resistencia bacteriana peru cayetano heredia

7/23/2019 Resistencia Bacteriana Peru Cayetano Heredia

1/7

210

INVESTIGACIN ORIGINAL / ORIGINAL RESEARCH

Rev Med Hered. 2013; 24:210-216.

Rev Med Hered. 2013; 24:210-216.

1 Mdico Cirujano. Facultad Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.2 Nefrlogo Pediatra. Mdico Asistente Servicio Nefrologa Peditrica, Hospital Nacional Cayetano Heredia. Unidad de

Nefrologa Peditrica, Clnica Mdica Cayetano Heredia. Lima, Per.3

Profesor Auxiliar. Departamento Pediatra, Facultad Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima,Per.

Resistencia antibitica en infecciones urinariasen nios atendidos en una institucin privada,periodo 2007 2011Antibiotic resistance of pathogens causing urinary tract infections in children attended at a privateinstitution from 2007-2011

Fernando Polanco Hinostroza1, Reyner Loza Munarriz2,3.

RESUMEN

La resistencia antibitica es un serio problema de salud, sobre todo en pacientes con recurrencia de episodios yanomalas del sistema urinario. Objetivo:Describir el patrn de resistencia antibitica de las bacterias causantes dela infeccin del tracto urinario (ITU) como primer episodio, recurrente o complicada en nios menores de 5 aos.Material y mtodos:Estudio tipo serie de casos observacional, retrospectivo y descriptivo. Se revisaron las historiasclnicas de los pacientes con diagnstico de ITU con cultivo de orina positivo, durante un periodo de 5 aos en unainstitucin de salud privada.Resultados:Se incluyeron 111 nios de 1 mes a 5 aos; 97 (87,4%) fueron mujeres;68 (61,3%) fueron lactantes; hubieron 77 pacientes con ITU, 34 con ITU recurrente o complicada. Escherichiacoli(63,1%) fue el microorganismo ms frecuente en todos los grupos. La resistencia antibitica fue: ampicilina80,6%, cefalotina 59%, amoxicilina/clavulnico 55,4%, trimetoprima-sulfametoxazol 51,6%, cido nalidixico 51%,cefalexina 40%, cefotaxima 31%, cefuroxima 29,8%, ceftriaxona 28,6%, ceftazidima 27,3%, noroxacino 21,2%,

ciprooxacino 21,1%; y con menos resistencia fueron nitrofurantona 17%, gentamicina 13,2%, amikacina 1%.Conclusiones:La resistencia antimicrobiana para los antibiticos usados para el tratamiento de ITU es alta paralas aminopenicilinas, sulfas, cefalosporinas de primera, segunda y tercera generacin as como quinolonas; losaminoglucsidos an presentan muy baja resistencia porque lo que seran tiles para la terapia de primera eleccin.

PALABRAS CLAVE:Resistencia a medicamentos, antibacterianos, infeccin, nio. (Fuente: DeCS BIREME)

SUMMARY

Antibiotic resistance is a major public health concern among patients with urinary tract infections (UTI),particularly among those with recurrent infections and in those with urinary tract anomalies. Objective: Describethe antimicrobial resistant pattern of bacterial pathogens causing UTI including st episodes, recurrent episodes

and complicated UTIs in children below 5 years of age. Methods: Retrospective case-series over a 5-year periodthat included patients with conrmed UTI whose charts were reviewed to extract relevant data. Results: A total of

111 children were included from 1 month to 5 years of age; 97 (87,4%) were females; 68 (61,3%) were breastfed;77% had UTI; 34 had recurrent or complicated UTI. Escherichia coli (63,1%) was the most common pathogen inall age groups, and the antibiotic resistance prole was as follows: 80,6% to ampicillin, 59% to cefalotine, 55,4%

to amoxicillin-clavunaic acid, 51,6% to trimethoprim-sulfamethoxazol, 51% to nalidix acid, 40% to cephalexin,31% to cefotaxime, 29,8% to cefuroxime, 28,6% to ceftriaxone, 27,3% to ceftazidime, 21,2% to noroxacin, 21,1%

to ciprooxacin, 17% to nitrofurantoin, 13,2% to gentamycin and 1% to amikacin. Conclusions: There is a high


2/7

211

INVESTIGACIN ORIGINAL / ORIGINAL RESEARCH Polanco F.y col.

Resistencia antibitica en infecciones urinarias en niosatendidos en una institucin privada, periodo 2007 2011

Rev Med Hered. 2013; 24:210-216.

antibiotic resistance prole to most of the common antimicrobials used to treat UTIs. Aminolgycosides are the rst

choice based on their antibiotic resistant prole.

KEYWORDS:Drug resistance, Anti-bacterial agents, infection, urinary system, child. (Source: MeSH NLM)

INTRODUCCIN

En los ltimos aos se ha observado enmuchos hospitales y clnicas privadas variacionessignicativas en la susceptibilidad microbiana,

observndose la aparicin progresiva de resistenciaa las cefalosporinas de primera, segunda y tercerageneracin, uoroquinolonas y otros antibiticos

comnmente empleados en el tratamiento emprico dela infeccin del tracto urinario (ITU) extra hospitalaria(1). Esta aparicin de resistencia se est convirtiendo

en un problema de salud de difcil manejo y sugiereque se deben revisar las pautas de tratamiento deprimera y segunda eleccin a n de hacer un uso ms

racional de los antibiticos.

La resistencia Bacteriana en nuestro mediohospitalario actualmente es un problema con una seriede bacterias, principalmente las Gram negativas. En unestudio previo, Escherichia coli tuvo una sensibilidada ciprooxacino en el 26% de los casos y a ceftriaxona

en el 43%, por lo que los autores no recomiendan suuso como terapia emprica (2). Del mismo modo se

encontr una resistencia menor al 10% para amikacina(3).

En pacientes con ITU complicada (malformaciones,cateterizacin, falla renal crnica, inmunosupresin,trasplante renal, hemodilisis y dilisis peritoneal) eITU recurrente la resistencia a ampicilina fue 73%,ceftriaxona 11,8%, cefalexina 41,1%, ciprooxacino

3,8%, gentamicina 43,2%, meropenen 2%, cidonalidixico 29,3%, nitrofurantona 13,3%, noroxacino

11% y trimetoprima-sulfametoxazol 59,5% (4).

El patrn de resistencia puede variar en diferentesestudios y a lo largo del tiempo por lo que se realizeste estudio cuyo objetivo fue describir los patronesde resistencia antibitica de las bacterias causantes deinfecciones urinarias como primer episodio, recurrenteo complicada en nios menores de 5 aos en unainstitucin privada de Lima.

MATERIAL Y MTODOS

Diseo y poblacin de estudio

Estudio tipo serie de casos, descriptivo y

retrospectivo. Se revisaron las historias clnicas de

los pacientes atendidos en el periodo de enero de2007 a diciembre de 2011 en la unidad operativa deNefrologa Peditrica y en el Laboratorio Clnicode la Clnica Mdica Cayetano Heredia (CMCH),con diagnstico de ITU atendidos en emergencia oconsultorio externo.

Criterios de seleccin

Los criterios de inclusin fueron: pacientescon edad mayor de 1 mes y menor de 5 aos conurocultivo positivo tomado por puncin suprapbica,

cateterismo, frasco o bolsita colectora de orina.Los criterios de exclusin fueron: haber recibidoantibiticoterapia dentro de las 48 horas previas a latoma de urocultivo; tener desnutricin de III grado; yser inmunocomprometidos.

Defniciones operacionales

Se deni ITU primer episodio como el primer

cuadro clnico compatible y urocultivo positivo; ITUrecurrente la presencia de dos o ms infecciones en 6meses o ms de 3 infecciones en un ao con urocultivopositivo e ITU complicada a la infeccin en pacientes

con alguna anomala funcional o estructural delsistema genitourinario.

Se consider urocultivo positivo como el recuentode colonias >1 000 UFC/ml en orina recolectada conaspiracin suprapbica, > 50 000 UFC/ml en orinaobtenida con catter, y > 100 000 UFC/ml en orinacolectada en frasco o bolsita colectora, de una bacteriauropatgena (5). En los casos en lo que no se especic

la forma de coleccin de muestra se consider comopositivo si el nmero de colonias fue mayor a 100 000UFC/ml.

Se utiliz la tcnica bioqumica estndar para laidenticacin de microorganismos. Para determinar

la susceptibilidad antibitica se emple el mtodode difusin en disco. Para la deteccin de BLEE seutiliz la tcnica de doble disco. Para la conrmacin

de la presencia de -lactamasa de espectro extendido,

se usaron discos de Amoxicilina/Acido Clavulnico(20/10 mg), Ceftazidima (30 mg) y/o Cefotaxima (30mg) y/o Aztreonam (30 mg) y/o Ceftriaxona, mtodopropuesto por la Sociedad Francesa de Microbiologa(6).


3/7

212



Rev Med Hered. 2013; 24:210-216.

Anlisis estadstico

Los datos fueron recolectados y almacenados enuna matriz de datos del programa SPSS versin 2013.Se utiliz estadstica descriptiva mediante el clculode frecuencias relativas de cada variable.

El estudio tuvo revisin completa y fue aprobadopor el comit de tica de la Universidad PeruanaCayetano Heredia.

RESULTADOS

Se incluyeron 111 pacientes que cumplieron conlos criterios de seleccin. Noventa y siete (87,4%)fueron mujeres; 68 (61,3%) fueron lactantes y 43

(38,7%) preescolares; 77 correspondieron a primerepisodio y 34 a ITU recurrente o complicada (Tabla 1).

La mayor parte de pacientes fueron lactantesmujeres, 40 (36%) tuvieron ITU primer episodio y el

Tabla 1. Distribucin por sexo, diagnstico y edad.Lactantes Pre escolares TOTAL

F (%) M (%) F (%) M (%) F (%) M (%)

Primera infeccin 40 (68,9) 7 (70,0) 26 (66,7) 4 (100,0) 66 (68,0) 11 (78,6)

ITU complicada/ recurrente 18 (31,1) 3 (30,0) 13 (33,3) 0 31 (32,0) 3 (21,4)

Total 58 10 39 4 97 14

ITU: Infeccin del tracto urinario.

Tabla 2. Frecuencia de microorganismos aislados por tipo de ITU.Bacteria ITU primer episodio (%)

ITU complicada orecurrente (%)

Escherichia coli 61 (79,2) 18 (53)

Proteus mirabilis 6 (7,8) 5 (14,7)

Klebsiella pneumoniae 4 (5,2) 3 (8.8)

Enterococcus sp. 1 (1,3) 5 (14,7)

Pseudomonas aeruginosa - 2 (5,9)

Staphylococcus sp. 5 (6,5) 1 (2,9)

Total 77 (100) 34 (100)

ITU: Infeccin del tracto urinario.

Grfco 1. Distribucin por edad y sexo de los nios con infeccin urinaria.


4/7

213



Rev Med Hered. 2013; 24:210-216.

Tabla 3. Susceptibilidad bacteriana a los antibiticos segn el tipo de ITU..

Antibitico

ITU primerepisodio

ITU Complicada ITU Recurrente TOTAL

R I S R I S R I S R I S

Ciprooxacino 13 0 66 2 0 7 8 0 14 23 0 87

Noroxacino 13 0 63 4 0 14 7 0 12 24 0 89

Ceftriaxona 8 0 35 6 0 4 7 0 8 21 0 47

Cefotaxima 8 0 28 4 0 8 8 0 7 20 0 43

Cefalitina 31 4 26 6 0 1 12 0 3 49 4 30

Ampicilina 40 0 11 4 0 1 14 0 2 58 0 14

cido nalidixico 32 2 37 4 0 4 13 0 4 49 2 45

Amikacina 1 0 70 0 0 8 0 0 21 1 0 99

Gentamicina 10 0 65 1 0 8 3 0 19 14 0 92Nitrofurantona 9 0 65 4 0 5 5 0 17 18 0 87

Ampicilina/Sulbactama 1 1 65 0 0 5 0 0 17 1 1 87

Amoxicilina/Clavulnico 30 7 31 5 0 3 16 0 0 51 7 34

Trimetoprim/Sulfametoxazol 34 0 36 2 0 5 13 0 5 49 0 46

Ceftazidima 6 0 16 2 0 5 4 0 3 12 0 24

Cefuroxima 15 0 49 2 0 2 8 0 8 25 0 59

Aztreonam 9 0 60 2 0 5 7 0 12 18 0 77

Tabla 4. Frecuencia de resistencia antibitica bacteriana en nuestro medio en poblacionespeditricas con infeccin del tracto urinario no complicada ni recurrente.

Chiarella1990 (1) Lucana 2008 (7) Polanco 2013*

cido nalidixico 9% 28,9% 44,3%

Amikacina 4% 23,7% 1,4%

Amoxicilina/Ac.Clavulnico - - 43,3%

Ampicilina/Sulbactam - - 50%

Ampicilina 82% 45,8% 78%

Cefalotina 18% 50%

Ceftazidima 0% 43,3% 19,4%

Ceftriaxona 0% 48,7% 16,7%Cefuroxima - 23,4%

Ciprooxacino - 22,2% 15,6%

Gentamicina 0% 14,8% 12,3%

Nitrofurantona 6% 23,2% 11,1%

Noroxacino 0% 8,3% 16,2%

Sulfametoxazol/Trimetoprima 53% 40,6% 48,6%

*Resultados de nuestra serie.


5/7

214



Rev Med Hered. 2013; 24:210-216.

mayor grupo de pacientes fueron mujeres menores de1 ao de edad (n=39) (Grco 1).

En 8 pacientes se consign en la historia clnica eldiagnstico de malformacin del sistema urinario, 7eran mujeres (3 en pacientes con ITU complicada y 4con ITU recurrente); y un varn con ITU complicada.Las malformaciones fueron vejiga neurognica en5, hipoplasia renal en dos y un rin en herradura.Adicionalmente 6 pacientes (5 mujeres y 1 varn)tuvieron el diagnstico de ectasia pilica se encontrun caso de ITU complicada y 5 de ITU recurrente.

Escherichia colifue el microorganismo aislado conms frecuencia; se aisl en 61(79,2%) de pacientes con

Grfco 2. Resistencia antibitica bacteriana en todos los grupos de pacientes (Primer

episodio, recurrente o complicada).

Grfco 3. Resistencia antibitica bacteriana en pacientes con primer episodio deinfeccin urinaria.

primer episodio (incluyendo 5 cultivos conEscherichiacoliproductora de -lactamasa de espectro extendido

(BLEE)); y 18 (53%) en pacientes con ITU recurrenteo complicada (incluyendo 4 aislamientos productorasde BLEE) Las bacterias aisladas se muestran en latabla 2. Se aislaron 10 (9%) cepas productoras deBLEE (Tabla 2).

La susceptibilidad antibitica se muestra en latabla 3. La resistencia bacteriana a los antimicrobianosde los aislamientos en todos los pacientes, en lospacientes con primera infeccin y en los casos deITU complicada o recurrente, se pueden observar enlos grcos 2, 3 y 4, respectivamente. No se encontr

resistencia a carbapenems.


6/7

215



Rev Med Hered. 2013; 24:210-216.

DISCUSIN

Acorde con los datos demogrcos extranjeros

y locales, en nuestro estudio las mujeres son msafectadas con ITU que los varones (7). Ms del 50%de pacientes fueron lactantes mujeres, hallazgossimilares se observ en otras series locales (8), enespecial en el grupo con 1 ao de edad. En nuestroestudio 31 mujeres y 3 varones tuvieron el diagnsticode ITU recurrente o complicada.

La frecuencia de Escherichia coli en todas lostipos de ITU en nios fue de 65-90% (4). Resultadossimilares fueron encontrados por Chiarella y col. ennuestro medio (2).

En pacientes con ITU primer episodio, la resistencia(considerando a todos los microorganismos) paraampicilina fue mayor al 70% conrmando lo

encontrado por Chiarella y col. en 1990, y Lucana ycol. 2008 (8), lo que justicara que ampicilina haya

dejado de usarse en nuestro medio para el tratamiento

de la ITU. Las cefalosporinas presentaron unaresistencia de alrededor del 20%, del mismo modo elsulfametoxazol/trimetoprima y la amoxicilina/cidoclavulnico tuvieron niveles de resistencia antibiticamayores al 40%, lo cual nos sugiere no utilizarlos enla terapia emprica inicial en pacientes con ITU. Porotro lado las uoroquinolonas presentaron niveles

de resistencia menores al 20%, sin embargo el perl

de seguridad no est bien estudiado en nios. Loselevados porcentajes de resistencia de nuestro estudiopara amoxicilina/cido clavulnico podran respondera una resistencia inducida por el uso no racional deantibiticos en la prctica peditrica general.

Grfco 4. Resistencia antibitica bacteriana en pacientes con infeccin urinaria

complicada o recurrente.

En pacientes con ITU recurrente o complicada,amoxicilina/cido clavulnico present una altaresistencia antibitica del 87,5%, del mismo modolas aminopenicilinas y las sulfas. Las cefalosporinaspresentaron niveles de resistencia mayores al40%, este incremento tambin se observ en seriesextranjeras donde la resistencia a las cefalosporinas(cefotaxima, ceftazidima, cefepime) es reportada ennios que reciben terapia antibitica prolctica (9)

(Grco 4). La aparicin de cepas resistentes podra

responder a la presencia de factores comrbidos ola exposicin previa a las cefalosporinas generandomecanismos de resistencia en los microorganismoscomo la produccin de -lactamasas. No podemos

conrmar esta hiptesis debido a que no se consign

informacin sobre prolaxis antibitica. Por otro

lado, en este grupo de pacientes con ITU complicadao recurrente encontramos que el noroxacino y la

ciprooxacina tuvieron una resistencia de alrededor

del 30%, a pesar que ambos frmacos no son de usocomn entre los pediatras.

De los antibiticos por va oral estudiados en nuestraserie la nitrofurantona tiene una sensibilidad mayor al80% en todos los grupos de pacientes, cabe resaltarque la nitrofurantona tiene excrecin renal pero noalcanzan una concentracin teraputica en el sueropor lo que no son recomendados en infantes febrileso nios pequeos con compromiso renal debido a quelas concentraciones en el parnquima y en el sueroson insucientes para tratar episodios de pielonefritis

o urosepsis, pero s podran utilizarse para casos decistitis. Las sulfas se concentran adecuadamente en lasvas urinarias, sin embargo la resistencia encontradaen nuestra serie es mayor al 50% en todos los grupos


7/7

216



Rev Med Hered. 2013; 24:210-216.

de pacientes por lo tanto no debe considerarse en eltratamiento emprico de la ITU en nios.

De los antibiticos por va parenteral estudiados ennuestra serie las cefalosporinas de primera, segunda

y tercera generacin presentaron en todos los gruposde pacientes niveles de resistencia bacteriana cercanosal 30%, estos resultados son menores a los reportadosen nuestro medio por Lucana y col, (Tabla 4) lo quesugiere no considerarlos como terapia inicial sobretodo en pacientes con ITU complicada o recurrente.Los aminoglucsidos (amikacina, gentamicina)

podran ser apropiados agentes parenterales de primeralnea para el tratamiento emprico de ITU en niospero considerando que la resistencia a gentamicinafue del 13% en todos los grupos de ITU. En el casode carbapenems en todos los grupos de pacientes conITU, ITU complicada o ITU recurrente presentaronuna susceptibilidad del 100% (imipenen, meropenen).

Las limitaciones del estudio fueron: 1) El tipode diseo retrospectivo que no permiti detallarmayor informacin no consignada en los registrosclnicos; 2) nmero limitado de pacientes sobre todocon ITU recurrente o complicada; 3) no se aplicaronotros mtodos para la conrmacin de mecanismos

adicionales de resistencia bacteriana antibitica y4) no se utiliz el mismo nmero de discos en los

urocultivos analizados.

En conclusin, Escherichia coli fue elmicroorganismo aislado con mayor frecuencia. Seobtuvieron niveles de resistencia mayor al 20% en lasaminopenicilinas, sulfas, cefalosporinas de primera,segunda y tercera generacin as como las quinolonas.Nitrofurantona y los aminoglucsidos presentaronmenores niveles de resistencia por lo que podran serutilizados como terapia emprica para los casos decistitis y pielonefritis respectivamente.

Declaracin de fnanciamiento y conictos deintereses:

Los autores declaran no haber recibidonanciamiento externo, ni la existencia de conictos

de inters.

Correspondencia.

Fernando Polanco Hinostroza.Jr. Ignacio Merino 3911 Int. 4 PisoLos Olivos. Lima, Per

Correo electrnico: [email protected]

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Prais D, Straussberg R, Avitzur Y. Bacterialsusceptibility to oral antibiotics in communityacquired urinary tract infection. Arch Dis Child.

2003; 88(3):215.2. Chiarella P, Fukuda J, Chaparro E, Yi A.

Infeccin del tracto urinario en pediatra:Etiologa y tratamiento. Rev Med Hered. 1993; 4:178-181.

3. Gonzales C, Jaulis J, Tapia E. Sensibilidad antibiticade bacterias causantes de infecciones del tractourinario en un hospital general: Enero-junio 2008. RevMed Hered. 2009; 20 (1) 11-15.

4. Younis N, Al-Momani T, Al-Awaished F. Antibioticresistance in children with recurrent or complicatedurinary tract infection. J Nepal Med Assoc. 2009; 48

(173): 14-9.5. Committee on Quality Improvement. Subcommitteepm Urinary Tract Infections. Practice parameter: thediagnosis, treatment, and evaluation of the initial UTIin febrile. Pediatrics. 1999; 103(4): 843-52.

6. Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud.Manual de procedimientos para la prueba desensibilidad antimicrobiana por el mtodo de discodifusin. Lima: INS; 2002. Pag 35-36. (Citado el 12de marzo del 2012). Disponible en: http://www.ins.gob.pe/repositorioaps/0/4/jer/-1/manua_l%20sensibilidad.pdf

7. Chang SL, Shortliffe LD. Pediatric urinary tract

infections. Pediatr Clin North Am. 2006; 53: 379-400.

8. Lucana M, Llenera J. Etiologa y sensibilidadantibitica de infeccin del tracto urinario en menoresde 4 aos en el Instituto Nacional de Salud del Niodurante el ao 2008. Tesis bachiller en Medicina.Lima. Universidad Peruana San Martn de Porres.2011.

9. Prais D, Straussberg R, Avitzur Y, Nussinovitch M,Harel L, Amir J. Bacterial susceptibility to oralantibiotics in community acquired urinary tractinfection. Arch Dis Child. 2003; 88(3): 215-218.

Recibido: 26/03/2013Aceptado: 26/08/2013

resistencia bacteriana peru cayetano heredia

Documents