CONTROL INTERNO DE CALIDAD

Especificaciones de Calidad Analtica

Variabilidad Biolgica

Dr Daniel Bustos

Gestin de la Calidad

2

CLIENTES/USUARIOS:

Pacientes

Mdicos

Financiadores

LABORATORIO

Fase analtica

INFORMACION

CLINICAMENTE til (80%)

PREANALITICA POSTANALITICA

Reactivos e Insumos Procesos

LABORATORIO CLINICO

3

INFORMACION CLINICAMENTE UTIL SIGNIFICA:

En la muestra biolgica mas adecuada para la medicin del analito en cuestin.

Con la identificacin correcta. Con la calidad necesaria en las variables preanalticas.

Con los errores sistemticos y aleatorios menores que las especificaciones de calidad previamente

fijadas. En tiempos de retorno de la informacin adecuados para la

intervencin mdica de acuerdo al analito.

Con intervalos de referencia adecuadamente definidos que permitan realizar una correcta interpretacin de la informacin.

Organizaciones de Normalizacin y Control Interno de Calidad

IRAM: Instituto Argentino de Normalizacin y Certificacin (www.iram.org.ar)

AMN: Asociacin Mercosur de Normalizacin (www.amn.org.br)

ISO (TC 212) : International Organization for Standarization: IRAM-ISO 15189

(www.iso.org)

IRAM-ISO 15189

5.6 Aseguramiento de la calidad de los procedimientos analticos

5.6.1 El laboratorio debe disear sistemas de control de la calidad internos que verifiquen que

se consigue la calidad prevista de los resultados. Es importante que el sistema de control

proporcione al personal del laboratorio informacin clara y fcilmente entendible sobre la que

basar las decisiones tcnicas y clnicas .

(16) Clinical Laboratory Improvement Act of 1988, U.S. Code of Federal Regulations, Title

42, Part 493, Laboratory Requirements, Revised October 1, 1996, U.S. Government Printing

Office, Washington, 1996

(19) College of American Pathologists, Standards for Laboratory Accreditation. CAP:

Northfield, IL, 1996

Guidelines CLSI

4

5

C24-A3

Statistical Quality Control for Quantitative Measurement

Procedures: Principles and Definitions; Approved Guideline -

Third Edition Preview Sample Pages This document provides definitions of analytical intervals, planning of quality control procedures, and

guidance for quality control applications. The U.S. Food and Drug Administration (FDA) has evaluated

and recognized this approved-level consensus standard for use in satisfying a regulatory requirement.

Analytical run, calibration, quality control

Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)

Statistical Quality Control for Quantitative Measurement Procedures: Principles

and Definitions: Approved Guideline C24-A3: Plan de Control Interno de Calidad

1-Establecer las especificaciones de calidad (da 1)

2-Seleccionar apropiados materiales de control (da 1)

3-Determinar las caractersticas de desempeo del mtodo ( Error total =

EA+ES) (da 2)

4-Plan para la validacin de corridas analticas (da 2)

5-Predecir las probabilidades que las estrategias elegidas puedan detectar

desempeos que estn fuera de las especificaciones de calidad (da 3)

6-Plantear objetivos para el desempeo del control de calidad (da 3)

7-Disear un plan de accin cuando los resultados de los controles estn

fuera de los lmites previstos(da 3)

6

7

ESPECIFICACIONES DE CALIDAD

La calidad de un procedimiento de medida en el laboratorio clnico es el conjunto de sus caractersticas

que le otorgan la capacidad de satisfacer las

necesidades clnicas pertinentes.

La expresin de tales necesidades son los requisitos de calidad.

8

Valor de la medicin de un analito

5000 4000 6000

9

x 1DS:67%

2 DS: 95%

Fre

cuen

cia

del

dat

o

ERROR

ALAETORIO

ERROR

SISTEMATICO

3DS 99,7%

PRECISION

VERACIDAD

10

P

V

P

V V

P

P

V

TERMINOS Y DEFINICIONES: ISO 15189

11

Precisin: Es el grado de concordancia que existe entre los resultados

de medidas independientes obtenidas bajo condiciones establecidas.

Imprecisin: Es el grado de dispersin que existe entre los resultados de

medidas independientes obtenidas bajo condiciones establecidas.

Exactitud: Concordancia entre el resultado de una medicin y el valor verdadero de la misma.

Veracidad: Concordancia entre el valor medio obtenido a partir de un

gran nmero de resultados de mediciones y un valor verdadero.

Incertidumbre: Parmetro que caracteriza la dispersin de los valores

que podran rezonablemente atribuirse al mensurando

TERMINOS Y DEFINICIONES: ISO 15189

12

Trazabilidad: propiedad del resultado de una medicin, o del valor de

un control, que permite relacionarlo con referencias declaradas,

generalmente patrones nacionales o internacionales, a travs de una

cadena ininterrumpida de comparaciones todas ellas con incertidumbre

declaradas. Intervalo de referencia biolgico; intervalo de referencia: Intervalo

central del 95% de la distribucin de los valores de referencia.

Sensibilidad analtica: es la relacin entre la seal obtenida y la

correspondiente concentracin del analito.

Detectabilidad: Es la capacidad de medir pequeas cantidades del analito.

Lmite crtico (para saber si un analito a sido detectado): Es la menor

concentracin del analito que es diferente del blanco.

13

REQUISITOS DE CALIDAD ANALITICA

ET=ES+EA Desvo + 2 DS < ET mximo Desvo + 3 DS < ET mximo Desvo + 4 DS < ET mximo

Cual es el error total mximo aceptable (ETm)?

14

REQUISITOS DE CALIDAD ANALITICA

BASADOS VARIABILIDAD BIOLOGICA: European Biologic Goals and Calculated Biologic Allowable Total Errors.

European scientists formed to recommend the best targets for imprecision,

inaccuracy, and total error (calculated from biologic variation).

Los valores obtenidos estn relacionados con las necesidades mdicas ms que con el

desempeo analtico de los mtodos.

Los resultados parecen ser independientes del lugar de realizacin del estudio, tiempo

transcurrido entre las muestras, metodologa usada, estado de salud o enfermedad.

Demasiado estrechos para algunos analitos.

BASADOS EN EL CONTROL EXTERNO DE CALIDAD CLIA88:

The RCPA (Royal College of Pathologists of Australia)

Diferentes mtodos y laboratorios.

Representa parmetros de calidad reales desde el punto de vista analtico.

Es demasiado amplio en relacin a la variabilidad biolgica

NIVEL DE DECISION MEDICA

RECOMENDACIONES INTERNACIONALES

BASADOS EN EL INTERVALO DE REFERENCIA

PROPIAS DEL LABORATORIO

Requisitos de Calidad Analtica CLIA 88

15

Routine Chemistry

Test or Analyte Acceptable Performance

Alanine aminotransferase Target value 20%

Albumin Target value 10%

Alkaline phosphatase Target value 30%

Amylase Target value 30%

Aspartate aminotransferase (AST) Target value 20%

Bilirubin, total Target value 0.4 mg/dL or 20% (greater)

Blood gas p02 Target value 3 SD

Blood gas pCO2 Target value 5 mm Hg or 8% (greater)

Blood gas pH Target value 0.04

Calcium, total Target value 1.0 mg/dL

Chloride Target value 5%

Cholesterol, total Target value 10%

Cholesterol, high dens. lipoprotein Target value 30%

Creatine kinase Target value 30%

Creatine kinase isoenzymes MB elevated (present or absent) or Target value 3 SD Creatinine

Creatinine Target value 0.3 mg/dL or 15% (greater)

Glucose Target value 6 mg/dL or 10% (greater)

Iron, total Target value 20%

Lactate dehydrogenase (LDH) Target value 20%

RECOMENDACIONES INTERNACIONES

NGSP (National Glycated Hb Standardization Program) : HbA1C Error total

17

Clinical Quality Requirements

Test Decision Level Dint(%) Source

AST 30 IU.L 70 IU/L

43.3% 28.6%

Skendzel Skendzel

Bilirubin, total 0.8 mg/dL 15.0 mg/dL

75.0% 13.3%

Skendzel Skendzel

Calcium 8.5-9.0 mg/dL 10/6% Skendzel

Cholesterol, total 210 mg/dL 200 mg/dL

33.3% 20.0%

Skendzel NCEP

Cholesterol, HDL 60 mg/dL 42.0% NCEP

Cholesterol, LDL 130 mg/dL 23.1% NCEP

Creatinine 1.0 mg/dL 3.0 mg/dL

50% 16.7%

Skendzel Skendzel

Glucose 100 mg/dL 30.0% Skendzel

Iron 150 ug/dL 33.3% Skendzel

Potassium 3.8 mmol/L 10.5% Skendzel

Sodium 125 mmol/L 135mmol/L

4.0% 4.4%

Skendzel Skendzel

Thyroxine, total 6.0 ug/L 33.3% Skendzel

Total protein 7.0 g/dL 21.4% Skendzel

Triglyceride 130 mg/dL 46.2% 100%

Skendzel NCEP

Urea nitrogen 18.0 mg/dL 40.0 mg/dL

56.6% 20.0

Skendzel Skendzel

Hematocrit 42 mg/dL 11.9% Skendzel

Hemoglobin 15.0 g/dL 8.0% Skendzel

Leukocyte count 5x109 cell/L 25x109 cell/L

32% 28%

Skendzel Skendzel

Prothrobin time 12.0 sec 20.0 sec

25.0% 25.0%

Skendzel Skendzel

Requerimientos de calidad basados en niveles de decisin mdica

ET segn Intervalos de Referencia

18

Existen dos reglas para efectuar este tipo de clculos:

Regla de Tonk: TEa = 25% * RI Regla CLIA 88: TEa = 50% * RI

Existen muchos ensayos con RI no conocido.

No aplica a ensayos con valor de corte. (Ej. Troponina, CKMB)

ET segn Intervalo de Referencia

19

Variabilidad Biolgica

La variabilidad biolgica est definida como la fluctuacin del valor de un analito alrededor de un punto homeosttico, bajo protocolos de medicin preestablecidos

La VB tiene dos componentes: VB intraindividual (dentro del mismo individuo) y VB interindividual (entre diferentes individuos).

20

21

Error aleatorio

nica muestra procesada

repetidas veces

varias muestras de un mismo

sujeto procesada repetidas veces: EA + variabilidad

biolgica intraindividual +

variables preanalticas

Varias muestras de diferentes

individuos procesadas repetidas veces veces: EA + variabilidad

biolgica interindividual +

variables preanalticas

FR

EC

UE

NC

IA D

EL D

AT

O

VALOR DE LA MEDIDA

22

VARIACION BIOLOGICA

CREATININA SERICA (Umol/L) EN INDIVIDUOS APARENTEMENTE SANOS TOMADOS A INTERVALOS DIARIOS Clinical Biochemistry 1998;1:5-8. Fraser et.al

Muestra Sujeto 1 Sujeto 2 Sujeto 3 Sujeto 4

1 86 124 97 144

2 81 128 93 139

3 82 120 95 141

4 84 126 91 138

5 80 130 97 146

6 85 128 91 144

23

VARIACION BIOLOGICA

FERREMIA (Umol/L) EN INDIVIDUOS APARENTEMENTE SANOS TOMADOS A INTERVALOS DIARIOS Clinical Bochemistry 1998; 1: 5-8. Fraser et.al

Muestra Sujeto 1 Sujeto 2 Sujeto 3 Sujeto 4

1 8 19 11 10

2 18 9 16 25

3 14 23 23 15

4 22 17 19 20

5 10 20 27 14

6 16 27 21 18

Variacin en los resultados de un analito en un

sujeto libre de enfermedad

CV t2 = variables preanalticas + CVa2 + CVbi2

24

CVt2 = CV a2 + CV bi2

CVt2 = (1 CVa)2 + (1 CV bi)2

CVt = (2 CV bi2)1/2

CVt = 1,414CV bi (41,4%)

25

Variabilidad agregada al resultado de la

prueba comparada con la relacin CVa/CVbi

Relacin CVa/CVbi Variacin agregada al

resultado de la prueba 0,25 3,1%

0,50 11,8%

1,00 41,4%

1,50 80,3%

1,73 100,0%

2,00 123,6%

4,00 312,0%

26

RELACION VBa/VBi

Ann Clin Biochem 1997 ; 34:8-12

27

VARIACION BIOLOGICA

Desempeo optimo: CVa

Ejemplo: colesterol Variabilidad Biolgica: 6%

Una persona tiene 220 mg/dl

1DS 68% probabilidad 22013.2 (206,8-233,2)

2DS 95,5% probabilidad 22026,4 (193,4-246,4)

3DS 99,7% probabilidad 22039,6 (180,4-259,6)

CVt=(CVa2+CVvbi2)1/2

NCEP CV analtico colesterol: 3% CVt=6.7%

CV analtico: 5% CVt= 7.8%

CV=3% 2DS 95,5% probabilidad 22029.48 (190,5-249,5)

CV=5% 2DS 95,5% probabilidad 22034.2 (185.8-254.2)

28

29

2 DS:95%

SANOS

2,5% 2,5%

INTERVALO DE REFERENCIA POBLACIONAL

3 DS: 99%

Valor del analito

Fre

cuencia

del d

ato

30

95%

2,5% 2,5%

MAS DEL 2,5%-FALSOS POSITIVOS

31

Cual es el desvo que podemos permitir de manera

tal que los intervalos de referencia poblacionales

sean transferibles en el tiempo y geogrficamente?

3,3%

1,8%

0,125

4,4%

1,4%

0,25

5,7%

1,0%

0,375

Desvo < 0,25 (CVintra2+CVinter2)1/2

Porc

enta

je f

uera

de c

ada lm

ite d

e r

efe

rencia

Relacin entre desvo y variabilidad biolgica grupal

Valores

fuera limite

superior

del IR

Valores fuera

del lmite

inferior del IR

32

VARIACION BIOLOGICA: RELACION ENTRE ERROR SISTEMATICO,

ERROR TOTAL Y VARIABILIDAD BIOLOGICA

ET: ES+EA

ET max(%) < 1,65(0,5.CV) +0,25 (CVbi2 + VCbg2)0,5

Especificaciones de calidad analtica basadas en variabilidad

biolgica: INMUNOLOGIA (www.westgard.com)

analito VBi VBg I(%) D(%) ET

IgG 4,5 16,5 2,3 4,3 8,0

IgM 5,9 47,3 3,0 11,9 16,8

IgA 5,4 35,9 2,7 9,1 13,5

C3 5,2 15,6 2,6 4,1 8,4

C4 8,9 33,4 4,5 8,6 16,0

CA125 29,2 48,2 14,6 14,1 38,2

CD4 25 - 12,5 - -

33

Especificaciones de calidad analtica basadas en variabilidad biolgica:

ENDOCRINOLOGIA (www.westgard.com)

analito VBi VBg I(%) D(%) ET(%)

T3 8,7 17,2 4,4 4,8 12,0

T4 4,9 10,9 2,5 3,0 7,0

TSH 19,3 19,7 9,7 6,9 22,8

LH 14,5 27,8 7,3 7,8 19,8

Prolactina 6,9 61,2 3,5 15,4 21,1

Insulina 21,1 58,3 10,6 15,5 32,0

34

Variabilidad Biolgica

Es constante

Es similar en los procesos de enfermedad cuando el analito no es afectado por la misma

Es transferible geogrficamente

Diferentes protocolos de realizacin de variabilidad biolgica dan resultados similares

No requiere criterios de particin?

Todo lo expuesto muestra que no necesitamos obtener valores de variabilidad biolgica en nuestro laboratorio: Podemos tomarlo de la bibliografa, www.westgard.com

35

36

Analito Base de datos Hospital Italiano

Vbintra% Vbinter% Vb intra% Vbinter%

Hto 2,8 6,4 3,2 6,5

Leucocitos 10,9 19,6 11,7 22,2

Neutrfilos 16,1 32,8 10,5 18,0

Eosinofilos 21,0 76,4 19,4 80,8

Basofilos 28,0 54,8 21,5 40,0

Linfocitos 10,4 27,8 28,5 28,8

Monocitos 17,8 49,8 11,0 47,8

37

Analyte Biological Variation Desirable specification

CVw CVg I(%) B(%) TE(%)

Alanine aminotransferase 18.0 42.0 9 11.4 26.3

Albumin 3.1 4.2 1.6 1.3 3.9

Alkaline phosphatase 6.4 24.8 3.2 6.4 11.7

Aspartate aminotransferase

11.9 17.9 6.0 5.4 15.2

Calcium 1.9 2.8 1.0 0.8 2.4

Cholesterol 5.4 15.2 2.7 4.0 8.5

Creatinine 6.0 14.7 3.0 4.0 8.9

Glucose 6.1 6.1 2.9 2.2 6.9

Insulin 21.1 58.3 10.6 15.5 32.9

Lipase 23.1 33.1 11.6 10.1 29.1

Potassium 4.8 5.6 2.4 1.8 5.8

Protein 2.7 4.0 1.4 1.2 3.4

Sodium 0.7 1.0 0.4 0.3 0.9

TSH 19.3 24.6 9.7 7.8 23.7

Variabilidad Biolgica www.westgard. com

38

VARIACION BIOLOGICA-SIGNIFICADO DEL

CAMBIO DE UN RESULTADO SERIADO

El paciente esta mejor El paciente esta peor Variacin preanaltica Variacin biolgica Variacin analtica

Vresul > 20,5 Z (CV2anal+CV2biol)0,5 Z= 1,96 para

39

Laboratorio

Equipo 1

Laboratorio

Equipo 2

ANALITO

Diferencia aceptable entre los 2 equipos: < 0,33 CV bi

40

Analito Corre Ecuacin recta Nivel decisin %Error ErrorVB Error CLIA

88

Glucosa 0,99 y = 1.0472x - 4.6559 110 mg/dl 0,53% 1,88% 10%

Urea 0,99 y = 1.0423x - 0.723 50 mg/dl 2,78% 4,06% 9%

Creatinina 0,99 y = 0.9877x + 0.0038 1,20 mg/dl 0,83% 1,75% 15%

ALAT 0,98 y = 1.1091x - 4.5358 60 UI/l% 3,34% 8,02% 20%

ASAT 0,99 y = 1.0571x + 1.2105 60 UI/l 7,72% 3,93% 20%

FAL 0,99 y = 0.9555x - 2.6033 280 UI/l 5,35% 2,11% 30%

CK 0,99 y = 0.926x + 10.49 200 UI/l 2,00% 7,52% 30%

Protenas T. 0,96 y = 1.0166x + 0.402 6,0 g/dl 8,36% 0,89% 10%

Albmina 0,99 y = 1.0008x - 0.0693 3,4 g/dl 2,05% 1,02% 10%

Bilirrubina T 0,99 y = 0.9889x - 0.0122 1,0 mg/dl 2,00% 7,85% 20%

Correlacin entre Hitachi 902 (Lab Urgencias) Hitachi 917 (Lab Central)

CLSI EP9-A2

41

corre lacin m todo A v s B

y = 0,998x

R2 = 0,9929

0

2 0

4 0

6 0

8 0

1 0 0

1 2 0

0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0 1 2 0

m todo A

m

tod

o B

Anlisis de regresin

Hto: Vbi = 2,8 x 0,33 = 0,9%

Hto = 30%

Hto = 29,7-30,3%

Na: 0,9% x 0,33 = 0,3%

Na:135

Na:134,6-135,4

42

600 800 1000 1200

1

10

Intervalo de referencia IgG:10 sujetos estudiados durante 8 semanas

IgG mg/dl

43

INDICE DE INDIVIDUALIDAD(II)

II = (CVi2 + CVa2)1/2/CVg

II > 1,4 Es conveniente comparar los resultados con

valores poblacionales

II < 0,6 Es conveniente comparar los resultados con

el valor previso del paciente

44

Analito CVi CVg CVa II

IgA 5 35 1,4 0,15

IgG 4,4 13 1,5 0,36

IgM 5,9 18,5 2,7 0,13

CEA 9,1 55,6 0,17

PSA 18,1 72,4 0,25

C3 3,8 19,7 5,5 0,34

C4 5,9 35,6 5,6 0,23

Haptoglobina 8,8 70,5 3,1 0,13

Transferrina 2,3 2,1 1,80

Indice de individualidad

45

Glucosa: 0,90 Urea: 0,68 Colesterol: 0,42 IgG: 0,40 IgM: 0,16 Leucocitos: 0,61 LDH: 0,60 ALA: 0,59

Indice de individualidad qumica clnica

46

VARIACION BIOLOGICA

UTILIZACION DE DATOS DERIVADOS DE LA VARIACION

BIOLOGICA

Obtener especificaciones de calidad analtica(Analtica) Monitoreo de pacientes individuales (Significado de cambio en

resultados seriados)(Post-analtica).

Para evaluar la utilidad de valores de referencia poblacionales (Post-analtica)

Para tomar la poblacin ms adecuada para la obtencin de valores de referencia poblacionales(post-analtica)

Para seleccionar el mejor especmen (el de menor variabilidad) (Preanaltica)

47

Variabilidad biolgica: utilidad en el Laboratorio Clnico

Cambios significativos en los resultados seriados:

20,5 x 1,96 (CVa2 + CVi2)0,5

Imprecisin < 0,5 CVi

Desvo < 0,25 (CVi2 + CVg2) 0,5

Error total < 1,65 I + D

Diferencias entre dos sistemas de medicin para el mismo analito

en un laboratorio < 0,33 CVi

Indice de Individualidad = (CVa2 + CVi2)0,5 / CVG

>1,4 Comparar contra valor poblacional

dbustos@ffyb.uba.ar

48