reconstrucción del tímpano y de la cadena osicular
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RECONSTRUCCIÓN DE LA MEMBRANA TIMPÁNICA Y DE
LA CADENA OSICULAR
OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CÍRUGIA DE CABEZA Y
CUELLODR. ALAN BURGOS PÁEZ
Residente de Tercer año
DEFINICIONES
Canaloplastia Meatoplastia Osiculoplastia
Miringoplastia Timpanoplastia
TIPOS DE TIMPANOPLASTIA
TIMPANOPLASTIA TIPO I
TIMPANOPLASTIA TIPO II
TIMPANOPLASTIA TIPO III
TIMPANOPLASTIA TIPO IV
TIMPANOPLASTIA TIPO V
TIMPANOPLASTIA UNDERLAY
TIMPANOPLASTIA OVERLAY
VALORACIÓN PREQUIRÚRGICA
Estado de oído contralateral
Inicio de síntomas
Drenaje
Disfunción de Trompa de Eustaquio
Antecedentes quirúrgicos
VALORACIÓN MICROSCÓPICA
Aspecto mas
importante de la
evaluación inicial
Posición supina
(Posición
quirúrgica)
Valoración de CAE
para cirugía
Oído contralateral
Punto de referencia
Estado de mucosa
de oído medio =
Manejo tópico
preoperatorio
VALORACIÓN MICROSCÓPICA
Extensión de la perforación
Colesteatoma
Continuidad del ático lateral
Presencia de timpanoesclerosis
Estado del anulus y cadena osicular
Tamaño del CAE
Piel del CAE
Basado en la patología, la discusión quirúrgica incluye la posibilidad de reconstrucción de la cadena osicular
En caso de colesteatoma, es mejor la limpieza del oído enfermo y después reconstruir la cadena osicular en un segundo tiempo
METAS DE LA CIRUGÍA
Oído seco seguro
Membrana timpánica intacta
Mejoría de la audición
Si es posible, Una sola cirugía.
TRATAMIENTO PREQUIRURGICO
Eliminación de infección activa
Retiro de detritus y epitelio descamado, cerumen, costras secas de exudado
Inicio de tratamiento tópico (Antibiótico + Esteroide) 2-3 veces por día
Secado de oído con secadora para pelo en calor mínimo
Seguimiento en consultorio
Uso de secantes: Vinagre blanco, alcohol
Discutir los riesgos y beneficios de la cirugía.
ORGANIZACIÓN DEL EQUIPO QUIRÚRGICO
Enfermera enfrente del cirujano
Microscopio en la cabeza del paciente
Anestesia General
Anestesiólogo en los pies del paciente
ABORDAJE QUIRÚRGICO
Infiltración con Lidocaína y epinefrina
Ondasetron 16 mg y Dexametasona 8 mg IV. Al inicio de la cirugía
Después de la resección de la enfermedad, se irriga con solución y antibiótico
Se puede irrigar con Metilprednisolona
Se puede dar Ceftriaxona 1 gr IV
Se utiliza gelfoam y cierre de cirugía
CUIDADOS POSTQUIRURGICOS
Recuperación
Alta el mismo día de la cirugía
Se retira al día siguiente el vendaje por familiar o paciente
Cuidados de oído seco
No hay limitaciones de actividad
Se utilizan antibióticos orales como quinolonas y cefalosporinas por 5 dias
Acetaminofén o ibuprofeno
CUIDADOS POSTQUIRÚRGICOS
Primera cita postquirúrgica a las 6 semanas, donde el gelfoam se reseca por completo
No se utilizan gotas antibióticas antes de la cita
Antibiótico / Esteroide tópico puede ser necesario para control de tejido de granulación
Cita en 3 meses para audiometría y revaloración
Usualmente se agendan citas anuales
MATERIALES PARA INJERTO
Fascia temporal.1960
Se puede cosechar en el momento de timpanoplastia, a través de una pequeña incisión posterosuperior al hélix, o a través de una incisión retroauricular.
Shea describió el uso de injertos venosos en timpanoplastia.
Pericondrio se utiliza con frecuencia en timpanoplastia, particularmente si no hay disponible fascia temporal (por ejemplo,en los casos de múltiples revisiones) o un cartílago compuesto con pericondrio.
Periostio de Musculo temporal
Pericrondrio tragal
Ringenberg, utiliza injertos de grasa autóloga a principios del 1960.
AlloDerm (LifeCell Corporation, Branchburg, NJ) también ha sido estudiado y utilizado como un injerto material.
TÉCNICAS MINIMALISTAS
Perforaciones pequeñas, no infectadas, de 1 a 2 mm de diámetro a menudo pueden ser manejados en consultorio.
El epitelio en los márgenes de la perforación es cauterizado o eliminado, y un tapón de grasa que es ligeramente mayor que el diámetro de la perforación se retira del lóbulo para utilizar como un injerto.
Se coloca a través de la abertura y se cubre con Gelfoam o Gelfilm
Otros cirujanos prefieren simplemente para cauterizar los bordes de perforación con ácido tricloroacético o fenol y aplicar un parche de Gelfoam, Gelfilm, papel de fumar, o una película de ácido hialurónico
Perforaciones traumáticas también se tratan a menudo parcheando
A: Patología de la perforación de la MT
B: Erosión del ático lateral con perforación de la pars flácida
C: Retracción del seno timpánico posterior
D: Perforacion inferior central con retracion posterior
PERFORACIÓN CENTRAL
En ausencia de colesteatoma, es la técnicamente el defecto mas fácil de reparar
Se puede técnicas de graftingfmedial o Lateral
Técnica Underlay
TIMPANOPLASTIA FORMAL
ANESTESIA
Bajo anestesia local o general.
En niños y adultos ansiosos = la anestesia general.
Se infiltra piel del CAE con lidocaína (normalmente 1%) con epinefrina (1: 100.000)
Evitar formación de ampollas liquidas.
ABORDAJES E INCISIONES
Transcanal Endoaural Retroauricular
Depende del tamaño de la perforación, Anatomía del canal auditivo externo, Preferencia del cirujano.
Lo más importante, proporcionar completa visualización de la perforación.
Perforaciones pequeñas posteriores o para
perforaciones medianas cuando la anatomía del
canal auditivo es favorable, y toda la
perforación y un reborde de la membrana timpánica
anterior se puede ver; debería evitarse en los casos en que el margen
anterior de la perforación no es visualizada.
Se puede utilizar con todas las perforaciones y
es la más usada en Europa.
Es más útil si se realiza una aticotomía limitada en
conjunto.
Es el más utilizado en los Estados Unidos.
Se puede utilizar con todos los tamaños de perforación, ofrece un
mejor ángulo de la visualización de la
membrana timpánica anterior, incluso sin
canaloplastia.
INCISION TRANSCANAL
TIMPANOPLASTIA
Eliminar áreas de timpanoesclerosis grandes
Bulbo de la yugular dehiscente
Se eleva el colgajo hasta proporcionar adecuada exposición de área quirurgica
INCISION ENDOAURAL
Tiene un extremo vertical que inicia a las 12 en la unión osteocartilaginosa y se extiende lateral y superior a la incisura terminal libre de cartilago, entre el aspecto superior del trago y la raíz del hélix.
La incisión se profundiza para exponer el borde inferior del músculo temporal, donde se puede tomar un injerto de fascia. El miembro vertical puede ser combinado con un flamtimpanomeatal medial, inferior o lateral extendiéndose a la concha.
TIMPANOPLASTIA
ABORDAJE RETROAURICULAR
TIMPANOPLASTIA POSTERIOR
La incisión posTauricular seextiende de la punta mastoideaal hélix, 5-6 mm de surcopostauricular.
La incisión se profundiza encapas, El musculo y fasciatemporal se expone, El periostiose incide en T o en /. Lapresencia de ángulos agudosayuda a posicionar el periostiodurante el cierre. El periostio seeleva, se expone la espina deHenle.
Cuidado con la piel del cae
Principalmente las líneas desuturas timpanomastoidea ytimpanoescamosa.
MASTOIDECTOMIA SIMPLE
COLOCACIÓN DEL INJERTO
Técnica medial y lateral (para el remanente de la membrana timpánica)
Aunque algunos cirujanos abogan por una cierta técnica para la colocación
El éxito de cualquier técnica depende de qué tan bien esta técnica se realiza por el cirujano, en vez de en la técnica sí mismo.
Técnica Medial puede ser utilizado para reparar perforaciones totales o en los casos de revisión si se hace correctamente por un cirujano experimentado.
TÉCNICA LATERALOVERLAY
El injerto se coloca lateral a la capa fibrosa del remanente de la membrana timpánica, pero medial al mango del martillo.
Esta técnica requiere la resección completa del epitelio escamoso de la superficie lateral del remanente timpánico para evitar colesteatoma iatrogénico.
Durante la elevación del flap timpanomeatal, el anulus se deja en el sulcus timpánico y la disección se realiza de la porción ósea del CAE, separando la capa supericila escamosa de la capa fibrosa.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS
Ventajas:
Exposición amplia del sitio quirurgico y útil para todos los tamaños.
Desventajas:
Mayor tiempo de curación por amplia disección
Técnica mas demandánte y difícil de realizar
Perlas epiteliales, colesteatoma iatrogénico
Lateralización por separación del injerto, Hipoacusia conductiva
Perdida de las referencias de la membrana timpánica
El diámetro del CAE se reduce.
TÉCNICA MEDIALUNDERLAY
Se puede utilizar con cualquier abordaje.
Se puede realizar canaloplastia.
Esta técnica puede exponer el anulus anterior, permitiendo su uso aun en perforaciones totales.
Para perforaciones anteriores, la unión del flap timpanomeatal al martillo puede impedir la adecuada visualización del mesotimpano.
TÉCNICA MEDIAL
TÉCNICA MEDIAL
VENTAJAS
Evitar las desventajas de la técnica lateral, fácil de realizar, tasa alta de éxito comparada con la técnica lateral.
Éxito de aproximadamente 90% de los casos.
OSICULOPLASTIA
RECONSTRUCCIÓN DE LA CADENA OSICULARTORP: Total Ossicular Replacement Prostheses
PORP: Partial Ossicular Replacement Prostheses
Cartílago
HAPEX (hidroxiapatitia y polietileno)
Prótesis de Titanium
Cartílago con pericondrio
Versiones tempranas:
Altas tasas de extrusión
BLOQUE DE DOBLE CARTILAGO
Puede utilizarse
en cirugía
primaria
Timpanotomia
por hipoacusia
conductiva
Membranas
atelectasicas
Bajo riesgo de
extrusión
Simple de
realizar
TOMA DE INJERTO
Incisión
Pericondrio intacto en lado posterior
Se recorta en forma triangular
Incisión sin atravesar pericondrio
Pericondrio previene que se muevan los cartílagos
Entre el acetábulo del estribo y la membrana timpánica
Triple bloque para mas altura
TOTAL OSSICULAR REPLACEMENTPROSTHESIS
Se puede
recortar
Se puede
suturar
Altamente
erosiva
Puede extruir
por MT
Evitar contacto
con superficies
articulares
Se sutura con Seda 7-0
La pequeña plataforma se cubre con cartílago
Se coloca pericondrio sobre la platina y se inserta la TORP
Se crea un nicho entre la prótesis y el martillo
Se corta el Tensor del tímpano
