REECHILIBRAREA HIDRO-ELECTROLITICA

REECHILIBRAREA HIDRO-ELECTROLITICA95% din bolile chirurgicale necesita o scurta reincarcare hidrica preoperatorierinichiul are rol in mentinerea echilibrului hidro-electroliticprobleme de echilibru hidro-electrolitic apar la bolnavii- care prezinta varsaturi si/sau diaree- arsuri- care prezinta afectare renala- traumatisme- cei care nu se pot alimenta oral ( lipsa de aport pre/post-operator)- hemoragii

Compartimentele hidrice2 compartimente:intracelular 2/3 din lichideextracelular 1/3 din lichideInterstitialIntravascular Compartimentul intracelular este controlat de compartimentul extracelularCompartimentul extracelular este controlat de catre rinichi

Compartimentele hidriceApa din sectorul extracelular sufera rapide schimbari, nu numai cu eventuale circumstante fiziologice sau patologice, ci si cu unii factori mai stabili, precum varsta: - La adult: apa reprezinta cca 60% din G corporala; este repartizata astfel:40% apa intracelulara20% apa extracelulara: 15% apa interstitiala si 5% apa intravasculara

Necesarul de apa si electrolitiApa totala din organism reprezinta:0,6 x G(Kg) la copil si adult0,78 x G(Kg) la nou nascutNecesarul hidric:

Necesarul de Na: 2-3 mmol/kg/24 oreNecesarul de K: 1-2 mmol/kg/24 ore

REECHILIBRAREA HIDRO-ELECTROLITICAColectarea informatiilorAnamneza- date despre aport si pierderiExamenul obiectivDate de laboratorRaspuns la tratamentAnamneza la pacientul neinternat pierderile si aportul pot fi doar estimatela pacientul internat se va calcula 1. Volumul de solutii electrolitice acumulate prin aport oral/ administrate parenteral 2. Pierderile Urina,Volum Scaun, prin piele/respiratie ( pierderi insensibile )

REECHILIBRAREA HIDRO-ELECTROLITICAExamen obiectiv

Pliul cutanat mai ilustrativ la copilScaderea diurezeiAspectul mucoaselor ( deshidratate ) TA + puls ( pierderea 1/ 4, 1/3 din volum)Prezenta edemelor decliveSemne de diselectrolitemie : Scaderea K = Oboseala musculara, Distensie intestinala, Scaderea peristalticiiCresterea K = Tulburari de ritm cardiac, 8-10 mEq/l letalCresterea Ca = Confuzie, greturi,varsaturiScaderea Ca = Spasm muscular, Iritabilitate neuromusculara, Crize tetaniceAlcaloza respiratorie -> Scaderea Ca ionizat -> Manifestari de hipocalcemie

REECHILIBRAREA HIDRO-ELECTROLITICADeshidratarea rezulta din pierderi lichidiene necompensate - situatii clinice : - afectiuni digestive cu varsaturi, diaree, ocluzie intestinala - afectiuni febrile cu polipnee si transpiratii -expunerea prelungita la caldura excesiva - coma cetoacidozica - dupa tratament intempestiv cu diuretice - insuficienta suprarenala acuta - in faza poliurica a IRA sau IRC - diabet insipid - postoperator

REECHILIBRAREA HIDRO-ELECTROLITICAEvaluarea volumului de apa pierduta in mod patologic:

prin aprecierea rasunetului deshidratarii asupra starii generale:- o deshidratare < 5% nu se poate evalua clinic- o deshidratare 5-10% :clinic: pliu cutanat lenes, absenta semnelor de colaps sau de afectare grava a senzoriului- o deshidratare 10-15%: pliu cutanat persistent (> 10-15 secunde), facies toxic (ochi incercanati, infundati in orbite), tulburari ale senzoriului (agitatie, letargie, obnubilare, coma), instalarea colapsului (puls slab, abea perceptibil la femurale, extremitati reci, cianotice, oprirea diurezei de mai multe ore), aparitia convulsiilor.

REECHILIBRAREA HIDRO-ELECTROLITICA

REECHILIBRARE HIDRO-ELECTROLITICAAnalize de laborator

Ionograma K, Na, Cl, Ca, Mg Sumar urina Densitate , pH Rezerva Alcalina - BicarbonatHt, Hb60% din greutatea unei persoane slabe este reprezentata de fluide 40% - Lichide intracelulare15% - L. extracelulare ( interstitiale)5% - Lichid circulant7% Volum sange ( plasma + celule )

REECHILIBRARE HIDRO-ELECTROLITICALegea echilibrului osmotic Na+ extracelular , K intracelularApa se misca liberEste masura tonicitatii fluidelor corpului HipotonicitateHipertonicitate Na+ 136-145 mEq/l , K+ 3,5-5 mEq/l Cl 95-110 mEq/l , Mg 2+ 0,82-1,64 mEq/l Ca 2+ 9-11 mg/dl , Bicarbonat 21-26 mEq/lPierderea de apa din spatial extracelular => pierdere de apa si din cel intracelularRetentia de apa poate duce la scaderea Na+

DESHIDRATAREA EXTRACELULARA:este hipotonamanifestari instalate rapiddeosebit de grava: cu soc hipovolemic, colaps vascular, convulsii (hionatremii < 125 mEq/l), stare de coma, FA deprimata, enoftalmieconsecinta pierderilor hidroelectrolitice (predominant saline)DESHIDRATAREA INTRACELULARA :hipertonasimptomatologie tardivamai putin severa: manifestarii neurologice (coma in cazul deshidratarilor de 15% sau tipat strident, encefalopatie hiperosmolara cu edem cerebral), febra prin deshidratare, mucoase uscate, sete vie, hiperexcitabilitate

Stabilirea formei osmolare deshidratare, in functie de sodemie:

a. forma hipertona: Na > 150 mEq/l:- deficit mai mare de apa decat de electroliti- clinic: semne de deshidratare mixta: extra si intracelulara- cauze: aport scazut de apa, pierderi de lichide hipotone (diaree, diabet insipid), folosirea pentru rehidratare a unor cantitati crescute de NaClb. forma hipotona: Na < 130 mEq/l:- deficit mai mare de electroliti decat de apa- clinic: semne de deshidratare extracelulara +/_ semne de hiperhidratare intracelulara- apare prin corectarea unui deficit H-E doar prin aport de apa.c. forma isotona: Na 130-150 mEq/l:- pierderi proportionale de apa si electroliti- clinic: deshidratare extracelulara

REECHILIBRARE HIDRO-ELECTROLITICAReechilibrarea

[ V urina + pierderile insensibile ] au continut redus de electroliti si vor fi compensate cu glucoza 5%( 18002800 ml )Pierderea prin transpiratie ( in sezonul cald sau la pacientul febril ) 1500-2000 ml va fi compesata cu ser fiziologic ( 0,9% NaCl )Pierderile prin asp n-g , drenaj peritoneal ( fistule ) duc la pierderi mari electrolitice. Compensarea se va face cu sol Ringer, ser fiziologic, Clorura de K , Clorura de Sodiu, Clorura de Calciu, Sulfat de Magneziu ( sol 25%-50%: 0,5-1g), in functie de ionograma.

REECHILIBRARE HIDRO-ELECTROLITICAHipernatremia deshidratarea hipertona apare atunci cand pierderile de apa sunt mai mari ca cele de Na Na peste 145 mEq/l : - dupa transpiratii abundente - febra cu polipnee - arsuri intinse - ingestie excesiva de sare - ingestie imposibila ( copii, coma ) - administrare intempestiva de sol saline hipertone - diabet insipid

REECHILIBRARE HIDRO-ELECTROLITICADaca pacientul are un deficit mare de sodiu ( hiponatremie sub 135 mEq/l ) si o cantitate totala de apa normala, cantitatea de sodiu necesara se calculeaza astfel:Ex. Na+ 143 mg/l ( n) pacientul Na+ 121 mEq/l => Deficit 22 mEq/lAdult 60% din masa- lichid. La 70kg => 42l lichid Deficitul total Na 924 mEq , aproximativ 58.5 g sare( NaCl ) este cantitatea de sare din 6l lichid extracelular Solutii hipertone NaCl 5% - 200ml 9-10g NaCl9-10g NaCl cantitatea maxima care se poate adm o data.La deficit mare se va putea repeta inca o data dar apoi completarea deficitului se va face cu sol NaCl 0.9%Scaderea Na sub 125 mEq/l periculoasa coma, edem cerebral

REECHILIBRARE HIDRO-ELECTROLITICADeficitul de Cl ( Pacientul cu hipocloremie sub 95 mEq/l ) va fi compensat cu solutie salina 0.9%(ser fiziologic ) . Se va produce o acidifiere pentru ca sol are 155 mEq Cl/l in timp ce lichidul extracelular are numai 103mEq/l. Se corecteaza astfel alcaloza metabolica. Acidoza metabolica bicarbonat sub 21 mEq/l, ph sub 7,35Lactat de sodiu -> Sol Ringer , lactatBicarbonatul de sodium si THAM - Na+ scade.Compensarea se va face cu solutie molara de sodiu, lactate 1000 mEq/l. prin metabolizarea lactatului => bicarbonat.

REECHILIBRARE HIDRO-ELECTROLITICAHipopotasemia K sub 3,5 mEq/l ( n= 3,5 5 mEq/l)Apar manifestari neuro-musculare si cardiace ( tulb de ritm stop cardiac ) Se compenseaza cu sol Clorura de K 1 mEq/ml K+ < 3 mEq/ml 80 mEq/l solHiperpotasemia K >7 mEq/l ; oligurie, IRA Apar aritmii cardiace, paralizie periodica Acidoza metabolica - scaderea bicarbonatului plasmaticCauze frecvente : IRA, IRC , coma diabetica, diareeBicarbonatCa2+Sol glucoza -> Depozitarea K in ficat Dializa.

TRATAMENTUL DEZECHILIBRELOR K SERICHiperpotasemiaTratamentCalciu gluconic 10%: 1 ml/kg/doza in 10-30 min.Antagonizeaza efectele neuromusculareDebutul actiunii in cateva minuteDurata actiunii: 30 minuteSe poate repeta o dataPerfuzie cu Glucoza + insulina (2 UI/10g glucoza)Redistribuirea K din SEC in SICDebutul actiunii

REECHILIBRARE HIDRO-ELECTROLITICAAlcaloza metabolica cresterea bicarb plasmatic peste 26 mEq/l , ph peste 7,45, se asociaza frecvent cu hipopotasemie, cauze : sdr Cushing, trat cu diuretice, hiperaldosteronism primar/secAcidoza respiratorie cresterea conc de CO2 in plasma hipoxie : BPOC, emfizemAlcaloza respiratorie in hiperventilatii, polipnee

REECHILIBRARE HIDRO-ELECTROLITICAInregistrarea intrarilor si pierderilor.La 24h se calculeaza cantitatea administrata si pierderile, urina , sucuri digestive , pierderi insensibile , si se reevalueaza biologic pacientul.Cum se adm. Vol de lichid stabilitVolum total/24h 16 picaturi = 1mlDupa 24h reevaluare analize de sange, TA, puls