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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL
HOSPITAL CENTRAL DE MARACAIBO “DR. URQUINAONA”
ECO-ENDOSCOPIA EN PATOLOGÍAS DEL CONFLUENTE BILIOPANCREATICO COMPARADO CON LA TAC Y COLANGIORESONANCIA
Trabajo Especial de Grado Introducido ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela para optar al
Título de Especialista en Cirugía General
Maracaibo, Noviembre del 2013
Autora: M.C. Annaury Di Bella Fuentes
Tutora Metodológica: Dra. Mery Evangelista Guerra. Tutor Académica: Dr. Wilfredo Salazar Tutor Clínico: Dr. Fernando Molero
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DEDICATORIA
A Dios por ser la luz de inspiración divina, la que da sabiduría, entendimiento, bondad y amor.
A mis padres por haberme dado la vida.
A mi esposo por ser la luz de mi vida, y llenar cada momento de alegrías.
8
AGRADECIMIENTO
A Dios mi mejor amigo por guiarme siempre y concederme fortaleza en todo lo que me
he propuesto.
A la Universidad del Zulia, con sede en el Hospital Central de Maracaibo, por haber
permitido entrar como residente para obtener el Título de Especialista en Cirugía
General
Al Dr. Wilfredo Salazar, Dr. Fernando Molero y a la Dra. Mery, Guerra por su valioso
apoyo para la elaboración de la presente tesis de grado.
Al personal que labora en el Servicio de Cirugía Hospital Central de Maracaibo,
especialmente al Dr. Wilfredo Salazar y demás adjuntos quienes me han trasmitido
valiosos conocimientos sobre el campo de la Cirugía General.
A mis pacientes, que gracias a ellos pude culminar uno de mis grandes sueños.
A todas aquellas personas que de una u otra manera hicieron posible este logro
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INDICE GENERAL
Página
Resumen 12
Abstract 13
Introducción 14
Capítulo I: El problema 15
Planteamiento del problema 15
Formulación del problema 16
Objetivos de problema 16
Justificación 17
Delimitación 17
Factibilidad y viabilidad 18
Capítulo II: Marco teórico 19
Marco teórico conceptual 19
Antecedentes de la investigación 19
Bases teóricas 20
Hipótesis 27
Sistema de variables 27
Operacionalización de las variables 27
Capítulo III: Marco Metodológico 28
Tipo de investigación 28
Diseño de la investigación 28
Materiales y métodos 28
Población 28
Muestra 28
Criterios de inclusión 28
10 Criterios de exclusión 28
Métodos 29
Recolección de datos 29
Análisis de datos 30
Capítulo IV: Análisis y Discusión de los Resultados 31
Resultados 31
Discusión 46
Capítulo V: Conclusión y Recomendaciones 49
Conclusiones 49
Recomendaciones 50
Referencias bibliográficas 51
11
Lista de Tablas y Gráfico
Página
Tabla 1. Edad de los pacientes estudiados 33
Tabla 2: Sexo de los pacientes estudiados Aprobación del asesora 34
Tabla 3. Datos clínicos de los pacientes estudiados 35
Tabla 4. Hallazgos de Laboratorio de los pacientes estudiados 36
Tabla 5. Hallazgos en la Ecoendoscopia 37
Tabla 6. Características de las lesiones sospechosas de malignidad
por Ecoendoscopia
38
Tabla 7. Relación entre los hallazgos en la Ecoendoscopia y el
resultado anatomopatológico
39
Tabla 8. Hallazgos en la Tomografía 40
Tabla 9. Hallazgos en la Colangioresonancia 41
Gráfico 1. Comparación de la Sensibilidad y Especificidad entre
Ecoendoscopia y Colangioresonancia
Tabla 10. Relación entre la Colangioresonancia y resultado de
anatomía patológica
Tabla 11. Tratamiento aplicado
Tabla 12. Evolución de los pacientes en el Periodo Estudiado
42
43
44
45
12
Annaury Di Bella Fuentes. “Ecoendoscopia en patologías del confluente biliopancreatico comparado con la tac y colangioresonancia”. Trabajo Especial de Gradopresentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina, Universidad del Zulia para optar al título de Especialista en Cirugía General, Septiembre de 2013. 54p
RESUMEN El objetivo del presente estudio fue comparar la sensibilidad y especificidad diagnóstica de la ecoendoscopia, TAC y colangioresonancia en las patologías del confluente biliopancreático. Se diseño un estudio comparativo, prospectivo y transversal cuyo. Se seleccionaron 30 pacientes con síntomas sugestivos de patología del confluente biolopancreático ingresados en el Hospital Coromoto de Maracaibo durante el período Septiembre-2012 a Septiembre-2013. Se realizó una historia clínica completa y ecoendoscopia, TAC y colangioresonancia. El equipo endoscópico empleado fue un ecoendoscopio Olympus® modelo GF-UMQ130, utilizando frecuencias de 7,5 y 20 MHz. El mayor número 14 (46,7%) pacientes se distribuyeron en el grupo entre 50-59 años y 16 (53,3%) fueron de sexo masculino. Los diagnóstico por ecoendoscopia fueron; adenomas ampulares 3 (10,0%) coledocolitiasis 2 (6,7%) y patología malignas 25 (83,3%). El resultado de anatomía patológica determinó 25 lesiones malignas, de la cuales el 100% coincidió con la Ecoendoscopia y de 5 lesiones benignas detectadas por anatomía patológica el 100% fueron diagnosticadas por Ecoendoscopia, obteniendo la ecoendoscopia una sensibilidad y especificidad de100% respectivamente. La TAC reveló lo siguiente: tamaño del tumor: > 3cms 20 (66,7%), <3 cms 2 (6,7%), ganglios > 1cm 25 (83,3%) y extensión a otros órganos 5 (16,7%). Los hallazgos observados en la Colangioresonancia, fueron; Indemnidad de la vía biliar principal 15 (50,0%) y amputación de la vía biliar principal y accesoria 15 (50,0%). Con relación al resultado anatomía patológica, la Colangioresonancia mostró una sensibilidad 60% y una especificidad de 100%. No se determinó la sensibilidad y especificidad de la TAC ya que el resultado no fue concluyente para sospechar el tipo de lesión.Conclusión. La ultrasonografia endoscópica, posee una alta sensibilidad y especificidad, mostrando mayor exactitud que la TAC y colangioresonanciapara el diagnóstico de las patologías del confluente biliopancreático Palabras claves: Eco-endoscopía; Colangioresonancia; TAC; Patología biliopancreático. e-mail: [email protected]
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Annaury Di Bella Fuentes. Ecoendoscopic in confluent biliopancreatic pathology compared with ct and colangioresonancia”.Trabajo especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina, Universidad del Zulia para optar al título de Especialista en Cirugía General. Maracaibo, Venezuela, 2013. 54p
ABSTRACT
The aim of this study was to compare the diagnostic sensitivity and specificity of EUS, CT and colangioresonancia in confluent biliopancreatic pathologies. One whose comparative, prospective, cross-sectional study design. We selected 30 patients with symptoms suggestive of pathology biliopancreátic confluent admitted Coromoto Maracaibo Hospital during the period September 2012 - September 2013. A complete medical history and EUS, CT and colangioresonancia were conducted. The endoscopic equipment used was an Olympus echoendoscope GF- UMQ130 ® model , using frequencies of 7.5 MHz and 20 more 14 (46.7% ) patients were distributed in the group aged 50-59 years and 16 (53, 3%) were male . The EUS diagnosis were; ampullary adenomas in March (10.0%) choledocholithiasis 2 (6.7 %) and malignant disease 25 (83.3 %). The result of pathology found 25 malignant lesions, of which 100% agreed with the Echoendoscopy and 5 benign lesions detected pathologically 100% were diagnosed by Echoendoscopy, obtaining EUS sensitivity and specificity de100 % respectively. CT revealed the following: tumor size: > 3cm 20 (66.7 %) , < 3 cm 2 (6.7 % ) , lymph nodes > 1cm 25 (83.3 %) and spread to other organs 5 (16 , 7% ) . The findings observed in Colangioresonancia were; Indemnity common bile duct 15 (50.0 %) and amputation of the main and accessory 15 (50.0 %) bile duct. Regarding the result pathology, Colangioresonancia showed a sensitivity 60 % and specificity of 100 %. The sensitivity and specificity of CT was not determined because the result was inconclusive to suspect the type of injury. Conclusion: Endoscopic ultrasonography , has a high sensitivity and specificity, showing greater accuracy than CT and colangioresonancia for the diagnosis of biliopancreatic pathology confluent Key works: EUS; Colangioresonancia; TC; Biliopancreatic pathology. e-mail: [email protected]
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INTRODUCCIÓN
La patología biliar representa uno de los capítulos más importantes de la cirugía
en general y de la patología abdominal en particular. Las formas de presentación son
tan frecuentes como variadas pero hoy día disponemos de recursos clínicos y
tecnológicos para llegar a un diagnóstico que nos permita realizar la elección del
tratamiento más adecuado.
Hasta hace sólo unos años su exploración era dificultosa por la escasez de
medios disponibles para su correcta visualización. En la década de 1980 se fue
desarrollando una técnica conocida como Ultrasonografía endoscópica; setrata
de una exploración poco invasiva que combina la posibilidad de visualización direcendo
scópica con la obtención de imágenes de ecografia endoluminal. De esta manera y en f
unción de las diversas frecuencias aplicadas se puede llegar a visualizar con gran nitide
z no sólo los conductos –biliar
y pancreático‐ quedesembocan en esta localización sino también en todo el parénquim
a del páncreas y estructuras vecinas
La Eco-endoscopia ha sido una herramienta terapéutica que combina, y se
enfoca en el confluente biliopancreatico, permitiendo la toma de biopsia con aguja fina,
fundamental para concluir el diagnóstico de la lesión y decidir la conducta terapéutica
según el caso.
El presente trabajo tiene el propósito de comparar la sensibilidad y especificidad
diagnóstica de la Eco-endoscopia, TAC y colangioresonancia en las patologías del
confluente biliopancreatico, para conocer cuál de ellas es más fidedigna para establecer
el diagnóstico de la enfermedad y de esta manera contribuir al tratamiento oportuno.
La presente investigación se realizó en 5 capítulos: Capitulo I, el problema;
Capítulo II, marco teórico; Capítulo III, marco metodológico; Capítulo IV, resultados y
discusión; y Capitulo V, conclusiones y recomendaciones y por último la bibliografía
citada.
15
CAPÍTULO I: El PROBLEMA
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La coledocolitiasis es la presencia de cálculos en la vía biliar principal. El origen
de estos cálculos puede ser primario o secundario(1). Se considera primariola
formación in situ de cálculos, los cuales están formados principalmente por bilirrubinay
son consecuencia dela estasis biliar provocado por estenosis de la vía biliar principal o
debido a la enfermedad de Caroli(2). Asimismo, se consideran deorigen secundario los
cálculos que se han formado en la vesícula y han migrado a vía biliar principal
(colecistocoledocolitiasis), en su composición abunda el colesterol(3). Como factores de
riesgo principales identificamos la colelitiasis de larga evolución, el diámetro de los
cálculos formados de pequeño tamaño, un cístico amplio y con valvas incompetentes y
la edad avanzada ya que la coledocolitiasis aumenta su frecuencia a partir de la sexta
década de la vida(4).
La presentación clínica puede ser silente o llegara desarrollar síntomas como
ictericia, dolor en hipocondrio derecho y/o acompañada de prurito como consecuencia
de la impactación generalmente incompleta de cálculos en la vía biliar principal, por lo
que suele ser de intensidad leve a moderada y generalmente de carácter fluctuante. El
dolor en hipocondrio derecho y/o epigastrio puede ir acompañado de fiebre, siendo
síntomas que reflejan la contaminación del árbol biliar y colangitis de mayor o menor
severidad y que en su evolución puede desarrollar un cuadro séptico(5).
En cuanto al diagnóstico por imagen actualmente se dispone de varías estudios
por imágenes como la ecografía, TAC, colangioresonancia, Eco-endoscopia y
CPRE(6)(7). El ultrasonido abdominal es el primer examen que se debe realizar a
pacientes con sospecha de coledocolitiasis, tiene una sensibilidad y especificidad
cercano 55-82% para la detección de litiasis en lavía biliar principal(8). Cuanto mayor
sea el calibre de la vía biliar, mayor será su capacidad diagnóstica(8). La TAC tiene una
sensibilidad y especificidad del 82-90% en el diagnóstico de litiasis en vía biliar, no se
16 trata de una prueba de imagen diagnóstica de coledocolitiasis, esta se debe utilizar
cuando exista sospecha fundada de patología neoplásica(9).
La colangioresonancia tiene una sensibilidad de 57-100%, especificidad 95%,
valor predictivo positivo del 92% y valor predictivo negativo del 100%. Detecta cálculos
entre 2 y 20 mm y es especialmente útil en vías biliares con diámetro mayor de 7
mm(10). La Eco-endoscopia es comparable a la CPRE como prueba diagnóstica de la
litiasis de la vía biliar principal, sin las complicaciones derivadas de ésta, y es mucho
más rentable que la ecografía no endoscópica o la TAC(10). Con una sensibilidad del
94% y una especificidad del 95% puede ser utilizada para seleccionar los pacientes
para CPRE terapéutica y minimizar las complicaciones de ésta. Es explorador-
dependiente comparada con la colangioresonancia no se han demostrado diferencias
significativas entre ellas, aunque para las litiasis de pequeño calibre puede ser más
sensible la Eco-endoscopia(11).
Con estas premisas se trata de evaluar la sensibilidad diagnóstica de la Eco-
endoscopia como nueva herramienta en las patologías periampulares comparándolo
con la TAC de alta resolución con múltiples cortes y la colangioresonancia.
1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuál de los estudios diagnósticos es más efectivo en las patologías del
confluente biliopancretico: TAC, Colangioresonancia o Eco-endoscopia?
1.3. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN 1.3.1. OBJETIVO GENERAL
• Comparar la sensibilidad y especificidad diagnóstica de la Eco-
endoscopia, TAC y Colangioresonancia en las patologías del confluente
biliopancreatico.
1.3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Analizar la Eco-endoscopia como herramienta diagnóstica en los
pacientes con ictericia.
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• Evaluar la sensibilidad de la Eco-endoscopia en la patología benigna y
maligna, comparado con la TAC y la colangioresonancia.
• Determinar la extensión a otros sistemas en patología maligna con cada
uno de estos estudios.
• Relacionar los diagnósticos imagenológicos de la TAC y la
colangioresonancia con la Eco-endoscopia.
1.4. JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
Este proyecto de investigación responde a la necesidad de identificar aquellos
factores que permitan mejorar la precisión diagnóstica en las patologías del confluente
biliopancreatico, y determinar a través del conocimiento científico los factores
predictivos en enfermedades benignas y malignas.
Desde el punto de vista teórico la Eco-endoscopia ha sido una nueva
herramienta terapéutica que combina, un estudio conocido como lo es la CPRE, y se
enfoca en el confluente biliopancreatico, permitiendo la toma de biopsia con aguja fina
con una sensibilidad de hasta el 90% y la realización de procedimientos terapéuticos.
Desde el punto de vista práctico la Eco-endoscopia comparada con la
colangioresonancia y la TAC nos permite abordar las patologías del confluente
biliopancreatico de una manera holística, con la interpretación de sus resultados y su
impacto en el pronóstico, tratamiento quirúrgico y médico del paciente.
Desde el punto de vista social es una técnica que permitiría ahorrar otras
exploraciones menos exactas e invasivas, por lo que debería estar ofertado a todos
pacientes que pudieran beneficiarse de ella.
Desde el punto de vista metodológico esta investigación tiene relevancia
científica porque a partir de los resultados que se obtengan, se formularan nuevas
hipótesis, modelos y propuestas técnicasdirigidos a explicar las nuevas terapéuticas y
estadiajes de las patologías de la confluencia biliopancreático.
1.5. DELIMITACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
18
La investigación se llevó a cabo en el período comprendido entre Marzo a
Septiembre del 2012evaluando los pacientes que ingresaron por el servicio de Cirugía
General del Hospital Coromoto del estado Zulia con ictericia y a los cuales se les
realizarán Ecoendoscopia, TAC y colangioresonancia en el período de Octubre del
2012 a Octubre del 2013.
1.6. FACTIBILIDAD Y VIABILIDAD DE LA INVESTIGACIÓN
Este trabajo se puede realizar ya que el Hospital Coromoto de Maracaibo
presenta una alta morbilidad de pacientes con ictericia obstructiva benigna y maligna; y
permitirá contar con la muestra necesaria para esta investigación y responder a las
interrogantes de nuestra investigación. Fue viable económicamente ya que el
investigador tiene la disponibilidaddel tiempo, conocimientos y recursos económicos
necesarios para llevarla a cabo.
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CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO
2.1. Marco teórico conceptual
2.1.1. Antecedentes de la investigación
En un estudio comparativo entre la ecoendoscopia y la colangiografía por
resonancia magnética realizado en un número limitado de pacientes con sospecha de
coledocolitiasis, el ultrasonido endoscópico tuvo unaespecificidad superior a la
colangiografía por resonancia magnética(12).
La ecoendoscopia ha demostrado ser superior tanto a la resonancia magnética
(RM) como a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en el diagnóstico de la
microlitiasis, por lo cual se considera que es la técnica con mayor precisión en el
diagnóstico de coledocolitiasis(13)(14).
En los pacientes con masas pancreáticas o metástasis hepáticas, la punción
aspiración percutánea con aguja fina bajo control ultrasonográfico o por TC es la
aproximación que proporciona un mayor rendimiento hasta ahora, pero los resultados
recientes sugieren que la punción aspiración con aguja fina guiada por ecoendoscopia
brinda un mayor rendimiento para la confirmación citológica(15).
Chang y colaboradores, en un estudio multicéntrico llevado a cabo en 164
pacientes con sospecha deneoplasia de páncreas, demostraron unos índices de
sensibilidad, especificidad, precisión diagnóstica y valor diagnóstico positivo y negativo
para la ecoendoscopiapunción aspiración con aguja fina de 83%, 90%, 85%, 80% y
100%, respectivamente(16).
Un estudio prospectivo, en el que se comparó el rendimiento de las diferentes
técnicas de imagen en la estadificación del cáncer de páncreas, concluyó que la
combinación de la TC abdominal con la ecoendoscopia es la aproximación más útil para
predecir la posibilidad de resecar el tumor(17). Cuando ambas exploraciones coinciden
en que la lesión no es resecable, la especificidad es de 100%. En este esquema, la
utilidad de la arteriografía quedaría limitada a los casos en que exista discrepancia
entre las dos pruebas mencionadas.
20
2.1.2. Bases teóricas
Ecoendoscopia
La ecoendoscopia, también denominada ultrasonido endoscópico,
endosonografía o ultrasonografía digestiva, es un examen que, mediante un transductor
colocado en la punta de un endoscopio, permite evaluar lesiones ubicadas en la pared
del tubo digestivo o en los espacios que éste atraviesa. De tal forma, podemos no sólo
evaluar las lesiones que hay en esófago, estómago, duodeno y recto, sino también, en
mediastino, pulmón, páncreas, hígado, vesícula biliar, glándulas suprarrenales, ovarios,
entre otros.
En la ecoendoscopia se utilizan equipos radiales, lineales o minisondas, según
las características de la lesión o a las necesidades del examen. Los equipos radiales
permiten obtener una visión oblicua (la cual dificulta ligeramente la visión endoscópica)
y una imagen ecográfica de 360 grados. Los primeros equipos tenían frecuencias de
7,5 y 12 mHz, pero ahora hay equipos que tienen frecuencias de hasta 20 mHz, con el
transductor siempre situado en la punta del equipo. El endosonógrafo radial es el más
utilizado para los exámenes diagnósticos. Cuando la ecografía con este equipo se
realiza con las frecuencias de 7,5 o 12 mHz, divide la pared de todo el tubo digestivo en
las siguientes cinco capas(18):
a. primera capa hiperecoica, corresponde a la parte más superficial de la
mucosa gástrica;
b. segunda capa hipoecoica, corresponde a la parte profunda de la mucosa
que puede correlacionarse con la muscular mucosa;
c. tercera capa hiperecoica, corresponde a la capa submucosa;
d. cuarta capa hipoecoica, corresponde a la muscular propia, y
e. quinta capa hiperecoica, corresponde a la capa serosa o adventicia.
21
Cuando se utilizan transductores de mayor frecuencia, la resolución es mayor y
se pueden observar hasta nueve capas, y se detallan principalmente la capa mucosa y
la muscular.
El endosonógrafo lineal sólo trabaja con una frecuencia de 7,5 mHz y permite
también una visión endoscópica oblicua, pero la imagen ecográfica es de sólo 160
grados, con el fin de seguir la orientación de la aguja de punción.
Una minisonda es una especie de catéter que en la punta tiene un transductor de
ecografía y que, dado su tamaño, puede introducirse por el canal de trabajo de los
endoscopios (idealmente de doble canal); es muy útil para el diagnóstico de lesiones
menores de un centímetro que estén en la pared del tubo digestivo.
Recientemente se han introducido equipos electrónicos que tienen una
tecnología diferente, con disponibilidad de Doppler arterial y venoso, además de una
mejor resolución de la imagen.
La preparación para el examen endosonográfico es similar a la necesaria para la
endoscopia digestiva alta. El paciente debe tener un ayuno mínimo de 8 horas y, si se
va a someter a un procedimiento terapéutico, el TP y el TPT deben ser normales. El
paciente se coloca en decúbito lateral izquierdo, con oxígeno por vía nasal, monitoría
de signos vitales y oximetría antes de iniciar la sedación, la cual usualmente se logra
con propofol endovenoso o una combinación de fentanilo con midazolam. Es importante
anotar que, si el paciente así lo quiere y la ecoendoscopia es de esófago, estómago o
recto, puede realizarse sin sedación debido al corto tiempo del examen. La
ecoendoscopia de páncreas, vías biliares o con punción dura de 30 a 45 minutos,
según su dificultad, por lo cual siempre se hace con sedación.
Cada día las publicaciones sobre la ecoendoscopia son más frecuentes e
informan nuevas indicaciones para este examen, lo cual lo convierte en una
herramienta indispensable en un servicio de cirugía y de gastroenterología(19).
Ecoendoscopia biliopancreática
22
Es una de las ecoendoscopias más útiles en cirugía porque permite tomar
decisiones quirúrgicas.
Coledocolitiasis
La ecoendoscopia biliopancreática es una de las principales aplicaciones de este
examen. Usualmente, la exploración se realiza de forma retrógrada: el transductor se
coloca en la tercera porción del duodeno y después se retira de forma progresiva. Si la
exploración es completa, la visualización del páncreas y la vía biliar extrahepática es
posible, prácticamente, en el 100% de los pacientes(20). Además, la exploración de los
grandes vasos adyacentes al páncreas es posible también de forma casi constante. La
proximidad de la sonda de ultrasonido al área biliopancreática permite utilizar sondas de
frecuencia elevada (7,5 y 12 mHz), con lo que se consigue una excelente definición de
esta área. De esta forma, es posible visualizar lesiones parenquimatosas de diámetro
inferior a 10 mm(21). Por el contrario, hay limitaciones en la profundidad de campo, por
lo que la exploración de la región del hilio hepático sólo es posible en una cuarta parte
de los casos.
Existen otros factores que pueden dificultar o, incluso, imposibilitar la realización
de la exploración, tales como las estenosis duodenales infranqueables y la presencia de
reconstrucciones quirúrgicas (especialmente, gastrectomía total o
gastroenteroanastomosis tipo Billroth II). Otra causa de dificultades adicionales es la
esfinterotomía previa o la presencia de una prótesis en el interior de la vía biliar que
también puede implicar dificultades en la interpretación de las imágenes (aerobilia,
sombra acústica producida por la prótesis.).
La ecoendoscopia biliopancreática ha demostrado ser superior, en cuanto a
precisión y rentabilidad diagnóstica, a la ecografía convencional y a la TC y, al menos,
igual a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica(22). Recientemente, la
aparición de la TC helicoidal y de la colangiografía por resonancia magnética han
abierto de nuevo la polémica sobre la mayor o menor eficacia de cada una de estas
técnicas en el campo de la enfermedad biliopancreática. Por otra parte, las
posibilidades ya conocidas de la ecoendoscopia se han visto aumentadas por poderse
realizar ecoendoscopiapunción aspiración con aguja fina, así como por la disponibilidad
23 de minisondas que, introducidas por vía transpapilar o transhepática, permiten una
exploración de la luz de la vía biliar(23). En la actualidad, la mayor utilidad de una u otra
de estas técnicas sigue dependiendo de las condiciones locales, como la experiencia
del ecoendoscopista, la disponibilidad de la técnica.
La ecoendoscopia, la colangiografía por resonancia magnética y la
colangiografía (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica o peroperatoria) son
las técnicas que han demostrado una mayor utilidad en el diagnóstico de la
coledocolitiasis.
A pesar de que la ecoendoscopia probablemente es la mejor técnica disponible
en el momento para esta indicación, el cuadro clínico del paciente debe guiar la
elección del examen inicial. Una aproximación general al problema podría ser la
siguiente:
a. Se recomienda colangiopancreatografía retrógrada endoscópica como
primera opción cuando se considere la práctica de una esfinterotomía
independientemente del diagnóstico final, como en el caso de los pacientes con
antecedentes de colangitis o pancreatitis agudas biliares graves, o enpacientes de edad
avanzada o con riesgo elevadopara la cirugía(22). Por otra parte, los pacientescon
antecedentes deesfinterotomía previa sonprobablemente también candidatos para
unacolangiopancreatografía retrógrada endoscópicacomo primera opción, por las
dificultades que planteala aerobilia cuando se hace una exploraciónecográfica de la vía
biliar y por el menor riesgo enellos para la esfinterotomía.
b. En aquellos casos de pancreatitis aguda menos grave,es probable que esté
indicada la ecoendoscopia comoprimera opción, reservándose la
colangiopancreatografíaretrógrada endoscópica para quienes tengan diagnósticode
coledocolitiasis(24). Sin embargo, no hay estudiossobre la eficacia de este abordaje en
el manejo deeste grupo de pacientes.
c. En caso de que se plantee una colecistectomía, no hay indicación para un
examen previo de la vía biliarpor ecoendoscopia. Si se encuentra un cálculo en la
24 colangiografía intraoperatoria, se puede hacer lapapilotomía endoscópica en el mismo
acto quirúrgico con gran éxito.
d. Se debe practicar inicialmente una colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica en aquellos pacientes con alta probabilidad o diagnóstico ya establecido
de coledocolitiasis: cálculo en el colédoco visible por ecografía convencional,
antecedente de colangitis, etc. En estos casos, y puesto que la presencia de un cálculo
en la vía biliar se confirma en cerca de 60% de los pacientes, no se considera necesaria
la ecoendoscopia(25).
e. En los pacientes con riesgo intermedio (clínica o exámenes sugestivos de
migración), lo ideal es unaecoendoscopia como examen inicial, seguida de
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y esfinterotomía en la misma sesión en
caso de demostrarse coledocolitiasis. En este grupo de pacientes, la probabilidad de
coledocolitiasis varía de 5% a 20%, por lo cual es probable que las demás estrategias
diagnósticas (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica sola o colangiografía por
resonancia magnética seguida de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) no
tengan una clara indicación(26).
f. En pacientes con riesgo bajo de coledocolitiasis (sin elementos clínicos,
exámenes de laboratorio ni de imagen sugestivos), no se considera necesario practicar
ninguna exploración previa a la cirugía.
Vesícula biliar
La ecoendoscopia biliopancreática permite una mejor caracterización de las
lesiones de la vesícula biliar al diferenciar los cálculos de los pólipos y la clasificación de
estos últimos para descartar que tengan riesgo de malignidad.
Tumor de páncreas
Este tumor tiene un mal pronóstico no sólo por su agresividad sino porque se
diagnostica en estadios avanzados debido a su ubicación retroperitoneal, que no está al
alcance de la mayoría de los exámenes diagnósticos. Para intentar mejorar su
detección temprana se inventó hace más de 20 años la ecoendoscopia, ya que permite
25 colocar el transductor ecográfico más cerca de este órgano y hacer la evaluación de
toda clase de tumores pancreáticos(27).
La TC abdominal posee también precisión diagnóstica en la evaluación del
paciente con sospecha de tumor pancreático, con sensibilidad y especificidad de 83% y
93%, respectivamente, y presenta evidentes ventajas en la estadificación de la
lesión(28). No obstante, la ecoendoscopia tiene un rendimiento diagnóstico superior al
de la TC, con sensibilidad y especificidad de 94% y 100%, respectivamente(29). Es así
como la ecoendoscopia se ha convertido en el examen de elección para la evaluación
de pacientes en quienes se sospecha una masa o lesión del páncreas.
El diagnóstico de cáncer de páncreas idealmente debería tener una confirmación
citohistológica antes de tomar una conducta quirúrgica u oncológica. Para ello es
necesario obtener una muestra de tejido tumoral, lo cual puede hacerse mediante
punción aspiración con aguja fina por vía percutánea o ecoendoscópica, o por biopsia
mediante técnica abierta.
Esta técnica está especialmente indicada en laslesiones irresecables para
confirmar su naturalezaneoplásica antes de aplicar quimioterapia, radioterapiao ambas,
o cuando se sospechan determinadas etiologías,como linfoma, tuberculosis,
carcinoides, metástasis, entre otros.
Cuando hay alta sospecha de cáncer pancreático,es imprescindible efectuar una
correcta estadificaciónde la lesión con el fin de establecer la opciónterapéutica más
adecuada. Para ello se pueden utilizarlos exámenes tradicionales para el diagnóstico
inicialde esta lesión, como son la ecografía o la TC, así comola arteriografía o la
ultrasonografía abdominal conregistro Doppler para la evaluación de la
afectaciónvascular.
El objetivo fundamental de la estadificación esestablecer si el tumor es
resecable. En este sentido, seconsideran resecables aquellas lesiones que no
afectanestructuras vecinas, como grandes vasos (troncocelíaco, origen de la arteria
hepática, arteria o venamesentérica superior, o vena porta), colon y estómago,y que no
presenten diseminación metastásica(30). Es importante señalar que no existe ninguna
26 exploración que, por sí sola, sea capaz de predecir si el tumor es resecable con
absoluta certeza (28). Así, la mayoría de los autores coinciden en la necesidad de
combinar diferentes técnicas que proporcionen información complementaria o que
confirmen los datos en caso de discrepancia.
Tumor de papila
La ecoendoscopia biliopancreática muestra si hay lesiones de la papila y permite
establecer su infiltración en la pared o con estructuras vecinas, para poder decidir si se
puede resecar la lesión de forma endoscópica o quirúrgica.
Pancreatitis aguda
La ecoendoscopia biliopancreática ayuda a establecer la causa de la pancreatitis,
principalmente, al descartar que sea secundaria a microlitiasis o tumores del páncreas.
Debe realizarse en la primera semana del episodio si se sospecha que es de
origen biliar, o a la 6 semana si no se conoce cuál es el origen.
Pancreatitis crónica
La ecoendoscopia biliopancreática ha contribuido a facilitar su evaluación, al
permitir descartar otras causas de dolor abdominal crónico como el cáncer pancreático.
Existen criterios endosonográficos de pancreatitis crónica que se pueden dividir
en criterios parenquimatosos y ductales(17).
Criterios del parénquima
a. Disminución de la ecogenicidad
b. Pérdida de la diferencia entre el páncreas ventral y el dorsal
c. Focos hiperecoicos
d. Bandas hiperecoicas
e. Atrofia
27
f. Formación de contornos lobulados
Criterios de los conductos
a. Dilatación del conducto pancreático principal
b. Pared del conducto pancreático principal hiperecoico
c. Conducto pancreático irregular
d. Conductos pancreáticos secundarios visibles Cuando el paciente tiene cinco
o más criterios y no tiene un episodio de pancreatitis aguda, existe una alta probabilidad
de que se trate de un caso de pancreatitis crónica.
2.2. Marco teórico operacional
2.2.1. Hipótesis
La eco-endoscopia tiene una mayor precisión diagnostica en patologías del
confluente biliopancreático comparado con la TAC y la colangioresonancia.
2.2.2. Definición conceptual y operacional de las variables
La ecoendoscopia técnica diagnostica que combina el ultrasonido y la
endoscopia para evaluar patologías gastrointestinales, benignas y malignas con el
objeto de estimar daño y tomar decisiones terapéuticas.
2.2.3. Operacionalización de las variables
Variable Dimensión Indicador Ecoendoscopia en
patologías del confluente
biliopancreático
Características demográficas
- Género - Edad (años)
Hallazgos patológicos
- Patologías biliares - Pancreáticas
Valor predictivo Sensibilidad y especificidad Tratamiento de las
lesiones - Seguimiento en 3 meses
28 CAPÍTULO III: MARCO METODOLÓGICO
3.1. Tipo investigación
Esta investigación es de tipo comparativa, prospectiva y transversal.
3.2. Diseño de la Investigación
El diseño de la investigación noexperimental
3.3. Materiales y Métodos
3.3.1. Población
El universo escogido estuvo representado por los pacientes que acudieron
alHospital Coromoto, ubicado en el Municipio Maracaibo del estado Zulia remitidos de
cualquier centro asistencial de la Estado. La población quedó conformada por todos los
pacientes con síntomas de obstrucción al flujo biliar y que ameriten realizar diagnostico
clínico e imagenológico de patologías biliopancreáticos durante el periodo septiembre
2012 a septiembre 2013.
3.3.2. Muestra y muestreo
La muestra es no probabilística e intencional debido a que se estudiaron de
manera prospectiva y consecutiva 30 pacientes que aceptaron realizarse el ultrasonido
endoscópico, TAC abdominal y colangioresonancia en el periodo Octubre 2012 a
Octubre 2013 y que cumplieron los criterios de inclusión-exclusión. Estos estudios
fueron realizados en pacientes con sintomatología sugestiva de patologías del
confluente biliopancreático.
3.3.3. Criterios de inclusión y exclusión
Se consideraron como criterios de inclusión:
• Pacientes adultos con síntomas de obstrucción al flujo biliar
• Pacientes con síndrome ictérico obstructivo de etiología no precisada
Se consideró criterio de exclusión:
29
• Pacientes en edad pediátrica
• Pacientes con contraindicaciones para la realización del procedimiento
(contraindicaciones relativas o absolutas de la endoscopia del tracto digestivo superior).
• Pacientes con alteraciones en las pruebas de coagulación.
3.3.4. Métodos
A todos los pacientes se les realizó una historia clínica completa y fueron
ingresados por el servicio de Cirugía General del Hospital Coromoto, donde se
realizaron: ecoendoscopia, TAC y colangioresonancia.
Estudio endoscópico
El equipo endoscópico empleado fue un ecoendoscopio Olympus® modelo GF-
UMQ130, utilizando frecuencias de 7,5 y 20 MHz. La exploración se realizará con el
paciente en decúbito lateral izquierdo utilizando sedación consciente con midazolam o
propofol. Las imágenes del páncreas, vesícula y vía biliar se obtuvieroncolocando la
punta del endoscopio en cuerpo gástrico, antro distal, bulbo y segunda porción
duodenal. Se considerará como un resultado positivo el diagnóstico de coledocolitiasis
que se realizará al observar en el interior de la vía biliar material ecogénico con o sin
sombra acústica posterior. Se recogerán datos como el calibre de la vía biliar,
considerándola dilatada cuando presentaba un calibre mayor de 6 mm, el tiempo
transcurrido desde el ingreso hospitalario hasta la realización de la ecoendoscopia y, en
caso de existir, el tamaño de las coledocolitiasis.
3.3.4.1. Aspecto bioéticos
Todos los individuos que cumplan con los criterios necesarios para participar
en el presente estudio, serán invitados a participar en el mismo y se le explicaran las
características del estudio, tanto verbalmente como a través de la hoja de
Consentimiento Informado, la cual deberán firmar en señal de conformidad. Este
proyecto está enmarcado dentro de los lineamientos establecidos en la Declaración de
Helsinki, la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela y el Ministerio de
Ciencia y Tecnología
30
3.3.5. Análisis estadístico.
Para el análisis de los resultados estadístico de esta investigación se utilizó la
estadística descriptiva. A través de estudio de frecuencias absolutas, porcentajes,
medidas de tendencia central como la media o promedio (x) y medidas de dispersión
como desviación estándar (S). Se aplicó la prueba exacta de Fisher, considerando un
valor estadístico significativo si p< 0, 05. Para los efectos de las fórmulas, se utilizaron
las siguientes siglas: VP= número de individuos con la enfermedad y prueba positiva,
.VN = número de individuos con la enfermedad y prueba negativa, FP= número de
individuos sin enfermedad y prueba positiva, FN= número de individuos con la
enfermedad y prueba negativa.
A continuación se describen las formulas aplicadas:
Sensibilidad = es la capacidad que tiene prueba para detectar los verdaderos
enfermos y se determina según la siguiente fórmula: VP / (VP + FN) X 100
Especificidad = es la capacidad que tiene la prueba de detectar los sujetos que
efectivamente están sanos y se determina por la siguiente fórmula VN / (VN + FP) X
100.
Los resultados se procesaron y están presentados en tablas y algunos en
gráficos
31
CAPÍTULO IV: ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
4.1 RESULTADOS
Para comparar la sensibilidad y especificidad diagnóstica de la Eco-endoscopia,
TAC y colangioresonancia en las patologías del confluente biliopancreático. se
estudiaron 30 pacientes con síntomas de obstrucción al flujo biliar y que ameritaron
realizar diagnóstico clínico e imagenológico de patologías biliopancreáticos que
aceptaron realizarse el ultrasonido endoscópico, TAC abdominal y colangioresonancia
Según la clasificación de los pacientes por edad; 2 (6,6%) correspondieron al grupo de
40-49 años, 14 (46,7%) se distribuyeron en el grupo entre 50-59 años , 5 (16,7%)
entre 60-69 años, 4 (13,3%) entre 70-79 años y 5 (16,7%) tenían 80 años. Tabla 1
16 (53,3%) pacientes fueron de sexo masculino y 14 (46,7%) femenino. Tabla 2
Según los hallazgos clínicos se observó ictericia en 30 (100,0%) pacientes,
pérdida de peso 24 (80,0%), dolor abdominal 15 (50,0%). Tabla 3
Los hallazgos de laboratorio fueron; bilirrubina Total>15mg/dl a expensas de la
directa) 25 (83,3%) y <15 mg/dl a expensas de la directa 5 (16,7%) pacientes, Hb< 10
g/dl 7 (23,3%), > 10 g/dl 23 (76,7%). LDH: > 250 U/I 30 (100,0%), AST: >250 U/I 15
(50,0%) y <250 U/I 15 (30,0%), ALT: >250 U/I 17 (56,7%) pacientes, <250 U/I 13
(43,3%), proteograma: albumina (>3.5) 6 (20,0%) y <albumina (<3.5)24 (80,0%). Tabla
4
Los diagnóstico por ecoendoscopia fueron; adenomas ampulares 3 (10,0%)
coledocolitiasis 2 (6,7%) y patología malignas 25 (83,3%). Tabla 5.
En las lesiones sospechosas de malignidad por Ecoendoscopia se observaron
las siguientes características;Invasión del eje vascular o celiaco 15 (60,0%), ganglios >
de 0.5 cms 25 (100,0%), Extensión a órganos vecinos 10 (40,0%), tamaño del tumor: >3
cms 20 (80,0%) y < 3cm 5 (20,0%). Tabla 6
El resultado de anatomía patológica mostró 25 lesiones malignas, de la cuales el
100% coincidió con la Ecoendoscopia y de 5 lesiones benignas detectadas por
32 anatomía patológica el 100% fueron diagnosticadas por Ecoendoscopia, obteniendo
la ecoendoscopia una sensibilidad y especificidad de100% respectivamente.Prueba
Exacta de Fisher: p=0,0001. Tabla 7.
La TAC reveló lo siguiente: tamaño del tumor: > 3cms 20 (66,7%), <3 cms 2
(6,7%), ganglios > 1cm 25 (83,3%) y extensión a otros órganos 5 (16,7%). Tabla 8.
Los hallazgos observados en la Colangioresonancia, fueron;Indemnidad de la
vía biliar principal 15 (50,0%) y amputación de la vía biliar principal y accesoria 15
(50,0%). Prueba Exacta de Fisher: p=0,042.Tabla 9.
Con relación al resultado anatomía patológica, la Colangioresonanciamostró una
sensibilidad 60% y una especificidad de 100%. Tabla 10
En el gráfico 1, se compara la sensibilidad y especificidad de la ecoedoscopia y
colangioresonancia
En 18 (60,0%) pacientes el tratamiento aplicado fue quirúrgico, endoscópico 2
(6,7%) y médico 10 (33,3%).Tabla 11
Al evaluar la evolución de los pacientes en el período de estudio; 20 (66,7%)
evolucionaron satisfactoriamente y 10 (33,3%) fallecieron. Tabla 12
33
TABLA 1
Edad de los pacientes estudiados
Edad ( años) Nº
%
40-49 50-59 60-69 70-79 80
2 14 5 4 5
6,6 46,7 16,7 13,3 16,7
34
TABLA 2
Sexo de los pacientes estudiados
Nº
%
Masculino Femenino
16 14
53,3 46,7
Total
30 100,0
35
TABLA 3
Datos clínicos de los pacientes estudiados
Nº
%
Ictericia
Pérdida de Peso
Dolor Abdominal
30 24 15
100,0 80,0 50,0
Porcentajes sobre una población de 30 pacientes
36
TABLA 4
Hallazgos de Laboratorio de los pacientes estudiados
Nº
%
Bilirrubina Total: >15mg/dl a expensas de la directa <15 mg/dl a expensas de la directa Hb: < 10 gr/dl >10 gr/dl LDH: > 250 U/I AST: >250 U/I <250 U/I ALT: >250 U/I <250 U/I Proteograma: Albumina >3.5 Albumina <3.5
25 5
7 23
30
15 15
17 13
6 24
83,3 16,7
23,3 76,7
100,0
50,0 50,0
56,7 43,3
20,0 80,0
Porcentajes sobre una población de 30 pacientes
37
Tabla 5
Hallazgos en la Ecoendoscopia
Adenomas Ampulares
Coledocolitiasis
Patologías Malignas
3 2 25
10,0 6,7 83,3
Total 30 100,0
38
TABLA 6
Características de las lesiones sospechosas de malignidad por Ecoendoscopia:
Nº
%
Invasión del eje vascular o celiaco
Ganglios > de 0.5 cms
Extensión a órganos vecinos
15 25 10
60,0 100,0 40,0
Tamaño del tumor: >3 cms < 3cm
20 5
80,0 20,0
Porcentajes sobre una población de 25 pacientes con lesiones malignas por Ecoendoscopia
39
Tabla 7
Relación entre los hallazgos en la Ecoendoscopia y el resultado anatomopatológico
Sensibilidad = 100,0% Especificidad = 100,0 %
Prueba Exacta de Fisher: p=0,0001
Ecoendoscopia lesión sospechosa de malignidad
Anatomía Lesión Maligna
Patológica Lesión Benigna
Total
SI
NO
Total
25 (100, 0%)
0 (0, 0%)
25 (0, 0%)
0 (0, 0%)
5 (100, 0%)
5 (100, 0%)
25 83,3%
5 16,7%
30 100,0%
40
Tabla 8
Hallazgos en la Tomografía
Tamaño del tumor:
> 3cms
<3 cms
Ganglios > 1cm
Extensión a otros órganos
20 2 25 5
66,7 6,7 83,3 16,7
. Porcentajes sobre una población de 30 pacientes
41
Tabla 9
Hallazgos en la Colangioresonancia:
Indemnidad de la vía biliar principal
Amputación de la vía biliar principal y accesoria
15 15
50,0 50,0
.
42
Tabla 10
Relación entre la Colangioresonancia y resultado de anatomía patológica
Sensibilidad = 60,0% Especificidad = 100,0 %
Prueba exacta de Fisher: p=0,042
Sospecha de malignidad Colangioresonancia
Anatomía Lesión maligna
Patológica Lesión Benigna
Total
SI
NO
Total
15 (60, 0%)
10 (40, 0%)
25 (0, 0%)
0 (0, 0%)
5 (100, 0%)
5 (100, 0%)
15 83,3%
15 16,7%
30 100,0%
43
GRÁFICO 1
COMPARACIÓN DE LA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD ENTRE ECOENDOSCOPIA Y COLANGIORESONANCIA
44
Tabla 11
Tratamiento aplicado
Quirúrgico
Endoscópico
Médico
18 2 10
60,0 6,7 33,3
Total 30 100,0
Tabla 12
45
Evolución de los pacientes en el Periodo Estudiado
Nº
%
Satisfactorio
Fallecidos
20 10
66,7 33,3
Total 30 100,0
4.2.DISCUSIÓN
46
Al evaluar los resultados del presente estudio, se observó que la mayoría de los
pacientes presentaron lesiones malinas del confluente bilio-pancreático. Al respecto se
ha descrito los tumores del confluente bilio-pancreático son lesiones de baja incidencia
en la población venezolana (31). Son más comunes en adultos mayores, con una
mayor incidencia en la octava década. La relación H: M es de 1,5:1(32), en otros
estudios más recientes el promedio de edad fue 54,2 años y más frecuentes en
mujeres,en la presente investigación el 53,3% de los pacientes fueron hombres, y la
mayoría se agruparon en el rango de 50 a 59 años de edad.
El 85% de los pacientes con tumores malignos de la región ampular cursa con
ictericia obstructiva (33). Más de la mitad de los pacientes presentan además pérdida
de peso y dolor abdominal (32). En el trabajo el 100% de los pacientes presentó
ictericia obstructiva. Con respecto a los hallazgos de laboratorio, todos los pacientes
presentaron LDH: > 250 U/I y casi todo aumento de la bilirrubina directa por encima de
15 mg/dl, lo cual coincide con otros estudios y guarda relación con la severidad del
problema obstructivo
Entre las lesiones del confluente bilio-pancreático, el descarte de colelitiasis,
pancreatitis crónica entre otros, logra obtener un cambio decisivo en el abordaje y
tratamiento de los pacientes. Al evaluar los resultados de la ecoendoscopia se observó
que el 83,3% de los pacientes presentaron lesiones malignas, detallando que el 80%
de estos pacientes el tamaño del tumor fue mayor de 3 cm, el 60% con Invasión del eje
vascular o celiaco, 40% coneextensión a órganos vecinos y todos se acompañaron con
ganglios > de 0.5 cms. De tal manera que la ecoendoscopia además de orientar sobre
la naturaleza de la lesión, permite evidenciar adenopatías, extensión local, profundidad,
invasión vascular y la toma de biopsia con aguja fina esencial para concluir el
diagnóstico. Mostrando una sensibilidad y especificidad de 100%, en comparación con
el resultado de de anatomía patológica.
En la investigación de Chang y colaboradores, que se trato de un estudio e
multicéntrico llevado a cabo en 164 pacientes con sospecha de neoplasia de páncreas,
la ecoendoscopia obtuvo una sensibilidad de 83% y especificidad de 90%, estos índice
fueron inferior a los alcanzados en el en estudio, pero confirma la utilidad de la
47 ecoendoscopia para detectar los verdaderamente enfermos con patología maligna y
descartar lo ausencia de la enfermedad.
Con relación a la TAC, no tuvo la capacidad para orientar sobre la naturaleza de
la lesiónlo que imposibilitó determinar la sensibilidad y especificidad de esta técnica en
patología del confluente bilio-pancreático
La relación entre la colangioresonancia y resultado de anatomía patológica, la
Colangioresonancia obtuvo una sensibilidad de 60%, lo cual indica que un 40% con
lesiones malignas del confluente bilio-pancreático pasan desapercibida mediante esta
técnica, lo cual le resta importancia como método diagnóstico a pesar de su elevada
capacidad para descartar los verdaderamente libres de patología maligna del
confluente bilio-pancreático.
De tal manera que la ecoendoscopia obtuvo mayor sensibilidad que la
colangioresonancia, en otros estudios el ultrasonido endoscópico tuvo unaespecificidad
y sensibilidad superior a la colangiografía por resonancia magnética(12,13,14).
También hay que señalar que el diagnóstico definitivo coincidió con el reporte
de la biopsia con aguja fina en la eco-endoscopia. Por lo tanto la punción guiada por
ultrasonido endoscópico es de gran utilidad en el diagnóstico diferencial de las masas
pancreáticas, permitiendo diferenciar lesiones inflamatorias, de tumores malignos
biliopancreáticos.
Los pacientes con cáncer pancreático tienen corta duración de la supervivencia
después del diagnóstico, y el tumor es relativamente resistente a las terapias
actuales. Aunque la pancreaticoduodenectomía es el único tratamiento con un potencial
curativo, 80% de los pacientes no son elegibles para la resección quirúrgica debido a la
diseminación local o metástasis en el momento de diagnóstico (17).
El estadio y el grado de diferenciación son esenciales para aplicar la conducta
terapéutica y están en directa relación con la sobrevida de los pacientes.En la
investigación en el 60,0% de los pacientes se realizó un tratamiento quirúrgico, pero de
esto 5 casos que representan el 16, 7% fueron de forma no curativa, señalándose que
en un período de 3 meses de seguimiento fallecieron 10 de los pacientes, esta
48 eventualidad sucedióen los 30 días posteriores a la cirugía, con criterios curativos por
adenocarcinoma de cabeza de páncreas, de los cuales 7 casos fueron por causas de
hemorragias y 3 por fuga de anastomosis y sepsis severa.
Estos resultados reflejan el adecuado diagnóstico preoperatorio y la utilidad de
las técnicas diagnóstica utilizadas, fundamentalmente de la ecoendoscopia, ya que
esta también puede detectar lesiones pancreáticas y nodos linfáticos universalizado por
otras modalidades de imagen para la evaluación de la puesta en escena de los
pacientes y la elección del tratamiento correcto.
CAPÍTULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
49 5.1. CONCLUSIONES
Luego del análisis de los resultados y de la discusión planteada, se emiten las
siguientes conclusiones
El mayor número de pacientes fueron de sexo masculino y se distribuyeron en el
grupo entre 50-59 años de edad.
El resultado de anatomía patológica reveló una alta incidencia de lesiones
malignas, de la cuales coincidieron con la Ecoendoscopia y de las lesiones benignas
detectadas por anatomía patológica fueron diagnosticadas por Ecoendoscopia,
obteniendo la ecoendoscopia una alta sensibilidad y especificidad.
Con relación al resultado anatomía patológica, la Colangioresonancia mostró una
baja sensibilidad y una alta especificidad. No se determinó la sensibilidad y
especificidad de la TAC ya que el resultado no fue concluyente para sospechar el tipo
de lesión.
En la mayor proporción de los pacientes el tratamiento aplicado fue quirúrgico y
la mayoría evolucionaron satisfactoriamente en un periodo de seguimiento de 3 meses
Las causas de mortalidad estuvieron relacionadas con hemorragias, por fuga de
anastomosis y sepsis severa
Finalmente, la ultrasonografia endoscópica, posee una alta sensibilidad y
especificidad, mostrando mayor exactitud que la TAC y colangioresonanciapara el
diagnóstico de las patologías del confluente biliopancreático. La ecoendoscopia además
de orientar sobre la naturaleza de la lesión, permite evidenciar adenopatías, extensión
local, profundidad, invasión vascular y la toma de biopsia con aguja fina esencial para
concluir el diagnóstico
5.2. RECOMENDACIONES
50
Basado en las conclusiones del estudio donde se demostró quela ecoendoscopia
es una técnica de diagnóstico muy útil en la patología biliopancreáticay la importancia
de la detección temprana de estas lesiones para una correcta conducta terapéutica,
por lo que se sugiere incluir la ecoendoscopia en la evaluación diagnostica de
pacientes con sospecha clínica de patología del confluente biliopancreático, siempre y
cuando las condiciones del mismo lo amerite
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