recomendaciones actuales del uso de factores estimulantes
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Programa InForMed 2006-2007
Programa de Información y Formación Médica Continuada
Para el uso racional del medicamento
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RECOMENDACIONES ACTUALES DEL USO DE
FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS
Pilar Mut Sanchis R2 Oncología Médica
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FACTORES ENDÓGENOS
• Citoquinas que regulan la hematopoyesis
EPOG-CSF
GM-CSFIL-11
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FACTORES RECOMBINANTESFactor Genérico Comercial Efectos Aplicaciones
EPO Epoetin α Epogen, Procrit
Hematíes Anemia por QMT, cáncer o mieloproliferación
Darbepoetin Aranesp Hematíes Anemia por QMT, cáncer o mieloproliferación
G-CSF Filgrastim Neupogen Neutrófilos fiebre neutropénica tras QMT, transplante MO, movilización progenitores
Pegfilgrastim Neulasta Neutrófilos fiebre neutropénica tras QMT
GM-CSF Sargramostim
Leukine Mielocitos neutropenia tras transplante MO, movilización progenitores
IL-11 Oprelvekin Neumega Megacariocitos
Trombopenia asociada a la QMT
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EPO RECOMBINANTE
• Epoetin α: Vm 3 a 10 horas• Darbepoetina: Vm 30 % más que epoetin
α
EDEMATROMBOSIS
HTA
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USO CLINICO EPO RECOMBINANTE
• Causas anemia:- Toxicidad QMT y RDT- Infiltración MO- Hemólisis- Hiperesplenismo- Hemorragia- Baja producción por déficit hierro, EPO- “Anemia del cancer”
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ANEMIA ASOCIADA CON QMT Y RDT
RR TRANSFUSIÓN 62% OR 0.38 (CI 95% 0.28-0.35) Rizzo and Seidenfeld et al.
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ANEMIA ASOCIADA CON QMT Y RDT
DOSIS :150 U/ Kg 3 veces/ semana 4 semanas. 300 U/ Kg tras 4 semanas
40 000 U/ semana se puede considerar en la práctica clínica
DURACIÓN TRATAMIENTO:No respondedores: no más de 6-8 semanas
Respondedores: suspender si Hb 12 g/ d
ADMINISTRACIÓN HIERRO:No existen datos
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ANEMIA ASOCIADA CON SINDROMES
MIELOPROLIFERATIVOS
No evidencia para el uso de factores fuera de la anemia relacionada
con la QMT. Se debe conseguir la reducción tumoral
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ANEMIA ASOCIADA A LA CIRUGÍA ONCOLÓGICA
Epoetin 300 U/ kg + Hierro 100 mg ev/ día 14 días comenzando 7 días antes de la cirugía gastrointestinal vs. placebo
Transfusiones intraoperatorias 29% vs 59.3% ; P= .023Transfusiones postoperatorias 3.2% vs. 28% ; P= .001
Aumento supervivencia en el 1er año
Kosmasdais et al.
Epoetin 600 U/ Kg 3 dosis +Sulfato de hierro 150 mg 2 veces/ díapreoperatoria en cirugía de cabeza y cuello
No requirieron transfusión 34.5 % vs 17.2% P no significativa
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PREDICTORES DE RESPUESTA A LA EPO RECOMBINANTE
EPO BASAL EN LOS LINFOMASCAMBIOS NIVEL HB Y RECEPTOR TRANSFERRINA 2 VECES/ SEMANA
ESTADO BASAL DE HIERRO
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AREAS DE INVESTIGACIÓN EN LA EPO RECOMBINANTE
• ¿ Cuales son los mejores medidores de calidad de vida?¿ y las diferencias clínicas importantes respecto a ésta?
• ¿ Cual es el nivel máximo de Hb a alcanzar?¿ y el intervalo de dosis ideal de EPO?¿Que papel tiene el suplemento de hierro?¿Cuales son los predictores de respuesta ideales?
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AREAS DE INVESTIGACIÓN EN LA EPO RECOMBINANTE
• ¿ Afecta a la actividad antitumoral?
Estudio multicéntrico aleatorizado351 pacientes con cancer de cabeza y cuello en RDT+ Hb < 12
rhuEPO+ RDT vs. RDTRR 1.69 de progresión locoregional ( 95% CI 1.16 a 2.47 P= .007)
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FACTOR ESTIMULANTE DE COLONIAS GRANULOCÍTICO
RECOMBINANTE( G-CSF)
• Actua sobre los progenitores mieloides tardíos: apoptosis y el tiempo de maduración
• Antiinflamatorio e inmunoregulador
Filgrastim: Vm 3.5 horas. 5 ug/kg/dPegfilgrastim: Vm 33 horas. Dosis única 6 mg 24 h tras QMT
DOLOR ÓSEOESPLENOMEGALIA
VASCULITIS CUTÁNEA
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FACTOR ESTIMULANTE DE COLONIAS MACROFAGO-GRANULOCÍTICO( GM-CSF)
• Actúa sobre las células indiferenciadas de la MO
• El fisiolológico actua sobre la linea plaquetar. No se detecta en sangre
• apoptosis de neutrófilos FIEBRE Y RASH
SÍNDROME DISTRESS RESPIRATORIO TRANSITORIO SEROSITIS
Sargramostim. 250 ug/m2/díaRegramostimMolgramostim
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USO CLÍNICO DE G-CSF Y GM-CSF RECOMBINANTE
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PROFILAXIS PRIMARIA
¿ Cuando? PACIENTES DE ALTO RIESGO
- Incidencia esperada fiebre y neutropenia>40%- Requerirán hospitalización prolongada con coste mayor a la administración de
14 dias de factores- Pacientes muy mayores o muy debilitados
2000 ASCO and 2003 British guidelines
¡ NO RECOMENDADA ! - No disminuir la mortalidad relacionada con la infección
- No aumentar la respuesta a antibióticos- No mejora supervivencia global
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PROFILAXIS PRIMARIA
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PROFILAXIS PRIMARIA. RIESGO ALTO DE NF
METANÁLISIS( 8 ESTUDIOS ALEATORIZADOS)1144 pacientes
G-CFS vs. no administraciónRiesgo NF 62% ( OR 0.38 ,95% CI, 0.29-0.49)
Incidencia infección documentada ( OR 0.51, 95% CI, 0.36-0.73)= mortalidad asociada a la infección ( 0R 0.60, 95% CI,0.3-1.22)
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PROFILAXIS PRIMARIA. INTENTO DE NO REDUCCIÓN DE
DOSIS
ESTUDIO ALEATORIZADO80 pacientes LNH alto grado
VAPEC-B + G-CSF 1 vez / día vs VAPEC-B. Neutropenia grado 4: 37% vs 84%Neutropenia febril: 22% vs. 44%
Menor reducción dosis: 10% vs. 33%
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PROFILAXIS PRIMARIA
• RDT con grandes campos: indicado si se presupone retraso de tratamiento
• QMT+ RDT:- fiebre neutropénica- No uso de factores por trombocitopenia
215 pacientes Cancer microcítico pulmónQMT+ RDT + GM-CSF vs. QMT+ RDT
Trombocitopenia grado 3 y 4: 91% vs. 18%Más muertes relacionadas con tratamiento
Southwest Oncology Group Trial
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PROFILAXIS SECUNDARIA
• ¿ Cuando?- Fiebre neutropénica en ciclo anterior en
tumores potencialmente curables
No aumento SG ni de SLE si se mantiene la dosis y se instaura profilaxisen el resto de tumores
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NEUTROPENIA AFEBRIL
• ¿ Cuando?
ESTUDIO ALEATORIZADO138 pacientes neutropenia afebril grado 3
G-CSF vs. Placebo hasta ANC ≥ 500Días neutropenia: 2 vs. 5
No diferencias en tasa hospitalización No diferencias tasa infecciones con cultivo +
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FIEBRE NEUTROPÉNICA INDUCIDA POR LA QMT
• Bajo riesgo:- Neutropenia 7 a 10 días• Alto riesgo: - Neutropenia más de 14 días
NO BENEFICIO MORTALIDAD A FAVOR DE ADMINISTRAR EN METANALISIS QUE INCLUYE 8 ESTUDIOS
ALEATORIZADOS
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RECOMENDACIONES ACTUALES EN FIEBRE
NEUTROPÉNICA • Alto riesgo de complicaciones asociadas a
una infección: ANC< 100, hipotensión, neumonía, disfunción multiorgánica…
210 Pacientes NF alto riesgo+ uno de los que siguen ( ANC<100, <10 días de QMT, sepsis, comorbilidad, ECOG>3, fallo manejo ambulatorio
de NF de bajo riesgo - Dias de hospitalización: 5 vs. 7
- Dias neutropenia grado 4 : 2 vs. 3- Dias antibioterapia: 5 vs. 6
-NO DIFERENCIA EN INCIDENCIA COMPLICACIONES SERIASY MORTALIDAD
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RECOMENDACIONES ACTUALES EN TRANSPLANTE
DE CELULAS HEMATOPÓYETICAS
• Mejoran el periodo de recuperación de neutropenia ( ANC> 500) en transplante autólogo( sobretodo) y alogénico
• dias hospitalización• No diferencias en duración fiebre, uso
antibióticos, tasa de infecciones y de supervivencia
INDICACIONES NO CLARAS. ¡ EFECTOS ADVERSOS!
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¿G-CSF vs. GM-CSF?
• No existen datos para recomendar uno u otro
ESTUDIO ALEATORIZADO181 pacientes ANC <500 por QMT
G-CSF vs GM-CSFMenor duracion neutropenia 1er grupo P no significativa
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¿ Neulasta o Neupogen?
PROFILAXIS PRIMARIA310 Cancer mama alto riesgo
4 ciclos docetaxel+ doxorubicina cada 3 s.Neulasta 100 ug/kg dia 2 VS. Neupogen 5 u/kg/dia 14 d o hasta ANC≥10 000
= tasa severidad y duracion neutropenia y de efectos secundarios
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IL-11 Y OPRELVEKIN
• IL-11 estimula proliferación y diferenciación serie plaquetar no de manera exclusiva
• Oprevelkin:- Vida media 7 horas- Efecto visible de 5 a 9 días- Toxicidad importante: alergia, anafilaxia,
edema( 75%), disnea( 50%)- Ojo con la estimulación conjunta G-CSF
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CONCLUSIONES
EPO recombinante en anemia asociada al tratamiento con QMT O RDT:
Si Hb < 10. Suspender cuando Hb=12En no respondedores no mantener más de
8 semanas
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CONCLUSIONESG-CSF y GM-CSF recombinantes: Profilaxis primaria- Riesgo neutropenia febril>40% o pacientes
candidatos a complicaciones importantes (Grado 2A) Profilaxis secundaria- Solo si no es posible una reducción dosis
(Grado 2B)Neutropenia afebrilNo usar
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! GRACIAS!