redes de contratación de servicios de salud en...
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Universidad del Valle, Departamento de
Economía
Redes de contratación de
servicios de salud en
Colombia: un análisis
para el régimen
subsidiado
Trabajo presentado como requisito para optar el título de
Economista
María Isabel Caicedo Hurtado
Directora
Lina María Restrepo Plaza
Profesora del Departamento de Economía de la Universidad
del Valle
Noviembre de 2013
1
A las mayorías en Colombia que adolecen las dificultades del Sistema de Salud
Colombiano.
A Elizabeth y Cesar Iván, mis padres, por su apoyo y compresión.
2
Tabla de contenido
INTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 3
1. REVISIÓN DE LITERATURA ...................................................................................... 6
2. MARCO TEÓRICO ...................................................................................................... 11
3. METODOLOGÍA ......................................................................................................... 14
4. ANALISIS Y RESULTADOS ...................................................................................... 16
4.1. Características del mercado de aseguradores y prestadores del sistema de salud en
Colombia. ............................................................................................................................. 16
4.2. Concentración del mercado de aseguramiento en el régimen subsidiado de salud en
Colombia .............................................................................................................................. 19
4.3. Redes de contratación de servicios de salud. ......................................................... 25
4.4. Un análisis de las redes de contratación de servicios de salud para el caso de la red
pública hospitalaria del Valle del Cauca. ......................................................................... 33
5. CONCLUSIONES ........................................................................................................ 39
REFERENCIAS: .................................................................................................................. 41
3
INTRODUCCIÓN
El régimen subsidiado de salud, surgió con la ley 100 de 1993, con el propósito de
garantizar el aseguramiento en salud a la población pobre no asegurada. Se financia
fundamentalmente de los recursos que transfiere la nación al departamento para la inversión
en salud a través del Sistema General de Participaciones SPG; de los recursos del Fondo de
Solidaridad y Garantía Fosyga asignados a la subcuenta solidaridad y finalmente de los
dineros que provienen de los recursos propios de los departamentos.
Los recursos que convergen en el Sistema General de Participaciones provienen de los
Ingresos Corrientes de la Nación y corresponden a las transferencias que hace la nación a
los entes territoriales para que financien los servicios que según la ley tienen a su cargo,
entre ellos, el aseguramiento en salud en el régimen subsidiado1. El Fosyga se financia con
los aportes de la cotización de los regímenes especiales, de excepción y del régimen
contributivo2, con los aportes de las cajas de compensación familiar
3 y mayoritariamente
con los recursos del Presupuesto General de la Nación. Los recursos propios de los
departamentos, son los recursos trasferidos por ETESA a las entidades territoriales que no
son asignados a pensiones o investigación; las rentas cedidas a los departamentos
destinados al aseguramiento del régimen subsidiado4 y los recursos de regalía u otros
recursos que pueda destinar a la financiación del régimen subsidiado.
Estos recursos eran administrados por los fondos departamentales de salud en las cuentas
maestras que tenía cada departamento, pues éstos tenían el deber de contratar el
1Del total de recursos que se transfieren a los entes territoriales a través del SGP según la ley el 24,5% están
asignado a salud (Ley 715 del 2001, Ley 1122 del 2007 y Ley 1176 del 2007). De total de los recursos
asignados a salud, se destinara como mínimo el 65% de estos recursos al financiamiento del régimen
subsidiado hasta llegar al 80% en el 2015 según el artículo 44 de la ley 1438. 2 Uno punto cinco puntos (1.5) de la cotización de los regímenes especiales y de excepción y hasta uno punto
cinco (1.5) puntos de la cotización de los afiliados al Régimen Contributivo. Artículo 44 de la ley 1438 del
2011.3 Estos aportes según la ley provienen del 5 % de los recaudos del subsidio familiar que administran las cajas
de compensación, salvo aquellas cajas que obtengan un cociente superior al 100 % del recaudo del subsidio
familiar del respectivo año, estas últimas tendrán que destinar un 10 %. (Artículo 217 de la ley 100 de 1993) 4 Según la ley 715, del total de las rentas cedidas de los departamentos se destinara por lo menos el 50% al
financiamiento del régimen subsidiado.
4
aseguramiento en salud de la población pobre no asegurada con las EPS-S5 y la
responsabilidad de trasferir los recursos le correspondían a cada EPS-S de acuerdo al
número de afiliados que tenían cada una. Sin embargo, con la reforma realizada al sistema
de salud por la Ley 1438 del 2011, se eliminaron los fondos departamentales de salud y los
recursos para financiar el aseguramiento salud en cada departamento fueron centralizados
por el Ministerio de Salud y Protección Social en cuentas por departamento.
De esta manera, los departamentos conservaron la responsabilidad realizar y definir los
contratos para asegurar a la población en cada uno de sus departamentos, pero los pagos
fueron ejecutados directamente por el Ministerio de Salud y Protección Social a cada EPS-
S. De esta manera, las EPS administraron los recursos del conjunto del Sistema General de
Seguridad Social en Salud con el fin de garantizar el aseguramiento en salud a los
colombianos y se fueron desarrollando redes de contratación de servicios de salud con
entidades prestadoras en el régimen contributivo y subsidiado.
En el régimen subsidiado de salud, las EPS establecieron contratos con la red pública y con
entidades privadas, en los cuales, el incentivo de las IPS para incrementar la cantidad de
contratos o vínculos con las EPS-S estaba asociado a la calidad en la prestación de servicios
de salud6. En la actualidad, las EPS del régimen subsidiado mantienen las redes de
contratación de servicios de salud, pero hasta ahora no se han determinado las trayectorias
de los flujos de recursos del sistema de salud a través de estas redes de contratación, ni la
relación de estas trayectorias y sus principales características con la creciente cartera de la
red pública hospitalaria, particularmente para el Valle del Cauca.
Este trabajo pretende identificar las trayectorias de los flujos de recursos en las redes de
contratación de servicios de salud a partir de la metodología propuesta por la teoría de redes
complejas y caracterizar las interacciones operativas de los distintos agentes que componen
el sistema a partir de los principales indicadores que propone la teoría, tomando como
punto de partida, las estadísticas descriptivas el Sistema de Salud Colombiano. Finalmente,
el documento contrasta los resultados del análisis de las redes de contratación de servicios
5Conocidas antes de la ley 1438 como Aseguradoras del Régimen Subsidiado, ARS.
6 Con la Ley 100 de 1993, los hospitales adquirieron autonomía financiera, lo que implicó la supresión de las
trasferencias directas a la red pública, lo que constituyó el principal incentivo para que estas entidades
financiaran sus actividades a través de la contratación de servicios con las EPS.
5
de salud, con los datos de cartera de la Red Pública Hospitalaria del Valle del Cauca
facilitados por la Asociación de Hospitales Públicos del Valle del Cauca.
Finalmente, es importante anotar que nuestro país atraviesa una coyuntura especial en
cuanto al debate y discusión sobre el futuro del sistema de salud colombiano debido a la
nueva propuesta de reforma promovida por el Ministerio de Salud y Protección Social7, en
la cual, uno de los puntos más controversiales, gira en torno a roles que conservan las
Entidades Promotoras de Salud8 en la asignación y distribución de los recursos públicos
del sistema de salud a través de la contratación de servicios. A pesar del debate, hasta
ahora, no se han presentado argumentos técnicos para argumentar la inconveniencia de la
concentración de recursos públicos del sistema en unas pocas aseguradoras, ni las
dificultades que pueden presentarse en la distribución de estos recursos a través de las redes
de contratación de servicios de salud, por lo que este trabajo pretende hacer un aporte al
respecto.
A continuación, para el desarrollo de este trabajo se presenta en la primera sección una
revisión bibliográfica de los estudios que a nivel nacional constituyeron un insumo para la
elaboración del problema de investigación. En la segunda sección, el marco teórico que
parte de las definiciones básicas de la Economía de la Salud y de la Teoría de Redes
Complejas. La metodología se presenta en la tercera sección, y en la cuarta y quinta
sección, se presentan el análisis y resultados y las conclusiones. Los algoritmos que se
realizaron para procesar las bases de datos de acuerdo a los datos de entrada de los
Softwares para el análisis de redes se encuentra en los anexos, al igual que el número total
de afiliados para cada EPS-S y el grado de salida para cada una.
7 Proyecto de Ley Número 210 de 2013 Senado: Por medio del cual se redefine el sistema general de
seguridad social en salud y se dictan otras disposiciones. 8 Art 32. Proyecto de Ley Número 210 de 2013 Senado.
6
1. REVISIÓN DE LITERATURA
Las redes de contratación de servicios de salud fueron producto de los vínculos emergentes
entre los agentes que componen el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS).
Estas interacciones surgieron con el propósito de garantizar el acceso de servicios de salud
a los colombianos y fueron reglamentadas por la ley 100 de 1993 y sus modificaciones
posteriores. Para indagar sobre las redes de contratación de servicios de salud entre EPS e
IPS, se hace necesario analizar las principales características del Sistema de Salud
colombiano, y los factores determinantes de las mismas, tales como el aumento de
cobertura en el aseguramiento, la financiación del sistema, los efectos sobre los indicadores
de salud, entre otros. En Colombia se han realizado una serie de trabajos que ilustran sobre
estas características y estos factores, los más relevantes se referencia a continuación.
En la primera parte, se describen los trabajos internacionales que presentan un panorama de
las principales características de algunos sistemas de salud diferentes al nacional.
Posteriormente, se ofrece un breve panorama del sistema de salud colombiano, en especial,
las características que pueden tener efectos sobre las redes de contratación de servicios de
salud y finalmente, se referencian algunos trabajos asociados a la concentración y poder de
mercado de las entidades aseguradoras en el sistema de salud.
A nivel internacional, Bossert (2000), revisa y describe los cambios y problemas del
sistema de salud Chileno y Colombiano utilizando métodos de análisis cualitativos con los
cuales abstrae lecciones para la reforma aplicada en Polonia que presenta características
similares a las de estos dos países. Desde esta perspectiva, se sugiere que las interacciones
operativas del conjunto de entidades que componen el sistema, deben llevarse a cabo bajo
un fuerte esquema regulatorio que posibilite evitar las problemáticas identificadas para los
casos dos países Latino Americanos, asociadas al descontento de la población en el acceso
a servicios de salud.
7
Dávila y Guijarro (2000) presentan un panorama general del sistema de salud en México,
describen en forma cualitativa y cuantitativa la estructura, alcances y limitaciones de la
oferta de servicios de salud en México, gestionada principalmente por el Sistema Nacional
de Salud. Para ello, el autor define desde la perspectiva microeconómica funciones de
producción en salud y las asocia al conjunto de funcionamiento del sistema, lo que permite
identificar los vínculos entre las diferentes organizaciones que componen el sistema de
salud y sus patrones de interacción a través del esquema funcional.
Domínguez (2011) describe las condiciones del sistema cubano de salud, presentando su
estructura y cobertura, fuentes de financiación, gasto en salud, los recursos físicos,
materiales físicos y humanos de los que dispone, y las actividades de rectoría e
investigación que desarrolla. Se observa que la principal fuente de financiación del sistema
cubano son las transferencias directas por parte del Estado que entre 2001 y 2011 se ha
incrementado en un 300% en términos per cápita, pasando 6.3% del PIB en 2001 al 12%.9
en 2011. Este trabajo excluye la presentación de variables asociadas a la calidad en la
prestación de servicios de salud, pero representan un aporte en términos del contexto de los
diferentes sistemas de salud que se pueden indagar.
A nivel nacional, Moreno (2001), brinda elementos para la compresión de la legislación
asociada al SGSSS y ofrece un análisis estadístico del estado de la afiliación de los usuarios
al sistema, distinguiendo el estado de afiliación, por cuartil de ingresos. Muestra que para
el año 2000 sólo el 52% de la población estaba afiliada al Sistema, de la cual, el 68.13%
pertenecía al régimen contributivo y el 31.87% al subsidiado. Se destaca entre los datos
obtenidos, que para el año 2000 la mayoría de usuarios del régimen contributivo que hacen
parte del primer quintil de ingreso, son trabajadores por cuenta propia y que la participación
del régimen contributivo en la afiliación de usuarios aumenta a medida que incrementa su
quintil de ingresos, mientras que para el régimen subsidiado ocurre lo contrario. Este
trabajo nos pistas sobre las desigualdades sociales en la prestación y en el aseguramiento en
salud.
8
Desde otra perspectiva, Hernández (2002) a partir del estudio del proceso sociopolítico que
conduce del Sistema Nacional de Salud (SNS) al SGSSS, identifica que el nuevo sistema
propuesto por la Ley 100, mantiene las desigualdades en la atención en salud del SNS y la
segmentación en la prestación de servicios. El autor distingue la equidad de la atención en
salud con la equidad financiera del sistema, que desde la perspectiva de Frenk y Londoño
(1997), es uno de los principales avances de la reforma al sistema de salud. Las
desigualdades señaladas por Hernandez se materializan en la contratación de servicios de
salud en los diferentes regímenes de SGSSS, tanto para el régimen contributivo y
subsidiado, como para los regímenes especiales.
Por otra parte, desde el enfoque de la teoría de redes complejas, Salazar y Restrepo (2007)
analizan las tipologías de los vínculos entre las entidades que componen del Sistema
General de Seguridad Social en salud en el municipio de Santiago de Cali. Su trabajo se
enfoca en la base de datos del Centro Regulador de Urgencias CRUE para identificar las
características del flujo derivado de las remisiones de pacientes entre las entre instituciones
prestadoras de la red pública. Concluyen que en la red hospitales públicos, muy pocos
hospitales concentran la mayor cantidad de remisiones, lo que genera congestión en los
hospitales de mayor nivel de complejidad. Su trabajo constituye un referente importante
para el análisis del SGSSS desde la teoría de redes complejas.
Yepes (2010), compila una serie de estudios sobre los efectos de la reforma a la salud de la
ley 100 de 1993, da a conocer una serie de investigaciones y estadísticas que brindan
elementos críticos sobre los efectos de la reforma, entre ellos, los deterioros en los
indicadores de mortalidad evitable, de las tasas de mortalidad materna y los altos niveles de
sífilis congénita; el aumento de la no entrega de medicamentos incluidos en el POS, las
desigualdades en el acceso a servicios de salud para el régimen contributivo, entre otros. Su
trabajo realiza un análisis crítico de la evolución del SGSSS y de los flujos de fondos del
sistema, lo cuales determinan la estabilidad financiera de las entidades con las que se
contratan los servicios de salud.
9
Melo & Ramos (2010) revisan la situación fiscal y financiera del Sistema de Salud en
Colombia. Para ello, describen las principales fuentes de financiación del régimen
contributivo y subsidiado. Concluyen que una de las dificultades financieras del sistema de
salud, está asociada a la financiación de los medicamentos no POS autorizados por los
comités técnicos científicos de las EPS que fueron recobrados en su totalidad al Fosyga y
agotaron los excedentes de la cuenta de compensación. Por lo anterior, se impulsaron los
decretos de emergencia social que buscaban implementar medidas de ajuste tributario para
garantizar más recursos al sistema. Estos decretos se declararon inexequibles por la Corte
Constitucional, por lo que en 2010 se expidió la Ley 1393 que definió rentas de destinación
específica para atender los servicios de salud con el fin de incrementar los recursos del
sistema de salud.
En la actualidad, de acuerdo a los datos del Ministerio de Salud y Protección Social, en
Colombia se gastan 42 billones de pesos anuales en salud (Gaviria, 2013), lo que configura
un escenario en el Sistema de Salud Colombiano en el que el gasto en salud se encuentra
en su más alto nivel histórico y supera con diferencia al resto de la región si se le compara
en términos del PIB (Núñez et al, 2012), lo que no garantiza la estabilidad financiera del
sistema, donde en particular, en el régimen subsidiado de salud las EPS con el mayor
número de afiliados incurren en los mayores retrasos en sus pagos a las IPS, como es el
caso de Caprecom que tiene una cartera estimada de $425 mil millones con las IPS con las
que contrata servicios.
En este contexto, la concentración del mercado de aseguramiento en salud, puede
determinar la estabilidad financiara del sistema y de las instituciones prestadoras si las
entidades que concentran la mayor cantidad de recursos se caracterizan por el
incumplimiento sus los pagos a las entidades prestadoras. Cardona (1999) analiza cual ha
sido la participación en el mercado de cada una de las EPS tanto en el régimen contributivo
como en el régimen subsidiado entre 1995 y 1998. El autor identifica que las EPS que
tenían el mayor número de afiliados en el régimen contributivo eran el ISS, Saludcoop,
Cajanal y Coomeva, mientras en el régimen subsidiado, estaban Caprecom, Saludcoop,
Unimec y Cafesalud.
10
Por su parte Gorbaneff et al (2008) presenta evidencia empírica sobre el poder de mercado
de las entidades aseguradoras del régimen contributivo de salud, para lo cual calculan el
índice de concentración de Hirschmman-Herfiandal de hospitales y EPS. Como variable
proxy del tamaño de los hospitales toman el número de camas y para calcular la parte del
mercado que concentran las EPS, toman el número de afiliados que tiene cada una. Su
investigación concluye, que el índice HHI para las EPS del régimen contributivo, muestra
un grado considerable de concentración que supera los límites que podrían llegar a iniciar
una investigación antimonopólica, si se siguen los criterios de las autoridades
norteamericanas. Las EPS que concentraron el mayor número de pacientes son Saludcoop,
Coomeva, Susalud y el ISS9, con el 59% del mercado.
Este ejercicio no se ha realizado en Colombia para las EPS del régimen subsidiado de
salud, y hasta ahora, no se ha calculado la concentración de recursos públicos que está bajo
el control de las EPS-S, ni las redes de contratación de servicios de salud que determinan la
trayectoria de los recursos públicos del régimen subsidiado de salud hacia las instituciones
prestadoras públicas o privadas. De esta manera, este trabajo de investigación pretende
proponer una metodología para analizar la contratación de servicios de salud en Colombia y
ofrecer una primera aproximación de las principales características de las redes establecidas
entre aseguradoras y prestadoras en el régimen subsidiado de salud.
9 Transformado ahora en la Nueva EPS
11
2. MARCO TEÓRICO
La Economía de la Salud tiene como objeto de estudio el uso óptimo de los recursos para
mantener y mejorar la salud y la calidad de vida de las personas. Para ello, en sus análisis
utiliza conceptos propios de la economía aplicados a la salud, tales como escasez o
asignación de recursos limitados; la elección, entendida como la manera en que los agentes
económicos asignan los recursos; el costo de oportunidad, como los costos generados por
la elección frente a una disyuntiva; y asignación optima o eficiente de los recursos. Esto
con el propósito de introducir herramientas para analizar la eficiencia de los sistemas de
salud y mejorar el bienestar de la población.
Desde esta perspectiva teórica, se tiene en cuenta que la salud no es un bien como cualquier
otro, si no que cuenta con características especiales. Una de las más utilizadas es la de
Grossman (1972), que definen la salud como un bien de capital humano para explicar la
demanda y atención en salud a través de un modelo teórico en el cual la tasa de
depreciación de la salud se incrementa en el tiempo y las personas determinan su stock
óptimo de capital (salud) a cualquier edad al equiparar la eficiencia marginal del capital a
su costo de uso en términos del precio de la inversión bruta en salud, bajo este esquema la
salud es vista como un Stock de capital durable producida en un tiempo saludable. Sin
embargo, para el desarrollo de este trabajo se asumirá la salud como un bien meritorio,
entendiendo este tipo de bienes como aquellos que generan externalidades positivas a la
sociedad (Godwin, 2012) por lo que su provisión debe estar a cargo del Estado a través de
subsidios, con el objeto de evitar que el de acceso a estos sea restringido por la incapacidad
de pago de las personas.
Así mismo, la oferta y la demanda de servicios de salud, tienen características particulares
desde la Economía de la Salud. El análisis de la oferta de servicios de salud, comprende
todos los servicios de atención al paciente; señala que los médicos no están guiados por el
principio de maximización de beneficios, como se plantea desde las funciones de oferta
12
microeconomía si no que están guiados por el principio ético y moral de su disciplina
Mushkin (1999), además los hospitales son un tipo de firma especial que según Newhouse
(1970), se diferencian del tipo de firmas estudiadas en economía porque se supone que no
están orientadas por el ánimo de lucro. Igualmente, la demanda es definida por autores
como Restrepo (2008) como el conjunto de servicios de salud que las personas están
dispuestos a adquirir por determinado precio, aunque el autor anota que existen fallas de
mercado que generan incentivos para que los usuarios no revelen sus preferencias para la
gestión de la provisión óptima.
Así, la Economía de la Salud ha introducido en su cuerpo teórico conceptos asociados fallas
de mercado en el contexto de la prestación de servicios de salud, entre ellos, la selección
adversa y el riesgo moral. Y define la primera para los casos en que sólo los pacientes que
están enfermos buscan asegurasen, lo que implica que el riesgo de las aseguradoras para
cubrir los gastos de las enfermedades de los pacientes no se distribuye, y el segundo, para
los casos en los que los aseguradores sólo pretendan afiliar pacientes sanos para reducir los
riegos de incurrir en altos costos en el aseguramiento en salud. Los conceptos de selección
adversa y riesgo moral definidos desde la economía de la salud, son tenidos en cuenta para
evaluar el papel de los aseguradores del régimen subsidiado en el sistema de salud
colombiano y su relación con las Instituciones Prestadoras de Salud (I.P.S)
Por otra parte, desde la teoría de grafos y redes complejas, se modelaron las relaciones e
interacciones operativas de las entidades que componen el Sistema General de Seguridad
Social en Salud. Para lo cual, se consideró el del Sistema de Salud como un conjunto de
nodos y vínculos que interactúan y definen trayectorias desde las EPS hacia las IPS para
garantizar el aseguramiento y la prestación de servicios de salud. Sea R, la red dirigida de
contratación de servicios de salud en el régimen subsidiado, donde N es el conjunto de
nodos y L es el conjunto de vínculos (1) que definen las relaciones entre aseguradores y
prestadores.
R= {N, L} (1)
Se denota el conjunto de nodos (2) como un subconjunto compuesto por entidades
aseguradoras y prestadoras, compuesto por los subconjuntos de nodos EPS e IPS (3)
13
{ } (2)
{ } (3)
EPS representa el subconjunto de las Entidades Promotoras de Salud (4) e IPS, representa
el conjunto de Instituciones Prestadoras de Salud, públicas y privadas (5).
{ } (4)
{ } (5)
El conjunto de vínculos representa las relaciones establecidas entre EPS e IPS para la
contratación de servicios de salud, per cápita o por evento (6), es decir, cada vínculo
representa la contratación de servicios de la epsi a la ipsj
{ } (6)
El análisis de redes permite identificar las características estructurales de la red, entre ellas,
la densidad de la red, es decir, que tan conectados están los nodos; las trayectorias de un
nodo a otro y la concentración de vínculos que puede tener un nodo, para ello, se utilizaran
las medidas que están sintetizadas en el cuadro 1, las cuales permiten identificar si existe
concentración en las redes de contratación en el régimen subsidiado de salud en Colombia y
la posición estructural de cada uno de los agentes que intervienen en sistema.
Cuadro 1
Medida Descripción
Grado
Representa el número de conexiones o la sumatoria de conexiones que tiene
un determinado agente con el resto de agentes de la red, se divide en grado
de salida y grado de entrada.
Grado de salida
Hace referencia al número de vínculos que van del agente j a otros agentes (
j→i )
Grado de entrada
Indica el número de vínculos van dirigidos hacia al agente o que otros
agentes tienen con el agente j ( j←i ).
Densidad de la red
Es una medida expresada en porcentaje del cociente entre el número de
relaciones existentes y el número de relaciones posibles
Fuente: Elaboración propia con base en Wasserman & Faust (2010)
14
3. METODOLOGÍA
Para identificar si existe concentración y poder de mercado en el aseguramiento en salud, se
utilizó la razón de concentración de k-empresas de Miller (1976) con el fin de medir las
participaciones acumuladas de las k firmas más grandes. Con ese propósito, se tomaron los
datos de afiliación de cada entidad y los registros de las trasferencias de Recursos de
Esfuerzo Propio de los departamentos, del Sistema General de Participaciones y del Fosyga
que mayoritariamente provienen del Presupuesto General de la Nación. Posteriormente se
calculó la participación individual en el mercado de las primeras diez EPS-S utilizando la
siguiente formula:
∑
Donde representa la participación en el mercado de la i-ésima empresa y k es el número
de firmas más grandes del mercado, Gutiérrez (2013).
Por otra parte, para aproximarnos a las redes de contratación de servicios de salud se utilizó
como variable proxy de los vínculos entre las entidades aseguradoras y prestadoras la
transferencia directa por giro directo definida en la resolución 2023 de 201110
. Se
clasificaron las IPS de acuerdo a su razón social, para identificar la participación del sector
público y del sector privado en la contratación de servicios de salud. Luego se calculó el
grado de salida de las EPS-S y se contrastó con los resultados del análisis de concentración
de mercado y concentración de recursos.
Para el procesamiento de las transferencias de recursos de las fuentes de financiación del
régimen subsidiado a las EPS, y las transferencias de recursos a las instituciones
prestadoras definidas en la resolución 2023 que representan los vínculos entre las EPS y las
IPS, se utilizaron dos algoritmos diseñados en Matlab (Anexo 3). El primero clasifica el
listado de IPS que registran recibir recursos por giro directo entre IPS públicas e IPS
15
privadas, en total se clasifican 2.286 IPS, donde los códigos que distinguen las IPS entre
entidades públicas y privadas se obtienen de la base de datos del Registro Especial de
Prestadores de Servicios de Salud. Por otra parte, el segundo algoritmo fue utilizado para
organizar, sumar y consolidar las trasferencias de recursos a las EPS por cada mes, para el
año 2012. Con el mismo propósito, se utilizó este algoritmo para organizar los datos de
transferencia de recursos a las IPS y consolidar los datos mensuales. Así se generaron los
datos para identificar las redes de contratación de servicios de salud para posteriormente
graficar extraer las características estructurales la red utilizando un software especializado
para el análisis de redes.
Tabla 2. Bases de datos
Fuente
Datos para el análisis de
estructura de mercado
Sé utilizo el número de afiliados de cada EPS-S
para el año 2012 registrado en la Base de Datos
Única de Afiliados del Sistema de Salud (BUDA)
del Fosyga.
http://www.fosyga.gov.
co/Consultas/BDUA/R
eportesBDUA/Reporte
AfiliadosPorEntidad/ta
bid/455/Default.aspx
Para identificar la concentración de recursos de las
EPS-S se utilizaron las trasferencias de recursos de
las principales fuentes de financiación hacia las
EPS. Esta información está discriminada por
departamento y por municipio, por lo que se sumó
para cada EPS-S
http://www.minsalud.g
ov.co/proteccionsocial/
Paginas/Resumen-
Liquidacion-Mensual-
de-Afiliados-RS.aspx
Datos para el análisis de
Redes
Se utilizó como variable proxy de los vínculos entre
EPS e IPS las trasferencias por giro directo
definidos por la resolución 2023 de 2011.
http://www.minsalud.g
ov.co/salud/Paginas/Gir
os-Directo-2320-de-
2011.aspx
Para clasificar las Instituciones prestadoras de
Servicios de Salud registradas en los giros directos
de la resolución 2013 durante el 2012, se utilizaron
los códigos que clasifican las IPS como entidades
públicas, privadas o mixtas disponibles en la base
de datos del Registro Especial de Prestadores de
Servicios de Salud.
http://201.234.78.38/ha
bilitacion/
Fuente: Elaboración propia
16
4. ANALISIS Y RESULTADOS
4.1. Características del mercado de aseguradores y prestadores del sistema de
salud en Colombia.
Desde la perspectiva de la teoría económica que respalda los principios de la Ley 100 de
1993, los afiliados al sistema de salud tienen la libertad de elegir las entidades aseguradoras
y prestadoras que les garantizarán servicios de salud11
. Esta elección depende del régimen
al que se encuentren afiliados, puesto que no existe libre movilidad entre los distintos
regímenes del sistema, ya que la participación en estos está determinada por la condición de
los usuarios en el mercado laboral. Es decir, que la escogencia de la entidad aseguradora o
prestadora está restringida por el tipo de régimen al que se encuentre afiliado cada usuario.
En Colombia, 43 millones de habitantes aproximadamente cuentan con un seguro de salud
que les garantiza el cubrimiento de los costos de sus tratamientos médicos, de acuerdo al
tipo de régimen al que se encuentren afiliados. Los regímenes especiales12
cuentan con
387.986 usuarios que representan el 1% del total; el régimen contributivo tiene 20´040.671
afiliados que representan el 47%; y el régimen subsidiado orientado a las personas sin
capacidad de pago para cubrir el monto total de la cotización al sistema de salud, cuenta
con 22´586.073 afiliados que representan el 52% del total (Gráfico 1).
11
El punto 4 del artículo 153 de la Ley 100 de 1993 incluye la libre escogencia como uno de los principios
del sistema de salud colombiano, de tal forma que “el Sistema General de Seguridad Social en Salud
permitirá la participación de diferentes entidades que ofrezcan la administración y la prestación de los
servicios de salud, bajo las regulaciones y vigilancia del Estado y asegurará a los usuarios libertad en la
escogencia entre las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud,
cuando ello sea posible según las condiciones de oferta de servicios.” (Ley 100 de 1993, Congreso de la
República).
12
El artículo 279 de la Ley 100 de 1993 define los regímenes especiales que aplican para las Fuerzas
Militares, la Policía Nacional, el Magisterio, los trabajadores y pensionados de Ecopetrol y para los
funcionarios del Banco de la República.
17
Gráfico 1
Composición porcentual de la afiliación en salud
Fuente: Elaboración propia con base a los datos de la Base de Datos Única de Afiliados BUDA
En particular, los usuarios afiliados al SGSSS en el régimen contributivo y subsidiado,
hacen parte de un sistema de aseguramiento que administra el riesgo de que sufran algún
tipo de enfermedad, en el cual como contrapartida a la Unidad de Pago por Capitación
UPC, los usuarios tienen acceso a un plan de beneficios administrado por las EPS,
entidades que con este fin gestionan aproximadamente 26 billones de pesos anuales para
ambos regímenes (Gaviria, 2013), de los cuales aproximadamente 8 billones corresponden
al régimen subsidiado que representan el 30,8% del total de los recursos.
Como es evidente, el monto total de recursos para el aseguramiento en salud de la
población afiliada al régimen subsidiado, es menor que la del régimen contributivo13
, que
se explica por las diferencias iniciales en el monto de la UPC de ambos regímenes. Para el
2012, la Unidad de Pago por Capitación de régimen subsidiado, se definió por $393.002,
mientras que la del régimen contributivo se definió por $547.639; en el 2013, el incremento
nominal de la primera, fue del 30% y la segunda del 3,9%; pero finalmente en el 2014, el
incremento de ambas fue del 4,4% por lo que la UPC igualándose para ambos regímenes en
$531.388,8.
13
Lo anterior, teniendo en cuenta que el número de afiliados del régimen subsidiado es mayor el en el
régimen contributivo como se muestra en la gráfica 1.
1%
47% 52% regímenes especiales
régimen contributivo
régimen subsidiado
18
En este contexto, los incentivos de mercado generados por la ley 100, propiciaron la
competencia entre aseguradoras por los usuarios, y la competencia entre prestadores por los
contratos con las EPS que constituirían su principal fuente de ingresos. Así, en el régimen
subsidiado, el número entidades aseguradoras14
ascendió a 45 para el año 2012, que se
encuentran distribuidas geográficamente en cinco regiones de operación de acuerdo a los
criterios establecidos por la resolución 1013 del 200515
. Por su parte, el número de
prestadores en Colombia ascendió a 44.340, de los cuales la mayoría son profesionales
independientes registrados como personas naturales que ofrecen servicios a particulares, o
atienden contratos con aseguradoras, de acuerdo a su especialidad.
De la misma manera, el número de entidades prestadoras privadas con personería jurídica
ascendió a 11.355, mientras que el número de hospitales públicos se mantuvo en 1.162, y el
número de entidades mixtas representa el 0,07% del total de prestadores. La gráfica 2,
muestra la distribución del mercado de prestadoras en Colombia que compiten por la
prestación de servicios de salud, y por establecer la mayor cantidad de vínculos o contratos
en las redes contratación de servicios de salud.
En este contexto, los hospitales públicos con la autonomía financiera otorgada por la ley
100, se insertaron en la competencia por los recursos de los contratos que se establecen con
las aseguradoras, ya que sus actividades no se financian mayoritariamente por subsidios a la
oferta, si no por los recursos que provienen de la prestación de servicios, es decir por los
subsidios a la demanda que son transferidos a cada EPS que los contratan.
14
Existen distintos tipos de aseguradoras en el régimen subsidiado, cajas de compensación familiar o
empresas solidarias de salud.
15
Las regiones de operación definidas por la resolución 1013 del 2005, son la Región Norte, compuesta por
los departamentos de Córdoba, Sucre, Bolivar, Atlántico, Magdalena, y Guajira; La Región Noroccidental,
compuesta por los departamentos de Antioquia, San Andrés y Providencia, Chocó, Caldas, Risaralda,
Quindío y Tolima; la región nororiental, con los departamentos de Norte de Santander, Santander, Cesar,
Boyacá, Arauca y Casanare; la Región Centroriental con Bogotá, D. C, y los departamentos de Huila,
Cundinamarca, Meta, Guaviare, Guainía, Vaupés y Vichada; y Región Sur con los departamentos de Valle,
Cauca, Nariño, Putumayo, Caquetá y Amazonas. (Resolución 1013, Ministerio de Salud y Protección Social)
19
Gráfico 2
Distribución del mercado de Instituciones prestadoras de salud en Colombia
Fuente: Elaboración propia con base a los datos del Registro Especial de Prestadores
4.2. Concentración del mercado de aseguramiento en el régimen subsidiado de
salud en Colombia
A partir del análisis de los datos de afiliación en el Régimen Subsidiado de salud,
discriminando el número de afiliados por EPS-S, se identificó que existe un grado
considerable de concentración entre las 45 EPS-S que ofrecen aseguramiento en salud a la
población beneficiaria del Sistema de Identificación de Potenciales Beneficiarios de
Programas Sociales SISBÉN. Lo anterior implica, que podría ser puesto en entre dicho, el
paradigma según el cual, la competencia entre proveedores de productos o servicios
asegura que los recursos se asignen eficientemente, dadas las características del mercado
del aseguramiento de salud en Colombia, que como lo muestra el gráfico 3, se encuentran
concentrado en unas pocas entidades aseguradoras.
En Colombia existen 44.340 Prestadores
43.147 son Privadas (97.31%)
31.792 son Personas Naturales (73,78%)
11.355 son Personas Juridicas (26,32%)
1.162 son Públicas (2.62%)
1001 son hospitales de Nivel 1 (86,14%)
132 son hospitales de Nivel 2 (11,36%)
29 son hospitales de Nivel 3 (2,50%)
31 son IPS Mixtas (0,07%)
20
Gráfico 3
Concentración de la afiliación en el régimen subsidiado de salud
Fuente: Elaboración propia, con datos de Ministerio de Salud y Protección Social, año 2012
Utilizando la razón de concentración de k-empresas de Miller (1976) se encontró que el
22,2% de las EPS-S controla el 65,2% del mercado del aseguramiento en salud, donde la
EPS-S que concentra la mayor cantidad es Caprecom con 3´160.074 afiliados que
representan el 14% del total de la cobertura de este régimen. En promedio, después de
Caprecom, las EPS-S más grandes que garantizan el aseguramiento en salud concentra cada
una el 6% del total de la población afiliada, lo que representa aproximadamente un millón
de afiliados para cada una. Entre las primeras EPS-S tenemos a Comfama con el 7,34%,
Comparta con el 6,69%, Asmet Salud con el 6,62%, Emssanar con el 6,28% y Coosalud
con el 6,16% (Tabla 3).
CaprecomComfama
CompartaAsmet Salud
Emssanar
Coosalud
Solsalud
Mutual Ser
Saludvida
Cafesalud
Ambuq
Emdisalud
Comfamiliar Huila
Comfacor
Humanavivir
Cajacopi Atlantico
A.I.C.
Convida
Selvasalud
EcoopsosMallamasDusakawiComfamiliar…Condor
Manexka
Cafam
Comfamiliar De…
Capresoca
Comfaoriente
Comfamiliar De La…
Comfaboy
Anas Wayuu
Comfasucre
Comfacundi
Comfachoco
Colsubsidio
Pijaosalud
Comfanorte
Comfenalco Santander
Cafaba
Comfenalco AntioquiaFenalco De Tolima
Cajasan Número de
afiliados
21
Tabla 3
Diez aseguradoras más grandes
Código
Entidad Nombre entidad
Número de
afiliados
% sobre el
total de
afiliados
EPS020 Caprecom Eps 3.160.074 13,98%
CCF002 Comfama 1.659.914 7,34%
ESS133 Comparta 1.513.331 6,69%
ESS062 Asmet Salud 1.495.801 6,62%
ESS118 Emssanar E.S.S. 1.419.800 6,28%
ESS024 Coosalud E.S.S. 1.392.648 6,16%
EPSS26 Solsalud E.P.S. S.A 1.174.904 5,20%
ESS207 Mutual Ser 1.049.475 4,64%
EPSS33 Saludvida S.A .E.P.S 941.064 4,16%
EPSS03 Cafesalud E.P.S. S.A. 931.826 4,12%
Total 14.738.837 65,20%
Fuente: Elaboración propia, con datos de Ministerio de Salud y Protección Social, año 2012
Así mismo, las entidades que acumularon el mayor número de afiliados, concentraron la
mayor cantidad de recursos del sistema, incrementando el número de primas que recibían
por cada usuario y como consecuencia, aumentaron los ingresos de cada una. Estos
recursos provienen mayoritariamente de los aportes del Presupuesto General de la Nación
destinados a la subcuenta de solidaridad del Fosyga, que representan el 45% del total de los
dineros que financian anualmente el régimen subsidiado; de los recursos destinados a los
entes territoriales a través de las trasferencias del Sistema General de Participaciones se
financian el 43% de los recursos para la afiliación y aseguramiento, y finalmente los
recursos de esfuerzo propio de los departamentos, se financia el 10% del total. En algunos
casos, los aportes de las cajas de compensación familiar, también contribuyen con aportes
al régimen subsidiado, pero esto representa un monto minoritario (Gráfico 4).
22
Gráfico 4
Composición porcentual de los recursos del régimen subsidiado de salud, año 2012
Fuente: Elaboración propia con base en los datos del Ministerio de Salud y protección social
La gráfica 5 muestra la evolución mensual de los recursos del régimen subsidiado de salud
durante el año 2012 en miles de millones de pesos, donde se observa que durante el mes de
junio, los recursos del Fosyga superaron los del SGP, este incremento que podría asociarse
a los aumentos de los recobros al Fosyga, que financiaron medicamentos o procedimientos
autorizados de los Comités Técnico Científicos de las EPS que no estaban incluidos en el
Plan Obligatorio de Salud POS (Supersalud, 2012)16
. En ese contexto, los aportes del
Fosyga para la financiación del régimen subsidiado de salud, superaron los 400 mil
millones de pesos, mientras los aportes del SGP se mantuvieron el promedio en 300 mil
millones de pesos durante el 2012.
En general, el total de los recursos que financian el régimen subsidiado, son centralizados
en las cuentas por departamento que administra el Ministerio de Salud y posteriormente,
son trasferidas a las EPS-S de acuerdo al número de afiliados de cada una. El gráfico 6
muestra los ingresos anuales de las EPS-S y el número de afiliados de cada una. Se observa
que Caprecom es la entidad con la mayor cantidad de recursos, los cuales se aproximan a
un billón de pesos. Le siguen las EPS-S Asmesalud, Emssanar, Coopsalud que administran
2%
10%
43%
45%
Recursos Cajas de
Compensación
Recursos de efuerzo propio
de los departamentos
Sistema General de
Participaciones
Fosyga-PGN
23
en promedio 600 mil millones de pesos anuales cada una, producto de los ingresos de la
UPC de cada uno sus los afiliados, que en términos generales evidencia la existencia de
posición dominante de algunas EPS, tanto en el afilamiento en salud, como en la
administración de los recursos del sistema.
Gráfico 5
Recursos del régimen subsidiado de salud, año 2012
Fuente: Elaboración propia, con datos de Ministerio de Salud y Protección Social. Datos en miles de millones
de pesos
Finalmente, en esta sección podemos concluir, que tanto para la afiliación como para la
administración de los recursos del aseguramiento en salud de los usuarios del régimen
subsidiado y los incentivos de mercado generados por la ley 100 desembocaron en la
concentración de mercados oligopólicos entre las aseguradoras, lo que pone en cuestión los
principios de libre competencia y libre elección sobre los que se fundamenta el sistema,
tanto para los usuarios, como para las instituciones prestadoras, que específicamente
tienden a depender, no de la calidad en la prestación de sus servicios, si no de las redes de
contratación, que establezcan las EPS con ellas, lo que será analizado en detalle en la
siguiente sección.
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sept Oct Nov Dic
Recursos Cajas de Compensación 7,35 9,89 9,89 8,89 8,84 13,96 13,87 13,89 13,83 14,68 14,68 12,87
Recursos de efuerzo propio de los
departamentos89,51 88,15 73,36 75,75 78,84 72,45 69,31 67,96 59,45 56,55 46,93 64,98
Sistema General de Participaciones 288,63 320,53 273,43 272,09 304,67 261,52 305,04 304,02 304,80 303,72 244,05 301,96
Fosyga-PGN 237,12 248,29 212,15 208,66 239,90 192,70 379,55 385,28 406,46 384,28 293,50 447,60
0,00
50,00
100,00
150,00
200,00
250,00
300,00
350,00
400,00
450,00
500,00
24
Gráfico 6
Ingresos de las EPS-S
Fuente: Elaboración propia, con datos de Ministerio de Salud y Protección Social. Datos en miles de millones de pesos
0
500.000
1.000.000
1.500.000
2.000.000
2.500.000
3.000.000
3.500.000
0
20000
40000
60000
80000
100000
120000C
apre
com
Asm
et S
alud
Em
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Co
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Co
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Sols
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Mu
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co S
anta
nder
Co
mfa
mil
iar
De
La
Guaj
ira
Afi
lia
do
s
Ing
reso
s
Total de Ingresos
en miles de
millones de pesos
Total de afiliados
25
4.3. Redes de contratación de servicios de salud.
Los vínculos emergentes entre aseguradores y prestadores fueron tejiendo las redes de
contratación de servicios de salud a través de la articulación de estos dos tipos de entidades
por contratos de prestación de servicios. Con el surgimiento de estas redes, se fueron
definiendo las trayectorias de los recursos públicos del sistema de salud administrados por las
EPS que contrataban servicios bajo dos modalidades, per cápita y por evento. En la primera
modalidad, las EPS-S concertaban un pago mensual con las instituciones prestadoras para que
éstas garantizaran la prestación de servicios de atención primaria, que incluyen un paquete de
servicios. En la segunda modalidad, las EPS contrataban servicios con las prestadoras de
acuerdo al tipo de servicio, que en el mayor de los casos, es más especializado17
.
Para este trabajo, se tomó como una proxy de los vínculos existentes entre las entidades
aseguradoras y prestadoras, las trasferencias de recursos a nombre de las EPS-S registradas
por la resolución 2023 del 2005. En total, se registran 2.285 vínculos entre entidades
aseguradoras e instituciones prestadoras de las cuales 1283 son privadas, 999 son públicas y
3 son mixtas, y en conjunto representan el 18,2% del total las prestadoras registradas como
personas jurídicas a nivel nacional.
El gráfico 7, muestra las redes de contratación de servicios de salud con las 45 EPS del
régimen subsidiado registradas de color amarillo. En azul, es posible observar las
instituciones prestadoras privadas y en rojo, las instituciones de la red pública. El tamaño de
cada nodo o entidad, está ponderado por su grado de salida que representa la cantidad de
contratos que emergen de cada entidad, por lo que las entidades ponderadas con el mayor
tamaño, son las entidades que concentran la mayor cantidad de trayectorias. Calculando el
índice de concentración de Miller para el grado de salida de las EPS-S, se identificó que el
22,2% del total de EPS-S, concentran el 62% de los vínculos o contratos en las redes de
contratación de servicios de salud (Tabla 4).
17
Para ampliar la perspectiva sobre la formas de contratación y facturación en Colombia, revisar el estudio
elaborado por la fundación Corona con investigadores de Fedesarrollo “Las formas de contratación entre
prestadoras y administradoras de salud”
26
Gráfico 7
Redes de Contratación de Servicios de Salud en el Régimen Subsidiado
Fuente: Elaboración propia con datos del Ministerio de Salud y Protección Social
Así mismo, las principales características en estas redes, son consistentes con el poder de
mercado identificado para la afiliación y para la administración de los recursos del régimen
subsidiado. De acuerdo a los datos registrados por la resolución 2023, se identificó que
Caprecom tiene 1158 vínculos o contratos con instituciones prestadoras que representan el
10% del total, Salud Vida tiene 883, Sol Salud 873 y Comparta 706 (Gráfico 8). En promedio,
excluyendo a Caprecom, cada una de las diez EPS-S que tienen el mayor grado de salida,
concentran el 6% del total de los vínculos establecidos. Lo anterior implica, que la
contratación de servicios de las IPS, no está asociada principalmente la calidad en la
prestación de sus servicios de salud y a la competencia entre ellas por calidad en el servicio, si
no a las trayectorias ya definidas por las EPS, por lo cual, resulta relevante, no sólo analizar la
concentración de mercado y de recursos de las EPS, sino también la dirección de los mismos.
27
Tabla 4
Concentración de la contratación en las diez EPS más grandes
Nombre de la EPS Grado de salida % Índice de
Miller
Caprecom 1158 10,19% 10,19%
Saludvida 883 7,77% 17,96%
Solsalud 873 7,68% 25,65%
Comparta 704 6,20% 31,84%
Coosalud 695 6,12% 37,96%
Asmet Salud 646 5,69% 43,65%
Ambuq 582 5,12% 48,77%
Cafesalud 557 4,90% 53,67%
Mutual Ser 513 4,52% 58,19%
Cajacopi Atlántico 477 4,20% 62,38%
Fuente: Elaboración propia con datos del Ministerio de Salud y Protección Social
Gráfico 8
Grado de Salida de las EPS del Régimen Subsidiado de Salud en Colombia
Fuente: Elaboración propia con datos del Ministerio de Salud y Protección Social
0
200
400
600
800
1000
1200
Cap
reco
m
Salu
dvi
da
Sols
alu
d
Co
mp
arta
Co
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lud
Asm
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Cap
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asan
Co
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Co
mfe
nal
co S
anta
nd
er
28
Los resultados indican que las EPS-S que concentran la mayor cantidad de afiliados y de
ingresos, concentran también la mayor cantidad de trayectorias en las redes de contratación de
servicios de salud, lo que indica que existe una relación directa entre el número de afiliados de
las EPS-S, el conjunto de recursos que concentran, y la cantidad de vínculos o contratos que
establecen estas entidades o pueden llegar a establecer. Lo anterior resulta relevante en el
contexto de la nueva reforma al sistema de salud18
que introduce algunas modificaciones en
las funciones de las entidades aseguradoras, pues de ponerse en marcha la nueva iniciativa,
estas entidades no administrarían los recursos del aseguramiento en salud, pero sí gestionarían
la contratación de servicios de salud.19
Lo anterior implica, que las entidades que concentran la mayor cantidad de usuarios, seguirán
concentrando las trayectorias de las redes de contratación de servicios de salud y por tanto las
trayectorias de los flujos de recursos del sistema, puesto que estas entidades realizarían la
gestión financiera de los recursos y ordenarían los pagos a las IPS20
, aunque los recursos para
el aseguramiento sean centralizados por el Ministerio de Salud en las reservas de la Unidad de
Gestión del fondo Salud-Mía.
De hecho, los datos de las trasferencias de giro directo registrados en la resolución 2023 -que
no representan la totalidad de los recursos que transfieren las EPS a las IPS- funcionan con el
mismo esquema de la nueva propuesta reforma y como se puede observar en los resultados
expuestos, la contratación de servicios de salud conserva las mismas tendencias identificadas
para la afiliación en la sección anterior. Es decir, se mantiene la concentración y el poder de
mercado.
¿Hacia dónde van los recursos?
Retomando las redes actuales de contratación de servicios de salud, el gráfico 9, muestra una
proxy de la proporción de las instituciones prestadoras en las redes de contratación de
servicios de salud en Colombia. Se puede observar, que el 46% de las IPS son públicas y el
18
Proyecto de Ley Número 210 de 2013 Senado “Por medio del cual se redefine el sistema general de seguridad
social en salud y se dictan otras disposiciones” 19 Artículo 31, Proyecto de Ley Número 210 de 2013 Senado “Por medio del cual se redefine el sistema general
de seguridad social en salud y se dictan otras disposiciones” 20
Parágrafo 2, Artículo 39, Proyecto de Ley Número 210 de 2013 Senado “Por medio del cual se redefine el
sistema general de seguridad social en salud y se dictan otras disposiciones”
29
54% son IPS privadas, lo que indica que la mayoría de contratos registrados a partir de las
transferencias de recursos por giro directo, se da con instituciones prestadoras privadas. Este
resultado podría indicar que la mayoría de contratos que están realizando las EPS del régimen
subsidiado son con la red privada, a pesar de que la ley 1122 del 2007, reglamenta que como
mínimo, estas entidades debe contratar el 60% de sus recursos con la red pública.21
Lo
anterior indica, que las EPS, que concentran la mayor cantidad de recursos, no sólo tienen la
cartera más grande con la red pública como es el caso de Caprecom (Nuñez et al, 2012, p53)
sino que dirigen los recursos a la red de prestadoras privadas.
Gráfico 9
Composición de las redes de contratación de servicios de salud
Fuente: Elaboración propia con datos del Ministerio de Salud y Protección Social
Analizando específicamente el caso de Caprecom, que surgió en el año 1912 como una caja
de auxilios y en 1960 se transformó en una caja de previsión social pública, con autonomía
jurídica, administrativa y patrimonial, para posteriormente transformarse en una entidad
aseguradora del régimen subsidiado mediante la resolución 0845 de 1996, concentrando sus
actividades en el aseguramiento en salud, pensiones y en la prestación de servicios de salud a
través de sus propias IPS; se obtiene como resultado, que esta entidad que administra más de
un billón pesos para el aseguramiento en salud, establece el 53,6% de los contratos con
21
Si bien la resolución 2023 no registra la totalidad de los contratos ni de los recursos que circulan en el
régimen subsidiado de salud, pueden constituir una proxy de los que ocurre con la totalidad de los recursos.
46%
54% IPS Públicas
IPS Privadas
30
entidades privadas, mientras que el 46,4% son con entidades públicas, como se puede
observar en la red ego22
de esta entidad (Gráfico 10).
Gráfico 10
Contratación de servicios de Caprecom con la red pública y privada.
Fuente: Elaboración propia con datos del Ministerio de Salud y Protección Social procesado en Gephi.
A su vez, para caracterizar los principales patrones de relacionamiento entre el conjunto de
EPS e IPS, se identificaron los Clústers en las redes de contratación de servicios de salud
(Gráfico 11) utilizando el algoritmo de modularidad creado por Blondel et all (2008), en el
que se clasifican como parte de un clúster, las entidades que comparten un mayor número de
vínculos. En este caso, se clasifica como un clúster, el grupo de aseguradores y prestadores
que concentran la mayor cantidad de vínculos o contratos entre ellos, los cuales, se pueden
distinguir por colores en la gráfica 11, donde los nodos más grandes representan las EPS que
concentran la mayor cantidad de contratos, y los nodos más pequeños, representan las
instituciones prestadoras que les ofertan servicios.
22
Una red ego, es une red que registra únicamente, los vínculos asociados al nodo en el que se concentra el
análisis.
31
Gráfico 11
Clusters en las redes de contratación de servicios de salud
Fuente: Elaboración propia con datos del Ministerio de Salud y Protección Social
El surgimiento y desarrollo de estos Clusters a lo largo del tiempo23
puede asociarse a las
regiones de operación o áreas de gestión definida para cada EPS-S, o las preferencias de
contratación de cada una de estas entidades. Normalmente, las EPS-S que tienen asignada una
región específica para operar, solo contratan servicios con las IPS ubicadas en esa región
geográfica; pero las EPS-S, que están integradas verticalmente con otras IPS, tienen de
preferir la contratación de servicios de salud con sus propias entidades, que con cualquier otra
(Restrepo, 2006). Lo anterior, podría llegar a implicar, que la contratación de servicios de
salud con las instituciones prestadoras, no es función de su oferta de prestación de servicios, si
no de las redes de contratación de servicios de salud, previamente establecidas.
23
Específicamente en los últimos veinte años de implementación de la Ley 100 de 1993.
32
Con lo anterior, es importante aclarar que la existencia Clusters en los que las entidades
aseguradoras concentran la contratación de servicios de salud, no implica necesariamente que
estas entidades sólo contraten servicios con las prestadoras del clúster al que se encuentran,
pues estas entidades, en especial las más grandes, tienden a tener contratos con otras IPS por
fuera de los Clusters como es el caso de Caprecom (Gráfico 12). Lo que sí es importante
anotar, es que esto no ocurre de la misma manera para la mayoría de las IPS, lo que implica,
desde esta perspectiva, que las aseguradoras no dependen de las prestadoras, pero las
prestadoras sí dependen de las aseguradoras.
Gráfico 12
Los vínculos de Caprecom en los Clusters de las redes de contratación de servicios de
salud
Fuente: Elaboración propia con datos del Ministerio de Salud y Protección Social
33
4.4. Un análisis de las redes de contratación de servicios de salud para el caso de la
red pública hospitalaria del Valle del Cauca.
En el Valle del Cauca, el régimen subsidiado de salud cuenta con 11 EPS-S registradas para el
año 2012, entre ellas se encuentra la EPS-S Salud cóndor, que fue liquidada en el trascurso de
ese año. Caprecom continúa siendo la EPS-S que controla la mayor cantidad de recursos con
una diferencia sustancial con el resto de EPS-S, ya que solamente esta entidad controla el
43,8% del total de los recursos del Valle del Cauca. Seguido a Caprecom, tenemos a
Coopsalud, Salud Vida y Cafesalud, controlando entre ellas, el 81% del total de los recursos
del régimen subsidiado en el Valle del Cauca. El gráfico 9 presenta la cantidad de recursos de
cada una de las EPS-S de la región, discriminando sus recursos por fuente de financiación.
Gráfico 9
Ingresos de las EPS-S en el Valle del Cauca
Fuente, elaboración propia con datos del Ministerio de Salud y Protección Social
Se realizó una simulación de las redes de contratación de servicios de salud en el Valle del
Cauca entre las EPS-S y las entidades prestadoras de la red pública (Gráfico 10) que permitió
verificar que, al igual que a nivel nacional, las EPS-S que concentran la mayor cantidad
recursos, también concentran la mayor cantidad de contratos o vínculos en las redes de
-
50,00
100,00
150,00
200,00
250,00
300,00
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Fosyga y/o aportes delpresupuesto general de lanación
Recursos Sistema General deParticipaciones
Recursos Esfuerzo Propio
34
contratación de servicios de salud. Por su parte, las entidades de la red pública hospitalaria
que concentran el mayor grado de entrada, es decir que tienen el mayor número de vínculos
con las EPS-S porque les contratan sus servicios, son las instituciones de mayor nivel de
complejidad como es el caso del Hospital Universitario de Valle, o las instituciones que
articulan las diferentes redes de prestación de servicios como es el caso de la red de salud
Ladera, Oriente, Centro y Norte (Gráfico 11).
Gráfico 10
Redes de Contratación de Servicios de Salud en el Valle del Cauca.
Fuente, elaboración propia con datos del Ministerio de Salud y Protección Social
Con lo anterior es importante anotar que si bien el Hospital Universitario del Valle tiene un
grado de entrada relativamente alto con respecto a las otras prestadoras, si se le compara con
el poder de mercado y la cantidad de trayectorias que definen las entidades aseguradoras, su
poder relativo es reducido, como se puede observar el en gráfico 11, que representa la red ego
del HUV en el que todos los nodos están ponderados por su grado. En contraste, la red ego de
Caprecom en el Valle del Cauca, nos muestra el poder de mercado que tiene esta entidad
sobre el conjunto de la red pública hospitalaria y la cantidad de trayectorias que define. En el
35
anexo 1, se presentan las redes ego de las EPS-S que concentran la mayor cantidad de cartera
con la red pública hospitalaria, y las redes ego de las diferentes ESE, lo que nos permite
compara el poder relativo de las EPS-S con respecto a las IPS de la red pública.
Gráfico 11
Red Ego de Hospital Universitario del Valle
Fuente, elaboración propia con datos del Ministerio de Salud y Protección Social
Gráfico 12
Red Ego de Caprecom en el Valle del Cauca
Fuente, elaboración propia
36
Gráfico 11
Grado de entrada de las instituciones prestadoras de la red pública del Valle de Cauca
Fuente, elaboración propia con datos del Ministerio de Salud y Protección Social
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37
Con ese contexto, se observa además para el Valle del Cauca que las EPS-S que concentran la
mayor cantidad de recursos y controlan la mayor cantidad de trayectorias de los flujos del
sistema, son las entidades concentran también la mayor cantidad de deudas con la red pública
hospitalaria, específicamente con los hospitales de nivel 1 y 2 como se puede observar el los
datos de cartera registrados por la Asociación de Hospitales Públicos del Valle del Cauca
ASOHOSVAL (Tabla 4 y 5).
Para el caso de los hospitales de primer nivel, la entidad aseguradora que tiene el porcentaje
más grande de cartera es Emssanar con el 23,28%, seguida de Caprecom con el 16,62%, y
Coosalud con el 14,15%, mientras que a los hospitales de segundo nivel, Emssanar adeuda el
28,48% del total de la cartera, Caprecom el 20,69%, y Coosalud el 14,15%. Estos datos,
permiten concluir que en el Valle del Cauca las entidades aseguradoras que acumulan la
mayor cantidad de recursos del sistema, también son las principales deudoras en el mismo,
situación que en particular pone en riesgo la estabilidad financiara de la red pública
hospitalaria.
Tabla 4
Cartera de los Hospitales de Nivel I en el Valle del Cauca
EPS VALOR PORCENTAJE
Emssanar 13.470.346.457 23,28%
Caprecom 9.616.958.985 16,62%
Coosalud 8.187.140.864 14,15%
Selvasalud 5.389.374.649 9,31%
Calisalud 4.494.565.982 7,77%
Cafesalud 4.441.193.954 7,67%
Eps en liquidacion 3.683.827.563 6,37%
Condor 3.609.953.887 6,24%
Asmet salud 2.661.471.243 4,60%
Asociación mutual barrios unidos de quibdó 1.313.460.125 2,27%
Subtotal 56.868.293.709 98,27%
Resto 1.003.379.234 1,73%
Total 57.871.672.943 100,00%
Fuente: Asohosval
38
Tabla 5
Cartera de los Hospitales de Nivel II en el Valle del Cauca
EPS VALOR PORCENTAJE
Emssanar 9.866.311.311 28,48%
Caprecom 7.168.181.199 20,69%
Coosalud 4.009.886.445 11,57%
Cafesalud 3.867.409.322 11,16%
Selvasalud 3.180.328.404 9,18%
Eps en liquidacion 1.806.356.023 5,21%
Condor 1.596.248.171 4,61%
Asmet salud 1.046.120.557 3,02%
Calisalud 785.610.281 2,27%
Asociación mutual barrios unidos de quibdó 571.595.824 1,65%
Subtotal 33.898.047.537 97,84%
Resto 747.448.786 2,16%
Total 34.645.496.323 100,00%
Fuente: Asohosval
Finalmente, es importante anotar, que los incumplimientos en los pagos de las EPS-S a las
entidades prestadoras, son una de las principales causas de la crisis financiera que afronta la
red pública hospitalaria, de tal forma que para evitar el cierre de los hospitales y garantizar el
funcionamiento de los mismos, ha sido necesaria la intervención de Ministerio de Salud y
Protección Social, comprando la cartera de las EPS con la red pública hospitalaria, lo que
implica, que la sociedad en general está pagando dos veces por los recursos que transferidos a
las EPS-S, pero que no fluyen por las redes de contratación de servicios de salud a las IPS,
especialmente a las prestadoras de la red pública hospitalaria, tal y como lo evidencia sus
datos de cartera.
39
5. CONCLUSIONES
En este trabajo de investigación, se identificó que existe concentración y poder de mercado
entre las entidades aseguradoras del régimen subsidiado de salud, donde unas pocas EPS-S
concentra la mayor cantidad de afiliados del régimen. Para ello se calculó la razón de
concentración de k-empresas de Miller (1976) con la que se encontró que el 22,2% de las
EPS-S controla el 65,2% del mercado del aseguramiento en salud. Además, la EPS-S que
concentra la mayor cantidad de afiliados Caprecom con más de Caprecom con 3´160.074
afiliados que representan el 14% del total de la cobertura de este régimen.
La concentración de afiliados en unas pocas EPS-S, tiene como consecuencia la concentración
de recursos en las mismas, lo que conlleva a la acumulación de ingresos por los pagos de la
UPC. Esto tiene como consecuencia que unas pocas entidades tienden a administrar y definir
las trayectorias de los flujos de los recursos públicos del Sistema de Salud, lo cual define la
estabilidad financiera de las instituciones prestadoras.
Por lo anterior, las entidades que tienen una posición dominante en el régimen subsidiado, al
controlar la mayoría de recursos del sistema y al concentrar los vínculos en las de contratación
de servicios de salud en el régimen subsidiado, definen y controlan también las trayectorias de
los flujos de recursos públicos destinados para la garantía del derecho a la salud de la
población. Esto puede inducir varias implicaciones negativas para el funcionamiento del
sistema, tales como el aprovechamiento de la posición dominante en el incumplimiento de los
pagos a las instituciones prestadoras como clínicas y hospitales públicos.
A su vez, el control de las trayectorias de los flujos de recursos del régimen subsidiado de
salud por parte de unas pocas EPS-S con posición dominante sobre el conjunto del régimen
subsidiado, puede generar incentivos para la integración vertical, de acuerdo a los posibles
cambios de la legislación en el SGSSS que permiten la integración en los primeros niveles de
atención.24
Lo anterior implica, que se podrían presentar irregularidades en las trayectorias de
los flujos de recursos del sistema de salud.
24
Artículo 38, Capítulo VI “Gestoras de Servicios de Salud”. Proyecto de ley No. 210 de 2013, por medio del
cual se redefine el Sistema General de Seguridad Social en Salud, y se dictan otras disposiciones.
40
Además, se identificó, que a pesar de que el artículo 16 de la Ley 1122 del 2007 reglamenta
que el 60% de los contratos del régimen subsidiado del sistema de salud deben realizarse con
la red pública, la mayoría de contratos registrados por los giros directos reglamentados por la
resolución 2023 del 2005, muestran que el 54% de los contratos se realizan con entidades
privadas y el 46% es con entidades públicas, lo que podría llegar a ser una muestra de lo que
ocurre con la totalidad de las trayectorias y de los contratos del régimen subsidiado a nivel
nacional.
Finalmente, para el Valle del Cauca, se encontró que las entidades que concentran la mayor
cantidad de afiliados y de recursos, son las entidades que acumulan el mayor porcentaje de la
cartera de las instituciones prestadoras de la red pública hospitalaria. Esto podría indicar,
que las entidades que concentran el poder sobre los recursos del régimen subsidiado y sobre
las trayectorias de los flujos de recursos, pueden poner en riesgo la estabilidad financiera de
las instituciones prestadoras, en especial, las de la red pública.
41
REFERENCIAS:
Annick Manuel (2011). Sistema de salud en Chile. Artículo de revisión, Salud Publica
México. Recuperado en http://www.scielo.org.mx/pdf/spm/v53s2/09.pdf.
Recuperado en http://www.scielo.org.mx/pdf/spm/v53s2/09.pdf
Bautusta, G., Ruiz, F., Acosta, N., Arango, F., Lara, E., Peñaloza, E., & Sandoval E.
(2011). Estrategias de producción y mercado para los servicios de salud.
Blondel, V. D., Guillaume, J. L., Lambiotte, R., & Lefebvre, E. (2008). Fast unfolding
of communities in large networks. Journal of Statistical Mechanics: Theory and
Experiment, 2008(10), P10008.
Bossert, Thomas. "Privatization and payments: lessons for Poland from Chile and
Colombia." Washington, DC: US Agency for International Development(2000).
Cardona, A. (1999). Participación de las entidades promotoras de salud ( EPS ) en el
mercado del aseguramiento de salud , Colombia , 1995-1998. Revista Salud
Pública, Universidad de Antioquia, 17(1), 1995–1998.
Díaz, C. (2009). Orientaciones para la programación y ejecución de los recursos del
Sistema General de Participaciones–SGP 2009.
Dávila, Enrique y Guijarro M. (2000). Evolución y reforma del sistema de salud en
México. CEPAL, Unidad de Financiamiento para el desarrollo.
http://www.eclac.cl/publicaciones/xml/6/4516/lcl1314e.pdf
Domínguez Emma y Zacca Alonso Eduardo (2011). Sistema de Salud en Cuba,
Salud pública de méxico / vol. 53, suplemento 2 de 2011. Recuperado en
http://bvs.insp.mx/rsp/_files/File/2011/vol%2053%20suplemento%202/12Cuba.pd
f
Friedman, M. Rose (1980) Libertad de elegir. Hacia un nuevo liberalismo
económico.(Segunda edición, título original ‘Free to choose’, Traducido por
Carlos Rocha Pujol, Prefacio de los autores, la primera edición en esta colección
fue en 1979). Barcelona: Grijalbo.
Londoño, J. L., & Frenk, J. (1997). Pluralismo estructurado: hacia un modelo
innovador para la reforma de los sistemas de salud en América Latina (No. 353).
Working Paper, Inter-American Development Bank, Office of the Chief
Economist.
Gaviria Alejandro (2013). Gasto en Salud. Documento recuperado de:
http://agaviria.blogspot.com/" . Diciembre 27 del 2013.
42
Giedion, Ú., & Wüllner, A. (1996). La unidad de pago por capitación y el equilibrio
financiero del sistema de salud. Fundación Corona.
Gómez, N., Quintero, L., Maldonado, N., & Sánchez, E. (2008). Economía
matemática en Matlab. Univ. Nacional de Colombia.
Gorbaneff, Y., Torres, S., & Contreras, N. (2008). Fuentes de poder de las
aseguradoras frente a las prestadoras hospitalarias en el sistema de salud
colombiano . El caso de la concentración industrial Insurance. Revista Gerencia,
Politica y Salud, Bogotá Colombia, 7(14), 177–186.
Godwin, Kenneth (2012). Charges for Merit Goods: Third World Family Planning.
Journal of Public Policy, Vol. 11, No. 4 (Oct. - Dec., 1991), pp. 415-429Published
by: Cambridge University Press.
Grossman, Michael (1972). On the concept of health capital and the demand for
health. En: Journal of Political Economy, Vol. 80, No 2, Marzo-abril.
Gutiérrez, C., Molina, C., & Wüllner, A. (1995). Las formas de contratación entre
prestadoras y administradoras de salud. Fundación Corona.
Gutiérrez, J. P. (2013). Medidas de concentración y estabilidad de mercado. Una
aplicación para Excel.
Hernández, M. (2002). Reforma sanitaria , equidad y derecho a la salud en Colombia
Health reform , equity , and the right to health in Colombia. Cad. Saúde Pública,
Río de Janeiro, 18(4), 991–1001.
Hernández Álvarez, Mario. "La confianza inversionista de Santos para la educación
superior y la salud." Izquierda 11 (2011): 42-51. Recuperado en:
http://www.bdigital.unal.edu.co/7377/. Noviembre del 2013
Karl, C. R. (2000). Incidencia del gasto público en Salud, 1990-1999. Santafé de
Bogotá: Unidad de Análisis Macroeconómico, Departamento de Planeación
Nacional.
Melo B, L. A., & Ramos F, J. E. (2010). Algunos aspectos fiscales y financieros del
sistema de salud en Colombia. Borradores de Economía. Banco de la República de
Colombia.
Moreno Guerrero, H. (2001). La afiliación a la salud y los efectos redistributivos de
los subsidios a la demanda. Archivos de Economía, 145.
Mushkin, Selma (1999). Hacia una definición de economía de la salud. En: Revista
Lecturas de Economía, Nº 51, CIE, Universidad de Antioquia, Medellín,
Colombia, p. 88-109. [Gallego, J. M. y Restrepo, J. H. –traductores].
43
Newhouse, Joseph P. (1970). Toward a Theory of Nonprofit Institutions: An
Economic Model of a Hospital. The American Economic Review, Vol. 60, No. 1
(1970), pp. 64-74Published by: American Economic Association
Nicholson, W. (2009). Teoría microeconómica: principios básicos y ampliaciones.
Cengage Learning Editores.
Nuñez, J., Gonzalo, J., Castañeda, C., & Fonseca, S. M. (2012). La sostenibilidad
financiera del Sistema de Salud Colombiano–Dinámica del gasto y principales
retos de cara al futuro (No. 009899). FEDESARROLLO.
República de Colombia Congreso. (1993). Ley 100 de 1993, diciembre 23: por la cual
se crea el Sistema de Seguridad Social Integral y se dictan otras disposiciones.
Bogotá: El congreso.
República de Colombia. Congreso (1993). Ley 60 de 1993, agosto 12: por la cual se
dictan normas orgánicas sobre la distribución de competencias de conformidad
con los Art. 151 y 288 de la Constitución Política y se distribuyen recursos según
los art. 356 y 357 y se dictan otras disposiciones. Congreso de Colombia.
República de Colombia. Congreso (2007). Ley 1122 de 2007, enero 9: por la cual se
hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud
y se dictan otras disposiciones. Congreso de Colombia.
República de Colombia. Congreso (2011). Ley 1438 de 2011, enero 19: por medio de
la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan
otras disposiciones. Congreso de Colombia.
República de Colombia. Congreso (2012). Ley 1508 de 2012, enero 10: por la cual se
establece el régimen jurídico de las asociaciones público privadas, se dictan
normas orgánicas de presupuesto y se dictan otras disposiciones. Congreso de
Colombia.
República de Colombia. Congreso (2013) Proyecto de Ley Número 210 de 2013
Senado: Por medio del cual se redefine el sistema general de seguridad social en
salud y se dictan otras disposiciones.
República de Colombia. Contraloría. (2012). Informe N°7 de 2012, noviembre 16:
seguimiento a las fuentes y usos de los recursos del orden nacional destinados
para el sector salud. Contraloría General de la República.
República de Colombia. Ministerio de la Protección Social. (2011). Resolución
N°2320 de 2011, junio 17: por medio de la cual se establece el mecanismo de
reporte de la información por parte de las entidades promotoras de salud
relacionada con los montos a girar a las instituciones prestadoras de servicio de
salud y se dictan otras disposiciones. Ministerio de la Protección Social.
44
República de Colombia. Ministerio de Protección Social. (2005). Decreto número
4693 de 2005, diciembre 22: por el cual se reglamente parcialmente el
funcionamiento de los fondos de salud para los recursos del régimen subsidiado.
Ministerio de la Protección Social.
República de Colombia. Ministerio de Protección Social. (2009). Resolución N°1021
de 2009, abril 6: por la cual se definen parcialmente los instrumentos y
periodicidad para el reporte de la información del manejo de los recursos de la
subcuenta de régimen subsidiado de los fondos de salud de las entidades
territoriales. Ministerio de la Protección Social.
República de Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social,. Dirección de
Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud. (2013).
Actualización Integral del Plan de Beneficios. Definición de la Unidad de Pago
por Capitación. Recuperado de:
http://www.minsalud.gov.co/salud/POS/Documents/POS%20UPC.pdf
República de Colombia. Presidencia. (2004). Decreto 3260 de 2004, octubre 7: por el
cual se adoptan medidas para optimizar el flujo de recursos en el sistema general
de seguridad social en salud. Presidencia de la República.
República de Colombia. Superintendencia de Salud (2012). Entidades Promotoras de
Salud Régimen Contributivo y Subsidiado. Informe Situación Financiera.
Recuperado en:
http://www.supersalud.gov.co/supersalud/LinkClick.aspx?fileticket=efPGv80b8s0
%3D&tabid=443&mid=1543. Noviembre del 2013.
Restrepo, J. H., Rodríguez, S., & Lopera, J. F. (2006). Integración vertical en el
sistema de salud colombiano: aproximaciones empíricas y análisis de doble
marginalización (No. 002900). GRUPO DE ECONOMÍA DE LA SALUD.
Restrepo, J. H. (2007). ¿ Qué cambió en la seguridad social con la Ley 1122?. Revista
Facultad Nacional de Salud Pública, 25(1), 82-89.
Restrepo Zea, J. H. (2008). Introducción a la Economía de la Salud en Colombia.
GRUPO DE ECONOMÍA DE LA SALUD, Programa Editorial Universidad de
Antioquia.
Salazar, B., & Restrepo, L. M. (2007). La situación de la Salud en Santiago de Cali,
una mirada desde la Salud Pública. Centro para el Desarrollo y Evaluación de
Políticas y Tecnología en Salud Pública CEDETES.
Yepes Luján, F. J. (2010). Luces y sombras de la reforma de la salud en Colombia .
Ley 100 de 1993. Revista Gerencia, Politica y Salud, 9(18), 118–123
Wasserman & Faust (2010) Social Network Analysis: Methods and Applications,
Cambridge University Press. P.188.
45
ANEXOS
ANEXO 1
Red Ego de Emssanar en el Valle del Cauca
Fuente, elaboración propia con datos del Ministerio de Salud y Protección Social
Red Ego de Cafesalud en el Valle del Cauca
Fuente, elaboración propia con datos del Ministerio de Salud y Protección Social
46
Red Ego Asmet Salud de en el Valle del Cauca
Fuente, elaboración propia con datos del Ministerio de Salud y Protección Social
Red Ego de la Red de Salud Centro ESE en el Valle del Cauca
Fuente, elaboración propia con datos del Ministerio de Salud y Protección Social
47
Red Ego de la Red de Salud Centro ESE en el Valle del Cauca
Fuente, elaboración propia con datos del Ministerio de Salud y Protección Social
Red Ego de la Red de Salud Centro ESE en el Valle del Cauca
Fuente, elaboración propia con datos del Ministerio de Salud y Protección Social
Red Ego de la Red de Salud Centro ESE en el Valle del Cauca
Fuente, elaboración propia con datos del Ministerio de Salud y Protección Social
48
ANEXO 2
Grado de salida de las EPS
EPS-S Grado de salida
CAPRECOM 1158
SALUDVIDA 883
SOLSALUD 873
COMPARTA 704
COOSALUD 695
ASMET SALUD 646
AMBUQ 582
CAFESALUD 557
MUTUAL SER 513
CAJACOPI ATLANTICO 477
ECOOPSOS 443
EMSSANAR 386
EMDISALUD 315
COMFACOR 272
COMFAMILIAR HUILA 246
HUMANAVIVIR 230
CONDOR 225
MALLAMAS 189
COMFAMA 179
FENALCO DE TOLIMA 173
SELVASALUD 166
COMFAMILIAR CARTAGENA 137
DUSAKAWI 116
COMFASUCRE 113
COMFABOY 111
A.I.C. 106
CONVIDA 105
MANEXKA 90
PIJAOSALUD 83
COMFAMILIAR DE LA GUAJIRA 77
COMFACHOCO 73
ANAS WAYUU 73
COMFACUNDI 67
CAPITALSALUD 65
COMFAMILIAR DE NARIÑO 58
CAFAM 38
CAFABA 30
COMFENALCO ANTIOQUIA 30
COMFAORIENTE 29
COMFANORTE 25
CAPRESOCA 12
CAJASAN 8
COLSUBSIDIO 3
COMFENALCO SANTANDER 1
49
ANEXO 3
Número de afiliados de las EPS del Régimen Subsidiado a Diciembre del 2012
Año CODIGO
ENTIDAD
NOMBRE ENTIDAD NÚMERO DE AFILIADOS
2012 EPS020 CAPRECOM EPS 3.160.074
2012 CCF002 CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DE ANTIOQUIA COMFAMA 1.659.914
2012 ESS133 COOPERATIVA DE SALUD COMUNITARIA-COMPARTA 1.513.331
2012 ESS062 ASOCIACIÓN MUTUAL LA ESPERANZA ASMET SALUD 1.495.801
2012 ESS118 ASOCIACIÓN MUTUAL EMPRESA SOLIDARIA DE SALUD DE NARIÑO E.S.S. EMSSANAR E.S.S. 1.419.800
2012 ESS024 COOPERATIVA DE SALUD Y DESARROLLO INTEGRAL ZONA SUR ORIENTAL DE CARTAGENA LTDA. COOSALUD E.S.S. 1.392.648
2012 EPSS26 SOLSALUD E.P.S. S.A 1.174.904
2012 ESS207 ASOCIACIÓN MUTUAL SER EMPRESA SOLIDARIA DE SALUD ESS 1.049.475
2012 EPSS33 SALUDVIDA S.A .E.P.S 941.064
2012 EPSS03 CAFESALUD E.P.S. S.A. 931.826
2012 ESS076 ASOCIACIÓN MUTUAL BARRIOS UNIDOS DE QUIBDÓ E.S.S. 782.163
2012 EPSS34 CAPITAL SALUD 667.424
2012 ESS002 EMPRESA MUTUAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA SALUD E.S.S. EMDISALUD ESS 517.434
2012 CCF024 CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DEL HUILA "COMFAMILIAR" 494.232
2012 CCF015 CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DE CORDOBA COMFACOR 488.332
2012 EPSS14 HUMANA VIVIR S.A. E.P.S. 463.008
2012 CCF055 CAJA DE DE COMPENSACION FAMILIAR CAJACOPI ATLANTICO 432.639
2012 EPSI03 ASOCIACIÓN INDÍGENA DEL CAUCA 373.225
2012 EPS022 EPS CONVIDA 366.692
2012 EPS031 SELVASALUD S.A. E.P.S 362.646
2012 ESS091 ENTIDAD COOPERATIVA SOL.DE SALUD DEL NORTE DE SOACHA ECOOPSOS 328.864
2012 EPSI05 MALLAMAS 268.068
2012 EPSI01 ASOCIACIÓN INDÍGENA DEL CESAR Y LA GUAJIRA DUSAKAWI 232.978
2012 CCF007 CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE CARTAGENA "COMFAMILIAR CARTAGENA" 226.953
2012 EPS030 E.P.S. CONDOR S.A. 222.809
2012 EPSI02 MANEXKA EPSI 222.136
2012 CCF018 CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR CAFAM 171.476
2012 CCF027 CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE NARIÑO "COMFAMILIAR NARIÑO" 155.195
2012 EPS025 CAPRESOCA EPS 135.307
2012 CCF049 CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR C.C.F. DEL ORIENTE COLOMBIANO "COMFAORIENTE" 119.084
2012 CCF023 CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE LA GUAJIRA 116.894
2012 CCF009 CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE BOYACÁ COMFABOY 113.373
2012 EPSI04 ANASWAYUU 112.355
2012 CCF033 CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE SUCRE 99.962
2012 CCF053 CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE CUNDINAMARCA COMFACUNDI 96.802
2012 CCF102 CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DEL CHOCÓ COMFACHOCO 82.802
2012 CCF101 COLSUBSIDIO 74.948
2012 EPSI06 PIJAOS SALUD EPSI 73.221
2012 CCF045 CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DEL NORTE DE SANTANDER "COMFANORTE" 64.849
2012 CCF032 CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE FENALCO SECCIONAL DE SANTANDER 129
2012 CCF035 CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DE BARRANCABERMEJA CAFABA 25
2012 EPSS09 EPS PROGRAMA COMFENALCO ANTIOQUIA 3
2012 CCF037 CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DE FENALCO DE TOLIMA COMFENALCO 2
2012 CCF031 CAJA SANTANDEREANA DE SUBSIDIO FAMILIAR "CAJASAN" 1
50
ANEXO 4
Algoritmo 1
%Script para la clasificación y separación de EPS y IPS del Valle del Cauca %que se encuentran contenidas en la base de datos nacional. %Desarrollado por: María Isabel Caicedo Hurtado en el marco de la tesis de pregrado %Universidad del Valle. %Última actualización 29 de Mayo de 2013. %2013. % function sns(eps, ipsvalle, ipscolombia, totalgiro, nombreeps)%codeps corresponde a todas EPS de la base
de datos, ipscolombia corresponde a todas las IPS de la base de datos, %totalgiro corresponde a todos los giros de las EPS a las IPS en la base de datos, girossgp corresponde a los
giros del Sistema general de participaciones a las IPS en la base de %datos, girosfosyga corresponde a los giros del FOSYFGA a las IPS en la base de %datos, ipsvalle corresponde a las IPS del Valle del Cauca. clear all clc [data, text]=xlsread('prueba.xlsx', 1); [data2]=xlsread('prueba.xlsx', 2); londata=length(data); lontext=length(text); londata2=length(data2); eps=text(2:lontext, 2); ipsvalle=data2(1:londata2, 1); ipscolombia=data(1:londata, 1); totalgiro=data(1:londata, 4); nombreeps=text(2:lontext, 3);
k=length(ipsvalle); %Número de IPS del Valle del Cauca m=length(eps); %Longitud del vector eps x=0; %Extrae de la base datos general los datos correspondientes a las IPS del %Valle del Cauca, es decir, elimina los datos relacionados a las IPS de %otros departamentos. for i=1:m for j=1:k if ipscolombia(i)==ipsvalle(j) x=x+1; epsv(x)=eps(i); ipsv(x)=ipsvalle(j); totalgirov(x)=totalgiro(i); nombreepsv(x)=nombreeps(i); end end
51
end %Guarda en el archivo prueba los datos clasificados % d = {'ipsv', 'epsv', 'nombreepsv', 'totalgirov'; ipsv', epsv', nombreepsv', totalgirov'}; % save('prueba', 'd') d = {'Identificación IPS', 'COD EPS', 'Nombre de la EPS', 'Total giro IPS'}; delete('testdata.xls'); xlswrite('testdata.xls', d, 1, 'A1') xlswrite('testdata.xls', ipsv', 1, 'A2') xlswrite('testdata.xls', epsv', 1, 'B2') xlswrite('testdata.xls', nombreepsv', 1, 'C2') xlswrite('testdata.xls', totalgirov', 1, 'D2')
Algoritmo 2
Script para la realización de la matriz de adyacencia partiendo de una %base de datos del Ministerio de Salud y Protección Social %Desarrollado por: María Isabel Caicedo Hurtado en el marco la tesis de pregrado %Universidad del Valle. %Última actualización 29 de Mayo de 2013. %2013. %Function matrizsns(codeps, ips, totalgiro, ipsvalle, epsvalle) %codeps corresponde a todas EPS de la base
de datos, ips corresponde a todas las IPS de la base de datos, %totalgiro corresponde a todos los giros de las EPS a las IPS en la base de %datos, ipsvalle corresponde a las IPS del Valle del Cauca y epsvalle %corresponde a las EPS adscritas al Valle del Cauca. clear all clc [data, text]=xlsread('prueba1.xlsx', 1); [data2]=xlsread('prueba1.xlsx', 2); [data3, text3]=xlsread('prueba1.xlsx', 3); londata=length(data); lontext=length(text); londata2=length(data2); lontext3=length(text3); codeps=text(2:lontext, 2); ipsvalle=data2(1:londata2, 1); ips=data(1:londata, 1); totalgiro=data(1:londata, 4); epsvalle=text3(1:lontext3, 1); k=length(ipsvalle); %Número de IPS del Valle del Cauca m=length(epsvalle); %Número de EPS del Valle del Cauca z=length(totalgiro); %Número de giros realizados por las EPS a las IPS matriz = zeros(m,k); %Crea una matriz de ceros, con un número de filas igual al número de EPS del Valle y
un número de columnas igual al número de IPS del Valle
52
%Crea la matriz de adyacencia de los giros. Las Columnas corresponden a las %IPS y las filas a las EPS. for i=1:m for j=1:k for r=1:z if strcmp(epsvalle(i), codeps(r))==1 && ipsvalle(j)==ips(r) matriz(i, j)=matriz(i, j)+totalgiro(r); end end end end %Transforma la matriz de adyancencia al formato de entrada de datos de %Pajek longitudvector=length(matriz(1, :))*length(matriz(:,1)); l=0; for f=1:length(matriz(1, :)) for c=1:length(matriz(:, 1)) l=l+1; vectorsns(l,1)=matriz(c, f); end end %Guarda la matriz de adyancencia y el vector para utilizar en Pajek en %el archivo matrizsns. % save('matrizsns', 'vectorsns', 'matriz') delete('testdata1.xls');%borra el archivo testdata1.xls xlswrite('testdata1.xls', vectorsns, 1, 'A1') xlswrite('testdata1.xls', matriz', 2, 'A1)
53