reposición temprana de líquidos en el traumatismo grave
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¿Qué es la hipovolemia permisiva? | 15 OCT 12
Reposición temprana de líquidos en eltraumatismo graveLa estrategia de hipovolemia permisiva y la reanimación con hemoderivados. Esteperíodo de hipotensión debe ser lo más breve posible, con rápido traslado delpaciente al quirófano para su tratamiento definitivo.Autor: Dres. Harris T, Thomas R, Brohi K. BMJ2012;345:e575
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Introducción
Los traumatismos causan 10000 muertes por día en todo el mundo. Constituyen la segundacausa de muerte después del VIH/SIDA en los pacientes de 5-45 años. La clasificación rápidade los pacientes según la gravedad (triage) y las decisiones sobre la reanimación inciden sobrela evolución. Las dos causas principales de muerte en los traumatismos son las lesionesneurológicas y las hemorragias.
Para los pacientes con traumatismos graves, la reposición de gran volumen de líquidospromovida por los primeros manuales de soporte vital, seguida por la atención quirúrgica, fuereemplazada por la estrategia de reanimación de control de daños (RCD). En este enfoque sedisminuyó la cantidad de cristaloides administrados en el servicio de urgencias, lo que generóla disminución de la mortalidad.
Este trabajo se centra en los traumatismos graves de pacientes adultos y pone de relieve losprogresos terapéuticos en este tema.
¿Cómo identificar a los pacientes que necesitan RCD?
La estrategia de RCD es para pacientes que llegan a la consulta con presunta hemorragiagrave. Si bien existen muchas definiciones, la más práctica es la de un volumen a transfundir
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mayor de 4 unidades de sangre en las primeras 2-4 horas. Identificar a estos pacientes puedeser difícil porque suelen ser jóvenes, con buenas reservas fisiológicas y quizás sin evidenciafisiológica de shock hipovolémico. Cuando no se los identifica precozmente y no se les aplicaRCD se producen muertes prematuras.
¿Cómo identificar a los pacientes traumatizados que están en shock?
El shock es una entidad potencialmente mortal caracterizada por la llegada insuficiente deoxígeno a los órganos vitales en relación con sus necesidades metabólicas. En general ladefinición de shock –y también la de hipotensión- está dada por una presión sistólica de 90mm. Sin embargo, la llegada del oxígeno depende más del gasto cardíaco que de la presiónarterial.
En pacientes que sufrieron un traumatismo, el gasto cardíaco suficiente no se puede inferir apartir de la presión arterial. Sólo hay relación entre ambos cuando la hemorragia se aproxima ala mitad de la volemia o se produce rápidamente. Es fácil reconocer el shock hemorrágico enpacientes con hipotensión, taquicardia y hemorragia visible. Sin embargo, muchos pacientesmantienen el pulso y la presión arterial aún después de sufrir hemorragia masiva e hipoxiatisular. Esta entidad se llama shock críptico y se asocia con aumento de la mortalidad.
La evidencia de grandes bases de datos del Reino Unido y de los EE. UU. muestran que lamortalidad aumenta en los pacientes con traumatismos cerrados o penetrantes cuando lapresión sistólica desciende por debajo de 10 mm Hg. Un análisis de 870634 historias clínicasde pacientes con traumatismos identificó que por cada 10 mm Hg por debajo de 110 mm Hg, lamortalidad aumentaba en un 4,8%.
La evaluación metabólica con lactato y exceso de bases también es factor pronóstico dehemorragia y mortalidad. Pero estos parámetros pueden estar aumentados si se realizóejercicio poco antes del traumatismo o falsamente bajos si los tejidos hipóxicos no estánsuficientemente perfundidos (por ejemplo, cuando se aplica un torniquete). En los pacientes enlos que se obtiene un acceso central, la saturación de oxígeno venoso mixto es también unbuen indicador de hemorragia. Los niveles inferiores al 70% sugieren insuficiente llegada deoxígeno.
La estimación de las lesiones y de la hemorragia asociada es parte importante de la evaluacióninicial del traumatismo. El examen físico se refuerza con la evaluación ecográfica del tórax, elpericardio y la cavidad peritoneal (eFAST por las siglas del inglés extended focusedassessment with sonography in trauma), que es una prueba específica, pero poco sensiblepara hemorragia y la tomografía computarizada, prueba sensible y específica para hemorragia.
¿Qué es la reanimación con hipotensión permisiva (hipovolémica)?
La reanimación con hipotensión permisiva (hipovolémica) es el proceso que reduce al mínimola reposición con líquidos hasta lograr la detención de la hemorragia. La reanimación es elrestablecimiento de la llegada de oxígeno y de la perfusión de los órganos para cubrir lasnecesidades.
En las décadas de 1960 y 1970 se promovió la reposición de líquidos con gran volumen decristaloides en proporción de 3ml por cada ml de sangre perdida. Sin embargo, la reposiciónvigorosa de líquidos aumenta la presión arterial, y el efecto de ésta aumenta las fuerzas
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hidrostáticas sobre el coágulo reciente y diluye los factores de la coagulación y la hemoglobina,así como la temperatura corporal. Estos efectos podrían favorecer más hemorragia. En lahipotensión permisiva, la reanimación definitiva se posterga hasta obtener la hemostasia. Sesabe que la reposición intensiva con cristaloides también perjudica la perfusión orgánica.
¿Cuál es la evidencia a favor de la reanimación hipovolémica?
En estudios en animales se halló que aplazar la reposición de líquidos en las hemorragiasgraves (alrededor de la mitad de su volumen circulante) se asoció con la muerte, mientras quelos animales con hemorragia menos grave sin reposición de líquidos tuvieron menormortalidad.
Tres estudios aleatorizados controlados que exploraron los riesgos y los beneficios de lareanimación hipovolémica proporcionan evidencia de menor mortalidad con esta estrategia dereanimación en el traumatismo penetrante del tórax y evidencia de falta de daño entraumatismos cerrados.
El National Institute for Health and Clinical Excellence recomendó no administrar líquidos en lareanimación prehospitalaria en niños mayores y en adultos con traumatismo cerrado con pulsoradial palpable o con traumatismo penetrante si tienen pulso central palpable. En ausencia deéstos, se administran 250 ml de líquidos cristaloides en bolo y se reevalúa al paciente hastaque estos pulsos se recuperen. Muchos de los datos para la reanimación hipovolémica seobtuvieron antes de la llegada de la reanimación hemostática. Este período de reanimaciónhipovolémica se mantiene durante el tiempo más corto posible, hasta definir cuáles son laslesiones y tratar quirúrgicamente o embolizar todos los sitios de hemorragia.
El shock hipovolémico no tratado lleva a hipoperfusión microvascular e hipoxia y a insuficienciamultiorgánica. La reanimación hipovolémica sacrifica la perfusión por la coagulación y ladetención de la hemorragia. Se mantiene la perfusión de los órganos, pero a una presiónarteral inferior a la normal a fin de regular la hemorragia. Sobre la base de la evidenciadisponible, los autores sugieren que la reposición de líquidos antes de la detención de lahemorragia debe tener como objetivo mantener una presión sistólica de 80 mm Hg o elfuncionamiento cerebral, mediante bolos pequeños de 250 ml. Este valor es arbitrario conescasa evidencia que lo avale. Los pacientes con lesiones graves probablemente necesitaránser reanimados con hemoderivados.
Reposición de líquidos en el traumatismo craneoencefálico
Datos de observación retrospectivos de pacientes con traumatismo cráneoencefálico sugierenque cualquier descenso de la presión arterial a menos de 90 mm Hg se asocia con laduplicación de la mortalidad.
Función de los hemoderivados en la reanimación del paciente con traumatismo
La hemorragia intensa en pacientes con traumatismo puede generar un trastorno de lacoagulación. Hasta hace poco se creía que esto se debía a la pérdida de factores de lacoagulación durante la hemorragia y su dilución por la reposición de líquidos. Actualmente sesabe que minutos después del traumatismo se produce una coagulopatía inducida por elmismo, que se asocia con la cuadriplicación de la mortalidad. El proceso es multifactorial, perose debe en parte al daño tisular que se produce en el shock grave. Conocer esto llevó a
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cambios en el tratamiento de la hemorragia por traumatismo.
Reanimación hemostática
La reanimación hemostática es la combinación de estrategias dirigidas contra la coagulopatíainducida por el traumatismo a fin de disminuir la hemorragia y mejorar la evolución delpaciente.
¿Cómo ayudan los hemoderivadosen la reanimación?
La estrategia principal para tratar la coagulopatía inducida por traumatismo es reemplazar lavolemia para reforzar la coagulación. Este reemplazo se logra con la transfusión de plasmafresco congelado, plaquetas y concentrado de eritrocitos. El consenso actual es que se debeadministrar plasma desde el comienzo de la reanimación, junto con transfusiones deconcentrado de eritrocitos, en una proporción de 1 unidad de plasma por cada 1-2 unidades deconcentrado de eritrocitos.
¿Cómo identificar a los pacientes con coagulopatía inducida por traumatismo?
Las pruebas comunes de coagulación ofrecen insuficiente información. Estas dificultadesllevaron a renovar el interés por la tromboelastografía- una evaluación a la cabecera delpaciente de la generación del coágulo, su fuerza y su degradación. Este procedimiento puedeproporcionar una rápida evaluación de todo el proceso de coagulación, pero todavía no ha sidovalidado para situaciones agudas. Ante la falta de una prueba diagnóstica validada a lacabecera del paciente, se debe confiar en el criterio clínico y el tratamiento empírico.
¿Qué líquidos se deben EMPLEAR para los pacientes con traumatismo que nonecesitan RCD?
Para los pacientes que no necesitan RCD no se precisa la reanimación inmediata hasta que losestudios por imágenes hayan identificado las lesiones subyacentes. Se los debe observarcuidadosamente en busca de signos de deterioro fisiológico y metabólico, consecuencia de laprogresión de la enfermedad con hemorragia, lesión visceral y taponamiento pericárdico opleural. Continúa el debate sobre las ventajas de las estrategias de reposición de líquidos concoloides o cristaloides, aunque hay ciertas evidencias de la superioridad de cristaloides,especialmente en pacientes con traumatismo cranoencefálico.
¿Qué otros agentes se deben EMPLEAR en el período inicial de la reanimación?
La hiperfibrinolisis es frecuente tras un traumatismo, debido al shock hipovolémico y el dañotisular. En un gran estudio aleatorizado multinacional reciente se mostró la reducción de lamortalidad con el ácido tranexámico, que tiene propiedades antifibrinolíticas (1 g administradoen 15 min, después 1 g administrado en 4 horas, comenzando dentro de las 3 horas deltraumatismo).
Conclusiones
Los pacientes con traumatismos graves pueden tener parámetros cardiovasculares yrespiratorios normales.
La reanimación inicial para los pacientes con lesiones graves se basa en la estrategia de la
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hipovolemia (hipotensión) permisiva (reposición de líquidos con el objetivo de lograr elfuncionamiento cerebral en el paciente consciente o una presión sistólica de 70-80 mm Hg enlos traumatismos penetrantes o de 90 mm Hg en los traumatismo cerrados) y administración dehemoderivados.
Este período de hipotensión debe ser lo más breve posible, con rápido traslado del paciente alquirófano para su tratamiento definitivo.
La reanimación con cristaloides en pacientes con lesiones graves se asocia con peoresresultados.
Una vez lograda la hemostasia, la reanimación dirigida a mejorar el gasto cardíaco o la llegadade oxígeno a los tejidos mejora la evolución del paciente.
El ácido tranexámico por vía intravenosa dentro de las 3 horas del traumatismo disminuye lamortalidad en pacientes con presunta hemorragia
♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
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