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Resistencias a los fármacosantirretrovirales

Dra. Alexia Carmona(Hospital del Mar - IMAS - Barcelona)

libro_jornadas_VIH_2002 29/6/05 15:14 Página 143

[INTRODUCCIÓN]

Una de las principales causas de fracaso al tratamientoantirretroviral observadas es la aparición de resistencias. Lasresistencias se deben a mutaciones o cambios en el genomaviral que se traducen en una disminución de la sensibilidaddel VIH a uno o más fármacos. Dichas mutaciones seproducen como consecuencia de una replicación viralpersistente en presencia de concentraciones subóptimas de

los fármacos antirretrovirales.

La dinámica de replicación del VIH es la responsable deque las mutaciones de resistencia puedan aparecer confacilidad. El VIH tiene una vida media de 2 horas y unatasa de replicación del orden de 1010 partículas nuevascada dia (en un paciente no sometido a tratamiento).1 Elnúmero de bases del genoma ARN es de unas 105. Todoesto, unido a que la transcriptasa inversa no tienecapacidad correctora de errores (actividad 3’-5’exonucleasa)2,3 con una tasa de error por nucleótido yronda de copia de 10-5 -10-4, hace que el VIH presente unaelevada variabilidad genética (con una probabilidad deintroducir una mutación puntual de 10-4).

Factores como un mal cumplimiento terapéutico, unafarmacocinética variable de los fármacos así comointeracciones farmacocinéticas y farmacodinámicas de losmismos y una baja penetración en determinadoscompartimentos corporales (santuarios) pueden conducir aniveles subterapéuticos in vivo, y éstos a la selección deresistencias, ya sean nuevas o reaparición de otras yapreexistentes.

El problema de las resistencias no es sólo la apariciónde las mismas ante un determinado régimenterapéutico, sino que el desarrollo de resistenciascruzadas puede limitar la respuesta a tratamientosposteriores. Por ello es necesario identificarlas a travésde estudios tanto genotípicos como fenotípicos y asípoder individualizar y optimizar al máximo cualquierrégimen terapéutico.

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Resistencia a los fármacos antirretrovirales


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[MECANISMOS DE RESISTENCIA]

Resistencia a análogos de nucleósidos

(NRTI) y nucleótidos (NtRTI)

Tanto los análogos de nucleósidos como de nucleótidosinhiben la transcriptasa inversa del VIH por competición directacon el substrato de la misma: los nucleósidos naturales. Paraello, previamente tienen que ser fosforilados en el interiorcelular y pasar a su forma trifosfato. Al incorporarse a la nuevacadena de ADN, provocan anticipadamente su terminación.

Sin embargo, el VIH incorpora mecanismos de resistencia aestos fármacos como por ejemplo:

• Introducción de mutaciones que permiten la discriminaciónentre nucleósidos naturales y sintéticos con lo que se impidela incorporación del fármaco.4

• Introducción de mutaciones que conducen a un aumento dela pirofosforolisis, con lo cual se revierte el bloqueo de lacadena y se permite que continúe la síntesis del ADN.5 Estasmutaciones se conocen como NAM (nucleoside associatedmutations). En general, disminuyen la sensibilidad a casitodos los NRTIs excepto a la lamivudina, provocando unaresistencia cruzada entre ellos en mayor o menor grado. Estotendrá gran importancia en la elección de los fármacos deeste grupo que deben intervenir en la terapia.

• Aumento en el número de enzimas (transcriptasa inversa)presentes en el virión, con lo cual disminuye la presiónfarmacológica.6

Resistencia a no análogos de nucleósidos(NNRTI)

Los fármacos no análogos de nucleósidos inhiben la transcriptasainversa del VIH por un mecanismo no competitivo: se unen a unlugar próximo al centro catalítico del enzima impidiendo laactividad de la misma con lo que se inhibe la replicación viral.

El mecanismo de resistencia que ejerce el VIH es laincorporación de mutaciones en el bolsillo hidrofóbico de

[2º Seminario de Atención Farmacéutica]Grupo de Trabajo de la S.E.F.H.


unión de la transcriptasa inversa con el NNRTI con lo que seimpide la unión del fármaco. En este caso, una únicamutación puede conferir un elevado nivel de resistencia a unoo todos los fármacos de la misma familia.

Resistencia a inhibidores de la proteasa(IP)

Los inhibidores de la proteasa inhiben la proteasa viral porcompetencia directa con el substrato en la unión al centroactivo del enzima.

Los mecanismos de resistencia a estos fármacos estánrelacionados con mutaciones que inducen cambios en elcentro activo del enzima que hacen que se prefiera lapoliproteína viral al fármaco en sí.7

Otro mecanismo se debe a cambios en los puntos de corte dela proteasa y, aunque estos cambios por sí solos no producenresistencia, si que en ocasiones mejoran la cinética de laproteasa que ya había incorporado mutaciones de resistenciaprevia. Es decir, mejoran la fitness de un virus resistente.8,9

En general se precisan al menos 3 mutaciones para observaruna pérdida de sensibilidad considerable a los IP, excepto enel caso del nelfinavir al que se puede presentar resistencia conúnica mutación: la D30N. En cualquier caso, la interpretaciónde la resistencia en base a las mutaciones en el gen de laproteasa es complicada y sería recomendable el consejo deexpertos para su interpretación.

[TIPOS DE RESISTENCIAS]

El concepto de virus salvaje se refiere a aquel virus deconstitución genética normal, que no ha sufrido cambios ensu genoma. Por otra parte, cualquier alteración en lasecuencia de un gen, sea por inserción, translocación odeleción de uno o varios aminoácidos, se conoce como

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mutación. Pues bien, aparece resistencia cuando alguno deestos cambios en el genoma viral se traduce en una reducciónde la sensibilidad a uno o más fármacos. Según la forma deexpresarse estos cambios se hablará de resistenciasgenotípicas, fenotípicas o celulares.

Resistencias genotípicas

Aparecen como consecuencia de mutaciones puntuales enregiones del genoma viral que codifican proteínas clave del cicloviral como pueden ser la transcriptasa inversa y la proteasa.

Estas resistencias se expresan como el listado de todas lasmutaciones que difieren de la cepa salvaje. Por su parte, cadauna de las mutaciones se expresa mediante un númeroprecedido y seguido de una letra. El número indica laposición en el gen donde se ha producido la alteración y cadaletra se refiere de forma abreviada a un aminoácido: laprimera indica el que debería ir en esa posición si se trataradel virus salvaje y la última el aminoácido mutado. Así, porejemplo, la mutación M184V expresa que en el codón 184 delgenoma viral se ha sustituido una metionina por una valina.

El número de mutaciones necesario para que aparezcaresistencia puede variar entre una (como en el caso deresistencia a la lamivudina con la mutación M184V o a lanevirapina con la K103N) o varias (como en el caso de losinhibidores de la proteasa). De este modo, los antirretroviralespueden clasificarse en fármacos de barrera genética baja si unasola mutación es suficiente para inducir resistencia, o de barreragenética alta si por el contrario se precisa la acumulación devarias mutaciones para reducir la sensibilidad al fármaco.

En general, el tiempo que tarda en producirse la resistencia esproporcional al número de mutaciones requeridas para ello y,en cualquier caso, las resistencias genotípicas siemprepreceden a las fenotípicas.

Existen mutaciones conocidas como antagónicas que reviertenla sensibilidad perdida a causa de otra mutación(es), como enel caso de la mutación M184V que revierte la sensibilidad



perdida por la zidovudina con las mutaciones M41L y T215Y.Este hecho dificulta la interpretación de las resistenciasgeneradas por un grupo de mutaciones.

Resistencias fenotípicas

Se manifiestan como la necesidad de una mayorconcentración de fármaco in vitro (respecto a la cepa salvaje)para inhibir en un 50% (IC50) o un 90% (IC90) el crecimientodel VIH en un cultivo celular. Generalmente se hacereferencia a la IC50 con preferencia sobre la IC90 debido a quela primera ofrece una menor variabilidad.

Las resistencias fenotípicas se expresan como el cambio en Xveces la concentración IC50.

X veces = IC50 cepa del paciente / IC50 cepa viral salvaje de referencia

Las resistencias fenotípicas aparecen como consecuencia tantode resistencias genotípicas en la población viral predominantecomo de la presencia de resistencias celulares en elpaciente.10,11

[RESISTENCIAS CELULARES]

Aparecen como consecuencia de mecanismos reguladores anivel de las células hospedadoras (linfocitos T CD4 omacrófagos) que disminuyen la sensibilidad a los fármacos.

Esto es, por ejemplo, lo que ocurre en pacientes tratados conzidovudina (AZT), en los que se produce un efecto decontrarregulación (“down-regulation”) de la timidin-quinasacelular encargada de la trifosforilación de la misma. Esteefecto hace que se reduzca el paso de AZT a AZT trifosfatoque es la forma activa. Pero además, como la timidin-quinasatambién es la responsable de la fosforilación de la estavudina,dicho efecto hace que la estavudina sea menos activa enpacientes tratados previamente con AZT.12

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Otro tipo de resistencia celular es la resistencia a inhibidoresde la proteasa que aparece tras una prolongada exposición adichos fármacos. Ésta es debida a la inducción de la síntesisde transportadores de membrana, como por ejemplo laglicoproteina P, encargados de extraer los IP de la célula.11

Otras resistencias

En lo que respecta a resistencias del VIH a los fármacos,aparte de las anteriores hay que destacar otros tipos:

Las resistencias naturales son las resistencias genotípicas queaparecen en un virus a pesar de no haber estado nunca expuestoal fármaco. Por ejemplo, el VIH-2 presenta una citosina en laposición 181 del gen de la transcriptasa inversa que lo hacenaturalmente resistente a los no análogos de nucleósidos.

Las resistencias primarias son las que aparecen en un pacienteno tratado por haberse infectado con cepas del VIH que yahabían desarrollado resistencias a algún fármaco.

Por el contrario, son resistencias secundarias las que semanifiestan en la población viral de un paciente comoconsecuencia de la exposición a fármacos antirretrovirales,generalmente a niveles subóptimos.

Por último, cuando las mutaciones que confieren resistencia aun determinado fármaco también son responsables de lapérdida de sensibilidad a otros fármacos de la misma familiase habla de resistencia cruzada. Esto es muy importante yaque indica que si el tratamiento no se realiza bien desde unprincipio, el fracaso terapéutico debido a la aparición deresistencias no sólo invalida el tratamiento actual, sino quecompromete la eficacia de tratamientos futuros.

[PRUEBAS DE DETECCIÓN DE RESISTENCIAS]

Dado que la aparición de resistencias es un hecho y que las



resistencias cruzadas pueden limitar las nuevas opciones detratamiento, es muy importante poder identificar dichasresistencias para optimizar el tratamiento antirretroviral y asíobtener el máximo beneficio terapéutico.

Entre las pruebas de detección de resistencias cabe destacarel genotipado y el fenotipado.

Genotipado

Consiste en el análisis de la secuencia del genoma viral, locual permite la identificación de mutaciones que han sidorelacionadas con resistencia y/o resistencia cruzada enestudios previos.13,14

Por tanto, se identifican una por una las mutaciones que sehan asociado a cambios en la susceptibilidad del virus a losfármacos. Para ello se requiere la tecnología PCR (polymerasechain reaction) para amplificar las regiones del genoma viralque codifican las enzimas principales del proceso dereplicación viral, es decir, la transcriptasa inversa y laproteasa. Dicha técnica tiene una limitación importante y esque si la carga viral es inferior a 1.000 copias de ARN viral/mLde sangre, no es posible dicha amplificación y por tanto no sepuede genotipar.

La secuenciación del genoma viral se puede realizar utilizandokits ya comercializados como Trugene HIV-1 GenotypingKitTM de Visible Genetics, Inc. o ViroSeq HIV-1 GenotypingSystemTM de Applied Biosystems,Inc.

En cualquier caso, un genotipado no da idea cuantitativa delnivel de resistencia, sino que proporciona un listado demutaciones (fig 1) cuyo significado cualitativo se tiene queinterpretar, lo cual no es tarea fácil. Para ello, lo primero y másimportante es conocer el significado de cada una de lasmutaciones detectadas sin olvidar que éstas pueden no tenerimportancia, o disminuir o incluso aumentar la sensibilidad delvirus a los fármacos (mutaciones antagónicas). Por otra parte,constantemente se descubren nuevas mutaciones y la literaturaexistente al respecto es muy voluminosa y rápidamente

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Figura 1.



Figura 2.


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variable, lo que hace la interpretación aún más difícil. En basea ello existen estudios que demuestran que la opinión de unexperto como asesor a la hora de interpretar un genotipado yseleccionar el régimen terapéutico más adecuado conduce,efectivamente, a una mejor respuesta virológica.15

Sin embargo, en la práctica clínica diaria no siempre podemosdisponer de un experto asesor, con lo cual, a efectosprácticos, es recomendable que el laboratorio que facilita losresultados del genotipado los acompañe, a ser posible, de unainterpretación de los mismos (fig 2). En este caso, el clínicono debe limitarse a dicha interpretación, sino que debe tenerconstantemente presente el historial previo del paciente(intolerancias, resistencias que “desaparecen” porque la cepaviral está en proporción minoritaria, etc.).

Así pues, a la hora de interpretar un genotipado nos podemosencontrar con los siguientes resultados (fig 1):

No evidencia de resistencia: si no se han encontradomutaciones que se hubieran asociado con resistencias enestudios previos. En este caso no hay que olvidar que no sedetectan resistencias a tratamientos previos si hace tiempoque no se toman o si se ha discontinuado el tratamiento yaque probablemente no se detecten las mutaciones existentesen las cepas que están presentes en una proporciónminoritaria (menor del 20-30% de la población total). Por ello,es importante no olvidar la historia previa del paciente.

Posible resistencia o resistencia parcial: las mutacionesdetectadas se han asociado a resistencia sólo en algunosestudios previos, pero no en otros. En este caso, se hacepreferible no utilizar dichos fármacos a no ser que no seencuentren otras alternativas.

Resistencia total: las mutaciones identificadas se han asociadopositivamente a resistencia a los fármacos indicados. Sonfármacos que se deben eliminar del régimen terapéutico ya que,como se demostró en el estudio GART, cuanto mayor es elnúmero de fármacos de un régimen al que el virus es resistente,menor es la respuesta al mismo.16 Sin embargo, en el caso deque al paciente no le queden opciones de tratamiento, también



hay estudios que han demostrado que, en lugar de interrumpirel tratamiento, se obtiene mayor beneficio continuando con éstea pesar de que el virus se haya mostrado resistente a losfármacos.17 Esto es debido a que se mantiene como poblaciónmayoritaria un virus muy mutado que tiene la fitness disminuiday se evita con ello un rebrote de la población salvaje, con unamayor capacidad replicativa, que llevaría a un rápido y granincremento de la carga viral y la consiguiente depleción delinfocitos CD4. En las tablas 1, 2 y 3 se relacionan los cambiosde aminoácidos que se asocian con resistencias a los fármacospertenecientes a las diferentes familias de antirretrovirales.

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Tabla 3.Cambios de aa asociados a R a IPs

SQV L10I/R/V, G48V, I54L/V, A71T/V, G73S, V77I, V82A, I84V, L90M

RTV L10I/R/V, K20M/R, V32I, L33F, M36I, M46I/L, I54V/L, A71V/T, V77I, V82A/F/S/T, I84V, L90M

IDV L10I/R/V, K20M/R, L24I, V32I, M36I, M46I/L, I54V/L, A71V/T, G73S/A, V77I, V82A/F/S/T, I84V, L90M

NFV L10F/I, D30N, M36I, M46I/L, A71V/T, V77I, V82A/F/S/T, I84V, N88D/S, L90M

APV L10F/I/R/V, V32I, M46I/L, I47V, I50V, I54V/L/M, I84V

LPV/r L10F/I/R/V, K20M/R, L24I, M46I/L, F53L, I54V/L, L63P, A71V/T, V82A/F/S/T, I84V, L90M

3 ó 5 de: L10F/I/R/V, M46I/L, I54V/M/L, V82A/F/S/T, I84V, L90M

Tabla 1.Cambios de aa asociados a R a NRTI

AZT M41L, D67N, K70R, L210W, T215F/Y, K219Q/E

ddC K65R, T69D, L74V, M184V

ddI K65R, L74V, M184V

3TC M184V/I (E44D, V118I)

d4T M41L, D67N, K70R, V75T/M/S/A, L210W, T215F/Y, K219Q/E

ABC M41L, K65R, D67N, K70R, L74V, Y115F, M184V, L210W, T215F/Y, K219Q/E

TFV K65R

Tabla 2. Cambios de aa asociados a R a NNRTI

NVP L100I, K103N, V106A, V108I, Y181C/I, Y188C/L/H, G190A

EFV L100I, K103N, V108I, Y188L, G190A/S, P225H

3 ó más NAMs M41L, K65R, D67N, K70R, L74V, Y115F, M184V, L210W,T215F/Y, K219Q/E


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Fenotipado

Proporciona la medida de la replicación viral in vitro en presenciade fármacos antirretrovirales, es decir, realiza una valoracióncuantitativa directa del nivel de susceptibilidad de una muestraviral a determinados fármacos in vitro. Los valores obtenidos dela muestra del paciente se comparan con los de una cepa salvajede referencia. El grado de resistencia vendrá dado por ladiferencia en la susceptibilidad a un determinado fármacoobtenida entre ambas muestras y se expresa como el número deveces que aumenta la IC50 respecto a la cepa salvaje (fig 3), esdecir, indica que es necesaria una mayor cantidad de fármacopara inhibir el crecimiento del virus del paciente in vitro.13,14

El fenotipado también precisa de la técnica PCR para laampliación de la muestra viral que posteriormente se cultivaráin vitro en presencia de determinadas concentraciones defármacos. Por tanto, al igual que el genotipado tampoco sepodrá realizar en pacientes con carga viral inferior a 1.000copias ARN viral / mL y, asimismo, puede no detectarse laresistencia presente en poblaciones virales minoritarias.

Aún así, la mayor limitación se encuentra en la interpretaciónclínica del punto de corte de la IC50 ya que existe controversia endeterminar qué aumento de la IC50 se relaciona con la noinhibición de la replicación viral in vivo. Este punto de corte tan


Figura 3. Interpretación del Fenotipado

Nº DE VECES QUE ≠ LA IC50 RESPECTO AL WILD TYPE

IC50 PT / IC50 WT = Variación relativa

Ejemplo: IC50 PT 5µM, IC50 WT 0.5µM => Variación relativa=10

EFECTO ANTIVIRAL %

100

50

0

IC50, WT IC50, PT

CONCENTRACIÓNDEL FÁRMACO

CEPA DEL PACIENTE

CEPA DE LABORATORIO TIPO SALVAJE


sólo está disponible actualmente para determinados fármacos yvaría dependiendo de la casa que comercialice la técnicafenotípica. Existen varias técnicas comercializadas de ensayosfenotípicos, entre las que destacan PhenoSense® HIV de loslaboratorios Virologic y Antivirogram® de la casa Tibotec-Virco.Sin embargo, aunque estos puntos de corte tan sólo se puedanconsiderar desde un punto de vista orientativo, proporcionan unagran ayuda a la hora de determinar los fármacos a los que el viruses menos resistente y poder así elegir un régimen terapéutico derescate. En la tabla 4 se reflejan los puntos de corte de resistenciasfenotípicas para diversos fármacos en función de la técnicacomercial utilizada. Esta información también la proporciona ellaboratorio que realiza el test cuando facilita los resultados delfenotipado de una muestra concreta (fig 4).

Ventajas e inconvenientes de genotipadoy fenotipado

La elección de uno u otro método para detectar resistenciasvirales a determinados fármacos dependerá de diversosfactores que los diferencian (tabla 5).

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Tabla 5.Ventajas e inconvenientes del genotipado y fenotipado

GENOTIPADO

• Rápido y barato

• Téc sencilla. Muchos laboratorios

• No es medida directa de R

• Patrones de mutaciones complejos e

interacciones entre mutaciones

• Requiere interpretación (difícil)

• Información limitada para nuevos fcos.

FENOTIPADO

• Lento y caro

• Téc compleja. Lab. especiales

• Medida directa de R

• Información sobre efecto neto demutaciones y R cruzadas

• Interpretación fácil, pero

• Valores relativos. Puntos de corte clínicosaun no disponibles para todos los AR

• Información sobre nuevos fcos.

Tabla 4. Puntos de corte fenotípicos

ABC AZT D4t ddI ddC TFV 3TC APV SQV IDV LPV NFV RTV NVP EFV

A 3 4 3 3.5 3.5 4 4.5 2.5 2.5 3 2.5 5 3.5 8 6

B 4.5 2.5 1.7 1.7 1.7 1.4 2.5 2.5 2.5 2.5 10 2.5 2.5 2.5 2.5

A: Antivirogram (Virco) B: PhenoSense (ViroLogic)



FÁRMACO SUSCEPTIBILIDAD

Veces de cambioVeces de cambio en la IC50 con relación al virus de referencia (log10) en la IC50.

Nombre Nombre (corte para el rango normal comercial genérico 1 10 100 de susceptabilidad) Ref.

NRTIRetrovir® Zidovudina <0.6 (4.0)

Epivir® Lamivudina >27.0 (4.5)

Videx® Didanosina 0.6 (3.5)

Hivid® Zalcitabina 1.6 (3.5)

Zerit® Estavudina <0.4 (3.0)

Ziagen® Abacavir 0.9 (3.0)

NtRTIVireadTM Tenofovir 1.5 (3.0) 3

DF

NNRTIViramune® Nevirapina >96.9 (8.0)

Rescriptor® Delavirdina 9.7 (10.0)

Sustiva®, Stocrin® Efavirenz 12.0 (6.0)

PICrixivan® Indinavir 4.3 (3.0)

Norvir® Ritonavir 46.6 (3.5)

Viracept® Nelfinavir 16.8 (4.0)

Invirase®, Saquinavir 0.3 (2.5)Fortovase®

Agenerase® Amprenavir 1.6 (2.5)

Un componente Lopinavir 3.2 (2.5) 2de Kelatra®

Figura 4.

Rango normal de susceptibilidad 1.

Muestra en el rango normal de susceptibilidad 1.

Muestra por encima del rango normal desusceptibilidad pero pordebajo del punto de corteclínico 1, 2, 3.

Muestra por encima delrango normal desusceptibilidad 1


Por una parte, hay que destacar que el genotipado es unatécnica más rápida y barata que el fenotipado, lo cual eslógico ya que el fenotipado además de la amplificación de lamuestra requiere un cultivo viral, lo que hace más complejala técnica. Por este mismo motivo, el fenotipado sólo serealiza en ciertos laboratorios especiales que lo hacen de másdifícil acceso y en general, en España, su uso se limita alcontexto de estudios o ensayos clínicos. El genotipado, sinembargo, es una técnica que se puede realizar a través de kitscomercializados y actualmente la realizan multitud de laboratorios,lo cual la hace mucho más accesible, hasta el punto de queen nuestro medio incluso se encuentra subvencionada por elSistema Nacional de Salud.

Sin embargo, a la hora de interpretar los resultados, no hayque olvidar que el genotipado no es una medida directa deresistencia, y los patrones de mutaciones son complejosexistiendo interacciones entre mutaciones, es decir, requiereinterpretación, y preferiblemente por parte de un experto.Además, la información sobre mutaciones está en constanteevolución, por lo que se requieren frecuentesactualizaciones y matizaciones. Por su parte, el fenotipadoproporciona una medida directa y cuantitativa de resistencia,facilitando información sobre el efecto neto de lasmutaciones e incluso sobre mutaciones cruzadas. Es decir,no precisa o es de fácil interpretación pero no hay queolvidar que los valores que proporciona son relativos y lospuntos de corte clínicos aún no están disponibles para todoslos antirretrovirales.

Por último, destacar que la información que puedenproporcionar ambas técnicas sobre los nuevos fármacos, yasea en estudio o recién comercializados, también esdiferente. Así, el genotipado, que se apoya en lainterpretación de las mutaciones en base a estudios previos,hace que la información sobre nuevos fármacos sea nula oal menos más limitada. Por el contrario, el fenotipado al seruna medida directa de resistencia (crecimiento directo delVIH en presencia de determinadas concentraciones defármaco) nos permite una información clara sobre cualquierfármaco sea nuevo o no. Este es otro de los motivos por elcual el uso de dicha técnica se ve más limitado al contextode ensayos clínicos.

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Fenotipado virtual

Para intentar suplir las limitaciones tanto del genotipado como delfenotipado, los laboratorios Virco han desarrollado un sistema deinterpretación de resistencias que lo que hace es predecir elfenotipo en base a los resultados del genotipo. Para ello constade una exhaustiva base de datos de pacientes a los que se hanrealizado ambas pruebas de manera que los resultados de cadagenotipado se relacionan con su fenotipado correspondiente.

El fenotipado virtual (VirtualPhenotype®) es un sistemarápido, objetivo y cuantitativo basado en el reconocimientode patrones de mutación y su correspondencia con elfenotipo. Para ello y a partir de la información existente enla base de datos, selecciona todos los pacientes con lasmismas mutaciones reportadas para cada fármaco estudiadoy las relaciona con el resultado del fenotipo registrado endicha base de datos. De este modo, el programa realiza unaestimación de la probabilidad de resistencia fenotípica, esdecir, estima si la IC50 se encuentra elevada para los fármacosestudiados (fig 5). De hecho, en base a las mutacionesgenotípicas detectadas se predice la probabilidad deresistencia y la media de la IC50 para los fármacos testados.18

El procedimiento que sigue el VirtualPhenotype® es elsiguiente: ante todo se realiza una secuenciación genotípicade la muestra y una vez determinado el patrón de mutacionesse coteja con la información genotípica registrada en la basede datos. Una vez seleccionados los casos que coincidan, serelacionan con el resultado que ofrecieron suscorrespondientes fenotipos y así se puede calcular las vecesde aumento medio en la IC50 y el listado de fenotipos. Amayor número de casos coincidentes más fiable será lainformación obtenida, por ello este dato es importante y serefleja como tal en el informe del fenotipo virtual (fig 5).

Este tipo de prueba de detección de resistencias presenta variasventajas como, por ejemplo, que los informes proporcionan a lavez tanto datos genotípicos como predicción de los fenotipos yque para ello se apoya en una amplia base de datos que se vaactualizando a tiempo real y que consta, entre genotipos yfenotipos, de más de 100.000 datos. Además, cuanto mayor es elnúmero de correlaciones, mayor es la solidez de la información




Figura 5.Análisis fenotípico cuantitativo (F. virtual)

FÁRMACO PROPORCIÓN DE MUESTRAS IGUALES

Veces de cambioen la IC50.

Nombre Nombre Pares en (corte para el rango normal comercial genérico base de datos 25% 50% 75% de susceptabilidad) Ref.

NRTIRetrovir® Zidovudina 518 47.0 (4.0)

Epivir® Lamivudina 535 5.4 (4.5)

Videx® Didanosina 145 1.7 (2.0)

Hivid® Zalcitabina 148 1.4 (2.0)

Zerit® Estavudina 212 2.8 (1.75)

Ziagen® Abacavir 162 3.1 (3.0)

NtRTIVireadTM Tenofovir 32 3.8 (3.0) 4

DF

NNRTIViramune® Nevirapina 12.574 1.4 (8.0)

Rescriptor® Delavirdina 11.723 1.6 (10.0)

Sustiva®, Stocrin® Efavirenz 11.517 1.1 (6.0)

PICrixivan® Indinavir 148 1.0 (3.0)

Norvir® Ritonavir 148 1.1 (3.5)

Viracept® Nelfinavir 146 1.6 (4.0)

Invirase®, Saquinavir 148 0.8 (2.5)Fortovase®

Agenerase® Amprenavir 121 0.7 (2.0)

Un componente Lopinavir 23 0.9 (2.5) 3de Kelatra®

En rango normal de susceptibilidad 2.

Por encima de rango normal de susceptibilidad,pero por debajo de valor clínico de corte 2, 3, 4.

Porcentaje de rango normal de susceptibilidad 2.


161

proporcionada y gracias a ella, los complejos datos genotípicosse simplifican en varias categorías simples (fenotipo).

Por el contrario, se pueden encontrar ciertas limitaciones comopor ejemplo que para los fármacos nuevos, el número decomparaciones puede ser escaso, con lo cual la información noserá muy sólida. Por otra parte, la predicción cuantitativa delnivel de resistencia fenotípica no es posible para las variantesminoritarias y, por último, al igual que en el fenotipado, aún nose han establecido puntos de corte clínicos para cada fármaco.

[RELACIÓN ENTRE RESISTENCIAS Y NIVELES PLASMÁTICOS]

Tanto las resistencias como los niveles subóptimos de fármacosinfluyen de forma independiente en la respuesta virológica.19 Porotro lado, el aumento de la IC50 de un fármaco, con unadisminución de la susceptibilidad fenotípica, no siempre implicaresistencia, aunque la respuesta clínica se vea disminuida. Dehecho, aunque aumente la IC50 de un fármaco, si permanece pordebajo de la concentración mínima plasmática que alcanza elmismo, no se perderá la actividad antiviral. Por el contrario, pormuy baja que sea la IC50 de un fármaco, si la concentraciónmínima que alcanza es inferior, dicho fármaco no será efectivo.

En el intento de relacionar ambos parámetros para poderpredecir una respuesta clínica adecuada, surge el concepto decociente de inhibición (IQ), que se define como el cocienteentre la concentración mínima del fármaco en plasma y laconcentración necesaria para inhibir al virus (IC50).20

IQ = C valle / IC50

Así, cuanto mayor sea este cociente mayor será el margen deseguridad del fármaco. Es decir, con un pequeño aumento dela IC50 del virus (cepa mutante) o con una pequeña disminuciónde la concentración del fármaco, ya sea debida a una pobreabsorción, mala adherencia, interacciones farmacológicas, etc,dicho fármaco podrá seguir siendo efectivo (figura 6).



Por el contrario, si el IQ es bajo, cualquier descenso en laconcentración plasmática del fármaco puede llevar a la nosupresión viral y por tanto a la aparición de resistencias.

[UTILIDAD DE LOS TESTS DE RESISTENCIAS]

El hecho de disponer de tests de determinación deresistencias no tendría ningún valor si éstos no demuestranque, efectivamente, resultan de utilidad a la hora de predecirla respuesta virológica y, por tanto, mejorarla cuando seaplica un tratamiento de rescate en base a dichos tests y nosólo en base a las pautas de tratamiento convencionales. Paraello se han llevado a cabo estudios prospectivos yrandomizados.

Estudios genotípicos

Varios ensayos clínicos prospectivos han mostrado de formaconsistente que los resultados de un estudio genotípico sonde gran utilidad en el diseño de regímenes terapéuticos derescate en pacientes con fracaso virológico, resultando enuna mayor reducción de la carga viral que si el cambio deterapia se realiza sin tener en consideración dichos

162


Figura 6. Relación entre resistencia y niveles plasmáticos

IQ = COCIENTE DE INHIBICIÓN = C VALLE / CI50

Co

nc

del

fco

(m

g/m

L)

CI50 (cepa salvaje)

CI50 (cepa mutante)

IQ cepa salvaje IQ cepa mutante

CI50 (cepa mutante)10

1

0,1

0,01

0 2 4 6 8 10 12

Horas después de la dosis


163

tests.15,16,21 Sin embargo, en pacientes con múltiples fracasosel beneficio es más limitado pues factores como laresistencia a múltiples fármacos (que limita las opcionesterapéuticas), las resistencias cruzadas y la adherenciaadquieren gran importancia.

El estudio VIRADAPT fue el primer ensayo prospectivo quedemostró el beneficio del genotipado en el entorno clínicodiario21. Se randomizaron 108 pacientes en fracaso a terapiaHAART incluyendo inhibidor de la proteasa a recibirtratamiento de rescate elegido en función de los datosobtenidos mediante genotipado o sin dicha información(grupo control). Al cabo de 6 meses, el 32% de los pacientesdel grupo de genotipado conseguían cargas viralesindetectables (< 200 copias/mL) frente al 14% del grupocontrol. Esto hizo que el comité ético suspendiera la inclusiónde pacientes en el grupo control y que se pasaran todos algrupo de genotipado. Al cabo de otros 6 meses (tras 12 mesesde seguimiento), la proporción de pacientes que permanecíanindetectables en el grupo del genotipado inicial se mantuvoinvariable y en el grupo que pasó de control a genotipado, elporcentaje de éxito aumentó del 14% al 26%, con lo que elgenotipado demostró ser útil aún atrasando su aplicaciónhasta 6 meses después.22

Paralelamente se realizó un subestudio para determinar laimportancia de los niveles plasmáticos de IP en la respuestavirológica. En un análisis multivariado, tanto el genotipo (p=0,025) como las concentraciones plasmáticas (p= 0,018) afectabanindependientemente a la respuesta. Este hecho apoya la hipótesisde que la clave para obtener la supresión virológica es elmantenimiento de concentraciones terapéuticas de losantirretrovirales a los cuales el virus es sensible.

El estudio GART es de diseño similar y en él se comparanlos resultados obtenidos tras el cambio de tratamientoantirretroviral si se disponía de resultados genotípicosapoyándose en el consejo de un experto versus el cambio detratamiento sin información de resistencias ni consejo deexperto.16 El consejo de experto incluía la sugerencia del usode fármacos específicos no sólo en base a la interpretacióndel genotipado, sino también del estudio de la historiaclínica del paciente.



Los resultados virológicos a las 12 semanasdemostraron una mayor reducción de la carga viral enel grupo con genotipado y consejo de experto frente algrupo control (P=0,003) y en el análisis multivariado,demostró ser de gran importancia el número defármacos activos (según genotipado) prescritos en elrégimen de rescate. Así, los pacientes que sólorecibieron 1 ó ningún fármaco activo, prácticamente noexperimentaron ningún cambio en la carga viral, sinembargo, los que recibieron el mayor beneficio fueronaquellos a los que se les prescribió al menos 4fármacos activos. Por último, incidir en que elporcentaje de pacientes con tres o más fármacosactivos fue mayor (86%) en el grupo de genotipado queen el control (44%, p= 0,001).16

Otro estudio, el HAVANA15, pretendía clarificar el papeldel experto a la hora de interpretar el genotipado. Paraello randomizó los pacientes tanto del 1º, 2º como del3º fracaso en 4 ramas: control (ni genotipo ni consejode experto), sólo genotipo, sólo consejo de experto (singenotipo) y genotipo con consejo de experto (fig 7).Los resultados a las 24 semanas demostraron que elporcentaje de pacientes con cargas virales indetectables(<400 copias/mL) era superior tanto en el grupo de sólogenotipado (46%) (fig 8) como en el de sólo consejo deexperto (49%) (fig 9), respecto al control (36%). Lamejor respuesta se conseguía en el grupo quecombinaba el genotipado con el consejo de experto(69% de pacientes con carga viral indetectable). Porotra parte, al comparar la respuesta obtenidadependiendo de que los pacientes se encontraran en elprimer, segundo o tercer fracaso terapéutico (fig 10), seobservó que la posibilidad de rescate era similar en losdos primeros grupos mientras que tras el tercer fracasolas posibilidades de rescate se encuentran limitadasindependientemente de disponer de datos genotípicos ono. Este resultado es explicable dado que a mayornúmero de fracasos, mayor será el número demutaciones de resistencia acumuladas y menor el defármacos activos que se puedan incluir en el régimende rescate.

164



165


Figura 8. Genotipo vs No Genotipo

ENDPOINTS = PROPORTION OF PATIENT WITH pVL < 400 copies/ml (Intention to treat)

% w

ith

pV

L < 4

00 c

op

ies/

ml

Genotype No Genotypen = 161 n = 165

Wk 12 54,6% 46,6%Wk 24 48,5% 36,6%

Genotype

No Genotype100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

12 24

Figura 9. Consejo de experto vs NO consejo

PROPORTION OF PATIENT WITH PVL <400 COPIES/ML

% w

ith

pV

L < 4

00 c

op

ies/

ml

Expert Advice n=164 NO Expert Advice n=162

Wk 12 53.4% 47.8%Wk 24 47.2% 37.4%

Expert Advice

No Expert Advice

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Time (weeks)

p=nsp=ns

C Tural. AIDS 2002

Figura 7. Estudio Havanna: diseño

VL> 1.000 COPIES/ML TTO AR ESTABLE >6 M.

1º fracaso

G+

G+CE- G+CE+ G- CE- G-CE+ G+CE- G+CE+ G- CE- G-CE+ G+CE- G+CE+ G- CE- G- CE-

G-

2º fracaso 3º fracaso

G+ G- G+ G-


Por último, en el estudio ARGENTA23, se comparó el éxitovirológico obtenido tras el tratamiento de rescate enpacientes con múltiples fracasos previos, en función dedisponer o no de estudios de resistencia. En este estudio, aligual que en los anteriores, se evidenció una mejorrespuesta en el grupo de genotipado al evaluar los datos alos 3 meses. Sin embargo, a los 6 meses las diferenciaspasaron a no ser significativas, con una pérdida deefectividad virológica en ambas ramas. Al analizar estoúltimo en un subanálisis, se puso de manifiesto laimportancia de la adherencia para alcanzar la respuestavirológica. De este modo, los pacientes con genotipado ybuena adherencia mostraron las mejores respuestas (25%)frente al grupo con genotipado y mala adherencia (19%) ylos malos adherentes sin genotipado (7%).

Estudios fenotípicos

Al igual que con el genotipo, también se han desarrolladoestudios prospectivos randomizados encaminados a validarla utilidad del fenotipo en el manejo clínico del pacienteVIH. Sin embargo, y a diferencia del genotipado, sólo unestudio ha mostrado un claro beneficio del uso del

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Figura 10. 1º fracaso vs 2º vs 3º

PROPORTION OF PATIENT WITH PVL <400 COPIES/ML

% w

ith

pV

L < 4

00 c

op

ies/

ml

1st F n =64 2nd F n=78 3rd F =184

Wk 12 64.1% 65.4 % 39.7%

Wk 24 59.4% 53.8.7% 31.5%

firts failure

second failure

Third failure

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Time (weeks)

12 24

p<0.05p<0.05

C Tural. AIDS 2002

(INTENTION TO TREAT)


167

fenotipo. Por otra parte, dada su complejidad, estosestudios se han realizado con posterioridad a losgenotípicos y aunque se dispone de datos preliminares sehacen necesarias nuevas comparaciones.

El estudio VIRA300124 incluyó pacientes tras un primer fracasoa terapia HAART con un IP y los randomizó a cambiar detratamiento en base a la realización o no de un fenotipado,valorando la respuesta antirretroviral obtenida a la semana 16.Al cabo de dicho período, la rama de fenotipado mostró unarespuesta virológica significativamente mayor en el análisis depacientes en tratamiento. En el análisis por intención de tratardicha respuesta también fue mejor aunque noestadísticamente significativa, sin embargo, al estratificar lospacientes en relación a la carga viral basal también resultó unadiferencia con significación estadística.

Sin embargo, como se ha comentado anteriormente, no todoslos estudios han demostrado una clara superioridad en larespuesta obtenida en base al fenotipado. Así, en el estudioNARVAL25 que pretendía establecer diferencias entre el uso delgenotipo, el fenotipo y el cambio de tratamiento sininformación de resistencias, no pudo demostrar diferenciasestadísticamente significativas. Este estudio incluía pacientescon fracaso a tres o más regímenes terapéuticos conteniendoal menos el último de ellos un IP. A las 12 semanas detratamiento el porcentaje de pacientes con carga viral inferiora 200 copias/mL fue del 35%, 44% y 36% en los grupos defenotipado, genotipado y control, respectivamente, con lo queno se establecían diferencias entre las ramas. Sin embargo, alrealizar el análisis a la semana 24, dichos porcentajes sesituaban en 29%, 39% y 31% respectivamente, con lo que laúnica rama que parecía salir beneficiada era la del genotipo(no así la del fenotipo). Estos resultados se explicaban por eltipo de pacientes incluidos en el estudio, con múltiplesfracasos y pocas opciones terapéuticas que, como se hacomentado, los tests de resistencia no pueden modificar, ytambién porque probablemente, los puntos de corteestablecidos para la IC50 de determinados fármacos no fueranlos adecuados (dado que aún no están perfectamenteestablecidos para todos los fármacos) y esto llevara a unsobreuso de fármacos relativamente inactivos en el grupo delfenotipado.



[RECOMENDACIONES PARA EL USO DE LOSTESTS DE RESISTENCIAS]

Una vez establecido el beneficio que proporcionan los testsde resistencias, diferentes paneles de expertos se hanreunido para consensuar la actitud a seguir en la prácticaclínica diaria. De este modo, en base a la evidencia queproporcionan los datos existentes se establece larecomendación del uso de dichos tests en determinadassituaciones clínicas o se sugiere que se consideren si no haysuficientes datos que avalen su uso.

Recomendaciones de la International AIDSSociety (IAS): IAS-USA Consensus Panel onResistance Testing.26

La IAS recomienda el uso de los tests de resistenciascomo apoyo en la toma de decisión frente a un cambioterapéutico en tres situaciones concretas, y siempre sinolvidar factores como el historial del paciente, cargaviral, tolerancia, adherencia, medicación concomitante,otras enfermedades y niveles plasmáticos de fármacos encaso de estar disponibles. Estas situaciones son: primerfracaso virológico, fracaso tras múltiples tratamientos yen el embarazo. En otras situaciones, se limita a sugerirque se tenga en consideración el posible uso de los tests.A continuación se explican los argumentos que justificancada caso.

Tras el primer fracaso terapéutico se recomienda realizar untest de resistencias dado que se pueden documentar dichasresistencias y excluirlas del tratamiento de rescate. Por elmismo motivo se recomienda en fracaso múltiple, ya queademás se puede optimizar el número de fármacos activos enla nueva terapia. Sin embargo, cabe resaltar que en pacientesque han presentado fracaso con prácticamente todos losfármacos disponibles, la existencia de múltiples cepas(mutantes o no) y la limitación en nuevos fármacosdisponibles como alternativa hacen que la informaciónobtenida sea poco útil.

168



169

En embarazadas siempre se recomienda realizar un test deresistencias pues es imprescindible optimizar el tratamiento dela madre para minimizar el riesgo de transmisión vertical alneonato.

En otras situaciones como en el caso de infección primaria, en elque no existe tanta evidencia de la utilidad de los tests, seaconseja al clínico tener en consideración la determinación deresistencias aunque no se recomienda su uso. Esta decisión sebasa en que es posible detectar la transmisión de virus resistentesy favorecer un rápido descenso de la carga viral con lo que sepreservan los linfocitos CD4 helper. Sin embargo, es importanteno retrasar el inicio del tratamiento y en caso necesariooptimizarlo cuando se disponga de los resultados del test.

Cuando se trata de infección crónica no tratada se aconsejaconsiderar la realización del test tan sólo si la prevalencia detransmisión de resistencias es superior al 5-10%. Dicharecomendación se argumenta en que es posible detectar latransmisión de virus resistentes, aunque, por otra parte, en lainfección crónica la cepa salvaje probablemente hayareemplazado a las cepas resistentes durante el tiempo sintratamiento. Es por ello que en este caso sólo se habla deconsiderar y no de clara recomendación.

Recomendaciones de las Guías Europeas(EuroGuidelines Group for HIV Resistence).27

Las recomendaciones de este grupo son similares a lasanteriores, tanto en infección primaria, en infeccióncrónica sin tratamiento, en embarazo y en cambio deterapia tras fracaso terapéutico. Sin embargo, tambiénincluyen recomendaciones para otros grupos de pacientescomo son los pediátricos y la profilaxis post-exposición.

En niños con viremia detectable siempre se recomiendan larealización de test de resistencias, a pesar de encontrarse yaen tratamiento, puesto que se pretende la optimización delmismo. No obstante, la utilidad de dichos tests en en fracasoterapéutico pediátrico todavía no ha sido determinada y estásiendo evaluada en diversos estudios.



Respecto a la profilaxis post-exposición (PPE) tanto eltratamiento como los tests de resistencias reflejados en lahistoria clínica del caso índice pueden ser de gran utilidada la hora de diseñar un tratamiento profiláctico. En caso dedesconocer este dato, se recomienda realizar el test deresistencias en el paciente que ha sido la fuente deinfección pero no por ello se retrasará el inicio deltratamiento profiláctico sino que, en todo caso, semodificará en función de los resultados del test. Por otraparte, si la probabilidad de contagio es baja, se puedealmacenar la muestra del paciente fuente y no realizar eltest a no ser que se confirme la primoinfección.

Recomendaciones del DHHS (Department ofHealth and Human Services).28

Estas recomendaciones son muy similares a las de la IAS-USA,con la diferencia de que en la infección crónica generalmenteno recomienda la realización de pruebas de resistencia. Estose debe a que considera que las posibles resistenciastransmitidas quedan enmascaradas por la cepa salvaje queprolifera en ausencia de tratamiento. En la Tabla 6 se resumenlas recomendaciones de los distintos paneles de expertos.

170


Tabla 6.Recomendaciones para la realización de estudios de resistencias.

SITUACIÓN CLÍNICA

Primoinfección

Infección crónicasin tratamiento

Primer fracasovirológico

Fracaso múltiple

Embarazo

PPE

Pediatría

IAS-USA

Considerar

Considerar

Recomendar

Recomendar

Recomendar

DHHS

Considerar

Generalmente NOrecomendado

Recomendar

Recomendar

Recomendar

GUÍAS EUROPEAS

Recomendar si riesgode transmisión decepas resistentes: altaprevalencia otransmisión de unpaciente tratado.

Considerar oalmacenar muestrapor si no responde alprimer tratamiento

Recomendar

Recomendar

Recomendar

Recomendar

Recomendar


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[BIBLIOGRAFIA]

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resistencias fármacos antirretrovirales - sefh · de transportadores de membrana, como por ejemplo...

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