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Page 1: REGISTRO DE PACIENTE Y FORMULARIO DE EXAMEN … · REGISTRO DE PACIENTE Y FORMULARIO DE EXAMEN DE RADIOGRAFIAS Por favor, imprima la información del paciente: Nombre de …

REGISTRO DE PACIENTE Y FORMULARIO DE EXAMEN DE RADIOGRAFIAS

TMI-XRAY SCREENING FORM-UPDATED 8/2017

Por favor, imprima la información del paciente:

Nombre de Pila: _________________________ Inicial del Segundo Nombre_______

Apellido: ____________________________

Fecha de Nacimiento: ________________ Sexo: Masculino / Femenino Estatura: _______ Peso: ________

Número de Seguro Social: ___________________

Dirección: ______________________________________________________ Apartamento #.: ____________

Ciudad: _________________________________________ Estado: _________ Código Postal: ___________

Teléfono del domicilio: ____________ Teléfono celular: _____________ Teléfono de trabajo: ______________

Médico que refiere: ____________________________ Núm. de teléfono: _____________________________

Contacto de emergencia: ___________________________ Teléfono de emergencia: _____________________

Seleccione una de las siguientes opciones:

Seguro ____________________________ / Sin Seguro / Compensación de Trabajadores / Otro ________

Por favor, imprima la historia del paciente:

Razón del Examen: _________________________________________________________________________

Señales/Síntomas: _______________________________________________ Duración: ___________________

Historial Médico: ___________________________________________________________________________

Historial de Cirugías: _________________________________________________________________________

¿Ha tenido exámenes de imagen relacionados con sus síntomas actuales? No / Si

Fecha: ____________________ Examen Previo: ___________________ Nombre del lugar: ________________

Fecha: ____________________ Examen Previo: ___________________ Nombre del lugar: ________________

Fecha: ____________________ Examen Previo: ___________________ Nombre del lugar: _______________

CONSENTIMIENTO: Certifico que la información anterior es correcta a mi mejor saber y entender. He leído

y entendido el contenido de este formulario y he tenido la oportunidad de hacer preguntas con respecto a la

información en este formulario. También he informado al técnico que no estoy embarazada en este momento.

Firma de la persona que completo el formulario: _________________________ Fecha: __________________

Relación con el paciente: □ Yo □ Cónyuge □ Guardian

Screening Form Reviewed by Technologist: ________________________________ Date: _______________

(print first initial & last name)