registros de enfermeria
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REGISTROS DE ENFERMERÍA
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EVOLUCIÓN HISTORICA DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA.
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EVOLUCIÓN HISTORICA DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA
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REGISTROS DE ENFERMERÍA
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•En nuestro país actualmente obedece a exigencia de orden legal establecidas en la “ ley del trabajo de la enfermera peruana”, Ley 27669 y reconocida por el Ministerio de Salud del 2001 al presentarlo como un indicador hospitalario de calidad de los registros de enfermería basados en el SOAPIE y PAE.
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•Las notas de enfermería es el documento de mayor valor y confiabilidad que la enfermera utiliza para comunicarse con el equipo de salud reconocido por las instituciones como el único medio idóneo capaz de acreditar un hecho de referencia y administra que refleja la cantidad y calidad del trabajo de enfermería a brindado.
•Su utilidad se entra fundamentalmente en su valor legal y como instrumento de gestión e indicador de calidad que permite realizar auditorias médicas a fin de evaluar, optimizar y garantizar la calidad de los servicios prestados.
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REPERCUSIONES DEL REGISTRO DE ENFERMERÍA EN LA PRÁCTICA PROFESIONAL.
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• El registro de la enfermera deberá iniciarse con la Región del cuerpo que se produjo el problema. Ejm.
• Escalofríos: hora, duración, intensidad, esputos; frecuencia, olor, aspecto purulento, sanguinolento, etc.
• Dolor: hora, región donde se produjo, duración, intensidad, si es continuo o intermitente.
• Hemorragia: hora, cantidad, procedencia, descripción.
• En relación con un órgano, como los ojos: pupilas dilatadas, contraídas, enrojecimiento, lagrimean, lagañas,etc.
• Sueño: horas exactas que el paciente duerme tanto en el día como en la noche, clase de sueño, tranquilo o inquieto.
• Entre los registros de mayor importancia y que se realizan en cualquier hospital tenemos: respiración, la presión arterial, el pulso, la temperatura, los ingresos y egresos.
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•Responsabilidad Jurídica
•Responsabilidad Moral
•Función Asistencial•Función de Investigación
•Función Docente y de Gestión
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•Mejorar la Calidad Científico Técnica
•Manejar un Lenguaje Común
•Disminuir la Variabilidad de los Cuidados
•Legitimidad y Reconocimiento Social
•Permitir la Investigación y Docencia
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• Actos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente y en todos los espacios de atención (Urgencias, Programada, espontánea).
•Debemos registrar sin demoras
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• En documento normados por la Institución, con letra legible, ordenada, libre de enmiendas
• Evitar términos con connotación negativa. Por ejemplo: borracho, desagradable. Ante un tribunal pueden transmitir una actitud negativa por parte del personal.
• Documentar todas la ínter consultas y visitas médicas de las cuales otras Enfermeras deberían estar enteradas..
• Documentar cuidadosamente la respuesta de Enfermería a las órdenes médicas.
• Señalar la hora de ingreso así como de las intervenciones.
• Documentar las intervenciones de Enfermería a la hora de su ejecución
• Por Registros Informáticos los cuales evitan los errores de escritura
• Por Dominios o aplicando la NANDA, NOC y NIc o de acuerdo a la Institución Hospitalaria.
• Planes Estandarizados
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“OPCO”
O
P
C
O
Objetivo
Preciso
completo
oportuno
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REGISTROS DE ENFERMERÍA
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FECHA
NOMBRE DEL PACIENTE
S SIGNIFICA DATOS SUBJETIVOS( ENTREVISTA)
O SIGNIFICA DATOS OBJETIVOS ( EXAMEN FÍSICO)
A SIGNIFICA ANALISIS O DIAGNÓSTICO REAL O POTENCIAL Y CODIGO NANDA.
P SIGNIFICA PLANIFICACIÓN SE REGISTRA EL OBJETIVO DE LA PLANIFICACIÓN.
I SIGNIFICA INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA.
E EVALUACIÓN SE REGISTRA EN PRESENTE.
CONCLUYE CON LA FIRMA Y NÚMERO DE COLEGIO Y SELLO DE LA ENFERMERA.
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FECHA. 28-01-12
NOMBRE DEL PACIENTE: C.F.R.
S La Sra. C.F. “cuándo le doy de lactar a mi bebe no me sale mucha leche y por eso no se llena y por lo que le doy leche evaporada tres veces al día, hace aprox. 15 días y además a mi hijo anterior también le daba la misma leche.
O Al examen físico se palpan mamas turgentes y con pezones formados. Presencia de buena cantidad de leche.
A Lactancia materna ineficaz r/c falta de información sobre lactancia materna exclusiva.
P La Sra. C.F. Verbalizará la importancia de la lactancia materna exclusiva después de la sesión educativa.
I Educar sobre: beneficios, importancia, componentes de la LM, diferencias entre la LM y otras leches.
E La pacte. Verbaliza la importancia de la leche materna exclusiva.
Lic. Sara PinoCEP. 40345
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REGISTROS FUTUROS VENTAJAS
Requieren poco espacio de almacenamiento
Ahorran dinero a largo plazo
Sencillos de Leer y revisar
Presentación visual didáctica
Pueden generar informes gráficos
Generan Estadísticos
• DESVENTAJAS
Despersonalizan la atención de Enfermería al Usuario
Requieren entrenamiento y Tiempo
Limitan el Examen Físico
La Instalación y puesta en Marcha implican una alta inversión
Distraen al Profesional
Puede tratarse a la máquina y no al Enfermo
Deben ser Utilizados racionalmente
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El Futuro
REGISTROS ELECTRONICOS
•Son Dinámicos•Permiten dedicar Mayor •Tiempo al Paciente•Son Flexibles
•Garantizan un orden en los Datos
•Son Rápidos De Fácil Consulta
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KARDEX DE ENFERMERÍA - SERVICIO _________ EXÁMENS AUXILIARES
NOMBRE:____________________________ EDAD:_____________
DIAGNOSTICO:_________________________ H.CL.____________
FECHA DE INGRESO:________
Fecha:
Dieta:
CONTROL DE FUNCIONES VITALES
BALANCE HIDRICO
DIURESIS - PESO
OXIGENO TERAPIA
SONDA NASOGASTRICA
SONDA FOLEY
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KARDEX
MEDICAMENTO FECHA
DIETA
FRECUENCIA
DIAGNOSTICO
FECHA: PESO: EDAD: Nº HCL.
FECHA DE INGRESO: HORA DE INGRESO: SERVICIO: Nº DE CAMA:
EXAMENS AUXILIARES
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Nombre del paciente:_______________________________ Nº DE Seguro:_________ Medico tratante: _______________________________________ Nº de Cama:_________________
PLAN DE TRABAJO DE ENFERMERIA
Terapia (Suero - transfusiones, etc) ANALISIS Y OTROS
SANGRE:
ORINA:
HECES:
ESPUTO:
RX:
INTERCONSULTA:
CUIDADOS ESPECIALES:
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FECHA:
MEDICACION: DIETA:
Nº DE CAMA NOMBRES Y APELLIADOS
DIAGNOSTICO Nº DE SEGURO TIPO DE SEGURO