registros de guardia
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REGISTROS DE GUARDIA
00 Indice
01 Objetivos ............................................................................................................................................................................ 2
02 Cuales son .......................................................................................................................................................................... 2
03 Como se llevan ................................................................................................................................................................... 3
04 Quienes intervienen ........................................................................................................................................................... 3
05 Libro de guardia ................................................................................................................................................................. 4
06 Indicaciones médicas y controles de enfermería ............................................................................................................... 4
07 Historia Clínica de Guardia ................................................................................................................................................. 6
08 Hojas de derivación ............................................................................................................................................................ 6
09 Libro de Intervenciones policiales ...................................................................................................................................... 6
10 Registro informatizado de Triage ...................................................................................................................................... 6
11 Consentimiento informado ................................................................................................................................................ 6
12 Denuncias de NN ................................................................................................................................................................ 6
13 Enfermedades de Denuncia obligatoria ............................................................................................................................. 6
14 Receta de guardia .............................................................................................................................................................. 6
15 Pedido de Interconsulta ..................................................................................................................................................... 6
16 Pedido de Imágenes ........................................................................................................................................................... 6
17 Pedido de Laboratorio de guardia ..................................................................................................................................... 6
18 Orden de Internación ......................................................................................................................................................... 6
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01 Objetivos
El primer objetivo es mejorar la calidad asistencial de los pacientes, mediante un mejor manejo de los datos.
Facilitar el trabajo Medico y de Enfermería, hoy muchos registros no están normatizados
Disminuir el error medico: Los registros poco claros facilitan la confusión y perdida de la informacion
No perder información de los pacientes, sobre todo cuando es requerida por problemas judiciales
Resolver el problema del subregistro de pacientes
Poder localizar los datos mas rápido
Poder hacer estadísticas de guardia
02 Cuales son
Libro de guardia
Indicaciones medicas y controles de enfermería
Historia Clínica de Guardia
Hojas de derivación
Libro de Intervenciones policiales
Registro informatizado de Triage
Consentimiento informado
Denuncias de NN
Enfermedades de Denuncia obligatoria
Receta de guardia
Pedido de Interconsulta
Pedido de Imágenes
Pedido de Laboratorio de guardia
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Orden de Internación
03 Como se llevan
En forma manual
Libro de guardia (foliado con sello que marca los campos a llenar)
Indicaciones medicas y controles de enfermería (hojas en carpeta)
Historia Clínica de Guardia (hojas en carpeta)
Hojas de derivación (hojas en carpeta)
Libro de Intervenciones policiales (foliado con sello que marca los campos a llenar)
Informatizada
Registro informatizado de Triage de guardia MST
04 Quienes intervienen
Enfermeros de Triages
Enfermeros asistenciales
Médicos de guardia
Personal administrativo
Estadísticas
Cómputos
Control de los mismos
Jefe de guardia
Guarda de los mismos
Mientras esta internado el paciente enfermería
Para el archivo, Personal administrativa y Dto. de Estadística
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Back up de los archivos informatizados Cómputos
05 Libro de guardia
El libro de guardia, se lleva en un libro foliado como hasta ahora, pero con este Nuevo formato, lo
Completa el medico actuante, si necesita completar mas datos lo hace en la Historia Clínica de Guardia
Recursos necesarios: libro foliado sello con los datos a completar archive de los libros a cargo de la secretaria de guardia
06 Indicaciones médicas y controles de enfermería
No mas papelitos sueltos pegados en la pared
La completan el medico y el enfermero
Durante la atención del paciente en el box de enfermería de guardia en una carpeta foliada
Si el paciente se interna va a la Historia Clínica
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Si el paciente fallece o se deriva se archivan junto con la historia clínica de guardia, se encarga de esto secretaria de
guardia
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07 Historia Clínica de Guardia
No mas papelitos sueltos pegados en la pared
La completan el medico
Durante la atención del paciente en el box de enfermería de guardia en una carpeta foliada
Si el paciente se interna va a la Historia Clínica
Si el paciente fallece o se deriva se archivan junto con la historia clínica de guardia, se encarga de esto secretaria de
guardia
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08 Hojas de derivación
La completan el medico
Durante la atención del paciente en el box de enfermería de guardia en una carpeta foliada
Se faxea copia a la obra social u hospital de derivación.
Si se tiene que entregar se entrega duplicado firmado
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Si se deriva se archivan junto con la historia clínica de guardia, se encarga de esto secretaria de guardia
09 Libro de Intervenciones policiales
El libro de intervenciones policiales, se lleva en un libro foliado como hasta ahora, pero con este Nuevo formato, lo
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Completa el medico actuante, si necesita completar mas datos lo hace en la Historia Clínica de Guardia
Recursos necesarios: libro foliado sello con los datos a completar archive de los libros a cargo de la secretaria de guardia
10 Registro informatizado de Triage La Guardia de Emergencia no “puede” sino que “ debe” pacientes de acuerdo al orden de llegada, tal como si fuera una librería o un
negocio de atención al público o consultorio externo, debe tener una metodología para categorizar la urgencia de los pacientes,
coordinar su asistencia y lograr que los profesionales asistan a la urgencia. Respuesta lenta, descoordinada y errática para los casos
graves. Es primordial buscar una metodología estándar consensuada. Para este trabajo utilizamos el triage de Manchester MTS para
definir las Alertas Códigos Rojos y los Naranjas y diseñamos una HCE de enfermería de guardia para categorizar a los pacientes y
determinar los problemas de atención.
Es importante romper el mito de que el paciente es de tal o cual servicio. El paciente en la Emergencia es responsabilidad de todos los
que están de guardia y no de una especialidad en particular. Todos los recursos deben estar disponibles SIEMPRE.
Orientar al paciente luego de la atención al consultorio de apoyo, etc. La guardia no puede estar para cubrir las deficiencias que hay en
otros sectores. El Triage de Manchester sirve para adultos y pacientes pediátricos. Su efectividad ha sido validada por varios trabajos.
Varios trabajos muestran la concordancia entre el triage tradicional y el computarizado, con la ventaja de que el triage computarizado
normaliza más los datos y permite el análisis posterior y búsqueda de los mismos en forma más efectiva.
El Triage realizado a cargo de enfermeros demostró una alta eficiencia y tasa de satisfacción del paciente con la enfermera de la
clasificación disminuyendo la tasa de tiempo de espera y mejorando la calidad de la atención.
El primer objetivo de este trabajo es que el criterio no siem-pre es uniforme, (que todos hablen el mismo idioma y no sea una torre de
Babel), por esta razón se diseñó un sistema informá-tico que utiliza el workflow del triage MST de Manchester que permite
sistematizar la recolección de datos, determinar el nivel de gravedad y prioridad de atención.
Como segundo objetivo contar con datos protocolizados para hacer estadísticas del servicio de Emergencia que permita una mejor
gestión.
Se utilizó el workflow triage MST de Manchester para realizar una Historia Clínica Electrónica de enfermería con MST (HCE-MST)
de guardia para Enfermería. Para la codificación de patologías de usó CID-10.
El programa permite calcular automáticamente el triage en base a los datos sobre los discriminadores básicos que recolecta el
enfermero encargado del triage. figura 1
Además permite recabar datos relacionados a la recepción y admisión de guardia, otros datos relevantes desde el punto de vista
administrativo y asistencial y datos de alta del paciente.
El enfermero tiene un monitor de estado que le permite ver en todo momento el estado de todos los pacientes recepcionados, tiempo
que aguardan los pacientes que están en la sala de espera y los que están siendo atendidos. Figura 2
Figura 1
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Figura 2
Figura 3
El sistema también registra los datos de filiación en forma informatizada y puede interacturar tanto con el maestro de
pacientes del sistema del Hospital como con el padrón del ANSE
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11 Consentimiento informado
Se deberá elaborar por duplicado quedando una copia en poder del paciente o familiar a cargo
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12 Denuncias de NN
Se debe asentar en el Sistema de triage y en el libro de guardia que se efectuo el ingreso de datos en el registro de NN
13 Enfermedades de Denuncia obligatoria
Se debe asentar en el Sistema de triage y en el libro de guardia que es una enfermedad de denuncia obligatoria y que se
hizo el reporte correspondiente.
Se dividen por grupos de acuerdo a la Ley 15.465 – Enfermedades de denuncia obligatoria
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GRUPO A - Enfermedades pestilenciales
P 1 Cólera
P 2 a) Fiebre amarilla urbana
P 2 b) Fiebre amarilla rural
P 3 a) Peste humana
P 3 b) Peste de roedores
P 4 a) Viruela mayor
P 4 b) Viruela Alastrim
P 5 Tifus exantemático transmitido por piojos
P 6 Fiebre recurrente transmitida por piojos
GRUPO B - Enfermedades infecto-contagiosas de Registro
B 10 Botulismo
B 11 Encefalitis infecciosa aguda
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14 Receta de guardia
La receta de guardia es un papel en blanco con el sello del Hospital, debe incluir el
nombre y apellido y Rp/ de el tratamiento y fármacos prescriptos, con el sello y la
firma del profesional actuante
15 Pedido de Interconsulta
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Este formulario se debe llenar cuando el paciente este en guardia y llevar al servicio
correspondiente para que asista a la guardia (Cardiologia, Cirugia, Urologia, etcc..)
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Se debe asentar la fecha del pedido y hora de internconsulta en el libro de guardia y
en el sistema de triage. Si el paciente se interna estas orden van a la historia clínica,
sino quedan archivadas en la historia clínica de guardia.
16 Pedido de Imágenes
17
17 Pedido de Laboratorio de guardia
18 Orden de Internación
Definir el formato con Alejandra San Martin