Lista de Verificacion de Desernpefio de laestacion de Destrezas Integradas (Avanzadas) 301

REANIMACI6N NEONATAL v

Lista de Verificacion de Desempefio de laestacion de Destrezas Integradas (Basicas) 299

Etica y Cuidados al Final de la Vida 283

Reanimacion de Bebes Prematuros 267

Consideraciones Especiales 237

Medicamentos 211LECCI6N 6:LECCI6N 7:LECCI6N 8:LECCI6N 9:

lntubacion Endotraqueal e lnsercion deMascara Laringea 159

Compresiones Toracicas 133LECCl6N 4:LECCI6N 5:

Uso de Dispositivos de Reanirnacion paraVentilacion con Presion Positiva 71

Pasos Iniciales de la Reanimacion 37

Generalidades y Principios sobre Reanimacion 1LECCI6N 1:LECCI6N 2:LECCI6N 3:

Generalidades del curso de Reanimadores del PRN

Proloqo

indice

vi

Formulario de Evaluaci6n

Anexo:Pautas 2010 de la Asociaci6n Americana del Coraz6n(American Heart Association) para la Reanimaci6nCardiopulmonar y la Atenci6n Cardiovascular deEmergencia 303

indice 321

REANIMACI6N NEONATAL vii

neonarologia estaba evoJucionandoen ese momento yen 19851a AAP yla AHA expresaron un compromisoconjunto para el desarrollo de unprograma de capacitaci6n destinadoa la ensefianza de los principios dereanimacion neonatal. Los liderespioneros de este esfuerzo fueronGeorge Peckham y Leon Chameides.Se convoco a un comite paradeterminar el disefio adecuado delprograma y se selecciono el materialescrito por Ron Bloom y CathyCropley como modelo del nuevolibro de texto del PRN. Parte deltexto que contiene este libro hapermanecido sin cambios desde ellibro de texto original.

Los lideres en pediatria, como BillKeenan, Errol Alden, Ron Bloom yJohn Raye, desarroIlaron unaestrategia para difundir el PRN. Laestrategia primero implico lacapacitacion de do centes a riivelnacional que constara de por 10menos un equipo de medico yenfermera de cada estado. EJ cuerpodocente nacional ensefio acapacitadores regionales, quienesluego capacitaron a los instructoresen los hospitales. Para fines de 2010,mas de 2.9 millones de proveedoresde atencion medica de los EstadosUnidos habian recibido capacitaci6nen las tecnicas de reanimacionneonatal, un logro importantecuando se considera que la metaoriginal era intentar tener por 10

muerte. El aspecto mas gratificantede proporcionar una asistenciaexperta a un recien nacido enpeligro es que existen muchasprobabilidades de que sus esfuerzostengan exito, en comparacion con lasdesalentadoras estadisticas asociadascon los intentos de reanimaci6n deadultos 0 nines mas gran des. Eltiempo que dedique a aprendercomo reanimar a bebes recienoacidos es tiempo muy bienutilizado.

Este libro de texto tiene una largahistoria, con muchos pioneros tantode la Academia Americana dePediatria (American Academy ofPediatrics, AAP) como de laAsociaci6n Americana del Coraz6n(American Heart Association, AHA)responsables de su evoluci6n. Laspautas nacionales para lareanirnacion de aduItos fueronrecomendadas inicialmente en 1966por la Academia Nacional deCiencias (National Academy ofSciences). En 1978, el Comite deatencion cardiaca de emergencia dela AHA forme un Grupo de trabajosobre reanimacion pediatrica, Elgrupo concluyo rapidamente que lareanimacion de recien nacidosrequeria un enfasis diferente al de lareanimacion de adultos, siendo desuma importancia unaconcentraci6n en la ventilaci6n, enlugar de la restitucion de la actividadcardiaca. La especialidad formal de

Un nacimiento es un eventohermoso, milagroso y muy personalpara todos los involucrados. Es unmemento Intimo y ernotivo para losnuevos madre y padre cuando elbebe que crearon juntos llora porprimera vez y establece el primercontacto visual con sus padres. Perotambien es probablemente el eventomas peligroso que cualquiera denosotros enfrentara en nuestrasvidas. Nuestros cuerpos deben hacermas ajustes fisiol6gicos radicalesinmediatamente despues delnacimiento que cualquier otro ajusteque deban volver a realizar. Esasombroso que mas del 90% de losbebes realizan la transicion de lavida intrauterina a la vidaextrauterina suave y perfectamente,con poco 0 nada de asistencia y esimportante que no interrumpamosese momento Intimo y memorablepara el 90% de las familias en las quetiene lugar un parto sincomplicaciones. Fue para el pequefioporcentaje restante que se disefio elProgram a de ReanirnacionNeonatal™ (PRNTM).Mientras quela proporci6n de recien nacidos quenecesitan asistencia puede serpequefia, el nurnero real de bebesque necesitan ayuda es considerabledebido a la gran cantidad de partosque tienen lugar. Las implicacionesde no recibir esa ayuda puedenasociarse con problemas que durantoda la vida 0 incluso llevan a la

Pr61ogo

los principios cientificos definidosen las CoSTR.La parte neonatal delas Pautas de tratamiento de losEE.UU. fue publicada en Circulation(2010;]22:S909-S919)y Pediatrics(2010;126;eI400-eI413) y se vuelve aimprimir en la parte final de estelibro de texto. Como resultado deeste proceso, cada edicion sucesivadel PRN contiene masrecomendaciones que se basan enevidencia, en lugar de simplementereflejar las practicas comunes. Loanimamos a repasar la evidencia y,10que es mas importante, a llevar acabo los futuros estudios necesariospara definir rnejor las practicas6ptimas.

La ultima edici6n del PRN introdujo2 capltulos nuevos para tratar losdesafios exclusivospresentados porla estabilizaci6n y reanimaci6n delos bebes prematuros (Lecci6n 8) ypara discutir los asuntos importantesrelacionados con la etica de lareanimaci6n neonatal (Lecci6n 9).Estos capitulos han sido conservadosy actualizados en la 6' edici6n.Notara un nuevo algoritmo("diagrama de flujo") en esta edicion,con los bloques de evaluacion yacci6n cambiados para reflejar mejorel formato cientifico. Existen algunoscambios importantes que seranreconocidos por el estudiante masexperimentado del PRN. Primero,las preguntas iniciales realizadas enla parte superior del diagrama deflujo han sido reducidas de 4 a 3,eliminando "tliquido amni6ticotransparente?".Mientras las pautaspara la succi6n del meconio de lasvias respiratorias no han cambiado,un cuidadoso repaso de la evidenciano pudo demostrar la necesidad deintervenir con un bebe nacido a

La actividad mas reciente de CPR­ECC tuvo lugar hace casi 5 afiosy serealize en 2 partes. Primero,comenzando a fines de 2006, elsubgrupo de neonatologia delInternational Liaison Committee onResuscitation (ILCOR), liderado porJeffPerlman de los Estados Unidos yJonathan Wylliedel Reino Unidoidentifico una serie de 32 preguntasque identifican problemascontrovertidos con respecto a lareanimaci6n neonatal. Luegoseasign6 a los miembros individualesdel !LCORque desarrollaran hojasde trabajo para cada pregunta. Losavances en las bases de datoscomputarizadas y los motores debusqueda facilitaron la revisi6n de laliteratura y permitieron laactualizaci6n de la voluminosa basede datos detalJada de publicacionessobre reanimacion de la AHA. Lainformaci6n de las hojas de trabajose debati6 en una serie deconferencias, a continuaci6n de lascuales se publico un documentointernacional titulado Consensus onCardiopulmonary Resuscitation(CPR) and EmergencyCardiovascular Care (ECC) ScienceWith Treatment Recommendations(CoSTR)de forma sirnultanea enCirculation (2010;122[suppl2]:S516-S538), Resuscitation(2010;81[suppl):e260-287)yPediatrics (201O;126;e1319-eI344).Acontinuacion, a cada consejo dereanimacion que forma parte deILCOR se Ie asign6 el desarrollo depautas de reanimacion adecuadaspara los recursos de atencion medicaexistentes en (cada una de) susregiones del mundo, pero basadas en

para la reanimacion de niiios yrecien nacidos.

viii

menos una persona capacitada enreanimaci6n neonatal atendiendo encada una de las aproximadamente5,000 salas de parto de los EstadosUnidos. El PRN tarnbien se ha usadocomo modelo para programas dereanimaci6n neonatal similares enotros 92 palses.

La ciencia detras del programatambien ha sufrido una evoJuci6nimportante. Mientras los principiosde ABCD (vias respiratorias,respiraci6n, circulaci6n, farrnacos)han side estandar durante variasdecades, los delalles de como ycuando lograr cada uno de los pasosy que hacer de forma diferente paralos recien nacidos en comparaci6ncon nifios mas gran des 0 adultos hanrequerido evaluaci6n y cambiosconstantes. Adernas, rnientras lasrecomendaciones tradicionalmentese han basado en opiniones deexpertos en el campo, recientementeha existido un esfuerzo coordinadopara basar las recomendaciones enpruebas experimentales 0 deexperiencia, recopiladas de estudiosrealizadosen ellaboratorio, estudiosde control de asignacion aleatoriallevadosa cabo en hospitales y seriesde observaciones recopiladassistematicamente de los medicos.

LaAHA se ha encargado de esteproceso de evaluaci6n facilitandoconferencias peri6dicasinternacionales sobre Reanimaci6nCardlaca y Atenci6n Cardiaca deEmergencia (CPR-ECC) cada 5 a8 afios para establecer pautas para lareanimaci6n de todos los gruposetarios y para todas las causas deparo cardiopulmonar. La AAP seunio formalmente a ese proceso en1992para el desarrollo de las pautas

REANIMACION NEONATAL ix

del sujeto, en el caso del bebe reciennacido, la respuesta serapracticamente siempre respiratoria,antes que cardiaca. Una observaci6nrelacionada es que algunosresucitadores de recien nacidosaparentemente inician compresionestoracicas antes de asegurar lilaventilaci6n adecuada, Por 10 tanto, seinsert6 un paso adicional en eldiagrama de flujo, involucrando unanueva ayuda nemotecnica ("MRSOPA") para asegurar la provisi6n dela ventilaci6n adecuada.

Hay un sin fin de cambios maspequeiios pero importantes en estanueva edicion que podrian pasarsepor alto si no se lee atentamente.Preste atenci6n ~Imayor enfasis enlas etapas posteriores del diagramade flujo aI estab)ecer el accesovascular, un menor enfasis de laadministraci6n endotraqueal deadrenalina y algunos cambios en ladosis endotraqueal de adrenalina, sise utiliza. Ademas, hay algunasestrategias nuevas sugeridas paramantener calientes a los bebes conbajo peso al nacer (BLBW) duranteel proceso de reanimaci6n 0

estabilizacion, y un mayor respaJdo aconsiderar la hipotermia terapeuticapara el bebe a terrnino queexperimento un eventohipoxico-isquemico irnportante. Hayotros cambios diseminados a 10 largodel programa, por 10 querecomendamos que incluso losestudiantes mas experimentados leanpor completo el programa nuevo.Ademas, la publicaci6n de Pautas aIdorso del libro de texto y el Manualdel Instructor resumen la mayoria delos nuevos detalles.

La producci6n del PRN pudo serposible gracias a los esfuerzos de una

modificaciones en el equiporequerido y las acciones indicadas enlas etapas temp ran as del diagrama deflujo. Los oximetros, una Fuente deaire comprimido y las mezcladorasde oxigeno/aire deberan estardisponibles de inmediato en el areade parto y ahora se recornienda suuso siempre que el oxigenocomplementario continuo seanecesario, y siempre que se alcancela etapa en el diagrama de flujodonde se establece presi6n positiva,ya sea como ventilaci6n con presi6npositiva (PPV) 0 como presionpositiva continua en las vias aereas(CPAP). Se agreg6 una tabla paradesignar los objetivos de SP02, quefueron definidos mediante estudiosde bebes san os a terrnino. Adaptarseeste cambio representara un desafiopara algunos hospitales pequeiios ycentros de nacimiento que podrianno tener todos los insumosmencionados anteriormente comoequipo estandar,

En tercer lugar, si bien las nuevasrecomendaciones para lareanimacion de niiios mayo res yadultos han desplazado el foco a laimportancia de las compresionestoracicas, con un enfasis reducido enla ventilaci6n ("C-A-B" mas que'J\-B-C"), la evidencia continuaapoyando la importancia principalde asegurar una ventilaci6nadecuada ('J\-B-C") al reanimar unrecien nacido. Al enfrentarse a estadiferencia, algunos estudiantespreguntan "lCua! es la edadapropiada para cambiar de ABC alnuevo CAB?" Si bien no hay datosdefinitivos con los cuales guiarse eneste enigma, probablemente larespuesta mas simple sea considerarla etiologia probable de la afectaci6n

terrnino que esta teiiido de meconiopero esta respirando facilmente yexhibe buen tono muscular. Estasituaci6n ocurrira en mas del 10% delos nacimientos y el Cornite cree queestos bebes no deben ser alejados desus mad res, ya que pueden realizarsemas evaluaciones con una minimainterrupci6n de sus primerosmomentos con su nuevo hijo 0 hija.

En segundo lugar, se ha publicadomuch a mas evidencia para fortalecernuestra opinion de que el aumentode los niveles de oxigeno en sangrepor encima de aquellos presentes enbebes sanos nacidos a terrnino noofrece ninguna ventaja y que laadministraci6n de un exceso deoxIgeno puede lesionar los tejidosque han estado comprornetidospreviamente. Por 10 tanto, la nuevaedici6n presenta nuevas estrategiaspara evitar la hiperoxemia. Adernas,varies estudios han demostrado que1acianosis puede ser normal durantelos primeros minutos luego delnacimiento y que el color de la pielpuede ser un mal indicador de lasaturacion de oxlgeno. Por 10 tanto,el color ha sido eliminado de la listade signos cJinicos principales amenos que se considere que laciano sis es persistente y laobservaci6n del color ha sidoreemplazada por la oxime tria comoun medio mas confiable para juzgarla necesidad de oxigeno. El Cornitelleg6 aI consenso de que si lareanimaci6n es de esperar 0 esnecesaria, el objetivo debe serintentar hacer coincidir el aumentode la oxigenacion de la sangre con laexhibida por el bebe nacido aterrnino sano sin riesgos. Estasobservaciones y la recomendaci6ndaran como resultado aJgunas

John Kattwinkel, MD, FAAP

Lab y Hypix Media por su trabajo enel DVD dellibro de texto. Tambiendebo mencionar a nuestro socio dealianza estrategica, Laerdal Medical,por Sll apoyo en el desarrollo denuevas tecnologias y herramientaseducativas que ayudan a incrementarla eficacia de la capacitaci6n dedestrezas a traves de Simply NRJYfM ySimNewB y su catalogo deescenarios de aprendizaje. Lo que esmas importante, este programa Iedebe su exito al compromiso de laAHA y la devoci6n de la AAPrespecto a mejorar y mantener lasalud infantil. No obstante, todos losinvolucrados en la produccion deeste complejo y ambicioso proyectoestaran de acuerdo que una personaes realmente responsable de hacerque cada componente estuviera ensu lugar dentro del presupuesto y elmarco de tiempo necesario. Ellatambien merece un reconocimientoespecial por su percepcion alreconocer d6nde el PRN no siemprepuede ser la estrategia mas eficaz ypor defender y facilitar el desarrollode las nuevas iniciativas relacionadascomo HelpingBabiesBreathepararegiones con recursos menosabundantes que las del mundodesarrollado. Gracias, Wendy Simon>por todo 10 que has hecho ycontinuas haciendo para mejorar lasperspectivas de una vida saludablepara los bebes recien nacidos entodo el mundo.

Programa y la produccion de losmateriales de apoyo reflejaninversion de tiempo, innovaci6n yesfuerzo personal tal vez aunmayores. La innovaci6n, elconocimiento y el pensamientocreativo de Lou Halamek han sido lafuerza conductora detras del nuevoenfoque del PRN en el desempeflode la reanimaci6n coordinada masque la simple adquisici6n deconocimientos, y su equipo deespecialistas de educacion yproducci6n en el CAPE (Center forAdvanced Pediatric and PerinatalEducation Center [Centro paraEducaci6n Avanzada Pediatrica yperinatal] de Stanford) merecernuchos elogios por dirigir al PRNhacia un objetivo de mejora real dela mortalidad y morbilidad perinatal,mas que solamente lograr lacapacidad de hacerlo.

Otras personas que deben serreconocidas especificamente sonJeanette Zaichkin (Manual delInstructor, DVD del Instructor,Simply NRP™ y esencialmente todoslos dernas aspectos del PRN), JerryShort (pericia en disefio educativodurante todo el programa y masrecientemente con el examen enlinea), Steven Ringer, por suscontribuciones de filmaci6n para elDVD y el liderazgo en la transicion ala prueba en linea, Cochairs LouHalamek y Jane McGowan por suexcelente liderazgo del ComiteDirectivo del PRN; Jeff Perlman porsu vasto conocimiento de labibliografla y consejo constante demantener nuestra adhesion a laevidencia; y Dana Braner, JoDeeAnderson, Susanna Lai y ScottRunkel y sus equipos en OregonHealth & Science University Media

x

gran cantidad de personas y variasorganizaciones. Las relaciones decolaboraci6n de la AHA, AAP,ILCOR Yel Subcomite Pediatrlco dela AHA brindaron la infraestructurapara desarrollar recomendacionesque se basan mas en la evidencia y,por 10 tanto, estan respaldadas anivel internacional. Los miembrosdel Comite Directivo del PRN,listados al [rente de este libro,debatieron incansablemente laevidencia y alcanzaron el consensoen una multitud derecomendaciones, perrnaneciendosensibles a las irnplicacionespracticas del cambio. En particular,Gary Weiner es reconocido por supensamiento innovador, quecondujo al nuevo formato deldiagrama de flujo ya la creacion de"MR SOPA".Jane McGowan yJeanette Zaichkin son excelentescoeditoras, con Jeanetteconstantemente recordandonoscomo serian interpretaclas lasrecomendaciones en el mundo real.Agradecemos a Jill Rubino por suimpecable correccion, como aTheresa Wiener por su peri cia enproduccion y el exito de la nuevacapacidad multicolor. Los miembrosdel personal Sheila Lazier y susucesora Rachel Poulin trabajaronincansablemente para coordinar lastareas y mantenernosrazonablemente dentro delcronograma pese a los desafiosinvolucrados al crear un proyectocomplicado con un grupo deocupados profesionales,principalmente voluntaries.

Si bien este libro de texto oficia defundamento del contenido del PRN,la estructura en evoluci6n de laestrategia de nacimiento del

REANIMACl6N NEONATAL xi

EICursode Proveedor0 Reanimador del PRN de duracion estandar consiste en 9lecciones; sinembargo,los participantes califican para recibir una Credencial de realizacion del curso sicompletanun minimo de lecciones, las Lecciones 1 a 4y la Leccion 9. Las responsabilidades dereanimaci6nvarian de un hospital a otro y es posible que en su caso se requiera trabajar unicamentecon los requisitosminimos del curso y, tal vez, lecciones adicionales adecuadas a su nivel deresponsabilidad.Por ejernplo,en algunas instituciones el personal de enfermeria puede serresponsablede intubar al recien nacido, pero en otros puede ser el medico 0 terapeuta respiratorio.Lacantidadde leccionesque necesitara para completarlo depende de su nivel personal deresponsabilidady la politica de su hospital respecto a los requisitos de finalizacion del curso.

Antesde comenzar e1curso debe tener una idea clara de sus responsabilidades exactas. Si tienealgunapregunta acerca del nivel de sus responsabilidades durante la reanirnacion, consulte a suinstructor0 supervisor.

Notaespecial:la reanimaci6n neonatal es mas efectivacuando es realizada por un equipo designadoy coordinado.Es importante que conozca las responsabilidades de la reanimaci6n neonatal de losmiembrosdel equipo que trabajan con usted. La practice periodica entre los miembros del equipofacilitarala atencion coordinada y eficazdel recien nacido.

Nivel de responsabilidad

Losmaterialesdel Programa de Reanimacion Neonatal™ (PRNTM)se basan en las Guidelines forCardiopulmonaryResuscitation and Emergency Cardiovascular Care of the Neonate (Pautas para laReanimacionCardiovascular y Atencion Cardiovascular de Emergencia para el Neonato) de laAcademiaAmericana de Pediatria (AAP) y la AsoclacionAmericana del Corazon (AHA)(Circulation. 201O;122:S909-S919).EIAnexo incluye una reimpresion de estas pautas. Consulte esaspaginassi liene preguntas acerca del fundamento de las recomendaciones actuales del programa.LasPautas,publicadas originaJmente en octubre de 2010, se basan en el consenso cientifico deILCOR(International Liaison Committee on Resuscitation). Las hojas de trabajo basadas enevidencia,preparadas por miembros de ILCOR, que sirven como base para ambos documentos,puedenverse en el area cientifica del sitio web del PRN en www.aap.orglnrp.

Pautas cientificas para la reanimacien neonatal

Generalidades del cursopara Proveedores 0Reanimadores delPrograma deReanlmaclen Neonatal

xii

Todos los fluidos de los pacientes (sangre, orina, heces, saliva, vomito, etc.) deben ser tratados comopotencialmente infecciosos. Es preciso usar guantes al reanirnar a un recien nacido, y la persona querealiza el rescate no debe usar su boca para aplicar succi6n a traves de un dispositivo de succi6n. Sedebe evitar la reanimaci6n boca a boca, teniendo siempre a mano una bolsa de reanimaci6n conmascarilla 0 un resucitador en T para usar durante la reanimacion. Es preciso usar mascaras yanteojos protectores 0 mascaras durante los procedimientos que probablemente generen gotas desangre u otros liquidos corporales. Es preciso usar batas 0 delantales durante los procedimientos

Los centros para control y prevenci6n de enfermedades de EE.UU. recomiendan tomarprecauciones estandar siempre que haya riesgo alto de exposicion a la sangre 0 fluidos corporales yel estado de infecci6n potencial del paciente sea desconocido, como precisamente es el caso en lareanimaci6n neonatal.

Precauciones estandar

El Programa de Reanimaci6n Neonatal es un programa educativo que presenta los conceptos y lasdestrezas basicas de la reanimacion neonatal. Realizar el programa no irnplica que una personatenga la competencia para realizar reanimaci6n neonatal. Cada hospital es responsable dedeterminar el nivel de competencia y calificaciones requeridas para que alguien asuma laresponsabilidad clinica para la reanimacion neonatal.

La realizaci6n no implica competencia

Para obtener mas informacion sobre las pruebas en linea, visite www.healthstream.com/hlc/aap 0http://www.aap.org!nrp.

Se aconseja a los participantes que utilicen Simply NRP™ antes de asistir a un curso del PRN.Simply NRP™ es un kit de aprendizaje autodirigido que ofrece instrucciones practices en video delas destrezas esenciales en las primeras cuatro leccionesdel PRN. El kit perrnite a los estudiantespracticar las destrezas utilizando el equipo requerido para reanimacion neonatal, incluida laventilacion con mascara de oxigeno y compresiones toracicas,

Losparticipantes califican para recibir una Credencial de realizaci6n del curso si completan conexito un minimo de lecciones, las Lecciones 1a 4 y la Lecci6n9. Esta verificacion de participacionno es emitida el dia del curso. Los instructores distribuiran las Credenciales de realizacion del cursodespues de que el personal de soporte vital de la AAP reciba y procese la lista de asistencia. LasCredenciales de realizacion del curso no seran distribuidas el dia del curso.

Se exige la realizacion exitosa del examen escrito en linea antes de que los participantes asistan a laparte dictada en el salon de clases del curso del PRN. Se sollcltara a los participantes que imprimanun Certificado de realizacion, que deberan traer a clase y presentarlo al instructor para calificarpara la Credencial de realizacion del curso. Los estudiantes deben asistir a la parte de clasesde sucurso del PRN dentro de los 30 dias de completado el examen en linea. Para completar el curso conexito, los participantes deben aprobar las lecciones requeridas del examen en linea, demostrardorninio de las destrezas de reanimacion en la Estacion de Destrezas Basicas Integradas y participaren escenarios simuJados de reanimacion, segun determine el 0 los instructores.

Finalizaci6n della lecclon

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Generalidades del curso para Proveedores 0 Reanimadores del Programa de Reanimacion Neonatal

REANIMACI6N NEONATAL xiii

Puede optar por aprender el contenido del PRN leyendo el libro, viendo el DVD-ROM 0

combinando ambos elementos. No obstante, el Comite Directivo del PRN insta energicamente a losestudiantesa utilizar todos los recursos disponibles. El DVD-ROM ofrece un gran valor didactico,ya que muestra filmaciones de video en tiempo real de los pasos del PRN, y los escenariosinteractivosfomentan la integraci6n cognitiva.

ElDVD-ROM multimedia interactivo del Libro de texto sobre reanimacion neonatal, 6" edicion, seencuentra dentro de este libro de texto. Los requisitos del sistema y las especificaciones decontenido se encuentran en la parte interior de la tapa. Adernasde todo el contenido y lasilustracionesque se induyen en el libro, el DVD-ROM induye filmaciones de casos reales dereanimacion,vistas laringosc6picas de las vias respiratorias, anirnaciones digitalizadas y variosescenarios interactivos de video.

Libro de texto sobre reanimacion neonatal, 6Q edicion, DVD-ROM multimediainteractivo

que probablemente generen salpicaduras de sangre u otros liquidos corporales. Las salas de partodeben contar con bolsas de reanimaci6n, mascaras, Iaringoscopios, tubos endotraqueales,dispositivos de succi6n mecanica y los escudos de protecci6n necesarios.

• EI equipo y el personal necesario para reanimar a un reciennacido

• La importancia de la comunicaci6n y el trabajo de equipo entrelos integrantes del equipo durante la reanimaci6n

• Los cambios fisiol6gicos que tienen lugar cuando nace un be be

• La secuencia de medidas a seguir durante la reanimaci6n

• Los factores de riesgo que pueden ayudar a predecir que bebesnecesitaran reanimaci6n

En la Lecci6n 1 aprendera 10 siguiente

La ventilacion de lospulmones del be be esla medida masimportante y eficaz enla reanlmacionneonatal.

EIprograma de reanirnacion neonatal (PRNMR) 10 ayudara a aprender a reanimarrecien nacidos. AI estudiar este Iibro y practicar las destrezas, usted aprendera a serun integrante valioso del equipo de reanimacion.

En el programa se enseiian muchos conceptos y destrezas. Sin embargo, elsiguiente es el concepto fundamental en el que se hace hincapie durante todo elprograma:

Generalidades y principiossobre reanlmacion

I

LECCION

"Nota: las pautas de 2010 de la Asociaci6n Cardiaca Americana (American HearlAssociation, AHA) para Rep y atenci6n cardiaca de emergencia recomiendan, parala reanimacion de adultos, qL!elas compresiones se inicien antes de la ventilaciones(es decir, circulacion, respiraci6n y vias aereas en lugar de vias aereas, respiraci6n ycirculaci6n). Sin embargo, dado que la etiologia de la afectaci6n del recien nacidoes casi siempre un problema respiratorio, la reanimaci6n del recien nacido debeconcentrarse primero en establecer una via aerea y proporcionar ventilaci6n. Por 10tanto, a 10 largo de este libro de texto, la secuencia recomendada siempre sera: viasaereas, respiraci6n y circulaci6n.

Cada nacimiento debe ser atendido por una persona que este capacitada parainiciar una reanimacion neonatal. Cuando se requiere una reanimaci6ncompleta se necesita mas personal capacitado.

El diagrama de la pagina siguiente ilustra la relacion entre los procedimientosde reanirnacion y la cantidad de bebes recien nacidos que los necesitaran. En laparte superior se encuentran los procedimientos que necesitan todos los reciennacidos. En la parte inferior se encuentran los procedimientos que muy pocosnecesitan.

Aproximadamente ellO% de los recien nacidos requiere cierta asistencia paracomenzar a respirar al nacer; menos dell % necesitan importantes medidas dereanirnacion para sobrevivir. En contraste, al menos 90% de los bebes reciennacidos hacen la transici6n de la vida intrauterina a la extrauterina sindificultad. Estos necesitan muy poca 0 ninguna asistencia para cornenzar arespirar en forma espontanea y regular y completar la transici6n del patron deflujo sanguineo fetal al neonatal. La presencia de facto res de riesgo puede,ayudar a identificar a aquellos que necesitaran reanimacion, pero siempre hayque estar preparado para reanimar, ya que incluso algunos de los que nopresentan factores de riesgo necesitaran reanimacion,

Los principios basicos de la reanimacion son simples." Asegurese de que lasvias aereas esten abiertas y despejadas. Asegurese de que hay respiracion, ya seaespontanea 0 asistida. Asegurese de que haya una adecuada circulaci6n desangre oxigenada. Los bebes recien nacidos estan mojados despues de nacer yla perdida de calor es muy grande. Por 10 tanto, tambien es importanternantener la temperatura corporal del cuerpo del bebe dentro del rango normaldurante la reanimacion,

,Que bebes requieren reanimaci6n?

La asfixia al nacer representa cerca del 23% de las aproximadamente 4 millonesde muertes neonatales que ocurren cada afio en todo el mundo (Lancet.2010;375:1969-1987). Para muchos recien nacidos, la reanimaci6n adecuada no

, esta disponible de inrnediato. Por 10 tanto, los resultados de miles de reciennacidos por afro pueden mejorarse mediante un uso mas generalizado de lastecnicas de reanimaci6n que se ensefian en este programa.

,Por que aprender reanimaci6n neonatal?

2

• Vias aereas (posicionar ydespejar)

• Respiracion (estimular pararespirar)

• Circulacion (evaluadon de lafrecuencia cardfaca yoxlqenacion)

Tres puntos baslcos de lareanimacion:

3

El program a de reanirnacion neonatal est a organizado de la siguiente forma:

Lecci6n 1: Generalidades y principios sobre reanimacion

Lecci6n 2: Medidas iniciales de reanimacion

Lecci6n 3: Uso de dispositivos de reanimacion para ventilacion con presi6npositiva

Lecci6n 4: Compresiones toracicas

Lecci6n5: Intubacion endotraqueal e insercion de via aerea con mascaralaringea

Lecci6n 6: Medicamentos

Lecci6n7: Consideraciones especiales

Lecci6n8: Reanimaci6n de bebes prematuros

Leccion9: Etica y cuidados al final de la vida

necesitara algun tipo de asistencia para comenzar a respirar reguJarmente.

2. Aproximadamente el % de los recien nacidosnecesitara importantes medidas de reanimacion para sobrevivir.

3. Una cuidadosa identificacion de los factores de riesgo durante el embarazoyel trabajo de parto puede identificar a todos los bebes que requeriranreanimacion. (Verdadero) (Falso).

4. Cuando se reanima a recien nacidos las compresiones toracicas y losmcdicamentos (rara vez) (frecuentemente) son necesarios.

1. Aproximadamente el % de los recien nacidos

Intubar la traquea

Asistir con ventiladon con presi6n posit iva

Raravez necesarioen reden nacidos

Evaluar el riesgo del bebe de requerir reanimaci6nProporcionar calor

Poner en posici6n, despejar las vias respiratorias, si es necesarioSecar,estimular para que respire

Necesario para todorecien nacido

Necesario conmenos frecuencia

El oxigeno es esencial para la supervivencia tanto antes como despues delnacimiento. Antes del nacimiento, todo el oxigeno que utiliza un feto se,difunde a traves de la membrana placentaria desde la sangre de la madre a lasangre del bebe.

Unicamente una pequefia porcion de la sangre fetal pasa a traves de lospulmones fetales.Los pulmones del feto no funcionan como una via paratransportar oxigeno a la sangre ni para eliminar el dioxide de carbono. Por 10tanto, el flujo sanguineo a los pulmones no es importante para mantener laoxigenacion fetal normal y el equilibrio acido-base. Los pulmones fetales seexpanden en el utero, pero los sacos aereos (alveolos) potenciales dentro de lospulmones estan llenos de liquido, en lugar de aire. Adernas, las arteriolas queperfunden los pulmones fetales estan muy contraldas, parcialmente debido a labaja presion parcial de oxigeno (Po2) en el feto (Figura 1.1).

Antes del nacimiento, la mayor parte de la sangre dellado derecho del corazonno puede ingresar a los pulmones debido al aumento de resistencia ejercidasobre el flujo por los vasos sangulneos contraldos en los pulmones fetales. Ensu lugar, la mayoria de la sangre toma la ruta de menor resistencia a traves delconducto arterioso en la aorta (Figura 1.2).

Despues del nacimiento, el recien nacido ya no esta conectado a la placenta ydependera de los pulmones como la unica fuente de oxigeno. Por 10 tanto, encuestion de segundos, elliquido de los pulmones debe ser absorbido de losalveolos, los pulmones deben llenarse de aire que contenga oxigeno, y los vasossanguineos en los pulmones deben relajarse para aumentar el flujo sanguineo alos alveolosde modo que el oxigeno pueda ser absorbido y transportado alresto del organismo.

lComo recibe ox.geno un bebe antes de nacer?

En la siguiente seccion, aprendera la fisiologia basica implicada en la transicionde un bebe de la vida intrauterina a la extrauterina. Comprender la fisiologia dela respiracion y la circulacion en el recien nacido 10ayudara a comprender elmotivo por el cualla reanirnacion inmediata es vital.

Durante su curso de PRNTM,tendra muchas oportunidades de practicar lasmedidas utilizadas en la reanimaci6n y de usar el equipo de reanirnacionadecuado. Tambien practicara todos los pasos en casos simulados con otrosprofesionales. Usted y los dernas integrantes del equipo de reanimacionobtendran gradualmente un alto nivel de competencia y velocidad. Ademas,usted y su equipo aprenderan a evaluar a un recien nacido juntos durante todoel proceso de reanimaci6n y a tomar decisiones sobre que acciones tomar acontinuacion,

4

vases sangufneos contrafdos en el pulm6nantes del nacimiento

Llquldoenlos alvtlolos

Generalidades y principios sobre reanimaci6n

5

3 Como resultado de la distension de losalveoloscon eJgas que contiene oxlgenoy el posterior aumento de los niveles deoxigenoen los alveolos, los vasossanguineos de los tejidos pulmonares serelajan, disminuyendo la resistencia atflujo sanguineo (Figura 1.4).

2 Lasarterias umbilicales se contraen yluego las arterias y las venas urnbilicalesse cierran cuando se aplican las pinzasat cordon umbilical. Esto elirnina elcircuito placentario de baja resistenciayda como resultado un aumento en lapresi6n sanguinea sistemica.

El liquido en los alveolos es absorbido por eI sistemalinfatico pulmonar y reemplazado por aire (Figura 1.3).Como el aire contiene un 21% de oxigeno, al llenarse losalveoloscon aire se proporciona oxigeno que se puededifundir hacia los vasos sanguineos querodean los alveolos.

Respiracionessiguientes

Primerarespiraci6n

Por 10 general, inmediatamente despues del nacimientocomienzan3 cambios fundamentales.

LiqUidO~pulmonarfetal

lQue sucede normalmente al nacer queIe permite al bebe obtener el oxigenodesde los pulmones?

Conductoarterioso

Pulm6n

Arteriapulmonar

Un bebe puede enfrentar dificultades antes del trabajo de par to, durante eltrabajo de parto 0 despues del nacimiento. Si las dificultades comienzan en elutero, ya sea antes 0 durante el trabajo de parte, el problema generalmenterefleja que el flujo sanguineo placentario 0 uterino esta afectado. EIprimersigno clinico puede ser una desaceleraci6n de la frecuencia cardfaca fetal, quepodria regresar al nivel normal cuando se toman medidas para mejorar eltransporte de oxigeno placentario, como por ejemplo acostar a la madre sobresu costado 0 administrarle a la madre oxigeno suplementario. Es mas probable

,Que puede salir mal durante la translcien?

arterioso despues del nacimiento,la sangre fluye preferentementehacia los pulmones

Pulm6n

Arteriapulmonar

Al finalizar esta transicion normal, el bebe esta respirando aire y usando suspulmones para transportar oxigeno a su sangre. Su 11antoinicial y lasrespiraciones profundas han sido 10 suficientemente fuertes para ayudar adesplazar elliquido de sus vias aereas. EI oxigeno y la distension gaseosa de lospulmones son el principal estimulo para que Josvasos sanguineos pulmonaresse relajen.A medida que ingresa una cantidad adecuada de oxlgeno a la sangre,la pieJdel bebe se vuelvegradualmente de gris/azul a rosada.

Si bien los pasos iniciales en una transici6n normal ocurren en un lapso depocos minutos a partir del nacimiento, el proceso completo puede nocompletarse hasta horas 0 incluso varios dias despues del nacimiento. Porejernplo, los estudios han demostrado que, en recien nacidos normales nacidosa terrnino, puede tomar hasta 10minutos Iograr una saturaci6n de oxigeno de90%0 mayor.El cierre funcional del conducto arterioso puede no ocurrir hasta12a 24 horas despues del nacimiento, y la relajacion completa de losvasospulmonares no tiene lugar hasta despues de varios meses.

Esta disminucion de la resistencia,junto con el aumento de la presionsanguinea sistemica, conduce a unimportante aumento del flujosanguineo pulmonar y unadisminuci6n en el flujo a traves delconducto arterioso. EI oxigeno de losalveoloses absorbido por la sangre enlos vasos pulmonares, y la sangreenriquecida con oxlgeno regresa allado izquierdo del corazan, donde esbombeada hacia los tejidos delcuerpo del recien nacido.

En la mayoria de las circunstancias, elaire proporciona suficiente oxlgeno(21%) para iniciar Larelajaci6n de los

vasos sanguineos pulmonares. A medida que aumentan los niveles de oxigenoen la sangre y los vasos sanguineos pulmonares se relajan, el conducto arteriosocomienza a contraerse. La sangre desviada previamente a traves del conductoarterioso ahora fluye a traves de los pulmones, donde recoge'mas oxigeno paratransportar a los tejidos en todo el cuerpo (Figura 1.5).

Generalidades y principios sobre reanimaci6n

Cuando no tiene lugar una transicion normal, el suministro de oxigeno a lostejidos se ve disminuido, y las arteriolas en los intestinos, rifiones, musculos ypiel podrian contraerse. Un reflejo de supervivencia mantiene 0 aumenta elflujo sanguineo al corazon y al cerebro para intentar mantener estable elsuministro de oxigeno. Esta redistribucion del flujo sanguineo ayuda aconservar la funcion de los organos vitales. Sin embargo, si la falta de oxigenocontinua, la funcion rniocardica y el rendimiento cardiaco en ultima instanciase deterioran, la presi6n arterial disminuye y se reduce el flujo sanguineo atodos los 6rganos. La consecuencia de esta falta de perfusion sanguinea yoxigenacion tisular adecuadas puede ser irreversible y podria provocar dafiocerebral, dafio a otros organos 0 la muerte.

Normalmente, el recien nacido hace esfuerzos energicos inmediatamentedespues de nacer para inhalar aire hacia los pulmones. Esto aumenta la presionen los alveolose incentiva la absorcion delliquido de los pulmones fetales. Estotambien entrega oxigeno a las arteriolas pulmonares y hace que las arteriolas serelajen. Si se interrumpe esta secuencia, las arteriolas pulmonares puedenpermanecer contraidas, los alveolospermanecen llenos de liquido en lugar deaire, y la sangre arterial sistemica no puede oxigenarse.

,Como responde un bebe a una interrupcien de latranslclen normal?

• Las arteriolas pulmonares podrian permanecer contraidas despuesdel nacimiento debido a una falIacompleta 0 parcial de distensi6n gaseosade los pulmones 0 una falta de oxigeno antes 0 durante el nacimiento(hipertension pulmonar persistente del recien nacido, HPPRN). Comoresultado, el flujo sanguineo hacia los pulmones se ve disminuido 10 quereduce el suministro de oxigeno a los tejidos corporales. En algunos casos,las arteriolas pulmonares podrian no relajarse incluso despues de que lospulmones se lIenen de aire.

• Los pulmones podrian no llenarse de aire incluso cuando estapresente una respiracion espontanea (ventilacion inadecuadaj.Lesprimeras respiraciones del bebe pueden no ser 10 suficientemente fuertescomo para forzar elliquido fuera de los alveolos,0 podria haber presenciade material tal como el meconio bloqueando el ingreso de aire a los alveolos,Como resultado, el oxigeno puede no llegar a la sangre que circula a travesde los pulmones.

• Puede no suceder el aumento esperado en la presion sanguinea(hipotensiOn sistemica). La perdida excesivade sangre 0 hipoxia eisquemia neonatal podrian causar una contractilidad cardiaca insuficiente 0bradicardia (baja frecuencia cardiaca) y una baja presion arterial en el reciennacido.

que las dificultades que se enfrentan despues del nacimiento reflejen problemascon las vias aereas del bebe y/o los pulmones. A continuacion se describenalgunos de los problemas que podrian afectar negativamente una transicionnormal:

7

LECCION 1

demostrado que la interrupcion de los esfuerzosrespiratorios es el primer signo de que un recien nacido ha

presentado algun problema perinataL El esfuerzo perinatal provoca un periodoinicial de respiracion rapida seguido por un periodo de apnea primaria(ausencia de respiracion 0 boqueo) (Figura 1.6).Durante este periodo de apneaprimaria, la estimulacion, como por ejemplo secar al recien nacido 0 dadepalmadas en los pies, provocara que se reanude la respiracion.

Sin embargo, si continua la afectacion cardiorrespiratoria durante la apneaprimaria, el bebe presentara un breve periodo adicional de boqueo y luegopasara a un periodo de apnea secundaria (Figura 1.6).Durante la apneasecundaria, la estimulacion no reiniciara la respiracion del bebe, Para revertireste proceso se debe proporcionar ventilacion asistida.

8

Si un be be no comienzaa respirarinmediatamentedespues de serestimulado,probablemente este enuna apnea secunda riaque requerira unaventilacion con presionpositiva. Continuar conla estlmulaclon noayudara.

Cualquier problema que de como resultado un flujosanguineo 0 suministro de oxigeno fuera de 10normal yasea en el utero, durante el trabajo de parto y/o durante elnacimiento puede afectar negativamente el estado del feto ydel recien nacido. Los estudios de laboratorio han

Apneasecunda ria

,Como se puede saber si un reden nacidopresentoproblemas perinatales 0 en el utero?

• Taquipnea (aumento de la frecuencia respiratoria) debido a una incapacidadde reabsorcion delliquido pulmonar fetal

• Cianosis persistente (color azul), 0 baja saturacion mostrada en unoximetro, debido a una cantidad insuficiente de oxigeno en la sangre

• Bajapresion arterial debido un suministro insuficiente de oxigeno alrnusculo cardiaco, perdida de sangre 0 retorno insuficiente de sangre desdela placenta antes 0 durante el nacimiento

Muchos de estos resultados tambien se pueden presentar en otras condiciones,I

por ejemplo infeccion 0 hipoglucemia, 0 si los esfuerzos respiratorios del bebefueron deprimidos debido a medicamentos, como por ejemplo narcoticos 0agentes de anestesia general, administrados a la madre antes del nacimiento.

• Bradicardia debido a un suministro insuficiente de oxigeno al musculocardiaco 0 al tallo cerebral

,/

• Pobre tono muscular debido a un suministro insuficiente de oxigeno alcerebro, los musculos y otros organos

El bebe afectado puede presentar uno 0 mas de los siguientes sintomas clinicos:

• Depresion del impulso respiratorio debido a un suministro de oxigenoinsuficiente al cerebro

(Respiracionirregular)

(Respiracionraplde)

._-Generalidades y principios sobre reanimaci6n

i

9

6. El aire que llena los alveolosdel bebe durante una transicion normalcontiene % de oxigeno.

S. Antes del nacimiento, los alveolosen los pulmones del bebe estan(colapsados) (expandidos) y llenos de (liquido) (aire).

....,;&,;;~~;.;;' Secuencia de eventos fisiol6gicos enmodelos animales de varias especies que involucranasfixia total completa. Tenqase en cuenta el aumentoinmediato en la frecuencia cardfaca en cuanto secomienza con la reanimaci6n.

7.16.756.8pH

7.07.3

Tiempo desde el comienzo de la crisis (min)

PresionarterialmmHg

Frecuenciacardiacalatidos

porminuto

l3,OO~150

100

50

60

40

20

0

0 5 10 15 20

Boqueosporminuto

Como regla general, cuanto mas tiempo haya estado un bebe enuna apnea secundaria, mas tiempo se necesitara para que retomela respiracion espontanea. Sin embargo, la grafica en la Figura 1.8demuestra que, en cuanto se establece la respiracion, la mayoria delos recien nacidos con problemas mostraran una mejoria muyrapida en la frecuencia cardiaca.

Si la ventilacion con presion positiva (VPP) no da como resultadoun rapido aumento de la frecuencia cardiaca, la duracion delevento que produjo el problema podria haber sido tal que lafuncion miocardica se haya deteriorado y la presion arterial hayacaido por debajo de un nivel critico. En estas circunstancias, serequeriran compresiones toracicas y posiblemente medicamentospara la reanimacion,

Frecuenciacardiaca

Lamayor parte del tiempo, el bebe se le presentara austed en algun punto medio de la secuencia descritaanteriormente. A menudo, el evento que provoca elproblema habra comenzado antes 0 durante eltrabajo de parto. Por 10 tanto, en el momenta delnacimiento, sera dificil determinar por cuanto tiempo se ha vistoafectada la oxigenacion y/o circulacion del bebe. El examen fisicono le permitira distinguir entre una apnea primaria y secundaria.Sin embargo, la respuesta respiratoria al estimulo podria ayudarloa estimar el tiempo transcurrido desde el inicio del evento. Si elbebe comienza a respirar en cuanto es estimulado, entonces seencontraba en una apnea primaria, si no comienza a respirar deinmediato, se encuentra en una apnea secundaria y se debe iniciarun apoyo respiratorio.

l~ihTiempo~gbE=--------~si6narterialTiempo

Apneasecundaria

La frecuencia cardiaca comienza a disminuirpracticamente al mismo tiempo en el que el bebecomienza la apnea primaria. La presion sanguineageneralmente se mantiene hasta el comienzo de unaapnea secundaria a menos que la perdida de sangrehaya provocado un cuadro previo de hipotension(Figura 1.7).

LECCION 1

Este diagrama de flujo describe los pasos necesarios para determinar lanecesidad de reanimacion y todos los procedimientos de reanimacion delpRNfM. Los combos indican evaluaciones y los rectangulos muestran medidasque pueden ser necesarias, dependiendo del resultado de la evaluaci6n. EIdiagrama comienza con el nacimiento del bebe. Estudie el diagrama a medidaque lee la descripci6n de cada paso y el punto de toma de la decision. Estediagrama se repetira en lecciones posteriores. Uselo para ayudarlo a recordarlos pasos implicados en una reanimaci6n.

Bloque de evaluacion inicial. En el momenta del nacimiento, debe hacerse3 preguntas acerca del recien nacido: lEI bebe nacio a terrnino, esta respirandoo llorando, y tiene un buen tono muscular (Figura 1.9)? Si la respuesta a las trespreguntas es "Sf",el bebe deberia quedarse con la madre, donde puede tenerlugar la posterior estabilizaci6n y evaluaci6n. Si la respuesta es "No", debecontinuar con los pasos iniciales de reanimaci6n.

eBloque A (Vias aereas), Estos son los pasos iniciales que toma paraestablecer una via aerea y comenzar la reanimacion de un recien nacido.

• Proporcione calor, 10 que se puede lograr cubriendo al bebe con un campo ycolo can dolo piel con piel con la madre, 0 si la respuesta a cualquiera de las 3preguntas es "No", coloquelo bajo un calentador radiante en una mesa dereanimacion, donde se puede Ilevar a cabo la reanimacion posterior conmayor facilidad.

• Coloque la cabeza del bebe para abrir las vias aereas, Despeje las vias aereassegun sea necesario. Despejar las vias aereas puede implicar succionar latraquea para quitar meconio; este procedimiento se describira en lasLecciones 2 y 5.

• Seque la piel, estimule al bebe para que respire, y reposicione la cabeza paramantener abiertas las vias aereas,

Diagrama de flujo de reanimadon

10. La restauracion de una ventilaci6n adecuada generalmente provocara unamejora (rapida) (gradual) (lenta) de la frecuencia cardiaca.

9. Si un bebe entra en la etapa de apnea secundaria, su frecuencia cardiaca(aumentara) (disminuira) y su presi6n arterial (aumentara) (disminuira),

8. Si un bebe no comienza a respirar en respuesta a la estimulaci6n, usteddebe asumir que se encuentra en apnea y debeproporcionar _

7. EI aire en los pulmones del bebe hace que las arteriolas pulmonares se(relajen) (contraigan) de modo que el oxlgeno se pueda absorber desde losalveolos y sea distribuido a todos los 6rganos.

10

tono.

Generalidades y principios sobre reanimaclon

11

Cuando la freeuencia eardiaca mejora por encima de los 60 lpm, seinterrumpen las compresiones toracicas. La ventilaci6n con presion positiva secontinua hasta que la frecuencia cardiaca este por eneima de los 100 Ipm y elbebe este respirando. Se puede administrar oxigeno suplementario y/o CPAP, sies necesario, basandose en la saturacion de oxigeno medida mediante oximetrlade pulso (SP02)' Se debe tener cuidado de evitar que la SP02 pueda superar el95%. (Consulte la Leeci6n 2).

Evaluacion del ejecta del Bloque A. Usted evalua al recien nacido durante einmediatamente despues de estas primeras intervenciones, 10cualgeneralmente no requieren mas de 30 segundos para cornpletar, Debe evaluarsimultaneamente las respiraciones y la freeuencia cardfaca. Si el recien nacidono esta respirando (tiene apnea 0 boquea) 0 tiene una frecueneia cardlaca pordebajo de 100 latidos por minuto (Ipm), proceda inmediatamente con el BloqueB (Iado izquierdo). Si las respiraciones pareeen forzadas 0 si el bebe se vecontinuamente cian6tico, proceda con el Bloque B (lado dereeho).

@Bloque B (Respiracion), Si el bebe tiene apnea 0 una freeuencia cardiacapor debajo de 100 lpm, comience inmediatamente a ayudar al bebe a respirarproporcionando VPP. Si el bebe esta respirando pero continua teniendodificultades respiratorias, muchos medicos clinicos administran presi6npositiva continua en las vias aereas (CPAP) con una mascara, especialmente sise trata de un bebe prematuro. Si inicia VPP 0 CPAP, debe colo car un oxlmetropara determinar la necesidad de oxigeno suplementario, La tecnica deoximetrla y la interpretacion de la tabla de saturacion de oxigeno que semuestra en el diagrama de flujo de reanirnacion se analizaran en la Lecci6n 2.

Evaluacion del efecto del Bloque B. Despues de aproximadamente30 segundos de VPP, CPAP eficaz y/u oxigeno suplementario, evaluenuevamente al recien nacido para asegurarse de que la ventilacion seaadecuada. Es fundamental asegurarse de que se esta proporcionandoventilaci6n eficaz antes de pasar a los pasos siguientes de la reanimaci6n. En lamayoria de los casos, con una tecnica de ventilacion adeeuada, la frecuenciacardiaca aumentara por eneima de los 100 lpm, Sin embargo, si la frecuenciacardiaea esta por debajo de los 60 lpm, proceda con el Bloque C.

9Bloque C (Circulacion). Para apoyar la circulacion se comienza con lascompresiones toracicas, En este punto se reeomienda la intubaci6nendotraqueal, si no se hizo previamente, para facilitar y eoordinar lascompresiones toracicas eficaces y la VPP.

Evaluaci6n del eJecto del Bloque C. Despues de proporcionar lascornpresiones toracicas y 1aVPP, evahie al recien nacido nuevarnente. Si lafrecuencia cardlaca aun esta por debajo de los 60 lprn a pesar de la ventilaci6ny las compresiones toracicas, proceda con el Bloque D.

® Bloque D (Medicamentos). Administre adrenalina mientras continuacon la VPP y las eompresiones toracicas.

Evaluacion del efecto del Bloque D. Si la freeuencia eardiaca permaneee pordebajo de los 60 lpm, se continuan y repiten las medidas de los Bloques C y D.Esto esta indicado mediante la fleeha en U inferior.

12

• Evaluaci6nde la oxigenaci6n (color,0 preferentemente, lectura de oximetria)

®

®

• Frecuencia cardiaca

La evaluaci6n tiene lugar despues de iniciar cada medida y se basaprincipaImente en los siguientes 3 signos:

• Respiraciones

Culdadospost·reanimad6n

Considerar intubaci6nCompresiones toraci(as

Coordlnar (on VPP

Implementar pasoscerrectlves de ventilaci6n

No

Oespejar vias aereas,vlgiJancia de SP02Considerar CPAP

51

No

Culdado de rutlna• Proporcionar (alor• Oespejar las viasaereas, sl es necesarlo

• Secar• Evaluaci6n constante

51;permanece(on la madre

VPP,vigilanciade SP02

51

30 seg,IIIIIIII

60seg.

Calor, despejar las vias aereas sles necesarlo, secar, estlmular

Nacim'ento

13

• Sibien la entrega de oxigeno al corazon y otros tejidos es importante, elexcesode oxfgeno tambien puede lesionarJos tejidos. Por 10 tanto, a partir delBloqueB sera importante guiar su uso de oxigeno suplementario colocandoun oximetro al bebe.

• Lasacciones principales en la reanirnacionneonatal estan dirlgidas a la ventilacion delos pulmones del bebe (BloquesAy B).Unavezque esto se logra, la frecuencia cardiaca,la presi6n arterial y el flujo de sangrepulmonar generalmente mejoraran en formaespontanea, asurniendo que existe ventilacioncontinua ejicaz. Sin embargo. si los niveles deoxigenoen sangre y en los tejidos son bajos,esposible que eI rendimiento cardiaco debaser asistido mediante compresiones toracicasy adrenalina (BloquesC y D) para que la sangre llegue a los pulmones parareeogeroxlgeno.No comience el masaje cardiaeo hasta no haber aseguradouna ventilaci6n adecuada,

Conslderar Intubaci6nCompreslones tor'clcas

Coordlnar con VPP

Implementar pasoscorrectivos de ventilad6n

VPP.vlgllanclade SP02

Despejar vias aereas.vigilancia de 5P02conslderar CPAP

51r---___;L.-_ _'*

30seg.IIIIIIII

60 seg.

Tengaen cuenta los siguientes puntosimportantes sobre el diagrama de flujo:

• Hay2 frecuenciascardiacas que se debenrecordar: 60 lpm y 100lprn. En general. unafrecuenciacardfaca por debajo de los 60 Ipmindica que se necesitan pasos de reanimacionadicionales.Una frecuencia cardiaca porencima de los 100Ipm generalmente indicaque se pueden suspender los procedimientosde reanimaci6n posteriores al Bloque A. amenos que el paciente este apneico 0presente niveles persistentes de bajasaturaci6n de oxigeno.

• Losasteriscos (*) indican puntos en los quese debe considerar la intubaci6nendotraqueal. EIprimer punto es para lasituaci6n especial de extraer meconic de laviaaerea, la intubaci6n en los demas puntosde la reanimaci6n optimizara el paso masimportante en la reanimaci6n neonatal(ventilaci6n) y/o rnaximizara la eficacia delas compresiones toracicas.

Calor. despejar las vias respiratorias sies necesario. secar, estimular

Nacim'entoUsted decldira si un paso especifico es eficazmediante la evaluaci6n de cada uno de estos 3signos. Si bien evaluara los 3 signos en formasimultanea, una frecuencia cardiaca baja es masimportante para determinar si debe procedercon el paso siguiente. Este proceso deevaluacion, decision y acci6n se repitefrecuentemente durante la reanimaci6n.

o No debe dejar pasar mas de otros 30 segundos estimulando mas al bebepara que respire. Continuar estimulando a un bebe apneico sera una perdidade tiempo valioso. Los primeros 60 segundos despues del nacimiento se hanllamado "the Golden Minute®" (el minuto de oro). Si desobstruir las viasaereas y estimular al bebe a respirar no produjo una mejora despues de nomas de 60 segundos a partir del nacimiento, debe comenzar con 1aVPP.

o Los siguientes 30 segundos deben dedicarse a evaluar las respiraciones, lafrecuencia cardiaca y la oxigenacion y a implemeotar medidas de apoyorespiratorio. En este punto se debe llamar a integrantes adiciona1es delequipo para que ayuden con la colocacion de un oximetro y para que estendisponibles si se necesitan medidas de reanirnaci6n mas avanzadas. Si lafrecuencia cardlaca no ha mejorado, debe asegurarse de que la VPP se estarealizando eficazmente. Si no es as), debe corregir su tecnica y evaluar laeficacia nueva mente en 30 segundos, No proceda con el paso siguiente(Bloque C) hasta estar seguro de que la VPP se esta realizando en formaeficaz. Durante este tiempo, otro integrante del equipo de reanimacionpuede comenzar a preparar un cateter umbilical para usar con el fin deadministrar medicamentos, en caso de que fuera necesario pasar al pasosiguiente.

• Una vez que haya comenzado a administrar compresiones toracicas, deberlaevaluar la frecuencia cardiaca peri6dicarnente para decidir si se debecontinuar con las compresiones toracicas, sin embargo, se deben evitar lasinterrupciones frecuentes de las compresiones toracicas ya que esto afectaranegativamente la entrega de sangre oxigenada al coraz6n.

o Si la frecuencia cardiaca aun esta por debajo de los 60 lpm, y la VPP y lascompresiones toracicas se estan realizando correctamente, debe pasar alpaso siguiente (Bloque D).

Ahora tomese el tiernpo necesario para [amiliarizarse con el diagrama deflujo yaprender el orden de los pasos que se presentaran en las siguientes lecciones.Ademas aprenda lasfrecuencias cardiacas que usara para decidir si es necesariopasar al siguiente paso.

Piense en terminos de intervalos de 30 segundos a medida que avanza a travesdel diagrama de flujo.

• En cuanto un bebe nace y se 10entregan a usted y a su equipo, debera estaren condiciones de hacerse las preguntas inicia1es y realizar los pasos inicialesen aproximadamente 30 segundos. Se necesitara apenas un poco mas detiempo si se necesitan medidas especia1es, como por ejemplo succionarmeconio, como se des crib ira en illl capitulo posterior.

Puede tomar varias horas aprender como evaluar el estado de un bebe y comollevar a cabo cada uno de los pasos de reanimacion. Sin embargo, en el mundoreal, debera poner todo esto en practice en cuestion de segundos a minutos sidesea salvarle la vida a un bebe.

,Como priorizar sus acciones?

14

Trabaje como equipopara lograr cadapaso.

15

En cada nacimiento, debe estar preparado para reanimar a un recien nacidodebido a que la necesidad de aplicar tecnicas de reanimacion puede surgir enforma totalmente sorpresiva. Por este motive, cada nacimiento debe seratendido por al menos 1 persona experta en reanimacion neonatal cuya unicaresponsabilidad sea el manejo del recien nacido. Se necesitara personaladicional y el mismo debe estar disponible de inmediato en caso de que serequiera una reanimaci6n mas compleja. Este personal adicional debe estarpresente en el nacimiento si se anticipa la necesidad de reanimacion, como sedescribe en la siguienre secci6n.

Mediante una evaluacion minuciosa de los factores de riesgo perinatal, sepuede identificar antes del nacimiento a mas de la mitad de los recien nacidosque necesitaran reanimacion, Si anticipa la posible necesidad de reanimacionneonatal, deberia hacer 10 siguiente

• Reclutar personal experto adicional para que este presente en el nacimiento.

• Preparar todo el equipo que pueda ser necesario.

,Como se prepara para una reanimacion?

El puntaje de Apgar es un metodo objetivo de cuantificar la condici6n clinicadel recien nacido y es uti! para transmitir informacion sobre el estado generaldel recien nacido y la respuesta a la reanimacion, Sin embargo, la reanimaciondebe iniciarse antes de que se asigne el puntaje de 1minute. Por 10 tanto, elpuntaje de Apgar no se usapara determinar la necesidad de aplicartecnicasde reanimacion, que pasos de la reanimacion son necesarios,ni cuando ponerlos en practica. Los 3 signos que usted usara para decidirc6mo y cuando aplicar las tecnicas de reanimaci6n (respiraciones, frecuenciacardlaca,y evaluacion de la oxigenacion por el color 0 mediante oximetria)forman parte del puntaje. Dos elementos adicionaJes (tono muscular eirritabilidad refleja) reflejan el estado neurologico. Cabe destacar que losvalores de los elementos individuales del puntaje seran diferentes si el bebe esreanimado; por 10 tanto, el registro deberia indicar que medidas dereanirnacion se tomaron, si se tom6 alguna, cada vez que se asigna un puntaje.(Consulte el formulario especial en e1Anexo de esta leccion),

EIpuntaje de Apgar se asigna normalmente a 1minuto y nuevamente a5minutos de haber nacido. Cuando eI puntaje a los 5minutos esmenor que 7,se deberian asignar puntajes adicionales cada 5 minutos durante un maximo de20 minutos. Si bien el puntaje de Apgar no es un buen elemento pronostico deresultados, eI cambio del puntaje en mementos secuenciales despues delnacimiento puede reflejar como esta respondiendo el bebe a los esfuerzos dereanimacion. Los elementos del puntaje de Apgar se describen en el Anexo alfinal de esta leccion.

,Par que no se usa el puntaje de Apgar para guiarla reanimaclent

LECCION 1

categoria 2 0 3Uso de anestesia generalTaquisistolia uterina con cambios en la

frecuencia cardiaca fetalAdministradon de narcoticos a la madre

dentro de las 4 horas previas alnacimiento

Liquido amni6tico teiiido con meconioCordon prolapsadoDesprendimiento prematuro de placentaPlacenta previaHemorragia importante durante el

nacimiento

Embarazo posterminoEmbarazo multipleDiscrepancia entre tamaiio y fechasFarmacoterapia. por ejemplo

magnesioAgonistas adrenerqicosAbuso de sustancias maternoMalformacion 0 anomallas fetalesActividad fetal disminuidaSin atencion prenatal IMadre mayor de 3Saiios

16

Macrosomia

emergenciaNacimiento asistido con f6rceps 0

ventosasPresentaci6n de nalgas u otra

presentaci6n anormalTrabajo de parto prematuroTrabajo de parto precipitadoCorioamnionitisRuptura de membranas prolongada

(>18 horas antes del nacimiento)Trabajo de parto prolongado

(>24 horas)

Hipertension gestational 0

preeclampsiaHipertensioncrenkaAnemia fetal 0 isoinmunizaci6nMuerte neonatal 0 fetal previaSangrado en el segundo 0 tercer

trimestreInfecci6n maternaEnfermedad cardiaca, renal. pulmonar,

tiroidea 0 neurol6gica de la madrePolihidramniosOligohidramniosRuptura prematura de membranasHidropesfa fetal

Este siempre preparado parainiciar la reanimacien. 5i bien losfadores de riesgoidentificatorios seran utiles paraidentificar a algunos bebes enriesgo, de todas formas existiranalgunos sin factores de riesgoque necesitaran reanimaci6n.

Repose esta lista defactores de riesgo.

Considere tener una copia disponible de inmediato en las areas de trabajo departo y nacimiento.

,Que factores de riesgo se pueden asociar con lanecesidad de reanlmacion neonatal?

17

Siseanticipa que eI nacimiento sera de alto riesgo debido a la presencia defactoresde riesgo identificados antes del nacimiento, como por ejempJopresenciade meconio en elliquido amni6tico, es posible que se necesite unareanimaci6nneonatal mas avanzada. En estos casos, deben estar presentes almenos2 personas para tratar unicamente al bebe, 1 que posea destrezas dereanimaci6ncompleta y lomas para ayudar. EI objetivo es proporcionar un"equipode reanimacion", con un lider especificadoy una funcion identificada

Encada nacimiento,debe estar presente al rrienos 1persona en la sala de partosquepueda estar disponible de inrnediato para el bebe y cuya unicaresponsabilidadsea el bebe y que sea capaz de iniciar la reanimacion, incluso laadministracionde VPPy ayudar con compresiones toracicas.Yasea esta personao alguienmas que este disponible de inmediato en el area de nacimientos debetener las destrezasadicionalesnecesariasque se requieren para realizar unareanimaci6ncompleta, incluida la intubaci6n endotraqueal y la administraciondemedicamentos.No es suficiente tener a alguien "deguardia" (yasea en elhogar0 en un lugar remoto del hospital) para los casos de reanimaci6n de reciennacidosen la sala de partos. Cuando se necesita la reanimacion, la misma se debeiniciarsin demora. .

,Que personal debe estar presente en elnacimiento?

Muchos de estos factores de riesgo pueden provocar que un bebe nazca antesde completar las 37 semanas de gestaci6n. Losbebes prematuros tienencaracteristicas anat6micas y fisiologicasque difieren bastante de las de losbebes nacidos a terrnino. Estas caracteristicas incluyen

• Pulmones con deficienciade surfactante,10 que puede dificultar la ventilaci6n

• Desarrollo inmaduro del cerebro,que puede disminuir el impulso de respirar

• Musculos debiles, que pueden dificultar la respiraclon espontanea.

• Piel delgada, gran superficie, y menor cantidad de grasas, 10 que contribuyea una rapida perdida de calor

• Mayor probabilidad de nacer con una infeccion

• Vasossangufneos muy fragiles en el cerebro, que pueden sangrar durante-periodos de estres

• Pocovolumen de sangre, que aumenta la susceptibilidad de efectoshipovolernicosde perdida de sangre

• Tejidos inmaduros, que se pueden dafiar mas facilmente debido al exceso deoxfgeno

Estosy otros aspectos de los bebes prematuros deben ponerlo en alerta parabuscar ayuda adicional cuando se preve lill nacimiento de un bebe prematuro.Losprocedimientos especificosy las precauciones asociadas con la reanimacionde un bebe prematuro se presentaran en la Leccion8.

,Por que los bebes prematuros presentan unriesgo mayor?

Lashabilidades del comportamiento, como por ejernplo el trabajo en equipo, lacapacidad de liderazgo,y la comunicaci6n eficiente, son fundamentales para lareanimacion exitosa del neonato. Aunque cada integrante individual del equipopueda tener los conocimientos y destrezas para llevar a cabo una reanimacioncompleta, no podran utilizar estas destrezas eficazmente si no puedencomunicarse y coordinarse con los dernas integrantes del equipo mientrastrabajan bajo la intensa presion contra el tiernpo de la reanimacion neonatal.Debido a que es posible que haya varies equipos de profesionales (p. ej,obstetricia, anestesia y pediatria/neonatologia) en la sala de partos, lacomunicacion eficiente y la coordinaci6n de las intervenciones es fundamental.Se ha comprobado que las destrezas de comunicaci6n pueden ser tanimportantes para eJ exito de la reanimaci6n neonatal como el desempefio en laventilacion y las compresiones toracicas.

,Como puede trabajar junto el equipo del modomas eficiente durante una reanlmaden?

En el caso de un nacimiento que se anticipa que sera de alto riesgo, podria sernecesario tener 2, 3 0 incluso 4 personas presentes en el nacimiento condiferentes grados de destreza en las tecnicas de reanimacion. Una de ellas, condestrezas de reanimacion completa, podria ser el llder del equipo y podriaprobablemente ser el que posicione al bebe, despeje las vias aereas e intube la

j

traquea si fuera necesario. Las otras dos personas ayudarian en el .posicionarniento, la succion, el secado y la administracion de 'oxigeno.Estaspersonas podrian adrninistrar VPP 0 compresiones toracicas segun las'indicaciones dellider. Una cuarta persona podria ser util para administrarmedicamentos y/o documentar los eventos.

para cada integrante. (En los casos de nacimientos multiples, debe estarpresente un equipo completo en 1asala de partes para cada bebe).

Por ejemplo, si hay una enfermera de sala de partos en un nacimiento sincomplicaciones, esta enfermera podrla desobstruir las vias aereas yproporcionar estimulacion tactil, y evaluar las respiraciones y la frecuenciacardiaca. Si un recien nacido no responde en forma adecuada, la enfermerapodria iniciar la VPP y pedir ayuda. Una segunda persona podria ayudar aevaluar la eficacia de la VPP.Un medico u otro profesional sanitario condestrezas de reanimacion completa debe estar cerca y disponible para intubar latraquea y asistir con compresiones toracicas y ventilacion coordinadas, y paraordenar medicamentos.

Dirija su atencion de manera inteligente.Use toda la informacion disponible.

• Use todos los recursos disponibles.Pida ayuda cuando la necesite.Mantenga una conducta profesional.

• Conozca su entorno.• Anticipese y planifique.• Asuma el rol de liderazgo.• Comuniquese eficazmente.• Delegue la carga de trabajo

en forma optima.

(Tornado del Center for Advanced Pediatric & Perinatal Education [Centropara educacion avanzada pediatrica y perinatal, CAPE], Lucile PackardChildren's Hospital en Stanford University,http;lLwww.cape.lpch.org.)

Generalidades y principios sobre reanimaci6n

19

Lo Instamos a mirar este videoen el DVD que acompana a estelibro de texto: "EquipmentCheck" (Verificacion del equlpo)

Todoel equipo necesario para una reanimacion completa debe estar en la salade partos y en condiciones totalmente operativas. Cuando se espera a un reciennacido de alto riesgo,el equipo adecuado debe estar listo para su usoinmediato.En el Anexo al final de esta lecci6n se incluye una lista completa delequipode reanimacion neonatal.

Un bebeque necesita reanimacion debe ser pasado rapidarnente de la madre aun caJentadorradiante donde los profesionales se puedan concentrar en laevaJuaci6ny el apoyo adecuado.

Todoslos integrantes del equipo deben saber como verificar la presencia y elfuncionamientodel equipo y los insumos de reanimaclon. No es suflciente conmirar simplemente 10que esta en el calentador radiante. Es mucho mas eficazestableceruna rutina organizada para verificar el equipo antes de cadanacimiento.De esta forma, usted estara verificando no solo que es 10que estaIistoy disponible para 1areanimacion, tarnbien descubrira que piezas de losequiposestan faltando. En el Anexo de esta leccion hay 2 listas de equipos. Lalistade "Insumosy equipo de reanimacion neonatal" enumera todos losinsumosque deben guardarse en el area de reanimacion. La "Listadeverificaci6nrapida previa a la reanirnacion del pRN'l'M" Ie permite verificar elequipoy los insumos esenciales en el mismo orden en el que se usaran deacuerdo con el diagrama de flujo del PRN'l'M. Publique la lista de verificaci6npreviaa 1areanimaci6n y usela para verificar la disponibilidad de insumos yequiposantes de cada nacimiento.

,Que equipo deberia estar disponible?

Por 10 tanto, las destrezas tales como la comunicaci6n eficaz y la asignacion detareas deben ponerse en practica en forma regular en condiciones que sean 10mas realistas posibles, de la misma forma que practica la ventilaci6n con bolsay mascara.

20

En la Leccion7 se presentaran detalles sobre la atencion posterior a lareanimacion,

Atencion posterior a Lareanimacion: los bebes que presentan respiraci6n 0

actividad deprimida, y/o requieren oxigeno suplementario para alcanzarlecturas objetivo de oximetria de SP02que coincidan con los niveles objetivo,necesitan una evaluaci6nmas minuciosa. Estos bebes aun pueden estar enriesgo de desarrollar problemas asociados con un problema perinatal y debenser evaluadosfrecuentemente durante el periodo neonatal inmediato. Sibienalgunos podrfan estar en condiciones de recibir una atenci6n de recien nacidode rutina, muchos necesitaran ser admitidos a till area de transici6n de laguarderia de recien nacidos donde haya monitores cardiorrespiratorios y lossignos vitales se puedan tomar con frecuencia. Estos bebes a menudo requierenapoyo continuo, como por ejemplo ventilaci6n rnecanica, CPAP nasal y/oadministraci6n de oxlgeno suplementario. Estan en un alto riesgo de padecermas episodios de estado cardiorrespiratorio alterado, y tambien estan en riesgode desarrollar complicaciones posteriores debido a una transici6n anormaJ.Dadas estas preocupaciones, estos bebes generalmente deberian controlarse enun ambiente donde la evaJuaci6ny el monitoreo esten disponibles. Latransferencia a una unidad de cuidados intensivos neonatal podrfa sernecesaria. Incluso en estos casos, se les deberia permitir y alentar a los padres avisitar, tocar y si es posible sostener a su bebe, dependiendo del grado deestabilidad.

Losbebes que necesitaron reanimaci6n se encuentran en riesgo inclusodespues de que sus signos vitales hayan regresado a la normalidad.Anteriormente en esta lecci6n aprendio que cuanto mas tiempo haya estado unbebe en una situaci6n problematica, mas tiempo Ie tomara responder a losefectos de la reanimaci6n. El PRN™ hara referencia a los siguientes 2 nivelesde atencion posterior a la reanimaci6n:

Cuidado de rutina: casi el 90% de los recien nacidos son bebes energicosnacidos a terrnlno sin factores de riesgo. De un modo similar, los bebes quetienen factores de riesgo prenatal 0 durante el nacimiento, pero que hanrespondido a los pasos iniciales, necesitaran una observaci6n atenta, pero no esnecesario separarlos de sus madres despues del nacimiento para que reciban uncontrol estricto y estabilizacion posterior. La terrnorregulacion se puedeproporcionar poniendo al bebe directamente sobre el pecho de la madre,secandolo y cubriendolo con campos 0 compresas secas. El calor se mantienemediante el contacto directo piel con piel con la madre. Despejarlas vias aereassuperiores se puede proporcionar segun sea necesario limpiando la boca y lanariz del bebe, Se recomienda que la succion despues del nacimie~to (incluidala succi6n con una pera de goma) se reserve para bebes que tenganobstrucciones obvias que impidan la respiraci6n espontanea 0 que requieranVPP. Mientras que los pasos iniciales se pueden proporcionar de un modomodificado, se debe llevar a cabo la observaci6n constante de la respiracion, laactividad y la coloracion para determinar cualquier necesidad de intervenci6nadicional.

,Que se debe hacer despues de la reanimaci6n?

21

Cuidadospost-reanimaci6n

Conslderar Intubaci6nCompreslones torackas

Coordlnar con VPP

Tomar pasos correctivosde ventllaci6n

No

Oespejar vias aereas,vigilancia de Spo1considerar CPAP

sr

No

Culdado de rutlna• Proporcionar calor• Oespejar las viasaereas, si es necesario

• Secar• Evaluacl6n constante

Si;permanececon la madre

VPP,vlgllanclade SPOl

51

30seg.IIIIIIII

60seg.

Calor,despejar las vias aereas sies necesario, secar,estimular

Nacimiento

Despejar vias aereas,vigilancia de S~considerar (PAP

51

Considerar intubaci6n(ompresiones tor"cicas

Coordlnar con VPP

30seg.IIIIIIII

Calor, despejar las vias aereas 51es necesario, secar, estlmular

Nacim'ento

22

E. Introduzca una _y administre _

C. Frecuencia cardiaca por debajodc _

B. Proporcione _yapUque __

13. Complete las partes faltantes deldiagrarna.A. Apnea 0 frecuencia cardfaca

por debajo de _

12. Losbebes prematuros puedenpresentar desaffos exclusivos durantela reanimaci6n debido aA. Capilares cerebrales fragiles que

podrian sangrarB. Pulmones deficientes en

surfactante, 10 que dificulta laventilaci6n

C. Control deficiente de latemperatura

D. Mayor probabilidad de unainfecci6n

E. Todo 10 anterior

11. La reanimaci6n (deberia) (nodeberia) retrasarse hasta que estedisponible el puntaje de Apgar de 1minuto.

(Las respuestas estan en la seccionanterior y al final de la leccion).

Repaso

15. Si se anticipa un nacimiento de alto riesgo, debe(n) estar presente(s) en el nacimiento al menos_____ (cantidad) persona(s) experta(s), cuya (mica responsabilidad sea la reanimaci6n y el manejodel recien nacido.

14. Cada nacimiento debe ser atendidopor al menos (cantidad)persona(s) experta(s) cuya unica responsabilidad sea el manejo del recien nacido.

23

7. Todos los recien nacidos requeriran una evaluaci6n inicial para determinarsi se necesita reanimacion.

6. Muchos, aunque no todos los casos de bebes que requeriran reanimacionneonatal, se pueden anticipar mediante la identificacion de la presencia defactores de riesgo antes y durante el nacimiento asociados con la necesidadde reanimaci6n neonatal.

s. El inicio de una ventilaci6n con presion positiva eficaz durante una apneasecundaria generalmente da como resultado una rapida mejeria de Iafrecuencia cardiaca.

4. Cuando un feto/recien nacido se ve con problemas en una primerainstancia, un perlodo inicial de intento de respiracion rapida es seguidopor una apnea primaria y una disminucion en la frecuencia cardlaca quemejorara con la estimulaci6n tactil. Si el deterioro continua, sigue unaapnea secundaria, acompafiada por una disminuci6n continua de Iafrecuencia cardiaca y de la presion arterial. La apnea secundaria no sepuede revertir mediante la estimulaci6n, se debe proporcionar ventilaci6nasistida.

3. La falta de ventilaci6n de los pulmones del recien nacido provoca unacontracci6n sostenida de las arteriolas pulmonares, 10 que evita que lasangre arterial sistemica se oxigene.La falta prolongada de perfusion yoxigenaci6n adecuadas a los 6rganos del bebe puede provocar dafiocerebral, dafio a otros organos 0 la muerte.

2. Lamedida mas importante y eficazen la reanimaci6n neonatal es ventilarlos pulmones del bebe,

1. Lamayoria de los bebes recien nacidos son energicos, Unicamente cercadellO% requerira algun tipo de asistencia y solo ell % necesitara medidasde reanimaci6n importantes (intubacion, compresiones toracicas, y/omedicamentos) para sobrevivir.

Puntos clave

18. Cuando se esperan mellizos, debe haber (cantidad) persona(s)presente(s) en la sala de partos para integrar el equipo de reanimaci6n.

17. A un bebe que estaba teiiido con meconio y no se 10 vio energico al nacerse Ie succiono meconio de la traquea y continu6 necesitando oxigenosuplementario para mantener una saturaci6n de oxigenomedida medianteoximetria de pulso (SP02)> 85%.En cuanto la frecuencia cardiaca estepor encirna de 100 Ipm, este bebe deberia recibir atenci6n(de rutina) (post reanimaci6n).

16. Cuando en un nacimiento se anticipa un recien nacido deprimido, elequipo de reanimacion (deberia) (no deberia) estar desempacado y listopara usar.

LECCION 1

24

11. Los pasos de la reanimacion neonatal son los siguientes:A. Pasos iniciales,

• Proporcione calor.• Posicione la cabeza y despeje las vias aereas si es necesario. *• Seque y estimule el bebe para que respire.• Evalue las respiraciones, la frecuencia cardiaca y la oxigenacion.

B. Proporcione una ventilaci6n con presi6n positiva con un dispositivode reanimacion por presi6n positiva y aplique un oximetro de pulse,"

C. Proporcione compresiones toracicas mientras continua con Javentilacion asistida e introduzca un cateter venoso umbilical deemergencia ...

D. Administre adrenalina a medida que continua con la ventilacionasistida y las compresiones toracicas."

10. Las habilidades del comportamiento, como por ejernplo el trabajo enequipo, la capacidad de liderazgo, y la comunicacion eficaz, sonfundamentales para la reanirnacion exitosa del recien nacido.

9. La reanimaci6n debe realizarse rapidamente.• Tendra aproximadamente 30 segundos para lograr una respuesta de un

paso antes de decidir si es necesario pasar al siguiente.• La evaluacion y la toma de decisiones se basan principalmente en las

respiraciones, la frecuencia cardiaca y la oxigenacion,

"Con sidere la intubacion de la traquea en estos puntos.

8. Cada nacimiento debe ser atendido por al menos 1 persona cuya unicaresponsabilidad sea el bebe y que sea capaz de iniciar la reanimacion, Yasea esa persona 0 alguien mas que este disponible de inmediato debe tenerlas destrezas adicionales necesarias que se requieran para realizar unareanimacion completa. Cuando se anticipa la necesidad de reanimaci6n,debe estar presente personal adicional en la sala de partos antes de quetenga lugar el nacimiento.

Puntos clave-continuaci6n

25

12. Los bebes prematuros pueden presentar desafios exclusivosdurante lareanimaei6n debido a:A. Capilares cerebrales fragiles que podrian sangrarB. Pulmones deficientes en surfaetante, 10 que dificulta la ventilaci6nC. Control deficiente de la temperaturaD. Mayor probabilidad de una infeeci6nE. Todo 10 anterior

1r. La reanimacion (deberia) (no deberia) retrasarse hasta que este disponibleel puntaje de Apgar de 1 minuto.

10. La restauraci6n de una ventilaci6n adecuada generalmente provocara unamejora (rapida) (gradual) (Ienta) de la freeueneia eardiaca.

9. Si un bebe entra en la etapa de apnea secundaria, su freeuencia cardiaea(aumentara) (disrninuira) y su presion arterial (aumentara) (disminuira).

8. Si un bebe no comienza a respirar en respuesta a la estimulacion, usteddebe asumir que se encuentra en apnea y debeproporcionar _

7. EI aire en los pulmones del bebe haee que las arteriolas pulmonares se(relajen) (eontraigan) de modo que el oxigeno se pueda absorber desde losalveolosy sea distribuido a todos los organos.

.6. EIaire que llena los alveolosdel bebe durante una transicion normaleontiene % de oxigeno.

S. Antes del nacimiento, los alveolosen los pulmones del bebe estan(eolapsados) (expandidos) y llenos de (liquido) (aire).

4. Cuando se reanima a recien naeidos las eompresiones toracicas y losmedicamentos (rara vez) (freeuentemente) son necesarios.

3. Una cuidadosa identificacion de los faetores de riesgo durante el embarazoy el trabajo de parto puede identificar a todos los bebes que requeriranreanimaci6n. (Verdadero) (Falso).

2. Aproximadamente el % de los recien nacidos necesitara

1. Aproximadamente el % de los recien nacidos necesitara alguntipo de asistencia para comenzar a respirar regularmente.

(Las respuestas estan a continuacion).

Repaso de la Lecci6n 1

importantes medidas de reanimacion para sobrevivir.

LECCION 1

26

18. Cuando se esperan rnellizos,debe haber (cantidad) persona(s) presentees) en la sala de partospara integrar el equipo de reanimacion.

17. A un bebe que estaba tefiido con meconio y no estaba energico al nacer se Ie succion6 meconio de latraquea y continu6 requiriendo oxigeno suplementario para mantener la saturacion de oxigeno medidamediante un oximetro de pulso (SP02) >85%. En cuanto la frecuencia cardiaca este por encima de100 lpm, este bebe deberia recibir atenci6n (de rutina) (post reanimaci6n).

Despejar "'as aereas,vigUanda de Srolconslderar (PAP

16. Cuando en un nacimiento seanlicipa un recien nacidodeprimido, el equipo de reanimaci6n(deberia) (no deberia) estardesempacado y listo para usar.

1S. Si se anticipa un nacimiento de altoriesgo, debe(n) estar presentees) enel nacimiento al menos _(cantidad) persona(s) experta(s),cuya (mica responsabilidad sea lareanimaci6n yel manejo del reciennacido.

14. Cada nacimiento debe ser atendidopor al menos (cantidad)persona(s) experta(s) cuya (micaresponsabilidad sea el manejo delrecien nacido.

E. Introduzca una _y administre _

D. Frecuencia cardiacapor debajo de

C. Frecuencia cardiaca por debajode _

30seg.II

B. Proporcione _y aplique _

Calor,despejar lasvias aereas 51es nec:esario.sear, estlmularA. Apnea 0 frecuencia cardiaca por

debajo de _

13. Complete las partes faltantes deldiagrama.

Nacim'entoRepaso de la Lecci6n 1-continuaci6n

Generalidades y principios sobre reanimaci6n

27

18. Cuando se esperan rnellizos,debe haber 4 personas presentes en la sala departos para integrar el equipo de reanimacion preparadas para aplicartecnicas de reanimacion (2 por cada bebe),

17. Como el bebe requerira oxigeno suplementario continuo, deberia recibiratenci6n post reanlmacien.

16. Si se espera que un recien nacido presentara funciones deprimidas al nacer,el equipo deberia estar desempacado.

15. AImenos 2 personas expertas deben estar presentesen un nacimiento de altoriesgo.

14. Cada nacimiento debe ser atendido por al menos 1 persona experta.

13. A. Apnea 0 frecuencia cardiaca por debajo de 100 latidos por minuto.B. Proporcione ventilacion con presion positiva y coloque un oxfmetro

(SP02)'c. Frecuencia cardiaca por debajo de 60 latidos por minuto.D. Frecuencia cardiaca por debajo de 60 latidos por minuto.E. lntroduzca una via intravenosa (caterer umbilical) yadministre

adrenalina IV.

12. Losbebes prematuros tienen capilarescerebrales fragiles,pulmonesinmaduros y un control deficientede la temperatura, y es mas probable quetengan una infeccion.Por 10 tanto, todo 10 anterior es la respuesta correcta.

11. La reanirnacion no deberia retrasarse hasta que este disponible el puntaje deApgar de 1minuto.

10. La ventilacion generalmente provocara una mejora rapida de la frecuenciacardiaca.

9. La frecuenciacardiacadel bebedisminuira, y su presi6n arterial disminuira,

8. Debe asumir una apnea secundaria y debe proporcionar ventilacion conpresion positiva.

7. El oxigeno del aile hace que las arteriolas pulmonares se relajen.

6. EIaile que llena los alveolosdel bebe durante una transicion normalcontiene 21% de oxigeno.

5. Antes del nacimiento, los alveolosestan expandidos y llenos de liquido.

4. Cuando se reanima a recien nacidos las compresiones toracicas y losmedicamentos rara vex son necesarios.

3. Falso.

2. 1%.

1. 10%.

Respuestas a las preguntas de la Leccion 1

LECCION 1

La lista de verificaci6n de desempefio es una herramienta de aprendizaje

El estudiante utiliza la lista de verificaci6n como una referencia durante unapractica independiente, 0 como una gula para el debate y la practica con uninstructor del Programa de Reanimaci6n Neonatal (PRN). Cuando elestudiante y el instructor esten de acuerdo en que el estudiante puede aplicarlas destrezas correctamente y sin problemas, sin supervisi6n y dentro delcontexto de un caso real, el estudiante podra pasar a la siguiente leccion de laLista de verificacion de desempeiio.

Esta verificaci6ndel equipo y lista de verificaci6nde desempefio incluyenunicamente los insumos y equiposmas esencialespara la reanimacion neonatalEs posible que usted desee agregar insumos 0 verificacionesde seguridadadicionalespara cumplir con las normas 0 protocolos de su unidad. Cuando elestudiante conoce la rutina y los insumos estan presentes y funcionando, laverificaci6ndel equipo deberla tomar aproximadamente 1minuto paracompletar.

s.o,........... -­~doI_,..... -2..... 650_) min 'IO-7S'Ii

.""" 7woo.Smin 1IO-8S'II>10min 8HS'Ii

No

301<9.IIIIIII,

60'09·

No

Leccion 1:Verificacion del equipoLista de verlflcaden de rendimiento

28

29

Tomael estetoscopio, se 10 coloca en

(

0 los oidos, y golpea suavemente sobre eldiafragma para asegurarel Ifuncionamiento. )

~~~~~~~~~%Q~4~ggg~~~#~~~ -

IAuscultar

Enciendeel dispositivo de succi6ninstalado en la pared en el modo"continuo" y obstruye el tuba desucci6n; ajusta la succi6n a 80-100mmHg

Oespejar las vias aereas de 3maneras:OPera de gomaI0 Sondade succi6n de 1OF0 12F

conectada a un dispositivo desucci6n instalado en la pared,

I fijada a 80-100mm Hgo Aspirador de meconio

EIestudiante comienza con el equiponecesariopara los primeros pasosde lareanlrnacion y finaliza con el equiponecesariopara una reanimaci6ncompleja.

Calor:~ 0 Precalientael calentadorI0 Extiendecampos 0 mantas

Oetalles. ..... ... .

"SeIe notifica que una mujer Cueadmitida en el hospital en trabajo departo. Verifique sus Insumos y equipo para prepararse para el nacimiento.A medida que trabaja, diga en voz alta 10 que piensa y 10 que haec asi sabre10que esta pensando y haciendo".

El instructor deberla marcar las casillas a medida que el estudiante respondecorrectamente. EIestudiante puede consultar esta !ista de verificaci6n 0 la listade verificacion rapida previa a la reanimacion que se encuentra a continuaci6npara asegurarse de la disponibilidad y el funcionamiento de los insumos yequipo esenciales.

Ubique la lista de verificacion rapida previa a la reanimacion en el Anexode esta lecci6n.

2 Identifique cualquier rutina preparatoria adicional para un nacimiento dealto riesgo espedfico para este entorno de nacimiento.

Demostrar una rutina organizada para verificar la presencia y elfuncionamiento de los insumos y el equipo necesario para la reanimaci6nde recien nacidos, usando las intervenciones del diagrama de flujo delPRNTM como su guia.

• Adernas de verificar la presencia y el funcionamiento del equipo, tque otrosrecursos deberfan reunirse antes de un nacimiento identificado como dealto riesgo?

Objetivos de aprendizaje

• tPor que es importante tener una rutina organizada para verificar lapresencia y el funcionamiento de los insurnos y el equipo cfereanirnacionantes de cada nacimiento?

Veriflcacion de conocimientos

30

Siel nacimiento es inminente, la Isucci6n y el aire/oxigeno deben estarencendidos y listos para usar.

OxigenarD Enciendeel Flujornetro de

oxigeno a 5-10 I/min

Pasos de desernpeno Detalles

o Ajusta el mezdador sequn la ,Los tanques de aire/O, estan lIenos,sinorma del hospital para iniciar seusaron en su puesto?la reanlrnaclon

~erifh;;a!:iQnde ~egyridad: induso si seD Sondade oximetro de pulso comienza la reanirnaclon con un 21%o Oximetro de pulso de oxigeno, el flujo de aire/oxigeno se Ii

debe abrir en casode que se necesite Ioxfgeno suplementario. Una bolsaautoinflable funclonara induso sin f1ujode gas;por 10 tanto, se debe abrir elaire/oxlgeno de modo que fluya el gas Iisi el mezdador seenciende paraadministrar oxfgeno suplementario. I

Ventilar Esde suma importancia verificar que lasD Verificaque haya un dispositivo caracterfsticasde seguridad esten

de ventilaclon con presi6n funclonando para evitar la insuflacionpositiva (VPP)y que este excesivade los pulmones con laVPP.funcionando ,Los man6metros estan presentesy

o Verificaque hayamascarasde funcionando? ,(onectado al oxigeno/ ttarnanos adecuados para bebes airel Ia termino y prematuros Boisaautoinflable: ,La valvula de

D Sondade alimentacion de 8Fy descargaesta funcionando?jeringa de 20 ml Boisaautoinflable: ,Se infla

adecuadamente (no tiene rasgadurasniaccesoriosfaltantes)?ReanimadorenT: ,La presi6n maximadel circuito esta fijada correctamente?,La presi6n de insplracion maxima y la

Hpresi6n de expiracion final positivaestan fijadas correctamente? i.'

Intubar EIestudlante debe sabercomo conectarD Laringoscopio y desconectar la hoja dellaringoscopio;

~ D Hojasde tamano 0 y 1con luz verificar la luz dellaringoscopio.!:'brillante

o Estilete (opcional) SIesta ajustando para lntubacion, el

D Tubosendotraqueales (ET)(2.5, tuba ETdebe permanecer limpiodentro de su empaque induso si se3.0, 3.5,4.0)abre el paquete y se introduce elD Detector de CO2al final del

volumen corriente estilete.

D Viaaereacon mascaralaringea yjeringa de 5ml

Medicacion Laubicaci6n y el protocolo paraAccesoa verificar los medicamentos e insumoso Adrenalina 1:10,000 de emergencia para el accesovascularD Insumos para administrar son especfficospara cada unidad demedicamentos y colocar un cateter nacimiento.

.',l~enoso umbilical de ernerqenclaD Suministros de documentacion

Generalidades y principios sobre reanimacion

31

Dirija su atencion de manera inteligente.Use toda la informaci6n disponible.Use todos los recursos disponibles.Pida ayuda cuando la necesite.Mantenga una conducta profesional.

Conozca su entorno.Anticipese y planifiqueAsuma el rol de liderazgo.Comunlquese eficazmente,Delegue la carga de trabajo enforma optima.

Habilidades conceptuales claves parael Programa de reanimaci6n neonatal

3 tNoto algo en esta lista de verificacion del equipo que este faltando, quesea especifico para su entorno de nacimiento? tQue cambiaria en esta !istade verificaci6n?

2 Si todo el equipo y los insumos estuvieran presentes, tque tiempo Ietomaria confirmar que estan listos para un nacimiento?

Digame de que forma funciona para usted el usar este enfoque organizado'para verificar el equipo de reanimacion,

El instructor Ie formula preguntas para reflexionar aI estudiante parapermitir la autoevaluacien, como por ejemplo:

Estosarticulos pueden ser especificospara su unidad.Disefle la llsta de verifkaclon del equipoque cumpla con los requisitos de sucentro.

OtrosArticulosespecificospara la unidadoooo

TermorregulacionParamuchos recien nacidosprematuroso Boisa0 envoltorio de plasticoo Almohadilla calentadora de

activaci6nquimicao Incubadorapara traslado

Pasos de desernpeno Detalles

32

Anexo

Suministros y equipo de reanimacion neonatal

Equipo de succionPera de gomaSucci6n mecanica y tubesCateteres de succion, 5F 0 6F, 8F, 10F, 12F 0 14FSonda de alimentacion SF y jeringa de 20 mlAspirador de meconio

Equipo de bolsa y mascara

Dispositive para proporcionar ventilaci6n con presi6n positiva, capaz desuministrar 90% a 100% de oxfgeno.

Mascaras, tamafios para recien nacidos y bebes prematuros (se prefierenmascaras con bordes acolchonados)

Fuente de oxigenoFuente de aire comprimidoMezclador de oxigeno para mezelar oxigeno y aire comprimido con un

flujornetro (velocidad de flujo de hasta 10 l/min) y tubosOximetro de pulso y sonda de oximetro

Equipo de intubacienLaringoscopio de hojas rectas, n.O0 (prematuro) y n.s 1 (a terrnino)Bombillas y baterias adicionales para ellaringoscopioTubos endotraqueales, 2.5, 3.0, 3.5, 4.0 mm de diametro interno (D!)Estilete (opcional)Tijeras

Cinta 0 dispositivo para asegurar el tubo endotraquealEsponjas de alcoholDetector de CO2 0 capnografoVia aerea con mascara Iaringea

MedicamentosAdrenalina 1:10,000 (0.1 mg/ml), ampollas de 3 ml o 10 mICristaloide isotonico (solucion salina normal 0 lactato de Ringer) para

expansion de volumen, 100 0 250 mlDextrosa aI 10%, 250 rnlSolucion salina normal para enjuagues

Sumiuistros para cateterizacion de vaso umbilicalGuantes esterilesEscalpelo 0 tijerasSolucion de preparacion antisepticaCinta umbilicalCateteres umbilicales, 3.5F, 5FLlave de tres viasJeringas, 1, 3, 5, 10, 20, 50 rnlAgujas, calibre 25, 21, 18,0 dispositivo de puncion para sistema sin aguja

Generalidades y principios sobre reanimaclon

33

VariosGuantes y proteccion personal adecuadosCalentador radiante u otra Fuentede calorSuperficie de reanimacion firme y acolchonadaReloj con segundero (cronornetro opcional)Mantas 0 camposEstetoscopio (con cabeza neonatal)Cinta, 1/203/4 pulgadasMonitor cardiaco y electrodos IIoxlmetro de pulso y sonda (opcional para la

sala de partos)Vias aereas orofaringeas (tarnafios 0,00, y 000030,40, Y50 mm de largo)

Para bebes muy prematurosHojade laringoscopio tamafio 00 (opcional)Bolsaplastica de grado a1irnenticioque permite volver a cerrarse (1 galen de

volumen) 0 envoltorio plasticoAlmohadilla calentadora de activacion qulrnica (opcional)Incubadora portatil para mantener la temperatura del bebe mientras se 10

traslada a la guarderfa

Suministros y equipo de reanimaci6n neonatal-continuoci6n

.__Otros

Termo,reg

~-Medicac

par" bebes prematuros ya termlno()jsposltillO(s) de VPP funclonando IConectados a la fuente de alre/oxlgeno (mezclador)Sanda de slimentadcn SFy jerlnga de 20 ml

LarlngoscopioHojas de tamano 0 y tamano 2 (y Ulma~o 00, opdonatl con IUl briltanteTuOOsendotraqueales. tamanos 25. 3.0,35, ~,OEstlletesDetector de C~ al final del volumen corrlenteVia aerea con mascara larinqea (Iamaflo 1) y jeringa dt' 5ml

ion Acceso a adrenalina 1:10.000 y soluci6n salina normalSuminlstros para admlnlstrar medlcamentos y colocar un caterer venosoumbilical de cmerqenclaSurninislros de documentaclon

ulaci6n Bolsa plhtka 0 envoltorio plasricoAlmohadUla calentadora de activatiOn quimlcaIncubadora de traslado IiSla

Intuba,

Venti'.,-

Auscult., Estetostopio----~----~ -------------------Olcigena, Metodo para administrar oxigeno de Hujo libre (mascara, tubos, botsa de

Inflado PO' flujo. 0 reanomador en nLos gases fluyen justa antes del nacimiento, 5-10 IImlnMezclador fljado sequn el protoceloSonda de oxlmet,o de puis" (desccncctada del oxlmetro hasta que se neceslte)Oximetro de pulse

Pera degomaSonda de succi6n de , OFa , 2F conectada a al dlsposltlvo de succion instalado

en la pared. fijad a a 80-100 mm HgAsplrador de meconia

Despejar la viaaerea

Caienlado< precalentadoCampos 0mantas

DiSpoSltivO(s)de ventilaci6n con presi6n positiva (VPP) presentcs con mAscaras

Calor ------l

R<rtaIL<Lade vcriJkaciOn induy" ""kament. los insumos y el equipo m:lsesencialcs neccsarios en el calentador radiante para I. mayorfa de lasreanimacioncs nconatales, Disefie est" Usta para que cumpla ...on las necesldadesespecfficasde su uuidad y asegurese de que los insnmox y cl cquipo esten presentesyen buen funcinnamicfllO y que Insverffkaciones de seguridad cspccilicas de Inunidad se realicen antes de al1ndmiento.

Suministros Yequlpo de reantmac.ic·,npara recien uacldos en el calentadorradiaute

L1sta de verificaci6n rapid a previa a la reanlmaci6n del Programa dereanlmacl6n neonatal

35

Lospuntajes de Apgar deben asignarse 1 minuto y 5 minutos despues delnacimiento. Cuando el puntaje a los 5 minutos es menor que 7, se deberianasignar puntajes adicionales cada 5 minutos durante un maximo de 20minutos. Estos puntajes no se deben usar para indicar las medidas dereanimaci6n adecuadas, ni tampoco se deben demorar las intervenciones pararecien nacidos con funciones deprimidas hasta la evaluacion de 1 minuto. Lospuntajes se deben registrar en el registro de nacimiento del bebe. Ladocumentaci6n completa de los eventos que tienen lugar durante unareanimaci6n tambien debe incluir una descripci6n narrativa de lasintervenciones realizadas.

SIGNO 0 1 21minuto 5 minutos 10 minutos 1Sminutos 20 minutos

Color Azul 0 palido Acrocian6tico Completamenterosado

Frecuencia Ausente <1001pm >l00lpmcardlaca

Irritabilidad Sin respuesta MuecaUanto 0 retiro

refleja activo

Tonomuscular FI~cido Algo de f1exi6nMovimiento

activo

Respiraci6n AusenteUanto debil;

Buen lIantohipoventilaci6n

TOTAL

Comentarios: Reanimaci6n .Minutos 1 S 10 1S 20

Oxigeno

VPP/CPAPnasal

mCompresionestoraclcas

Adrenalina

Edad de gestaci6n semanasPUNTAJEDEAPGAR

Puntaje de Apgar

EI puntaje de Apgar describe la condici6n del recien nacido inmediatamentedespues del nacimiento y, cuando se aplica correctamente, proporciona unmecanismo estandarizado para registrar la transicion fetal a neonatal. A cadauno de los 5 signos se Ie otorga un valor de 0, 1 0 2. Estos 5 valores luego sesuman, y la suma se convierte en el puntaje de Apgar. Las intervenciones dereanimaci6n modifican los componentes del puntaje de Apgar, por 10 tanto, lasmedidas de reanimaci6n que se estan administrando en el momenta en el quese asigna el puntaje tambien deben registrarse, En la siguiente tabla se muestraun formulario sugerido para completar en los nacimientos.

37

• Oecidir si un recien nacido necesita ser reanimado.• Oespejar las vias aereas y realizar los demas pasos iniciales dereanlmaclen,

• Reanimar a un recien nacido cuando hay presencia de meconio.• Administrar oxigeno de flujo libre y/o presion positiva continuaen las vias aereas cuando sea necesario.

• Conectar un oximetro e interpretar sus lecturas.

En la Lecci6n 2, aprendera 10 siguiente:

. .,reammacronPasos iniciales de la

38

Culdado denrtInlSf;permlnKer • Propordonlr calor(on IImadre>- .Despejar lis vias

I«US, 51es necesario•Sear• EvaluaciOn constante

Se muestra activa y llora, se observa que tiene buen tono muscular y, por 10tanto, se la ubica sobre el pecho de la madre para que se mantenga caliente ypara seguir con la transicion, a medida que su color se torna cada vez mas rosa.

Se pinza y corta el cordon. La bebe cornienza a llorar y se la seca con un campotibio.

Una mujer de 24 afios de edad ingresa al hospital en trabajo de parto activo,con embarazo a terrnino. El saco amni6tico se rompi6 1 hora antes, y elliquidoamniotico era transparente. El cuello del utero se dilat6 progresivamente y,luego de varias horas, nace una nina por nacimiento natural, en presentaci6ncefalica.

Coso 1.Nacimiento sin complicaciones

Los 2 casos que se exponen a continuaci6n son ejemplos de c6mo se

pueden usar los pasos iniciales de evaluaci6n y reanimaci6n. A medida

que lea cada caso, imaglnese a Slmismo como miembro del equipo de

reanimaci6n. Los detalles sobre los pasos iniciales se describen en el resto

de la lecci6n.

Pasos iniciales de la reanimacionI

39

~ preductiII metadespues delMCimiento1min 6()%.65%2min 65%·70%3min 70%-75%4 min 75%-80%5min 80%-85%10min 85%-95%

No

Calor,despejar las vias aereas 51es necesario, secar,estimular

SI;permanece Cuidado de rutinacon la madre I· Proporcionar calor>- -+••Despejar las vias

aereas, sl es necesarlo•Secar•Evaluaci6nconstante

Una mujer multipara, con embarazo a termino, se presenta con principio detrabajo de parto. Poco despues de su internacion, se rompe el saco amni6tico yse observa que el liquido contiene meconio. El monitoreo de la frecuenciacardiaca fetal muestra un patron de Categoria II (patr6n indeterminado quenecesita evaluaci6n, vigilancia y posiblemente otras pruebas para garantizar elbienestar del feto). Se decide permitir un nacimiento natural.

lnmediatamente despues del nacimiento, el bebe exhibe un tone pobre yminimos esfuerzos respiratorios. Se 10 coloca bajo un calentador radiantemientras se le retira el meconio de la orofaringe con un caterer de succi6n decalibre ancho. Se in tuba la traquea y se aplica succi6n por el tubo endotraqueal,a medida que se retira lentamente de la traquea, pero no se recupera nada demeconio. EI bebe continua exhibiendo esfuerzos respiratorios debiles.

Se seca al bebe con un campo tibio y se le estimula para que respire, dandolepequefios "latigazos" con los dedos en las plantas de los pies. AI mismo tiempo,se reubica la cabeza para despejade las vias aereas. lnmediatamente comienza arespirar mejor, y al medir la frecuencia cardiaca es de mas de 120latidos porminuto (lpm). Como sigue cian6tico a mas de 5 minutos de haber nacido, se leadministra oxigeno suplementario sosteniendo una mascara de oxigeno cercade su cara, a la vez que se Ie coloca una sonda de oximetria en la mana derecha.La lectura del oximetro es superior al valor esperado que se ve en el diagramade flujo, por 10 que se retira gradualmente el oxlgeno para que los valoresqueden dentro del rango.

10minutos despues de habernacido, el bebe respira regularmentey su saturacion de oxigeno, segun lamedici6n por oximetria de pulso(SP02)se acerca al 90%, por 10 quese retira gradualmente el oxigenosuplementario sobre la base de laslecturas del oxirnetro, Ahora tieneuna frecuencia cardlaca de 150 lpmy permanece de color rosa con unaSP02de entre 90 y 95% sin oxigenosuplementario. Se 10 coloca sobre elpecho de la madre, con el oxirnetroaun conectado, para continuar latransici6n, mientras se observanatentamente y se controlan confrecuencia los signos vitales y laactividad, para detectar un posibledeterioro.

Casa2.Reanlmadenen presencia de liquido amnleticotenido con meconio

LECCION 2

FI ura 2.2. Recl~nnacldo en riesgo: mal tono. EIbajo tone de estebebe es peor de 10que se prevefa per el hecho de ser prematuro.

40

~&,;;;;=~ Reci~nnacido en riesgo: buen tono. Este bebe es apenasprematuro y pequeno para su edad de gestaci6n. No obstante, su tonoes excelente.

• JEI bebe respira 0 lloraiLa respiraci6n se evidencia al mirar el pecho del bebe, Un Uanto vigorosotambien indica que esta respirando. No obstante, no se confunda ante un bebecon respiracion entrecortada. La resplracion entrecortada (0 boqueo) es unaserie de inspiraciones profundas, individuales 0 sucesivas, que ocurren ante lapresencia de hipoxia y/o isquemia. Es una indicaci6n de depresion neurologicay respiratoria grave.

• JHay un buen tono muscular?Los bebes sanos nacidos a terrnino deben tener extremidades ~exionadas y seractivos (Figura 2.1), en oposici6n a los bebes enfermos 0 prematuros, quesuelen tener las extremidades extendidas y flacidas (Figura 2.2).

• JEI bebe nacio a terminoiAunque mas del 90% de los bebes completara la transici6n de vida intrauterinaa extrauterina sin necesidad de asistencia, la amplia mayo ria de estos bebesnaceran a termino. Si el bebe nace prematuro, existe una probabilidad muchomas alta de que se necesite algun grado de reanimaci6n. Por ejemplo, los bebesprematuros tienen mas probabilidades de tener pulmones rigidos y pocodesarrollados, pueden no tener la fuerza muscular necesaria para realizar losesfuerzos respiratorios iniciales y tienen menos capacidad de mantener latemperatura corporal despues de nacer. Debido a estos factores de riesgoadicionales, es preciso evaluar a los bebes p,rematuros, y llevar adelante losprimeros pasos de reanimaci6n bajo un calentador radiante mas que junto a lamadre. Si el bebe entra en la categorla "prernaturo tardio" (entre 34 y 36semanas de gestaci6n) y se considera que tiene signos vitales estables, entoncesse 10 puede devolver al pecho de su madre en pocos minutos, para completar latransicion. Los detalles sobre el manejo de un bebe prematuro inestable setrataran en la Leccion 8.

,Como determina si un bebe necesitareanimacion?

La respiracl6nentrecortada sueleindicar un problemagrave, y requiere de lamisma intervenci6nque cuando no haynlngun esfuerzoresplratorio (apnea).

• LEmbarazoa termino?• LRespira0 "ora?• LBuentono muscular?

Pasos iniciales de la reanimaci6n

41

correctas e incorrectas de lacabeza para la reanimaci6n

• Proporcione calor• Ponga en posici6n; despeje lasvias aereas (segun seanecesario)

• Seque, estimule y vuelva aponer en posici6n

Pasos iniciates

Incorrecto(flexi6n)

Incorrecto(hiperextensi6n)

Correcto

• Proporcione calor.EI bebe debe colocarse bajo un calentador radiante, para que el equipo dereanimaci6n pueda acceder a el facilmente: adernas el calor radiante ayuda areducir la perdida de calor (Figura 2.3). No hay que cubrir al bebe con mantasni campos. Deje al bebe descubierto para ofrecer una total visualizaci6n ypermitir que el calor radiante Ie llegue. Si sospecha que el bebe tiene una asfixiaimportante, es preciso tener especial cuidado de no darle demasiado calor.

• Despeje las vias aereas extendiendo ligeramente el cuello.. El bebe debe colocarse boca arriba 0 de lado, con el cuello ligeramenteextendido en la posici6n de "olfateo". Esto alineara la faringe posterior, lalaringe y la traquea, y facilitara la entrada de aire irrestricta, Esta alineaci6n endecubito dorsal tambien es la mejor posicion para la ventilaci6n asistida conuna mascara y/o para la colocaci6n de un tubo endotraqueal. El objetivo esmover Ia nariz del bebe 10mas atras posible, en posicion anterior, creando as!la posicion de "olfateo".

Es preciso tener cuidado para evitar una hiperextensi6n 0 flexi6n del cuello, yaque cualquiera de esas dos podria restringir la entrada de aire (Figura 2.4).

Una vez que decida si se necesita 0 no reanimacion, se debe comenzar con lospasos iniciales en pocos segundos. Si bien estan enumerados como "iniciales" yse mencionan en un orden particular, deben aplicarse durante todo el procesode reanimacion.

Si el bebe nace a termino y se muestra vigoroso, se pueden administrar lospasos iniciales de manera modificada, tal como se describe en la Leccion 2(pagina 20, en "Cuidado de rutina").

,Cuales son los pasos iniciales y como seadministran?

LECCION 2

• Introduzca un laringoscopio y utilice un cateter de succi6n 12F 0 14F paradespejar la boca y la faringe posterior, de modo que pueda visualizar laglotis (Figura 2.6).

Si el bebe nace con liquido arnni6tico tefiido de meconio, tiene respiracionesdeprimidas, tono muscular deprimido y/o una frecuencia cardiaca por debajode los 100 lpm, esta indicada la succi6n directa de la traquea inmediatamentedespues del nacimiento y antes de que haya realizado much as respiraciones,para reducir las posibilidades de que el bebe desarrolle sindrome de aspiraci6nde meconio, un trastorno respiratorio muy grave.

Para succionar la traquea,

,Que debe hacer si hay presencia de meconio y elbebe no se muestra vigoroso?

*Vigoroso se define como esfuerzos respiratorios fuertes, buen tonomuscular, y una frecuencia cardfaca de mas de 100 Ipm. Latecnicapara determinar la frecuencia cardfaca se describe mas adelanteen esta lecci6n.

( ,Presencia de meconio? ]

No 51

( ,Debe vigoroso?* ]51 No

I Succ;onar boca l trdguea JContinuar con el resto de los Pasos iniciales:•Quitar las secreciones de boca y nariz• Secar, estimular, y reubicar \,

2 El nivel de actividad del bebe segun se muestra en el diagrama incluido acontinuaci6n.

1 La presencia de meconic en la piel 0 en las vias aereas del bebe.

Para ayudar a mantener la posici6n correcta, puede colo car una manta 0

campo enrollado debajo de los hombros (Figura 2.5). Este rollo bajo loshombros es particularmente util si el bebe tiene el occipucio (parte de atras dela cabeza) grande como consecuencia de haber estado encajado mucho tiempo,por un edema 0 por prematuridad.

• Despeje las vias aereas (segUnsea necesario),Despues del nacimiento, el metodo adecuado para despejar las vias aereasdependera de

42

Pasos iniciales de la reanlmaclon

43

A. BebE!flacido cubierto de meconio.B. Reanimador preparandose para intubar.C. Se introdujo el tubo endotraqueal, se conect6 a este un dispositivo de aspiraci6n de meconio y se esta por

conectar la sonda de succi6n.D. EI puerto de control de succi6n esta ocluido, para poder succionar el meconic de la traquea a medida que se

retira el tubo.

o

B

Figura 2.6. Visualizaci6n de la glotls y succi6n de meconic de la traquea con unlaringoscopio y un tuba endotraqueal. (Consulte la Lecci6n 5 para obtener masdetalles).

• Repita el proceso segun sea necesariohasta que se extraiga muy poco meconioadicional 0 hasta que la frecuenciacardiaca del bebe indique que es precisoproceder sin demora con la reanimacion(Figura 2.7).

• Aplique succi6n durante varios segundoscuando el tubo este en la traquea, ycontinue a medida que el tubo se vayaretirando lentamente. Puede que resulteuti!contar "1 (uno, dos, tres), 2 (uno, dos,tres),3 (uno, dos, tres), retire".

• Introduzca un tubo endotraqueal en latraquea.

• Conecte el tubo endotraqueal a una fuentede succion. (Se necesitara un dispositivode aspiracion especial.) (Figura 2.6)

LECCICN 2

Si el bebe nacido con liquido tefiido con meconio presenta un esfuerzorespiratorio normal, tono muscular normal y una frecuencia cardiaca de masde 100lpm, simplemente utilice una pera de goma 0 un caterer de succi6n decalibre grande para despejar las secreciones y todo rastro de meconio de laboca y la nariz segun sea necesario. Este procedimiento se describe en lapr6xima seccion, Este bebe puede quedarse con su madre y recibir cuidado derutina y evaluaci6n constante.

,Que debe hacer si hay presencia de meconio y elbebe sf se muestra vigoroso?

Adernas, se han propuesto varias tecnicas, como por ejernplo, apretar el pecho,introducir un dedo en la boca del bebe u ocluir externamente la via aerea, paraimpedir que los bebes aspiren meconio. Ninguna de estas tecnicas se hasometido a una evaluaci6n de investigaci6n rigurosa, y todas ellas puedenresultar dafiinas para el bebe. No se recomienda Ilevarlasa cabo.

Los detalles de la intubacion endotraqueal y la succion se describen en laLeccion 5. Las personas que inicien una reanimacion pero que no vayan aintubar a los recien nacidos igual deben saber ayudar con una intubacionendotraqueal.

Nota: algunas recomendaciones anteriores sugirieron que la necesidad desucci6n endotraqueal debe basarse en la consistencia del meconio, si es "espeso"o si es "liquido".Sibien tal vez sea razonable especular con que el meconioespeso es mas peligroso que el llquido, actualmente no hay ningun estudioclinico que respalde las decisiones sobre pautas de succi6n basandose en laconsistencia del meconio.

44

Lo instamos a mlrar este videoen el DVD que acompaiia a esteIibro de texto: "UsingaMeconiumAspirator" (Usodeun aspirador de meconlo)

45

______ Succionar la boca y la nariz con una pera de goma 0 uncaterer de succi6n.

______ Introducir un tubo endotraqueal y succionarle la traquea,

6. Un recien nacido esta cubierto de meconio, respira bien. tiene tonomuscular normal y una frecuencia cardiaca de 120 latidos por minuto. Laacci6n correcta es

5. tQue dibujo muestra la forma correcta de colocar 1acabeza de un reciennacido antes de succionarle las vias aereasi

4. Cuando se usa un cateter de succion para despejar la orofaringe y quitar elmeconio antes de introducir un tubo endotraqueal, el tamafio adecuado esde F 0 F.

(3) ----, _

(2) _

(1) _

3. Cuando se decide que bebes necesitan succi6n traqueal, tel termino"vigoroso" se define por que 3 caracteristicas?

2. Un recien nacido con meconio en el liquido amniotico, que no semuestra vigoroso, (necesitara) (no necesitara) que le apliquen succi6nen la traquea a traves de un tubo endotraqueal. Un recien nacido conmeconio en elliquido amniotico, que se muestra vigoroso, (necesitara)(no necesitara) que le apliquen succion en la traquea a traves de un tuboendotraqueal.

1. Un bebe que nace a terrnino, no tiene meconio en el liquido amniotico nien la piel, respira bien y tiene buen tono muscular (necesita) (no necesita)reanimacion.

cBA

iiI::::~estas estan en la seccionanteriory alfinal de la leccion).

LECCION 2~

La succi6n, adernas de despejar las vias aereas para permitir 1aentrada de airesin restricciones a los pulmones, proporciona cierto grado de estimulacion. Enalgunos casos, esa es toda la estimulaci6n necesaria para que el recien nacidocomience con sus respiraciones.

Si ocurriera una bradicardia durante la succion, deje de succionar y vuelva aevaluar la frecuencia cardiaca.

Precauci6n: cuando succlone, en particularcuando use un cateter, tenga cuidado de nosuccionar energica nl profunda mente. Laestimulaci6n de la farlnge posterior durantelos primeros minutos despues del nacimientopuede provocar una reacci6n vagal, causandobradicardla 0 apnea grave. La succi6n breve ysuave con una pera de goma suele ser 10adecuado para retirar secreciones.

Las secreciones se pueden quitar de las vias aereas limpiando la boca y la narizcon un campo 0 succionando con una pera de goma 0 un caterer de succi6n. Siel recien nacido tiene secreciones copiosas en la boca, p6ngale la cabeza haciaun lado. Esto permitira que las secreciones se junten en la mejilla, de dondepodran quitarse con mayor facilidad.

Use una pera de goma 0 un caterer conectado a succi6n mecanica para quitartodo Ilquido que pareciera estar bloqueando las vias aereas, Al usar succi6n dela pared 0 de una bomba, la presi6n de succi6n debe estar configurada demodo tal que, al bloquear la sonda de succion, la presion negativa (vado) seade aproximadamente 100mm Hg.

La boca se succiona antes que la nariz, para garantizar que no haya nada que elrecien nacido pueda aspirar en caso de que boquee cuando se le succione lanariz. Puede recordar que la boca va antes que la nariz pensando en que la "B"esta antes que la "N"en el abecedario (Figura 2.8). Si no se quita el material dela boca y la nariz antes de que el recien nacido respire, es posible que esematerial se aspire a la traquea y a los pulmones. Cuando esto ocurre, lasconsecuencias respiratorias pueden ser graves.

l.C6mo despeja las vias aereas si no hay meconiopresente?

46

luego la nariz

/

Prlmero la boca ...

47

Figura 2.10. Seque al bebe y quftele las mantas 0 campos humedos para evitar la perdidade calor, y vuelva a colocar la cabeza de modo tal de asegurar la apertura de las vlas aereas

Reubicaci6nde la cabeza

Quitar los camposo mantas humedas

Secar bien

FI ur. 2.9. Reciennacido inmediatamente despues del nacimiento.Secarloy quitarle las mantas 0 campos humedos probablementeestimule la respiraci6n y evite que el cuerpo se enfrfe.

NOTA:las estrategias adicionales parareducir la perdida de calor en bebesprematuros se describiran en laLecci6n8.

Amenudo, colocar al bebe en la posicion correcta ysuccionar las secreciones proporcionara la estimulaci6nsuficiente para que empiece a respirar. Secarlo tambienbrindara estimuJaci6n. Secar el cuerpo y la cabezatarnbien impide que pierda calor. Sihay 2 personaspresentes, Lasegunda persona puede estar secando albebe mientras la prirnera esta colocando en posicion ydespejando las vias aereas.

Como parte de la preparaci6n para una reanimacion,debe tener a mano varios campos 0 mantas absorbentes,previamente calentadas. Inicialmente, el bebe se colocaen uno de estos campos. que se puede usar para secar lamayor parte del liquido. Luego,se debe desechar esecampo y usar campos 0 mantas limpias, previamente'calentadas, para seguir secandolo y continuar con laestimuJaci6n(Figuras 2.9 y 2.10).

Cuando seque al bebe, y de ahi enadelante, asegurese de mantener lacabezaen la posicion de "olfateo"paramantener en buena posicion las viasaereas.

Una vez limpias las vias aereas, ,que debehacerse para prevenir una futura perdida de calory para estimular la respiracion?

48

!EI uso continuado de la estimulacion tactil enun recien nacido que no respira desperdiciatiempo valioso. En casos de apneapersistente, administre ventilacion conpresion positiva.

Recuerde, si un recien nacido tiene apnea primaria, practicamente cualquierforma de estimulaci6n iniciara las respiraciones. Si un bebe tiene apneasecundaria, ningun tipo de estimulaci6n funcionara. Por 10 tanto, 1 0 2palmaditas 0 pequeiios "latigazos" con los dedos en las plantas de los pies, 0frotarle un par de veces la espalda, deberfa ser suficiente. Si el recien nacidosigue apneico, es preciso cornenzar de inmediato con la VPp, tal como sedescribe en la Lecci6n 3.

!La estlmulaciendemasiado energica noes util y puede provocar lesiones graves.No sacuda al bebe .•

• Frotar suavemente la espalda, el tronco 0 las extrernidade~ del recien nacido(Figura 2.11)

• Dar palmaditas 0 pequefios "latigazos" con los dedos en las plantas de los\pies

estimulaci6n de un bebe para que respire

Tanto el secado como la succi6nestimulan al recien nacido. Paramuchos recien nacidos, estos pasosson suficientes para inducir lasrespiraciones. Si el recien nacidono tiene respiraciones adecuadas,se puede proporcionarestimulaci6n tactil adicional,brevemente, para estimular larespiraci6n.

Es importante entender los metodoscorrectos de estimulaci6n tactil, Laestimulaci6n puede ser util no s610para instar a un bebe a quecomience a respirar durante lospasos iniciales de la reanimaci6n,sino que tambien se puede usar paraestimular la continuaci6n de larespiraci6n luego de una ventilaci6ncon presi6n positiva (VPP).

Los metodos seguros y adecuados para proporcionar estimulaci6n tactiladlcional incluyen

,Que otras formas de estimulaci6n puedenayudar a un bebe a respirar?

49

_____ Ventilaci6n con presi6n positiva

_____ Estimulaci6n adicional

10. Un recien nacido sigue sin respirar luego de unos segundos deestimulaci6n. La siguiente accion debe ser administrar

9. Si un bebe tiene apnea secundaria, la estimulaci6n del bebe (estimulara)(no estimulara) la respiraci6n.

____ Palmadas en la espalda Palmadas en la planta del pie

8. Pongauna marcajunto a lasformas correctasde estimular a un reciennacido.

7. Al succionar la nariz y la boca de un bebe, la regia es succionar primero la____ y luego la _

Determinadas acciones que solian usarse en el pasado para brindarestimulaci6ntactil a recien nacidos apneicos, tales como palmadas en laespalda0 en las nalgas, 0 sacudir al bebe, pueden hacer dafio al bebe y nodeben emplearse.

,Que formas de estimulaci6n pueden serpeligrosas?

___ Presionar la caja toracica____ Frotar la espalda

La administraci6n de oxfgeno de f1ujo libre 0 seguirproporcionando estimulaci6n tactil a un rech~n nacidoque no respira 0 a un reclen nacido cuya frecuenciacardiaca es inferior a 100 Ipm tiene poco 0 ningun valory 5610retrasa el tratamiento adecuado.

,Que hace si la frecuencia cardiaca 0 lasrespiraciones del bebe son anormales?

La frecuencia cardiaca debe ser de mas de 100 lpm. El metodo mas rapido ysencillo para determinar la frecuencia cardiaca es sentir el pulso en la base delcordon umbilical. donde se une al abdomen del bebe (Figura 2.12). Noobstante. a veces los vasos umbilicales se contraen, por 10que el pulso no sepuede palpar. Por 10tanto. si no puede sentir el pulso, debe usar unestetoscopio para escuchar los latidos dellado izquierdo del pecho. Sipuedesentir el pulso 0 escuchar los latidos, reproduzcalos dando golpecitos en 1acama para que los demas tambien conozcan la frecuencia cardiaca. Si no puededetectar un latido 0 no puede evaluar la frecuencia cardiaca por uno de estos 2metodos, pida a otro miembro del equipo que coloque una sonda de oximetriao electrodos cardiacos al bebe y que los conecte rapidamente a un oximetro depulso 0 a un monitor cardiaco electronico, ya que cualquiera de estosdispositivos puede mostrar la frecuencia cardiaca.

Contar e1mimero de latidos en 6 segundos y multiplicarlo por 10 proporcionauna estimaci6n rapida de los latidos por minuto.

• Frecuencia cardiaca

• Respiraciones

Debe haber un buen movimiento del pecho, y tienen que aumentar lafrecuencia y la profundidad de respiraciones despues de algunos segundos deestimulacion tactil,

El siguiente paso a dar es evaluar al recien nacido para determinar si se indicanmas acciones de reanimaci6n. Recuerde, todo el proceso de reanimacion hastaeste punta no debe tardar mas de 30 segundos (salvo que se necesite succionarmeconio de la traquea, 10 que puede prolongar los pasos inicia1esde 1areanimacion). Los signos vitales que evalua son las respiraciones y la frecuenciacardiaca.

Evaluacion del bebe

Ahora que ha calentado y colocado en posicion atbebe, despejado las vias aereas, secado yestimulado al bebe y vuelto a poner en posicionla cabeza del bebe, ,que debe hacer acontinuacion?

50

frecuencia cardfaca mediante palpacl6n dela base del cord6n umbilical y escucha conun estetoscopio

.,,'

!Recuerde: laresplracl6nentrecortada 0boqueo no es eficaz ~y requlere de la ~

1:: mlsma Intervenci6n ~que un caso deapnea. JL

IPasos iniciales de la reanimacion

51

Siel bebe sf respira, y la frecuencia cardiaca es superior a 100lpm, pero respiracon esfuerzo,0 si considera que el bebe esta cian6tico, muchos medicosadministrarian presi6n positiva continua en las vias aereas (CPAP)mediantemascara,10 que tambien se describira posteriormente en esta lecci6n. Encualquierade estos casos (comenzar la VPP,administrar CPAP0 determinarque el bebe esta cian6tico), debe conectar un oximetro para evaluar la eficaciade su acci6ny la posible necesidad de oxigeno suplementario.

j

Laacei6n mas eficaz e importante parareanimar a un recien naeido con problemas esla ventilacl6n asistida.

Siel bebe no respira (apnea), boquea, 0 si la frecuencia cardlaca es menor a 100lpm a pesar de la estirnulacion, debe proceder de inrnediato con laadministraci6n de VPP, segun se describira en la Lecci6n3.

VPp,vigilanciade5~

Oespejar vias aereas,vigllancia de 5P02Considerar CPAP

5Poa precluctll metacIespuft delnKimiento1min 60%-65%2 min 65%-70%3min 70%-75%4 min 75%-80%5 min 8O'l6-8S%10 min 85%-95%

SI51

Calor, despejar las vias a4!reas sies necesario, secar, estimular

30 egoIIIIIIII

60 seg.

Nacimiento

LECCION 2

52

Laoximetrra puede ser utll para ayudar a juzgar la exactitudde su evaluacl6n, pero no debe retrasar sus medidas dereanlmaci6n. Laestabllizaci6n de la ventilaci6n, la frecuenciacardiaca y la oxigenaci6n deben seguir siendo prioritarias.

Por 10tanto, no es poco frecuente que un recien nacido parezcaligeramente cian6tico durante los primeros minutos despues del

nacimiento. Si la cianosis persiste, debe colocarle una sonda de oximetria depulso para determinar si la oxigenaci6n del bebe es anormal. Si los niveles sonbajos y no aumentan, es probable que deba administrar oxigeno suplementario.

• Hay estudios que demostraron que la evaluacion cllnica delcolor de piel no es muy confiable, y que varia en funci6n de lapigmentacion de la piel.

• Otros estudios han documentad~._quelos bebes que atraviesanuna transicion normal pueden tardarse varies minutosdespues de nacer en aumentar la saturacion de oxigeno ensangre (Spo2) de aproximadamente 60%, que es el estadointrauterino normal, a mas de 90%, que es el estado eventualde los recien nacidos sanos que respiran aire. La Figura 2.14muestra el curso de los cambios de la Spo2 despues delnacimiento en bebes sanos nacidos a termino. Losvaloresluego de los nacimientos por cesarea son ligeramenteinferiores que los valores luego de los nacimientos naturales.

El color de piel de un bebe, que cambia de azul a rosa,puede proporcionar la indicaci6n mas rapida y visibledel estado de oxigenaci6n del bebe. EIcolor de la pieldel bebe se determina de la mejor manera mirando laparte central del cuerpo. La cianosis provocada por unbajo nivel de oxigeno en la sangre se manifestara comoun tono azulado en los labios, la lengua y el torso. Laacrocianosis, que es un tono azulado s610en las manosy los pies (Figura 2.13), suele ser causada por unadisminucion de la circulacion a las extremidades y noes, en sfmisrna, un indicador de niveles de oxigenodisminuidos en los 6rganos vitales. S610la cianosiscentral deberia ser un signo que sugiera un bajo nivelde oxigenaci6n de la sangre que podria requerir unaintervencion. Para confirmar la cianosispercibida debe usarse un oximetro.

Hay 2 factores que complican el uso de la cianosisexclusivamentepara determinar la necesidad de oxigenosuplementario del bebe.

...... 1!IoiOO.............. ,;#' Lasaturaci6n preductal del oxlgeno cambialuego del nacimiento (rangos medio e intercuartflico). (DeMariani G. Dik PB.Ezquer A. et al. Pre-ductal and post­ductal 02 saturation in healthy term neonates after birth:JPediatr. 2007;150:418.)

Minutos desdeel nacimiento

100

l 90

0r::..01 80's.."'0r::-0 70'0I!i!..U\ 60

se neceslta oxigeno suplementario.

,Como evalua la presencia de cianosis y usa unoximetro para determinar si el bebe necesitaoxigeno 5uplementario?

53

_ ......_~"' Sonda de oxigeno (Alconectada a la mane de un bebe en laeminencla hipotenar

Det_or Fue_deluz deluzt.f

A

Lo instamos a mirar este videoen el DVD que acompaiia a esteIIbro de texto: "Using PulseOximetry" (Uso de oximetria depulso) .

Un oximetro tiene una sonda que contiene una pequefia fuente de luz y undetector de luz (Figura 2.6A). La sonda se coloca en la piel, la luz brilla a travesde la piel, se refleja en los gl6bulos rojos de los capilares de la piel y el sensor ladetecta. El sistema de circuitos del oximetro convierte la seiial del sensor en unnumero, que se muestra en el monitor y que significa el porcentaje de oxigenoque esta saturando la hemoglobina. Como la sangre de los capilares es pulsatil,el oxirnetro tambien puede exhibir una frecuencia cardiaca precisa.

La colocaci6n correcta de la sonda es irnportante por los siguientes motivos:

• La sonda debe estar conectada a una zona de la piel y de tejidos 10suficientemente delgada, con capilares 10 suficienternente cerca de lasuperficie como para que la fuente de luz pueda atravesar la piel confacilidad y ser detectada por el sensor. En un bebe, funciona bien ellado dela muiieca 0 la palma de la mano.

• La luz y el sensor deben estar correctamente orientados para que el sensorpueda detectar la luz reflejada. La sonda debe envolver el tejido, para que elsensor pueda "ver" la fuente de luz,

• Usted desea que la sangre detectada por el oximetro tenga la mismasaturaci6n de oxigeno que la sangre perfundida en los organos vitales, comoel musculo cardlaco y el cerebro. En los recien nacidos, esto irnplica colocarla sonda del oximetro en el brazo derecho (Figura 2.16), que recibe sangrede la aorta antes de que llegue al conducto arterioso. La sangre de la aortaque atraviesa el conducto arterioso podrfa estar mezclada con sangre conbajos niveles de oxigeno provenientes de la arteria pulmonar a traves delconducto, que puede permanecer abierto durante horas despues delnacimiento.

Nota: la saturaci6n de hemoglobina con oxfgeno (SP01), quese mide con un oximetro, es muy distinta a la POll 0 presi6nparcial de oxigeno disuelto en plasma, que se mide con unanalizador de gas en sangre. Tenga cuidado de noconfundirlos.

espera alarma

Un oximetro (Figura 2.15) mide el color de la sangre que £luyepor los capilares de la piel y 10 compara con el color conocido dela sangre con variados contenidos de oxigeno. El oxigeno estransportado por la hemoglobina contenida en los gl6bulosrojos. La hemoglobin a que no tiene oxigeno es de color azul, y lahemoglobin a totalmente saturada con oxigeno es roja. Eloximetro analiza el color y muestra un mimero entre 0% (nadade oxigeno) y 100% (totalmente saturada con oxigeno). Seconsidera que es mas preciso cuando los valores de SP02estan,aproximadarnente, entre 60% y 90%.

,Como funciona un oximetro y como seusa?

Si bien las recomendaciones anteriores sugerian la adrninistracion de oxigenoal 100%siempre que hubiera cianosis 0 que el bebe tuviera dificultadesrespiratorias irnportantes despues del nacimiento, existe cada vez mas evidenciade que la exposici6n a un exceso de oxigeno durante 0 despues de un periodode entrega de oxigeno insuficiente 0 una mala perfusion de tejidos puede sernociva, en particular en bebes prematuros. (Consulte la Leccion 8). Ademas, talcomo se menciono anteriormente, la evaluacion de cianosis como indicacionde los niveles de oxlgeno ha demostrado ser bastante inexacta. Por 10 tanto, si

Si el bebe esta realizando esfuerzos respiratorios, pero esta esforzandose muchopor respirar, boquea 0 presenta retracciones intercostales, 0 tiene cianosiscentral persistente 0 hipoxemia confirmada por oximetria, puede que resultebeneficioso administrar CPAPcon mascara, en particular si el bebe esprernaturo, (Consulte la Leccion8). La presion positiva continua en las viasaereas se puede administrar solo con una bolsa inflada por flujo (Figura 2.17) 0con un reanimador en T, tal como se describe mas detalladamente en laLecci6n3.No se puede administrar con casi ninguna marca de bolsasautoinflables.

,Que hace si el bebe respira con dificultad y/opresenta cianosis central?

Una vez que el sensor de oxigeno este conectado al bebe y enchufado en elinstrumento, debe observar eImonitor para ver que este detectando un pulsocon cada latido y que el monitor este leyendo un porcentaje de saturacion. Lamayoria de los instrumentos no arrojara una lectura de saturacion constantehasta que se detecte un pulso regular. Si esto no sucediera, es posible que debaajustar la sonda para asegurarse de que el sensor este colocado dellado opuestoa la fuente de luz. En casos excepcionales, el oximetro no podra detectar elpulso ni la saturaci6n debido a una mala perfusi6n por un bajo volumen desangre 0 un latido ausente 0 muy debil, Esta complicaci6n se describira en lasLecciones 6 y 7.

Despues de que el oxlmetro muestre lecturas confiables, debe ajustar elporcentaje de concentracion de oxigeno inspirado para obtener los valoresobjetivo de las saturaciones que se muestran en la Figura 2.14y se resumen enla tabla. Esto requerira que haya disponible aire comprimido y un mezclador deoxigeno, como se describe a continuacion. lntente evitar la oxigenacion que seademasiado alta 0 demasiado baja; cualquiera de las dos puede resultar t6xica.

Durante una reanimaci6n neonatal, se recomiendacolocar la sonda del oximetro en la mano 0 munecaderecha del recien nacido, de modo tal de detectarla saturaci6n preductal.

• Para permitir la mas rapida obtenci6n de sefial, la sonda debe conectarse albebe antes de conectarla al instrumento.

54

con una balsa inflada par flujo

Mln6metro

Rangos de valores de oximetriapreductal durante los primeros10 minutos posteriores al nacimientode bebes sin complicaciones nacidosa termino. Los rangos que semuestran son aproximaciones de losvalores intercuartfiicos reportados porDawson et al (Pediatrics.201O;Jun;12S:e1340-1347)yajustadospara proporcionar objetivos que serecuerden facllmente.

SP02 preductal objetivodespues del nacimiento

1 min. 60%-65%

2 min. 65% -70%

3 min. 70% -75%

4 min. 75%-80%

5 min. 80%-85%

10 min. 85%-95%

Pasos iniciales de la reanimaci6n

55

oxfgeno deseada.

F ura 2.18. Mezcla de oxfgeno y aire con un mezcladorde oxfgeno. La perilla del cuadrante de control esta en laconcentraci6n de oxigeno deseada.

i°2(Uneaverde)

Aire i(Ifneaamarilla)

EIoxigeno suplementario no suele necesitarse como rutina al principio de unareanimaci6n. No obstante, cuando un bebe se ve cian6tico 0 las lecturas deloximetro son inferiores a 10 esperado durante la reanimaci6n, es probable quelosniveles de oxigeno aumenten mas rapidamente si se administra unaconcentraci6n de oxigeno superior al21% del oxigeno en el aire del ambiente.Pero la administraci6n de oxigeno all00% probablemente aumente lassaturacionesde oxlgeno mas rapidamente que 10 que sucederia en un bebe sanadespuesdel nacimiento, e incluso podrian alcanzarse niveles t6xicos.Esto esparticuJarmente probable si el bebe es prematuro, 0 si la administraci6n deoxfgenodura mas de algunos minutos, incluso en un bebe nacido a terrnino.Por ende, 10 mejor es usar una concentraci6n de oxigeno que pueda variarsedentro de toda la gama, entre 21 y 100%.Esto requerira de una fuente de airecomprimido y un mezcJador de oxigeno (Figura 2.18). Este equipo se describiramas detalladamente en la Lecci6n 3.

Sepuede administrar oxfgeno libre de flujo a un bebe que respiraespontaneamente usando uno de los siguientes metodos de administraci6n,algunosde los cuales se explicaran mas detalladamente en la Lecci6n 3:

• Mascarade oxfgeno (Figura 2.19)

• Boisainflada por flujo y mascara

,Como administra oxigeno suplementario?

su apreciaci6n del color de la piel sugiere cianosis, querra confirrnar dichaapreciaci6n usando un oximetro. Si las dificultades respiratorias empeoranhasta el punto en que la frecuencia cardiaca cae por debajo de los 100lpm, 0 sino es posible mantener la saturacion por encima del 90%pese al oxigeno al100%,debe administrar ventilaci6n con presi6n positiva.

,

LECCION 2

56

Fi ura 2.21. Oxfgeno de flujo libre administrado con bolsa inflada por flujo (izquierda) y por reanimador en T (derecha). Note c6mo lamascara no se sostiene ajustada sobre la cara, salvo que seeste administrando presi6n positiva continua en las vfasaereas.Senecesitaran unafuente de aire comprimido y un mezclador de oxfgeno para administrar una concentraci6n variable de oxfgeno.

Odgeno_do

EIoxigeno de flujo libre no puedeadministrarse con confianza con unamascara conectada a una bolsaautoinflable. (Consulte la Leccl6n 3).

• Tubo de oxigeno sostenido cerca de la boca y la nariz del bebe (Figura 2.20)

Cualquiera sea el metodo que use, la mascara debe sostenerse cerca de la cara,para mantener la concentraci6n de oxigeno,pero no con tanta firmeza comopara que acumule presi6n dentro de la mascara (Figura 2.21).

Reanimador en T

concentrado en la cara con la partec6ncava de la mana

Pasos iniciales de la reanimaclon

57

Despuesde la reanimaci6n, cuando las respiraciones y la frecuencia cardiacaestenestablesy haya determinado que el recien nacido necesita oxfgenosuplementarioconstante, la oximetria de pulso y las determinaciones de gas ensangrearterial deberian guiar la concentracion de oxigeno adecuada. Todos losbebesson vulnerables a lesiones por exceso de oxigeno, siendo los masvulnerableslos bebes demasiado prematuros.

Eloxlgenoy el aire comprimido provenientes de una fuente central 0 de untanqueson muy frios y secos. Para evitar la perdida de calor y la sequedad delasmucosasrespiratorias, el oxigeno que se administre a recien nacidos durantelargosperiodos debe calentarse y humedecerse. No obstante, durante lareanimaci6n,se puede administrar oxfgeno seco, sin calentar, durante los pocosminutosrequeridos para estabilizar al recien nacido.

Eviteadministrar oxigeno sin calentar y sin humedecer a altas velocidades deflujo(por encirna de aproximadamente 10lImin.), porque la perdida de calorconvectivopuede convertirse en un problema importante. Una velocidad deflujode 5 11min. suele ser adecuada para el oxigeno de flujo libre durante lareanimaci6n.

Si el bebe sigue necesitando oxigeno5uplementario, ,como debe administrarse?

Existeuna controversia respecto a cuanto oxfgenousar durante unareanimaci6n neonatal. LasGuias de 2010 (vease el dorso dellibro)recomiendan que, durante la reanimaci6n de bebes nacidos a termino, se iniciela reanimaci6n con aire del ambiente y luego guiarse por oximetria para usar laconcentraci6n de oxfgeno necesaria para alcanzar saturaciones de oxlgeno quese aproximen a las exhibidas por bebes nacidos a terrnino, sin problemas, queatraviesan una transici6n normal. Tal como se describi6 anteriormente en estaleccion, dichas saturaciones comienzan en el valor en el utero (-60%) yaumentan gradualmente, durante un lapso de 10minutos, al valor neonatal porencima del 90%. (Ver la Figura 2.14 y la tabla en el diagrama de flujo). Si elbebe es prematuro (consulte la Lecci6n 8) 0 si se puede anticipar la necesidadde reanimacion, alcanzar estas metas sera mas sencillo si se conecta el oximetroal principio del proceso de estabilizaci6n y se tiene a mano oxigeno mezclado.

,Como decide cuanto oxigeno suplementarioadministrar?

58

___ Secarlo y estimularlo.

___ Tener en cuenta colocar una sonda de oximetria de pulso y activarun oximetro.

___ Tener en cuenta la administraci6n de CPAP 0 de oxigenosup1ementario de flujo libre.

___ Succionar 1a boca y 1anariz.

___ Quitarle todas las mantas 0 campos hurnedos,

___ Colocar al recien nacido en un calentad or radiante.

11. Un recien nacido tiene bajo tono, respira con dificultad y esta cianotico,Los pasos iniciales son (marque todos los que correspondan).

Si la cianosis 0 la saturaci6n de oxigeno por debajo del 85% persisten pese a 1aadministracion de oxigeno de flujo libre, es posible que el bebe presente untrastorno pulmonar importante, y tal vez se indique realizar una prueba deventilacion con presi6n positiva. (Consulte la Lecci6n 3). Si 1aventilaclon esadecuada y el bebe sigue cian6tico, 0 si la saturaci6n de oxigeno esta por debajodel 85%, debe tenerse en cuenta un diagn6stico de insuficiencia cardiacacian6tica congenita 0 de hipertensi6n pulmonar persistente en el recien nacido.(Consulte la Leccion 7).

~::~;~estasestan en la seccion anterior y alfinal de la leccion).

Cuando el recien nacido ya no tiene cianosis central, 0 las saturaciones deoximetria estan por encima de 85 a 90%, disminuya gradualmente la cantidadde oxigeno suplementario administrado hasta que el recien nacido puedamantener las saturaciones de oximetrfa en el rango normal previsto al respiraraire del ambiente. Posteriormente, es preciso usar determinaciones de gas ensangre arterial y oximetria para seguir ajustando los niveles de oxigeno a1rangonormal.

lComo sabe cuando dejar de administrar oxigenode flujo libre?

Pasos iniciales de la reanimaci6n

59

17. Un oximetro rnostrara tanto la SP02 y .

16. Cuenta los latidos de un recien nacido durante 6 segundos, y cuenta6 latidos. Informa que la frecuencia cardiaca es de _

___ Administrar ventilacion de presion positiva.

___ Continuar la estimulaci6n y administrar oxigeno suplementariode flujo libre.

1S. Ha estirnulado a un recien nacido, y succionado la boca. Ya pasaron30 segundos desde el nacimiento, y sigue apneico y palido. La frecuenciacardlaca es de 80 latidos por minuto. La siguiente accion debe ser

14. Si necesita adrninistrar oxigeno suplementario por mas de algunosminutos, debe ser de entre y _

Un bebe cianotico y apneico debe recibir oxigeno deflujo libre como tratamiento ideal.

Es de esperar que la saturacion de oxigeno sea del>90% a los 2 minutos de edad.

cB

VERDADERO FALSO

A

Los oximetros son dispositivos que miden el P02 dela sangre.

En la sala de partos, la sonda del oximetro siempredebe colocarse en la mana 0 rnufieca derecha delbebe.

13. Marque "verdadero" 0 "falso" para cada una de las siguientes afirmacionessobre la adrninistraci6n de oxigeno:

12. lQue dibujos muestran la forma correcta de administrar oxigeno de flujolibre a un bebet

LECCION 2

60

11. El oxigeno debe tratarse como un medicamento: demasiado poco 0 unacantidad excesivapuede ser dafiino,

10. Determine la frecuencia cardlaca de un recien nacido contando cuantoslatidos hay en 6 segundos, y luego multiplfquelos por 10. Por ejemplo, sicuenta 8 latidos en 6 segundos, anuncie la frecuencia cardiaca del bebecomo de 80 latidos por minuto.

9. Las decisiones y acciones durante la reanimaci6n de un recien nacido sebasan en las siguientes caracterlsticas del recien nacido• Respiraciones • Frecuencia cardiaca • Color (oxigenacion)

8. El oxigeno de flujo libre no puede adrninistrarse con confianza con unamascara conectada a una bolsa autoinflable.

7. Losmetodos aceptables para administrar oxigeno de flujo libre son• Mascara de oxigeno sostenida con firrneza sobre la cara del bebe• Mascara de una bolsa inflada por flujo 0 de un reanimador en T

sostenida cerca sobre la boca y la nariz del bebe• Tubo de oxlgeno sostenido con la parte c6ncava de la mano sobre la

boca y la nariz del bebe

6. Un feto tiene una saturacion de oxigeno de 60%, y pueden pasar hasta10 minutos para que un recien nacido sano aumente su saturacion aI rangonormal de mas de 90%.

s. E1uso continuado de la estimulaci6n tactil en un recien nacido apneicodesperdicia tiempo valioso.En casos de apnea persistente, comiencecuanto antes la ventilaci6n con presi6n positiva.

4. Las formas adecuadas de estimulaci6n tactil son• Dar palmaditas 0 pequefios "latigazos" con los dedos en las

plantas de los pies• Frotar suavemente la espalda

3. Despeje las vias aereas colocando a1recien nacido en posicion de "olfateo".

2. "Vigoroso"se define como un recien nacido que exhibe esfuerzosrespiratorios fuertes, buen tono muscular y una frecuencia cardiaca de masde 100 latidos por minuto.

1. Si hay meconio presente y eJ recien nacido no esta vigoroso, succione latraquea del bebe antes de proceder con cualquier otro paso. Si el bebe estdvigoroso, succione solo la boca y la nariz, y proceda a lIevarleel bebe a sumadre para seguir evaluandolo.

Puntos clave

Pasos iniciales de la reanimaci6n

61

cBA

5. lQue dibujomuestra la forma correcta de colocar la cabeza de un reciennacidoantes de succionarle las vias aereas?

4. Cuando se usa un cateter de succi6n para despejar la orofaringe y quitar elmeconioantes de introducir un tubo endotraqueal, el tamafio adecuado es& Fo f

(3) _

(2) _

(1) _

3. Cuando se decide que bebes necesitan succion traqueaI, lei termino"vigoroso"se define por que 3 caracterlsticas?

2. Un recien nacido con meconio en el liquido amni6tico, que no semuestra vigoroso, (necesitara) (no necesitara) que Ie apliquen succionen la traquea a traves de un tubo endotraqueal. Un recien nacido conmeconio en elliquido amniotico, que se muestra vigoroso, (necesitara)(no necesitara) que Ie apliquen succi6n en Ia traquea a traves de un tuboendotraqueal.

1. Un bebe que nace a termino, no tiene meconio en elliquido amni6tico nien la piel, respira bien y tiene buen tono muscular (necesita) (no necesita)reanimacion.

(Las respuestas estan a continuacion).

Repaso de la Leccion 2

12. Use oximetria de pulso:• Cuando se preve la necesidad de reanirnacion• Cuando se necesite ventilacion con presion positiva durante mas de

algunas respiraciones• Cuando la cianosis central es persistente• Cuando se administra oxigeno suplementario• Para confirmar su percepcion de cianosis

62

___ Secarlo y estimularlo.

___ Tener en cuenta colocar una sonda de oxime tria de pulso yactivarun oximetro.

___ Tener en cuenta la administraci6n de CPAP 0 de oxigenosuplementario de flujo libre.

___ Succionar la boca y la nariz.

___ Quitarle todas las mantas 0 campos hurnedos.

___ Colocar al recien nacido en un calentador radiante.

11. Un recien nacido tiene bajo tono, respira con dificultad y esta cian6tico.Los pasos iniciales son (marque todos los que correspondan).

_____ Ventilaci6n con presi6n positiva

______ Estimulaci6n adicional

10. Un recien nacido sigue sin respirar luego de unos segundos deestirnulaci6n. La siguiente acci6n debe ser administrar

9. Si un bebe tiene apnea secundaria,la estimulaci6n del bebe (estirnulara)(no estimulara) la respiraci6n.

___ Presionar la caja toracica____ Frotar la espalda

_____ Palmadas en la espalda. Palmadas en la planta del pie

8. Ponga un marca junto a las formas correctas de estimular a un reciennacido.

7. Al succionar la nariz y la boca de un bebe, la regia es succionar primero la____ y luego la _

______ Succionar la boca y la nariz con una pera de goma 0 uncaterer de succi6n.

______ Introducir un tubo endotraqueal y succionarle la traquea,

6. Un recien nacido esta cubierto de meconic, respira bien, tiene tonomuscular normal, una frecuencia cardiaca de 120 latidos por minuto yelcolor de su piel es rosa. La acci6n correcta es

Repaso de la Lecci6n 2 - continuQcion

-- - ~~ -

Pasos iniciales de la reanimacion

63

17. Un oximetro mostrara tanto la SP02 y .

16. Cuenta los latidos de un recien nacido durante 6 segundos, y cuenta6 latidos. Informa que la frecuencia cardiaca es de _

___ Administrar ventilaci6n de presion positiva.

___ Continuar la estirnulacion y administrar oxigeno suplementariode flujo libre.

1S. Ha estimulado a un recien nacido, y succionado la boca. Ya pasaron30 segundos desde el nacimiento, y sigue apneico y palido. La frecuenciacardiaca es de 80 latidos por minuto. La siguiente acci6n debe ser

14. Si necesita administrar oxigeno suplementario por mas de algunosminutos, debe ser de entre y _

Un bebe cian6tico y apneico debe recibir oxfgeno deflujo libre como tratamiento ideal.

Es de esperar que la saturacion de oxigeno sea del>90% a los 2 minutos de edad.

Los oximetros son dispositivos que miden el P02 dela sangre.

En la sala de partos, la sonda del oximetro siempredebe colo carse en la mano 0 mufteca derecha delbebe,

VERDADERO FALSO

13. Marque "verdadero" 0 "false" para cada una de las siguientes afirmacionessobre la adrninistracion de oxigeno:

cBA

12. lQw~dibujos muestran la forma correcta de administrar oxigeno de flujolibre a un bebe?

Repaso de la tecclon 2 - continuacion

LECCION 2

64

17. Un oxirnetro mostrara tanto la SP02Yla frecuencia cardiaca.

16. Si cuenta 6 latidos en 6 segundos, anuncie la frecuencia cardiaca del bebecomo de 60 latidos por minuto (6 X 10 = 60).

1S. Debe recibir ventilacion con presion positiva.

14. EI oxigeno debe ser calentado y humedecido.

13. Falso (los oximetros miden la SP02); Verdadero; Falso (se espera que laSP02 sea >65% a los 2 minutos de vida); Palso (un bebe apneico deberecibir ventilaci6n con presi6n positiva como tratarniento ideal).

12. Todos los dibujos son correctos.

11. Todas las acciones son adecuadas.

10. Si no respira despues de la estirnulacion, administre ventilaclen conpresion positiva.

9. La estimulaci6n del bebe no estimulara la respiraci6n si el bebe tieneapnea secundaria.

8. Estimulelo dandole palmaditas en la planta del pie ylo frotandole laespalda,

7. Primero succione la boca y luego la nariz.

6. Como el recien nacido es activo, no es necesario succionarle la traquea,pero debera succionarle la boca y la nariz con una pera de goma 0 uncateter de succion.

S. La posici6n correcta de la cabeza es A, la "posicion de olfateo" B esdemasiado flexionada y C es extendido de mas.

4. Para succionar el meconio se debe usar un caterer de succi on 12F 0 14F.

3. "Vigoroso' se define como: (1) esfuerzos respiratorios fuertes, (2) buentono muscular y (3) frecuencia cardiaca de mas de 100 latidos porminuto.

2. Un recien nacido con meconio en elliquido amni6tico que no se muestravigoroso necesitara que Ie apliquen succi6n en la traquea a traves de untubo endotraqueal. Un recien nacido con meconio en elliquido amnioticoque se muestra vigoroso no necesitara que Ie apliquen succion en latraquea a traves de un tubo endotraqueal.

Respuestas a las preguntas

1. No necesita reanimaci6n.

Pasos iniciales de la reanlmacion

65

• tC6mo funciona la oximetria de pulso y cual es su funcion!

• tC6mo se maneja al bebe que nace con liquido arnniotico tenido demeconio?

• tC6mo determina si un recien nacido necesita reanirnacicn!

La Lista de verificacion del desempefio es una herramienta deaprendizaje

El estudiante utiliza la lista de verificacion como referencia durante la practicaindependiente, 0 como guia para el debate y la practica con un instructor delProgram a de Reanimacion Neonatal (PRN'tM). Cuando el estudiante y elinstructor estan de acuerdo en que el estudiante puede realizar las destrezascorrectamente y sin problemas. sin supervision y dentro del contexto de uncaso real. el estudiante podra pasar a la siguiente leccion de la Lista deverificacion de desernpefio,

Verificacion de conocimientos

s.o,~ .......~dofnaOmlon ..I""" 6C).6N

2""" 6S-_3""" 7~7S"4nm 75-_Smln 81)085"10min 8S.<JS'"

No

30"9·IIIIIIII

60seg.

No

Cuidadodo ruIN'""""","",aior~ ~.~~w..,~sif$nKesario.5«Jr.~-

~,.

Leccion 2: Pasos inicialesLista de veriflcacien del desempeno

LECCION 2

z '\

66

Opcion 1: Liquido amniotlco teiiido con meconio, recien nacido vigoroso.

"Ha nacido el bebe".Muestra de slgnos

vitales Pasos de desempeno Detalles

IAparentemente a Completa la evaluaci6n inicial al La evaluaci6n inicial determina si el bebe recibira 0 no los pasoslterrnino nacer el bebe. iniciales de reanimaci6n en el calentador radiante.Frecuencia 0 EIestudiante hace 3 preguntas:

respiratoria (FR)- • lNacido a termlno?lIanto • lRespira 0 lIora?

Tono - flexionado • lTiene buen tono?

o Permite que el bebe permanezca Un bebe "vigoroso" teiiido de meconio se define porjunto a su madre durante la • Esfuerzos respiratorios fuertescuidado de rutina: calor, despejar • Buen tono muscularla vias aereas si fuera necesario, • Frecuencia cardlaca (FC) >100 latidos por minuto (Ipm)secar,estimular si fuera Seasume que un bebe que lIora y tiene buen tono tiene unanecesario, continuar la FC>100 Ipm.evaluaci6n

o Obtiene la historia perinatal lEdad de gestaci6n? lLiquido transparente? lCuantos bebes?relevante lOtros factores de riesgo?r-----------~------------------~----------------------------------~I!

Realizaverificaci6n de equipo Calentador encendido y campos para secar,Oespejedeo Si el obstetra indica que hay vias aereas(pera de goma, succi6n conectada a la pared

meconio en elliquido amni6tico, configurada entre 80 y 100 mm Hg, aspirador de meconio),se prepara para intubar y aspirar Auscultaci6n (estetoscopio), Oxigenaci6n (revision deel meconio oxigeno, mezclador, oximetro de pulso y sonda), Ventilaci6n

(revision de dispositivo de ventilaci6n [VPPJ),Intubaci6n(laringoscopio y hojas, tubos endotraqueales, estiletes, detectorde CO2espiratorio final), Medicaci6n (carta de c6digos amano), Termorregulaci6n

Nombre del participante: -7Xt =:0: = ma5Et3 ±¥ ) ff1iFEF51 * st t5t l tB

3 Demostrar la correcta colocaci6n de una sonda de oximetro y lainterpretacion adecuada de la oximetria de pulso.

"Lo llaman para atender un nacimiento por cesarea porque el bebeviene de nalgas. tC6mo se prepararia para el nacimiento de estebebet A medida que trabaja, diga en voz alta 10 que piensa y 10 quehace, para que su ayudante y yo sepamos 10 que esta pensando yhaciendo".

2 Demostrar la tecnica correcta de realizaci6n de los pasos iniciales,incluyendo la toma de decisiones en el caso de un bebe nacido con liquidoamni6tico tefiido de meconio.

Identificar al recien nacido que necesita los pasos iniciales de reanimaci6n.

Objetivos de aprendizaje

I

Pasos iniciales de la reanimaci6n

67

EIoxfgeno de flujo libre se puede administrar con mascaradeoxigeno, con bolsa inflada por flujo y mascara, con reanimadoren T 0 con tuba de oxfgeno. No se puede administrar a travesde la mascara de una bolsa autoinflable.

o Inicia el oxfgeno suplementarioo Coloca la sonda del oxlmetro en

la mana 0 mulieca derecha yluego la conecta al oximetro.

o Confirma una senaI confiablegarantizando que el audio/la luzpulsante estan correlacionadoscon la frecuencia cardiaca realdel bebe.

RespiraFC-140 IpmAparentemente

cian6tico

tiElbebe tiene 3minutes de nacldo y parece cianetlco"

Si el estudiante consldera que el bebe esta cian6tico y necesitaoxigeno suplementario, debera administrar oxigeno de flujolibre y conectar inmedlatamente un oxfmetro de pulso paraconfirmar la sospecha de cianosis.

o Evalua la frecuencia respiratoria ycardfaca

FR- llantoFC-120 IpmTono - buenoColor - cian6tico

I

o Recibeal bebe en elcalentador radiante• Coloca en posici6n la via aerea• Succiona la boca y la nariz• Secacon un campo 0 manta• Quita los campos 0 mantashurnedas

• Estimula dando pequelios"Iatigazos" con los dedos en lasplantas de los pies 0 frotandola espalda

EIestudiante debe pasar estos pasos rapidamente.

EI instructor puede personalizar el escenario para cubrir lasnecesidades del estudiante; cualquiera 0 todas las preguntas dela evaluaci6n pueden generar el inicio de los pasos iniciales.

Completa la evaluaci6n inicial alnacerelbebeo EIestudiante hace 3 preguntas:

• lNacido a terrnino?• lRespira 0 "ora?• lTiene buen tono?

A termlno - sfFR- debilTono - ftacido

"Hanacido el bebe",o cion 3. U uido transparente, el recien nacido necesita los pasos iniciales

Seha intubado y succionado al bebe.Continuar con cualquiera de las opciones a continuaci6n y comenzar con

"Se recibe en el calentador radiante".

FR-ApneicoFC-70 IpmTono - flacldo

p q

IEstees un bebe"no vigoroso" tenido de meconio.

La intubaci6n y el procedlmiento de succi6n traqueal secomentan en la Lecci6n 5.

Este bebe necesita los pasos iniciales, aun sin el factor de riesgoadicional dellfquldo amni6tico teliido con meconio.

Aparentemente atermlnoNo respiraFlacido

DetallesMuestra de 51gn05

vitales

Opcion 2. Uquido amniotico teflido con meconio; recien nacido no vigoroso.

o Reclbe en el calentador radlante.No 10 seca nj 10 estimula pararesplrar,

o Evalua la respiracl6n, lafrecuencia cardiaca y el tono.

o Indica que sera necesaria unasucci6n traqueal.

Completa la evaluaci6n inicial alnacer el bebe.o EIestudiante hace 3 preguntas:

• lNacido a terrnino?• lRespira 0 "ora?• lTiene buen tono?

Pasos de desempeflo I"Ha nacido el bebe".

68

--- -Aparentemente a Completa la evaluaci6n inicial al EIestudiante debe pasar estos pasos rapidamente: manipular altermino nacer el bebe bebe con suavidad, no usar la pera de goma de maneraLlanto debll D EIestudiante hace 3 preguntas: agresiva, no perder tiempo siguiendo con la estirnulacion delFlacido • lNacido a termino? bebe si no responde.

• lRespira 0 1I0ra? t:• lTiene buen tono?

I'D Redbe al bebe en el calentadorradiante• Coloca en posici6n la via aerea

f• Succiona la boca y la nariz• Secacon un campo 0 manta• Quita los campos 0 mantashurnedas

• Estimula dando pequerios"Iatigazos" con los dedos en lasplantas de los pies 0 frotandola espalda ._

FR- con dificultad D Seevalua la respiradon, la La percepcion visual de danosis no es confiable. Si el reclen

!FC-ll0IPm frecuencia cardiaca naddo parece persistentemente dan6tico, comenzar con elTono - bueno oxfgeno suplementario y confirmar la danosis con oximetrfa deColor - dan6tico pulso.

D Inicia el oxigeno de flujo libre EIoxfgeno de flujo libre se puede administrar con mascara deD Conecta la sonda del oximetro en oxfgeno, con bolsa inflada por flujo y mascara, con reanimador

i la mane 0 muiieca derecha; en T 0 con tubo de oxigeno. No se puede administrar a travesluego la conecta al oximetro. de la mascara de una bolsa autoinflable.

D Tiene en cuenta la administraci6nde presi6n positiva continua en Esposible administrar CPAPcon una bolsa inflada por flujo 0las vias aereas (CPAP) con un reanimador en T.

FR- 40 respiradones D Evalua la lectura de oximetria en Consulta la tabla de objetivos de saturaci6n de oxfgenoI por minuto relaci6n con la edad. preductal en el diagrama de flujo del Programa de reanimaci6nFC- 120 Ipm neonatal.SP02- 74%

FR- 40 respiraciones A los 3 minutos de nacido: L·por minuto, sinesfuerzo

FC- 140 IpmSP02- 97% D Comienza la disminucl6n del0 oxfgeno suplementario Aumenta la concentrad6n del oxfgeno de flujo libre y/o indica I"SP02- 65% D Indica la necesidad de VPP la necesidad de probar con VPP.

.,.,,,,,,,c··

aHa nacido el bebe",L------__T'"____________ -r- ------------....,...------~__lMuestra de signos I

vitales Pasos de desempefio Detalles

Opcion 4: Uquido transparente, el recien nacido necesita los pasos iniciales.

t--------+----- ----------i Rango objetivo a los 3 minutos de nacido = 70% - 75%.SP02- 72% D No inida el oxigeno

suplementario y siguecontrolando la transicion delbebe

SP02-65% D Continua el oxigeno de flujo librey 10va disminuyendo sequn elrango de oximetrfa objetivo parala edad

Pasos iniciales de la reanimaci6n

69

Antidpese y planifique.Asuma el rol de liderazgo.Comuniquese eficazmente.Delegue la carga de trabajo en formaoptima.

Dirija su atencion de manerainteligente.Use toda la informacion disponible.Use todos los recursos disponibles.Pida ayuda cuando la necesite.Mantenga una conducta profesional.

Conozca su entorno.

Habilidades de comportamiento daves delPrograma de reanimaci6n neonatal

5 tHaria algo diferente al enfrentarse con este escenario (indique queescenario) nuevamente?

4 tQue salio bien durante esta reanimaci6n?

3 tEn que momento necesitaria pedir mas ayuda?

2 Diganos como us6 la oximetria de pulso para guiar sus acciones.

tC6mo sabla que el recien nacido necesitabaA. que se tomaran las medidas iniciales en el calentador radiante?B. intubaci6n Y succion del meconio de la traquearC. cuidado de rutina, pudiendo permanecer junto a su madre?D. oxfgeno suplementario?

Elinstructor Ie formula preguntas para reflexionar al estudiante, parapermitir Ia autoevaluacion, como por ejempIo:

£1 instructor debe marcar las casillas a medida que el estudiante respondecorrectamen teo

LECCION 2

71

• Cuandoadmlnistrar ventilacion con presion positiva• Lassimilitudes y diferencias entre bolsas infladas por flujo,bolsasautoinflables y reanimadores en T

• Comoevaluar la oxigenacion y manejar la administracion de. oxigenoa bebesque reciben ventilacion con presion positlva

• Colocacioncorrecta de una mascaraen el rostro del reclennacido

• Comoprobar y resolver problemas de dispositivos utilizadosparaadministrar ventilacion con presion positlva

• Comoadministrar ventllacion con presion positiva con unamascarafacial y un dlsposltlvo de presion positiva y evaluar sl laventilacionesefectiva

En la Lecci6n 3, aprendera 10 siguiente:

Uso de dispositivosde reanlmacion paraventilaclon con presionpositiva

72

Se induce el trabajo de parto a una mujer de 20 afios, con hipertensi6nprovocada por su embarazo, a las 38 semanas de gestacion. Se notan variasdesaceleraciones tardfas de la frecuencia cardlaca fetal, pero el trabajo de partoprogresa rapidamente y pronto da a luz un bebe de sexo masculino.

Esta flacido y apneico, y se 10 lleva al calentador radiante, donde una enfermera10 coloca en la posici6n correcta para despejarJe las vias aereas, a la vez que lelimpian la boca y la nariz con una pera de goma para eliminar las secreciones.Se 10 seca con campos tibios, le ret iran el campo humedo, se vuelve a colocar sucabeza en la posicion correcta y se 10 sigue estimulando para que respire,dandole pequefias "latigazos" con los dedos en las plantas de los pies.

No se percibe respiraci6n espontanea luego de estas acciones, por 10 tanto, seadministra ventilacion con presion positiva (VPP) con bolsa, mascara, yoxigeno al 21% (aire del ambiente). Llega una segunda persona para ayudar;coloca un sensor de oximetro en la mana derecha del bebe r Ia conecta a unoximetro de pulso. El ayudante ausculta el pecho e inforrna que la frecuenciacardiaca es de 70 latidos por minuto (lprn) y que no esta aumentando, lasaturaci6n es de 63% y no aumenta y no se escuchan sonidos respiratorios enninguno de los lados del pecho.

La enfermera inicia las medidas correctivas de ventilacion reaplicando la mascara,sobre la cara y volviendo a colocar correctamente la cabeza del bebe paradespejarle las vias aereas, El ayudante informa que sigue sin haber movimientode pecho ill sonidos respiratorios audibles. La enfermera deja de ventilar ysucciona rapidamente la boca y la nariz, abre la boca del bebe y vuelve a intentarla VPP; no obstante, sigue sin haber evidencia de ventilaci6n eficaz. La enfermeraaumenta la presion de inspiracion rnientras su ayudante ausculta el pecho delrecien nacido, informando que no hay sonidos respiratorios bilaterales nielevacion del pecho. Se aumenta la presion nuevamente, a aproximadamente 30em de H20. EI ayudante informa que hay sonidos respiratorios bilaterales ymovimiento del pecho con cada ventilacion. EI bebe tiene unos 2 minutos denacido; la frecuencia cardiaca es de 80 Ipm y la saturacion de oxigeno es de 64%.EJ ayudante aumenta la concentracion de oxlgeno a 40%.

EI ayudante controla el esfuerzo respiratorio, la frecuencia cardiaca y lasaturacion de oxigeno del bebe, mientras la enfermera aplica ventilacion al bebe,de manera eficaz, durante unos 30 segundos mas. En este momento, el beberespira de manera espontanea, esporadicamente, su frecuencia cardiaca es de120 Ipm y la saturacion de oxigeno es de 82% a los 3 minutos de nacido. EImezelador de oxigeno se baja a 25%. El ayudante introduce rapidamente unasonda orogastrica. La enfermera disminuye la frecuencia de ventilaci6n y observasi hay mejeria en los esfuerzos respiratorios, mientras el ayudante estimula al

Caso3.Reanimaclen con ventllaclen con presion positivacon bolsa y mascara

EI caso incluido a continuacion es un ejemplo de como se administra ventilacioncon presion positiva (VPP) durante una reanimacion. A medida que lea el caso,imaginese a sf mismo como integrante del equipo de reanirnaci6n. Los detallessobre como administrar VPP se describen luego en el resto de la leccion,

73

S~ predUCUIImetacMspues dellllClmiento1 min 60%·65%2 min 65%·70%3min 70%-75%4min 75%-80%5 min 80%-85%10min 85%-95%

Atend6n posteriora la reanimad6n

No

Oespejar vias resplratorias,vlgilancia de SPOlConsiderar CPAP

Si

No

Cuidado de rutlna• Proporcionar calor• Oespejar las viasrespiratorlas, si es necesario

• Secar• Evaluacl6n constante

Si;permanece(on lamadre

Considerar Intubaci6nCompreslones toriicicas

Coordlnar con VPP

VPP,vlgilanciadeSpo1

Sf

30seg.IIIIIIII

6Oseg.

Calor,despejar las vias respiratorias sles necesario, seear, estimular

Nacimiento

bebe para que respire. Cuando el recien nacido tiene 4 rninutos de nacido, estarespirando espontaneamente, la frecuencia cardiaca es de 140 Ipm, la saturaci6nde oxigeno es de 87% y se suspende la VPP. Se suspende el oxigenosuplementario de flujo libre, ya que la saturaci6n permanece por encima del 85%,Yse retira la sonda orogastrica. Se muestra el bebe a la madre, y se la insta acargarlomientras se explican los siguientes pasos a dar. Luego de algunosminutos mas de observaci6n, se traslada al bebe a la sala de recien nacidos paraelcuidado post-reanimaci6n, donde se controlan atentamente los signos vitales,la oximetria y el estado de salud general del bebe para anticipar posiblesproblemas.

LECCION 3

Esta leccionse ocupara de los siguientescomponentes de laVPP (Figura3.1):\

• Presion inspiratoria pico (PIP): esta es la presion producida con cadarespiracion, como la presion al final de un apreton de una bolsa dereanimaclon 0 al final de la respiraci6n con un reanirnador en T.

• Presion positiva al final de la espiraci6n (PEEP,por sus siglasen Ingles):esta es la presi6n de gas que queda en el sistema entre respiraciones, talcomo ocurre durante la relajacion y antes del siguiente apreton.

• Presion positiva continua en las vias aereas (CPAP,por sus siglas eningles): esto es 10mismo que la PEEP,pero se utiliza el termino cuandoel bebe respira espontaneamente y no recibe respiraciones por presi6npositiva. Es la presion del sistema al final de una respiracion espontanea,cuando se sostiene una mascara con firmeza sobre la eara del bebe perono se aprieta la bolsa.

• Frecuencia: la cantidad de respiraciones asistidas que se administran,como por ejernplo,la cantidad de veces por minuto que se aprieta labolsa.

,Que terminos necesita conocer al administrarventilaclen con presion positiva?

Si el bebe no respira (apneico) 0 respira de manera entrecortada, si lafrecuencia cardiaca es de menos de 100 latidos por minuto (lpm) aunquerespire y/o si la saturacion permanece por debajo de los valores objetivo pese ahaber aumentado a 100%el oxigeno complementario de flujo libre, el paso adar a continuacion es la administraci6n de VPP.

,Cuales son las indicaciones para ventllaclen conpresion positiva?

En esta leccion, aprendera como preparar y usar una bolsa de reanimacion conmascara y/o un reanimador en T para administrar VPP.La opeion deadministrar presi6n positiva continua en las vias aereas (CPAP.por sus siglasen Ingles) con mascara se tratara mas detalladamente en la Lecci6n 8.

En la Leccion 2 aprendi6 a deterrninar, en pocos segundos, si es preciso aplicaralguna forma de reanimacion y como llevar a cabo los primeros pasos de lareanimacion. Aprendio que, si el bebe respira pero tiene cianosis centralpersistente, debe conectar un oximetro para confirmar la baja saturacion deoxigeno y administrar oxigeno suplementario de flujo libre.

Esta leccion cubrira que haeer a continuaci6n si el bebe no esta respirandocorrectamente 0 si esta bradicardico despues de haber ejecutado los primerospasos.

,Que abarcara esta leccion?

74

'-'!!loOOO. ....... ....., Segulmiento de presi6n durantela ventilaci6n con presl6n positiva.PIP= presion inspiratoria pico; PEEP= presi6nespiratoria final positiva.

Tiempo-

5

o~----------------------

20

.g 15

~ 10

EI paso masimportante y maseficaz de todos en lareanimaci6ncardiopulmonar deun rech§n nacidocomprometldo es laventilacl6n de lospulmones.

75

1..'-' ,,,.,1411# ~IUIQIII.llt,blC), tul ....vu H) SU JH)UIOl·e;: 10 dice, ~t: uula

autornaticamentesin una fuente de gas comprimido (Figura 3.2). Alret'Permaneceinflada en todo memento, salvo que se la apriete. Laconcentraci6n de oxigeno que se administra con una bolsaautoinflabletal vez no sea constante, salvo que se adjunte unreservorioen la entrada de gas. La presion inspiratoria pico (es decir,la presi6nde insuflacion pico) se controla mediante la fuerza con laquese apriete la bolsa. Presion positiva al final de la espiraci6n sepuedeadministrar s610si se conecta una valvula adicional a la bolsaautoinflable.La presi6n positiva continua en las vias aereas no sepuedeadministrar de manera confiable con una bolsa autoinflable.Paraayudar a garantizar que se use la presion adecuada aladministrarVPP a un recien nacido, se debe usar una bolsaautoinflableque posea un valvula de presion integral 0,si hubieraunsitiopara conectar un manometro de presion (manometro), debeasegurarsede que haya uno conectado. la cara

Espreciso que haya una bolsa autoinflable a disposicion, como respaldo,siempreque pudiera necesitarse practicar una reanimacion, por si fallaseunafuentede gas comprimido 0 el reanimador en T funcionara mal. En el Anexode esta lecci6n encontrara detalles sobre los 3 dispositivos. Debe leer la 0 lasseccionesdel Anexo que correspondan al dispositivo 0 dispositivosque se usen en su hospital.

3 El reanimador en T proporciona un flujo controlado y respiraciones depresion limitada, y funciona solo cuando entra en el gas proveniente deuna fuente comprirnida.

Averigiieque tipo de dispositivo de reanirnaci6n se usa en su hospital. Si suhospital usa el reanirnador en T en el area de nacimientos, igual debe aprenderlosdetalles de cualquiera de los otros 2 tipos de bolsa que suelen usarse fueradel area de nacimientos.

2 Labolsa inflada por flujo (tambien llarnada bolsa de anestesia) se llenas610cuando el gas de una fuente comprimida entra en ella y la salida de labolsa esta ocluida por haberse colocado con firmeza sobre una superficie(para probarla), contra la cara del bebe con una mascara 0 esta conectada alas vias aereas del bebe mediante un tubo endotraqueaL

La bolsa autoinflable se IIenaespontaneamente despues de haberlaapretado, haciendo entrar gas (aire, oxigeno 0 una mezela de ambos) en labolsa.

Hay 3 tipos de dispositivos disponibles para ventilar a recien nacidos, yfuncionan de maneras diferentes.

,Cuales son los distintos tipos de dispositivos dereanimaclen disponibles para ventilar a reclennacidos?

76

Fi ura3.3. Las bolsas infladas por flujo se inflan s610con una fuente de gas comprimido y la mascarasellada sobre la cara; de 10contra rio. la bolsa permanece desinflada (recuadro)

La bolsa injlada por jlujo , cuando no esta en uso, queda colapsada como unglobo desinflado (Figura 3.3). Se infla s610 cuando se introduce ala fuerza unafuente de gas en la bolsa y la abertura de la bolsa esta sellada, como cuando lamascara esta colocada bien ajustada sobre la cara de un bebe 0 cuando el bebeesta intubado y se adjunta la bolsa en el tubo endotraqueal. La presi6ninspiratoria pica se controla mediante la velocidad de flujo del gas que ingresa,el ajuste de la valvula de control de flujo y la fuerza con la que se aprieta labolsa. Presion positiva al final de la espiraci6n 0 la CPAP se controlan medianteuna valvula ajustable de control de flujo.

Lo instamos a mlrar este video enel DVDque acompaiia a este librode texto: "CPAPAdministration"(Administracion de (PAP)

Uso de Dispositivos de Reanimacion para Ventilacion con Presion Positiva

77 1

Ventajas• Siempre sevolvera a lIenar despues de apretarla. aunque nohaya una fuente de gascomprimldo

• Lavalvula de ltberaclon de presi6n hace que seamenosprobable la hlperinsutlacion

Desventajas• Se inflara aunque no haya un sello entre la mascaray la caradel paciente

• Requierede un reservorio de oxigeno para administrar unaalta concentraci6n de oxlgeno

• Labolsa autoinflable no se puede usarpara administraroxlgeno de flujo libre a traves de la mascarade maneraconfiable

• No sepuede usarpara administrar presi6n positiva continuaen lasvias aereas((PAP). y s610se puede administrarpresi6n positiva al final de la espiraci6n (PEEP) si seagregauna valvula de PEEP y entra gas presurizado en la bolsa.

FI ura 3.S. Bolsaautoinflable

La bolsaautoinflable (Figura 3.5) se encuentra con masfrecuencia en las salas de parto de los hospitales y en los carrosde reanimaci6n que la bolsa inflada por flujo. A menudo seconsidera mas facil de usar, porque vuelve a inflarse porcompleto despues de haber sido apretada; esto sucede aunque noeste conectada a una fuente de gas comprimido, y aunque sumascara no este sobre la cara de un paciente. La desventaja deesto es que tendra men os probabilidades de darse cuenta si logroun buen sellado entre la mascara y la cara del bebe, 10 cual esnecesario para que la presion de la bolsa apretada de comoresultado la administracion eficaz de flujo de gas a los pulmonesdel bebe, No se puede usar para administrar oxigeno de flujolibre 0 "soplado" de manera confiable a traves de la mascara, nipuede usarse para administrar CPAP.

Cuando no se esta apretando una bolsa autoinflable, la cantidadde flujo de gas u oxigeno que sale por la salida para el pacientedepende de la resistencia relativa, y filtraciones en las valvulasdentro de la bolsa. Aunque la bolsa autoinflable este conectada auna fuente de oxigeno all00%, la mayor parte del oxigeno eseliminado por la parte trasera de la bolsa, y una cantidadimpredecible es dirigida hacia el paciente, salvo que se esteapretando la bolsa.

,Cuales son las ventajas y desventajasde (ada dispositivo de ventilacienasistida?

FI ura 3.4. Dispositivo de flujo controlado. de presi6n limitada (reanimador en T). Laspresiones sepredeterminan ajustando los controles en el dispositivo y seadministran ocluyendo y abriendo laapertura en el tap6n de PEEP.

~AjUIt'd'

~ PEEP

des.ada

El reanimador en T(Figura 3.4) tiene flujocontrolado y presi6nlimitada. Al igual que labolsa in£lada por flujo, estedispositivo requiere de unafuente de gas comprlrnido.Si as! se desea, la presioninspiratoria pica y presionpositiva al final de laespiraci6n (PEEP 0 CPAP)se fijan manualmente concontroles ajustables, Lasrespiraciones seadministran cuando eloperador ocluye y abre,alternadamente, la aperturadel dispositivo conectad a ala mascara 0 al tubaendotraqueal.

Por 10 tanto.Ia bolsa autoinflable no se puede usar para administrar oxigeno deflujo libre a traves de la mascara. Adernas, tal como se describio en laLecci6n 2. la bolsa autoinflable debe tener un reservorio de oxigeno conectadopara administrar una alta concentracion de oxigeno, incluso cuando se estaproporcionando VPP.

En algunas situaciones, puede que los profesionales medicos deseenadministrar PEEP a un bebe que esta recibiendo VPP.0 CPAPa un bebe querespira espontaneamente. La presion positiva al final de la espiraci6n se puedeadministrar con una bolsa autoinflable si se usa una "valvulaPEEP"especial.pero debe ingresar gas presurizado en la bolsa para generar la PEEP.Ademas,no es posible administrar CPAPcon una bolsa autoinflable, aunque haya unavalvulaPEEP presente.

Como medida de seguridad, la mayoria de las bolsas autoinflables tienen unavalvula de descarga de presion (valvulade seguridad) que limita la presi6ninspiratoria pico que puede adrninistrarse. No obstante, la presion en la cual seabre la valvula de seguridad puede variar considerablemente respecto a lasespecificacionesdel fabricante; por 10 tanto, la (mica forma confiable decontrolar la presion que se esta adrninistrando al bebe y de prevenir el uso depresiones excesivases conectar un man6metro de presion a la bolsa. Debe usaruna bolsa autoinflable que posea un manometro de presion integral 0,sihubiera un sino para conectar un manometro de presion, debe asegurarse deque haya uno conectado.

La bolsa inflada por flujo (Figura 3.6) requiere de una fuente de gascomprirnido para inflarse. Cuando el gas fluye dentro del dispositivo, tomara elcamino de menor resistencia, y saldra por la salida para el paciente 0 ira haciadentro de la bolsa. Para hacer que se infle la bolsa, debera impedir que el gas sesalga, sosteniendo la mascara facial bien ajustada y sellada contra la cara delrecien nacido. Por 10 tanto, cuando se este reanirnando a un recien nacido, labolsa no se llenara salvo que haya un flujo de gas y la mascara este sellada ybien ajustada sobre la boca y la nariz del bebe, 0 el dispositivo este conectado aun tubo endotraqueal introducido en las vias aereas del bebe, La ausencia deinflacion 0 la inflacion parcial de la bolsa inflada por flujo indica que no se halogrado un sella ajustado.

Adernas,como la concentracion de oxigeno que sale de una bolsa inflada porflujo es la misma que la que entra en la bolsa.Ia bolsa inflada por flujo sepuede usar con confianza para administrar oxigeno de flujo libre a cualquierconcentracion, hasta oxigeno al 100%,si se desea.

La principal desventaja de usar una bolsa inflada por tlujo es que requiere maspractica aprender a usarla eficazmente. Adernas,como se necesita una fuentede gas comprirnido para inflar la bolsa, a veces no esta disponible para serusada tan rapido como una bolsa autointlable. Esto puede convertirse en unproblema cuando la necesidad de reanimacion sea algo imprevisto.

Como la mayoria de las bolsas infladas por flujo carecen de valvula deseguridad, es irnportante observar el grado de movirniento del pecho con cadarespiracion asistida, para evitar ventilar de menos 0 de mas los pulmones. Lapresion que se aplica puede ajustarse usando la valvula de control de flujo, Serecomienda el uso de un manometro para proporcionar una evaluacion mas

78

Ventajas• Puede administrar oxigeno hasta al100%, dependiendo de la fuente

• Facil de determinar cuando hay un selloen la cara del paciente

• Sepuede usar para administrar oxfgenode flujo libre a concentraciones de hastaa1100%, dependiendo de la fuente

Desventajas• Necesita un sello firme entre la mascara yla cara del paciente para permanecerinflada

• Necesita una Fuente de gas para inflarse• Requiere del uso de un man6metro depresion para controlar la presion que seadministra con cada respiraci6n

Fi ura 3.6. Bolsa inflada por flujo

79

Lo instamos a mlrar este videoen el DVD que acompana a estelibro de texto: "Using theT-piece Resuscitator" (Uso delreanimador en T)

Desventajas• Requiere de un suministro de gas comprlmido• Requiere que se fijen las presionesantes deluso

• Esmas dificil cambiar la presl6n de insuflaci6ndurante la reanlmaclon

• Hay riesgo de tiempo de lnsplracionprolongado

Ventajas• Presl6n constante• Control confiable de presi6n inspiratoria pico ypresi6n positiva al final de la esptradon

• Administraci6n confiable de oxfgeno all 00%• EI operador no secansade trabajar con labolsa

Figura 3.7. Reanimador en T

Mascaras de tamafio adecuadoDebe haber una variedad de mascaras adecuadas para bebes, de distintostarnanos, a disposici6n en cada nacimiento, porque puede ser dificil determinarel tarnafio necesario antes del nacimiento. La mascara debe apoyarse en elmenton y cubrir la boca y la nariz, pero no los ojos, siendo de todos modos 10suficientemente pequeria como para crear un sello ajustado sobre la cara.

El equipo usado debe estar especificamente disenado para recien nacidos. Espreciso tener en cuenta 10 siguiente:

,Cuales son las caracteristicas importantes delos dispositivos de reanimaden disponiblespara ventilar a recien nacidos?

objetiva de presion inspiratoria pico y para ayudar a mantener laregularidad de cada rcspirad6n asistida,

El reanimador en T (Figura 3.7) tiene muchas similitudes con la bolsainflada por flujo, con la caractedstica adicional de control mecanico de laspresiones de las vias aereas, Al igual que la bolsa inflada por flujo, elreanimador en T necesita flujo de gas de una fuente de gas comprimido, ytiene una valvula ajustable de control de flujo para regular la cantidaddeseada de CPAP 0 PEEP. El reanimador en T tambien requiere de unsello ajustado de la mascara a la cara para proporcionar una respiracion, ypuede administrar oxlgeno de flujo libre hasta allOO%. El dispositivotarnbien requiere de cierto tiempo de preparaci6n para armarIo antes deusarlo, y los limites de presion deben calcularse sobre la base de lasnecesidades esperadas del recien nacido.

EI reanimador en T difiere de la bolsa inflada por flujo en que la presioninspiratoria pico se controla a traves de un ajuste mecanico en vez de lafuerza con la que se aprieta la bolsa. El flujo de gas es dirtgido al bebe 0 alambiente cuando se ocluye y abre, alternadamente, la apertura del tap6nde PEEP con un dedo 0 el pulgar. El reanimador en T proporciona unapresion mas regular con cada respiracion que cualquiera de las otras dosbolsas, la autoinflable y la inflada por flujo, y no depende del cansanciodel operador que pudiera suceder mientras se aprieta una bolsa. Sinembargo, existe el riesgo de administrar respiraciones con un tiempo deinspiracion mas prolongado de 10deseado si el operador no controla laduraci6n de la oclusi6n del tap6n de PEEP con cada respiraci6n.

LECCICN 3

Capacidad para administrar concentraciones deoxigeno variables durante la reanlmacionTal como se describio en la Lecci6n 2, cuando se usa VPP uoxigeno suplementario, es preciso usar un oximetro para juzgarel estado de oxigenaci6n del bebe y para guiarlo respecto a laconcentracion de oxigeno a usar. El objetivo recomendado aalcanzar es una saturaci6n de oxlgeno (SP02) similar a la de unbebe sano, nacido a termino, despues del nacimiento.

Para administrar concentraciones de oxlgeno variables durante lareanimacion, necesitara el siguiente equipo:

• Fuente de aire comprimtdo y oxigenoNecesitara una fuente de aire comprimido (ya sea de una fuenteen la pared 0 de un tanque de gas comprimido) para mezclarconuna fuente de oxigeno allOO%a fin de lograr concentraciones deoxlgeno de entre 21% (aire del ambiente) y 100%.

• Mezclador de oxigeno (Figuras 3.8Ay 3.8B)Es necesario tener un mezclador de oxigeno para proporcionaruna concentracion de oxfgeno de entre 21%Y100%.Lasmangueras de alta presion van desde las fuentes de oxigenoy airehasta el mezclador, que tiene un dial que ajusta la mezcla de gaspara lograr niveles de oxigeno de entre 21%Y100%.Elmezclador se conecta luego a un flujometro ajustable, para quelas velocidades de flujo del gas de entre 0 y 20 lImin de laconcentraci6n de oxigeno deseado se puedan administrardirectamente al bebe 0 al disposltivo de presion positiva. Elmanejo de la administraci6n de oxlgeno se comentara masadelante en esta lecci6n.

80

F ura 3.18. Mezcla de oxfgeno y aire con un mezcladorde oxfgeno con doble salida para 2 medidores de flujo. Unflujornetro se puede conectar a un dispositivo conmascara y bolsa, mientras que el otro se puede conectar auna sonda de oxfgeno utilizada para administrar oxfgenode flujo libre.

Fi ura 3.IA. Mezcla de oxigeno y aire con un rnezdadorde oxigeno. La perilla del cuadrante de control esta en laconcentraci6n de oxfgeno deseada.

i02(lineaverde)

Aire r I(linea I

amarilla)

Mezcladordeoxlgeno

s..,procI_. ......do""", dol ...........,.". ~s ..2_ 6S.~J_ 7IJ1O.7S..4.., 1S'I~._5.., -.as..10mo. 8S~

Uso de Dispositivos de Reanimacion para Ventilacion con Presion Positiva

81

Caracteristicas de seguridadPara minimizar complicaciones que puedan resultar de altas presiones deventilaci6n, los dispositivos de reanimacion deben contar con determinadascaracterlsticas de seguridad para prevenir 0 proteger contra el uso involuntariode altas presiones. Estas caracteristicas seran diferentes en cada tipo dedispositivo.

Boisade tamafio adecuadoLas bolsas que se usan para recien nacidos tienen un volumen minimo deaproximadamente 200 ml Yun maximo de 750 ml, Los bebes nacidos a terminos610necesitan de 10 a 25 rn1 por ventilacion (4 a 6 mllkg). Las bolsas masgrandes de 750 ml, disefiadas para nifios mas grandes y adultos, hacen que seadiflcil proporcionar volumenes tan pequefios y adrninistrar presion picocontrolada. Las bolsas demasiado pequenas no se volveran a inflaradecuadamente entre respiraciones cuando se usen frecuencias de 40 a 60respiraciones por minuto.

Establecer una ventilaci6n adecuada es el paso mas importante en lareanimaci6n de recien nacidos. La cantidad de presion positiva requeridavariara, segun el estado de los pulmones del recien nacido. La administraci6nde un exceso de presi6n positiva puede lesionar los pulmones, mientras que eluso de presi6n inadecuada podria retrasar la implementacion de unaventilaci6n eficaz. Afiadir PEEP cuando se administra ventilacion asistida conpresi6n positiva interrnitente, 0 cuando se administra CPAP a bebes querespiran espontaneamente, puede resultar util para establecer una insuflacionpulmonar efectiva, en particular en bebes con pulmones inmaduros, tal comose comentara en la Lecci6n 8. La presencia de un manometro de presion es utilpara monitorear las presiones pica y espiratoria final que se administran.

La duracion del tiempo de inspiracion es un factor que contribuye a insuflar lospulmones. El aumento del tiempo de inspiracion se logra apretando una bolsainflada por flujo durante mas tiempo, 0 manteniendo el dedo en el tap6n dePEEP del reanimador en T por mas tiempo. No obstante, el tiempo deinspiracion optimo a utilizar durante la reanimacion de un recien nacido no seha determinado.

Capacidad de controlar la presion pico, la presion espiratoriafinal y el tiempo de inspiracion

Asegurese de conectar la linea de suministro de oxfgeno en laconexl6n correcta, segun 10 indicado por el fabricante de labolsa. Se ha informado que la conexi6n de la linea desuminlstro de oxigeno al puerto del man6metro de presi6nresulta en la administraci6n involuntaria de presiones deinsuflaci6n altas al paciente, 10 que puede provocar unneumot6rax.

Usted conectara un dispositivo de reanimaci6n a una mascara, que se ajustaracon firmeza contra la cara del paciente, 0 a un tubo endotraqueal, que estara enla traquea del paciente. En cualquiera de los casos, si ventila con alta presiony/o frecuencia, los pulmones podrian ser hiperinsuflados, causando ruptura dealveolos y provocando una fuga de aire, como por ejernplo, un neumotorax,

Las bolsasautoinflables deben tener una valvula de liberaci6n de presi6n(corrninmente llamada valvula de seguridad 0 de sobrepresi6n) (Figura 3.9),que por 10 general esta predeterminada por el fabricante a entre 30 y 40 em deH20. Si se generan presiones de inspiracion pico de mas de 30 a 40 em de H20,la valvula se abre y limita la presi6n que se esta transmitiendo a1 recien nacido.EI punto en el cual una valvula de presion se abre puede variar mucho. Lamarca y la antiguedad de la bolsa, al igual que el metoda con el cual se hayalimpiado una bolsa no desechable, afectan la presion de abertura de la valvula.

En algunas bois as autoinflables, la valvula de liberacion de presion se puedeocluir 0 derivar temporalmente para permitir la administracion de presionesmas altas. Esto no suele ser necesario, pero se puede hacer para ventilar lospulmones sin aire de un recien nacido cuando las presiones habituales no soneficaces, en especial con las primeras respiraciones, Es preciso tener cuidado deno usar demasiada presion mientras se hace una derivacion de la valvula deliberacion de presion.

Las bolsas autoinflables tambien deben estar equipadas con un manornetro depresion (man6metro) 0 un puerto donde conectar un manometro de presion,para permitirle controlar la presi6n inspiratoria pico mientras aprieta la bolsa.

Las bolsas injladas por jlujo tienen una valvula de control de flujo (Figura3.10), que se puede ajustar para administrar la PEEP deseada. Si la valvula decontrol de flujo no esta ajustada correctamente, es posible hiperinsuflaraccidentalmente los pulmones del bebe. Es preciso usar un manornetro depresi6n conectado para evitar administrar presiones excesivas.

,Que caracteristicas de seguridad impiden que lapresion en el dispositivo suba demasiado?

82

Bolsa inflada por flujo convalvula de control de flujo y man6metroconectado

Man6metro

I

Uso de Dispositivos de Reanirnacion para Ventilacion con Presion Positiva

83

Cada una de estas caracteristicas se describira en el Anexo, bajo la descripci6n detallada de cada dispositivo.

•Valvula de liberaci6n depresion maxima

•Man6metro de presi6n

--+-- -- ----• Man6metro de presion

No corresponde

Duraci6n de la octusion deltap6n de PEEP

--1----- -- -- --

•Valvula de seguridad• Man6metro de presi6n

Disponible Disponible-- -- ------1"'--

Duraci6n de la compresi6nDuraci6n de la compresi6n---- --- ------

Fuerzade apriete medida por Presi6n inspiratoria picoel man6metro de presi6n determinada por

I configuraci6n rnecanlcaajustable

-S-i-nc-o-nt-ro-Id-i-re-ct-O-(-sa-Ivo-q-U-e-+-A-ju-s-te-d-e-v-aivulad~r;-I Control de PEEP -----Ise conecte una valvula de de flujoPEEPopcional)

• Sf• 5610con mezclador

• 5610con reservorio • Si• 5610con mezclador mas • 5610con mezcladorreservorio

• La cantidad de oxfgenoadministrada sin reservorioconectado es impredecible----+----

Fuerzade apriete medidapor el man6metro depresi6n recomendada

"

Caracteristicas deseguridad

Bolsa de tamaiioadecuado

Tiempo de inspiracion

Presion positiva al finalde la espiracion (PEEP)

Presion inspiratoria pico

Concentraclon deoxigeno:• Capacidadde entre 90 y100%

• Concentraci6n variable

Disponibles. Mascaras de tamaiioadecuado

Caracteristica

!abla 3-1. Caracterlsticas de los dispositivos utilizados para ventilacion con presion positiva durante lareanimacion neonatal

Controles de maxima liberaci6n de presion y de presioninspiratoria en un reanimador en T

Los reanimadores en T tienen 2 controles paraajustar la presion inspiratoria. El control depresion inspiratoria fija la cantidad de presionque se administra durante una respiracionasistida normal. El control de lapresioninspiratoriapico es una caracteristica deseguridad que impide que la presion exceda unvalor predeterminado (por 10 general 40 em deH20, pero ajustable"). EI exceso de presiontambien se puede evitar observando elman6metro de presion del circuito (Figura 3.11) .

..Nota: algunos fabricantes recomiendan que elcontrol de liberacion maxima se ajuste en unlimite definido por la institucion cuando eldispositivo se ponga en servicio originalmentey que no se reajuste durante el uso regular.

LECCION 3

84

Reanimador en T: y _

Bolsa inflada por flujo: _

Bolsa autoinflable: y _

9. Enumere las principales caracteristicas de seguridad para cada uno de lossiguientes dispositivos:

8. Las bolsas de ventilacion neonatal son (mucho mas pequefias) (del mismotamafio) que las bolsas de ventilaci6n de adultos.

7. Los reanimadores en T (funcionaran) (no funcionaran) sin una fuente degas comprimido.

6. Las bolsas autoinflables requieren que se conecte un '- _para adrninistrar una alta concentraci6n de oxtgeno.

s. (Es preciso) (No es preciso) tener mascaras de distintos tamafios adisposicion en cada nacimiento.

c. __B. __A.

4. Etiquete estas bolsas como "infladas por flujo", "autoinflables" 0

"reanimador en T".

3. El paso mas importante y eficaz en la reanimacion neonatal es (laestimulacion) (la ventilaci6n de los pulmones).

2. Un bebe nace apneico y cian6tico. Le despeja las vias aereas y 10 estimula.30 segundos despues de nacer, no ha mejorado. EI siguiente paso es(estimularlo mas) (cornenzar la ventilaci6n con presion positiva).

1. Las bolsas infladas por flujo (funcionaran) (no funcionaran) sin una fuentede gas comprimido.

Uso de Dispositivos de Reanlmaclon para Ventilacion con Presion Positiva

85

EI indicador masimportante de unaventllaclon conpresion posit ivaexitosa es el aumentode la frecuenciacardiaca.

Varios estudios recientes sugieren que la reanimacion de bebes nacidos atermino con oxlgeno al21 % (aire del ambiente) es tan exitosa como lareanimaci6n con oxlgeno allOO%. Tambien existe cierta evidencia de que laexposicion a oxlgeno al 100% durante y despues de una asfixia perinatal podrlaser perjudicial, No obstante, como la asfixia implica falta de oxfgeno en lostejidos corporales, y el flujo de sangre pulmonar mejora cuando se aurnenta laconcentraci6n de oxigeno, existe una posibilidad te6rica que dice que el uso deoxlgeno suplernentario durante la reanimaci6n de recien nacidos con asfixiadara como resultado una restituci6n mas rapida del oxigeno a los tejidos y, talvez, menos dana tisular permanente y un mejor flujo de sangre a los pulmones.

Tal como se describio en la Lecci6n 2, en un intento por equilibrar los riesgosposiblemente asociados con estos 2 extremos de la oxigenaci6n, este programarecomienda que su objetivo durante y despues de la reanimaci6n de un reciennacido sea lograr una saturacion de oxihemoglobina, segun medici6n conoximetro de pulso, que imite 10 mejor posible a la saturacion medida en bebesno afectados, nacidos a terrnino, mientras establecen su frecuencia respiratoriadurante los primeros minutos de vida fuera del utero.

,Que concentraclen de oXlgeno debe usarsecuando se administra ventlladon con presionpositiva durante la reanimadon?

EI aumento de la frecuencia cardiaca es el indicador mas importante de losesfuerzos de reanimaci6n exitosos. Cada vez que se inicia la VPP, se evalua enprimer lugar la frecuencia cardiaca, junto con la saturacion del oxlgeno, sihubiera un oxirnetro de pulso funcionando.

Si la frecuencia cardiaca no aumenta con la VPP, se evaluara si la ventilaci6nesta siendo eficaz escuchando si existen sonidos respiratorios bilaterales yobservando si hay movimiento del pecho con cada respiracion de presi6npositiva. La ventilaci6n con presion positiva que logra sonidos respiratoriosbilaterales y movimiento del pecho se considera efectiva, aun cuando el bebeno responda con una frecuencia cardiaca en aumento ni saturaci6n de oxfgenomejorada.

No obstante, la mayoria de los recien nacidos responden a la ventilaci6nefectiva con un aumento de la frecuencia cardiaca que supera los 100 lpm, unamejeria en la saturaci6n del oxigeno y, finalmente, un esfuerzo respiratorioespontaneo.

Si presta atenci6n a estos importantes signos, se puede administrar VPPefectivamente con cualquiera de los dispositivos de presion positiva descritosen esta lecci6n. La eleccion de cual 0 cuales emplear debe ser determinada porcada centro en particular.

,Como evaluo la efectividad de la ventilacicn conpresion positiva?

Una vez que el oxlmerro ofrezca una lectura confiable, segun 10 indicado por laonda de pulso del monitor, ajuste el mezclador hacia arriba 0 hacia abajo paraintentar lograr una lectura de $P02 en el rango de saturacion que se muestra enla tabla.

EI paso mas importante ymas eficaz de todoses la ventllaclen de los pulmones,independientemente de la con centra cion deoXlgeno que se este utilizando.

Antes del nacimiento y durante el desarrollo intrauterine, elfeto vive en un entorno que resulta en una saturacion deoxigeno en sangre que permanece constantemente a alrededorde 60%.Despues de respirar por primera vez el aire delambiente y luego del corte del cordon umbilical, el reciennacido normal, nacido a termino, aumenta gradualmente susaturaci6n de oxigeno a mas de 90%(Figura 3.12).No obstante,incJuso los recien nacidos sanos tal vez tarden hasta 10minutoso mas en lograr esta saturaci6n extrauterina normal.

2min 6S%-70%3min 70%-75%4mlh 75%-80%5min 80%-85%10mln 85%-95%

Spo1preductll metadespues del nacimiento1min 60%-65%

86

ductal O2 saturation in healthy term neonates after birth.J Pediatr. 2007;150:418-421.)

La saturaci6n preductal del oxigeno cambialuego del nacimiento (rangos medio e intercuartrlico). (DeMariani G, Dik PB,E.zquerA, et al. Pre-ductal and post-

Minutos desde el nacimiento

50L-L-L-~~~~~~~~~~~~o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 1213 1415

60Para que coincida este aumento gradual normal de la saturaci6nal reanimar a un bebe nacido con problemas, debera colocar unoximetro 10 antes posible, para que 10 ayude a guiarse respectoa cuanto oxigeno suplementario usar, si debiera hacerlo.Mientras se este colocando el oximetro, puede comenzar lareanimaci6n con oxigeno al21% en bebes nacidos a terrnino,los bebes prematuros podrtan lograr saturaciones de oxlgenonormales mas rapidamente si cornienza con una concentraci6nde oxigeno algo mas alta. Si tuvo tiempo adecuado paraprepararse para la reanimaci6n (como con un bebe que nacera

premature), puede decidir comenzar con una concentracion intermedia que 10ayude a lograr la saturaci6n deseada mas rapidamente, sin que resulte enperlodos de saturacion demasiado baja 0 demasiado alta.

loe....2'~..."0C-0'ue.a..VI

87

oxfgeno de flujo libre de manera confiable conuna bolsa autoinflable; la bolsa debe apretarsepara administrar oxigeno confiablemente, por10que puede que seanecesario hacer otrosarreglos para administrar oxigeno de flujo libre

Bolsa inflada por flujo/reanimador en T:Sepuede usar una bolsa inflada por flujo 0 un reanimador en T paraadministrar oxlgeno de flujo libre (Figura 3.14).

Lamascaradebe colocarse floja sobre la cara, dejando escapar algo de gasalrededorde los bordes. Si la mascara se sostiene ajustada contra la cara, seacumularapresi6n en la bolsa 0 en el dispositivo en T y se transmitira a lospulmonesdel recien nacido en forma de CPAP0 PEEP.Si se usa una bolsainfladapor flujo, la misma no debe inflarse cuando se usa para administraroxlgenode flujo Iibre.Una bolsa inflada indica que la mascara esta ajustadacontrala cara y que se esta administrando presi6n positiva.

,Puede administrar oxigeno de flujo libre con undispositivo de reanimaci6n?Bolsa autoinflable:No sepuede administrar oxigeno de flujo fibre a traves de Lamascara de undispositivo de bolsa autoinflable y mascara (Figura 3.13).

Norrnalmente, el flujo de oxigeno que ingresa en una bolsa autoinflable sedesviarahacia la entrada de aire, a traves del reservorio de oxigenoconectado,y luego se evacuara por el extremo del reservorio de oxfgeno 0por una valvula conectada al reservorio. La cantidad de oxigeno enviada alpacientedependera de la resistencia relativa de las diversas valvulas y, por 10tanto,es posible que no Jlegueal paciente salvo que se este apretando labolsa.Si su hospital esta equipado con bolsas autoinflables, es probable quedeba tener arreglos disponibles aparte para administrar oxigeno de flujolibre,tal como se describi6 en la Leccion2.

FljlurI3.14. Oxigenode flujo libre administrado con bolsa inflada por flujo (izquierda) y por reanimador en T (derecha). Note c6mo la mascarano sesostleneajustadasobre lacara. Laadministraci6n de oxigeno a menos de 100% requerlra de aire comprimido y un mezclador.

Arme el equipoCalcule el tamafio del bebe y asegurese de tener mascaras del tamaftoadecuado. El dispositivo de VPP debe armarse y conectarse a un mezclador quetiene suministro tanto de oxigeno como de aire. El mezdador de oxigeno lepermite administrar cualquier concentraci6n de oxigeno,desde oxigeno al 21%(aire del ambiente) hasta aI100%, si fuera necesario. Si se usa una bolsaautoinflable, asegurese de que se haya conectado el reservorio de oxigeno.

,Como prepara el dispositivo de reanimaclon encaso de una reanlmaclon anticipada?

Asegurese de tener varios tamanos de mascaras disponibles.Es imposible la ventilacl6n eficaz de un bebe prematuro conuna mascara de tamano adecuado para un bebe nacido atermino.

Si la mascara es del tamafio correcto, el borde cubrira la punta del ment6n, laboca y la nariz, pero no los ojos (Figura 3.17).

• Demasiado grande: puede causar dafio en los ojos y no sellar bien

• Demasiado pequena: no cubrira la boca y la nariz, y puede oduir la nariz

Las mascaras tambien vienen en varios tamafios. Debe haber disponibles parausar mascaras adecuadas para bebes prernaturos y para bebes nacidos aterrnino.

Lasmascaras vienen en varias forrnas, tamafios y materiales. La seleccion deuna mascara para usar con un recien nacido en particular depende de 10 bienque calee la mascara y se adapte a la cara del recien nacido. Lamascara correctalograra un sella ajustado entre la mascara y la cara del recien nacido.

EI borde de las mascaras para recien nacidos es acolehonado (Figura 3.15), yesta hecho de un material blando y flexible,como por ejemplo gomaespuma, 0un anillo inflado con aire. EI borde se adapta a la forma de la cara del reciennacido, facilitando que se forme un sello.

Las mascaras ademas vienen en 2 formas, redonda y de forma anatomica(Figura 3.16). Las mascaras de forma anat6mica estan moldeadas paraadaptarse al contorno de la cara. Estan hechas para colocarse sobre la cara conla parte mas puntiaguda de la mascara calzada sobre la nariz.

,Que caracteristicas de las mascaras las haceneficaces para ventilar a recien nacidos?

88

correcto (arriba) e incorrecto (abajo)

IncorrectoDemasiado9,.nd.:(\Ibr.los Ojol Oemill.dopequ."a:

YM txtl*"d. sob..... nMnt6n no atb,. b~ &a "lrlz y I. boca

Incorrecto

CorrecfoCubre ~ "artz 'Iment6n

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Uso de Dispositivos de Reanimacion para Ventilacion con Presion PositivaI

89

13. La reanimaci6n de un bebe nacido a terrnino puede comenzar con oxigenoal __ %. La concentraci6n de oxigeno utilizada durante la reanimaci6nesta guiada por el uso de que mide la saturaci6n deoxigeno.

12. Antes de una reanimacion prevista, el dispositivo de ventilacion debeconectarse a un{a) •que Ie permite administrar oxigeno encualquier concentracion, desde el aire del ambiente hasta oxigeno al100%.

, 1. Cuando adrninistre oxigeno de f1ujo libre con una bolsa inflada por flujo yuna mascara, es preciso colocar la mascara (ajustada) (floja) sobre la caradel bebe, para permitir que salga algo de gas por los bordes de la mascara.

10. Se puede adrninistrar con confianza oxigeno de flujo libre a traves de lamascara conectada a (una bolsa inflada por flujo) (una bolsa autoinflable)(un reanimador en T).

Debe familiarizarse bien con el tipo de dispositivos dereanimacion que est' utilizando. Sepa exactamente comorevisarlo rapidamente para determiner si esta funcionandocorrectamente.

Pruebe el equipoUna vez que haya escogido y armado el equipo, revise el dispositivo y lamascara para asegurarse de que funcionen correctamente. No deben usarsebolsas rasgadas 0 con agujeros, valvulas que se peguen 0 tengan perdidas,dispositivos que no funcionen correctamente ni mascaras defectuosas. EIequipo debe revisarse cuando se surten de material las salas, y nuevamenteantes de cada nacimiento. EI operador debe volver a revisarlo justo antes deusarlo. Hay una lista de verificaci6n especifica para cada uno de losdispositivos, tal como se describen en los anexos correspondientes.

Prepare el oxlrnetro y asegurese de que haya a disposici6n un sensor de tamafioneonatal. (Nota: si no hay un mezclador de oxigeno y un oxlmetro de pulso adisposici6n inmediata, comience la VPP con oxigeno al 21% [aire delarnbiente] mientras consigue una fuente de aire-oxigeno y un oximetro).

LECCION 3

90

Coloquese junto a la mesa.Debera ubicarse junto al costadodel bebe 0 la cabeza del mismopara utilizar con eficacia undispositivo de reanirnacion(Figura 3.20). Ambas posicionesdejan el pecho y el abdomen sinobstrucciones para el controlvisual del bebe, para aplicarcornpresiones toraclcas y paraacceso vascular a traves del cordonumbilical, en caso de sernecesarios estos procedimientos.Si es usted diestro, probablementese sienta mas comedo controlandoel dispositive de reanimacion conla Olano derecha y la mascara conla Olano izquierda. Si es usted

zurdo, probablemente desee controlar el dispositivo de reanimacion con laOlano izquierda y sostener la mascara con la mana derecha, La mascara podragirarse para orientarla correctamente.

Coloque la cabeza del be be en la posicion correcta.Tal como se describio en la Lecci6n 2, el cuello del bebe debe estar ligeramenteextendido (pero no demasiado) en la "posicion de olfateo" para mantener unavia aerea abierta. Una forma de lograr esto es colo car un campo 0 mantapequefia enrollada debajo de los hombros (Figura 3.19).

Asegurese de que haya una via aerea despejada.Tal vez desee succionar la boca y la nariz para asegurarse de que no hayaobstrucciones para la VPP que adrninistrara. Cuando el bebe esta apneico,puede que una obstruccion de vias aereas no sea evidente desde el punto devista ciinico.

Seleccione la mascara del tamafio adecuado.Recuerde que la mascara debe cubrir la boca, la nariz y la punta del menton,pero no los ojos (Figura 3.18).

Si esta solo, name a otra persona para que 10 ayude.Su ayudante coloca el oximetro de pulso y controla la frecuencia cardiaca y lossonidos respiratorios con un estetoscopio.

,Que debe hacer antes de administrar ventilacloncon presion positiva?

correcto debe cubrir la boca, la nariz y lapunta del ment6n, pero no los ojos

91

sobre la cara. Una presion suave sobre la mascaraayudara a crear un sello. Tamblen puede ayudarejercer presi6n anterior sobre el borde posteriorde la mandlbula (no se muestra).

Es preciso ser cuidadoso al sostener la mascara. Respete las siguientes precauciones:

• No apriete demasiado la mascara sobre el rostro. Demasiada presi6n podriaformar hematomas en la cara y flexionar involuntariamente el cuello del bebe.

• Tenga cuidado de no apoyar los dedos ni la mano en los ojos del bebe.

• Vuelva a revisar la posici6n de la mascara y de la cabeza del bebe de vez encuando, mientras administra VPp, para asegurarse de que aun esten en laposici6n correcta.

Las mascaras con forma anat6mica deben colo carse con el extremo puntiagudosobre la nariz. Una vez colocada la mascara, se puede formar un sella herrneticousando una ligera presi6n hacia abajo, en el borde de la mascara, 0 apretandosuavemente la mandfbula hacia arriba en direcci6n a la mascara (Figura 3.22).

La mascara suele sostenerse en la cara con el pulgar, el indice y/o el dedo delmedio, formando un circulo alrededor de la mayor parte del borde de la mascara,mientras que los dedos anular y mefiique levantan el ment6n hacia adelante paramantener una via aerea evidente.

La mascara debe colo carse sobre la cara de modo tal que cubra la nariz y la boca, yla punta del ment6n quede apoyada dentro del borde de la mascara. Tal vez Ieresulte util comenzar colo cando ment6n en la mascara y luego cubrir la nariz(Figura 3.21).

,Como coloca la mascara sobre la cara?

I

LECCION 3

Losmejores indicios de que la mascara esta sellada y lospulmones se estan insuflando adecuadamente son elaumento de la frecuencia cardiaca y los sonidos audiblesrespiratorios bilaterales. Cuando la oxlmetrta de pulso ofreceuna sefial confiable, tambien deberia aumentar la saturaci6ndel oxigeno, y es probable que observe movimientos delpecho con la ventllacion.

Cada respiracion puede mover el pecho del bebe, sin embargo, es posibleadministrar una ventilacion adecuada sin que haya movimientos de pechovisibles, en especial si el recien nacido es prematuro.

Lospulmones de un feto estan llenos de liquido, pero los de un recien nacidodeben lIenarse de aire. Es posible que deban administrarse las primerasrespiraciones con presiones mas altas de 10 habitual para llenar los pulmones deaire. No obstante, los volumenes pulmonares y presiones en vias aereasexcesivamentealtos pueden causar lesiones en los pulmones, por 10 tanto, esimportante apretar la bolsa de reanimacion justo 10suficiente para que lafrecuencia cardlaca y la saturacion del oxigeno aumenten.

Comience con una presion inspiratoria de aproximadamente 20 em de H20.Una frecuencia cardiaca en aumento (junto con una saturacion de oxigeno enaumento, si el oximetro de pulso esta funcionando en este momento) y sonidosrespiratorios bilaterales audibles son los mejores indicadores de que laspresiones de insuflacion son adecuadas.

,Como saber cuanta presion de insufladoadministrar?

• Es preciso que haya un sello hermetico para que cada uno de los dispositivosde reanimacion genere presion positiva para insuflar los pulmones.

• Es preciso que haya un sello herrnetico para que una bolsa inflada por flujose infle.

Es fundamentallograr un sello herrnetico entre el borde de la mascara y la cara,para lograr la presion positiva necesaria para insuflar los pulmones, concualquiera de los dispositivos de reanimacion.

Si bien una bolsa autoinflable permanecera inflada pese a un sello incorrecto,no podra generar presion para insuflar los pulmones al apretar la bolsa.

Una bolsa inflada por flujo no se inflara sin un buen sello entre la mascara y lacara y,por ende, no podra apretar la bolsa para crear la presion deseada.

Un reanimador en T no administrant presion positiva salvo que haya un buensello entre la mascara y la cara.

Recuerde:

lPor que es tan importante establecer unsello entre la mascara y la cara?

92

Implementar pas oscorrectlvos de ventilaci6n

VPP,vlgilanclade SP02

Uso de Dispositivos de Reanlmacion para Ventilacion con Presion Positiva

93

EIsellado inadecuado de lamascara sobre la cara pod ria resultar enmovimlentos del pecho insuficientes

Sello inadecuadoSiescucha 0 siente aire saLiendo alrededor de la mascara, 0 si los 4 signosno estan mejorando, vuelva a colo ear la mascara sobre la cara para formarun mejor sello. Use un poco mas de presion en el borde de la mascara ylevante la mandlbula un poquito mas hacia adelante. No presione haciaabajo con fuerza sobre la cara del bebe. Ellugar mas comun dondeocurren perdidas es entre la mejilla yel caballete de la nariz (Figura 3.24).

• No se esta empleando suficiente presi6n para insuflar los puJmones.

Tamano de la respiraci6n (votumen corriente)de un recl4~nnacido =4 a6 ml/kg

,Que debe hacer si lafrecuencia cardlaca y lasaturaclon de oXlgeno del~ebeno aumentan y noescucha sonidos respiratoriosbilaterales ni observamovimiento del pecho?

Si el bebe parece estar respirando de maneramuy profunda durante la VPP, los pulmones seestan hiperinsuflando. Esta aplicando demasiadapresion y hay peligro de causar un neumotorax,Recuerde que el volumen de una respiracionnormal en un bebe nacido a termino es muchomas pequefio que la cantidad de gas en su bolsade reanimaci6n: una decirna parte de una bolsaautoinflable de 240 ml 0 una treintava parte deuna bolsa autoinflable de 750 rnl (Figura 3.23).Los bebes prematuros requieren volumenes degas incluso mas pequefios para insuflar suspulmones y evitar lesiones (Capitulo 8).

Los pasos reeomendados se resumen en la Tabla 3.2. Ha apretado la bolsa 0

eonfigurado el reanimador en T para administrar una presi6n de 20 em deH20. Si la frecuencia cardiaca y la oximetrfa no mejoran rapidamente (dentrode las primeras 5 a 10 respiraciones), observe si hay movimiento en elpeeho con cada respiraci6n de presion positiva y pida a su ayudante queescuche con un estetoscopio si hay sonidos respiratorios bilaterales. Tengacuidado de no confundirse con el movimiento abdominal debido al ingreso deaire al est6mago para una ventilaci6n eflcaz de los puJmones.

Si el pecho no se mueve con cada respiracion y hay sonidos respiratoriospobres, comience la secuencia correctiva de ventilacion. La ventilaci6nineficaz tiene 3 motivos posibles:

• Un sello inadecuado entre la mascara y la cara del bebe,

• La via aerea del bebe esta obstruida.

LECCION 3

94

• Aumente gradualmente la presi6n cada algunas respiraciones, hasta quehaya sonidos respiratorios bilaterales y movimiento del pecho visibleconcada respiraci6n. Con el movimiento del pecho tambien deben mejorar lafrecuencia cardlaca y la saturacion del oxigeno.Recuerde ajustar laconcentracion de oxigeno para satisfacer las saturaciones meta en la tabla.Anote la cantidad de presion requerida para lograr mejorfas en la frecuenciacardlaca, SP02y color. sonidos respiratorios y movimientos de pechoperceptibles.

• Cuando usa una bolsa autoinflable, si la valvula de Iiberaci6n de presion seabre 0 libera aire antes de lograr los 40 cm de H20. se puede ocluir lavalvulade liberacion de presion para lograr una presion mas alta. Hagalo,yaumente con cuidado la presion hasta un maximo de 40 em de H20.

• Si no puede lograr un movimiento de pecho y un aumento de la frecuenciacardlaca, debe considerar la insercion de una via aerea mas efectiva,ya seaun tubo endotraqueal 0 una via aerea con mascara laringea. (Consulte laLeccion 5). Esto podria requerir que pida ayuda a un colega con laexperiencia necesaria.

Una vez establecido el volumen gaseoso (capacidad funcional residual) en lospulrnones del recien nacido, pueden utilizarse presiones mas bajas para lasrespiraciones posteriores. Reduzca con cuidado la presion inspiratoria siemprey cuando el movimiento del pecho sea adecuado y el estado cllnico permanezcaestable. Ajuste la concentracion de oxigeno para satisfacer las saturaciones metaen la tabla impresa con el diagrama de flujo.

Presion insuficienteSuele ser necesario aumentar la cantidad de presion positiva a 30 ern de H20 0

mas si no hubiera mejorias. El uso de un manometro de presion hace mas facilevitar altos volurnenes de presion en los pulmones y las vias aereas, evaluar larespuesta de los pulmones y guiar la seleccion de posteriores configuracionesdel ventilador, si fuera necesario.

Via aerea bloqueadaOtro posible motivo de ventilacion insuficiente de los pulmones del bebeesuna via aerea bloqueada. Para corregir esto:

• Corrija la posicion de la cabeza del bebe,

• Revise la boca. la orofaringe y la nariz por si hubiera secreciones;succionelaboca y la nariz si fuera necesario.

• Pruebe ventilar con la boca del bebe ligeramente abierta (esto esparticularmente util en bebes prematuros sumamente pequefios,con narinasmuy pequefias).

Corregir la posicion de la mascara sobre la cara para asegurar un buen selloyreposicionar la cabeza del bebe para asegurar que haya una via aerea despejadasuele resolver el problema. EIsiguiente intento de ventilacion del recien nacidosuele dar resultado.

Uso de Dispositivos de Reanimacion para Ventilacion con Presion Positiva

,Que frecuencia de ventilaci6n debe administrardurante la ventilaci6n con presion positiva?

SIaun asi no logra obtener una mejoria flsiol6gica ymovimientos del pecho adecuados con tecnicas deventilaci6n con mascara, necesltara utillzar una vfa aereaalternativa, como un tubo endotraqueal 0, sl eso no fueraposible, una via aerea con mascara laringea.

A Alterne a otra via aerea.

P Presion: aumentela.

o 0: la boca abierta. Ventile con la boca del be be ligeramente abierta, ylevante la mandfbula hacia adelante.--------1Aumente gradualmente la presion cada algunasrespiraciones, hasta que haya sonidos respiratoriosbilaterales y movimiento del pecho visible con cadaresplraclon.------

_jjconSidere la posibilidad de realizar una intubacionendotraqueal 0 de colocar una via aerea con mascaraaringea.~~_""""~"""_!!7"'~~~ ;::u Ii:' 0; ",;; 6 ;" sza

95

Figura 3.25. Cuente en voz alta para ayudar a mantener un ritmo de entre 40 y 60 respiraciones por minuto. Diga "ventila" mientras aprietalabolsaU ocluye el tapon de PEEPdel reanimador en T,y suelte mientras dice "dos. tres".

Succion en boca y nariz.

LoInstamos a mirar este videoen el DVDque acompana a estelibro de texto: "MR SOPA:Ventilation Corrective Steps"(MR SOPA:pasos correctivos deventllaci6n)

~Lacabeza debe estar e~ posicion de "olfateo".

Verifique la presencia de secreciones y succione si lashubiera.

S

AccionesII~M Mascara: ajustela. Asegurese de que la mascara selle bien sobre la cara.

R I Reubicacion de la via aerea.

Tenga en cuenta usar eLacr6nimo "MR SOPA" para recordar los pasos correctivos deventilacion. Los primeros 2pasos (M y R) deben atenderse en primer Lugar,y luego lossiguientes 2 pasos (S yO). Si para entonces no hubiera un movimiento de pechoadecuado, pase a los siguientes 2 (P Y A).

Tabla3-2. Tecnica para mejorar la ventilacion con presion positivamediante una mascara

Durante las etapas iniciales de la reanimaci6n neonatal, las respiraciones debenadministrarse a una frecuencia de 40 a 60 respiracionespor minuto, 0 pocomenos de una vez por segundo. Las frecuencias mas rapid as sue1en provocarrespiraciones menos eficaces y deben evitarse a conciencia.

Ventila Dos . . . . . . . . . . rres Ventila . . . . . . . . .. Dos . . . . . . . . . . Tres .(Aprieta) (Suelta ) (Aprieta) (Suelta )

LECCION 3

• 96

20. Comience la ventilacion con presion positiva con una presion inspiratoriainicial de _ em de H20.

19. Cuando ventila a un bebe, debe administrar ventilaci6n con presi6npositiva a una frecuencia de a respiraciones porminuto.

18. Si nota que el pecho del bebe se ve como si estuviera respirandoprofundamente, es porque usted esta (hiperinsuflando) (hipoinsuflando)los puImones, y es posible provocar un neumotorax,

17. Una mascara con forma anatomica debe colocarse con el extremo(puntiagudo) (redondeado) sobre la nariz del recien nacido.

16. Debe sostener el dispositivo de reanimacion de modo tal que pueda ver________ y del recien nacido.

cBA

1S. lQUe ilustracion 0 ilustraciones muestran la posicion correcta para laventilacion asistida por presion positiva?

BA

14. lQUe bebe esta en posicion correcta para recibir ventilacion con presionpositiva?

(Las respuestas se encuentran en fa secci6n que antecede y al final de la leccion).

c

Repaso

97

_________ 0 _

25. Si luego de realizar 1asecuencia correctiva de ventilaci6n y hacer los ajustesadecuados sigue sin obtener una frecuencia cardiaca en aumento, sonidosrespiratorios bilaterales ni observa movimiento del pecho con ventilaci6ncon presi6n positiva, por 10general debera introducir un(a)

(3) _

(2) _

(1) _

24. Ha iniciado la administraci6n de ventilaci6n con presion positiva a unbebe apneico. La frecuencia cardiaca no aumenta, 1asaturaci6n del oxigenono mejora, y su ayudante no escucha sonidos respiratorios bilaterales.Mencione 3 posibilidades de 10que puede estar mal.

23. lQUe mascara esta correctamente colocada sobre la cara del bebe?

22. Su ayudante evalua 1aefectividad de 1aventilaci6n con presi6n positivacontrolando en primer lugar y , a la vez que escuchasi hay . Si estos signos no sonaceptables, debe observar si hay movimiento de _

M= -----------------R= _S= _0= _p=--------A= __

21. "MRSOPA"es el acronimo de:

BA

Para minimizar la interrupcion de la ventilaci6n, la medici6n de la sondaorogastrica puede calcularse de manera aproximada, con la mascaracolocada.

1 En primer lugar, mida ellargo de tubo que desea introducir. Debe ser 10suficientemente largo para que lIegueal estomago pero no tanto como paraque se pase de largo. Ellargo del tubo insertado debe ser igual a ladistancia desde el caballete de Lanariz hasta el lobulo de Laoreja y desde ellobulo de Laoreja hasta un punto medio entre el apendice xifoides (fa puntainferior del estern6n) y el ombligo. Note la marca en centimetros en estelugar, sobre el tubo (Figura 3.27).

• jeringa de 20 ml

Un miembro del equipo debe preparar y colocar la sonda orogastrica, mientraslos dernas miembros del equipo siguen administrando VPP y evaluando lafrecuencia cardiaca, la saturaci6n del oxlgeno y la aparicion de respiracionesespontaneas del bebe cada 30 segundos.

Los principales pasos a dar son los siguientes:

EIequipo necesario para colocar una sonda orogastrica durante la ventilacionincluye

• sonda de alimentacion 8F

Medici6n de la distancia eorreeta para introducir una sonda oroqastrica. Eneste ejemplo,la sonda oroqastrlca debe introdueirse 10 + 12= 22 em.

12cm

,Como se introduce una sonda orogastrica?

100

Lo instamos a mlrar este videoen el DVD que acompana a estelibro de texto: "Orogastric TubePlacement" (Colocacl6n de unasonda orogastrica)

d-------\--------------------

Uso de Dispositivos de Reanimacion para Ventilacion con Presion Positiva

101

fijaci6n de una sonda oroqastrlca (dearriba a abajo)

D

c

A

La sonda no interferira con el sella entre mascara y rostro si se usa unasonda de alimentaci6n SF y la misma sale por ellado de la mascara sobreel area blanda de la mejilla del bebe. Si la sonda fuera mas grande,posiblemente sea dificillograr un sello, en particular en bebes prematuros.Si la sonda fuera mas pequena, podria resultar facilmente ocluida por lassecreciones.

5 Pegue con cinta Ia sonda en la mejilla del bebe para asegurarse de que lapunta permanezca en el estornago y no sea jalada hacia atras, quedando enel es6fago (Figura 3.2SD).

4 Retire la jeringa de la sonda y deje eI extremo de Ia sonda abierto paraproporcionar una via de salida para eI aire que entra en eI estornago(Figura 3.2SC).

3 Una vez que la sonda quede introducida a la distancia deseada, conecteuna jeringa Yrapida pero suavemente quite eI contenido gastrico (Figura3.2SB).

2 Introduzca la sonda a traves de la boca en vez de hacerlo por la nariz(Figura 3.2SA).La nariz debe dejarse despejada para seguir la ventilaci6n.Se puede reiniciar la ventilacion en cuanto la sonda quede colocada.

102

12em gem

29. lHasta d6nde debe insertarse la sonda orogastrica! ern

28. Si debe continuar con la ventilacion con presion positiva con mascaradurante mas de algunos rninutos, debera insertarse un(a)______________ para que funcione como via de salida

para el gas del est6mago durante el resto de la reanimaci6n.

27. La ventilacion asistida puede suspenderse cuando1.2.

• de mas de 60 y menos de 100 latidos por minuto, pero no mejora conventilacion con presi6n positiva? _

26. Ha administrado ventilaci6n con presion positiva (con sonidosrespiratorios laterales y movimiento del pecho) durante 30 segundos. lQuedebe hacer si la frecuencia cardiaca del bebe es ahora• de menos de 60 latidos por minuto? _• de mas de 60 y menos de 100 latidos por minuto, pero va mejorando

regulannente con la ventilacion con presion positiva? _

• Tenga una frecuencia cardiaca constante de mas de 100 Ipm

• Respire espontaneamente en forma sostenida

Una vez que la lectura del oximetro este dentro del rango meta, tam bien puedeirse reduciendo el oxigeno suplementario, segun se tolere, si se estuvierausando.

Mientras la frecuencia cardiaca aumente hacia 10 normal, siga ventilando albebe a una frecuencia de 40 a 60 lpm. Con esa rnejora, tambien deberiamejorar gradualmente el SP02 del bebe. Siga controlando el movimiento delpecho y los sonidos respiratorios para evitar la hiperinsuflaci6n 0

hipoinsuflacion de los pulmones.

Cuando la frecuencia cardiaca este por encima de los 100 Ipm y sea estable,reduzca la frecuencia y la presion de la VPP mientras sigue observando lapresencia de respiraciones espontaneas eficaces y estimulando al bebe para querespire eficazmente. La ventilacion con presion positiva puede suspendersecuando el bebe

,Como sabe si el bebe ha mejorado 10 suficientecomo para detener la ventllaclen con presionpositiva?

Uso de Dispositivos de Reanimacion para Ventilacion con Presion Positiva

103

S. Bolsasinfladas por flujoSeHenansolo cuando entra en ellas gas proveniente de una fuentecomprimida.Dependen de una fuente de gas comprimido.Debe haber un sello herrnetico entre la mascara y la cara para inflarse.Usan una valvula de control de flujo para regular la preslon/Inflacion.Deben tener un manometro de presi6n (manornetro).Cuando no se usan, se yen como globos desinflados.Se pueden usar para administrar oxigeno de flujo libre y CPAP.

4. Bolsasautoinflables• Se llenan espontaneamente despues de apretarlas, haciendo entrar

oxigeno 0 aire dentro de la bolsa.• Permanecen infladas en todo momento.• Deben tener un sello hermetico entre la mascara y la cara para poder

insuflar los pulmones.• Pueden administrar ventilacion con presi6n positiva (VPP) sin una

fuente de gas comprimido; el usuario debe asegurarse de que la bolsaeste conectada a una fuente de oxigeno con el fin de realizar unareanimacion neonatal.

• Requieren que se les conecte un reservorio de oxigeno para administraruna alta concentraci6n de oxfgeno.

• No se pueden usar para administrar oxfgeno de flujo libre de maneraconfiable a traves de la mascara ni se pueden usar para administrarpresion positiva continua en las vias aereas (CPAP).

• Debe tener un man6metro de presi6n integral 0, si hubiera un lugardonde conectar un man6metro de presi6n (manometro), debe estarconectado.

3. La reanirnacion de los bebes nacidos a termino puede comenzar conoxigeno al 21% (aire del ambiente): la reanimacion de los bebesprematuros debe comenzar con una concentracion de oxigeno algo masalta. La oximetrfa de pulso se usa para ayudar a ajustar la cantidad deoxigeno suplementario para evitar administrar demasiado oxigeno, 0demasiado poco.

2. Las indicaciones para ventilacion con presion positiva son• Apnea/jadeo• Frecuencia cardiaca de menos de 100latidos por minuto, aunque este

respirando• Cianosis central y bajo Spoz persistentes pese al aumento del oxlgeno

suplementario de flujo libre a 100%

1. EIpaso mas importante y mas eficaz de todos en la reanimacioncardiopulmonar del recien nacido comprometido es la ventilacion de lospulmones.

Puntos clave

LECCION 3

106

Reanimador en T: y _

Bolsa inflada por flujo: _

Bolsa autoinflable: y _

9. Mencione la principal caracteristica de seguridad para cada uno de lossiguientes dispositivos:

8. Las bolsas de ventilacion neonatal son (mucho mas pequefias) (del mismotamafio) que las bolsas de ventilaci6n de adultos,

7. Los reanimadores en T (funcionaran) (no funcionaran) sin una fuente degas comprimido.

6. Las bolsas autoinflables requieren que se conecte un _para administrar una alta concentracion de oxigeno.

5. (Es preciso) (No es preciso) tener mascaras de distintos tarnafios adisposicion en cada nacimiento.

c.B.A.

4. Etiquete estas bois as como "infladas por flujo", "autoinflables" 0

"reanimador en T".

3. EI paso mas importante y eficaz en la reanimacion neonatal es (laestimulacion) (la ventilacion de los pulmones).

2. Un bebe nace apneico y cianotico, Le despeja las vias aereas y 10 estimula.30 segundos despues de nacer, no ha mejorado. EI siguiente paso es(estimularlo mas) (comenzar la ventilacion con presion positiva).

1. Las bolsas infladas por flujo (funcionaran) (no funcionaran) sin una fuentede gas comprimido.

(A continuacion se incluyen las respuestas).

Repaso de la Leed6n 3

I

I

Uso de Dispositivos de Reanimacion para Ventilacion con Presion Positiva

107

CA B

ABC1S. tQue ilustracion 0 ilustraciones muestran la posicion correcta para la

ventilacion asistida por presion posit iva?

14. tQue bebe esta en posicion correcta para recibir ventilaci6n con presion. positiva?

13. La reanimaci6n de un bebe nacido a terrnino puede comenzar con oxigenoal __ %. La concentraci6n de oxigeno inspirado utilizada durante lareanimacion esta guiada por el uso de que mide lasaturacion de oxigeno.

12. Antes de una reanimacion prevista, el dispositivo de ventilacion debeconectarse a un(a) , que Ie permite administrar oxigeno encualquier concentraci6n, desde el aire del ambiente hasta oxlgeno allOO%.

11. Cuando administre oxigeno de flujo libre con una bolsa inflada por flujo yuna mascara, es preciso colocar la mascara (ajustada) (floja) sobre la caradel bebe, para permitir que salga algo de gas por los bordes de la mascara.

10. Se puede administrar con confianza oxigeno de flujo libre a traves de la .mascara conectada a (una bolsa inflada por flujo) (una bolsa autoinflable)(un reanirnador en T).

Repaso de la Lecci6n 3 - continuacion

LECCION 3

108

23. lQue mascara esta correctamente coloeada sobre la cara del bebe?

BA

22. Su ayudante evalua la efectividad de la ventilaci6n con presion positivacontrolando en primer lugar y , ala vez que escuchasi hay . Si estos signos no sonaeeptables, debe observar si hay movimiento de _

21. "MR SOPA" es el aer6nimo de:M= _R= _S= _0= _

p=-------A= _

20. Comience la ventilaei6n con presion positiva con una presion inspiratoriainicial de _ em de H20.

19. Cuando ventila a lill bebe, debe administrar ventilaci6n con presi6npositiva a una frecuencia de a _respiraciones por minuto.

18. Si nota que el pecho del bebe se ve como si estuviera respirandoprofundamente, es porque usted esta (hiperinsuflando) (hipoinsuflando)los pulmones, yes posible provo car un neumotorax.

17. Una mascara con forma anatornica debe colo carse con el extrema(puntiagudo) (redondeado) sobre la nariz del recien nacido.

16. Debe sostener el dispositivo de reanimacion de modo tal que pueda ver_________ y del recien nacido.

Repaso de la Lecci6n 3 - continuacion

Uso de Dispositivos de Reanimaclon para Ventilacion con Presion PositivaI

109

12em gem

29. lHasta donde debe insertarse la sonda orogastricai cm

28. Sidebe continuar con la ventilaci6n con presi6n positiva con mascaradurante mas de algunos minutos, debera insertarse un(a)_________________________ para que funcione como via de salidapara el gas del estomago durante el resto de la reanimacion.

1. _

2. _

27. Laventilacion asistida puede suspenderse cuando

• de mas de 60 y menos de 100latidos por minuto, pero no mejora conventilaci6n con presi6n positiva? _

26. Ha administrado ventilaci6n con presi6n positiva (con sonidosrespiratorios laterales y movirniento del pecho) durante 30 segundos. ~Quedebe hacer si la frecuencia cardiaca del bebe es ahora• de menos de 60 latidos por minuto? _• de mas de 60 y menos de 100 latidos por minuto, pero va mejorando

regularmente con la ventilaci6n con presi6n positiva? _

25. Si luego de realizar la secuencia correctiva de ventilaci6n y hacer los ajustesadecuados sigue sin obtener una frecuencia cardiaca en aumento, sonidosrespiratorios bilaterales ni observa movirniento del pecho con ventilaci6ncon presion positiva, por 10 general debera introducir un(a)________________ 0 un(a) __

2. __

3. __

1. __

24. Ha iniciado la administraci6n de ventilaci6n con presi6n positiva a unbebe apneico. La frecuencia cardiaca no aurnenta, la saturaci6n del oxigenono mejora, y su ayudante no escucha sonidos respiratorios bilaterales.Mencione 3 posibilidades de 10 que puede estar mal.

Repaso de la Lecci6n 3 - continuQcion

LECCION 3

111

29. Lasonda orogastrica debe introducirse 22 em (10 em + 12 em).

28. Es preciso insertar una sonda orogastrica para que funcione comoventilacion para el gas del estomago.

27. Suspenda la ventilaci6n asistida cuando la frecuencia cardiaca sea superiora 100 latidos por minuto y el bebe este respirando.

26. Menos de 60 latidos por minuto: Comience las compresiones toracicas yconsidere la posibilidad de una intubacion.

Entre 60 y 100 latidos por minuto, con mejoria: Ajuste el oxigeno,disminuya gradual mente la presion a medida que mejora la frecuenciacardiaca, inserte una sonda orogastrica y siga controlando.

Entre 60 y 100 latidos por minuto, sin mejeria: Repita el proceso "MRSOPA" Yconsidere la posibilidad de una intubaci6n.

25. Por 10 general, tendra que insertar un tubo endotraqueal 0 una via aereacon mascara laringea.

24. Puede que haya un sella inadecuado de la mascara sobre la cara;probablemente sea necesario reubicar la cabeza para abrirla via aerea, 0

tal vez sea necesario succionar secreciones.

23. La mascara A esta correctamente colocada.

22. Su ayudante debe notar mejorias en 1a frecuencia cardiaca y en laoximetria y escuchar los sonidos respiratorios. Debe estar atento a losmovimientos del pecho.

21. M = Mascara: ajustelaR = Reubicacion de la via aereaS = Succion en boca y narizo = 0: la boca abiertaP = Presion: aumentelaA = Alterne a otra via aerea

20. Comience la ventilaci6n con presion positiva con una presi6n inspiratoriainicial de 20 em H20.

19. Apriete la bolsa de reanimaci6n a un ritmo de 40 a 60 respiraciones porminuto.

18. Esta hiperinsuflando los pulmones, y hay peligro de provocar unneumot6rax.

17. Una mascara con forma anat6mica debe colocarse con el extremopuntiagudo sobre la nariz del recien nacido.

Respuestas a las preguntas - continuacion

LECCION 3I

LaLista de verificacicn del desempefio es una herramienta deaprendizaje

EI estudiante utiliza la lista de verificaci6n como referencia durante la practicaindependiente, 0 como guia para el debate y la practica con un instructor delPrograma de Reanimaci6n Neonatal (PRN™). Cuando el estudiante y elinstructor estan de acuerdo en que la persona puede realizar las destrezascorrectamente y sin problemas sin supervisi6n y dentro del contexto de un casoreal, el estudiante podra pasar a la siguiente lecci6n de la Lista de verificacionde desernpeno.

Si la politica de la instituci6n es utilizar normal mente un reanimador en Ten lasala de partos, el estudiante debe demostrar su competencia con ese dispositivo.No obstante, deb era demostrar su capacidad de usar una bolsa y una mascara.

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tecclen 3: Ventilacion con presion positivaLista de verlflcaclen del desempeno

112

113

6 Demostrar habilidades de comportamiento daves pertinentes paraoptimizar el desernpefio del equipo.

"1.0 llaman para atender el nacimiento de un bebe debido a que no avanza eltrabajo de parto y la madre tiene fiebre. tC6mo se prepararia para lareanimaci6n de este bebet A medida que trabaja, diga en voz alta 10 quepiensa y 10 que haee, para que su ayudante y yo sepamos 10 que estapensando y haciendo".

6 Identificar signos de que la VPP puede suspenderse.

4 Reconocer las mejorias durante la VPP evaluando en primer lugar elaumento de la frecuencia cardiaca y de la saturaci6n de oxigeno; si esosdos factores no mejoran, reconocer la necesidad de realizar pasoscorrectives de ventilaci6n y lograr sonidos respiratorios audibles ymovimiento del pecho con la ventilaci6n.

3 Demostrar la colocaci6n e interpretaci6n correctas de la oximetrla depulso.

2 Demostrar la tecnica de VPP correcta, induyendo la colocaci6n de unamascara en la cara del recien nacido, la frecuencia, la presi6n y los pasoscorrectivos (MR SOPA).

Identificar aJ recien nacido que necesita VPP.

Objetivos de aprendizaje

• JC6mo verificarfa el funcionamiento del dispositivo de ventilaci6n conpresi6n positiva (VPP) que usara!

• JCuales son los indicadores para iniciar la VPP?

• tCuaJ es la frecuencia correcta de ventilaci6n?

• tQue 2 indicadores se evaluan al comenzar la VPP por primera vez?Si esos2 indicadores no rnejoran, tque otros 2 indicadores se observan acontinuaci6n para evaluar la efectividad de la ventilaci6n?

• tC6mo se utiliza la oximetria de pulso durante la VPP?

• JCuaJesson los pasos correctivos de ventilaci6n (MRSOPA)?

• tCual es el prop6sito de una sonda orogastrica, y cuando se coloca?

• tCuaJes son las indicaciones para suspender la VPP?

Verificacion de conocimientos

LECCION 3

I

LaVPP requiere de 2 reanimadores.-----EIayudante coloca la sonda en la mana 0 rnunecaderecha y la enchufa al oxfmetro. EIoximetro no emitesenal.

EIasistente ausculta el pecho y controla la oximetria.

Comenzar la VPPcon oxigeno al __ % conforme alprotocolo del hospital.

tntubaclon y succlon indicadas si esta tentdo de meconiJy no esta enerqico.-----Calentar, colocar la via aerea en posicion, sucdonar bocay nariz, secar, retirar el campo humedo, estimular.---....,Auscultar 0 palpar el pulso umbilical.

DetallesrL;;;;luacion inici~ d;termina si el be-beredblra 0-;I los pasos iniciales de reanlmacion en el calentadorradiante.

114

Sonidos respiratoriosinsufidentes; nohay movimientosdelpecho

FC- 40 IpmSPOr---

o Solicita FCy respuesta desaturacion luego de 5 a 10respiraciones

o Evalua los sonidos respiratoriosbilaterales y el movimiento delpecho

o Aplica la mascara correctamente einicia la VPPa 20 cm de H20;frecuencia de 40 a 60 Ipm-----o Pide ayuda adicional

r-----------------; -----------o Solidta oximetria de pulso

Frecuencia respiratoria(FR)- apneico

Frecuencia cardfaca(FC)- 40 latidos porminuto (lpm)----t-

o Realiza los pasos iniciales

o Evalua la frecuencia respiratoria ycardiaca

Muestrade signosvitales , __!.asos a seguir

Edad de gestacion I Completa la evaluacton inicial al nacersequn se indico ~el bebe

Apneico 0 EIestudiante hace 3 preguntasFlacido • lNaddo a terrnlno?

• LRespiraollora?• ,Tiene buen tono?----o Recibe al recien nacido en elcalentador radiante;~--------------r- -------o Manejo del meconic (opcional)

"Ha nacido el bebe".

1,Edad de gestacion? ,Uquido transparente? ,Cuantosbebes? ,Otros factores de rlesgo?--- ---Calentar, despejar vias aereas, auscultar, oxigenar,ventilar (revisar dispositivo de VPP),intubar, medicar,termorregular

o Obtiene la historia perinatalrelevante

o Realizaveriflcaclon de equipoo Asegura el tarnano de mascara

correcto y, dependiendo deldispositivo, veriftca elfuncionamiento y la presioninspiratoria, enciende el flujometroa 5-'0 I/min., y fija la confiquraclondel mezclador de oxigenoconforme al protocolo del hospital

o Siel obstetra (OB) indica que haymeconic en elHquido arnniotlco, seprepara para intubar y realizarsuccton traqueal

Nombre del participante:

El instructor debe marcar las casillas a medida que el estudiante responde correctamente.

I,

Uso de Dispositivos de Reanimacion para Ventilacion con Presion PositivaI

115

FC-l40 IpmFR- 60 respiraciones

por minuto(quejidos)

5P02- 97%

o Controla el esfuerzo respiratorio, laFCy la 5~ del recien nacido

o Retira gradualmente la VPPy ajustael oxfgeno a medida que la 5P02aumenta, y luego suspende eloxfgeno de flujo libre

r-----------------+--------- -o Actualiza la informaci6n a la familiao Da instrucciones para el cuidado

posterior a la reanimaci6n

o Estimula al reclen nacido para querespire espontaneamente y reducela frecuencia de la VPPa medidaque la respiraci6n se torna eficaz

o Ajusta el oxigeno conforme a laoximetrfa

FC-120 IpmFR- 10 respiraciones

por minuto (llantodebil)

5P02-74%

Opcion 2

EIestudiante demuestra una constante evaluaci6n de laFCy de la 5P02'y la capacidad de resolver problemasbasandose en la respuesta del reclen nacido.

o Continua con la VPPeficaz siemprey cuando siga subiendo la FC

o 5i la FCno aumenta, repite todoslos pasos correctivos de ventilaci6n(MR 50PA) para asegurar unaventilaci6n eficaz

o Ajusta el oxlqeno conforme a laoximetria

o Tiene en cuenta la posibilldad deintubar si la FCsigue entre>60 Ipm y <100 Ipm

o Evalua la FCy la 5P02

Luego de lograr sonidos respiratorios.bilaterales y movimiento del pechoo Administra VPPeficaz durante 30

segundos

FR- 4 respiracionesporminuto(respiraci6nentrecortada)

5P02- 67%

Tener en cuenta vias aereasAlternativas

Realice M YR en primer lugar, y vuelva a intentar la VPP

DetallesTEI instructor puede indicar movimientos del pecho ylI sonidos respiratorios en cualquier momenta de lasecuencia.

Mascara: ajustelaReubicaci6n de la cabezaSucci6n en boca y nariz0: boca abiertaAumentar la Presion

Pasos de desempenot Pasos~ectivos~ntilac-i6-n---

5i no hubiera sonidos respiratorios 0 movimientos delpecho, realice S y 0 y vuelva a intentar la VPP.51no hubiera sonidos respiratorios ni movimiento delpecho, aumente gradual mente la Presi6n cada algunasrespiraciones hasta que haya sonidos respiratoriosbilaterales y movimiento del pecho visible con cadarespiraci6n, hasta una presi6n maxima de 40 cm de H20.51no hubiera sonidos respiratorios nl movimiento delpecho, considere la posibilidad de realizar unaintubaci6n endotraqueal 0 de colocar una via aerea conmascara laringea. (La Lecci6n 5 menciona laslimitaciones de la vIa aerea con mascara larfngea) •.~

Controlar la hiperinsuflaci6n de los pulmones, ya que lacapacidad funcional residual se determina con lasprimeras respiraciones efectivas. -1EI instructor elige entre las opciones incluidas acontinuaci6n.

~ ..

Muestra de signosvitales

\0----

LECCION 3

116

Dirija su atenci6n de manera inteligente.Use toda la informacion disponible.Use todos los recursos disponibles.Pida ayuda cuando la necesite.Mantenga una conducta profesional.

Conozca su entorno.Anticipese y planifiqueAsuma el ro1de liderazgo.Comuniquese eficazmente.Delegue 1acarga de trabajo enforma 6ptima.

Habilidades conductuales claves delPrograma de Reanimaci6n Neonatal

6 lHarfa algo diferente al enfrentarse con este escenario (indique queescenario) nuevamente?

5 lOue sali6 bien durante esta reanimacion?

4 lCmiles son algunos ejemplos de las habilidades conductuales clavesqueutilize para comunicarse claramente con su ayudante?

3 lEn que momento necesitarla pedir mas ayuda?

. 2 Digame como us6 la oximetrla de pulso para guiar sus acciones.

lComo sabia que el recien nacido necesitabaa. que se tomaran las medidas iniciales en e1calentador radiante?b. ventilacion con presion positiva?c. pasos correctivos (MRSOPA)?d. oxigeno suplementario?

EI instructor le formula preguntas para reflexionar al estudiante parapermitir la autoevaluaci6n, como por ejemplo,

Teneren cuenta el malfuncionamientodel equipo,laconcentraci6nde oxfgeno,la necesidadde una sondaoroqastricau otro problema(neumot6rax,hipovolemia).Oxfmetro- sin serial.

o Evaluarapidamentelosposiblesmotivospor loscualesel bebe noesta respondiendo

o SIlamala respuestano tienemotivoevidente,senalalanecesidadde intubary comenzarcon lascompresionestoraclcas

FC-40 IpmFR - ApneicoSpor --

Opcion 3

DetallesMuestra de

sign os vitales Pasos de desempeno

!

Uso de Dispositivos de Reanimacion para Ventilacion con Presion Positiva

117

La salida para el paciente es por don de sale el gas de la bolsa al bebe, y dondese conecta la mascara 0 el tubo endotraqueal.

La mayoria de las bolsas autoinflables tienen una valvula de liberacion depresion que irnpide que se acumule presi6n excesiva en la bolsa. Para ayudar agarantizar que se use la presion adecuada al administrar ventilacion conpresion positiva (VPP) a un recien nacido, debe usar una bolsa autoinflable queposea un manometro de presion integral 0, si hubiera un sitio para conectarun manometro de presion, debe asegurarse de que haya uno conectado. EIsitio de conexion suele consistir en un pequefio agujero 0 proyeccion cerca dela salida para el paciente. Es preeiso tener cuidado de evitar conectar el tubo deentrada de oxfgeno en ellugar de conexi6n del man6metro de presion, si 10hubiera. Se puede generar una alta presi6n en el bebe y provo car unneumotorax u otra perdida de aire. Conecte el tubo de oxigeno y el man6metrode presion segun las instrueciones del fabricante.

3. Salida al paciente

2. Entrada de oxlgeno

6.V61vulade Iiberaci6nde presi6n

1.Entrada de aire

7.Man6metro de presi6n

1. Entrada de aire y sitio de conexion delreservorio de oxigeno

2. Entrada de oxigeno

3. Salida para el paciente

4. Ensamble de valvula

Una bolsa autointlable tiene 7 piezas basicas(Figura 3A.l).

tCurues son las piezas de una bolsaautoinflable?

S. Reservorio de oxigeno

6. Valvula de liberacion de presion

7. Man6metro de presion (algunos dispositivosincorporan el manometro en eI cuerpo deldispositive)

A medida que se vuelve a expandir la bolsa,despues de una compresion, entra gas a la bolsa a traves de una valvula de unavia que puede eneontrarse en cualquiera de los extremos de la bolsa,depencliendo del disefio. Esta valvula se llama la entrada de aire.

Toda bolsa autoinflable tiene una entrada de oxlgeno, que suele estar ubicadacerca de la entrada de aire. La entrada de oxfgeno es una pequefia boquilla 0

proyeeci6n a la eual se adjunta el tubo de oxigeno. En la bolsa autoinflable, noes necesario que haya un tubo de oxfgeno conectado para que la bolsafuncione. EI tubo de oxigeno debe conectarse cuando se use la bolsa parareanimaci6n neonatal.

Lea la 0 las secciones referidas al tipo de dispositivo que se usa en su hospital.

A. Bolsas de reanlmaclon autoinflables

Anexo

118

Fi ura 3A.3. Boisa autoinflable sin reservorio de oxfgeno y con Ifnea de oxfgenoconectada a una fuente de oxfgeno all 00%. Este sistema s610adrnlnistrara alpaciente oxfgeno a140% aproximadamente, y s610cuando se aprtete la bolsa.

40% O2 al paciente

Aproximadamente40%

Algunos bebes que necesitan reanimacion con ventilaci6n asistida al nacertal vez se beneficien adernas de la administraci6n de oxigenosuplementario. La cantidad de oxigeno suplementario a usar durante laVpp debe determinarse mediante un oximetro de pulso.

Si una bolsa autoinflable esta conectada a una fuente de oxlgeno a1100%,eloxigeno entra en la bolsa a traves del tuboconectado entre una fuente de oxigenoy elpuerto de entrada de oxigeno en la bolsa.Noobstante, cada vez que la bolsa vuelveainflarse despues de apretarla, entra aire (conuna concentraci6n de oxigeno de 21%) en labolsa a traves de la entrada de aire. El airediluye la concentracion de oxigeno en labolsa. Por 10 tanto, pese a que tal vez hayaoxigeno allOO%fluyendo por la entrada deoxigeno, se diluye con el aire que entra cadavez que se vuelvea inflar la bolsa. Comoresultado, la concentracion de oxfgenoquerecibe el paciente en realidad se reduce, y laconcentracion exacta es impredecible(Figura 3A.3). (La concentracion realdependera de la velocidad de flujo deloxigeno que entra desde la fuente y de lafrecuencia con la que se aprieta la bolsa).

Las bolsas autoinflables tienen un ensamble de valvula ubicado entre laboisa y la salida para el paciente (Figura 3A.2).Cuando se aprieta la bolsadurante la ventilacion, se abre la valvula liberando oxigeno/aire al paciente.Cuando la bolsa vuelve a inflarse (durante la fase de exhalaciondel ciclo),se cierra la valvula.Esto impide que el aire exhalado por el paciente entreen la bolsa y se vuelva a respirar. Debe familiarizarse con el ensamblede lavalvula, como se ve y como responde cuando aprieta y suelta la bolsa.Sifalta algo 0 funciona mal, no debe usarse la bolsa.

tPor que es necesario un reservorio de oxigeno en una bolsaautoinflabler

Anexo - continuaci6n

Sindep6sitodeoxigeno

(IDelpaciente

Presl6n desde ~labolsa

ISalidaal paciente

119

Extremo abierto

......,;.;~=;.;;.;" La bolsa autoinflable con reservorio de oxfgeno administra al pacienteoxfgeno desde 21% a 100%, dependiendo de la conflquracion del mezclador

21%-100% 02 al paciente

Con reservoriodeoxlgeno

Las eoneentraciones de oxigeno mas altasque la presente en el aire del arnbiente seadministran, de manera mas confiable,usando un mezclador y un reservorio deoxigeno. Un reservorio de oxlgeno es unartefaeto que se puede eoloear sobre laentrada de aire de la bolsa (Figura 3AA).El reservorio permite que el gas que entradesde el mezclador se aeumule en laentrada, impidiendo asi que el gas delmezclador se diluya con el aire delambiente. No obstante, el flujo de oxigenose administra en forma eonfiable alpaciente s610 cuando se aprieta la bolsa.Cuando no se esta apretando la bolsa, elgas eseapa por el extremo abierto delreservorio y nunea Ilega al bebe,

Hay varios tipos diferentes de reservoriosde oxigeno, pero todos desernpenan lamisma funci6n. Algunos tienenextremos abiertos, y otros tienen unavalvula que permite que algo de aireingrese en el reservorio (Figura 3A.5).Cuando se usan estos dispositivos, laconcentraci6n del oxlgeno que se logracon una bolsa autointlable conreservorio de oxfgeno adjunto serasimilar a la eoneentraei6n eonfiguradaen el mezclador,

Anexo - continuacion

LECCICN 3

120

• testa 10 suficientemente bloqueada la salida para el paciente?

Si su bolsa genera la presi6n adecuada y las caracteristicas de seguridad estanfuncionando mientras la salida para el paciente 0 la mascara estan bloqueadas,

• tla bolsa vuelve a inflarse rapidamente cuando la suelta]

Las bolsas autoinflables suelen tener mas piezas que las bolsas infladas porflujo. Durante la limpieza, es posible que queden piezas afuera 0 se armeincorrectamente. Si las piezas quedaran hurnedas despues de la limpieza, puedeque se peguen entre sf. Si hubiera algun problema con la bolsa, obtenga unanueva.

• tfalta la valvula de liberaci6n de presion, 0 esta atorada en la posicion decerrado?

• thay alguna fisura 0 perdida en la bolsa?

• tfalta el man6metro de presion, dejandoabierto el sitio de conexion?

De no ser aS1,

• tPuede forzar Ja valvula de liberacionde presion para que se abra?

• tEl manometro de presion (si 10hubiera) registra una presion de 30 a 40em de H20 cuando se abre la valvula deliberacion de presion]

Para verificar el funcionamiento de unabolsa autoinflable, bloquee la mascara 0 lasalida para el paciente con la palma de lamana y apriete la bolsa (Figura 3A.6).

• tSiente presion contra la mano?

En primer lugar, asegurese de que el tubade oxigeno y e1 reservorio de oxigenoesten conectados. Ajuste el flujo a entre 5y 10 Umin.

tComo se prueba una bolsa autoinflableantes de usarla!

Anexo - continuaci6n

121

3. __

1. _

2. _

A-6. Mencione 3 factores importantes que determinan la presion inspiratoriapico administrada por una bolsa autoinflable.

(Las respuestas se encuentran en la seccion que antecede y al final del Anexo).

A-l.· Una bolsa autoinflable con un sitio para man6metro de presi6n solofuncionara si tiene un man6metro de presion conectado en dicho sitio 0si el sitio de conexi6n (queda abierto) (esta tapado).

A-2. Una bolsa autoinflable conectada a una fuente de oxlgeno all00%adrninistrara oxlgeno de hasta un 100%(por 51sola) (5610cuando hay unreservorio de oxfgenoconectado).

A-3. Una bolsa autoinflable conectada a oxigeno allOO%.pero sin unreservorio de oxlgeno conectado a ella. 5610administra oxigeno al__ % aproximadamente.

A-4. Esta probando una bolsa de reanimaci6n. Cuando aprieta la bolsa, (debe)(no debe) sentir presi6n contra la mano.

A-S. lQue mimero debe leerse en el man6metro de presi6n en la ilustraci6n dela derecha cuando aprieta Ia bolsa?

tComo se controla la presion de una bolsa autoinflable?

La cantidad de presion administrada por una bolsa autoinflable no depende delflujo de oxigeno que ingresa a la bolsa. Cuando selle la mascara sobre la caradel bebe (0 conecte la bolsa a un tubo endotraqueal), no habra cambios en lainflaci6n de una bolsa autoinflable. La cantidad de presi6n y volumenadministrada con cada respiracion depende de los siguientes 3 factores:

• La fuerza con la que aprieta la bolsa

• Toda perdida que pueda haber entre la mascara y la cara del bebe

• EIpunto en que este configurada la valvulade liberacion de presi6n

Anexo - continuacion

122

conectada a una Fuente de oxlgeno y a unman6metro de presi6n

El oxigeno (cualquiera que sea 1aconcentracion que ingrese por 1aentrada) salede la bolsa hacia e1paciente por 1asalida para elpaciente, donde se conecta lamascara 0 el tubo endotraqueal al dispositivo. Recuerde que, aunque tengaplaneado usar oxigeno 8121%(es decir, aire) para 1aventilacion con presionpositiva (VPP), debe tener una fuente de gas comprimido para llenar 1abolsainflada por flujo.

La valvula de control dejlujo proporciona un escape ajustable que le permiteregular la presion de la bolsa cuando este conectada a un tubo endotraqueal 0cuando la mascara se esta sosteniendo firmemente sobre 1acara del paciente.La abertura ajustab1eofrece una salida adicional para el gas que entra y permiteque e1exceso de gas salga en vez de inflar en exceso la bolsa 0 que el mismo seaforzado hacia el paciente.

Las bolsas infladas por flujo suelen tener un sitio para conectar un manometrode presion (Figura 3B.2).El sitio de conexion suele estar cerca de la salida parae1paciente. E1manornetro de presi6n registra la cantidad de presion que estausando para ventilar al recien nacido. Si su bolsa inflada por flujo tiene un sitiode conexion para un manornetro de presion, debe adjuntarse un manornetro enese sitio, de 10 contrario hay que ocluir el sitio de conexion con un tapon, Deno ser aS1,el sitio sera una fuente de perdida y la bolsa no se inflaracorrectamente.

El oxigeno proveniente de una fuentecomprimida (0 de una mezcla de aire yoxigeno de un mezclador) entra en la bo1sapor 1aentrada de oxigeno. La entrada es unapequefia proyeccion disefiada para calzaren

e1extrema del tubo de suministro de gas. La entrada puede estar en cua1quierade los extremos del dispositive, dependiendo de la marca y el modelo que use.

2.Salida al paciente para conectar unamascarapara tubo endotraqueal

Una bolsa inflada por flujo tiene 4 piezasbasicas (Figura 3B.l)

1. Entrada de oxigeno (del mezclador)

2. Salida para paciente

3. Valvulade control de tlujo

4. Sitiode conexiondelman6metro de presi6n

1.Entrada de oxlgeno

4. Man6metro integradoo sitio de conexi6npara man6metro

B.Boisasde reanlmaclen infladas por flujo

tCuaIes son las piezas de una bolsa infladapor flujo!

Anexo - continuacion

Uso de Dispositivos de Reanirnacion para Ventilacion con Presion Positiva

123

Lo instamos a mirar este videoen el OVOque acompatia a estelibro de texto: "Positive­PressureVentilation WithaFlow-Inflating Bag" (Ventilacioncon presion positiva con unabolsa inf'ada por flujo)

• EIman6metro de presi6n no esta conectado, 0 los tubos de suministrode gas estan desconectados 0 tapados.

• Lavalvulade control de flujo esta demasiado abierta.

• La bolsa esta rasgada.

• EIflujo de la fuente es insuficiente.

• Lamascara no esta correctamente sellada contra la cara del bebe.

tC6mo funciona una bolsa inflada por flujo?

Para que una bolsa inflada por flujo funcione correctarnente, debe haber unflujo de aire adecuado de una fuente, y un sistema sellado. La bolsa no seinflara correctamente si (Figura 3B.3)

Anexo - continuacion

LECCION 3

124

Si la bolsa sigue sin llenarse correctamente 0 no genera una presion maximaadecuada, consiga otra bolsa )' vuelva a comenzar,

Durante esta prueba, apriete labolsa a un ritmo de 40 a 60 vecespor minuto y a una presion de40 em de H20. Si la bolsa no sellena 10 suficientemente rapido,reajuste la valvula de control deflujo 0 aumente el flujo de gas

desde el flujornetro. Luego, revise para asegurarse de que el man6metro depresi6n siga leyendo una presion de 5 ern de H20 de presi6n positiva al final dela espiraci6n (PEEP) cuando la bolsa no se este apretando. Tal vez necesitehacer otros ajustes en la valvula de control de flujo para evitar un exceso dePEEP.

Si la bolsa se llena, aprietela.

• lSiente presi6n contra la Olano?

• lEI manometro de presionregistra una presi6n de 5 ern deH20 cuando no se aprieta, y deentre 30 y 40 cm de Hp cuandose aprieta con firmeza?

• testa 10 suficientementebloqueada la salida para elpaciente?

• testa conectado el man6metro depresi6n?

• testa conectada en forma segurala linea del oxigeno?

tLa bolsa se llena correctamente?De no ser asi,

• thay alguna fisura 0 rasgadura enla bolsa?

• tla valvula de control de flujo estademasiado abierta?

tC6mo se prueba una bolsa inflada por flujo antes de usarla?

Para revisar una bolsa inflada por flujo, conectela a una fuente de gas. Ajuste elfluj6metro a entre 5 y 10 l/rnin. Bloquee la salida para el paciente paraasegurarse de que la bolsa se llene correctamente (Figura 3B.4). Hagaloformando un sella entre la mascara y la palma de la mano. Ajuste la valvula decontrol de flujo de modo tal que la bolsa no se distienda en exceso. Observe elman6metro de presi6n y ajuste la valvula de modo tal que haya una presi6naproximada de 5 em de H20 cuando la bolsa no se este apretando (PEEP), yuna presion de insuflaci6n pico de entre 30 y 40 ern de H20 cuando se aprietala bolsa con firrneza (presi6n pico).

Anexo - continuacion

125

Oxigenoal porcentajefijado paraelbebe

Presl6n reguladamediante el ajustede la valvula decontrol de flujo parapermitir que escapeeloxlgeno

Presi6n verificadacon man6metro

Flujodegasajustado confluj6metro

......~;,.;;..;--...;..., Mezcla de oxigeno y aire con unmezdador de oxigeno. Hay una perilla de control parafijar en el cuadrante la concentraci6n de oxigenodeseada.

Aire iI(lrnea i

amarilla) .I

Mezcladordeoxigeno

• Al ajustar el flujornetro, regula lacantidad de gas que entra en la bolsa.

• AI ajustar la valvula de control de flujo,regula cuanto gas escapa de la bolsa.

Anexo - continuQcion

tComo ajusta el flu]o de oxigeno, la concentracion y la presionen una bolsa inflada por f1ujo?

Cuando use una bolsa inflada por flujo, debe inflar la bolsa congas cornprlmido (es decir, una mezela de oxfgeno yaireproveniente de unmezclador) (Figura 3B.5). EI flujo delflujornetro debe ajustarse a entre 5 y 10 l/rnin, y tal vez seanecesario aumentarlo si la bolsa no se llena 10 suficiente. Unavez que el gas entra en la bolsa, no se diluye como 10 haria enuna bolsa autoinflable sin reservorio. Por 10 tanto, cualquierconcentracion de oxigeno que entre en Ia bolsa sera la que seadministre al paciente.

Una vez que la mascara este debidamente colocada en la cara delbebe (0 la bolsa este conectada a lill tubo endotraqueal, tal comoaprendera en la Leccion 5), la mayor parte del gas provenientede la pared 0 del mezclador se dirigira a la bolsa (y por ende, alpaciente), con parte del mismo saliendo por la valvula de controlde flujo. Esto hara que se infle la bolsa (Figura 3B.6). Hay 2forrnas en las que puede ajustar la presion de la bolsa y por tantoel volumen de inflacion de la bolsa:

126

•

El flujornetro y la valvula de control de flujo debenconfigurarse de modo tal que la bolsa se infle hastaun punto en que sea comoda de manipular y no sedesinfle del todo con cad a ventilacion(Figura 3B.7).

Una bolsa demasiado inflada es diflcil de manipulary podrla administrar alta presion al bebe, podriadesarrollarse un neumotorax U otra perdida de aire.Una bolsa inflada de menos hace que sea diflcilalcanzar 1apresion de insuflaci6n deseada(Figura 3B.8). Con 1apractica, podra hacer losajustes necesarios para lograr un equilibrio. Si hayun sellado adecuado entre la cara del bebe y lamascara, debe poder mantener la cantidad deinflacion adecuada con el fluj6metro configuradoen entre 5 y 10 l/min .

Anexo - continuQcion

I

Uso de Dispositivos de Reanimacion para Ventilacion con Presion Positiva

127

B-3. Para regular la presion del oxigeno dirigido al bebe con una bolsa infladapor flujo, puede ajustar el flujornetro en la pared 0 (la valvula de controlde flujo) (el man6metro de presion).

B-4. Si el flujo de gas a traves de la bolsa inflada por flujo es demasiado alto.(hay) (no hay) un mayor riesgo de neumot6rax.

B-2. lQue bolsa inflada por flujo se esta usando correctamente?

1. __

2. __

3. __

4. __

B-1. Mencione 4 motivos por los que la bolsa inflada por flujo puede noventilar al bebe.

cBA

LECCION 3

Lo instamos a mirar este videoen el DVD que acompalia a estelibro de texto: "Using theT-pJeceResuscitator" (Uso del

128

Entrada de gas

El gas de una Fuentecomprimida entra en elreanimador en T en la entrada de gas. Laentrada es una pequeria proyecclon disefiadapara que calcen los tubos de oxigeno y se

Salida de gas encuentra debajo del control de maximaliberaclon de preston. Lapresion maximadeseada se configura despues de oeluir eltapon de PEEP y fijar el control de maximaliberaci6n de presi6n (ver el texto a

continuacion) en ellfmite maximo de presion. EI fabricante de un dispositivoha fijado el nivel predeterminado de 40 em H20; no obstante, esto puedeajustarse. Debe fijarse a unos 10 rom Hg por encima de la presion inspiratoriapico maxima anticipada, por ende alrededor de 40 mm Hg para los bebesnacidos a terrnino y alrededor de 30 mm Hg para los bebes prematuros.

El oxigeno sale por la salida para el paciente (gas) del reanimador en T por lalinea de suministro de gas al dispositivo en T del paciente, donde se conecta lamascara 0 el tubo endotraqueal.

EI control de presion inspiratoria pico se usa para fijar la presion inspiratoriapico deseada.

El taptm de PEEP se usa para fijar la PEEP.

El manometro de presiOndel circuito se usa para fijar y controlar la presioninspiratoria pico, la PEEPy la presion maxima del circuito.

tComo funciona un reanimador en T?

El reanimador en Testa especialmente disefiado para la reanimaci6n neonatal.EI operador debe fijar los controles de presion para la presion maxima, lapresion inspiratoria pica y la PEEP antes de usarIo (vea el texto acontinuacion). Cuando la valvulade PEEP es ocluida por e! operador, seadministra la presion inspiratoria pico predeterminada al paciente mientraslavalvula de PEEP este ocluida.reanimador en T)

Llberacl6ndela

1. Entrada de gas

2. Salida para el paciente (gas)

3. Control de maxima liberaci6n de presi6n

4. Man6metro de presi6n del circuito

S. Presi6n inspiratoria pico

6. Dispositivo en T del paciente con tap6n depresi6n positiva al final de la espiraci6n(PEEP)

AjustedePEEP

tCmiles son las piezas de un reanimador en T?

Un reanimador en T de flujo controlado y presion limitada tiene 6 piezas(Figura 3C.l).

C. Reanimador en T

Anexo - continuaci6n

Uso de Dispositivos de Reanlmacien para Ventilacion con Presion Positiva

129

,. Nota: algunos fabricantes recomiendan que el control de liberacion maximase ajuste en un limite defmido por la institucion cuando eJ dispositivo seponga en servicio originalmente y que no se reajuste durante el uso regular.

Cuando el dispositivo se usa para ventilar aJ bebe, ya Ajuste de la presion maxima y la presi6n pico antes de usar

sea aplicando la mascara en la cara del bebe 0

conectando el dispositive a un tube endotraqueal, usted controla la frecuenciarespiratoria ocluyendo intermitentemente el orificio del tapon de PEEP durantela parte de "ventila" de su cadencia "ventila-dos-tres".

~-.~ HlP

Configuraci6n de un reanimador en T

tComo prepara el reanimador en T para usarlo?

En primer lugar, arme las piezas del reanimador en Tsegun las instrucciones del fabricante.

En segundo Lugar!conecte un pulmon de prueba en lasalida para el paciente. El pulmon de prueba es unbalon inflable que debe haber proporcionado elfabricante del dispositivo. Como alternativa, se puedeoeluir Ja salida durante la prueba, aunque eJ tiempode inflacion sera. inferior al que se registrara wandose use en un entorno clinico.

Anexo - continuQcion

• Configure la presion maxima del circuito ocluyendo el tapon de PEEP conel dedo y ajustando el cuadrante de maxima Iiberacion de presion a un valorseleccionado (40 em de H20 es el maximo recomendado para bebes nacidosa terrnino, con un valor mas bajo para bebes prematuros, tal como sedescribe en el Capitulo 8) (Figura 3C.2).*

• Fije la presion inspiratoria pico deseada oduyendoel tapon PEEP con el dedo y ajustando el control dela presion inspiratoria a una presion inspiratoriapico seleccionada (Figura 3C.3).

• Fije la PEEP quitando el dedo del tapon de PEEP yajustandolo en la configuracion deseada (serecomiendan de 2 a 5 em de H20). (Consulte laLeccion 8).

• Quite el pulm6n de prueba y conecte el reanimadoren T del paciente a una mascara, 0 este preparadopara conectarlo a un tubo endotraqueal despues dehaber intubado la traquea. (Consulte la Lecci6n 5).

En tercer lugar, conecte el dispositivo a una fuente degas. La misma sera una sonda proveniente de unmezclador que permita ajustar la concentracion deoxfgeno de 21% (es decir, aire) a 100%.

En cuarto lugar, ajuste la configuracion de presion dela siguiente manera:

• Ajuste el flujornetro para regular cuanto gas fluye dentro del reanimador enT (se recomiendan de 5 a 151/min).

• Puede que la presi6n maxima de circuito, la presion inspiratoria plco 0 laPEEP esten configuradas de manera incorrecta.

tPuede administrar oxigeno de tlujo libre con un reanimador en T?

Se puede administrar con confianza oxigeno de flujo libre con un reanimadoren T (Figura 3CA) si oduye el tapon de PEEP y sostiene la mascara floja sobrela cara. La velocidad de flujo del oxigeno 0 el gas que entran en el reanimadoren T es igual a la velocidad de tlujo que sale del dispositivo en T del pacientehacia el bebe cuando se oduye el tap6n del PEEP. Cuando la mascara sesostiene floja sobre 1acara, se mantiene el flujo sin generar presi6n mientras eloxlgeno 0 el gas se difunde en el ambiente alrededor de la boca y las narinas.

• La mascara puede no estar correctamente sellada sobre Ia cara del bebe.

• EI suministro de gas puede no estar conectado, 0 tal vez el flujo seainsuficiente.

Si desea cambiar la presion inspiratoria pico, deb era reajustar el control depresion inspiratoria pico, Esto se puede hacer mientras esta ventilando a!paciente, y no es preciso volver a conectar el pulrnon de prueba.

tC6mo ajusta la concentracion de oxigeno en un reanimador en T?

La concentraci6n de oxigeno adrninistrada al reanimador en T es la misma quela que se administra al bebe. Por 10 tanto, si el reanimador en Testa conectadoa una Fuente de oxigeno al 100%, se adrninistrara oxigeno allOO% al bebe, Paraadministrar menos de 100%, deb era tener una fuente de aire comprimido y eldispositivo conectado a un mezdador de oxigeno. EI rnezclador puede entoncesproporcionar cualquier concentracion de oxigeno entre 21% Y100%.

tQue puede estar mal si el bebe no mejora 0 si no se alcanza la presion picodeseadat

Anexo - continuacion

130

administrado COn reanimador en T

131

(-2. La velocidad de flujo en un reanimador en T tal vez deba (aumentarse)(disminuirse) si no se logra obtener la presion inspiratoria pico deseada.

(-3. El oxigeno de flujo libre administrado a traves de un reanimador en Trequiere que el tap6n de PEEP este (abierto) (ocluido).

(-4. Los reanimadores en T (funcionaran) (no funcionaran) sin una fuente degas comprimido.

.-------------------------------

(-1. tQue presiones deben configurarse antes de usar un reanimador en T?

LECCION 3

132

B-3. La presion se puede regular ajustando el flujometro 0 la valvula decontrol de flujo.

B-4. Si el flujo de gas a traves de la bolsa inflada por flujo es demasiado alto,hay un mayor riesgo de neumot6rax.

C-l. Las presiones predeterminadas en un reanimador en T son• Presion maxima de circuito• Presion inspiratoria pico• Presion positiva al final de la espiracion

C-2. El flujo fijado en un reanimador en T tal vez deba aumentarse si no selogra obtener la presion inspiratoria pico deseada.

C-3. EI oxigeno de flujo libre administrado a traves de un reanimador en Trequiere que el tapon de PEEP este ocluido.

C-4. Los reanimadores en T no funcionaran sin una fuente de gascomprimido.

B-2. La ilustracion C es correcta.

A-l. Para que una bolsa autoinflable funcione, debe estar conectado elmanornetro de presion, 0 el sitio de conexion debe estar tapado.

A-2. Una bolsa autoinflable puede administrar oxigeno a1100%solo cuandohay un reservorio de oxigeno conectado a ella.

A-3. Sin un reservorio de oxlgeno, una bolsa autoinflable puede administrarcomo maximo oxigeno a alrededor del 40% .

A-4. Cuando aprieta la boIsa, debe sentir presion contra la mano.

A-S. El manometro de presion debe registrar una presi6n de 30 a 40 em deH20 porque la valvula de liberaci6n de presion esta liberando.

A-6. La presi6n administrada desde una bolsa autoinflable esta determinadapor (1) la fuerza con la que aprieta Ja bolsa, (2) toda perdida que puedahaber entre la mascara y la cara del bebe y (3) el punto en que esteconfigurada la valvula de Iiberacion de presion.

B-1. Es posible que la bolsa inflada por flujo no logre ventilar al bebe debido a(1) un sello inadecuado entre la mascara y la cara, (2) una rotura en labolsa, (3) la valvula de control de flujo esta demasiado abierta y/o (4)el manometro de presion no esta conectado 0 el tubo de oxigeno estadesconectado u obstruido.

Respuestas a las preguntas del anexo

Uso de Dispositivos de Reanimaclon para Ventilacion con Presion Positiva

133

• Cuando comenzar las compresiones toraclcas durante unareanimacien

• Comoadministrar compresiones toracicas• Comocoordinar las compresiones toracicas con la ventilaciencon presion positiva

• Cuando detener las compresiones toracicas

En la Lecci6n 4, aprendera 10 siguiente

Compresiones toraclcas

134

Como la frecuencia cardlaca no ha aurnentado, un miembro del equipo revisapara asegurarse de que la mascara este bien colocada sobre la cara, la frecuenciade ventilacion sea de 40 a 60 respiraciones por minuto, las vias aereas estendespejadas, la cabeza este colocada correctamente y el pecho este subiendoligeramente con cada respiraci6n. Pese a un aumento de presion en la bolsapara aumentar la elevacion del pecho, la frecuencia cardlaca sigue por debajode los 60 lpm, por 10 que ellider del equipo intuba la traquea para garantizaruna ventilacion eficaz. El equipo cornienza las compresiones toracicascoordinadas con la VPP usando una proporci6n de 3 a 1 de compresiones aventilaciones, y aumentando la concentraci6n de oxlgeno allOO%. ya que eloximetro sigue sin registrar valores.

Se la admite en la unidad de trabajo de parto y alumbrarniento, don de se notauna persistente bradicardia fetal. Se convoca a personal capacitado adicionalpara trabajar en la sala de partos, se enciende el calentador radiante y seprepara el equipo de reanimacion, Se realiza una cesarea de emergencia y setransfiere un bebe Ilacido y apneico al equipo neonatal.

El equipo pone en posicion la cabeza del bebe, aplica succion en la boca y lanariz, 10 estimula secandolo y dandole pequerias "palmadas" con los dedos enlas plantas de los pies y se le quita el campo hurnedo. No obstante, a los30 segundos de haber nacido, el bebe sigue flacido, cianotico y sin respiracionesespontaneas.

Un miembro del equipo comienza la ventilacion con presion positiva (VPP)con bolsa y mascara, mientras que un segundo miembro del equipo palpa eIcordon umbilical en busca de pulso y escucha con estetoscopio para detectarsonidos respiratorios. Al mismo tiernpo, un tercer miembro del equipo colocaun sensor de oximetrla en la mano derecha del bebe. La frecuencia cardiacapermanece por debajo de los 60 latidos por minute (Ipm) pese a la presencia desonidos respiratorios y un leve movimiento de subida y baiada en el pecho concad a respiracion manual. Luego de 30 segundos de VPP, el bebe tiene unafrecuencia cardiaca muy baja /entre 20 y 30 Ipm) y sigue cianotico y flacido. EIoximetro no esta registrando frecuencia cardiaca ni saturacion.

Una mujer embarazada se pone en contacto con su obstetra luego de notar unapronunciada disminucion de los movimientos fetales a las 34 semanas degestacion.

Coso 4.Reanlmaden con ventllaclon con presion positivay compresiones toraclcas

EIcaso incluido a continuaci6n es un ejemplo de c6mo se

administran las compresiones toraclcas durante una reanimaci6n

mas importante. A medida que lea el caso, imaginese a si mismo

como integrante del equipo de reanimaci6n. Los detalles sobre las

compresiones toracicas se describen en el resto de la lecci6n.

Compresiones Toracicas

135

No

FinaJmente, el bebe realiza un jadeo iniciaJ. Las compresiones toracicas seinterrumpen cuando la frecuencia cardiaca aumenta por encima de los 60 lpm,EI equipo continua la VPP, y la frecuencia cardiaca aumenta ahora a mas de100 lprn, segun 10 que registra el oximetro. Se ajusta la concentraclon deoxigeno inspirada sobre la base de las lecturas de la oxime tria de pulso. Luegode observar respiraciones espontaneas, se traslada al bebe a la saJa de cuidadosespeciales de recien nacidos para seguir vigilandolo y manejando su caso.

Cuidadospost·reanimaci6n

Oespejar vIas respiratorias,vigilancia de SP02Considerar CPAP

Sf

No

SI;permanececon la madre

Conslderar intubaci6nCompresiones toracicas

Coordinar con VPP

30 egoIIIIIIII

605e9.

Calor,despejar las vias respiratorias sies necesario, secar, estimular

Cuidado de rutina• Proporc.ionar calor>-------, .Oespejar las viasresplratorias, 51es necesario

• Secar• Evaluaci6n constante

Nacim·ento

LECCION 4

El coraz6n se encuentra en el pecho, entre el tercio inferior delestern6n y la columna vertebral. AI comprimir el esternon, secomprime el corazon y se aumenta la presi6n en el pecho,haciendo que la sangre sea bombeada a las arterias (Figura 4.1).

Cuando se libera la presion en el esternon, entra sangre de lasvenas al corazon.

Las compresiones toracicas son compresiones ritmicas delesternon que

Comprimen el corazon contra la columna vertebral.

• Aumentan la presi6n intratoracica.

• Hacen circular la sangre hacia los organos vitales del cuerpo.

,Que son las compresiones toracicas?

136

asegurar unaventilacion.adecuada y afacilitar lacoordlnaclende laventilacion y lascompresionestoracicas.

Los bebes cuya frecuencia cardiaca es inferior a 60 lpm, pese a la estimulaci6ny a 30 segundos de VPP,probablemente tengan muy bajos niveles de oxigenoen sangre y una acidosis importante. Como resultado, se deprime la funci6nmiocardica y el coraz6n no puede contraerse con la fuerza suficiente parabombear sangre a los pulmones para recoger el oxigeno que usted se asegur6que haya en los pulmones al administrar VPP.Por 10 tanto, debera bombear lasangre en forma mecanica a traves del corazon a la vez que continua ventilandolos pulmones hasta que el miocardio este 10 suficientemente oxigenado comopara recuperar una funci6n espontanea adecuada. Este proceso tambienayudara a restituir la entrega de oxigeno al cerebro. Sibien las compresionestoracicas pueden administrarse a la misma vez que se ventila con bolsa ymascara, llegado este punto la ventilacion sera mas efectivasi se realiza unaintubacion endotraqueal.

,Por que realizar compresiones toraclcasl

!Las compresiones toraetcas estan indicadas siempre quela frecuencia cardiaca permanezca por debajo de los 60latidos por minuto, pese a por 10 menos 30 segundos deventilacion con presion positiva eficaz (VPP).

,Cuales son las indicaciones para comenzar lascompresiones toradcas?

La intubaclonendotraqueal, eneste momento,puede ayudar a

iII

Compresiones ToracicasI

137

administrar compresiones toracicas:del pulgar (A) y 2 dedos (B)

B

Tecnlca preferida

compresiones toraclcas, se necesitan 2personas

La tecnica del pulgar se prefiere porque puede controlar la profundidad decompresi6n mejor que con la tecnica de 2 dedos y puede aplicar unapresion mas constante. Adernas, la tecnica del pulgar parece ser superioren la generaci6n de presi6n sist6lica pico y presion de perfusion arteria!coronaria. Tambien es preferible para personas que tengan ufias largas. Porconsiguiente, en la mayoria de las situaciones debe usarse la tecnica delpulgar.

,Por que se prefiere la tecnka del pulgar?

• La tecnica del pulgar, en la que se usan los 2 pulgares para deprimir elestern6n, rnientras las manos rodean el torso y los dedos sostienen lacolumna (Figura 4.3A). Esta es la tecnica preferida.

• La tecnica de 2 dedos, en la que se usan las puntas del dedo mayor y delIndice 0 el anular de una mano para comprimir el estern6n, mientras laotra mana se usa para sostener la espalda del bebe (Figura 4.3B).

Aprendera 2 tecnicas diferentes de realizar compresiones toracicas. Estastecnicas son

,Como coloca las manos sobre el pecho paracomenzar las compresiones toraclcast

Recuerde que poco valen las compresiones toracicas salvo que tarnbien seesten ventilando los pulmones. Por 10 tanto, para administrarcompresiones toracicas eficaces se necesitan 2 personas: una que comprimael pecho y otra que siga con la ventilacion, Esta segunda persona puede serla rnisma que vino a controlar Ia frecuencia cardiaca y los sonidosrespiratorios durante la VPP.

La persona que realiza compresiones toracicas debe tener acceso al pecho ypoder colo car las manos correctamente. La persona que realiza laventilaci6n asistida debe ubicarse en la cabecera del bebe, para podermantener un sellado eficaz entre la mascara y la cara (0 para estabilizar eltubo endotraqueal) y observar que haya movimientos de pecho eficacescon la ventilaci6n (Figura 4.2). Se necesitaran otros miembros del equipo paragarantizar el funcionamiento adecuado del oximetro y para prepararse para unacceso vascular y administraci6n de medicamentos en caso de que la frecuenciacardlaca no rnejore s610 con ventilaci6n y compresiones toracicas. (Consulte laLeccion 6). A fin de proporcionar mas lugar para que otro miembro del equipointroduzca un caterer umbilical venoso de emergencia, es posible que lapersona que administra compresiones toracicas deba pasar a la cabecera de lacuna, junto a! miembro del equipo que esta administrando las ventilaciones.

,Cuantas personas se necesitan paraadministrar compresiones toraclcas, y dondedeben pararse?

Los pulgares se usan para comprimir el esternon, mientras que los dedosbrindan el apoyo necesario para la espalda. Los pulgares deben flexionarse enla primera articulacion, y la presion debe aplicarse verticalmente paracomprimir el corazon entre el estern6n y la columna vertebral (Figura 4.6).

La tecnica del pulgar se Jogra rodeando el torso con ambas manos. Los pulgaresse colocan sobre el esternon y los dedos debajo de la espalda del bebe,sosteniendo la columna (Figura 4.5).

Los pulgares se pueden colocar lado a lado 0, si el bebe fuera pequeno, unosobre el otro (Figura 4.5).

,Como coloca las manos usando la tecnica delpulgar?

Cuando se realizan compresiones a un recien nacido, se aplica presion en eltercio inferior del esternon, que se encuentra entre el apendice xifoides y unalinea imaginaria trazada entre los pezones (Figura 4.4). EI apendice xifoides esJa pequefia proyeccion donde se encuentran las costillas inferiores en la lineamedia. Puede localizar rapidamente el area correcta en el estern on pasando losdedos por el borde inferior de la caja toracica hasta ubicar el xifoides. Luego,colo que los pulgares 0 los dedos inmediatamente por encima del xifoides. Hayque tener cui dado de evitar presionar directamente sobre el xifoides.

,En que parte del pecho debe colocar lospulgares 0 los dedos?

• Compresiones

- Ubicacion, profundidad y frecucncia de las compresiones

• La posicion del bebe

- Se necesita un soporte fume para la espalda

- EI cuello esta ligeramente extendido

Las 2 tecnicas tienen 10 siguiente en cornun:

Si bien la tecnica de 2 dedos se ha utilizado para permitir que un colega tengamejor acceso al ombligo para la inserci6n de un cateter umbilical, con lapractica las 2 personas que adrninistran compresiones y ventilaciones puedencolocarse ambas en la cabecera de la cama, permitiendo que se use la tecnicadel pulgar, mas efectiva, durante la reanimaci6n. La realizacion decompresiones toracicas en la cabecera de Ja cama se logra mas facilmente si seha intubado la traquea.

138

Xifoides Area de compresi6n

Lo instamos a mirar este videoen el DVD que acompalia a estelibro de texto: "ChestCompressions: Head of InfantPositioning" (Compresionestordclcas:Posici6n de la cabezadelbebe

Compresiones Toracicas

139

XifoidesEsternon

c

En la tecnica de 2 dedos, se usan las puntas del dedo mayor y del indice 0 elanular de una mana para hacer las compresiones (Figura 4.7). ProbablementeIe resulte mas facil usar la mana derecha, si es usted diestro (0 la manaizquierda, si es zurdo). Coloque los 2 dedos en posicion perpendicular alpecho, tal como se muestra, y presione con las puntas de los dedos. Si nota quelas ufias Ie impiden usar las puntas de los dedos, debe ventilar al recien nacidomientras su compafiero comprime el pecho, 0 puede emplear la tecnica delpulgar preferida para realizar compresiones toracicas,

,Como coloca las manos usando la tecnlca de 2dedos?

La tecnica del pulgar tiene ciertas desventajas menores. No se puede usaf enforma eficaz si el bebe es grande 0 si usted tiene manos pequefias. La posicionrequerida del cuerpo del reanimador tarnbien hace que sea algo mas dificilaeeeder al cordon umbilical cuando es necesario administrar medicamentos,salvo que la persona que administra las compresiones pase a la cabecera de laeuna.

Aplicaci6n correcta e incorrecta de presion con la tecnica del pulgar paracompresiones toradcas

Incorrecto(presion lateral)

Correcto(presion sobre el esternen)

+--==---

BA

Fi ura 4.5. Tecnica del pulgar para compresiones toracicas administradas desde aba]o (A), desde arriba (S) y para pechos pequeiios, conpulgares superpuestos (e)

140

2. Un recien nacido esta apneico y bradicardico, Sigue apneico pese a haberledespejado las vias aereas, haberle estimulado, haber recibido 30 segundosde ventilacion con presion posit iva y haberse asegurado de que todas lastecnicas de ventilaci6n sean 6ptimas. No obstante, la frecuencia cardiaca esde solo 40 latidos por minuto. (Es preciso) (No es preciso) comenzar lascompresiones toracicas, La ventilaci6n con presion positiva (debe) (nodebe) continuarse.

1. Un recien nacido esta apneico y bradicardico. Se le despejan las vias aereasy se le estimula. A los 30 segundos, se inici6 la ventilacion con presionpositiva. A los 60 segundos, la frecuencia cardiaca es de BO latidos porminuto. (Es preciso) (No es preciso) comenzar las compresiones toracicas,La ventilacion con presion positiva (debe) (no debe) continuarse.

B.lncorrectoA.Correcto

Cuando use la tecnica de 2 dedos, la otra mana debe estar colocada plana bajoel centro de la espalda del recien nacido, de modo tal que el corazon puedacomprimirse con mas eficacia entre el estern6n y la columna. Con la otra manasosteniendo la espalda, tarnbien puede juzgar mas facilmente la presion y laprofundidad de las compresiones.

Cuando comprima el pecho, s610 deben estar apoyadas en el pecho las 2 puntasde los dedos. De este modo, puede controlar mejor la presion que aplica sobreel esternon y la columna vertebral (Figura 4.BA).

AI igual que en la tecnica del pulgar, la presi6n debe aplicarse verticalmentepara comprimir el corazon entre el estern6n y la columna (Figura 4.BA).

Tal vez encuentre que la tecnica de 2 dedos es mas agotadora que la del pulgarsi es precise aplicar compresiones toracicas durante un perlodo prolongado.

Compresiones Toracicas

141

de un tercio del diarnetroanteroposterior del pecho.

fun terclo

Elcontrol de la presi6n utiJizadapara comprirnir el estern6n es una parteimportante del procedimiento.

Con los dedos y las manes en la posicion correcta, utilice presion suficientepara deprimir el estern6n a una profundidad de aproximadamente un terciodeldiametro anteroposterior del pecho (Figura 4.9), y luego Iibere la presi6nparadejar que el coraz6n vueJvaa llenarse. Una cornpresion consiste de Japresionhacia abajo mas la liberacion, Ladistancia real comprirnida dependeradel tarnafio del bebe.

,Cuanta presion emplea para comprimir elpecho?

__________________________0 __

7. Si preve que eI bebe necesitara rnedicamentos por via umbilical, puedeseguir con las compresiones toracicas mediante una de las siguientes

, acciones:

6. Elmetodo preferido para aplicar compresiones toracicas es la tecnica (delpulgar) (de 2 dedos).

5. Marque en este bebe el area (vea la ilustraci6n ala derecha) dondeaplicaria las cornpresiones toracicas.

4. Durante la fasede compresi6n de las compresiones toracicas, el estern6ncomprime el coraz6n, 10 que hace que se bombee sangre desde el corazonhacia las (venas) (arterias). En la fase de liberacion, entra sangre de las(venas) (arterias) al coraz6n.

3. La frecuencia cardiaca es de 40 latidos por minuto segun se determinamediante auscultacion, y eI oximetro ha dejado de funcionar. Secomenzaron las compresiones toracicas, pero el bebe sigue recibiendooxigeno del aire del ambiente. lQUe debe hacerse en cuanto a laadministraci6n de oxigeno? (Seguir con el aire del ambiente) (Aumentar laconcentraci6n de oxlgeno allOO%).

LECCION 4

dai\arse durante las compresiones toracicas

Las compresiones toracicas pueden provocar traumatismos al bebe.

Hay dos 6rganos vitales dentro de la caja toracica: el corazon y lospulmones. EIhigado se encuentra, parcialmente, bajo las costillas,aunqueesta en la cavidad abdominal. Amedida que realiza compresionestoracicas, debe aplicar la presi6n suficiente para comprimir el corazonentre el esternon y la columna sin provocar dana a los organossubyacentes. La presi6n aplicada demasiado abajo, sobre el xifoides,puede provocar laceraciones en el higado (Figura 4.12).

,Hay riesgos asociados con la adminlstradende compresiones toradcas?

Los pulgares 0 las puntas de los dedos (segun el metoda que use) debenpermanecer en contacto con el pecho en todo momento, tanto durante lacompresion como alliberar la presi6n (Figura 4.10). Deje que el pecho seexpanda completamente levantando los pulgares 0 los dedos 10 suficiente,durante la fase de liberaci6n, para permitir que la sangre vuelvaa entraral corazon desde las venas. No obstante, no levante los pulgares ni losdedos del pecho entre compresiones (Figura 4.11). Si retiracompletamente los pulgares 0 los dedos del estern6n despues de lascompresiones,

• Perdera tiempo reubicando el area de compresi6n.

• Perdera control sobre la profundidad de cornpresion.

• Es posible que cornprima el area equivocada, produciendotraumatismos en el pecho 0 en los 6rganos subyacentes.

La duracion de la presi6n hacia abajo de la compresi6n tambien debe serun poco mas corta que la duraci6n de la liberaci6n, para generar elmaximo rendirniento cardiaco.

142

compresiones toradcas (los dedos pierdencontacto con el pecho alliberarlo)

compresiones toractcas (los dedospermanecen en contacto con el pecho alliberarlo)

o

Compresiones Toracicas

143

• Debe haber alrededor de 120 "eventos" por cad a 60 segundos (1minute): 90compresiones mas 30 respiraciones.

Observe que, durante las compresiones toracicas, la frecuencia de ventilaci6nes, de hecho, 30 respiraciones por minuto mas que la frecuencia que aprendi6anteriormente para la VPP, que era de entre 40 y 60 respiraciones por minuto.Esta frecuencia respiratoria mas baja es necesaria para aplicar un numero decompresiones adecuado y evitar administrar compresiones y ventilaci6nsimultaneamente. Para asegurarse de que el proceso pueda coordinarse, esimportante practicar con otra persona y practicar los roles tanto de quien aplicacompresiones como de quien ventila.

La persona que realiza las compresiones asume el recuento en voz alta cuandodeje de hacerlo la persona que administra la ventilacion. El que comprimecuenta "uno-y-dos-y-tres-y-ventila-y" mientras la persona que ventila aprietadurante "ventila-y" libera durante "uno-y" Note que la exhalacion tiene lugardurante la presion hacia abajo de la siguiente compresi6n. Contar la cadenciaayudara a desarrollar un procedimiento sin inconvenientes y bien coordinado.

Un ciclo de eventos consta de 3 compresiones mas una ventilaci6n.

Coordinaci6n de compresiones toradcas y ventilaci6n

~~-~~ 2 segundos (un ciclo) ~

Persona 2:(Ventilaci6n conpresi6n positive)

y"ventila"Uno y dos y tres y• • •tc~:Z~:~~~~~~

Durante Ia reanirnacion cardiopulmonar, las compresiones toracicas siempredeben ir acompafiadas de VPP. Evite administrar simultaneamente unacompresi6n y una ventilacion, porque una disminuira la eficacia de la otra. Por10 tanto, las 2 actividades deben coordinarse, con una ventilacion interpuestadespues de cada tres cornpresiones, por un total de 30 respiraciones y90 compresiones por minuto (Figura 4.13).

,Con que frecuencia se comprime el pecho ycomo se coordinan las compresiones con laventilacion?

Adernas, las costillas son fragiles y se pueden quebrar con facilidad.

Al seguir el procedimiento detallado en esta leccion, se puede minimizar elriesgo de estas lesiones.

LECCION 4

144

Ahora tornese el tiempo para ver si puede decir y hacer estos 5 eventos en10 segundos. Recuerde, apriete la mano solo cuando diga "respiro-y"

Uno-y-dos-y-tres-y-ventila-y Uno-y-dos-y-tres-y-ventila-y­

Uno-y-dos-y-tres-y-ventila-y Uno-y-dos-y-tres-y-ventila-y­

Uno-y-dos-y-tres-y-ventila-y

En una situacion real, habra 2 miembros del equipo realizando la reanirnacion,uno hara las compresiones y el otro ventilara con la bolsa. La persona que hacelas compresiones dira en voz alta "Uno-y-dos-y ...': Por 10 tanto, es uti! practicarcon un compafiero, turnandose en cada uno de los roles.

Imaginese que es usted la persona que administra las cornpresiones toracicas,Repita las palabras varias veces mientras mueve la mano para cornprimir elpecho en "uno-y", "dos-y", "tres-y" No presione cuando diga "ventila-y" Noquite los dedos de la superficie que esta presionando, pero asegurese de relajarla presion sobre el pecho para permitir una ventilacion adecuada durante larespiracion.

Ahora tomese el tiernpo para ver si puede decir y hacer estos 5 ciclos deeventos en 10 segundos. Recuerde no presionar durante "ventila-y"

Practique decir las palabras y comprimir el pecho.

Uno-y-dos-y-tres-y-venti la-y-Uno-y-dos-y-tres-y-ventila-y­

Uno-y-dos-y-tres-y- venti la-y-Uno-y-dos-y- tres-y- yen tila -y­

UtlO-y-dos-y-tres-y-ventila-y

Ahora imaginese que es usted la persona que administra la ventilaclon conpresion positiva. Esta vez va a apretar la mano cuando dice "ventila-y" pero nocuando dice "uno-y', "dos-y", "tres-y".

,Como puede practicar el ritmo de lascompresiones toraclcas con ventilacion?

i

!I

Compresiones Toracicas

145

Cuidadospost-reanimad6n

Conslderar Intubaci6nCompreslones toracicas

Coordlnar con VPP

Implementar pasoscorrectivos de ventilaci6n

No

Oespejar vias respiratorias,vigilancia de SPO]Considerar CPAP

VPP,vlgllanciade SPO]

Una vez que la freeueneia cardiaca suba a mas de100 lpm, si el bebe comienza a respirarespontanearnente, debe reducir gradualmente lafrecueneia y disminuir la presion de la VPP, tal comose deseribi6 en la Leccion 3, y trasladar al bebe a la salade recien naeidos para proporeionarle cuidadodpost-reanimacion.

S; /0 irecuencia cardiaca aumenta 0mas de60 /pmmientras se estan odministrandocompresiones,Puede suspender las compresiones toracicas, pero sigacon la Vpp a la frecuencia de 40 a 60 respiraciones porminuto. No debe seguir con las compresiones toracicas,ya que el rendimiento cardiaco probablemente seaadeeuado y las eompresiones podrian disrninuir laeficacia de la VPP.

60 respiraciones por minuto.

Si bien antes Ie dijeron que vuelva a evaluar los efectos de sus accionesaproximadamente cada 30 segundos, los estudios han demostrado que elretorno de la circulacion espontanea puede tardar un minuto, mas 0 menos,luego del inicio de las compresiones toracicas. Adernas, cualquier interrupci6nde las compresiones toracicas necesarias para verificar la frecuencia cardiacapodria resultar en una disminucion de la presion de perfusion en las arteriascoronarias. Los estudios en adultos y con animales sugieren que tal vez hayauna demora de 45 segundos 0 mas despues de reiniciar las compresiones yantes de que la presion de perfusion coronaria vuelva a su valor anterior. Por 10tanto, tal vez desee esperar por 10 menos entre 45 y 60 segundos despues dehaber establecido compresiones toracicas y ventilaci6nbien coordinadas antes de pausar brevemente paravolver a detenninar la frecuencia cardiaca. EI uso deun oxlmetro y de un monitor cardiaco podria resultar(Itil para evaluar la frecuencia cardiaca sin interrumpirlas eompresiones; sin embargo, si la perfusion es muybaja, puede que el oximetro de pulso no deteete unpulso eonstante. Debe dejar de administrareompresiones toracicas cuando la freeuencia cardiacasea de mas de 60 Ipm y concentrese en administrar unaventilaci6n eficaz a la freeuencia mas alta de entre 40 y

l.Cuando detiene las compresiones toracicas?

LECCION 4

4. Hay 2 tecnicas aceptables para las compresiones toracicas, la tecnica delpulgar y la tecnica de 2 dedos, pero es preferible ernplear la tecnica delpulgar.

3. Compresiones toracicas• Comprimen el coraz6n contra la columna vertebral.• Aumentan la presi6n intratoracica.• Hacen circular la sangre hacia los organos vitales, incluyendo el cerebro.

2. Una vez que la frecuencia cardiaca este por debajo de 60 latidos porrninuto, puede que el oximetro deje de funcionar. Debe aumentar eloxfgeno a 100% hasta que vuelva la lectura del oximetro para guiarlo en elajuste adecuado del oxlgeno administrado.

1. Las compresiones toracicas estan indicadas para casos en los que lafrecuencia cardiaca permanece por debajo de los 60 latidos por minutopese a 30 segundos de ventilaci6n con presion positiva eficaz.

Puntos clave

Como se ilustra en el Caso 4, al principio de esta leccion, es probable que,llegado este punto en una reanimaci6n, usted haya querido intubar la traqueadel bebe. Por 10 tanto, si la intubaci6n no esta dentro de su ambito de practice,debera llamar a alguien capacitado en intubaci6n endotraqueal para que sepresente en la sala de partos en cuanto reconozca que tal vez sea necesaria unareanirnacion extensa. La tecnica de la intubaci6n endotraqueal se describira enla Leccion 5.

Si la frecuencia cardlaca sigue por debajo de los 60 lpm, debeintroducir un cateter umbilical y administrar adrenalina, tal comose describe en la Leccion 6.

• tLas compresiones toracicas y la ventilaci6n estan bien coordinadas?

Mientras sigue administrando compresiones toracicas y ventilacion coordinada,preguntese 10 siguiente:

• lEs adecuada la ventilaci6n? (tHa realizado los pasos correctivos deventilacion? tHa realizado una intubaci6n endotraqueal? De ser asi'lesta eltuba endotraqueal en la posici6n correcta?)

• lSe esta administrando oxigeno suplementario?

• lLa profundidad de la compresi6n toracica es de aproximadamente un terciodel diametro del pecho?

,Que debe hacer si el bebe no mejora?

146

Conslderar Intubac16nCompreslones tor6c1cas

Coordlnar con VPP

Implementar pasoscorrectivos de ventilacl6n

Compresiones Toracicas

147

10. Despues de 45 a 60 segundos de compresiones toracicas y ventilacion,revise la frecuencia cardiaca. Si la frecuencia cardiaca es• De mas de 60 latidos por minuto, suspenda las compresiones y siga la

ventilaci6n a entre 40 y 60 respiraciones por minuto.• De mas de 100 latidos por minuto, suspenda las compresiones y

suspenda gradualmente la ventilaci6n si el recien nacido esta respirandoespontaneamente.

• Demenos de 60 latidos por minuto, intube al recien nacido (si aun no10 hizo) y administre adrenalina, preferentemente por via intravenosa.La intubaci6n ofrece un metoda mas confiable para seguir con laventilaci6n.

9. Durante las compresiones toracicas, asegurese de que• EImovimiento del pecho sea adecuado durante la ventilaci6n.• Se este usando oxigeno suplernentario.• La profundidad de la compresi6n toracica sea de aproximadamente un

tercio del diametro del pecho.• La presi6n se este liberando completamente para permitir que el pecho

se retraiga durante la fase de relajacion de la cornpresion toracica,• Lospulgares 0 los dedos permanecen en contacto con el pecho en todo

momento.• La duraci6n de la presion hacia abajo de la cornpresion es mas corta que

la duraci6n de la liberaci6n.• Las compresiones toracicas y la ventilaci6n estan bien coordinadas.

8. Si preve que el bebe necesitara medicamentos por via umbilical, puedeseguir con las compresiones toracicas pasandose a la cabecera de la cunapara seguir aplicando compresiones usando la tecnica del pulgar. Larealizacion de compresiones toracicas desde la cabecera de la cuna se logramas facilmente si se ha intubado la traquea,

1. Durante las compresiones toracicas, la frecuencia respiratoria es de30 respiraciones por rninuto, y la frecuencia de compresion es de90 compresiones por minute. Esto equivalea ]20 "eventos"por minuto.Un ciclo de 3 compresiones y 1 respiracion tarda 2 segundos.

6. Para garantizar una proporcion adecuada de compresiones toracicas yventilacion, quien realiza las cornpresiones debe repetir "uno-y-dos-y-tres­y-ventila-y..~:

S. Localiceel area correcta para aplicar compresiones pasando los dedos porel borde inferior de la caja toracica hasta ubicar el xifoides. Luego,coloquelos pulgares 0 los dedos sobre el esternon, por encima del xifoidesy sobreuna linea imaginaria que conecta los pezones.

Puntos clave-continuacion

LECCICN 4

8. La profundidad correcta de las compresiones toracicas es deaproximadamenteA. Un cuarto del diametro anteroposterior del pecho.B. Un tercio del diarnetro anteroposterior del pecho.C. La mitad del diarnetro anteroposterior del pecho.

__________________________0 _

7. Si preve que el bebe necesitara medicamentos por via umbilical. puedeseguir con las compresiones toracicas mediante una de las siguientesacciones:

6. El metodo preferido para aplicar compresiones toracicas es la tecnica (delpulgar) (de 2 dedos).

s. Marque el area en este bebe (vea la ilustraci6n a la izquierda) dondeaplicaria las compresiones toracicas.

4. Durante la fase de cornpresion de las compresiones toracicas, el estern6ncomprime el corazon, 10que hace que se bombee sangre desde el coraz6nhacia las (venas) (arterias). En la fase de liberacion, entra sangre de las(venas) (arterias) al coraz6n.

3. La frecuencia cardiaca es de 40 latidos por minuto, determinada porauscultacion, y el oxfmetro ha dejado de funcionar. Se comenzaron lascompresiones toracicas, pero el bebe sigue recibiendo oxigeno del aire delambiente. tQue debe hacerse en cuanto ala administraci6n de oxfgeno?(Seguir con el aire del ambiente) (Aumentar la concentraci6n de oxigeno al100%)

2. Un recien nacido esta apneico y bradicardico, Sigue apneico pese a haberledespejado las vias aereas, haberle estimulado, haber recibido 30 segundosde ventilaci6n con presi6n positiva y haberse asegurado de que todas lastecnicas de ventilaci6n sean 6ptimas. No obstante. la frecuencia cardiaca esde s610 40 latidos por minuto. (Es preciso) (No es preciso) comenzar lascompresiones toracicas. La ventilaci6n con presion positiva (debe) (nodebe) continuarse.

1. Un recien nacido esta apneico y bradicardico. Se le despejan las vias aereasy se le estimula. A los 30 segundos, se inicio la ventilaci6n con presionpositiva. A los 60 segundos, la frecuencia cardiaca es de 80 latidos porminuto. (Es preciso) (No es preciso) comenzar las compresiones toracicas.La ventilaci6n con presion positiva (debe) (no debe) continuarse.

(Las respuestas estdn a continuacion).

Repaso de la Leccien 4

148

Compresiones Toracicas

149

y--------------------

16. Un bebe ha necesitado compresiones toracicas, y se Ie esta ventilando conuna bolsa y una mascara. EIpecho no se mueve bien. Se detiene y cuenta 4latidos en 6 segundos. La frecuencia cardiaca del bebe es ahora de _latidos por minuto. Talvez desee tener en cuenta

1S. Un bebe ha necesitado ventilacion y compresiones toracicas. Luegode30 segundos de compresiones toracicas, se detiene y cuenta 8 latidos en6 segundos. La frecuencia cardlaca del bebe es ahora de Jatidospor minuto. Debe (continuar) (detener) las compresiones toracicas.

14. EIrecuento "uno-y-dos-y-tres-y-ventila-y" debe tardar alrededor de___ segundos.

13. Durante la ventilaci6n con presion positiva con compresiones toracicas, lafrecuencia de "eventos"por minuto debe ser de "eventos"porminuto.

12 Durante la ventilaci6n con presion positiva sin compresiones toracicas, lafrecuencia de respiraciones por minuto debe ser de entre y___ respiraciones por minuto.

11. La proporcion entre compresiones toracicas y ventilacion es de a

10. tQue Frasese usa para marcar el tiempo y coordinar las compresionestoracicas y la ventilaci6n? _

BA

9. tQue dibujo muestra el movimiento de liberacion correcto?

Repaso de la Lecci6n 4-continuaci6n

LECCION 4

150

4. La sangre se bombea a las arterias durante la fase de compresi6n y desdelas venas durante la fasede liberaci6n.

3. La concentraci6n de oxigeno debe aumentarse aJ 100%hasta que eloximetro comience a funcionar otra vez, en ese mornento, debera ajustarsepara que coincida con la tabla en el diagrama de flujo.

2. Las compresiones toracicas deben comenzarse. La ventilaci6n con presi6npositiva debe continuar.

1. Las compresiones toracicas no deben comenzarse. La ventilaci6n conpresi6n positiva debe continuar.

Respuestas a las preguntas

Considere:• Hipovolemia• Neumot6rax

B.

17. Complete el diagrama.

Repaso de la Leeci6n 4-continuacion

A.

Compresiones Toracicas

151

16. CuatroIatidos en 6 segundos son 40 latidos por minuto. Tal vez deseetener en cuenta una intubacion endotraqueal, la introducci6n de uncaterer umbilical y la administracion de adrenalina.

1S. Ocho latidos en 6 segundos son 80 latidos por minuto. Debe detener lascompresiones toracicas.

14. El recuento "uno-y-dos-y-tres-y-ventila-y" debe tardar alrededor de2 segundos.

13. Debehaber 120 "eventos"por minuto durante las compresiones toracicas.

12. La frecuencia de ventilacion sin compresiones toracicas debe ser 40 a60 respiraciones por minuto.

11. Laproporci6n es de 3 a 1.

10. "Uno-y-dos-y-tres-y-ventila-y ..."

9. El dibujo A es el correcto (los dedos permanecen en contacto durante Ialiberacion).

8. Laprofundidad correcta de las compresiones toracicas es deaproximadamente un tercio del diarnetro anteroposterior del pecho (B)

7. Puede continuar las compresiones toracicas pasandose a la cabecera de lacama para continuar con la tecnica del pulgar 0 cambiar a la tecnica de2 dedos.

6. EImetodo preferido para aplicar compresiones toracicas es la tecnica delpulgar,

s. Area de compresi6n.

Respuestas a las preguntas - continuQcion

LECCION 4

152

Consldere:• Hipovolemla• Neumot6rax

D. Frecuencia cardiaca menor a 60 lpm

~--====I====----C. Implementar pasos correctivos de ventilacionr-------.,.., Intubar si no se eleva elpechoImplementar pasos

orrectlvos de ventilacl6njlntubaf s;no

s~~Ieva~Ipecho!

B. Considerar intubacionCompresiones toracicas

A. Realizar los pasos correctivos de ventilaci6n

17. El texto faltante se muestra a continuaci6n:

Respuestas a Ias preguntas - continuaci6n

Coordinar con VPPConsiderar intubacl6nCompresiones toracicas

Coordinar con VPP

Compresiones Toracicas

153

• lCua! es la indicacion para suspender las compresiones toracicas?

• leua! es el metodo preferido? lLa tecnica de 2 dedos 0 la del pulgar? lPorque?

• lCwiJes son las indicaciones para cornenzar las compresiones toracicas?

La Lista de veriflcacion del desempefio es una herramienta deaprendizaje

EIestudiante utiliza la lista de verificaci6n como una referencia durante unapractica independiente, 0 como una gula para el debate y la practica con uninstructor del Program a de Reanimacion Neonatal (PRN"'M). Cuando elestudiante y el instructor estill de acuerdo en que el estudiante puede realizarlas destrezas correctamente y sin problemas, sin supervision y dentro delcontexto de un caso real, el estudiante podra pasar a la siguiente leccion de laLista de verificaci6n de desempefio,

Verificaci6n de conocimientos

SJoo,pred"'t.1I.....d"'puHdelnodmlt" ...

ItnIn ~"2m", 6S"'lO'3 min 70'107~4 min 7S%~5""" _'IIIIOmin ~9S"

NO

30'0<}­IIIIIIII

60"'4

NbClmlemo

Leccien 4: Compresiones toraclcasLista de verlflcacien del desempefio

LECCION 4

154

rEdad gestacionalsequn se indica

ApneicoFlacldo

. ,.•

Hace3 preguntas: LNacidoa terrnino? lRespira o IIora?lTiene buen tono?

Pasos de desempenoo Completa la evaluaci6n inicialo Recibeal bebe en el

calentador radiante

DetallesMuestra de signos

vitales

"Acaba de nacer el bebe",

lEdad gestacional? lLfquido transparente? lCuantosbebes?lOtros factores de riesgo?

Calentar,despejar vias aereas,auscultar,oxigenar, ventilar,intubar, medicar, termorregular

o Obtiene la historia perinatalrelevante

o Realizaverificaci6n de equipoo Arma el equipo de

reanimacion (por 10menosuna persona mas)y comentael plan y los roles

o Siel obstetra indica que haymeconio en elliquidoarnniotlco, se prepara paraintubar y succionar elmeconic

Nombre del participante:

Nota: este escenario lleva at estudiante en un recorrido desde la Lecci6n 1 hasta1aLecci6n 4. EI instructor que encuentre util la columna "Detalles" para evaluarel desempefio puede usar esta Lista de veriflcacion de desernpefio como la Listade verificaci6n de la Estacion de destrezas basicas integradas (Lecciones 1 a 4)en vez de la Lista de verificacion de desempefio de destrezas basicas integradas,mas resumida.

"10 IIaman para atender un nacimiento por cesarea de emergencia debido auna bradicardia fetal. tC6mo se prepararia para la reanimacion de estebebet A rnedida que trabaja, diga en voz alta 10que piensa y 10que hace,para que su ayudante y yo sepamos 10que esta pen sando y haciendo".

E1 instructor debe marcar las casillas a medida que el estudiante respondecorrectamente.

'" Demostrar las habilidades de comportamiento para garantizar unacomunicacion clara y un buen trabajo de equipo durante este componentefundamental de la reanimacion de recien nacidos.

3 Identificar el signa que indica que deben suspenderse las compresionestoracicas,

2 Demostrar la tecnica correcta para realizar compresiones toracicas.

Identificar al recien nacido que necesita compresiones toracicas,

Objetivos de aprendizaje

155

Esposible que el equipo ya este presente. No olvidar queicas alguien debe documentar los eventos en la planUla de0% codiqos.

EIUder delega la VPP y otras tareas segun sea necesario.

EIayudante ausculta 0 palpa la FC (el oxfmetro aun nofunciona debido a la baja freeuencia cardfaca).--f--- -- -- -- -- -- -- --

dos EI ayudante percibe sonidos respiratorios bilaterales ymovimiento del pecho.

da

vos Mascara: ajustar y Reubicaci6n de la via aerea (nuevointento cada 5-10 respiraciones).Succion en boca y nariz y 0: boca abierta (nuevo intentocada 5-10 respiraciones).Aumenta gradual mente la presi6n cada algunasrespiraciones, hasta que haya sonidos respiratoriosbilaterales y movimiento del pecho visible con cadarespiraci6n, hasta un maximo de 40 em H20 de presion, siI fuera necesario.

e --ys;~iz-a-ro-n-t-o-d-o-s -los pasos co~vos y sigue~

nidos haber movimiento del pecho, sonidos respiratorios niaumento de frecuencia cardiaca, el estudiante indica lanecesidad de procurar una via aerea alternativa, como porejemplo una intubaci6n.

---1- --- --- ----- -- -- --

----- ------ -----

La oximetrfa de pulso no funciona con FC baja.

pechorespiratorios bilaterales ymovimiento del pecho- r------ --o Realiza los pasos correctide ventilaci6n (MR 50PA)

".

----- ----+ movimiento del 0 Solklta una evaluacion dpecho elevaci6n del pecho y so

+ sonidos respiratoriosrespi ratorios

--+ movimiento del 0 5e administran 30 segunpecho de VPP; se notan sonidos

+ sonidos respiratorios bilaterales yrespiratorios movimiento del pecho-- -- -- -- --

FC- 50 Ipm 0 5e evaluan la frecuencia5P02--- cardfaca y la 5P02-- o Pide ayuda adicional

o Inicia compresiones tonko Aumenta el oxfgeno a 10

--o Ubica la posicion adecuaen el tercio inferior delesternon

".. -_-..,.,. ~

o Solklta evaluacion de lafrecuencia cardiaca yoximetrfa de pulso

o 5i no se eleva, solicita laevaluacion de los sonidos

el

,,__F~ - ApneicoFC-40 Ipm5P02--- -No hay sonidos

respiratorios nimovimiento del

apneicoFrecuencia cardfaca

(FC) - 40 latidospor minuto (lpm)

o Ini~tilacion co;;;si;-i 5e comienza con oxfgeno al_~forme al protoco,;ipositiva (VPP) -wdel hospital, a una presi6n de aprox. 20 cm de H20.

Frecuencia = 40-60/min.r---------~r------- --- ----- ---------- -- ------~o Pide ayuda adicional si es I5i se requiere VPP.se necesitan como minimo 2 integrantesnecesario del equipo de reanirnacion. EI equipo debe armarse antes

del nacimiento ..l---------f--- ----__,.-------- ----- -----1o Sollcita oximetria de pulso EIayudante coloca el sensor en la mano 0 murieca derechaantes de enchufarla al monitor.

Pasos de desempefioIMa~ejOdelmec~ (opcional);......-------1 Real;;"os pasos inidales JCalentar, colocar la via ae~n posicion, ~onar boca ;­

nariz, secar, retirar el campo hurnedo, estimular.-- -- -- -- -- -- -- --- -- -- -- --Frecuencia I0 Evalualas respiraciones y la Ausculta el pulso apical 0 palpa el ombligo.

respiratoria (FR)- frecuencia cardfaca

Detallesde si !Muestra e slgnos

vitales

LECCION 4

Sesiguen controlando la FCy la $P02.

Se suspenden lascompresiones cuando la FCes de masde601pm.

o Ajusta el oxigeno basandoseen el oximetro y la edad delrecien nacido

o Continua la ventilaci6n

o Suspendelascompresiones

156

Apneico+ sonidos

respiratorios+ movimiento

del pecho

Fe -70 Ipm5P02 - 67%

Opcion 1

Opclon 2: 5e indica la necesidadde proceder con lacolocaci6n de un caterer venoso umbilical (CVU)y laadministraci6n de adrenalina.

Durante la evaluaci6n de la frecuencia cardiacaes un buenmomento para pedir al estudiante y al ayudante quecambien de lugar, paraque el estudiante pueda demostrarsu desempeno en los roles de quien aplica compresionesyquien ventila.EIinstructor eligeOpcion 1:Recuperaci6ncon oxigeno de flujo libre.

Un cido de 3 compresiones y 1 respiraci6n tarda 2 segundos.

Durante la tecnica del pulgar, preste atenci6n de no apretardemasiado alrededor del t6rax, ya que impide la ventilaci6n.

I La duraci6n de la presi6n haciaabajo debe ser un poco mascorta que la duraci6n de la Iiberaci6n, para generar elmaximo rendimiento cardiaco.

Latecnlca del pulgar se preflere porque puede controlar laprofundidad de compresi6n mejor que con la tecnica de 2dedos.Adernas, la tecnlca del pulgar genera presi6n sist61icapico y presi6n de perfusi6n arterial coronaria superiores.

Oetalles

o Administra entre 45 y 60segundos de compresionestoracicas y ventilaci6ncoordinadas

Evaluala frecuencia cardiaca:o Palpael ombligo y continua

con la ventilaci6n0, si no se detectan pulsaciones,o Ausculta el pulso apical y pausa

la ventilaci6n

I0 Tecnicade 2 dedos:• Usalos dedos mayor e indiceo anular

o Tecnica del pulgar:• Usala porci6n distal deambos pulgares (uno sobre el I

Iotro, si el bebe es pequeno)

Pasos de desempefio

o Comprime el estern6n por untercio del dlarnetroanteroposterior del pecho, enIfnea recta hacia arriba y haciaabajo.

o Mantiene las puntas de losdedos/pulgares sobre elestern6n durante la liberaci6n.Permite la expansi6n del pechoentre compresiones, pero nolevanta los pulgares ni losdedos del pecho.---------------~----o EIque aplica lascompresionescuenta la cadencia:"uno-y-dos-

Iy-tres-y-ventila-y"

o Ventila durante la pausa,en"ventila-y"

Muestra designos vitales

Compresiones Toracicas

157

o Solicita una evaluaci6n de FCdespuesde completar masde45 a 60 segundos decompresiones y VPPcoordinadas

o Comunica el plan para lossiguientes pasos• Intubar, siaun no se hizo• Introducir un CVUdeemergencia yadministraradrenalina

Analizar los motivos de la mala respuesta:• lVentilaci6n ineficaz?• lTubo endotraqueal desplazado (0 necesidadde intubarahora)?

• lSe estaadministrando oxigeno suplementario?• lTecnica de compresi6n adecuada (ubicaci6n,profundidad, frecuencia)?

• lCoordinaci6n de compresiones toracicas y ventilaciones?-------+Esposible que el equipo necesite ayuda adicional paracolocar un CVUde emergencia y administrar adrenalina eintubar al recien nacido.

o Proporciona 30 segundosadicionales de ventilaci6nefectiva sin compresionestoraclcas.

o Evaluael esfuerzo respiratorio,la FCy la oximetrfa de pulsodel recien nacido.

o Reduce la frecuencia de laVPPa medida el recien nacidorespiraespontanearnente.

o Suspendegradualmente laVPPy ajusta el oxfgeno de f1ujolibre basandoseen la oximetrfa.Eventualmente suspendeeloxigeno de flujo librebasandoseen la oximetrfa.~-----------;---o Seactualiza la informaci6n a lafamilia

o Seordena el cuidado

EIequipo debe notar la rnejorla de los signosvitales delrecien nacido y ponerse de acuerdo sobre los siguientespasosa dar.

o Administra entre 45 y 60segundos de compresionestoraclcas y ventilaci6ncoordinadas y analiza losmotivos de la mala respuesta

DetallesPasos de desempeno

FC-50 IpmSP02- -­(Oxfmetro- sin

serial)

FC- 40 IpmSP02 - -­(Oxfmetro- sin

serial)

FC-140 IpmSP02 - 97%FR- lIanto debit

Muestra designos vitales

FC-120 IpmSP02 - 74%FR- 10

respiracionespor minuto

158

Antidpese y planifique.Asuma el rol de liderazgo.Comuniquese eficazmente.Delegue la carga de trabajoen forma optima.

Dirija su atencion de manerainteligente.Use toda la informacion disponible.Use todos los recursos disponibles.Pida ayuda wando 1anecesite.Mantenga una conducta profesional.

Conozca su entorno,

Habilidades conductuales claves parael Programa de Reanimaci6n Neonatal

5 lQUecosa haria diferente al enfrentarse con este escenario nuevamente?

4 Cuando el bebe no respondi6 a las compresiones toracicas y a laventilacion eficaz y coordinada, lqlle hicieron los miembros del equipopara apoyarse (0 no apoyarse) unos a otros?

3 lRecibio usted (ellider) 10que necesitaba de parte de su 0 sus ayudantes?lQUC~destrezas conductuales utilize para garantizar un buen trabajo deequipo? Derne un ejemplo de 10que hizo 0 dijo donde haya usado esadestreza conductual.

2 lQuien asurnio el rol de liderazgo en este escenario?

1 lQW~ salio bien durante esta reanimaci6n?

£1 instructor le formula preguntas para reflexionar al estudiante a fin depermitir la autoevaluacion, como por ejernplo:

Compresiones Torckicas

159

• Comoelegir y preparar el equipo adecuado para la intubacienendotraqueal

• Comousar ellaringoscopio para introducir un tuboendotraqueal

• C6modeterminar si el tubo endotraqueal esta en la traquea• Comousar el tubo endotraqueal para succionar meconio de latraquea

• Comousar el tubo endotraqueal para administrar ventilacicncon presion positiva

• Cuando considerar el uso de una via aerea con mascara laringeapara la ventilacien con presion positiva

• Comocolocar una via aerea con mascara laringea

• Las indicaciones para una mtubacien endotraqueal durante lareanlmaclen

En la Lecci6n 5 aprendera 10 siguiente

Intubaci6n endotraqueal einserci6n de via aerea conmascara laringea

Las mascaras que se ajustan a la entradaJarlngea (vias aereas con mascaralaringea) han demostrado ser unaalternativa eficaz para la ventilacionasistida cuando la VPP con bois a ymascara, 0 mascara y reanirnador en T,resulta ineflciente, y se considera que noes viable intubar 0 fracasan los intentosde intubaci6n (Figura 5.1). No obstante,no hay estudios del use de mascaralarfngea para la aspiracion de meconio yla experiencia en recien nacidosprematuros es limitada. La colocacion deestos dispositivos se tratara al final de estecapitulo.

160

• Si la necesidad de VPP dura mas de algunos minutos, puede optar porintubar para mejorar la eficacia y la facilidad de la ventilaci6n asistida.

• Si se necesitan compresiones, la intubacion facilitara la coordinacion de lascompresiones toracicas y la ventilacion y maximizara la eficiencia de cadarespiracion con presion positiva.

• Cuando ocurren indicaciones especiales, como por ejernplo una prematurezextrema, la administraci6n de surfactante 0 la sospecha de una herniadiafragmatica. (Consulte las Lecciones 7 y 8.)

• Si la ventilacion con presion positiva (VPP) no da como resultado unamejoria clinica adecuada y no bay buenos movimientos del pecho, podriadecidir intubar para poder administrar una ventilacion adecuada en vez decontinuar con los esfuerzos correctivos para optimizar la ventilacion conmascara.

La intubacion endotraqueal puede realizarse en varios puntos durante lareanimacion (segun 10 indican los asteriscos l*J en el diagrama de flujo).

• Si hubiera meconic y el bebe presenta respiraciones, tono muscular 0

frecuencia cardiaca deprirnidos, el primer paso que debera llevar a cabo esla intubacion de la traquea, antes de comenzar con cualquier otra medida dereanimacion,

,Cuando debe considerarse la posibilidad delntubacion endotraqueal?

,Cuales son lasalternativas a lalntubaclon endotraqueal?

lntubaclon endotraqueal e insercion de via respiratoria con mascarilla laringea

161

* Puntos crlticos en los cuales se debeconsiderar la Intubaci6n endotraqueal.

*

*

Oespejar vias respiratorias,vlgllancia de SP02Considerar CPAP

*51

*

Conslderar Intubacl6nCompreslones teraclcas

Coordlnar con VPP

Implementar pasoscorrectivos de ventilacl6n

vpp, vlgllanclade Sp02

SI

Calor,despejar las vias resplratorias sies necesarlo, seear, estimular

LECCION 5

162

Este equipo debe almacenarse todo junto, en un recipiente claramenteetiquetado, ubicado en un sitio de facil acceso.

14 Via aerea con mascara laringea (tamafio 1) con jeringa de 5 ml.

13 Oximetro de pulso y sonda neonatal.

2 Dispositivo de presion positiva (bolsa 0 reanimador en T) y sondas paraadministraci6n de aire y/u oxigeno suplementario. La bolsa de autoinfladodebe tener un reservorio de oxfgeno y todos los dispositivos deben tenerun manornetro de presion.

11 Estetoscopio (con cabeza neonatal).

9 Via aerea oral.

8 Tijeras.

7 Rollo de cinta impermeable (de 1/203/4 pulgadas), 0 dispositivo desujecion de tubo endotraqueal.

6 Configuraci6n de succion con cateteres de calibre 10F (para succionar lafaringe), calibre SF y 0 bien SF 0 6F (para succionar tubos endotraquealesde variados tamafios).

5 Monitor 0 detector de dioxido de carbono (C02),

4 Estilete (opcional) que calza en los tub os endotraqueales.

3 Tubos endotraqueales con diametro interior de 2.5, 3.0, 3.5 Y4.0 mm.

0/ Aspirador de rneconio,

2 Hojas: N.o 1 (bebe a termino), N,> 0 (bebe prematuro), N.o 00 (opcionalpara recien nacidos extremadamente premaluros). Son preferibles las hojasrectas en vez de las curvas.

Laringoscopio con un juego adicional de baterias y bombillas adicionales.

Lo instamos a mirar este videoen el DVD que acompalia a estelibro de texto: "EndotrachealIntubation" (lntubacl6nendotraqueal).

Los suministros y equip os necesarios para realizar una intubacion endotraquealdeben mantenerse juntos ya mano. Cada sala de partos, sala de recien nacidosy departamento de emergencias debe tener al menos un juego completo de lossiguientes articulos (Figura 5.2):

,Que equipos y suministros se necesitan?

lntubacion endotraqueal e lnserclon de via respiratoria con mascarilla laringea

reanimaci6n neonatal13

12

163

T5

BB~ 8 0

4

Lamayorfa de los tubos endotraqueales fabrieados pararecien naeidos vienen con mareas en centlmetros a 10largo del tubo, identificando la distancia desde elextrema del tubo. Mas adelante aprendera a usar estasmareas para identificar la profundidad de inserei6nadecuada del tubo.

La mayoria de los tubos endotraqueales para reciennacidos tienen una linea negra cerca del extremo deltubo, llamada "guia de cuerda vocal" (Figura 5.4). Dichostubos tienen la finalidad de insertarse de modo tal que laguia de la cuerda vocal quede colocada al nivel de lascuerdas vocales.Esta tecnica suele ubicar el extremo deltubo por encima de la bifurcacion de la traquea (carina).

Ellargo de la traquea en un recien nacido de bajo pesoal naeer esmenor que el de un bebe naeido a terrnino dedesarrol1oadecuado: 3 em frente a 5 a 6 em. Por 10tanto, euanto mas pequeno sea el tubo, mas cerca estarala guia de cuerda vocal al extremo del tubo. No obstante,existe cierta variabilidad entre fabrieantes de tubosacerea de la ubicaci6n de la guia de euerda vocal.

Si bien hay tubos que vienen con globos al nivel de laguia de cuerda vocal, los tubos con manguito no sonreeomendables para la reanimaci6n neonatal.

164

Caracterfsticas de tubos endotraquealesusados para reanimaci6n neonatal

2.5 mm 3.0 mm 3.5 mm 4.0 mm

TI u IT u

Gufade~ cuerdasU/vo<oI.,

Los tubos endotraqueales se suministran en envases esteriles,ydeben manipularse mediante una tecnica higienica. Deben tenerun diametro uniforme en toda la extension del tubo y no tener elextremo estrecho (Figura 5.3).Una desventaja del tubo con puntaannada es que, durante la intubacion, su visi6n de la aberturatraqueal se vera facilmente obstruida por la parte ancha del tubo.Ademas, es mas probable que los rebordes formados por elcambio de diarnetro obstruyan la visi6n y podrlan provocar

traumatismos en las cuerdas vocales.

,Que tipo de tubos endotraqueales esmejor usar?

uniforme son los preferidos para los recien nacidos

Incorrecto(tubo con extreme estrechado)

La intubaci6n se realiza mejor como procedimiento limpio. Los tubosendotraqueales y el estilete deben estar limpios y protegidos de lacontaminaci6n abriendolos, arrnandolos y volviendolos a guardar en su envasehasta el memento inmediatamente previo a la introduccion, Las hojas y elmango dellaringoscopio deben limpiarse despues de cada uso.

lntubaclon endotraqueal e insercion de via respiratoria con mascarilla laringea

165

........,!!.OO.O..... ....., Proceso de corte de tube endotraqueal allargo adecuado antes de lainsercl6n

Reemplace ~el conector ~

~

Vuelvaa colocar el conector del tuboendotraqueal. El calee debe ser ajustado, demodo tal que el conector no se separeinvoluntariamente durante la inserci6n 0 eluso, Asegurese de que el conector y el tuboesten debidamente alineados, para evitarque el tubo se tuerza. Los conectores estan

EI tamafio adecuado del tubo endotraqueal lo deterrnina eJpeso del bebe. LaTabla5-1 ofrece el tamano de tubo recomendado para varias categorias de pesoy edad de gestaci6n. Puede que resulte uti! colocar la tabla en cada sala departes, en los calentadores radiantes 0 cerca de eUos.A veces es necesario usarun tubo endotraqueal mas pequefio del recomendado; no obstante, estoprovoca una mayor resistencia al flujo de aire. Como resultado, tal vez senecesitemas presi6n para adrninistrar los mismos volumenes de flujo.Adernas,los tubos de diarnetro pequefio se obstruyen con facilidad.

Considere la posibilidad de recortar ellargo del tubo.

Muchos tubos endotraqueales se entregan de fabrica mucho mas largos de 10necesario para su usa orotraqueal. Ellargo adicional aumentara la resistencia alflujo de aire. A algunos medicos les resulta util acortar el tubo endotraquealantes de la inserci6n (Figura 5.5). El tubo endotraqueal se puede acortar paraque quede de entre 13 y 15 em., para que sea mas facil de manipular durante laintubaci6n y para reducir las probabilidades de introducirlo demasiado. Untuba de entre 13y 15 em perrnitira que sobresalga suficiente tubo de los labiosdel bebe para que ajuste la profundidad de inserci6n, si fuera necesario, y quesujete debidamente el tubo a la cara. Quite el conector (tenga en cuenta que laconexion al tubo puede estar ajustada) y ~luegocorte el tubo en diagonal para que sea C)

mas facil reintroducir el conector. ~,_<,

Una vez iniciada lareanimaci6n, losretrasos en laprestaci6n de faterapia adecuada, enespeciallaventilaci6n, podrfandar como resultadouna hipoxemiaprolongada. Esimportante lapreparaci6n delequipo de lntubaclonantes de unnacimiento de altoriesgo previsto.

Menos de 1000 9 Menos de 28 2.5-- --Entre 1000 y 2000 9 28 - 34 3.0- -- ---Entre 2000 y 3000 9 34- 38 3.5

Mas de 3000 9 Mas de 38 3.5 - 4.0

Tamafio del tuba (mm)(diametro interno)

Edad de gestacion(semanas)Peso (g)

Tabla5-1. Tamafio del tubo endotraqueal para bebes de varios pesos ytiempos de gestaci6n

Seleccione el tamafio de tubo adecuado.

,Como prepara el tuba endotraqueal para usarlo?

166

A continuacion, encienda la luz colocando la hoja en la posicion "abierta", paraverificar que las baterias y Ja bombilla funcionen. Revise que la bombilla estebien enroscada, para asegurarse de que no parpadee ni se salga durante elprocedimiento.

• N.o 1 para bebes nacidos a terrnino

Revise la luz.

Selecdone la hoja y conectela al mango.

En primer lugar, seleccione la hoja del tamafio adecuado y conectela al mangodellaringoscopio.

• N,> 0 para bebes prematuros 0, para aquellos extremadamente prernaturos,N.o 00

,Como prepara ellaringoscopio y los suministrosadicionales?

Si bien muchos tal vez encuentren util al estilete, otros consideran que esadecuada la rigidez del tubo solamente. EI uso de un estilete es opcional, ydepende de la preferencia y la habilidad del operador.

Algunos medicos prefieren dejar el tubo largo al principio y cortarlo del largoadecuado despues de introducirlo, si se decide dejarlo insertado por mastiempo del que tarda una reanimaci6n inmediata. Tenga en cuenta que el largode 15ern puede ser preferible para adaptarse a algunos tipos de dispositivos defijacion de tub os endotraqueales.

Considere la posibilidad de usar un estilete (opcional).

A algunas personas les resulta util colocar un estilete por eI tubo endotraqueal,para dar mas rigidez y curvatura al tubo, facilitando asi la intubaci6n(Figura 5.6). Cuando introduzca el estilete, es fundamental que

• La punta no sobresalga del extremo ni del orificio lateral del tuboendotraqueal (para evitar traumatismos en los tejidos).

• EI estilete se sujete de modo tal que no pueda avanzar mas por el tubodurante la intubaci6n.

hechos para calzar en un tamano de tubo especifico. No se puedenintercambiar entre tubos de distintos calibres.

III

lntubacion endotraqueal e lnsercion de via respiratoria con mascarilla laringea

167

Cuando prevea unareanimacl6n, porejemplo en el caso deun bebe con unamalformacl6nconocida 0 consufrimiento fetal, 0para un bebeprematuro, preparesepara usar unmezclador paraadministrar unacantidad variable deoxlgeno. Sino haytiempo suficientepara prepararsecompletamente,puede comenzar lareanimaci6n con airedel ambiente hastaque esten disponiblesla mezcla de oxigenoy un oximetro.

p~- SFo6F

3.0 6F oSF

3.5 SF

l."..._4.0 SF0 10F.. ,.,-

Tarnafiodelcateter

Tamano deltubo

endotraqueal

Tabla 5-2. Tamafio del cateter desuccion para tubosendotraqueales de diametrosinternos variados

2. Un recien nacido que recibe ventilaci6n por mascara no esta mejorandoluego de 2 minutos de tecnica aparentemente correcta. Pese a los pasoscorrectives de ventilacion, la frecuencia cardiaca no aumenta y hay pocomovimiento del pecho, (Es preciso) (No es preciso) considerar laposibilidad de insertar un tubo endotraqueal.

1. Un recien nacido con meconio y respiraciones deprimidas (necesitara) (nonecesitara) succi6n a traves de un tuba endotraqueal antes de iniciar otrasmedidas de reanimaci6n.

(Las respuestas estan en Laseccion anterior y al final de la leccion).

• Conecte un cateter de succi6n de lOF (0 mas grande) a la sonda de succi6npara que este disponible para succionar secreciones de la boca y la nariz,

• Los cateteres de succi6n mas pequenos (SF, 6F 0 8F, dependiendo deltamafio de la sonda endotraqueal) deben estar disponibles para succionarsecreciones del tubo si se volviera necesario dejar insertado el tuboendotraqueal. Los tamafios adecuados se enumeran en la Tabla 5-2.

Prepare el dispositivo para administrar presion positiva.

Es preciso tener a mana una bolsa de reanimaci6n 0 un reanimador en T y unamascara para ventilar al bebe entre intentos de intubacion, si la misma no fueraexitosa, 0 para administrar VPP si fuera necesario, despues de succionarmeconio. EI dispositivo de reanimaci6n sin la mascara tarnbien puede usarsepara verificar la colocacion del tubo y, posterior mente, para proporcionarventilaci6n continua, si fuera necesario. Verifique el funcionamiento deldisp~sitivo segun se describe en la Lecci6n 3.

Ponga el detector de CO2 espiratorio final al alcance de la mano.

Sera necesario para ayudar a confirrnar la colocacion del tubo endotraqueal enla traquea.

Encienda la mezcla de aire y oxigeno del mezdador.

Lasonda debe estar conectada a el mezelador y estar disponible paraadministrar una cantidad variable de oxigeno, de flujo libre, de entre 21 y100%,Ypara conectarse al dispositivo de reanimaci6n. El flujo del mezeladordebe fijarse a entre 5 y 10 I/min.

Asegurese de que haya un estetoscopio en la cuna de reanimaci6n.

Necesitara un estetoscopio para revisar la frecuencia cardiaca y los sonidosrespiratorios.

Corte cinta 0 prepare el estabilizador.

Corte varias tiras de cinta adhesiva para pegar el tubo a la cara, 0 prepare unsoporte de tubo endotraqueal si se usara en su hospital.

Prepare el equipo de succion.

• Ajuste la fuente de succion a entre 80 y 100 mm Hg aumentando 0

disminuyendo el nivel de succi6n mientras oduye el extremo de la sonda desucci6n.

LECCION 5

Las referencias anat6micas relacionadas con laintubacion se indican en las Figuras 5.7 a 5.9. Estudie laposici6n relativa de estas referencias, usando todas lasfiguras, porque cada una es importante para sucomprension del procedimiento.

8. Bronquios principales

7. Traquea6. Cuerdas vocales (adentro)

30segundos

• La ventilaci6n debe suspenderse porque hay que quitar la mascara de la viaaerea durante el procedimiento.

• Las compresiones toracicas deb en interrumpirse porque causan movimientoy Ie impiden ver los puntos de referencia.

• Haga todos los esfuerzos posibles por rninimizar elnivel de hipoxemia impuesto durante la intubacionlimitando el tiempo que tarda en completar elprocedimiento. No intente intubar durante mas de 30segundos, aproximadamente. Si no logra visualizar laglotis e introducir el tubo en 30 segundos, retire ellaringoscopio e intente ventilar al bebe con mascara,en particular si el intento de intubaci6n ha provocadouna bradicardia. Asegurese de que el bebe este establey luego vuelva a intentar.

Lamentablemente, no es posible continuar con la mayorfa de las medidas dereanimacion durante la intubacion.

Inicio

,Que conocimiento anatomiconecesita para insertar el tubocorrectamente?

,Como continua la reenimaclen mientras intuba?

4. EI tamafio de hoja adecuado para usar en bebes nacidos a termino es elN.o . El tamafio preferido de hoja del laringoscopio para usar enbebes prernaturos es el N.O ,0, en caso de bebes extremadamenteprernaturos, el N.O _

Nota: cuando la intubacion se realiza inrnediatamente despues del nacimiento,como parte de la reanimacion, suele no haber tiempo 0 acceso vascularsuficiente para administrar medicacion previa. No obstante, algunos medicosadministraran una medicaci6n previa (p. ej. un sedante y/o un narc6tico y unvagolitico) antes de una intubacion optativa, como por ejemplo, antes de unacirugfa 0 previo al inicio de la ventilacion mecanica en la unidad de cuidadosintensivos neonatales (UeIN). Este prograrna se concentra en la reanirnaciondel bebe recien nacido. Por 10 tanto, no se trataran los detalles de la medicaci6nprevia.

3. Para bebes que.pesen menos de 1000 g, el diametro interior del tubeendotraqueal debe ser de rnm,

169

(Filu,...5.9) Falogl,jl,fI~'t ~~()de 111111.,.1larlngo\c6pI(.Ol~ ~gloliSy&a:sestllj(tUlol'~Wla .. (Olbu)o oe KllluS",,,ran~fO(f A.(,Nt'!(I{rheH.'rJh RIll.;h'eot1<lr¢ FiIldd(Ia. I'll:\"B S.",M('tS,. 19116.)

1.Eplglotls

2.Valicul ..

1._

3, Esofago

~ Cucrda!l vC)cales-l..I,f;)nlCIlIi)~cublcrlns de membrana mucosa a ambos)",do);de 1;1glotis.

@ GlolhJ-1..a <A1)('l'hlt'lde la I"rlngf que conduce ilia trequca, flanquearu. porlas cue-mas vocucs.

@ VaIkuJ.-I .• _ ro.... da po<b ..... deb!eng.. r b ,,"sloW­

&dfaao-El_que va cksdcb8''8'''' ......d...<lmago.

Epi,glo,jJ-La cW'U(tu,a .Inlilara un ~I~do que cudga sobre I..eutr.nlAde b ttaqUel.

lECCION 5

Encienda la luz del laringoscopio abriendo la hoja hasta que haga clic en susitio y sostenga ellaringoscopio con la mana izquierda, entre el pulgar y losprimeros 2 0 3 dedos, con la hoja apuntando en direcci6n opuesta a usted(Figura 5.11). Para los medicos con manos pequeiias, hay mangos delaringoscopio finos que permiten un mejor control de este instrumento.

Ellaringoscopio esta disefiado para ser sostenido en la mana izquierda, tantopor personas diestras como zurdas. Si se sostiene en la mano derecha, la partecurva cerrada de la hoja bloqueara su visi6n de la glotis, adernas de hacerimposible Ja introduccion del tubo endotraqueal.

,Como sostiene ellaringoscopio?

La posicion correcta del recien nacido para una intubaci6n es la mismaque para la ventilacion con mascara: sobre una superficie plana con lacabeza en posicion de linea media y el cuello ligeramente extendido.Puede resultar util colocar un rollo debajo de los hombros del bebe paramantener la ligera extensi6n del cuello. No obstante, si el roLlo usado esdemasiado grande, puede que Ia cabeza quede demasiado extendida,obstruyendo las vias aereas (vease a continuacion).

Esta posici6n de "olfateo" alinea la traquea, para una visualizaci6noptima, ofreciendo una linea recta de vision dentro de la glotis luego dela colocaci6n correcta dellaringoscopio (Figura 5.10).

Es importante no extender de mas el cuello, porque esto elevara la glotispor encima de su linea de vision y estrechara la traquea,

Si hay demasiada flexi6n de la cabeza hacia el pecho, vera la faringeposterior y tal vez no visualice directamente la glotis.

,Como debe colocar al recien nacido paraintubarlo?

9 Carina-Lugar donde la traquea se ramifica hacia los 2 bronquiosprincipales

Bronquios principales-Los 2 pasos de aire que van desde latraquea hasta los pulmones

7 Traquea= El paso de aire que va desde la garganta hasta losbronquios principales

170

al sostenerun laringoscopioparaintubacionneonatal

Incorrecto - Linea de vision obstruida

Incorrecto - Linea de vision obstruida

Correcto - Lineade vision despejada (Ia hojadellaringoscoplo elevara la lengua)

lntubacion endotraqueal e insercion de via respiratoria con mascarilla laringea

En primer lugar, estabilice la cabeza del bebe con la mana derecha(Figura 5.12). Puede que Ie resulte uti! contar con otra persona que sostenga lacabezaen la posicion de "olfateo" deseada.

En segundo lugar, abra la boca del bebe. Posiblemente necesite usar el dedoindice de la mana derecha para abrir la boca del bebe yasi hacer mas sencilla lainsercion del laringoscopio. Deslice la hoja del laringoscopio sobre el ladoderecho de la lengua y bacia la linea media, empujando la lengua hacia el ladoizquierdo de la boca, y baga avanzar la hoja basta que la punta quede en lavalecula,justo despues de pasar la base de la lengua (Figura 5.13).

Nota:aunque esta lecci6n describe colocar la punta de la hoja en la valecula,hay quienes prefieren colocarla directarnente en la epiglotis, comprimiendodelicadamente la epiglotis contra la base de la lengua.

En tercer lugar, levante ligeramente la hoja, levantando asi Ja lengua parasacarladel medio a fin de dejar expuesta el area faringea (Figura 5.14). CuandoIevantela hoja, elevela entera tirando hacia arriba yen la direccion a Ia queapunta el mango.

,Como visualiza la glotis e introduce el tubo?

@pura 5.12. Preparaci6n para inserci6n de laringoscopio

LECCIQN 5

Si la punta de la hoja esta correctamente colocada en la valecula, deberia ver laepiglotis arriba y la abertura de la glotis debajo. Tarnbien debe ver las cuerdasvocales apareciendo como franjas verticales a cada lado de la glotis, 0 comouna letra "V" invertida (Piguras 5.15 y 5.l6D).

Si estas estructuras no quedaran inmediatamente a la vista, ajuste rapidamentela hoja hasta que las estructuras queden visibles. Tal vez necesite hacer avanzaro retirar la hoja lentamente para ver las cuerdas vocales. Aplicar presion haciaabajo, en direcci6n al cricoides Celcartilago que cubre la laringe), puede ayudara dejar la glotis a la vista (Figura 5.17). La presion puede aplicarla un ayudante.

Lengua VahkulaEpiglotls

Vahkula Giotis

Cuerdas vocalesEpiglotis Es6fago

Mecer la punta de la ho]a en vez de levantarla no ofrecera la vision de la glotisque desea y ejercera demasiada presion en el reborde alveolar. El movimientopara levantar la hoja debe provenir de su hombro, no de su muneca,

En cuarto lugar, busque los puntos de referencia (Figura 5.15).

'-0--';';;";;';";" __ Metodo correcto (izquierda) e incorrecto (derecha) para levantar la hoja dellaringoscopio a fin de exponer la laringe

IncorrectoCorrecto

No eleve la punta dela hoja meclendcla ytirando el mangohacia usted.

La visualizacioninadecuada de laglotis es el motivomas comun de unaintubaclon no exitosa.

En quinto lugar, introduzca el tubo (Figura 5.19).

Sosteniendoel tubo en la mane derecha, introduzcalo por ellado derecho de labocadel bebe, con la curva del tubo apoyada en el plano horizontal de modotalque el tubo forme una curva de izquierda a derecha. Esto evitara que el tubebloqueesu vision de la glotis.

Lasucci6n de secreciones taJvez ayude a mejorar la vision (Figura 5.18).

cuerdas vocales allevantar suavemente ellaringoscopio

Vista del aritenoides y de laglotis posterior a medida que se retirasuavemente la hoja dellaringoscopio

haber introducido demasiado ellaringoscoplolaringoscopio

LECCION 5

Si se us6 un estilete, retirelo del tubo endotraqueal, unavezmas con cuidado de sostener eI tubo en su sitio mientras10hace (Figura 5.22).

Si las cuerdas estan juntas, espere que se abran. No toque las cuerdas vocalescerradas con 1apunta del tubo, porque puede provocarles un espasmo. lamasintente forzar el tubo entre las cuerdas vocales cerradas. Si las cuerdas no seabren en 30 segundos, detengase y ventile con una mascara. Una vez que hayanmejorado la frecuencia cardiaca y el color, puede volver a intentarlo.

Tenga cuidado de introducir el tubo s610hasta colocar la guia de cuerdasvocales a la altura de las cuerdas vocales (Figura 5.20). En la mayoria de loscasos, esto colocara al tubo en la traquea mas 0menos a medio camino entrelas cuerdas vocales y la carina.

Tenga presente la marca en el tubo que se alinea con el labio del bebe.

En sexto lugar, estabilice el tuba con la mano derecha y retire con cuidado ellaringoscopio sin mover el tubo. Use el pulgar y eJdedoparasostener con firrneza la cabeza del bebe, 10que evitaraqueeltubo se salga de lugar accidentalmente. Sostengael tuboconfirmeza contra el paladar duro del bebe (Figura 5.21).

Si es usted diestro, tal vez desee pasar el tubo endotraquealde la mana derecha a la mana izquierda.

Manteniendo la glotis a la vista. y cuando las cuerdas vocales esten separadas,inserte 1apunta del tubo endotraqueal hasta que la gula de la cuerda vocalestea la altura de las cuerdas.

Cuerda vocal

30segundos

Inicio

endotraqueal entre las cuerdas vocales

Lo instamos a mirar este videoen el DVD adjunto, ya quemuestra 105 detalles de lasecuencia de intubaci6ncompleta.

Si bien es importantesostener el tuba confirmeza, tengacuidado de nopresionar ni apretarel tubo tan fuerteque el estilete no sepueda sacar 0 que eltuba comprimidoobstruya el flujo deaire.

Ahora ya esta listo para usar el tubo con el fin que 10 introdujo.

• Si la finalidad es succionar meconio, use el tuba tal como se describe en laspaginas 176 a 178.

• Si la fmalidad es ventilar al bebe, entonces conecte rapidamente una bolsade ventilaci6n 0 un reanimador en T al tubo, tome las medidas necesariaspara asegurarse de que el tubo este en la traquea conectandole un detectorde CO2• observe si hay cambios de color y reinicie la VPP (Figura 5.23).Pida a otro miembro del equipo que sujete el tubo con cinta 0 con undispositivo de sujeci6n de tubo endotraqueal. Estos pasos se describirandespues de la secci6n sobre succi6n de meconio.

-:-.

LECCION 5

/'--,FI ura 5.24. Succion de meconio de latraquea con un tubo endotraqueal, undispositivo de aspiraci6n de meconio y unasonda de succi6n conectada a una fuente desuccion

Tal como se describi6 en la Leccion 2, si hay meconio en el liquido amni6tico yel bebe tiene tone muscular deprirnido, respiraciones deprimidas 0 unafrecuencia cardiaca de menos de 100 latidos por minuto (lprn) (es decir, no semuestra vigoroso), la traquea debe intubarse y succionarse.

En cuanto se haya introducido el tubo endotraqueal y se haya retirado elestilete, si se hubiera utilizado:

• Conecte el tubo endotraqueal a un aspirador de rneconio, 'previamenteconectado a una fuente de succi6n. Hay varios tipos alternativos deaspiradores de meconio disponibles en el mercado, algunos de los cualesincluyen el tuba endotraqueal como parte del dispositive.

• Ocluya el puerto de control de succi6ndel aspirador para aplicar succion en eltubo endotraqueal (Figura 5.24), yretire gradual mente el tubo a medidaque sigue succionando todo meconioque pudiera haber en la traquea,

,Que debe hacer a continuaci6n si se introdujo eltuba para succionar meconio?

Si bien los pasos de la intubaci6n se describieron detalladamente en la secci6nanterior, deben realizarse muy rapidamente, en un lapso de aproximadamente30 segundos, durante una reanimacion real. El bebe no recibira ventilaciondurante este proceso, por 10 que es fundamental actuar rapidamente. Si lacondici6n del paciente estuviera comprometida (p. ej., disminuci6n grave de lafrecuencia cardiaca 0 de la saturacion de oxigeno [Spo21debido ala duraciondel procedimiento), suele ser preferible detenerse, reiniciar la VPP con mascaray volverlo a intentar despues. Si los intentos iniciales no fueran exitosos, debesolicitarse ayuda (p. ej. llamando a un anestesista, a un medico deldepartamento de emergencia, a un terapeuta respiratorio, a una enfermeraneonatal u otro profesional con experiencia en intubacion dentro de suinstituci6n).

,Durante cuanto tiempo debe intentar unaintubaci6n?

Lo Instamos a mlrar este videoen el DVD que acompafia a estelibro de texto: "Using aMeconium Aspirator" (Uso deun aspirador de meconio)

I-------~--------------- -

30 segundos

177

• Sino se recupera rneconio, no repita el procedimiento; proceda con lareanimaci6n.

Serequiere emplear el buen juicio al succionar meconio. Ha aprendido asuccionar la traquea solo si el bebe tefiido de meconio tiene respiraciones 0tono muscular deprimido, 0 si tiene una frecuencia cardiaca por debajo de 100lpm. Por 10 tanto, en el momento que comience a succionar la traquea esprobableque el bebe ya tenga graves problemas y eventualmente necesitarareanimaci6n.Debera retrasar la reanimaci6n unos segundos mientras succionaelmeconio, pero no quem} demorar mas de 10 absolutamente necesario.

Acontinuacion damos algunas pautas:

• No aplique succion en el tubo endotraqueal por mas de 3 a 5 segundosmientras retira el tubo.

,Por cuanto tiempo intenta succionar el meconio?

c

introduce ellaringoscopio en la boca de un bebe flacidocubierto de meconio. B. Se ha introducido el tube endotraquealy se ha conectado a un dispositivo de aspiraci6n de meconio. C.EI tubo de succi6n se ha conectado al aspirador y el puerto decontrol se ha ocluido para aplicar succi6n en el tuboendotraqueal a medida que se retira gradualmente.

BA

LECCICN 5

hay un tubo endotraqueal en la traquea

Observar el tubo pasando entre las cuerdas vocales,observar el movirnientodelpecho despues de la aplicaci6n de presion positiva, y escuchar para detectarsonidos respiratorios son todos signos uriles que indican que el tubo esta en latraquea y no en el es6fago.No obstante, estos signos pueden ser engafiosos.Una frecuencia cardiaca en aumento y la evidencia de CO2 exhalado en el tuboson los metodos primarios para confirrnar la colocaci6n del tubo endotraqueal(Figura 5.26).

Hay 2 tipos basicos de detectores de CO2 disponibles.

• Hay dispositivos colorirnetricos que se conectan al tubo endotraquealycambian de color en presencia de CO2 (Figuras 5.26y 5.27).

Si intubo para ventilar al bebe, lcomo revisa paraasegurarse de que el tubo este en la traquea?

• Si recupera meconio la primera vez que succiona la traquea, tal vez deseetener en cuenta la posibilidad de intubar y succionar por segunda vez,yaque la presencia de meconio en las vias aereas podria dificultar su capacidadde administrar VPP de manera eficaz,No obstante, las intubacionesreiteradas poddan retrasar mas los esfuerzos de reanimacion. Antesdeintubar por segunda vez, controle la frecuencia cardfaca, Si el bebe no tienebradicardia, vuelva a intubar y succione otra vez, Si la frecuencia cardiacaesbaja, tal vez decida administrar presi6n positiva sin repetir el procedimiento.

Asegurese de que eltubo endotraquealeste en la traquea. Untubo mal colocado espeor que no colocarningun tubo.

Lo instamos a mirar este videoen el DVD que acompana a estelibro de texto: "Us/ng on End­tidol CO2Detector" (Uso de undetector de C02 espiratoriofinal)

Intubaci6n endotraqueal e inserci6n de via respiratoria con mascarilla laringea

~ 5.27. A.EIdetector colortmerrlco de CO2es de color violeta 0 azul antes deccnecterical tube endotraqueal. 8. Sevuelve amarillo cuando el tube esta en la via aerea deunbelleQuerespire0 esta recibiendo ventilaci6n.

B

A

LECCION 5

rI! · Los bebes con muy mal rendimiento cardiacoposiblemente no exhalen suficiente CO2como para que losdetectores de CO2 10 detecten de manera confiable.

• Todo dispositivo de detecci6n colonmetrico de CO2que yahaya cambiado de color en su envase esta defectuoso y nodebe usarse.

• 5i se administra adrenalina a traves del tubo endotraquealy contamina el dispositivo colorimetrtco, la pantalla podriatornarse amarilla y dar una lectura positiva falsa(indicando que el tubo esta en la traquea cuando enrealidad no 10 esta),

El detector de CO2 tambien puede usarse para confirmar la ventilacionadecuada durante la VPP administrada a traves de una mascara 0 via aereaconmascara laringea. El dispositivo debe insertarse entre el dispositivo de VPP(inflado por flujo 0 de autoinflado, 0 reanimador en T) y la mascara 0 viaaereacon mascara laringea. Si no se detecta CO2 mediante un cambio de coloren eldispositivo,puede que la VPP no sea adecuada y que deba tenerse en cuentalaimplementacion de las medidas correctivas estandar descritas en la Leccion3,en especial si la frecuencia cardiaca del bebe no esta aumentando. No obstante.existen estudios limitados para confirmar la exactitud del uso de detectoresdeCO2 durante la ventilaci6n a traves de una mascara.

,Se puede usar el detector de CO2 para confirmarla ventilacion adecuada al administrar ventilaclencon presion positiva a traves de una mascara 0via aerea con mascara laringea?

En cuanto haya introducido el tubo endotraqueal, conecte un detector deCO2

y note la presencia 0 ausencia de CO2 durante la exhalacion. Sino se detectaCO2 despues de varias respiraciones por presion positiva, considere laposibilidad de retirar el tubo, reiniciar la ventilaci6n y repetir eI procesodelntubacion tal como se describe en las paginas 170a 177.

El dispositivo colorimerrico es el rnetodo de deteccion de CO2 usado conmasfrecuencia.

• Los capnografos se basan en la colocacion de un electrodo especial en elconector del tubo endotraqueal. Si el tubo esta en la traquea, el capn6grafodebe exhibir una forma de onda que demuestre una buena oscilacion concada respiraci6n.

181

Tenga cuidado al interpretar los sonidos respiratorios enrec;'!n nacidos. Como los sonidos se transmiten facilmente,los que se escuchan sobre las porciones anteriores del pechopodrian provenir del est6mago 0 del es6fago. Los sonidosrespiratorios tamblen se pueden transmitir al abdomen.

Siel tubo esta colocado correctamente, tarnbien debe observar 10 siguiente:

• Mejorias de la frecuencia cardlaca y la SP02

• Sonidos respiratorios audibles en ambos campos pulmonares perodisminuidos 0 ausentes sobre el estornago (Figura 5.28)

• Ausencia de distension gastrica con la ventilacion

• Condensaci6n de vapor en la parte interna del tubo durante la exhalacion

• Movimiento simetrico del pecho con cada respiracion

Cuando escuche sonidos respiratorios, asegurese de usar un estetoscopiopequefio y colocarlo lateralmente y en la parte superior de la caja toracica (enlaaxila).Un estetoscopio grande, 0 uno colocado demasiado cerca del centro 0

demasiado abajo en el pecho, puede transmitir sonidos del esofago 0 delest6mago.

Losasteriscos indican los 3 sitios donde hay que escuchar con un estetoscopio.-';!..:o...;;~_

los sonidosrespiratorios deben ser audibles en ambas axilas pero no sobre el est6mago.

LECCICN 5

Puede usar la medida "punta a lablo" para calcular si el tubo se ha insertado ladistancia correcta (Tabla 5-3). Sume 6 al peso del bebe en kilos y obtendra uncalculo aproximado de la distancia que hay de la punta del tubo al borde

,Como sabe si la punta del tuba esta en ellugarcorrecto dentro de la traquea?

• Retire el tubo, use un dispositivo de reanimaci6n y una mascara paraestabilizar la frecuencia cardiaca y el color, y luego repita el procedimientode intubaci6n.

y/o

Es probable que el tubo no este en la traquea si ocurre una 0 mas de lassiguientes cosas:

• EI recien nacido sigue bradicardico y la SP02 no aumenta pese a la VPP.

• EI detector de CO2 no indica presencia de CO2•

• No escucha buenos sonidos respiratorios sobre los pulmones.

• El abdomen parece distenderse.

• Escucha ruidos de aire sobre el est6mago.

• EI tubo no se ernpana.

• EI pecho no se mueve simetricamente con cada respiraci6n con presi6npositiva,

Si sospecha que el tubo no esta en la traquea, debe hacer 10siguiente:

• Use la rnano derecha para sostener el tube en ellugar mientras con la manoizquierda reinserta ellaringoscopio para poder visualizar la glotis y ver si eltubo esta pasando 'entre las cuerdas vocales.

,Que debe hacer si 50Specha que el tubo tal vezno este en la traquea?

Observe la ausencia de distension gastrica y movimiento en ambos lados delpecho con cada respiracion ventilada.

Escuchar sonidos respiratorios bilaterales y observar movimientos simetricosdel pecho con VPP proporcionan una confirmaci6n secundaria de lacolocacion correcta del tubo endotraqueal en la via aerea, con la punta del tuboubicada por encima de la carina. Un aumento rapido y sostenido de lafrecuencia cardfaca es el mejor indicador de una VPP eficaz.

182

"Los bebes que pesan men os de750 g posiblemente requieran unainserci6n de s610 6 cm.

104

93

7------~--------~82

Profundidadde inserci6n(emdesde el

labia superior)

Profundidad de inserci6n

Tabla 5-3. Distancia estimadadesde la punta del tubo hasta ellabio del bebe, basada en el pesodel bebe

lntubacion endotraqueal e lnserclen de via respiratoria con mascarilla laringea

183

atelectasia del pulrnon izquierdo.

tubo endotraqueal con la punta enmedlo de la traquea, La flechahorizontal apunta hacia la punta deltubo. Lasflechas verticales apuntan alas clavlculas.

Si el tubo esta colocado correctamente, la punta estara en la traquea, a mediocamino entre las cuerdas vocales y la carina. En la radiograffa, la punta debeestar visible a la altura de las claviculas, 0 ligeramente por debajo (Figura 5.29).Si esta demasiado introducido, por 10 generalllega al bronquio principalderecho, y usted estara ventilando s610 el pulmon derecho (Figura 5.30).

berrnellon dellabio superior. Tal vez Ie ayude a recordar "punta a labio: 1-2-37-8-9". (Nota: esta regia es menos confiable en aquellos bebes con anomaHascongenitas del cuello y de la mandibula [p. ej., sind rome de Robin].)

Recuerde que la distancia "punta a labio" es solo una aproximaci6n de laposicion correcta del tubo. Por 10 tanto, debe escuchar los sonidos respiratoriosen ambas axilas despues de colocar el tubo endotraqueal en posici6n. Si el tuboesta colocado correctamente y se insuflan los pulmones, escuchara sonidosrespiratorios de igual intensidad en cada lado.

Si el tubo esta demasiado introducido, escuchara sonidos respiratorios masaltos de un lade que del otro (por 10general, dellado derecho). Si este fuera elcaso, tire hacia atras el tubo, muy lentamente, mientras escucha delladoizquierdo del pecho. Cuando se tire el tubo hacia arras y la punta llegue a lacarina, debera escuchar un aurnento de los sonidos respiratorios delladoobstruido, y sonidos respiratorios iguales al comparar los 2 lados.

Si el tube se va a dejar colocado despues de la reanimaci6n inicial, debe haceruna radiografia como conflrmacion final de que el tubo esta en la posici6ncorrecta.

184

Mueva suavemente la hojahaciala linea media. Luegoavancelao retirela de acuerdo a lospuntosde referencia que yea.

Seve parte de la glotisa un lade de la hoja.

Ellaringoscopio seintrodujo hacia un lado.

Retire la hoja lentamentehasta que seyean laeplglotis y la glotis.

Seyen las paredes deles6fago rodeando la hoja.

Ellaringoscopio seintrodujo demasiado.

Introduzca masla hoja.

Seve la lengua rodeandola hoja.

Ellaringoscopio no seintrodujo 10suficiente.

Puntos de referenciaProblema

~

Tal vez tenga problemas para visualizar la glotis (Figura 5.37J.

,Que puede salir mal mientras esta intentandointubar?

lntubacion endotraqueal e lnsercion de via respiratoria con mascarilla laringea

185

SiIe preocupa que el tuba pueda estar en el es6fago, visualice la glotis y el tubocon un laringoscopio y/o retire el tubo y vuelva a intubar rapidamente.

Puede que, involuntariamente, introduzca el tuba en eles6fago en vez de hacerlo en la trdquea.

Un tubo endotraqueal en el es6fago es peor que no tener ningun tubo, porqueobstruira la via aerea faringea del bebe sin proporcionar una via aereaintratraqueal segura. Por 10 tanto,

• Cerci6rese de visualizar la glotis antes de introducir el tubo. Mire comoentra el tubo en la glotis entre las cuerdas vocales.

• Preste mucha atenci6n a los signos de intubaci6n esofagica involuntarialuego de haber introducido el tubo (p. ej. distension del estomago y malarespuesta a la intubaci6n). Use un detector de CO2 para verificar lacolocaci6n endotraqueal.

A veces, la presi6n aplicada sobre el cricoides, que es el cartflago quecubre la larlnge, ayuda a dejar la glotis a la vista (Figura 5.33).

Esto se Iogra usando el cuarto 0 quinto dedo de la mano izquierda, 0

pidiendo a un ayudante que aplique la presion.

Practique la intubacion en un maniqui las veces suficientes como parapoder encontrar rapidamente los puntos de referencia e introducir eltubo en 30 segundos.

Lamala visualizacicn de la glotis tambien puede deberse a no elevar lalengua 10 suficientemente alto como para dejar la glotis a Ia vista(Figura 5.32).

Fi ura 5.32. Lamala visualizaci6n de la glotis (izquierda) puedemejorarseelevando la lengua 0 bajando la laringe (derecha y Figura 5.31)

LECCION 5

Figura 5.34. Tubo endotraqueal demasiadointroducido (la punta lIega hasta el bronquioprincipal derecho). NOTA:aunque un detectorde CO2 conflrmara que el tube esta en la viaaerea, probablemente no distinga entre queeste en la traquea 0 en un bronquio principal.

Los signos de que el tubo esta en el bronquio principal derecho induyen

• Frecuencia cardiaca 0 Sp~ del bebe que no mejoran.

• Sonidos respiratorios que se escuchan dellado derecho del pecho pero nodel lado izquierdo.

• Sonidos respiratorios que se escuchan mas alto dellado derecho del pechoque dellado izquierdo.

Puede que, involuntariamente, introduzca demasiado el tuba en 10traquea, hasta el bronquio principal derecho.

Si el tubo se introduce dernasiado, por 10 general pasara hacia el bronquioprincipal derecho (Figura 5.34).

Cuando introduzca el tubo, es importante mirar la guia de cuerda vocal deltube y dejar de hacer avanzar eJ tubo en cuanto dicha guia llega a las cuerdasvocales,

• Mala respuesta a la Intubacion (bradicardia continua, baja SPObetc.)

• EI detector de CO2 no detecta fa presencia de CO2 espirado

• No hay sonidos respiratorios audibles

• Se escucha aire ingresando en el est6mago

• Distension gastrica

• EI tubo no se empafia

• Poco movimiento del pecho

Signos de un tubo endotraqueal en el esofagoen vez de la traquea

187

Torcedura en el tubo, 0 tubo obstruidocon secreclones, meconio 0 sangre.

Infecci6n

Intente succionar el tubo con uncateter. Si no 10 logra/ considere laposibilidad de cambiar el tubo.

---------------------------~--------------------------~------- ------~Introducci6n de organismos a traves de Preste mucha atenci6n a la higiene delas manos 0 el equipo. la tecnica.

1Tubo endotraqueal obstruido

Perforaci6n de la traquea 0 del es6fago Inserci6n del tubo demasiado vigorosa. Manipule el tubo delicadamente.

EIestilete sobresale por el extremo del Coloque el estilete correctamente.tubo.

Hoja de laringoscopio demasiado larga Seleccione el equipo adecuado.o demasiado corta.

Adquiera mas practica 0 destreza.Tenga cui dado al manipular ellaringoscopio.

Manipulaci6n brusca de laringoscopio 0tubo; laringoscopio "mecido" demanera inadecuada en lugar delevantarlo.

Contusiones 0 laceraciones en lalenqua, encfas 0 vias aereas

Coloque el tubo correctamente. Usepresiones de ventilaci6n adecuadas.Tenga en cuenta la transiluminaci6n y laaspiraci6n con aguja si sospecha quehay un neumot6rax (consulte laLecci6n 7).

Excesode ventilaci6n de un pulm6ndebido a un tubo en el bronquioprincipal derecho 0 por presi6n deventilaci6n excesiva.

Neumot6rax

Demasiado tiempo para intubar.Colocaci6n incorrecta del tubo.

Ventile con mascara si fuera posibleDetenga el intento de intubaci6ndespues de 30 segundos. Reubique el

~ ~ ~~t_u_b_o_. _____j

Bradicardia/apnea Hipoxia. Ventile con mascara si fuera POSib~Oxigene luego de intubar con bolsa 0

Respuesta vagal debido a un reanimador en T y tubo.laringoscopio 0 cateter de succi6n.

Limite la duraci6n de los intentos deintubaci6n.

Prevenci6n 0 acci6n correctiva atener en cuenta

Tabla 5-4. Algunas complicaclones asociadas con la intubacion endotraqueal

En casos excepcionales, los sonidos respiratorios desiguales tarnbien pueden serun signo de neumot6rax unilateral 0 hernia diafragmatica congenita, (Vea laLecci6n7).

Si cree que el tubo puede haber llegado al bronquio principal derecho, reviseprimero la medida punta a labio para ver si el mimero en ellabio es superior ala medida estimada (Tabla5-3). AUnsi la medida parece estar correcta, si lossonidos respiratorios siguen desiguales, debe retirar ligeramente el tubomientras escucha el lado izquierdo del pecho para oir si los sonidosrespiratorios dellado izquierdo se tornan mas altos.

Tal vez se Ie presenten otras complicaciones (Tabla 5-4).

Fi ura 5.36. Como fijar con einta el tubo endotraqueal en su lugar. (Usadocon autorizaci6nde Kattwinkel J,Cook U, Hurt H, Nowacek GA,Short JG,CrosbyWM, edltores.MaternalandFetal Evaluation and Immediate Newborn Care.Elk GroveVillage, IL:American AcadamyofPediatrics; 2007:199. PCEPPerinatal Continuing Education Program; libro 1.)

• Divida cada trow hasta la mitad de su largo.

• Pegue la parte de cinta sin dividir y uno de los trozos divididos por encimadellabio superior del bebe.

• Envuelva el otro trozo dividido en espiral alrededor del tubo endotraqueal.

Despues de haberse asegurado de que el tuboesta en la posici6n correcta, tome nota de lamarca en centimetros que aparece sobre eLlabio superior. Esto puede ayudarlo amantener la profundidad de inserci6n correcta(Figura 5.35).

Si se va a dejar el tubacolocado, ,como 10 sujeta ensu sitio?

188

Lo Instamos a mlrar este videoen el DVD que acompaiia a esteIIbro de texto: "EndotrachealTube: Emergency TapeTechnique" (Tuboendotraqueal: tecnlca deenclntado de emergencla)

Para una VPP de mas de algunos minutos, eLtubo debe sujetarse a la cara. Los metodosespecificos para sujetar el tubo varian entreprofesionales. Se puede usar cinta adhesivaimpermeable 0 un dispositivo especificamentedisefiado para sujetar un tubo endotraqueal .

...... !!!.OOO....... ~., Medici6n de la marca del tubo endotraqueal en ellabio Un metodo es cor tar un trozo de cinta que sea10 suficientemente largo como para extendersedesde un lado de la boca del bebe, por encima

del surco nasolabial y hasta aprox. 2 ern sobre Lamejilla opuesta (Figura 5.36).

• Coloque una tira de cinta autoadhesiva transparente entre la nariz del bebey su labio superior.

Corte 2 trozos de cinta de media pulgada, de aproximadamente 4 pulgadasde largo.

Intubaci6n endotraqueal e inserci6n de via respiratoria con mascarilla laringea

189

Lo Instamos a mirar este videoen el DVD que acompaiia a esteIIbro de texto: "Laryngeal MaskAirway Placement" (Colocaci6nde via aerea con mascaralaringea)

Barra de apertura

Borde

rneade Inf!ado

Lavia aerea con mascara larlngea es un dispositivo para las vias aereas que sepuede usar para administrar VPP.El dispositivo neonatal (Figura 5.37)poseeuna forma eliptica blanda con un manguito (armaz6n) inflable conectado a untubo flexiblepara via aerea. El dispositivo se introduce en la boca del bebe conel dedo Indice y se gufa por el paladar duro del bebe hasta que la punta casillegueal es6fago.No se usan instrumentos. Una vez que la mascara estetotalmente introducida, se infla el manguito. Lamascara inflada cubre laabertura larlngea yel rnanguito se ajusta al contorno de la hipofaringe,ocluyendoel es6fago con un sella de baja presi6n. El tuba de la via aerea tieneun adaptador de 15mm conectado a una boIsa de reanimacion, a unreanimador en T 0 a un ventilador. Se usa un bal6n piloto, conectado almanguito, para controlar la inflaci6n de la mascara. En el mercado hayversionesreutilizables y desechables disponibles. El unico dispositivo 10suficientemente pequefio para usar en recien nacidos es el de tamaiio 1.

,Que es una via aerea can mascara laringea, ycuando debe cansiderar usa ria?

• Coloque la segunda cinta en direcci6n opuesta.

• Escuche con el estetoscopio a ambos lados del pecho para asegurarse de queel tubo no se haya movido de lugar.

Sino acort6 el tubo previamente, seria adecuado que 10 hiciera en estemomento. No obstante, este listo para reinsertar el conector rapidamente, yaque no podra conectar la bolsa de reanimaci6n ni el reanimador en T hasta que10 haga.

--Conectorde 1S mm

La laringe es una estructura firme que forma la abertura de la traquea en lafaringe anterior. EI extremo distal del dispositive es una mascara blanda quefunciona como tapon que calza sobre la laringe. La mascara tiene forma demanguito en forma de rosquilla, que se puede inflar para crear un sella sobre lalaringe (Figura 5.38). La mascara tiene barras a traves de la zona media, queimpiden que la epiglotis quede atrapada dentro del tubo de la via aerea. (Veala"barra de apertura" en la Figura 5.37). Despues de haber colocado la mascarasobre la laringe, se infla el manguito generando as! el sello. Cuando se aplicapresion positiva en el tubo de la via aerea, la presion se transmite a traves deltubo de la via aerea y la mascara a la traquea del bebe. Al igual que con un tubaendotraqueal, los bebes pueden respirar espontanearnente a traves deldispositivo pero, sin un tuba entre las cuerdas vocales, sera po sible escucharllanto 0 resoplidos.

,Como funciona una via aerea con mascaralaringea?

Un bebe nace a termino despues de un nacimiento complicado pordesaceleraciones fetales. Elliquido esta limpio, sin meconio. Alllevarlo alcalentador radiante, el bebe esta flacido, morado y apneico. Se Devan a cabo lospasos iniciales de la reanimaci6n y se inicia la ventilaci6n con presion positiva(VPP) con un dispositivo de bolsa y mascara, pero el equipo no logra unaventilacion eficaz pese a los ajustes adecuados. EI equipo de reanimacionintenta, sin exito, colocar un tubo endotraqueal mediante una laringoscopiadirecta. El Iider del equipo nota que el bebe tiene una mandibula relativamentepequefia, El bebe sigue flacido y apneico.

Un miembro del equipo coloca rapidamente una via aerea con mascaralarfngea, infla eI manguito, conecta una bolsa de reanimacion y logra una VPPeficaz, 10 que resulta en un aumento de la frecuencia cardiaca y buenos sonidosrespiratorios. La saturacion de oxigeno del bebe (SP02) rnejora, y comienza aexhibir respiraciones espontaneas. Debido a la aparente obstruccion de las viasaereas altas, se deja colocada la via aerea con mascara laringea y se 10 transfierea la unidad de cuidados intensivos neonatales para realizarle mas evaluacionesy administrar el cuidado post-reanimacion.

CasoS.tntubaden diflcil

A continuaci6n se incluye un ejemplo de c6mo usar una via aerea

con mascara laringea para administrar VPPdurante la reanimaci6n

neonatal. A medida que lea el caso, imagfnese a si mismo como

integrante del equipo de reanimaci6n.

190

laringea colocada en su sitio sobre laabertura larfngea

tntubacion endotraqueal e insercion de via respiratoria con mascarilla laringea

191

• No se puede usar el dispositivo para succionar meconio de las vias aereas,

• Si necesita usar altas presiones de ventilacion, es posible que se salga airepor el sello entre la laringe y la mascara, 10 cual dara como resultado unapresion insuficiente para insuflar los pulmones y provocara una distensiongastrica,

,Cuales son las limitaciones de la via aerea conmascara laringea?

Lavia aerea con mascara laringea no requiere de un sellado firme contra lacara. Adernas, a diferencia de una mascara facial, la mascara larlngea flexibleelirnina la interferencia de la lengua, permitiendo una ventilaci6n mas efectivade los pulmones que con una mascara facial. Sumado a eso, no se necesitaninstrurnentos para visualizar la laringe a fin de colocar el dispositivo. Se coloca"ciegarnente", usando el dedo del operador para guiarla en su sitio. Aunque unavia aerea con mascara larlngea no siempre proporciona un sello tan cerrado enla via aerea como un tubo endotraqueal, puede ofrecer una alternativaaceptable en muchos casos.

Lavia aerea con mascara larlngea la usan los anestesistas para ventilar apacientes con pulmones normales durante la anestesia en muchos quirofanosde hospitales.

Por ejernplo, una via aerea con mascara larfngea puede resultar util cuando unrecien nacido presente 10 siguiente:

• AnomaHas congenitas que afecten la boca, ellabio 0 el paladar, donde seadiffcillograr un buen sello con una mascara.

• Anomalfas de la boca, la lengua, la faringe 0 el cuello que provoquendificultades para la visualizacion de la laringe con un laringoscopio.

• Una mandfbula muy pequefia 0 una lengua relativamente grande, como encasos de sindrome de Robin y Trisomla 21.

• La ventilacion con presion positiva administrada con bolsa y mascara, 0'reanimador en T, resulta ineficiente, y los intentos de intubaci6n soninviables 0 fracasan.

La via aerea con mascara laringea puede ser uti! en situaciones en las que lapresi6n positiva con mascara facial no logre una ventilacion eficaz, y laintubacion endotraqueal sea inviable 0 no sea exitosa. Cuando "no puedaventilar y no pueda intubar", probablemente el dispositive ofrezca una via aereade rescate exitosa.

,En que situaciones podria ser util una via aereacon mascara laringea?

LECCION 5

3 Inspeccione rapidamente el dispositivo y asegurese de que lamascara,lasbarras de apertura de linea media, el tuba de via aerea, el conectorde15mm y el bal6n piloto esten intactos.

2 Retire el dispositivo de tamafio 1 del envase esteril y use una tecnicahigienica.

1 Useguantes y siga las precauciones estandar,

Nota: si piensa que un bebe a quien decidi6 colocar una via aerea con mascaralaringea tiene el est6mago distendido, debera colocar una sonda orogastricayaspirar el aire del estomago antes de introducir Ia via aerea con mascaralaringea. La sonda orogastrica debe retirarse antes de colocar la via aereaconmascara larlngea, ya que su presencia podrla impedirle lograr un selloadecuado con la via aerea con mascara Iarlngea.

Prepare la via aerea con mascara Iaringea.

Las instrucciones a continuacion se aplican al dispositivo desechable.Siestausando la via aerea con mascara larlngea reutilizable, consulte las instruccionesdel fabricante respecto a la limpieza adecuada y a los procedimientosdemantenimiento.

,Como coloca la via aerea con mascara laringea?

• Lasmascaras laringeas no se pueden usar en recien nacidos muy pequefios,Losdispositivos de via aerea con mascara laringea mas pequefiosque haydisponibles actualmente estan disefiados para ser usados en bebesde masde2 kg aproximadamente. No obstante, algunos proveedores han utilizadoexitosamente las mascaras laringeas de tamafio 1 en bebes tan pequenoscomo de 1500g. Recuerde que en cuanto se hace evidente la necesidaddelograr una via aerea segma en un bebe pequefio, 0 en un bebe con unamalformaci6n de las vias aereas, habra que pedir ayuda a profesionalesconamplia experiencia en el manejo de las vias aereas,

• No hay evidencia suficiente para recomendar el uso de una via aerea conmascara laringea cuando se necesita aplicar compresiones toracicas, Noobstante, si no se puede colocar exitosamente un tubo endotraqueal y senecesitan compresiones toracicas despues de haber colocado una via aereacon mascara laringea para permitir administrar VPP,es razonable intentarlas compresiones con el dispositive introducido.

• No hay evidencia suficiente para recomendar el uso de la via aerea conmascara laringea para administrar medicamentos intratraqueales. Losmedicamentos intratraqueales podrian derramarse entre la mascaray lalarlnge hacia el esofagoy,por 10 tanto, no entrar al pulmon.

• No hay evidencia suficiente para recomendar el uso de la via aerea conmascara laringea para instancias prolongadas de ventilacion asistidaa reciennacidos.

Intubaclon endotraqueal e lnsercion de via respiratoria con mascarilla laringea

193

mascara larfngea antes de la inserci6n. Sepuede sostener en la mane derecha 0 enla izquierda.

liZ Antes de quitar el dedo, tome el tubo de la via aerea con la otra mano paramantenerlo en su sitio (Figura 5.40C). Esto impide que el dispositivo sesalgadellugar mientras este moviendo el dedo. En estemomento, la puntade la mascara debe quedar apoyada cerca de la entrada del es6fago(esffnteresofagicosuperior).

Coloquey asegure la via aerea con mascara laringea.

11 Con el dedo Indice, guie suavemente el dispositivo a 10 largo del contornodel paladar duro del bebe hacia la parte trasera de la garganta(Figura 5AOB). No haga fuerza. Con un movimiento suave, guie lamascara mas alia de la lengua y dentro de la hipofaringe hasta que sientaresistencia.

o Aplastela parte de atras de la mascara contra el paladar del bebe, con eldedo indice justo encima del manguito. Asegurese de que la punta de lamascarapermanezca plana y no se enrolle hacia arras sobre sfmisma.

9 Abrasuavemente la boca del bebe y presione el extremo del manguito deldispositivo,con ellado abierto del manguito en direccion anterior, contrael paladar duro del bebe (Figura 5AOA).

Introduzca la via aerea con mascara laringea.

8 Algunosmedicos Iubrican el dorso de la mascara laringea con unlubricante soluble en agua. Siopta por hacer esto, tenga cuidado ymantenga ellubricante lejos de las aberturas de la parte frontal, dentro dela mascara.

7 Sostengael dispositive como si fuera una pluma, en cualquiera de lasmanos, con el dedo indice colocado donde se unen el manguito y el tubo(Figura 5.39).Las barras en el medlo de la abertura de la mascara debenestar hacia adelante, hacia la lengua del bebe. La parte plana de la mascarano tiene barras ni aberturas, y estara enfrentada al paladar del bebe.

6 Pareseen la cabecera del bebe y coloque la cabeza en la posici6n de"olfateo",tal como 10 haria para una intubaci6n endotraqueal.

5 Revisepara asegurarse de que el manguito este desinflado antes de 1ainserci6n.Algunos medicos consideran que dejar un poquito de aire en elmanguito (10 suficiente para eliminar las arrugas) hace mas facil lainserci6n.No obstante. esto no se ha evaluado en forma sistematica.

Preparese para introducir la via aerea con mascara laringea.

4 Conecte la jeringa incluida al puerto de valvuladel bal6n piloto y pruebe elmanguito inflandolo con 4 rnl de aire. Usando la jeringa conectada, retireel aire del manguito.

lECCION 5

Sujete el tubo con cinta, tal como 10 haria con un tubo endotraqueal.

Confirme la colocaci6n adecuada con un aumento de la frecuenciacardiaca, movimientos de las paredes toracicas y sonidos respiratoriosaudibles con estetoscopio.

Conecte su bolsa de reanimaci6n 0 reanimador en T al adaptador de15 mm del dispositivo y comience la VPP (Figura 5.41).

Ventile a traves de la via aerea con mascara laringea.

13 Infle el manguito inyectandole de 2 a 4 ml de aire a traves de la valvula deinflaci6n (Figura 5.40D). El manguito se debe inflar unicamente con el airesuficiente como para lograr un sello. No sostenga el tubo de 1avia aereacuando infle la mascara. Tal vez note que el dispositivo se mueve unpo quito hacia afuera al inflarlo. Esto es normal. Nunca infle el manguitode una via aerea con mascara laringea de tamaho 1 con mas de 4ml deaire.

,"",~.-.. __ .............,lnserci6n de la via aerea con mascara larlngea. EImanguito debe insertarsecuando esta desinflado y luego inflarse despues de la inserci6n.

Dc

194

ventilaci6n con presi6n positiva con unavia aerea con mascara larlngea

195

Lavia aerea con mascara laringea se puede retirar cuando el bebe establecerespiraciones espontaneas eficaces0 cuando se pueda insertar con exito untubo endotraqueal, Los bebes pueden respirar espontaneamente a rraves deldispositive. Si fuera necesario, se puede conectar la via aerea con mascaralaringea a un ventilador 0 a un dispositivo de presion positiva continua en lasvias aereas (CPAP,por sus slglas en ingles) durante el traslado a la unidad decuidados intensivos neonataJes, pero no se ha investigado el uso a largo plazopara la ventilaci6n de recien nacidos. Cuando decida retirar el dispositive,succione las secreciones de la boca y de la garganta antes de desinflar elmanguito y retirar el dispositivo.

,Cuando debe retirar la via aerea con mascaralaringea?

El dispositivo puede causar traumatismos en los tejidos, laringoespasrno 0distensi6n gastrica por la perdida de aire alrededor de la mascara. El usoprolongado durante horas 0 dlas se ha asociado, con poca frecuencia, con dafioen los nervios orofarineos 0 edema lingual en adultos; no obstante, no hayinformaci6n disponible sobre la incidencia de estas complicaciones en reciennacidos.

,Cuales son las posibles complicaciones quepueden ocurrir con la via aerea con mascaralaringea?

Si el dispositive esta correctamente colocado, notara un rapido aumento de lafrecuencia cardiaca del bebe, sonidos respiratorios parejos al escuchar conestetoscopio, un aumento de la SP02y movirnientos de las paredes toracicas,similares a los que se esperarian con un tubo endotraqueal correctamentecolocado. Si coloca un monitor colorirnetrico de CO2 en el adaptador, deberlanotar un rapido cambio de color que indique el CO2 espirado. Es posible que elbebe respire espontaneamente a traves de la via aerea con mascara laringea; por10 tanto, puede que escuche resoplidos 0 llantos a traves del dispositivo. Nodeberfa escuchar una gran perdida de aire proveniente de la boca del bebe niver un bulto que aumenta de tamafio en el cuello del bebe,

,Como sabe si la via aerea con mascara laringeaesta correctamente colocada?

LECCION 5

196

6. Lo ideal es que el procedimiento de intubaci6n se complete en30 segundos.

7. Los pasos de intubaci6n de un recien nacido son los siguientes:• Estabilicela cabeza del recien nacido en la posicion de "olfateo".• Desliceellaringoscopio sobre ellado derecho de la lengua, empujando

la lengua hacia ellado izquierdo de la boca, y haga avanzar la hojahastaque la punta quede justo despues de pasar la base de la lengua.

• Levante apenas la hoja. Eleve toda la hoja, no s610la punta.• Busque los puntos de referencia. Las cuerdas vocales debe versecomo

franjas verticales a cada lade de la glotis, 0 como una letra "V"invertida.Succione con un caterer de calibre grande, si fuera necesario, para vermejor.

5. La elecci6n del tamafio de tubo endotraqueal adecuado se basa en el peso.

4. La hoja de laringoscopio de tamafio adecuado para un bebe nacido aterrnino es la N.o 1. La hoja de tamafio adecuado para un bebe prematuroes la N.o 00, en bebes extremadamente prematuros, la N.o 00.

Peso (g)Edad de gestacion Tamaiio del tubo (mm)

(semanas) (diametro interno)

Menosde 1000 9 Menosde 28 2.5

Entre1000Y2000 9 28 - 34 3.0

Entre2000 y 3000 9 34- 38 3.5

Masde 3000 9 Masde 38 3.5 - 4.0~.....

3. Ellaringoscopio siempre se sostiene en la mana izquierda del operador.

2. Las indicaciones para intubacion endotraqueal incluyen 10siguiente:• Succionar la traquea ante la presencia de meconio cuando el recien

nacido no se muestra vigoroso• Mejorar la eficacia de la ventilaci6n si la ventilaci6n por mascara fuera

ineficaz.• Mejorar la eficacia de la ventilacion si la ventilaci6n por mascara fuera

necesaria durante mas de algunos minutos.• Facilitar la coordinaci6n de las compresiones toracicas y la ventilaciony

maximizar la eficiencia de cada respiraci6n• Mejorar la ventilaci6n en condiciones especiales, como por ejemplouna

prematurez extrema, la administracion de surfactante 0 la sospechadeuna hernia diafragmatica (consulte las Lecciones7 y 8)

1. Debe haber una persona con experiencia en intubacion endotraqueal adisposicion inmediata para ayudar en cada nacimiento.

Puntas clave

iI

I

lntubacien endotraqueal e insercion de via respiratoria con mascarilla laringea

197

10. Las limitaciones de la via aerea con mascara laringea son• Los dispositivos actualmente disponibles son demasiado grandes para

bebes prematuros pequefios (0 para bebes de menos deaproximadamente 32 semanas de gestaci6n).

• No se puede usar el dispositivo para succionar meconio de las viasaereas.

• Una perdida de aire en la interfaz mascara-larmge podrla resultar en laadministraci6n insuficiente de presi6n a los pulmones.

• Su uso durante las compresiones toracicas 0 para administrarmedicamentos en los pulmones puede no ser tan eficaz como el uso deltubo endotraqueal.

• No hay evidencia suficiente para recomendar el uso de la via aerea conmascara larfngea para instancias prolongadas de ventilacion asistida arecien nacidos.

9. La colocaci6n de una via aerea con mascara larlngea puede ser uti! en lassiguientes situaciones:• Cuando las malformaciones faciales 0 de las vias aereas altas hacen que

la ventilaci6n por mascara sea ineficaz• Cuando la ventilacion con presion positiva con mascara facial no logra

una ventilaci6n eficaz, y la intubaci6n endotraqueal no es posible

8. La colocaci6n correcta del tubo endotraqueal se demuestra de la siguientemanera• Signos vitales mejorados (frecuencia cardlaca, color/oximetria,

actividad)• Presencia de CO2 exhalado segun se determina mediante un detector de

CO2

• Sonidos respiratorios audibles en ambos campos pulmonares perodisminuidos 0 ausentes sobre el est6mago

• Ausencia de distension gastrica con la ventilacion• Vapor en el tubo durante la exhalacion.' Movimiento del pecho con cada respiraci6n• Medida punta a labio: sume 6 al peso estirnado del recien nacido en

kilogramos• Visualizaci6n directa del tubo pasando entre las cuerdas vocales• Conflrrnacion por radiografia si el tubo va a permanecer en su sitio

luego de la reanimacion inicial

• Introduzca el tubo dellado derecho de la boca, con la curva del tuboapoyada en el plano horizontal de modo tal que el tubo forme unacurva de izquierda a derecha.

• Si las cuerdas estan cerradas, espere a que se abran. Inserte la punta deltubo endotraqueal hasta que la guia de la cuerda vocal este a la altura delas cuerdas.

• Sostenga el tubo con firmeza contra el paladar del bebe mientras retiraellaringoscopio. Sostenga el tubo en su lugar mientras retira el estilete,si es que us6 uno.

LECCION 5

8. Si no ha completado la intubacion endotraqueal dentro del tiempolimiteestablecido en la Pregunta 7, tque debe hacer? _

7. Debe intentar no tardar mas de segundos en completarunaintubaci6n endotraqueal.

6. Tanto las personas diestras como las zurdas deben sostener ellaringoscopio en la mano _

cB~

A

5. tQue ilustraci6n muestra la vista de la cavidad oral que debe versi tieneellaringoscopio correctamente colocado para la intubacion!

4. EI tamafio de hoja preferido para usar en bebes nacidos a termino eselN.O . El tamafio de hoja adecuada para usar en bebesprematuroses eI N.O ,0, en caso de bebes extremadamente premaruros,el N.'

3. Para bebes que pesen menos de 1000g, el diametro interior del tuboendotraqueal debe ser de mm.

2. Un recien nacido que recibe ventilaci6n por mascara no esta mejorandoluego de 2 minutos de tecnica aparentemente correcta. Pese a los pasoscorrectivos de ventilaci6n, la frecuencia cardiaca no aumenta y haypocomovimiento del pecho. (Es preciso) (No es preciso) considerar laposibilidad de insertar un tubo endotraqueal.

1. Un recien nacido con meconio y respiraciones deprimidas (necesitara)(nonecesitara) succi6n a traves de un tubo endotraqueal antes de iniciarotrasmedidas de reanimaci6n.

(Las respuestas estan a continuacion).

Repaso de la Lecci6n 5

lntubacion endotraqueal e insercion de via respiratoria con mascarilla laringea

RA

13. lQue radiografla muestra la colocacion correcta de un tubo endotraqueal?

12. Ha introducido un tubo endotraqueal y esta adrrtinistrando ventilaci6ncon presion positiva a traves del mismo. Cuando revisa con unestetoscopio, escucha sonidos respiratorios a ambos lad os del pecho delbebe,con la misma intensidad en cada lado, y no escucha aire entrar en elest6mago.Probablemente el tubo este (bien) (mal) colocado.

Tl. lQUe2 pautas son utiles para determinar la profundidad a la que seintroducira el tubo endotraqueal en la traquea del bebe?

---------------------y----------------------

10. Tienen la glotis a la vista, pero las cuerdas vocales estan cerradas. (Debe)(No debe) esperar a que se abran para introducir e1 tubo.

B

/

A

9. lQue ilustraci6n muestra la manera correcta de levantar la lengua parasacarla del medic a fin de dejar expuesta el area faringea?

Repaso de la Lecci6n 5 - continuQcion

LECCION 5

3. En el caso de bebes que pesen menos de 1000 g, el diarnetro interior deltubo endotraqueal debe ser de 2.5 mm.

2. Se debe tener en cuenta una intubaci6n endotraqueal a un recien naeidoque no muestre mejeria pese a una buena tecnica.

Respuestas a las preguntas

18. Nace un bebe con peso sumamente bajo y necesita ventilacion asistida. Lainserci6n de una via aerea con mascara larfngea seria una alternativarazonable a la intubaci6n. (Verdadero, Falso)

1. Un recien nacido con meconio y respiraciones deprimidas necesitarasuccion a traves de un tube endotraqueal antes de iniciar otras medidas dereanirnacion.

17. Un bebe nace con labio leporino y fisura palatina bilateral y unamandibula muy pequefia, y necesita ventilaci6n con presi6n positiva. Nologra formar un sello con bolsa y mascara. Un siguiente paso razonableseria: _

16. Nace un bebe a terrnino luego de un desprendimiento de placenta, y nomejora pese a la ventilacion con presi6n positiva con mascara. Haintentado intubar la traquea, sin exito, La ayuda aun no ha Ilegado. Unsiguiente paso razonable seria: _

15. Ha introducido un tubo endotraqueal y esta administrando ventilaci6ncon presion positiva a traves del mismo. Cuando revisa con el estetoscopio,escucha sonidos respiratorios dellado derecho del pecho pero no delladoizquierdo. Cuando revisa la medida punta a labio, el primer numero que veen ellabio es mas alto que 10 esperado. Debe (retirar) (hacer avanzar)apenas el tubo y escuchar otra vez con el estetoscopio.

14. Ha introducido un tubo endotraqueal y esta administrando ventilacioncon presion positiva a traves del rnismo. Cuando revisa con unestetoscopio, no escucha sonidos respiratorios en ninguno de los lados delpecho del bebe, y escucha aire entrar en el est6mago. El tubo esta colocadoen (el es6fago) (la traquea).

Repaso de la Leeci6n 5 - continuQcion

lntubacion endotraqueal e insercion de via respiratoria con mascarilla laringea

18. Falso. EI dispositivo de via aerea con mascara larlngea es demasiadogrande para un bebe de peso demasiado bajo al nacer.

17. Insertar una via aerea con mascara laringea.

16. lnsertar una via aerea con mascara larfngea.

15. Debe retirar apenas el tubo y escuchar otra vez con el esretoscopio.

14. El rubo esta colocado en el es6fago.

13. La radiografia A muestra la colocaci6n correcta de un tubo endotraqueal.EI tubo en B esta demasiado bajo, y el pulm6n izquierdo esta sin aire,probablemente porque el tubo llego hasta el bronquio principal derecho.

12. El tubo esta colocado correctamente.

11. Debe introducir el tubo aJ nivel de la guia de cuerda vocal y "punta alabio 1-2-3 7-8-9".

10. Usted debe esperar a que se abran las cuerdas vocales para introducir .eltubo.

9. La ilustraci6n A es correcta.

8. Si no complet6 la intubaci6n endotraqueal en 30 segundos, debe retirar ellaringoscopio, ventilar con ventilaci6n con presion positiva conmascara y luego volver a intentar.

7. El objetivo debe ser introducir un tubo endotraqueal y conectarlo a undispositivo de reanimaci6n en 30 segundos.

6. Tanto las personas diestras como las zurdas deb en sostener ellaringoscopio en la mano izquierda.

S. La ilustraci6n C rnuestra la vista correcta para la intubaci6n.

Respuestas a las preguntas - continuQcion

4. La hoja de un 1aringoscopio debe ser N.o 1 para bebes nacidos a termino,N.o 0 para bebes prematuros y N.o 00 para recien nacidos extrernadamenteprematuros.

La Iista de verificaci6n del desempeiio es una herramienta de aprendiza]e

El estudiante utiliza la lista de verificaci6n como una referencia durante unapractica independiente, 0 como una guia para el debate y la practice con uninstructor del Programa de Reanimaci6n Neonatal (PRWM). Cuando elestudiante y el instructor estan de acuerdo en que el estudiante puede realizarlas destrezas correctamente y sin problemas sin supervision y dentro delcontexto de un cas.o real, el estudiante podra pasar a la siguiente lecci6ndelaLista de verificacion del desempefio.

SIlO):j)(tductaJ Meto"""'*' <l<1... <lmIonlOlmin ~~21111n 6S'I6-70!i.3min 70l0-7S11>~""" ,_Sml. 8QoI; 8S'II>10mln 85MS%

3O"~IIIIIIII

60~

Culdado de rutiN• Proportional ,,,lor>-----+1·llflI>tjorla.yU,r~on.n.si fif'lKeSario'5«0,, EVlduiKi6n COlut&nte

No

SI:pelmanect(on Iii. madl~

Lecci6n 5: Intubaci6n endotraqueal y colocaci6nde via aerea con mascara laringea

Lista de verificaci6n del desempelio

Intubaci6n endotraqueal e inserci6n de via respiratoria con mascarilla laringea

"Lollaman para atender el nacimiento de un bebe a termino debido a lapresenciade meconio en el Iiquido amniotico. tC6mo se prepararia para lareanimaci6nde este bebet A medida que trabaja, diga en voz alta 10 quepiensay 10que hace, para que su ayudante y yo sepamos 10 que estapensandoy haciendo".

1 Demostrar las habilidades conductuales para garantizar una comunicacionclara y un buen trabajo de equipo durante este componente fundamentalde la reanimacion de recien nacidos.

6 Demostrar la tecnica correcta para colocar y retirar una via aerea conmascara Iarlngea.

5 Enumerar las limitaciones de la via aerea con mascara laringea.

4 Identificar cuando esta indicada la colo caeion de una via aerea conmascara laringea.

3 Demostrar la tecnica correcta para succionar meconio de la traquea de unrecien nacido que no se muestra vigoroso.

2 Demostrar la tecnica correcta para realizar/ayudar con Ia intubacionendotraqueal y administrar ventilaci6n con presion posit iva (VPP).

Identificar al recien naeido que necesita intubacion endotraqueal durante1areanimaci6n.

• tC6mo determina si un bebe nacido con liquido amniotico tefiido demeconio necesita succi6n traqueal?

• tCuales son los signos de la correcta colocacion del tubo endotraqueal en latraqueai

• tCuales son las indicaciones para colocar una via aerea con mascaralaringea?

• tCuaIes son las limitaciones de una via aerea con mascara laringea?

Objetivosde aprendizaje

• tCuales son las indicaciones para una intubaci6n endotraqueal durante lareanimacion!

Verificaci6nde conocimientos

LECCION 5

Un bebe teriido de meconio que este vigoroso puede quedarsecon su madre y recibir la atenci6n de rutina.

--IIFrecuencia

respiratoria(FR)- apneicoIFrecuenciacardiaca (FC)-<100latidospor minuto(Ipm)

. Tono - flacldo

o Indica que sera necesaria unasucci6n traqueal

o Recibe al bebe en el calentadorradiante, no 10 seca ni estimula

EI recien nacido esta teriido de meconio y no semuestravigoroso (apneico y con tono muscular bajo).

DetallesMuestra de I

signos vitales Pasos de desempefio~ --~--- -------~----------------------IAparentemente a Completa la evaluaclon inicial altermtno nacer el bebe.Apneico 0 Hace 3 preguntas: lNacido aFlacido terrnino? lRespira 0 lIora? ,Tiene

buen tono?

"Ha nacido el bebe".

Debido al escenario de alto riesqo, el equipo tarnbien seprepara para intubar y ventilar con un tube endotraqueal y undispositivo de VPP.

EIequipo se prepara para un reclen nacido no vigoroso quenecesltara intubaci6n y succi6n traqueal con un dispositivo deaspiraci6n de meconio.

o Realizaveriflcaclon de equipoo Arma el equipo de reanimacion

(por 10 menos una persona mas)y comenta el plan y los roles

o Obtiene la historia perinatalrelevante

Preparaclen para intubar• Selecciona el tubo de tamario

correcto• Inserta correctamente el estilete

(estilete opcional)• Revisa la luz de la hoja (tamario 1

para bebe nacido a termino)• Asegura que la succion funciona

a 80-100 mm Hg y confirma laconexi6n a un cateter 1OF0 12F

• Obtiene un dispositivo deaspiraci6n de meconic

• Obtiene el detector de CO2

espiratorio final• Prepara cinta u obtiene un

dispositivo para asegurar el tubeendotraqueal

,Edad de gestacion? (confirmar informaci6n) ,Uquidotransparente? (confirmar informaci6n) ,Cuantos bebes? ,Otrosfacto res de riesgo?

Calentador encendido, campos para secar, Oespeje de viasaereas (pera de goma. succi6n conectada a la paredconfigurada entre 80 y 100 mm Hg, aspirador de meconio),Auscultaci6n (estetoscopio), Oxigenaci6n (revisa el oxigeno,mezclador, oximetro de pulso y sonda), Ventilaci6n (revisaeldispositivo de ventilaci6n [VPP), Intubacl6n (Iaringoscopio yhojas, tubos endotraqueales, estiletes, detector de CO2espiratorio final), Medicaci6n (carta de c6digos a mano),Termorregulaci6n.

~------------+--------------------------+-------------------------------------------

Nombre del participante:

El instructor deberia marcar las casillas a medida que el estudiante responde correctamente.

Intubaci6n endotraqueal e inserci6n de via respiratoria con mascarilla laringea

izquierda

o Introduce con cui dado la hoja en o Controla un marco de tiempo dela base de la lengua 30 segundos para la intubaci6n.

o Solicita succi6n si fuera necesaria o Coloca el caterer de succi6n en lapara la visualizaci6n mana de la persona que intuba y

~

administra succi6n si fuera necesario.La persona que intuba no debe quitar i'la vista de los puntos de referencia.

o Levanta usando el movimiento o Da pequelios golpecitos al ritmo de lacorrecto (sin mecer hacia arras) frecuencia cardlaca (FC)(si no se

escuchara FCcon el oximetro de pulso)donde la persona que intuba puedaverlo con su visi6n periferlca.

o Solicita presi6n del cricoides, sl o Aplica presi6n del cricoides, si se tfuera necesario solicita.

o Identifica los puntos de referencia

I vistosI0 Toma medidas correctivas paravisualizar la glotis si fueranecesario

o Inserta el tuba por ellado!' derecho, no por el medio de la V

hoja dellaringoscopio Io Alinea la gufa de cuerda vocal con o Conecta un dispositivo de aspiraci6n

las cuerdas vocales de meconic a la sonda de succi6n.

o Retira ellaringoscopio (y el o Conecta un dlspositivo de aspiraci6nestilete) mientras sostiene con de meconio al tube endotraqueal.firmeza el tuba contra el paladardel bebe

o Sostiene el tube endotraqueal ensu lugar y aplica succi6n en eldispositivo de aspiracion demeconio; retira lentamente eltube endotraqueal de la traquea I

0 Evalua la necesidad de reiterar el procedimiento con un tubaendotraqueallimpio (la decisi6n se basa en la cantidad rde meconic recuperada y en el estado del bebe)

0o Procede con los pasos iniciales 1'1

o-~-:·:c·-·".-~ ~'-~.-'

o Coloca en posici6n la cabeza del reciennacido

.~ . ..Realizacion de la intubacion+I 0 Sostiene correctamente el

laringoscopio en la mana

Durante el procedimiento de intubacion, el rol de quien esta intubando esta enla columna izquierda y el rol del ayudante esta en la columna derecha. Algunasacciones y decisiones pueden tomarlas quien esta intubando, el ayudante 0

ambos (columnas fusionadas).

LECCION 5

--EIasistente control a la FCy fa 5P02(si fuera posible) durantetodo el procedimiento.

Si se reallzaron todos los pasos correctivos y sigue sin habermovimiento del pecho, sonidos respiratorios ni aumento defrecuencia cardiaca, el estudiante indica la necesidad de intubar.

Mascara: ajustela, Reubicaci6n de la via aerea (nuevo intento deVPP).Succi6n en boca y nariz y 0: boca abierta (nuevo intento deVPP).5i no hubiera sonidos respiratorios ni movimiento delpecho, aumente gradualmente la presion cada algunasrespiraciones hasta que haya sonidos respiratorios bilateralesymovimiento del pecho visible con cada respiraclon. Sialcanzalos 40 cm H20,proceda con el siguiente paso.

Laoximetria de pulso no funciona con FCbaja.

o Realiza los pasos correctivos deventllaclon (MR SOPA)

o 5i no se eleva, solicita laevaluaci6n de los sonidosrespiratorios bilaterales y elmovimiento del pecho

o Solicita evaluacion de lafrecuencia cardfaca y oximetrfade pulso

FR- ApneicoFC- 40 IpmSPOr --

No hay sonidosrespiratorios nimovimientodelpecho

Laventtlaclon del reclen nacido es la prioridad principal; lascompresiones torackas seran ineficaces hasta que seestablezcauna ventilaci6n, ya seamediante mascara 0 con un tuboendotraqueal.~-------------+--------------------------~---

~~----------+-------------------------~-------------------------------------------

.~

No hay o Solicita una evaluaci6n de losmovimiento movimientos del pecho ydel pecho sonidos respiratorios

No hay sonidosrespiratorios o Evalua la frecuencia cardfaca y la

FC- 50 Ipm oxlmetrla de pulso5P02- --

o Indica la necesidad de intubaclon

1o Instruye al asistente que

.~ continue controlando la FCy lasaturaci6n de oxfgeno (SP02)

.~ o Aumenta el oxfgeno al 100%~ para prepararse para las

~compresiones toraclcas

o EIasistente puede seguir~ intentando aplicar los pasos

~ correctivos para mejorar la VPP,--"--= .• , -~~.,~

Coloca la sonda en la mane 0 murieca derecha antes deenchufarla al monitor.

o Solicita oximetrfa de pulso

Sise requiere VPp,se necesitan como mlnimo 2 integrantes delequipo de reanimaci6n. EIequipo ya debe estar armado.

o Pide ayuda adicional si esnecesario

Comienza con oxfgeno al % conforme al protocolo delhospital, a una presion de aprox. 20 cm de H20.Frecuencia =40-60/min.

o IniciaVPP

Ausculta el pulso apical 0 palpa el ombligo.

~------------+-------------------------~------------------------------------------.-o Evalua las respiraciones y la

frecuencia cardfacaI FR_ApneicoFC-401pm

Muestra desl9nos vitales Pasos de desempeno __ -+__ Detallesr-- ------ I - - - -

oJ 0 Realiza los pasos iniciales Colocar las vlas aereas en posici6n, secar, estimular, quitar losI campos 0 mantas humedas,

--------------------------------~.

Procede con los pasos iniciales... - .. - --

Realizacion de la intubacion Ayudaconlaintubacion

o Sepre para para intubar(Lamayorfa de estos pasosse lIevaron a cabo durante la preparaci6n para el nacimiento).

· Seleccionael tuba de tamano correcto IIntroduce correctamente el estilete (estilete opcional)

· Revisala luz de la hoja (tamano 1 para bebe nacido a terrnino)

· Aseguraque la succi6n funciona a 80-100 mm Hg y confirma la conexi6n a un caterer 1OF0 12F

· Obtiene el detector de CO2espiratorio final

· Preparacinta u obtiene un dispositivo para asegurar el tubo endotraqueal

o Sostienecorrectamente ellaringoscopio en la o Coloca en posicion la cabeza del reclen nacido.maneizquierda

o Introducecon cuidado la hoja en la base de la o Controla un marco de tiempo de 30 segundos para lalengua lntubacion.

o Solicitasucd6n si fuera necesaria para la o Coloca el caterer de sucd6n en la mana de la persona que Ivisualizaci6n intuba y administra succi6n si fuera necesario. La persona queintuba no debe quitar la vista de los puntos de referencia.-o Levantausandoel movimiento correcto (sin mecer o Da pequerios golpecitos al ritmo de la frecuencia cardlaca (FC)

haciaatras) (si no seescuchara FCcon el oximetro de pulso) donde lapersona que intuba pueda verlo con su visi6n perlfertca.

o Solicitapresi6n del cricoides, si fuera necesario o Aplica presi6n del cricoides, si se solicita.

o Identifica los puntos de referenda vistos

o Tomamedidas correctivas para visualizar la glotis sifueranecesario

o Insertael tubo por ellado derecho, no por el mediodela hojadellaringoscopio

o Alinealaguia de cuerda vocal con las cuerdas

~vocales

o Retiraellaringoscopio (y el estilete) mientras o Retira la mascara del dispositivo de ventllaclon con presionsostienecon firmeza el tuba contra el paladar del positiva (VPP).Conecta el detector de CO2al tuba endotraquealbebe y el dispositivo de VPPal detector de CO2,-o Sostieneel tube contra el paladar del bebe con una o EIayudante entrega el dispositivo de VPPa la persona quemanoy el dispositivo de VPPcon la otra mano, y intuba, de modo que esta sostenga tanto el tubo endotraquealreiniciala ventilaci6n como el dispositivo de VPP.-o Asegura la profundidad de inserci6n correcta:

Estima el peso del recien nacido en kg + 6Ejemplo: 3 kg + 6 =marca en ellabio superior a los 9 cm

o Mira y escucha para detectar signos que confirmen la colocaci6n correcta del tubo.EItuba seempafia durante la exhalactcn. Confirmaci6n por detector de CO2 (puede que no funcione si el reclen nacido tiene una perfusi6n cardiacamuymala)Frecuenciacardiaca en aumentoSaturaci6nde oxigeno en aumentoSonidos respiratorios bilaterales IMovimiento de pecho stmetrlco (no se infla en exceso) -

Sinosepuede confirmar la colocaci6n correcta, el ayudante y la persona que intuba 10 comentan ytoman lasmedidas f

correctivasnecesarias.C Repetirlos pasosde confirmaci6n.C Volveraevaluar la medida de la punta allabio.C Volvera insertar ellaringoscopio yvisualizar la colocaci6n de la franja a la altura de lascuerdas vocales.y/oo Retirarel tuba endotraqueal, ventilar con mascaraydispositivo de VPPy repetir la intubaci6n.

0o Considerarla posibilidad de una via aerea de rescate (via aerea con mascara laringea). DIRIJASEA UNAVIA A~REA

ALTERNATIVA........__ =,,"= • <t':;~;-,....!;:.~.....:,;.;.:m7j~.' .>,,,.,. , ON-""'" Ml!:t!:;;.,4!'0i¥I@~:j....t'r;''''-;;<5'''\$:,.:v......-.;j~i,"* .~ ~~;;::,:.:

LECCICN 5

ue la via16n.

sdentraci6n deesiones

DetallesPasos de desempeno

oo Setoma la decisi6n en equipo de

• Actualizar la informaci6n a lafamilia.

• Asegurar el tube endotraqueal.• Pasara el cuidado posterior a la

reanimaci6n.

Muestra designos vitales

FR- boqueoocasional

FC- 140 IpmSP02- 97%

FR- ApneicoFC-120 IpmSP02-74%

FC- 50 Ipm o Da la orden de comenzar las EI recien nacido necesita esfuerzos continuadoSP02- -- compresiones torackas mientras ventilaci6n y compresiones toraclcas. La conce

prepara una via aerea de rescate oxlgeno debe estar a1100% durante lascomprtorackas.

o Obtiene una via aerea con mascara Puede tener en cuenta la colocaci6n de una solarfngea de tarnano 1 y una jeringa oroqastrlca para aliviar la distensi6n qastrtca andeS ml colocar la via aerea con mascara larfngea.

o Usando la jeringa de 5 ml, infla EIestudiante debe pasar rapldamente a la inserrapldamente el manguito con no aerea de rescate.mas de 4 ml de aire para revisar queno haya perdidas ni roturas

o Quita el aire; no obstante, deja aire Tenemos poca experiencia en el uso de la via asuficiente en el manguito para mascara larlnqea, Estatecnlca pod ria impedir qeliminar las arrugas aerea se doble sobre sfmisma durante la insercl

""~, ."""-~- ,.v

ViA AEREA AlTERNATIVA: Colocacion de una via aerea con mascara laringea"No ha podido ventilar ni intubar al bebe, Decide insertar una via aerea con mascara laringea".-- ~. .~-- ~ ~

o Controla la frecuencia cardfacadespues de 45 a 60 segundos decompresiones toraclcas

o Suspende las compresioneso Continua la ventilaci6no Ajusta el oxfgeno sequn el oxfmetro

y la edad del recien nacido------------~--~---- ---------r---------------------------------------~o Despues de 30 segundos de VPPcon

tubo endotraqueal, controla elesfuerzo respiratorlo, la FCy la SP02

o Ajusta el oxfgeno sequn el oxfmetroy la edad del recien nacido

~-----------4r------o Sepuede continuar la VPPdurante30 segundos adicionales. Seajusta eloxfgeno sequn el oximetro y la edaddel reclen nacido.

FC-70 IpmSP02- 67%

EIayudante reinicia las compresiones toraclcas diciendo lacadencia en voz alta. Ahora que el bebe esta intubado, lapersona que realiza las compresiones puede pasar a lacabecera de la cama para dejar libre el accesoal ombligo, sifuera necesario.

IDetallesPasos de desempeno----o Evalua el esfuerzo resplratorio, la FC

y la SP02al reiniciar la VPPr-------------+----- --------o Reinicia lascompresiones toracicas

Muestra designos vitales-_---

FC- 50 Ipm

Se reinician las compresiones toracicas despues de una intubaci6n exitosa.

Intubaci6n endotraqueal e inserci6n de via respiratoria con mascarilla laringea

o Inicla laVPP a 40 - 60 respiraciones porminuto

o Conflrma la colocaci6n correcta• Sonidos respiratorios bilaterales• Movlmlento del pecho• Cambio de color en el detector de

CO2

A diferencia de la colocaci6n de una via aerea con mascaralaringea en un adulto, la via aerea se introducedirectamente en la hipofaringe del bebe en la posici6ndeseada. No se "da vuelta" para colocarta en posici6n en laparte trasera de la garganta.

o Coloca la cabeza del bebe en posicionde "olfateo"

o Sosteniendo la via aerea con mascaralarlngea como si fuera una pluma, abresuavemente la boca del bebe eintroduce la via aerea delicada yraptdarnente a 10largo del paladarduro hasta encontrar reslstencia, justodespues de pasar la base de la lengua

I

FC·120 IpmRespiraciones

ocasionalesS~·74%

o Suspende las compresiones torackaso Sigue con las ventilaciones durante

30 segundos~----------+-- ---------------------+--------------------------------------4o Dismlnuye la frecuencia de la VPP y seestimula al bebe para que respire

o Controla la oximetria de pulso ydisminuye el oxigeno all00% paralIegar al objetivo de saturaci6n de laedad del bebe

FC-70 IpmSP02 -67%

I+ sonidos

respiratorios+ movimiento del

pecho

o Seasegura de que la via aereapermanezca en su lugar sostenlendolacontra el paladar duro; no obstante. lasostlene con la delicadeza suflcientecomo para que la via aerea se puedaelevar y apoyar en cuanto se infle elmanguito

o Infla el manguito con la jeringa deSml hasta un total de no mas de 4 mlde aire~----------~--------------------------~-------------o Conecta la via aerea a un detector de EIprofesional sostiene la via aerea en su lugar del mismoCO2espiratorio final y a un dispositivo modo que se sostiene el tuba endotraqueal en su sitio: co'1de VPP un dedo contra el paladar duro del bebe. Laotra mana

o Sostiene la via aerea contra el paladar sostiene el dispositivo de VPP.duro del bebe, para evitar que se salgadellugar

t'I

Esposible que las vias aereas no se eleven y se apoyen ensu sitio en el manlquL Tarnblen es poslble que seintroduzca demaslado la via aerea en el rnanlqul, 10queresultara en una ventilaci6n Ineflcaz.

o Sostlene la via aerea en su sitio con laotra mana y retira el dedo Indice sinmover la via aerea de su sitio

Detalles:..:...___-----I~

Pasos de desempefto Io Solicita una pausa en las compresiones I

torackas mientras coloca una via aerea

.--.-

r

Muestra designos vitales

LECCIQN 5,

Dirija su atencion de manera inteligente.Use toda la informacion disponible.Use todos los recursos disponibles.Pida ayuda cuando 1anecesite.Mantenga una conducta profesional.

Conozca su entorno.Antidpese y planifique.Asuma el rol de liderazgo.Comuniquese eficazmente.Delegue la carga de trabajo enforma 6ptima.

Habilidades conductuales claves para elPrograma de reanimaci6n neonatal

5 lHarla algo diferente al enfrentarse con este escenario nuevamente?

4 Como ayudante, tque sugerencias podrla hacer, si pudiera hacer alguna,para ayudar allider del equipo a comunicarse claramente con losmiembros del equipo?

3 lQuien asumio el rol de liderazgo en este escenario? lQue destrezas utilizepara asegurarse de que su ayudante entendiera 10 que usted necesitaba?Deme un ejemplo de 10 que hizo 0 dijo donde haya usado esa destrezaconductual.

2 lCU<ilera su objetivo principal?

lQue salio bien durante esta reanimaci6n?

El instructor le formula preguntas para reflexionar al estudiante parapermitir la autoevaluaci6n, como por ejemplo

DetallesI La via aerea con mascara j;rrngea pu-e-d-e-q-u-e-da-r-c-o-Io-ca-d-a-s-is-e--l

Respiraciones del bebe con un cateter de 1desea. EIbebe puede respirar espontaneamente con la via aereaespontaneas succi6n I colocada. La via aerea se puede pegar con cinta en su sitio,

SP02- 97% o Quita aire de la via aerea y retira usando la tecnlca de encintado de emergencia de tubola via aerea con mascara larlngea endotraqueal.

~o Controla los esfuerzos

respiratorios, la frecuenciacardfaca, la oximetria y el tonemuscular del bebe

o Controla la oximetrfa de pulso yajusta el oxfgeno si fueranecesario

o Indica la necesidad de cuidado ~,'posterior a la reanimaci6no Seactualiza la informaci6n a la

familia~=·~o·."_~' ",_, -_. _,' , ~'~;:" ~~:"" ',,::" . ,;,_. "::,:;.>1 -v- -'7 ""~.,,,'

Pasos de desempenor: -o 5ucciona la boca y la garganta

Muestra designos vitales

FC-140 Ipm

lntubacion endotraqueal e inserclon de via respiratoria con mascarilla laringea

211

• Cuandoadministrar medicamentos durante la reanimaci6n• Quemedicamentos administrar durante la reanimaci6n

• D6nde administrar medicamentos durante la reanimaci6n

• C6mointroducir un caterer venoso umbilical de emergencia

• C6moadministrar adrenalina• Cuandoy c6mo administrar liquidos intravenosos para restituirel volumen intravascular durante una reanimaci6n

En la Lecci6n 6 aprendera 10 siguiente

Medicamentos

LECCION

Un miembro del equipo lirnpia el trozo de cord6n umbilical del bebe ycomienza a introducir la linea venosa umbilical previamente preparada. Lafrecuencia cardiaca ahora es indetectable, por 10 que se infunde 1.5 rnI deadrenalina all:l0,000 en el tubo endotraqueal mientras que se sujeta el accesovenoso umbilical. Se revisa la frecuencia cardiaca mientras contimian lascompresiones toracicas y la VPP coordinadas. La frecuencia cardiaca siguesiendo indetectable.

Una mujer embarazada, casi a termino, ingresa al departamento de emergenciacon principio de trabajo de parto y hemorragia vaginal intensa.

Se diagnostica vasa previa, y se notan desaceleraciones tardias reiteradas en elrastreo de la frecuencia cardiaca fetal. Se convoca a personal capacitadoadicional para trabajar en la sala de partos, se enciende el calentador radiante yse prepara el equipo de reanimaci6n. Se lIena un caterer umbilical con soluci6nsalina al 0.9%, ya que se anticipa la necesidad de reanimacion avanzada. Serealiza una cesarea de emergencia y se entrega un bebe flacido y palido, de unpeso aparente de aproximadamente 3 kg, al equipo neonatal.

Un miembro del equipo le pone la cabeza en posicion, succiona la boca y lanariz y 10 estimula al secarlo. No obstante, el bebe sigue flacido, cianotico y sinrespiraciones espontaneas.

Se inicia la ventilacion con presi6n positiva (VPP) con bolsa y mascara yoxigeno a121%, y se le coloca una sonda de oxirnetrla de pulso en la manaderecha para controlar la oxigenacion. No obstante, el bebe sigue apneico ycianotico, y la VPP es ineficaz, incluso despues de realizar medida correctivas;por 10 tanto, se intuba al bebe, Luego de 30 segundos de ventilacion efectiva,sigue cianotico y flacido, con una frecuencia cardiaca muy baja (entre 20 y30 latidos por minuto [lpm]). No se puede detectar ninguna sefial con eloxfmetro de pulso.

Se aplican compresiones toracicas y se coordinan con VPP usando oxigeno al100%. Un miembro del equipo escucha con estetoscopio para asegurarse de quehaya sonidos respiratorios iguales y que la ventilacion este moviendo el pechode manera adecuada. No obstante, luego de 60 segundos, la frecuencia cardiacano ha aumentado.

Coso 6.Reanimacion can ventllacien can presionpasitiva, campresiones toraclcas y medicamentas

EIcaso incluido a continuaci6n es un ejemplo de c6mo se pueden

administrar medicamentos durante una reanimaci6n prolongada.

A medida que lea el caso, imagfnese a sfmismo como integrante

del equipo de reanimaci6n. Los detalles sobre la administraci6n de

medicamentos se describen en la lecci6n.

Medicamentos

2min 65%-70%3min 70%-75%4min 75%·80%5min 80%-85%10min 85%-95%

5902 preductal metadespues del nacimiento1min 60%-65%

Cuidadospost-reanimaci6n

No

Despejar vias aereas,vigilancia de Sp<>,Considerar CPAP

Sf

Considere:•Hipovolemia•Neumot6rax

Implementarpasoscorrectivosde ventilac.i6nk--_C

i'ntubar sino seeleva elpecho!

Considerar intubaci6nCompresiones toracieas

Coordinar con VPP

Calor,despeJar las vias respiratorias 51.5neeesario, seear, estimular

Luego de haber colocado el cateter venoso umbilical y que un miembro delequipo confirm a que hay flujo de sangre libre al aspirar con una jeringa, seadministra una dosis de 0.06 ml de adrenalina all:l0,000 en el cateter, seguidade un enjuague con soluci6n salina normal. Ahora, la frecuencia cardiaca esaudible con estetoscopio pero sigue siendo inferior a 60 lpm, Como el bebetiene bradicardia persistente y antecedentes de po sible perdida de sangre, se leadministran 30 ml de soluci6n salina por el cateter umbilical. La frecuencia

LECCICN 6

Esta lecci6n le ensefiara cuando y por que administrar adrenalina, comoestablecer una ruta por la cual administrarla y c6mo determinar la dosis.Laleccion tratara tambien la expansion del volumen para bebesen choqueporuna perdida de sangre aguda.

tQUe abarcara esta lecci6n?

Pese a la buena ventilaci6n de los pulmones con VPP y un rendimientocardiaco aumentado por las compresiones toracicas, un pequerionumeroderecien nacidos (menos de 7 de cada 10,000nacimientos) igual tendran unafrecuencia cardiaca inferior a 60 Ipm.

Durante la asfixia, la presion arterial del bebe disminuye, y eso provocaunamala perfusi6n de las arterias coronarias )' una disrninucion del suministrodeoxigeno al corazon. Como resultado, los musculos cardiacosde estosbebestalvez no se contraigan eficazmente, pese a ser perfundidos con sangreoxigenadadurante la reanirnacion. Estos bebes posiblemente se beneficienal recibiradrenalina para estimular el corazon y aumentar la frecuenciacardlaca.Laadrenalina, adernas, aumenta la presion arterial diastolica,mejorandoasilaperfusion de las arterias coronarias. Losbebes recien nacidos que tienenlasfunciones respiratoria y cardlaca deprimidas debido a una perdida desangreaguda posiblemente tambien se beneficien de la sustitucion de volumen.

Si se implementan pasos de reanimaci6n (en particular una VPP eficaz)demanera habil y oportuna, mas del 99% de los recien nacidos que necesitanreanimaci6n mejoraran sin necesidad de medicamentos. Antes de administrarmedicamentos en una reanimacion intensiva, es preciso comprobar variasvecesla eficacia de la ventilaci6n, asegurarse de que haya un buen movimientodelpecho y sonidos respiratorios bilaterales audibles con cada respiracion,sedeben comenzar las compresiones toracicas y coordinarlas con las ventilacionesy aumentar la concentraci6n de oxigeno allOO%.Con un rendimiento cardiacotan pobre, el oximetro de pulso suele no arrojar ninguna lectura. En la mayorlade los casos, optara por insertar un tubo endotraqueal para garantizar unaviaaerea estable y la coordinacion eficaz de compresiones toracicasy VPPsi laventilaci6n eficaz por si sola no dio como resultado un aumento de lafrecuencia cardfaca del bebe.

cardfaca aumenta gradualmente y el oximetro coincide con la frecuenciacardiaca audible, mostrando una SP02de alrededor de 80 y en aumento.

A los 8 minutos despues de nacer, el bebe realiza un boqueo inicial. Lascompresiones toracicas se interrumpen cuando la frecuencia cardlacaaumentapor encima de los 60 Ipm. Se continua con la ventilacion asistida, la frecuenciacardfaca aumenta a mas de 100 Ipmy la concentracion de oxigeno se reducegradualmente, al tiempo que la SP02se acerca al 90%.EIcolor del bebecomienza a mejorar Y comienza a respirar espontaneamente.

Se 10 transfiere a la sala de recien nacidos para brindarle cuidadospost-reanimacion, con VPP continua.

Si la frecuenciacardlaca sigue pordebajo de los 60 Ipmpese a fa ventllaci6ny las compresionestoraclcas constantes,su primera accl6n esasegurarse de que faventilacl6n y lascompresiones seesten admlnlstrandode manera optima.

para inserci6n de caterer umbilical

Venaumbilical

Higado

y"Placing an Emergency UVC"(Co'ocacionde un CVUdeemergencia)

Lo instamos amirar estosvideos en el DVDqueacompafla a este libro de texto:"Preparing the Emergency UVCfor Insertion" (Preparacion delCVUde emergencia para sulnserclen)

• Corte el cordon con un bisturi por debajo de la pinza que se colocoen el momenta del nacimiento, y de 1 a 2 em desde la Hnea de lapiel (Figura 6.1). Haga el corte perpendicular al cord6n umbilical,no en angulo.

• Lleneun cateter umbilical de 3.SF 0 SF con solucion salina normal,usando una jeringa de 3 ml conectada a una llave de paso. EIcatererdebe tener un unico orificio en 1apunta. Cierre la llave depaso hacia el cateter para evitar 1aperdida de liquido y la entradade aire.

• Pongase guantes esteriles y coloque rapldamente un campo esteril,Si bien debe usar una tecnica esteril, suele ser diflcil realizar esteprocedimiento de una manera verdaderamente esteril mientrastrabaja rapidamente a fin de no retrasar la reanimaci6n. Si seidentifica la necesidad permanente del caterer luego de lareanimaci6n y estabilizaci6n, sera preciso retirar el cateter y colocaruno nuevo empieando una tecnica plenamente esteril.

• Limpie el cordon con una solucion antiseptica. Realice un nudoflojo con cinta umbilical alrededor de la base del cord6n. Este nudose puede ajustar si hay demasiada hemorragia despues de cortar elcordon.

Lavena umbilical es la ruta intravenosa directa de acceso mas rapido en elrecien nacido. Si se anticipa el uso de adrenalina debido a la falta de respuestadel bebe a los primeros pasos de la reanimaci6n, un miembro del equipo dereanimacion debera comenzar a trabajar para colocar un caterer venosoumbilical,mientras otros siguen administrando VPP y compresionestoracicas.

Lavena umbilical

,Como establece un acceso intravenoso durantela reanimaci6n de un recien nacido?

No es necesaria la administraci6n de naloxona, un antagonista de narc6ticosque se administra a bebes con respiraci6n deprimida a causa de narc6ticosrecibidos por la madre, durante las fases agudas de la reanimacion, y se trataraen la Lecci6n 7. Se puede usar bicarbonato de sodio para el tratarniento de laacidosis metabolica, y se pueden usar vasopresores, como la dopamina, para lahipotensi6n 0 el bajo gasto cardlaco, pero se administran con mayor frecuenciaen el perfodo posterior a la reanimaci6n y tambien se trata este tema en laLeccion 7. Otros farmacos, como p. ej. la atropina y el calcio, a veces se usandurante circunstancias especiales de reanirnacion, pero no estan indicadosdurante la fase aguda de la reanimaci6n neonatal.

La via mas confiable de administraci6n de medicamentos es la via intravenosa.Por 10 tanto, en esta leccton, aprendera c6mo preparar los medicamentos ycomo preparar e insertar un caterer venoso umbilical. Si bien se necesitancomo minimo 2 personas para administrar VPP y compresiones toracicascoordinadas, se necesitaran una tercera y tal vez una cuarta persona paraobtener un acceso intravenoso y administrar medicamentos intravenosos.

LECCION 6

• Introduzca el caterer dentro de la vena umbilical(Figura 6.3). El curso de la vena sera hacia arriba,en direcci6n al corazon, por 10 que esta es ladirecci6n a la que debe apuntar el caterer, Sigaintroduciendo el caterer de 2 a 4 em (0 menos enlos bebes prematuros) hasta que obtenga un flujolibre de sangre cuando abra la llave de paso alajeringa, y aspire suavemente. Para usar en casosde emergencia durante la reanimacion, la puntadel caterer debe ubicarse s6lo a una cortadistancia dentro de la vena; s6lo hasta el puntoen el que se pueda aspirar sangre en primerainstancia. Si se introduce mas el caterer, existeunriesgo de infundir medicamentos directamenteen el hlgado, 10 cual podria causar una lesi6nhepatica. (Vea el dibujo de la derecha de laFigura 6.4).

• La vena del cordon umbilical se vera como unaestructura grande, de paredes finas, por 10general en la posici6n entre las 11 y las 12en laesfera del reloj. Las 2 arterias umbilicales tienenparedes mas gruesas y suelen quedar mas juntasen algun sitio entre las posiciones de las 4 y las 8en la esfera del reloj (Figura 6.2). No obstante, lasarterias se enroscan dentro del cord6n. Por 10tanto, cuanto mas largo sea el trozo de cordonumbilical por debajo del corte, mas grande sera laprobabilidad de que los vasos no queden en lasposiciones descritas,

(izquierda) e incorrecta (derecha) de uncaterer umbilical

dentro de la vena umbilical (note las marcas negras en centfmetros sobreel cateterl, No se debe administrar medicaci6n hasta que se pueda aspirarfacilmente sangre del caterer,

cateter, Note las arterias umbilicales (que muestran las flechas blancas) yla vena umbilical (que muestra la flecha amarilla).

Medicamentos

II

r

_)

Lo Instamos a mirar este videoen el DVD que acompafla a esteIIbro de texto: "Securing andSafeguarding the EmergencyUVC" (Sujecl6n y protecci6n delCVU de emergencia)

fa 6.6. olocaci6n de cinta adhesiva en un cateter umbilical que se ha suturadoalcordon,EIrnetodo de sutura y encintado posterior al objetivo es un metoda eficazparasujetarla linea umbilical en la unidad de cuidados intensivos neonatales 0 saladereciennacidos,para uso prolongado, pero lIeva tiempo y tal vez no sea la mejor opci6nduranteuna reanimaci6n. Otra tecnka es usar una venda adhesiva transparente parasujetartemporalmente la linea al abdomen del recien nacido. (Usado con autorizaci6ndeKattwinkelJ,CookU, Hurt H, Nowacek GA, Short JG,CrosbyWM, editores. NeonatalCare.ElkGroveVillage, IL:American Academy of Pediatrics; 2007:151,221,228.peEPPerinatalContinuing Education Program; libro 2.)

Siretira el caterer, hagalo lentamente y preparese para controlar elsangrado ajustando el nudo del cordon, Como la vena umbilical pasajusta por debajo de la piel, por encima del ombligo, el sangrado de lasvenasumbilicales suele poder detenerse aplicando presion por encimadelombJigo(Figura 6.5).

Sidecide dejar el caterer en su lugar durante la estabilizacion continua 0

eI traslado, debera sujetarlo (Figura 6.6).

r. Ufa 6.5. Detenci6n del sangrado de la vena umbilical. (Usado con autorizaci6n deKattwinkelJ,CookU, Hurt H, Nowacek GA, Short JG,CrosbyWM, editores. NeonatalCare.ElkGroveVillage, IL:American Academy of Pediatrics; 2007:151,221,228.peEPPerinatalContinuing Education Program; libro 2.)

• Mientras una persona sostiene el caterer en su sitio, otra puede administrarla dosis adecuada de adrenalina 0 un expansor de volumen (consulte laspaginas 220 y 223), seguido de 0.5 a 1ml de solucion salina para que elfarmaco £luya por el cateter hacia el bebe.

• Despues de haber administrado los medicamentos, retire el cateter 0 sujeteloen su lugar para tener un acceso IV constante mientras se traslada al bebe ala sala de recien nacidos. No haga avanzar el caterer si el campo esteril secontamino.

LECCION 6

Cuando reanime a un recien nacido en el entorno hospitalario, la venaumbilical es, claramente, el acceso vascular de mas rapida disponibilidad. En elentorno ambulatorio, cuando tal vez no haya cateteres venosos umbilicalesdisponibles de inmediato, el enfoque intra6seo podria ser una via alternativarazonable para el acceso vascular para quienes hayan recibido capacitacion endicha tecnica, No obstante, hay datos limitados acerca de la administraci6n demedicamentos por lineas intraoseas en recien nacidos, en particular en bebesprematuros. En la sala de partos, la ruta venosa umbilical es la preferida para laadrninistracion de farrnacos.

Acceso lntraoseo

La adrenalina administrada en el tubo endotraqueal podria ser absorbida porlos pulmones e ingresar a la sangre que fluye directamente al corazon, Si bienesta podria ser la forma mas rapida de administrar adrenalina a un bebeintubado, el proceso de absorci6n por los pulmones hace que el tiempo derespuesta sea mas lento e impredecible que en el caso de administrar adrenalinadirectamente en la sangre. Existen varios factores que hacen que seaparticularmente diflcil para un recien nacido lograr una absorci6n pulmonarde adrenal ina adecuada, entre los que se incluyen la presencia de alveolosllenos de liquido que podrian diluir la adrenalina endotraqueal y una posiblederivaci6n de sangre a traves de vias fetales (en especial en casos de acidemia ehipoxia), de modo tal que la perfusi6n no pase a los pulmones e impida laabsorci6n y la distribuci6n de la adrenalina administrada por via endotraqueal.Los datos de modelos animales y estudios clinicos sugieren que la dosisintravenosa estandar es ineficaz si se administra a traves del tubo endotraqueal.Existe evidencia en modelos de animales que la administraci6n de una dosismas alta puede compensar la absorcion retrasada de los pulmones, no obstante,no hay estudios que confirmen la eficacia ni la seguridad de esta practica enbebes recien nacidos. No obstante, como la ruta endotraqueal es la de masrapido acceso, la administraci6n de una dosis de adrenalina a traves de un tuboendotraqueal puede tenerse en cuenta mientras se esta estableciendo fa rutaintravenosa. Si se administra adrenalina endotraqueal, se necesitara una dosismas alta y, por 10 tanto, una jeringa mas grande. La jeringa grande debe teneruna etiqueta que diga claramente "Solo para uso endotraqueal", para evitaradministrar accidentalmente la dosis mas alta por via intravenosa. Si bien esteprograma incluye una explicaci6n de la tecnica endotraqueal, se recomienda lavia intravascular como la opcion mejor y mas eficaz.

EI tuba endotraqueal

,Existen alternativas al acceso intravenoso parala administraci6n de medicamentos durante lareanimaci6n de un reclen nacido?

I

I

Medicamentos

219

I•• f ...... )

0.1 a 0.3 mllkg de una soluci6nde 1:10,000 (tenga en cuentauna dosis de 0.5 a 1 mllkg, pero5610en casas de administraci6nendotraqueal)

Oosis recomendada =

intravenosa (considere la viaendotraqueal S6LO mientras seobtiene un acceso intravenoso)

Via recomendada =

Lo instamos a mirar este videoen el OVOque acompana a esteIIbro de texto: "Drawing UpandAdministering Epinephrine"(Extracci6n y administraci6n deadrenalina)

La adrenalina esta indicadapara casas en los que lafrecuencia cardiacapermanece por debajo de los60 latidos por minutodespues de haberadministrado 30 segundos deventilacl6n con presi6npositiva eficaz(preferentemente despues dela intubacien endotraqueal),y por 10men os otros 45 a 60segundos de compresionestoracicas y ventilaci6n eficazcoordinadas.

Ladosis intravenosa recomendada para recien nacidos es de 0.1 a 0.3 mllkg deuna soluci6n de 1:10,000 (equivalente a 0.01 a 0.03 mg/kg). Necesitara calcularel peso del bebe despues del nacimiento.

En eI pasado, se han sugerido dosis intravenosas mas altas para adultos y niiiosmayores cuando no respondian a una dosis mas baja. No obstante, no existeevidencia de que esto provoque un mejor resultado, y si existe alguna evidenciarespecto a que las dosis mas altas en bebes podrian causar lesiones cerebrales ycardiacas.

Sibien la adrenalina viene en 2 concentraciones, solo se puede usar lapreparacion de 1:10,000 en reanimacion neonatal.

La adrenalina debe administrarse en forma intravenosa. No obstante, como laadministraci6n podria retrasase debido al tiernpo necesario para establecer unacceso intravenoso, es posible que algunos medicos opten por administrar unadosis de adrenalina endotraqueal mientras se esta colocando la via venosaumbilical. La via endotraqueal tal vez sea mas facil de establecer, pero da comoresultado niveles en sangre mas bajos e impredecibles que suelen no sereficaces.Si la necesidad de medicamentos puede preverse, la preparacion de uncaterervenoso umbilical antes del nacimiento Ie perrnitira una rapidaadministraci6n de adrenalina intravenosa si se indicara durante la reanimacion.

,Como debe preparar la adrenalina y cuanto debeadministrar?

EIclorhidrato de adrenalina (a veces denominado doruro de adrenalina) es unestimulante. La adrenalina aumenta la fuerza y la frecuencia de lascontracciones cardlacas, pero 10 mas importante es que causa vasoconstricci6nperiferica, 10que aurnenta el flujo de sangre al cerebro y a las arteriascoronarias, de modo tal que el coraz6n recibe oxigeno y sustrato para abastecerde energla a la funci6n miocardica. La administraci6n de adrenalina puedeayudar a restablecer un flujo sanguineo miocardico y cerebral normal.

Nose indica el uso de adrenalina antes haber establecido una ventilacionadecuada porque

• El tiempo que se tarda administrando adrenalina es mejor usarlo enestablecer una ventilaci6n y una oxigenacion efectivas.

• La adrenalina aurnentara la carga de trabajo y el consurno de oxigeno delmusculo cardia co, 10 que en ausencia de oxigeno disponible podria causarlesiones miocardicas,

,Que es la adrenalina y cuando debeadministrarla?

s. Luego de una dosis intravenosa de adrenalina debe aplicar un enjuague de________ para asegurarse de que la mayor parte del farmacosea administrado al bebe y no quede en el caterer.

4. lCua.! es el problema potencial de la administraci6n de adrenalina a travesde un tubo endotraqueal? _

3. Se han administrado ventilacion efectiva y compresiones toracicascoordinadas durante 45 a 60 segundos, se ha intubado la traquea y lafrecuencia cardiaca del bebe esta por debajo de los 60 latidos por minuto.Ahora debe administrar mientras sigue con lascompresiones toracicas y _

2. Tan pronto como sospeche que los medicamentos podrian ser necesariosdurante una reanimacion, un miembro del equipo debe comenzar aintroducir un (a) para administrar el 0 los farmacos.

1. Menos del % de los bebes que necesitan reanimacion necesitaranadrenal ina para estimular sus corazones.

La adrenalina debe administrarse rapido, ya sea por via intravenosa 0

intratraqueal. Cuando administre adrenalina por el tubo endotraqueal,asegurese de administrar el farrnaco directamente en el tubo, teniendo cuidadode no dejarla depositada en el conector del tubo endotraqueal 0 a 10 largo delas paredes del tubo. Algunas personas prefieren usar un caterer paraadministrar el farrnaco a mayor profundidad dentro del tubo, pero no se hademostrado que esto sea mas eficaz. Como necesitara administrar una dosismas alta por via intratraqueal, estara administrando un volumen de liquidorelativamente grande en el tubo endotraqueal (hasta 1 ml/kg). Laadministraci6n del farmaco debe ir seguida de varias respiraciones con presionpositiva para distribuir el farmaco por los pulmones a fin de que se absorba.Cuando el farmaco se administra por via intravenosa, a traves de un caterer,debe ir seguido de un enjuague de 0.5 a 1 ml de soluci6n salina normal, paraasegurarse de que el farrnaco haya Uegado a la sangre.

Todos los estudios en animales y tanto en adultos como en recien nacidosdernuestran que, si se administra a traves de la traquea, se necesitan dosis deadrenalina significativamente mas altas que las dosis intravenosas para mostrarun efecto positivo. Si decide administrar una dosis por via endotraquealmientras se trabaja en un acceso intravenoso, tenga en cuenta adrninistrar unadosis mas alta (de 0.5 a 1 ml/kg, 0 0.05 a 0.1 mg/kg) s610 por la viaendotraqueal. No obstante, la seguridad de estas dosis endotraqueales mas altasno ha sido estudiada. No administre dosis de mas de 0.1 a 0.3 ml/kg por viaintravenosa.

rapidamente - 10 mas rapidoposible

Velocidad de administraci6nrecomendada =

soluci6n de 1:10,000 en unajeringa de 1 ml (0 en una jeringade 3 - 6 ml si se administra porvia endotraqueal)

Medicamentos

Minimicelainterrupcion de lascompresionestoraclcas paraevaluar la frecuenciacardiaca, ya que cad alnterrupcion causarauna dlsminuclon dela presion dlastellca,10 que tomara untiempo importantepara recuperarseluego de reiniciar lascompresiones.

Sihubiera una mala respuesta a la reanirnacion, y el bebe estuviera palido 0fueraevidente la perdida de sangre, tal vez quiera tener en cuenta la posibilidadde hipovolemia.

• Que las eompresiones toracicas se esten administrando a una pro fundi dadde un tercio del diametro del pecho y que esten bien coordinadas con lasventilaciones.

Si la frecuencia cardiaca no aumenta a mas de 60 Ipm despues de la primeradosis de adrenalina, puede repetir la dosis cada 3 a 5 minutos. Si comenzo en e1extremo inferior del rango de dosis, debe considerar la posibilidad de aumentarlasdosis posteriores al maximo. Toda dosis reiterada debe administrarse enforma intravenosa, si fuera po sible. Adernas, asegurese de 10 siguiente

• Que haya buen intercarnbio de aire, demostrado por el movimiento delpecho y la presencia de sonidos respiratorios bilaterales. Debe tenerse muyen euenta la intubacion endotraqueal, si aun no se hizo.

• Que el tubo endotraqueal no se haya salido de la traquea durante lareanimaci6n.

Revisela frecuencia cardiaca del bebe alrededor de 1 minuto despues deadministrar adrenalina (0 mas tiempo si 10 hizo por via endotraqueal). Amedida que continua con la Vl'P con oxigeno al100% y compresionestoracicas,el ritmo cardlaco deberia aumentar a mas de 60 lpm, dentro deaproximadamente un minuto despues de la administraci6n de adrenalinaintravenosa, el aumento de la frecuencia cardlaca podria tardar un poco mas (0no oeurrir) si administra adrenalina por el tubo endotraqueal. EI mecanismeprimario para el efecto de la adrenalina es que aumenta la resistencia vasculary, por 10 tanto, la presion arterial sistemica, mejorando as! el flujo de sangre alasarterias coronarias, 10 que resulta en una mejor capacidad de eontracci6ndelmusculo cardiaco.

,Que debe esperar que suceda despues deadministrar adrenalina?

9. La adrenalina debe administrarse (lentarnente) (10 mas rapido posible),

8. Ladosis recomendada de adrenalina para recien nacidos es de a___ ml/kg, si se administra por via intravenosa, y de a___ nil/kg, si se administra por via intratraqueal, de soluci6n de1:10,000.

7. La concentraci6n recomendada de adrenalina para recien nacidos es(1:1,000) (1:10,000).

6. La adrenalina (aumenta) (disminuye) la presi6n arterial y la fuerza de laseontraeciones cardlacas, y (aumenta) (disminuye) la frecuencia de lascontraeciones eardiacas.

LECCION 6

75%-80%80%-85%85%-95%

4mlnSmln10min

SPol prec!uctalmet.de,pun del nadmiento, min 60%-65%2 min 65%-70%J min 70%-75%

Cuidadospost-reanimacl6n

No

Oespejar vias aereas,vlgllancla de SP~Considerar CPAP

Considere:• Hipovolemia• Neumot6rax

Implementar pasoscorrectlvos de ventilaci6n I+--"<.l

ilntubar si no seeleva el pecho!

Considerar intubacl6nCompreslones tor'cicas

Coordinar con VPP

Calor,despejar lISvias resplratorias sies necesarlo, secar, estlmular

Medicamentos

10 mllkg

Oosis recomendada =

estar en choque y noresponde a lareanimaci6n, pod riaindicarse laadminlstraci6n de unexpansordevolumen.

La soluci6n recomendada para el tratamiento agudo de la hipovolemia es unasoluci6n cristaloide isot6nica. Las soluciones aceptables incluyen

• NaCI al 0.9% (soluci6n salina normal)

• Lactato de Ringer

Lasbolsas de globules rojos 0Rh-negativo deben considerarse como parte dela sustituci6n volumetrica cuando se documenta 0 es de esperar una graveanemia fetal. Si 10 permite un dlagnostico oportuno, la unidad del donantedebe someterse a una prueba cruzada de compatibilidad con la madre, quienseria la fuente de cualquier anticuerpo problematico, De 10 contra rio, tal vezsea necesario solicitar la liberaci6n de emergencia de concentrado celularo Rh-negativo no sometido a prueba cruzada proveniente de su banco desangre. No obstante, el volumen debe administrarse con precauci6n en bebesque se sabe que tuvieron anemia cr6nica en el utero, ya que el volumenintravascular del bebe podria ser normal aun cuando el nivel de hemoglobinasea bajo, y la administraci6n rapida de concentrado de eritrocitos podriaprecipitar una insuficiencia cardia ca.

Losexpansores de volumen no deben administrarse a modo de rutina durantela reanimaci6n, en ausencia de antecedentes 0 evidencia indirecta de unaperdida de sangre aguda. La adrninistraci6n de un gran volumen a un bebecuya funci6n miocardica ya este afectada por una hipoxia puede disminuir elgasto cardlaco y perjudicar aun mas al recien nacido.

La dosis inicial del expansor de volumen esperado es de 10 mllkg. No obstante,si el bebe no mejora notoriamente despues de la primera dosis, tal vez debaadministrarle otra alicuota de 10 ml/kg. En casos inusuales de grandes perdidasde sangre documentadas, podria tenerse en cuenta la administraci6n devolumen adicional.

,Que puede administrar para expandir elvolumen sanguineo? ,Que cantidad debeadministrar? ,Como se puede administrar?

Si hubo placenta previa 0 perdida de sangre por el cord6n umbilical, es posibleque el bebe este en choque hipovolemico. En algunos casos, puede que el bebehaya perdido sangre que entr6 en la circulacion materna, y que haya signos dechoque sin evidencia obvia de perdida de sangre. Los bebes hipovolemicosposiblemente se vean palidos, tengan un retraso en elllenado de los capilaresy/o que tengan pulso debil, Puede que tengan una frecuencia cardiacapersistentemente baja, y el estado circulatorio suele no mejorar en respuesta auna ventilaci6n eficaz, compresiones toracicas y adrenalina.

,Que debe hacer si el bebe sigue bradicardicodespues de la administraclen de adrenalina, yhay firmes sospechas de una perdlda de sangreaguda?

LECCION 6

Si el bebe esta gravemente afectado, perc todos los esfuerzos de reanimaci6ntranscurrieron sin cornplicaciones, debe haber llegado al momenta deadrninistracion de adrenalina relativamente rapido, Llevar a cabo cada uno delos primeros 3 pasos basicos de la reanimacion en secuencia puede tardar tanpoco como 30 segundos cada uno, con intervalos algo mas largos deinterrupciones para evaluacion una vez comenzadas las compresiones toracicas.Adernas, es posible que se necesite tiempo adicional si se precisan acciones

LCuanto tiempo debe tardar hasta lIegar a estepunto, y que debe hacer si aun no hay mejoria?

13. Si el bebe parece estar en choque, 0 si hubiera evidencia de perdida desangre, y la reanimaci6n no esta provocando mejoras, debe tener en cuentaadministrar ml/kg de tpor que via?

12. Si la frecuencia cardiaca del bebe sigue por debajo de los 60 latidos porminuto despues de haber adrninistrado adrenal ina, tarnbien debe revisarpara asegurarse de que la ventilaci6n este produciendo una insuflaci6npulmonar adecuada y que se esten realizandocorrectamente.

11. Si la frecuencia cardiaca del bebe permanece por debajo de los 60 latidospor rninuto, puede reiterar la dosis de adrenalina cada a____ minutos.

10. tQue debe hacer aproximadamente 1 minuto despues de adrninistraradrenalina? _

Si se sospecha que hay hipovolernia, ilene una jeringa grande con soluci6nsalina normal u otro expansor de volumen mientras otras personas del equipocontimian con la reanimacion. Se debe administrar un expansor de volumen enel sistema vascular. La vena umbilical suele ser la mas accesible en un reciennacido. Se pueden usar otras rutas (p. ej, intraosea), pero esto es mas probablefuera de la sala de recien nacidos 0 la sala de partos. (Consulte la pagina 218).

La hipovolemia aguda, que resulte en una necesidad de reanimaci6n, debepoder corregirse bastante rapido, en la mayoria de los casos. Hay ciertaevidencia que sugiere que la administraci6n rapida de un expansor de volumena un recien nacido podria resultar en una hemorragia intracraneana, enparticular en bebes prematuros; por consiguiente, seria recomendableadministrar el volumen durante un perlodo mas prolongado en el proceso dereanimaci6n de un recien nacido con edad de gestacion menor de 30 semanas.No se han realizado estudios c1inicos para definir una velocidad de infusi6noptima, pero es razonable una infusion constante durante 5 a 10 minutos.

durante 5 a 10 minutos

Velocidad de admlnistraclcnrecomendada =

Medicamentos

Conslderar Intubaci6nCompreslones toraclcas

Coordlnar con VPP

Implementar pasoscorrectivos de ventilaci6n Cuidados

post-reanimaci6n

No

Oespejar vias aereas,vigilancia de Spo2Considerar CPAP

VPP,vlgilanciadeSP02

Calor, despejar las vias respiratorias sies necesario, secar, estimular

30 seg.IIIIIIII

60seg.

Nacimiento

LECCIDN 6

3. La adrenalina debe administrarse a traves de la vena umbilical. Laadrninistracion a traves de la via endotraqueal suele ser mas rapida yaccesible que colocar un caterer umbilical, pero se asocia con unaabsorcion poco confiable yes muy probable que no sea eficaz.

2. Adrenalina recomendada• Concentraci6n: 1:10,000 (0.1 mg/ml).• Via: intravenosa. Se puede tener en cuenta la administraci6n

endotraqueal mientras se esta preparando un acceso intravenoso.• Dosis: 0.1 a 0.3 ml/kg de una solucion con una concentraci6n de

1:10,000 (tenga en cuenta una dosis mayor, de 0.5 a 1ml/kg, s610encasos de administraci6n por via endotraqueal).

• Velocidad: Rapidamente - 10mas rapido posible.

1. La adrenalina es un estimulante cardiaco que adernas aumenta la presionarterial. Es preferible administrarla a traves de un cateter venoso umbilical.Su adrninistraci6n esta indicada para casos en los que la frecuenciacardiaca permanece por debajo de los 60 latidos por minuto pese a30 segundos de ventilaci6n con presion positiva eficaz, y la administraci6ndebe ir seguida de otros 45 a 60 segundos de compresiones toracicas yventilaciones coordinadas.

correctivas para garantizar que cad a paso se realice de manera optima antes detener en cuenta el siguiente paso.

• Evaluacion y pasos iniciales• Ventilaci6n con presi6n positiva• Ventilaci6n con presi6n positiva y compresiones toracicas• Ventilacion con presi6n positiva, compresiones toracicas y adrenalina

Se suele realizar una intubaci6n endotraqueal cuando la reanimaci6n avanzahasta este punto. Habra verificado la eficacia de cada uno de los pasos y habraconsiderado la posibilidad de una hipovolemia. Si la frecuencia cardiaca esdetectable pero sigue por debajo de los 60 lpm, sigue siendo posible que el beberesponda, finalmente, ala reanimacion, salvo que el bebe sea demasiadoinmaduro 0 tenga alguna malformaci6n congenita grave. Si esta seguro de quese estan administrando ventilaci6n, compresiones toracicas y medicacionefectivas, entonces podra tener en cuenta las causas mecanicas de la malarespuesta, como p. ej. una malformaci6n de las vias aereas, neumotorax, herniadiafragmatica 0 insuficiencia cardlaca congenita (que se trata en la Leccion 7).

Si no hubiera frecuencia cardlaca, 0 no se estuviera progresando en condicionesespecificas, como en casos de prematurez extrema, tal vez sea adecuadoconsiderar suspender los esfuerzos de reanimaci6n. Cuanto tiempo prolongarlos esfuerzos de reanimacion y las consideraciones eticas implicadas en ladecision de suspender la reanimaci6n se trataran en la Lecci6n 9.

Medicamentos

s. Luegode una dosis intravenosa de adrenalina debe aplicar un enjuague de________ para asegurarse de que la mayor parte del farmacosea administrado al bebe y no quede en el cateter,

4. leuaI es el problema potencial de la administracion de adrenallna a travesde un tuba endotraqueal? _

3. Se han administrado ventilaci6n efectiva y compresiones toracicascoordinadas durante 45 a 60 segundos, se ha intubado la traquea y lafrecuencia cardlaca del bebe esta por debajo de los 60 latidos por rninuto.Ahora debe admlnistrar mientras sigue con lascompresiones toracicas y _

2. Tan pronto como sospeche que podrian necesitarse medicarnentos duranteuna reanimacion, un miembro del equipo debe comenzar a introducirun(a) para administrar el 0 los farrnacos,

1. Menos del % de los bebes que necesitan reanimacion necesiraranadrenalina para estimular sus corazones.

(Las respuestas estan a continuacion),

Repaso de la Lecci6n 6

s. Expansor de volurnen recomendado• Soluci6n: soluci6n salina normal, lactato de Ringer 0 sangreo Rh-negativo

• Dosis: 10ml/kg• Via:vena umbilical• Preparaci6n: volumen correcto en una jeringa grande• Velocidad:durante 5 a 10minutos

o• Hay antecedentes de una afecci6n asociada con perdida de sangre fetal

(p. ej. hernorragia vaginal abundante, placenta previa, transfusi6n de unmellizo a otro, etc.)

y• El bebe parece estar en choque (color palido, pulso debil, frecuencia

cardlaca persistentemente baja, sin mejeria de su estado circulatoriopese a los esfuerzos de reanimaci6n).

4. Las indicaciones para expansion de volumen durante la reanimaci6nincluyen• EIbebe no responde a la reanimaci6n.

lECCION 6

2. Un miembro del equipo debe comenzar a introducir un cateter venosoumbilical cuando se preve la necesidad de farmacos.

1. Menos del 1% de los bebes que necesitan reanimaci6n necesitaranadrenalina para estirnular sus corazones.

Respuestas a las preguntas

13. Si el bebe parece estar en choque, 0 si hubiera evidencia de perdida desangre, y la reanirnacion no esta provocando mejoras, debe tener en cuentaadministrar ml/kg de tpor que via?

12. Si la frecuencia cardiaca del bebe sigue por debajo de los 60 latidos porminuto despues de haber administrado adrenalina, tambien debe revisarpara asegurarse de que la ventilacion este produciendo una insuflaci6npulrnonar adecuada y que se esten realizandocorrectamente.

11. Si la frecuencia cardiaca del bebe permanece por debajo de los 60 latidospor minuto, puede reiterar la dosis de adrenalina cada a____ minutos.

10. lQue debe hacer aproximadamente 1 minuto despues de adrninistraradrenalina? _

9. La adrenalina debe administrarse (lentamente) (10 mas rapido posible).

8. La dosis recomendada de adrenalina para recien nacidos es de a___ ml/kg, si se administra por via intravenosa, y de a___ mllkg, si se adrninistra por via endotraqueal, de soluci6n de1:10,000.

7. La concentraci6n recomendada de adrenalina para recien nacidos es(1:1,000) (1:10,000).

6. La adrenalina (aumenta) (disminuye) la presion arterial y la fuerza de lascontracciones cardiacas, y (aumenta) (disminuye) la frecuencia de lascontracciones cardlacas.

Repaso de la Lecci6n 6 - continuaci6n

Medicamentos

13. Tengaen cuenta la posibilidad de administrar 10ml/kg de expansor devolumen por la vena umbilical.

12. Aseguresede que la ventilaci6n este produeiendo una insuflacionpulmonar adecuada y que las compresiones toracicas se esten realizandocorrectamente.

11. Si la frecuencia cardiaca del bebe permanece por debajo de los 60 latidospor minuto, puede repetir 1adosis de adrenalina cada 3 a 5 minutos.

10. Debe controlar 1afrecuencia cardiaca aproximadamente cada60 segundos despues de administrar la adrenalina.

9. La adrenalina debe administrarse 10 mas rapido posible.

8. La dosis recomendada de adrenalina para recien naeidos es de 0.1 a0.3 nil/kg, si se administra por via intravenosa, de una solucion de1:10,000.La dosis recomendada de adrenalina, si se administra por viaendotraqueal, es de 0.5 a 1ml/kg de una solucion de 1:10,000.

6. La adrenalina aumenta la presi6n arterial y la fuerza de las contraccionescardlacas,y aumenta la frecuencia de las contracciones cardiacas.

7. La concentraci6n recomendada de adrenalina para recien nacidos es1:10,000.

5. Luegode una dosis intravenosa de adrenalina debe aplicar un enjuague desolucion salina normal.

4. La adrenalina no se reabsorbe de rnanera confiable en los pulmonescuando se administra por la via endotraqueal, Hay que tener en cuentaadministrar una dosis mas alta (0.5 a 1ml/kg) si la adrenalina seadministra a traves del tubo endotraqueal mientras se establece unacceso venoso umbilical.

3. Debe administrar adrenalina mientras sigue con las compresionestoracicas y la ventilacion.

tespuestas a las preguntas - continuaci6n

s.:>, """UClaI.....dflp~utt'lNCimlento1min ~S!i211M 6S.'0'103mill ~15%"min 15%-_I min 80'10-85%10min 85...-95%

No

30s g.IIIIIIII

60,"9.

No

Si.por"'""". ~=.':"r!:>-__;co:;,;n;,;;lo;,;;m;:;ad;;;'·__;.1•=t~::~:$e"tSo

·Secal• Evaluad6n constante

Lista de verlflcacien del desempeno

Lecclon 6: Administracion de medlcaclen a travesde un tuba endotraqueal y un cateter venosoumbilical de emergencia

Medicamentos

"LoUamanpara asistir un nacimiento de emergencia por cesarea de unbebecuyamadre ha sufrido lesiones en un choque automovilistico. Losparamedicos informaron de una deteccion intermitente de "frecuenciacardiacafetal baja". tC6mo se prepararia para Ia reanimaci6n de este bebetAmedidaque trabaja, diga en voz alta 10 que piensa y 10 que hace, para quesuayudantey yo sepamos 10 que esta pensando y haciendo".

6 Demostrar las habilidades conductuales para garantizar una comunicacionclaray un buen trabajo de equipo durante este componente fundamentalde la reanirnacionde recien nacidos.

4 Demostrar la tecnica correcta para administrar adrenal ina a traves de untubo endotraqueal y un Cvu.

3 Demostrar la tecnica correcta para preparar/insertar un CVU deemergencia.

2 Demostrar la tecnica correcta para extraer adrenalina.

Identificaral recien nacido que necesita adrenalina y/o volumen durante lareanimaci6n.

• tCuanto se introduce en la vena el caterer venoso umbilical (CVU) deemergencia?

Objetivosde aprendizaje

• lCuaies son las indicaciones para administrar adrenalina?

• lCucilesson las 2 vias? tCucilesson las 2 dosis? lCuciles la via preferida?

• lCuales son las indicaciones para administrar volumen? lQue se usa}' cuales la dosis?

La Lista de verificacion del desempefio es una herramienta de aprendizaje

Elestudiante utiliza la lista de verificaci6n como una referenda durante unapractica independiente, 0 como una guia para el debatey la practica con uninstructor del Programa de Reanimacion Neonatal (pRNfM), Cuando elestudiantey el instructor estan de acuerdo en que el estudiante puede realizarlasdestrezas correctamente y sin problemas, sin supervision y dentro delcontextode un caso real, el estudiante podra pasar a la siguiente lecci6n de laListade verificacion de desempefio.

Verificacion de conocimientos

LECCION 6

para una reanimad6n compleja umbilical (CVU)y la medlcaclon/el volumen.- ,-IIAcabade nacer el bebe",

A termlno, flactdo Completa la evaluaci6n inicial al nacer el bebeApneico, palido o Hace3 preguntas:I lNacido a termino? lTiene buen tono?

lRespira 0 IIora? -o Recibeal bebe en el calentador radiantefl -- -- - -o Realizalos pasos inidales Calentar, colocar la vfa aerea en posici6n, secar,

retirar el campo hurnedo, estimular.------ --Frecuenda o Evalua las respiradones y la frecuencia Ausculta el pulso 0 palpa el ombligo.

respiratoria cardfaca(FR)- apneico

Frecuericiacardfaca (FC)-

I 30 latidos porminuto (Ipm) - - -o Inicia ventilaci6n con presion positiva (VPP)a Secomienza con oxfgeno al __ % conforme al

entre 40 y 60 respiraciones par minuto protocolo del hospital, a una presi6n de aprox.

~o Pide ayuda adidonal si es necesario 20cm de H2O.o Solicita oximetrfa de pulso ----- -

FR- Apneico o Solidta evaluaclon de la frecuenda cardfaca y Laoximetrfa de pulso no fundona con FCbaja.FC-40 Ipm oximetrfa de pulso EIayudante debe auscultar 0 palpar la frecuenciaI Spor - -- o Si no seeleva, solicita la evaluad6n de los cardfaca.No hay sonidos sonidos respiratorios bilaterales y el

respiratorios ni movimiento del pechomovimiento del

~ pecho

o Toma pasos correctivos de ventilaci6n IMRSOPA-~ SiS ',;,~,-',~., '-';'''';'~.;.,"::''',.;.,.~. -..". ~,-""""--

Calentar, despejar vias aereas, auscultar,oxigenar, ventllar, intubar, medlcar,termorregular.

o Realizaverificaci6n de equipoo Arma el equipo de reanimad6n

(preferentemente de 2 a 3 personas mas) ycomenta el plan y los roles

o Basandoseen los facto res de riesgo, el equipopuede preparar los elementos necesarios

Detalles-- ......----o Obtiene la historia perinatal relevante lEdad de gestad6n? ,Uquido transparente?lCuantos bebes? lOtros factores de riesgo?

Si hay tiempo, el equipo puede prepararseparalaintubaci6n, la colocad6n del caterer venoso

l~mbre~I~~d~~ ~ ~

Muestrade2!.g~itales

Esta es una reanimaci6n compleja, E1estudiante y el instructor deciden c6mosatisfacer mejor los objetivos del estudiante. Todos los estudiantes que estencursando la Lecci6n6 deben conocer la concentraci6n y dosis correctas deadrenalina, tanto intratraqueal como intravenosa. El estudiante y el instructorpueden decidir que destrezas adicionales son objetivos de aprendizaje:preparaci6n de adrenaJina, administraci6n de medicacion, preparaci6n yayudacon la inserci6n del CVU y colocaci6n de CVU. E1ambito de la practica puedelimitar quien introduce un caterer umbilical y quien ordena administrarmedicacion en el entorno real del nacimiento. No se pretende que el estudianteque esta practicando la administracion de medicaci6n y/o ellider de estareanimacion realicen todas las tareas, pero pueden delegar tareas segun seanecesario.

MedicamentosI

Usa una jeringa de S6 6 ml para una dosisintratraqueal.

EIasistente controla la FCy la SP02(si fuera posible)durante todo el procedimiento. -------+Ejemplo: Ellider manifiesta,"EI bebe pesa unos 3 kg. Demosle 3 ml deadrenalina 1:10,000 por el tube endotraqueal".La persona a cargo de la medlcaci6n replte: "3 ml deadrenalina 1:10,000 por el tube endotraqueal".Uder: "Escorrecto".

o Extrae adrenalina a 1:10,000:• Verifica la etiqueta del medicamento• Abre la caja• Saca los tapones amarillos• Enroscajuntas 2 piezas• Retira el tap6n protector de la aguja• Conecta una lIave de paso de 3 vias 0 unconector de jeringa Luer lock

• Conecta una jeringa del tamafio adecuado alconector

• Extrae el volumen correctoEtiqueta correctamente la jeringa

Fe - 40 IpmSP02- 63%~ ------+----o Solicita adrenalina por tube ETmientras se

coloca el CVUo Calcula el peso del bebeo Ordena una dosis de medicaci6n y la viao Pide a la persona a cargo de la medicaci6n que

repita la orden de medicacl6n (si fueranecesario)

o Confirma que la orden se recibi6 correctamente f-------

I

I

ILos pasos correctivos de ventil-ac-i-6-n-p-u-e-d-en-d-a-r-como resultado movimiento del pecho y sonidosrespiratorios bilaterales en cualquier momento de lasecuencia.

o Se requieren compresiones toractcaso Aumenta el oxigeno a 100%o Indica la necesidad de intubaci6no Instruye al asistente que continue controlando

la FCy la SP02(cuando la SP02funciona)----o Solicita una pausa en las compresionestorackas (CT) cuando tiene lugar la intubaci6n

o Realiza las acciones correctivas si no fueranevidentes los signos de colocaci6n correcta

Si la colocaci6n correcta del tube endotraqueal (ET)no fuera evidente:Se repiten los pasos de confirmaci6n;Se verifica la medida de punta a labio;Se vuelve a insertar el laringoscopio y se visualiza lacolocaci6n;Se retira el tubo ETy seventila con mascara;Se repite la intubaci6n 0 se considera la via aereacon mascara larfngea.

--- ----+ ---- ----------1o Se reinician las CTdespues de confirmar la La persona que realiza las compresiones puedecolocaci6n del tubo pasar a la cabecera de la cama para dejar Iibre el

o La CTy las ventilaciones contlnuan durante al acceso al ombligo, para la colocaci6n del CVU.menos 4S a 60 segundos'-------o Evalua la FCy la oximetrfa de pulse'

Se inician las compresiones toracicas mientrasquien intuba prepara el equipo.

I

La FCsigue por debajo de los 60 Ipm pese a30 segundos de ventilaci6n efectiva.

FC-40 IpmSP02- - - -+ movimiento del

pecho+ sonidos

resplratoriost--

+ movimiento delpecho

+ sonidosrespiratorios

FC- 30 IpmSP02- - ------t---o Administra VPPcon mascara durante

30 segundos~-------~----o Evalua la frecuencia cardfaca y la oximetria depulso

__!asos~sempenoo Solicita una evaluaci6n de los movimientos del

pecho y sonidos respiratorioso Evalua la frecuencia cardiaca y la oximetrfa de

pulso

DetallesMuestra designos vitales

.--- -

I

LECCION 6

234

o 5e administra adrenalina por CVU• Conecta una jeringa del tarnano adecuado(jeringa de 1 rnl) al conectorExtrae el volumen correcto de medicaci6n

• Etiqueta correctamente la jeringa

correctamente

o Solicita adrenalina por eVU--------It-E-j-em-plo: ----------------1o Calcula el peso del bebe Ellider manifiesta,o Manifiesta la medicaci6n, la dosis deseada y "EI bebe pesa unos 3 kg. Dernosle 0.9 ml de

la via adrenalina 1:10,000por el CVU".o Pide a la persona a cargo de la medicaclon .La persona a cargo de la medicaci6n repite: "0.9 ml

que repita la orden de medicaci6n (si fuera de adrenalina 1:10,000 por el CVU':necesario) Lider: "Escor recto".

o Confirma que la orden se recibi6

Volver a evaluar la frecuencia cardiaca y laefectividad de la ventilaci6n antes de cadadosisdeadrenalina cada 3 a 5 minutos.

Use la tecnlca esteril, 10mejor que pueda, bajocircunstancias de emergencia.

Asequrese de que el equipo tenga presente elmomento en que el bisturi entra en el campo.

5e puede repetir la adrenalina cada 3 a 5 minutos.

5i el detector de CO2 se humedece, ya no seraconfiable.

r­Ejemplo:"Tengo 3 ml de adrenalina 1:10,000 para el tubo ET".

o Administra adrenalina intratraqueal• Dice en voz alta el medica mento, la dosis yla via prevista

• Recibe la confirmaci6n de la orden delmedicamento

• Retira el dispositivo de VPPdel tube ET• Administra rapidarnente el farrnacodirectamente en el tubo

• Vuelve a conectar el dispositivo de VPPaltubo ET

• Anuncia que se administr61a medicaci6n ypuede documentar la dosis, la via, la hora yla respuesta en la hoja de c6digos r.

o Prepara el CVUde emergencia (Si ya no se hizo durante la verlficaclon del equipo)• Obtiene la jeringa con soluci6n salina

• ~~~:;~a una !lave de paso de 3 vias al evu J• Enjuaga el CVUy la !lave de paso consoluci6n salina

• Cierra la !lave de paso al caterer~----~----4------ -------------1-----o Inserta el evu de emergencia Esposible que el ayudante deba sostener elPrepara fa base y los 2 cm inferiores del ombligo levantado del abdomen con un f6rceps ucordon con soluci6n antiseptica otro instrumento para permitir la limpieza, el

• Anuda la cinta umbilical floja sobre la pie I anudado y el corte del cord6n umbilical.alrededor de la base del cord6n

Detallesp~ desempeiiorMuestra designos vitales

I

I •MedlCamentosI

pe USI nIEje;plo:- ~

0 Solicita un expansor de volumen• Reitera el peso calculado Ellider maniflesta,• Ordena 10ml/kg de solucion salina normal "EIbebe pesa unos 3 kg, Dernosfe 30 ml de solucionpor CVUdurante 5 a 10 minutos salina normal por el CVUdurante 5 a 10 minutes"

• Recibe la conflrmaclon de la orden del I La persona a cargo de la medicaci6n repite: "30 mlmedicamento de soluci6n salina normal por el CVUdurante 5 a

• Confirma que la orden se reciblo 10 minutes"correctamente Uder: "Escorrecto".--o Administra sotuclon salina normal por CVU

• Extrae eJvolumen correcto de soludon

J salina normal 0 usajeringas previamente J, cargadas. Numera mas de una jeringa(n.o1, n.O2) I'

• Dice en voz alta el rnedicarnento, la dosis yt,

la via• Recibe la confirmaci6n• Garantiza que el caterer se estesosteniendo en su sitio; conecta Ia jeringan.O1 a la lIave de paso; administra toda ladosis, en infusi6n lenta constante, durante I5 a 10 minutos, sin burbujas de aire

• Anuncia que se administr6 la rnedicacion ypuede documentar la dosis, la via, la hora y

- la respuesta en la hoja de codlqos...__ --

IRespiraciones- 0 Despues de 30 segundos de VPPcon tubaboqueo endotraqueal, controla el esfuerzo

k'ocasional respiratorio, la FCy la SP02Fe -120 Ipm o Ajusta el oxigeno sequn el oximetro y la edadSP02 -74% del reclen nacido

~",. ",' ~~ '?;;.>v-~ ",c"_,.,,, ',' '".,,, r-,y '" :'Co.

o Administra adrenal ina por CVUDice en voz alta el medicamento, la dosis yla via previstaRecibe la conflrmacion

• Garantiza que el caterer se estesosteniendo en su sitio; conecta la jeringa ala lIave de paso y administra rapidarnentesin burbujas de aireEnjuaga con 0.5 a 1ml de solucion salinanormal

Anuncia: "entre la adrenalina'; y puededocumentar la dosis, la via, la hora y la respuestaen la hoja de codigos~------------------4---o Controla la FCy la oximetria de pulso (si esta

funcionando)o Continua la VPPy las CTdurante al menos

45 - 60 segundos despues de administrar laadrenalina

o Evalua la FCy la oximetria de pulso enrelaclon a la edad del bebe

o Suspende las CT

Detalles

FC-70 IpmSi>0.2-67%FR- primeros

boqueosPalido, mala

rf '0

Muestra designos vitales

LECCION 6

Dirija su atenci6n de manera intellgente.Use toda la informaci6n disponible.Use todos los recursos disponibles.Pida ayuda cuando la necesite.Mantenga una conducta profesionaJ.

Conozca su entorno.Anticipese y planifique.Asuma el rol de Iiderazgo.Comunfquese eficazmente.Delegue la carga de trabajoen forma optima.

Habilidades conductuales claves para elPrograma de Reanimacion Neonatal

4 tHaria algo diferente al enfrentarse con este escenario nuevamente?

3 Como ayudante(s), lque sugerencias puede hacer (allider) para mejorar lacornunicacion durante una reanimacion tensa?

2 lQuien asumio el rol de liderazgo en este escenario? lQue destrezas utilizepara asegurarse de que sus ayudantes entendieran 10que listed necesitaba?Derne un ejemplo de 10que hizo 0 dijo donde haya usado esa destrezaconductual.

1 tQU(~salio bien durante esta reanimacion!

El instructor le formula preguntas para reflexionar al estudiante parapermitir la autoevaluaci6n, como por ejemplo las siguientes:

DetallesPasos de desempenoo Sepuede continuar laVPPdurante

30 segundos adicionales para ayudar aasegurar la estabilidad antes del traslado a lasalade reclen nacidos.

o Ajustar el oxfgeno sequn el oxfmetro y laedad del reclen nacido

o Tomar la decision en equipo de• Actualizar la informacion a la familia .• Asegurar el tubo ET.Sujetar 0 quitar el CVUPasara la atenclon posterior a lareanimaclon

Muestra deslgnosYi~

FR- boqueoocasional

Fe - 140 IpmSP02 - 97%

I

II

Medicamentos

• Situaciones especiales que pueden complicar la reanimaclon yocasionar problemas constantes

• Comotratar al bebe que requlrte reanlmaclon• Comose aplican los principios de este programa a bebes querequieran reanlmacion despues del periodo inmediato alnacimiento 0 fuera de la sala de partos del hospital

En la Lecci6n 7 aprendera 10 siguiente

Consideracionesespeciales

Recuerde la slgla MR SOPA para asegurar la ventilacion adecuada (consuJte lapagina 95). Si se asegur6 de que la mascara (M) este colocada herrneticarnenteen la cara del bebe, ha reposicionado (R) la cabeza del bebe correctamente en laposicion de "olfateo", ha despejado la via aerea mediante succion (S), abierto elorificio (0) de la boca levemente y utilizado suficiente presion (P) para hacerVPP, la frecuencia cardlaca, color y la lectura de oximetria deberian mejorar. Siel bebe continua bradicardico, debe asegurarse de que haya un movimientoperceptible del pecho con cada respiraci6n de presion positiva y cuandoescuche los pulmones con un estetoscopio, deberia oir un buen flujo de entraday salida de aire de los pulmones. Un detector de di6xido de carbono (C02)

colocado entre la mascara y el dispositive de VPP puede ser de ayuda paraconfirmar que se este proporcionando ventilacion.

Si no ve movimientos en el pecho y no oye un buen flu]o de aire, 0 si eldetector de CO2 no confirma la presencia de CO2 en cada exhalacion, debera

,Que sucede si la ventllaclon con presion positivacon mascara no logra la ventlladon adecuada delos pulmones?

Ha aprendido que casi todos los recien nacidos con problemas respond en a losestimulos adecuados y a las medidas para mejorar su respiracion. Algunosnecesitaran compresiones toracicas y medicamentos para mejorarse, y unapequeria cantidad morira pese a todas las medidas de reanimacion adecuadas.

No obstante, otro pequeno grupo de recien nacidos respondera a lareanimaci6n inicialmente, pero seguiran afectados. Puede tratarse de bebes quehayan nacido mucho antes de la fecha, que tengan malformaciones 0

infecciones congenitas, 0 que hayan sufrido complicaciones durante sunacimiento 0 su reanimaci6n. En algunas ocasiones se enterara del problemaantes del nacimiento, en un ultrasonido previo al nacimiento 0 algun otrometodo de diagn6stico prenatal.

Las dificultades continuas que pueda hallar seran diferentes para cada bebe,segun el problema de fondo.

El enfoque mas eficaz para los bebes que no siguen mejorando luego de lareanimaci6n dependera de su cuadro clinico particular.

• lLa ventilacion con presion positiva (VPP) no logra la ventilacion adecuadade los pulmones?

• lEI bebe continua bradicardico 0 con hipoxemia pese a la ventilacion eficaz?

• lEI bebe no logra cornenzar a respirar en forma espontanea?

Cada una de estas 3 preguntas sera tratada por separado.

Que complicaciones considerar si el bebe aun noesta bien luego de los primeros intentos dereanimaclon

hacer todo 10 que pueda para establecer una via aerea (A) alternativa,colocando un tubo en la traquea 0 insertando una via aerea con mascaralaringea para establecer un buen movimiento de aire mediante la ventilaciondirecta de los pulmones. Si ha tomado todos los pasos indicados de MR SOPA(colocaci6n de Mascara, Reposici6n de la via aerea, Succi6n de boca y nariz, 0:boca abierta, aumento de Presion y via aerea alternativa) y aun no logra

Cuidadospcst-reanlmaden

No

DespeJar vias aereas,vigilancia de SI'O]Considerar CPAP

Consldere:•Hipovolemla•Neumotorax

Implementar pasoscorrectivosde ventllacion 1+--....<

/lntubQr s;no seeleva el pechol

Conslderar IntubacionCompreslones torAcicas

Coordinar con VPP

Calor,despeJar las vfas resplratorlas 51es necesario, secar, estlmular

30 ecIIIIIIII

60 sec

Birth

LECCICN 7

nasal mediante la colocaci6n de unaviaaerea oral

!

via aereaoral

Atresia de coanas conbloqueo conqenito de la via aerea nasal

Obstrucci6n conqenita dela nasofaringe posterior

Bloqueo de la via aereaAtresia de coanasLa anatomia de la via aerea de un bebe requiere que los pasajes nasales estenbien formados y despejados para que el aire llegue a los pulmones durante larespiraci6n espontanea. Los bebes no pueden respirar por la boca facilmente amenos que esten llorando. Por eso, si la via aerea nasal esta llena de mucosidado meconio, 0 si la via aerea nasal no esta formada adecuadamente (ejernplo,atresia de coanas), el bebe tendra dificultad respiratoria (figura 7.1). Aunquepor 10 generalla atresia de coanas no le impedira ventilar al bebe con presionpositiva por la orofaringe, es posible que el bebe no logre mover el aire enforma espontanea por la nasofaringe bloqueada.

Haga una prueba de atresia de coanas pasando un caterer de succion de calibrepequefio dentro de la faringe posterior primero a traves de una narina, y luegoa traves de la otra. Apunte el caterer en forma perpendicular a la cara del bebepara que se desplace a 10 largo del piso del pasaje nasal. Si el caterer bienapuntado no pasa, es posible que haya atresia de coanas. Debera insertar unavia aerea oral plastica para perrnitir el paso del aire por la boca (Figura 7.2) 0podra utilizar un tubo endotraqueal como via aerea oral, pasandolo por la bocapara que la punta del tubo Begue a la faringe posterior sin insertarlo del todoen la traquea.

detectar un buen movimiento de aire, podria haber otros factores que esteninterfiriendo con la ventilacion eficaz. Aunque estos factores no se vencornunmente, debe tener en cuenta las posibilidades.

Consideraciones especiales

de lasviasaereasen un reciennacidoconsindromede Robinmediantela lnsercionde unasondanasofaringeay colocandoalbebe bocaabajo.

Suele ser muy dificil colocar un tubo endotraqueal en latraquea de un be be con sfndrome de Robin. La posicion bocaabajo y una sonda nasofar(ngea suelen ser suficientes paramantener las vias aereas hasta que pueda implementarse untratamiento mas definitivo.

Malformacion de fa via aereafaringea (sindrome de Robin)Algunos bebes nacen con una mandibula muy pequefia, 10 que resulta en unestrechamiento critico de la via aerea faringea (Figura 7.3). Durante losprimeros meses despues del nacimiento, la mandibula normal mente crecerapara lograr una via aerea adecuada, pero el bebe pod ria tener dificultadrespiratoria inmediatamente despues de su nacimiento. EI principal problemaes que la posicion posterior de la lengua cae sobre la faringe y obstruye la viaaerea justa encima de la laringe.

Si sospecha que el bebe tiene este problema, su primera accion deberia sercolocar al bebe boca abajo. En esta posicion la lengua suele caer hacia adelante,con 10 que se abre la via aerea, Si el posicionamiento no soluciona el problema,eJ medio mas eficaz para lograr una via aerea para un bebe con sindrome deRobin es insertar un caterer grande (l2F) 0 un tubo endotraqueal pequefio (2.5mm) a traves de la nariz, con la punta colocada profundamente en la faringeposterior, pasando la base de la lengua, pero no en la traquea, no se requiere unlaringoscopio para hacerlo (Figura 7.4). Estos 2 procedimientos (colocar albebe boca abajo e insertar el tubo nasofaringeo) par 10 general Ie permiten albebe mover bien el aire por sf mismo sin necesidad de intubacionendotraqueal, 10 que podrla ser bastante dificil en estas condiciones.

Reciennacido normal i:nacido consind rome de Robin

!MandibulaanormalmentepequeriaLenguaforzadacontra lafaringeposterior

LECCION 7

NeumotoraxNo es extraiio que ocurran pequeflas fugas de aire cuando el pulm6n del reciennacido se llena de aire. La posibilidad aumenta significativamente si seproporciona VPP, especialmente en presencia de meconio 0 de unamalforrnacion pulmonar, como una hernia diafragmatica congenita. (Consultela pagina 245). EI aire que se filtra desde el interior del pulmon y se junta en lacavidad pleural se llama neumotorax (Figura 7.5). Si el neumot6rax es 10

suficienternente grande, el aire atrapado bajo presionpuedeimpedir que el pulm6n se expanda 10 suficiente. Tarnbienpuede restringir el flujo de sangre a los pulmones, 10 queocasiona dificultad respiratoria, desaturaci6n de oxigenoybradicardia.

La fun cion pulmonar se puede ver disminuida debido a enfermedadesintrlnsecas de los pulmones 0 por la disminucion de la funcion pulmonar porfacto res extrfnsecos. Varias anomallas, como por ejernplo, aire lntratoracico 0acumulaciones de Jiquidos 0 masas pueden impedir que el pulmon se expandadentro del pecho. Esto ocasiona dificultad respiratoria y el bebe podria quedarcianotico y bradicardico en forma persistente, pese a la vpp adecuada.

Funci6n pulmonar disminuida

El sonido de la respiracion sera mas bajo dellado delneumot6rax. Se puede obtener un diagn6stico definitivemediante una radiografia. Como procedimiento dedeteccion, puede resultar util la transilurninacion delpecho. Para esto, se sostiene una luz de transilurninacioncontra la pared del pecho de un lado, y se compara latransrnision de luz a traves de los tejidos con la del otrolado (Figura 7.6). En la transiluminaci6n, ellado delpechodel bebe con el neumotorax se vera mas brillante queellado contralateral. Tenga precaucion al interpretar losresultados de la transiluminacion en bebes muy

Otras afeccionespoco comunesSe han reportado malformaciones congenitas como redes laringeas, higromaquistico y bocio congenito como causas poco comunes de dificultadrespiratoria en los recien nacidos. La mayoria, aunque no todas estasmal formaciones, se notan con examenes externos de los bebes, y es posiblequese requiera la intervenci6n de expertos para colocar un tubo endotraqueal 0para hacer una traqueotomia de emergencia. Si se identifican los problemasantes del nacimiento, el bebe deberia nacer en un lugar donde en la sala departos haya disponibilidad de los recursos necesarios para el manejo adecuadode las vias aereas.

Si ninguno de estos procedimientos resulta en un movimiento adecuado delaire y los intentos de intubaci6n endotraqueal no son exitosos, algunos medicosestirnan que la colocacion de una via aerea con mascara larlngea puede sereficaz. (Consulte la Leccion 5).

I

Consideraciones especialesI

Transiluminaci6n de un_.,._--neumot6rax. Transiluminaci6n positivadel lado Izquierdo del bebe (A),transiluminaci6n negativa delladoderecho (8). (Usadocon autorizaci6n deKattwinkel J,Cook LJ, Hurt H, NowacekGA,Short JG,CrosbyWM, editores.Neonatal Care. ElkGroveVillage, IL:American Academy of Pediatrics;2007:151,221,228. PCEPPerinatalContinuing Education Program; libro 2.)

B

Precauci6n:Laperdida de sonidosrespiratorios a laizquierda tamblenpodria ser un refJejode un exceso deinsercian del tuboendotraqueal (esdecir, dentro delbronquio principalderecho).

,Como se drena un neumot6rax 0 un derrame pleural?Elaire se puede aspirar insertando una aguja ya sea en el cuarto espaciointercostalen la linea axilar anterior 0 en el segundo espacio intercostal en lalineaclavicular media dellado afectado. (Consulte las posiciones "X" en lafigura7.7.) En primer lugar, el bebe debe estar posicionado con ellado aaspirarhacia arriba, para permitir el ascenso del aire.

Derrames pieuralesEncircunstancias excepcionales se junta liquido de edema. quilo (llquidolinfatico)0 sangre en la cavidad pleural de un recien nacido, 10que impide alospulmones expandirse adecuadamente. Estas acumulaciones de liquidodentro de Ja cavidad pleural ocasionan los mismos sintomas que unneumotorax. A menudo se presentan otros sintomas de problemas en reciennacidosde este tipo, como un edema generalizado (hidropesia fetaJ).

Se puede confirmar la presencia de aire 0 de liquido en la cavidad pleuralmedianteuna radiografla, $i la diflcultad respiratoria es irnportantes, tal vezdeba insertar un caterer percutaneo 0 una aguja en la cavidad pleural paradrenarel aire 0 el llquido, como se describe en el procedimiento paraneumot6rax.

Siun bebe tiene bradicardia que empeora YSP02 quedlsminuye,y tiene sonldos respiratorios asimetrlcos luego dela reanimacien inicial,puede que decida introducir deemergencia un cateter percutaneo 0 una aguja en el pecho,dellado donde hay sonidos respiratorios disminuidos, yapliearuna succlen suave para ver si se puede retirar el airemientras se esperan los resultados de una radiografia det6rax.

Siun neumotorax causa dificultad respiratoria, es necesario aliviarlo colocandoun caterer percutaneo 0 una aguja en la cavidad pleural para evacuar el aire.(Consulte la secci6n siguiente). Por 10 general, los neumot6rax pequeiios seresuelvenespontanearnente y no requieren tratamiento. En el caso de unneumotorax grande, 0 cuando el bebe ha tenido dificultad respiratoria continuay/o baja saturacion de oxfgeno ($poz), incluso luego de que se ha resuelto elneumot6rax segun 10descrito, es posible que alguien con la capacitacionpertinente deba colocar un tubo para drenar el aire en forma continuamediante succion (tubo de toracostomia).

prematuros, ya que su pie I puede ocasionar brillo en ambos lados, incluso si notiene un neumotorax,

LECCION 7

Luego se quita la aguja del cateter, y se Ie conecta unallave de cierre de 3 vias conectada a una jeringa de20 ml (Figura 7.8). Se abre la llave de cierre entre lajeringa y el caterer, y se utiliza la jeringa para aspirarel aire 0 el liquido. Cuando la jeringa este llena, sepuede cerrar la llave de paso hacia el pecho paravaciar la jeringa, Luego se puede volver a abrir la llavede paso al pecho para aspirar mas aire 0 llquido,hastaque mejore la condici6n del bebe, Para evitar lareinyecci6n accidental de aire 0 liquido en la cavidadtoracica, debe prestarse especial atenci6n al manipularla llave de paso. Debera realizarse una radiografiapara documentar la presencia 0 ausencia de unneumot6rax 0 derrame residual.

Se inserta un dispositivo de calibre 18 0 20 de catererpercutaneo en forma perpendicular al pecho y justopor encima de la costilla. La aguja se coloca justa porencima de la costilla inferior en lugar de hacerlo justodebajo de la costilla superior, para evitar laperforaci6n de una de las arterias intercostaJes(Figura 7.7).

Fi ura 7.8. Inserci6n de un caterer percutaneo para drenaje deneumot6rax 0 liquido pleural (veaseel texto). Esposible que debacolocarse la aguja en cualquiera de las marcas "X" que semuestran en laFigura 7.7, pero siempre debe hacerse en sentido perpendicular alasuperficie del pecho. Note que la aguja presente en la Figura 7.7 se haretirado y s610queda el caterer en el espacio pleural.

Lo Instamos a mirar este videoen el DVD que acompalia a estelibro de texto: "NeedleThoracentesis" (Toracocentesiscon aguja)

Figura 7.7. Lugares para aspiraci6n percutanea de aire intrapleural del pecho. Noteque laaguja ingresa justo por encima de la costilla, para evitar tocar la arteria que estaJustodebajodela costilla que Ie sigue en forma ascendente.

I-------~--------------------

Consideraciones especiales

Funci6n pulmonar.......&.;.;.,;;...;..--comprometida por presencia de herniadlafraqmatica conqernta

Los bebes con hernia diafragmatica confirmada 0 supuestano deben recibir reanimaci6n prolongada con presi6npositiva con mascara, porque el aire insuflara los intestinosen el pecho. Intube la traquea rapldamente y coloque unsonda orgastrlca grande (10F) para evacuar el contenido delest6mago (Figura 7.10). Lo mas eficaz es una sonda deaspiraci6n de doble lumen (sonda Replogle).

Hernia diafragmatica congenitaNormalmente, el diafragma separa los contenidos abdominales de los toracicos,Cuando el diafragma no se forma por completo, parte de los contenidosabdominales (por 10general los intestinos y el est6mago, y a veces el higadoingresanen el pecho e impiden que los pulmones y sus microvasculaturasasociadasse desarrollen normalmente (Figura 7.9). Por 10general se puedediagnosticar una hernia diafragmatica antes del nacimiento, mediante unultrasonido. Sin un diagn6stico prenatal, el bebe que nazca con una herniadiafragmaticapodria sufrir dificultad respiratoria no prevista en su nacimiento.

Por 10 general, los bebes con hernias diafragmatlcas sufren dificultadrespiratoria,y tienen un abdomen inusualmente plano (escafoide) porque elabdomen tiene menos contenidos de 10normal. EIsonido de la respiracion seramas bajo dellado de la hernia, y se pueden oir los movimientos intestinales delbebedentro de su pecho. Con frecuencia estos bebes tienen hipertensi6npulmonar debido a anormalidades congenitas de los vasos sanguineos de lospulmonesy por eso permanecen cian6ticos en forma persistente debido alescasoflujo sanguineo a los pulmones. La estructura pulmonar anormaltambienpuede contribuir a la hipoxemia en estos bebes.

Cuando nace el bebe, los pulmones anormales no se pueden expandirnormalmente. Si se aplica presi6n positiva con mascara durante la reanimacion,partedel gas de presi6n positiva ingresa en el est6mago y los intestinos. Debidoa que los intestinos estan ubicados en eI pecho, se inhibe cada vez mas lainsuflaci6nde los pulmones. Adernas, la presi6n positiva puede ocasionar unneumot6raxdebido a las anomalias en la estructura de los pulmones.

Sepuede utilizar una aguja mariposa de calibre 19021 si no hay disponibilidadde un cateter percutaneo con el calibre adecuado. En este caso, se puedeconectar la llavede paso directamente al tubo de la aguja mariposa. Noobstante,hay una pequefia posibilidad de perforar el pulm6n con la agujamariposaal aspirar elliquido 0 el aire.

LECCION 7

Neumonia congenitaAunque la neumonia conge nita suele manifestarse como una enfermedadpulmonar que empeora luego del nacimiento, algunas infecciones muyagresivas (como la enfermedad por estreptococo del grupo B) puedenpresentarse como insuficiencia respiratoria inmediatamente despuesdelnacimiento. Adernas, la aspiraci6n de llquido amniotico, en particular si estacontaminado de rneconio, puede representar un problema respiratoriograve.

Prematuridad extremaPuede ser muy dificil ofrecer ventilaclon a los bebes extremadamenteprematuros debido ala inmadurez estructural de sus pulmones y la ausenciadeun surfactante pulmonar. Inicialmente pueden ser necesarias presionesdeinsuflacion altas para insuflar los pulmones durante la VPP, aunque deberaevitarse el uso de presiones altas en forma continua en pulmones inmaduros.(Consulte la Leccion 8).

Hipoplasia pulmonarEl desarrollo pulmonar normal requiere la presencia de liquido amniotico.Cualquier afeccion que cause oligohidramnios (poco liquido amniotico), comoser agenesia renal, puede hacer que los pulmones no se desarrollen 10 suficiente(0 sea, hipoplasia pulmonar). Se necesitan presiones de insuflacion altasparaproporcionar ventilaci6n adecuada en bebes con este problema y es comun quese presente neumot6rax. La hipoplasia pulmonar grave en general no permitela supervivencia.

-.;,,;.or..;;;.;;.. ....... ..., Tratamiento de estabilizaci6n para un bebe con hernia diafraqrnatica (tuboendotraqueal en la traquea y sonda Replogle en el est6mago). La sonda Replogle debeaspirarse intermitentemente con una jeringa, 0 conectandola a un aspirador. Ambas sondasdeben sujetarse a la cara, pero en esta figura no se muestra el encintado para no oscurecerotros detalles de la figura.

Consideraciones especiales

0.1mg/kg

Oosis recomendada =

mtravenosa. preferentemente; laintramuscular es aceptable. peroretrasa el inicio de la acci6n. Nohay estudios que informen sobrela eficacia de la naloxonaendotraqueal.

Via recomendada =

Clorhidrato de naloxona

Laadministracion deun antagonistanarcotico no es laterapia inicialcorrecta para unbebe que no respira.Laprimera acci6ncorrectiva esadministrar VPPefectiva.

Losbebes concardiopatiacongenita casi nuncaestan criticamenteenfermosinmediatamentedespues de nacer. Lafalta de respuesta ala reanimacl6n casisiempre se debe unaventilacion ineficazdel bebe,

Luegode administrar naloxona, continue administrando VPP hasta que el beberespire normalmente. La duracion de la acci6n del narc6tico suele ser mayorque la de la naloxona. Por consiguiente, es irnportante observar al bebeatentamente para detectar una posible depresion respiratoria recurrente, 10quepodria requerir apoyo respiratorio continuado.

• sedaci6n causada por farmacos recibidos por la madre y trasrnitidos al bebea traves de la placenta

Los narc6ticos administrados a la madre en trabajo de parto para aliviar sudolor pueden inhibir la actividad yel esfuerzo respiratorio en el recien nacido.En estos casos, administrar naloxona (un antagonista narcotlco) al reciennacido revertira en forma temporal los efectos del narcotico sobre el bebe.

No es necesario administrar naloxona en tanto el bebe pueda ser ventilado enforma adecuada; sin embargo, la mejora en el esfuerzo respiratorio luego de laadrninistracion de naloxona podra confirmar que la depresi6n respiratoria delbebe estaba relacionada con efectos narc6ticos. Se puede considerar laadministracion de naloxona en un bebe con depresion respiratoria persistenteen los casos en que haya un antecedente de administraci6n de narcoticos a lamadre en las 4 horas anteriores.

o

Si tras la VPP la frecuencia cardiaca y el nivel de Spoz son normales pero elbebe no logra respirar espontaneamente, es posible que tenga un esfuerzorespiratorio 0 actividad muscular deprimidos debido a 10 siguiente:

• una lesion cerebral (encefalopatia hipoxico-isquemlca, EHI), acidosis graveo un defecto congenito como por ejernplo una anomaHa estructural delcerebro 0 un trastorno neuromuscular

,V si el bebe no logra comenzar a respirar enforma espontanea?

Siel bebe continua bradicardico 0 cianotico con SPOz que confirrne bajasaturacion de oxigeno en la sangre, asegurese en primer lugar de que el pechodel bebe se este moviendo adecuadamente y de que oye sonidos de respiracioniguales en ambos lados del pecho. Si aun no 10 ha hecho, aumente laconcentracion de oxigeno hasta elI00%. Si el bebe continua bradicardlco y/otiene un nivel bajo de SP02>puede tener una cardiopatia congenita, aunque por10 general este diagnostico no puede realizarse en la sala de partos a menos quehaya sido establecido antes del nacimiento. Recuerde que el bloqueo cardiacocongenito, e incluso la cardiopatia congenita cianotica son afecciones pococomunes, y la ventilaci6n inadecuada luego del nacimiento es una causa muchomas cornun de desaturacion de oxigeno persistente y bradicardia.

,Que pasa si el bebe continua cianetico 0bradlcardico pese a tener buena ventilacion?

LECCION 7

6. Los bebes que no respiran espontaneamente y cuyas madres han recibidomedicamentos narc6ticos dentro de las 4 horas anteriores al nacimientodeben recibir • y si las respiracionesespontaneas no comienzan luego, podran recibir___________ para confirmar el motivo de la depresi6n

S. La bradicardia persistente y bajo SP02 durante una reanimaci6n neonatalsuelen ser causados por (problemas cardlacos) (ventilaci6n inadecuada).

respiratoria.

4. Es de sospechar Ia presencia de lila hernia diafragrnatica congenlta si elabdomen esta . Para reanimar a estosbebes, no se puede utilizar _

3. Debe considerarse la posibilidad de un neumot6rax 0 de una herniadiafragmatica conge nita si el sonido de la respiracion es (igual) (diferente)en ambos lados del pecho.

2. Se puede ayudar a los bebes con sind rome de Robin y obsrruccion de lasvias aereas colocando yponiendo al bebe en posicion _Generalmente.Ia intubacion endotraqueal de estos bebes es (facil) (dificil).

1. lQue procedirniento se utiliza para descartar la atresia de coanas? _

Otros medicamentos que haya recibido la madre. como sulfato de magnesio 0

analgesicos no narcoticos 0 anestesias generales tarnbien pueden deprimir larespiracion del recien nacido. La naloxona no revierte los efectos de estosmedicamentos. Si la madre no recibi6 narc6ticos 0 si la naloxona no daresultado para restaurar la respiraci6n espontanea, transporte al bebe a la salade cuidados para recien nacidos para evaluaci6n adicional y cuidados mientrascontinua administrando VPP y controlando la oxlmetrla de la frecuenciacardiaca y el pulso.

til ~:~,~p::,,,,<s'anen la ""ion anterior y 01final de la leccion).

Precauei6n: no administre naloxona a un reeilm naeido decuya madre se sospecha que consume narc6ticos 0 esta enmantenimiento con metadona. Esto pod ria indueirconvulsiones por abstineneia en el recien naeido.

Consideraciones especiales

Cuidadospost-reanimaci6n

No

DespeJar vias Bereas,vigilancia de SP02Considerar CPAP

No asuma que unbebe que ha sidoreanimado con exitoesta sano y s610necesita atencion derutina.

Hipertensicn pulmonar

Comose explic6 en la Leccion 1, los vasos sanguineos de los pulmones del fetoestanmuy contraldos. La ventilacion aumenta los niveles de oxigeno en losalveolosy hace que los vasos sangufneos se relajen, con 10 que aumenta el flujosangulneohacia los pulmones y la sangre puede recoger mas oxigeno.

,Cuales son las complicaciones comunes en bebesque requieren reanimacion prolongada/sustancial?

Implementar pasoscorrectivos de ventllaci6n

Si fue necesaria una reanimacion prolongada, deberamantenerse al bebe en un lugar donde se le puedanofrecercuidados en forma continua. Como se describeen la Lecci6n1, el cuidado post-reanimacion induyecontrol de temperatura, vigilancia estrecho de lossignosvitales (p. ej. frecuencia cardiaca, SP02 )' presionatterial), y conciencia de posib1escomplicaciones.

Talvezsea necesario realizar examenes de laboratoriocomohematocrito y niveles de glucosa en sangre paracontinuar evaluando el estado del bebe. Tarnbienpodria indicarse una gasometria arterial. EJalcance delcontrol necesario y ellugar donde este de lleve a cabodependera de los detalles especificosde la presentaciondelbebey 1adisponibilidad de recursos en su institucion,

La posibilidad de que se presenten complicaciones posteriores a Ja reanimaci6naumentacon la duraci6n yel grado de reanirnacion necesarios. E1deficit debasey pH determinados en la sangre del cord6n umbilical 0 de sangre extraidadelbebe poco despues de la reanimaci6n pueden ser datos utiles para estimarcuanafectado esta el bebe.

VPP,vlgllancladeSP02

frecuenciacardiaca de mas de 100 latidos por minuto(Ipm)YSP02 normal.

Luegode la reanimacion algunos bebes respiran normalmente, otros padecendificultad respiratoria persistente, y otros requieren ventilaci6n asistidacontinua. Todos los bebes deberian tener una

Por 10 general, los bebes que necesitan VPP en forma prologada, intubacion y/ocompresiones toracicas han sufrido dificultades graves y corren el riesgo demalfuncionamiento de multiples organos, que podria no ser evidente en formainmediata.

,Que se debe hacer luego de que se hareanimado a un be be exitosamente?

LECCIQN 7

Sin embargo, el bicarbonato de sodio puede ser nocivo, especialmentesiesadministrado demasiado pronto durante una reanimaci6n. EIuso debicarbonato de sodio puede aumentar el pH del suero, pero agravarla acidosisintracelular. Debe estar seguro de que la ventilacion de los pulmonesseaadecuada antes de administrar bicarbonato de sodio. Cuando el bicarbonatodesodio se mezcla con acido, se forma CO2, Lospulmones deben estar bienventilados para poder eliminar el CO2•

E1uso de bicarbonato de sodio durante la reanimaci6n neonatal escontroversial. Puede sec uti! para corregir la acidosis metab6lica resultantedeuna acumulaci6n de acido lactico mientras el bebe tiene hipoxemia ygastocardiaco insuficiente. El acido lactico se forma cuando los tejidos no tienensuficiente oxigeno. La acidosis grave hace que eI miocardio no se contraigabieny que los vasos sangulneos de los pulmones se contraigan, reduciendoelflujode sangre hacia lospulmones e impidiendo a los pulmones oxigenarla sangreadecuadamente.

Acidosis metab6lica

Los bebes que requieren reanimaci6n tienen mayor riesgo de desarrollarneurnonia, tanto de slndrome de aspiraci6n como de infecciones congenitasque puedan ser la causa de los problemas perinatales. Tambien se asociaa laneumonia neonatal con la hipertensi6n pulmonar.

Si un bebe que fue reanimado continua presentando sintomas de dificultadrespiratoria 0 necesita oxigeno suplementario, considere evaluar al bebeporneurnonia 0 sepsis y comenzar un tratamiento de antibi6ticos parenterales.

Si durante la reanimaci6n 0 despues de esta se presenta un deteriororespiratorio agudo, tenga en cuenta la posibilidad de que el bebe hayadesarrollado un neumotorax, 0 si el bebe continua intubado despues de lareanirnacion, considere la posibilidad de que el tubo endotraqueal este rna]colocado u obstruido.

Neumonia y otras complicaciones pulmonares

La exacerbacion de la vasoconstricci6n pulmonar puede impedirse evitandoepisodios de hipoxemia luego de que un bebe ha sido reanimado.

Losvasos sangulneos de los pulmones de los bebes hipoxemicos y/oacidemicos en torno al momento del nacimiento pueden continuar contraidos.Esta afeccion es conocida como hipertensi6n pulmonar persistente en el reciennacido (HPPRN) y se ve con mas frecuencia en bebes de C!34semanas de edadde gestaci6n aunque, ocasionalmente se puede presentar en bebes de pesomuybajo al nacer. La hipertensi6n pulmonar persistente en el recien nacido sueleser manejada con tratamiento con oxlgeno suplementario y, en la mayorfadelos casos, ventilacion mecanica para relajar los vasos sanguineos de lospulmones y aumentar el nivel de oxigeno en la sangre del bebe, La hipertensionpulmonar grave tiene como resultado hipoxemia gravey persistente y puederequerir terapias como el 6xido nitrico inhalado y oxigenador de membranaextracorp6rea (OMEC), que s610se puede ofrecer en centros de cuidadosterciarios.

No Ie adminlstrebicarbonato de sodiosalvo que lospulmones estendebidamenteventilados.

Use un oximetro y/odeterminaciones degas en sangre arterialpara estar segura deque un bebe quenecesit6 reanimaci6npermanezcadebidamenteoxigenado.

I

Consideraciones especiales

EI bicarbonato desodio es muy caustlceyNUNCAseadministra a travesdeltuboendotraquealdurante lareanimaci6n.

Los recien nacidos con problemas perinatales que hayan requeridoreanimacion pueden presentar sintornas de EHI mas adelante. En principio, elbebe puede presentar tonicidad muscular disrninuida, pero las convulsionespueden darse despues de varias horas. La apnea 0 hipoventilaci6n tambienpueden reflejar EHI. Estos mismos slntornas adernas pueden sermanifestaciones de anomalias metabolicas 0 problemas de electrolitos.

Convulsiones y apnea

La ingesta de liquidos y electrolitos debe ajustarse segun los signos vitales delbebe, su produccion de orina y el resultado de los analisis de laboratorio. Comose puede presentar hipocalcemia despues de la asfixia perinatal, tarnbien puedeser necesario administrar calcio suplementario a estos bebes.

Cuando hubo problemas perinatales graves, deben controlarse con frecuenciala producci6n de orina, el peso corporal y los niveles de electrolitos sericosdurante los primeros dias despues del nacimiento. Los problemas perinatalespueden ocasionar disfunci6n renal (como necrosis tubular aguda [NTAJ), queen general es transitoria, pero que puede ocasionar anomalias graves deelectrolitos y cambios en los liquidos. Considere controlar la orina paradetectar signos de NTA como por ejernplo sangre ylo protein a en la orina paradescartar necrosis tubular aguda. Las anomallas de electrolitos tambien puedenaumentar el riesgo de arritrnias cardiacas.

Manejo de Jiquidos

Los problemas perinatales pueden afectar negativamente al musculo cardlaco 0

provocar una men or tonicidad vascular, 10 que puede Ilevar a hipotension. Confrecuencia se pueden olr soplos cardiacos por insuficiencia transitoria de lavalvula tricuspide, que puede asociarse con un rendimiento del ventriculoderecho disrninuido. Si el motivo por el cual el bebe requirio reanimacion fuesepsis 0 perdida de sangre, el volumen efectivo de sangre circulante puede serbajo, 10 que tambien puede contribuir a la hipotension.

Deberan controlarse la frecuencia cardlaca y la presion arterial de los bebes querequieran reanimaci6n importante hasta que la presion arterial y la perfusionperiferica sean norm ales yestables. Como se describe en la Lecci6n 6, podrianindicarse una transfusi6n sanguinea u otra expansion de volumen, y algunosbebes pueden necesitar una infusion de algun agente inotropico comodopamina para contribuir con el rendirniento cardiaco y la tonicidad vascularsi la administraci6n del volumen inicial en bolo no da como resultado lanormaiizacion de la presi6n arterial.

Hipotensien

Si decide administrar bicarbonato de sodio, recuerde que es mlly hipertonico eirritante para los vasos sanguineos, y que por eso debe administrarse en unavena grande, en la que haya buen retorno de sangre. La dosis habitual duranteuna reanimacion es de 2 mEq/kg, administrada como solucion al 4.2%(0.5mEq/ml) a una velocidad de no mas de 1mEq/kg/min. La administracionrapida de bicarbonato de sodio se ha identificado como causa de hernorragiasintraventriculares en recien nacidos prematuros, por 10 que debe tenerseespecial precaucion de adrninistrarlo lentamente en este grupo. (Consulte JaLeccion 8).

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LECCION 7I

Manejo de la temperatura

Losbebes que han sido reanimados pueden quedar frios por una seriederazones. En la Lecci6n8 se tratan tecnicas especialespara mantener latemperatura corporal normal en bebes prematuros. Otros bebes (en especialaqueUoscon madres con corioamnionitis) pueden tener una temperaturacorporal elevada en la sala de partos. Debido a que la hipertermia se asociaconresultados adversos en los recien nacidos, es importante no sobrecalentaralbebe despues de la reanimacion, Es importante mantener la temperaturadelosbebes en el rango normal.

El tracto gastrointestinal de un recien nacido es muy sensible a la hipoxia­isquemia. Pueden ocurrir ileo,hemorragias gastrointestinales e inclusoenterocolitis necrosante. Ademas, debido a los problemas neurologicosdespuesde la reanimacion, los problemas en el patr6n y la coordinacion de la succion,as! como los problemas para tragar y para respirar pueden tardar variosdiasennormalizarse. Durante este periodo, se requeriran Ifquidosy alimentacionintravenosos.

Problemas de alimentacion

El metabolismo en condiciones de falta de oxlgeno, que puede sucederduranteproblemas perinatales, consume mucha mas glucosa que el mismometabolismo en presencia de oxigeno adecuado. Aunque en principio Jasecrecion de catecolamina causa nivelesde glucosa en suero elevados,lasacumulaciones de glucogeno son eliminadas rapidamente durante lasdificultades perinatales, 10 que puede resultar en hipoglucemia. Debidoa quela glucosa es un combustible esencial para las funciones cerebralesde los reciennacidos, la hipoglucemia prolongada puede contribuir a disfuncionesneurologlcas despues de la reanimaci6n.

Deben verificarse los niveles de glucosa en sangre de los bebes que requieranreanimaci6n poco tiempo despues de la misma, y posteriormente en intervaJosregulares, hasta que varios valores se encuentren dentro de los limitesde 10normal y se haya asegurado la ingesta adecuada de glucosa.Amenudo senecesita glucosa intravenosa para mantener los niveles de glucosaen sangrenormales, particularmente en bebes que no puedan alimentarse por boca.

Hipoglucemia

Los bebes que hayan requerido reanimaci6n mas importante deben sercontrolados de cerca por convulsiones y otras anomalias neurologicas.En elcaso de convulsiones asociadas con EHI, podra requerirse terapia conanticonvulsivos (como fenobarbital).

La hip~termia(exceso de calor)puede ser muydanina para un bebe.Tenga cuidado de nocalentar de mas albebe durante 0despues de lareenimaclen,

Consideraciones especiales

La evidencia actualsugiere que, para sereficaz, la hipotermiaterapeutica debeiniciarse dentro delas 6 horasposteriores alnacimiento.

El uso de la hipotermia terapeutica en bebes con EHI requiere del acceso a unequipo especializado para inducir y mantener la hipoterrnia, y la capacidad dediagnosticar y tratar convulsiones y dernas complicaciones de la asfixia, Esfundamental contar con un protocolo bien definido para inducir y mantener lahipoterrnia, a fin de evitar las complicaciones relacionadas con la hipotermia.Sisu hospital no cuenta con un programa establecido para proporcionarhipotermia terapeutica a recien nacidos, debe ponerse en contacto con elcentro mas cercano que proporcione esta terapia en cuanto sospeche que unbebe nacido en su hospital pudiera ser candidato para esta terapia. Retrasar laconsulta inicial pod ria significar que no se pudiera iniciar la hipotermiaterapeutica dentro de la ventana terapeutica actualmente definida.

Sise toma la decisi6n de trasladar al bebe a otro centro para este tratamiento,debe tomar las medidas necesarias para evitar una hipertermia involuntariamientras espera el traslado, incluyendo desarropar aI bebe y descubrirle lacabeza.Si el bebe se encuentra bajo un calentador radiante, el misrno debeestar en la configuracion de servocontrol, y apenas por debajo de la norma de36.5°C, 0 tal vez el centro regional Ie sugiera apagar el calentador radiantemientras discuten el plan para estabilizaci6n en espera del traslado.

Losproblemas previstos y las opciones de manejo post-reanimacion seresumen en la Tabla 7-1.

3 Capacidad de iniciar la hipotermia dentro de las 6 horas posteriores alnacimiento

2 Evidenciade un evento lsquemico hip6xico perinatal agudo

Edad de gestaci6n de 36 sernanas 0 mas

Estudios recientes han dernostrado que la hipotermia terapeutica (temperaturacorporal entre 33.5 "C y 34.5 "C) instaurada tras la reanimacion, mejora losresultados neurologicos en algunos bebes prematuros tardlos y bebes a terminocon encefalopatia hipoxica isquemica (EHI). La irnplementacion de hipotermiaterapeutica post-asflxia debe estar guiada por el grado de afecci6n provocadapor la asfixiay el tiempo transcurrido desde que ocurri6 la afecci6n.Sobre labase de ensayos clinicos publicados, es preciso aplicar los siguientes criterios altener en cuenta si un bebe es candidato para hipotermia terapeutica posterior ala reanimaci6n:

Hipotermia terapeutlca

LECCION 7

8. Si se ha reanimado a un bebe tefiido de meconio y luego desarrolia undeterioro respiratorio agudo, hay que sospechar de _

7. Despues de la reanimacion de un bebe nacido a terrnino 0 casi a termino,la resistencia vascular en el circuito pulmonar es mas probable que sea(alta) (baja), Es probable que la oxigenacion adecuada haga que el flujodesangre pulmonar (aumente) (disminuya)

Gastrointestinal [leoEnterocolitis necrosante

Metab6lico;-fHiPOglUCemiaHematol6gico Hipocalcemia; hiponatremia

Anemia, si hubiera antecedentes deperdida de sangre agudaTrombocitopenia

Necrosis tubular agudaRifiones

Controlar presion arterial y frecuencia cardiaca.Considerar el reemplazo de volumen seguido de una

administraci6n de in6tropo si hubiera hipotensi6n.__,Controlar producci6n de orina.Controlar electrolitos en suero.Restringir IIquidos si el bebe esta oliqurico y el

volumen vascular es adecuado.

Retrasar inicio de alimentaci6n.

IAdministrar liquidos por via intravenosa.Considerar nutrici6n parenteral.------+ --- --- --- ---------1.Controlar glucosa en sangre.Controlar electrolitos.Controlar hematocrito.Controlar plaquetas.

Pulmones

ApneaConvulsionesCambio en el examen neurol6gico

Controlar apnea.Administrar ventilaci6n de apoyo sequn seanecesario.Controlar glucosa y electrolitos.

I Evitar hipertermia.Considerar una terapia anticonvulsiva.Considerar hipotermia terapeutica.

I Hipertensi6n pulmonar----- ....IMantener oxigenaci6n y ventila-ci-6-n-a-decuadas.Neumonia Considerar administraci6n de antibi6ticos.Neumot6rax Obtener radiograffa y gas en sangre.Taquipnea transitoria IConsiderar administraci6n de surfactante.Sindrome de aspiraci6n de meconic Retrasar alimentaci6n si hubiera dificultad respiratoria.Deficiencia de surfactante

Tabla 7-1. Posible lesion de un sistema de organos luego de una reanimacion y medidas terapeuticas

Accion post-reanimaclon

I

Consideraciones especiales

• Un bebe que desarrolle apnea en la sala de recien nacidos

• Un bebe de 2 dias de edad con sepsis que se presenta en choque

• Un bebe intubado en la unidad de cuidados intensives neonatales que sedeteriora en forma aguda

Durante todo este programa, ha aprendido acerca de la reanimaci6n de bebesrecien nacidos, que nacieron en el hospital y tuvieron problemas durante latransici6n de la vida intrauterina a la extrauterina. Adernas, algunos bebes talvez tengan problemas y necesiten reanimaci6n despues de nacidos, ya seadentro 0 fuera del hospital, y otros bebes necesitaran reanimaci6n despues delperiodo inmediatamente posterior al nacimiento.

Algunos ejernplos de bebes que podrlan necesitar reanimacion bajo distintascircunstancias incluyen

• Un bebe nacido precipitadarnente en casa 0 en un vehlculo, donde losrecursos son limitados

,Son distintas las tecnlcas de reantmaclen paralos bebes nacidos fuera del hospital 0mas aliadel periodo inmediatamente posterior alnacimiento?

13. Un bebe tiene una convulsi6n 10 horas despues de haber sido reanimado.Un analisis de glucosa en sangre y electrolitos en suero da un resultadonormal. lQue clase de farmaco deberia usarse para tratar la convulsion?

3. ------------------------

2. __

1. __12. Mencione 3 causas de convulsiones despues de una reanimacion.

11. Como las reservas de energia se consumen mas rapido en ausencia deoxlgeno, los niveles de en sangre podrian serbajos luego de una reanimacion,

10. Es posible que los bebes que fueron reanimados tengan dana renal, yprobable mente necesiten (mas) (menos) liquidos despues de lareanimacion.

tono vascular.

9. Un bebe que necesito reanimacion aun tiene baja presion arterial y malaperfusion despues de haber recibido una transfusion de sangre porsospecha de perdida de sangre perinatal. Tal vez necesite una infusion de___________ para rnejorar su rendimiento cardfaco y su

LECCION 7

Un bebe de 3 kg 400 g nace en el hospital, a terrnino, luego de un ernbarazo,trabajo de parto y nacimiento sin complicaciones. EI perlodo de transiciontranscurre sin incidentes, permanece con su madre y comienza a amamantarsepoco despues de nacer.

Aproximadamente 20 horas despues de nacido, su madre nota que no respiraniresponde a estimulos en la cuna. Activa la alarma de emergencia y unaenfermera perinatal del pi so responde de inmediato,

Coso 7.Reanimaci6n de un reclen nacido aparentementesano

Si bien este program a no esta diseiiado para enseiiar reanimaci6n neonatal enestos otros sitios, en las paginas siguientes se presentan algunas estrategias paraaplicar los principios del Programa de Reanimacion Neonatal (PRN) fuera de lasala de partos. Hay mas detalles disponibles a traves de otros prograrnas, comopor ejemplo el programa PALS (sigla en Ingles de Apoyo vital pediatricoavanzado), de la Asociaci6n Americana del Corazon y el programa PEPP (siglaen Ingles de Educaci6n pediatrica para profesionales antes del hospital) de laAcademia Americana de Pediatria. En general, donde existan diferencias entreel PRNTlvly las recomendaciones presentadas en estos otros cursos, debe aplicarlas recomendaciones del PRN™ durante el tiempo que el recien nacido sigasiendo un paciente internado, despues del nacimiento. Ademas, debe tener encuenta la etiologia probable del paro. Por ejernplo, si la etiologia esprobablemente respiratoria, como suele serlo en bebes muy pequenos, laproporcion mas baja entre compresion y ventilacion (3 a 1) recomendada por elPRN™ sera adecuada, mientras que los encargados del rescate deberan teneren cuenta el uso de proporciones mas altas, segun recomienda el PALS(p. ej 15a 2) si se cree que el paro tuvo origen cardiaco.

Una vez garantizada la ventilaci6n adecuada, obtenga mas informacion sobrelos antecedentes del bebe para guiarse en los posteriores esfuerzos dereanimaci6n.

• Realice compresiones toracicas.

• Adrninistre medicamentos.

Si bien los escenarios encontrados fuera de la sala de partos podrian serdistintos a los eventos del pertodo inmediatamente posterior al nacimiento, losprincipios fisiologicos y las medidas a tomar para restituir los signos vitalessiguen siendo los mismos durante todo el periodo neonatal (es decir, el primermes despues del nacimiento).

• Caliente y coloque al bebe en posicion, despeje las vias aereas y estimule albebe para que respire.

• Establezca una ventilaci6n efectiva y administre oxlgeno suplementario sifuera necesario.

La priori dad parareanimar bebes encualquier momentodurante el perfodoneonatal,independientementedellugar donde seencuentre, debe serrestituir unaventilacionadecuada.

1It;)

Consideraciones especiales

La enfermera encuentra a1bebe apneico, flacido y morado, Lo coloca en lamesa de reanimaci6n que ya esta en la sa1a de trabajo de parto, nacimiento,recuperacion y post-nacimiento (LDRP) y Ie despeja las vias aereas colocandolela cabeza en la posicion de "olfateo". Succiona rapidamente la boca y la narizcon una pera de goma. Le frota la espalda y le da pequefios "latigazos" con losdedos en las plantas de los pies pero aun asi no comienza a respirar de nuevo.La enferrnera llama pidiendo ayuda.

Cuidadospost-reanimacl6n

No

Despejar vias dreas,vlgllanela de SPOzConsiderar CPAP

Consldere:•Hlpovolemla•N.umot6rllC

Implementar pasoscorrectlvos d. ventllacl6n

ilntubar si no se 1+----<eleva el pecho!

Conslderar Intubacl6nCompreslones tor~clc.s

Coordlnar con VPP

Calor,despejar las vIas resplratorlas 51es necesarlo,secar,estlmular

30seg.IIIIIIII

605eg.

Nacimiento

lECCION 7

• Los escuadrones de rescate deben considerar tener a mana envoltoriosplasticos 0 calentadores quimicos en sus vehiculos de emergencia, paraayudar a mantener la temperatura de los bebes nacidos demasiadoprematuros.

Control de la temperatura

,Cuales son algunas de las distintas estrategiasnecesarias para la reanimacien de bebes nacidosfuera del hospital 0mas alia del periodoinmediatamente posterior al nacimiento?

Cuando los bebes nacen fuera del entorno de la sala de partes, mantener latemperatura corporal puede convertirse en un desaflo importante, porqueprobablemente no tenga un calentador radiante disponible de inmediato.Algunas sugerencias para minirnizar la perdida de calor son las siguientes:

• Encienda la Fuente de calor en la habitacion 0 el vehicuJo, si correspondiera.

• Seque bien al bebe con toallas de bano, una manta 0 ropa lirnpia.

• Use el cuerpo de la madre como Fuente de calor. Considere la posibilidaddecolocar al bebe piel con piel contra su madre y cubrirlos a ambos con unamanta.

Con la bolsa de reanirnacion autoinflable y la mascara que estan a mana en lahabitacion de la madre, la enfermera administra ventilacion con presionposit iva (VPP) con oxigeno al 21%. L1egauna segunda enfermera para ayudar,trayendo consigo un carro de ernergencia, y coloca una sonda de oximetro depulso en la mana derecha del bebe. La SP02es de 70%, por 10 que conecta labolsa a la Fuente de oxigeno de la pared. Luego de aproximadamente30 segundos de VPP positiva, la segunda enfermera usa un estetoscopio paraconfirmar la lectura de frecuencia cardiaca del oximetro, de 40 Ipm.

Se inician las compresiones toracicas y se coordinan con VPP. Luego de 45 a60 segundos, se vuelve a revisar la frecuencia cardiaca y se encuentra que es de50 Ipm. L1egaun tercer profesional medico e introduce un tubo endotraqueal.EI cord6n umbilical aun esta 10 suficiente fresco para permitir la insercion deun cateter venoso umbilical, y por esa linea se administra 1 ml de adrenal ina a1:10,000. Luego de otros 45 a 60 segundos, se encuentra que la frecuenciacardlaca es de 80 lpm.

Se suspenden las compresiones y se continua con VPP. Despues de otrominuto, aumenta la frecuencia cardiaca a mas de 100 lpm, y el bebe comienza arespirar espontaneamente,

Se disminuye el oxlgeno ya que el oximetro de pulso arroja ahora una lecturade 90 a 95%, y se disminuye la VPP a medida que el bebe comienza a respirarespontanearnente. Una enfermera ofrece apoyo e informaci6n a la ansiosamadre al tiempo que el bebe es trasladado a la sala de cuidados especiales pararecien nacidos, en una incubadora para traslado, para evaluar la causa de suparo respiratorio.

Consideraciones especiales

Compresiones toracicasLas recornendaciones actuales para bebes mas grandes, nifios yadultosincluyen la administracion de compresiones toracicas a una proporci6n de 30 a2 con las ventilaciones, 0 incluso constanternente, sin ventilaciones, si hubierauna sola persona para realizar el rescate. Este cambio se efectu6 porque, masalia del grupo etario neonatal y pediatrico, la etiologia de un paro suele ser, conmayor frecuencia, cardlaca. Durante las primeras semanas despues delnacimiento, la causa de casi todos los paros seguira siendo respiratoria, y debeemplearse la recomendaci6n del PRNTMde una proporcion de 3 a 1 decompresiones y ventilaci6n. No obstante, si hubiera una raz6n para sospecharde una etiologia cardiaca, debe tenerse en cuenta el uso de una mayorproporcion.

La mayoria de los bebes respiran espontaneamente despues de nacer. Secar al. recien nacido, frotarle la espalda y dade pequeiios "latigazos" con los dedos enlas plantas de los pies son metodos aceptables de estimulacion. No obstante,algunos bebes nacidos fuera del hospital tal vez necesiten VPP para ventilar lospulmones. Si no hubiera disponible un dispositivo de reanimaci6n con bolsa ymascara, se puede administrar VPP mediante reanirnacion boca a boca y nariz.Se coloca al bebe en la posicion de "olfateo", y la persona que reanima pone suboca sobre la boca y la nariz del bebe, formando un sella firme. Si el bebe esmuy grande, 0 si qui en realiza la reanimaci6n tiene la boca muy chica, tal vezsea necesario cubrir s610 la boca del bebe con la de la persona que 10reanimamientras se aprieta la nariz del bebe para sellar la via aerea, Esta tecnica implicaun riesgo de transrnision de enfermedades infecciosas.

Ventilacion

Si se requiere reanimacion fuera de una sala de partos 0 sala de recien nacidos,10 mas probable es que no haya succion por vacio disponible de inrnediato. Acontinuacion se incluyen sugerencias de metodos para despejar las vias aereas,

• Use una pera de goma.

• Limpie la boca y la nariz con un pafiuelo Iimpio u otro pafio enrolladoalrededor de su dedo indice.

Oespeje de vias aereas

Mantener una temperatura corporal normal es menos dificil si eI bebe no esrecien nacido, porque el cuerpo del bebe por 10general no esta hurnedo, por 10que disminuye la perdida de calor en comparacion con un recien nacido. Noobstante, deb en hacerse esfuerzos para prevenir el enfriamiento, en especialdurante los meses fries de invierno, tales como poner al bebe sobre mantascalientes y usar un gorro si hubiera uno disponible.

LECCION 7

18. Nace un bebe a termino, por cesarea de emergencia debido a unabradicardia fetal persistente que dura 30 minutos. Necesitocompresionestoracicas y ahora esta profundamente obnubilado, con ausenciadereflejososteotendinosos. tQue procedimiento pod ria disminuir la posteriorgravedad de la encefalopatla hip6xica isquernica, si se implementarahasta6 horas despues del nacimiento? _

17. Si un bebe de 15dias de edad que necesita reanimacion tiene perdidadesangre, las rutas de accesovascular induyen _

y----------------------------

16. Si no hubiera succion de vacio disponible para despejar las viasaereas,los2 metodos alternativos son y

1S. La prioridad para reanimar bebes pasado el periodo inrnediatamenteposterior al nacimiento debe ser

A. Desfibrilar el corazon.B. Expandir el volumen de sangre.C. Establecer una ventilaci6n efectiva.D. Administrar adrenalina.E. Aplicar compresiones toracicas.

14. Es probable que tenga (mas) (menos) (mas 0 menos la misma) dificultadpara controlar la temperatura corporal de los bebes que necesitenreanimacion pasado el pertodo inmediatamente posterior al nacimiento.

La adrenalina debe seguir siendo el farmaco principal usado para lareanimacion de bebes que no responden a la VPP y las compresiones toracicas.No obstante, puede que tarnbien se necesiten otros medicamentos (comop. ej.calcio), dependiendo de la causa del paro, Los pasos de diagnostico necesariosy los detalles del uso de estos farrnacos estan fuera del ambito que abarcaesteprograma.

Medicamentos

La cateterizacion de los vasos umbilicales no suele ser una opcion fuera delhospital 0 mas alla de los primeros dlas despues del nacimiento. En dichoscasos, una pronta canalizaci6n de una vena periferica 0 una insercion de agujaintraosea en la tibia son alternativas razonables. La descripcion detalladadeestas tecnicas esta fuera del ambito que abarca este programa.

Acceso vascular

Consideraciones especiales

10. La restituci6n de una ventilaci6n adecuada es la prioridad al reanimarbebes en 1asala de partos 0 posteriormente, en 1asala de recien nacidos 0

en otro sitio.

9. Si una madre recibi6 narc6ticos recientemente, y su bebe no respira,administre en primer lugar ventilacion con presion posit iva para manteneruna frecuencia cardlaca superior a 100 lpm, y luego puede considerar laposibilidad de administrar naloxona al bebe,

8. Tenga cuidado de no calentar de mas al bebe durante 0 despues de lareanimacion,

7. Un bebe que necesit6 reanimaci6n debe ser controlado de cere a y espreciso manejar su oxigenaci6n, presion arterial, est ado de Iiquidos,esfuerzo respiratorio, glucosa en sangre, asuntos de nutricion ytemperatura.

6. La desaturaci6n de oxigeno persistente y/o bradicardia rara vez soncausadas por una enfermedad cardiaca congenita en un recien nacido. Lomas cornun es que la desaturacion persistente y la bradicardia seancausadas por una ventilaci6n inadecuada.

5. Si se sospecha de una hernia diafragmatica, evite la ventilacion con presionpositiva con mascara. Intube de inmediato la traquea, en la sala de partos,e introduzca una sonda orogastrica para descomprimir el estomago y losintestinos.

4. En una emergencia, se puede detectar un neumotorax mediantetransiluminaci6n, y tratarlo aspirando el aire con una jeringa conectada auna aguja que se introduce en el pecho.

3. La obstrucci6n de las vias aereas por sindrome de Robin puedesolucionarse insertando una sonda nasofaringea y colocando al bebe bocaabajo.

2. La dificultad respiratoria a causa de la atresia de coanas puede resolversecolo cando una via aerea oral.

1. La medida adecuada para un bebe que no responde a la reanimaciondependera de la presentacion: no ventilacion, desaturacion persistente deoxigeno 0 bradicardia 0 incapacidad de iniciar la respiracion espontanea.

Puntas clave

LECCICN 7

6. Losbebes que no respiran espontanearnente y cuyasmadres han recibidomedicarnentos narcoticos deben recibir , y silas respiraciones espontaneas no comienzan luego,podran recibir__________ para confirrnar el motivo de la depresi6n

5. La bradicardia persistente y bajo SP02 durante una reanimacion neonatalsuelen ser causados por (problemas cardiacos) (ventilacion inadecuada).

4. Es de sospechar la presencia de una hernia diafragmatica congenitasielabdomen esta . Para reanimar a estosbebes, no se puede utilizar _

3. Debe considerarse la posibilidad de un neumotorax 0 de una herniadiafragmatica congenita si el sonido de la respiracion es (igual) (diferente)en ambos lados del pecho.

2. Se puede ayudar a los bebes con sindrome de Robin y obstruccionde lasvias aereas colocando yponiendo al bebe en posicion _La intubacion endotraqueal de esos bebes suele ser (facil) (diflcil).

1. tQuc~procedimiento se utiliza para descartar la atresia de coanas? _

(Las respuestasestan a continuation),

Repaso de la Lecci6n 7

respiratoria.

12. Lahipotermia terapeutica luego de una asfixiaperinatal debe• Emplearse unicamente en bebes de 36 semanas de gestaci6n0mas,que

cumplan con los criterios previamente definidos para esta terapia• Iniciarse antes de transcurridas 6 horas desde el nacimiento• Usarse solo de conformidad con protocolos especificoscoordinadospor

los centros con programas especializados equipados para administrarlaterapia

11. Los pasos del manejo de bebes que necesitan reanimaci6n fuera de la salade partos incluyen los siguientes:• Mantener la temperatura colocando al bebe piel con piel con su madre

y aumentando la temperatura del ambiente.• Limpiar las vias aereas con una pera de goma 0 con un pafioen el dedo.• Usar respiracion boca a boca y nariz para adrninistrar ventilacioncon

presi6n positiva.• Obtener acceso vascular canalizando una vena periferica,0 colocando

una aguja intraosea en el espacio intraoseo de la tibia.

A. Desfibrilar el corazon.B. Expandir el volumen de sangre.C. Estableceruna ventilaci6n efectiva.D. Adrninistrar adrenalina.E. Aplicar compresiones toracicas,

15. Laprioridad para reanimar bebes pasado el periodo inmediatamenteposterior al nacimiento debe ser

14. Esprobable que tenga (mas) (menos) (mas 0 menos la misma) dificultadpara controlar la temperatura corporal de los bebes que necesitenreanimacion pasado el periodo inmediatamente posterior al nacimiento.

13. Un bebe tiene una convulsion 10 horas despues de haber sido reanimado.Un analisis de glucosa en sangre y electrolitos en suero da un resultadonormal. tQW! clase de farmaco deberfa usarse para tratar la convulsion?

3. __

2.

1. __

12. Mencione 3 causas de convulsiones despues de una reanimacion.

11. Como las reservas de energia se consumen mas rapido en ausencia deoxigeno, los niveles de en sangre podrian serbajos luego de una reanimacion.

10. Es posible que los bebes que fueron reanimados tengan dano renal, yprobablemente necesiten (mas) (menos) liquidos despues de lareanimacion,

9. Un bebe que necesito reanimacion aun tiene baja presion arterial y malaperfusion despues de haber recibido una transfusion de sangre porsospecha de perdida de sangre perinatal. Tal vez necesite una infusion de____ para mejorar su rendimiento cardiaco y su tono vascular.

8. Si se ha reanimado a un bebe tefiido de meconio y luego desarrolla undeterioro respiratorio agudo, hay que sospechar de

7. Despues de la reanimacion de un bebe nacido a terrnino 0 casi a terrnino,la resistencia vascular en el circuito pulrnonar es mas probable que sea(alta) (baja). Es probable que la oxigenacion adecuada haga que el flujo desangre pulmonar (aurnente) (disminuya)

Repaso de la Lecci6n 7 - continuaci6n

LECCION 7

7. Despues de la reanimaci6n de un bebe nacido a termino 0 casia termino,la resistencia vascular en el circuito pulmonar es mas probablequeseaalta. Es probable que la oxigenaci6n adecuada haga que el tlujodesangrepulmonar aumente.

6. Los bebes que no respiran espontanearnente y cuyasmadres han recibidomedicamentos narcoticos deben recibir ventilacion con presion positiva,y si las respiraciones espontaneas no comienzan luego,podran recibirnaloxona.

S. La bradicardia persistente y baja $P02 durante una reanimacionneonatalsuelen ser causados por ventilacion inadecuada

4. Es de sospechar la presencia de una hernia diafragmatica congenita sielabdomen esta plano (escafoide). Para reanimar a estos bebes,no sepuedeutilizar ventilaci6n con presion positiva con mascara.

3. Debe considerarse la posibilidad de un neumotorax 0 de una herniadiafragmatica congenita si el sonido de la respiracion es diferente a amboslados del pecho. Si se ha intubado la traquea, tarnbien debe verificarparaasegurarse de que el tubo no este demasiado introducido.

2. Se puede ayudar a los bebes con sindrorne de Robin y obstrucci6n de lasvias aereas colocando una sonda nasofaringea y colocandolosboca abajo.Generalrnente, la intubaci6n endotraqueal de estos bebes sueleser dificil.

1. Para descartar 1aatresia de coanas se pasa un cateter nasofaringeo por lasnarinas.

Respuestas a las preguntas

18. Nace un bebe a terrnino, por cesarea de emergencia debido a unapersistente bradicardia fetal que dura 30 minutos. Necesit6 compresionestoracicas y ahora esta profundamente insenslbilizado, con ausenciaderetlejos osteotendinosos. lQue procedimiento podria disminuir laposterior gravedad de la encefalopatla hip6xica isquemica, si seimplementara hasta 6 horas despues del nacimiento? __

11. Si un bebe de 15 dias de edad que necesita reanimacion tiene perdida desangre, las rutas de acceso vascular incluyen _

y----------------------------

16. Si no hubiera succion de vacio disponible para despejar las vias aereas,los2 metodos alternativos son y

Consideraciones especiales

18. Un bebe nacido a terrnino que necesit6 reanimacion y ahora muestra losprimeros signos de una encefalopatia hipoxica isquemica podriabeneficiarse de la adrninistracion precoz de hipotermia terapeutica,

17. Si un bebe de 15dlas de edad que necesita reanirnacion tiene perdida desangre, las rutas de accesovascular incluyen la canulacion de una venaperiferica y 1ainsercion de una aguja intra6sea.

16. Si no hubiera succi6n de vacio disponible para despejar las vias aereas, los2 metodos alternativos son la succion con pera de goma y 1alimpieza delas vias aereas con un pafio limpio.

15. La prioridad para reanimar bebes pasado eI periodo inmediatamenteposterior al nacimiento debe ser establecer una ventilaci6n eficaz.

14. Es probable que tenga menos dificultad para controlar la temperaturacorporal de los bebes que necesiten reanimaci6n pasado el periodoinmediatamente posterior al nacimiento, ya que por 10 general no estaranhumedos,

13. Un bebe con una convulsi6n 10 horas despues de haber sido reanimado ycon niveles normaJes de gJucosaen sangre debe ser tratado con unanticonvulsivo (como el fenobarbital).

12. Lasconvulsiones posteriores a la reanimaci6n pueden ser provocadas por(1) encefalopatia hip6xica isquemica, (2) un trastorno metabolico,como p. ej. hipoglucemia, 0 (3) anomalias de electrolitos, como p. ej.hiponatremia 0 hipocalcemia.

11. Losniveles de glucosa en sangre tal vez sean bajos despues de unareanimaci6n.

10. Es posible que los bebes que fueron reanimados tengan dana renal, yprobablemente necesiten menos liquidos despues de la reanimaci6n.

9. Es posible que el bebe necesite una infusion de dopamina (u otroinotroplco) para mejorar su rendimiento cardiaco y su tono vascular.

8. Si se ha reanimado a un bebe tefiido de meconio y luego desarrolla undeterioro respiratorio agudo, hay que sospechar de un neumot6rax.(Tambien puede considerarse la posibilidad de un tuba endotraquealtapado con meconio).

Respuestas a las preguntas - continuacion

LECCIQN 7

Foto por cortesla del Profesor Colin Morley, University of Melbourne

• Losfactores de riesgo asociados con los nacimientos prematuros

• Losrecursos adicionales necesarios para estar preparado para unnacimiento prematuro

• Estrategias adicionales para conservar la temperatura corporal de unbebe prematuro

• Factores adicionales para el manejo de oxigeno en un bebe prematuro

• Comoaplicar ventilaci6n asistida cuando un bebe prematuro tieneproblemas para respirar

• Formasde disminuir las posibilidades de lesion cerebral en bebesprematuros

• Precauciones especiales a tener en cuenta despues de reanimar a unbebe prematuro

En la Lecci6n 8, aprendera 10 siguiente

Reanimacion de bebesprematuros

Una mujer de 24 afios ingresa al hospital con 26 semanas de gestacion. Informaque las contracciones comenzaron aproximadamente 6 horas antes. que el sacoamniotico se rompi6 justa antes de Ilegar al hospital y que el liquido erasanguinolento. Al examinarla, el cuello del utero tiene 6 em de dilataci6n, y seve que el nacimiento es inminente.

Se convoca a la sala de partos a un equipo con experiencia en reanimaci6nneonatal, ineluyendo a personas con habilidades para intubar y colocarcateteres umbilicales. Se realiza una revisi6n del equipo que induye medidasadicionales de preparacion para un nacimiento prematuro. Un miembro delequipo verifica que haya un mezelador conectado a fuentes de oxlgeno yaire,conecta una mascara de tamafio para prematuros ala bolsa de reanimaci6n yprepara un laringoscopio con una hoja tamafio 0 y un tubo endotraqueal de2.5 mm. Se ajusta el mezclador a la concentraci6n de oxigeno acordada de 40%.Otro miembro del equipo aumenta la temperatura en la sala de partos, activauna alrnohadilla calentadora desechable, enciende el calentador radiante ycoloca varias capas de mantas de abrigo bajo el calentador radiante. Luego,corta la base de una bolsa para alimentos con cierre y la coloca en el campo dereanimaci6n. EI equipo identifica un llder y rep asa el rol de cada miembro delequipo, incluyendo quien sera respousable de manejar la via aerea y laventilaci6n con presi6n positiva (VPP), controlar la frecuencia cardiaca y laoximetria de pulso, preparar medicarnentos, introducir un caterer umbilical deemergencia si fuera necesario y registrar los eventos. Ellider se presenta ante lamadre y el padre y explica los eventos futuros previstos.

Nace el bebe y se entrega a un miembro del equipo de reanimaci6n, quien 10coloca en la bolsa de polietileno cubriendolo hasta el cuello y 10 apoyasuavemente sobre los campos previamente calentados, bajo el calentadorradiante (Figura 8.1). Se Ie succiona elliquido amniotico sanguinolento de laboca y la nariz, se estimula su respiracion frotandole suavemente susextrernidades, y otro miembro del equipo conecta una sonda de oxlmetro a lamuneca derecha del bebe para luego conectarla al oximetro. EI tono del bebeesbastante bueno, y se aprecian esfuerzos respiratorios dificultosos. Se administrapresi6n positiva continua en las vias aereas (CPAP. por sus siglas en Ingles)con

Coso 8.Reanimaci6n y estabilizaci6n de un bebeextremadamente prematuro

EIsiguiente caso describe el nacimiento y la reanimaci6n de un bebe

extremadamente prematuro. A medida que lea el case, lrnaqlnese

a srmismo como integrante del equipo, desde la previsi6n del

nacimiento hasta la reanimaci6n y estabilizaci6n y el traslado final a

una sala de cuidados intensivos de reclen nacidos.

Reanimacion de bebes prematuros

mascara pero. luego de 1 minuto de nacido, ya no realiza esfuerzosrespiratorios, se determina que su frecuencia cardiaca es de aproximadamente70 latidos por minuto (lpm) y su saturacion de oxigeno, segun la rnedicion dela oximetria de pulso (SP02) esta disminuyendo. Se administra ventilacion conpresion positiva con oxigeno suplernentario al 40% pero. pese a ajustar lamascara y la posici6n de la cabeza y succionar la via aerea, es dificil escucharsonidos respiratorios con estetoscopio, el pecho no se mueve y la frecuenciacardiaca no aumenta. El incremento progresivo de la presion, y ellider delequipo opta por intubar la traquea. Se verifica la colocaci6n intratraqueal con

muscular, debil esfuerzo respiratorio y necesita ventilaci6n asistida. B. Lafrecuencia cardlaca se determina por 2 rnetodos: palpando la base del cord6numbilical y escuchando el pecho. C. EI procedimiento de intubaci6nendotraqueal comienza, mientras el ayudante escucha la frecuencia cardfaca.D. EI tubo endotraqueal se sostiene en su sitio mientras se administraventilaci6n con presi6n positlva. Se puede mejorar la termorregulaci6ncubriendo al reclen nacido con envoltorio de plastko polietileno.

D

c

B

A

LECCION 8

• La piel fina, la gran superficie de area con relacion a la masa corporal y laescasez de grasa hacen que pierdan calor con mas facilidad.

• Sus tejidos inmaduros se pueden danar mas facilmente debido al excesodeoxigeno.

• Sus musculos toracicos debiles puede que no les permitan respirar coneficacia, y puede que el sistema nervioso no proporcione la estimulaci6nadecuada para respirar.

Los bebes que nacen antes de termino corren riesgo de sufrir una serie decomplicaciones despues del nacimiento. Algunas de las complicaciones de laprematurez son consecuencia de los factores que produjeron un nacimientopremature, otras son un reflejo de la inmadurez anatomica y fisiologica relativade los bebes,

,Por que los bebes prematuros presentan unriesgo mayor?

En las primeras 7 lecciones, aprendio un enfoque sistematico para reanimar aun bebe despues del nacimiento. Cuando el nacimiento ocurre antes deterrnino, hay desafios adicionales que hac en mas dificil la transicion a la vidaextrauterina. La probabilidad de que un bebe prematuro necesite ayuda pararealizar esta transicion aumenta en cuanto aumenta el grado de prematurez.Algunas de las complicaciones de la prematurez se pueden prevenir mediantela forma en que manejen cstos primeros minutos de transici6n. Esta lecci6nseconcentra en los problemas adicionales asociados con el nacimiento prematuroy las acciones que puede llevar a cabo para prevenirlos 0 manejarlos.

,Que abarcara esta lecci6n?

Se administra VPP con suavidad y de manera intermitente, con oxigeno al40%, a alrededor de 20 ern de H20.A los 3 0 4 minutos de nacido, el oximetroregistra una frecuencia cardiaca de mas de 100 lpm y una SP02 en torno a 70 yen aumento. Los sonidos respiratorios son audibles, y hay un ligeromovimiento en el pecho. A medida que sigue aumentando la saturacion, sedisminuye gradualmente la con centra cion de oxigeno. A los 5 minutos denacido, la frecuencia cardlaca es de 150 Ipm y la SP02 es de alrededor de 85%,mientras se sigue administrando VPP con oxigeno aI30%. A los 10 minutos deedad, se le administra surfactante a traves del tubo endotraqueal, y sedisminuye la presion positiva mientras se mantiene una suave elevaci6n delpecho con cada respiracion. A los 15 minutos, la concentracion de oxigeno seredujo al 25% para mantener la SP02 del bebe entre 85% y 95%.

Se muestra el bebe a sus padres y se le lleva a la sala de recien nacidos en unaincubadora para traslados mientras recibe VPP.

un detector de dioxide de carbono (C02), se notan sonidos respiratoriosbilaterales iguales y se sujeta el tubo con la marca de 7 ern que se observa sobreellabio del bebe.

Reanimacicn de bebes prematuros

Los bebes prematuros son particularmente vulnerables al estres por frlo. Sumayor proporcion de area de superficie con relaci6n a la masa corporal, la pielfina y permeable, la poca grasa subcutanea y la respuesta metab6lica limitadaante el frio podrian conducir a una rapida perdida de calor y a unadisminucion de la temperatura corporal. A los bebes prematuros se les debenaplicar todas las medidas para reducir la perdida de calor, aunque en principiono parezcan necesitar reanimaci6n. Por 10 tanto, cuando se espera elnacimiento de un bebe premature, prevea que la regulaci6n de temperaturasera un desafio, y preparese para eso.

,Como mantiene caliente al bebe?

• Personal capacitado adicional

La probabilidad de que un bebe prematuro necesite reanimacion essignificativamente superior a la de un bebe nacido a terrnino. Esto es ciertoincluso para los bebes prematuros tardios (nacidos entre las 34 y 36 semanas degestaci6n). Debe con tar con la presencia de personal suficiente en e)nacimiento para realizar una reanimacion compleja, incluso a alguiencapacitado en intubacion endotraqueal y colocacion de cateteres venososumbilicales de emergencia.

• Preparacion del ambiente y del equipo

Aumente la temperatura en la sala de partos y precaliente el calentador radiantepara garantizar un ambiente calldo para el bebe. Si se anticipa que el bebe serabastante prematuro (p. ej., nacido a menos de 29 semanas de gestaci6n),probablemente quiera tener listas una bolsa de polietileno para alimentos, concierre, y una almohadilla calentadora de activaci6n qulrnica, tal como sedescribe en la proxima seccion, Siempre debe haber un mezclador de oxigeno yun oximetro a disposici6n para los nacimientos prematuros. Es importantetener una incubadora para traslados para mantener la temperatura del bebedurante su traslado a la sala de recien nacidos despues de la reanimacion,

,Que recursos adicionales necesita para reanimara un reclen nacido prematuro?

• Posiblernente tengan pulmones inrnaduros, con deficiencia de surfactante, 10que hace que la ventilacion sea dificil y que sea mas probable sufrir lesionespor la ventilacion con presi6n positiva (VPP).

• Es probable que sus sistemas inmunitarios esten inmaduros, 10 que aumentael riesgo de infeccion.

• Los capilares fragiles dentro de los cerebros en desarrollo podrlan romperse.

• Su escaso volumen de sangre los hace mas procllves a sufrir los efectoshipovolernicos de la perdida de sangre.

Estos y otros aspectos de los bebes prematuros deb en ponerlo en alerta parabus car ayuda adicional cuando se preve el nacimiento de un bebe prematuro.

LECCION 8

Estas almohadillas estan disponibles en el mercado, y se calientan solocuando es necesario, activando una reacci6n quimica dentro de laalmohadilla. Almacene las almohadillas a temperatura ambiente, 0 de 10contrario puede que se calien ten de mas 0 de rnenos cuando las active. Sigalas recomendaciones de activacion del fabricante y coloque ellado correctojunto al bebe,

• Use un envoltorio plastico de polietileno para bebes nacidos con menos de29 semanas de gestacion (Figura 8.2).

Secar y poner al bebe bajo un calentador radiante no es suficiente paraprevenir la perdida de calor por evaporaci6n en un bebe muy prematuro. Envez de secar el cuerpo con campos, estos recien nacidos deben ser envueltoshasta el cuello en plastico de polietileno inmediatamente despues de naeer.Puede usar una hoja de envoltorio plastico para alimentos, una bolsa deplastico para alimentos de 1 ga16n (4litros) 0 una hoja de plastico depolietileno disponible en el mercado (Figura 8.2).

• Cuando traslade al bebe a la sala de recien nacidos, despues de lareanimaci6n, use una incubadora para traslado previamente calentada, paramantener un control adecuado de temperatura en el camino.

Nota: es importante controlar con frecuencia la temperatura del bebe luegodecom pie tar las medidas de reanimaci6n iniciaJes, porque se han descrito casosde sobre calentamiento al usar un envoltorio plastico con una almohadillacalentadora quimica. Asegurese de controlar la temperatura del bebe yevitartanto eJ sobre calentarniento como el enfriamiento. EI objetivo debe ser unatemperatura axilar de alrededor de 36.5 °C.

• Coloque una aLmohadilia calentadora portati! bajo las capas de campos queestan en la mesa de reanimacion.

• Precaliente bien el calentador radiante antes del nacimiento.

Con frecuencia, las salas de parto y los quir6fanos se mantienenrelativamente frescas, pero cuando se preve Ull nacimiento prematuro, debeintentar aumentar la temperatura de la sala a entre aproximadamente 25 "Ca 26°C (77 of a 79 OF).

• Aumente la temperatura de Lasala de partos y del area donde se reanimara albebe.

para reducir la perdida de calor porevaporaci6n. (DeVohra 5, Frent G, et al.Effect of polyethylene occlusive skinwrapping on heat loss in very low birthweight infants at delivery: a randomizedtriai.J Pediatr. 1999;134:S47-S51)

Reanimaci6n de bebes prematuros

Tal como se mencion6 en lecciones anteriores, los estudios de investigaci6nhasta ahora no han podido definir con precision 10 rapido que debereoxigenarse a un bebe que ha estado privado de oxigeno. Cuando se reanima abebes nacidos a termino, es razonable comenzar la reanimacion sin oxigenosuplementario hasta que se pueda conectar un oximetro para determinar lanecesidad de oxlgeno. No obstante, al reanimar a un bebe prematuro contejidos inmaduros, es particularmente importante equilibrar la necesidad deadministrar oxigeno suficiente para corregir el estado hipoxernico del bebe conla necesidad de evitar exponer al bebe a niveles excesivos de oxigeno. Paralograr ambas metas, se recomienda comenzar la reanimacion con un oximetro

En lecciones anteriores aprendio que las lesiones durante la transicion perinatalresultan de un flujo de sangre inadecuado y de! suministro limitado de oxigenoa los tejidos corporales, y que restaurar estos factores es un objetivo importantede la reanimaci6n. No obstante, las investigaciones a nive! celular y de todo elcuerpo sugieren que el suministro excesivo de oxigeno a los tejidos quesufrieron una privaci6n de perfusion y oxigeno puede provocar lesiones aunpeores. EI bebe prematuro puede estar expuesto a un mayor riesgo de lesionespor reperfusion hiper6xica, porque el desarrollo de los tejidos durante la vidafetal suele suceder en un entorno con un nivel de oxigeno relativamente bajo, ylos mecanismos que protegen al cuerpo contra lesiones oxidantes aiin no estantotalmente desarrollados.

,Cuanto oxfgeno debe usar?

3. Ha encendido el calentador radiante antes de! nacimiento de un bebe de27 semanas de gestaci6n.tQue mas podria tener en cuenta para ayudar amantener la temperatura de este beber

2. Bsta por nacer un bebe de 30 semanas de gestaci6n. lQUe recursosadicionales debe reunir?

1. Mencione 5 facto res que aumenten la probabilidad de necesidad dereanimaci6n en bebes prematuros.

~Repaso(Las respuestas estan en la seccion anterior y alfinal de la lecci6n).

LECCION 8

CPAP es la sigla en Ingles de presion positiva continua en la via aerea, queesuna tecnica para administrar presion positiva en las vias aereas de un bebequerespira espontanearnente durante todo el cicIo respiratorio. (Consulte laLeccion 3). Cuando un bebe exhala con normalidad, 10haee dejando que lapresion de los pulrnones fluya pasivamente hacia 1apresion neutral de laatmosfera. Para administrar CPAP, se conectan una mascara 0 puntas nasales a

• tQue es la CPAP?

Los bebes nacidos significativamente prematuros tienen pulmones inmadurosque probablemente resulten dificiles de ventilar, pero que adernas se lesionanmas facilmente por respiraciones con presion positiva interrnitentes. Si el bebcrespira espontaneamente y tiene una frecuencia cardiaca de mas de 100 lpm, talvez sea preferible dejarlo seguir progresando durante los primeros minutos detransici6n sin ayuda. No obstante, emplee con un bebe prematuro los mismoscriterios de ventilacion asistida que aprendio respecto a la ventilad6n asistidade un bebe nacido a terrnino. (Consulte el diagrama de flujo). A continuacionse incluyen consideraciones especiales para la ventilacion asistida de bebesprematuros:

Considere fa posibilidad de administrar presion positiva continua en la viaaerea (CPAP). Si el bebe respira espontaneamente y tiene una frecuenciacardiaca de mas de 100 lpm, pero Ie cuesta respirar, esta cianotico 0 tiene una$P02 baja, puede que resulte util administrar CAAP.

LComo ayuda con la ventilacion?

Tal como se describio en la Leccion 2, los estudios de observacion realizadoscon bebes nacidos a terrnino luego de un nacimiento sin complicaciones y lainiciaci6n de respiraciones de aire han demostrado que normalmente suelellevar hasta 10 minutos para que las saturaciones de oxigeno en sangre suban al90%, y que las caidas ocasionales al rango alto del 80% son normales durantelos primeros dias de vida extrauterina. Hasta que haya mas evidenciadisponible respecto a la saturacion de oxigeno 6ptima segun mediciones conoximetro de pulso (SP02) para un bebe prematuro, se recomienda que intentemantener al bebe prematuro dentro del mismo rango de saturacion que elexhibido para un bebe nacido a terrnino. Ese rango variable es una fund on deltiempo desde el nacimiento, tal como se muestra en la tabla de esta pagina, quetambien aparece en el diagrama de flu]o de reanimacion del que se habla entodo este libro. Debe poder valorar la SP02del bebe al rango que se muestra enla tabla ajustando la concentra cion de oxigeno administrada desde elmezclador.

LComo ajusta el oxigeno?

de pulso y un mezelador de oxlgeno que Ie permitan variar la cantidad deoxigeno que administra para lograr un nivel adecuado de oxigeno en lacirculacion del bebe 10 antes posible. Este equipo adicional es particularmentefundamental en bebes prematuros nacidos con menos de 32 semanas degestaci6n, aproximadamente.

Si la frecuenciacardfaca no respondecon un rapldoaumento a mas de100Ipm, es probableque el bebe no este-reclblendo laventilacionadecuada. Corrija elproblema deventilacien y ajuste laconcentracien deoxigenoadministrada paraque coincidan con losobjetivosenumerados en latabla. EI aumento dela concentraclen deoxigeno sin corregiruna ventllacleninadecuada no daracomo resultado lamejoria de lafrecuencia cardiaca nide la SP02'

5

4

2

3

---min. 65% - 70% Imin. 70%-75%

min. 75% - 80%

min. 80% - 85%---o min. 85% - 95%-

60%-65%1min.

SP02preductal objetivodespues del nacimiento

Reanimaci6n de bebes prematuros

aerea con una bolsa inflada por flujo. antes de la apucadon dela mascara sobre la cara del bebe

y unabolsa inflada por flujo. Tiene que haber un sello firmesobrela caray una presion registrada en el manometro depresionpara poder administrar (PAP a las vias aereasde unbebe.

Lo instamos a mirar este videoen el DVDque acompaiia a estelibro de texto: "CPAPAdministration"(Administracion de (PAP)

una bolsa de reanimaci6n 0 reanimador en T y se sostienen con firmeza sobrela cara 0 la nariz del bebe para proporcionar presi6n continua en la via aereadel bebe que es mayor que la presion de la atm6sfera circundante. La CPAPmantiene los pulmones ligeramente insuflados en to do momenta y es demaxima ayuda en bebes prematuros cuyos pulmones posiblemente tengan unadeficiencia de surfactante y cuyos alveolos tiendan a colapsar al final de cad aexhalacion. Adernas, la CPAP puede ser beneficiosa para bebes con pulmonesinfectados 0 Uenos de liquido que puedan no expandirse totalmente despues dela transici6n. Cuando se administra CPAP, el bebe no tiene que esforzarse tantopara reinsuflar los pulmones con cada inhalaci6n.

• tComo administra CPAP durante la reanimacion, y cuanta administra?

La CPAP se administra colo cando la mascara de una bolsa inflada por flujo 0

un reanimador en T de manera ajustada sobre la cara del bebe, y adaptando lavalvula de control de flujo (Figura 8.3) 0 la valvula de presi6n espiratoria finalpositiva (PEEP) de un reanimador en T (Figura 8.5) ala cantidad de CPAPdeseada. En general, de 4 a 6 em de H20 es una cantidad de presion adecuada.No sepuede administrar CPAP con una bolsa autoinflable.

Si se va a administrar CPAP por Wl periodo prolongado, tal vez sea massencillo usar puntas nasales, fabricados especialmente para administraci6n deCPAP,en vez de una mascara, ya que los bigotes se mantienen en la posici6nadecuada con mayor facilidad. La CPAP tambien se puede administrar a travesde algunos ventiladores mecanicos.

Ajuste la cantidad de CPAP sosteniendo la mascara con firmeza contra sumana antes de aplicarla sobre la cara del bebe (Figuras 8.4 y 8.5). Lea el calibrede presion y ajuste la valvula 0 el tapon de modo tal que el calibre exhiba la

LECCION 8

Los bebes debenestar total mentereanimados antes deadministrarlessurfactante.

Tenga en cuenta la administracion de surfactante si el hebees demasiadoprematuro. Hay estudios que demostraron que los bebes nacidos con menos de30 semanas de gestaci6n, aproxirnadamente, se benefician de un tratamientoprecoz con surfactante poco despues de la reanimaci6n, aunque no hayanexhibido signos de dificultad respiratoria. No obstante, las indicaciones paraadministrar surfactante y el momenta de la administraci6n siguen siendomotivo de controversia, Si el equipo de reanimaci6n no tiene experiencia en laadministracion de surfactante y se pretende trasladar al bebe a otrasinstalaciones, tal vez sea preferible esperar la llegada del equipo de traslado.Elempleo de la adrninistracion profilactica de surfactante suele ser determinadopor las practicas de atencion locales.

Si ha intubado al beb«, use PEEp, tal como se describio en la Lecci6n 3. Engeneral, de 2 a 5 em de H20 es suficiente. (Se necesitard una "valvula PEEP"especial con una bolsaautoinflable),

Si se necesita VPp, use lapresion de insuflacion mas haja que sea necesariapara lograr una respuesta adecuada. Una presi6n de insuflaci6n inicial deentre 20 y 25 em de H20 es adecuada para la mayorfa de los bebes prematuros.Si no hubiera una mejoria rapida de la frecuencia cardiaca, revise si haymovimientos del pecho perceptibles. Si no logra ver ninguna elevaci6n delpecho, revise el sello de la mascara y la via aerea. Si aun as! no haymovimientos del pecho, tal vez deba aumentar con cuidado la presi6n deventilacion, tal como se describio en la Leccion 3 (la "P" de MR SOPA). Noobstante, evite crear una elevacion excesiva del pecho mientras ventila a bebesrecien nacidos, porque sus pulmones se lesion an con facilidad. Use la presi6nde insuflacion mas baja necesaria para mantener una frecuencia cardlaca demas de 100 Ipm y una saturacion de oxlgeno que mejore gradual mente.

lectura de presi6n de inicio deseada. De 5 a 6 em deH20 es una presi6n de inicio adecuada.

un reanimador en T, antes de la apllcaci6n de la mascara sobre la cara delbebe

Ajuste de la presi6n posit iva continua en las vias aereas con

Despues de haber ajustado la CPAP a la presiondeseada, mientras sostiene la mascara contra sumano, coloquela con firmeza contra la cara del bebey verifique que la presi6n siga en el nivelseleccionado. Si fuera inferior, puede que no estelogrando un sello ajustado de la mascara sobre lacara del bebe. Durante la CPAP, el bebe deberespirar espontaneamente sin que se estenadministrando ventilaciones adicionales por la bolsade ventilacion 0 el reanimador en T (es decir, sinVPP). Ajuste la CPAP hacia arriba 0 hacia abajodependiendo de la fuerza que parezca estar haciendoel bebe para respirar. Por 10 general, no se usan masde 6 em de H20. Si el bebe no respira 10 suficiente,

debera administrar ventilaciones de VPP en vez de CPAP sin asistencia.

Reanimaci6n de bebes prematuros

Loinstamos a mirar este videoen el DVDque acomparia a estelibro de texto: '7he ELBWInfant: Aspectsof DeliveryRoomManagement" (EIbebede bajo peso extrema al nacer:aspectos de gestion de sala departos)

Antes de las 32 semanas de gestacion, mas 0 rnenos, los bebes prematurostienen una fragll red de capilares en una zona del cerebro llamada matrizgerminal. Estos capilares tienden a romperse y sangrar. Los cambios rapidos enlos nivelesde di6xido de carbono (C02) en sangre, la presi6n arterial 0 elvolumen de sangre en los vasos sanguineos del cerebro, al igual que laobstrucci6n del drenaje venoso proveniente de la cabeza, podria aumentar elriesgo de ruptura de estos capilares.El sangrado en la matriz germinal podriacausar una hemorragia intraventricular, hidrocefalia y una discapacidad paratoda la vida. El flu]o de sangre y el suministro de oxigeno inadecuados puedencausar dafios en la materia blanca del cerebro, provocando paralisis cerebralincluso cuando no haya hemorragia. La administraci6n excesivade oxigenopuede causar daflos en la retina en desarrollo, dando como resultado unaretinopatia por prematurez y perdida de visi6n.

Lassigulentes precauciones se aplican a los bebes de todos los tiempos de~estaci6n,pero son en particular importantes al reanimar a un bebe premature:

Mafl;pule al bebe con delicadeza. Si bien esto puede parecer obvio al tratar acualquier bebe, este aspecto de la atencion tal vez se olvide durante el estres dela reanimacion, cuando todos los miembros del equipo esten intentando actuarcon rapidezy eficacia.

Evitecolocaral bebe con lospies a una altura superior a la de la cabeza(posicionde Trendelenburg). Lamesa de reanimaci6n debe ser plana.

Eviteadministrar un exceso de presion positiva durante la VPP 0 la CPAP.Hayque administrar una presion suficiente para lograr un aumento de lafrecuenciacardiaca y una ventilaci6n adecuada, pero la presi6n de insuflaci6nexcesiva0 demasiada CPAP puede restringir el retorno venoso desde la cabezao crearun neumotorax, ambos asociados con un aumento del riesgo dehemorragiaintraventricular.

Useun oxlmetro y gases sanguineos para ajustar la ventilacion y laconcentracion de oxlgeno gradual y adecuadamente. Los cambios rapidos enlosnivelesde CO2 provocan cambios correspondientes en el flujo sanguineocerebral,10que puede aumentar el riesgo de hemorragia. La SP02se debecontrolarconstantemente durante la reanimaci6n. Se debe obtener e) gassanguineoarterial 0 capilar 10 antes posible, despues de la reanimaci6n, paraasegurarsede que el nivel de CO2 no este demasiado bajo ni demasiado alto.

Noadministre infusiones rtipidas de liquido. Si se torna necesaria unaexpansionde volumen (consulte la Lecci6n6), evite administrar la infusi6ndemasiadorapido. Las soluciones intravenosas hipertonicas, tales comobicarbonatode sodio 0 glucosa hipert6nica, tarnbien deben evitarse 0admlnistrarsemuy lentamente.

,Que puede hacer para disminuir lasposibilidades de lesion neurol6gica en bebesprematuros?

LECCION 8

Aumente la sospecha de infeccion. La corioamnionitis se asocia con elcomienzo prematuro del trabajo de parto, y una infecci6n fetal puede ser causade asfixiaperinatal. Tenga en cuenta una infeccion como causa posibledenacimiento premature, realice cultivos de sangre y administre un tratamientocon antibioticos poco despues del nacimiento si hubiera alguna probabilidaddeque el bebe pudiera tener una infecci6n.

Comience a alimentarlo lenta y cuidadosamente mientras mantiene lanutricion intravenosa. Los bebes prematuros que necesitan reanirnacionpueden tener isquemia intestinal, y corren riesgo de presentar intoleranciaprecoz a la alimentaci6n y problemas posteriores de funcion intestinal, comoenterocolitis necrosante. Es recomendable administrar nutrici6n intravenosadurante los prirneros dias e iniciar la alimentaci6n de manera cauta, con lechematerna extraida.

Controle la glucosa en sangre. Los bebes prematuros tiene menos reservas deglucogeno que los bebes nacidos a termino. Si se necesita reanimacion, es masprobable que estas reservas se agoten rapidamente y el bebe se tomehipoglucemico.

Controle al bebepara detectar apnea y bradicardia. El control respiratoriosuele ser inestable en bebes prematuros. Si bien es de esperar que los bebesprematuros hagan pausas respiratorias, la apnea y la bradicardia importantesdurante el periodo de estabilizaci6n pueden ser el primer signo clinico de unaanomalia en la temperatura del cuerpo, el oxigeno, el CO2, los electrolitos, laglucosa en sangre 0 los niveles de acido en sangre. La aparici6n inesperada deapnea y/o bradicardia tambien pueden ser el primer signo de una infecci6n.

Administre una cantidad adecuada de oxigeno y ventilacion. Luegode lareanirnacion, los bebes prematuros siguen siendo particularmente vulnerablestanto a la hipoxemia como a la hiperoxemia. Controle el SP02 hasta que esteseguro de que el bebe puede mantener una oxigenacion norma] respirando airedel ambiente. Si el bebe sigue necesitando VPP u oxtgeno suplementario, midalos gases en sangre en intervalos para guiar la cantidad de asistencia necesaria.Si su hospital no atiende habitualmente a bebes prematuros que necesitanventilacion asistida constante, debera hacer arreglos para trasladarlo a unainstalaci6n adecuada.

La mayoria de la preparaci6n fisiol6gicapara que un bebe se vuelvaindependiente de su madre ocurre durante el Ultimotrirnestre. Si un bebe nacepremature, muchas de estas adaptaciones aun no ocurrieron, y el bebeprematuro que necesit6 reanirnaci6n es aun mas proclive a las tensiones de lasupervivencia independiente, Tenga en cuenta las siguientes precaucionescuando maneje inicialmente a un bebe prematuro que necesito ser reanimadoal nacer:

,Que precauciones especiales deben tomarsedespues de haber reanimado con exito a un bebeprematuro?

Reanimaci6n de bebes prematuros

S. Cuando administre ventilacion asistida a bebes prematuros,Siga los mismos criterios que usaria para iniciar ventilacion con presi6npositiva en bebes nacidos a termino,Tenga en cuenta utilizar presi6n positiva continua en las vias aereas(CPAP) si el bebe respira espontaneamente con una frecuencia cardiacade mas de 100 lprn, pero Ie cuesta respirar 0 tiene una baja saturaci6nde oxigeno. Use presion espiratoria final positiva si el bebe fue intubado.Si se necesita ventilacion con presion positiva, use la presion deinsuilaci6n mas baja que sea necesaria para lograr una respuestaadecuada.

• Considere la posibilidad de administrar un surfactante profilactico.

4. Los bebes nacidos muy prematuros son mas susceptibles a la perdida decalor.• Aumente la temperatura de la habitacion,• Precaliente el calentador radiante.• Tenga en cuenta el uso de una almohadilla calentadora de activaci6n

quimica.• Use un envoltorio de polietileno para bebes nacidos con menos de

29 semanas de gestaci6n, aproximadamente.• Use una incubadora para traslado calentada para trasladar al bebe a la

sala de recien nacidos.

3. Los bebes prematuros son mas vulnerables a la hipoxia: use un oxlrnetro yun mezclador para lograr gradualmente saturaciones de oxihemoglobinaen el rango del 85 al 95% durante la reanimaci6n e inmediatamentedespues de ella.

2. Los recursos adicionales necesarios para prepararse para un nacimientoprematuro anticipado incluyen:• Personal capacitado adicional, incIuido alguien con experiencia en

intubaci6n y colocaci6n de cateteres venosos umbilicales de emergencia.• Estrategias adicionales para mantener la temperatura.• Fuente de aire comprimido.• Mezclador de oxlgeno,• Oximetro de pulso.

1. Los bebes prematuros corren un riesgo adicional de necesitar reanimaci6n,debido a 10 siguientes:• Rapida perdida de calor.• Vulnerabilidad a las lesiones hiper6xicas.• Pulmones inmaduros e impulso respiratorio disminuido.• Cerebro inmaduro proclive a las hemorragias.• Vulnerabilidad a las infecciones.• Poco volumen de sangre, que aumenta las repercusiones de la perdida

de sangre.

Puntos clave

LECCICN 8

3. Ha encendido el calentador radiante antes del nacimiento de un bebede27 semanas de gestacion. lQUe mas podria tener en cuenta para ayudaramantener la temperatura de este bebei

2. Esta por nacer un bebe de 30 semanas de gestaci6n. lQUe recursosadicionales debe reunir?

1. Mencione 5 factores que aumenten la probabilidad de necesidad dereanimacion en nacimientos de bebes prematuros.

Reposa de /0 Lecci6n 8(Las respuestas estdn a continuacion).

7. Despues de la reanimaci6n de un bebe prernaturo,• Monitoree y controle la glucosa en sangre.• Controle la apnea. la bradicardia 0 las desaturaciones de oxigeno,

e intervenga de inrnediato.• Monitoree y controle la oxigenaci6n y la ventilaci6n.• Considere la posibilidad de retrasar la alimentaci6n 0 inicie la

alimentacion con precauci6n si los problemas perinatales fueronsignificativos.

• Tenga un alto nivel de sospecha de infecciones.

6. Disminuya el riesgo de lesi6n cerebral haciendo 10 siguiente:• Manipule al bebe con delicadeza.• Evite la posicion de Trendelenburg.• Evitepresiones altas en las vias aereas, cuando sea posible.• Ajuste la ventilacion gradualmente, basandose en el exarnen flsico,la

oximetria y los gases en sangre.• Evite los bolos de liquido y soluciones hipert6nicas intravenosos

rapidos.

Reanlmacion de bebes prematuros

8. Mencione 3 precauciones que deb en tenerse al rnanejar a un bebeprematuro que haya necesitado reanimacion.

7. Los liquidos intravenosos deben administrarse (rapidamente) (lentamente)a los bebes prematuros.

6. Para reducir las posibilidades de hernorragia cerebral, la mejor posicion es, (horizontal sobre la mesa) (cabeza abajo).

S. La CPAP se puede administrar con (elija todas las opciones correctas):A. Bolsa autoinflableB. Boisa inflada por flujoC. Reanimador en T

4. Nace un bebe de 30 semanas de gestacion. Necesita ventilacion con presionpositiva para una frecuencia cardiaca inicial de 80 latidos por minuto(lpm), pese a la estimulacion tactil. Responde rapidamente, con unafrecuencia cardlaca en aumento y respiraciones espontaneas, A los2 minutos de nacido, respira, tiene una frecuencia cardiaca de 140 Ipm yesta recibiendo presion positiva continua en las vias aereas (CPAP) conuna mascara de inflado por flujo y oxlgeno al 50%. Ha conectado unoximetro cuya lectura es ahora de 95% y va en aumento. Debe (aumentarla concentracion de oxigeno) (disminuir la concentracion de oxigeno)(dejar la misma concentracion de oxigeno).

Repaso de la Lecci6n 8 - continuQcion

8. Despues de la reanimacion,• Revise la glucosa en sangre.• Controle que no haya apnea ni bradicardia.• Controle la oxigenaci6n.• Considere la posibilidad de retrasar la alimentacion.• Aumente la sospecha de infeccion.

7. Los Iiquidos intravenosos deben administrarse lentamente.

6. Para reducir las posibilidades de hemorragia cerebral, 1amejor posici6neshorizontal sobre la mesa.

S. La CPAPse puede administrar con una bolsa inflada por flujo 0 unreanimador en T.

4. Disminuir la concentracion de oxigeno,

3. Las consideraciones adicionales incluyen• Aumentar la temperatura de la sala de partos.• Activar la almohadilla calentadora quimica,• Preparar una bolsa plastica 0 envoltorio plastico.• Preparar una incubadora para traslado.

2. Los recursos adicionales incluyen• Personal adicional• Medios adicionales para controlar la temperatura• Fuente de aire comprimido• Mezclador de oxigeno• Oximetro

Respuestas a las preguntas

1. Los factores de riesgo incluyen• Perdida de calor con facilidad• Tejidos que se lesionan facilmente por exceso de oxigeno• Musculos debiles que dificultan la respiracion• Pulmones con deficiencia de surfactante• Sistemas inmunitarios inmaduros• Capilares fragiles en el cerebro• Poco volumen de sangre

Reanimacion de bebes prematuros

• Que hacer cuando el pronosnco es incierto

• Cuanto tiempo seguir con los intentos de reanirnacien cuando el bebeno responde

Que hacer cuando un bebe muere

• Comoayudar a los padres a atravesar el proceso de duelo

• Comoayudar al personal a atravesar el proceso de duelo

• Cuando seria adecuado detener la reanimacion

• Comocomunicarse con los padres y hacerlos partfcipes de la toma dedecisiones etica

• Losprincipios eticos asociados con el inicioy la suspension de lareanimaclen neonatal

En la Lecci6n 9, aprendera 10siguiente:

Etica y Cuidados al Finalde la Vida

LECCION

Ingresa al piso de obstetricia una mujer trigesta, con 23 semanas de gestacion,proveniente de un hospital comunitario rural, con contracciones, fiebre yruptura de membranas. La gestacion fue calculada mediante ecografias serialesdel primer y segundo trimestre. EI obstetra le pide que 10 acompafie a hablarcon los padres sobre las implicancias de un nacimiento en esta etapa prematurade la gestaci6n. Antes de la reunion, ustedes dos hablan sobre las estadisticas demortalidad regional durante los ultimos 5 afios y consultan la Calculadora deresultados de Child Health & Human Development (Salud infantil y desarrollohumano) respecto a la morbilidad a largo plazo de los supervivientes luego deun nacimiento a 23 semanas de gestacion. EI obstetra recomienda no practicaruna toc6lisis debido a la sospecha de corioamnionitis, y manifiesta que eltrabajo de parto esta demasiado avanzado como para intentar trasladar a lamadre a un centro que se dedique a atender bebes de esta edad de gestaci6n.Ambos ingresan a la habitacion de la madre, se presentan, y sugieren a las

Coso 9.Atencion de un bebe que no se puede reanimar

• Es importante reconocer que las recomendaciones que se hacen en estalecci6n estan deterrninadas, hasta cierto punto, por el contexto cultural y losrecursos disponibles, y que posiblemente requieran ser adaptadas antes deaplicarse a otras culturas y paises. Estas recomendaciones se basaron en losdatos de morbimortalidad disponibles en el momento de la publicacion. Lasdecisiones respecto al inicio 0 no de una reanimaci6n se toman mejor sobrela base de los datos locales actuales y las terapias disponibles.

• Los datos de morbimortalidad por edad de gestacion, recopilados a partir dedatos reunidos por los centros perinatales de los Estados Unidos y variosotros paises, se pueden encontrar en el sitio web del Programa deReanimacion Neonatal (pR_NTM) (htt.p:llwww.aap.org/nrp).

• Si bien esta lecci6n esta dirigida al miembro del equipo de reanimaci6n queguia la toma de decisiones medicas, todos los miembros del equipo debencomprender el razonamiento detras de las decisiones. Debe haber tantoapoyo unificado como sea posible para los padres durante este periodo decrisis tan personal. Esta lecci6n se refiere a "los padres", si bien se reconoceque a veces la madre 0 el padre estan solos durante la crisis y que. en otrosmomentos, contaran con el apoyo del resto de su familia 0 de sus parejas.Esta leccion se aplica a los profesionales de la salud que participan en todoslos aspectos de la atenci6n de mujeres embarazadas y recien nacidos, desdeproveedores de atencion prenatal y pediatras que realizan visitas 0 consultasprevias a 1aconcepcion y prenatales, hasta el equipo de atenci6n perinatal depacientes internadas y profesionales que atienden a familias que sufrieronuna muerte neonatal.

Notas

Etica y Cuidados al Final de la Vida

visitas que se retiren a la sala de espera mientras hablan con ambos padres,salvo que los padres prefieran que las visitas se queden. Se apaga la television, yambos se sientan en sillas junto a la cama de la madre. EI obstetra describe elplan de atenci6n obstetrica. Usted explica las implicaciones de un nacimientodemasiado premature, con la complicaci6n adicional de una posiblecorioarnnionitis, incluyendo la informacion de morbimortalidad disponible yalgunas de las expectativas asociadas con los cuidados intensivos neonatales.Usted describe el equipo de reanimaci6n que estara a disposici6n durante elnacimiento, que procedimientos pueden necesitarse para asistir al bebe paraque sobreviva y que algunos padres pueden optar por no intentar unareanimaci6n en vista de los riesgos involucrados en el probable resultado. Lospadres responden: "Querernos que se haga todo si existe alguna posibilidad deque nuestro bebe viva".

Durante la siguiente hora, el trabajo de parto progresa, el nacimiento se torn ainminente, y se alerta al equipo de traslado neonatal del centro medico regionalen caso de que sea necesario un traslado neonatal. Se realizan las preparacionesde equipo y personal adecuadas para un nacimiento extremadamenteprematuro. Cuando se entrega el bebe al equipo neonatal, tiene la piel fina ygelatinosa, no tiene tono muscular y los esfuerzos respiratorios son minimos.Se llevan a cabo los pasos iniciales y se administra ventilacion con presi6npositiva (VPP) con mascara. Se coloca un sensor de oximetro de pulso y seconecta al oxirnetro, y se detecta una frecuencia cardiaca de aproximadamente40 latidos por minuto, que se confirma por auscultacion. Se intuba la traquea yse continua la VPP por el tubo endotraqueal. No obstante, es diffcil escucharsonidos respiratorios pese al uso de presiones de insuflaci6n en aumento. Pesea la adrninistracion de mas medidas de reanimacion, la frecuencia cardiacadisminuye gradualmente. Explica a los padres que la reanimaci6n no tuvoexito, Se retira el tuba endotraqueal, se envue1ve al bebe en una manta limpia yse pregunta a los padres si desean cargarlo. Los padres 10 hacen, y un miembrodel equipo permanece junto a ellos ofreciendo apoyo. Se toma una fotografla, yse entrega a los padres. EI bebe es declarado muerto cuando ya no quedansignos de vida.

Mas tarde ese dla, un miembro del equipo de la sala de recien nacidos regresa ala habitacion de los padres, expresa sus condolencias, responde preguntas sobrela imposibilidad del bebe de responder a los intentos iniciales de reanimacion yla evaluacion del equipo sobre su viabilidad, y pregunta a los padres si de seanuna autopsia. Se rnenciona que se recomienda una visita de seguimiento. Al dlasiguiente, se identifica una empresa funeraria. Aproximadamente 1 mesdespues, un miembro del equipo de la sala de recien nacidos se pone encontacto con los padres, ofreciendo programar una cita con el medico a fin decomentar los resultados de la autopsia y las implicaciones y problemas que lospadres y hermanos pudieran estar sufriendo para adaptarse a la perdida, asicomo para responder cualquier pregunta que pudiera quedar sobre la muertede su hijo.

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LECCIQN 9

,.American Medical Association, Council on Ethical and Judicial Affairs. Codeof Medical Ethics: Current Opinions with Annotations, ed. 2010-2011 Chicago,IL: American Medical Association (Opinion 2.215).

Los principios eticos de la reanimaci6n neonatal no difieren de los que sesiguen en la reanimacion de un nifio mas grande 0 de un adulto. Los principioseticos comunes que se aplican a toda la atencion medica incluyen respetar losderechos de una persona a tomar decisiones que afectan su vida (autonomia),proceder de modo tal que beneficie a los dernas (beneficencia), evitar causardano (no maleficencia) y tratar a las personas en forma honesta y justa(justicia). Estos principios son la base de por que pedimos a los pacientes suconsentimiento inform ado antes de proceder con el tratamiento. Lasexcepciones a esta regia incluyen emergencias rnedicas que amenazan la vida ysituaciones en las que los pacientes carecen de la competencia necesaria paratomar sus propias decisiones, La reanimacion neonatal es un tratamientomedico que suele ser complicado por ambas excepciones.

A diferencia de los adultos, los recien nacidos no pueden tomar sus propiasdecisiones ni pueden expresar sus deseos. Es preciso identificar un responsablesustituto de tom a de decisiones que asuma la responsabilidad de proteger losintereses del recien nacido. Por 10 general, se considera que son los padres losmejores responsables sustitutos de toma de decisiones para sus propios bebes,Para que los padres puedan cumplir este rol con responsabilidad, necesitaninformaci6n relevante, precisa y honesta sobre los riesgos y beneficios de cadaopci6n de tratamiento. Adernas, deb en con tar con el tiempo adecuado paraconsiderar a conciencia cada opci6n, hacer mas preguntas y buscar otrasopiniones. Lamentablemente, la necesidad de reanimacion suele ser unaemergencia imprevista, con pocas posibilidades de obtener un consentimientoplena mente informado antes de proceder, Incluso cuando tenga la oportunidadde reunirse con los padres, la incertidumbre respecto al alcance de lasanomalias congenitas, la edad real de gestaci6n, las probabilidades desupervivencia y el potencial de discapacidades graves pod ria tornar dificil paralos padres decidir antes del nacimiento respecto a 10 que sea mejor para subebe. En casos excepcionales, el equipo de atenci6n medica podria llegar a laconclusi6n que una decisi6n tomada por uno de los padres no es razonable yque no es 10mejor para el bebe.

EI PRN1Mse adhiere a la siguiente declaraci6n del C6digo de Erica Medica dela American Medical Association (Asociaci6n medica americana, AMA)':

Lo fundamental a tener en cuenta respecto a decisiones sobre eltratarniento para mantener la vida de recien nacidos gravementeenfermos debe ser 10 que es mejor para el recien nacido. Los factores quedeben tenerse en cuenta son los siguientes:

1. Las probabilidades de exito de la terapia2. Los riesgos implicados con el tratamiento y sin el mismo

,Que principios etieos se apliean a la reanlmadonnenonatal?

I .

Etica y Cuidados al Final de la Vida

Tanto los padrescomo losproveedores debentener presente que

r las decisionespreliminares acercadel nlvel de atenci6na proporcionardespues delnacimiento tal vezdeban sermodificadas despuesde efeduada laevaluaci6n Inicial delbebe.

El nacimiento de bebes demasiado inmaduros y de bebes que tengan anomaliascongenitas graves suele hacer que surjan preguntas sobre el inicio de lareanimaci6n. Si bien la tasa de supervivencia para bebes nacidos entre las 22 ylas 25 semanas de gestaci6n aumenta con cada semana de gestaci6n adicional,la incidencia de discapacidades del neurodesarrollo moderadas 0 gravesentrelos supervivientes es alta. En los casos en los que la gestacion, el peso al nacery/o las anornalias congenitas se asocian con una muerte prematura casi segura,y esprobable una morbilidad inaceptablemente alta entre los extraordinariossupervivientes,no esta indicada la reanimacion, aunque tal vez sea adecuada

,Existen situaciones en las que sea etieo no iniciarla reanimaci6n?

Lospadres desempeiian un ro1fundamental en la determinacion de losobjetivosde atenci6n que se proporcionaran a su recien nacido. No obstante,las decisiones informadas deben basarse en informaci6n completa y confiable,y puede que la misma no este disponible hasta despues del nacimiento, y tal vezno 10este hasta varias horas despues del nacimiento.

,Que rol deben desempeliar los padres en lasdecisiones sobre reanimaci6n?

No existen leyes federales en Estados Unidos que obliguen a la reanimaci6n ensala de partos bajo cualquier circunstancia. Puede que haya leyesen su area quese apliquen a la atenci6n de recien nacidos en la sala de partos. Losprofesionales de la salud deben tener presentes las leyes en las areas dondetrabajan. Sino esta seguro de cuales son las leyes en su area, debe consultar alcomite etico 0 al abogado del hospital. En la mayoria de las circunstancias, esaceptable etica y legalmente omitir 0 suspender los esfuerzos de reanimaci6n silos padres y los profesionales medicos estan de acuerdo en que seria inutilcontinuar con la intervenci6n medica, que unicamente retrasarla el momentade la muerte 0 que no ofrecerfa beneflcios suficientes que justificaran la cargaimpuesta. En muchos estados, si la madre es menor de edad, se considerara"emancipada"y podra tomar decisiones, legalmente, sobre su feto 0 su reciennacido, pero no necesariamente para sf misma. Por 10general, el padre del bebetarnbien tiene derechos legalesespeciflcos respecto a1bebe, pero s610si estacasado con la madre 0 si esta incluido como padre en el certificado denacimiento oficial. Una vez mas. revise las regulaciones especlficasde suestado.

,Que leyes se apliean ala reanimaci6n nenonatal?

3. EIgrado hasta el cual la terapia, de ser exitosa, prolongarla la vida4. El dolor y las molestias asociados con la terapia5. La calidad de vida que se preve para el recien nacido con y sin

tratamiento

LECCICN 9

"Estas situaciones son ejemplos basados en datos de resultados en EE. Ul.lactualmente disponibles, y pod dan variar dependiendo de los datos yestandares locales actuales, los recursos disponibles y el aporte de los padres.

Salvo que la concepcion hubiera ocurrido a traves de una fertilizacion in vitro, las tecnicasutilizadas por los obstetras para determinar las fechas son exactas de 3 a 5 dias, sl se apliean enel primer trimestre, y solo de ± 1 a 2 semanas de ahi en adelante. Los calculos del peso fetal sonexactos solo entre ± 15% a 20%. Incluso las pequefias discrepancias de 1 a 2 semanas entre eltiempo de gestacion calculado y la edad de gestacion real, 0 de 100 a 200 g de diferencia en elpeso al nacer, podrian tener implicancias en la supervivencia y en la morbilidad a largo plazo.Ademas, el peso fetal pod ria ser enganoso si hubiera habido una restricclon del crecimientointrauterino, y los resultados podrian ser menos predecibles. Estas incertidumbres reealean laimportancia de no realizar compromisos firmes sobre administrar 0 no reammaclon hasta quehaya tenido la oportunldad de examinar al bebe despues del nacimiento.

• Trastorno genetico 0 malformacion mortal confirmada

• Cuando los datos disponibles respalden una probabilidad inadmisiblementealta de muerte 0 discapacidad grave

En problemas asociados con pron6stico incierto, don de existe unasupervivencia dudosa y una tasa relativamente alta de morbilidad, y cuando lacarga para el nino es mucha, algunos padres solicitaran que no se intentereanimar al bebe, Un ejemplo puede incluir a un bebe nacido entre las 23 y 24semanas de gestacion, En tales casos, es preciso solicitar el punto de vista de lospadres respecto al inicio 0 no de una reanimaci6n, y apoyarlo a traves de unacomunicaci6n bien coordinada entre los miembros del equipo obstetrico y delequipo pediatrico. EI profesional debe involucrarse de manera proactiva yejercer una capacidad de evaluaci6n y juicio que conduzcan a una atencionadecuada. Esa atencion podria ser atencion de bienestar.

Estas recomendaciones deben interpretarse de conformidad con los resultadoslocales actuales y los deseos de los padres. Dada una incertidumbre de la edadde gestacion y las predicciones del peso al nacer, tenga cui dado al tomardecisiones irreversibles respecto a los esfuerzos de reanimaci6n antes de quenazca el bebe, AI orientar a los padres, adviertales que las decisiones sobremanejo neonatal tomadas antes del nacimiento tal vez deban ser modificadasen la sala de partos, dependiendo del estado del bebe al nacer y de laevaluaci6n de la edad de gestaci6n postnatal.

• Anencefalia

alguna excepcion, en casos especificos, para cumplir con el pedido de lospadres. Entre los ejemplos donde no es adecuado iniciar una reanimaci6n seincluye 10 siguiente":

• Edad de gestacion confirm ada de menos de 23 sernanas, 0 peso al nacer demenos de 400 g

Etica y Cuidados al Final de la Vida

Las conversaciones prenatales proporcionan una oportunidad de cornenzar aforjar una relacion de confianza, brindar informacion importante, fijar metasrealistas y ayudar a los padres a tomar decisiones informadas para su bebe. Sino fuera practice para usted y un miembro del equipo obstetrico reunirse conlos padres a la vez, debe revisar la historia clinica y, si fuera posible, hablar conla enfermera que atiende a la madre antes de reunirse con los padres, para

,Que debe decir cuando se reline con los padrespara una orientacien prenatal antes de unnacimiento de alto riesgo?

Reunirse con los padres antes de un nacimiento de muy alto riesgo esimportante, tanto para los padres como para los proveedores de atencionneonatal. Tanto el obstetra como el profesional que atendera al bebe despuesdel nacimiento deben hablar con los padres. Hay estudios que demuestran quelas perspectivas obstetricas y neonatales suelen ser diferentes. Sl fuera posible,dichas diferencias deben conversarse antes de la reunion con los padres, a fillde presentar una informacion coherente. A veces, como cuando la rnujer estaen trabajo de parto activo, tal vez parezca que no se cuenta con el tiempoadecuado para ese tipo de conversaciones. No obstante, es mejor conversar unpoco sobre los problemas potenciales, aunque sea breve mente, con la familiadel bebe, que esperar hasta que nazca el bebe para iniciar dichasconversaciones. Se pueden tener reuniones de seguimiento si la situaci6ncambiara durante las horas y dfas posteriores,

lQue es preciso conversar con los padres antes deun nacimiento de muy alto riesgo?

Si bien los padres suelen considerarse las mejores alternativas para tomardecisiones respecto a sus propios hijos, los profesionales medicos tienen unaobligacion legal y etica de proporcionar la atencion adecuada al bebe basandoseen la informacion medica actual y su evaluacion clinica. En problemasrelacionados con una alta tasa de supervivencia y un riesgo de morbilidadaceptable, casi siempre esta indicada la reanirnacion. En dichos casos, tal vezresuJte uti! solicitar una segunda opinion a un colega. Cuando el equipo deatencion medica no es capaz de ponerse de acuerdo con los padres acerca deuna estrategia de tratarniento razonable, puede que sea necesario consultar conel comite de etica 0 el asesor legal del hospital. Si no hubiera tiempo suficientepara consultar recursos adicionales, yel medico responsable concluyera que ladecision de los padres no es 10mejor para el nino, sue Ie ser adecuado reanimaral bebe pese a la objecion de los padres. Es fundamental documentar conexactitud las conversaciones con los padres y los fundamentos de Ia decision.

,Existen ocasiones en las que deba reanimar a unbebe contra los deseos de sus padres?

LECCION 9

Tal vez deban cubrirse los siguientes asuntos:

• La evaluaci6n de las probabilidades de supervivencia del bebe y las posiblesdiscapacidades segun las estadisticas regionales y nacionales. Sea10maspreciso posible, evitando pron6sticos excesivamente negativos0irrealisticamente positivos (es decir, presente un panorama equilibradoyobjetivo de los posibles resultados).

• La posibilidad de un tratamiento paliativo 0 "solo cuidados para elbienestar" como una opci6n aceptable si se considerase que la viabilidaddelbebe es minima. No evite este tema. La conversacion sera diflcil tanto parausted como para los padres, pero es importante que cada uno de ustedesentienda el punto de vista del otro. Si se comentan todas las opciones,lamayoria de los padres dejara en claro rapidamente 10 que desean quehaga.Puede asegurarles que hara todos los esfuerzos posibles por respaldarsusdeseos, pero tambien es importante advertirles que las decisionessabremanejo neonatal tomadas antes del nacimiento tal vez deban sermodificadas en la sala de partos, dependiendo del estado del bebeal nacer,de la evaluacion de la edad de gestacion postnatal y de la respuestadelbebea las medidas de reanimaci6n.

Antes de reunirse con los padres, veriflque con la enfermera de la madre quesea un buen momento para conversar. Si fuera posible, pida a la enfermeraqueparticipe de la reunion. Si fuera necesario tener a un interprete, empleeuninterprete medico certificado y capacitado por el hospital, y no un amigoni unfamiliar de la paciente, y utilice frases simples y directas para asegurarsede quela transmision de la informacion sea exacta. Lo ideal es que se siente durante lareunion, para hacer contacto visual al mismo nivel y para evitar dar laimpresi6n de estar apurado. El uso de un lenguaje claro y sencillo,sinabreviaturas ni jerga medica, es de particular importancia. Deje de hablarcuando la madre tenga una contraccion, 0 si durante la reunion fuera necesariorealizar un procedimiento, como por ejernplo, el control de signosvitales.Retome la conversacion cuando vuelva a poder concentrarse en la informacionque esta brindando.

poder hacer referencia al plan de manejo obstetrico durante la reuni6n y asiproporcionar una comunicaci6n coherente y coordinada. Debe estar preparado,con informacion exacta sobre datos de resultados a corto y largo plazo para lasituacion especffica, 10 ideal es que este familiarizado tanto con datosnacionales como locales. Si fuera necesario, consulte con especialistasde sucentro de referencia regional para obtener informacion actualizada 0, si nohubiera nadie disponible dentro del marco del tiempo clinico, busque lainformacion relevante en Internet (p. ej, en los sitios web del PRNTM 0 delInstituto Nacional del Desarrollo de Salud y Humano Infantil [NationalInstitute of Child Health & Human Development]). Si fuera posible,reunasecon los padres antes de que la madre haya recibido medicamentos quepudieran hacerle dificil comprender 0 recordar la conversacion, y antes de lasetapas finales del trabajo de parto.

Etica y Cuidados al Final de la Vida

Debe notarse que, sibien no existe unadistinci6n etica entreomitir y suspender elsoporte vital, muchaspersonas encuentranque esto ultimo esmucho mas dlficil. Sinembargo,lareanimaci6n seguidade una suspension datiempo para reunirmas informacionsobre el pronestlco,

Despues de reunirsecon los padres,documente unresumen de laconversaci6n en lahlstoria cUnlca de lamadre.

Silos padres no estan seguros de como proceder, 0 si su examen sugiere que laevaluacionprenatal de la edad de gestaci6n fue incorrecta, la reanimacioninicialy la administraci6n de soporte vital le proporciona un tiernpo adicionalpara reunir informacion clinica mas completa y Iebrinda mas tiempo pararepasar la situaci6n con los padres. Una vez que los padres y los medicos hayantenido una oportunidad de evaluar la informaci6n c1inicaadicional, puedendecidirsuspender las intervenciones de atenci6n critica e implementar medidasde cuidados de bienestar. En otras situaciones, la ausencia de respuesta a losesfuerzosde reanimaci6n inicialespodrian ayudar en la toma de decisiones.

Esteenfoque tal vez sea preferible tarnbien para muchos padres, ya que sesentiran mas c6modos al ver que se hizo el esfuerzo.Debe evitar un escenarioen el cual se haya tornado la decision inicial de no reanimar para luego iniciaruna reanimaci6n agresiva,varios minutos despues del nacimiento, debido a uncambiode planes. Si el recien nacido sobrevive a esta reanirnacion retrasada,podria aumentar su riesgo de padecer una discapacidad grave.

,Que debe hacer si no esta seguro de lasprobabilidades de supervivencia 0 discapacidadgrave al examinar al bebe inmediatamentedespues de nacer?

• Cuando vaya a ocurrir una reanimacion, quien estara en la sala de partos ycuales seran sus roles. Los hechos probablemente sean muy diferentes alnacimiento privado que los padres habian imaginado originalmente.

• Ofrezca a la madre y al padre (0 a la persona de apoyo) un tiempo enprivado para hablar sobre 10 que usted les planteo. Algunos padres tal vezdeseen consultar a otros familiares,0 a un integrante del clero. Luego,hagauna nueva visita para confirrnar que entendieron 10 que podrfa ocurrir yque usted entiende 10 que elios desean.

Revise10 comentado con los proveedores de atenci6n obstetrica y los dernasmiembros de su equipo de reanimacion de la sala de recien nacidos. Si sedecidio no iniciar una reanimacion, asegUresede que todos los miembros de suequipo, incluyendo al personal de guardia y a los proveedores de aiencionobstetrica, esten informados y de acuerdo con esta decision. Sihubieradiscrepancias, converselas con anticipaci6n y consulte a otros profesionales sifuera necesario.

• Como se proporcionara el tratamiento paliativo 0 el cuidado para elbienestar, si se acordo hacer eso (sujeto a la confirrnacion del estado delbebe, tal como se describi6 anteriormente). Asegure a los padres que laatencion se concentrara en evitar 0 aliviar el dolor y el sufrimiento. Expliqueque, en este caso, es practicarnente seguro que el bebe muera (0, en el casode malformaciones consideradas mortales, que esmuy probable), pero queel tiempo puede ser de minutos, horas e incluso dias despues del nacimiento.De una manera que respete la sensibilidad cultural, hable de las formas enque la familia podria participar, y permita que la familia haga sugerencias 0solicitudes adicionales.

LECCION 9

"Kattwtnkel J, PerIman JM, Aziz K, et al. 2010 guidelines for cardiopulmonaryresuscitation (CPR) and emergency cardiovascular care (ECC) of pediatric andneonatal patients: neonatal resuscitation guidelines. Pediatrics 201O;126;e1400-e1413.

Adernas de la pauta de suspensi6n de la reanimaci6n luego de 10 minutos deasistole, no hay obligaci6n de continuar con el soporte vital si los medicosexpertos consideran que dicho soporte no seria 10mejor para el bebe 0 nocolaboraria con ningun prop6sito util (es decir, seria en vano). Si bien lasopiniones de los padres en general sobre el inicio 0 la suspension de la terapiadeb en respetarse, el profesional a cargo del bebe debe decidir que tratamientosespeclflcos son los medicamente indicados basandose en el examen fisico delbebe, su estado fisiologico y la respuesta a las intervenciones anteriores. Encaso de suspensi6n de las intervenciones de atenci6n critica y laimplementaci6n de cuidados de bienestar, los padres tambien deben estar deacuerdo con este criterio.

Una vez que haya reanimado a un bebe, testaobligado a continuar el soporte vital?

Puede que haya otras situaciones, como en el caso de bradicardia prolongadasin mejoria del estado del bebe, en las que, luego de esfuerzos de reanimacioncompletos y adecuados, seria adecuado suspender la reanimaci6n. No obstante,no hay suficiente informaci6n sobre los resultados en estas situaciones comopara hacer recomendaciones especificas, por 10 que las decisiones sobre c6moproceder en estas circunstancias deben tomarse basandose en cada caso.

Si puede confirrnar que no se ha detectado frecuencia cardlaca durante almenos 10 minutos, posiblemente 10 adecuado sea suspender los esfuerzos dereanimaci6n. Los datos actuales indican que, luego de 10 minutos de aslstole, esmuy poco probable que los recien nacidos sobrevivan, y los sobrevivientesexcepcionales tendran discapacidades graves.

La decisi6n de seguir con los esfuerzos de reanimacion pasados los 10 minutossin frecuencia cardiaca debe tener en cuenta factores tales como la supuestaetiologia del paro, la edad de gestaci6n del bebe, la presencia 0 ausencia decomplicaciones, el rol potencial de la hipotermia terapeutica y los sentimientospreviamente expresados por los padres acerca del riesgo aceptable demorbilidad ..

Ha seguido las recomendaciones de reanimacleny el bebe no responde. ,Durante cuanto tiempodeberia continuar?

Etica y Cuidados al Final de la Vida

EI objetivo mas importante es minimizar el sufrimiento brindando cuidadoshumanitarios y compasivos. Ofrezca llevar al bebe a la madre y aJ padre paraque 10carguen. Apague las aJarmas de los monitores y el equipo medico antesde retirarlos. Quite todos los tubos, cintas, monitores 0 equipo medico que nosean necesarios y limpie delicadamente la boca y la cara del bebe. Envuelva albebe en una manta limpia. Prepare a los padres para 10 que puedan ver, sentir yescuchar aJ cargar a su bebe, incluyendo la posibilidad de jadeos, respiracionag6nica, cambios de color, latido cardiaco persistente y movimientoscontinuados. Si el bebe tiene anornalias congenitas evidentes, expliquebrevemente a los padres que es 10que veran. Ayudeles a ver mas alia decualquier deformidad, sefialando un rasgo bueno 0 digno de recordar. Algunasinstituciones tienen protocolos especificos para estas situaciones, incluida lapreparaci6n de "cajas de recuerdos" con las huellas de las manos 0 pies delbebe, una foto y otros elementos.

10 rnejor es dejar que los padres tengan un tiempo con el bebe en privado, enun entorno comedo, pero un profesional debe controlar, de vez en cuando, sinecesitan algo. Es preciso auscultar el pecho del bebe intermitentemente,durante por 10menos 60 segundos, ya que una frecuencia cardiaca muy bajapodrla persistir durante horas. Hay que reducir aJ minimo los ruidos molestoscomo llamadas de telefono, localizadores, aJarmas de monitores y

,Como atender a un bebe que esta muriendo 0 hamuerto?

• ''AI menos era tan s610 una bebe y no tuvieron la oportunidad real de.conocerla"

• "Pueden tener mas hijos"

• "Pue 10mejor" 0 "Tenia que ser asi"

Tan pronto como sea posible, sientese junto a la madre y el padre (u otrapersona de apoyo) para decirles que su bebe ha muerto (0 esta muriendo). Nohay palabras para hacer que esta conversacion sea menos dolorosa. No utiliceeufemismos como por ejemplo "Su bebe ha fallecido". Refierase al bebe por sunombre, si los padres ya habian elegido uno, 0 por el genero correcto, si aun notenia nombre. Su rol es apoyar a los padres dandoles informacion clara yhonest a de manera solidaria y amable. Exprese su compasion y asegureles queel resultado no se debi6 a nada que ellos hayan 0 no hayan hecho.

Cuando se les entrevisto, las familias han descrito comentarios hechos poralgunos profesionales que eran mas perturbadores que reconfortantes. Tengacuidado de no usaf frases tales como:

,Como decirle a los padres que su bebe hamuerto 0 que esta muriendo?

LECCION 9

Antes de que los padres dejen el hospital, asegurese de tener su informaci6n decontacto, y proporcioneles detalles sobre como comunicarse con el medicotratante, con profesionales especialistas en casos de perdida de seres queridos yun grupo de apoyo para casos de perdida perinatal, si 10 hubiera, 5i suinstitucion no ofrece estos servicios, seria util comunicarse con su centroregional de referencia perinatal para obtener informacion de contacto para lospadres. Es importante involucrar a los medicos de atenci6n primaria de lafamilia, para que puedan brindar un apoyo adicional a la madre, al padre yalos hermanos supervivientes. El medico tratante podrla des ear programar unacita de seguimiento para responder todas las preguntas que hayan quedadopendientes, revisar los resultados de estudios pendientes en el momento de lamuerte 0 resultados de la autopsia y evaluar las necesidades de la familia.Algunos hospitales patrocinan grupos de apoyo entre padres y planifican unservicio conmemorativo anual, donde se reunen todas las familias que hansufrido una perdida perinatal. Reconozca que algunas familias tal vez nodeseen tener ningun contacto adicional con el personal del hospital. Hay querespetar este deseo. Las comunicaciones inesperadas, como una encuesta decalidad del hospital, 0 los boletines informativos sobre cuidados del bebe,podrian ser un recordatorio indeseable de la perdida de la familia. Es precisoinstar a los padres a dirigirse al obstetra si tienen alguna inquietud sobre loshechos y la atencion antes del nacimiento; los profesionales responsables de laatencion pediatrics deben tener cuidado de no hacer comentarios que pudieranconsiderarse sentenciosos respecto a la atenci6n obstetrica,

,Que arreglos de seguimiento deben planearsepara los padres?

conversaciones del personal. Cuando los padres esten listos para que se Ileve albebe, habra que llevarlo a un lugar previamente designado y privado hasta queeste listo para trasladarlo a la morgue.

Es muy util entender las expectativas culturales y religiosas en torno a lamuerte en la comunidad donde trabaja. Algunas familias tienen su duelodiscretamente, mientras que otras son mas demostrativas; no obstante, todoslos modos son aceptables y hay que dade cabida a todos. Algunos padres talvez prefieran estar solos, mientras que otros quiza deseen que el resto de sufamilia, amigos, miembros de la comunidad y/o clerigos los acompaiien. Talvez las familias pidan Ilevar a su bebe a la capilla del hospital 0 a un entornomas tranquilo en el exterior, 0 quiza pidan ayuda para hacer arreglos parabendiciones 0 ritos para su bebe muerto 0 a punto de morir. Debe ser tanflexible como pueda para satisfacer sus deseos,

s. En problemas asociados con pronostico incierto, donde existe unasupervivencia dudosa y una tasa relativamente alta de morbilidad, ycuando la carga para el nino es mucha, debera respaldarse el deseo de lospadres respecto al inicio de la reanimacion del bebe.

4. En los casos en los que la gestacion, el peso al nacer y/o las anomaliascongenitas se asocien con una muerte prematura casi segura, 0 que esprobable una morbilidad inaceptablemente alta entre los extraordinariossupervivientes, no esta indicada la reanimacion, aunque tal vez searazonable hacer excepciones para cumplir con los deseos de los padres.

3. Se considera que son los padres los responsables sustitutos adecuados detoma de decisiones para sus propios bebes. Para que los padres puedancumplir este rol con responsabilidad, deben recibir informacion relevante yprecisa sobre los riesgos y beneficios de cada opcion de tratamiento.

2. Los principios eticos y legales nacionales actuales no obligan a intentar lareanimacion bajo cualquier circunstancia y la suspension de intervencionesde atencion crltica e implernentacion de cuidados de bienestar seconsideran aceptables si hay un acuerdo entre los profesionales medicos ylos padres en cuanto a que mas esfuerzos de reanimacion serian en vano,simplemente postergarlan el momento de la muerte 0 no ofreceriansuficientes beneficios que justificaran las cargas impuestas.

1. Los principios eticos referidos a la reanirnacion de un recien nacido nodifieren de los que se siguen en la reanimacion de un nino mas grande 0

de un adulto.

Puntos clave

Los miembros del personal que participaron en la atencion del bebe y de lafamilia tarnbien necesitan apoyo. Se sentiran tristes, y tal vez tambien sientanenojo y culpa. Tenga en cuenta organizar una reunion de presentacion deinformes, poco despues de la muerte del bebe, para poder plantearabiertamente preguntas y sentimientos en un entorno profesional, que ofrezcaapoyo y no juzgue. No obstante, habra que evitar la especulacion basada eninformacion de segunda mano en ese tipo de reuniones, y las preguntas ytemas respecto a las decisiones y medidas de atencion se deb en comentar soloen una sesion de revision entre colegas calificados, siguiendo las normas delhospital para dichas sesiones.

,Como apoyar al personal de la sala de reclennacidos luego de una muerte perinatal?

LECCION 9

3. Lospadres de un bebe que esta por nacer a las 23 semanas de gestacionhan solicitado que, si hubiera alguna posibilidad de dafio cerebral,no seintente reanimar a $Ubebe, lCUaI de las opciones siguientes es lamasadecuada?A. Respetar sus deseos y prometerles brindar al bebe "solocuidados de

bienestar" despues de nacido.B. Decirles que intentara respetar su decisi6n pero debera esperar a

examinar al bebe despues de nacido para determinar que hara.C. Decirles que todas las decisiones rnedicas sobre la reanimacion las

toma el equipo medico y el medico a cargo.D. Intentar convencerlos de carnbiar de parecer.

2. Por 10 general, se considera que son los padres los mejores responsablessustitutos de toma de decisiones para sus propios bebes. (Verdadero/Falso)

1. Los4 principios comunes de la etica medica son

(Las respuestas estdn a continuacion),

Repaso de la Lecci6n 9

7. La suspensi6n de los esfuerzos de reanimaci6n deben tenerse en cuentaluego de 10minutos de ausencia de frecuencia cardiaca. La decisiondeseguir con los esfuerzos de reanimacion pasado este punto debe tener encuenta factores tales como la supuesta etiologia del paro, la edad degestacion del bebe, la presencia 0 ausencia de complicaciones,el rolpotencial de la hipoterrnia terapeutica y los sentimientos previamenteexpresados por los padres acerca del riesgo aceptable de morbilidad.

6. Salvoque la concepci6n hubiera ocurrido a traves de una fertilizacioninvitro, las tecnicas utilizadas por los obstetras para determinar las fechasson exactas de 3 a 5 dlas, si se aplican en el primer trimestre, y solo de ± 1a 2 semanas de ahi en adelante. Los calculos del peso fetal son exactossoloentre ± 15%a 20%.Al orientar a los padres sobre los nacimientos debebes demasiado prernaturos, adviertales que las decisiones sobremanejoneonatal tomadas antes del nacimiento tal vez deban ser modificadasen lasala de partos, dependiendo del estado del bebe al nacer y de la evaluacionde la edad de gestacion postnatal.

Etica y Cuidados al Final de la Vida

6. tCmi1de las siguientes cosas son adecuadas para decir a los padres de unbebe que acaba de morir luego de una reanimaci6n no exitosa? (Seleccionetodo 10 que corresponda):A. "Losiento, intentamos reanimar a su bebe pero no 10 logramos y ha

muerto".B. "Estoes una tragedia terrible, pero tenia que ser asi, dadas sus

malformaciones".C. "Lamentomucho que su bebe haya rnuerto. Es un bebe hermoso".D. "Por suerte ambos son j6venes y pueden tener otro bebe".

5. Una madre entra en la sala de partes, en trabajo de parto activo, con34 semanas de gestaci6n; nunca recibi6 atencion prenatal. Da a luz a unbebe nacido vivo, con importantes ma!formaciones que parecen coincidircon el sindrome de trisomia 18. Fracasa un intento de reanimar al bebe enuna sala adyacente. tCual de las siguientes es la acci6n mas adecuada?A. Explicar la situaci6n a los padres y preguntarles si desean cargar al

bebe.B. Llevarseal bebe del lugar, informar a los padres que naci6 muerto y

decirles que seria mejor que no 10 vieran.C. Informar a los padres que tenia una malformaci6n importante, y que

"fue 10 mejor" que muriera porque "de todas formas hubiera sidodiscapacitado".

4. Lehan pedido que se presente para el nacimiento inminente de un bebedel cua! se sabe, por las ecograflas prenatales y estudios de laboratorio, quetiene malformaciones congenitas importantes. Mencione 4 puntos quedeben cubrirse cuando se reuna con los padres.

Repaso de la Lecci6n 9 - continuaci6n

LECCION 9

6. Cualquiera de las siguientes, 0 arnbas, son adecuadas:A. "Lo siento, intentamos reanimar a su bebe pero no 10 logramos y ha

muerto''.C. "Lamento mucho que su bebe haya muerto. Es un bebe hermoso".

s. A. Explicar la situacion a los padres y preguntarles si desean cargar albebe.

4. Cualquiera de las siguientes:Repasar los planes obstetricos actuales y las expectativas.Explicar quienes estaran presentes y que roles desempefiaran,Explicar las estadisticas y su evaluacion de las probabilidades desupervivencia del bebe de sobrevivir y las posibles discapacidades.Determinar los deseos y expectativas de los padres.Informar a los padres que tal vez sea necesario modificar lasdecisiones luego de examinar al bebe,

3. B. Decirles que intentara respetar su decision pero debera esperar aexaminar al bebe despues de nacido para determinar que hara,

2. Verdadero.

1. Los4 principios son• Respetar los derechos de libertad del individuo para tomar

decisiones que afecten su vida (autonomia).• Actuar de manera tal que beneficie a los demas (beneficencia).• Evitar causar daiio a las personas injustificadamente (no

maleficencia).• Tratar a las personas de forma honesta y justa (justicia).

Respuestas a las preguntas de la Leed6n 9

Etica y Cuidados al Final de la Vida

299

Hay sonidos respiratorios biJaterales y movimiento del pecho.o Solicita la evaluaci6n de los sonidosrespiratorios bilaterales yel movimiento delpecho

o Administra 30 segundos de VPPeficaz.

EI instructor decide cuantos pasos correctivos se necesitan. Mascara:ajustela y Reubicacion de la cabeza. Succion en boca y nariz y 0: la bocaabierta. Presion: aumentela (no exceda los 40 cm de H20). Seindica lanecesidadde utilizar una via respiratoria Alternativa (tubo endotraqueal[TEl 0 mascara laringea).

o Realiza los pasos correctivos de ventilaclon(MR SOPA)

Inicialmente responde que no hay sonidos respiratorios bilaterales yque NO se mueve el pecho con la VPP.

o Evalua el movimiento del pecho y los sonidosrespiratorios bilaterales.

o Evalua el aumento de la frecuencia cardiaca yla saturacton de oxlqeno dentro de lasprimeras 5 a 10 respiraciones.

La Fe sigue por debajo de 60 Ipm. La frecuencia cardiaca no aumenta.Puede que la oximetria de pulso no este funcionando.

o Solicita oximetria de pulso Colocar el sensor en la mane derecha antes de enchufarla al oxtmetro.

Si se requiere VPP,se necesitan como minimo 2 integrantes del equipode reanlrnaclon.

o Pide ayuda adicional si fuera necesario

Aplicar correctamente la mascara, frecuencia 'de 40 a 60 por minuto.o Inicia ventilaci6n con presion positiva (VPP)con oxigeno a121%

Auscultar el pulso apical 0 palpar el ombligo.Frecuencia cardfaca de menos de 60 latidos por minuto (lpm),apneico 0 con boqueadas.

o Evalua las respiraciones y la frecuenciacardtaca (FC)

o Realiza los pasos iniciales Calor, despeje de vias respiratorias se es necesario, secado, retiro demantas hurnedas, estimulaci6n.

o Manejo del meconio (opcional) SiNO estd vigoroso, setiak: la necesidadde intubaci6n traqueal y succi6n.

o Completa la evaluaci6n inicial LNacido a termino, tiene tono, lIora 0 respira?

o Comenta el plan y asigna roles a losmiembros del equipo

Usar las Habilidades conductuales claves durante toda la reanimaci6n,para mejorar el trabajo en equipo y la comunicaci6n.

o Realiza la verificaci6n del equipo Calentar, despejar vias respiratorias, auscultar, oxigenar, ventilar, intubar,medicar, termorregular.

LEdad de gestaci6n, llquldo, cantidad de bebes que se esperan, factoresde riesgo adicional?

o Obtiene la historia perinatal relevante

La frecuencia cardfaca sigue por debajo de 60 Ipm. Apneico. Puedeque la oximetrfa de pulso no este funcionando.

o Evalua la FC,la respiraci6n y la saturaci6n deoxlqeno

La Estacion de Destrezas Integradas es un componente obligatorio del curso utilizadopara la evaluaclen del estudiante.

EI instructor podra usar varios escenarios para permitir al alumno demostrar todos los pasosdelDiagrama de Flujo del Programa de Reanimaci6n Neonatal (PRN) (lecciones 1a 4) en el ordencorrecto, usando la tecnica indicada, sin la ayuda del instructor. Siel alumno comete erroresimportantes en los tiempos, la secuencia 0 la tecnica, regresa a la Estacion de Destrezas de

Desempefio adecuada para obtener mas ayuda y practicar mas.

Si el instructor quiere mas detalles y muestras de los signos vitales, se puede usar la Lista de Verificacion deDesempefio 4.

Lista de Verificaci6n de Desempefio de la estaci6n deDestrezas Integradas (Basicas)

Preguntas de reflexi6n:1. lQue penso que debia hacer cuando se coloco a este bebe en el calentador radiante?2. lQue salle bien durante esta reanimacioni lQue haria diferente la proxima vez?3. lQUe Habilidades conductuales c1aves de PRN se utilizaron? De ejernplos.

Habilidades conductuales claves del Programa de Reanimacion NeonatalDelegue la carga de trabajo en forma optima. Use todos los recursos disponibles.Dirija su atenci6n de manera inteligente. Pida ayuda cuando la necesite.Use toda la informacion disponible. Mantenga una conducta profesional.

Conozca su entorno.Anticipese y planifique.Asuma el rol de Iiderazgo.Cornunlquese eficazmente.

o Aumenta el oxigeno al 100%para prepararse Cuando se inician las compresiones toracicas, aumenta lapara las compresiones toraclcas concentraclen de oxfgeno all 00%.

o Inicia compresiones toraclcas coordinadas 2 pulgares (rnetodo preferido) en el tercio inferior del estern6n;con VPP 3 compresiones: 1 ventilaci6n. Se comprime un tercio del dlarnetro

anterior-posterior del pecho.

o Pide ayuda adicional Indica la necesldad de ayuda con la intubacien, la cclocaclen de unalinea y la admlnlstraclen de medicamentos.

o Despues de por 10 menos 45 a 60 segundos Frecuencia cardfaca de mas de 60 Ipm. Respiraclon espontaneade compresiones toracicas, evalua la FC,la ocasional. Oximetrfa de pulso en funcionamiento.respiraci6n y la saturaci6n de oxigeno

o Suspende las compresiones y sigue con las Si la frecuencia cardfaca supera los 60 Ipm, suspender lasventilaciones durante 30 segundos compreslones. Se vuelve a evaluar cada 30 segundos.

o Evalua la FC,la respiraci6n y la saturaci6n de Ajustar la concentraci6n de oxigeno basandose en la oximetria y laoxigeno. Ccntlnua/suspende la VPPsequn edad del recien nacldo. Continuar la VPP hasta que la FCsea de massea adecuado. Puede administrar oxlgeno de de 100 Ipm con la resplraclen adecuada.flujo libre y ajustar la concentraci6n deoxlgeno por oximetria.

o Da instrucciones para la atenci6n Evaluacion y control permanentes. Comunkacion efectiva con lospost-reanlmaclon padres.

La frecuencla cardfaca sigue por debajo de 60 Ipm. Apneico. Puedeque la oximetria de pulso no este funcionando.

o Evalua la FC,la respiraci6n y la saturaci6n deoxigeno

Hay sonidos respiratorios bilaterales y movimiento del pecho.o Solicita la evaluaci6n de los sonidosrespiratorios bilaterales y el movimiento delpecho

o Administra 30 segundos de VPPeficaz

EI instructor decide cuantos pasos correctives se necesitan. Mascara:ajustela y Reubicaci6n de la cabeza. Succi6n en boca y nariz y 0: la bocaabierta. Presi6n: aumentela (no exceda los 40 cm de H20). Use una viarespiratoria Alternativa (tubo endotraqueal [TE] 0 mascara larfngea).

o Realiza los pasos correctivos de ventilaci6n(MR sOPA)

Inicialmente responde que no hay sonidos respiratorios bilaterales yque NO se mueve el pecho con la VPP.

o Evalua el movimiento del pecho y los sonidosrespiratorios bilaterales

o Evalua el aumento de la frecuencia cardfaca yla saturaci6n de oxfgeno dentro de lasprimeras 5 a 10 respiraciones.

La Fe sigue por debajo de 60 Ipm. La frecuencia cardfaca no aumenta.Puede que la oximetrfa de pulso no este funcionando.

o Sollcita oximetrfa de pulso Colocar el sensor en la mana derecha antes de enchufarla al monitor.

Si se requiere VPp,se necesitan como minimo 2 integrantes del equipode reanimaci6n.

o Pide ayuda adicional si fuera necesario

Aplicar correctamente la mascara, frecuencia de 40 a 60 por minuto.o Inicia ventilaci6n con presi6n positiva (VPP)con oxlgeno a121%

Auscultar el pulso apical 0 palpar el ombligo. Frecuencla cardfaca demenos de 60 latidos por minuto (Ipm), apneico 0 con resplradenentrecortada.

o Evalua las respiraciones y la frecuenciacardlaca (FC)

Calor, despeje de vfas respiratorias si fuera necesario, secado, retiro demantas humedas, estimulaci6n.

o Realiza los pasos iniciales

SiNOestd vigoroso, ayuda conladministra succi6n traqueal.o Manejo del meconio (opcional)

o Completa la evaluaci6n inicial lNacido a terrnlno, tiene tono, lIora 0 respira?

o Comenta el plan y asigna roles a losmiembros del equipo

Usar las Habilidades conductuales claves durante toda la reanimacion,para mejorar el trabajo en equipo y la comunicaci6n.

o Realizaverificaci6n de equipo Calentar, despejar vias respiratorias, auscultar, oxigenar, ventilar, intubar,medicar, termorregular.

lEdad de gestaci6n, liquido, cantidad de bebes que seesperan, factoresde riesgo adicional?

o Obtiene la historia perinatal relevante

Nombre del participante: _

Siel instructor desea mas detalles )' signos vitales de muestra, se podra usar la Lista de Verificaci6n de Desernpeno 6.

La Estacion de Destrezas integradas es un componente obligatorio del curso utilizadopara la evafuaclen del estudiante.

EI instructor podra usar varios escenarios para permitir al alumno demostrar todos los pasos delDiagrama de Flujo del Programa de Reanimaci6n Neonatal (PRN) (lecciones 1a 4) en el ordencorrecto, usando la tecnica indicada, sin la ayuda del instructor. Si el alumno comete errores

importantes en los tiempos, la secuencia 0 la tecnica, regresa a la Estaci6n de Destrezas de Desernpeno adecuada paraobtener mas ayuda )' practicar mas.

Lista de Verificacion de Desempeno de la estacion deDestrezas Integradas (Avanzadas)

Habilidades conductuales claves del Programa de Reanimacion NeonatalDelegue la carga de trabajo en forma optima. Use todos los recursos disponibles.Dirija su atencion de manera inteligente. Pida ayuda cuando la necesite.Use toda la informacion disponible. Mantenga una conducta profesional.

Conozca su entorno.Antidpese y planifique.Asuma el rol de liderazgo.Comunlquese eficazmente.

Preguntas de reflexi6n:1. tQue penso que debia hacer cuando se coloco a este bebe en el calentador radiante?2. tQue salle bien durante esta reanimacionj lQue haria diferente la proxima vez?3. lQue Habilidades conductuales elavesde PRN se utilizaron? De ejemplos.

o Intuba 0 indica intubaci6n y evalua la Se recomienda la intubaci6n antes de comenzar con las compresionescolocaci6n de un tubo endotraqueal torackas.

o Aumenta al oxfgeno all 00% para prepararse Cuando se inician las compresiones toraclcas, aumenta lapara las compresiones torackas (CT) concentraclen de oxfgeno a 100%.

o Inicia compresiones toraclcas coordlnadas 2 pulgares (metodo preferldo) en el tercio Inferior del estern6n;con VPP 3 compresiones: 1 ventilaci6n. Secomprime un tercio del dlametro

anterior-posterior del pecho.

o Pide ayuda adicional Un escenario complejo tal vez requiera mas ayuda.

o Despues de por 10 menos 45 a 60 segundos La FCsigue por debajo de 60 Ipm. Apneico. Puede que la oximetriade compresiones toracicas, evalua la FC, la de pulso no este funcionando.respiraci6n y la saturaci6n de oxfgeno

o Puede tener en cuenta la administraci6n de Adrenalina 1:10,000 (0.1 mg/kg).adrenallna intratraqueal mientras se esta Dosis intratraqueal: 0.5 a 1 ml/kg.colocando un caterer venoso umbilical (CVU) No se espera respuesta ante adrenalina intratraqueal durante por 10

menos 1 minuto, y quiza durante mas tiempo.

o Coloca 0 Indica la colocaci6n de un CVU LasCTse pueden reallzar desde la cabecera del bebe despues de unaintubaci6n. Introducir el CVUde 2 a 4 em. Sostener 0 encintar el catererpara evitar que se salga de lugar.

o Oespues de por 10 menos 45 a 60 segundos La frecuencia cardfaca sigue por debajo de 60 Ipm. Apneico.de compresiones toraclcas, evalua la FC,la Puede que el oxfmetro no este funcionando.respirad6n y la saturaci6n de oxfgeno

o Adminlstra 0 Indica la administraci6n de Adrenalina 1:10,000 (0.1 mg/kg).adrenallna IV Oosis IV: 0.1 a 0.3 ml/kg.

Enjuagar el CVUcon 0.5 a 1 ml de soluci6n salina normal.

0 Despues de por 10 menos 45 a 60 segundos Frecuencia cardfaca de mas de 60 Ipm.de compresiones torackas, evalua la FC,la Boqueadas ocasionales.resplraci6n y la saturaci6n de oxfgeno Oximetria de pulso en funcionamiento.

o Suspende las compresiones y sigue con la Si la FCsupera los 60 Ipm, suspender las compresiones. Sevuelve aventilaci6n a entre 40 y 60 respiraciones por evaluar cada 30 segundos.minuto

o (Opci6n) Basandose en el escenario, identifica Factores de riesgo: placenta previa, desprendimiento, perdlda de sangrela necesldad de reemplazo de volumen por el cord6n umbilical.(especifica la soluci6n, la dosls, la ruta y la Soluciones: solucl6n salina normal, lactato de Ringer 0 concentrado develocldad) celulas sangufneas 0 Rh-negatlvo.

Dosis: 10ml/kg durante 5 a 10 minutos.Vfa: vena umbilical. Velocidad: durante 5 a 10 minutos.

o Sigue controlando la FC,la respiraci6n y la Ajustar el oxfgeno basandose en la oximetrfa y la edad del recien nacido.saturaci6n de oxfgeno cada 30 segundos Contlnuar la VPPhasta que la FCsea de mas de 100 Ipm con un esfuerzodurante la reanimaci6n respiratorlo adecuado (el recien nacido puede seguir intubado).

o Da instrucciones para la atenci6n posterior a Evaluaci6n y control permanentes. Comunicaci6n efectiva con losla reanimaci6n padres.