relacion cirugia - terapia intensiva

7/26/2019 Relacion Cirugia - Terapia Intensiva

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Doctor Derlin Marcio Juarez M





Relacin Ciruga - Terapia

Intensiva

Dr. Luis Chiappetta PorrasJefe Unidad de Ciru ga Hospital Argerich.Docen te Autorizado en Ciru ga Facultad de Medicin a (UBA).

Lic. Claudia LzaroDise adora pedaggica

Introduccin

Los espacios o reas de trabajo interdisciplinario requieren de unaformacin profesional que permita la tarea en equipo y provea las ha-bilidades necesarias para el intercambio y la comunicacin con otroslenguajes y cdigos profesionales.

La tarea no es fcil y nuestra formacin no ha propiciado estos espa-cios de encuentro. Nuestro propsito es el de contribuir a fomentar elintercambio de ideas sobre uno de ellos: la relacin del cirujano con laUnidad de Cuidados Intensivos.

Objetivos

Identificar las habilidades requeridas por los cirujanosgenerales para el trabajo conjunto con la Unidad deCuidados Intensivos.

Caracterizar brevemente las patologas que ms re-

quieren del trabajo conjunto de cirujanos y terapis-tas.

Tomar conciencia de la importancia que el trabajo in-terdisciplinario tiene tanto para el enfermo como pa-ra sus familiares.

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Red conceptual

El siguiente es un esquema que representa la interrelacin entrelos conceptos que se trabajarn en la Unidad didctica.

Creemos que esta visualizacin le permitir ubicarse mejor a lolargo de la lectura.

Desarrollamos el tema

Si bien en algunos pases europeos como Francia el manejo de lospacientes crticos est en manos de los anestesilogos y en los Esta-dos Unidos y Canad la Terapia Intensiva en una gran cantidad decentros se encuentra en manos de cirujanos intensivistas, en la Ar-

gentina la situacin es diferente.La Terapia Intensiva en nuestro medio constituye por s sola una

especialidad. Se nutre en general de ex residentes de Clnica Mdicao Cardiologa que han completado su formacin con cursos, concu-rrencias o Residencia en Unidades de Cuidados Intensivos. Por lo ge-neral, conocen la fisiopatologa de la respuesta a la injuria, saben

PROACI / Tcticas y tcnicas quirrgicas256

Fo rmaci n d el c iru jano general Fo rmaci n d el te rap ist a

El paciente p rob lema

SRIS (Sndrome de respuesta

inflamatoria sistmica)

SDOM (Sndrome de disfuncin

orgnica multiple)

FMO (Falla multiorgnica)

Nutricin enteral y parenteral

Neumotrax

Traumatismo

Interre lacin entre los p rofesionales

Mejo ra de l paciente

Tranquil idad en los familiares

asisten a un

la

produce

puedepresentartrastornos

vinculados a


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tratar las fallas orgnicas y conocen las indicaciones y la tcnica dela nutricin enteral y parenteral. En contraste, la mayora no sabeinterpretar los mtodos utilizados para el diagnstico por imgenes,no tiene un conocimiento claro de las complicaciones posoperato-

rias y mucho menos de las indicaciones quirrgicas.Pero para ver cul es la situacin comparativa en el caso de los ci-

rujanos generales, veamos la informacin que se presenta en el cua-dro 1. Podemos inferir, de acuerdo con esa informacin, que al ciru-

jano general le ocurre prcticamente lo contrario. Queda claro enton-ces, por qu en el caso de un paciente problema, muchas veces lasopiniones son tan divergentes que pueden crear reas de conflicto.

Cuadro 1. Conocimiento del cirujano y del terapista del manejodel paciente crtico.

+ nivel deficiente ++ nivel bueno +++ nivel muy bueno

La propuesta es definir cules son los puntos que el cirujano deberamanejar fluidamente para que junto con el terapista pueda mejorar losresultados del tratamiento de los pacientes crticos.

La formacin del cirujano comienza sin duda en la residencia. Larotacin por la Unidad de Cuidados Intensivos debe formar parte del

programa de residencia en Ciruga General.Esto, adems de ser til para la formacin profesional, es necesa-

rio porque no todas las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI)cuentan con personal calificado, y si as fuera, de todos modos el ci-rujano debe estar preparado para discutir y decidir con mrgenes detiempo muy limitados.

257Relacin Ciruga-Terapia Intensiva

Fisiop ato loga de la

resp uesta a la in juria ++ + + ++

Interpretacin de los

mto d o s p o r imgenes + ++ ++ +

Tratamiento de las

fallas o rgnicas ++ + + ++

Nutricin enteral

y p aren teral ++ + + ++

Indicaciones quirrgicas

y co mp l icacion es

p o so p erato rias + ++ + ++

TERAPISTA CIRUJA NO

BUEN MANEJO BUEN MANEJO

MA NEJO INSUFICIENTE MA NEJO INSUFICIENTE


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Da a da en los hospitales se atienden pacientes ms complejos.Esto le exige al cirujano de fin del siglo XX no slo conocer la tcni-ca quirrgica sino, basado sobre conocimientos fisiopatolgicos,epidemiolgicos y hasta de biologa y gentica molecular, saber

cundo un procedimiento quirrgico o miniinvasivo puede benefi-ciar al paciente.

Cuando un paciente debe pasar del quirfano a la UCI, la decisinla comparten el anestesilogo y el cirujano. Sin embargo, cuando unpaciente complicado en Sala General debe pasar a la UCI, cuando seconsidera que un enfermo en la UCI puede verse beneficiado con al-gn procedimiento quirrgico o cuando el paciente internado en laUCI est en condiciones de pasar a la Sala General, son todas deci-siones que deben ser compartidas por el cirujano y el intensivista.

Lo ideal sera que el cirujano estuviera en condiciones de realizarestudios ecogrficos, endoscpicos o procedimientos percutneos,pero como mnimo debe saber interpretar los estudios por imgenesy conocer la utilidad y las indicaciones de los procedimientos endos-cpicos, angiogrficos y percutneos.

En general, cuando el intensivista llama en consulta al cirujano esporque considera que el paciente puede ser beneficiado con la ciruga.

Una formacin quirrgica slida y conocimientos amplios fisiopa-tolgicos son necesarios para plantear, en algunas circunstancias, laabstencin quirrgica o la posibilidad de tratar al paciente con pro-cedimientos miniinvasivos. Sin embargo, muchas veces es ms difciltener los argumentos suficientes para no operar a un paciente quepara satisfacer la ansiedad del intensivista.

Hoy, la sepsis, el traumatismo y la pancreatitis aguda grave sonprobablemente las patologas ms complejas por las que el ciruja-no es consultado en la UCI. El cirujano que se enfrente a un pacien-te de estas caractersticas debe saber que existen puntajes y signos

pronsticos de gravedad que se miden al ingreso y en las primeras48 horas [ISS (Injury Severity Score)], Ranson, Imrie, etc.) y punta-jes predictivos como el Apache III que representan un enfoque mstil con mayor sensibilidad y especificidad para cuantificar la disfun-cin orgnica que el simple conteo del nmero y la variacin de lasfallas orgnicas.

Es importante tener en cuenta que el sndrome de respuesta inflama-toria sistmica (SRIS) puede ser la respuesta a mlt iples causas infec-

ciosas o no infecciosas como el traumatismo, la pancreatitis, las reac-ciones a frmacos, enfermedades autoinmunes, etctera.

La amplitud y la duracin del SRIS temprano depende del insultoinicial y puede presentar otros picos durante la evolucin. El SRISdescribe un proceso, mientras que el sndrome de disfuncin orgnica



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mltiple (SDOM) representa el fin del proceso. El SDOM est repre-sentado por cambios fisiolgicos continuos, durante los cuales lafuncin no es capaz de mantener la homeostasis. Clnicamente sehace evidente por la aparicin de fallas:

respiratoria,

renal,

cardiovascular,

heptica

intestinal.

Los mediadores inflamatorios (citoquinas, xido nitroso, fosfolipa-

sa A2, factor activador de plaquetas, sustancias procoagulantes, etc.)juegan un papel clave en el desarrollo del SRIS, el SDOM y la fallaorgnica mltiple (FOM).

Aunque no se ha identificado un factor especfico, hoy se cree queel intestino, el endotelio y el sistema inmunitario interactan para pro-vocar las alteraciones metablicas y cardiorrespiratorias del SDOM.

La falta de barrera intestinal permitira el pasaje de bacterias de laluz intestinal a la circulacin portal y sistmica; ms an, pareceraque la translocacin bacteriana favorecera la activacin local delsistema inmunoinflamatorio y la produccin local de citoquinas yotros mediadores inflamatorios. stos, derivados del intestino po-dran exacerbar la respuesta inflamatoria sistmica y potencialmenteaumentar la permeabilidad intestinal.

El cirujano debe saber que una vez superado el leo, la nutricinenteral precoz:

estimula la circulacin heptica y esplcnica,

mejora el flujo mucoso,

previene la acidosis intramucosa y las alteraciones de la per-meabilidad.

La hemofiltracin remueve o disminuye los niveles sanguneos demediadores, lo cual mejora la oxigenacin tisular en los pacientes cr-

ticos. Si bien, en general, los intensivistas manejan correctamente lasindicaciones y la tcnica de la asistencia respiratoria mecnica, la re-posicin de volumen, la nutricin enteral y parenteral, la antibiotico-terapia, la hemodilisis, la hemofiltracin, etc., el cirujano debe estarcapacitado para discutir cualquier indicacin que considere inopor-tuna. Asimismo, debe estar muy atento a las complicaciones de al-gunos procedimientos o a los controles realizados en la UCI.



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El neumotrax secundario a la colacin de una va central, a la fal-sa va provocada por la cateterizacin vesical incorrecta, la insufi-ciente aspiracin gstrica y, en algunas circunstancias, la desaten-cin en el control de los tubos de Kehr y de drenajes abdominales o

torcicos pueden aumentar la morbilidad.Con referencia al traumatismo, el cirujano debe saber que el ma-

nejo actual de muchos traumatismos cerrados tiende a ser cada vezms conservador basado, fundamentalmente, sobre el estricto con-trol hemodinmico, el seguimiento o la tomografa computarizada.

En algunas ocasiones, cuando un paciente operado o potencial-mente quirrgico est internado en la UCI, existe la tendencia equi-vocada de parte de algunos cirujanos de dejar el manejo del enfermo

exclusivamente en manos del terapista.

La falta de comunicacin entre ambos especialistas puede traer noslo complicaciones por falta de acuerdo en la toma de decisiones si-no que adems genera una informacin poco clara para la familia.

Todos sabemos de la incertidumbre que se genera en los familiarescuando las opiniones del cirujano y del terapista se contraponen. Ladesconfianza, el desasosiego y la desesperacin los invade, no sabena quin creerle y esto no slo altera la relacin sino que adems mu-chas veces puede ser un factor promotor de juicios de mala praxis.

Conclusin

Como sntesis general de lo expuesto en la Unidad, podemos reafir-

mar que la Medicina es una ciencia compleja en la que intervienenmltiples factores. Para su ejercicio es necesario contar con una acti-tud profesional que reconozca los lmites de la intervencin de cadaespecialista as como la necesidad de interactuar con el resto delequipo de salud. Todo esto en beneficio del paciente y de su familiaque son los beneficiarios directos de nuestra actividad asistencial.



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Lecturas sugeridas

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Guirao X, Lowry S. Biologic control of injury and inflammation:Much more than too little or too late. Word J . Surg. 1996; 20:437-446.

Knaus W, Wagner D, Draper E, Zimmermam I, Bergner M, Bastos P,Sirio C, Murphy D, Lotring T, Damiano A. and Harrell J r. F. The

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Wisner DH. History and current status of scoring systems for cri-tical care. Arch. Surg. 1992; 127:352- 356.


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