilitar la tos:→ Paciente no quirúrgico: sentado en cama, con el tronco

inclinado hacia delante.→ Paciente quirúrgico con cicatriz abdominal: Fowler o

semifowler con muslos flexionados sobre el abdomen pararelajar los abdominales.

502


→ Ayuda a la tos espontánea:→ Los enfermos pulmonares deben toser cada 2 horas

mientras están despiertos, y si hay mucho moco, cada hora.Por la noche, cada 2-3 horas.

→ Para facilitar su tos se aconseja:− Posición sentada.− Hidratación oral con sorbos de agua o trocitos de hielo

para evitar boca seca.− Supresión del dolor en la herida u otros lugares.− Sujeción de heridas (presión de la mano, almohadas o

mantas) para evitar dehiscencia o dolor.

503

Fisioterapia respiratoria

504


→ Técnica de ayuda para eliminar secreciones, siempre que la toso la aspiración sean insuficientes. Consta de:

→ Drenaje postural.→ Percusión.→ Vibración.→ Presión torácica.

→ Drenaje postural → Colocar al paciente en posturas quefacilitan el flujo de moco desde los bronquios hasta la tráqueapor gravedad.

→ Cada parte del árbol traqueobronquial tiene su postura.→ La tos o la aspiración extraerán las secreciones de la

tráquea.→ Cada posición se suele aguantar 5 minutos o mientras la

tolere.→ El tratamiento completo dura hasta una hora y media, y

puede realizarse cuatro veces al día.505


→ Drenaje postural:→ Si el paciente está grave, se toleran mejor sesiones breves

(10 min) y frecuentes. A medida que su estado se estabiliza,se alargarán. Los períodos más adecuados son:

− Por la mañana, antes del desayuno para eliminar lassecreciones que acumula durante la noche.

− Una hora antes de irse a dormir, para dormir “limpio”.→ Los pacientes deben respirar profundamente mientras

permanecen en la posición adecuada y toser cuandorecuperen la posición normal. Si después de dos o tresintentos no se consigue expectorar nada, deberácontinuarse con la siguiente postura. La expectoraciónpuede tardar 30-60 minutos después del drenaje postural.

→ Tras el drenaje postural, no se programarán actividadesimportantes para que el paciente descanse.

506


→ Drenaje postural:→ El drenaje postural en el anciano deberá realizarse con

extremo cuidado y valoración especial. El cambio deposición deberá efectuarse más lentamente y deberávalorarse cuidadosamente cualquier alteración en lasaturación de oxígeno o en las constantes vitales, durantelos cambios posturales.

→ Las posturas específicas son:− Lóbulos superiores: Fowler alta.− Lóbulo medio derecho: decúbito lateral izquierdo.− Lóbulos inferiores: Trendelenburg.

→ El drenaje postural puede producir pequeñas molestias:− Incremento de respiraciones cortas.− Incremento de la tos durante y hasta 45-60 minutos

después del tratamiento.− Congestión nasal y sensación de plenitud en la cabeza

con la postura de trendelenburg.− Disnea momentánea y fatiga.

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→ Drenaje postural:→ Debe evitarse en pacientes que han comido recientemente.

En nutrición enteral, la sonda debe estar cerrada 45-90minutos antes del drenaje postural, asegurándose de que elreflujo gástrico es pequeño.

→ Contraindicaciones del drenaje postural:− Aumento de la presión intracraneal.− Lesiones en la cabeza, cuello, tórax o columna vertebral.− Inestabilidad cardiovascular.− Edema pulmonar.− Grandes derrames y empiemas pleurales.− Embolia pulmonar.− HTA no controlada.− Distensión abdominal.− Cirugía esofágica.− Cirugía del aneurisma de aorta abdominal.− Presencia de hemoptisis por un cáncer broncopulmonar.− Toma de diuréticos y antihipertensivos.

508


509


→ Percusión torácica:→ También denominada clapping. Es una terapia

complementaria del drenaje postural consistente en ungolpeteo rítmico con la mano en forma de copa sobrelugares específicos del tórax para generar ondas mecánicasque desprendan las secreciones adheridas. Se sueleinterponer una sábana o toalla sobre la piel a golpear.

→ Cada postura tiene su área de percusión. Las áreas que nose percuten nunca son las clavículas, el tejido mamario, elesternón, la columna vertebral, la cintura y el abdomen. Enlos ancianos y pacientes recién operados de cirugía torácica,la percusión será más suave.

→ Contraindicaciones de la percusión torácica:− Pacientes con inyecciones epidurales o raquídeas

recientes.− Marcapasos.− Injertos cutáneos torácicos.

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→ Percusión torácica:→ Contraindicaciones de la percusión torácica:

− Quemaduras.− Heridas abiertas.− Enfisema subcutáneo.− Dolor torácico.− Osteoporosis.− Contusión pulmonar.− Broncoespasmo.− Osteomielitis de las costillas.− Coagulopatías.− Sospecha de TBC.− Consumo de esteroides de forma prolongada.

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→ Vibración:→ Terapia complementaria del drenaje postural consistente

en aplicar una presión vibratoria sobre lugares específicosdel tórax para desprender las secreciones adheridas.

→ La presión se aplica colocando las manos yestremeciéndolas mientras se realiza el drenaje postural,pero solamente durante la espiración.

→ El paciente respira con los labios fruncidos.→ La vibración aumenta la velocidad y turbulencia del aire

exhalado, facilitando la espiración del aire atrapado y puedefacilitar el desprendimiento de la mucosidad e inducir tos.

→ No se recomienda en lactantes y niños pequeños.→ Las zonas a vibrar y las contraindicaciones son las mismas

que las de percusión.→ En los ancianos y pacientes recién operados de cirugía

torácica, se podrán usar vibradores mecánicos.

512


→ Presión torácica:→ Terapia complementaria del drenaje postural consistente

en aplicar presión mantenida en la espiración sobre la cajatorácica.

→ Al igual que la vibración, se realiza cuando se respira conlos labios fruncidos.

→ Busca aumentar el movimiento natural de la caja torácicadurante la espiración, ayudando a despegar los tapones democo.

→ Es especialmente útil en la bronquitis crónica, donde la cajatorácica hiperinsuflada no realiza correctamente susmovimientos.

→ La presión disminuye el atrapamiento aéreo y relaja losmúsculos de la pared torácica.

→ Las zonas que se comprimen son las mismas que las depercusión.

513


→ Evaluación de la fisioterapia respiratoria:→ Se recogen los comentarios del paciente en relación con el

tratamiento y los cambios en las constantes vitales ypatrones gasométricos, el patrón respiratorio, el estadomental, el color de la piel y la producción de esputo.

→ La presencia de estos trastornos debe ser registrada yadvertida de inmediato al médico:

− Hipoxemia.− Hipotensión.− Hemorragia pulmonar.− Dolor.− Vómitos y aspiración de secreciones gástricas.− Broncoespasmo.− Arritmias.

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Aspiración de Secreciones

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Aspiración de secreciones

→ Técnicas de succión de las secreciones respiratorias indicadascuando el paciente es incapaz de eliminarlas con la tos.

→ Permite obtener muestras de esputo cuando el enfermo nopuede producirlo.

→ Nunca se hará de forma rutinaria.

→ Indicaciones de aspiración en paciente sin ventilaciónmecánica:

→ Aumento de la frecuencia respiratoria.→ Hipotensión.→ Intranquilidad y ansiedad.→ Secreciones visibles.→ Estertores, crepitantes y sibilancias a la auscultación.→ Tos ineficaz.

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→ Indicaciones de aspiración de secreciones en pacientes conventilación mecánica:

→ Tos excesiva durante la fase inspiratoria del respirador.→ Aumento de la presión pico.→ Disminución del volumen minuto.→ Desadaptación del enfermo a la ventilación mecánica.→ Disminución de la saturación de oxígeno.→ Presencia de secreciones en el tubo endotraqueal.

→ Contraindicaciones de la aspiración de secreciones:→ Broncoespasmo.→ Edema laríngeo.→ Obstrucción por cuerpo extraño.

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→ La aspiración de secreciones es de la siguiente forma:→ Realizar higiene de manos con un jabón antiséptico o

utilizar una solución hidroalcohólica.→ Ponerse mascarilla, gafas de protección ocular y bata.→ Comprobar la presión negativa de la unidad ocluyendo el

extremo de los tubos de succión antes de conectar la sondade aspiración.

→ Antes de aspirar, se preoxigena el paciente unos 30-60 seg:respiraciones profundas, ambú u oxígeno suplementario(incluso al 100%, excepto en neonatos).

→ Debe realizarse con una presión suave (valores negativosde presión):

− Adultos: 120-150 mmHg.− Adolescentes: 80-120 mmHg.− Niños: 80-100 mmHg.

− Lactantes y neonatos: 60-80 mm Hg.

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→ Normas Básicas de la Aspiración de secreciones:→ Un vacío más intenso provocaría traumatismos de la

mucosa, arrancamiento del tejido y hemorragias.→ Intermitente y corta en el tiempo:

− Menor de 5 segundos en neonatos.

− Menor de 10 segundos en niños y ancianos.

− Menor de 15 segundos en adultos.→ Colocarse los guantes estériles.→ Introducir la sonda suavemente, sin aspirar.→ Catéter adecuado.→ Hoy no se recomienda instilar suero para disolver el moco

espeso.→ En caso de necesitar otra aspiración, dejar descansar al

paciente 20-30 segundos antes de introducir una nuevasonda.

→ Realice como máximo 3 aspiraciones.

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→ Normas Básicas de la Aspiración de secreciones:→ Postura del paciente:

− Al paciente consciente con reflejo de deglución funcionale introducción oral, se lo colocará en Semifowler con lacabeza vuelta hacia un lado.

− Al paciente consciente con reflejo de deglución funcionale introducción nasal, se le colocará en semifowler concuello hiperextendido.

− A los pacientes inconscientes se les colocará en decúbitolateral, mirando hacia la enfermera.

− A los RN y lactantes se les colocará en Antitrendelenburgcon la cabeza en posición de olfateo.

520


→ Complicaciones de la aspiración:→ La sonda extrae de los pulmones aire además de las

secreciones, lo que puede producir hipoxemia o atelectasia.Las medidas ventilatorias previas minimizan este riesgo.

→ El epitelio de la vía aérea puede lesionarse si la sonda entraen contacto directo con los tejidos.

→ Tos violenta que induzca el vómito con aspiración delcontenido gástrico, que altere la ventilación o que interfierael retorno venoso al corazón.

→ Broncoespasmo, laringoespasmo y faringoespasmo.

→ Arritmias cardíacas (extrasístoles ventriculares obradicardia).

→ Aumentos temporales de la presión intracraneal.

→ Infección pulmonar por contaminación de las sondas.

521


→ Complicaciones de la aspiración:→ Estos problemas se pueden reducir limitando la duración y

la frecuencia de la aspiración y utilizando un catéter dediámetro adecuado a la edad del paciente. Los ancianos conenfermedades cardíacas o pulmonares desarrollan un riesgomayor de arritmia por hipoxia, por lo que la aspiración debeser corta.

→ Los clientes con desviación de tabique o traumatismosfaciales pueden necesitar una vía respiratoria nasal para laaspiración por vía nasal, para evitar la lesión de la mucosa yla aspiración de la epistaxis.

522


→ Aspiración orofaríngea:→ Técnica indicada cuando el paciente puede toser, pero las

secreciones no se eliminan (por expectoración o deglución),permaneciendo en faringe o boca.

→ Indicaciones:− Cirugía oral o maxilofacial.

− Traumatismos bucales.

− Lesiones neurovasculares.

− ACVAs con trastornos de la deglución.

− Comas y disminuciones de conciencia.→ En inconscientes, se puede sondar a través de una cánula

orofaringea de Guedell.→ Se utiliza un catéter de aspiración normal o un catéter

rígido de Yankauer, dispuesto en ángulo y muy útil ante ungran volumen de secreciones.

→ La sonda se mide según la regla de distancia entre el lóbulode la oreja y la punta de la nariz. 523


→ Aspiración nasofaríngea:→ Técnica indicada cuando se requieren eliminar secreciones,

sangre o contenido gástrico de la faringe posterior y elYankauer es ineficaz o inapropiado. Se combina con laaspiración traqueal y requiere una técnica limpia.

→ Aspiración traqueal (oro y nasotraqueal):→ Técnica indicada cuando el paciente no puede toser

adecuadamente y no tiene una vía artificial. Suele preferirsela vía nasal por el menor riesgo de vómitos.

→ La sonda se introduce hasta que provoca tos, unos 10-15cm. Insistir en que no trague, ya que entonces se irá aesófago.

→ La aspiración traqueal se realizará antes de la faríngea,debido a que boca y faringe contienen más bacterias que latráquea.

524


→ Aspiración traqueal (oro y nasotraqueal):→ Si la cantidad de secreciones orales fuera excesiva, la

aspiración con Yankauer será previa a la traqueal.→ El procedimiento es muy similar a la aspiración faríngea,

con dos particularidades específicas:− Introducción más profunda de la sonda, lo que exige una

técnica limpia para no llevar gérmenes a tráquea.− Riesgo de complicaciones mayor. Si el catéter de

aspiración no puede retirarse con facilidad puede serindicativo de laringoespasmo (aunque es raro).

→ Aspiración de secreciones por tubo endotraqueal (TET) ocánula de traqueostomía → La aspiración es imprescindible yaque la acumulación de secreciones puede llevar a unaneumonía.

525


→ Aspiración de secreciones por tubo endotraqueal (TET) ocánula de traqueostomía:

→ Abierta → Se desconecta el circuito del respirador.

→ Cerrada → No desconecta el circuito del respirador yfacilita la ventilación mecánica y la oxigenación continuadurante la aspiración y evita la pérdida de presión positiva(o desreclutamiento).

→ Aspiración abierta por TET o cánula de traqueostomía:→ Mantener la mano dominante (la que vaya a introducir la

sonda en el tubo endotraqueal) totalmente estéril,pudiendo usar la otra para coger todo aquello que precise

→ Conectar la sonda a la unidad de aspiración sin perder laesterilidad. Retirar la funda y coger la sonda por la parteproximal, evitando tocar el extremo distal.

526


→ Aspiración abierta por TET o cánula de traqueostomía:→ En pacientes con ventilación mecánica se puede introducir

la sonda a través del swivel o conexión, quitando el tapóndel mismo, o bien desconectarlo del sistema de ventilación,en ambos casos con la mano no dominante.

→ Cuando la sonda alcance la carina, se notará resistencia y elpaciente toserá, retirar la sonda 1 cm antes de comenzar aaspirar.

→ Realizar la aspiración: para ello aplicar el dedo pulgar sobreel orificio de control de la aspiración, o desclampar la sonda.

→ No prolongar la aspiración.→ Extraer la sonda sin rotación y aspirando de forma

continua.→ Aspirar la orofaringe antes de terminar el procedimiento.→ Administrar oxígeno al 100% durante 30 segundos.→ Desechar la sonda utilizada y limpiar el tubo colector con

agua estéril.527


→ Aspiración abierta por TET o cánula de traqueostomía:→ Realizar higiene de manos.→ Dejar al paciente en una posición cómoda.→ Asegurarse de que el equipo siempre quede disponible

para una próxima aspiración.

→ Aspiración cerrada por TET o cánula de traqueostomía:→ Higiene de manos.→ Conectar el catéter de aspiración cerrada al swivel y por el

otro extremo, al aspirador.→ Regular la presión de aspiración.→ Oxigenar al paciente mediante un mecanismo manual

existente en el ventilador mecánico, de tiempoautolimitado.

→ Colocar una jeringa con suero salino en la entrada para elsuero (para lavar la sonda al terminar la aspiración)

→ Activar el aspirador.528


→ Aspiración cerrada por TET o cánula de traqueostomía:→ Introducir el catéter dentro del tubo: realizar una maniobra

repetida de empujar el catéter y deslizar la funda de plásticoque recubre la sonda hacia atrás, con el pulgar y el índice,hasta que se note resistencia o el paciente presente tos.

→ Aplicar la aspiración mientras se retira el catéter.→ Asegurarse de retirar completamente la sonda en el

interior de la funda de plástico de modo que no obstruya elflujo aéreo. Verificar que la línea indicadora coloreada en elcatéter es visible en el interior de la funda.

→ Valorar al paciente para determinar la necesidad de unanueva aspiración o la aparición de complicaciones.

→ Permitir al menos 30-60 segundos entre cada aspiraciónpara permitir la ventilación y oxigenación.

→ Inyectar la jeringa de suero en el catéter mientras se aplicaaspiración para limpiar la luz interna

→ Oxigenar al paciente.529


→ Aspiración subglótica → Aspiración de secreciones acumuladasen el espacio subglótico a través de un orificio situado porencima del balón de neumotaponamiento del tuboendotraqueal.

→ El objetivo es disminuir la cantidad de secreciones quepodrían pasar entre el balón y las paredes de la tráquea,principal mecanismo patogénico de la neumonía asociada aventilación mecánica (NAVM).

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