PENDAHULUAN

Proses menua adalah suatu proses multifaktorial, yang akan diikuti oleh penurunan fungsi-fungsi fisiologis organ tubuh yang progresif dan menyeluruh, disertai penurunan kemampuan mempertahankan komposisi tubuh, serta respon tubuh terhadap stress. Menopause merupakan suatu bagian dari proses menua yang ireversibel yang melibatkan sistem reproduksi wanita.1

Reproduksi dimulai dengan perkembangan ovum didalam ovarium. Ovum yang dikelilingi oleh selapis sel granulosa disebut folikel primordial. Selama tahun-tahun reproduksi manusia dewasa, antara usia sekitar 13 sampai 46 tahun, 400 sampai 500 folikel primordial cukup berkembang untuk melepaskan ovum satu buah setiap bulan, sisanya berdegenerasi (menjadi atretik). Pada akhir kemampuan reproduksi (saat menopause), hanya tersisa sedikit folikel primordial di dalam ovarium, dan bahkan folikel tersebut kemudian segera berdegenerasi.2

Menopause didahului oleh suatu periode kegagalan ovarium progresif yang ditandai oleh peningkatan daur ireguler dan kemerosotan kadar esterogen. Periode transisi keseluruhan dari kematangan seksual hingga terhentinya kemampuan reproduksi ini dikenal sebagai klimakterik, atau perimenopause. Produksi estrogen ovarium menurun dari sebanyak 300 mg per hari menjadi hampir nol. Namun, wanita pasca menopause bukannya tidak memiliki esterogen sama sekali, karena jaringan lemak, hati, dan korteks adrenal terus menghasilkan hingga 20 mg esterogen per hari.3

Selain berakhirnya daur ovarium dan haid, hilangnya esterogen ovarium setelah menopause menimbulkan banyak perubahan fisik dan emosional. Perubahan-perubahan ini mencakup kekeringan vagina, yang dapat menimbulkan rasa tidak nyaman selama hubungan seks, dan atrofi bertahap organ genital.3

MENOPAUSE

A. DEFINISI MENOPAUSE

Menopause adalah fase fisiologis yang ditandai dengan penghentian permanen periode menstruasi karena hilangnya fungsi folikel ovarium. Selama transisi menopause, wanita mengalami berbagai perubahan diantaranya fisik, psikologis, dan sosial yang dapat mempengaruhi kualitas hidup mereka. Menopause menimbulkan beberapa gejala yaitu : hot flushes, keringat malam, kekeringan vagina, depresi, mudah tersinggung, sakit kepala, dan gangguan tidur.1, 4, 5, 6

Menopause adalah keaadan dimana ovarium manusia menjadi tidak responsif terhadap gonadotropin seiring dengan pertambahan usia, dan fungsinya menurun sehingga daur seksual menghilang. Menopause terjadi pada usia kurang lebih 51 tahun. Klimakterium adalah suatu masa yang sifatnya fisiologis peralihan antara masa reproduksi dan masa senium. Masa klimakterium terdiri dari masa pramenopause, menopause dan pascamenopause. Pramenopause yaitu 4-5 tahun sebelum menopause, mulai ada keluhan klimakterium tetapi estrogen masih dibentuk. Pascamenopause yaitu 3-5 tahun setelah menopause.4, 5, 7

B. KLASIFIKASI MENOPAUSE

Berdasarkan waktu terjadinya, menopause dapat dibagi menjadi tiga jenis yaitu:

1. Menopause alami (normal). Menopause alami terjadi seiring dengan bertambahnya usia, ovarium akan mengalami penurunan fungsi yang mengakibatkan terjadinya penurunan produksi hormon estrogen dan progesterone. Sebagai kompensasinya, tubuh pun bereaksi dengan melakukan penyesuaian-penyesuaian, diantaranya adalah dengan berhentinya menstruasi. Menopause alami biasa terjadi pada usia 45-55 tahun.

2. Menopause dini (Surgical menopause/Premature menopause) dapat terjadi karena buatan, akibat operasi seperti pada pengangkatan ovarium atau akibat obat-obatan seperti pada terapi radiasi maupun kemoterapi untuk pengobatan tumor pada perempuan yang masih berovulasi. Atau karena kegagalan ovarium premature pada usia 40, 30, bahkan 20 tahun. Angka kejadian dari premature menopause meningkat karena perkembangan dari treatment kanker pada anak, remaja, ataupun wanita usia reproduktif. Hal yang sama juga terjadi pada peningkatan insiden dilakukannya histerektomi.

3. Menopause terlambat. Bila seorang perempuan masih mendapatkan haid di atas usia 52 tahun maka disebut dengan menopause terlambat. Pada menopause terlambat diperlukan penelusuran yang lebih lanjut.. Kemungkinan penyebab bisa berupa konstitusional, fibroma uteri, dan tumor yang menghasilkan estrogen. Pada perempuan dengan karsinoma endometrium, sering dijumpai adanya menopause yang terlambat.8,9

C. ETIOLOGI MENOPAUSE

Penyebab menopause adalah matinya (burning out) ovarium. Sepanjang kehidupan seks seorang wanita, kira-kira 400 folikel primordial tumbuh menjadi folikel matang dan berovulasi, dan ratusan ribu ovum berdegenerasi. Pada usia sekitar 45 tahun, hanya tinggal sedikit folikel primordial yang harus dirangsang oleh FSH dan LH. Produksi esterogen dari ovarium menurun saat jumlah folikel primordial mendekati nol. Ketika produksi esterogen turun dibawah nilai kritis, esterogen tidak dapat lagi menghambat produksi gonadotropin FSH dan LH. Sebaliknya, gonadotropin FSH dan LH (terutama FSH) diproduksi sesudah menopause dalam jumlah besar dan kontinu, tetapi ketika folikel primordial yang tersisa menjadi atretik, produksi esterogen oleh ovarium benar-benar turun menjadi nol.2, 3

Gambar 1. Sekresi estrogen sepanjang kehidupan seks perempuan2

Pada gambar 1 memperlihatkan:

1) Peningkatan kadar sekresi estrogen pada masa pubertas

2) Variasi siklik selama siklus seks bulanan

3) Peningkatan sekresi estrogen lebih lanjut selama beberapa tahun pertama masa reproduksi

4) Penurunan progresif sekresi estrogen menjelang akhir masa reproduksi (kehidupan seksual)

5) Hampir tidar ada sekresi estrogen atau progesterone sesudah menopause.2, 3

Sistem hormonal mengatur komposisi tubuh, deposisi lemak, massa otot, kekuatan otot, metabolism, berat badan, dan keadaan fisik. Perubahan hormonal akan menyertai perkembangan usia seseorang. Beberapa manifestasi dari proses menopause disebabkan oleh defisiensi hormonal yang diakibatkan oleh menurunnya produksi hormone estrogen ovarium karena berkurangnya jumlah folikel yang aktif sampai menghilangnya produksi estrogen ovarium akibat sudah tidak ada sama sekali folikel yang masih aktif di ovarium. Keadaan defisiensi estrogen ini dapat berakibat pada munculnya keluhan jangka pendek ataupun keluhan jangka panjang.1, 9

D. FISIOLOGI MENOPAUSE

Siklus menstruasi

Siklus Menstruasi

Menstruasi adalah perdarahan periodik dari uterus yang dimulai sekitar 14 hari setelah ovulasi secara berkala akibat terlepasnya lapisan endometrium uterus.

Ada beberapa rangkaian dari siklus menstruasi, yaitu:

1. Siklus Endomentrium

Siklus endometrium terdiri dari empat fase, yaitu :

a. Fase menstruasi. Pada fase ini, endometrium terlepas dari dinding uterus dengan disertai pendarahan dan lapisan yang masih utuh hanya stratum basale. Rata-rata fase ini berlangsung selama lima hari (rentang 3-6 hari). Pada awal fase menstruasi kadar estrogen, progesteron, LH (Lutenizing Hormon) menurun atau pada kadar terendahnya selama siklus dan kadar FSH (Folikel Stimulating Hormon) baru mulai meningkat.

b. Fase proliferasi. Fase proliferasi merupakan periode pertumbuhan cepat yang berlangsung sejak sekitar hari ke-5 sampai hari ke-14 dari siklus haid, misalnya hari ke-10 siklus 24 hari, hari ke-15 siklus 28 hari, hari ke-18 siklus 32 hari. Permukaan endometrium secara lengkap kembali normal sekitar empat hari atau menjelang perdarahan berhenti. Dalam fase ini endometrium tumbuh menjadi setebal 3,5 mm atau sekitar 8-10 kali lipat dari semula, yang akan berakhir saat ovulasi. Fase proliferasi tergantung pada stimulasi estrogen yang berasal dari folikel ovarium.

c. Fase sekresi/lutealFase sekresi berlangsung sejak hari ovulasi sampai sekitar tiga hari sebelum periode menstruasi berikutnya. Pada akhir fase sekresi, endometrium sekretorius yang matang dengan sempurna mencapai ketebalan seperti beludru yang tebal dan halus. Endometrium menjadi kaya dengan darah dan sekresi kelenjar.

d. Fase iskemi/premenstrual. Implantasi atau nidasi ovum yang dibuahi terjadi sekitar 7 sampai 10 hari setelah ovulasi. Apabila tidak terjadi pembuahan dan implantasi, korpus luteum yang mensekresi estrogen dan progesteron menyusut. Seiring penyusutan kadar estrogen dan progesteron yang cepat, arteri spiral menjadi spasme, sehingga suplai darah ke endometrium fungsional terhenti dan terjadi nekrosis. Lapisan fungsional terpisah dari lapisan basal dan perdarahan menstruasi dimulai.2,3

2. Siklus Ovulasi

Ovulasi merupakan peningkatan kadar estrogen yang menghambat pengeluaran FSH, kemudian hipofise mengeluarkan LH (lutenizing hormon). Peningkatan kadar LH merangsang pelepasan oosit sekunder dari folikel. Folikel primer primitif berisi oosit yang tidak matur (sel primordial). Sebelum ovulasi, satu sampai 30 folikel mulai matur didalam ovarium dibawah pengaruh FSH dan estrogen. Lonjakan LH sebelum terjadi ovulasi mempengaruhi folikel yang terpilih. Di dalam folikel yang terpilih, oosit matur dan terjadi ovulasi, folikel yang kosong memulai berformasi menjadi korpus luteum. Korpus luteum mencapai puncak aktivitas fungsional 8 hari setelah ovulasi, dan mensekresi baik hormon estrogen maupun progesteron. Apabila tidak terjadi implantasi, korpus luteum berkurang dan kadar hormon menurun. Sehingga lapisan fungsional endometrium tidak dapat bertahan dan akhirnya luruh.2,3

3. Siklus Hipofisis-hipotalamus

Menjelang akhir siklus menstruasi yang normal, kadar estrogen dan progesteron darah menurun. Kadar hormon ovarium yang rendah dalam darah ini menstimulasi hipotalamus untuk mensekresi gonadotropin realising hormone (Gn-RH). Sebaliknya, Gn-RH menstimulasi sekresi folikel stimulating hormone (FSH). FSH menstimulasi perkembangan folikel de graaf ovarium dan produksi estrogennya. Kadar estrogen mulai menurun dan Gn-RH hipotalamus memicu hipofisis anterior untuk mengeluarkan lutenizing hormone (LH). LH mencapai puncak pada sekitar hari ke-13 atau ke-14 dari siklus 28 hari. Apabila tidak terjadi fertilisasi dan implantasi ovum pada masa ini, korpus luteum menyusut, oleh karena itu kadar estrogen dan progesteron menurun, maka terjadi menstruasi.2,3

Klimakterium adalah suatu masa di mana seorang perempuan lewat dari masa reproduksi ke transisi menopause hingga tahun pascamenopause, terjadi pada umur rata-rata 45-65 tahun.4, 5

Gambar 2. Masa Perimenopause Pascamenopause Senium4

Perimenopause adalah periode selama 2 sampai 8 tahun sebelum menopause dan 1 tahun setelah menstruasi terakhir. Perimenopause adalah suatu masa peralihan menopause yang terjadi beberapa tahun sebelum menopause, yang meliputi perubahan dari siklus-siklus ovulatorik menjadi anovulatorik, dengan tanda ketidakteraturan siklus haid. Berlawanan dengan kepercayaan di masa lalu, ternyata kadar estradiol tidak turun secara bertahap pada tahun-tahun sebelum menopause, tetapi tetap berada pada kisaran normal, meskipun sedikit meningkat hingga sekitar 1 tahun sebelum pertumbuhan dan perkembangan folikel berhenti.4,10

Penurunan sekresi inhibin oleh folikel-folikel ovarium dimulai sekitar umur 35 tahun dan menjadi lebih cepat setelah umur 40 tahun. Penurunan inhibin memungkinkan peningkatan FSH yang mencerminkan berkurangnya reaktivitas dan kemampuan folikel karena ovarium menua.3,4

Tahun-tahun perimenopause adalah suatu periode di mana kadar FSH pascamenopause lebih dari 20 IU/L, meskipun tetap terjadi perdarahan haid, sedangkan kadar LH masih tetap berada dalam kisaran normal. Kadang-kadang masih terjadi pembentukan folikel dan korpus luteum sehingga masih mungkin terjadi kehamilan. Oleh karena itu, bijaksanalah kalau tetap merekomendasikan penggunaan kontrasepsi hingga betul-betul menopause.2,4

Pramenopause adalah suatu masa menjelang menopause yang terjadi pada umur rata-rata 40-50 tahun. Ketika perempuan mencapai umur 40-an, anovulasi menjadi lebih menonjol, panjang siklus haid meningkat. Durasi fase folikuler adalah penentu utama panjang siklus. Perubahan siklus haid sebelum menopause ditandai oleh peningkatan kadar hormone penstimulasi folikel (FSH) dan penurunan kadar inhibin, tetapi dengan kadar hormone luteinisasi (LH) yang normal dan kadar estradiol yang sedikit meninggi.3,4

Gambar 3. Kadar FSH dan LH dari bayi baru lahir sampai pascamenopause4

Segera sesudah menopause tidak ada folikel ovarium yang tersisa. Terjadi peningkatan FSH 10-20 kali lipat dan peningkatan LH sekitar 3 kali lipat dan kadar maksimal dicapai 1-3 tahun pascamenopause, selanjutnya terjadi penurunan yang bertahap, walaupun sedikit pada kedua gonadotropin tersebut. Peningkatan kadar FSH dan LH pada saat kehidupan merupakan bukti pasti terjadinya kegagalan ovarium. Segera sesudah menopause ovarium menyekresi terutama androstenedion dan testosterone. Kadar androstenedion yang disirkulasi adalah satu setengah kali sebelum menopause. Androstenedion pascamenopause sebagian besar berasal dari kelenjar adrenal, sebagian kecil dari ovarium. Produksi testosterone turun sekitar 25% pascamenopause, produksi estrogen oleh ovarium tidak berlanjut setelah menopause. Namun, kadar estrogen tetap bermakna terutama karena konversi ekstraglandular dari androstenedion dan testosterone menjadi estrogen.2,4

E. GEJALA KLINIS MENOPAUSE

Tidak semua perempuan menopause mempunyai keluhan. Sekitar 18% tanpa keluhan, 56% dengan keluhan dalam 1-5 tahun setelah menopause dan 26% setelah lebih dari 5 tahun.9,12

Sindroma menopause terwujud dalam bentuk:

1) Gangguan neurovegetatif/vasomotor-hipersimpatokinetik.

Gejala: Gejolak panas (hot flushes), keringat banyak, rasa kedinginan, sakit kepala, telinga berdenging, berdebar-debar, susah bernafas, dll. 4, 5, 12, 13

Hot flushes beberapa derajat dan berkeringat, dipandang sebagai ciri khas klimakterium yang dialami oleh sebagian besar perempuan pasca menopause, berupa dimulainya kulit kepala, leher dan dada kemerahan secara mendadak disertai perasaan panas yang hebat dan kadang-kadang diakhiri dengat berkeringat banyak. Lamanya bervariasi dari beberapa detik hingga beberapa menit bahkan satu jam walaupun jarang. Frekuensinya dapat jarang, sehingga berulang setiap beberapa menit. Lebih sering dan berat dimalam hari (menyebabkan sering terbangun dari tidur) atau saat-saat stress. Di cuaca dingin lebih jarang, lebih ringan dan lamanya lebih pendek dibandingkan dilingkungan yang lebih hangat. Perempuan pramenopause menderita hot flushes kurang lebih 15-25% dan frekuensinya lebih tinggi pada pramenopause yang menderita sindroma prahaid. Segera setelah menopause frekuensi menjadi 50% dan setelah 4 tahun pascamenopause akan menjadi 20%. Angka kejadian ini bervariasi setiap bangsa ataupun ras.1,4

2) Gangguan psikologis

Gejala: Kecapaian, vertigo, iritabilitas, ketakutan, insomnia, tegang, cemas, libido berkurang, rasa kosong, kurang konsentrasi, sakit kepala, dipsnea. 4, 5, 12, 13

Gangguan psikiatrik. Pendapat bahwa menopause memiliki efek yang merugikan pada kesehatan jiwa tidak didukung dalam kepustakaan psikiatrik. Pada awal pascamenopause sering dijumpai kelelahan, gugup, nyeri kepala, insomnia, depresi, iritabilitas, nyeri sendi dan otot, pusing berputar, dan berdebar-debar. Namun, tampaknya hal-hal tersebut tidak memiliki hubungan kausal dengan estrogen. Pada usia ini baik laki-laki maupun perempuan yang mengalami keluhan adalah akibat dari peristiwa-peristiwa kehidupan sebelumnya.5,12

Stabilitas emosional selama perimenopause dapat diganggu oleh pola tidur yang buruk, hot flushes sendiri berdampak buruk pada kualitas tidur. Perimenopause bukanlah penyebab depresi, tetapi emosi yang labil dapat membaik dengan pemberian hormone. Penyebab gangguan mood perimenopause, paling sering karena depresi yang memang sudah ada sebelumnya, walaupun ada populasi perempuan yang mood-nya sensitif terhadap perubahan-perubahan hormonal.3,4,12

Kognisi dan penyakit Alzheimer. Efek yang menguntungkan dari estrogen pada kognisi khususnya pada memori verbal. Akan tetapi, pada perempuan sehat efeknya tidak mengesankan, nilai klinisnya kecil. Perempuan tiga kali lebih banyak yang menderita Alzheimer dibanding laki-laki. Estrogen mampu melindungi fungsi sistem saraf pusat melalui melalui berbagai mekanisme. Estrogen melindungi terhadap sitotoksitas neuron yang diinduksi oleh oksidasi, menurunkan konsentrasi komponen amyloid P serum (glikoprotein pada pengerutan neurofiblier penderita Alzheimer), meningkatkan pertumbuhan sinaps dan neuron khususnya densitas spina dendritic, melindungi terhadap toksisitas serebrovaskuler yang dipicu oleh peptide-peptida amyloid, memicu pembentukan sinaps serta pertumbuhan dan ketahanan hidup neuron. 4,12

3) Gangguan organic

Gejala: Disparenia, pruritus vulva, pruritus vagina, stress inkontinensia, angina, kekeroposan tulang, fraktur tulang. 3, 4, 5, 12, 13

Atrofi genitourinaria menyebabkan berbagai gejala yang mempengaruhi kualitas hidup. Uretritis dengan dysuria, inkontinensia urgensi, dan meningkatnya frekuensi berkemih merupakan gejala lanjutan dari penipisan mukosa uretra dan kandung kemih. Karena kehabisan estrogen, vagina kehilangan kolagen, jaringan adipose, dan kemampuan untuk mempertahankan air. Ketika dinding vagina mengerut, rugae akan mendatar dan lenyap. Relaksasi vagina dengan sistokel, rektokel, prolapses uteri, dan distrofi vulva bukan konsekuensi dari penurunan estrogen. Penurunan pada kandungan kolagen kulit, elastisitas dan ketebalan kulit yang terjadi oleh karena penuaan adalah akibat kekurangan estrogen.3,4

Penyakit jantung coroner. Di Amerika Serikat kematian karena penyakit jantung coroner pada perempuan sekitar 3 kali lipat dari angka kematian karena kanker payudara dan kanker paru. Satu dari lima perempuan menderita salah satu jenis penyakit jantung atau pembuluh darah. Sebagian besar penyakit kardiovaskuler disebabkan oleh ateroskelrosis pada pembuluh darah mayor. Faktor-faktor resikonya sama dengan laki-laki, misalnya riwayat penyakit kardiovaskuler pada keluarga, tekanan darah tinggi, merokok, diabetes mellitus, profil kolesterol/lipoprotein yang abnormal, serta obesitas. Mortalitas akibat stroke dan penyakit jantung coroner telah sangat berkurang karena perawatan medis dan bedah serta tindakan-tindakan preventif, misalnya penghentian merokok, penurunan tekanan darah dan penurunan kolesterol, serta pencegahan primer khususnya penghentian merokok dan penurunan berat badan.3,4,12

Osteoporosis. Karena estrogen memiliki efek fisiologik yang luas di luar sistem reproduksi maka penurunan drastis esterogen ovarium pada menopause mempengaruhi sistem tubuh lain, terutama tulang. Estrogen membantu pembentukan tulang yang kuat, melindungi wanita pramenopause dari osteoporosis yang menyebabkan penipisan tulang. Penurunan esterogen pascamenopause meningkatkan aktivitas osteoklas pelarut tulang dan menurunkan aktivitas osteoblast penghasil tulang. Akibatnya adalah berkurangnya kepadatan tulang dan meningkatnya insidens fraktur tulang.1,12

Tulang adalah organ yang sangat aktif, mempunyai proses berkelanjutan yang disebut remodeling tulang, yang melibatkan resorpsi (aktivitas osteoklastik) dan formasi (aktivitas osteoblastik) yang konstan. Osteoblast ataupun osteoklas berasal dari progenitor-progenitor sumsum tulang, osteoblast dari sel-sel induk mesenkimal, dan osteoklas dari turunan sel darah putih hematopoietic. Sitokin terlibat dalam proses perkembangan ini, sebuah proses yang diregulasi oleh steroid-steroid seks. Penuaan dan hilangnya estrogen, keduanya menyebabkan aktivitas osteoklastik berlebihan. Penurunan asupan dan atau absorpsi kalsium menurunkan kadar kalsium terionisasi dalam serum. Hal ini menstimulasi sekresi hormone paratiroid (PTH) untuk memobilisasi kalsium dari tulang melalui stimulasi langsung pada aktivitas osteoklastik. Peningkatan PTH juga menstimulasi produksi vitamin D untuk meningkatkan absorpsi kalsium usus. Defisiensi estrogen berhubungan dengan responsivitas tulang yang lebih besar terhadap PTH. Kadar PTH berapa pun, lebih banyak kalsium yang diambil dari tulang, meningkatkan kalsium serum, yang pada gilirannya menurunkan PTH dan menurunkan vitamin D serta absorpsi kalsium oleh usus.3, 4, 12

F. DIAGNOSIS MENOPAUSE

Diagnosis menopause dapat ditegakkan baik dengan cara sederhana maupun dengan cara yang canggih. Perempuan menopause ada yang mengalami gejala dan juga yang tidak. Bila pasien sudah lebih dari satu tahun memasuki menopause, pemeriksaan hormone tidak mutlak. Diagnosis dapat ditegakkan bila ditemukan usia 48-49 tahun, haid mulai tidak teratur, darah haid mulai sedikit atau banyak, haid berhenti sama sekali, timbul keluhan klimakterik atau tanpa keluhan klimakterik.1, 9

Anamnesis dan pemeriksaan:

Anamnesis harus mencakup riwayat keluarga, riwayat pemakaian obat-obatan serta riwayat sosial ekonomi.

Meneliti faktor-faktor risiko untuk terjadinya:

Kanker endometrium

Kanker payudara

Kerapuhan tulang/osteoporosis: Pemeriksaan densitometer

Penyakit kardiovaskuler.

Pemeriksaan fisik diagnostic lengkap

Pemeriksaan laboratorium terutama untuk lipid, gula darah, kalsium, fungsi hati dan ginjal.

Paps Smear, kalau mungkin dengan mammogram

Bila perlu lakukan biopsy endometrium terutama bila ada riwayat perdarahan pervaginam yang tidak teratur.1, 5, 9

Diperlukan pemeriksaan hormonal (FSH dan E2) dan pemeriksaan densitometer untuk melihat densitas tulang. Diagnosis pasti ditegakkan bila usia >40 tahun, tidak haid >6 bulan, dengan atau tanpa keluhan klimakterik, kadar FSH >40 mIU/ml, E2