RELACIN MDICO-PACIENTEPara que un modelo de relacin mdico-paciente se acerque ms a una relacin de equilibrio tras haber sido informado, ha de proveer las bases para que se establezca un dilogo entre el mdico y el paciente y una relacin de mutua confianza, desinteresada. En circunstancias ordinarias, el tomar decisiones es tarea de ambos, mdico y paciente, respetando siempre la integridad de la persona. El mdico toma decisiones por y con el paciente, no en lugar del paciente. Sin embargo, lo que sucede en la mayora de los modelos de actuacin en la relacin mdico-paciente es precisamente lo contrarioAla ves se entiende aquellainteraccinque se establece entre el mdico y el paciente con el fin de devolverle a ste la salud, aliviar su padecimiento y prevenir la enfermedad. Para que el mdico pueda aplicar sus conocimientos tericos y tcnicos al diagnstico y tratamiento, necesita establecer estedilogocon el enfermo del que depende en gran parte elxitoteraputico.La relacin mdico-paciente, sigue siendo, por encima de los avances tecnolgicos, tan importante para la prctica mdica y tan imprescindible en la formacin integral del mdico, como siempre; o un poco ms si cabe, dado el deterioro a que viene estando sometida dicha relacin, tanto por la utilizacin hipertrfica de las medidastcnicas, como por la masificacin asociada con las tendencias socializadoras y preventivas, que la Medicina ha experimentado en los ltimos aos.1. MODELOS DE LA RELACION MEDICO PACIENTESon varios los modelos 8 que encontramos hoy en la literatura sobre la relacin mdico-paciente. En este proyecto nos vamos a referir solamente a aquellos que de alguna manera hacen ms patentes sus debilidades y flaquezas en una atencin integral humanizada, sealando al mismo tiempo, segn nuestro parecer, cul sera el modelo que en su actuacin se acerca ms a dicha atencin.1.1 MODELO HIPOCRTICOSe cree que es Hipcrates el fundador de este modelo de carcter paternalista, seguramente el ms antiguo, pero todava vigente en la relacin que mantienen muchos mdicos con sus pacientes, en algunos contextos culturales de nuestros pases. En este modelo, el mdico se esfuerza en determinar lo que es lo mejor para el paciente, prescindiendo del paciente mismo, esto es, sin que este intervenga en la decisin. El mdico, presuponiendo que es quien ms sabe sobre la enfermedad del paciente, entabla con l una relacin paternalista, en la que implcitamente retiene que lo mejor para el paciente es que no intervenga en la toma de decisiones, debido a la ignorancia sobre su caso. Se supone que el paciente estar agradecido por las decisiones tomadas por el mdico aun cuando no est de acuerdo en el momento de la decisin. El mdico, por otro lado, y aqu est el carcter paternalista, determinar las mejores pruebas y tratamientos que restaurarn la salud del paciente o aliviarn su dolor e, incluso, le informar para que acepte, pero prescindiendo de su consentimiento. En este modelo de relacin, desaparece el principio de autonoma del paciente. Al paciente se le trata como a alguien que no tiene capacidad de autonoma en lo que se refiere al uso de su razn para tomar decisiones. Se tiene en cuenta la vulnerabilidad del paciente en sentido equivocado; en vez de ayudarle para que tome decisiones se prescinde de l por creer que en medicina quien ms sabe es el mdico y que la opinin del paciente es superflua. Sus opiniones no cuentan y, peor an, no cuenta lo que est detrs de esas opiniones: sus motivaciones, lo que es importante para l, sus temores y frustraciones. 1.2 MODELO TECNOLGICOEste modelo surge del poder tecnolgico de la biologa y medicina modernas. Se ve al paciente solo desde el punto de vista de su carne, como si fuera solo un conjunto de rganos, tejidos, huesos, nervios, etc. y no una persona, un ser espiritual. Se confa todo al poder de la tcnica y se deja a un lado a la persona.En general, los mdicos estn ms entrenados para hacer preguntas que para escuchar al paciente. El mdico se enfoca ms en la enfermedad o psicopatologa que en la persona que la tiene. Al mdico escuchar y recoger la historia personal del paciente le resulta hasta irrelevante, mientras que los datos obtenidos por la tecnologa mdica le resultan claros y objetivos. El paciente llega a la consulta premunido de tantos exmenes y documentos, que vuelven casi innecesaria su presencia e intil la propia experiencia del mal que le aqueja. Existen tambin otros factores que hacen que esto sea as: la poca habilidad comunicativa del mdico o del paciente para hacer las preguntas oportunas, la falta de confianza del paciente en el mdico para poder revelar problemas ntimos, tendencia del mdico a dejarse llevar por sus propias expectativas sin escuchar lo suficiente al paciente. En este modelo tecnolgico, se miran solo los aspectos fisiolgicos del problema y se ignoran las personas con todos sus valores psicolgicos y espirituales. 1.3 MODELO LEGALEste modelo se caracteriza porque el mdico y el paciente firman un contrato legal de comn acuerdo, que limita la naturaleza de la relacin. Este modelo tiene su origen en el carcter legalista de la sociedad en que vivimos. Est sujeto a disputas sobre su cumplimiento. Se pasa a una situacin de contrato legal en la que el paciente puede demandar al mdico al interpretar que este no est siguiendo el contrato. Cuando no hay confianza, la relacin mdico-paciente queda circunscrita al campo de lo jurdico: cumplir un contrato y protegerse de conflictos legales, dejando a un lado la relacin de persona a persona. Se podra llegar a la situacin absurda de no intervenir en una situacin de urgencia y gravedad por no tener conocimiento cierto de la pliza de aseguracin del paciente a efecto del contrato legal para dicha intervencin. La falta de confianza entre el mdico y el paciente es mutua. La prdida de confianza en el mdico y el distanciamiento de este con el paciente constituyen la razn fundamental por la que se habla hoy da de deshumanizacin de la medicina 9. 1.4 MODELO COMERCIALEn este modelo, el mdico es un agente comercial, el paciente es un consumista de la medicina cuya autonoma en esta relacin es absoluta, y la medicina, como consecuencia, queda sujeta a la economa de mercado 10. Si en el modelo anterior el acento estaba puesto en el carcter legal de la relacin, en el modelo comercial el acento est puesto en la absoluta autonoma del paciente a la hora de tomar decisiones y consumir medicinas. El mdico es solo un asistente tcnico que proporciona todos los detalles posibles de las alternativas de tratamiento, pero es el paciente el que con sus valores y sus juicios toma las decisiones, sin que importe el juicio del mdico. La competencia del mdico se asegura, porque se trata de un buen negocio. Una medicina que se gua por la economa de mercado difcilmente se sujeta a las reglas de la tica, sino ms bien a las fuerzas que regulan la economa. Se asume que el paciente siempre sabe exactamente lo que siente y lo que quiere, aun en circunstancias enormemente complejas o que dejan al paciente en una situacin de enorme vulnerabilidad emocional. El sistema de salud se ve como un servicio que debe ser pagado en el mercado en trminos del consumidor, en trminos de la decisin que tome el paciente como consumidor sobre el tratamiento a seguir, sus costos, beneficios y riesgos.1.5 MODELO DE ALIANZA Bajo el modelo de alianza, la relacin mdico-paciente consiste fundamentalmente en la confianza que el paciente deposita en la conciencia del mdico. El mdico elucida los valores del paciente y lo que realmente quiere y le ayudar a seleccionar la intervencin mdica que est en consonancia con los valores del paciente, que tienen relacin con su cuerpo, su alma y su espritu 12. El mdico tiene en cuenta la vulnerabilidad en que se encuentra el paciente. No se trata de una relacin de igual a igual. La relacin se basa en el voto de confianza que el paciente le da al mdico. El mdico acta por beneficencia buscando el bien del paciente. El principio arquitectnico de la medicina es el bien del paciente. Los componentes de este bien ya los hemos enunciado anteriormente.El mdico tiene la obligacin de proveer al paciente de la informacin sobre la naturaleza de su condicin y de los riesgos y beneficios de posibles intervenciones y de asistir al paciente en la elucidacin y articulacin de sus valores y en determinar la intervencin mdica que se adecue a esos valores.El mdico acta como consejero, el paciente es el que toma la decisin. Se vala la autonoma del paciente como un sujeto en proceso de conocerse a s mismo y capaz de tomar decisiones mdicas compartidas. Se necesita un mdico capaz de interpretar valores, con experiencia, con visin intuitiva de las necesidades del paciente y sensibilidad espiritual. El mdico ha de desarrollar la sensibilidad que le haga capaz de entrar en comunicacin de espritu a espritu con el paciente y de apreciar detalles ntimos de la vida del paciente y respetar sus emociones. Se requiere el arte de la escucha, que envuelve todos los sentidos, no solamente los odos. El mdico debe estar atento al lenguaje del cuerpo no verbal, como el gesto que est en contradiccin con lo que se est diciendo, o movimientos que hablen de un estado interior de estrs o angustia.El mdico no puede manipular, forzar o engaar al paciente en la toma de decisiones. Hay que entender tanto el problema mdico como la persona que se halla detrs de los sntomas, con su carcter, su tipo de educacin y sus caractersticas familiares. Este mtodo tiene aun mayor relevancia cuando el paciente tiene deficiencias comunicativas por cultura o por carcter. El paciente debe ser exhortado a tomar sus propias decisiones, pero si l las deriva al mdico, este no puede negarse a ayudarle, y debe poner su esfuerzo en encontrar lo mejor para el paciente de acuerdo con sus caractersticas personales. Por otra parte, el mdico se halla muchas veces con pacientes que han de enfrentarse a prdidas y sufrimientos que afectan su valor existencial y esto puede comprometer al mdico en su propia vulnerabilidad. En ocasiones, la naturaleza del problema del paciente requiere establecer un nivel de confianza en que el mdico sea capaz de soportar emociones fuertes para que sea efectivo y promueva la salud en la comunicacin. Se requiere que el mdico d de s mismo, abierto a lo que el paciente tenga que decir y a encontrarse con el sufrimiento que el paciente esconde de su propia vida. Adems, el mdico debe evitar con su lenguaje herir al paciente o violar su integridad.1.6 MODELO BIOPSICOSOCIALEl modelo biopsicosocial (trmino propuesto por George Engel) supone que el mdico cuente con conocimiento cientfico y destrezas tcnicas, pero a la vez con conocimientos provenientes de las disciplinas sociales y humansticas y de la comunicacin personal. Es preciso insistir en que este modelo, para alcanzar su objetivo, no slo debe aadir conocimientos a la formacin intelectual del mdico sino generar en el mdico la disposicin y actitud que le permita comprender con mayor facilidad el sufrimiento, la vivencia de necesidad, dependencia y vulnerabilidad del paciente visto como persona.En efecto, el paciente anhela y busca ser reconocido en su experiencia individual y en su percepcin del concepto que la sociedad tiene de la enfermedad o condicin que lo lleva a comparecer ante el mdico. De modo que un diagnstico computarizado y un tratamiento de diseo prefigurado no seran suficientes para sanar o cuidar en el sentido amplio de la prctica clnica. Se necesita el dilogo personalizado, la conversacin en la cual se incluya la historia individual y la proyeccin futura del paciente.Tal como fuera concebido inicialmente, el modelo biopsicosocial da la impresin de ser una acumulacin de conocimientos de biologa, psicologa y sociologa, lo cual sugiere la figura de un mdico si no experto, s al menos familiarizado con los principios de tales disciplinas. En vista del rpido desarrollo de las disciplinas cientficas, tanto de las biolgicas como de las sociales, es difcil imaginar un mdico capaz de formarse rigurosamente en ellas de modo que pueda no slo informar al paciente sino interpretar ampliamente todo lo pertinente a su enfermedad.Sea como fuere, resulta interesante sealar que este modelo facilita la participacin del paciente en la decisin. Precisamente porque las dimensiones psicosociales de la enfermedad son de su propio conocimiento y evaluacin, capacitndolo as para la autodeterminacin tan favorecida por las corrientes en pro de los derechos del paciente.Este modelo puede asociarse a la mentalidad de contrato porque el paciente, en busca de autosuficiencia y amparado por el derecho vigentes en varios pases (tal como laBill of rightsySelfdeterminationact, EE.UU., 1992) se experimenta como un consumidor desconfiado ante una relacin que se produce bsicamente entre extraos (Engelhardt, 1996) y puede ser potencialmente conflictiva En Holanda, por ejemplo, la RMP queda tipificada en los cdigos civiles como contrato teraputico6.1.7 EL MODELO "CONTRACTUALISTA"O "DE LA INFORMTICA"El mdico funciona aqu como tcnico o experto que suministra al paciente - considerado en primera instancia como un extrao - todo tipo de informacin, esperando que ste entienda y decida lo que ha de hacerse, bajo condiciones de ofrecer servicios contra remuneracin.El principio de beneficencia se implementa de acuerdo a las preferencias del paciente, con frecuencia designadas como derechos de formulacin legal, y con un mnimo de crtica o evaluacin de parte del profesional. La relacin con el paciente se denomina "participativa"o "intercambio negociado".Naturalmente la relacin supone un intercambio negociado o cuidado compartido que exige comunicacin mutua y no slo intervencin tcnica de parte del mdico. Este modelo acenta la autonoma individualista y podra constituir un tipo de muralla entre el paciente individual y otros pacientes. No sorprende que este modelo haya sido duramente criticado por desestimar la importancia de la comunidad como red de apoyo, y la interdependencia en la cual paciente, familia y mdico se insertan. Esto es particularmente cierto en el caso de pacientes crnicos, para quienes la relacin contractual e individualista resulta poco real. Y es poco real precisamente porque ellos tienen que reordenar su estilo de vida en comunidad, para adecuarse as a los requerimientos de una condicin que no se cura, pero de la cual tampoco se espera morir. La enfermedad crnica plantea cuestiones filosficas complejas sobre la naturaleza del yo y de la comunidad, sobre la identidad de s mismo en el curso de los cambios psicosomticos, sobre las circunstancias sociales y sobre la capacidad de dirigir la vida y encontrarle un significado.Por otro lado, como bien indica R. Veatch, quizs haya pacientes que prefieran el anonimato de la relacin contractual. Veatch observa que el conocimiento que el mdico pueda tener de su paciente, en particular de sus dimensiones ms ntimas, redunda en poder de parte del mdico para influir sobre las decisiones del paciente. Al enfermarse una persona se vuelve dbil, vulnerable e incapacitada, y por consiguiente expuesta a que se socave su bienestar de parte de otra persona que goza de cierta autosuficiencia. Es evidente que Veatch supone un encuentro entre individuos que compiten entre s por ejercer poder uno sobre el otro, a semejanza del estado natural descrito por HobbesLa relacin contractual acenta la relacin inicial entre mdico y paciente en cuanto extraos que interactan a nivel de derechos mutuamente reconocidos, en un contexto pblico y en consonancia con lo que estipula la ley sobre la interaccin teraputica. La relacin contractual puede parecer esquemtica y carente de contenido representativo del entramado real del encuentro clnico tal como fuera expuesto en el primer segmento.En pases anglosajones se favorece un modelo contractualista que toma como punto de partida dos individuos autnomos que interactan de acuerdo a un compromiso o pacto mutuo.7d. Pero ninguno de los modelos reseados el biomdico con su aspecto paternalista, ni el biopsicosocial con su variante contractual se ha afianzado como paradigmas en las ltimas dcadas, al menos en los EE.UU. El primero por ser ajeno a la democracia, y el segundo por ser ajeno a la tradicin mdica. Ambos modelos resultan abstractos porque, por un lado, enfocan selectivamente algunos aspectos a los que se destaca con mira a definir la relacin pero, por otro lado, ocultan otros aspectos que pueden resultar significativos para las personas en el encuentro clnico. As pues se limitan a describir al paciente exclusivamente como un ser necesitado y dependiente, y al mdico como un ser solcito y capaz de asistirlo.Un cofundador de la biotica clnica en EEUU, el Dr. E. Pellegrino denuncia el modelo biomdico porque reduce la prctica mdica a la aplicacin de conocimiento til para el tratamiento de una enfermedad, sealando para ello la definicin de Seldin, para quien la medicina esbiologa aplicada a la cura y prevencin de enfermedades y la postergacin de la muerte.En cuanto al modelo biopsicosocial, Pellegrino objeta que es tan amplio que abarca de modo ilusorio la definicin de salud de la Organizacin Mundial de Salud:estado de bienestar total en el orden fsico, psquico y social. Paradjicamente, pero no obstante excluye los objetivos de la medicina en el caso de pacientes crnicos o discapacitados, y por no ofrecer orientacin al mdico ante sus pacientes terminales.Pellegrino concluye que ningn modelo de la RMP expresado en trminos de conocimiento y logros define la prctica clnica. Se inclina entonces a favorecer la descripcin del encuentro desde un punto de vista fenomenolgico, tal como queda expuesta ms arriba, pero aadiendo una interpretacin del carcter moral inherente al encuentro tal como la biotica personalista propone.81.8 MODELOS PERSONALISTASLa biotica personalista se esmera en reafirmar el acto clnico como un encuentro interpersonal encaminado a la cura de ser posible, al cuidar siempre y con la esperanza de sanar o apoyar la paciente a vivir el misterio de su dolencia. Los bioeticistas Ezequiel y Linda Emmanuel destacan la interaccin como dilogo o deliberacin compartida en la cual ambos aprendan uno del otro y reconozca que la verdad se capta precisamente en ese proceso de respeto mutuo y complementariedad tal como corresponde a la ptica personalista.9Para apreciar la ptica personalista en la biotica clnica y su modelo de RMP conviene identificar los diversos objetivos de la medicina contempornea plantea.