relación médico-paciente

7/21/2019 Relación médico-paciente

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Instituto Politécnico

Nacional

Escuela superior de medicina

Psicología Médica

Temas:

El reto de ser medico Relación médico paciente El medico ante el sufrimiento del paciente que

enfrenta su muerte Como decir bien las malas palabras en medicina,

el arte de decirlas… pero decirlas bien !Cómo sedebe"

Equipo #



$%&ET'($ )E*ER+

Re-isar conceptos rele-antes, sus signi.cados / la relación que lle-ancon la -ida del médico en las eras pasadas / en la actual, / a partir deello -alorar / reconocer la importancia que lle-a el conocer todos los

componentes de la relación médico0paciente con el .n de 1acer buenuso de la pr2ctica médica / traer consigo un bien para la sociedad

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a relación médico paciente 1a sido un modelo que se 1a lle-ado a cabodesde los tiempos pre1isp2nicos, / que se 1a destacado por tenercomponentes con ciertas características que se deben mantenerconstantes para garanti6ar la buena comunicación, una alian6aterapéutica e7itosa, / por 8ltimo, la restauración de la salud del

paciente9in embargo, en ocasiones, estos componentes se -en

modi.cados por factores pertenecientes tanto al paciente como almédico, / esto impide que se logre un acuerdo entre ambas partes Esimportante destacar que 1a/ componentes que incluso act8an sin quenosotros nos demos podamos percatarnos de ellos, / 1e a1í el deber denosotros como médicos el conocerlos para mantener en una constantebuena comunicación / que la alian6a terapéutica se logue

a capacidad del médico no solamente se debe de basar en buscardar un tratamiento que restaure la salud del enfermo, sino también debede ser capa6 de garanti6ar que el paciente se mantenga estable ensituaciones donde sea poco probable su meoramiento ; estaresponsabilidad no debe ser solo con el paciente, sino con los familiaresm2s cercanos que deben asimilar los 1ec1os / sobrepasarlos

El siguiente trabao ser2 de apo/o en la resolución de dudasacerca de estos componentes, la meor manera de mantener la buenacomunicación en la relación médico < paciente / la manera de

sobrelle-ar las malas noticias / la pérdida de un familiar3E9+RR$$

1. El Reto de Ser Medico

El síndrome de Burnout

a= 'ntroducción



En nuestro idioma, podríamos traducir la palabra %urnout como estarquemado, consumido, tronado o re-entado

El síndrome de burnout aparece en la literatura mundial a mediados delos #>?s para describir en forma coloquial la actitud de ciertostrabaadores de la salud 1acia su labor cotidiana 4na -e6 descrito, secontinuó usando el término / se fueron de.niendo gradualmente susdistintos componentes emoti-os, 1asta llegar a desarrollar escalas dee-aluación para su detección Con ello, se e7tendió su aplicación a losdiferentes ambientes laborales

b= El %urnout en los médicos

4tili6ando las escalas de medición de Maslac1 @M%'= se 1aobser-ado que la frecuencia de aparición del síndrome entre losresidentes, en distintos países es mu/ alta, independientemente de laespecialidad de que se trate / del aAo en el que estén inscritos 4nare-isión de la literatura sobre el tema, encontró que la frecuenciaoscilaba entre un B# 1asta un #D @con una ma/or frecuencia entre el> / F>= con cifras particularmente ele-adas en el entorno delagotamiento emocional En esa misma re-isión, se encontró que lasresidentes / las médicas especialistas mueres tienen una ma/orfrecuencia de aparición del síndrome @1asta de un D> ma/or que en los1ombres= pues la posibilidad crece en ellas de manera directamenteproporcional al tiempo de trabao, increment2ndose en un BG por cadaF 1oras arriba de las > semanales de compromisos laborales

c= Hactores facilitadores / desencadenantes del %urnoutEn general se acepta que el factor central desencadenante es ele7cesi-o agotamiento emocional que gradualmente lle-a a quien loe7perimenta, a un estado de distanciamiento emocional / cogniti-o ensus acti-idades diarias, con la consecuente incapacidad de responderadecuadamente a las demandas de ser-icio En el proceso de estedistanciamiento ocurre una despersonali6ación caracteri6ada porindiferencia / actitudes cínicas 1acia las responsabilidades o 1acia laspersonas que demandan la atención de quien lo padece

3os factores agregados que act8an como factores gatillo 1an sidoampliamente reconocidos: el estrés / la pri-ación del sueAo

d= Consecuencias del %urnout

Es mu/ probable que el agotamiento emocional / la indiferencia en eltrabao se tradu6can en ine.cacia laboral como resultado de lainsatisfacción / de pobres e7pectati-as personales



El síndrome de %urnout puede traer consecuencias psicosom2ticas@Malestar general, fatiga crónica, dolores de cabe6a, problemas desueAo, desórdenes gastrointestinales, pérdida de peso / doloresmusculares=, conductuales @despersonali6ación, absentismo laboral,abuso de sustancias psicoacti-as, cambios bruscos de 1umor,

incapacidad para -i-ir de forma relaada e incapacidad deconcentración=, emocionales @agotamiento emocional, distanciamientoafecti-o, ansiedad, sentimientos de culpabilidad, impaciencia eirritabilidad, baa tolerancia a la frustración, sentimiento de soledad,impotencia / desorientación=, / sociales @+ctitudes negati-as 1acia la-ida en general, disminución la calidad de -ida personal, aumento de losproblemas de parea, familiares / en la red social e7tralaboral del sueto=

e= (ariables predictoras

9obrecarga laboral / presión del tiempo para reali6arla son los factores

comunes / consistentemente relacionados con la aparición del síndromede burnout, particularmente con la aparición del agotamiento emocional

$tros factores que 1an sido asociados como factores crónicosdesencadenantes son: falta de información o incapacidad de desarrollarsatisfactoriamente el trabao encomendadoI carencia de apo/o de lossuper-isores encargados del 2reaI ausencia de realimentación positi-a /reconocimiento en el trabaoI percepción de inequidadI incompatibilidadde los -alores éticos personales con aquellos de la institución, / falta deautonomía / autodeterminación en la resolución de problemas quepuedan ser e-entualmente resueltos en forma satisfactoria por el

trabaador

El síndrome se presenta m2s frecuentemente en gente o-en @entre losJ> / > aAos o menores= probablemente debido a impericia laboral osrasgos de personalidad m2s frecuentemente asociados son: baaautoestima, personalidades pasi-as / rígidas con di.cultades deadaptación al entornoI e indi-iduos con altas e7pectati-as de desarrollo

f= 3iagnóstico / e-aluación del %urnout: M%'

Maslac1 / &acKson en BLB elaboraron un instrumento para medir el%urnout, el M%' @Maslac1 %urnout 'n-entor/= que consiste en GGenunciados que se presentan a consideración del interrogado en unaescala de iKert con # ni-eles

3e acuerdo al cuestionario los enunciados 1an sido me6clados parae7plorar las J dimensiones descritas: el agotamiento emocional, ladespersonali6ación / la ine.ciencia o insatisfacción en la reali6aciónpersonal, de tal manera que se pueden medir / diferenciar tres



subescalas que representan los tres factores o dimensiones delsíndrome

os resultados son directamente proporcionales al grado de intensidaddel agotamiento emocional, despersonali6ación / grado de percepciónde ine.ciencia laboral / de reali6ación personal

g= Tratamiento / pre-ención del %urnout

+lgunas medidas 1an sido recomendadas para pre-enir / disminuir laaparición del síndrome de burnout en los médicos / estudiantes demedicina:

Institucional Individual

La reducción de

horarios excesivos Los días libres de

toda actividadmédica uhositalaria

La distribución

e!uitativa decar"as de atenciónmédica

Permitir una

autonomíacontrolada a las

caacidades #destre$as delresidente

%na suervisión

adecuada duranteel roceso&ormativo

Reducción de

car"asadministrativas

innecesarias

Crear un ambiente socialfuera de las 1oras detrabao

Permitir tiempo con lafamilia / con loscompromisos familiaresPropiciar el apo/o deesposas / compaAerossentimentales

Estimular en los residentesla nutrición / el deporte

9esiones periódicas /especí.camente dirigidas a

ellos de cómo manear elestrés

'. La relación Medico Paciente

En la pr2ctica médica de una medicina centrada en el enfermo, elmedico aborda los problemas poniendo énfasis en los aspectos 1umanos



de sus pacientes, es decir, en su e7periencia interna / en su relación conlos dem2s a relación médico0paciente emerge entonces como un temacentral

a relación médico0paciente es una de las m2s antiguas en la

1istoria de la 1umanidad, porque el ser 1umano 1a buscado a alguienque escuc1e sus queas / pueda resol-er sus problemas, estoconsiderando que en la 1istoria 1a 1abido tres .guras destacables coneste per.l: el bruo, el sacerdote / el médico Es así como en la etapapre1isp2nica destacaba el marco de referencia m2gico representado porel c1am2n / el poder en curar enfermedades causadas por los dioses /la mala suerteI en la edad media destacaba el marco de referenciamoralista donde el sacerdote curaba el alma de los enfermos que 1abíancometido pecado / que fueron castigados por elloI mientras que en lasociedad griega / después del renacimiento / 1asta la fec1a 1adestacado el modelo cientí.co, en el cual el medico 1ace uso de losconocimientos cientí.cos sobre las enfermedades / los medicamentos /terapias para la curación del paciente, aunque 8ltimamente también 1asurgido una perspecti-a complementaria que se dedica a la pre-enciónde la enfermedad

a relación médico0paciente es un sistema de interacciónrecíproca, tanto intelectual como emocional, que incorpora lo que elmédico / el enfermo piensan, sienten, 1acen / reciben el uno del otro,

se encuentra caracteri6ada como una alian6a terapéutica, / es uncompromiso de colaboración basado en sentimientos de con.an6a, de fe/ de esperan6a Na/ dos modelos principales:

Modelo técnico: El medico aborda al enfermo como a un obeto al que1a/ que e7aminar / manipular

Modelo 1umanístico: El enfermo es -isto como una persona

Na/ ciertos tipos de interacción adecuados a la naturale6a de lasituación clínica, en los cuales el medico puede actuar solamente sin

acción alguna del pacienteI o bien actuar ambos para buscar la soluciónde una molestia gra-eI o bien repartir la responsabilidad entre ambospara mantener un buen tratamiento estable

Habrega / Manning 1an ilustrado como las discrepancias entrepacientes / médicos acerca de la naturale6a / la causa de lasenfermedades afectan la relación entre ambos / restan efecti-idad a las



acciones terapéuticas, 1a/ presencia de factores lingOísticos /culturales, o la mentalidad cerrada de médicos que no aceptan lasenfermedades utili6adas por el paciente

a buena clínica requiere que el medico pueda -er la enfermedad

como la -e el enfermo que la padece / que condu6ca sus entre-istasusando términos que el enfermo pueda comprender 3a-is intento aislarfactores intrínsecos en la interacción médico0enfermo que pudierane7plicar el apego a los tratamientos prescritos por el médico o suabandono En un estudio que reali6o, una tercera parte de los pacientesdescuida su tratamiento por fallas en la comunicación con los médicos,inclu/endo tensiones / aspere6as

os enfermos estiman la competencia de los médicos no tanto porsus 1abilidades técnicas / por sus conocimientos, sino por su -oluntad

de dedicarles tiempo / escuc1ar sus queas +1í est2 la importancia deconocer la repercusión que tiene el mantener una buena comunicación /no dearse lle-ar solo por lo que sabemos, sino ir m2s a conocer el sentirdel paciente, / 1acerle saber que estamos para apo/arle

Na/ cuatro polaridades en la relación médico0paciente: autoridad0aceptación, racional e irracional, estimación01ostilidad / cercanía0distancia, de las cuales depender2 quien eerce el mando deltratamiento / si esta relación ser2 uida o solo técnica

En la e7periencia del enfermo se debe destacar su capacidad paraimaginar en las repercusiones que -a a tener la enfermedad, / si estepaciente las usa a su fa-or o cree que son desfa-orables en su -ida / la-ida de los que lo rodean Parsons describe que el enfermo es alguienque no puede e-itar su enfermedad, ni ali-iarse por su -oluntad, quieresanar tan pronto como le sea posible, busca a/uda apropiada / cooperaen su curación + cambio de ello, la sociedad le e7ime por un tiempo dealgunas o de todas sus responsabilidades

En esta relación también destaca la personalidad del médico, la

cual puede ser narcisista, autoritaria, omnipotente, indecisa, solitaria /como madre nutriente También la actitud que el medico lle-e a lo largodel tratamiento / del interrogatorio puede -erse afectada si el medico esmu/ curioso, o busca ser admirado o incluso busca apropiarse delpaciente como si fuera un obeto



'ncluso esta posición del médico repercute fuertemente en larecuperación del paciente 9i el medico se e7presa de un manerasobreprotectora o bien, usa palabras sin 1aberlas pensado antes,pueden ser decisi-as en el estado general del paciente Por otro lado, elmedico desde épocas antiguas 1a sido considerado como una autoridad

que conlle-a a salud / bienestar, / como tal que tiene una cura o unpoder que ali-iara al paciente

En esta relación también -a a estar in-olucrada la familia delenfermo, la cual 1a tenido repercusiones tanto en la génesis de laenfermedad, como en su curso, la resolución o la no resolución delproblema, incluso cuando el paciente no logra recuperar su salud opierde la -ida, la familia se -e sumamente implicada

9i este paciente pierde la -ida, los familiares m2s cercanos pasan por un

proceso de duelo es cual se conceptuali6a como un proceso de cambiopsicológico que se inicia con la muerte de una persona querida /culmina con la restauración del equilibrio personal alterado por laperdida Es importante destacar que es un proceso natural en el cualsalen reeos de defensa infantiles para protegerse de este dr2sticoacontecimiento Cuando el duelo sobrepasa un tiempo, o adopta ciertasactitudes acerca de la situación, se considera patológico Estas actitudesson la melancolía, el abatimiento del 2nimo, las reacciones disociati-as /el duelo sin .n

Entonces, esta relación no solo se basa en resol-er la causa de molestia,sino en actuar éticamente os tres imperati-os éticos en la medicinason: tener conocimientos su.cientes / no in-olucrase en lo que no sabes1acerI tener integridadI / por 8ltimo compasión por el paciente, sentirsu padecer / buscar el meor apo/o para él

(. El medico ante el su&rimiento del aciente !ue en&rentasu muerte

Tradicionalmente, se creía que la muerte debía sobre-enir precedida dedolores, consecuencia de una enfermedad fatal En los 8ltimos aAos, unafortunado interés en torno al control del dolor físico 1a modi.cada estanoción

Na/ una mu/ grande diferencia entre el dolor / el sufrimiento, QElsufrimiento comien6a no solo cuando la persona no es capa6 de 1aceralgo, sino cuando se es consciente de lo que él depara en el futuroQ



El sufrimiento es subeti-o, personal, tiene relación con el pasadode la persona, con su cultura, con sus -ínculos afecti-os, sus roles, susnecesidades, su cuerpo, sus emociones, su -ida secreta / su futuro Todas estas 2reas son susceptibles de ser lesionadas, de sufrir pérdidas/ de ocasionar sufrimiento

+ la 1ora de morir es ine-itable el sufrimiento, pero su ali-io en loposible es un acto moral de respeto por la dignidad 1umana ; el trabaodel médico es detectar el sufrimiento, ponerle un nombre / -alidar lanecesidad de actuar para mitigarlo siempre que sea posible

os médicos de la actualidad aprenden r2pidamente cómo curar elcuerpo pero 1an ol-idado que el ser 1umano es un ente biopsicosocial,es decir, que la atención médica no debe ser solo al cuerpo, debe serintegral Para lograr una atención medica completa, el médico debeaprender a mostrar empatía con sus pacientes

a calidad de -ida es el funcionamiento correcto físico, psicológico,ocupacional / social de estos cuatro aspectos, mientras que la calidadde muerte es la luc1a por conser-ar el la dignidad, por e-itar elsufrimiento innecesario de un paciente terminal / permitirle lo ma/orposible que se sienta bien tanto física como psicológica / socialmente

Na/ muc1os factores que generan sufrimiento a un paciente / losm2s importantes son: a 3esinformación, la pérdida de autonomía, elmiedo a la forma de morir, temores religiosos, abandono médico oensaAamiento terapéutico Como médicos debemos tener cuidado de no

pro-ocar un sufrimiento innecesario a nuestro paciente / ali-iarlo encaso de que lo detectemos

En el 9imposio sobre los 3erec1os del Enfermo, %ogot2 BLL asfundaciones Q$megaQ / QPro 3erec1o a Morir 3ignamenteQ, elaboraronlos derec1os del enfermo terminal, entre estos se menciona el derec1o amorir dignamente, a la autonomía con respecto a su cuerpo, a lainformación, entre otros

Como sabemos, todas las personas son 8nicas / cada unareaccionar2 diferente ante una mala noticia pero debemos tener encuenta que esta reacción se -er2 afectada principalmente por cuatrofactores: as características de personalidad del enfermo, la calidad delas relaciones interpersonales de que dispone como fuentes de soporte,los factores socioeconómicos / ambientales, / las característicasespecí.cas de la enfermedad

Por 8ltimo debemos tomar en cuenta que un paciente terminalest2 muriendo poco a poco / su familia no sufre un duelo, sino muc1os,



debido a que su ser querido -a perdiendo sus rasgos / actitudes 3ebidoa esto debemos considerar también a la familia, /a que puede requerira/uda psicológica e7terna para afrontar la muerte del ser querido sinsufrir un deterioro

). *ómo decir bien las malas noticias en medicina el artede decirlas+.ero decirlas bien

as malas noticias son aquellas que modi.can radical / negati-amentela idea que el enfermo tiene de su por-enir

+l dar una mala noticia de forma equi-ocada se puede producirsufrimiento adicional e innecesario en la persona que las recibe / undeterioro en la relación médico0paciente posterior a la informaciónemitida Es mu/ frecuente que se genere ansiedad, soledad / depresiónen el paciente que 1a recibido las malas noticias cuando el médico nosupo comunicarlo de la manera adecuada 3e 1ec1o 1a/ informes enque se menciona que el paciente se suicidó poco después de recibir lasmalas noticias de parte de su médico de cabecera

+lgunos elementos que son importantes de considerar al dar unamala noticia son: el equilibrio psicológico del paciente, /a que muc1as-eces suelen caer en depresión e incluso pueden llegar al suicidio, lagra-edad de la enfermedad, la edad, se debe tener especial cuidado con

los pacientes pedi2tricos / el tipo de tratamiento que el paciente puedaelegir, /a sea para alargar la -ida o para tener una ma/or calidad de-ida aunque esto represente un ma/or deterioro

Estrategias de seis etapas Est2 estrategia sobre cómo informar lasmalas noticias fue propuesta por Robert %ucKman en BL / plantea seisetapas:

B Prepare el entorno

G +-erigOe cu2nto sabe el paciente

J 'ndague cu2nto quiere saber Compare la información

F 'denti.que / respete sentimientos

D Planee seguimiento futuro

+lgunos puntos fundamentales que el médico debe considerar al dar lasmalas noticias son:



Esté absolutamente seguro Encuentre un lugar tranquilo / adecuado El paciente tiene derec1o a la -erdad *o e7iste una fórmula +-erigOe lo que sabe el enfermo

+-erigOe lo que el paciente quiere saber +-erigOe lo que el enfermo est2 condiciones de saber Espere a que pregunte $frecer algo a cambio *o quite la esperan6a por completo *o discutir con la negación El médico no debe enfrentarse a

ella sino comprenderla / aceptarla +cepte ambi-alencias 9encille6 *o entre en detalles, pues es frecuente que es lo que

menos le interesa al paciente *o establecer límites

)radualmente informar no es un acto 8nico / de.niti-o sino unproceso, / a -eces para ello no basta sólo una entre-ista sino-ariasI es el paciente el ritmo de este proceso

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B 3e la Huente, Ramon Psicologia medica, nue-a -ersiónS, cap ('',relación médico paciente, editorial HCE, BLLG P2g GL < JB>

G )on62le6 Martíne6 &osé Hrancisco eón Paoletti Ungel El reto deser médicoS, Editorial %a/er09c1ering, P1arma, Mé7ico G>>L P2gJ0B/ L>0B>F

J Honnegra de &aramillo 'sa El médico ante el sufrimiento del

paciente que enfrenta su muerteS, Re-ista +rs Medicina, Re-istade Estudios Numanísticos (ol J *o J, G>> 4ni-ersidad Católicade C1ile

relación médico-paciente

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