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REGISTRO DE PACIENTE Y FORMULARIO DE EXAMEN DE RADIOGRAFIAS
TMI-XRAY SCREENING FORM-UPDATED 8/2017
Por favor, imprima la información del paciente:
Nombre de Pila: _________________________ Inicial del Segundo Nombre_______
Apellido: ____________________________
Fecha de Nacimiento: ________________ Sexo: Masculino / Femenino Estatura: _______ Peso: ________
Número de Seguro Social: ___________________
Dirección: ______________________________________________________ Apartamento #.: ____________
Ciudad: _________________________________________ Estado: _________ Código Postal: ___________
Teléfono del domicilio: ____________ Teléfono celular: _____________ Teléfono de trabajo: ______________
Médico que refiere: ____________________________ Núm. de teléfono: _____________________________
Contacto de emergencia: ___________________________ Teléfono de emergencia: _____________________
Seleccione una de las siguientes opciones:
Seguro ____________________________ / Sin Seguro / Compensación de Trabajadores / Otro ________
Por favor, imprima la historia del paciente:
Razón del Examen: _________________________________________________________________________
Señales/Síntomas: _______________________________________________ Duración: ___________________
Historial Médico: ___________________________________________________________________________
Historial de Cirugías: _________________________________________________________________________
¿Ha tenido exámenes de imagen relacionados con sus síntomas actuales? No / Si
Fecha: ____________________ Examen Previo: ___________________ Nombre del lugar: ________________
Fecha: ____________________ Examen Previo: ___________________ Nombre del lugar: ________________
Fecha: ____________________ Examen Previo: ___________________ Nombre del lugar: _______________
CONSENTIMIENTO: Certifico que la información anterior es correcta a mi mejor saber y entender. He leído
y entendido el contenido de este formulario y he tenido la oportunidad de hacer preguntas con respecto a la
información en este formulario. También he informado al técnico que no estoy embarazada en este momento.
Firma de la persona que completo el formulario: _________________________ Fecha: __________________
Relación con el paciente: □ Yo □ Cónyuge □ Guardian
Screening Form Reviewed by Technologist: ________________________________ Date: _______________
(print first initial & last name)