Rehabilitación en Rehabilitación en Cáncer de MamaCáncer de Mama

InstitutoInstituto de Oncología Ángel Roffo de Oncología Ángel RoffoLic. Mirtha S. KwiatkowskiLic. Mirtha S. Kwiatkowski

Jefa del Departamento de RehabilitaciónJefa del Departamento de Rehabilitación

El cáncer de mama ha sido siempre una de El cáncer de mama ha sido siempre una de las áreas más dramáticas de la oncología de las áreas más dramáticas de la oncología de la mujer por su alta incidencia y mortalidad la mujer por su alta incidencia y mortalidad pero sobre todo por la agresión estética del pero sobre todo por la agresión estética del cuerpo femenino resultante del tumor en sí cuerpo femenino resultante del tumor en sí mismo o de las medidas terapéuticas para mismo o de las medidas terapéuticas para combatirlo. La persona asiste a combatirlo. La persona asiste a transformaciones de su imagen externa e transformaciones de su imagen externa e interna a experiencias corporales interna a experiencias corporales displacenteras. Sean por las cirugías, Qmt o displacenteras. Sean por las cirugías, Qmt o por la radioterapia por la radioterapia

En el Instituto se realizan En el Instituto se realizan diferentes procedimientos diferentes procedimientos

quirúrgicos para el quirúrgicos para el tratamiento de patologías tratamiento de patologías

mamarias:mamarias:

Estas cirugías pueden dejar distintas secuelas:Estas cirugías pueden dejar distintas secuelas:

Inmediatas:Inmediatas:– BraquialgiasBraquialgias

– limitación funcionallimitación funcional

– linfedema agudo inmediato (poco frecuente)linfedema agudo inmediato (poco frecuente)

Mediatas:Mediatas: linfedema asociado a vaciamiento axilar linfedema asociado a vaciamiento axilar

A su vez, pueden presentar otras alteraciones como A su vez, pueden presentar otras alteraciones como periartritis escápulohumeral, epicondilitis, etc., por periartritis escápulohumeral, epicondilitis, etc., por mal uso del brazo o por patologías osteoarticulares.mal uso del brazo o por patologías osteoarticulares.

Secuelas asociadas a disección Secuelas asociadas a disección axilaraxilar

Post. quirúrgico inmediato Post. quirúrgico inmediato::

l- Braquialgias de Cara Interna:l- Braquialgias de Cara Interna: Causas Probables:Causas Probables:

-Lesión durante la disección axilar del Nv. -Lesión durante la disección axilar del Nv. Intercostobraquial y/o intercostalesIntercostobraquial y/o intercostales

-La manipulación ,tracción, electrocoagulación o la -La manipulación ,tracción, electrocoagulación o la resección pueden provocar lesiones significativas.resección pueden provocar lesiones significativas.

Características importantes:Características importantes:

-Dolor, exacerbado por el movimiento-Dolor, exacerbado por el movimiento

-Alteraciones sensitivas en hueco axilar, porción -Alteraciones sensitivas en hueco axilar, porción supero interna del brazo y/o pared costalsupero interna del brazo y/o pared costal

-Interfiere en la actividad cotidiana-------------HOMBRO -Interfiere en la actividad cotidiana-------------HOMBRO CONGELADO.CONGELADO.

-Posturas antálgicas:que promueven la -Posturas antálgicas:que promueven la inmovilidad ,retracciones, estasis venoso y linfático.inmovilidad ,retracciones, estasis venoso y linfático.

Limitación funcionalLimitación funcional

Contracturas cervicales o de trapeciosContracturas cervicales o de trapecios (por (por alteraciones posturales o tensión)alteraciones posturales o tensión)

Lesión del nervio del serrato mayorLesión del nervio del serrato mayor (muy (muy poco frecuente en nuestra institución), poco frecuente en nuestra institución), observándose “escápula alata” durante la observándose “escápula alata” durante la elevación del miembro superior sobre la cabeza.elevación del miembro superior sobre la cabeza.

Prescripciones dentro de las 24 hs del Prescripciones dentro de las 24 hs del postquirúrgico:postquirúrgico:

Movilización precozMovilización precozEjercicios programadosEjercicios programadosCuidados posturalesCuidados posturalesCuidados del miembro superior en la Cuidados del miembro superior en la

disección axilar para prevenir el disección axilar para prevenir el linfedemalinfedema

A los 15-20 días del alta A los 15-20 días del alta institucional, se realiza el 1° control y institucional, se realiza el 1° control y evaluación fisiátrica por consultorio evaluación fisiátrica por consultorio externo, para poder detectar externo, para poder detectar precozmente complicaciones como:precozmente complicaciones como:

OBJETIVOSOBJETIVOS

Controlar el dolorControlar el dolor Evitar la aparición de alteraciones funcionales Evitar la aparición de alteraciones funcionales

por posturas inadecuadaspor posturas inadecuadas Mantener o recuperar el arco de movimiento Mantener o recuperar el arco de movimiento

articulararticular Prevenir la retracción muscular y ligamentariaPrevenir la retracción muscular y ligamentaria PREVENIR EL LINFEDEMAPREVENIR EL LINFEDEMA

Métodos de valoraciónMétodos de valoración

Evaluación funcional Evaluación funcional Diagrama del dolorDiagrama del dolor Escala visual análoga del dolorEscala visual análoga del dolor

De acuerdo a estos métodos se implementa el De acuerdo a estos métodos se implementa el tratamiento fisiátrico para:tratamiento fisiátrico para:

Control del dolor en la braquialgiaControl del dolor en la braquialgia– Leve a moderado: electroanalgesiaLeve a moderado: electroanalgesia– Severo: iontoforesis + electroanalgesiaSevero: iontoforesis + electroanalgesia

Control del dolor en las contracturasControl del dolor en las contracturas– Leve: infrarrojo+ masoterapiaLeve: infrarrojo+ masoterapia– Moderado a severo: ionto,electroanalgesia, movilización- Moderado a severo: ionto,electroanalgesia, movilización-

elongaciónelongación

Limitación funcionalLimitación funcional– Leve: ejercicios programados.Leve: ejercicios programados.– Moderados o severos: electroestimulación de Moderados o severos: electroestimulación de

deltoides y tríceps, poleoterapia, ejercicios deltoides y tríceps, poleoterapia, ejercicios programados, reeducación postural (eutonía)programados, reeducación postural (eutonía)

MEDIDAS DE PREVENCION,PAUTAS MEDIDAS DE PREVENCION,PAUTAS DE ALARMA O TRATAMIENTO DEL DE ALARMA O TRATAMIENTO DEL LINFEDEMALINFEDEMA

El tratamiento consiste en una serie de 10 El tratamiento consiste en una serie de 10 sesiones con una reevaluaciónsesiones con una reevaluación

En caso de ser necesario se reitera reprogramando o modificando En caso de ser necesario se reitera reprogramando o modificando el tratamiento.el tratamiento.

Si presentan disección axilar, los controles son periódicos: Si presentan disección axilar, los controles son periódicos: primero a los 30 días y luego cada 3 meses.primero a los 30 días y luego cada 3 meses.

LINFEDEMALINFEDEMA Mecanismo de producciónMecanismo de producción

Infartación ganglionar y bloqueo linfáticoInfartación ganglionar y bloqueo linfático Resección de tramos linfáticosResección de tramos linfáticos Infección de herida quirúrgica o procesos Infección de herida quirúrgica o procesos

erisipelatososerisipelatosos Complicación de la terapia radiante: esclerosis Complicación de la terapia radiante: esclerosis

linfática reaccional y esclerosis celular linfática reaccional y esclerosis celular perilinfáticaperilinfática

Factores akinéticos y mecánicosFactores akinéticos y mecánicos

Identificación y seguimientoIdentificación y seguimiento

Es necesario identificar tempranamente al Es necesario identificar tempranamente al paciente con riesgo de linfedema y empezar paciente con riesgo de linfedema y empezar una vigilancia preventiva.una vigilancia preventiva.

Nosotros comenzamos el seguimiento a las 24 Nosotros comenzamos el seguimiento a las 24 hs. donde se les indican los ejercicios a hs. donde se les indican los ejercicios a realizar y las recomendaciones para el cuidado realizar y las recomendaciones para el cuidado del brazo.del brazo.

“ “ Es importante concientizar que los cuidados Es importante concientizar que los cuidados son son de por vida”.de por vida”.

Recomendaciones para el cuidado del brazoRecomendaciones para el cuidado del brazo

Mantener la actividad muscular normal.Mantener la actividad muscular normal. Evitar tareas en las que el codo quede flexionado.Evitar tareas en las que el codo quede flexionado. Evitar cortes, picaduras, quemaduras, arañazos de animales Evitar cortes, picaduras, quemaduras, arañazos de animales

domésticos en el brazo afectado.domésticos en el brazo afectado. Utilizar guantes y manga larga para trabajar en el jardín Utilizar guantes y manga larga para trabajar en el jardín

(cuidado con rosales, plantas espinosas y contacto con la (cuidado con rosales, plantas espinosas y contacto con la tierra).tierra).

Mantener limpia e hidratada la piel.Mantener limpia e hidratada la piel. Evitar el frío y el calor excesivos (no utilizar almohadillas de Evitar el frío y el calor excesivos (no utilizar almohadillas de

calor o bolsas de hielo).calor o bolsas de hielo). Evitar pincharse con agujas de cualquier tipo (análisis, Evitar pincharse con agujas de cualquier tipo (análisis,

inyecciones, vacunas, acupuntura).inyecciones, vacunas, acupuntura).

Evitar tomar la presión del lado afectado.Evitar tomar la presión del lado afectado. Usar ropa holgada.Usar ropa holgada. Usar corpiños sin aros y breteles anchos Usar corpiños sin aros y breteles anchos

que no se claven en los hombros.que no se claven en los hombros. Utilizar manoplas para el horno (para freír Utilizar manoplas para el horno (para freír

usar mangas largas).usar mangas largas). Utilizar dedal para coser.Utilizar dedal para coser. No cortarse las cutículas.No cortarse las cutículas. Evitar llevar el bolso colgado del hombro o Evitar llevar el bolso colgado del hombro o

codo del lado afectado.codo del lado afectado. No realizar esfuerzos excesivos; repartir No realizar esfuerzos excesivos; repartir

cargascargas

Utilizar desodorante en talco o sin alcohol luego de Utilizar desodorante en talco o sin alcohol luego de cicatrizada la herida de la axila.cicatrizada la herida de la axila.

Utilizar máquina eléctrica o crema depilatoria (previa Utilizar máquina eléctrica o crema depilatoria (previa prueba).prueba).

Realizar los ejercicios recomendados diariamente Realizar los ejercicios recomendados diariamente para facilitar el drenaje.para facilitar el drenaje.

Limpiar y desinfectar ante cualquier herida.Limpiar y desinfectar ante cualquier herida. Consultar al médico ante cualquier cambio en el Consultar al médico ante cualquier cambio en el

brazo (enrojecimiento, calor, erupción).brazo (enrojecimiento, calor, erupción). Evitar sauna y aguas termalesEvitar sauna y aguas termales

Controlarse en forma regular por el equipo de Controlarse en forma regular por el equipo de profesionales.profesionales.La tasa de recuperación aumenta cuando La tasa de recuperación aumenta cuando el linfedemael linfedema es detectado precozmente.es detectado precozmente.Los pacientes deben ser instruídos para que Los pacientes deben ser instruídos para que reconozcan los primeros signos de edema: reconozcan los primeros signos de edema: pesadez, anillos que no entran, hinchazón, pesadez, anillos que no entran, hinchazón, etc.etc.

No es recomendable el aumento de peso. La No es recomendable el aumento de peso. La dieta debe ser rica en proteínas y la sal debe dieta debe ser rica en proteínas y la sal debe estar controlada.estar controlada.

Las actividades físicas recomendadas son Las actividades físicas recomendadas son natación, eutonía, yoga, taichi-chuan.natación, eutonía, yoga, taichi-chuan.

Tratamiento del linfedemaTratamiento del linfedema

Objetivos del programa de rehabilitaciónObjetivos del programa de rehabilitación

Reducir la acumulación de líquido linfático.Reducir la acumulación de líquido linfático. Disminuir el endurecimiento del tejido Disminuir el endurecimiento del tejido

fibrótico.fibrótico. Disminuir las limitaciones funcionales.Disminuir las limitaciones funcionales. Controlar el dolor, en caso de que exista.Controlar el dolor, en caso de que exista. Educar al paciente y a la familia.Educar al paciente y a la familia. Prevenir nuevas limitaciones funcionales por Prevenir nuevas limitaciones funcionales por

efectos secundarios.efectos secundarios.

En la 1a. evaluación se establece el grado de En la 1a. evaluación se establece el grado de linfedema a través de niveles de medición y linfedema a través de niveles de medición y comparación con el lado sano.comparación con el lado sano.

Sistema de inclusión: pacientes que presentan Sistema de inclusión: pacientes que presentan linfedema en cualquier estadío de su linfedema en cualquier estadío de su enfermedad, con o sin cirugía.enfermedad, con o sin cirugía.

Niveles de mediciónNiveles de medición

DM: a nivel de la raíz del pulgarDM: a nivel de la raíz del pulgar M: a nivel de la muñecaM: a nivel de la muñeca A: a 4 cm. por encima de la muñecaA: a 4 cm. por encima de la muñeca B: a 4 cm. por debajo del codoB: a 4 cm. por debajo del codo C: a 4 cm. por encima del codoC: a 4 cm. por encima del codo D: a 4 cm. por debajo del acromionD: a 4 cm. por debajo del acromion

ClasificaciónClasificación

Los clasificamos según la diferencia existente:Los clasificamos según la diferencia existente: G1 o leve: hasta 2 cm.G1 o leve: hasta 2 cm. G2 o moderado: de 2 a 6 cm.G2 o moderado: de 2 a 6 cm. G3 o severo: más de 6 cm.G3 o severo: más de 6 cm.

En el curso del desarrollo del linfedema, al principio el En el curso del desarrollo del linfedema, al principio el paciente experimenta un edema blando, depresible, paciente experimenta un edema blando, depresible, modificable a través de la gravedad; sin embargo, si no modificable a través de la gravedad; sin embargo, si no se diagnostica y es tratado, puede volverse rígido, se diagnostica y es tratado, puede volverse rígido, fibroso y de difícil reducción.fibroso y de difícil reducción.

Metodología de cálculoMetodología de cálculo

En cuanto a la En cuanto a la valoración de la reducción,valoración de la reducción,usamos la usamos la fórmula .fórmula .

Rc: 1- (b/a) x 100Rc: 1- (b/a) x 100

Rc= reducción circunferencialRc= reducción circunferencial

b = diferencia entre b = diferencia entre ∑∑ de valores al finalizar el tratamiento de valores al finalizar el tratamiento y y ∑∑ del brazo normal. del brazo normal.

a = diferencia entre a = diferencia entre ∑∑ de valores iniciales y de valores iniciales y ∑∑ del brazo del brazo normal.normal.

Parámetros adicionalesParámetros adicionales

Otros parámetros a tener en cuenta:Otros parámetros a tener en cuenta:– DolorDolor

– Limitación funcionalLimitación funcional

Tratamiento para G1Tratamiento para G1

– Electroestimulación como bomba muscularElectroestimulación como bomba muscular– Posturas facilitadoras de drenajePosturas facilitadoras de drenaje– Drenaje linfático manualDrenaje linfático manual– Fármaco utilizado post drenaje: escina (crema)Fármaco utilizado post drenaje: escina (crema)– Autodrenaje (2 veces/día)Autodrenaje (2 veces/día)– Medidas de cuidadoMedidas de cuidado

Tratamiento para G2 y G3Tratamiento para G2 y G3

– Electroestimulación como bomba muscular Electroestimulación como bomba muscular en zona de mayor concentración de edemaen zona de mayor concentración de edema

– Posturas facilitadoras de drenajePosturas facilitadoras de drenaje– Drenaje linfático manualDrenaje linfático manual– Fármaco post drenaje: escina (crema)Fármaco post drenaje: escina (crema)– Autodrenaje (2-3 veces/día)Autodrenaje (2-3 veces/día)– Manga elástica durante todo el día (las Manga elástica durante todo el día (las

medidas de contención externa aumentan medidas de contención externa aumentan la presión hidrostática intersticial y reducen la presión hidrostática intersticial y reducen la tendencia a la formación de edema)la tendencia a la formación de edema)

SeguimientoSeguimiento

Luego de terminadas las primeras 10 sesionesLuego de terminadas las primeras 10 sesiones– se reevalúa para modificar o continuar con el plan se reevalúa para modificar o continuar con el plan

de tratamiento establecido y reafirmar las medidas de tratamiento establecido y reafirmar las medidas de prevenciónde prevención

– se hace hincapié en la responsabilidad del paciente se hace hincapié en la responsabilidad del paciente en el tratamiento en cuanto a seguir rigurosamente en el tratamiento en cuanto a seguir rigurosamente el plan establecido tanto en consultorio como en el plan establecido tanto en consultorio como en las actividades que debe realizar diariamente en su las actividades que debe realizar diariamente en su casacasa

Gracias….Gracias….