El International Liasion Committee on Resucitation (ILCOR) es una organizacin internacional formada por mltiples asociaciones, cuyo objetivo es analizar, discutir y aprobar recomendaciones en reanimacin. El ILCOR se subdivide en varios subcomits, siendo uno de ellos el neonatal. La organizacin general est bajo la supervisin de la American Heart Association (AHA). Se publican nuevas recomendaciones cada 5 aos. Las ltimas recomendaciones son del 2010.

Preparacin para la reanimacin en la sala de Partos

Recursos humanos:

En todo parto, debe estar presente al menos una persona entrenada en las maniobras bsicas de reanimacin neonatal. En los partos con bajo riesgo, debe estar fcilmente localizable una persona entrenada en maniobras de reanimacin cardiopulmonar completa. En los partos considerados de alto riesgo, la persona entrenada en maniobras de reanimacin cardiopulmonar completa debe estar presente. En los partos multiples debe estar presente un equipo para cada RN.Es de suma importancia conocer laanamnesis antecedentes maternos y fetales que nos van a ayudar en la reanimacin.

Material

En el esquema siguiente se muestra el material imprescindible para la reanimacin en la sala de partos . Adems, antes de cada parto, el equipo que va a intervenir debe comprobar el correcto equipamiento y funcionamiento del mismo y debe mantener la sala de parto a temperatura adecuada (26C) . El material debe ser revisado y repuesto tras cada reanimacin. Antes de que nazca el nio se debe encender la fuente de calor y precalentar los paos . Para facilitar la reunin de material hemos desarrollado una nemotecnia ACAVODE.

A: ANAMNESISC: CALORA: ASPIRACIONV: VENTILACIONO: OXIGENACIOND.: DROGASE: EXTRAS

C: fuente de calor y luz paos tibios T ambienteA: Aspirador con manometro ( 80-100 mmhg), sondas de aspiracin 6,8,10.12 fr aspirador de meconioV: instrumentos para dar ventilacin a Presion positiva bolsa autoinflable, bolsa inflada por flujo y ranimador en T, mascarillas faciales de diferentes tamaos, laringoscopio con hojas 00,0 y 1, tubos endotraqueales N 2, 2,5, 3, 3,5, 4, Mascara larngea N1, estetoscopio.

O: Fuente de oxigeno y aire comprimido , Blender ( msclador de aire y O2) saturadorD : Adrenalina y expansores de volumen Suero fisiolgico, ringer lactato ,sangre 0 negativo. Equipo de cateterismo,, catter 3,5 ,5 , 6 , paos clnicos, antisptico, cordinete, bistur , jeringas de tuberculina , de 5 cc de 10, 20, 50 cc, llaves de 3 pasosTela adhesivaE: Equipo adicional, reloj cnulas orofaringeas, sonda nasograstrica N 6 Y 8 Reloj, guantes,bolsa para prematuros, incubadora de transporte.

3. ALGORITMO DE REANIMACION NEONATAL en RN A TERMINO (RNT) El algoritmo de reanimacin neonatal consta de los siguientes pasos: a) Valoracin inicial. b) Estabilizacin inicial. c) Nueva evaluacin. d) Ventilacin-oxigenacin. e) Masaje cardiaco. f) Administracin de fluidos y frmacos.

ALGORITMO

a) Valoracin inicial: La mayor parte de los RN no va a requerir reanimacin, siendo generalmente identificables los que lo van a precisarla al responder las 3 preguntas siguientes: 1. Gestacin a trmino? 2. Respira o llora? 3. Buen tono muscular?

debiendo adems valorarse si el lquido amnitico es claro o est teido si el nio nace deprimido. Si las 3 respuestas son afirmativas.. independientemente de las caractersticas del lquido meconial, no precisa reanimacin. Si las 3 respuestas son afirmativas se debe favorecer el contacto con la madre (piel con piel) con la finalidad de mantener la temperatura corporal, la vinculacin afectiva y evitar maniobras innecesarias. Se coloca sobre la madre piel con piel, se seca al RN con una toalla precalentada, luego se retira y se le cubre con otra toalla seca y se pone en la cabeza con un gorrito. Limpiar la va area slo si es necesario y ver la evolucin (controlar al RN mediante la evaluacin de la respiracin, actividad y color). En el RN a trmino y sano se recomienda retrasar la ligadura del cordn al menos 1 minuto o hasta que deje de latir. En el momento actual, no hay suficiente evidencia para recomendar el tiempo ptimo de ligadura del cordn en los nios que necesitan reanimacin. Si el lquido amnitico es meconial y el nio no respira requiere un manejo especial que lo veremos mas adelante. Si alguna de las otras 3 respuestas es negativa, es decir, es prematuro, presenta apnea o patrn respiratorio inadecuado y/o est hipotnico, se llevar a la cuna de reanimacin y se efectuar la estabilizacin inicial. La valoracin del tono muscular es subjetiva pero un recin nacido con buen tono (postura en flexin y moviendo las extremidades) es poco probable que est en peligro, mientras que un RN hipotnico (postura en extensin y sin moverse) muy probablemente necesita maniobras de reanimacin.

Estabilizacin inicial. Primeros pasos. En los primeros 30 segundos de vida. Los primeros pasos de la estabilizacin comprenden: - colocar bajo una fuente de calor radiante.

Se le debe secar con una toalla/compresa precalentada que ser posteriormente sustituida por otra seca; realizando a la vez estimulacin tctil suave; ambas maniobras son en general suficientes en la mayor parte de los casos para que inicie la respiracin y/o llanto.

- posicionar y permeabilizar va area.

El RN debe estar en posicin neutra o con el cuello ligeramente extendido, en posicin de olfateo. Se evitar la hiperextensin y la flexin del cuello, ya que ambas provocan la obstruccin de la va area. Para mantener la cabeza en posicin correcta puede ser til colocar una toalla bajo los hombros, de altura no superior a 2 cm. - aspirar secreciones. Slo se recomienda ante la sospecha de obstruccin de la va area por secreciones. No debe hacerse de rutina, ya que la aspiracin puede retrasar el inicio de la respiracin espontnea, producir espasmo larngeo y bradicardia vagal. Si el nio tiene movimientos respiratorios pero no son efectivos, debemos pensar que hay obstruccin de la va area: posicionar adecuadamente y aspirar secreciones - En caso de efectuarse, se debe: aspirar suavemente a intervalos no superiores a 5 segundos, primero la boca y despus la nariz utilizando una sonda de 10 F (8F en prematuros) sin exceder los 100 mmHg de presin negativa.

Ajustar la presin de aspiracin a 100 mmHg con la sonda ocluida. En boca, la sonda de aspiracin no debe introducirse ms all de 5 cm desde el labio.

- secar y estimular. En la mayora de los nios, la estimulacin que se realiza al secarles es suficiente para inducir la respiracin, no obstante, existen mtodos adicionales de estimulacin tctil como dar palmadas suaves en la planta de los pies o frotar la espalda del nio con una compresa templada en sentido caudo-craneal, que pueden ser efectivos. No deben utilizarse mtodos ms agresivos de estimulacin. Volver a reposicionar adecuadamente. c) 2 Evaluacin del recin nacido: Tras realizar los pasos iniciales, se evalan 2 parmetros: frecuencia cardiaca (FC) y respiracin, que se deben seguir comprobando mientras la reanimacin avanza.

En la actualidad se ha eliminado de la evaluacin, el color; al demostrarse gran variabilidad interobservadores y conocer que la adquisicin de una tonalidad rosada en el RN normal tarda bastantes minutos en producirse. Hay que saber que la cianosis perifrica es habitual y no indica hipoxemia y que la palidez cutnea mantenida a pesar de adecuada ventilacin puede indicar acidosis, hipotensin con o sin hipovolemia y a veces, anemia. La frecuencia cardiaca se determinar preferiblemente por auscultacin del latido cardiaco con estetoscopio (es la maniobra ms fiable). Otraposibilidad es la palpacin de la base del cordn umbilical. Se puede contar en 6 segundos y multiplicar x 10 para saber la frecuencia en 1 minuto. Una FC > 100 lpm o su aumento si es < 100 lpm, es el indicador ms fiable y rpido de que la reanimacin est siendo adecuada. La respiracin: el llanto del nio es la confirmacin del inicio de una adecuada ventilacin. Si no est presente, la respiracin debe ser evaluada observando la frecuencia, profundidad y simetra de los movimientos respiratorios o la existencia de patrones respiratorios anmalos como respiracin en boqueadas (gasping) o quejido. La respiracin tipo gasping (boqueante) es ineficaz y por tanto, deberamos actuar como si el nio estuviera en apnea. Posibilidades: c.1) FC>100 y respiracin adecuada poner piel con piel con la madre. En los dems casos: Si FC 100 pero tiene dificultad respiratoria y/o cianosis central: Se puede considerar el uso de CPAP inicialmente sin oxigeno. Actualmente, no existe evidencia cientfica a favor o en contra del uso de CPAP en RNT. La ventilacin con CPAP requiere un ajuste perfecto de la mascarilla, as como un flujo adecuado (8l/min) para ser eficaz. Si persiste la cianosis, ir aumentando la FiO2 segn saturacin y considerar pasar a ventilar con presin positiva intermitente. d) Respecto a la oxigenacin ventilacin:

d.1) Oxigenacin: - Una de las novedades ms destacables de la nueva gua ILCOR es en relacin con la suplementacin del oxgeno. - Se ha demostrado que el uso sistemtico de O2 al 100% en pacientes con depresin neonatal moderada a grave produce un retraso significativo en el inicio de la respiracin espontnea y/o llanto; con lo cual se prolonga el tiempo de reanimacin y adems se le somete a una carga de oxgeno excesiva que aumenta el estress oxidativo.

Los resultados recientemente publicados indican que un RN a trmino puede requerir 5 min y un RNPT hasta 10 min en alcanzar sat > 90% ya que la oxigenacin al nacer se va adquiriendo de forma gradual. En el RNT que precisa VPP (ventilacin con presin positiva), aunque todava no estn del todo avaladas por la literatura, el ILCOR recomienda empezar con aire 21% y si a pesar de ello no mejora la FC, aumentar la FiO2 a 30-35% 40%; y en cuanto dispongamos de la satO2, aumentar o disminuir FiO2..

Cuadro de saturacion

Los RNT pueden requerir hasta 5 min y los RNPT hasta 10 min en conseguir satO2 90% En todos los casos, la primera prioridad es asegurar la adecuada insuflacin pulmonar seguido del incremento de la concentracin de oxigeno, slo si es necesario. d.2) Ventilacin con presin positiva con mascarilla facial: Indicacin: Se iniciar la ventilacin si la FC < 100 lpm o en presencia de apnea o gasping. Tcnica - Va area libre (aspirar secreciones, si existe obstruccin). Valorar aspirar, antes de iniciar la ventilacin. - Colocar al RN en decbito supino con la cabeza en posicin neutra o discreta extensin evitando la hiperextensin n posicin de olfateo. Puede colocarse bajo los hombros una toalla no ms de 2 cm de alto para mantener la cabeza en posicin adecuada. - Abrir ligeramente la boca. - Inicialmente se comienza con mascarilla facial. Elegir la mascarilla facial: sta debe ser del tamao adecuado al RN, no debe apoyarse sobre los ojos ni sobrepasar el mentn y debe permitir ejercer un sellado efectivo de la boca y la nariz. Las mascarillas pueden ser redondas o triangulares. .

- Elegir el dispositivo para administrar presin positiva: a) Bolsa autoinflable de 250 cc en prematuros y de 500 cc en RNT (con vlvula de seguridad para no sobrepasar presin de 40 cmH2O) y si es posible con vlvula de peep a 5-6 cmH2O (beneficiosa fundamentalmente en la reanimacin de los prematuros). Flujo de 5-10 l/m. b) Podra usarse bolsa inflada por flujo o de anestesia. c) Neopuff .. respirador manual, en que se puede regular la peep y el PIM con el que se ventila.

Tcnica: el pick inicial de la insuflacin para conseguir un aumento rpido de la FC o elevacin del trax con cada respiracin es variable e impredecible y debe individualizarse. Si la presin puede monitorizarse, una presin positiva inspiratoria (PIM) de 15-20 cmH2O puede ser efectiva en un RN prematuro y de 20-30 cmH2O en el RNT pero si no se produce aumento de la FC una vez comprobado un buen sellado, puede ser necesario emplear valores de 20-25 cm H2O en prematuros y de 30-40 cmH2O en RNT. Si no es posible medir la presin de insuflacin, emplear la mnima insuflacin necesaria para conseguir un aumento de la FC, se debe evitar el movimiento torcico excesivo durante la ventilacin inicial sobre todo en prematuros ya que provoca dao pulmonar. El ritmo ser de 40-60 respiraciones/min.. para conseguir este ritmo es til ventilar al ritmo de :ventila-dos-tres. 11

Inicialmente, en el RNT iniciar la ventilacin con aire ambiente y monitorizar la oxigenacin mediante Saturometria; incrementando la oxigenoterapia en funcin de la sat O2. Si la ventilacin con bolsa y mascarilla se prolonga, puede ser necesaria la colocacin de una sonda nasogstrica del n 8 en RNT. Tras colocarla aspirar con una jeringa de 20 cc y dejar abierta y fijar. Reevaluar la FC y la respiracin despus de 30 segundos de ventilacin efectiva . Debe valorarse la eficacia de la ventilacin comprobando el aumento de la FC, el desplazamiento de la pared torcica y la entrada de aire en el pulmn. Si la FC sigue siendo < 100 lpm o continua apneico .. revisar que se est ventilando correctamente (MR. SOPEA) : Posicin del nio, boca ligeramente abierta, sellado, pico de presin .. si todo parece que est bien y sigue sin mejorar, se puede proceder a intubacin endotraqueal. Debemos recordar que la intubacin ET puede ser en cualquier tiempo del algoritmo. d.3) Intubacin endotraqueal: Indicaciones: Si la ventilacin con bolsa y mascarilla es ineficaz, evidenciado por ausencia de movimientos torcicos a pesar de estar realizando adecuadamente la maniobra y/o no sube la FC. Necesidad de hacer masaje cardiaco. En casos de hernia diafragmtica, el RN debe ser intubado se precisa ventilacin con presin positiva, evitando as la entrada de aire en el intestino, lo cual compromete ms la funcin pulmonar. En prematuros, para la administracin de surfactante. Material:

-Laringoscopio: pala preferiblemente recta n 00 (prematuros), n0 o del 1 (RNT). -Tubo endotraqueal, en la tabla se recoge el calibre ms adecuado segn el peso/ edad gestacional del RN; si bien es aconsejable siempre disponer de tubos de calibre 0,5 mm mayor y ms pequeo del deseado. La longitud de introduccin del TET al fijarse en la comisura bucal, ser de : 6 + peso del RN en Kg (cm a introducir desde el labio 12

superior) o 7 + peso del RN en Kg (cm a introducir en caso de intubacin nasotraqueal); en los < 750 g.. introducir slo 5,5-6 cm en la intubacin orotraqueal. Semanas de gestacin Distancia (cm) en la comisura labial 23-24 5.5 25-26 6.0 27-29 6.5 30-32 7.0 33-34 7.5 35-37 8.0 38-40 8.5 41-43 9.0 Tcnica: El paciente se coloca en decbito supino en posicin de olfateo con ligera extensin de la cabeza. Se introduce el laringoscopio por la derecha desplazando la lengua hacia la izquierda. Avanzar la hoja del laringoscopio hasta situar la punta en la vallecula epigltica o hasta deprimir (calzar) la epiglotis. En ocasiones, una ligera presin externa sobre la laringe con el quinto dedo de la mano izquierda o efectuada por un ayudante puede facilitar la visualizacin de las cuerdas vocales. 13

Introducir el TET con la mano derecha y retirar el laringoscopio con precaucin para no desplazarlo. Posteriormente fijar el TET y conectarlo al sistema de ventilacin. Para minimizar la hipoxemia durante la intubacin es necesario ventilar con bolsa y mascarilla antes de iniciar la intubacin y tras cada intento de intubacin. El intento de intubacin no debe superar ms de 30 segundos, si no se consigue se debe recuperar con bolsa y mascarilla. Es importante asegurarse de la correcta colocacin del TET, observando los movimientos torcicos, auscultando la entrada de aire en ambas axilas y sobre el estmago y/o mirando la aparicin de vaho en el TET durante la exhalacin o si es posible mediante la medicin del CO2 exhalado (mtodo colorimtrico o por capnografa) se daran 6 ventilaciones y se comprobara el cambio de color. Puede dar falsos negativos, en casos de parada cardiorespiratoria, sin flujo sanguneo pulmonar.

d.4) La mascarilla larngea del n 1: puede ser utilizada en > 2.000 g o 34 semanas, si la ventilacin con mascarilla es ineficaz y la intubacin fracasa y/o no es posible. No se ha evaluado su uso en < 2000 g o < 34 semanas, en 14

casos de sndrome de aspiracin meconial o para la administracin de medicacin intratraqueal. - Colocar al paciente en la misma posicin que para intubar. - Previo a su insercin comprobar el buen funcionamiento inflando la mascarilla con aire (3-4-ml) y presionndola, sin que se desinfle. - Desinflar antes de introducir. - Lubricar el dorso (la zona sin agujeros), para facilitar su introduccin. - Sujetar la mascarilla con los dedos, manteniendo la zona de agujeros hacia delante. - Introducir y deslizar hasta el fondo de la orofaringe con el dorso en contacto con el paladar. - Dar un pequeo golpecito para ayudar que entre hasta el fondo de la orofaringe. - Una vez posicionada en el fondo de la orofaringe, hinchar con 3-4 cc de aire. La mascarilla presentar un ligero ascenso al hincharla. - La lnea negra debe quedar colocada en medio del labio. - Conectar a la bolsa autoinflable o respirador y comprobar ventilacin y fijar. - Se puede utilizar un rodillo de gasa y un tozo de esparadrapo para evitar que se mueva dentro de la cavidad oral.

e) Masaje cardaco. - Si se ventila correctamente es difcil precisar masaje cardiaco, salvo en nios asfcticos en que la hipoxia tisular y la acidosis, provocan disminucin de la contractilidad del miocardio, bradicardia y parada cardiaca. La adecuada ventilacin previene en la mayor parte de los casos esta situacin. - Si se precisa masaje, aumentar la FiO2 al 100% hasta que se normalice la FC; posteriormente, disminuir progresivamente segn saturacin. - Indicacin de masaje cardiaco: o Cuando tras 30 segundos de ventilacin adecuada con presin positiva intermitente y oxigeno suplementario, la FC es < 60 lpm. o Es fundamental asegurarse de que la ventilacin es eficaz antes de y durante las compresiones torcicas (CT).

-Tcnica: - La tcnica de eleccin es la de los 2 pulgares. Consiste en colocar los pulgares en el 1/3 inferior del esternn, justo por debajo de la lnea media intermamilar y el resto de los dedos abrazando el trax. Esta tcnica permite un mayor pico sistlico y mayor presin de perfusin coronaria, pero es ms incomoda de realizar si hay que administrar medicacin iv por la vena umbilical. 15

- Otra tcnica es la de los 2 dedos, comprimiendo en el 1/3 inferior del esternn con los dedos ndice y medio o medio y anular, los dedos deben colocarse perpendiculares al esternn, evitando la presin sobre las costillas. Esta tcnica se recomienda en extremadamente prematuros y si hay que administrar medicacin por va umbilical. Tcnica de los 2 dedos - Cada compresin debe alcanzar una profundidad de 1/3 del trax. Debe ser suave y permitir la expansin de la caja torcica tras cada compresin, sin perder el lugar del contacto, y manteniendo la relacin de 3 compresiones por cada ventilacin (3/1). Con esta relacin, cada evento debe durar 0,5 seg y cada ciclo completo de 3 compresiones y 1 ventilacin durar 2 seg; reproduciendo as en 1 min 90 compresiones y 30 ventilaciones. La forma de hacerlo de forma coordinada es diciendo: uno y dos y tres y ventila y. Este relacin 3/1 favorece la ventilacin minuto, por lo que en RN, en el que la etiologa respiratoria es en la mayora de los casos, la causa de la bradicardia y/o parada cardiaca, es la relacin que debe mantenerse; pudiendo considerarse una relacin 15/2 es decir 15 compresiones y 2 ventilaciones si existen indicios de que la causa de la parada sea cardiaca. Cuando las compresiones torcicas sean efectivas, se ver onda de pulso en el pulsioxmetro. 16

- Una vez que se ha iniciado el masaje cardiaco, debe interrumpirse lo menos posible. Se recomienda reevaluar cada 45-60 seg, la FC, actividad respiratoria y oxigenacin mediante pulsioximetra y mantener el masaje hasta que la FC sea 60 lpm. f) Medicacin y expansores de volumen: La administracin de medicacin durante la reanimacin neonatal es un hecho muy infrecuente. Por eso existe poca evidencia cientfica al respecto, de cara a respaldar o rechazar los frmacos y las dosis utilizadas. La bradicardia persistente solo se valora como subsidiaria de ser tratada con frmacos tras la comprobacin de una ventilacin eficaz, mediante intubacin endotraqueal y un masaje cardiaco correctamente realizado. En este caso, cabe considerar el uso de adrenalina, expansores de volumen o ambos. El uso de otros frmacos como bicarbonato y naloxona, ya no se emplean prcticamente durante la reanimacin neonatal. La va preferente para la administracin de frmacos es la va umbilical. f.1)Adrenalina Se recomienda su administracin si FC < 60 lpm tras haber asegurado una ventilacin eficaz y haber realizado masaje cardiaco correctamente durante 30 seg; en total, por tanto, no antes de 90 seg de iniciadas las maniobras de reanimacin. Se debe administrar preferiblemente intravenosa a dosis de 0,01-0,03 mg/Kg (0,1-0,3 cc /Kg de adrenalina diluda al 1 x 10.000 ; diluir 1 cc de adrenalina al 1 por mil en 9 cc de salino), preferiblemente por la vena umbilical. Canalizar la vena umbilical con un catter del n 5 en RNT, introducir slo unos 5 cm hasta que se vea que refluye. Estar completamente seguros que es la vena y no una de las arterias. La vena es un vaso nico, grande y de pared delgada; las arterias son dos vasos ms pequeos y de pared ms gruesa. 17

En caso de no disponer de va venosa, la nica alternativa es la va endotraqueal. La evidencia cientfica no permite llegar a un consenso firme en cuanto a seguridad y eficacia de la adrenalina administrada por va endotraqueal pero se aconseja que se administren dosis mayores, entre 0,05-0,1 mg/Kg (0,5-1 cc /Kg de adrenalina al 1 x 10.000). Instalar un bolo de 0,5-1 cc de salino tras su administracin y dar varias insuflaciones posteriormente. La adrenalina se debe repetir cada 3-5 min si la FC permanece por debajo de 60 lpm. Aunque la seguridad y eficacia de la adrenalina endotraqueal no es tan conocida como la de la adrenalina intravenosa, en nuestro Servicio nos parece ms operativo, administrar la 1 dosis endotraqueal y si no responde, canalizar y administrar las siguientes dosis intravenosas. f.2) Expansores de volumen Se debe considerar su administracin: - en caso de prdida sangunea evidente o sospechada clnicamente (pulso dbil, palidez, mala perfusin perifrica) 18

- cuando el RN no responde al resto de las maniobras de reanimacin (ventilacin, compresin, adrenalina). En este caso, no existe evidencia cientfica suficiente pero se puede hacer una prueba teraputica. -La dosis recomendada es 10 cc /Kg de salino en 5- 10 min. Puede repetirse si la respuesta clnica es satisfactoria. Podra emplearse sangre O Rh negativa, si se dispone de ella (en caso de que se trate de un abruptio). - El uso de expansores en prematuros sigue estando controvertido ya que se asocia a hemorragia intraventricular si se administra rpidamente. f.3) Otros frmacos: Bicarbonato: El uso de bicarbonato durante la RCP neonatal prcticamente desaparece tras las nuevas recomendaciones internacionales. En nuestro Servicio, decidimos definitivamente retirarlo de la medicacin a emplear en paritorio ya que su uso se asocia a hipercarbia y complicaciones derivadas de su hiperosmolaridad. Naloxona: Histricamente la naloxona haba aparecido en todas las guas de reanimacin neonatal pese a una evidencia cientfica muy pobre. Actualmente, no se recomienda su uso en la sala de partos, ya que no se ha demostrado que mejore de forma relevante los resultados de la reanimacin y existe preocupacin sobre su seguridad a corto y largo plazo. Por tanto, en caso de depresin respiratoria por exposicin materna a opiceos, el objetivo es mantener la ventilacin asistida mientras el RN est apneico. Glucosa: Los RN que sufren una situacin de hipoxia-isquemia presentan una incidencia mayor de encefalopata grave si se asocia a hipoglucemia. La administracin de glucosa por va intravenosa debe ser lo ms precoz posible. La glucosa es junto con la hipotermia una de los protectores ms eficaces en situaciones de asfixia. Se recomienda una vez canalizada la vena umbilical y ya reanimado, iniciar la administracin de glucosa al 5%, a 60 cc/Kg/dia. 4.SITUACIONES ESPECIALES: 4.a. Lquido amnitico teido: - La aspiracin de secreciones de boca y faringe durante el parto, antes de asomar los hombros no ofrece ninguna diferencia en el pronstico y no est actualmente recomendada. 19

- Si el RN nace vigoroso (respira o llora y tiene buen tono muscular) no est indicado la aspiracin endotraqueal. - Si el RN nace deprimido (respiracin ausente, hipotnico o con FC< 100 lpm) no se le debe secar, ni estimular. Est indicada la intubacin y aspiracin endotraqueal, previa aspiracin de secreciones de la boca (si es necesario). - El meconio espeso no se puede aspirar adecuadamente a travs de una sonda introducida en el TET, se debe conectar el TET al sistema de aspiracin mediante un adaptador siendo la presin negativa mxima de 100 mmHg y mientras se realiza la aspiracin ir retirando el TET; tambin podra efectuarse introduciendo directamente en trquea una sonda de aspiracin del n 12. - Si la FC se mantiene por encima de 100 lpm la maniobra puede repetirse hasta que la aspiracin sea limpia (mximo 3 veces).

- Ahora bien, si los intentos de intubacin se prolongan o no son efectivos o si no existe impresin de obstruccin de la va area, debera iniciarse la ventilacin con bolsa y mascarilla si la FC es < 100 lpm. Y continuar la reanimacin segn el esquema previamente expuesto. - Los RN con asfixia y/o aspiracin de lquido meconial pueden requerir mayores presiones inspiratorias (> 30 cmH2O) durante la reanimacin.

4.b. RN Prematuro < 32 S - Debe ser realizada por personas expertas capaces de llevar a cabo todas las maniobras de reanimacin. - Respecto a la ligadura del cordn: existe clara evidencia (nivel de evidencia 1) respecto al beneficio de retrasar el pinzamiento del cordn umbilical entre 30 y 180 segundos en partos prematuros no complicados 20

(los RN prematuros a los que se retras el pinzamiento del cordn presentaron mayor tensin arterial durante la estabilizacin, menor incidencia de hemorragia intraventricular y recibieron menos transfusiones de sangre, aunque precisaron con ms frecuencia fototerapia) en un trabajo publicado por el ILCOR. Lo que no existe es recomendaciones sobre el tiempo ptimo de ligadura de cordn en los nios que precisan reanimacin. - En los prematuros, el algoritmo de la reanimacin es distinto ya que la dificultad respiratoria en la mayora de los casos es por inmadurez pulmonar; de ah que el soporte respiratorio vare y se sea ms permisivo, dando 60 seg para la estabilizacin inicial. En todos, se pondr pulsioximetro para ir controlando la satO2.

Tiempo Sp02 (%) 3 m 55-80 % 5 m 75-90 % 10 m 85-90 % Estabilizacin inicial y manejo respiratorio del prematuro < 32s en sala de partos 60 seg Evitar hipotermia (plstico / gorro) Colocar sensor de SpO2 (preductal) Posicionar cabeza Va area abierta (si es necesario desobstruir) Estimular suavemente Evaluar: Respiracin y FC Evaluacin + Evaluacin - Evaluacin +: Respiracin espontnea, y FC > 100 lpm satO2>55% y aumentando Traslado a la UCIN (incubadora- cuna trmica Sp02) Reevaluar en 30 seg CPAP (Peep 5- 6 cmH2O) FiO2 : 0,3 despus segn sat VPP con mscara (control de PIP + PEEP 5-6) FiO2 : 0,3 Intubacin Surfactante, segn respuesta Evaluacin + Traslado a la UCIN (incubadora- cuna trmica Sp02) CPAP* ( Peep 5-6 cmH2O ) FiO2 : O,3 inicial; Posteriormente segn sat En 29 S : puede no ser precisa la CPAP. Evaluacin - El surfactante es preferible administrarlo en UCIN tras comprobar colocacin del TET mediante Rx, pero se administrar en sala de partos, cuando tras intubacin y ventilacin correcta, el nio siga sin remontar. - Es fundamental evitar la hipotermia por lo que : - En < 28 semanas sin secarlos, conforme nacen se deben meter en un envoltorio o bolsa de polietileno y colocarse bajo una fuente de calor radiante para iniciar la estabilizacin. Esta bolsa se mantendr hasta el ingreso, hasta comprobar la temperatura. 21

- En centros en que la temperatura del paritorio sea inferior a 26C, los prematuros de 28-32 semanas se pueden beneficiar tambin del uso del envoltorio de plstico. - Soporte respiratorio con presin positiva continua en la va respiratoria:

Existe experiencia creciente de que muchos prematuros extremos pueden ser manejados con CPAP sin requerir intubacin, ni ventilacin mecnica. Si se utiliza CPAP, la presin de distensin debe ser de al menos 5 cmH2O y no mayor de 8 cmH2O. - Ventilacin con presin positiva intermitente

El prematuro apneico necesita la aplicacin de PEEP para reclutar el pulmn, pero adems necesita ventilacin con presin positiva intermitente. El pico inspiratorio tiene que ser el mnimo y suficiente para aumentar la FC o visualizar el movimiento del trax, pero debe evitarse la observacin de un movimiento torcico excesivo. El pico puede ser variable, debe individualizarse. Una presin inicial de 15-20 cmH2O puede ser adecuada en la mayora de los prematuros extremos. Si con esto no responde, valorar aumentar a 25 cmH2O. Si no se obtiene una respuesta rpida en la FC o movimiento torcico, puede ser necesario aumentar la presin o proceder a la intubacin; si no respondiera, tras confirmar que est correctamente intubado y confirmando la longitud introducida de TET y que ventila simtrico, administrar surfactante: Curosurf: 200 mg/Kg/dosis intratraqueal (2,5 cc /Kg). En este caso, en cuanto mejore, bajar pico. - Si precisa ventilacin con presin positiva, inicialmente comenzar con FiO2 entre 0,3-0,5 e ir variando la concentracin en funcin de la saturacin para mantenerla entre P10-P50. 22

4.c. HYDROPS: - Si la etiologa es desconocida, enviar la placenta a Anatoma Patolgica para estudio y extraer muestras de sangre de cordn (2 tubos de EDTA y 2 tubos sin anticoagulante para extraer el suero, guardarlos en nevera). - Consideraciones especiales: - con frecuencia existe edema de la va area y puede precisar intubarlo con tubo ET de menor calibre que el que le correspondera para su EG. - a consecuencia del edema de pulmn, puede haber dficit asociado de surfactante. - Puede precisar picos de presin ms elevados de lo habitual para conseguir adecuada ventilacin. - En caso de anemia importante, la cianosis es difcil de apreciar , por eso el fundamental el pulsioxmetro. - Si a pesar de aplicar ventilacin con presin positiva intermitente no mejora, efectuar paracentesis para drenar ascitis. Seleccionar el punto de puncin en la unin del tercio externo con el medio, de la lnea que une el ombligo y la espina iliaca antero-superior izquierda. Usar un abbocath del 18-20 G . En cuanto salga conectar a jeringa de 10 cc y extraer entre 10-20 cc /Kg peso. - Si con lo anterior no mejora y existe derrame pleural, pinchar el lado con ms derrame. Con Palomilla de 23 G o Abbocath del 20 G. Pinchar en 4 espacio intercostal en lnea axilar media, por encima del reborde costal. Conectar jeringa de 10 cc y extraer entre 10-20 cc /Kg. 4.d. Hernia diafragmtica congnita - Criterios de mal pronstico e indicacin de intubacin inmediata tras el nacimiento: 23

- Relacin pulmn/cabeza < 1 - presencia de estmago o hgado dentro del trax. - Si diagnstico prenatal de hernia diafragmtica de mal pronstico proceder a la intubacin endotraqueal precoz nada ms nacer, evitando la ventilacin con mascarilla facial. - Con respecto a los parmetros ventilatorios: emplear el menor pico posible con el que se ventile, no intentar sobrepasar 25 cm H2O de pico. Emplear frecuencia respiratoria de 40-60 rpm , peep de 5 cm H2O y FiO2 de 0,3 (luego ajustar segn sat preductal). - Colocar en cuanto se pueda sonda orogstrica de 8-10 Fr. - Si bradicardia extrema a pesar de asegurar la va area, incrementar la FiO2 hasta 1 y aumentar la FR a 60-80 rpm, si es preciso antes de aumentar la presin (mximo 30 cmH2O). Es preciso recordar la mayor incidencia de neumotrax en el pulmn hipoplsico, por lo que si la ventilacin no es adecuada siempre hay que tener en cuenta esta posibilidad. - En cuanto est estabilizado, disminuir el pico ventilatorio. 4.e. Atresia de coanas. - Sospecharla en caso de un nio ciantico, con dificultad respiratoria y que mejora con el llanto. - Es causa de dificultad para la ventilacin con bolsa y mascarilla a pesar de realizar una tcnica correcta. - Ante la sospecha, introducir una sonda por las narinas, esto confirmar la obstruccin. Recordar que la introduccin de la sonda por la nariz siempre se debe realizar en direccin perpendicular a la cara del neonato ya que existe la tendencia incorrecta de introducirla en sentido ascendente impactndola contra los cornetes. - Se consigue resolver el problema colocando una cnula orofarngea o bien una tetina con el extremo abierto. Si es preciso, se procede a la intubacin endotraqueal. 4.f. Sndrome de Pierre Robin Sospecharlo ante un nio con glosoptosis y micrognatia. La 1 maniobra a realizar si se sospecha y el nio nace con dificultad respiratoria y cianosis es colocarle en decbito prono para permeabilizar la va area. Si con esto no es suficiente colocar un tubo endotraqueal del 2,5-3 mm 24

por nariz aproximadamente unos 5 cm (para que se quede en la zona de la faringe posterior). Si hay que aplicar ventilacin con presin positiva, se debe recordar que la intubacin endotraqueal suele ser difcil y la mascarilla larngea puede ser de utilidad. 5. ASPECTOS ETICOS: 5.1. No inicio de la reanimacin Hay situaciones que estn asociadas a alta mortalidad y un mal pronstico en las que puede ser razonable no iniciar la reanimacin, especialmente si se tiene la oportunidad de discutirlo con los padres. Cuando la gestacin, el peso al nacimiento y/o las malformaciones congnitas estn asociadas con muerte precoz y una inaceptable alta morbilidad entre los escasos supervivientes, la reanimacin no debera iniciarse. Entre dichos casos se incluyen: - Prematuridad extrema (edad gestacional < 23 semanas o peso al nacimiento < 400 g). - Anomalas tales como anencefalia y trisomas 13 o 18 confirmadas. - Anencefalia. Hidranencefalia. Holoprosencefalia alobar. - Atresia larngea o traqueal. - Agenesia diafragmtica.

La reanimacin est indicada en aquellos casos con una tasa de supervivencia alta y aceptable morbilidad. Esto generalmente incluye a nios con una edad gestacional de 25 semanas o ms (a menos que haya evidencia de infeccin intrauterina o hipoxia-isquemia; ver protocolo de lmites de la viabilidad) y aquellos con malformaciones congnitas mayores subsidiarias de tratamiento. En situaciones con pronstico incierto con supervivencia en el lmite, tasa de morbilidad relativamente alta, los deseos de los padres de cara a la reanimacin deben ser tenidos en cuenta. 5.2. Interrupcin de la reanimacin Ausencia de latido (por pulso y auscultacin) > 10 minutos a pesar de maniobras de reanimacin adecuada. 25

Si la FC < 60 lpm y persiste durante 10-15 min, la situacin es menos clara y no se pueden establecer recomendaciones firmes; en estos casos, mantener la reanimacin al menos 15 minutos.