RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO.

El recubrimiento pulpar directo es un procedimiento endodontico que consiste en la aplicación de un medicamento sobre la pulpa expuesta, en un intento por preservar su vitalidad y lograr su cicatrización mediante la formación de un puente dentinario10, 27.

El recubrimiento pulpar directo esta indicado especialmente en exposiciones por un traumatismo o por causas mecánicas y está contraindicado en exposiciones por caries, por la posibilidad que exista inflamación e infección previa a la exposición10, 28,29. Mientras que otros autores como Matsuo et al30. piensan que el recubrimiento pulpar directo no debe ser contraindicado de forma absoluta en exposiciones por caries y que el éxito va ha depender de la capacidad de seleccionar el caso 30 (figura 5).

Fig. 5

Para que el recubrimiento pulpar directo sea exitoso deben cumplirse algunas condiciones:

- Realizar el diagnóstico preoperatorio de pulpa sana: la pulpa debe estar vital, sin inflamación, sin historia de dolor espontáneo, a las pruebas de vitalidad la respuesta no debe permanecer al retirar el estímulo y al examen radiográfico no debe presentar evidencias de lesión periapical31.

- Tamaño de la exposición: el tamaño de la exposición no es una limitación para el éxito del recubrimiento pulpar directo32, 33. Inclusive, Stanley32 sugiere la ampliación de la exposición cuando sea muy pequeña para completar la limpieza y permitir el contacto del medicamento con el tejido pulpar. Long34 señala que el tamaño de la exposición no afecta la habilidad de la pulpa para formar una barrera calcificada debajo del hidróxido de calcio. Sin embargo, la posibilidad que una exposición grande se contamine con

microorganismos y un gran coágulo de sangre se forme sobre la pulpa son factores que influyen adversamente con la cicatrización.

- El grado de sangramiento: Matsuo et al.30 señalan que el grado de sangramiento tiene relación con la tasa de éxito del recubrimiento. Al igual que, Imanishi et al.33 al observar la correlación entre el grado de sangramiento y el éxito del procedimiento en los casos con evidente sangramiento, obtuvieron una tasa de éxito menor que los que presentaron poco sangramiento. Es decir, debe existir sangramiento pero debe ser escaso 30,33.

- Control de la contaminación: se recomienda que las lesiones de caries sean eliminadas completamente antes de producirse la exposición, cuando se sospeche de una posible exposición pulpar se debe realizar bajo aislamiento absoluto2, debe lograrse un sellado hermético y permanente después de realizar el recubrimiento para evitar la recontaminación10.

El material de elección para el recubrimiento pulpar directo es el hidróxido de calcio27 . Se puede utilizar el de alto pH, representado por el hidróxido de calcio puro o formulas originales. Al ser colocado directamente en contacto con el tejido pulpar, destruye una cantidad de tejido pulpar por la cauterización química y es la zona de necrosis que queda entre el puente dentinario y el medicamento. Cuando se utiliza hidróxido de calcio de bajo pH como el Dycalâ (L.D. Caulk Co., Milford, Del.), se forma el puente directamente adyacente al material, porque la injuria química es menor32.

En los últimos años se han realizado estudios utilizando sistemas adhesivos como recubridores pulpares directos. Hilton9 comenta que los que proponen su uso señalan los defectos del hidróxido de calcio, tales como su ruptura cuando se utilizan agentes de grabado ácido, la disolución después de mucho tiempo de colocada la restauración, la presencia de defectos en forma de túnel en la dentina reparadora, cuyos canalículos permanecen abiertos desde la pulpa hacia la interfase con el recubrimiento, permitiendo el paso de bacterias hacia la pulpa. Según Hilton9 la falla esencial del hidróxido de calcio es su incapacidad para brindar un sellado que evite la microfiltración a largo plazo.

El razonamiento para proponer los sistemas adhesivos como agentes recubridores según Prager35 es que se logra un sellado efectivo y permanente que evite la invasión bacteriana, la pulpa se recuperará. Existe controversia en relación a su utilización, por una parte se ha sugerido su capacidad para inducir una cicatrización exitosa36, 37 y por otra parte se han descrito resultados poco favorables38, 39. Pameijer y Stanley38 contraindican la técnica y Gwitnnet y Tay39 recomiendan mayor revisión antes de proponerla como una técnica segura.

La protección dentino-pulpar es un tema controversial. Con los avances en la tecnología adhesiva y el mejor entendimiento acerca de la biología pulpar, la necesidad de utilizar liners y bases ha disminuido. Cuando se utilizan sistemas adhesivos o cementos de vidrio ionómero se recomienda limitar el empleo de protectores y bases para que el sistema pueda tener mayor dentina para unirse y a través de sus características adhesivas y de sellado, protejan al órgano dentinopulpar, a menos que la profundidad de la cavidad se extienda por debajo de 0,5 mm, exista microexposición o exposición pulpar franca donde el hidróxido de calcio será el material a elegir. Con el conocimiento actual sobre los mecanismos de defensa pulpares en cavidades bien profundas, hay una

tendencia a no utilizar el hidróxido de calcio ya que si se logra un sellado hermético de los túbulos la pulpa pareciera que reaccionará favorablemente cualquiera sea el material que recubra la dentina.

REFERENCIAS.

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María Valentina Camejo S. Odontólogo U.C.V., Especialista en Endodoncia U.C.V., Profesor Asistente Facultad de Odontología U.C.V.

Olga González Blanco. Odontólogo U.C.V., Magíster Scientiarum en Odontología Restauradora y Oclusión Universidad de Michigan, Profesor Asociado Facultad de Odontología U.C.V.

Ana Lorena Solórzano Peláez. Odontólogo U.C.V., Especialista en Prostodoncia U.C.V., Profesor Contratado Facultad de Odontología U.C.V.

Rebeca Balda Zavarce. Odontólogo U.C.V., Magíster Scientiarum en Prostodoncia U.C.V., Profesor Titular Facultad de Odontología U.C.V.

fundacta[arroba]actaodontologica.com

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