REPARACION ITPP 1.

La atencin primaria de salud es fundamentalmente asistencia sanitaria puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, por medios que les sean aceptables, con su plena participacin y a un costo que la comunidad y el pas puedan soportar. La atencin primaria, a la vez que constituye el ncleo del sistema nacional de salud forma parte del conjunto del desarrollo econmico y social de la comunidad.

PRINCIPIOS:

ESENCIAL

EQUITATIVA

UNIVERSAL

PARTICIPATIVA

INTEGRADA

CONTINUADA

DESCENTRALIZADA

Segn la Ley Orgnica de Salud (1998) Captulo III. De La Atencin Mdica. Artculo 28 La atencin integral de la salud de personas, familias y comunidades, comprende actividades de prevencin, promocin, restitucin y rehabilitacin que sern prestadas en establecimientos que cuenten con los servicios de atencin correspondientes. A tal efecto y de acuerdo con el grado de complejidad de las enfermedades y de medios de diagnstico y tratamiento, estos servicios se clasifican en tres niveles de atencin.

Artculo 29 El primer nivel de atencin mdica estar a cargo del personal de ciencias de la Salud y se prestar con una dotacin bsica. Dicho nivel cumplir acciones de promocin, proteccin, prevencin, diagnstico y tratamiento en forma ambulatoria, sin distincin de edad, sexo o motivo de consulta ACA ESTAN INCLUIDOS LOS NUCLEOS INTEGRADOS DE SALUD TIPO I Y II Y LOS CENTROS INTEGRALES DE SALUD TIPO I.

Artculo 30 El segundo nivel de atencin mdica cumple acciones de promocin, proteccin, prevencin, diagnstico y tratamiento en forma ambulatoria de afecciones, discriminadas por edad, sexo y motivos de consulta, que requieren mdicos especialistas y equipos operados por personal tcnico en diferentes disciplinas. ACA SE INTEGRAN LOS CIS TIPO II Y III, ASI COMO LOS HOSPITALES TIPO I Y II.

Artculo 31 El tercer nivel de atencin cumple actividades de diagnsticos y tratamientos en pacientes que requieren atencin especializada con o sin hospitalizacin en aquellos casos referidos por los servicios de atencin del primero y segundo nivel. POR LTIMO ACA INTEGRAMOS LOS HOSPITALES TIPO III Y IV ASI COMO LOS HOSPITALES DE ESPECIALIDADES.

CENTRO DE SALUD

Estructura fsica y funcional que permite el adecuado desarrollo de la APS por parte del equipo de profesionales sanitarios y no sanitarios que actan en l.

FUNCIONES DEL CENTRO DE SALUD

1.-Estructura fsica de los servicios y consultas.

2.- Alberga los recursos materiales para exploraciones habituales y complementarias-

3.-Centro de reunin de la comunidad y los profesionales de salud

4.-Facilita el trabajo en equipo de los profesionales de salud.

5.- Mejora la organizacin administrativa de la atencin de salud en la zona de influencia de dicho centro.

DEFINICIONES DE LA RELACIN MDICO-PACIENTE

Es la interaccin que se establece entre el mdico y el paciente durante el curso de la enfermedad (aguda o crnica). Es una relacin interpersonal de tipo profesional que sirve de base a la gestin de salud.

Es la interaccin establecida entre el mdico y el paciente para devolverle a este su salud o prevenirle una enfermedad. Esta relacin puede influir en el curso de la enfermedad y en la eficacia del tratamiento.

Podemos definir la relacin mdico-paciente, como un proceso interactivo, entre la persona que busca ayuda, el paciente, y la otra persona que tiene la posibilidad de: escuchar curar, educar y motivar, a travs de sus capacidades, que es el mdico.

CARACTERSTICAS DE LA RELACIN MEDICO-PACIENTE:

La atencin mdica es una forma especfica de asistencia, de ayuda tcnica interhumana. Su especificidad le viene dada tanto por las especiales caractersticas del "objeto" a reparar que es un sujeto, un ser humano, como por algunas de las caractersticas de la tcnica de reparacin en la que participa como instrumento la misma personalidad de otro ser humano. En ambos casos, lo que hay que "arreglar" y el que "arregla", son personas humanas y la relacin interhumana forma parte de la misma tcnica. Se espera que el mdico se ocupe no slo del organismo enfermo, sino, as mismo, del estado del organismo entero, del hombre en su totalidad, porque se encuentra de hecho frente a una persona no ante un rgano aislado, ni ante una psique abstracta. Implica actitudes de solidaridad con un prjimo, que necesita ayuda, pero una ayuda y una solidaridad especialmente trascendentes, puesto que la enfermedad supone una necesidad, un sufrimiento, que implica al propio cuerpo, a la intimidad de la propia persona. De aqu que el instrumento ms adecuado para la relacin, sea la comunicacin verbal y no verbal y el vnculo ms apropiado la empata o capacidad de ponerse en el lugar del otro, de sintonizar con sus vivencias. Como toda relacin interpersonal de ayuda tiene caractersticas, motivacionales y actitudinales, de dependencia y necesidad, de altruismo y ayuda desinteresada, de confianza, anlogas a las de otras relaciones naturales de asistencia, desiguales y asimtricas: padres-hijos, maestros-alumnos. Por ello tiende a configurarse segn dichos modelos relacionales que favorecen las actitudes espontneas de confianza y de altruismo en la relacin y suponen, tambin tcnicamente, el mejor vehculo para las medidas ms tcnicas. Como toda relacin de asistencia tcnica tiene la formalidad de un contrato por el que el experto, el tcnico, ofrece unos servicios o prestaciones al usuario de un bien como la salud que, al no ser slo como todos un bien individual y privado, sino tambin social y pblico adquiere el carcter de hecho social. Desde este punto de vista la relacin mdico-enfermo "socialmente institucionalizada", estara delimitada por las expectativas que la sociedad tiene de los roles, de los papeles, de mdico y enfermo. De uno y otro se esperan una serie de comportamientos, de derechos y deberes, por los que ambos tcnico y usuario se comprometen a administrar, cuidar y restaurar en su caso, el bien de la salud. Pero tambin el contrato, por la especial naturaleza del bien que se halla en juego, conlleva, adems de las actitudes altruistas y de confianza ya dichas, y sin las que el contrato quedara sin operatividad, la aceptacin, ms o menos implcita, de las limitaciones de la tcnica y del riesgo y del fracaso, en su caso, del servicio prestado. Esto es as, debido a la imposibilidad de controlar todas las variables de los procesos naturales y, por lo tanto, a la condicin de slo medios y no de resultados, de los cuidados mdicos.

Intil seria olvidar que una buena relacin mdico paciente evita la mayora de los cuestionamientos del enfermo a las terapias por recibir o recibidas. El paciente (incluso el menos letrado) exige saber. A veces pide informes parciales, a veces solicita detalles y numerosas aclaraciones a sus dudas. Muchos de sus miedos demandan de nuestra comprensin y apoyo. No basta con que le digamos lo que tiene y lo que haremos (o hemos decidido hacer) sino que espera nuestra comprensin. En algunos casos le interesa nuestra "complicidad" o nuestra prudencia en el informe a sus familiares. A veces son stos los que solicitan nuestro silencio. Cada enfermo es un individuo, una persona no comparable a otra, cada cual requiere una atencin personalizada de su enfermedad y siempre demanda que ella sea integral. Lo fsico le importa, pero tambin las posibles consecuencias de nuestro accionar u omisin. Su presente y su futuro se hacen visibles en cada consulta mdica. Su mente rechaza o acepta, el mal que lo aqueja, no reacciona como quiere, sino que lo hace como puede y no siempre colaborando con las necesidades de su bsqueda de ayuda en su relacin con nosotros. Muchas veces escapa consciente o no en un estado de inseguridad e indefensin simulando una conviccin que lejos est de sentir. Sus pedidos de ayuda pueden ser enmascarados bajo una actitud de dudosa expectativa, pueden cuestionar lo incuestionable. Siempre existe una pregunta latente: por qu a m?

MODELOS EN LA RELACIN MEDICO PACIENTE

RELACIN MDICO-PACIENTE: ENFOQUE PSICOSOCIOANTROPOLGICO

Este enfoque tiene como punto de partida la ubicacin del ser humano, la ubicacin del paciente como persona., no como un rgano, donde su bienestar viene a ser el objetivo fundamental de profesin mdica. El modelo tradicional de la relacin mdico-paciente, coloca al mdico en el centro , con una visin netamente reduccionista y biomdica, colocando a la persona enferma en segundo plano. Este paradigma se basa en lo que es la enfermedad del paciente, sin tomar en cuenta el padecer del paciente, es decir, no abarca las categoras en las que se expresa el proceso salud-enfermedad.

El ejercicio de la medicina y particularmente durante la consulta mdica requiere de tres elementos complementarios que se conocen como la ciencia, la tcnica y el arte. El componente cientfico est integrado por los conocimientos y valores que permiten diagnosticar, atender y tratar los problemas de salud. La tcnica son las destrezas, actitudes y conductas empleadas para conocer al paciente de manera integral. El arte est integrado por los valores, as como la habilidad o disposicin requeridas para comprender integralmente a los pacientes y brindarles apoyo con sentido humanstico. Para resolver realmente los problemas de los pacientes y lograr su satisfaccin se requiere de la aplicacin de los tres componentes de la manera equilibrada.

Antes de llegar a una consulta mdica, han ocurrido una serie de hechos en la persona quien presenta el problema de salud, integrando lo que se conoce como trayectoria del paciente, constituidas por el conjunto de vivencias que experimenta la persona, para decidir que sus molestias integran un problema de salud y que requiere el apoyo de otra persona para solucionarlo.

Para entender la situacin debemos definir y entender lo que es un problema de salud. Son las alteraciones que la persona percibe en su cuerpo, tanto de manera subjetiva o tambin denominada dolencia que es el modo de cmo cada persona se ve afectada por la enfermedad y de manera objetiva o enfermedad explicada a travs de la fisiopatologa del modelo biomdico. La enfermedad es el modelo mental que se construyen los mdicos para abordar los problemas biolgicos y psicosociales. La dolencia es la construccin mental de los pacientes acerca de su enfermedad. Una vez que el paciente integra esas molestias separadas o juntas como un problema de salud, pone a trabajar su mente para interpretarlas y para ello entra en juego elementos que agruparemos en a) su cuerpo, b) su biografa, c) su interaccin con el ambiente, as como los capitales de los que dispone para buscar solucin a su problema: a) econmico, b) cultural, c) social, y d) simblico.

El cuerpo, cada persona esta familiarizada en diferentes grados con su cuerpo, conoce sus alcances y limitaciones, identifica sus fortalezas y debilidades, por lo tanto lo puede interpretar de manera subjetiva como nadie ms puede hacerlo, cada quien califica la magnitud de sus molestias o sabe si alguna de sus funciones se desva de lo normal, de manera independiente a lo que se ha establecido como tal para la generalidad. La cultura tambin influye sobre la manera de percibir la causa de la molestia.

La biografa, la manera como cada persona ha andado por el mundo, tomando en cuenta no solo aquellos aspectos que se suelen consignar en las historias clnicas , sino todo aquello que permita conocer el estilo de vida y los factores que influyen para que surjan problemas de salud y la persona los perciba e interprete, tambin se incluyen los aspectos que favorecen la salud, as como la atencin y tratamiento de sus problemas, de esta manera adquieren significacin clnica vivencias tan aparentemente simples como el lugar que ocupa en la familia, experiencia de la muerte de personas cercanas, dificultad para deglutir capsulas, el miedo al dolor entre otras. La exploracin de la biografa requiere de tiempo y generalmente se hace en varias consultas, siendo frecuente encontrar en ella la explicacin de una serie de valores, actitudes y comportamiento del paciente ante su problema de salud, quien le atiende, su familia y el mundo general.

El ambiente y los capitales que proporciona est formado tambin por hechos y circunstancias complejos, que van desde la sencilla exposicin a agentes nocivos, hasta los elementos ideolgicos aprendidos a lo largo de toda la vida. Lo que cada persona ha recibido de su interaccin con el ambiente se aprecia al plantear la existencia de capitales, semejantes a los monetarios que se acumulan en forma dinmica a lo largo de las andanzas por el mundo y se utilizan cuando se requieren. Un primer capital es el econmico integrado por los bienes reales o potenciales de los que se dispone y pueden ser utilizados, en este caso, para atender el problema de salud. De esta manera se engloba no solamente el dinero, sino tambin la pertenencia a sistemas de seguridad social, los seguros de gastos mdicos, la propia fuerza de trabajo y todo aquello propio o perteneciente a personas cercanas que puedan venderse o comprometerse para lograr el bienestar. Cuando se comprometen los bienes de la familia y sin embargo no retorna la salud o queda una invalidez, deja una huella profunda, de la que es difcil recuperarse. Con frecuencia la familia se siente culpable de no haber contado con mayores recursos econmicos para atender a un ser querido, a pesar de que su problema de salud de cualquier manera lo hubiera llevado a la muerte. Por suerte no todas las situaciones son tan dramticas pero quien atiende los problemas de salud de sus pacientes deben conocer su capital econmico. Existen tratamientos altamente efectivos pero su costo lo deja fuera del alcance de algunos. Se debe solicitar solo los exmenes y procedimientos necesarios, ya muchas veces puede estar ms all de las posibilidades del paciente.

El segundo capital del paciente es el cultural, donde se engloban sus actitudes, creencias, conocimientos y conductas en este caso en relacin con la salud y sus problemas. A lo largo de la vida se adquiere lo que antropolgicamente se conoce como la cosmovisin, es decir, una forma de entender el mundo donde se engloba ms que la religin y la filosofa, por un ejemplo podemos entender mejor el concepto en la cosmovisin judeo-cristiano se concibe el plano terrenal, as como un infierno( llegan las almas que dadas sus malas acciones durante su vida, no tienen acceso al cielo abajo y un cielo( donde van las almas libres de pecado) arriba, adems existe un sitio denominado purgatorio( es donde las almas de quienes no han muerto en este estado de gracia, esperan por llegar al cielo). Esta percepcin vara segn las diferentes religiones existentes. Para el mdico es fundamental entender el capital cultural de sus pacientes. Algunos tienen acceso a informacin actualizada y terminan sabiendo ms que el propio mdico sobre su enfermedad y el tratamiento de esta; tambin existen pacientes cuyo capital cultural, por ms valioso que sea incluye una serie de hechos importantes para sub atencin y tratamiento, como el uso y no uso del reloj en ciertas culturas y la indicacin de tomar un medicamento cada cierto nmero de horas si no se usa reloj no podr ser seguida, sin embargo si se explica con la posicin del sol en el cielo ser bien aceptado a pesar de su imprecisin.

El tercer capital es el social, integrado por las redes familiares, amistades, compaeros y dems personas, con quienes cada persona se relaciona. Estas redes son fundamentales para apoyar nuestras andanzas por la vida. Una persona con problemas de salud, casi de manera invariable requiere apoyo tanto para confortarle ante sus dudas y angustias como para auxiliarle es sus actividades cotidianas. Estas redes no aportan solo recursos materiales, sino tambin y seguramente con resultados ms trascendentes con los apoyos emocionales; la red social ms inmediata suele ser la familia, complementada por los amigos, compaeros de trabajo e integrantes de los grupos en que participa la persona. Existen redes muy grandes pero tambin personas que viven en soledad.

El ltimo capital es el simblico, apreciable de dos maneras complementarias, la primera es la manera simblica de cmo los dems perciben a cada persona, y la segunda el valor simblico que la persona otorga a la totalidad de su mundo. De este manera se implica al mundo de los valores y las vivencias subjetivas. Por ejemplo durante una consulta el equipo de salud modifica sus actitudes de acuerdo con el valor simblico otorgado al paciente enviado con recomendacin, con el que se procura conscientemente evitar cualquier error y dar un trato esmerado, en contraste con el dado a un paciente pobre y desaliado, sin profundizar en las cualidades personales que los dos pudieran tener.

EL PADECER, entendemos por padecer la forma absolutamente personal e individual que cada paciente tiene para vivir e interpretar su problema de salud. Ante un mismo problema de salud cada persona responder de manera diferente, dadas las ya mencionadas caractersticas, de su biografa e interaccin con el ambiente incluyendo sus cuatros capitales. Un mismo problema de salud puede ser padecido de manera distinta por cada persona, en funcin de sus caractersticas personales y su experiencia durante episodios semejantes, todo ello matizado por su cultura personal. Es necesario conocer las adversidades percibidas de la existencia, incluyendo relaciones hostiles y contradicciones no resueltas en las que la persona est profundamente involucrada y que atormenta su ser y causa resentimiento a lo largo del tiempo, produciendo una multitud de sntomas o padecimientos que no atentan contra la vida. Las lesiones de la vida implican la expresin en el cuerpo de la adversidad, de las contradicciones de la vida y recrean en el mundo interno del cuerpo, las paradojas y desorden del mundo externo. Las lesiones de la vida penetran en el cuerpo de manera semejante a los agentes patgenos o a las lesiones anatmicas, pero no son mortales, como tienden a serlo el infarto al corazn o el cncer. Las lesiones de la vida reflejan su historia o biografa, inscrita en el cuerpo y manifestada por angustia, dolor generalizado en todo el cuerpo, y por sntomas cuya etiologa no se puede dilucidar pero no amenazan la sobrevivencia, estos sntomas no se pueden traducir a un diagnstico mdico y no se pueden percibir en los equipos e instrumentos diagnsticos de la medicina. Las inscripciones talladas en el cuerpo por las lesiones de la vida hacen que las personas, estn dolorosamente conscientes de su cuerpo y de estar enfermas. Es el conocimiento de la persona, integrando las caractersticas de su cuerpo, biografa, relaciones con el ambiente y los capitales resultantes, son el fundamento para diagnosticar el padecer.

El problema de salud, el padecer y, de existir, la enfermedad, estn ntimamente relacionadas, pero es existen problemas de salud y padeceres para los cuales no todos los sistemas mdicos identifican enfermedad. La mayor parte de los mdicos se conforman con sealar que no hay nada y que las molestias son producto de la mente del paciente y lo atribuyen al agobio o la angustia y se limitan a prescribir reposo y algn tranquilizante. Bajo la perspectiva antropolgica es fundamental que se aprenda a reconocer no solamente a las enfermedades, sino tambin a los problemas de salud y los padeceres, ya que estos tambin deben ser objeto de anlisis, atencin y tratamiento. Son la manifestacin concreta del conjunto de problemas y vivencias y, por lo tanto, debe aprenderse a interpretarlos y ofrecer apoyo para resolverlos o sobrellevarlos.

Las personas identifican y valoran sus problemas de salud y el padecer en funcin de su personalidad, actitudes, valores, creencias, conocimientos y capitales disponibles, con ello toman la decisin de ignorarlos, esperar que se definan de mejor manera o buscar atencin, esto es el inicio de lo que se conoce como trayectoria del paciente y que engloba los contactos, consultas y bsqueda de apoyo y dems actividades conducentes hacia la solucin del problema de salud. En ocasiones el paciente solamente conoce o tiene acceso a un solo sistema mdico, en otras oportunidades, puede escoger entre una gran variedad de personas, instituciones e incluso de sistemas mdicos. Cada modalidad ofrece a los pacientes alternativas concretas que son valoradas en el proceso de decisin respecto a la trayectoria a seguir.

ETAPAS DE LA CONSULTA MEDICA:

1.-La entrevista clnica diagnstica: se busca un dilogo, pero dentro de un orden capaz de buscar los elementos descritos anteriormente. El mdico realiza y conduce la entrevista pero abriendo la posibilidad de que el paciente solicite explicaciones o ample su exposicin dentro de ciertos lmites. Un componente fundamental de esta fase es lo que se ha denominado el arte de la medicina, consistente en distinguir lo relevante de lo superfluo, en cuanto a la salud, problema de salud y padecer del paciente

2.- La Exploracin fsica: es uno de los patrimonios valiosos de la biomedicina, consistente en las tcnicas para obtener informacin mediante la exploracin clnica del cuerpo.

3.- Proceso de interpretacin: proceso mental del mdico donde se establece los diagnsticos provisionales y definitivos sobre la persona, su salud, su problema de salud, su padecer y la enfermedad. Este proceso se plasma en un programa de atencin y tratamiento, donde el paciente debe seguir las indicaciones teraputicas, como las de atencin, que implican modificacin de los hbitos que en conjunto integran el estilo de vida.

4.- La entrevista esclarecedora: tiene como funcin la de comunicar y explicar al paciente sus resultados de diagnstico, pronstico y programas de atencin y tratamiento del paciente, momento de esclarecer las dudas por parte del paciente, mediante un dilogo respetuoso y abierto, estableciendo vnculos como fecha de la prxima consulta, controles, complicaciones.

El enfoque tico y mico durante la consulta, son tiles al momento de definir los enfoques que debe tener el mdico en la consulta. El enfoque tico u objetivo el investigador analiza el lenguaje o la conducta de otros bajo su ciencia y por lo tanto de su cultura, bajo este enfoque los mdicos analizan la situacin del paciente de acuerdo a la ciencia mdica, procurando ser objetivo, usando procedimientos, paradigmas y conocimientos adquiridos a lo largo de su formacin acadmica. Por su lado el enfoque mico o subjetivo el investigador analiza el lenguaje o la conducta ajena mediante el enfoque y en los trminos de otro, implica ponerse en el lugar del otro, desarrollar la empata, para interpretar los problemas como los siente y vive la otra persona, bajo este enfoque se deciden alternativas para la realidad concreta del paciente, involucrando costos, riesgos y que no es recomendable aplicar ante circunstancias concretas de determinadas personas, por ello este enfoque implica dilemas para la tica mdica que deben ser resueltos de manera acuciosa y responsable, por ello es un arte este componente de la medicina. Durante las etapas de la consulta estos enfoque se combinan de diferentes maneras; por ejemplo durante la exploracin fsica el enfoque es tico, pero matizado del enfoque mico parar respetar el pudor o malestar lo menos posible.

Por ltimo este enfoque de la consulta mdica refuerza la concepcin que para ella se requiere el doble enfoque de la ciencia y del llamado arte de la medicina. Este arte es simplemente un enfoque humanista para comprender la compleja naturaleza de nuestros pacientes en forma integral, tomando en cuenta no solo los aspectos emocionales y sentimentales, sino tambin la cultura.

MODELO CENTRADO EN EL PACIENTE O BIOPSICOSOCIAL

Este modelo pone nfasis en considerar al paciente como un todo, valorando no slo su enfermedad o problema de salud ms o menos concreto, sino sus sentimientos, temores, opiniones, creencias, expectativas, repercusiones de la enfermedad en su vida diaria, etc. Y adems de cmo un todo, como un "igual", con el que se comparte e intercambia informacin y decisiones al mismo nivel. El mdico sera el poseedor de unos conocimientos y habilidades en su rea y el paciente el conocedor de sus expectativas, sentimientos, preferencias.

MODELO COLABORADOR

Cuando se aborda la relacin mdico-paciente en una dimensin biopsicosocial pero tambin se incluye a la familia, este modelo se usa en Medicina Familiar; nos centramos en la enfermedad y en el que la padece, es decir contextualizamos el proceso. Permitiendo que el paciente cuente sus problemas, sin interrumpirlos, validando sus emociones, dudas y necesidades.

Beneficios del modelo a la relacin mdico paciente:

Compromete al paciente y su familia como socios responsables en el cuidado de la salud.

Permite enfocar la atencin en los valores de la colaboracin, es decir, valorar la independencia, fortalecer, educar, y aprender de las familias, y a destacar las capacidades, en oposicin al dficit.

Ensea a cada profesional y a cada individuo a conocer y aceptar sus limitaciones.

Se aprende al manejo de los problemas basados en las necesidades del paciente y su contexto.

Se ayuda a crear espacios para que el familiar y el paciente tenga un lugar en el discurso.

Ayuda al paciente a conocer mejor a su familia como instancia teraputica.

En resumen este modelo colaborador destaca la necesidad de promover el reconocimiento de las diferencias, para poder resolverlas a travs de la negociacin entre los mdicos, los pacientes, entre los propios miembros de la familia y los distintos profesionales de la salud. Este contexto motiva a la realizacin de un trabajo fascinante con el paciente y su familia; se puede hablar entonces, de la relacin mdico-paciente con un enfoque orientado a la familia, donde la relacin estar centrada en un dialogo verbal y no verbal entre dos participantes, donde la conducta de uno afecta el estilo de comunicacin del otro, dando lugar a unos patrones de interaccin especficos. Un participante, el mdico, intenta conseguir unos objetivos claros, mientras el otro, el paciente, asume el rol de responder a las preguntas. Aqu es muy necesario destacar el escuchar efectivo por parte del profesional.

Funciones del mdico

Estimular al paciente a que exprese sus molestias o problemas, sus deseos, necesidades, sus sentimientos y una explicacin propia de su enfermedad, haciendo que la adhesin y la satisfaccin sean mayores, ya que estn relacionadas a la capacidad del paciente para poder hablar de la enfermedad desde su percepcin.

Dar informacin correcta y precisa al paciente, la satisfaccin de ambos se logra con la explicacin que se logre de la enfermedad, el tratamiento y las medidas tanto educativas como preventivas.

Comprometer al paciente al plan de tratamiento, permitindole que aclare dudas y expectativas al respecto.

Involucrar a la familia, de esta manera se incluye a un tercer participante, conformando lo que se denomina triangulo teraputico efectivo mdico- paciente- familia

MODELO PATERNALISTA O CENTRADO EN LA ENFERMEDAD

Se habla de que hasta hace unos aos exista un modelo "paternalista", en el que el mdico era considerado el experto en los problemas sanitarios y deca al paciente de una forma ms o menos paternal lo que deba o no deba hacer. Este modelo se equipara frecuentemente con la entrevista clnica centrada en la enfermedad, aunque sin duda esto no siempre ha sido as. Baste recordar a mdicos que con una actitud posiblemente paternalista hacia un paciente, no slo le decan lo que tena o no que hacer en relacin a su enfermedad, sino que le daba recomendaciones de todo tipo.

En el modelo paternalista se considera que la negociacin con el paciente no suele existir. Pero con frecuencia eso es as porque mdico y paciente asumen que es el mdico el que est ms capacitado, en cierta medida, para decir lo que es mejor en un momento determinado. Y el paciente, si hay concordancia, lo acepta.

FACTORES QUE INTERVIENEN EN UNA ENTREVISTA MDICO-PACIENTE

1.El clima de la entrevista. Es el tono o la atmsfera en que se desenvuelve la entrevista incluyendo si permite el flujo multidireccional de informacin, el desarrollo o no de confianza y la identificacin y expresin de diferencias o barreras. Es necesario generar un contexto adecuado y colaborador. Es responsabilidad del mdico establecer un clima que permita al paciente expresarse, mediante el uso de la empata y la asertividad por parte del profesional. En este aspecto es bueno tomar en cuenta la distancia, las barreras de comunicacin y ciertas actitudes y conductas del mdico que pueden frenar al paciente a expresar sus necesidades y deseos.

Barreras en la comunicacin

La distancia interpersonal es debida a: a) distancia Social, b) Culturas diferentes, c) diferencias lingsticas

Conductas Especficas

1)Conductas del mdico que estimulan la expresin de necesidades y deseos en el paciente:

Mostrar entusiasmo por el relato y los pacientes.

Mostrar inters a travs del lenguaje corporal.

Desarrollar la entrevista en un ambiente fsico favorable.

Utilizar una aproximacin para registrar los juicios de valores propios y ajenos.

2)Conductas del mdico que producen compromiso en el paciente (ceder el protagonismo):

Mirar a los pacientes

Escuchar a los pacientes

Estimular la participacin de los pacientes

Evitar monopolizar la discusin

Demostrar respeto por las opiniones divergentes. Evitar ser dogmtico

Comunicar seriedad profesional (se relaciona con la forma de vestirse, modales, conocimiento de la historia previa del paciente, calidad y relevancia de los comentarios, actitud general de confianza etc.).

Limitaciones de la comunicacin que ocasionan barreras entre el mdico y el paciente.

Limitaciones orgnicas del paciente: hipoacusia, demencia, afasia, psicosis, constituyen dificultades que constituyen dificultades para establecer una relacin mdico paciente, que frecuentemente tendr que ser indirecta a travs de los familiares, que no sustituye la relacin entre el mdico y su paciente, por lo tanto este debe hacer intentos por relacionarse con este a pesar de las limitaciones y demostrar inters, preocupacin y profesionalismo con que se le trata.

Limitaciones intelectuales y culturales: en grado menor el mdico se encuentra con pacientes restringidos en su capacidad intelectual por diversas razones, por lo que obtener datos resulta una proeza, pero es responsabilidad del mdico adaptarse a las circunstancias. Por ejemplo comunicarse con pacientes analfabetos, aunque es necesario recordar que esta condicin no resta autonoma ni incompetencia, lo que puede es resultar difcil proporcionarles informacin que puedan entender y asimilar.

Las malas noticias: los pacientes con mal pronstico y que hay que comunicarles malas noticias son evadidos por los mdicos, se requiere preparacin adecuada del paciente y de su familia sirviendo esta de apoyo para poder revelar la verdad, por otra parte el mdico debe decidir el momento, la secuencia, la gradualidad, el ritmo, o sea administrar esa verdad para producir el menor dao adicional posible.

La transformacin social: la actualizacin o bsqueda de informacin de parte de los pacientes, los puede llevar a buscar una segunda y hasta tercera opinin, en su problema de salud, volvindose exigentes y ser tratados de acuerdo a lo que leyeron o consultaron. El paciente resulta siendo crtico, desconfiado, exigente y agresivo.

Peculiaridades conductuales:

Pacientes dependientes y demandantes: aquellos que manifiestan una gran necesidad de dependencia con su mdico, demandara atencin exagerada, el mdico por su parte debe circunscribir el tiempo y condiciones de atencin de acuerdo al caso.

Pacientes ordenados y controladores: muestran una tendencia marcada a controlar su enfermedad y tratamiento, el mdico deber compartir de manera extensa la informacin, intentando disminuir la ansiedad y desamparo.

Pacientes histrinicos: tienden a ser mujeres que desarrollan conductas seductoras y llamativas, el mdico deber desarrollar un estilo de atencin formal y muy profesional.

Pacientes impulsivos: presentan un bajo nivel de frustracin, demandan alivio inmediato y pueden desarrollar conductas agresivas, el mdico pondr lmites bien definidos que le permitan una confrontacin abierta.

Prototipos variados: existen tambin pacientes contradictorios, evasivos, vagos, imprecisos, el hostil, exigente y crtico, el desconfiado entre otros que dificultan la comunicacin efectiva en la relacin mdico paciente.

El mdico como paciente: la cultura y la actitud los vuelve pacientes difciles. Los hay indolentes o hipocondriacos, autosuficientes y demandantes. Debe solicitrseles que asuman su papel de enfermos pero en ningn momento negarles su participacin sino al contrario ofrecerles informacin objetiva.

2.El control de la entrevista: manera por la cual, el estilo del mdico influye en el ritmo y el foco de la entrevista. Esta variable y la anterior son muy importantes en el proceso relacional. Se describen tres estilos: el directivo, el democrtico y el no directivo. El foco de la entrevista se refirela tema o problema tratado en la consulta y al que hay que dedicarle la mxima concentracin.

Estilos del mdico:

Directivo: el mdico toma el rol dominante en decidir que hacer, cundo y cmo.

Democrtico: el mdico colabora con los pacientes en decidir que debe ser hecho.

No-Directivo: el mdico permite que la sesin se auto gestione.

Variables que influencian la eleccin del estilo: Forma de pago del mdico, variabilidad en las necesidades de los pacientes, estilo de personalidad, tiempo disponible, entre otras.

1)Conductas Especificas

Adaptar el estilo a la situacin

2)Conductas del mdico en el establecimiento del ritmo de la sesin:

Estar atento al tiempo

Acelerar o desacelerar la discusin

Tratar todos los temas programados

Pedir a los pacientes que colaboren en el establecimiento del ritmo de la sesin

3)Conductas del mdico en el establecimiento del foco de la sesin:

Determinar una agenda (determinar el tiempo y/o prioridades)

Evitar las interrupciones externas

Evitar digresiones, mantenerse en el tpico

Pedir a los pacientes que ayuden en el establecimiento del foco

3.Recoleccin de la informacin: Es el proceso mediante el cual el mdico capta los datos, con el objetivo de ayudar al diagnstico y formular hiptesis, mediante un razonamiento hipottico-deductivo. Esta categora se relaciona con la comunicacin entre el mdico y el paciente. Este ltimo debe hacer uso de: preguntas abiertas. Las preguntas abiertas suministran gran cantidad de informacin que luego se usar para beneficio del paciente. Al realizar estas preguntas se va a dar una comunicacin fluida y libre entre el mdico y el paciente, en donde no hay juicios, reproches, crticas, reclamos ni gestuales ni verbalmente. Esto permite que el paciente se sienta ms libre y con ms confianza de responder a estas preguntas. Para que esta sea una estrategia completa se le debe agregar a este tipo de preguntas abiertas una Tcnica de silencio, la cual es clave para que se de una comunicacin franca, una expresin de sentimientos libres y una estructura de pensamiento efectivo Preguntas especificas, que van a dar una respuesta cerrada. La moderacin, es decir mirar al paciente y hacer gestos de aprobacin y de conexin con el relato. La verificacin es pedir al paciente que repita clarifique cierto aspecto que termina de nombrar. La legitimacin es hacerle ver al paciente, que su patologa ya la manejado en otros pacientes y que el no es el nico. Estas estrategias permiten que el paciente se sienta a gusto y seguro durante la entrevista y el mdico por su parte obtiene la informacin que va necesitando y a su vez aprovecha otros aspectos narrados por el paciente.

Habilidades Bsicas:

Escucha activa (palabras clave)

Distinguir (lenguaje corporal)

Sentir (sentidos y emociones contratransferencia o uso del self)

Organizacin y jerarquizacin de la informacin segn hiptesis diagnosticas: razonamiento hipottico- deductivo.

Instrumentos:

Base de datos sistematizada (auto cuestionario, etc.)

Entrevista por otros profesionales, entrevista a familiares, entrevistas familiares, visitas domiciliarias, etc.

Genograma y mapa familiar

Interrogatorio:

-Los tipos de preguntas son:

a)Preguntas abiertas (Que siente?; Como sucedi?)

b)Preguntas cerradas (respuestas especificas)

-Tiempo de espera para la respuesta

-Adecuar el tipo de preguntas segn obstculos en la comunicacin (ver clima de la entrevista).

-Datos del examen fsico y de los exmenes complementarios.

-Conductas Especficas:

1)Establecer un tiempo para que el paciente cuente sus necesidades, deseos y hable de su contexto familiar y social inmediato:

Dar tiempo para la respuesta.

Establecer un tiempo para que al paciente cuente sus necesidades y deseos.

2)Interrogando:

Comenzar la sesin con preguntas abiertas.

Usar preguntas cerradas para refinar las hiptesis.

3)Leyendo el lenguaje corporal:

Estar atento al lenguaje gestual y corporal

Discriminar informacin utilizada en ese lenguaje

4)Leyendo las emociones que los pacientes despiertan:

Estar atento a las emociones que los pacientes tienen y /o despiertan en el mdico.

5)Reaccionando a la informacin:

Conformar o descartar las hiptesis ante la aparicin de nuevos datos verbales, no verbales y/o emocionales (razonamiento hipottico-deductivo).

6)Preguntas que ayudan al paciente a reflexionar:

Utilizar preguntas reflexivas

Utilizar preguntas tradicas

4.La definicin del problema

El paciente y el mdico, teniendo en cuenta sus diferencias, se ponen de acuerdo en cmo llamar a lo que pasa y establecer un contrato.

-Habilidades Bsicas:

1)Conocimiento del propio sesgo del mdico (conocimiento del self).

2)Empata es compartir las emociones o sentimientos del otro como si fueran de uno mismo.

3)"Joining es la coparticipacin de dos sistemas para un propsito especfico y por un plazo determinado. Es necesario establecer una relacin de confianza para poder operar.

4)Desarrollar la habilidad de identificar y hablar de las diferencias entre el mdico, el paciente, las familias, otros mdicos y profesionales de la Salud etc.

5)Negociacin es el proceso por el cual el mmdico y/o el paciente y/o la familia reconocen un conflicto (sobre el problema, tratamiento, objetivos, todos de diagnostico y tratamiento, sobre la relacin mdico- paciente) y llegan a un acuerdo Se redefine el problema y/o las caractersticas de la relacin.

-Factores que influyen en la definicin del problema:

a)Caractersticas del paciente tipo de personalidad. ciclo vital etc.

b)Caractersticas de la familia ciclo vital, estructura etc.

c)El "SELF" del mdico: incluye el manejo del propio sesgo segn su historia personal, familiar, cultural etc.

d)Contexto del sistema de Atencin de la Salud incluye a los otros mdicos, recursos fsicos, comunitarios, forma de pago etc.

-Conductas especficas del medico:

Utilizar preguntas reflexivas y tridicas.

Generar "Joining" (confianza- distancia operativa).

Enfatizar el role activo del paciente

Reconocer las diferencias de la definicin del problema entre el mdico; y/o el paciente y/o la familia.

Expresar las diferencias de la definicin del problema entre el mdico y/o el paciente y/o la familia

Negociar las diferencias.

Expresar el acuerdo (contrato teraputico).

5.El mantenimiento de la relacin teraputica

Debe ser una relacin de colaboracin entre el mdico, el paciente y su familia, con el fin de alcanzar y mantener el contrato teraputico negociado en la definicin del problema.

Para que los cambios de conducta sean duraderos, se deben producir cambios en 5 dominios:

1)Cognitivo relacionado con el entendimiento del problema.

2)Actitudinal relacionado con las creencias y valores de los pacientes

3)Instrumental relacionado con el desarrollo de habilidades

4)Planeamiento relacionado con la adopcin y mantenimiento de las nuevas conductas.

5)Sostn social: relacionado con la identificacin y movilizacin de recursos en su medio para mantener el cambio y evitar la recada. El mdico como recurso.

-Conductas especficas del medico:

a)Conductas que refuerzan el cambio en el dominio cognitivo:

Explicar claramente el objetivo del cambio (en lo posible, escrito)

Explicar claramente las situaciones de riesgo (psicoeducacin)

Ofrecer material impreso, sonoro o visual (videos).

Usar ayudas visuales

Usar la repeticin

Usar ejemplos

b)Conductas que refuerzan el cambio en el dominio actitudinal:

Explorar las ideas o fantasas de los pacientes en relacin a los cambios

Discutir las ideas.

Confrontar las ideas

Negociar un plan

c)Conductas que refuerzan el cambio en el dominio instrumental:

Demostrar los cambios o posibles situaciones que aparezcan con el cambio

Ofrecer oportunidades para la prctica de las habilidades aprendidas por el paciente en su cuidado

Proveer feedback sobre esas habilidades.

d)Conductas que refuerzan el cambio en el dominio del planeamiento:

Establecer estrategias de automonitoreo.

Anticipar problemas

6.La promocin del autocuidado

Es la forma del cuidado en la cual se compromete la iniciativa individual del paciente y su familia en identificar y actuar segn sus propias necesidades (con o sin asistencia). Esta categora trata de los abordajes que el mdico puede usar para influenciar la motivacin del paciente y del uso de recursos.

-Caractersticas:

Menor dependencia del mdico.

El paciente es tratado como un participante activo.

El cambio de conducta es relevante a las necesidades del paciente, no slo al cumplimiento de una recomendacin del mdico.

La experiencia del paciente provee motivacin interna.

-Conductas Especficas:

Dar tiempo para la respuesta.

Establecer un tiempo para que el paciente cuente sus necesidades y deseos.

Reconocer las diferencias de la definicin del problema entre el mdico y/o el paciente y/o la familia.

Expresar las diferencias de la definicin del problema entre el mdico y/o el paciente y/o la familia.

Negociar las diferencias.

Expresar el acuerdo (contrato teraputico).

La Carpeta Familiar: Es un sistema de registro, que contiene toda la informacin biopsico-social, tanto del paciente como de su familia. Toda esta informacin es recogida por el mdico de Familia en la medida que el usuario acude a sus consultas, a este se le establece un esquema de visitas, que van a variar de acuerdo a las condiciones de salud del paciente. El Mdico de Familia como especialista del primer nivel de atencin trabaja de una forma integral, integrada y continua, esto le permite trabajar con el usuario dentro de un contexto muy amplio lo que le facilita dimensionar su sintomatologa y a la vez girar continuamente medidas anticipatorios y preventivas. Esta carpeta est rotulada en un extremo superior con un nmero, que permite su ubicacin rpida por parte del personal de historias mdicas y a la vez facilita an ms la labor al mdico de atencin primaria y del equipo de salud, lo que va a generar una mejor atencin, caracterizada por ser esta ms directa, integral, integrada y continua, lo que va a facilitar la labor preventiva del equipo de salud.

La informacin que se coloca en la carpeta familiar, se va organizar de la siguiente manera:

1.- La que tiene que ver con el anlisis de la familia: el familiograma, la hoja de auditora familiar, la ficha social y la hoja de riesgos.

2.- La que tiene que ver con el paciente: el APGAR familiar y la historia clnica integral DSP-01, el crculo familiar, el dibujo del rbol, el test de la figura humana.

EL FAMILIOGRAMA

La estructura familiar no es un fenmeno esttico, sino que es un proceso dinmico que cambia continuamente de acuerdo a las etapas del ciclo de vida familiar, es lo que se conoce como las transiciones, es decir el paso de una etapa a otra, lo mismo con los eventos que se producen en el interior de la familia, este desarrollo le da a la familia un sentido de continuo cambio y le brinda la oportunidad de redefinir sus roles. Hubo una gran necesidad de hacer una representacin simblica que esquematizar de manera general la estructura de la familia y los movimientos que le dan vida, que es lo que se conoce como dinmica familiar. Este instrumento de evaluacin familiar de gran relevancia para el Mdico de Familia fue desarrollado por Muray Bowen en el ao 1978, con el propsito de brindar un estudio ms semiolgico de la familia, donde se van a insertar una nutrida informacin, tales como aspectos biomdicos, datos de identificacin, as como aspectos psicosociales de cada uno de los integrantes de la familia, con el fin de relacionarlos con la patologa individual o familiar actual, esto ayudar a tener un diagnstico ms completo de la vida Familiar y en varias generaciones.

El familiograma se basa en la representacin grfica mediante signos y smbolos o figuras convencionales y lneas, que describen las relaciones. Este instrumento evaluativo nos permite obtener:

1.Informacin de sus miembros y las relaciones de estos a lo largo de varias generaciones

2.Informacin acerca de los miembros que no acuden a la consulta

3.El registro de edad, sexo, escolaridad, antecedentes biomtricos y psicosociales de relevancia

4.Relaciones entre los integrantes

5.Los recursos humanos con que cuenta la familia, para asumir cualquier evento presente o por venir.

6.Informacin tanto biomtrica como psicosocial, que ha venido apareciendo en distintas generaciones

7.Informacin sobre los factores de riesgo de la familia y cada uno de los integrantes

LA FICHA SOCIAL: Es un instrumento elaborado por el o la trabajadora social o promotora de salud, luego de realizada la visita domiciliaria, junto con el Mdico de Familia. Este trabajo en vivo, permite al equipo de salud tener una visin ms compleja, real y objetiva de la situacin de la familia.

Desde el punto de vista demogrfico equivale a un censo a todas las familias que conforman el rea de influencia del establecimiento de salud.

La ficha social se realiza de acuerdo a un formato pre-establecido y en la que hay que insertar las siguientes informaciones.

Identificacin institucional

Direccin de la vivienda

Identificacin del jefe de familia

Caractersticas socio sanitarias en las que vive el grupo familiar.

Descripcin de la vivienda

Servicios bsicos con los que cuenta la vivienda

Ingresos y egresos del grupo familiar

Los distintos ambientes de la vivienda y quienes lo ocupan

Los riesgos de salud a la que estn sometidos sus integrantes

Definir la calidad de convivencia en la familia de acuerdo a la percepcin que tenga entrevistado o el jefe de la familia

Condiciones generales de la vivienda

Cambios logrados en la familia

Otro anexo importante dentro de la ficha social y que va a formar parte de la informacin familiar en la carpeta familiar es EL GRAFFAR.

Toda sociedad tiene diferencias marcadas en la distribucin de sus bienes y servicios, deberes y derechos. Al tratar de darle el perfil econmico, social y cultural al venezolano, se deben avaluar realmente los factores con la estructura econmica de Venezuela que ha generado un reparto desigual de nuestros bienes sociales. Ante esta realidad, lo primero es conocer su estratificacin social. No podemos hablar de un solo tipo de familia, ante tan desigual reparto. En FUNDACREDESA se trabaja la estratificacin social con la utilizacin del mtodo GRAFFAR, modificado por el Dr. Hernn Mndez Castellano.

El mtodo GRAFFAR-Mndez Castellano consta de cuatro variables:

Profesin del jefe de familia

Nivel de instruccin de la madre

Principal fuente de ingreso de la familia

Condiciones de la vivienda.

Cada una de estas variables tiene 5 tems y a cada tem le corresponde una ponderacin decreciente del 1 al 5, la suma de los tems determinar el estrato al que pertenece la familia, de acuerdo a una escala previamente diseada.

PonderacinEstratoClases

4,5,6IAlta

7,8,9IIMedia Alta

10,11IIIMedia Media.

12IIIMedia Baja

13,14,15,16IVPobreza Relativa

17,18VPobreza Critica

19,20VPobreza Estructural o hipercrtica

I Rene las mximas condiciones para una alta calidad de vida

II No existen grandes lujos y no se poseen medios de produccin

III La calidad de vida desciende media alta y media baja

IV Comienza la situacin de pobreza, aqu es relativa

V Hay un ltimo de privacin

CLASIFICACIN DE LA FAMILIA, SEGN HUMBERTO ALARID 1978

1.- En base a su desarrollo:

Familia moderna: Es aquella en donde la mujer trabaja, convirtindose en la proveedora de ingresos para la familia. El trabajo lo realiza fuera del hogar. Tambin si trabaja en la casa con ingresos fijos y si ambos trabajan.

Familia Tradicional: Es aquella en la que el hombre trabaja fuera del hogar para el cumplimiento y satisfaccin de las necesidades bsicas de los integrantes. La mujer puede ayudar al sostn de la familia, pero desde su casa, con ingresos no fijos.

La familia arcaica o primitiva: Es generalmente la familia campesina, cuyo sostenimiento es a travs de medios primitivos.

2.- En base a su demografa: es decir, si la familia es del medio rural o del medio urbano.

3.- Segn su integracin:

Familia integrada: Es aquella en la cual los cnyuges viven juntos, con sus hijos y cumplen funciones adecuadamente.

Familia semi-integrada: Es aquella en la que los cnyuges, viven juntos con sus hijos y no cumplen adecuadamente sus funciones.

Familia desintegrada: Es aquella donde falta uno de los cnyuges, por muerte, separacin o divorcio.

4.- Segn su tipologa: hablamos de la familia campesina, obrera y profesional. Esta definicin viene dada segn la ocupacin de uno o ambos cnyuges

5.- Segn su composicin o estructura:

Familia nuclear: la que est conformada por los padres y los hijos

Familia extensa: es la que est conformada por los padres, hijos y otros miembros unidos por lazos de consanguinidad

Familia extensa compuesta: es aquella en donde a parte de existir padres e hijos, est otro miembro que no tiene vnculos consanguneos, ni un nexo legal.

Existen otras tipologas de familias

La familia en racimo: es aquella en donde los hijos de una familia forman nuevas familias y se quedan viviendo bajo el mismo techo de su familia de origen.

Las familias padrastrales, son las que surgen cuando se establecen las familias reconstruidas o de nuevo diseo.

Padrastral simple: uno de los cnyuges tiene hijos de una relacin anterior

Padrastral compuesta: cuando los dos cnyuges vienen de rupturas y ambos tienen hijos

Padrastral superpuesta: cuando los dos cnyuges vienen de rupturas, ambos tienen sus hijos, productos de uniones anteriores y ahora tienen los de ellos

Familia atestada: es cuando los hijos se van de la casa y luego regresan por que sus uniones no funcionaron

Familia atpica: es una familia, cuya conformacin no encaja con las anteriores. Ej. Hermanos que viven juntos, grupos de personas en convivencia etc.

Familia isla: es cuando la mujer decide tener un hijo, sin tener compromiso con la pareja.

Familias amalgamadas: son familias con lmites muy difusos

Familias matricentradas: son familias centradas por la madre, muy frecuente.

LA HOJA DE AUDITORIA FAMILIAR

Las familias que acuden a la consulta de Medicina Familiar generalmente viven en una evidente pobreza, son familias numerosas y cadenciadas, a veces hay desconocimiento de lo que es la afectividad y el compromiso para crecer sanos y felices y no hacen uso adecuado de los servicios mdicos prestados o que estn a su disposicin, esto hace que estas familias elaboren ciertos problemas de salud que persisten en el tiempo volvindose crnicos, hacindose cada vez ms compleja su solucin. Cuando acuden al Mdico de familia este mediante las estrategias de manejo no logra hacer que estas familias regresen a una forma de vida ms adecuada, poniendo en riesgo cada vez la salud de los integrantes ms vulnerables como son los nios y acentuando la de los adultos, mediante el estancamiento en el que han vivido, es decir se resisten a cambiar. Debido a esta particularidad el grupo familiar, el especialista del primer nivel de atencin, el Mdico de familiar, decide ayudar esta familia y realiza la auditoria familiar, con el propsito de analizar ante otros profesionales y el equipo de promocin social la situacin de la familia, posterior a esta evaluacin se extraen los problemas ms relevantes por orden de prioridad y las solucin ms adecuadas de los mismos. Estas acciones y recomendaciones son llevadas a una hoja que ser insertada en la carpeta de la familia, que se llama HOJA DE AUDITORIA FAMILIAR. Estas conclusiones sern presentadas a la familia en la medida que sus integrantes acudan a las consultas o bien mediante una visita domiciliaria.

EL APGAR FAMILIAR

El funcionamiento de la familia tiene amplia repercusin en el proceso salud-enfermedad de la familia. El APGAR familiar, es un instrumento utilizado en el ejercicio de la Medicina Familiar, con el propsito de evaluar la funcionalidad de la familia de acuerdo a la percepcin que tenga el paciente a quien se le aplique. Fue elaborado por el Dr. Gabriel Smilsktein en el ao 1978. Su uso se ha extendido por ser de aplicacin sencilla y fcil. Es un cuestionario que consta de dos partes:

APGAR I: est elaborado por cinco componentes que conforman el acrnico APGAR (en ingls) y son los que miden la funcionalidad y solidaridad familiar.

APGAR II: Permite identificar las diferentes personas, con su edad y sexo, que viven con el paciente, sean o no de su familia y tambin observar si sus relaciones con ellos son buenas, regulares o malas. Esto ayuda al mdico de familia a determinar cuales son esas personas que en algn momento pueden ayudarnos en la solucin de algn problema del paciente o de la familiar

A= adaptacin

P= participacin

G= crecimiento

A= afecto

R= resolucin

Adaptacin: es la capacidad de utilizar los recursos que tiene en procura del bien comn y de la ayuda mutua. El usar los recursos adecuadamente cuando el equilibrio de la familia se ve amenazado

Participacin: Es la distribucin de las responsabilidades entre los miembros de la familia, compartiendo solidariamente los problemas y la toma de decisiones

Crecimiento: Es el logro de la madurez emociona y fsica y de la autorrealizacin de los miembros de la familia

Afecto: Es la relacin de cuidado y amor que existe entre los miembros de la familia

Resolucin: Es la capacidad de resolver problemas en el grupo familiar compartiendo espacio, tiempo y dinero.

EL CRCULO FAMILIAR

Los diagramas y esquemas familiares tienen una larga historia en las ciencias sociales. Trower, Bruce y Walton, fueron los que idearon el mtodos del crculo familiar. Es un instrumento de evaluacin de la familia grfico, breve y til con el propsito de obtener datos que nos faciliten conocer ms la dinmica de la familia, desde el punto de vista de un miembro. Con el crculo familiar se puede mostrar en forma grfica patrones de: Acercamiento y alejamiento, poder y toma de decisiones, seriaciones y fusiones y las fronteras interpersonales.

El mdico debe sugerirle al paciente que explique lo que ha dibujado y observar empticamente la historia narrada, luego el Mdico de familia har una discusin dirigida con el fin de establecer patrones de comunicacin y acercamiento, espacio y fronteras personales, jerarqua de poder y toma de decisiones e intimidad y distancia. Podemos definir con el paciente cuales son sus espacios y zonas de comodidad en su familia. El mdico debe tener la habilidad para hacer que el paciente le comente como quisiera l, que fuera su familia.

LA HOJA DE RIESGOS

Es un anexo de la ficha social, es llenada por el personal de promocin social (el o la trabajadora social) luego de ver las condiciones de vida de la familia. Se usa la escala de evaluacin de reajuste social de Colmes y Rahe, que consta de 43 items.

HISTORIA CLNICA INTEGRAL

Es un instrumento legal, que se caracteriza por permitir recoger datos de inters personal, familiar, socioeconmico, as como de la salud fsica y mental del usuario. Podemos definirla como una historia de vida, la cual puede ser utilizada a cualquier edad de la vida, en ambos sexos, en personas sanas o enfermas. Este instrumento es diseado para ser usado por mdicos generales y especialistas y contiene los aspectos ms resaltantes de las historias ambulatorias que existen hasta el momento.

Hasta hace poco se uso la Historia Orientada por problemas, diseada por Lawrence Leed, en 1969, este es un mdico internista de Estados Unidos. Esta ha sufrido modificaciones desde su creacin, de acuerdo a las necesidades de las especialidades. Los cambios fueron y radicales que se le dio paso a la Historia clnica Integral DSP-01

Cuando el paciente acude por primera vez a la consulta se le llena este formato y se usa una hoja especial que contiene esta historia que es la hoja de evaluacin donde recogemos el motivo de consulta del paciente las veces que venga a sus citas, esta hoja se le llena de acuerdo a los sugerido por el S.O.A.P.

S: Motivo de consulta del paciente

O: Comprende lo que consigue el mdico luego de hacer el examen fsico al paciente

A: Son los diagnsticos o conclusiones que llega el mdico luego del examen fsico

P: Son los planes que se van a implementar para manejar al paciente

Plan diagnstico: los exmenes necesarios a realizar, para confirmar el diagnstico.

Plan teraputico: Son los medicaciones sugeridas por el mdico de acuerdo a la patologa que presente el paciente. Pueden ser sugerencias farmacolgicas o psicoteraputicas

Plan educativo: son las medidas preventivas, con el propsito de mejorar la calidad de vida del paciente y su familia

DISP: Es la disposicin que tenga el mdico con el paciente, aqu se anota la prxima cita o bien aquellos exmenes o estudios pendientes.

Mediante el uso de todas estas herramientas evaluativos entramos en contacto con el paciente y su familia, lo que motivar al paciente, al sentirse que su evaluacin no se va a centrar solo en el rgano enfermo ni en un motivo especfico de su consulta, a buscar ayuda y apoyo tanto en los momentos crticos como en los momentos tradicionales de la vida familiar, fomentando de esta manera la autoayuda de los usuarios. La carpeta familiar representa una forma excelente comunicacin instrumental entre el paciente y su familia, con el mdico de atencin primaria y el equipo de salud. El uso de la carpeta familiar hace que la atencin que se le brinda al paciente y su familia sea de primera calidad, las medidas anticipatorios o preventivas, representan nuestra mayor divisa.

Morbilidad: consiste en el nmero de personas enfermas o casos de una enfermedad en un rea geogrfica y tiempo determinado, la morbilidad nos permite conocer que enferman los habitantes de una comunidad o pas en un tiempo determinado. Se mide o expresa por tasas

FACTORES CONDICIONANTES DE LA MORBILIDAD EN UNA COMUNIDAD.

La comunidad es un conglomerado social suficientemente organizado circunscrito en un rea geogrfica que tiene una economa bsica similar, un pasado histrico y una cultura propia que los une por las costumbres, tradiciones, manera de hablar, vestir entre otros.

Existen algunos factores principales que modifican y condicionan la salud.

a) El agente

b) El individuo susceptible

c) El medio ambiente

d) Las polticas de salud.

a) El agente: es cualquier elemento animado, inanimado o psicolgico capaz de modificar el estado de salud del individuo y de su comunidad.

b) El individuo o susceptible: la susceptibilidad representa la probabilidad de un individuo a desarrollar un dao en salud, ante la agresin de un agente, en un momento dado dependiendo de las condiciones individuales; edad, sexo, estado, nutricional, educacin, medios econmicos, entre otros. Se ha observado que la educacin y el desarrollo econmico modifican la susceptibilidad a enfermarse de los miembros de la comunidad.

c) El medio ambiente: es todo lo que rodea al hombre puede ser natural o artificial.

d) Poltica de salud: Es el conjunto de medidas o acciones tcnicas encaminadas a lograr un objetivo: la salud. Es un factor altamente influyente, porque puede dirigir las acciones de salud en una u otro sentido (en mejorar o desmejorar la salud). En el Sistema de asistencia sanitaria resaltan las siguientes variables: Calidad, Cobertura, Gratuidad

Los factores condicionantes de la salud se estudian a base a los indicadores de salud (morbilidad, mortalidad, entre otros) que nos permiten establecer comparaciones de una poblacin a otra, de una comunidad a otra, de un pas a otro y nos sirve de indicadores para poder lograr mejorar en el estado de la salud de la colectividad.

Factores Socio Ambientales y Culturales que Implican Cambios en la Situacin de Salud del Individuo, Familia y Comunidad:

Las cambiantes condiciones ambientales, biolgicos, sociales o culturales hacen variar la clase, tipo, comportamiento e incluso la gravedad de una enfermedad que presenta un individuo, su familia y por ende la comunidad y que pueden cambiar de un pas a otro. A medida que la poblacin humana se ha ido incrementando, ha existido la necesidad de mayor espacio para la vivienda, alimento, transporte, avances tecnolgicos, desigualdad de desarrollo econmico, educativo, cultural en las poblaciones. Este crecimiento explosivo tanto poblacional como tecnolgico ha generado en el medio ambiente un efecto perturbador que lo modifica y lo contamina, teniendo esto una marcada influencia en la ocurrencia de la enfermedad por esto se dice que el hombre es producto de su medio y su salud est determinada bajo las condiciones las cuales vive. Ciertas prcticas del hombre sobre el ambiente natural como: invasin de areas verdes, los detritus humanos, las descargas industriales, el uso excesivo de fertilizantes, desinfectantes los desechos nucleares, el aumento de la concentracin de dixido de carbono y otros hidrocarburos, con la subsecuente destruccin de la capa de ozono, la lluvia acida y la prdida sobre el control de los desecho entre otros, producen contaminacin del aire, agua, suelo, alimentos, aumentando el riesgo para enfermedades respiratorias, piel, visuales, gastrointestinales, nutricionales, endocrino-metablicas, laborales entre otros.

Agentes

Agentes Biolgicos: Los agentes biolgicos incluyen microorganismos como los virus, las bacterias y los hongos, as como algunos eucariotas unicelulares y multicelulares, los cuales tienen la habilidad de afectar de manera adversa la salud de los humanos en diversos modos, incluyendo desde reacciones alrgicas hasta condiciones mdicas serias que pueden ocasionar la muerte. Estos organismos se encuentran en cualquier ambiente natural, es decir, pueden ser encontrados en el agua, el suelo, las plantas y los animales. Debido a que muchos agentes biolgicos se reproducen muy rpido y requieren muy pocos recursos para sobrevivir, representan un peligro potencial para un amplio rango de ocupaciones.

Agentes Fsicos: Son factores del medio que influyen de diversas maneras en el proceso de la enfermedad, como el calor, el frio y la humedad extremos, la radiacin y el ruido, principalmente. El frio extremo afecta nuestras defensas orgnicas y nos hace susceptibles al ataque de agentes que producen principalmente enfermedades de las vas respiratorias. El calor extremo favorece el desarrollo y la multiplicacin de agentes que ocasionan enfermedades digestivas. La humedad excesiva favorece enfriamientos que pueden afectar las articulaciones y causar enfermedades en las vas respiratorias, as como facilitar el desarrollo y multiplicacin de agentes patgenos. Las radiaciones afectan de diversas maneras al organismo; la fuente de radiacin as como el tiempo de exposicin a ella, determinan la gravedad de las lesiones, que van desde quemaduras hasta a algunos tipos de cncer.

Agentes Qumicos: Pueden ser exgenos cuando provienen del exterior del organismo, como gases inhalados, lquidos ingeridos o sustancias cuyo contacto con la piel y mucosa provoca daos. Los agentes qumicos endgenos son productos de anomalas metablicas del organismo y pueden causar graves trastornos a la salud.

Agentes Mecnicos: Son de caractersticas muy diversas, como el caso de los objetos punzocortantes que pueden causar heridas; las armas de fuego que ocasionan lesiones, heridas o muerte sbita; los golpes y las acciones violentas que provocan fricciones y estiramientos de partes del organismo y que producen lesiones diversas.

Agentes Psquicos: Estos tienen la propiedad de producir inestabilidad emocional, como el caso de estresores del ambiente fsico y social.

Husped

Es la persona o animal vivo que, en condiciones naturales, permite que en su organismo se aloje y subsista un agente infeccioso. El hombre es husped de una gran diversidad de agentes patgenos o infecciosos. La capacidad de tolerancia y adaptacin del organismo humano, en la calidad de husped, a las variaciones de los factores ambientales para evitar contraer la enfermedad, dependen de dos circunstancias:

Las imperfecciones o defectos biolgicos que manifieste el individuo y que pueden ser anatmicos, fisiolgicos, hereditarios y congnitos.

Los factores adversos a nuestra condicin biolgica que existen en el ambiente y a los que desafortunadamente no nos podemos adaptar.

Los factores del husped que se consideran importantes en el estudio de la salud son:

Factores Biolgicos:

1.Edad: en cada etapa de la vida humana hay enfermedades que encuentran situaciones orgnicas y fisiolgicas ms propicias para desarrollarse. As tenemos las enfermedades tpicas de la infancia, de origen especialmente viral, hasta las llamadas degenerativas, que son propias de las personas de edad avanzada.

2.Sexo: sabemos que existen diferencias fisiologas entre hombre y mujer. Por esa razn, tambin existen enfermedades propias de cada sexo y enfermedades que son ms frecuentes en uno u otro.

3.Grupo tnico: existen grupos humanos que son ms o menos susceptibles a determinadas enfermedades, por lo que este es un factor importante para tomar medidas preventivas o epidemiolgicas.

4.Herencia: algunas enfermedades se heredan, como la hemofilia o el daltonismo; y en otras influyen esencialmente la predisposicin del organismo, o bien el grado de susceptibilidad, como en la enfermedad llamada diabetes mellitus.

5.Susceptibilidad: es diferente en cada individuo y vara segn el tiempo y el lugar.

Factores Psicolgicos: Son rasgos de la personalidad como el temperamento y el carcter, derivados de la interaccin gentica y ambiental, que se manifiestan como el modo de ser de cada persona. Con estos aspectos tenemos personas hipocondriacas, depresivas, tmidas, agresivas, etc.

Factores Socioeconmicos:

1.Estado Civil: la existencia o carencias de lazos formales o informales con una pareja permite conocer las formas de interactuar ante la sociedad y su relacin con la salud, a medida en que existen riesgos diferenciales.

2.Escolaridad: es un factor importante porque el grado de instruccin alcanzado y la adquisicin de buenos hbitos higinicos, nutricionales, etc., deben ser congruentes con la actitud hacia el binomio salud-enfermedad. Las personas con menor grado de instruccin suelen ignorar las medidas preventivas ms elementales para evitar enfermedades.

3. Cultura: los hbitos y costumbres adquiridos son determinantes para mantenerse sanos, o para adoptar medidas de proteccin de la salud y de prevencin de enfermedades

4.Ocupacin: la relacin del trabajador con su fuente de trabajo es determinante para conservar la salud. Quien se desempea en un trabajo que le agrada y que le retribuye ingresos satisfactorios, es una persona que se desenvuelve en la vida en forma optimista. Tambin es importante este factor porque en cada trabajo existen riesgos que ameritan tomar medidas preventivas.

5.Ubicacin Fsica del Hogar: es un factor geogrfico de gran importancia para la salud.

Factores Ambientales

El ambiente es un complejo de factores externos que actan sobre un sistema y determinan su curso y su forma de existencia. Un ambiente podra considerarse como un sper conjunto, en el cual el sistema dado es un subconjunto. Un ambiente puede tener uno o ms parmetros, fsicos o de otra naturaleza. Los factores son:

Factores Fsicos: Como el clima y la topografa del lugar que habitamos, y fenmenos como inundaciones, terremotos, etc.

Factores Qumicos: Como los agregados contaminantes del aire que respiramos y los productos qumicos que contienen los alimentos y el agua que ingerimos. Tambin se consideran en este grupo las drogas y medicamentos que consumimos.

Factores Biolgicos: Que son los virus, los microorganismos, la flora y la fauna, as como los grupos humanos con los que convivimos.

Factores Socioculturales: Que se manifiestan en las relaciones familiares, sociales, profesionales, culturales y laborales, as como en las costumbres, hbitos y religin.

Estilo de vida: ciertas conductas insanas como: Consumo de drogas, Sedentarismo, Consumo excesivo de alimentos ricos en grasas y en hidratos de carbono, Conduccin peligrosa o temeraria y la mala utilizacin de los servicios de asistencia sanitaria

El ambiente social del hombre es tambin determinante de su estado de salud; la presencia de hacinamiento, vivienda inadecuada, desempleo, condiciones desfavorables de trabajo, ausencia de centros o actividades de recreacin, asistencia mdica inadecuada, falta de disponibilidad de alimentos, inseguridad personal, bajo nivel educativo, bajo salario, la pobreza, entre otros, son factores sociales que causan deterioro de la salud en una comunidad podemos decir que en la medida que un pueblo progrese econmicamente mejorara su educacin, su condicin socio-ambientales, progresara culturalmente y por ende mejorara su estado de salud. Podemos ver la relacin existente entre la educacin, economa y salud en el ciclo de la miseria.

porque son pobres, se empobrecen mas porque estn enfermos se enfermaran ms porque la pobreza se hace ms evidente. Chadwick.

La baja productividad engendra pobreza e ignorancia y determina los escases de alimentos y viviendas que favorecen la enfermedad y a su vez esta reduce la energa y capacidad individual con lo cual se sustrae millones de horas de trabajo bajando la produccin. Molina y colaboradores sealan que la alta morbilidad determina que cuantiosos presupuestos tengan que destinarse a las acciones curativas de reparacin de la salud en lugar de emplearse en actividades preventivas lo cual conduce igualmente al incremento de la enfermedad y por lo tanto una menor produccin y una mayor pobreza.

Cada grupo humano en una sociedad, escoge determinados valores, actitudes, creencias, hbitos y los articula entre s para formar su constructo o sistema de creencias propias que es lo que va a direccionar su vida diaria porque esto constituye su comportamiento individual. Entonces hablamos de comportamientos de riesgo y comportamientos de bienestar. Los de riesgo sin acciones que incrementan los accidentes, enfermedades, amenazando as la salud del individuo, familia o comunidades: consumo excesivo de licor, de alimentos, fumar, consumo de drogas ilcitas, conducir vehculos sin usar el cinturn de seguridad, no cumplir indicaciones medicas, no buscar ayuda profesional adecuada, etc. Los componentes de bienestar son: hacer ejercicios regularmente, hbitos alimenticios adecuados, buscar ayuda profesional adecuada, Dormir lo necesario, recreacin adecuada, usar medios de seguridad en el trabajo y para conducir un vehculo, etc.: es por esto que cada poblacin tiene una forma diferente de percibir la salud la cual est relacionada con esa herencia socio- cultural y como esta herencia afecta sus actitudes y comportamiento ante la enfermedad o como variables socio- demogrficos y culturales intervienen en la utilizacin de los servicios sanitarios. Entonces se puede afirmar el concepto salud-enfermedad sobrepasa el estricto marco bio- medico socio-cultural.

Para el mdico es fundamental identificar las caractersticas socio-culturales y ambientales del medio donde va a trabajar, para as darle un verdadero contexto a las enfermedades, con la finalidad de realizar labores de promocin y prevencin de la salud motivando a la adquisicin de hbitos saludables para mejorar la calidad de vida en dichas comunidades

Por otro lado son los factores socioeconmicos los que producen problemas ecolgicos y tensiones como son :

El rpido crecimiento de la poblacin mundial.

El consumismo exagerado, propiciado por el capitalismo y difundido y exacerbado por los medios de comunicacin masiva.

La desnutricin y la hambruna de diversas sociedades.

La migracin de la poblacin dentro y fuera de las naciones.

El impacto del progreso tcnico y social que provoca que la sociedad evolucione en forma ms acelerada.

La desigualdad en el desarrollo econmico, educativo y cultural de los pases.

El reparto inequitativo de la riqueza y otros bienes.

Historia Natural de la Enfermedad

El concepto y la teora de Historia Natural de la Enfermedad fue desarrollada en 1953 por los doctores Hugh Rodman Leavell, profesor emrito de prcticas de salud pblica en Harvard y E. Gurney Clark profesor de epidemiologa de la Escuela de Salud Pblica y Medicina Administrativa de la Facultad de Medicina de Columbia.

La enfermedad no es ms que un proceso dinmico. Si bien es cierto el proceso de la enfermedad o el estado de salud en el hombre dependen de la compleja interaccin de los elementos de LA TRADA ECOLGICA (AGENTE, HOSPEDERO Y AMBIENTE); adems del conjunto causal, que son las mltiples influencias, caractersticas, variaciones o factores de cada uno de los tres elementos. Y por ende, de la respuesta del agente hospedero a los estmulos patgenos. Es a partir de estos razonamientos donde se enfatiza que se pueden establecer dos momentos en el proceso de la enfermedad:

1.Ocurre en el medio ambiente, antes de ser afectado el hombre.

2.Una vez que el individuo ha sido afectado.

Estos dos momentos constituyen la historia natural de la enfermedad, la cual se define a la evolucin que tiene toda enfermedad o proceso, cuando se abandona a su propio curso. Es decir, el curso que toman los hechos que caracterizan y causan (rasgos etiolgicos) las enfermedades, que tambin se conocen como procesos morbosos. Es importante conocer la historia natural de la enfermedad porque permite adoptar medidas de prevencin para evitar que causen daos mayores al organismo o contraerlas. La historia natural de una enfermedad se fundamenta bajo los siguientes principios:

Cualquier enfermedad o condicin mrbida en el ser humano es el resultado de un proceso dinmico.

Este proceso involucra una seria de causas que afectan la interaccin entre agentes y huspedes individuales, y cuyos efectos se caracterizan de manera masiva en la poblacin.

Se requiere de una actitud preventiva para interrumpir este proceso lo ms temprano posible.

Leavell y Clark as como fijaron ciertos principios tambin concluyeron que:

Dado que la salud- enfermedad es un proceso, este es susceptible de interrumpirse.

Debido a que el proceso salud- enfermedad se da mediante la interaccin entre agente husped y ambiente, actuar sobre ellos, posibilita la prevencin a diverso nivel.

La necesidad de hacer una prevencin lo ms temprano posible, hace necesario definir estndares operativos sobre normalidad. Debido a que las acciones preventivas son menos costosas si se realizan ms tempranamente, es indispensable realizar esfuerzos para lograrlo.

LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD SE DIFERENCIA EN DOS PERIODOS:

PERIODO PREPATOGNICO: Se refiere al proceso que ocurre antes de que la enfermedad se origine. Se puede decir entonces que al romperse los mecanismos que mantienen la relacin ecolgica favorable, los agentes pueden penetrar al organismo y provocar una reaccin a nivel celular que posteriormente se traduce en manifestaciones clnicas. El ser humano est variando constantemente del estadio de salud al estado de enfermedad, por lo que existe una desadaptacin fsica, mental y social. El organismo es capaz de anular la accin patgena, unas veces gracias a sus defensas, otras veces gracias a que el ambiente no proporcionan los factores que la favorecen, por lo que la enfermedad no avanza, pero de no ser as la enfermedad sigue su curso al siguiente periodo. El proceso de la enfermedad tiene su origen en otros procesos que ocurren antes de que se inicie la enfermedad en el hombre:

Proceso en el Ambiente: Son las mltiples influencias procedentes del medio ambiente, ya sea fsico, biolgico, social, cultural en el que vive el hombre; lo que est creando constantemente estmulo de enfermedad. Mucho antes de que comience la interaccin del estmulo y el hombre, que desencadenara el verdadero proceso de la enfermedad.

Interaccin de los agentes causales, hospedero y medio ambiente: La compleja interaccin de mltiples factores o variables de cada uno de los elementos de la trada ecolgica puede ocasionar una prdida de equilibrio del sistema ecolgico. Si dicho equilibrio es desfavorable al hospedero, se producir la enfermedad, por lo tanto, como efecto de dicha interaccin y desequilibrio resultante, se produce el estmulo de enfermedad que har que se inicie el verdadero proceso patolgico en el hombre, cuando dicho estmulo entre en interaccin con ste.

Estmulo de Enfermedad: Representa la multiplicidad causal y no lo causa, que desencadenara la enfermedad en el hombre.

PERIODO PATOGNICO: Se inicia desde el momento en que el agente ha penetrado y se ha establecido en el organismo. Al ser ste un agente biolgico, al invadir nuestro cuerpo puede encontrar condiciones adecuadas para vivir y multiplicarse. Por lo que los tejidos afectados desarrollan sntomas y signos, que no con ms que las manifestaciones clnicas. Por su parte la enfermedad puede manifestarse en cuatro periodos:

Periodo de latencia: El agente patgeno se encuentra en uno de los tejidos que favorecen su existencia y multiplicacin. En esta etapa an no es posible determinar la enfermedad.

Periodo de Incubacin: Intervalo que transcurre entre el contagio de la enfermedad y la aparicin de sus sntomas.

Periodo de Contagiosidad: Es el tiempo en el que el agente patgeno es eliminado del organismo por alguna va para penetrar a otro organismo semejante.

Periodo de Enfermedad: Es cuando la enfermedad se manifiesta plenamente con toda su sintomatologa y por ello es diagnosticable, por lo que se dice que la patognesis es avanzada y tiene una fase de gravedad en que la desadaptacin causa una reaccin intensa en el organismo, como defensa final, afectando su funcionamiento y la propia vida del enfermo. Por su parte, la enfermedad se cataloga en dos etapas clnica y sub clnica. La primera es cuando se presenta un cuadro identificable y requiere de una consulta mdica o hospitalizacin. La etapa sub clnica es el que representa sntomas mnimos y de poca duracin No obstante, en algunas bibliografas aparece la etapa del enfermo inaparente que padece una infeccin no manifestada que solo se demuestra mediante exmenes de laboratorio.

Visto de otra forma el periodo patognico comprende los cambios tisulares, que es la etapa sub clnica, el organismo humano reacciona con cambios en los tejidos, alteraciones bioqumicas, fisiolgicas, es una reaccin de tipo morboso. Tambin se pueden definir en el periodo patognico los signos y los sntomas, los cuales representan la etapa clnica, con la aparicin de algo anormal que llama la atencin. El defecto o dao aparece cuando el proceso de enfermedad no ha sido interrumpido por un tratamiento adecuado y prosigue su curso natural en el tiempo, por lo que se presentan lesiones funcionales y orgnicas, y se produce dao en el organismo del hombre. Por ltimo tenemos la fase de estado crnico, incapacidad, muerte o recuperacin, en ella la historia natural de la enfermedad puede finalizar por accin del tiempo, llevando al individuo al estado crnico dejando incapacidad, produciendo la muerte, o si el tratamiento ha sido efectivo a la recuperacin del hospedero.

Niveles Prevencin:

Tradicionalmente, la medicina se ha definido como el arte y la ciencia de prevenir y curar las enfermedades. As, la medicina tendra dos vertientes o apartados: la medicina preventiva, que incluira el conjunto de actuaciones y consejos mdicos dirigidos de forma especfica a la prevencin de la enfermedad, y la medicina curativa o paliativa, que comprendera el conjunto de actuaciones mdicas dirigidas especficamente a la curacin o mejora de la enfermedad. La medicina preventiva es, pues, una parte de la medicina. Su campo de accin es mucho ms restringido que el de la salud pblica que, en su concepcin ms moderna, comprende el conjunto de actividades organizadas de la comunidad dirigidas al fomento, la defensa y la restauracin de la salud de la poblacin. Se trata de un conjunto de acciones y esfuerzos organizados de la comunidad para fomentar y defender la salud de sus ciudadanos y recuperarla en los casos en que sta se haya perdido. Uno de tales esfuerzos es el que aporta la medicina en sus dos vertientes, preventiva y asistencial.

Sistema de salud

La aplicacin del concepto de niveles de prevencin es posible porque todos los procesos patolgicos presentan en su historia natural unos perodos mejor o peor definidos, en cada uno de los cuales es posible aplicar algn tipo de medidas preventivas. Aunque los expertos en epidemiologa y medicina preventiva no estn totalmente de acuerdo sobre los lmites precisos entre cada uno de los niveles que se pueden establecer, las diferencias son ms semnticas que sustanciales. En general, en la actualidad las actividades preventivas se clasifican en tres niveles: prevencin primaria, secundaria y terciaria, segn Leavell y Clark.

La prevencin primaria tiene por objeto disminuir la probabilidad de aparicin de las afecciones y enfermedades. Desde el punto de vista epidemiolgico pretende reducir su incidencia. Las medidas de prevencin primaria actan en el perodo pre patognico de la historia natural de la enfermedad, antes del comienzo biolgico, es decir, antes de que la interaccin de los agentes y/o factores de riesgo con el husped d lugar a la produccin del estmulo provocador de la enfermedad. Actualmente se suelen distinguir dos tipos de actividades de prevencin primaria, las de proteccin de la salud, que se ejercen sobre el medio ambiente, y las de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad, que se llevan a cabo sobre las personas (educacin sanitaria, inmunizaciones preventivas, quimioprofilaxis).

La prevencin secundaria acta slo cuando la primaria no ha existido o ha fracasado. Una vez que se ha producido y ha actuado el estmulo productor de la enfermedad, la nica posibilidad preventiva es la interrupcin de su progresin mediante el tratamiento precoz y oportuno en la etapa pre sintomtica, lo cual en algunos casos mejora el pronstico de la afeccin en relacin al tratamiento efectuado despus del diagnstico habitual. Mediante la aplicacin de procedimientos de seleccin a personas sanas (cribados), se puede llevar a cabo la deteccin precoz de algunas enfermedades crnicas en la etapa pre sintomtica y, una vez realizado el diagnstico, iniciar el tratamiento precoz. Desde el punto de vista epidemiolgico, la prevencin secundaria pretende reducir la prevalencia de enfermedad preclnica.

Si hablamos de la prevencin terciaria, nos referimos a cuando la enfermedad ha progresado hasta lo ltimas consecuencias de la patognesis y se ha llegado al defecto o incapacidad. Se habla de la rehabilitacin, la cual puede evitar la inutilidad parcial y el derrumbe moral del individuo.

Conclusin

La historia natural de una enfermedad es la secuencia o curso de acontecimientos que ocurren en el organismo humano entre la accin secuencial de las causas componentes (etiologa) hasta que se desarrolla la enfermedad y ocurre el desenlace (curacin, paso a cronicidad muerte). La historia natural de una enfermedad es la evolucin de una enfermedad sin intervencin mdica, al contrario que el curso clnico que describe la evolucin de la enfermedad que se encuentra bajo atencin mdica.

Gracias al conocimiento de la historia natural de una enfermedad, es posible conocer la causa o etiologa de una enfermedad, los medios de prevencin, diagnstico, tratamiento y pronstico de una enfermedad. Los datos objetivos y subjetivos concernientes a la historia natural de una enfermedad estn reflejados en la historia clnica del paciente o enfermo.