SOLLICITUD GENERAL- EDUCACIDades personals Cognoms ____________________________Nom_______________DNI__________________Domicili ___________________________CP __________Localitat________________________Provncia ________________Telfon a efectes de notificaci_________________________Dades professionalsCos al que pertany _________________________________________Centre de treall ______________________________Localitat ___________________EXPOSE:!ue "e estat de ai#a per incapacitat laoral transit$ria des del dia _________ fins al dia_______!ue el motiu de la ai#a "a estat _______________________________________________!ue a la n$mina del mes o mesos de_________________________________ m% "an redu&t el meusalari en la quantitat de ________________________ relacionat am la meua ai#a laoral'!ue( d)acord am laLlei 5/2013, de 23 de desembre, de Mesures Fiscals, de GestiAdministrativa i Financera, i dOrganitaci de la Generalitat, !er la "ual es m#di$ica el %ecret Llei&/2012, de 2' de setembre, del (#nsell, de des!legament i a!licaci de les dis!#sici#ns incl#ses en elt)t#l i dis!#sici#ns c#nc#rdants del *eial %ecret Llei 20/2012, de 13 de +uli#l, de mesures !er a garantirlestabilitat !ressu!#st,riai de$#mentdelac#m!etitivitat( concretament al)*rticle+,-esmodifical)article.del Decret Llei ./-0+-i s)estalei#quequanlasituacid)incapacitat temporal derivedecontingncies comunes( i amindependnciaque l)empleat/daafectat/daestigaacollit/da al 1gim2eneral o 3special de la 4eguretat 4ocial( es complementar5 durant tot el perode fins al cent per cent deles retriucions en el sup$sit de malaltia comuna durant l)estat de gestaci( encara que no donen lloc auna situaci de risc durant l)emar5s( com 6s el meu cas i 7ustifique degudament'SOLLICITE:!ue em tornen la quantitat no retriu&da a la qual tinc dret( en ase a la legislaci aans esmentada'DOCUENTACI !UE AD"UNTE:8 N$mina o n$mines en qu s)"a produ&t el descompte'8 Comunicat o comunicats mdics de ai#a'8 Informe facultatiu' _______________________ ( ___ de ____________________ de _________4ignat_______________________________________#RGAN AL !UAL ES DIRIGEIX LA SOLLICITUD44 TT de la Conselleria de 3ducaci de _________________ C/ ___________ __________