aspectos conceptuales de la reforma sanitaria en colombia

Aspectos conceptuAles de lA RefoRmA sAnitARiA en colombiA

maría del pilar Guzmán urrea

© Universidad el Bosque 2010 Aspectos conceptuales de la Reforma Sanitaria en Colombia

ISBN: 978-958-739-008-7

Dibujo portada:Efrén Rodríguez Domínguez

Diseño, diagramación e impresión:Editorial Kimpres Ltda.PBX: 413 6884Bogotá, D.C., Mayo de 2010

A la memoria de mis padres que me enseñaron el valor del conocimiento.

A Guiller, Pau y José Luisquienes con su dulce presencia le dan sentido a mi existencia.

Agradecimientos

Esta investigación fue realizada gracias al apoyo finan-ciero del Departamento de Humanidades y de la Facul-tad de Medicina de la Universidad El Bosque. A la Dra. Juanita Bautista mis agradecimientos porque creyó en este proyecto, en la posibilidad de que a través de él se estimulara la discusión de las políticas de salud en Co-lombia y se fortaleciera la articulación entre la docencia y la investigación en la Universidad.

A la profesora de la Universidad de Barcelona Margari-ta Boladeras, mi reconocimiento, porque muchas de las ideas plasmadas en este trabajo fueron producto de la discusión y el análisis que tuve con ella en el proceso de elaboración de mi tesis de doctorado (Guzmán, 2007a).

Aspectos conceptuales de la reforma sanitaria en Colombia

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Índice

Prólogo ...................................................................................................... 9Introducción .............................................................................................. 15

Capítulo 1: problemas en los enfoques de las reformas sanitarias de los años noventa en américa latina ...................................................................... 23 El enfoque “eficientista” y la mejora de salud de la población ..................... 25La escasa reflexión de los modelos teóricos que sustentan los servicios de salud ...................................................................................................... 30La equidad en salud ¿Sólo cuestión de acceso a los servicios sanitarios? .... 33La responsabilidad individual como eje de las políticas de salud ................ 38

Capítulo 2:Significado e implicaciones éticas de la incorporación de la competencia y de la medicina gestionada en la atención sanitaria .......... 43Conceptos básicos de la competencia en los mercados sanitarios ................ 44El “Pluralismo estructurado” como versión de la competencia administrada y como modelo para las reformas de los sitemas de salud en América Latina 50La concepción de la atención sanitaria como una mercancía y como un bien privado .......................................................................................... 55Principales estrategias del modelo de “mercado regulado” en la atención sanitaria ...................................................................................................... 62Impacto de la “medicina gestionada” en la ética médica y en la relación médico-paciente ......................................................................................... 67 Crisis de la profesión médica en Colombia ................................................. 74La ética de las organizaciones sanitarias como respuesta a los desafíos de la “medicina gestionada” ................................................................................ 85

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María del Pilar Guzmán Urrea

Capítulo 3:Dilemas éticos en el establecimiento de prioridades en la atención sanitaria .................................................................................................... 97Definición de prioridades y concepciones de justicia sanitaria .................... 98El papel de los expertos, los pacientes y la comunidad en el proceso de definición de prioridades: aportes de algunas experiencias internacionales . 123Participación social en Colombia en el proceso de toma de decisiones en salud: el caso de la actualización y la unificación del Plan Obligatorio de Salud .... 127La eficiencia como objetivo de las reformas: ¿Un fin o un medio para mejorar la calidad de la atención sanitaria? ................................................. 137El problema de la distribución de los recursos ............................................ 145Derechos de propiedad intelectual versus Derecho al acceso a los medicamentos: un nuevo desafío para la salud pública .............................. 146

Capítulo 4:la reforma de salud en Colombia: entre el modelo de salud “fragmentado” y el modelo de “mercado regulado” ............................... 159Las políticas de ajuste estructural y la salud en América Latina ................... 160Papel de los organismos internacionales en la difusión de las propuestas para la reestructuración de los sistemas sanitarios en América Latina .......... 164Proceso de diseño y formulación de la reforma sanitaria colombiana .......... 173Principios y valores que sustentaron la reforma de salud en Colombia ....... 178Divergencias entre el informe de la OMS y la realidad de la equidad en la atención sanitaria en Colombia ............................................................... 200La Post-reforma: cambios y permanencias en la ley 1122 de 2007 y en el Plan Nacional de Salud Pública ............................................................... 214

Conclusiones .............................................................................................. 231

Bibliografía ................................................................................................. 237

Glosario de Siglas ....................................................................................... 255


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Prólogo

Esta obra es la concreción de un trabajo de varios años inspirado en preguntas filosóficas, éticas y sociológicas en torno a los presupues-tos teóricos y las premisas conceptuales presentes en las decisiones y acciones relacionadas con los procesos de reestructuración de los sistemas de salud, condicionados por las políticas neoliberales y la transformación de los Estados nacionales en las tres últimas décadas en América Latina. El trabajo sintetiza múltiples reflexiones, distin-tos ejercicios de investigación, experiencias educativas y aproxima-ciones empíricas a los fenómenos de la salud y la enfermedad, la medicina, la atención sanitaria y la participación social.

La investigación se soporta en referentes teóricos de la filosofía mo-ral, la filosofía política y documenta ampliamente las políticas so-ciales y los procesos de reforma en salud en América Latina y el mundo. La perspectiva permite interrogar, en particular, el proceso de reforma en salud en Colombia desvelando presupuestos concep-tuales y sus implicaciones tanto para las instituciones (Estado, medi-cina, educación, ciudadanía, entre otros) como para la salud de los ciudadanos. Se adelanta un análisis exhaustivo sobre el significado del mercado en las sociedades actuales de América Latina y Colombia. Así mismo, se examinan las implicaciones que ha tenido la introducción de la lógica de mercado tanto en la construcción del sistema de salud colombiano como en el ejercicio de la profesión médica. El modelo de “pluralismo

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estructurado”, que orientó la reforma en Colombia, introdujo la noción de mercado regulado y la salud como bien privado, desde el consumo individual, y como bien público cuando el consumo es poblacional, agrupación cuantitativa de individuos. María del Pilar argumenta con solidez por qué la atención de la salud es cualitativamente distinta a cualquier mercancía y por qué su forma de distribución debe diferen-ciarse de la del mercado.

La lectura de esta investigación permite reconocer que en la defini-ción de los sistemas de salud en América Latina existen patrones, pautas que conectan los diferentes procesos de reforma, entre ellos estarían:

• Lapresenciacadavezmásdominantedelaracionalidadeconó-mica que introduce la lógica del mercado en los llamados países del tercer mundo, a través del Banco Mundial y el Fondo Mone-tario Internacional. La banca multilateral se encarga de marcar el paso de las reestructuraciones de los sistemas de salud, utili-zando para ello todo tipo de estrategias con un denominador co-mún: la maximización de resultados. Los países no tienen opcio-nes, pero tampoco logran imaginar, crear nuevas posibilidades.

• Laeficienciaqueporsímismaproduciríaequidad.“Lacreenciade que hacer más eficiente el funcionamiento de los sistemas de salud “per se” produciría una mejora en la salud de la población”; esta creencia queda agrietada luego de la reflexión crítica filosó-fica y la documentación empírica a la que la somete María del Pilar, ella demuestra que esto no es así, por el contrario, lo que la eficiencia ha producido es el incremento en la desigualdad y en la inequidad. “Este análisis crítico proporciona elementos para refutar los argumentos que afirman que el diseño de la reforma en Colombia carece de problemas y que sus resultados negativos no se deben al modelo como tal, sino a su mala aplicación”.

En este contexto, considero que la eficiencia es una categoría que se inscribe en el horizonte de la economía clásica y moderna, y no en la dimensión política. En la ciencia política contemporá-


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nea, una de las categorías para el análisis y la toma de decisiones es la equidad. No se trataría entonces de excluir la eficiencia; se busca invertir el orden de los términos y su prioridad: equidad y eficiencia, donde esta última estaría subordinada a la prime-ra. En otras palabras, la equidad en las sociedades contemporá-neas es un problema político y la eficiencia es un problema de gestión.1

• Eldiscursodelaeficienciaenlosserviciosdesaludhallevadoal desarrollo de la denominada “medicina gerenciada”. Aquí, de nuevo, lo que es regulativo, estratégico para el logro de los resul-tados esperados, medio para un fin, se vuelve un fin en sí mis-mo. Lo que es sustancial, constitutivo de la institución médica, la atención de la necesidad del paciente, se desvirtúa, lo cons-titutivo se hace regulativo, se atiende si está en la base de datos del comprobador de derechos, se concreta el servicio si tiene un número determinado de semanas de cotización, se presta el ser-vicio si hay contrato con este o aquel asegurador, no se realiza el procedimiento porque no está incluido en el plan de beneficios. El enfermo vale como factura hoy en Colombia y esa es la regla constitutiva del ejercicio profesional. La proliferación de tutelas y quejas, es un buen indicador de este fenómeno.2

• La investigacióndeMaríadelPilarregistrasuficiente informa-ción que, leída desde la teoría de juegos, revela la racionalidad competitiva de los diferentes agentes de la acción involucrados en los sistemas de salud basados en las relaciones de mercado. En general, estos agentes plantean juegos suma cero, todo lo que gana uno es a costa de lo que pierde el otro. La racionalidad competitiva es maximizadora, su estrategia no cambia, busca lo máximo de lo máximo para que al otro le quede lo mínimo de lo mínimo. Los que maximizan ganan mucho al principio, pero en

1 Bauman Zygmunt. En busca de la política, México, Fondo de Cultura Económica, 2002.2 El derecho a la salud, en perspectiva de derechos humanos y el sistema de Inspección, Vigi-

lancia y Control del Estado Colombiano en materia de quejas en salud. Procuraduría General de la Nación, Procuraduría Delegada para la Prevención en materia de Derechos Humanos y Asuntos Étnicos. Agencia Catalana de Cooperación para el Desarrollo. Dejustiticia: Centro de estudios de derecho, justicia y sociedad. Bogotá, 2008.

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el largo plazo terminan perdiendo. Pierde, no sólo la institución médica sino los pacientes y la sociedad en su conjunto. Ejemplo de ello es la declaratoria de emergencia social en salud debida al desfinanciamiento del sistema de salud, emitida por el gobierno colombiano en diciembre de 2009.

• Elenfoquesistémicoqueacompañatodoslosprocesosderees-tructuración de la atención de la salud y la enfermedad en los países de la región es muy semejante. Las reformas se hacen des-de la idea de los sistemas mecánicos lineales, previsibles, organi-zados jerárquicamente, constituidos por partes intercambiables, ensambladas para cumplir una función, diseñados por un grupo de expertos quienes asignan su finalidad, eficiencia para mejo-rar la atención sanitaria y la salud de las poblaciones. Los siste-mas de salud se vuelven una abstracción y se desvinculan de sus contextos políticos y culturales. Se aíslan, se desconectan de las realidades, recogen información que no los transforma sino que, por el contrario, les ratifica las creencias en la eficiencia como condición para mejorar la salud de las poblaciones. Se consti-tuyen en modelos ideales, monológicos, autoreferenciados, que pierden el contacto con las realidades políticas y culturales y por tanto no mejoran la situación de salud de los ciudadanos3.

• Lafunciónquecumplenlospacientesesladeserusuariosdeuna afiliación, consumidores que gravitan alrededor de los ser-vicios, con autonomía dependiente. No pueden elegir porque usualmente no tienen opciones y contribuyen a la eficiencia ges-tionando su propio estilo de vida desde la perspectiva del experto asumiendo su condición como una responsabilidad individual. Desde el experto, la noción de riesgo, probabilidad se vuelve una certeza que en la mayoría de los casos termina culpabilizando al individuo, negando su diferencia cultural.

3 Op. Cit, El derecho a la salud, en perspectiva de derechos humanos y el sistema de Inspec-ción, Vigilancia y Control del Estado Colombiano en materia de quejas en salud.


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• Elerrorlógicodeconcebirloindividualcomoseparadodeloco-lectivo, disyunción que desvirtúa la condición humana4. Desde la lógica del mercado y la eficiencia para la gestión el individuo consume servicios, bienes privados y el colectivo, sumatoria de individuos, consume bienes públicos. En el individuo se expresa el nosotros, el colectivo, y este surge de las interacciones indi-viduales. Resulta más eficiente tratar con individuos abstractos, despojados de su condición humana, de sus vínculos políticos y culturales. En este horizonte de significado se niega que la ac-ción humana sea individual y colectiva, privado-pública5.

Finalmente, si escuchamos lo que en este libro se dice acerca de los sistemas de salud basados en el mercado, reconoceremos lo que somos y abriremos posibilidades para el cambio. Podríamos salir de una autonomía dependiente, subordinada a aquellos que nos marcan el paso, a una autonomía relativa lectora de nuestras circunstancias políticas y culturales y con mayores grados de libertad para hacer nuestra propia historia.

Hugo Cárdenas lópez.Médico. Magister en Psicología Comunitaria.

Director del Área de Medicina Comunitaria de la Universidad El Bosque (2000-2009).

Actualmente Profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de los Andes.

4 Arendt, H., La condición humana, 3 ed. Barcelona, Editorial Paidos, 1998.5 Op. Cit, Bauman.


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Introducción

Desde los años noventa en la mayoría de los países latinoamericanos se viene experimentando una serie de transformaciones en los sis-temas sanitarios, cuyo telón de fondo está relacionado con la incor-poración y consolidación del modelo de desarrollo neoliberal en la región y también con los problemas que se presentaban al interior de los sistemas sanitarios, tales como: la baja cobertura, la falta de equi-dad en el acceso y uso de los servicios sanitarios, la ineficiencia en la asignación y distribución de los recursos, la escasa participación de la comunidad en el proceso de toma de decisiones en salud, los mo-delos de atención centrados en lo clínico-hospitalario en detrimento de las políticas de prevención de las enfermedades y de promoción de la salud, etc.

Por ello, en las agendas políticas se empezaron a discutir temas como el papel del Estado y del mercado en el sector sanitario, la incorporación de los conceptos de “competencia administrada”, la privatización, la descentralización y la capacidad de elección de los pacientes.

El replanteamiento del papel del Estado tanto en el financiamiento como en la provisión de los servicios de salud impulsado en el nuevo discurso neoliberal, puso sobre la mesa de discusión si es deber o no del Estado asegurar un acceso igual a los servicios de salud para todos los ciudadanos, o si únicamente debe estimular que los indivi-duos con sus recursos privados se procuren los mejores tratamientos

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disponibles por ellos mismos. Dicha discusión lleva implícita la for-ma como se define la responsabilidad social o personal de los que llegan a enfermar y el peso que se le otorga a los factores sociales en el origen de las enfermedades.

El uso de los incentivos del mercado (en la versión más difundida en América Latina de “competencia regulada”) como hilo conductor de las reformas, no sólo ha representado un gran viraje en la organiza-ción, la financiación y la forma de provisión de la atención sanitaria, sino que también ha dado lugar a muchos interrogantes en torno a aspectos éticos relativos a los conflictos entre los valores de la equi-dad y la eficiencia, la consideración de la atención sanitaria como una mercancía y como un bien privado, el establecimiento de parámetros administrativos y de gestión en la praxis médica que repercuten en la relación médico-paciente y la determinación de los principios que deben orientar a las organizaciones sanitarias en el marco de un nuevo modelo “empresarial” de provisión de los servicios de salud.

Los procesos de privatización y descentralización están estrecha-mente ligados a la introducción del mercado en la atención sanitaria, puesto que, por un lado, es evidente que la competencia estimula la participación de actores privados y, por otro lado, el sistema de mer-cado necesita la descentralización para que tanto los compradores como los proveedores tengan la posibilidad de tomar decisiones de manera autónoma sobre el uso de los recursos, el control de costos y las transacciones que desean realizar, logrando teóricamente, que la competencia se desarrolle realmente.

La capacidad de elección de los pacientes ahora denominados “usua-rios” o “consumidores”, se convirtió igualmente en un objetivo for-mal en todas las reformas sanitarias en los años noventa, con un pre-dominio del enfoque que concibe la idea de la libre elección como un ejercicio de “soberanía del consumidor” ajustado a las demandas individuales de aspectos logísticos de la atención sanitaria como el tipo de empresa aseguradora a la que cada persona quiere estar afi-liada, las instituciones prestadoras en las que quiere ser atendida y la clase de planes de atención que está dispuesta a pagar.


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La reforma del sistema de salud colombiano expresada en la ley 100 de 1993 recoge todos estos planteamientos y el propósito fundamen-tal de esta investigación es dilucidar sus fundamentos teóricos en el período comprendido entre el diseño y formulación de la ley 100 de 1993 que introdujo el modelo de “mercado regulado” en la atención sanitaria y la ley 1122 de 2007 que tuvo como propósito realizar algunos “ajustes” o modificaciones al sistema general de seguridad social en salud.

Para el análisis e interpretación de la reforma se recurrió a la búsque-da de fuentes secundarias relacionadas con temas de filosofía moral y política aplicada a la salud, salud pública, políticas públicas, eco-nomía y sociología de la salud y a fuentes primarias, principalmente leyes, decretos y reglamentaciones del Ministerio de Salud y Sen-tencias de la Corte Constitucional en Colombia, en torno a asuntos como el derecho a la salud y a la atención sanitaria. Dicha búsqueda estuvo orientada por preguntas tales como: ¿Por qué se planteó la re-forma del sistema de salud en Colombia? ¿Cuáles son los principios o valores que sustentaron la ley 100 de 1993? ¿Mejoró o no la situa-ción de la salud en Colombia con la implementación de dicha refor-ma? ¿Cómo se ha visto afectada la praxis médica? ¿En qué sentido se puede hablar de una crisis de la profesión médica en Colombia? ¿Debe existir una ética de las organizaciones sanitarias que permita evaluar si cumplen con los fines que la sociedad les ha reconocido? ¿Qué significa la racionalización de los recursos en salud? ¿Qué cri-terios han guiado el proceso de establecimiento de prioridades en Colombia y cómo se ha dado la participación social en su definición? ¿Cuáles fueron los cambios principales planteados en la ley 1122 de 2007 y en el Plan Nacional de Salud Pública y qué significado tienen para la solución de los problemas de salud en el país?

El debate de estos temas es pertinente en un momento en el cual se está evaluando en todo el mundo si el mercado constituye una bue-na base para la provisión de los servicios de salud, los resultados de los cuasi-mercados o modelos de “mercado regulado” en la atención sanitaria en los países que los adoptaron y el papel del comercio y

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de los intereses económicos en el campo de la salud, especialmente con las firmas de los tratados de libre comercio, la defensa de los derechos de propiedad intelectual por parte de las grandes empresas farmacéuticas y la preocupación creciente por el acceso y la equidad en todo lo relativo a las innovaciones médicas, biotecnologías, vacu-nas, medicamentos, etc.

Además, con los recientes decretos de “Emergencia Social” expedi-dos por el Gobierno Nacional a principios del 2010 toda la polémica generada en temas como el establecimiento de prioridades en la de-finición de lo que debe ser incluido y excluido de Plan Obligatorio de Salud, la forma como se va a igualar el paquete de beneficios de los regímenes contributivo y susbsidiado, las limitaciones en la autonomía de los médicos por efecto de sanciones económicas y pe-nalizaciones para los que no cumplan con el uso de las guías de diagnóstico y terapéuticas establecidas en las empresas aseguradoras y prestadoras de servicios de salud, el reto de hacer sostenible el sistema desde el punto de vista financiero y la escasa participación social en el proceso de rediseño del sistema de salud, le dan una gran vigencia a todo lo tratado en este libro, pues más allá de lo adminis-trativo y lo financiero, la discusión involucra posturas filosóficas y éticas frente a lo que se considera justo y equitativo en un sistema de atención sanitaria, el concepto de lo que el Estado está dispuesto a promover y garantizar en materia de salud, la delimitación del papel de lo privado y lo público en el ámbito sanitario y un modelo de sa-lud que enfatiza la eficiencia como un fin en sí mismo y no como un medio para mejorar la calidad de la atención. El libro está dividido en cuatro partes. En el primer capítulo se ana-lizan las premisas más importantes que de manera generalizada en América Latina sustentaron los diagnósticos de las reformas sanita-rias de los años noventa, entre ellas: la creencia de que hacer más efi-ciente el funcionamiento de los sistemas de salud “per se” produciría una mejora en la salud de la población; la excesiva preocupación por los aspectos administrativos y organizativos de los sistemas de salud sin que se hiciera una discusión a fondo de los modelos teóricos y de los fines que los fundamentan; la confianza en que el acceso a los


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servicios sanitarios por sí sólo garantiza la “equidad en salud” y el gran énfasis que se le ha dado a los factores de “riesgo individual” en el origen de las enfermedades. Este análisis crítico proporciona elementos para refutar los argumentos que afirman que el diseño de la reforma en Colombia carece de problemas y que sus resultados ne-gativos no se deben al modelo como tal, sino a su mala aplicación.

En el segundo capítulo, se abordan los principios teóricos de la competencia administrada en el campo de la atención sanitaria, las particularidades de la propuesta de “pluralismo estructurado” que revalidó la reforma de salud colombiana, las razones por las cuales se entiende que la atención sanitaria es cualitativamente distinta a cualquier mercancía y por qué su forma de distribución debe dife-renciarse de la del mercado y el impacto de las estrategias de la “me-dicina gerenciada” en la ética médica, especialmente en Colombia, en donde ya es evidente una profunda crisis de la profesión médica. Se estudian algunos aspectos de la ética de las organizaciones sani-tarias y de la forma como éstas responden a los fines de la medicina, para así reflexionar sobre los valores éticos que les pueden servir en la definición de su misión social.

En el tercer capítulo se estudia otro de los problemas que ha sido objeto de preocupación en la reestructuración de los sistemas de sa-lud: la racionalización de los recursos sanitarios. Se examinan temas como: la definición de los principios que han de regular la distribu-ción de los recursos sanitarios, los tipos de criterios que permitirán establecer a qué darle prioridad y a quiénes y el papel de los expertos y de la comunidad en este proceso. Dichos temas están en plena dis-cusión en las reformas de este sector, no sólo en Colombia sino en todo el mundo y constituyen uno de los principales desafíos de las políticas sanitarias actuales.

Se analizará el debate con respecto a la definición de las prioridades en la atención sanitaria a partir del estudio de la forma como se con-cibe y especifica el derecho a la atención sanitaria desde las diferen-tes teorías de justicia contemporáneas, ejercicio que permitirá aclarar los principios de justicia que han orientando la reforma sanitaria en

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Colombia y comprender las implicaciones éticas de algunos de los criterios más empleados para medir la maximización de los recursos sanitarios, particularmente en la definición del paquete esencial de prestaciones sanitarias o Plan Obligatorio de Salud. Se estudiará el proceso de participación de la comunidad en el establecimiento de prioridades, teniendo en cuenta tres aspectos: cómo se entiende la participación de la comunidad en los asuntos públicos, cuáles son sus objetivos y el modo como se toman las decisiones.

El último capítulo se dedicará a la evaluación de la reforma de salud en Colombia, luego de más de una década de puesta en marcha, analizando las características más importantes de su diseño y formu-lación, el papel de los organismos internacionales en la reestructu-ración, los principios y valores que orientaron el nuevo modelo de salud y que pretendían superar los históricos problemas de escasa cobertura, baja eficiencia, deficiente calidad y de respuestas diferen-ciadas en la atención sanitaria según la capacidad de pago de los grupos sociales. De esta manera, se intenta reflexionar sobre los múl-tiples dilemas morales que se presentan cuando se busca el equili-brio entre diferentes metas y valores como: la cobertura universal, la equidad, la solidaridad, la libertad de elección, la eficiencia, la con-tención de costos, la satisfacción de las preferencias de la población y la maximización del bienestar, entre otros. Además, se muestra por qué la reforma sanitaria colombiana representa un caso “sui generis”, pues fue calificado por la OMS (2000) como el sistema con mayor equidad financiera entre 191 países del mundo, lo que contrasta con los problemas con respecto a la equidad en el acceso y uso de los servicios sanitarios que se registran actualmente.

Se analiza si los cambios que se plantearon en la ley 1122 de 2007 representaron un giro significativo con respecto a lo ya existente y si éstos constituyen una modificación estructural en el sistema de salud colombiano, ante los problemas de incumplimiento de la meta de universalidad, el desplome de la red pública hospitalaria, la baja en los indicadores de salud pública y la ineficacia de los organismos de regulación, vigilancia, inspección y control creados en la reforma de salud del año 1993.


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Se intenta mostrar que aunque la eficiencia y el control de costos seguirán constituyendo asuntos de mucha importancia en la agenda política en el rediseño del sistema sanitario colombiano, aspectos como la búsqueda de mayores ganancias en la salud de las pobla-ciones, la equidad en salud, la gestión de los procesos de toma de decisiones para que sean más democráticos y participativos, serán fundamentales para que las transformaciones respondan verdadera-mente a las necesidades de salud socialmente requeridas.


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Problemas en los enfoques de las reformas sanitarias de los años

noventa en América Latina1

En las agendas políticas de casi todos los países occidentales (tanto los de centro como los de la periferia) a finales de los años ochenta y principios de los noventa, se empieza a plantear la necesidad de llevar a cabo reformas en el sector de la salud, y aunque sus estra-tegias dependen de las innumerables especificidades de cada país, relacionadas con los procesos históricos, socio-económicos, cultura-les, de contexto, de proyectos políticos, etc., se puede distinguir un conjunto de tendencias paralelas, entre ellas:

• Laracionalizacióndelosrecursossanitariosatravésdelestableci-miento de prioridades, el aumento de la coparticipación financie-ra de los usuarios, la búsqueda de una producción sanitaria más eficiente y la distribución de los recursos de manera efectiva.

• La incorporacióndelconceptode“competenciaadministrada”como forma de establecer mercados “regulados” en el ámbito sanitario y de generar medidas de control que operen sobre la oferta y la demanda de servicios de salud.

1 El análisis de este tema fue publicado originalmente en el artículo: Guzmán Urrea M.P. Defi-ciencias en los diagnósticos de las reformas sanitarias en los años noventa en América Latina. Rev. Panamericana de Salud Pública. 2009; 25 (1): 84-92. Aquí se presenta con algunas modificaciones.

CAPÍTULO 1

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• Laseparaciónentreelfinanciamientoylaprovisióndeservicioscuyo objetivo apunta a disminuir la producción directa de ser-vicios por parte del Estado, a cambio de fortalecer sus funciones de regulación.

• Ladescentralizacióndelasresponsabilidadesenelfinanciamien-to y la prestación de los servicios tanto a niveles subnacionales de gobierno como para el sector privado.

Los efectos de estas propuestas de cambio dependen del país en el que se estén aplicando, pues por ejemplo en los países de Europa Occidental que poseen sistemas de salud públicos, aunque se han llevado a cabo reformas encaminadas a la separación de las funcio-nes de financiamiento y provisión, la flexibilización de la gestión y la transformación en la asignación de los recursos sanitarios, los principios de universalidad, solidaridad e inclusión siguen siendo muy valorados por sus ciudadanos y la atención sanitaria sigue sien-do considerada como un derecho de ciudadanía o un derecho social (Saltman & Figueras, 1997).

Por el contrario, en el caso de América Latina donde los niveles de exclusión y marginalidad social son tan altos y la intervención del Estado en la salud tradicionalmente ha sido bastante fragmentada (dedicada a grupos específicos de la población) con escasa capacidad de regulación de la prestación privada y donde la hegemonía de la doctrina neoliberal se han aplicado de manera rigurosa (debido en buena parte a la fuerte influencia de organismos financieros inter-nacionales como el Banco Mundial y el Fondo Monetario Interna-cional), los efectos de esas estrategias han ahondado aún más las inequidades de los sistemas de salud de la región, debilitando sus ya frágiles y parciales estructuras de derechos de ciudadanía y han revi-talizado la participación privada en el financiamiento y la provisión sanitaria (Almeida, 2005).

La reflexión que se realiza en este capítulo no está orientada a una revisión detallada de los aspectos “contextuales” de las diferentes re-formas sanitarias implementadas a lo largo de los años noventa, que como se anotaba anteriormente determinan el curso particular de las


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reformas en cada país, sino que se intenta un análisis de los enfoques y premisas que son comunes en dichas reformas.

El enfoque “eficientista” y la mejora en la salud de la población

Una de las premisas que orienta las reformas sanitarias de los años noventa en América Latina es la confianza en que hacer más efi-ciente el funcionamiento de los sistemas de salud -especialmente lo relacionado con lo hospitalario- “per se” mejorará la salud de la población. Ello se refleja perfectamente en el afán de renovar las estructuras organizativas y financieras de los hospitales, sin que se haya hecho un replanteamiento de los fines prioritarios de los siste-mas de salud.

El papel tan importante que se le sigue concediendo a los servicios de salud en el mejoramiento de la salud de la población desconoce o minimiza los factores socio-económicos, políticos y culturales como determinantes en la etiología de las enfermedades, a pesar de que múltiples investigaciones (MacKeown, 1978, 1989; Terris, 1997) desde la década de los setenta vienen demostrando que el verda-dero impacto en el control de enfermedades infecciosas a partir de muchos de los avances médicos de la primera mitad del siglo XX (la aparición de los antibióticos, la quimioterapias y los programas de inmunización) fue mucho menor de lo que generalmente se suponía, pues factores como la mejora de las condiciones socio-económicas y una dieta más completa tuvieron mayor incidencia en el descenso sustancial y prolongado de la mortalidad. De igual manera, teorías como la planteada por Lalonde (1975) y de Blum (1979) acerca de las cuatro categorías de factores que inciden en las enfermedades a saber: ambiente, comportamiento, herencia y servicios de salud y los planteamientos realizados en la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria en Salud de Alma Ata en 1978 (OMS, 2000), han mostrado las importantes conexiones entre el nivel de vida (alimen-tación, educación, suministro suficiente de agua potable y sanea-miento básico) y el estado de salud de la población.


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clara en la reforma de la salud en Colombia2, donde se registró una disminución muy importante de actividades orientadas a la prevención como la vacunación, cuyas coberturas descendieron de un 90% en el año de 1996 a un 70% en el año 1999, para los niños menores de un año (Ahumada, 2002). Ello significó un aumento de epidemias de enfermedades como dengue, saram-pión, polio, fiebre amarilla, etc. Fue notoria también la reduc-ción en la prevención y diagnóstico temprano de la tuberculosis (TBC), que representa uno de los problemas más graves del país actualmente. Esta situación se presentó porque el Estado creía que la “competencia” estimularía el ejercicio de tales funciones por parte de las empresas aseguradoras y prestadoras de servi-cios, lo que en la práctica no ocurrió.

Por otro lado, los enfoques “tecnocráticos” concentrados en las transformaciones institucionales han dejado de lado el impacto que las políticas de ajuste estructural tuvieron sobre las condiciones de vida y de salud de la población en América Latina. Dichas políticas no sólo no estimularon el crecimiento económico esperado, sino in-crementaron las ya históricas desigualdades sociales. Así, en el año 1990 había 48 millones de pobres en la región y para el año 2002, esta cifra había aumentado a 57 millones (Human Development Re-port, 2003).

A pesar de que instituciones como el FMI y el BM han incluido la prevención y la promoción como parte de las estrategias sugeridas para lograr cambios significativos en la salud de la población lati-noamericana, es importante anotar que por un lado, mantienen la filosofía neoliberal de ubicar la salud en el ámbito de lo privado y considerarla bajo ciertas condiciones como tarea pública, orientando las políticas en salud a las prioridades de ajuste fiscal y por otro lado, sus recomendaciones se limitan principalmente a la asistencia médi-ca individual y no relacionan el proceso de cambios en el sector con

2 Dicha reforma se llevó a cabo en 1993 y organismos internacionales como el BM la han calificado como un ejemplo a seguir para los países de la región latinoamericana, ya que ha seguido los lineamientos de introducción de la libre competencia, la privatización, la descen-tralización, etc. en su sistema sanitario.

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estrategias que actúen sobre los determinantes sociales de la salud. Por el contrario, como se analizará más adelante, han fortalecido el componente de los estilos de vida que enfatiza los factores de riesgo individual y genera en muchos casos el efecto de “culpabilizar a la víctima”.

la escasa reflexión de los modelos teóricos que sustentan los servicios de salud

Como se señalaba en el anterior punto, las preguntas que han pre-dominado en las reformas del sector salud han hecho referencia fun-damentalmente a cómo ahorrar dinero, cómo hacer más eficiente la prestación sanitaria o cómo responder a las preferencias de los consumidores, las cuales son importantes en tanto se orientan a un mejoramiento de los aspectos organizativos de los sistemas de salud. No obstante, es necesario reflexionar sobre los problemas presentes en el modelo biomédico, que sigue siendo hegemónico en la práctica clínica y sobre los “fines” y no sólo los “medios” que están guiando las reestructuraciones sanitarias.

El paradigma biomédico plantea varios problemas que influyen de manera determinante en el ejercicio médico y en la formulación de las políticas de salud, entre ellos:

a) Fundamenta su conocimiento en el método experimental, estre-chamente relacionado con una actitud positivista que considera únicamente válido lo “medible y cuantificable”, expresado en leyes universales; por ello, cualquier explicación fuera de este es-quema se considera inválida. Con esta concepción se consolida la comprensión mecanicista de la vida que considera a los seres humanos como partes desagregadas y fragmentadas, separadas entre sí pero ensambladas para ejecutar una función determina-da. En el campo de las políticas públicas, la salud y la enferme-dad se plantean como problemas exclusivamente individuales y no como fenómenos que hacen parte de un proceso centrado en las colectividades. No se tiene en cuenta que la historia de la comunidad, sus formas de organización, su comportamiento


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productivo, la religión, la filosofía, la educación (todo aquello que determina la actitud del hombre hacia la vida) condicionan el origen y desarrollo de las enfermedades y ejercen también in-fluencia en la disposición individual a la enfermedad. Como lo expresa Montiel (1992) citando a Canguilhem: “La salud no es solamente la vida en el silencio de los órganos, es también la vida en la discreción de las relaciones sociales”.

b) La comprensión de la estructura física del ADN a mediados del siglo XX y los descubrimientos en torno al Genoma Humano, han revitalizado la concepción que sostiene que el problema de la enfermedad es principalmente una modificación de la biología del individuo, explicada en términos de las estructuras molecu-lares. No obstante, como lo explica Golud (1996) son muy pocas las enfermedades “monogénicas”, es decir, aquellas cuyo origen depende de un sólo gen y en la mayor parte de ellas, el entorno sociocultural, económico y político, juega un papel definitivo en su origen y desarrollo. De esta forma, a pesar de que una anoma-lía genética sea detectada, no existe la certeza de si el individuo enfermará o no; esta información tan sólo nos indica que tiene mayor riesgo de enfermar (tiene la predisposición o “susceptibi-lidad”) si se la compara con otra persona que sea genéticamente normal; incluso las personas que no tienen tal predisposición genética puede llegar a enfermar por factores relacionados con sus estilo de vida. Es decir, que el contexto social interactúa con lo genético y lo biológico en el proceso de organización de las formas mismas de presentación y modificación de los procesos vitales del individuo (Quevedo, 1992).

Un elemento que se deriva de esta concepción del proceso de sa-lud-enfermedad como un proceso social, es que compromete las políticas sociales, ya no únicamente en términos de necesidades de los servicios de salud, sino de las desigualdades sociales es-tructurales. La salud sería entonces la realización de un potencial biológico y cultural, la “capacidad de una persona de perseguir y realizar sus metas vitales y desenvolverse adecuadamente en un contexto social” (Callahan, Allert, Boyd, Gillon, et al., 2004).

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c) El modelo biomédico, fundamenta la concepción de la salud como un “estado” y ello se invalida cada vez más por los cambios ocurridos en el campo de la física atómica y cuántica, la teoría de la relatividad, los nuevos planteamientos de la ciencias de la complejidad y la teoría de los sistemas vivos autoorganizados, las cuales además de cuestionar conceptos básicos de la medicina oc-cidental contemporánea, como la causalidad lineal, la tendencia a la comprensión mecanicista de la vida y la noción de cambio de corte neodarwinista, entre otras (Cárdenas, 2002), han mostrado la necesidad de descentrar la salud de la especie humana y ubicar lo humano como una hebra más de la trama compleja de la vida, dando así un viraje del “antropocentrismo al biocentrismo”. Según Maldonado (1997) este nuevo enfoque intenta superar la ecología antropocéntrica que tiene al hombre como centro de todo valor, al hombre como separado de la naturaleza o por sobre ella y a la naturaleza como algo instrumental para hacer uso de ella. Así el referente en el proceso de toma de decisiones en salud ya no son sólo serán los seres humanos, sino todas las demás formas de la vida distintas a las eminentemente humanas.

La reflexión de la forma como se conciben los fenómenos de la salud y la enfermedad en el modelo biomédico actual, pone en evidencia los problemas teóricos de este paradigma y la importancia de desa-rrollar trabajos interdisciplinarios que permitan comprender el pro-ceso de salud- enfermedad como un proceso social. Dicha reflexión involucra la discusión con respecto a los modelos de educación mé-dica y constituye un desafío que no se tuvo en cuenta en los diagnós-ticos que sustentaron las reformas sanitarias de los años noventa.

En un contexto de políticas de salud que fundamentalmente consi-dera las acciones orientadas a los individuos (las formas de consumo de los servicios asistenciales, la prevención centrada en los estilos de vida, etc.) y en la intervención institucional como eje del cambio sectorial, es necesario que se supere la concepción biomédica de la salud y que se puedan construir estrategias para que la población ejerza un control sobre los determinantes de su salud. De esta ma-nera, los conceptos de “intersectorialidad” y de la “política de salud


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como política social” adquieren un nuevo significado, pues como lo explica Almeida (2005): “no se trata de acoplar elementos de salud en otras políticas, sino de formularlas en el sentido que preserven las condiciones de vida y de salud de las poblaciones”.

la equidad en salud: ¿Sólo cuestión de acceso a los servicios sanitarios?

Uno de los problemas más importantes en el desempeño de los sis-temas de salud en los años noventa es la forma como se establece el equilibrio entre metas como la eficiencia y la equidad. Con el pro-pósito de minimizar los costos y maximizar la provisión eficiente de los servicios de salud, las reformas sanitarias de los años noventa en América Latina han defendido el establecimiento de un conjunto de parámetros administrativos conocidos con el nombre de “medicina gestionada”, a través de los cuales se busca influir en las decisiones clínicas de los médicos por medio de incentivos financieros para que éstos restrinjan al máximo las hospitalizaciones, las pruebas y los procedimientos, con el objetivo de corregir el antiguo sistema de pago por servicio en el que los médicos se excedían en el uso de los recursos sanitarios. Los defensores de la “medicina administrada” ar-guyen que el paradigma de la medicina tradicional le ha dado mucho énfasis al buen manejo de lo clínico, dejando de lado los aspectos ad-ministrativos y financieros, los cuales también afectan el desempeño de la atención sanitaria (Agich, 1999).

Ciertamente, las decisiones clínicas deben tener en cuenta la for-ma como los recursos de la sociedad se utilizan y administran; no obstante, es importante recalcar que estos niveles deben pensarse para mejorar la atención sanitaria y no para sacrificarla en aras de las ganancias económicas. Hay que reconocer que la búsqueda de la eficiencia puede ser un buen “medio” para el mejoramiento del control de costos y de la calidad de los servicios, pero el problema es que en las actuales reformas se ha convertido en un fin en sí mismo, que incluso está por encima de otros valores fundamentales como la equidad.

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El principio de la equidad en la formulación de las reformas se ha enfocado principalmente a mejorar el acceso de los servicios de atención sanitaria, a través de políticas de focalización a los grupos poblacionales más necesitados. Uno de los problemas de esta estra-tegia es que ante la evidente y dramática expansión de la pobreza en toda la región latinoamericana, dicha focalización no se hace en función de las necesidades básicas insatisfechas sino en función del techo presupuestal fijado por la política fiscal restrictiva y, por tanto, ésta resulta ser rígida y siempre insuficiente. Las salidas habituales a los dilemas que esta situación presenta son varias: se aplican los recursos hasta donde alcanzan; se aplican criterios de doble o triple focalización (mujeres pobres, niños pobres, mujeres rurales pobres con hijos, etc.) o se aplican criterios del costo-efectividad (Laurell, 2000), como los que se mencionarán en el capítulo tercero.

Desde el punto de vista de los derechos sociales, se considera que el Estado debe dar respuesta a las demandas populares, pero los bene-ficios provistos son mirados más como “concesiones” que como “de-rechos”. De esta manera, como lo señala Burkett (1991) se presenta un desplazamiento del compromiso de la sociedad de garantizar los derechos sociales a través de las acciones públicas a los programas asistenciales y discrecionales para los pobres, la reducción del gasto social público, la definición de un paquete de servicios mínimos y el traslado de la mayor parte de los servicios sociales al mercado.

La racionalidad económica utilizada para seleccionar a los grupos de población beneficiarios de las ayudas del Estado y los cálculos costo-efectividad para medir la maximización de los recursos sanitarios en los programas sanitarios3, definen el valor de las políticas de salud y de las intervenciones clínicas según el principio de la “generaliza-ción”, por el cual se busca “el mayor bien para el mayor número”, en contraste al principio de la “universalización” que plantea la búsque-da del “bien de todos y cada uno, por igual” (Gracia, 2000). Desde este enfoque “utilitarista” de la justicia sanitaria se desestima el prin-

3 Los indicadores que han logrado mayor reconocimiento internacional son el de los años de vida ajustados con calidad: QALY- y el de los años de vida ajustados en función de la discapa-cidad: DALY-.


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cipio de la “igualdad de oportunidades”, pues no se tiene en cuenta que las personas pueden generar diferencias de salud por motivos de los que no son responsables como la edad, el género, la raza o las condiciones económicas, sociales y culturales y sacrifica la equidad en aras de la eficiencia ya que siempre opera sobre la base de que lo importante es la maximización de los beneficios sanitarios globales y no los individuales; esto hace que se produzcan importantes inequi-dades en el acceso y uso de los servicios sanitarios. A esto se agrega que en la selección de los contenidos del paquete básico de salud se concede a los técnicos y políticos la última palabra sobre decisiones relacionadas con la vida y la calidad de vida de las poblaciones.

Además, en el contexto de introducción de los mecanismos del mer-cado en la atención sanitaria, se conciben los servicios de salud como “discrecionales” (a criterio o a gusto de cada uno), igualándolos con cualquier objeto de consumo o mercancía, esto resulta bastante pro-blemático desde el punto de vista de la equidad si se tiene en cuenta que las dificultades en el acceso a dichos servicios pueden significar la diferencia entre la vida o la muerte y las condiciones aceptables para el desarrollo de las capacidades humanas o daños biológicos o mentales irreversibles. En este mismo sentido, la consideración de la atención sanitaria como un “bien privado” que se compra en el mercado, está legitimando la mayor participación del sector priva-do en la provisión de servicios sanitarios; esto ha favorecido, según Armada et al., (2001) la transferencia de recursos (ingresos, riqueza, seguridad ambiental y poder político) de los países del tercer mundo a los más industrializados, lo cual es un despropósito en términos de equidad internacional.

Por otro lado, en las reformas latinoamericanas poco se ha tenido en cuenta que la igualdad de acceso no implica igualdad de uso. Según Jensen y Money (1990a) la igualdad de acceso se consigue cuando se declara un derecho a consumir los recursos sanitarios, pero la igual-dad de uso está determinada por múltiples factores como la informa-ción de los beneficios de la atención sanitaria, la localización geográ-fica, las barreras administrativas (tiempos de espera en las citas, horas de disponibilidad de los servicios, escasos tiempos de consulta, servi-

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cios accesibles en términos de distancia), de tipo financiero (copagos, cuotas moderadoras, el costo del transporte para acceder a los servi-cios de atención) o barreras culturales (nivel educativo, etnia, edad, género, diferentes percepciones de los individuos sobre su estado de salud, poca información disponible sobre los beneficios de la aten-ción sanitaria, actitudes desfavorables de los proveedores hacia los pacientes, etc.) que dificultan a muchas personas el acceso real a los servicios de salud y que además, escapan del control del individuo.

El caso de Colombia lo ilustra muy bien, pues los proponentes de la reforma de salud del año 1993 consideraban que si se aumentaba el aseguramiento se removerían las barreras al acceso a los servicios, especialmente las de tipo financiero que históricamente han caracte-rizado este sistema de salud. Sin embargo, según Echeverri (2002) la utilización efectiva de los servicios -acceso real- no se ha modificado sustancialmente: cerca de la mitad de la población de los estratos socioeconómicos más bajos en nueve ciudades colombianas no uti-lizan los servicios aduciendo en un 66% razones económicas (por los copagos y cuotas moderadoras que deben hacer); los pacientes con enfermedades de alto costo (especialmente los del régimen sub-sidiado4) o que necesitan tratamientos de alta complejidad relatan negación o trabas para recibir la atención. En otros casos, los asegu-radores desestimulan la utilización de servicios con la exigencia de trámites, o con la ubicación de prestadores en zonas distantes para el usuario. Estas evidencias demuestran que el simple aseguramiento no garantiza el acceso real a los servicios.

En las reformas tampoco se ha tenido en cuenta que “la equidad en el consumo de los servicios de salud es condición importante, pero no suficiente para disminuir las desigualdades en el enfermar o morir existente entre los grupos sociales” (Almeida, 2005). La inequidades en salud son todas aquellas diferencias en las condiciones de salud

4 La reforma de salud en Colombia estableció tres regímenes: el subsidiado para la población más pobre y sin capacidad de pago, financiada por el Estado y por los trabajadores cotizantes de más altos ingresos; el contributivo, para la población trabajadora con capacidad de pago y su familia. El régimen de los “vinculados” es la población no asegurada que paga una parte de su atención de su propio bolsillo y debe ser atendida en la red pública hospitalaria.


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que se originan en condiciones socioeconómicas, culturales o medio-ambientales que son innecesarias, evitables e injustas (Whitehead, 1992).

Esto no significa que las políticas orientadas a lograr la equidad eli-minen todas las diferencias en la salud entre las personas, ya que las variaciones biológicas son inevitables, lo que se debe buscar es que reduzcan o eliminen las diferencias que pueden ser controladas en la estructura social. El problema está en la determinación de lo que es evitable, innecesario e injusto y las relaciones entre estas condi-ciones; por ello como lo explica Ferrer (2003) un desafío teórico en plena vigencia es: “Reflexionar sobre qué significa justicia en salud, cuáles son las fuentes de esa injusticia, cómo contribuye la justicia social a la justicia en salud, qué relaciones existen entre salud y de-sarrollo…”

Las evidencias disponibles muestran la existencia de un mejoramien-to de las condiciones de salud a medida que se asciende en la escala social. De esta manera, aquellos que estén privados del acceso a los servicios de atención hospitalaria y también quienes carezcan de los beneficios de las políticas para mejorar las condiciones de vida (nu-trición, educación, vivienda, los trabajos bien remunerados, tiempo para el ocio, acceso a servicios de acueducto y alcantarillado, partici-pación social, etc.) encuentran serias limitaciones en su “libertad de acción” para llevar el tipo de vida que quieren y valoran, en la posi-bilidad de recurrir a opciones reales entre las que pueden elegir, de reducir el sufrimiento y el padecimiento provocado por las enferme-dades y de tener la oportunidad de prevenir la muerte “prematura”.

En este sentido, en América Latina a pesar de las proyecciones econó-micas y sociales que organismos financieros internacionales (Fondo Monetario Internacional, Banco Mundial y Banco Interamericano de Desarrollo) hicieron en los años noventa, las desigualdades sociales y de la pobreza, de acuerdo con las estimaciones de la CEPAL (2008) siguen siendo extremadamente altas. Para el año 2006 un 36.5% de la población de la región se encontraba en situación de pobreza y la extrema pobreza o indigencia abarcaba a un 13.4% de la población.

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Así, el total de pobres alcanzó los 194 millones de personas, de las cuales 71 millones eran indigentes. Estudios que hacen referencia al caso de Colombia (Echeverri, 2000; Málaga y cols. 2000) mues-tran cómo a menor estrato socioeconómico, mayor mortalidad por enfermedades infecciosas y transmisibles (más del doble que en los estratos más altos); la tuberculosis es responsable del 15,3% de las muertes del estrato 1, y solo del 6,8% en el 6; la diarrea, lo es del 21,7% de la mortalidad del estrato 1, mientras que en el 6, es de 3,3%. De igual forma, la población rural no sólo tiene una calidad de vida más precaria, sino que vive menos; en 1997 la esperanza de vida era 1.8 años menor que la urbana, con especial vulnerabilidad en la población indígena y negra del país.

Todas estas cifras, nos muestran la necesidad de diseñar medidas para que los grupos más desafortunados puedan conseguir ganancias de salud, a partir del reconocimiento de que es necesario trascender los límites del individualismo biomédico y estudiar las fuerzas sociales e históricas que generan las desventajas en estas personas.

la responsabilidad individual como eje de las políticas de salud

Como consecuencia de los problemas en el financiamiento de los sis-temas sanitarios y de la restricción de los gastos, en las reformas sa-nitarias se ha hecho un gran énfasis en la responsabilidad individual o en los “factores de riesgo individual” en el origen de las enfermeda-des, aspecto que coincide con los cambios en las nociones de “riesgo de salud” y de “aseguramiento” generados a partir de los nuevos y revolucionarios progresos en la ingeniera genética, la expansión de la teoría sobre los estilos de vida, así como también la intención de qui-tarle responsabilidades al Estado en la financiación y en la provisión de la atención sanitaria propuesta desde las políticas neoliberales.

La posibilidad de que a través de la medicina genética se evalúen con mayor precisión las predisposiciones genéticas de cada indivi-duo a desarrollar una serie de enfermedades, cambia el sentido de la noción de riesgo y consolida un enfoque de aseguramiento más


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“individualista y determinista”, que le concede un gran peso a los comportamientos personales de cada individuo y a los costos so-ciales de las actitudes individuales. Como lo expresa Rosanvallon (1995: 34-35):

“... ya no puede comprendérsela se refiere a la noción de riesgo según un modo estadístico global, como cuando se calcula por ejemplo, que cada individuo tiene una posibilidad X de morir de cáncer del hígado. Con el conocimiento genético, se pasa del “grupo” al “individuo” para personalizar el riesgo... así desde ahora es posible tender hacia el esta-blecimiento de tablas individuales de riesgo, resultantes de la suma de lo innato y de lo adquirido”.

Y aunque la “medicina predictiva”, en efecto, sigue haciendo los diag-nósticos en términos de probabilidades, no por ello es menos cierto que introduce una ruptura, pues pone en tela de juicio el enfoque estadístico de lo social en beneficio de la elaboración de modelos que tienen más en cuenta los comportamientos personales. Esta transfor-mación en la noción de aseguramiento conduce necesariamente a un cambio en la concepción de equidad en el campo sanitario, pues el concepto de justicia que sustentó la política de salud del Estado del Bienestar puso mayor énfasis en responsabilidad del conjunto de la sociedad en los problemas relacionados con las enfermedades y por lo tanto en la solidaridad como principio fundamental. Al respecto, es importante anotar que es innegable que hoy, ante los problemas de racionalización de recursos es básico que los indivi-duos sean concientes de su responsabilidad tanto en la prevención de enfermedades como en el uso adecuado de los recursos sanitarios, para lograr un sistema de salud que logre armonizar lo médicamen-te necesario con lo económicamente financiable. Sin embargo, con frecuencia resulta muy difícil establecer con certeza el papel de los diferentes factores causales (los individuales relacionados con la he-rencia y el estilo de vida y los de tipo social) en razón de la compleji-dad de las conexiones que dan origen a la enfermedad y por las limi-taciones en los conocimientos de muchas enfermedades. En el caso, por ejemplo, del cáncer de pulmón es difícil determinar si es un problema sólo del individuo o si se conjuga con otros factores como

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ser consumidor pasivo, la contaminación ambiental, las condiciones de trabajo, de la herencia, etc. (Beachamps y Childress,1999).

Por su parte, la teoría de los estilos de vida articula las relaciones existentes entre las elecciones y los hábitos individuales con el es-tatus de salud de las personas, partiendo del presupuesto ético de la libertad que tenemos los seres humanos para definir nuestra for-ma de vida y transformar el entorno en aras de lograr los ideales y los objetivos que se deseen. El problema de esta perspectiva es que se tiende a “culpabilizar a la víctima”, pues no se tiene en cuenta (como lo plantea las teorías de justicia de los igualitaristas liberales) si existen y se disfrutan de manera real de las libertades fundamen-tales para que los individuos tomen decisiones por sí mismos y asu-man las responsabilidades que les corresponde. Al responsabilizar a los individuos de sus preferencias, se ignora, como lo plantea Sen (1997), la influencia que las desigualdades en los recursos y en las oportunidades tienen en la formación de dichas preferencias, así por ejemplo, muchas personas o grupos con bajo nivel de vida se empiezan a resignar con su situación y a concentrar sus preferen-cias en aquellas cosas que parece que pueden alcanzar, sin aspi-rar a aquellas que no podrían lograr (“preferencias adaptativas”). Igualmente, muchas personas pueden adquirir enfermedades por el desconocimiento de los riesgos en el momento de exponerse a ellos, por lo cual sería injusto que la persona que sufre la enfermedad sea considerada responsable de ella.

Además, la insistencia de que las enfermedades son problemas de los trabajadores “poco responsables” o de ciudadanos que “no se cuidan”, establece un complejo código de premios y castigos en fun-ción de las capacidades del individuo para conservar su salud que evita la crítica del statu quo y la reflexión de los factores socio-eco-nómicos y políticos que intervienen en la etiología de las enferme-dades (Crawford, 1999). Con este enfoque como lo expresa Vicente Navarro (1978), se fomenta el individualismo como valor en los sistemas sanitarios y se reafirma “la individualización de una causa-lidad colectiva que, por su misma naturaleza, hubiese requerido una respuesta colectiva”.


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Por otro lado, el énfasis en la responsabilidad individual en el origen de las enfermedades está fuertemente influido por la emergencia del modelo neoliberal que busca reemplazar la noción de “universali-dad” (que presupone un compromiso solidario de la sociedad para garantizar con medios públicos el acceso de todos los ciudadanos a los servicios de atención sanitaria), por la idea de la “selectividad”, aplicada a los programas asistenciales y discrecionales para los más pobres. Del mismo modo, se intenta desplazar el concepto de justicia distributiva que compromete directamente al Estado y generalizar el concepto de “justicia conmutativa”, según el cual cada individuo recibe según el equivalente a sus aportes o contribuciones. Desde esta perspectiva, la definición de la atención sanitaria como un “bien social” en el cual la provisión de servicios a cada individuo es valiosa para la sociedad en su conjunto, es cambiada por una concepción que la define como un “bien privado”, es decir, como una mercan-cía que es consumida por cada individuo en cantidades variables y adquirida según lo que las personas deseen y puedan comprar en el mercado. En este nuevo escenario se busca que cada uno se respon-sabilice del hecho de enfermar.

Como ya se había señalado en las políticas de prevención y promo-ción que se esbozan en las reformas sanitarias de los años 90, hay una fuerte tendencia a que predomine el enfoque de la “responsabilidad individual”, por ello se busca que los esfuerzos educativos en salud es-timulen los comportamientos que reduzcan el riesgo y mejoren la sa-lud de los individuos. Dichos esfuerzos son de indudable importancia, siempre y cuando se recurra a políticas intersectoriales que asuman las causas sociales de la enfermedad e intervengan sobre ellas.

Es fundamental evaluar las barreras que los ciudadanos pueden te-ner para acceder a los programas de prevención y promoción y la consideración de las personas no como simples vehículos pasivos de las políticas, sino como interlocutores válidos en todo el proceso de toma de decisiones en salud.

Todo lo tratado en este capítulo nos muestra la necesidad de que en el proceso de diseño, formulación y evaluación de las reformas

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sanitarias se intente como lo plantea Mullan (1992) ir más allá de la gestión episódica de la enfermedad, consultando las necesidades y los problemas de salud de los individuos, la familia y la comunidad; fomentar el trabajo multidisciplinario, de modo que los distintos profesionales de la atención primaria en salud trabajen juntos para lograr una asistencia coordinada o “sin fronteras” entre los servicios clínicos especializados, de bienestar social y de salud pública y se promueva una función educativa para los cuidadores, pacientes y profesionales de la salud. Además, es importante que se reconozca que el acceso a los servicios de atención sanitaria es solo un fac-tor que incide en las condiciones de salud de la población y que la equidad en el consumo de los servicios de salud es una condición importante pero no suficiente para lograr la equidad en salud; por ello no se pueden dejar de lado los procesos que subyacen a la mala salud de las personas, sino que se deben contemplar las múltiples determinantes de la salud y evaluar las desigualdades en los recursos y en las oportunidades que éstas tienen en la elección de sus hábitos individuales.


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Significado e implicaciones éticas de la incorporación de la competencia

y de la medicina gestionada en la atención sanitaria

Como se explicó en el capítulo anterior, la introducción de los meca-nismos del mercado en el campo de la atención sanitaria en América Latina está estrechamente relacionada por un lado, con la emergen-cia del modelo neoliberal en la década de los noventa como una for-ma de disminuir el papel del Estado tanto en el financiamiento como en la provisión de los servicios sanitarios y por el otro lado, con la exportación del modelo norteamericano de “competencia adminis-trada” (managed competition), propuesto por el economista Alain Enthoven (1978,1988,1993).

Las tesis de Enthoven adquirieron mucha fuerza en los años 80 y 90, porque fueron consideradas el enunciado más avanzado de un enfoque de “mercado” en la atención sanitaria, ya que teóricamente permitía mejorar la eficiencia, asegurar la equidad y contener los costos sanitarios. Sus planteamientos han sido abordados en varios países, en los cuales surgieron diferentes versiones como el modelo de “Mercado Interno” del Reino Unido, el modelo de “Competen-cia Pública” de Suecia y otros “cuasi-mercados” que igualmente se han implementado en otros países europeos (De Almeida, 1995). En América Latina la exportación de la “medicina gestionada o admi-

CAPÍTULO 2

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nistrada” y del modelo de “mercado regulado” ha estado ligado a la privatización y al recorte del gasto público, impulsados por el Fondo Monetario Internacional y el Banco Mundial (Stoker et al., 1999).

El propósito de este capítulo es debatir algunos de los presupuestos del modelo de “competencia administrada”, a través de varias pre-guntas:

• ¿Porquélaatenciónsanitarianodebeserconsideradacomounamercancía, sujeta a la competencia del mercado? ¿En qué difiere de otros bienes de consumo?

• ¿Cuáles son las estrategias más generalizadas del modelo de“competencia administrada”?

• ¿Cómoseaplicanlosconceptosdecompetenciaadministradayde medicina gestionada en Colombia?

• ¿Cómoafectóla“medicinagerenciada”laéticamédicaylarela-ción médico-paciente?

• ¿Enqué sentido la éticade lasorganizaciones sanitarias surgecomo respuesta a los desafíos planteados por la medicina geren-ciada?

Antes de dar respuesta a estas preguntas se hará una breve reseña histórica de los conceptos más relevantes de la competencia en los mercados sanitarios.

Conceptos básicos de la competencia en los mercados sanitarios

En 1977 el economista norteamericano Alain Enthoven, propuso el concepto de “competencia administrada” (managed competition), con el fin de que se aprovecharan los mecanismos competitivos y regulati-vos existentes en el sistema de salud norteamericano para reorientar la asistencia médica, con participación pública y privada (Enthoven, 1978).

Su propuesta se basaba en la creación de un sistema nacional de se-guro de salud cuidadosamente diseñado y administrado, basado en


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la libre escogencia de los consumidores informados y concientes de los precios de los servicios y en la competencia de los precios entre planes alternativos de financiamiento y distribución de los servicios de atención sanitaria. Según Enthoven un sistema cuya financiación y gestión estuvieran unificadas, podría garantizar la universalización del derecho al acceso de los servicios de salud de toda la población; además, el uso de la competencia entre planes de salud libremente elegidos por los usuarios, podría mejorar la calidad, proporcionar mayor satisfacción a los pacientes, disminuir costos y desarrollar sis-temas de suministro más eficientes.

Su principal interés era elaborar una teoría que permitiese reconciliar dos principios que parecían incompatibles: la equidad y la eficien-cia, pues en su opinión la capacidad para continuar proporcionan-do equidad en los sistemas sanitarios dependía de la habilidad para mejorar la eficiencia y estos dos principios debían ser el fundamento moral de las políticas públicas en la distribución de los recursos esca-sos en la atención sanitaria. Para lograr la equidad Enthoven (1988: 3-6) planteó los siguientes mecanismos:

- Que las sociedades definan un estándar mínimo de atención médica (un “mínimo decente”) que sea capaz de dar a todos sus miem-bros, esencialmente la atención sanitaria que pueda efectiva-mente prevenir o curar enfermedades, aliviar el sufrimiento y corregir las disfunciones. Tal estándar depende de la capacidad económica y tecnológica disponible en cada sociedad y puede ser definido mediante procesos políticos democráticos, ya que el “mínimo decente es una condición previa para la vida, la liber-tad y el logro de la felicidad.”

- La creación de un sistema de seguridad social que cobije a toda la población: El concepto de seguro social significa que se distribu-yan mancomunadamente los costos de atención por enfermar, lo cual permitirá que se compense a los más discapacitados y se proteja a todos los miembros de la sociedad de los gastos médi-cos asociados con el riesgo de enfermar.

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Esta perspectiva –como lo explica Enthoven– es ampliamente acep-tada por los europeos, pero en el caso de los Estados Unidos no se tiene un modelo de seguro social o un sistema nacional de salud y por ello, no hay un cubrimiento universal sino un modelo contractual de compañías privadas de seguros que sustentan el derecho a poder se-leccionar los riesgos y rechazar el cubrimiento de aquellos que tienen condiciones crónicas, con altos costos médicos. Esto se debe a que la industria de seguros norteamericana: “exhibe mucho más interés en proteger el derecho de hacer dinero, que aquellos derechos en que se reconcilian el interés privado con el público” (Enthoven, 1988: 6).

Las recientes propuestas de reforma del presidente Obama en los Estados Unidos, pretenden corregir ese grave desajuste y es por eso que han encontrado tanto rechazo por parte de los grupos de poder económico como las grandes empresas aseguradoras que no están de acuerdo con los topes de primas y con la regulación por parte del gobierno, la industria farmacéutica por la intervención que desde el Estado se hará a los precios de las medicinas y las grandes empresas porque se sienten muy comprometidas a asumir los costos de los seguros de salud de sus empleados.

- El reconocimiento de la necesidad de la acción colectiva en la atención sanitaria, para subsanar los fallos del mercado en la atención sanita-ria: Enthoven considera que si se deja libre la competencia entre aseguradores privados, éstos - motivados por la ganancia - bus-carán aquellos que tienen una menor expectativa de enfermar y les ofrecerán a éstos menores primas o descuentos para atraerlos a su negocio. Por el contrario, dejarán de lado a la gente más en-ferma que es justamente la que necesita mayor atención y apoyo, la cual encontrará altas primas, la exclusión de la cobertura por condiciones pre-existentes y tendrá posiblemente una cobertura incompleta. Por otro lado, Enthoven está de acuerdo con Arrow (1963) en que hay una gran asimetría en la información y el mé-dico o la organización sanitaria tiene suficiente capacidad para manipular al paciente enfermo e inducir la demanda. Por estas razones, la acción colectiva que asegure un “mínimo decente” es necesaria y apropiada.


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- El rechazo a la equidad completa: Enthoven considera que la justi-cia sanitaria no consiste en que todo el mundo deba tener exac-tamente lo mismo en la atención sanitaria y en el estilo de aten-ción pues, por un lado, este objetivo puede involucrar un alto precio en términos de eficiencia y por el otro, el igualitarismo completo falla en reconocer que hay legítimas diferencias en las prioridades y en los gustos. Además, según este autor el iguali-tarismo parece crear una cultura que bloquea la innovación y la eficiencia; por el contrario, la posibilidad de escogencia del con-sumidor crea incentivos para que los proveedores desarrollen y muestren alternativas que puedan en un momento dado resultar menos costosas; sólo así las metas de eficiencia razonable y el ac-ceso universal a un “mínimo decente” pueden ser reconciliables (Enthoven, 1988).

En cuanto a la eficiencia, para este autor una eficiente distribución de los servicios de salud es aquella que minimiza los costos de los trata-mientos de las enfermedades; esto se logra, cuando el costo marginal en salud produce el mismo valor a la sociedad que el gasto marginal que tiene en otras áreas como la educación, la defensa, el consumo personal y otros usos. Los costos relevantes incluyen el sufrimiento y las inconveniencias de los pacientes, así como los recursos usados en la atención sanitaria. Esta aclaración de Enthoven es importante ya que critica la perspectiva de los que sólo tienen en cuenta los costos económicos y plantea que un menor porcentaje del PIB en salud no siempre significa el logro de una mayor eficiencia. Si se disminuye el porcentaje del PIB, reduciendo los servicios al consumidor o pospo-niendo la prestación de servicios entonces no se logra realmente la eficiencia con el recorte del gasto.

Una condición necesaria para la eficiencia en la distribución de los recursos sanitarios es que no se disminuya el estatus de salud de la población. Para evaluar la eficiencia en la atención sanitaria se de-ben tener en cuenta aspectos como: los tiempos de espera para las citas médicas, la conveniencia geográfica, las horas de prestación del servicio, el tiempo de contacto con el paciente, la precisión de los exámenes diagnósticos, el número de visitas al médico y los procedi-

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mientos realizados. Un sistema sanitario eficiente buscará el balance de todas estas dimensiones.

De acuerdo con Enthoven (1993), para lograr la eficiencia hay que tener en cuenta dos aspectos básicos:

- Reconocer la eficiencia como una meta apropiada y relevante en la atención sanitaria: Según este autor el objetivo de la eficiencia en la atención sanitaria es un asunto que ha sido ignorado en las democracias del mundo occidental, cuyos sistemas sanitarios estuvieron inicialmente más preocupados por la equidad, por extender la protección y el acceso a la mayoría de la población. Solamente cuando los gastos sanitarios crecieron rápidamente, la eficiencia en la distribución de los recursos escasos se abordó en forma fundamental. Entonces, se empezaron a realizar estu-dios en torno a la forma de mejorar los servicios con estrategias tanto del lado de la oferta como de la demanda.

- El reconocimiento de que no es posible la eficiencia perfecta: La com-petencia perfecta no es posible en los mercados de seguros de salud y de atención sanitaria; en ellos, tal como lo explica Arrow (1963) la incertidumbre en la incidencia del diagnóstico y de los tratamientos de la enfermedad es algo difícil de precisar. Por otro lado, los mercados de atención médica se caracterizan por las grandes asimetrías en la información respecto de las necesi-dades y de los beneficios de los tratamientos. Los pacientes de-ben depender de los médicos como agentes y guías en el sistema sanitario, éstos tienen sus propios intereses, de tal forma que se convierten en algo así como agentes imperfectos para el paciente. Esto hace que la comparación entre calidad y precio por parte del paciente sea muy difícil de llevar a cabo de manera autónoma.

Además, hay importantes externalidades en la prevención y el tra-tamiento de enfermedades contagiosas y la introducción de las eco-nomías de escala en la atención sanitaria que puede dar origen a algunos monopolios naturales u oligopolios. Por todas estas razones, un mercado libre de seguros de salud y de atención sanitaria no sería


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un mercado perfectamente competitivo y no puede esperarse que produzca unos resultados eficientes, por sí sólo.

Teniendo en cuenta que el libre mercado en la atención sanitaria puede provocar selección de riesgos por parte de las aseguradoras, segmentación de los servicios de salud, discontinuidad en la cober-tura, la creación de barreras de acceso, etc., Enthoven (1993: 29) defiende el concepto de la “competencia administrada”, refiriéndose a ella como:

“Una estrategia de compra en la cual se usan reglas derivadas de los principios microeconómicos, para premiar con más afiliados y recom-pensar aquellos planes de salud que tengan un buen desempeño en el mejoramiento de la calidad, la disminución de los costos y la satisfac-ción de los pacientes.”

Para el autor, el éxito parcial de las experiencias de competencia en-tre planes de seguro en el caso norteamericano (tipo organizaciones de mantenimiento de la salud - HMOs) evidenciaba la disponibili-dad de instrumentos para habilitar a los “sponsors” (financiadores o patrocinadores) en la utilización de la competencia para atender mejor a sus respectivas clientelas. Los patrocinadores son definidos como agentes colectivos del lado de la demanda (los empleadores, los grupos administradores de servicios de salud, la Administración de Financiamiento Federal de Atención Sanitaria y los gobiernos estata-les) que contratan planes competitivos y continuamente estructuran y ajustan el mercado para evitar las inequidades y la ineficiencia.

En el modelo de competencia administrada, los patrocinadores fun-cionan como “correctores” del mercado libre, pues estructuran la co-bertura seleccionando los planes de salud, administran los procesos de afiliación, proporcionan información con respecto a los beneficios cubiertos, las características de los planes de salud y la localización de los proveedores; ayudan a crear un precio elástico de la demanda a través de contratos de cubrimiento estandarizados, examinan la población cubierta con respecto a sus experiencias en los planes de salud en cuanto a la calidad y dan información para el cambio de planes a los usuarios.

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que se fuera ampliando para alcanzar la cobertura universal (lo que suponía un mayor número de personas en el marco de la economía formal). En este sentido, la participación del Estado estaría orientada como lo señalan sus autores a “los principios de las finanzas públicas”, en otras palabras, a los determinantes de las políticas de ajuste estructural establecidas como parte de las políticas neoliberales. Se cambiarían los subsidios a la ofer-ta (presupuesto que se le asignaba a las unidades de servicios independientemente de su desempeño), por el subsidio a la demanda (pago por cada persona asegurada, de acuerdo a las elecciones de los consumidores) y el Estado retiene la responsa-bilidad directa sobre los bienes “públicos” tales como vigilancia epidemiológica y la sanidad ambiental (concepción sustentada por la teoría neoclásica explicada en el primer capítulo).

• la prestación de servicios: esquema pluralista de competencia entre instituciones públicas, privadas o mixtas (éstas últimas en el caso de las áreas rurales en las que son más difíciles las condi-ciones de competencia).

• la modulación: Constituye una función básica del Estado según los autores ya que en un contexto en el cual se está estimulan-do la competencia, la descentralización y la privatización como evidentemente se hizo en América Latina en los años noventa, el énfasis en la modulación o sistema de coordinación representa “un cambio en la concepción de la misión central de los minis-terios de salud” (Londoño, Frenk, 1997: 17). Este cambio se enmarca en la discusión sobre la reforma del Estado y en toda la propuesta neoliberal de que las organizaciones estales dejen de ser productoras de bienes y servicios para concentrar sus esfuer-zos en la creación de normas que le permitan garantizar el cum-plimiento de los contratos establecidos, generar incentivos para que los agentes del mercado logren la mejor distribución de los beneficios (se parte de la idea de que el mercado es naturalmente más eficiente que el Estado en el manejo de los recursos), la par-ticipación de la actividad privada, la evaluación de los desem-peños, la protección a los consumidores (información pública acerca del desempeño de los aseguradores y prestadores de ser-vicios), la regulación (licencias, certificaciones, acreditaciones a


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aseguradores, prestadores e instituciones educativas, entre otras) y por esta vía que se asegure la transparencia y eficiencia de los mercados.

Por ello, la función de los ministerios de salud será de “rectoría” en el sentido de formulación de políticas, planeación estratégica, estableci-miento de prioridades, coordinación en las acciones de los diferentes actores lograda principalmente a través de contratos explícitos para el desempeño de funciones y del suministro de información para que los actores puedan tomar decisiones “racionales y los demás puedan conocerlas” (Londoño, Frenk, 1997: 19). Se enfatiza que el diseño financiero es básico para hacer las reformas sustentables, por ello se deben establecer claramente los techos presupuestales para el siste-ma en su conjunto, fórmulas para asignar recursos entre las unidades territoriales y niveles del gobierno (supone descentralización finan-ciera y administrativa), la definición de un paquete de beneficios esencial (sólo con intervenciones costo-efectividad comprobadas), los montos de los pagos por capitación, etc.

• la articulación: Se busca que actividades como el aseguramien-to y la prestación de servicios estén conectadas para responder a las demandas de los usuarios y lograr la satisfacción de los con-sumidores. Según Restrepo (2001) se retoma el concepto de En-thoven del papel de los compradores colectivos o sponsors que controlan el riesgo moral y manejan el plan de salud de los afi-liados por delegación del Estado y que son agentes aseguradores que reciben un pago a cambio de garantizar un paquete explícito de beneficios o intervenciones y actúan como agentes informa-dos de los consumidores, operando como un comprador cauto de servicios de salud a su nombre. En el marco de este nuevo modelo, la principal ventaja de esta nueva función asignada a las aseguradoras es que: “En vez de ser pagadores pasivos, como las compañías tradicionales de seguros, se vuelven compradores activos de servicios. Para lograrlo organizan diferentes tipos de proveedores con base en los incentivos diseñados para mejorar la eficiencia y la capacidad de respuesta frente a los clientes” (Londoño& Frenk, 1997: 22).

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De esta manera, la propuesta de “pluralismo estructurado” se cons-tituye en un modelo de “competencia regulada” que reconoce los problemas que genera la libertad absoluta del mercado en el ámbito sanitario, por lo cual introduce varios mecanismos que evitan pro-blemas como la selección de riesgos (en la reforma colombiana que se toma como el ejemplo más cercano a este modelo, se estableció el mismo plan obligatorio de salud para todos los afiliados a una entidad aseguradora y la prohibición de las exclusiones y las preexis-tencias). Se contemplan también los problemas del riesgo moral: por el lado de los usuarios, se fijan períodos mínimos de cotización para recibir tratamientos costosos, el pago de cuotas moderadoras por atención ambulatoria y de copagos para los servicios de hospitaliza-ción, cirugía y otros procedimientos. Por el lado de los prestadores, el sistema colombiano se crearon incentivos para que las EPS (Em-presas Promotoras de Salud) hagan auditorías médicas y establezcan mecanismos de pago que apunten a compartir el riesgo con las insti-tuciones prestadoras de servicios (Restrepo & Rodríguez, 2005). Al mismo tiempo, se promovió como meta la satisfacción de los consu-midores a través de la libertad de elección.

A pesar de que en el modelo del pluralismo estructurado se habla de un énfasis simultáneo en la equidad, la eficiencia y la calidad, es explícita la creencia de que sólo si se logra la eficiencia se llegará a la equidad y a la calidad. Ello se expresa en la preocupación por la eficiencia en la asignación de los recursos, en la definición del pa-quete esencial de beneficios a través de los análisis costo-efectividad como la herramienta más importante para que la inversión en salud produzca los mejores rendimientos (Londoño & Frenk, 1997: 21). Esta posición tiene como fundamento moral el utilitarismo desde el cual “cualquier distribución debería demostrar, en sus consecuencias o resultados y frente a una cantidad limitada de recursos, la máxima satisfacción de deseos del mayor número de individuos y al menor costo posible” (Hernández, 2008: 4).

Por otro lado, lo que en el documento se llama un nuevo tipo de “uni-versalidad” definida como el conjunto de “intervenciones a las que toda persona debe tener acceso, independientemente de su capacidad


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financiera o situación laboral” (Londoño & Frenk, 1997: 24), sugiere una tensión entre lo que podría ser una concepción de la salud como un bien público o meritorio, defendida por la corriente filosófica del igualitarismo liberal y la corriente hegemónica neoliberal más preocu-pada por la competencia, la aplicación de los principios de las finanzas públicas, la libre elección de los usuarios, los criterios de rentabilidad económica y la eficiencia. Pues aunque se intente superar los proble-mas del modelo segmentado con la aplicación de los mismos principios y valores a todos los grupos de la población, el carácter explícito de la articulación y de la modulación, la importancia de la información, la pluralidad de opciones, el equilibrio de poderes entre los actores del sistema sanitario y la teórica movilidad de todos los grupos sociales entre las diversas soluciones institucionales, lo cierto es que el modelo reproduce tácitamente la diferenciación de la atención sanitaria para los pobres extremos, trabajadores informales y trabajadores formales.

La focalización de los gastos del Estado a los más pobres (con sub-sidios orientados a la demanda según el ingreso de los hogares), la separación de la atención sanitaria entre los bienes privados y bienes públicos y la escasa contemplación de los determinantes sociales de la salud no permiten superar dicha segmentación. Esto se podrá con-firmar en el último capítulo cuando se evalúen los resultados de la reforma de salud en Colombia.

la concepción de la atención sanitaria como una mercancía y como un bien privado5.

La principal argumentación de los que consideran la salud y la aten-ción sanitaria como mercancías es que no hay ninguna diferencia con otras actividades humanas, pues como cualquier otra cosa la atención sanitaria puede ser producida para vender y es valorada por la utilidad prestada al consumidor o la satisfacción de sus pre-ferencias. Sin embargo, son muchos los problemas conceptuales y prácticos que esta definición presenta, veamos algunos de ellos:

5 Esta reflexión es retomada del artículo: Guzmán Urrea M.P. Impacto de la introducción de los mecanismos del mercado en la atención sanitaria. Rev. Gerencia y Políticas de Salud. 2005; 4 (8): 65-79.

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a) Aunque muchas mercancías pueden ser usadas en el proceso de provisión de la atención sanitaria (instrumentos y medicamen-tos) la totalidad de la atención sanitaria, en sí misma no es una mercancía. Según Pellegrino (1999) la atención sanitaria no es un simple producto consumido por los pacientes y producido por los médicos de una clase de materiales y de otros. La perso-na enferma consume medicación y provisiones y gasta dinero, pero no consume “atención sanitaria” como si consumiera un paquete de frijoles o una lata de cerveza. En una transacción mercantil por ejemplo comprar pan, la persona que compra y la que vende no tienen ningún interés personal en el otro más que en la transacción. Ellos están enfocados en el objeto o producto, en la mercancía a ser negociada, su relación no va más allá de la venta o consumo de esa mercancía. La relación médica por el contrario, es intensamente personal, la confidencialidad y la verdad son cruciales así como la relación continua; el médico es ante todo sanador y es desde el punto de vista ético inaceptable que el médico que trata con un paciente le haga saber que su conducta está motivada por el beneficio económico, como sí se-ría legítimo en un vendedor de cualquier mercancía.

b) Otra característica de las mercancías es su propiedad. El ven-dedor o el encargado que produce algo con materiales preexis-tentes para ponerlos a la venta es propietario de esos bienes que ofrece y trasfiere esa propiedad a quien consuma el producto de acuerdo con sus deseos o necesidades. Sin embargo, este no es el caso de la medicina y de la atención sanitaria, pues la natura-leza del conocimiento médico y la forma como es adquirido y trasmitido a los profesionales de la salud hace que sea un bien colectivo en el cual los miembros de la sociedad tienen una es-pecial pretensión.

El conocimiento médico llega de muchos años e incluso siglos de observación clínica recogida por sus predecesores y todos los profesionales tienen libre acceso a recogerlo. Los frutos de la investigación resultan de la buena voluntad de ciudadanos que permiten ser sujetos de experimentos controlados para que otros


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también se beneficien; por otro lado, la educación médica y la adquisición de conocimientos y de experiencia es éticamente posible porque la sociedad lo permite, de lo contrario la disec-ción de cadáveres humanos constituiría un acto criminal o las prácticas de los estudiantes en los hospitales no serían posibles para su buen adiestramiento. Dicho conocimiento se da en el marco de esa sanción social, y los profesionales de la salud im-plícitamente establecen un convenio con la sociedad de usar ese conocimiento para el beneficio de los enfermos; por ello, los profesionales de la salud más que propietarios, son administra-dores del conocimiento que ellos adquieren (Pellegrino, 1999).

c) De acuerdo con la teoría económica, los consumidores y los ven-dedores son agentes racionales y sus papeles están claramente di-ferenciados. Esto significa que a ellos les es posible identificar sus intereses, elegir los medios adecuados para lograrlos y cada uno reconoce su condición. No obstante, este no ocurre cuando los servicios médicos son considerados, pues los consumidores en su papel de pacientes no son agentes racionales en el sentido del mer-cado, ellos no están en posibilidad de elegir entre servicios ofreci-dos y precios, ni están en capacidad de considerar el valor de los servicios ofrecidos y sin el consejo de su médico sus elecciones po-drían ser más o menos irracionales. En oposición a otros tipos de mercado, en la atención sanitaria, el vendedor-agente está en una posición fiduciaria y los pacientes esperan que la pieza esencial del convenio o pacto sea desempeñado por el vendedor-agente. De este modo, el vendedor-agente (médico) está en un doble papel: como participante en el mercado él sigue sus propios intereses y como compañero de una relación él debe seguir los intereses de sus pacientes. En otras palabras, el papel de los pacientes y de los médicos no está conformado por el papel del consumidor y del vendedor, como podría ser un mercado regular (Heubel, 2000).

d) Si se trata la atención sanitaria como cualquier otra mercancía, se propone venderla según las demandas de quienes pueden pagar por ella, pues en el libre mercado no hay lugar para el que no puede “comprar”, el pobre, el desasegurado o el no asegurable.

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No hay una consideración especial para los enfermos crónicos, los incapacitados, los viejos, los que tienen dolores emocionales; al contrario, las empresas aseguradoras consideran que están en su derecho de cobrar primas altas, mayores deducibles y exclu-siones en los contratos.

Por su propia naturaleza los seguros privados no pueden asegurar el 100% de la población y deben excluir a los pobres y a los me-nos saludables, pues de acuerdo Bodenheimer (1990) quien cita a Holtom: “los principios del aseguramiento consisten en la eva-luación sistemática, la selección y la clasificación y valoración del riesgo”. Para lograr estos objetivos, los aseguradores establecen los estándares de cobertura, la cantidad de protección que se ofre-cerá para cada “riesgo aceptable” y la prima que se debe cobrar, teniendo siempre en cuenta que “la principal responsabilidad de un asegurador es conseguir utilidades para su compañía.”

De esta manera, el establecimiento de cuotas deducibles y provi-siones de co-aseguramiento, al igual que cláusulas de preexisten-cias que excluyen la cobertura durante cierto período para enfer-medades que coexistían antes de estar asegurado, se convierten en importantes barreras para el acceso y uso de la los servicios de atención sanitaria, con grandes repercusiones sobre la equidad, pues la gente que más necesita atención debe pagar más que los que no lo necesitan y las personas con menores ingresos pagan una mayor proporción de su ingreso que los de ingresos más altos. Más aún, aquellos que tienen enfermedades graves y que más necesitan atención tienden a ser clasificados como personas con “riesgo no admisible” y por lo tanto “no asegurables” (Bodenheimer, 1990).

En los sistemas donde esta selección de riesgos se prohíbe for-malmente, podría realizarse de forma indirecta, pues como mu-chos autores lo demuestran, existen formas sutiles y soterradas de realizar dicha selección de riesgos y de evadir las regulaciones en este sentido, tales como: excesivos trámites para la afiliación, la localización urbana de los grandes centros sanitarios, el man-tenimiento de barreras culturales y de costos disuasorios, la no


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contratación de proveedores en las regiones o zonas con altas tasas de VIH o el establecimiento de listas muy limitadas de mé-dicos especialistas en enfermedades de alto costo como el cán-cer, el VIH, enfermedades renales, en otras (Clancy, Himmelstein &,Woolhandler, 1993).

Por otro lado, teniendo en cuenta que la meta de los empresarios es maximizar el retorno de su inversión, económicamente no se justifica el tiempo “extra” requerido para aconsejar, educar a los pacientes y a sus familias en prácticas de prevención de enfer-medades y promoción de la salud, pues los costos son mayores que los retornos en beneficios económicos. Este aspecto es com-prensible si se examina que la teoría de la justicia que sustenta los defensores de la mercantilización de la atención sanitaria es la libertariana. Los libertarianos consideran que “el mercado re-compensará a los individuos de acuerdo con su contribución” (justicia conmutativa); ya que en las transacciones del mercado cada uno recibe el equivalente a su aporte, no hay ninguna obli-gación moral de la sociedad para con el que enferma. El reco-nocimiento de derechos sociales como el derecho a la atención sanitaria vulnera la libertad individual y obliga a compensar a los individuos de manera injusta.

Aunque dentro de esta corriente, hay quienes plantean un “mí-nimo decente”, como en el caso de autores como Tristam Engel-hardt, Charles Fried, o de Robert Sade, es claro que la atención sanitaria no implica un derecho a una igualdad de acceso que represente que los recursos disponibles por alguno han de ser disponibles para todos, pues no se puede violar el derecho a la libertad personal de adquirir toda la atención sanitaria que “se pueda o se quiera comprar en el mercado” Esto da lugar, a la di-ferenciación entre los servicios de los pobres y de los ricos, pues el derecho a la atención sanitaria no es un derecho de acceso a lo “mejor disponible” (Sidel, 1986).

En contraposición a esta teoría de la justicia, las concepciones igualitaristas enfatizan el estado de vulnerabilidad y dependen-

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cia de las personas que se enferman y plantean la atención sani-taria como un bien social, en el cual la provisión de servicios a cada individuo es también valiosa para la sociedad en su conjun-to. Desde este punto de vista la salud es un bien colectivo y los esfuerzos del Estado son necesarios para asegurar el acceso y el uso equitativo de los servicios de atención sanitaria.

Como lo explica el profesor Pellegrino (1999) esto no significa que se reclame indefinidamente por toda la atención sanitaria posible, tampoco es una invitación a manejar los servicios de salud como “un cheque en blanco”, no es cambiar el derecho a la propiedad privada por la planificación central. Significa que hay una obliga-ción moral de evitar el sufrimiento de enfermar a los ciudadanos y de asegurar el interés colectivo en la atención sanitaria. Tratar la atención sanitaria como bien común conlleva una noción de solidaridad entre los seres humanos, la cual implica el desarrollo de las instituciones sociales y gubernamentales designadas para promover la justicia y el bienestar de toda la sociedad en las cosas esenciales como la salud, seguridad, el medio ambiente y la edu-cación. Además, es importante reconocer que el rechazo a la ética del mercado para la distribución sanitaria no hace que el mercado no sea un instrumento ético para la distribución de otros bienes y servicios, pero hay servicios como la atención sanitaria que no se pueden dejar al funcionamiento fortuito del mercado y que deben ser asegurados por la intervención gubernamental.

e) Otro de los presupuestos de los defensores de los principios del mercado en la atención sanitaria es la idea de la libre elección por parte de los pacientes como un ejercicio de la “soberanía del consu-midor”, por lo cual la principal función de los sistemas sanitarios es la de “ajustarse” a las demandas “individuales” de los usuarios.

Este presupuesto no tiene en cuenta que esa elección de los “pa-cientes-clientes-consumidores” o la “soberanía del consumidor”, se supone que se realiza sobre la base de una elección racional e informada. No obstante, como ya se analizó anteriormente, uno de los fallos del mercado es el “fallo de información” que se mani-


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fiesta en el mercado sanitario por el apoyo o la dependencia que los usuarios tienen respecto de los proveedores para la obtención de información relativa a los servicios que “necesitan”. Esta asime-tría en la información puede generar lo que se conoce como “de-manda inducida por el proveedor”, es decir, una demanda que no se habría producido si el intermediario del usuario, el proveedor, no hubiese estimulado a éste a demandar el servicio.

No existe una buena información para juzgar la calidad de los servicios sanitarios, la “mejor compra” no está basada en una in-formación completa. Hay una gran dificultad entre los pacientes de escoger entre un gran conjunto de productos y paquetes, de comprender el lenguaje -en muchos casos oscuro- de los contratos de cubrimiento, de tener claridad de predecir qué será cubierto en caso de una inesperada enfermedad catastrófica, o qué hacer cuando hay una mala elección de hospitales o de médicos, etc.

f) La teoría neoclásica que sustenta la introducción de los mecanis-mos del mercado en la atención sanitaria, establece una clara dife-renciación entre los bienes privados y los públicos, la cual como ya se había explicado en el capítulo anterior, tiene importantes consecuencias a la hora de definir las responsabilidades de las es-feras pública y privada respecto a la salud de la población. Desde esta perspectiva, los servicios médicos son “bienes privados” dado que son apropiados por los individuos en cantidades variables y solo repercuten en quien los recibe y los “bienes públicos” que son bienes con grandes externalidades ya que satisfacen las necesida-des de muchas personas al mismo tiempo, es decir, que implican beneficios colectivos y no se agotan en el consumo individual, por lo cual las personas no estarían dispuestas a pagar por ellos, por ejemplo, las inmunizaciones, los tratamientos para enfermedades altamente contagiosas, las intervenciones en materia de sanidad ambiental, como controlar la calidad del aire y la contaminación del agua (Saltman & Figueras, 1997).

Esta diferenciación entre “bienes públicos” y “bienes privados” es la que sustenta las ideas de la mercantilización y de la privatización de

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la atención sanitaria. La debilidad de este argumento está en que no tiene en cuenta que el carácter público de los bienes o de las acciones está determinado por las consideraciones sociales de si es valioso, si es una prioridad social y si la sociedad decide financiarlo colectiva-mente; y no porque su consumo o disfrute sea individual. Como lo explican Laurell y López (1996: 10):

“El consumo privado o individual de un bien o un servicio no evita que sea considerado público para la gran mayoría de los miembros de una sociedad. Además los derechos de los ciudadanos ellos mismos encuentran un principio en las sociedades modernas, que pertenecen al dominio público, incluso cuando ellos son ejercidos o disfrutados individualmente, porque ellos representan valores sociales democráti-camente establecidos.”

Los anteriores problemas ponen en evidencia que la salud y la aten-ción sanitaria no se ajustan al marco conceptual de las mercancías, ni a las leyes de oferta y demanda. La salud es un requerimiento funda-mental para lograr el desarrollo del potencial humano y la libertad de los actos que se requieren para la vida; la atención sanitaria depende de una relación profundamente íntima para ser efectiva, no es un objeto de moda ni es propiedad de los profesionales de la salud y no es consumida por los pacientes como una simple mercancía.

principales estrategias del modelo de “mercado regulado” en la atención sanitaria

El replanteamiento de las actividades sociales y económicas del Estado relacionadas con la provisión de servicios de salud, la oferta de sub-sidios, la regulación tanto de la calidad como de la cantidad de dicha provisión y la financiación misma de los servicios de salud por parte del Estado, se ha venido acompañando de un nuevo papel concedido a los aseguradores y prestadores de salud del sector privado y de la aplicación de los incentivos de mercado al personal de la salud.

Según Daniel Callahan (1999) hay dos corrientes que actualmente defienden el mercado en la atención sanitaria, por un lado, la que defiende una perspectiva ideológica del mercado, que lo considera


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inherentemente bueno y esencial para la democracia y por el otro lado, una corriente que maneja una perspectiva más pragmática, la cual considera que si el mercado puede proveer algunas formas úti-les para controlar los costos, fomentando la elección en los usuarios y mejorando los sistemas de salud, entonces es bueno adoptar esas formas, pero si éstas fallan deben ser desechadas.

Para la primera corriente, en general el mercado no solo es el mejor camino para lograr la eficiencia económica y la prosperidad, sino también el único sistema que es compatible con los valores democrá-ticos; de aquí que incluso si el mercado falla, es imperativo conser-varlo, porque funciona siempre para el mejor desempeño y porque nunca abandona los ideales de libertad y elección. Así como las fallas en la democracia no pueden ser tomadas como una señal de fracaso de las instituciones democráticas, sólo hay que mejorarlas; así mis-mo, los esfuerzos para superar las fallas del mercado deben guiarse únicamente para mejorar su efectividad. Desde este punto de vista el mercado sirve a la democracia y la democracia sirve al mercado. Por el contrario, la visión pragmática sostiene más débilmente la idea de que el mercado tiene algo intrínsecamente bueno o que es esencial para la democracia y plantea la importancia del control del gobierno en el mercado en la atención sanitaria.

A pesar de las diferencias entre estas posiciones, ambas coinciden en que es necesario establecer cambios que estén orientados por estra-tegias tales como: a. la búsqueda de respuestas a las preferencias de los consumidores

Se sugiere la retirada del Estado de muchas áreas de la provisión de servicios, así se intenta transformar su compromiso de garantizar el derecho a la atención de los servicios para todos los ciudadanos, en políticas que se basan en un concepto de demanda expresa según las preferencias del consumidor que tienen en consideración los costos. Esto se logrará a través de la descentralización intergubernamental, transfiriendo responsabilidad a los niveles regional o local y de la

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transferencia de funciones al mercado a través de organizaciones pri-vadas y no lucrativas (privatización). El papel del Estado se remite a crear un ambiente de regulación apropiado que teóricamente es-timule la acción individual y el equilibrio del mercado; en conse-cuencia se desencadena un estrechamiento de las relaciones entre consumidores, prestadores de servicios y niveles gubernamentales.

b. Innovaciones en las formas de organización en la distribución de los servicios

Se busca cambiar la concepción de los servicios sociales como bienes públicos para ser entendida como una guía de acción de la provisión de servicios, con base en el supuesto de que el Estado no es el único que puede organizar la provisión colectiva; por esta razón es que se debe estimular las acciones voluntarias y el trabajo de las organiza-ciones no gubernamentales como lo sugiere la teoría de la “public choice”.6 Entre tanto el Estado debe tener un papel regulador para el desempeño del sector y crear un ambiente propicio para la toma de decisiones. Por ello, se sugieren nuevos y efectivos medios de distri-bución de servicios como alternativas a la provisión gubernamental como: contratos con terceros, convenios y contratos para determina-dos servicios de apoyo, el establecimiento de patrones de calidad de la asistencia, uso de bonos reguladores de la demanda, y la creación de “cuasi-mercados” regulados.

c. Financiamiento y recuperación de costos

Ya que el debate sugería que no era ya más posible proveer “todo a todos” la tendencia será que el Estado actúe de manera focalizada y selectiva para grupos específicos por ejemplo, poblaciones con ma-yores niveles de pobreza, personas con baja renta, etc. El objetivo central es recuperar los mecanismos de mercado para obtener una mejor relación entre demanda y oferta a través de los costos.

6 La teoría de la “Public Choice” nace en los Estados Unidos en los años ochenta, y se fun-damenta en principios microeconómicos para explicar la irracionalidad de las inversiones estatales y localiza las fuentes de expansión del Estado en los comportamientos interesados de los políticos y burócratas, cuyo éxito se da a costa de la ineficiencia microeconómica.


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d. Reformas Gerenciales

Se defiende la mejora en la eficiencia en las instituciones guberna-mentales a través de mecanismos que permitan sustituir las decisiones burocráticas gubernamentales que tradicionalmente han respondido a las presiones de los sindicatos y grupos profesionales, a los intereses clientelistas, etc. (teoría de la elección pública), por una estructura gerencial más “leve” que facilitase las respuestas de demanda y oferta como las existentes en el mercado. Por ello, se sugiere la introducción en el sector público de conceptos de gerencia y contabilidad usados en el sector privado, por ejemplo: fortalecimiento de un administra-dor general para que tenga acceso al sistema de cuentas y realice audi-torias, y establezca responsabilidades claras a cada una de las unidad de trabajo; lo cual presupone por un lado, una transformación en las formas gubernamentales, en la manera como las cuentas son audita-das y hechas públicas y por otro lado, la introducción de la disciplina del mercado en las organizaciones gubernamentales.

e. Reinterpretación de la Responsabilidad Externa

Teniendo en cuenta los pocos resultados de la participación política tradicional se propone sustituir las elecciones políticas o burocráticas por la elección del consumidor, aspecto estrechamente relacionado con el primero de los puntos aquí expuestos. Uno de los argumentos a favor de este modelo plantea que la competencia que se propone no es la competencia dirigida por un comprador impersonal, burocrático y estatal quien decide dónde situar a los pacientes en función del precio de la prestación, sino una competencia dirigida por el ciudadano en un proceso de elección que arrastre recursos económicos. Ya que el principal argumento de la nueva agenda era la “inherente ineficiencia del Estado” o de los servicios gubernamentales, estimulada por la ne-cesidad inexorable de control y recorte de costos, su objetivo funda-mental como lo vemos en estas propuestas es transformar las fronteras del Estado y establecer un “Estado Mínimo” (teoría neoliberal).

El impacto que estas estrategias de “mercado regulado” han teni-do, varía enormemente de un país a otro, dependiendo del tipo de

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regulación ejercida y otros factores socio-económicos, políticos y culturales. En el caso de la mayoría de los países latinoamericanos (con excepción de Cuba y Costa Rica) que históricamente han tenido sistemas de salud más segmentados en donde la atención sanitaria mezcla lo público, lo privado y la seguridad social; se han intro-ducido muchos elementos de la “competencia administrada” y se han implementado políticas de focalización de la atención sanitaria, descentralización, libre competencia entre proveedores y prestado-res, privatización y estímulo a la libre elección de los consumidores, impulsadas a través de instituciones financieras internacionales prin-cipalmente del Fondo Monetario Internacional (FMI) y del Banco Mundial (BM) (Armada et al., 2001: 731-733).

La capacidad de regulación del mercado en la atención sanitaria por parte del Estado, en estos países ha sido poco efectiva, entre otras co-sas porque las mismas medidas propuestas en el marco de las políticas de “ajuste estructural” del FMI y del BM, como la disminución del gas-to público, la liberalización de los mercados financieros y capitales y de las barreras del comercio, al igual que la implementación de la pri-vatización, no llevadas cabo de forma gradual, han generado nuevos monopolios ya no públicos sino privados y han dificultado la creación de marcos regulatorios adecuados. Además, las evidencias muestran que el viraje de muchos de estos países al mercado en la atención sani-taria, ha destruido completamente los sistemas de seguridad públicos dejando por fuera a aquellas personas y pacientes que no logran ser incorporados en las estructuras y las estrategias del mercado. En este mismo sentido, ha tenido malos resultados en los programas de salud pública, el ejemplo de Colombia es más que ilustrativo (Franco, 2003: 58-69). Dicha reforma será analizada en detalle en capítulo cuarto.

Las razones tienen que ver por un lado, con el deseo de los gobiernos de reducir la carga de financiamiento y de atención en salud, combi-nada con las privatizaciones, y por otro lado, con las metas recientes de focalizar los sectores más críticos. Hay un declive importante de los programas de salud pública por la disminución del gasto público en salud, pero también porque para las organizaciones de adminis-tración de salud hay pocos incentivos para proveer servicios de pre-

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a la intervención de las decisiones sobre el final de la vida, el criterio de inutilidad del tratamiento, los criterios sobre calidad de vida y el darwinismo social.

La capacidad de decisión de los pacientes, en especial en lo referente a las decisiones sobre el final de la vida, estará limitada por terceras per-sonas, que son las que pagan, por normativas gubernamentales y por procedimientos y políticas institucionales; así el principio de autono-mía de los pacientes se tendrá en cuenta únicamente cuando se ajuste a las políticas restrictivas de la institución y cuando sus médicos estén de acuerdo con ello. El criterio que está surgiendo de inutilidad de un tratamiento, en muchos casos interfiere con la autonomía del paciente, ya que es muy probable que los planteamientos personales del paciente se vean limitados, por ejemplo cuando a éste le interesan más las posi-bilidades de éxito, para obtener una mejoría aunque sea pequeña. Aquí surge la pregunta: ¿Cómo definir un tratamiento como inútil? ¿Con qué medidas? ¿Con una posibilidad de un 3% o de 5 o un 15% de éxito? El problema es que este aspecto por sí sólo lo definan terceras personas.

Los seguidores de la “medicina basada en la evidencia” proponen pagar únicamente por los tratamientos que se conocen que son efi-caces, o mejor aún, los que tengan mejor relación costo-efectividad. Sin embargo, como ya se planteaba en el punto anterior, puede haber ciertos servicios que claramente son benéficos, pero costosos y, otros servicios que son menos óptimos pero que ahorran significativos re-cursos. Teniendo en cuenta que las decisiones sobre si incluir o no estos servicios no sólo tienen un carácter científico sino que también puede estar influida por intereses financieros es necesario propiciar una amplia discusión para poder establecer consensos sobre lo que se debe ser incluido o excluido de los planes de atención sanitaria.

Con respecto a los criterios de calidad vida, aunque en el ámbito de la atención médica y hospitalaria este concepto es muy importante para la evaluación del estado de ciertos enfermos, de los tipos de asisten-cia requerida y dispensada, del entorno social de los pacientes, de las prestaciones sociales necesarias ante determinadas circunstancias, etc., el problema surge cuando los criterios que predominan son los eco-nómicos. De esta manera, aunque una enfermedad pueda ser tratada


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con éxito y se mantenga la vida del paciente, una tercera parte puede decidir que la pésima calidad del paciente no merece la inversión, lo cual le permite desentenderse de responsabilidades y atenciones muy costosas. Precisamente, uno de los problemas actuales en la investi-gación de calidad de vida es la forma como en los indicadores se ven reflejadas las percepciones de los diferentes agentes sociales (médicos, pacientes y familiares) o si predomina una sola percepción.

No es tampoco muy claro cómo los criterios de calidad de vida pue-dan ser aplicados a personas con problemas congénitos o a pacientes con enfermedades consideradas incurables, entre ellas el Sida, o en enfermedades como el alcoholismo y la drogadicción, en las cuales, de acuerdo con la teoría de los estilos de vida, se presume la respon-sabilidad individual en el origen de sus enfermedades, por lo cual se busca castigar al paciente por el abuso que éste ha hecho de sí mismo y de su salud en el pasado. Por ello, como lo plantea Bola-deras (2000) se debe hacer un gran esfuerzo crítico para develar los supuestos ontológicos que hay detrás de cada definición de calidad de vida, examinar en qué medida se asume un concepto unilateral de calidad de vida o un concepto integral que tenga en cuenta la perspectiva de los diversos agentes sociales y si los análisis sobre la calidad de vida están al servicio del ser humano o al servicio de la manipulación económica y administrativa.

Por otro lado, es importante insistir en que la reflexión sobre la “cali-dad”, en este caso la calidad de vida, no puede buscar su fundamento exclusivamente en un discurso científico de corte positivista, sino que tiene que contar con referentes propios de las ciencias sociales; ya que el propio término “calidad” no es descriptivo sino “valorativo” y su medi-ción o cuantificación está siempre estimada según los juicios de valor.

Con el criterio del “darwinismo social” se pretende limitar las pres-taciones y la asignación de recursos recurriendo a la “utilidad social” como justificación, planteando los elevados costos de las personas al final de sus vidas y de las personas con mayor edad. El problema, es que este criterio parece suponer que los médicos deberían saber cuando se está muriendo una persona y por lo tanto no deben mal-gastar recursos valiosos en ella. Sin embargo, como lo expresa Siegler

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(1996: 56-57): “nunca hay dos pacientes que sean exactamente iguales, que posean los mismos antecedentes, los mismos valores, e incluso el mismo estado fisiológico... frecuentemente los médicos invierten recursos para tratar a pacientes en situaciones de incerti-dumbre; pero nunca se sabe a ciencia cierta, si el paciente morirá o si se puede salvar su vida”.

Es importante reiterar que no se puede negar que la contención del gasto sea necesaria y que ciertamente tanto el médico, como el pa-ciente tienen la responsabilidad moral de ser conscientes de los cos-tos en un contexto de recursos escasos. Sin embargo, lo que no se puede permitir es que los argumentos económicos decidan sobre la vida de las personas, pues hay que mantener el principio de que la salud no es un puro mercado y tener en cuenta que si las estrategias planteadas en las reformas sanitarias actuales “no mantienen la cali-dad en la asistencia ni protegen el bienestar del paciente, resultarán en el mejor de los casos moralmente dudosas y en el peor de los casos, moralmente injustificables” (Pellegrino, 1996: 25).

Crisis de la profesión médica en Colombia

La situación crítica que actualmente experimentan los médicos en Colombia, es el resultado de la interacción de múltiples factores eco-nómicos, socio-políticos, culturales y axiológicos que están generan-do transformaciones muy profundas en la naturaleza misma de la praxis médica.

Como ya se había analizado, en el ámbito económico la adopción y consolidación del modelo neoliberal significó una serie de cambios que se expresaron en diferentes reformas en Colombia. La reforma del sistema de seguridad social (ley 100 de 1993) que dio origen a nuevos actores, nuevas reglas de juego, modificaciones en las fun-ciones y estructura del ministerio de salud y diferentes modalida-des de organización y gestión de los servicios de salud. La reforma laboral (ley 50 de 1990) que abrió el paso a formas más flexibles en los contratos de trabajo y a nuevos modelos de vinculación la-boral. La reforma educativa que reorganizó el sistema de educación superior (ley 30 de 1992 y ley 115 de 1994) buscando estimular la


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competencia y la autonomía de las instituciones de educación en la oferta de programas. Todas estas reformas afectaron de manera directa las condiciones en las cuales el médico realiza su trabajo, la manera de responder a los problemas de salud de las poblaciones, la relación médico-paciente y además, pusieron en evidencia la escasa convergencia entre los modelos de educación médica y las políticas de salud.

Uno de los principales cambios que se estableció en la reforma de salud y que impactó de manera notoria el ejercicio profesional de los médicos fue el surgimiento de las Empresas Promotoras de Salud (EPS) a quienes se les otorgó en la ley una gran capacidad para esta-blecer criterios de producción, eficiencia y desempeño de los presta-dores de servicios tanto en el campo institucional como en el campo de la práctica profesional. Puesto que estas empresas operan en un marco de competencia deben funcionar con criterios de rentabilidad y por ello la eficiencia que deben sustentar para lograr una buena tasa de ganancia depende de varios factores:

a) El número de afiliados que logren captar, pues de allí se deri-van sus ingresos y de la venta de seguros complementarios o de medicina prepagada (creados para que los usuarios obtengan mejores condiciones de hotelería hospitalaria).

b) La disminución de los costos correspondientes a la utilización que los usuarios hacen de los servicios. Ello se logra a través del pago de cuotas moderadoras cada vez que los pacientes utilizan el servicio y de los copagos (entre el 10 y el 20% del costo de los servicios que deben hacer los beneficiarios).

c) La implementación de programas de prevención y promoción, para lo cual en la ley se designó un fondo especial para estas fun-ciones. Como se verá en el último capítulo las EPS en Colombia, no se han comprometido realmente con estas funciones ya que no son rentables en el corto plazo.

d) El establecimiento de las tarifas y los criterios para contratar los servicios con las clínicas, hospitales y profesionales de la salud (IPS), que es donde se han concentrado los mayores esfuerzos para lograr la reducción de costos.

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Aunque en la ley a las instituciones prestadoras de servicios se les otor-ga autonomía administrativa, técnica y financiera y pueden optar por ofrecer un conjunto u otro de servicios de salud y elegir entre distintas maneras de prestar el servicio, en la práctica están limitadas pues el pre-cio de sus servicios y las modalidades de cobro son impuestos por las aseguradoras, por ello para poder competir y lograr su sostenibilidad financiera deben reducir los factores de producción, principalmente lo relacionado con los costos laborales. La reducción de los costos laborales según Gamboa, Vargas & Arellano (2004: 156) puede lograrse básica-mente de dos formas: mediante la intensificación del trabajo o mediante el deterioro del salario y otros beneficios laborales. En ambos casos la clave puede estar en la naturaleza del contrato laboral, que estipula el rendimiento esperado, la remuneración y la duración del contrato.

Los principales cambios en este sentido, están relacionados con la ley 50 de 1990 que buscaba incrementar la flexibilidad como crite-rio esencial para disminuir los costos laborales y generar condicio-nes que favorecieran la competencia. Esta reforma laboral estableció las bases para la redefinición de las condiciones de los contratos al condicionarlos a los niveles de productividad y a nuevas modalida-des como: el contrato con salario integral (que obliga al trabajador a pagar su propia seguridad social y hacer sus previsiones para vaca-ciones y gastos especiales), contratos de prestación de servicios (para no generar compromisos por parte del empleador y limitar la dura-ción del contrato), subcontratación de servicios con otras empresas, o bien con grupos de trabajadores organizados en cooperativas o microempresas (las llamadas en Colombia cooperativas de trabajo asociado, grupos de profesionales asociados, alianzas estratégicas y redes integradas de prestadores asistenciales).

El auge de la contratación de personal mediante las cooperativas de trabajo asociado, no sólo posibilita la reducción de las obligaciones prestacionales para los empleadores, sino también los costos labo-rales, pues los empleadores reducen sus gastos administrativos y de funcionamiento, debido a que bajo los principios del cooperativis-mo éstos hacen parte de las responsabilidades que debe asumir el colectivo de asociados; es decir, son en teoría algo así como socios del negocio, pero en realidad esto no es más que una estrategia que


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tiene efectos muy graves en cuanto a la precarización del trabajo, pues dichas cooperativas poseen un gran margen de maniobrabili-dad para definir las actividades del trabajo, la división de éstas y todo lo relacionado con el régimen de compensaciones (Florez, Atehortúa & Arenas, 2009: 120).

Como lo explica Brito (2000: 45): “Se trata de la adopción de crite-rios de flexibilidad externa, ligada a la necesidad de ajustarse a las fluctuaciones del mercado laboral mediante las redefinición de las condiciones del contrato o la disolución del vínculo laboral, en me-noscabo de la estabilidad laboral y los beneficios sociales”.

En el caso particular de los cambios en las condiciones laborales de los médicos colombianos, en cuanto aspectos como: formas de con-tratación del personal, la intensidad de las jornadas laborales y los niveles de remuneración salarial, en el informe titulado: “Modelo de Oferta y Demanda del Recurso Humano en Salud”, publicado por la Universidad de Antioquía en el marco del Programa de Apoyo a la Reforma financiado por el Ministerio de Salud (2002), se presentan los siguientes datos:

• Aumentodelaofertademédicos:Paraelperíodocomprendidoentre 1981 y 1990 la cifra de graduados en Medicina en el país, era de 1.881 profesionales en promedio anual y entre el período de 1991-2000 se llega a tener en promedio anual de 2.222 mé-dicos graduados.

• Elaumentodelademandadelrecursohumanoensalud:Debidoprincipalmente al propósito de la reforma de ampliar la cobertu-ra. Por ello, la mayor proporción de personal (93% de los mé-dicos) se concentra en la prestación de servicios y el otro 7% en actividades administrativas. Por complejidad de las IPS el 53.5% de los médicos labora en el primer nivel, el 32.8% en los hospi-tales de segundo nivel y 12.5% en los hospitales de tercer nivel.

• Encuantoahoras trabajadas:al realizarelcálculosemanal seencontró que su jornada no excede las 48 horas semanales, tra-bajando seis días a la semana, hecho que no refleja un cambio significativo con respecto al régimen anterior. Sin embargo, la situación laboral de los trabajadores de la salud pudo verse dete-

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riorada por las nuevas formas contractuales y los programas de incentivos puestos en marcha.

• Conrespectoalniveldeingresos:Segúnloscálculosdelestu-dio, para el año 2000 particularmente para el caso de los médi-cos cirujanos, se recibían mayores remuneraciones en el sector privado que en el público, en contraste con los profesionales especializados que ganan mejor en el sector público. Después de puesta en marcha la ley 100 de 1993, la tasa de crecimiento de los salarios de los profesionales de la salud en general sufrió un estancamiento. Aunque el salario de los médicos generales cre-ció constantemente, este no lo hizo al ritmo de los especialistas, por lo que la brecha entre la remuneración entre unos y otros se amplió a partir del año de 1997.

• Formasdecontratación:Las institucionespúblicasvinculanelpersonal en las categorías de trabajador oficial, carrera admi-nistrativa, libre nombramiento provisional, mientras que las instituciones privadas contratan en un 80% a sus trabajadores utilizando forma de contrato indirecto (Cooperativas de trabajo asociado) o directos no formales (pago por actividad, producto final, capitación, etc.).

• Tasa de desempleo: La profesiónmédica es lamás cercana alequilibrio del mercado (cantidades ofrecidas, demandas coin-cidentes). Sin embargo, ya se empieza a ver que el desfase es significativo: para el caso por ejemplo de los médicos generales en el año 2000 la oferta era de 28.419 personas y la demanda de 25.431. Al proyectar el comportamiento en los siguientes años hasta el 2020, el desempleo del sector puede llegar a ser de 39%. Se observa una fuerte concentración de la mayoría de los profe-sionales de la salud en las ciudades grandes, lo cual se refleja en que más de 800 municipios del país la atención se apoya en los técnicos.

En estudios más recientes, aunque referidos sólo a la ciudad de Me-dellín (Florez, Atehortúa, Arenas, 2009) se corrobora la tendencia generalizada hacia la subcontratación de los servicios de personal médico (Con una muestra de 284 encuestas, de las cuales 81 corres-pondía a los médicos, el 42% de ellos manifestó que tenían vincu-


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lación directa y 58% de los encuestados tienen vinculación indirec-ta), estos últimos, especialmente bajo la modalidad de cooperativas de trabajo asociado, lo que demuestra que las condiciones laborales son ahora más precarias. No obstante, los encuestados manifestaron que su afiliación a dichas cooperativas les representa un beneficio en servicios de ahorro y crédito. En este trabajo se expresa también, que si bien la mayoría de los encuestados manifiesta que las horas trabajadas no aumentaron con respecto a la intensidad laboral, sí consideran que el número de pacientes atendidos por hora aumentó. Igualmente, existe una percepción generalizada del desmejoramien-to de la calidad en la prestación de los servicios.

En este sentido, es muy importante mencionar el impacto que en la praxis médica ha tenido el uso de la medicina gestionada en Co-lombia, pues su aplicación ha sido perversa ya que la renovación del contrato laboral de los médicos se ha ceñido al estricto cumplimien-to de metas en cuanto a número de pacientes atendidos, número de actividades diagnósticas y de tratamiento autorizadas, cantidad y tipo de medicamentos formulados que son de entrega gratuita o pre-cio con descuento, disminución en los tiempos de hospitalización, etc. Aunque estas restricciones no hacen parte del contrato formal de trabajo, sí condicionan de manera significativa la autodeterminación de los médicos a favor de la disminución de costos en detrimento de la calidad de la atención sanitaria.

En lo que se refiere a la educación en salud, los cambios establecidos en la ley 30 de 1992 y 115 de 1994 cuyos principios básicos de liber-tad, autonomía y responsabilidad en la oferta educativa condujeron según el trabajo del OPS (2002: 12) a una “desordenada prolifera-ción de facultades y programas especialmente privados, de pregra-do y posgrado en los niveles superior, técnico y auxiliar, sin una reglamentación del ejercicio de esos nuevos trabajadores”. Esa gran confianza en la capacidad y la responsabilidad de las instituciones educativas produjo una sobreoferta de instituciones y de programas en salud con una muy variable calidad, ya que se disminuyeron los requisitos de ingreso, las exigencias en la evaluación académica, la utilización de los sitios de práctica que cumplan con las condiciones

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mínimas, etc. Esto sin lugar a dudas representa un grave riesgo para la sociedad colombiana que tradicionalmente ha contado con profe-sionales médicos de alto nivel.

Por otro lado, el estudio sobre “Plan multidisciplinario para la mo-dernización de la educación, capacitación y entrenamiento en salud” (Consorcio Hospitalario de Cataluña, Ministerio de Salud, 2002) pone en evidencia problemas muy profundos en la educación médi-ca en Colombia, tales como: la falta de políticas de regulación y con-trol efectivo sobre la calidad del proceso formativo y de los servicios de salud, la inexistencia de un modelo que integre la formación del personal y la prestación de servicios de atención en salud, la escasa pertinencia de los contenidos curriculares frente a las necesidades de los servicios, la carencia de una política de investigación que genere conocimiento y producción intelectual dentro del sector, el énfasis del proceso educativo en modelos repetitivos, memorísticos y orien-tados al conocimiento teórico y la ausencia de políticas, incentivos y acciones concretas para estimular la educación continuada con pro-pósitos de actualización de los diferentes grupos profesionales, técni-cos y auxiliares (Consorcio Hospitalario de Cataluña, 2002: 4,5).

Dichos problemas, coinciden con lo que se planteaba en el primer capítulo con respecto a la escasa reflexión con respecto a los fines que orientan los modelos de salud y de educación médica en las reformas sanitarias de los años noventa en América Latina. En la reforma de salud en Colombia se emprendieron de forma desarticulada las deci-siones en torno al desarrollo del sistema de atención en salud y a las transformaciones necesarias en los programas educativos. No se abor-daron temas como los nuevos modelos de salud que contemplaran los determinantes sociales de la salud y que permitieran el desarrollo de políticas intersectoriales. Tampoco se pensó en desarrollar proyec-tos conjuntos que permitieran establecer nuevas relaciones interins-titucionales entre las entidades formadoras de recursos humanos en salud y las que prestan los servicios de salud, que respondieran a los problemas de salud en el país y a los cambios que requería el sector. Los trabajadores de la salud no se tuvieron en cuenta como protago-nistas de las transformaciones en el sistema sanitario.


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La desaparición de hospitales universitarios de gran tradición en el país como el Hospital San Juan de Dios, el Lorencita Villegas de San-tos (ambos en Bogotá), el Universitario de Cartagena, el Universita-rio de Caldas, entre otros, que han centrado su actividad en sectores vulnerables de la sociedad y que además de sus labores asistenciales cumplían con funciones de docencia e investigación; muestra igual-mente, la escasa coherencia que la reforma de salud en Colombia ha tendido con los aspectos relacionados con la formación del recurso humano en salud. Esta situación tuvo como consecuencia el desper-dicio de la experiencia clínica e investigativa acumulada en dichos centros durante muchos años, el debilitamiento de las investigaciones en salud de gran repercusión nacional, la pérdida de equipos especia-lizados y técnicas de tratamiento de alta complejidad, la acumulación de docentes y estudiantes en hospitales en los que tienen que ajustar-se a las condiciones establecidas por ellos, perdiendo en autonomía, interdisciplinariedad y por supuesto en calidad académica.

Como lo anota Eslava (2002: 46-47) es necesario asumir las particu-laridades del hospital universitario y formular indicadores de gestión y de impacto diferentes al resto de las entidades prestadoras de ser-vicios de salud en la medida en que sus alcances son diferentes. No se les puede pedir que con el mismo flujo de recursos obtenido por la “venta de sus servicios” cumplan funciones de asistencia, docen-cia, investigación y extensión. Sus problemas de liquidez financiera están dificultando el desarrollo y adecuación tecnológica, también la investigación e incluso las actividades docentes se están concibiendo como un costo que las instituciones no están dispuestas a aceptar.

Esta situación demuestra que con la introducción de la filosofía de la competencia, la coordinación y la cooperación entre las instituciones educativas y las prestadoras de servicios son ahora más complicadas, pues la relación se comercializó y no hay ningún énfasis en la reci-procidad y la integración de sus propósitos y acciones.

Es también muy revelador que la ley de Talento Humano (ley 1164 de 2007) después de dos años y medio de debates en comisiones y ple-narias en el Congreso colombiano, fuera impugnada, pues tenía inje-rencia en el gasto público y por ello debía ser avalada por el Ministerio

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de Hacienda. Dicha ley, en su artículo 39 proponía destinar el 2% del presupuesto de inversión de entidades públicas del sector de la salud (conocidas como Empresas Sociales del Estado) para capacitación del personal científico. Según Juan Carlos Arboleda, en entrevista con el representante Carlos Ignacio Cuervo, autor de la iniciativa:

“Era absurdo pensar que si la ley pretende recertificar a los profesiona-les, no se tuvieran recursos previstos para generar esa actualización… además, las Empresas Sociales del Estado para competir con el sector privado, necesitan invertir en talento humano, y con unos profesionales vinculados a través de cooperativas, no tienen la posibilidad de actuali-zación, y ésta debe necesariamente realizarla el hospital si quiere brindar atención de buena calidad” (Arboleda, periódico El Pulso, 2007).

La otra objeción señalada por la oficina de jurídica de la presidencia como inconstitucional era que la creación del Consejo Nacional de Talento Humano en Salud, como organismo consultivo debía ser ini-ciativa del gobierno nacional y en este caso lo había hecho el Congre-so. Aunque la ley era polémica en aspectos como la delegación a los colegios médicos de la función de las “recertificaciones” y la inexis-tencia de exigencias a los empleadores que los obligara a apoyar a la inversión en formación continua de sus empleados, lo cierto es que en la actualidad (dos años después) no se ha logrado sacar adelante ninguna ley en este sentido, lo que demuestra que la salud no es una prioridad en la agenda política en este momento.

Esta situación pone en peligro los objetivos mismos de la reforma de la salud en Colombia, pues es evidente que no se puede mejorar la calidad, la productividad y la eficiencia del sistema sanitario sin una política clara que invierta en el capital humano, sin una gestión de los recursos humanos que garantice condiciones dignas de trabajo para el personal sanitario y sin perspectivas de largo plazo para la inver-sión en investigación. Todo ello es “producto de querer cambiar radi-calmente los servicios sin contemplar una inversión institucional para acrecentar su máximo valor: los recursos humanos” (Brito, 2000).

En el terreno socio-político como lo explica Hernández (2001: 10-11) en el marco del bipartidismo que continuó dominando el sistema polí-


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tico en Colombia, el cual siempre ha defendido la alianza entre propie-dad y caridad, los tecnócratas colombianos pudieron desarrollar am-pliamente el modelo neoliberal sin mayores resistencias, a pesar de la inconformidad de varios sectores de la población como organizaciones sindicales y algunos grupos académicos. Por su parte, los médicos:

“permanecieron divididos como organización gremial: la Federación Médica Colombiana defendía la práctica privada de la profesión, mientras la Asociación Médica Sindical se concentraba en la búsqueda de la condición de “empleados públicos especiales” en la asistencia pública y la seguridad social; y la Academia Nacional de Medicina se centró en el prestigio de su profesión. Pero ninguna fracción del gremio médico propuso la integración de servicios, a excepción de los salubristas planificadores, quienes nunca fueron aceptados como médicos” (Hernández, 2001: 9).

Hoy es claro que se perdió el poder de negociación que el gremio mé-dico tenía en el Sistema Nacional de Salud anterior a la reforma, en aspectos como fijar tarifas para mantener un buen nivel de ingresos y el ejercicio de su profesión como una “profesión liberal”. Como se veía anteriormente, la aparición de las EPS como empresas asegura-doras y el gran poder conferido a ellas en la ley en cuanto a los proce-sos de contratación con las instituciones prestadoras de servicios, las tarifas que pagan a los prestadores y su capacidad de comprar a gran escala, cambió la correlación de fuerzas. Esta situación tomó fuera de base al gremio médico “acostumbrado a tomar decisiones de manera unilateral sin tener que confrontarlas con ningún interlocutor dife-rente del paciente” (Morales, Chavarriaga, Barrero, 2001: 14).

Por otro lado, las revoluciones en los conocimientos médicos surgi-dos a partir de la biología molecular y la genética, los importantes desarrollos en la biotecnología, la revolución en la informática y de las telecomunicaciones y las nuevas dinámicas generadas con el pro-ceso de globalización están transformando las necesidades sanitarias (mayores intercambios de bienes, personas y servicios y con ellos una mayor vulnerabilidad global ante la expansión de enfermeda-des) y están mostrando la necesidad de cambios en el perfil de los profesionales de la salud.

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La práctica clínica ha sido influida recientemente, por movimientos como el de la Medicina Basada en la Evidencia que propone un abor-daje diferente del modelo tradicional fundamentado en revisiones sistemáticas sobre los tratamientos que funcionan, para quiénes y en qué circunstancias, creando un sistema objetivo y estandarizado que ha dado lugar a las llamadas guías de diagnóstico y tratamiento. Dichas guías deben estar basadas en el juicio de “expertos” sobre los resultados de las publicaciones científicas y su objetivo es unifor-mizar los cuidados sanitarios de toda la población para así asegurar la calidad de la atención y para utilizar eficientemente los recursos asignados a la salud, ayudando a la toma de decisiones racionales basadas en criterios explícitos.

Sin embargo, estas guías también plantean problemas para su elabo-ración e implementación como la forma en que se controla el posi-ble sesgo introducido por la organización que las ha confeccionado, la relación entre las guías diagnósticos y las nuevas tecnologías, las diferencias entre los médicos de las áreas geográficas rurales o urba-nas, las preferencias de los pacientes y las consecuencias de su uso excesivo (Brugolas, 1999). Además, esta nueva forma de enfocar la práctica médica para algunos autores, puede hacer que el liderazgo lo ejerzan los expertos que las elaboran y se olviden de las faculta-des y de la experiencia del médico que “ve” y “trata” a los pacientes (Huertas, 1998).

Para que esta tendencia sea útil tanto para los médicos, como para los pacientes, y no se convierta en una simple instrumentación de guías elaboradas para racionalizar recursos, es necesario que se po-sibilite la actualización permanente por parte de los profesionales de la salud a través de la disponibilidad y acceso fácil a la documenta-ción científica, el estímulo a la investigación científica (no entendida exclusivamente en términos biológicos, sino también psicosociales y culturales) y el desarrollo de documentación clínica y estadística para conocer los aspectos relativos a la calidad de los servicios y los resul-tados finales de los procesos de atención. Llama la atención como lo afirma Patiño (2005) que en el caso colombiano, la reforma de salud no se ha acompañado de esfuerzos importantes en este sentido.


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En el campo axiológico, los valores que han orientado el quehacer médico se han visto afectados porque la asistencia sanitaria se ve influida por la racionalidad económica del mercado y el principio del individualismo que privilegia la generación de beneficios parti-culares sobre el bien común (la salud como un bien privado y no como un derecho social promovido y garantizado por el Estado), la búsqueda de una eficiencia financiera y administrativa que so-brevalora los análisis utilitaristas de costo-beneficio, la salud como una “industria” con importantes oportunidades de inversión para ofrecer una “línea de productos”, la competencia como forma de estimular la libertad individual expresada como libertad de elección de los “consumidores” y la introducción de la ética empresarial en el ámbito sanitario.

Las consecuencias y posibles salidas a los problemas generados con estas transformaciones en el terreno de los valores serán analizadas en el próximo acápite.

la ética de las organizaciones sanitarias como respuesta a los desafíos de la “medicina gestionada”

El crecimiento explosivo de la atención médica administrada en los años 90, ha generado un cambio profundo en la naturaleza de la práctica médica y por tanto, en el contexto en el cual los aspectos de la ética médica se desarrollan. La interacción médico-paciente ya no ocurre de manera aislada en un consultorio médico, en el cual el médico sólo o con un grupo de colegas tiene control sobre las estructuras que gobiernan la interacción; por el contrario, dichas in-teracciones ocurren dentro de grandes organizaciones que controlan las “reglas de juego” de las relaciones de los profesionales de la salud con sus pacientes. El modelo tradicional de provisión de servicios sanitarios orientado fundamentalmente por los profesionales se está transformando en un modelo empresarial de producción de servi-cios sanitarios.

Las discusiones compartidas y la toma de decisiones en el marco tradicional de la relación médico - paciente son cada vez más suplan-

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plícito el marco ético que le servirá para alcanzar el objetivo primordial que les da legitimidad social: la satisfacción de las necesidades de los pacientes para mejorar su salud y la prevención de la enfermedad. Aún cuando no se puede negar la importancia de las estrategias propias de la racionalidad económica y de la gestión empresarial moderna, para que las empresas sean competitivas y logren sobrevivir financieramente se debe tener siempre presente que la salud de las personas es un bien social y por tanto superior al bien privado del enriquecimiento.

Ahora bien, teniendo en cuenta que el marco ético de las organizacio-nes sanitarias aún está en construcción ¿Cuáles podrían ser los princi-pios básicos a tener en cuenta en este campo? Para responder esta pre-gunta es importante, en primer lugar, reflexionar sobre los fines que persigue la actividad sanitaria, pues como se plantea en el documento del Hastings Center (Callahan et al., 2004) de ello dependerá una serie de cuestiones relativas al diseño de los sistemas de asistencia sanitaria, a la forma como se definirán las prioridades futuras en la investigación biomédica y en la atención sanitaria y el enfoque que debe orientar la formación de los profesionales de la salud. De acuerdo con dicho do-cumento, los nuevos fines de la Medicina deben orientarse a:

- La prevención de las enfermedades y lesiones, la promoción y la con-servación de la salud: No se trata sólo de potenciar las técnicas curativas, sino de fomentar programas de prevención de las en-fermedades y el fortalecimiento de la salud, pues la Medicina abarca mucho más que la salvación y el tratamiento de los ya enfermos. Hasta el momento, la prevención de las enfermedades y la promoción de la salud han sido valores fundamentales de la Salud Pública; pero en el futuro deberá haber mayor colabora-ción entre ésta y la asistencia sanitaria y la Medicina deberá co-ordinar mejor su labor con otras instituciones sociales y públicas orientadas al bienestar de la población.

Este aspecto es muy interesante, pues si se tiene en cuenta la fuerte tendencia a la introducción de la competencia y la privati-zación de los servicios sanitarios en muchas de las reformas sani-tarias en América Latina, dicho fin es poco apreciado y aplicado,


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pues debido a que los programas de prevención y promoción no tienen resultados a corto plazo y su rentabilidad en términos “económicos” no es fácil de medir, no son asumidos con serie-dad por parte de las organizaciones sanitarias, especialmente de las empresas aseguradoras privadas.

Además, como se analizó anteriormente, en el marco de la in-troducción de los mecanismos del mercado en la atención sani-taria, hay una corriente que concibe la atención sanitaria como un bien privado y las acciones relacionadas con la prevención de las enfermedades como bienes con altas externalidades, que no deben ser asumidos por las empresas de salud privadas, sino por el Estado, debido a que producen resultados colectivos. Esta concepción fragmenta la atención sanitaria e imposibilita la arti-culación entre el campo de la asistencia en salud y la prevención de las enfermedades y la promoción de la salud.

- El alivio del dolor y el sufrimiento causados por los males: La con-cepción sobre el “padecimiento sin enfermedad”, adquiere un valor especial, en un momento en el cual se está generalizando el uso de guías y protocolos, con el propósito de disminuir cos-tos y aumentar la eficiencia, pues invita a tomar en serio a los pacientes que sufren padecimientos por factores psicológicos o de salud mental o a los pacientes que no se ajustan a los pará-metros establecidos por esas guías o protocolos. Dicha concep-ción hace alusión a una serie de estados y experiencias que no pueden reducirse a alteraciones fisiológicas y que necesitan de un enfoque holístico de la salud. Por otro lado, compromete de manera directa a las instituciones sanitarias en el suministro de los cuidados paliativos y en la formación de los profesionales de la salud en este tema, para que se dé un acompañamiento real a los pacientes en el alivio del dolor.

- La atención y la curación de los enfermos y los cuidados a los incura-bles: Los cuidados para los que no pueden ser curados, aparecen como un principio de responsabilidad con los más vulnerables y se busca no sólo una medicina más curativa, sino también más humanitaria. El problema de los pacientes incurables y de los

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moribundos, en el marco de la medicina actual y especialmente en los esquemas de seguro privado, es que con frecuencia son desatendidos; como si el paciente que se estuviera muriendo hu-biera perdido su derecho a recibir la atención médica y el acom-pañamiento en el proceso de morir.

- Evitar la muerte prematura y la búsqueda de una muerte tranquila: La lucha contra la muerte constituye un fin esencial de la Medicina, pero recordando que la condición humana es inseparable de la enfermedad, del dolor, del sufrimiento y de la muerte; por esto, una práctica médica adecuada a dicha condición ha de comenzar por aceptar la finitud humana y enseñar o ayudar a vivir en ella. La muerte de un paciente es un fracaso de la sanidad sólo si se debe a actuaciones negligentes o ignorantes; como se expresa en este tex-to: “El deber principal de la medicina y de los sistemas de asistencia sanitaria, será, en términos generales, ayudar a los jóvenes a llegar a viejos y, una vez logrado eso, ayudar a los ancianos a vivir el resto de sus vidas cómoda y dignamente” (Callahan y col., 2004: 45).

La reflexión sobre estos cuatro fines, proporciona importantes ba-ses para determinar la misión de las organizaciones sanitarias, su visión frente a los objetivos y las particularidades de la prestación de los servicios sanitarios. Con base en estos fines, se pueden plantear algunos de los valores que le pueden servir de horizonte ético a las organizaciones sanitarias, tales como:

a) La atención sanitaria es un derecho fundamental de todos los seres humanos, por lo cual el Estado y la sociedad en general deben procurar la solidaridad para con los grupos más vulnera-bles y su acceso equitativo, con el fin de posibilitar la igualdad de oportunidades. Por tanto, las organizaciones sanitarias deben tener en cuenta que la salud es un bien social que está por enci-ma del afán de lucro y que su principal responsabilidad social es ayudar a garantizar y promover este derecho.

b) Las organizaciones sanitarias deben estructurarse y funcionar dando contenido real a la necesidad de respetar la dignidad hu-mana. Para ello, es imprescindible, como lo plantea Simón et al.,


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(2003: 91): “superar los planteamientos meramente utilitaris-tas para avanzar a convicciones deontológicas responsables que pongan la economía, la atención sanitaria y la mejora de la cali-dad al servicio de la dignidad del hombre”; recordando siempre que, las personas -pacientes, usuarios, profesionales- no tienen precio, tienen dignidad, y no deben ser usados como medios, sino como fines en sí mismos.

c) Deben respetar la autonomía moral de los pacientes, sus liberta-des y derechos para gestionar su vida y su salud. Esto se puede lograr a través del reconocimiento explícito en los documentos de las organizaciones sanitarias relacionados con la planificación, la gestión, la información, etc., sobre los derechos de los pacien-tes y de sus familias; la implementación de procedimientos y pro-tocolos para garantizar que dicho reconocimiento se cumpla y la evaluación permanente de su aplicación, por parte de todo el personal que conforma la institución (personal administrativo, gerentes, profesionales de la salud, personal auxiliar, etc.).

d) Deben reconocer y respetar los derechos de los trabajadores reco-nocidos por las declaraciones internacionales y por las legislacio-nes vigentes en cada país. Además, es importante que las empresas sanitarias respeten la autonomía de los profesionales de la salud en las decisiones clínicas, pues no se puede consentir que se interven-ga en ellas, con criterios “eficientistas” como atender más pacientes en menos tiempo, realizar el mínimo de remisiones a especialistas, disminuir el número de hospitalizaciones y de exámenes diagnós-ticos costosos, etc. El médico necesita de suficiente tiempo para establecer una relación de confianza con el paciente y para analizar las múltiples determinaciones físicas, psicológicas, socioculturales y económicas que dieron origen a la enfermedad, para explicar al paciente el diagnóstico y los parámetros del tratamiento a seguir y para que el paciente en un proceso de intercambio de percepciones sobre su enfermedad, pueda consentir o disentir con respecto a las intervenciones clínicas que se le proponen.

En este mismo sentido, si se considera que la Medicina tiene como fin la prevención de las enfermedades y la promoción de la salud,

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el proceso “pedagógico” del médico con sus pacientes requiere de una relación continua y de un largo plazo para que sea efectiva, pues debe involucrar no sólo al paciente sino a toda la familia. Con respecto al tipo de exámenes ordenados y la pertinencia de las hospitalizaciones o de las transferencias a los especialistas, si bien es posible que la actividad médica opere bajo auditorias y en el marco de guías y protocolos, las instituciones deben plantear igualmente una relación de confianza en la capacidad técnica y ética de sus trabajadores, especialmente de los profesionales de la salud, ya que como lo explica Agustín Domingo (2000: 4):

“...los profesionales de la salud no pueden sentirse permanentemente “vigilados” y “controlados” en sus tareas de prevenir, prescribir, dis-pensar, cuidar o informar. Una ética de la vigilancia favorece el control mínimo necesario, pero dificulta la motivación exigible para incenti-var no sólo dinámicas de calidad en los servicios, sino hábitos de vida saludable en la ciudadanía. Para que esto se consiga, además de incen-tivar la eficiencia, quizá tengamos que empezar promoviendo equipos de profesionales que se movilicen para despenalizar la excelencia.”

Adicionalmente, de la misma manera que en las decisiones clínicas complejas se realizan Juntas Médicas con personal interdisciplinario, la empresa debe crear estructuras organizativas (Comités, grupos de discusión sobre la formación ética a los profesionales, cursos para promover la utilización adecuada de los recursos, etc.) para dar so-porte al análisis de los aspectos éticos de la práctica médica sin es-tablecer condicionantes de tipo económico, para que los médicos procedan correctamente frente al uso racional de los servicios.

e) En las organizaciones sanitarias debe promoverse la participación activa y efectiva de todas las partes interesadas o stakeholders. A la hora de tomar decisiones sanitarias clínicas o de gestión, todas las personas posiblemente afectadas por las decisiones sanitarias deben ser consideradas interlocutores válidos y su voz debe ser escuchada y tenida en cuenta. Este aspecto es muy importante, pues aunque con frecuencia se clama por los intereses de los consumidores, los proveedores, las comunidades locales y los empleados, dichos intereses en general terminan subordinados a


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las consideraciones de los inversionistas y a su interés de aumen-tar el éxito económico de la organización.

En consecuencia, la orientación a los pacientes, mejor denominada “orientación al cliente” sólo parece ser importante como simple medio para alcanzar un fin económico, relacionado con aumentar la cuota de mercado. La única “autonomía” que se tiene en cuenta (que ade-más se pretende condicionar en lo posible) es aquella que considera la capacidad de elección de los pacientes dentro del mercado. Otras formas de participación más integrales no parecen resultar tan impor-tantes, pues a lo que se da prioridad es a la “fidelidad del cliente.”

La participación activa y real de los profesionales de la salud como proveedores, es también frecuentemente subestimada, olvidando que ellos son gestores clave del sistema de salud, para alcanzar los objetivos de la organización. Llama la atención la forma como la dis-minución de su autonomía profesional, conjugada con otros factores como la contratación eventual y la disminución salarial, han llevado a lo que Gracia (2004) denomina el “síndrome de desgaste profesio-nal” que se caracteriza por tres síntomas: agotamiento emocional, despersonalización y baja realización personal.

Por su parte, la participación de la comunidad en el proceso de toma de decisiones en el campo sanitario, es necesaria para que las orga-nizaciones sanitarias orienten su actividad no sólo en la perspectiva individual, sino también en la perspectiva colectiva, socio-sanitaria y preventiva. Esto implica la colaboración y coordinación con el resto de las organizaciones sanitarias, sociales y políticas que trabajen con y para la misma población, con el fin de mejorar la salud comunita-ria. Igualmente, la participación de la sociedad en un debate respon-sable sobre cómo decidir el orden de prioridades en la asistencia sa-nitaria tanto en el ámbito macrodistributivo como microdistributivo es básico para lograr consensos sobre estos temas que no pueden ser definidos únicamente por economistas y administradores o por los profesionales de la salud, reproduciendo el clásico “paternalismo” en el cual los pacientes y las comunidades sólo reciben instrucciones de lo que hay que hacer de forma pasiva.

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f) La responsabilidad de las organizaciones sanitarias no sólo está planteada en términos retrospectivos (dar cuenta de la responsa-bilidad una vez que el acto se ha realizado), sino también que ésta tiene una dimensión prospectiva, una responsabilidad hacia las generaciones futuras. Una orientación más prospectiva de la res-ponsabilidad, permitiría que la idea de prevención de los daños futuros se añadiera a la reparación de daños ya cometidos, lo que aplicado al campo de la salud es muy importante, pues compro-metería a las instituciones sanitarias - como se planteó en el punto anterior - no sólo con la asistencia sanitaria sino con los progra-mas de prevención de la enfermedad y promoción de la salud.

g) Las organizaciones sanitarias deben estar guiadas por la con-vicción de que los valores son claves para el buen gobierno de las organizaciones, pues este reconocimiento de que los valores pueden y deben jugar un papel importantísimo en el encuentro de los profesionales con los pacientes y en la gestión de las insti-tuciones sanitarias, es según Diego Gracia (2004), el primer paso para “humanizar la asistencia médica”.

h) El método de deliberación colectiva ya usado en los Comités de Ética, a través del cual se da un proceso de ponderación de los factores que intervienen en un acto o situación concretos para mejorar el proceso de toma de decisiones y asegurar dentro de lo posible que éstas sean razonables y prudentes, se convierte en un importante método para establecer los objetivos y los valores institucionales de la gestión sanitaria (Gracia, 2004: 297).

Para concluir es importante anotar que este tema requiere de una profunda discusión y reflexión, pues la medicina y los negocios nun-ca habían estado más juntos; los retos impuestos por la “medicina administrada” ponen en evidencia que aún estamos en proceso de construcción y definición de las normas y de los valores que den fundamento ético a las organizaciones sanitarias.


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Dilemas éticos en el establecimiento de prioridades en la atención sanitaria

Teniendo en cuenta que en los países latinoamericanos en la década de los noventa los recursos para financiar los sistemas sanitarios fue-ron restringidos como parte de las políticas neoliberales impulsadas desde organismos financieros internacionales como el Banco Mun-dial y el Fondo Monetario Internacional y las presiones para llevar a cabo las reformas se incrementaron, casi todos los países de la región se vieron en la necesidad de diseñar mecanismos para enfrentar la escasez de recursos y contener los gastos sanitarios.

En ese debate se empezaron a plantear estrategias que intentan con-trolar el gasto sanitario influyendo tanto en la demanda como en la oferta de servicios. Las estrategias que inciden del lado de la deman-da incluyen acuerdos de costos compartidos con los pacientes, esta-blecimiento de prioridades para racionalizar el acceso a los servicios, incentivos para estimular el gasto privado en salud y la disminución de los paquetes de beneficios y servicios.

Los costos también empezaron a ser controlados con la intervención en la oferta de los servicios de salud. Un amplio rango de estrategias de las reformas actuales en América Latina pueden ser incluidas en esta categoría, las cuales abarcan la introducción de la competencia entre proveedores públicos y privados, la fijación de topes cerrados al gasto de los proveedores o el establecimiento de presupuestos glo-bales, la reducción de la oferta de médicos y de camas hospitalarias,

CAPÍTULO 3

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el control de costos del recurso humano (a través de la disminución de los salarios o el cambio en los métodos de remuneración profesio-nal), la introducción de patrones de prestación más efectivos, tales como: control de costos de los productos farmacéuticos, regulación del uso de las tecnologías biomédicas, auditorías en el uso de los re-cursos que los médicos autorizan, protocolos y guías diagnósticas en las cuales se especifican los procedimientos, exploraciones y pruebas clínicas para cada patología, etc.

En este capítulo se analizarán las estrategias de racionalización de los recursos sanitarios tanto del lado de la oferta como de la demanda de servicios de salud y se discutirán aspectos como la definición de los principios que deben regular la distribución de los recursos sanita-rios, la cual permite evaluar a qué darle prioridad y a quiénes. Igual-mente, se abordará el tema de la determinación en torno a quién decide, para así conocer el papel de los expertos en este proceso y la participación de la población en las decisiones sobre qué escoger. Esto permitirá discutir las teorías de justicia que han orientado la reforma de salud en Colombia y el grado de participación social en el establecimiento de prioridades, especialmente en lo relacionado con la actualización y la unificación del Plan Obligatorio de Salud en los regímenes contributivo y subsidiado.

Definición de prioridades y concepciones de justicia sanitaria

El establecimiento de prioridades en la asistencia sanitaria involucra los procesos de macro-asignación y micro-asignación de los recursos sanitarios. La macro-asignación de recursos hace referencia a los re-cursos que desde el Estado se asignarán al sector de la salud y que compiten con las demandas de otros sectores y las decisiones en la asignación del presupuesto entre diversas áreas geográficas y entre los diferentes servicios asistenciales y de prevención o promoción de la salud. La micro-asignación de recursos se refiere a la forma como se definirá a quién atender, de qué, cuándo y durante cuánto tiempo.

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Rawls (1995), quien es considerado como el filósofo de la moral y de la política más influyente en los últimos años, por su teoría de la justicia como equidad.

Para la tradición igualitarista una ordenación política basada sólo en el derecho, no representa una concepción de la justicia aceptable, por-que el requisito de la legalidad no proporciona por sí solo los medios que los individuos necesitan para el desarrollo de su propio potencial y funciones valiosas. Se requiere de políticas redistributivas y compen-satorias, pues se trata de que los seres humanos, por el solo hecho de serlo, sean iguales en algún aspecto que se considere éticamente rele-vante, independiente de su suerte e incluso de los que se consideran sus méritos. Rawls, piensa que el talento es algo “natural” y por ello, no se puede apelar a él como norma de distribución éticamente acep-table. Hay que dotar a los individuos de oportunidades y condiciones que les permitan, en la lógica de una interacción cooperativa, disponer de una información solvente que aumente sus posibilidades de deci-sión y les permita el desarrollo de sus dotes y capacidades.

El igualitarismo liberal considera que el sistema social no tiene un carácter natural y estático, por lo cual se pueden modificar las des-igualdades naturales a través de las instituciones; así lo sostiene Rawls (1995: 125): “La distribución natural no es justa, ni injusta, como tampoco es injusto que las personas nazcan en determinada posición social. Estos son hechos meramente naturales. En lo que se puede ser justo o injusto es en el modo en que las instituciones ac-túan respecto a estos hechos”. Superar las condiciones desventajosas que procedan de la lotería natural o de la lotería social de los indivi-duos supone la aplicación de los principios de la justicia de Rawls. El primer principio, da prioridad a las libertades básicas sobre la igual-dad, pues a juicio de Rawls, ser libre es lo primero que escogerían esos hipotéticos sujetos del contrato social, ocultos tras el “velo de ignorancia”; ya que sin la garantía de las libertades no sería posible la concepción y la realización de los planes de vida individuales. El segundo principio, declara la prioridad de la igualdad equitativa de oportunidades, para referirse a la eliminación de las barreras sociales que puedan obstaculizar el éxito individual y el desarrollo de los


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talentos personales; en este principio también se enuncia el principio de la diferencia, el cual consiste en promover el mayor beneficio para los menos aventajados de la sociedad (Rawls, 1996: 35).

Para mejorar la situación de los individuos con desventajas Rawls propone la utilización del concepto de asignación “maximin”, defini-do como la asignación de recursos que entre todas las asignaciones posibles, maximiza el bienestar del individuo en peor situación. El objetivo del principio de la diferencia es por tanto, impedir que las diferencias socioeconómicas y culturales perjudiquen a los más des-favorecidos; claro que permitiendo que los mejor dotados desarrollen sus talentos, utilizando sus dones de manera que también ayuden a los que han tenido menos fortuna en la lotería natural (principio de la eficiencia).

Por tanto, si se aplica la concepción rawlsiana de justicia en un sis-tema sanitario, se reconoce que éste debe ser gobernado por el prin-cipio de la igualdad equitativa de oportunidades; se concibe que la atención sanitaria tiene un efecto importante en las oportunidades de los individuos para escoger sus planes de vida, para mantener el ni-vel normal de funcionamiento que les permita gozar de la condición de miembros plenamente cooperantes de la sociedad, tal y como lo plantea Norman Daniels (1995). La igualdad de acceso al sistema sa-nitario, será entonces, desde la perspectiva del igualitarismo liberal, la premisa para lograr un sistema sanitario justo; en algunas versiones de esta misma corriente, planteada como oportunidad de consumir recursos sanitarios independientemente de factores como los ingre-sos, la clase social, el género, el lugar de residencia y los costos de la atención. En otras versiones, se plantea como la igualdad de acceso por igual necesidad, es decir, que las personas no tienen igualdad de acceso a una parte igual de la atención sanitaria, sino a la parte que necesiten, independientemente del costo del tratamiento.

Autores como Jensen y Mooney (1990), dentro de esta misma co-rriente de los igualitaristas, se acercan mucho más al concepto de la igualdad equitativa de oportunidades, cuando realizan una clara dis-tinción entre la igualdad de acceso (como criterio formal del derecho

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a la atención sanitaria) y la igualdad de uso (como la posibilidad de contemplar factores como la dificultad de tener información sobre la atención sanitaria, las barreras sociológicas y culturales, la ubicación geográfica, etc. que determinan el verdadero uso de los servicios sa-nitarios). La igualdad de uso, indicaría las situaciones en las cuales los individuos deben ser compensados a través de políticas que ga-ranticen el ejercicio real del derecho a la atención sanitaria, a través de lo que se denomina una “discriminación positiva”.

Otros autores como Ronald Dworkin (1993) consideran que las dota-ciones naturales o talentos deben contar como recursos en la justicia distributiva, ya que efectivamente, una persona que nace con alguna desventaja comienza con menos recursos que otras; por ello, propone abandonar la distinción entre igualdad de oportunidades y el prin-cipio de la diferencia y subsumir ambos principios bajo uno solo: la igualdad de recursos. Ésta supone igualar los medios materiales que condicionan las circunstancias de las personas, haciéndolas respon-sables solamente de sus preferencias. De esta manera, el derecho a la atención sanitaria, garantizado a través de los seguros de salud, según Dworkin debe compensar a los individuos desfavorecidos, pero por causas que están más allá de su control, por los riesgos inesperados, a diferencia de los riesgos que se corren por las opciones en el estilo de vida. En otras palabras, dicho derecho está condicionado a la res-ponsabilidad individual en el origen de las enfermedades. Por ello, el autor sugiere que ante la evidente racionalización de los recursos sanitarios se actúe bajo el criterio del “aseguramiento prudente”, para que los sistemas sanitarios no cubran toda la atención médica posible sino un nivel adecuado de atención. Se considera injusto que la so-ciedad cargue con el costo de las acciones que dan como resultado la mala salud y que generan necesidades de atención sanitaria.

El problema de esta versión del igualitarismo es que, para determi-nar en qué medida pueden ser excluidos de la cobertura de manera justa los que arriesgan su salud, se necesita delimitar claramente los factores causales en el origen de la enfermedad que son producto de las actividades personales, independientes de la herencia, el medio ambiente, las condiciones de trabajo, la vivienda, la alimentación,


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etc., lo cual es bastante complejo por los límites en el mismo conoci-miento médico de muchas enfermedades y por lo que ello implicaría en términos de la invasión de la intimidad de las personas. Además, debe demostrarse que las actividades personales en cuestión eran autónomas, en el sentido de que los actores eran conscientes de los riesgos y los aceptaban, porque si los riesgos eran desconocidos en el momento de exponerse a ellos, no es justo que la persona que sufre una enfermedad sea considerada responsable, por ejemplo, en enfer-medades relacionadas con la contaminación ambiental o las malas prácticas de alimentación infantil. Adicionalmente, se necesitaría es-tablecer un estándar de lo que una persona razonable debería haber sabido en determinadas circunstancias. Otro problema de esta pers-pectiva es que no tiene en cuenta la influencia que la desigualdad de recursos tiene en la formación de las preferencias, ya que muchas personas pueden adaptar sus preferencias a lo que objetivamente les es posible satisfacer y además, responsabiliza a los individuos de sus convicciones, ignorando la desigualdad en las circunstancias que contribuyen a la formación de éstas (Puyol, 1995: 58-60).

Una versión más, del igualitarismo liberal, que brinda elementos no-vedosos para la interpretación del derecho a la atención sanitaria es la teoría de Amartya Sen9, quien siguiendo la misma línea de Rawls de la consideración de la justicia como equidad, sostiene que las diferencias en el bienestar de las personas no dependen únicamente de los bienes primarios o de los recursos disponibles, sino de la ca-pacidad para convertir esos recursos en bienestar; por eso introduce el concepto de las “capacidades” como medida de las libertades y de las realizaciones que las personas pueden llegar a tener. Para Sen la vida se desarrolla como un conjunto de funcionamientos que repre-senta las cosas que una persona logra hacer o ser al vivir, las cuales pueden abarcar cosas tan elementales como estar suficientemente alimentado, tener buena salud, evitar posibles enfermedades, evitar la muerte prematura, aparecer en público sin tener que avergonzarse por su vestimenta, etc., hasta funcionamientos más complejos como

9 Para una visión más detallada de las teorías de Ralws y de Sen en el campo sanitario Ver: Guzmán Urrea M.P. (2006).Aportes de las teorías de Jhon Rawls y Amartya Sen en la interpre-tación de la justicia sanitaria. Revista Colombiana de Filosofía de la Ciencia; Vol. 7 (14-15).

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ser feliz, tener dignidad, participar en la vida de la comunidad, etc. El conjunto de todas estas cosas que uno consigue que se produzcan en su vida, el tipo de existencia que se logra llevar a cabo y las ac-tividades que uno puede realizar con esos recursos, representan su “capacidad de funcionar” (Sen, 1997: 66).

Dado que las libertades son su principal preocupación, Sen argumen-ta que existe una manera diferente de examinar la cuestión distribu-tiva, con la cual intenta demostrar que la igualdad de libertades para alcanzar nuestros fines no puede nacer meramente de la igualdad en la distribución de bienes primarios o de recursos, sino que es necesa-rio examinar las variaciones interpersonales en la transformación de los recursos en capacidades para procurar nuestros fines y objetivos; esa “capacidad de funcionar” es la que refleja la verdadera libertad que la persona tiene para llevar el tipo de vida que valora (Sen, 1995: 53). Lo que Sen cuestiona es que se dé por seguro que un aumento de estos bienes representa un incremento en la capacidad de perse-guir su propio bien, dado que la “transformación” de estos bienes elementales y de estos recursos en libertad puede variar de una per-sona a otra; así por ejemplo, una persona que tiene una minusvalía puede tener los mismos bienes primarios, en forma de ingresos, ri-queza, libertades y demás, que otra persona sana, pero tendrá menos capacidades de convertir dichos bienes en realizaciones.

Del mismo modo, tratándose de la pobreza, debemos tener en cuen-ta que muchos de los que son pobres en términos de ingresos u otros bienes primarios, tienen también características como la edad, la pro-pensión a las enfermedades, el sexo, etc., que les dificultan la trans-formación de los bienes primarios en capacidades básicas; por ello, ni los bienes primarios ni los recursos, en el sentido amplio, pueden representar las libertades que una persona disfruta realmente. En el contexto de la desigualdad entre mujeres y hombres, la desigualdad en la tasa de conversión de bienes primarios en capacidades puede ser crucial. Es posible que tanto las características biológicas como los factores sociales relativos al embarazo, los cuidados de los recién nacidos, la distribución convencional de los papeles en la familia, etc., coloquen a las mujeres en desventaja, aunque tengan el mismo


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conjunto de bienes primarios que los hombres. En este sentido, re-sulta muy interesante el tratamiento que hace Sen de los problemas de género, no meramente en términos de posesión de bienes prima-rios sino de libertades reales para llevar tipos diferentes de vidas que las mujeres y los hombres gozan respectivamente.

Ese nuevo elemento de evaluación parte de la idea de la diversidad humana, pues para Sen, los seres humanos somos profundamen-te diferentes, tanto en nuestras características internas, tales como destreza corporal, la edad, el género, las capacidades generales, los talentos particulares, la propensión a la enfermedad, etc., así como también en las circunstancias externas, como la propiedad de acti-vos, el entorno familiar y social, la educación, etc. Dicha diversidad es básica en su estudio sobre la igualdad y la justicia, porque ella condiciona la capacidad de las personas para transformar los recur-sos en bienestar.

Mientras que para Rawls las personas son iguales excepto en sus dife-rencias en cuanto a fines y objetivos y cada uno disfruta de los recur-sos de forma libre y responsable en la consecución de dichos fines, para Sen la diferencia no sólo está en las concepciones particulares del bienestar sino en las variaciones en nuestra capacidad para con-vertir esos recursos en bienes reales; así los recursos son sólo medios para alcanzar las diferentes formas de vivir que afectan el conjunto de proyectos de vida y los modos de vida alternativos entre los que pueden elegir las personas; lo fundamental es tener en cuenta lo que las personas pueden hacer con esos medios (Sen, 1995: 21-22). Por esta razón, este autor, introduce el enfoque de las “capacidades” como medida de las libertades de las múltiples combinaciones de realiza-ciones (haceres y estares) que las personas pueden llegar a tener.

Al centrarse en las capacidades y tener en cuenta la diversidad de características físicas y sociales que afectan nuestras vidas y que nos convierten en lo que somos, la teoría de Sen, aplicada en el campo sanitario, está más próxima a la idea de igualdad de acceso como igualdad en el uso, pues pone en consideración las dificultades que tienen algunas personas para convertir recursos en bienestar, en la

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medida en que indaga en qué y por qué una persona no ha logrado lo que otra, o lo que en la sociedad se considera como normal. Así a la hora de distribuir recursos las dificultades que las personas tienen para acceder a los servicios sanitarios, tales como la edad, el nivel de estudios, la posición geográfica, las barreras socio-culturales, etc. se consideran muy importantes para evaluar el acceso efectivo a la atención sanitaria.

Además, esta teoría es más sensible a las situaciones de personas o grupos con bajo nivel de vida que se empiezan a resignar con su situación y a concentrar sus deseos en aquellas cosas que parece que pueden alcanzar, sin aspirar a aquellas que no podrán lograr (prefe-rencias adaptativas). La privación de estas personas no podría refle-jarse en absoluto en la métrica del placer, el logro de los deseos, etc. (enfoque utilitarista), pues desde la perspectiva teórica de Sen, dicha privación será analizada como un “fracaso en la consecución de de-terminados funcionamientos básicos y en la adquisición de las capa-cidades correspondientes” (Sen, 1995: 126) como una preocupación fundamentalmente moral relacionada con la dignidad humana.

Por otro lado, este enfoque abre una visión de gran valor para la construcción de una ética intercultural, que contemple la multipli-cidad de maneras de entender y de afrontar la enfermedad, ya que la teoría de las capacidades basada en la diversidad humana, deja abierta la puerta a la pluralidad local, lo cual aplicado a la sanidad y específicamente a la conceptualización de la salud, invita a reva-lorizar las culturas médicas locales, dada la importancia que dichas culturas tienen en la percepción que la propia comunidad realiza de sus problemas de salud, factor que de una u otra manera termina influyendo en el diagnóstico y la definición de las prioridades a nivel local. La posibilidad de un encuentro intercultural de miradas médicas requiere cambiar el enfoque disyuntivo de “o esto o eso” “medicina institucional o medicinas alternativas” y abrirse a formas de vida es-pecíficas y diferenciables de la ilación “no sólo, sino también”. La nueva inclusión de las prácticas médicas no institucionales, ayudará a superar los criterios de asimilación y de agregación que por tanto tiempo han caracterizado a la medicina hegemónica occidental; en


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este nuevo marco intercultural “la inclusión significará una integra-ción pluralista, subrayando las semejanzas y la reciprocidad”.10

En íntima relación con la importancia que en la teoría de Amartya Sen tiene la pluralidad local, la teoría de las capacidades daría ar-gumentos para mostrar el fracaso de la imposición de modelos de desarrollo económico (piénsese en el modelo neoliberal en los países en desarrollo), con los cuales también se imponen formas de vida, de consumir y de concebir el bienestar, que no consultan las realidades locales ni tienen en cuenta los factores del desarrollo social y que además, sostienen la idea de un progreso lineal, consecutivo y de construcción de un solo mundo. Sen propone definir el desarrollo económico como la posibilidad de expandir oportunidades sociales mediante el desarrollo de las competencias humanas y de las liber-tades, desplazando así la medida de los ingresos como el principal parámetro de desarrollo.

A diferencia del enfoque del “capital humano”, que tiende a centrar la atención en la agencia de los seres humanos para aumentar las po-sibilidades de producción, la perspectiva defendida por Sen entiende el desarrollo como “capacidad humana”, como la libertad fundamen-tal de los individuos para vivir la vida que tienen razones para valo-rar y para aumentar las opciones reales entre las que pueden elegir las personas. La divergencia de estos dos enfoques está relacionada con la distinción entre medios y fines; en el primer enfoque el hom-bre es un medio para el desarrollo económico, mientras que en el segundo el crecimiento es un medio para el bienestar humano (Sen, 2000: 350-351).

En este sentido, se observa un avance frente a las teorías utilitaristas ya que no contempla sólo los logros o utilidades, sino también, y esencialmente, las libertades de acción. A diferencia de los enfoques que consideran que la posesión de recursos o bienes primarios es va-liosa por sí misma, confundiendo medios con fines, Sen plantea que

10 Para una explicación más amplia de los principios de una ética intercultural ver: (Bilbeny, 1997: 168-177).

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los bienes son valiosos simplemente como medios para otros fines, con lo que reconoce de una parte, la autonomía que tienen las per-sonas al valorar la habilidad de realizar ciertas cosas y la posibilidad de alcanzar cierto tipo de logros y por otra parte, la importancia de la “diversidad humana”, que nos da facultades particulares para ejercer la libertad en nuestras vidas y nos permite comprender la variabili-dad de la conversión de recursos en bienestar. Finalmente, según lo plantea Puyol (1999: 163) “si desde esta pers-pectiva se entiende la atención sanitaria como un mecanismo para res-tablecer la igualdad de capacidades entre las personas, como sucede con la educación y las libertades políticas, se tendría entonces un ar-gumento fuertemente igualitarista para dar prioridad a la financiación de la atención sanitaria, respecto de otros bienes y servicios sociales. Además, con el criterio de la igualdad de capacidades, las políticas de prevención y socio-sanitarias, ocuparían un lugar destacado, por la im-portancia otorgada a mejorar las condiciones de vida de las personas”.

c) El derecho a la atención sanitaria desde la perspectiva utilitarista. alcances y limitaciones de los principales indicadores de maximización de los recursos sanitarios

Otra de las interpretaciones sobre el derecho a la atención sanitaria, se deriva de la teoría utilitarista. Este enfoque define el valor de las políticas sanitarias y de las intervenciones clínicas, exclusivamente en términos de las consecuencias medibles o de sus “resultados”; por ello, su interés está más centrado en la maximización de la suma del bienestar de los individuos, que en el principio de la igualdad entre las personas, defendido por la corriente del igualitarismo li-beral, analizada anteriormente. El utilitarismo propugna el princi-pio de la generalización, por el cual se busca “el mayor bien para el mayor número”, en contraposición al principio de universalización que plantea la búsqueda del “bien de todos y cada uno por igual”; de esta manera, desde el utilitarismo lo justo está definido conforme al criterio de eficiencia y no de la equidad (Gracia, 2000: 48).

El utilitarismo permite la comparación de las utilidades individuales definidas en términos del placer, la felicidad, el bienestar o la satisfac-


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ción de las preferencias. Este último concepto es el más usado actual-mente por los utilitaristas para captar la idea de bienestar. El cálculo de la utilidad según esta versión del utilitarismo se realiza a partir de pre-ferencias racionales e informadas. Sin embargo, ante la imposibilidad de encontrar casos en los cuales la gente de manera habitual base sus preferencias en decisiones racionales e informadas, se ha optado por emplear el cálculo de las preferencias que la gente “tendría” si estuviese plenamente informada y actuara racionalmente. Otra forma de resolver el problema de la separación entre las preferencias racionales y las pre-ferencias irracionales, es la que admite que no sólo importa conocer el grado de satisfacción de las preferencias de los individuos, sino también su autonomía para definir estas preferencias (Puyol, 1999: 26-27).

La propuesta de tener en cuenta las preferencias autónomas para evaluar el bienestar, encuentra problemas en situaciones especiales como las dadas por las “preferencias adaptativas”, en las cuales los individuos ajustan sus aspiraciones a las posibilidades individuales. En dichas situaciones es difícil distinguir la satisfacción de las pre-ferencias elegidas de manera autónoma de aquellas inducidas por la resignación. Este aspecto, como se vio anteriormente, puede llegar a justificar situaciones de enorme desigualdad.

En el ámbito específico de la sanidad, el utilitarismo y especialmente una de las variantes más significativas de la moderna economía del bienestar, la economía de la salud, utiliza el bienestar como criterio para evaluar la justicia distributiva en la sanidad. Desde esta pers-pectiva la justicia distributiva siempre debe regirse por la relación costo-beneficio, de tal modo que nunca haya obligación de hacer en justicia algo que no sea económicamente óptimo.

Dos de los criterios más empleados actualmente para medir la maxi-mización de los recursos sanitarios son el QALY (Quality-Adjusted Life Years, y en español AVAC, años de vida ajustados con calidad) y el DALY (Disability- Adjusted Life Years, años de vida ajustados en función de la discapacidad, AVAD en español).

La medida del AVAC, tiene en cuenta los riesgos del tratamiento, los beneficios (en cantidad y calidad de vida) y también los costos. Este

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indicador intenta refinar la interpretación de los beneficios de una determinada intervención sanitaria no únicamente en términos de lo que se ganaría en salud cuando se alarga la vida, sino también cuánto se mejora la calidad de vida11. Su objetivo fundamental es mostrar cuál de las diferentes alternativas posibles en una intervención médi-ca, maximiza las consecuencias deseadas y cuál minimiza los costos, en función de la calidad de vida. Se basa en la idea de que la salud puede ser definida como “duración ponderada por calidad de vida”.

Por convención la “utilidad” de la buena salud recibe el valor 1 y la muerte el valor 0, cada AVAC es equivalente a un año de vida en buena salud. Cualquier estado peor que buena salud recibe el valor inferior a 1. Por ejemplo, el estado de salud “ciego” puede recibir el valor de 0.5, un año de vida “ciego” tendría por lo tanto, el valor 0.5 AVAC. De esta manera, cuando dos personas con las mismas nece-sidades sanitarias compiten por el mismo recurso, la que según el cálculo obtenga mayor número de AVAC será la que obtenga dicho recurso sanitario. El mismo criterio puede ser aplicado en los progra-mas de salud pública (Pinto & Nord, 2003: 222).

A través del criterio normativo del AVAC se realiza un análisis en términos de Costo-Efectividad (medición de los beneficios en térmi-nos no monetarios: años de vida), un análisis del Costo-Beneficio, es decir una medición de los beneficios en términos monetarios, in-corporando el costo de cada tratamiento específico al valor en AVAC y un análisis costo-utilidad (ACU), pues se miden los años de vida ajustados con calidad. El establecimiento de prioridades de progra-mas sanitarios basados en AVAC funcionan de la siguiente manera: primero, se establece una escala de preferencias individuales ante los diversos niveles de incapacidad o minusvalía, para ajustar los años de vida resultantes de las distintas intervenciones. Luego, se combi-

11 El criterio de calidad de vida involucra al conjunto de bienes vitales para la realización de los planes del individuo y el tipo de vida que él o ella considere que merece la pena. En la may-oría de los análisis se plantean como medidas aproximadas a este criterio, la movilidad física, estar libres de dolor o malestar y la capacidad para llevar a cabo actividades de la vida diaria e implicarse en las relaciones sociales. Este concepto por lo tanto incluye todos los factores que las personas consideren importantes y no sólo los aspectos que tienen que ver con el trabajo o el funcionamiento básico. Ver: Boladeras, 2000: 1-54.


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nan los datos de un conjunto de estudios con la información sobre el costo de dichas intervenciones y se elaboran tablas con la clasifi-cación de costos por AVAC, en las cuales los valores más bajos de unidades monetarias por AVAC ocupan la parte más alta de la lista.

La medida del AVAC resulta muy útil para el racionamiento de los recursos sanitarios no sólo porque capta la eficiencia y la efectividad, sino porque ayuda a reducir los costos económicos. Sin embargo, como se analiza en trabajos como los de Puyol (1999) o de Pinto y Nord (2003), a esta medida se le pueden hacer serias objeciones, tanto desde el punto de vista técnico, como ético, entre ellas:

- La definición de calidad de vida del AVAC, no se basa en las preferencias que las personas declaran cuando se ven afectadas, sino en tablas o escalas elaboradas a partir de las preferencias medias de los individuos.

- La medida del AVAC no tiene en cuenta factores que condicio-nan la variabilidad en la concepción de la calidad de vida que la persona tiene, tales como: el lugar donde vive, el tipo de trabajo que desarrolla, si la persona vive sola o en familia, la sociabili-dad, la concepción de la vida, las creencias, etc. De igual mane-ra, las escalas de calidad de vida del AVAC no tienen en cuenta el valor que cada persona otorga a su salud en el conjunto de su vida y con el paso del tiempo.

- Otro tipo de dificultad técnica consiste en la complejidad de me-dir con fiabilidad todos los datos que requiere el AVAC en rela-ción con el costo-efectividad, la comparación entre tratamientos (alternativa tratamiento y de no tratamiento) y el tipo de pobla-ción que los recibiría potencialmente, las diferencias de criterios entre los profesionales de la medicina, en los ámbitos nacional e internacional y la posibilidad de comparación de los costos que aparecen en diferentes estudios del AVAC.

- Desde el punto de vista ético, se dice que el AVAC discrimina por razones de edad porque, aunque los defensores de esta me-

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dida sostienen que cada año de vida saludable es igualmente va-lioso para todo el mundo, independientemente de quién posea el AVAC, no obstante, se discrimina a la gente con más edad, pues manteniendo todas las condiciones iguales, salvar la vida de una persona joven es probable que produzca más AVAC que salvar una persona de más edad; adicionalmente, la edad tam-bién desempeña un papel importante en las consideraciones so-bre calidad de vida, que a menudo está más comprometida entre las personas mayores. Por otro lado, puede llegar a ser racista y sexista, teniendo en cuenta que algunas enfermedades predomi-nan entre individuos de una raza o entre miembros de un género o una orientación sexual determinada, los cuales obtendrían me-nos puntaje. Los críticos también consideran que el AVAC dis-crimina por razones económicas, aunque no de manera formal, pues a los pacientes que tengan tratamientos menos costosos se les dará prioridad en la lista de espera, además en algunos casos se les da prioridad a los pacientes con mejor posición económica bajo el criterio de que por su misma condición responden mejor al tratamiento.

- En las intervenciones que prolongan la vida, por ejemplo, un trasplante de riñón pueden discriminar en perjuicio de los dis-capacitados, porque el valor en años de vida ganados para una persona que no tiene otro tipo de problemas de salud aparte del fallo renal es mayor que para los que tienen otra enfermedad ya existente como una diabetes.

- Desde el punto de vista de la justicia, el problema distributivo del AVAC es que se muestra indiferente con los factores sociales, económicos y familiares que rodean a los diferentes pacientes, pues su preocupación es simplemente cuantificar globalmente los años de vida ajustados con calidad para maximizar las unida-des de salud y no las personas y sus necesidades individuales. De esta manera fracasa en reconocer la obligación de beneficencia de la sociedad y de la profesión médica que requieren rescatar vidas individuales, más que maximizar el número de AVAC sal-vados.


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Por su parte, la medida de los años de vida ajustados con disca-pacidad AVAD o DALY, ha sido bastante promocionada desde los informes del Banco Mundial, con el propósito principal de bajar los costos en la atención sanitaria y maximizar el impacto a través de la selección de las intervenciones en salud pública y de un paquete esencial de prestaciones sanitarias, que reduzcan la llamada “Carga Global de Enfermedad”, medida en unidades de años de vida ajusta-dos por discapacidad.

El AVAD al igual que el AVAC, es una medida compuesta del estado de salud en el que se combinan el tiempo perdido por mortalidad prematura (años de vida perdidos) y el tiempo vivido con una dis-capacidad (años de vida con discapacidad). En la elaboración del indicador de años de vida ajustados por discapacidad combina: a) pérdidas por muerte prematura, definida como la diferencia entre la cual se produce la muerte y la expectativa de vida en una población de baja mortalidad (80 años para hombres y 82.5 años para muje-res) y b) la pérdida de vida saludable como consecuencia de una enfermedad, la discapacidad se traduce en una pérdida de tiempo equivalente, usando un conjunto de ponderaciones que reflejan la disminución de la capacidad funcional.

Para cuantificar la pérdida general de vida saludable, el Banco Mun-dial y la OMS, hicieron un ejercicio conjunto para el Informe del año 1993 (World Bank, 1993) clasificando internacionalmente las enfermedades en 109 categorías, las cuales cubrían cerca del 95% de las posibles causas de incapacidad. Con base en los registros de mortalidad (cuando estaban disponibles y a juicio de los expertos cuando no lo estaban), el estudio asignó todas las muertes ocurridas en 1990 a estas categorías por sexo, edad y región demográfica y, como se ha indicado, para cada muerte se calculó el número de años de vida perdidos, de acuerdo con la diferencia entre la edad a la cual se produjo la muerte y la expectativa de vida a esa edad en una po-blación de baja mortalidad.

Para las discapacidades, la incidencia de casos por edad, sexo y re-gión demográfica se estimó con base en sondeos a la comunidad y

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cuando no se disponía de ellos, mediante la opinión de expertos. Se obtenía entonces, la pérdida del número de años de vida saludable multiplicando la duración esperada de la enfermedad (para mejorar-se o para morirse) por la severidad ponderada. El ejercicio de cálculo de la carga global de enfermedad divide las causas de muerte en tres grupos: el grupo I comprende los procesos transmisibles, maternos, perinatales y nutricionales; el grupo II está formado por enfermeda-des no transmisibles, y el grupo III contiene los traumatismos tanto intencionales como involuntarios.

Este concepto permite una evaluación más integral de los problemas generados por las enfermedades, ya que considera tanto la discapa-cidad, como la muerte prematura; adicionalmente, este indicador provee una unidad común con la cual calcular el impacto de dife-rentes formas de intervención sobre la carga global de enfermedad, así como su costo. Sin embargo, es necesario tener en cuenta que el método de definir las necesidades en salud y la forma de elegir las intervenciones más prioritarias, desconoce los aspectos socio-cultu-rales y políticos de la atención sanitaria, pues se le da prioridad en el paquete esencial de atención sanitaria a las acciones de corto plazo con bajos costos, sin consultar las necesidades y prioridades locales. Así por ejemplo, concentrar los recursos en individuos identificados en peligro puede resultar menos eficiente que una estrategia preven-tiva, pero esta prioridad no es necesariamente irracional, pues las políticas pueden ser racionales porque expresan o simbolizan valores sociales significativos.

Por otro lado, en los paquetes de prestación sanitaria financiados públicamente, orientados por esta medida, se incluyen medidas muy limitadas para proveer atención de las enfermedades de alto costo como cáncer, VIH o cirugías de corazón, ya que según el Banco Mun-dial, en los países con bajos ingresos: “Es difícil justificar el uso de fondos del gobierno, para el uso de esos tratamientos médicos, si hay servicios con mayor costo-efectividad que benefician principalmente a los pobres que no están adecuadamente financiados” (World Bank, 1993: 10). Esta cruda aproximación técnica usada para seleccionar las intervenciones médicas no tiene en cuenta que esas enfermeda-


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des de alto costo no discriminan clase social y, por ello, necesitan de una financiación colectiva regida por el principio de la solidaridad, que proteja a la población del riesgo financiero de este tipo de enfer-medades. Este es un claro ejemplo de cómo se sacrifica la equidad en aras de la eficiencia, pues desde el punto de vista utilitarista importa la maximización de la salud agregada, pero no la forma como se dis-tribuye el bien de la atención sanitaria entre las personas.

En lo que a equidad se refiere, las implicaciones de usar una espe-ranza de vida común para todos los países supone que una muerte prematura, digamos a los 55 años, contribuye en la misma medida a la carga global de morbilidad tanto cuando afecta a una mujer pobre de Bangladesh, como cuando la afectada es una mujer pudiente de un ba-rrio residencial de los Estados Unidos; esto se debe a que se parte del presupuesto que las intervenciones en salud incrementan por sí solas la esperanza de vida hasta cifras similares a las de los países desarro-llados. Sin embargo, a la muerte prematura de las mujeres pobres de Bangladesh contribuyen numerosos factores y procesos y solo algunos de ellos son susceptibles de modificación por los servicios de salud. Además, los AVAD perdidos se atribuyen a una sola enfermedad, ya que el análisis no abarca las causas múltiples (Hanson, 2000: 17).

En la construcción de las bases de datos epidemiológicos para la Carga Global de Enfermedad no se tienen en cuenta problemas como la falta de notificación de las muertes debidas a abortos provocados o suicidios o las diferencias en el comportamiento de búsqueda de atención en los servicios sanitarios; así por ejemplo, en muchos paí-ses en desarrollo las mujeres usan menos los servicios que los hom-bres, por razones relacionadas con el peso de las tareas domésticas que les impide disponer de tiempo para acudir a dichos servicios, dificultades en las relaciones con los trabajadores de la salud, menor inversión en el cuidado de la salud de las mujeres o de sus hijas a causa de la preferencia otorgada a los hijos varones, prácticas cul-turales que niegan a las mujeres el derecho de consultar a hombres trabajadores de la salud, etc. Todo esto podría tener un impacto im-portante en la validez de los datos estadísticos y en los cálculos de la carga de morbilidad.

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Los procedimientos de valoración de la Carga Global de Enfermedad tomaron los pesos de las discapacidades calculados en su mayoría por los profesionales de la salud, lo cual también estableció un sesgo que deja la pregunta de por qué no se tuvieron en cuenta las per-sonas que han sufrido el problema de salud en carne propia o en sus familiares próximos. Asimismo, se debe tener en cuenta que los valores otorgados a los distintos estados de enfermedad no mortales varían en los diferentes contextos socio-culturales, por ejemplo de enfermedades que se asocian a estigmas especiales, lo cual plantea el tema de si es válido usar idénticos sistemas de ponderación de disca-pacidad en todos los países. Del análisis anterior con respecto a las medidas del QALY o el DALY, se puede inferir que aunque es importante reconocer que la atención sanitaria llegue al mayor número de personas y que hay que supe-rar el criterio de la “regla de rescate”, el cual no tiene en cuenta la eficiencia y efectividad de las intervenciones sanitarias; no se puede descuidar el principio de la igualdad de oportunidades, pues hay que proteger por igual a las personas, teniendo en cuenta que éstas generan diferencias de salud por motivos de los que no son respon-sables, como la edad, el sexo, la raza, las condiciones económicas, sociales o culturales. Como lo indica Puyol (1999: 84) “esta indife-renciación de las personas como unidades morales es la que hace al utilitarismo insensible a los problemas distributivos y de igualdad, lo cual conduce a la violación de la individualidad de la persona y de sus derechos individuales, en la medida en que hacen cálculos de la utilidad independientemente de los que detentan dicha utilidad”.

Para superar los problemas de equidad en salud planteados del en-foque de costo-efectividad, será necesario diseñar medidas para que los grupos más desafortunados puedan conseguir ganancias de sa-lud, a partir del reconocimiento que el simple criterio de eficiencia no es suficiente, para ello habría que prestar mayor interés en los procesos que subyacen a la mala salud de las personas, lo cual desde luego exigiría trascender los límites del individualismo biomédico y estudiar las fuerzas sociales e históricas que generan las desventajas en estas personas (Hanson, 2000: 38).


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Es importante reconocer la necesidad de reinterpretar el significado del derecho a la asistencia sanitaria, con el fin de afrontar el pro-blema de los recursos escasos y el hecho ineludible de establecer prioridades. En esta discusión siempre han aparecido dos principios que aparentemente son excluyentes: la equidad y la eficiencia. La distribución de atención sanitaria realizada con un criterio exclusi-vamente equitativo, que desatienda completamente el principio de eficiencia, llevaría a situaciones insostenibles desde el punto de vista del gasto; por el contrario, si la atención sanitaria se distribuye aten-diendo solo a la eficiencia del gasto, es seguro que se producirán inequidades y discriminaciones absolutamente inaceptables. ¿Cómo salir de esta antinomia?

Gracia (2000: 48), plantea que la contradicción entre estos dos princi-pios se puede resolver replanteando el concepto de eficiencia, el cual puede medirse no sólo globalmente, sino también de modo indivi-dual, aunque ello en ocasiones suponga un rendimiento que no sea completamente óptimo, en términos económicos. Este replanteamien-to del concepto de eficiencia puede llegar a ser útil, por ejemplo, en situaciones en que hay poblaciones cuya salud es inferior al promedio y, pueden responder de manera menos favorable a una intervención, o cuando es muy alto el costo de llegar a esa población para tratarla; en esos casos debe existir la disposición de sacrificar algunos beneficios sanitarios globales en favor de otros criterios como la equidad.

Esto significa que la eficiencia es considerada como una obligación moral, en tanto que no sólo esté comprometida con el beneficio de la mayoría, sino que busque el beneficio de todos y cada uno, pues el principio de la universalización de la atención sanitaria es irre-nunciable, teniendo en cuenta que es un bien social primario. En palabras de Sen, es un “bien de mérito” (que se merece la gente por el mero hecho de ser persona) y quienes estén privados de él encuen-tran serias limitaciones para desarrollar sus capacidades, por tanto su satisfacción no puede estar sujeta a su contribución particular.

El problema es que con las profundas transformaciones políticas y económicas experimentadas en la última década, relacionadas (como

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se veía en los dos capítulos anteriores) con la disminución del papel del Estado en el financiamiento y en la prestación de la atención sa-nitaria, se han generalizado la perspectiva libertariana del derecho a la atención sanitaria y el enfoque utilitarista en los procesos de toma de decisiones en salud. Así se confirma en el caso colombiano (anali-zado en el capítulo siguiente), pero también se refleja en el concepto acuñado por la OMS del “Nuevo universalismo”:

“En lugar de ofrecer toda la atención posible para todo el mundo, o sólo la atención más simple y básica para los pobres, de lo que se trata es de hacer llegar a todos la atención esencial de alta calidad, definida fundamentalmente por criterios de eficacia, costos y aceptabilidad so-cial. Ello entraña una elección explícita de prioridades entre las inter-venciones, respetando el principio ético según el cual a veces es nece-sario y eficiente racionar los servicios, pero considerando inadmisible la exclusión de grupos enteros de la población.” (OMS, 2000: xvi).

Esta definición es interesante en la medida en que intenta superar el criterio de la provisión sanitaria sin límites, además pone en cues-tión el planteamiento de sólo dar lo básico a los pobres y reconoce la necesidad de establecer prioridades a través del racionamiento de servicios más que en excluir personas. Todo esto es importante para replantear el derecho a la atención sanitaria en el marco de la situa-ción actual. Sin embargo, resulta contradictorio que en esta misma definición se determine que la atención esencial debe estar orientada primero por el criterio de eficacia, los costos y por último de acepta-bilidad social y que no se nombre para nada la equidad.

Cuando la OMS (2000: 18) hace referencia a la atención sanitaria esencial, está hablando de que los esfuerzos de las políticas deben concentrarse selectivamente en obtener “buena salud a bajo costo”, a través del indicador de la Carga Global de Enfermedad; entonces se vuelve a plantear el problema de que la eficacia en función de los costos sea la única justificación para distribuir los recursos sanita-rios, sin tener en cuenta otros criterios como la equidad y la rentabi-lidad social y no sólo la rentabilidad económica. Además, desde este organismo se reconocen los principales lineamientos del BM rela-cionados con el modelo de la competencia administrada, la privati-


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zación, la descentralización y la libre elección de los consumidores, como las bases de cambio de los sistemas sanitarios, considerando que el sector público se involucre más en la vigilancia y el control (función de rectoría) y menos en el financiamiento y la provisión de los servicios.

d) la visión comunitarista y el derecho a la atención sanitaria

En la discusión sobre la importancia de reinterpretar el significado del derecho a la asistencia sanitaria, con el fin de afrontar el proble-ma de los recursos escasos y el hecho ineludible de establecer priori-dades, las teorías comunitaristas plantean que no es posible que una única teoría de justicia sea aplicable para todas las sociedades y para todos los bienes. En este marco, planteamientos como el de Michael Walzer (1997) reconocen que los criterios y las normas de distribu-ción de cada bien son diferentes dependiendo del significado y valor que la sociedad les conceda. De esta manera, si comprendemos qué es y qué significa para quienes lo consideran un bien, entonces com-prenderemos cómo, por quién y en virtud de qué razones debería ser distribuido.

Además, se plantea que no hay ningún principio único de justicia distributiva que gobierne todos los bienes sociales, sino que existe una serie de principios construidos, que constituyen diferentes “es-feras de la justicia”. Cada bien o cada conjunto de bienes constituye una esfera de distribución y cada una de estas esferas tiene unos criterios y pautas apropiados. El problema surge cuando se intentan aplicar los criterios de una esfera a otra o cuando aparece un bien que sea “predominante” o que “tiranice” a los demás, menosprecian-do la especificidad de los principios inherentes a cada esfera de dis-tribución (Walzer, 1997:23).

Desde la perspectiva de Walzer la forma de alcanzar la justicia es vigilar continuamente las barreras que separan los bienes, evitan-do que se intercambien bienes que tienen distintos significados y por consiguiente distintos principios de distribución justa. De esta manera, la preocupación porque las personas enfermas reciban aten-

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ción, por el riesgo financiero que se puede generar al enfermar o por la doble vulnerabilidad en la que se encuentran las personas enfer-mas y pobres es fundamental a la hora de de definir los criterios de distribución en la esfera de la atención sanitaria, aunque no funcione lo mismo para la esfera del mercado.

En el caso específico de la atención sanitaria, ya que la particularidad de los objetivos sociales que se le han asignado a los sistemas de sa-lud y a las organizaciones sanitarias históricamente han apuntado a curar la enfermedad, promover la salud, prevenir la enfermedad, ali-viar el dolor y el sufrimiento y evitar la muerte prematura (Callahan et al., 2004) la atención sanitaria tiene un carácter cualitativamente diferente a cualquier mercancía, ya que debe estar al servicio de la dignidad humana y sus criterios de distribución deben estar por en-cima del afán de lucro. Por ello, a la hora de definir dichos criterios de distribución y del establecimiento de prioridades en la esfera de la atención sanitaria se deben tener en cuenta aspectos tales como el trato equitativo a los que tienen la misma necesidad sanitaria (equi-dad horizontal), dar preferencia a aquellos con mayores necesidades (equidad vertical), la solidaridad con aquellos con mayores riesgos de enfermar y quienes tienen más dificultades en el uso de los ser-vicios de salud y la preocupación por financiar colectivamente la atención sanitaria, ante el riesgo financiero que puede generar para los individuos el hecho de enfermar (especialmente para aquellos grupos sociales que pueden ver ahondadas sus condiciones de po-breza y desigualdad); aunque probablemente estos criterios no fun-cionarán igual para otras esferas como la del mercado.

La necesidad de una reflexión ética sobre el mercado, como lo plan-tea Camps (1993: 188) debe a su vez ser realista y reconocer y acep-tar las virtudes del mercado. Sin embargo, no se puede olvidar que es necesaria “una voluntad política correctiva de la distribución injusta, que subsane la ceguera del mercado y que actúe, si es preciso a pesar de los intereses de quienes lo muevan”; dicha función correctora ha de actuar para distribuir los bienes que el ciudadano merece por el hecho de ser ciudadano, y no han de regirse por los criterios de ofer-ta y demanda sino de igualdad de oportunidades.


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El papel de los expertos, los pacientes y la comunidad en el proceso de definición de prioridades: aportes de algunas experiencias internacionales

Otro de los aspectos importantes que debe tenerse en cuenta en la discusión sobre el proceso de establecimiento de prioridades es el de quién o quiénes deben tomar las decisiones entorno a este tema. Este asunto es muy interesante de analizar teniendo en cuenta que el proceso de identificación y estimación de los juicios de valor que impregnan todo el proceso de establecimiento de prioridades debe dar cuenta de los principios que la sociedad en su conjunto valora en un sistema sanitario, por ello es fundamental considerar no sólo los conceptos de los expertos, sino también métodos que incorporen la participación de la comunidad en su análisis. Las experiencias inter-nacionales en torno a la participación comunitaria en el proceso de establecimiento de prioridades son diversas.

Se destaca el caso del Estado de Oregón en los Estados Unidos, por el esfuerzo hecho en el año de 1989, para indagar los valores comuni-tarios con respecto al cubrimiento de determinados tratamientos en el programa del Medicaid12 a través de audiencias públicas, reunio-nes comunitarias y encuestas telefónicas aleatorias, difundidas en los medios de comunicación. Ya que la idea era aumentar la cobertura sin aumentar el presupuesto, la Comisión Estatal de Sanidad creada para establecer la lista de prioridades se basó fundamentalmente en crite-rios de costo/beneficio (C-B). Usando la medida del QALY se hizo el cálculo de los estados de salud, considerando financiables aquellos procedimientos con mejor relación C-B. Con este procedimiento se generaron problemas como por ejemplo que se clasificara como más rentable el empaste de las muelas que una operación de apendicitis o el tratamiento de embarazos ectópicos, que evitan la muerte. Por esta razón, los miembros de la Comisión decidieron complementar el criterio de costo/beneficio y se distribuyeron los tratamientos en

12 El Medicaid es un programa financiado por el Gobierno federal para dar asistencia a las perso-nas que se encuentran por debajo de cierto nivel de pobreza, introducido por los demócratas en 1965 junto al Medicare, que proporciona asistencia sanitaria para la población mayor de 65 años.

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17 categorías divididas en tres grupos de servicios: esenciales, muy importantes y servicios de valor únicamente para ciertos individuos. Los ajustes a esta lista de prioridades se hicieron teniendo en cuenta los valores comunitarios entre los cuales se resaltan los criterios de impacto sobre la salud pública, costo del tratamiento médico, costos sociales y costos de no llegar al tratamiento.

Lo interesante de esta experiencia es que fue pionera en el intento de equilibrar los juicios de la comunidad con los de los expertos. Sin embargo, son varias las críticas que ha recibido:

a) La línea de prioridad establecida para definir qué servicios se debían prestar de acuerdo con los recursos disponibles en un momento dado fue injusta para algunos autores, porque se cons-tituyó en una línea de separación social que intentó racionalizar los recursos para los más pobres sin afectar para nada los de los más ricos; así con el Plan Oregón los beneficios de los pobres se redujeron para aumentar la cobertura, mientras los que estaban por encima de la línea de pobreza sintieron muy poco la nueva carga, porque no modificó sus beneficios (Brannigan, 1995: 47).

b) Los pesos de la tabla reflejan el supuesto utilitarista del QALY de que el número de pacientes tratados importa para producir el mismo beneficio sanitario. La implicación de esta asignación de prioridad es que el rescate basado en la beneficencia (especial-mente salvar vidas) es menos significativo que el costo-utilidad.

c) El marco utilitarista de la evaluación de la calidad de vida (QALY), es quizá el punto de mayor controversia en el Plan Oregón. En este sentido, las principales críticas apuntan a la prioridad de la eficiencia sobre la equidad, a la idea de que los pacientes más viejos y enfermos con menores probabilidades de calidad de vida, cedan la oportunidad de tratamiento a otros, a la tiranía de dar prioridad a las preferencias comunitarias por encima de las individuales.

d) Otra de las críticas que se le ha hecho al Plan Oregón está relacio-nada con la forma como se puede afectar la tradicional relación


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médico-paciente, pues según sus críticos los médicos serían pre-sionados para lograr mayor costo-efectividad en sus consultas y esto a largo plazo los limitará en sus decisiones clínicas, lo cual como se ha visto en el análisis ético de la medicina gestionada, dependerá tanto de la posición que tomen los médicos como de los usuarios de los servicios sanitarios.

Otra experiencia de participación de la comunidad en el proceso de establecimiento de prioridades es la del Reino Unido, en donde se ensayaron una serie de reuniones públicas en el ámbito local, en-cuestas a la población realizadas por correo, consultas entre la po-blación y los médicos de cabecera en zonas y localidades pequeñas y en los consejos de salud comunitarios y discusiones con grupos focales. Estas últimas, demostraron ser efectivas en este proceso de consulta a la población, pero el debate no se hizo en todo el país, ni se estableció un comité particular encargado de plantear los paráme-tros del proceso de establecimiento de prioridades; generalmente, el Departamento de Sanidad Pública anualmente establece pautas de orientación sobre planificación y prioridades que da un parámetro a las autoridades sanitarias (Bowie, 1995: 1157).

Dicho Departamento además, ha lanzado diversas iniciativas con la intención de hacer más efectivas las acciones de los proveedores; especialmente entre los médicos se ha promovido el ejercicio de la medicina basada en pruebas, que revisa la efectividad de las diferen-tes decisiones clínicas, a través del uso de directrices y protocolos clínicos y la introducción de auditorías clínicas como forma de ana-lizar las prácticas profesionales y fomentar estándares elevados. Con base en estudios epidemiológicos se ha puesto en práctica de manera paulatina la exclusión varios servicios asistenciales en su financia-ción por parte del Estado.

En este mismo sentido, la experiencia de Suecia resulta muy intere-sante. En este país a finales de los años ochenta se dio un gran debate social en torno a la sanidad que derivó en la creación de una Comi-sión Parlamentaria para el establecimiento de prioridades en el año de 1992. Dicha Comisión en su informe definitivo presentado en

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1995, planteó tres principios éticos básicos que orientarían el proce-so de establecimiento de prioridades sanitarias, a saber:

1. Dignidad humana: entendiéndose que todos los seres humanos tienen la misma dignidad y los mismos derechos, con indepen-dencia de sus características personales y de sus funciones en la comunidad.

2. Necesidad y solidaridad: los recursos deben asignarse a los te-rrenos donde más acuciantes sean las necesidades, prestándose especial atención a los grupos menos concientes de su dignidad humana o con menos oportunidades de expresar sus opiniones o ejercer sus derechos.

3. Eficiencia en relación al costo: al elegir entre opciones, debe per-seguirse una relación razonable entre costo y efecto (el principio debía aplicarse únicamente al comparar métodos para tratar la misma enfermedad) (Saltman & Figueras, 1997).

El planteamiento de este informe es de gran interés ya que por un lado, hizo explícito su rechazo a criterios que entran en conflicto con la dignidad humana y la solidaridad como: el beneficio del ma-yor número (que busca la mayor eficiencia pero no, necesariamente, para todos y cada uno de los ciudadanos) o el principio de la lotería, a través del cual el paciente es atendido en función de su orden de llegada sin importar la necesidad y la patología. La Comisión sueca estableció jerarquías para estos principios, de tal manera que se le concedió menos importancia a la relación costo-beneficio; además no planteó exclusión directa de servicios, sino que recomendó usar estos principios como marco guía a la hora de decidir sobre las prio-ridades. Por otro lado, la Comisión Parlamentaria se basó en la opi-nión de sus asesores y de otros expertos nacionales, profesionales de la sanidad y gestores políticos; pero además intentó captar la percep-ción de la ciudadanía con respectos al establecimiento de priorida-des en la atención sanitaria, a través de encuestas (Cruceiro, 2006).

Por su parte, en Holanda se dio un amplio debate entre los años de 1991 y 1995, en el cual se consultó a la población sobre el tipo de asis-tencia sanitaria que debería incluirse en el paquete básico. Esto se hizo


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de acuerdo con el Informe que en el año 1990 había presentado el Co-mité presidido por el prestigioso cardiólogo Dr. Dunning, en el cual se planteaba la necesidad de financiar determinados tratamientos partien-do de cuatro criterios, a saber: a) la asistencia considerada por la comu-nidad como necesaria, b) si tal asistencia era efectiva, c) si era eficiente, d) si se le debería dejar a la responsabilidad individual. Dicho informe fue enviado a los hospitales y profesionales de la salud para que partici-paran en el debate; también fue difundido a través de asociaciones di-versas (ancianos, enfermos, mujeres, etc.), sindicatos, grupos académi-cos y por medio de la prensa y la televisión para que la opinión pública participara en el debate (Saltman & Figueras, 1997; Cruceiro, 2006).

Según las encuestas, para el año de 1991 el 55% de la gente pensaba que se deberían incluir todos los servicios sanitarios sin importar su costo; pero cuatro años después se vio una sustancial transformación en este sentido, pues en1995 sólo el 44% de la población pensaba lo mismo; el problema es que finalmente el gobierno holandés no tuvo en cuenta los resultados de este debate en su proceso de toma de decisiones en el ámbito asistencial y terminó racionalizando los recursos sanitarios a través de la exclusión de ciertos servicios y me-diante guías de buena práctica adaptadas a las circunstancias de cada paciente (Saltman & Figueras,1997: 120).

Lo relevante de estas experiencias internacionales de participación de la comunidad en el proceso de establecimiento de prioridades es que aportan buenos ejemplos de los esfuerzos para buscar formas “explícitas” de racionamiento, en las cuales se intenta conciliar los valores sociales con la opinión de los profesionales, expertos y po-líticos, sobre la base de que el debate involucra aspectos de mucha trascendencia para la sociedad en su conjunto.

participación social en Colombia en el proceso de toma de decisiones en salud: el caso de la actualización y la unificación del plan obligatorio de Salud

A diferencia de las anteriores experiencias, en países como Colom-bia, el proceso de participación social en la toma de decisiones en

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salud, entre cuyos temas importantes estaría el establecimiento de prioridades, es aún muy incipiente.

Algunos de los aspectos más importantes de tener en cuenta a la hora de explicar dicho proceso son: cómo se entiende la participación de la comunidad en los asuntos públicos, cuáles son sus objetivos y el modo como se toman las decisiones. Para analizar estos aspectos es necesario ubicarnos en el escenario de la reforma de salud en el país, el cual como ya se había anotado anteriormente, estableció un modelo que confía en los mecanismos del mercado como la mejor forma de asignar recursos. Desde esta perspectiva los pacientes son concebidos como “clientes-consumidores” y el poder que se les otor-ga hace referencia al control que pueden tener en decisiones como la elección de la aseguradora, los médicos y los hospitales donde quiere ser tratado e incluso la posibilidad de influir en algunas decisiones relacionadas con intervenciones clínicas.

Por ello, estrategias como las guías de servicios, las encuestas de mercado, los estudios de satisfacción de los pacientes, la representa-ción formal de los pacientes en los comités de proveedores y el mo-vimiento de apoyo a los consumidores (a través de las llamadas ligas de usuarios o consumidores) se plantean como herramientas bási-cas para la defensa de los derechos individuales de los “consumido-res” y el aumento de poder a los pacientes. De ello, se deriva que la participación de los pacientes sea considerada como un ejercicio de derechos comerciales, en el que predomina un enfoque “individua-lista” donde cada uno se preocupa por buscar su propia capacidad de elección sin contemplar la de otros y en el que cada persona ve la forma de gestionar las dificultades que puede tener en el sistema de atención sanitaria.

En concordancia con esta orientación, la acción colectiva en salud se entiende como la expresión de un conjunto de individuos que buscan la maximización del beneficio en la provisión de un bien o en la generación de políticas y en consecuencia los objetivos de la organización comunitaria se enfocan principalmente al logro de la eficiencia tanto en la asignación de recursos como en la gestión, es

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oportunidades de todos y cada uno de sus miembros. La atención sanitaria debe ser considera como un bien social en el cual la provi-sión de servicios a cada individuo es valiosa para la sociedad en su conjunto. Por lo tanto, dar poder real a los pacientes y a las comuni-dades en el ejercicio de su autonomía significa no sólo que puedan tomar decisiones en torno a los aspectos logísticos de la atención sanitaria, sino que también puedan ejercer un mayor control social en el diseño, formulación, puesta en marcha y evaluación de las po-líticas públicas.

En el tema de establecimiento de prioridades en el caso colombiano, es preciso señalar varios problemas en cuanto a la participación so-cial. En este sentido, se hará referencia principalmente a los criterios para determinar las exclusiones e inclusiones en el Plan Obligatorio de Beneficios en Salud (POS) y a la actualización y unificación de dicho POS en los regímenes contributivo y subsidiado que ordenó la Corte Constitucional mediante sentencia T760 de 2008.

Esta sentencia es muy importante porque mostró que el ejercicio de la salud como un derecho humano fundamental en Colombia, no se estaba garantizando por parte del Estado y que existían obstáculos muy notorios en el sistema de seguridad social en salud, como lo mos-traban todas las acciones de tutela interpuestas a las EPS por personas a las que se les negaban exámenes diagnósticos, cirugías, tratamientos para enfermedades de alto costo y también por entrega tardía de medi-camentos, entre otras. Según la Corte esas fallas representan “una vio-lación de las obligaciones constitucionales que tienen las autoridades competentes de respetar, proteger y garantizar el derecho a la salud para asegurar su goce efectivo”. Sus miembros coincidieron en que el Estado desprotege el derecho a la salud al mantener incertidumbres entorno a la cobertura asegurada por el POS, pues así impone cargas elevadas y barreras de acceso a los servicios de salud.

En consecuencia se ordenó a la Comisión de Regulación en Salud la revisión integral del POS, garantizando la participación directa y efectiva de la comunidad médica y de los usuarios del sistema de sa-lud. Dicha Comisión deberá presentar un informe anual a la Procu-


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raduría General de la Nación y a la Defensoría del Pueblo indicando: i) qué se incluyó ii) qué no se incluyó de lo solicitado por la comu-nidad médica y los usuarios iii) qué servicios pasan a ser suprimidos de los planes de beneficios indicando las razones específicas por las cuales se tomó dicha decisión iv) la justificación de la decisión en cada caso, con las razones médicas y de sosteniblidad financiera. De igual manera, se ordenó la unificación del POS del régimen contri-butivo y del subsidiado, ya que este último abarca sólo un 60% de lo establecido en el contributivo, y desde el diseño mismo de la ley 100 de 1993 se había planteado su unificación progresiva.

Por ello, la Comisión de Regulación en Salud mediante el Acuerdo 03 de julio de 2009 (Ministerio de Protección Social, 2009) estable-ció las definiciones en torno a estos requerimientos planteados por la Corte Constitucional. En dicho documento se pueden analizar los siguientes aspectos:

a) Con respecto a los principios

La Comisión de Regulación en Salud planteó las definiciones en torno al POS, de acuerdo con varios principios como: integralidad, calidad, corresponsabilidad, complementariedad. También estable-ció el principio de pertinencia epidemiológica y de costo-efectividad para el país, a través del cual se hace explícito que en el POS sólo se tendrán en cuenta: “las actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos, insumos y tecnología en salud que conduzcan a la solución de problemas de mayor relevancia en cuanto morbi-morta-lidad, número de años perdidos por discapacidad o muerte tempra-na y costo efectividad”. Y el principio de eficiencia y sostenibilidad financiera donde se sujeta lo establecido en el POS a la situación financiera del sistema y la economía del país.

Este enfoque, como se analizó al comienzo de este capítulo, corres-ponde a la corriente utilitarista desde la cual se define el valor de las políticas sanitarias y de las intervenciones clínicas exclusivamente en términos de las consecuencias medibles o de sus “resultados”. Desde esta perspectiva se propugna por el principio de la generaliza-

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ción, por el cual se busca “el mayor bien para el mayor número”, en contraposición al principio de universalización que plantea la bús-queda del “bien de todos y cada uno por igual”; por ello, lo justo está definido conforme al criterio de eficiencia y no al de equidad (Gracia, 2000: 48). El problema distributivo de esta perspectiva es que se muestra indiferente con los factores sociales, económicos y familiares que rodean a los diferentes pacientes y sacrifica la equidad en aras de la eficiencia ya que desde el punto de vista utilitarista im-porta la maximización de la salud agregada, pero no la forma como se distribuye el bien de la atención sanitaria entre las personas.

El gobierno propuso un proceso en el cual se elaborarían “Guías Clínicas” con base en estos principios, organizadas según grupos de problemas e intervenciones, definiendo grupos poblacionales y prio-ridades de las intervenciones. Estas guías serán manejadas por una unidad técnica (constituida por expertos, con asesores internacio-nales) especializada en la actualización regular y sistemática de los contenidos del POS y en resolver posibles conflictos y quejas de la comunidad sobre lo incluido y lo excluido.

Bajo estos presupuestos, es claro que los expertos tienen un gran poder en este proceso de establecimiento de prioridades y lo que se podrá discutir son los contenidos de dichas guías (el tipo de servi-cios y medicamentos a incluir o excluir), pero quedará por fuera la reflexión sobre los valores o principios éticos que sustentan estas de-cisiones. De esta manera, preguntas como: si la sociedad colombiana considera que el valor de la eficiencia debe ser el más importante en su sistema sanitario, o si piensa que criterios como la equidad, la solidaridad o la dignidad humana deben verse reflejados en él, no se tuvieron en cuenta a la hora de diseñar el POS.

También es importante aclarar que el nivel apropiado de financia-miento, asignación y distribución de los recursos sanitarios no es un problema cuya respuesta depende de fórmulas técnicas precisas, sino que involucra una dimensión política que refleja el valor que se le concede a la salud y a la asistencia sanitaria, tanto en sí misma como en relación con otras áreas del gasto público; por ejemplo con res-


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pecto a los gastos en defensa y seguridad, que en Colombia como lo señala un informe de la Contraloría General de la Nación entre el año 2001 y el año 2007 representó un promedio de 4,7 del PIB, cifra muy por encima del promedio del continente que en el mismo período se ubico en 1,6% (Periódico El Espectador.com, 15 de abril de 2008). b) Con respecto a la promoción de la participación ciudadana:

La Comisión de Regulación en Salud limita la participación a “la generación de información sobre los contendidos del POS y sobre el proceso de actualización del mismo, la divulgación de dicha in-formación a través del portal de internet, respuestas a la ciudadanía, desarrollo de jornadas de capacitación técnica e información para la construcción de metodologías para el ajuste de dichos planes, la ins-tauración de espacios de participación virtual y presencial en temas como la definición de contenidos”.

El documento elaborado por el Ministerio de la Protección Social (2008) titulado: “Mecanismos e instrumentos para la información, participación y comunicación de los procesos de actualización del Plan Obligatorio de salud POS: Hacer público lo que es público”, señala la importancia de la comunicación como soporte de la parti-cipación, la necesidad de establecer consensos a través de la parti-cipación representativa, cualificada y deliberativa y los posibles es-cenarios de la participación. Hasta el momento el medio principal para llevar a cabo la estrategia de comunicación y participación es Internet, así lo muestra la “Consulta Ciudadana Virtual” convocada por la Comisión de Regulación y el Ministerio de Protección social (abierta del 23 de julio al 23 de agosto de 2009), a través de la cual se buscaba que las personas participaran contestando una encuesta sobre lo que debía ser incluido y excluido del POS.

Sobre la pertinencia y efectividad de este mecanismo Gianella, Parra, Yamín & Torres (2009) formulan varios cuestionamientos:

• Noseestablecierondeformaclaraytransparenteaspectoscomo:la manera como se diseñó la encuesta, las personas que partici-

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paron en su elaboración, los criterios que predominaron, el peso de cada pregunta y si las personas que la contestaron tenían co-nocimiento sobre conceptos tales como: “diagnóstico temprano”, “tratamiento oportuno”, “rehabilitación”, “enfermedades de ma-yor severidad que causan muerte temprana”, “servicios y medi-camentos que el país puede pagar y mantener con los recursos humanos, tecnológicos y económicos disponibles para la salud”, etc., para que se pudiera hablar de una participación informada.

• ¿Quétanrepresentativafuelaparticipacióndelaspersonasquerespondieron la encuesta? Teniendo en cuenta que: i) tuvo una escasa divulgación ii) en Colombia sólo el 40.5% de la población cuenta con servicio de acceso fijo a internet y Bogotá, Medellín y Cali concentran el 54% de los suscriptores a este medio iii) Los grupos pobres de la población con escaso acceso a servicios como internet, son los grupos más vulnerables en cuanto a la fal-ta de acceso a la atención sanitaria, medicamentos y tratamientos para enfermedades, temas que se pretendían evaluar en la en-cuesta.

• Losresultadospreliminaresdelaconsultamuestranqueel29%de las 1252 encuestas fueron contestadas en Bogotá, el 70% de los que contestaron tienen edades entre los 31 y 60 años y el 60% están en el régimen contributivo.

• Nohayinformacióndelaformacomoesteprocesosecomple-menta con estrategias como la participación representativa y ca-lificada, ni los criterios para la selección de estas personas.

Todo lo expuesto anteriormente, nos permite concluir que en Co-lombia no se ha logrado crear un verdadero proceso participativo en temas como el establecimiento de prioridades en salud, pues se ha otorgado una gran capacidad de injerencia a los expertos en este tema y gran parte de la población (especialmente los grupos más vul-nerables) están excluidos de él. Dicha participación deberá vincular los principios de la solidaridad, la universalidad y la equidad, pues sólo puede lograrse mayor participación bajo condiciones sociales específicas. La eficiencia deberá tenerse en cuenta, pero ésta no lleva por sí sola a la equidad, como lo demuestran muchos de los resulta-dos de la reforma de salud en nuestro país.


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la eficiencia como objetivo de las reformas: ¿un fin o un medio para mejorar la calidad de la atención sanitaria?13

Las reformas sanitarias de los años 90 en América Latina han hecho especial énfasis en mejorar la eficiencia de las instituciones provee-doras de los servicios sanitarios, para lo cual se han desarrollado pro-gramas de calidad asistencial, se han introducido directrices clínicas y se ha aumentado la gestión descentralizada de los proveedores, estrategias que han llevado a la reestructuración de los hospitales y la reivindicación de los programas de atención primaria. Dichas estrategias serán analizadas brevemente a continuación.

a) la búsqueda de mejoras en la calidad asistencial

La calidad en la asistencia sanitaria involucra diversas dimensiones relacionadas con la asistencia efectiva y apropiada (capacidad de la ciencia y la tecnología de la atención médica para lograr mejoras en la salud, cuando es utilizada bajo las circunstancias más favorables), la eficiencia en el uso de los recursos (capacidad de disminuir costos sin disminuir las mejoras obtenibles en salud), la satisfacción del pa-ciente (conformidad con los deseos y expectativas de los pacientes), la legitimidad (conformidad con las preferencias sociales expresadas en principios éticos, valores, normas, costumbre, leyes y regulacio-nes), la equidad (conformidad a un principio que determina lo que es justo y razonable en la distribución sanitaria y de sus beneficios sociales) y los resultados finales sobre la salud (Donabedian, 1993). Estas dimensiones están claramente interconectadas, así por ejem-plo, una asistencia apropiada y efectiva dará como resultado una mayor satisfacción del paciente y mejores resultados de salud.

La calidad puede medirse y evaluarse a través de la conocida triada propuesta por Donabedian (1993) en términos de estructura, pro-ceso y resultado. La palabra “estructura” hace referencia a las con-

13 La reflexión sobre los temas de eficiencia y la renovación del papel de la atención primaria y de la salud pública se basa en el artículo: Guzmán Urrea MP. Análisis de las principales es-trategias de racionalización de los recursos sanitarios en las reformas sanitarias actuales. Rev. Gerencia y Políticas de Salud. 2007; 6 (13): 66-84.

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diciones bajo las cuales se provee la atención médica que incluyen: los recursos materiales (instalaciones y equipamiento), los recursos humanos (número, variedad y calificación del personal profesional) y las características de la organización (estructura del equipo médi-co, presencia de actividades de enseñanza e investigación, tipo de supervisión y formas de pago de la atención médica). El “proceso”, tiene que ver con qué se le hace al paciente, cuál es el intervalo entre el diagnóstico, el tratamiento, el seguimiento y la rehabilitación, si se usa una medicación o unas intervenciones idóneas. El “resultado” es la medida que determina si el objetivo pretendido se alcanzó con el tratamiento; incluye los cambios en: el estado de salud, en los conocimientos adquiridos por los pacientes o la familia que pueden influenciar la salud futura, en las conductas de los pacientes o la familia que pueden influir en su salud futura y en la satisfacción de los pacientes con la atención prestada. Cualquier sistema sanitario que intente evaluar la calidad de sus servicios debe tener en cuenta estos tres elementos, pues generalmente se evalúan la estructura y el proceso, pero no los resultados. La dificultad existente para evaluar los resultados está en aclarar si un resultado deficiente se debió al tratamiento o no, por eso generalmente, se busca evaluar el proceso, sobre la base de que en investigaciones previas se ha establecido la correlación entre tratamientos y resultados.

Sin embargo, como lo explica Donabedian (2000) en los servicios médicos actuales existe una evidente incapacidad para percatarse de la relación entre el diseño del sistema, el desempeño de éste y sus resultados y mientras esto ocurra será difícil identificar las causas del fracaso en la calidad en la atención sanitaria y llegar a acciones apropiadas que modifiquen la estructura y el proceso. Agrega ade-más, la importancia de la dimensión ética de los trabajadores de la salud para que se pueda hablar de una buena calidad en la atención sanitaria, la cual se ha visto seriamente afectada por la creciente co-mercialización actual de la atención médica.

En todo el proceso de garantía de la calidad de la asistencia médi-ca es fundamental el papel de los médicos y en general de todos los profesionales sanitarios, pues deben ser ellos los responsables de


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identificar los criterios de calidad, establecer los estándares y llevar a cabo los cambios. Su participación activa permite que la evaluación de la calidad no se centre únicamente en la medición de la estructu-ra, sino que también se tengan en cuenta el proceso y los resultados. Así por ejemplo, los programas de acreditación de los hospitales, inicialmente desarrollados en los Estados Unidos y extendidos a mu-chos países en las actuales reformas evalúan fundamentalmente as-pectos relacionados con las instalaciones, la calidad del personal, la tecnología usada y los estándares hoteleros; todo ello hace referencia únicamente a la estructura de la prestación, pero se deja de lado la evaluación de los procesos y de sus resultados.

Una de las formas de vincular la evaluación de la tecnología y la ga-rantía de calidad ha sido la elaboración de directrices clínicas. Éstas se definen como “recomendaciones formuladas con el propósito de influir en las decisiones acerca de las intervenciones sanitarias”, las cuales están elaboradas con base en los resultados de las investiga-ciones (Medicina Basada en la Evidencia) y complementadas con la opinión de expertos, con la intención de definir la manera más ade-cuada de gestionar las patologías concretas. Desarrollan dichas direc-trices agencias del gobierno, organizaciones de médicos, compañías de seguros y otros; en algunos casos se aplican de manera obligatoria ligadas a recompensas o penalizaciones financieras (medicina ges-tionada).

El problema de estas directrices es que aunque intentan reunir in-formación sobre la calidad de la asistencia y las preferencias de los pacientes, casi nunca llegan a complementarlas y generalmente pre-domina el punto de vista de los expertos en detrimento de la par-ticipación de los pacientes y de las experiencias locales. Además, estas herramientas resultan limitadas cuando los padecimientos de los enfermos no se ajustan a la información previamente establecida (por ejemplo, cuando factores psicológicos o de salud mental alteran los síntomas clínicos propios de una enfermedad). Por otro lado, los juicios sobre qué servicios incluir y cuáles excluir no sólo tienen un carácter científico, sino que también pueden estar afectados por intereses financieros.

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Ahora bien, aunque es fundamental reconocer que es necesario ar-monizar el manejo clínico con los aspectos administrativos y finan-cieros. También, es importante recalcar que hay que diferenciar bien los medios de los fines, ya que el mejoramiento en los niveles admi-nistrativo y financiero debe pensarse como un medio que tiene como fin principal el logro de la salud del paciente y no como un fin en sí mismo. Hay que reconocer que la búsqueda de la eficiencia puede ser un buen medio para el mejoramiento del control de costos y de la calidad de los servicios, pero el problema es que en las actuales reformas de salud se ha convertido en un fin que incluso está por encima de otros valores fundamentales como la equidad.

b) El replanteamiento de las estructuras hospitalarias

La reestructuración que se está planteando en el interior de los hos-pitales tiene que ver con la percepción cada vez mayor de que hay al-ternativas asistenciales con mayor costo-efectividad que la hoy pres-tada en estas instituciones. Sus transformaciones involucran nuevas tendencias en la provisión hospitalaria como la generalización de los procesos de sustitución14 en los patrones terapéuticos, procedimen-tales y organizativos y nuevas estrategias de actuación clínica tales como: mejorar la adecuación de las admisiones, el uso de técnicas de acceso mínimo y acelerar la dada de alta de los pacientes. Igualmen-te, en las reformas se vislumbran cambios importantes en la forma de reembolsar a los hospitales y nuevas políticas para financiarlos. To-das estas transformaciones implican un cambio en la visión del papel de la asistencia sanitaria, en su tamaño total y en sus relaciones con las demás modalidades asistenciales (atención primaria, comunitaria y domiciliaria), que son importantes de analizar.

Como Stoeckle (1995) lo señala, hay una reconsideración de la misión y de la organización de los hospitales, pues éstos están disminuyendo su tamaño y se busca una mayor integración con la atención básica

14 El término “sustitución” fue utilizado por primera vez en el Informe Dekker de 1998 en Holanda y puede ser definido como el continuo reagrupamiento de los recursos entre los distintos entornos asistenciales, para explorar las soluciones mejores y menos costosas ante las necesidades y las demandas cambiantes.


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comunitaria. Al mismo tiempo, la investigación académica ha estado generando un cuerpo de evidencia principalmente hacia dos observa-ciones generales: la primera, que un amplio rango de determinantes sociales como la pobreza, la dieta pobre, el ambiente contaminado, la falta de ejercicio, etc. contribuyen al origen de la enfermedad. La segunda, está relacionada con el interés en el aspecto preventivo de la política de salud, por la necesidad de contener costos.

Con respecto a las nuevas tendencias de provisión hospitalaria, el desarrollo tecnológico y de los medicamentos, que han permitido aplicar procedimientos diagnósticos y terapéuticos en otros sitios y el estímulo a los programas de “autocuidado” y Atención Primaria en Salud, han contribuido al surgimiento de los procesos de sus-titución. El objetivo fundamental de estos procesos, es conseguir mejores resultados en lo financiero, pero también en lo clínico con los pacientes; a través de una reorganización de las intervenciones médicas, bien sea trasladando la asistencia del hospital a la asistencia domiciliaria (en tratamientos como trasfusiones sanguíneas, diálisis renal, fisioterapia, seguimiento a los embarazos de alto riesgo, pro-gramas de autocuidado) o desplazando actividades de los hospitales de alta complejidad a los de niveles menos complejos, como por ejemplo, los servicios de cardiología. Este tipo de sustitución se hace más frecuente conforme la tecnología gana en movilidad (caso de la electrocardiografía y las actividades de laboratorio portátil). La es-trategia de la sustitución, no sólo se da por el traslado de lugar y de tecnologías, sino por un cambio en la calificación del personal, por ejemplo, usar enfermeras de consulta en lugar de médicos generales o el asesoramiento por parte de los profesionales farmacéuticos sobre los fármacos seleccionados para su venta sin receta.

Otro cambio importante en la transformación de las instituciones hospitalarias, ha sido la forma de pago a los hospitales. Con miras a mejorar los mecanismos de contención de costos, reforzar la calidad de los servicios y reducir las listas de espera, se ha introducido el sistema de pagos prospectivos globales. El rasgo más importante del sistema de pago prospectivo es que determina por adelantado, para un periodo definido, los límites del gasto. En los sistemas basados

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en impuestos este método se usaba sobre la base histórica de ajustes por los incremento de sueldos, precios y la calidad del servicio. Sin embargo, con la introducción de mecanismos de mercado ahora se busca estimular la conducta eficiente por parte de los proveedores. En los sistemas de seguro social basados en contratos, por el con-trario, se reembolsaba a los hospitales a un precio diario que cubría la totalidad de los gastos corrientes, lo cual incitaba a prolongar las estancias en el hospital con el objeto de aumentar los ingresos de los médicos. Ahora, como parte de las reformas sanitarias se ha genera-lizado la forma de “presupuesto prospectivo global ajustada por ac-tividad”, cuyo objetivo principal es desplegar los recursos a aquellos hospitales que se considere que trabajan eficientemente (Saltman & Figueras, 1997).

También se han introducido los llamados “grupos relacionados de diagnóstico”, con el propósito de aplicar una medida estandarizada, ajustando los pagos según la actividad hospitalaria. Estas listas de “Grupos Relacionados de Diagnóstico” (su sigla en inglés es DRG) se usan para reemplazar los métodos de pago por acto y financiar los hospitales sobre la base de volumen y calidad de los servicios realmente prestados.

Cabe resaltar que, a pesar de los esfuerzos emprendidos para transfor-mar de manera profunda la estructura actual de los hospitales a través de los mecanismos anteriormente nombrados en las reformas sanita-rias de la región latinoamericana, con mucha frecuencia muchos de los planteamientos realizados por los administradores o economistas de la salud no son discutidos con los directores de los centros hos-pitalarios, el personal sanitario en general y mucho menos con los usuarios de dichos centros, por ello, éstos no colaboran de manera importante en los cambios planteados. Tampoco se ha debatido aún la utilidad de otros modelos de organización hospitalaria, que por ejemplo, exploren los costos y beneficios de los métodos de curación de las medicinas alternativas, algunos de los cuales son más cercanos a los conocimientos y las culturas locales de estos países y podrían complementar los diagnósticos y tratamientos de la medicina institu-cional y facilitar una mejora en la relación médico-paciente.


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c) la renovación del papel de la atención primaria en Salud (apS) y de las políticas de salud pública

En las políticas de prevención y promoción que se esbozan en las re-formas sanitarias de los años 90 en América Latina, se basan princi-palmente en la teoría de los estilos vida a través de los esfuerzos edu-cativos en salud que estimulen los comportamientos que reduzcan el riesgo y mejoren la salud de los individuos. Dichos esfuerzos son importantes, no obstante es necesario que dicha educación sanitaria tenga en cuenta una visión intersectorial, que asuma las causas socia-les de la enfermedad e intervenga sobre ellas. Esta segunda perspec-tiva, además, pone de presente la importancia de evaluar las barreras que los ciudadanos pueden tener para acceder a los programas de prevención y promoción y la consideración de las personas no como simples vehículos pasivos de las políticas, sino como interlocutores válidos en todo el proceso de toma de decisiones en salud.

En este sentido, la Declaración de Montevideo firmada por todos los gobiernos de las Américas en septiembre del año 2005, plantea de manera explícita la necesidad desarrollar los sistemas de salud con base en la APS como estrategia para alcanzar el derecho universal a la salud con la mayor equidad y solidaridad, dar respuesta a las necesidades de salud de la población, orientarse hacia la calidad, la responsabilidad, la rendición de cuentas de los gobiernos y la jus-ticia social, así como para dar cumplimiento a las metas de la sos-tenibilidad, la participación y la intersectorialidad (Macinko et al. , 2007). A pesar de que en lo esencial se expresa lo mismo que en la Declaración de Alma- Ata (1978), la nueva definición se enfoca hacia todos los nuevos actores de los sistemas de salud (públicos, privados y organizaciones sin ánimo de lucro); además de subrayar los valores de la equidad y la solidaridad incorpora otros principios como la sostenibilidad y la orientación hacia la calidad.

Se intenta superar las barreras que impidieron la puesta en práctica de la APS tales como: la segmentación de los sistemas de salud, la poca coordinación entre la comunidad y los organismos competen-tes, el uso inadecuado de la información, la insuficiente colaboración

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intersectorial y la escasa inversión en recursos humanos. Adicional-mente, se reconoce la importancia del carácter multifactorial de los elementos que inciden en la salud, el compromiso político de los países firmantes, el financiamiento adecuado para responder a las necesidades de la población, la reorientación de los servicios de sa-lud hacia la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, la integración de los servicios de salud, el enfoque del sistema de salud hacia la familia y la comunidad y la creación de un marco ins-titucional y legal que coadyuve a mejorar la calidad de los servicios para realmente poner en práctica la APS (Macinko et al., 2007).

Es importante resaltar que revitalizar la capacidad de los países para articular una estrategia como la de la APS se considera fundamental para poder alcanzar los compromisos de la declaración del Milenio, aprobada por la Asamblea General de las Naciones Unidas el 8 de septiembre de 2000, pues se considera que dicha estrategia aborda las causas fundamentales de los problemas de salud y reivindica la salud como un derecho humano.

En el informe Mundial de la Salud 2008: La Atención Primaria en Salud. Más necesaria que nunca (OMS; 2008) se corrobora la necesi-dad de aplicar la APS como un conjunto de valores y principios que orientan el desarrollo de los sistemas de salud a través varios tipos de reformas entre ellas:

- Reformas en pro de la cobertura universal que garanticen que los sistemas de salud favorecen la equidad sanitaria, la justicia social y el fin de la exclusión.

- Reformas en la prestación de servicios que reorganicen los ser-vicios en función de las necesidades y expectativas de la pobla-ción, para hacerlos más pertinentes socialmente y más sensibles a los cambios que se experimentan en el mundo.

- Reformas de las políticas públicas que integren las intervenciones en salud pública y la atención primaria, la aplicación de políticas públicas saludables en todos los sectores y el fortalecimiento de las intervenciones en salud pública trasnacionales.

- Reformas del liderazgo que recobren el papel de liderazgo del Estado en cuanto a su capacidad de integrar los sistemas de


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salud y generar participación entre los diferentes actores del sis-tema de salud y de fuera de él para afrontar la complejidad de los problemas de salud.

El problema de la distribución de los recursos

Para mejorar los mecanismos de asignación de recursos tanto a escala macrodistributiva como microdistributiva, en las reformas sanitarias se han planteado nuevos mecanismos de contratación entre asegura-dores y proveedores sanitarios que tienen más en cuenta la eficiencia de los proveedores. Igualmente se han formulado nuevas formas de pago a los médicos, pasando del pago por acto (pago retrospectivo) al pago por capitación y por salario (pago prospectivo) como forma de controlar el gasto y construir una práctica con mayor costo-efecti-vidad. Los pagos prospectivos, cortan el vínculo entre las cantidades de servicios prestados y su recompensa económica y así se generan pagos menores por paciente con respecto a los sistemas de pago por acto; además, ofrecen a los médicos incentivos para introducir medi-das preventivas y pueden dar lugar a una mejor distribución geográ-fica de los profesionales (Greenfield et al, 1992).

En cuanto al efecto de la incorporación y mezcla de estos métodos de pago, según Robinson (1993: 330) ningún sistema de pago único logra dar respuesta a la armonización entre la racionalización de los recursos y la atención de calidad a los pacientes. En los sistemas mix-tos (con un componente prospectivo grande), que según los estudios son los que mejor consiguen combinar los objetivos de eficiencia mi-cro y macro, queda planteado el dilema para los profesionales de si darán más peso a las preferencias de los pacientes o a los intereses de las terceras partes pagadoras. En los pagos por acto, en los cuales se establecen topes máximos o cantidades de referencia obligada para contener el gasto, podría volverse inevitable recurrir a los pagos de bolsillo por parte de los pacientes.

A pesar de la efectividad de estos mecanismos para controlar los costos, es importante anotar que el problema del aumento de las acciones eficientes de los médicos no puede resolverse sólo con los

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mecanismos de pago, pues éstos son sólo uno de los muchos deter-minantes que afectan el comportamiento de los médicos. Los aspec-tos éticos, el compromiso social del médico, el acceso a la formación continuada, las pautas profesionales, la contratación selectiva y las expectativas que posean son factores importantes que pueden es-tablecer incentivos no ligados al mercado entre los médicos. Con respecto a las expectativas de los médicos frente a su profesión, al-gunos estudios muestran que, si se les paga a éstos menos de lo que ellos piensan que merecen con respecto a otras profesiones similares, aumentará la posibilidad de que respondan de modo oportunista buscando mayores ingresos (Robinson, 2001).

Por otro lado, en el proceso de evaluación de las innovaciones mé-dicas, actualmente existe una preocupación creciente por todo lo relacionado con el acceso y la equidad. ¿Podrán beneficiarse de di-chas innovaciones todas y cada una de las personas? ¿Será posible su utilización por todos gratuitamente? ¿Habrá selección de personas candidatas y en qué condiciones? Estas cuestiones de justicia sanita-ria global en las que los intereses económicos que están en juego son de un calibre grueso, suscitan preguntas de fondo sobre el papel del comercio en el ámbito sanitario. En este sentido, es bien ilustrativo el fuerte conflicto que actualmente se presenta entre el reconocimiento de los derechos de propiedad intelectual y el acceso a los medica-mentos pues como se ha analizado en muchos trabajos (Brundtland, 1997, Zerda y Ayala, 2002, Velásquez, 2004), las dificultades en la producción de medicamentos genéricos repercutirá de manera nega-tiva especialmente en los países más pobres. Este tema será analizado a continuación.

Derechos de propiedad intelectual versus derecho al acceso a los medicamentos: un nuevo desafío para la salud pública

El Acuerdo sobre los derechos de propiedad intelectual relacionados con el comercio (Trade-Related Aspects of Intellectual Property Rights TRIPS) establecido en la Ronda de Uruguay en el año de 1995, planteó una serie de normas de carácter obligatorio para los Estados miem-bros de la Organización Mundial del Comercio (OMC), que exigía la


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modificación de sus reglamentaciones nacionales en caso de ser nece-sario. En lo que se refiere a los productos farmacéuticos, la principal novedad en comparación con los convenios multilaterales preexisten-tes fue la obligación de otorgar protección por medio de patentes a las invenciones de productos y procedimientos de esta área.

Antes de estos acuerdos, algunos países reconocían patentes para los productos y los procedimientos farmacéuticos, otros sólo otorgaban esa protección a las invenciones de procedimientos de fabricación para medicamentos que no estaban patentados como producto y otros no concedían protección de ninguna clase a las invenciones del sector farmacéutico. Además, el plazo de protección conferido por la patente variaba mucho de unos países a otros. El objetivo principal de este Acuerdo es que el titular de la patente cuente con los medios legales necesarios para defenderse contra las copias de medicamen-tos patentados. Si un país o Estado miembro no armoniza su legisla-ción con lo dispuesto en este acuerdo, podrá ser objeto de una recla-mación con arreglo al procedimiento de solución de diferencias de la OMC y si, tras la sentencia en contra, persiste en el incumplimiento, podrá incurrir en sanciones comerciales autorizadas por esta organi-zación. El plazo que le concedió a los países en desarrollo para modi-ficar su legislación sobre patentes de conformidad con estas nuevas normas fue de cinco años (hasta el año 2000) y de diez años para los que no disponían de ninguna legislación que concediera protección a los productos farmacéuticos mediante patentes (OMS, 1997).

En virtud del Acuerdo sobre los TRIPS, los Estados Miembros están obligados a cumplir con los siguientes aspectos:

- Conceder patentes, por un plazo mínimo de 20 años (desde la fecha misma de solicitud) a todas aquellas invenciones de pro-ductos o procedimientos farmacéuticos que satisfagan los crite-rios de innovación, invención y aplicación industrial.

- La extensión de la protección a los productos directamente obte-nidos mediante un procedimiento patentado. Esto se estableció debido a que en muchos países, especialmente aquellos en de-sarrollo, se copiaban medicamentos originales a través del des-

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cubrimiento del procedimiento de fabricación de un producto a partir de uno acabado (ingeniería inversa).

- La protección de los datos confidenciales suministrados en las solicitudes de aprobación de productos farmacéuticos. Esto im-plica que se prohíbe el acceso a los datos íntegros de las pruebas clínicas, pues ello vulneraría los derechos de propiedad intelec-tual del solicitante de una autorización de comercialización.

Es interesante anotar, que el Acuerdo TRIPS estableció exclusiones de patentabilidad en lo referente a los métodos diagnósticos, terapéu-ticos y quirúrgicos para el tratamiento de las personas o animales, a la protección de la vida humana, animal o vegetal y a la prevención de daños graves al medio ambiente. Sin embargo, en cuanto a las in-venciones biotecnológicas (con miras a la aplicación de organismos, células, partes de las mismas y análogos moleculares a la fabricación de productos y prestación de servicios), se dispuso que los microor-ganismos, así como los procedimientos microbiológicos y no bioló-gicos, podían ser patentables.

Estos nuevos acuerdos comerciales afectan de diferentes maneras a los países, generalmente según sea su nivel de desarrollo; desde el punto de vista de la salud pública hay unas cuantas preguntas clave: ¿Se aumentarán los precios de los medicamentos? ¿Se verán afecta-das su producción y su disponibilidad? ¿Aumentará la inversión y el desarrollo de medicamentos destinados a los problemas prioritarios de salud pública?

Los defensores del Acuerdo sobre los TRIPS, sostienen que la pro-tección por patente de los productos farmacéuticos conducirá a un aumento del flujo de transferencia de tecnología y de la inversión extranjera directa en beneficio de los países en desarrollo; mejora-rá la difusión de los conocimientos científicos, técnicos y prácticos en todo el mundo; generará además, un aumento de los recursos destinados a la investigación y al desarrollo por las compañías far-macéuticas; ayudará a mejorar el bienestar de la población, como consecuencia de un surtido amplio de productos de mejor calidad; incluso algunos hablan del fin del fenómeno de la “fuga de cerebros”


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de los países en desarrollo a los países industrializados, que es con-secuencia de la falta de protección de sus invenciones en sus países de origen.

Otros autores, menos optimistas o incluso contrarios al Acuerdo, responden que: los precios de los medicamentos patentados y el importe de los derechos de patente aumentarán, al fortalecerse y prolongarse el monopolio de las patentes titulares; además, podría haber una auténtica concentración de la producción en los países industrializados, ya que las compañías multinacionales serán libres de exportar productos acabados o semiacabados antes de transferir tecnología o inversión extranjera directamente a los países en de-sarrollo. La introducción y el fortalecimiento de las patentes de los productos farmacéuticos tampoco conducirán a un aumento de la inversión en investigación y desarrollo de las empresas de países en desarrollo, que tienen que luchar con la falta de infraestructura téc-nica y de recursos financieros y humanos. En cambio, la no patenta-bilidad de los productos farmacéuticos que existía antes del Acuerdo sobre TRIPS daba a los países en desarrollo la oportunidad de avan-zar y de adquirir tecnología de base a través de la ingeniería inversa, antes de poder invertir en Investigación y Desarrollo (OMS, 1997).

Stiglitz (2005: 19A) considera que sin protección intelectual puede ocurrir que se debiliten los incentivos para participar en ciertos tipos de iniciativas creativas. Sin embargo, unos derechos de propiedad intelectual excesivamente restrictivos o mal formulados pueden im-pedir la innovación. Así por ejemplo, teniendo en cuenta que las ideas son la materia prima más importante para la investigación, si la propiedad intelectual reduce la capacidad de usar las ideas de los de-más, se verá afectado el progreso científico y tecnológico. De hecho, muchas de las ideas más importantes como la matemática subyacen-te a los computadores modernos o las teorías tras la energía atómica o los rayos láser, no están protegidas por propiedad intelectual.

El crecimiento del movimiento de software libre o “código abierto” en internet demuestra que no sólo las ideas más básicas, sino incluso productos de enorme valor comercial inmediato, se pueden producir

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sin que medie la protección de la propiedad intelectual. En contras-te, un régimen de propiedad intelectual premia a los innovadores a crear un poder de monopolio temporal, permitiéndoles establecer precios mucho más altos que los que podrían cobrar si tuviesen com-petidores; de esta manera, quienes detentan los monopolios pueden tener menores incentivos para innovar que si tuviesen que competir. De hecho, una vez que se establece un monopolio éste puede usar su poder para aplastar a los competidores, como quedó en evidencia en el caso de Microsoft y el navegador de Web Netscape; estos abusos de poder de mercado desalientan según Stiglitz la innovación.

Este Acuerdo de TRIPS pone de manifiesto que las actuales reglas del juego económico internacional reflejan los intereses de los países industriales avanzados, especialmente los de las grandes corporacio-nes, más que los intereses del mundo en desarrollo. El Acuerdo, esta-blece un régimen mínimo uniforme para los derechos de propiedad intelectual aplicable a todos los miembros de la OMC, sin tener en cuenta las diferencias en su nivel de desarrollo (salvo en lo tocante a los períodos transitorios). Este hecho marcó una ruptura radical con la estrategia del GATT (Acuerdo General sobre Aranceles Aduaneros y Comercio, organización antecesora de la OMC), adoptada en la anterior Ronda de Tokio, de conceder a los países en desarrollo un trato diferencial y más favorable.

Esta desigualdad de los países en desarrollo se ahonda aún más en los Acuerdos de Libre Comercio que Estados Unidos viene nego-ciando con los países latinoamericanos, pues tienen alcances aún mayores que los TRIPS, ya que aumentan los tiempos de vigencia de las patentes de medicamentos a 25 y 30 años y plantean las patentes de segundos usos (nuevo uso que se le descubre a un medicamentos patentado inicialmente para otro fin), lo cual hace que se prolongue la patente de manera casi indefinida.

En este sentido, es importante tener en cuenta que el régimen de propiedad intelectual apropiado para un país en desarrollo difiere del que es adecuado para un país industrializado avanzado. El plan de acuerdo TRIPS no reconoció esto y, además, olvidó -como lo ha-


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cen otras normas del actual proceso de globalización- que “el obje-tivo de la liberalización del comercio es potenciar el desarrollo, no ponerle trabas” (Stiglitz, 2005). En este marco, los países en desarro-llo han tenido que aceptar compromisos a veces contraproducentes para su desarrollo económico y social. En el sector farmacéutico en particular, el fortalecimiento de los derechos de propiedad intelec-tual hace posible contener la competencia creciente de la industria de los medicamentos genéricos, cuya producción ha sido básica para facilitar el acceso a los medicamentos de la población pobre, en los países en desarrollo.

La repercusión sobre la salud pública de este Acuerdo tiene que ver principalmente con el acceso a los medicamentos esenciales, pues según la OMS un tercio de la población mundial carece todavía de acceso garantizado a los medicamentos esenciales y además hay una gran desigualdad en su distribución. De este modo, por ejemplo, en los países desarrollados puede haber un farmacéutico por cada 2000 o 3000 personas; un ciclo de antibióticos para curar una neumonía común puede costar el equivalente del salario de dos o tres horas de trabajo. Un año de tratamiento por infección de VIH cuesta el equi-valente a cuatro o seis meses de salario y la mayor parte del gasto en medicamentos es reembolsado. Por el contrario, en un país en desa-rrollo puede haber un sólo farmacéutico por cada millón de personas, un ciclo completo de antibióticos para curar una neumonía común puede costar el salario de un mes. En muchos países, un año de tra-tamiento para el VIH, si se comprara, consumiría el equivalente de treinta años de ingresos y la mayoría de las familias tienen que com-prar las medicinas con dinero de su bolsillo (Brundtland, 1997).

El monopolio de las patentes y su plazo de validez de 20 años, hace subir el precio de las medicinas de marca, que llegan a ser inacce-sibles, pues las diferencias en los precios entre los medicamentos de marca y los genéricos son abismales. Por ejemplo, el tratamiento patentado triple antiviral por VIH costaba en el año 2000, 12.000 dólares y en 2003 el mismo medicamento genérico llegaba a costar sólo 420 dólares por persona; esto demuestra la diferencia de precios entre un medicamento de marca y uno genérico, y explica por qué es

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fundamental la defensa de éstos últimos (Rey, 2005). La situación se complica aún más, si se tiene en cuenta que en la actualidad no hay medicamentos para el Tercer Mundo, porque la producción mundial está dirigida a los tratamientos de enfermedades crónicas y padeci-mientos prevalecientes en países desarrollados y se ha dejado de lado la investigación en medicamentos para enfermedades prevalecientes en el Tercer Mundo, como la malaria, la tuberculosis, la lepra, el chagas y la leishmaniasis, entre otras. La OMS muestra cómo de los 1.123 productos introducidos en el mercado en estos 30 años, sólo 13 fueron para enfermedades tropicales, pese a que éstas son las cau-santes del 90% de la mortalidad en el mundo (Brundtland, 1997).

Debido a las consecuencias previsibles para la salud pública del Acuerdo de los TRIPS, dentro del marco de la reunión ministerial de la OMC en Doha, en noviembre del 2001, se realizó una declaración, que aunque presentó una división bastante pronunciada entre algu-nos países industrializados, estableció la posibilidad de utilizar ins-trumentos como las licencias obligatorias (que permiten a un Estado, bajo condiciones especiales, un permiso de fabricación aún sin la autorización del fabricante), las importaciones paralelas (que permi-ten comprar el producto a otro país en el que el precio sea menor) y la extensión de precios de transición. La importancia de esta reunión es que al hacer una declaración de los TRIPS, específicamente para lo relacionado con los medicamentos, se le está dando un tratamiento de diferenciación con respecto a otros productos, con lo cual se ha abierto las puertas para que la propiedad intelectual en el campo de los medicamentos sea distinta.

De acuerdo con los términos de la declaración, los gobiernos son libres de adoptar las medidas necesarias para proteger la salud públi-ca, con prioridad frente a la propiedad intelectual privada; en otras palabras, se consideró que las necesidades de salud de la población deben estar por encima de los intereses comerciales. Esta declaración no se aplica solo para los países en vías desarrollo, como dicen mu-chos representantes de las industrias farmacéuticas de los países in-dustrializados, quienes se han mostrado reticentes a su aprobación, pues el caso de los Estados Unidos con las 14 personas contagiadas


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con el ántrax terrorista demuestra que si hay una epidemia o una catástrofe puede suceder que un país - aún el más desarrollado - ne-cesite de estos mecanismos.

Llama la atención en el contexto de los desequilibrios de leyes co-merciales que han caracterizado el actual proceso de globalización de la economía, que por ejemplo en el 2001 los Estados Unidos usaron el mecanismo de licencia obligatoria y en sólo 48 horas obtuvieron una reducción del 50% del precio de la circofloxacina, Cipro de Bayer para el tratamiento del ántrax; mientras que África donde hay cerca de 30 millones de personas infectadas con VIH, de las cuales sólo 27.000 son tratadas, la negociación para el acceso a menor precio de los medicamentos retrovirales lleva más de cinco años (Zerda y Ayala, 2002).

Con respecto al acceso a los medicamentos para el VIH/Sida, se han logrado victorias parciales al permitir la producción local de algunos fármacos y los descuentos en algunos de los laboratorios, con lo cual el costo de un tratamiento para el Sida se ha reducido sustancial-mente en el caso de Brasil y Sudáfrica. Sin embargo, la presión de la industria farmacéutica por la instauración de medidas mucho más fuertes que la propiedad intelectual a través de la ampliación de la explotación de las patentes por cinco o diez años adicionales a los 20 que ya se reconocen y la adopción de la estrategia de comprar las grandes fábricas de genéricos para después controlar el mercado, demuestra el interés de dichas empresas por seguir manteniendo el monopolio sobre la oferta y los precios de estos medicamentos.

Esta discusión, obliga a hacerse preguntas adicionales como: ¿Un ob-jeto (medicamento) que hace posible el ejercicio de un derecho fun-damental del ser humano puede estar sometido a reglas que compli-can o impiden su accesibilidad universal durante veinte años o más? ¿No se está conculcando con ello un derecho humano reconocido por la comunidad internacional? ¿Cómo debe organizarse la investi-gación y el desarrollo de nuevos productos farmacéuticos, de manera que éstos estén inmediatamente disponibles y accesibles para todos aquellos que los necesitan? ¿Cómo reorientar o redirigir la industria

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farmacéutica hacia objetivos compatibles con el mejoramiento de la salud y la calidad de vida y no hacia la mera expansión económica y el beneficio inmediato? ¿Cómo garantizar en la sociedad la produc-ción y la distribución de bienes públicos mundiales como los me-dicamentos esenciales? Todas estas preguntas y disyuntivas tendrán que resolverse, incluso desafiando el nuevo orden internacional, te-niendo en cuenta que hay personas y pacientes que sufren enferme-dades, mientras que podrían estar curados o en tratamiento.

Para ello, hay que tener en cuenta que los productos farmacéuticos no pueden ser equiparables a otras mercancías, ya que los medica-mentos desempeñan un papel social de importancia, en la medida que son parte integral del logro de un derecho humano fundamental: el derecho a la salud; ello implica que los medicamentos constitu-yen un bien esencial, que debe ser accesible para todas las personas. Además, el derecho de propiedad intelectual no debe ser considera-do como un derecho absoluto, o como un fin en sí mismo; por ello, cuando los intereses comerciales y los objetivos de la salud pública no coinciden, los gobiernos deberían ser capaces de optar por la salud pública como una razón legítima de limitar o condicionar los intereses y los derechos comerciales.

La sociedad debe reconocer que otros valores pueden estar por en-cima de la propiedad intelectual y en el horizonte conceptual de las negociaciones comerciales no se pueden negociar los medicamentos, como los aranceles de cualquier producto industrial. La declaración de Doha expresó claramente el carácter subordinado de la protec-ción de los derechos de propiedad intelectual a objetivos de la políti-ca pública en otras esferas de la actividad del Estado, especialmente en las de bienestar social, como la salud pública o la nutrición.

Los Estados Miembros pueden, por lo tanto, fundamentar en estos principios ciertas disposiciones particulares de sus reglamentaciones nacionales, como las licencias obligatorias para lograr objetivos de salud pública (por ejemplo, abaratar los medicamentos esenciales), o asegurar las importaciones paralelas de productos farmacéuticos, para comprar a otros países a los mejores precios. Por ello, es im-


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portante que dentro de la política farmacéutica nacional, los países adopten listas de medicamentos esenciales como un mecanismo para determinar qué medicamentos se necesitan en función de la morbili-dad del país. Así mismo, el papel de la OMS será determinante para asesorar a los Estados Miembros sobre estas materias y también para suministrar conocimientos especializados a la OMC, sobre todo con miras a la solución de diferencias en las que estén implicadas cues-tiones de salud pública (Mirza, 1997).

Existen otras iniciativas interesantes, por ejemplo, la iniciativa inter-nacional para una vacuna contra el sida, que reúne a los más presti-giosos laboratorios farmacéuticos, a los laboratorios públicos y a las organizaciones no gubernamentales, cuyo objetivo fundamental es que, después de haber descubierto una vacuna, sea puesta a disposi-ción de la mayoría de las personas a un precio mínimo y en el menor plazo posible.

La iniciativa más reciente, conocida como “Iniciativa para la lucha contra las enfermedades desatendidas” (creada en junio de 2003 en Ginebra), es la creación de una nueva organización sin ánimo de lu-cro destinada a la investigación de medicamentos con el fin de luchar contra las enfermedades desatendidas que afectan la población más pobre, teniendo en cuenta que sólo el 10% de la investigación mun-dial está dedicada en la actualidad a las enfermedades que causan el 90% de la mortalidad mundial. Esta nueva organización, cuenta con la participación de instituciones prestigiosas en el campo de la salud y de la investigación en Brasil (Fundación Oswaldo Cruz), Francia (Instituto Pasteur), India (Consejo Indio para la Investigación), Ken-ya (Instituto de Investigación Médica de Kenya) y Malasia (Ministerio de Salud), unidas a la ONG Médicos sin Fronteras y trabajando en colaboración con el Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), el Banco Mundial y el Programa Especial para la Investiga-ción y Capacitación sobre enfermedades Tropicales de la OMS. Los esfuerzos se están concentrando en desarrollar medicamentos para combatir la enfermedad del sueño, la leishmaniasis y la enfermedad del Chagas, tres de las enfermedades mortales que afectan a 350 mi-llones de personas anualmente (Velásquez, 2004).

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Otra fórmula para que los derechos de propiedad intelectual, que tan-to defienden las multinacionales farmacéuticas, no primen sobre el derecho al acceso a los medicamentos, planteada por algunos autores, como Velásquez (funcionario colombiano de la OMS que ha trabajado en estos temas), es la creación de un fondo internacional con recursos públicos para la investigación y el descubrimiento de nuevos produc-tos; al igual que, el fondo creado por el secretario general de la ONU, Koffi Annan, para la compra de antrirretrovirales. De este modo, se acabarían las exclusividades y se debilitarían las múltiples presiones de la industria farmacéutica privada por las patentes y por mantener la libertad de precios (Zerda y Ayala, 2002: 13). La intención de este Fondo es que el desarrollo de nuevos medicamentos o vacunas se esta-blezca en función de las prioridades y de las necesidades en salud y no en función de las prioridades del mercado. Dicho Fondo, estaría finan-ciado con las contribuciones e inversiones ya aceptadas por muchos Estados, o a través de un impuesto sobre la ventas mundiales de la industria farmacéutica, como lo propuso James Orbinsky, expresiden-te de Médicos sin Fronteras, o con los gravámenes nacionales sobre el tabaco en un fondo público internacional, lo cual posibilitaría que los países en desarrollo participen en esto y garantizaría la investigación en el campo de las enfermedades tropicales.

Finalmente, es importante anotar que esta es una problemática esen-cialmente compleja que implica a muchos actores, intereses y discur-sos de naturaleza y orígenes diversos. Requiere de un acercamiento global y multidisciplinario que debe conciliar el derecho internacio-nal vigente y los sistemas jurídicos particulares con el fin de lograr una práctica coherente del comercio que respete los derechos huma-nos, pues las reglas del comercio y de la economía deben tener como objetivo contribuir al bienestar social. La solución no se verá inme-diatamente, ni a corto plazo, pero se empieza a tomar conciencia de la necesidad urgente de buscarla; de lo contrario como plantea Velás-quez (2004): “nos encontraremos en la situación en que está el sida, en la cual la consecuencia de la tardía organización de una respuesta concertada a nivel internacional es que, en este momento, cada paso adelante no es más que la recuperación del tiempo perdido en lugar de un verdadero progreso”.


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Además, es importante, como lo plantea el informe de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (OMS, 2008: 21) que los países antes de contraer compromisos económicos internacionales, regionales y bilaterales:

“Comprendan los efectos de los acuerdos en vigor en la salud, en los determinantes sociales de la salud y en la equidad sanitaria. Es más, la evaluación de los efectos en la salud a lo largo del tiempo indica de forma concluyente que es importante que los acuerdos internaciona-les prevean desde el principio un grado de flexibilidad suficiente que permita a los países firmantes modificar su compromiso con respecto a esos acuerdos, si tuvieran efectos perjudiciales para la salud o la equi-dad financiera. Esas modificaciones deberán surtir efecto con arreglo a criterios de transparencia”.

Por otra parte, algunos consideran que las iniciativas como las em-prendidas en el marco de la responsabilidad social empresarial (RSE) pueden ser un primer paso para avanzar en este sentido, porque contribuyen a cambiar la mentalidad de muchas corporaciones y de la gente que trabaja en ellas. Sin embargo, como lo anota Stiglitz (2006: 256) por importante que pueda ser el movimiento de la RSE no es suficiente, pues su efecto real es muy limitado en un mundo dominado por la competencia implacable; por ello hay que comple-mentarlo con normativas más exigentes en temas como el trato a los trabajadores, el cuidado del medio ambiente y la salud. En el caso específico de las empresas dedicadas a aspectos como producción y patentabilidad de los medicamentos indispensables para salvar vidas humanas o la puesta en marcha de planes de seguro médico se re-quiere de investigaciones que permitan conocer sus contribuciones a la comunidad y las consecuencias de sus acciones en términos de la equidad sanitaria.


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La reforma de salud en Colombia: entre el modelo de salud “fragmentado”

y el modelo de “mercado regulado”

En este capítulo se abordará el estudio del proceso de diseño, for-mulación, implementación y evaluación de la reforma de salud en Colombia, a partir de la aplicación de las políticas de ajuste estruc-tural desarrolladas en el marco del neoliberalismo en los años no-venta y de los informes que el Banco Mundial realizó sobre los pro-blemas del desempeño de los sistemas sanitarios latinoamericanos, los cuales influyeron de manera muy significativa en dicha reforma. Se busca analizar los fundamentos morales de la ley 100 de 1993, para desvelar los problemas teóricos que subyacen en muchas de sus propuestas y algunos de los obstáculos que se han presentado en su implementación.

También se analizará la situación con respecto a la equidad en el acceso y uso de los servicios sanitarios en el país, para contrastarla con los resultados presentados en el Informe de la OMS del año 2000, en el cual se ubicó a Colombia en el primer lugar de equidad financiera entre 191 países del mundo. Finalmente, se discutirá si los cambios realizados en la ley 1122 de 2007 y en el Plan Nacional de Salud Pública (Decreto 3039 de 2007) representan una respuesta a los problemas del sistema de salud colombiano, luego de que se reconocieran importantes deficiencias en aspectos como: la regula-ción, la inspección, la vigilancia y el control del sistema, la cobertura

CAPÍTULO 4

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universal, el financiamiento y el aseguramiento, la crisis de los hos-pitales públicos y los indicadores en salud pública.

las políticas de ajuste estructural y la salud en américa latina

No es posible analizar los cambios ocurridos en Colombia en el cam-po de la salud en la última década, sin tener en cuenta el contexto general de las reformas macroeconómicas planteadas en América La-tina, particularmente las políticas de ajuste estructural implantadas por el Fondo Monetario Internacional (FMI), a través de las cuales se impulsó el modelo de desarrollo neoliberal con sus estrategias de apertura de las economías de la región a los mercados y al capi-tal internacional, el recorte del gasto público, la eliminación de los subsidios estatales, la privatización de las empresas públicas y de los servicios sociales y la descentralización.

Según Stiglitz (2002: 82), uno de los problemas fundamentales de estos programas de ajuste estructural es que no tuvieron en cuenta “los ritmos y las secuencias de cada país”, pues el FMI les forzó a una liberalización de los mercados financieros y de capitales y a una eliminación de las barreras al comercio, con el argumento de que se crearían nuevos y más productivos empleos y que se fomentaría la estabilidad económica, al diversificar las fuentes de financiamiento y bajar las tasas de interés. Sin embargo, esto no ocurrió porque la competencia acabó con muchas empresas locales, entre otras cosas porque los países promotores de esta rápida liberalización mantu-vieron muchas de las medidas proteccionistas con sus productos. La liberalización de capitales generó aún más inestabilidad económica, pues dio lugar a una gran cantidad de capitales especulativos y los tipos de interés subieron en vez de disminuir. Por otro lado, por la rapidez con que se implementaron estas políticas no se crearon los marcos regulatorios para evitar los abusos de los poderes monopo-lísticos de las empresas extranjeras.

Igualmente, el FMI instó a estos países a emprender políticas de pri-vatización a marchas forzadas, con el conocido argumento de que


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además de lograr mayor competitividad, se le quitarían estímulos a la tan arraigada “corrupción” de los gobiernos latinoamericanos. Sin embargo, la privatización no se constituyó en una palanca de cre-cimiento y tampoco se convirtió en una herramienta útil en contra de la corrupción. Después de evaluar la situación de varios países latinoamericanos con respecto a los procesos de privatización, inves-tigaciones como la de Vilas (1993), demuestran que en dichos pro-cesos se han vendido muchas empresas por debajo de los precios del mercado, permitiendo a muchos funcionarios conseguir una parte significativa del valor del activo. Además, se han llevado a cabo me-diante una red informal y compleja de subsidios implícitos por parte del Estado a los inversionistas privados, por lo general relacionados de una u otra manera con los funcionarios del gobierno.

Con respecto a la política social, los programas de ajuste estructural no prestaron ninguna atención al problema de la distribución o de la equidad, pues se manejaba el supuesto de que la mejor manera de ayudar a los pobres era conseguir que la economía creciera. Los ges-tores de las políticas del “Consenso de Washington” apostaron por la “economía de la filtración” que afirma que teniendo en cuenta que los ricos ahorran más que los pobres y la clave del crecimiento es la acumulación de capital, los beneficios del crecimiento se filtran y así llegan a los más pobres. No obstante, como lo explica Stiglitz (2002: 108): “La economía de la filtración nunca fue mucho más que una creencia, un artículo de fe. Durante el siglo XIX el pauperismo pa-reció extenderse en Inglaterra, a pesar de que el país en su conjunto prosperó. Si bien no se pueden lograr reducciones sostenidas de la pobreza sin un fuerte crecimiento económico, en muchos casos éste no beneficia necesariamente a todos”.

En el caso de América Latina, las políticas de ajuste estructural no sólo no han estimulado el crecimiento económico esperado, sino que han incrementado las ya históricas desigualdades sociales. Así, en el año 1990 había 48 millones de pobres en la región y para el año 2002, esta cifra había aumentado a 57 millones (Human Deve-lopment Report, 2003). En el caso colombiano entre 1997 y 2003 la pobreza tuvo un aumento notable, pues según datos de la Contra-

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loría General de la República y de la Universidad Nacional de Co-lombia (2003: 18) la proporción de personas por debajo de la línea de pobreza subió de 55% a 66% ,en tan sólo seis años y persiste una alta desigualdad en la distribución de los ingresos, pues para el año 2003, el 50% de la población ubicada en los deciles inferiores de in-gresos percibía solamente el 16,4% de los ingresos totales, mientras que el otro 50% ubicado en la parte superior, los más ricos, concen-traban el 83,6% de tales ingresos. Estas cifras comenzaron a mostrar los devastadores efectos que la aplicación de los programas de ajuste estructural tuvieron en las con-diciones de vida de la población en la región latinoamericana; por ello, se empezó a incluir en las agendas del Banco Mundial (BM), el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y la Agencia Internacional para el Desarrollo (AID) el tema de “lo social” y a invertir algunos recursos para proyectos específicos en programas sociales tendentes a mitigar la pobreza. Dentro del BM se acuñó el término de “nueva política social”, la cual buscaba que a través de la focalización, la des-centralización y la privatización, se cambiaran las responsabilidades sociales de los Estados.

Con la focalización se buscaba concentrar los recursos disponibles en una población de beneficiarios potenciales, claramente identifi-cada, y luego diseñar el programa con el que se pretende atender determinado problema o necesidad insatisfecha, con el fin de sus-tituir el principio del cubrimiento universal por parte del Estado y racionalizar los gastos sociales. El problema principal de esta estra-tegia es que ante la evidente y dramática expansión de la pobreza en toda la región latinoamericana, dicha focalización no se hace en función de las necesidades básicas insatisfechas sino en función del techo presupuestal fijado por la política fiscal restrictiva y, por tanto, ésta resulta ser rígida y siempre insuficiente. Las salidas habituales a los dilemas que esta situación presenta son varias: se aplican los recursos hasta donde alcanzan; se aplican criterios de doble o triple focalización (mujeres pobres, niños pobres, mujeres rurales pobres con hijos, etc.) o se aplica el criterio del costo-efectividad (Laurell, 2000: 53).


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A través de la descentralización se ha intentado trasladar las respon-sabilidades del Estado central a los ámbitos regional y local, con el fin de liberarse de sus obligaciones en materia social y traspasárselas a los municipios y a las organizaciones comunitarias. En este con-texto, las organizaciones no gubernamentales (ONG), han cumplido un papel importante, ya que como lo explican Armada et al. (2001: 738) algunas de ellas “han asumido funciones que les corresponden a los gobiernos nacionales, debilitando aún más el papel de éstos, pues contrario a los objetivos proclamados en las reformas, el papel de los Ministerios de Salud y de los gobiernos, ha sido debilitado, más que fortalecido”. Por medio de la privatización de los servicios sociales, se han abandonado las ya débiles prestaciones de los ser-vicios públicos y se han introducido los principales criterios de la empresa privada al sector social. De esta manera, se ha adoptado el supuesto de que los servicios de seguridad social, incluyendo la sa-lud y las pensiones, son mercancías comercializables.

En el mismo sentido de estas estrategias, el FMI planteó la necesidad de establecer reformas a los esquemas laborales existentes, con el fin de estimular la expansión de las empresas privadas a través de la flexibilización de las formas de contratación y de la disminución de las cargas de prestación para los empleadores. Estas políticas han generado una disminución muy importante en la capacidad de in-gresos de los trabajadores y en consecuencia un deterioro de sus condiciones de vida.

En coherencia con estas propuestas, se empieza a hablar de políticas de “protección social”, entendida en los términos del BM, como pa-liativo a la situación de pobreza, generadas por el ajuste estructural y como sustituto al más amplio concepto de seguridad social (vincula-do al derecho de ciudadanía y como una política social de inclusión en una nación). Por ello, la política social se plantea de manera asis-tencial, con intervenciones públicas para asistir a personas, hogares y comunidades a mejorar su manejo del riesgo y proporcionar apoyo a quienes se encuentran en extrema pobreza, sin enfrentar el riesgo social de manera estructural. Ello explica, el cambio de nombre del Ministerio de Salud en Colombia, que al fusionarse con el Ministerio

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de Trabajo y Seguridad social, quedó convertido en el “Ministerio de la Protección Social” en el año 2002.

papel de los organismos internacionales en la difusión de las propuestas para la reestructuración de los sistemas sanitarios en américa latina

El poder de influencia del BM y del FMI en las políticas internas en los países latinoamericanos es muy amplio, no sólo porque puede condicionar los préstamos y su ayuda financiera para imponer polí-ticas económicas y sociales, sino porque en toda la región ha surgido una elite dirigente que está fundamentalmente de acuerdo con las tesis básicas del neoliberalismo. La elite neoliberal que ha emprendi-do la transformación económica de Latinoamérica está conformada por una nueva generación de gobernantes que ascendió al poder en el último decenio y por los tecnócratas que los rodean.

Esta elite tiene estrechos vínculos con el capital y las instituciones financieras internacionales, por lo cual está comprometida de lleno con el cumplimiento de los recetarios impuestos por ellas. Está cons-tituida por un grupo que tiene hondas raíces en el sector financiero, muchos de ellos han sido funcionarios de alto nivel en empresas mul-tinacionales que operan en el tercer mundo, incluso han ocupado car-gos en los bancos multilaterales y en el FMI y por lo general cuentan con experiencias educativas en universidades norteamericanas en las cuales se han difundido las doctrinas monetaristas y el pensamiento neoliberal (Ahumada, 1996. 139-140). Estos nuevos “tecnócratas”, según Collier (1985: 403) han aprovechado el desprestigio de los po-líticos tradicionales entre la población y el sentimiento de desconfian-za generalizada en su posibilidad de resolver los graves problemas de las sociedades latinoamericanas, para presentarse como “salvadores” de sus respectivas naciones en momentos de crisis económica, con un enfoque técnico y aparentemente apolítico, que reproduce así mismo el discurso de las instituciones financieras internacionales.

En este marco social y político, el BM desde la década de los ochen-ta ganó un gran protagonismo en el área de la sanidad. Esta ins-


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titución financiera venía ofreciendo al sector de la salud su expe-riencia analítica y de programación de políticas de desarrollo en diversos países de la región, desde los años sesenta, colaborando especialmente en los programas de planificación familiar. En la década de los setenta apoyó los proyectos de Atención Primaria en Salud (APS), que la OMS formuló desde 1978, como estrategia para alcanzar la meta de “Salud para todos en el año 2000”; por ello dichos proyectos eran considerados como candidatos a los emprés-titos. Además, desde ese momento el BM aumentó su participación financiera en proyectos en áreas de análisis de políticas de salud, incrementando de esa manera su injerencia como actor internacio-nal en el área sanitaria.

Por el contrario, instituciones como la OMS fueron perdiendo lide-razgo paulatinamente, pues las contribuciones regulares de los esta-dos miembros cedieron terreno a las fuentes extra- presupuestarias o de financiamiento voluntario, lo cual debilitó su poder decisivo ya que las “prioridades” quedaron amarradas a los intereses de los donantes voluntarios a los programas específicos. Prueba de ello, es que para el año 1990 el 54% de su presupuesto procedía de donacio-nes voluntarias entre las que se contaban las del BM, Estados Unidos y los países europeos (Vaughan et al., 1996: 231).

De esta manera, a finales de los años ochenta el BM era el mayor financiador internacional de programas de salud, con dos caracterís-ticas específicas: primera, el financiamiento siempre fue un emprés-tito, no un traslado de recursos, y segunda, proporcionaba apoyo financiero a los proyectos públicos, centrando su papel en asesorías técnicas. Su influencia se amplió cada vez más a través del patroci-nio de los análisis nacionales sobre el sector de la salud en países específicos y de las investigaciones dirigidas a determinar temáti-cas consideradas críticas en la promoción de las políticas sectoriales. Además, con los programas creados para mitigar las consecuencias económicas y sociales provocadas por los programas de ajuste es-tructural del FMI, el BM entró de lleno a participar en los procesos de toma de decisiones en las políticas sociales en América Latina, en los años noventa.

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El problema de esta asociación entre las agencias de salud internacio-nales y las instituciones financieras internacionales, es que no sólo se reforzó el poder de éstas últimas en la dirección de las políti-cas de salud en regiones como América Latina, sino que también se comprometió la independencia de las agencias internacionales en la evaluación de las políticas, los proyectos, la cooperación técnica y la investigación. Por esta razón, no sorprende, que los estudios sobre el impacto de las políticas neoliberales en América Latina y las recomendaciones que hacen instituciones internacionales como la OMS o la OPS estén moldeadas por los intereses de las institucio-nes financieras internacionales (Armada et al, 2001: 745). La OMS y otras instituciones intergubernamentales como el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) han convergido con las instituciones financieras internacionales principalmente sobre el én-fasis en el financiamiento y la provisión de los servicios de seguridad social privados.

Así por ejemplo, en el Informe mundial sobre el desempeño de los sistemas sanitarios de la OMS (2000) se puede ver una tendencia de sugerir el aumento de la participación del sector privado en la provi-sión de servicios de salud, poniendo incluso como ejemplo de buen desempeño en su sistema sanitario en el contexto latinoamericano a Colombia, país en el cual se han emprendido profundas reformas que han privilegiado la participación del sector privado.

Las propuestas del BM en torno a los sistemas sanitarios, comenza-ron a formularse en el Informe de 1987 titulado “Financiando los servicios de salud en los países en desarrollo: una agenda para la re-forma” (World Bank, 1987), en el cual se planteó que los principales problemas de los servicios de salud de provisión estatal eran:

- La insuficiencia del gasto frente al aumento de las demandas.- La ineficiencia interna de los programas de financiación pública.- La desigualdad en la distribución de los beneficios, incluidos

los subsidios cruzados (aquellos servicios de oferta pública a los cuales pueden acudir gratuitamente personas que pueden pagar por ellos).


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- La imposibilidad de aumentar el gasto público en condiciones de déficit y alta deuda pública.

De allí surgió la propuesta o “agenda” para una reforma al financia-miento de los servicios de salud que consistió en cuatro grandes estrategias:

• Trasladaralosusuarioslosgastosenelusodelasprestaciones.• Ofreceresquemasdeaseguramientopara losprincipalescasos

de riesgo económico relacionados con la atención médica.• Utilizardeformaeficazlosrecursosprivados.• Descentralizarlosserviciossanitariospúblicos,conelfindeau-

mentar los recaudos locales y disminuir el gasto nacional.

Este primer documento del BM provocó severas críticas porque sus propuestas tenían un claro enfoque de la ortodoxia neoliberal (Terris, 1992: 29) y por su indiferencia ante el deterioro social y la conflicti-vidad política que acompañaban los programas de ajuste estructural; por ello, en el Informe sobre el Desarrollo Mundial de 1993, dedi-cado a Invertir en Salud (World Bank, 1993), los contenidos están algo más suavizados. Por ejemplo, se incrementa la importancia de actores como las organizaciones de mujeres y las ONGs y hay un discurso centrado en la guerra contra la pobreza, aunque mantienen la misma filosofía de ubicar la salud en el ámbito de lo privado y con-siderarla sólo bajo ciertas condiciones como tarea pública y adecuar esta política a las prioridades de ajuste fiscal, disminuyendo y rees-tructurando el gasto social público, incluyendo el gasto en salud.

De esta manera, la concreción de la política neoliberal en el ámbito de los servicios de salud quedó plasmada paradigmáticamente en este documento, con las siguientes premisas:

- La primera premisa de esta propuesta es que los servicios mé-dicos son “bienes privados” dado que son apropiados por los individuos en cantidades variables. De allí, se desprendería que la salud es una responsabilidad privada, por lo cual los indivi-duos deben resolver sus necesidades de salud en la familia o

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adhiriéndose a formas de prepago que garanticen su acceso al mercado de servicios. Por tanto, el Estado sólo debe hacerse car-go de aquello que no le interesa a los privados producir, por falta de rentabilidad o porque los individuos no lo pueden comprar debido a sus escasos recursos económicos.

- La segunda premisa de la reforma, es que la ineficiencia de las instituciones públicas justificaría introducir las fuerzas del mer-cado en el sector de la salud y asignar los recursos públicos con base en el cálculo del costo-efectividad.

- Su tercera premisa es que, hay y habrá escasez de recursos pú-blicos.

A partir de estas premisas, se propone una nueva distribución de las responsabilidades entre las esferas pública y privada respecto a la salud de la población. La responsabilidad del Estado quedó reducida exclusivamente, a aquellas actividades que implican altas externali-dades, es decir, la de aquellos bienes que satisfacen las necesidades de muchas personas al mismo tiempo, por lo cual implican benefi-cios colectivos y no se agotan en el consumo individual; por ello, las personas no estarían dispuestas a pagar tales gastos. Es el caso, de las inmunizaciones o de los tratamientos para enfermedades altamente contagiosas.

Además, el Estado debe dar respuesta a problemas de salud que, por su incidencia, aumenten la Carga Global de Morbilidad, sobre todo en la población de más bajos recursos. El indicador de la Car-ga Global de Morbilidad, medida en Años de Vida Ajustados por Discapacidad, ya analizado en el capítulo tercero, permite conside-rar las pérdidas de vida saludable no sólo como muerte prematura, sino también como discapacidad; además, es una manera de evaluar el impacto de diferentes tipos de intervención, así como su costo (World Bank, 1993: 25).

Desde la perspectiva del BM, la reorganización del sector y la inver-sión en salud deben orientarse a disminuir la Carga Global de Morbi-


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lidad al menor costo posible, promoviendo intervenciones en Salud Pública y en las intervenciones clínicas, con criterios de eficiencia técnica, como parte de un paquete esencial de salud. Las formas bá-sicas de intervención en Salud Pública recomendadas por el BM, se reducen exclusivamente a las siguientes (World Bank, 1993: 72-82): inmunizaciones, programas de salud escolar, programas de planifi-cación familiar y de prevención del VIH, programas para reducir el consumo de tabaco, alcohol y drogas y acciones para promover el ambiente saludable, en especial en lugares con problemas de hacina-miento, polución y sin servicios básicos.

Con respecto a los subsidios a los alimentos el informe previene que la intervención gubernamental en el mercado de alimentos es desea-ble únicamente en caso de completa hambre, para no interferir con la competencia del mercado (World Bank, 1993: 81). Se justifica la intervención del gobierno en el caso de tratamiento de alcantarilla-do y control de la polución, pero se debe crear un marco legal que facilite un sistema flexible y eficiente para la provisión de servicios básicos (agua, luz) por parte del sector privado, ya que dentro de la lógica del BM estos no son bienes públicos, pues son apropiados privadamente y la gente estaría dispuesta a pagar por ellos.

La diferenciación entre “bienes públicos” y “bienes privados” es la que sustenta las ideas de la mercantilización y de la privatización de la atención sanitaria que promueve el BM. La mercantilización, por-que de acuerdo con esta diferenciación, la atención sanitaria es con-siderada como un bien privado, pues es consumido por individuos (personas privadas), en cantidades variables, por eso sería injusto que fueran pagados con fondos públicos, debiendo cada particular pagar por los servicios que utiliza. La privatización, porque desde esta perspectiva, el mercado privado tiene todo lo que la gente está dispuesta a pagar y el Estado debe limitar sus acciones ayudar a los que están excluidos del mercado y proporcionar los servicios con altas externalidades.

Como ya se anotaba en el primer capítulo la falacia de considerar la salud como un bien privado, está en el hecho de creer que, porque

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un bien o servicio es consumido por los individuos privadamen-te, éste no puede ser considerado de interés público y garantizado por la sociedad a través del Estado. Por el contrario, dichos bienes o servicios tienen carácter público con independencia de que se ejerzan o se disfruten individualmente, porque representan valores éticos compartidos y prioridades sociales democráticamente fija-das, que se constituyen en garantías y derechos de los ciudadanos (Laurell & López, 1996: 10). En este mismo sentido, la considera-ción de la atención sanitaria es un “bien privado” ha legitimado la mayor participación del sector privado en la provisión de servicios sanitarios.

Esto ha favorecido, según Armada et al., (2001: 753-754) la trans-ferencia de recursos (ingresos, riqueza, seguridad ambiental y poder político) de los países del tercer mundo a los más industrializados. Las reformas a la seguridad social han permitido a muchas compa-ñías privadas multinacionales que ganen en la administración de los recursos de los trabajadores y se han incrementado las trasferencias de los recursos de la mayoría de la población para favorecer a pe-queños grupos privilegiados. La deuda externa, que es otra fuente de transferencia de los países de la periferia a los países de centro, ha forzado a estos gobiernos a reorientar las finanzas públicas para pa-gar el servicio de la deuda a costa del gasto social, con el consiguien-te deterioro social, que ha ayudado a reproducir e incluso exacerbar las inequidades en salud. Además, como consecuencia del problema de la deuda externa, se ha reducido la autonomía de estos países en el diseño y formulación de sus políticas.

La estrategia de la focalización, defendida por el BM tiene también problemas teóricos y éticos importantes. Desde el punto de vista de los derechos sociales, la focalización es un esquema que recoge el antiguo modelo de caridad a los pobres del siglo XIX, en tanto que el Estado interviene en respuesta a las demandas populares, pero los beneficios provistos son mirados más como concesiones que como derechos. De esta manera, como lo señala Burkett (1991: 479) se presenta un desplazamiento del compromiso de la sociedad de ga-rantizar los derechos sociales a través de las acciones públicas, a los


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programas asistenciales y discrecionales para los pobres, a través de la reducción del gasto social público, la definición de un paquete de servicios mínimos y el traslado de la mayor parte de los servicios sociales al mercado. Además, como ya se había planteado, ante la evidente y dramática expansión de la pobreza en toda la región lati-noamericana, dicha focalización no se hace en función de las nece-sidades básicas insatisfechas sino en función del techo presupuestal fijado por la política fiscal restrictiva.

La reducción de las responsabilidades del Estado a un mínimo grupo de intervenciones determinadas únicamente por los criterios de cos-to-efectividad, fragmenta las acciones públicas y hace posible usar fondos de uso especial que quedan por fuera del dominio de las ins-tituciones públicas. De este modo, la Salud Pública está comenzando a perder su marco institucional, pues estas formas restringidas de intervención reducen la posibilidad de desarrollar políticas globales que permitan emprender acciones integrales en los diferentes niveles del sistema de atención sanitaria (Laurell & López, 1996: 7).

Desde el punto de vista ético, la racionalidad económica utilizada para seleccionar a los grupos de población beneficiarios de las ayu-das del Estado y los cálculos costo-efectividad para seleccionar los contenidos del paquete básico de salud, descuidan los aspectos dis-tributivos de la atención sanitaria y da a los técnicos y políticos, la última palabra sobre decisiones relacionadas con la vida y la calidad de vida de las poblaciones.

Por otro lado, en las reformas de salud de los países latinoameri-canos estrategias tales como: la separación del financiamiento y la provisión de la atención sanitaria, la promoción de la competencia entre proveedores, el establecimiento de copagos a los usuarios de los servicios de salud, la búsqueda de la autogestión de los hospitales públicos con el propósito de lograr que se autofinancien y el cambio de los subsidios a la oferta por subsidios a la demanda, responden a los cambios propuestos por la agenda del BM, pero también tie-nen relación con el proceso de globalización de la economía, el cual ha facilitado la inversión de muchas empresas multinacionales en la

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administración de los fondos de pensiones, las aseguradoras de ries-gos profesionales y la atención sanitaria en América Latina.

Los incentivos a la inversión planteados en los nuevos tratados co-merciales y el acceso al capital en los fondos de seguridad social del sector público han sido percibidos por estas corporaciones como nuevas e importantes fuentes de ganancia. Empresas norteamerica-nas como Aetna, Cigna, Principal Financial Group, American Inter-national Group y Citibank, que pertenecen a una extendida red de compañías que proveen servicios financieros, banca, inversiones y seguros, en los años noventa han intensificado su presencia en toda América Latina como proveedores de atención sanitaria o adminis-tradores de Fondos de Pensiones. Igualmente, corporaciones euro-peas como el Grupo Financiero Santander, Intersanitas, el Banco Bilbao Vizcaya, Seguros Mapfre, Alianza y Skandia, han incursiona-do recientemente en el mercado latinoamericano. Muchas de estas corporaciones han usado los llamados contratos “joint ventures” con compañías locales, a través de los cuales logran posesionarse más fácilmente en estos mercados, pues ya cuentan con un nombre y con una clientela establecidas (Stocker et al., 1999: 1134).

El estímulo a la captación de “clientes” por parte de los hospitales públicos para generar la competencia, propuesto en el marco de es-tas transformaciones, ha fortalecido el modelo de atención sanitaria que en teoría le da prioridad a la prevención y la promoción de la salud, pero que en la práctica establece un monopolio de la asisten-cia curativa. Por otro lado, se está tomando como indicador de la calidad asistencial la disminución del gasto, más que la satisfacción de las necesidades de la población (Huertas, 1998: 45) y en muchos países latinoamericanos la autogestión de los hospitales públicos ha llevado a crisis de grandes dimensiones en Salud Pública y ha incre-mentado de manera significativa los costos administrativos en hospi-tales, como se analizará más adelante en el caso colombiano.

Hay por tanto en América Latina un proyecto de profunda reestruc-turación en el enfoque de la política social, en el cual cada vez es más explícita la consideración de que el bienestar social es una respon-


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sabilidad individual que pertenece al ámbito de lo privado (por ello, las necesidades sociales deben resolverse en la familia o en el merca-do) y que los servicios sociales se distribuyen mejor, en la lógica de compra-venta del mercado.

Ahora bien, en esta parte del trabajo, se ha buscado explicar el con-texto de las reformas sanitarias en América Latina, para así ubicar las transformaciones en el sistema de salud en Colombia dentro de las tendencias de la región. A continuación, se analizarán las particula-ridades de la reforma en Colombia, teniendo en cuenta que es uno de los países en donde más se ha avanzado en la implantación de las ideas establecidas por el BM.

proceso de diseño y formulación de la reforma sanitaria colombiana

El sistema de salud colombiano, como el de otros países latinoame-ricanos, recoge elementos de los sistemas de seguridad social, los de prestación privada y los de prestación pública, en una mezcla que se empieza a configurar después de la Segunda Guerra Mundial, como parte de la expansión que en materia de seguridad social tuvieron la mayoría de los países occidentales, en el marco del desarrollo del Estado de Bienestar. En América Latina, se configuró un modelo de Estado, que no es asimilable a la experiencia europea, guiado por las propuestas del Centro de Estudios Económicos para América La-tina (CEPAL), institución dependiente de Naciones Unidas, la cual planteó un modelo de Estado que más que “benefactor” o de “bien-estar”, debía ser “interventor”, especialmente de ciertos sectores de la economía, con el objetivo de proteger las economías de cada país sobre la base de un modelo de sustitución de importaciones. Así, las funciones sociales del Estado se concibieron más dentro de esque-mas asistencialistas que dentro del compromiso de la promoción de los derechos económicos, políticos, sociales y culturales propios de los Estados del Bienestar, aunque formalmente en sus constituciones políticas se reconocieran dichos derechos.

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En el marco de este modelo “intervencionista”, el sistema de salud colombiano se fue perfilando en varios sectores: el primero, el de la seguridad social, pensado para beneficiar a los trabajadores formales; el segundo, el del sector oficial, el cual debía atender a la población pobre, a cargo del Estado, y finalmente el tercero, el del sector “pri-vado” para atender a la población rica. Los cálculos sobre cobertura, a finales de los años ochenta, consideraban que el sector de la segu-ridad social atendía al 18% de la población, el sector oficial al 40% de la población, el 17% en la práctica privada, especialmente susten-tada en el prepago, y un 35% de la población quedaba desprotegida (Ministerio de Salud, 1994: 6-7).

En el decenio de los ochenta se hicieron más evidentes los problemas de baja cobertura, excesiva preocupación por las acciones curativas en detrimento de las políticas de prevención y de promoción de la salud, la escasa participación de la comunidad en los programas de salud, el crecimiento desordenado y desarticulado de cada uno de los sectores (de seguridad social, público y privado), el clientelismo imperante en todo el sistema de salud y la falta de solidaridad, pues existían múltiples entidades con regímenes de beneficios distintos y sin ninguna conexión entre ellas. Además, se presentaban impor-tantes inequidades, pues el sistema de salud estaba fragmentado y había problemas en la asignación y distribución de recursos, ya que cerca de la mitad de los gastos en salud eran canalizados a través de las entidades de seguridad social, que cubrían sólo el 18% de la población y la otra mitad era para el sector oficial, el cual tenía la responsabilidad de cubrir el resto de la población (Ministerio de Salud, 1994: 9).

A esto se agrega, el continuo incumplimiento del Estado con las obli-gaciones financieras contraídas con los sectores que debía atender. Según un informe del Banco Interamericano de Desarrollo (1991: 190) hacia mediados de la década de los ochenta el Estado se había convertido en el deudor más importante del sistema de seguridad social y por ello, en el principal responsable de la crisis financiera. Asimismo, la manera como los empleadores históricamente han eva-dido la responsabilidad de afiliar a los empleados y hacer los apor-


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tes correspondientes, ha sido un problema notorio en el sistema de salud colombiano, pero también en muchos sistemas de seguridad social latinoamericanos.

En concomitancia con estos problemas, el establecimiento del mode-lo de desarrollo neoliberal a principios de los noventa y la adopción de la nueva agenda que para el sector de la salud estableció el BM, se empezó a diseñar la reforma de salud en Colombia; la primera transformación que se planteó fue la descentralización (Ley 10 de 1990), con el propósito fundamental de redistribuir los recursos, los espacios de decisión y las responsabilidades. A través de la descen-tralización el gobierno central descargó buena parte de sus respon-sabilidades en el flujo de recursos para el financiamiento de la salud a las llamadas entidades territoriales (Departamentos y Municipios) y transformó la naturaleza de los hospitales públicos, poniéndolos a competir en el mercado de los servicios de salud con criterios de costo-eficiencia, con la intención de que una parte creciente de sus recursos proviniera de la venta de sus servicios. Esto como se verá más adelante, se constituyó en uno de los factores determinantes del desplome de la red pública hospitalaria en Colombia.

Además, en el proceso de descentralización de la salud en Colombia ha predominado una visión “instrumentalista”, preocupada por la formulación de leyes y normas que apuntan principalmente a de-legar las funciones administrativas y financieras más que a generar una estructura orgánica de la planificación participativa, en la cual los consejos de planificación local y departamental tengan verdade-ras competencias decisorias y no sólo consultivas y donde se creen espacios para la negociación, concertación y toma de decisiones por parte de la comunidad (Sarmiento, 1996: 107).

En el año de 1991, como parte de la necesidad de construir un nue-vo pacto que permitiera reorganizar el Estado en medio de múltiples posiciones (neoliberales y socialdemócratas), la nueva Constitución Política colombiana, enunció la atención sanitaria como un servicio público y logró abrir una gama de posibilidades de desarrollo del derecho a la salud, más allá de la atención de las enfermedades, entre

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ellas: el derecho a la vida, el derecho al bienestar, a la salubridad pública y al ejercicio de la autonomía. La relación entre la salud y el derecho a la vida, ha permitido obligar a muchas aseguradoras a atender a los pacientes, especialmente los que sufren enfermedades de alto costo, a los cuales se les ha querido excluir de la afiliación o se les han retardado sus tratamientos. El derecho al bienestar y a la salubridad pública, plantea la obligación del Estado de garantizar las mejores condiciones ambientales y sociales para la vida, pues no se trata sólo de vivir, sino de vivir bien (Hernández, 2000: 126). En el año de 1993, se planteó la Reforma a la Seguridad Social, como un modelo que, en apariencia, supera los problemas del modelo de mercado libre y se ubica a mitad de camino entre éste y la interven-ción estatal. Se diferencia de los sistemas de libre mercado, como el chileno o el norteamericano, en que éstos son sistemas de precios y de múltiples planes, de tal forma que a cada nivel de capacidad adquisitiva corresponde un tipo de plan diferente. El modelo colom-biano no es un sistema de precios sino un sistema contributivo y de plan único integral, de tal forma que los diferentes afiliados aportan una proporción igual de su ingreso a la seguridad social en salud (12% sobre la nómina) y reciben el mismo plan obligatorio de salud, de acuerdo con las necesidades de cada beneficiario.

Otra diferencia con respecto a los sistemas de mercado abierto es que en la reforma colombiana se buscó impedir la selección de riesgos, por parte de las aseguradoras, a través de prohibiciones en mate-ria de preexistencias y exclusiones; además, se intentó mantener el principio de la solidaridad, por medio del reconocimiento de los subsidios cruzados entre quienes tienen más ingreso y menos riesgo de enfermar en favor de quienes tienen menos ingreso y mayor ries-go de enfermar. En este sentido, la reforma colombiana, no tiene en cuenta uno de los principios más defendidos por el neoliberalismo, que es precisamente la eliminación de los subsidios cruzados, los cuales, según esta teoría distorsionan la transparencia del mercado.

Se trata entonces, de un sistema de “mercado regulado” de asegura-miento en salud, cuyas características principales son:


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a. Búsqueda de un aseguramiento universal: La reforma planteó la co-existencia de tres regímenes: contributivo, subsidiado y vincu-lado. El régimen contributivo está diseñado para quien pueda hacer una contribución mensual, sea asalariado o independien-te. El régimen subsidiado es un mecanismo de asignación o de focalización de los recursos públicos para pobres, por medio de lo que se denomina subsidio a la demanda. El régimen de los “vinculados” estaba pensado como un régimen de transición, para las personas que no estuvieran en ninguno de los dos re-gímenes anteriores, pero que con el tiempo (la meta era el año 2001) serían acogidas en cualquiera de ellos.

b. Separación del financiamiento y la provisión de la atención sanitaria: se crearon las Empresas Promotoras de Salud (EPS) que son enti-dades aseguradoras15 (públicas o privadas) que captan los recur-sos de los afiliados del régimen contributivo; las Administrado-ras del Régimen Subsidiado (ARS) que aseguran a las personas del régimen subsidiado. Estas empresas aseguradoras contratan servicios con las Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS) que son las que proveen los servicios sanitarios (hospitales, consul-torios, laboratorios, profesionales que ofrecen sus servicios agru-pados o individualmente). Con esta separación se espera que las instituciones públicas y privadas confluyan en un ambiente de competencia.

c. Libre competencia entre empresas aseguradoras y prestadoras y libre elección de los usuarios: su propósito es romper con el monopolio público de la prestación de servicios de salud y que entrarán a competir empresas públicas y privadas para que las personas tuvieran la capacidad de elegir entre diferentes opciones.

15 Además de las funciones de afiliación y de intermediación de recursos financieros, en la re-forma se plantea que deben promover la salud, el manejo del riesgo de enfermar de sus afili-ados y organizar la prestación de los servicios de salud. En la práctica éstas se han dedicado a las dos primeras funciones y a promover los planes complementarios, pero sobre todo los de medicina prepagada.

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d. Creación de nuevos mecanismos de regulación: El Estado debe defi-nir las reglas de manera concertada con los agentes, concentrarse en acciones de altas externalidades, vigilar y castigar el incum-plimiento de los contratos y, adicionalmente, otorgar el subsidio a la demanda de los más pobres. Los mecanismos de regulación en el caso colombiano son: la obligatoriedad en el aseguramien-to, la creación de un Fondo único en el que confluyen todos los recursos (Fondo de Solidaridad y Garantía –FOSYGA-), la exigencia de un plan mínimo de beneficios (Plan Obligatorio de Salud –POS-), el pago de los aseguradores per cápita ajustado por riesgos (Unidad de Pago por Capitación -UPC-), la prohibi-ción de la selección de riesgos por parte de las aseguradoras y el control del riesgo moral, por medio de los períodos de carencias, las cuotas moderadoras y los copagos para los usuarios.

principios y valores que sustentaron la reforma de salud en Colombia

Para comprender las bases morales que sustentan la reforma de sa-lud en Colombia, se analizarán los principios que se plantearon en ella, estudiando los problemas teóricos que subyacen en muchas de sus propuestas y nombrando algunos de los obstáculos que se han presentado en su implementación. Dichos principios son: universa-lidad, solidaridad, integralidad, libre elección, eficiencia, calidad y participación social. A continuación se analizará cada uno de ellos.

• LaUniversalidad

El principio de universalidad en la nueva reforma está sustentado en la idea de que el aseguramiento podrá lograrse a través del empleo formal. No obstante, en Colombia, al igual que en otros países lati-noamericanos, en los últimos veinte años ha aumentado el empleo informal, como consecuencias de la crisis económica y de las políti-cas de flexibilización del mercado laboral, que han planteado princi-palmente, la reducción de los costos salariales a través de contratos a término fijo o temporales y la disminución de los recargos por trabajo dominical o festivo; medidas que en su conjunto pretenden

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políticos, pues son numerosos los casos de políticos que edifican sus campañas con los afiliados a dicho régimen y de alcaldes que hacen la afiliación de manera individual y no al conjunto de la familia, para contar con una clientela política futura. Ade-más, recientemente se han adelantado investigaciones judiciales a muchas Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS) que han dado a conocer las “mafias de cuello blanco” que saquean los recursos de la salud, las cuales involucran a funcionarios públicos, principalmente alcaldes locales, empresas privadas e incluso a grupos al margen de la ley como los grupos paramili-tares. Llama igualmente la atención, que recién implementada la reforma existían 300 ARS, las cuales en estos últimos años se han declarado en quiebra quedando solamente 29 de ellas; el problema es que el dinero que recibieron dichas empresas por parte del Estado, no pudo ser recuperado (Contraloría General de la República, 1999).

- El sistema de salud reformado ha incentivado, o al menos ha sido permisivo, con una variedad alarmante de actos fraudulen-tos que comprometen gran parte de los actores, y que acumulan cifras inimaginables de despilfarro de los recursos públicos en un país en crisis económica y con una enorme cantidad de po-blación pobre y necesitada (Asociación Colombiana de Hospita-les y Clínicas, 1999: 8).

- El subsidio para los más pobres se basa fundamentalmente en la contribución del sector laboral y no se ha hecho ningún intento de poner en práctica algún tipo de política redistributiva que obligue a los sectores más ricos a subsidiar el servicio de los más pobres; resulta contradictorio que se intente que los trabajadores (ya empobrecidos por la reforma laboral, nombrada anterior-mente) sean quienes subsidien a los más pobres.

• PrincipiodeIntegralidad

El principio de Integralidad hace referencia al cubrimiento de todas las contingencias que afectan la salud, la capacidad económica y en


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general las condiciones de vida de la población. Este principio pre-tende ser garantizado en la reforma por la eliminación de preexisten-cias y exclusiones, la atención obligatoria de urgencias y la cobertura familiar. Estas estrategias, junto con el rechazo a la selección de ries-gos constituían evidentemente, avances importantes de la reforma de la salud colombiana con respecto a los sistemas de libre mercado; no obstante, la misma ley estableció algunas restricciones. Por ejemplo, la ley dice categóricamente que las Empresas Promotoras de Salud no podrán aplicar preexistencias a sus afiliados, pero en las regla-mentaciones posteriores plantea varias excepciones.

Los servicios de alto costo podrán estar sujetos al condicionamien-to de un período previo de cotizaciones no mayor de cien sema-nas (períodos de carencia); por esta razón, en la práctica muchos servicios de alto costo se han excluido de los planes ofrecidos y el periodo máximo de cien semanas se convirtió en el mínimo a partir del cual se considera la posibilidad de incluir o no dicho servicio21. Igualmente, la ley plantea el derecho de los afiliados a la atención de urgencias en todo el territorio nacional, pero en las reglamentacio-nes, se dice que la obligatoriedad sólo cobijará la atención “inicial” de urgencias.

En algunas investigaciones (Mejía et al., 2000: 47-49) sobre la per-cepción de los usuarios con respecto a la calidad en la prestación de los servicios de salud, uno de los puntos más débiles, tanto de las EPS como de las ARS según los usuarios, es la atención de urgencias, por las demoras excesivas. Es también frecuente que la población no afiliada sea rechazada o que a pesar de tener un carné, la institución a la acudió el usuario no hacen parte de su red de prestadores, por lo cual no son atendidos. Esto ocurre a pesar de que la ley 100 de 1993 prohibió este tipo de prácticas.

Otro de los problemas que se presentan, es la falta de oportunidad en la entrega de medicamentos, pues los usuarios manifiestan que en

21 En la ley 1122 de 2007 que tiene como objetivo corregir algunos de los problemas que en el marco de la ley 100 de 1993 se dieron, se bajó a 22 semanas el período mínimo de cotización al sistema de salud para que las personas puedan acceder a servicios de alto costo.

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algunos casos no los reciben oportunamente o su entrega es parcial. Esta situación impide también que la atención sanitaria esté guia-da por el principio de integralidad, pues induce al agravamiento de las enfermedades, a la intensificación y progresión del sufrimiento y afecta los costos de la “canasta médica” de la familia al incrementar los “gastos de bolsillo”, pues un paciente no puede sincronizar sus dolores, sus molestias o los esfuerzos para la recuperación de su sa-lud a la arbitrariedad administrativa en la entrega de medicamentos (Mejía et al., 2000: 64). Lo anterior demuestra la laxitud y vaguedad de ciertas reglamentaciones, así como las débiles acciones de super-visión y control del sistema que han permitido que sean los mismos entes vigilados los que determinen sus propias reglas de juego. Por ello, muchos pacientes han tenido que recurrir a herramientas jurí-dicas como la Acción de Tutela22, porque las aseguradoras les han ne-gado arbitrariamente los servicios asistenciales a los que legalmente tienen derecho.

De acuerdo con estudios de la Defensoría del Pueblo (Mejía, 2004) la primera causa de reclamos y demandas en el sistema de salud co-lombiano tiene que ver con la negación de exámenes especializados como mamografías, resonancias magnéticas, endoscopias, biopsias, etc. La segunda causa de tutela más frecuente, es la renuencia de las aseguradoras a aprobar cirugías cardiovasculares, oftalmológicas, de ortopedia y traumatología; la tercera causa es la reclamación por tratamientos de alto costo como las enfermedades cardiovasculares, renales, el cáncer y el VIH, y la cuarta causa es la falta de un suminis-tro oportuno de los medicamentos.

Otro aspecto que va en contra del principio de integralidad es el au-mento de los precios de las cuotas moderadoras y de los copagos, los cuales en un principio habían sido concebidos para que los pacientes hicieran un uso racional de los servicios. Sin embargo, se han con-vertido en un verdadero obstáculo para el uso oportuno de muchos servicios (Céspedes, 2000: 155). La falta de dinero es la razón del no

22 La Acción de Tutela es un recurso jurídico que introdujo la Constitución Política colombiana en 1991 para la protección de los derechos fundamentales.


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uso de servicios sanitarios en un 51% de los casos, según la encuesta nacional de demografía y salud, realizada en el año 2000.23

• Lalibreelección

A través de la nueva reforma se suprimió el monopolio de la presta-ción de servicios por parte de las instituciones estatales (los empleados privados eran atendidos por el Instituto de los Seguros Sociales y los públicos por las Cajas de Previsión) y se otorgó al usuario la posibili-dad de escoger “libremente” la Empresa Promotora de Salud (EPS) y las Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS), públicas o privadas.

La idea de la libre elección por parte de los pacientes, como ya se analizó el capítulo segundo, es uno de los presupuestos básicos de los defensores de los principios del mercado en la atención sanitaria, a través del cual se considera que los “pacientes-clientes-consumidores” ejercerán su soberanía sobre la base de una elección racional e infor-mada. No obstante, uno de los fallos del mercado es el “fallo de infor-mación” que se manifiesta en el mercado sanitario por el apoyo o la dependencia que los usuarios tienen respecto de los proveedores para la obtención de información relativa a los servicios que “necesitan”.

En el caso colombiano, supuestamente con la adopción del modelo de mercado regulado se crearían los mecanismos para que los usua-rios accedieran a una buena información, para juzgar la calidad de los servicios sanitarios y hacer la mejor elección. Sin embargo, en algunos trabajos (Mejía et al, 2000: 58) se muestra que los resultados han sido negativos, pues los usuarios, tanto del régimen subsidiado como del contributivo, consideraban que no tenían buen acceso a la información relacionada con la red de prestadores de servicios con que debe contar la entidad aseguradora, ni a los derechos establecidos en su favor en los diferentes servicios ofrecidos y expresaban que no habían participado en ninguno de los programas de prevención y promoción que deben realizan las EPS. La calificación otorgada por los usuarios a la pregunta con respecto a la información recibida por las empresas a la cual esta-ban afiliados fue de 5.4 (sobre 10) para las EPS y de 4.8 para las ARS.

23 Encuesta Nacional de Demografía y Salud. Profamilia. Citado por Echeverri, 2002: 83.

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De otro lado, en la encuesta se preguntó sobre la posibilidad de los usuarios de llevar a cabo una “libre escogencia” agrupando preguntas relacionadas con la facultad que tienen los usuarios de elegir médico general, médico especialista, odontólogo, institución prestadora de salud (IPS) para la realización de cirugías, exámenes de laboratorio e imágenes diagnósticas. La calificación fue variada: para el régimen contributivo 4.1 y para el régimen subsidiado 3.4 (sobre diez).

Los resultados muestran que en la medida en que se requieren servi-cios especializados disminuye la posibilidad de elegir; especialmen-te, la escogencia de laboratorio y la selección de las IPS para cirugías y la realización de imágenes diagnósticas tuvieron las calificaciones más bajas e incluso, aunque la selección de médico general superó el mínimo satisfactorio, su valor no fue muy alto (6.2 para el contribu-tivo y 5.4 para el subsidiado). Todo esto nos indica que la asistencia médica no se está fundamentando en “la libre elección del médico por parte del paciente” tal como se había planteado en la ley (Mejía et al., 2000: 65).

Esta situación va en contravía de lo esgrimido por los propios de-fensores del modelo que plantean que el mercado genera eficiencia y calidad a partir de la libre escogencia del usuario, aspecto que no se puede desarrollar adecuadamente si no cuenta con información pertinente y oportuna. El hecho de que los usuarios no puedan ejer-cer el derecho de libre elección en los servicios de salud, puede obe-decer al control y dominio de la oferta de servicios por parte de las aseguradoras, pues se ha permitido que éstas creen su propia red de prestación de servicios (integración vertical) contra todo principio de competencia, de control de selección, de verificación del propio paciente sobre la calidad en la atención y de transparencia en el ma-nejo de los recursos financieros. Este aspecto contradice también el principio del modelo regulado que separa el financiamiento de la provisión de servicios y muestra el monopolio ejercido por las em-presas aseguradoras más fuertes.

El fortalecimiento financiero de las Empresas Promotoras de Salud (EPS) privadas en todo el territorio colombiano es notorio, para el


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año de 1999, 18 de las 29 EPS eran privadas, cuya rentabilidad su-peraba con creces a las EPS públicas: 20.2 % frente a 5.9 % de las públicas (Superintendencia Nacional de Salud, 1999). El poderío económico de las empresas aseguradoras, se ve reflejado en empresas como Salupcoop, que en diez años multiplicó su capital aproxima-damente por 100 (en 1994 su patrimonio era de 2.500 millones de pesos y en 2004 era de 237.000 millones), ubicándose en el puesto número 30, entre las cien empresas más poderosas en Colombia en el año 2001.24

Además, esta libre elección se ve restringida en la práctica, porque la misma ley estableció que todo el núcleo familiar debía pertenecer a la misma Entidad Promotora de Salud y exigió un período de fide-lidad en las cotizaciones de dos años; de esta manera, si uno de los cónyuges cotizantes (no beneficiarios) desea cambiar o permanecer en una EPS, deberá hacerlo al mismo tiempo que su compañero o compañera o si uno de los beneficiarios, por ejemplo, si un hijo recién nacido, no ha cumplido con el requisito de permanecer dos años en la EPS, a la cual están afiliados sus padres, éstos, aunque no lo deseen, deberán esperar otros dos años para cambiar de entidad aseguradora.

Con respecto a los afiliados del régimen subsidiado, es muy fre-cuente que éstos simplemente no puedan escoger ni las entida-des aseguradoras (ARS) ni las instituciones prestadoras de servicio, porque a veces sólo existe una sola ARS en la zona donde viven y las instituciones prestadoras de servicios también están restringidas porque en su mayoría pertenece a la red pública hospitalaria, en la cual a consecuencia de la crisis que analizaremos más adelante, los servicios son limitados pues se están cerrando hospitales de todos los niveles.25

24 Revista Dinero (2001) Especial. Las 100 empresas más poderosas de Colombia.25 Según las investigaciones del Centro de Investigaciones para el Desarrollo de la Universidad

Nacional de Colombia (CID, 2002): en el 43.34% de los municipios sólo existe una IPS, en el 18.77% entre una y dos IPS y en el 37.89% de los municipio más de dos IPS.

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• LaEficiencia

Este es uno de los principios a los que se le dio mayor importancia en la reforma, pues uno de sus propósitos fundamentales era bajar los costos para mejorar la cobertura, lo cual se lograría a través de la separación entre las funciones de financiamiento y prestación de los servicios, la autofinanciación progresiva de la red pública hos-pitalaria, el fortalecimiento de la red de atención de primer nivel y la obligatoriedad de suministrar medicamentos esenciales en su presentación genérica.

Con respecto a la separación de las funciones de financiamiento y prestación de los servicios, los resultados de la reforma colombiana muestran que no ha sido posible lograr mayor eficiencia, pues la intermediación financiera de las EPS y ARS (entidades aseguradoras públicas y privadas) no ha permitido disminuir los costos. Además, la tardanza en los pagos que éstas tienen que hacer a las instituciones prestadoras de servicios ha llevando a la quiebra a muchas de estas empresas26.

El dinero que las entidades aseguradoras no pagan oportunamente a las instituciones con las cuales contratan es colocado en el sistema financiero, convirtiéndose en una fuente de rentabilidad adicional; este método según algunos estudios (Rodríguez, 2003: 381) ha per-mitido incrementar las utilidades de estas empresas a costa de los proveedores, pues los rendimientos financieros superan con creces la rentabilidad del sector real, estimulando la economía especulativa. Esta situación conduce a que una parte sustancial de los recursos girados para la salud de la población más pobre no esté llegando directamente al usuario, sino que se queda en la intermediación. Un recurso adicional que les ha permitido obtener importantes ga-nancias a las EPS y ARS es el de las dobles afiliaciones. Estudios adelantados por la Superintendencia Nacional de Salud (órgano en-

26 Aunque el Código de Comercio estipula el pago de intereses por mora, nadie obliga a las EPS a cancelarlos y las IPS no los cobran porque temen que las primeras no vuelvan a contratar sus servicios (“Agarrón entre las IPS y las EPS”. La República, marzo 4 de 2002, p. 6).

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salud sin contemplar las políticas de empleo, educación, vivienda y alimentación; reduciendo el campo de la salud al estrecho ámbito de la atención de la enfermedad, pues la reforma siguió operando con un esquema que le da prioridad a lo curativo en detrimento de la prevención y la promoción de la salud, enfoque que ya predominaba antes de la reforma y que se pretendía superar.

Otro aspecto que dificulta el cumplimiento del principio de la cali-dad es el gran poder acumulado por las entidades aseguradoras, ex-presado en las fuertes presiones ejercidas a los profesionales de salud para controlar costos a través de límites en los tiempos de consulta y de incentivos o penalizaciones para que restrinjan al máximo los exámenes especializados, las pruebas o las hospitalizaciones. Esto afecta la autonomía profesional, la relación médico-paciente y desde luego, disminuye la calidad en la atención sanitaria; estos proble-mas son generados por la aplicación estricta del modelo de medicina gestionada, los cuales en el caso colombiano se agudizan porque los mecanismos de control no operan de manera efectiva.

A lo anterior se le suma que, como consecuencia de las políticas de flexibilización del mercado laboral, los trabajadores del sector de la salud están sometidos a nuevas modalidades de vinculación laboral tales como la contratación por servicios prestados o su contratación a través de las llamadas “cooperativas de trabajo asociado”, que son simplemente empresas intermediarias para lograr una vinculación laboral, cuya intermediación la pagan los inscritos en ellas. Con estas nuevas formas de contratación de los médicos, no sólo se disminuye su estabilidad laboral, sino que se les priva de las prestaciones socia-les y se pone en riesgo la medicina como una profesión.

Además, si se tiene en cuenta que a partir de la reforma, se cambiaron los subsidios a la oferta por los subsidios a la demanda, los hospita-les universitarios se han visto afectados no sólo en la prestación de sus servicios, sino también, en la disminución de los recursos para la investigación y para la formación continuada de los profesionales de la salud; lo cual ahonda aún más los problemas de calidad en la atención sanitaria en Colombia.


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· la participación Social

La Ley 100 de 1993, reconoce la presencia de los Comités de Parti-cipación Comunitaria y corrobora la disposición según la cual una tercera parte de la composición de las juntas directivas de los hos-pitales debe ser representada por la comunidad; además, autoriza la creación de alianzas de usuarios y de veedurías ciudadanas.

Uno de los problemas estructurales en la reforma de salud colom-biana que impide la participación social en los procesos de toma de decisiones en este campo, es que el derecho a la atención sanitaria se “mercantilizó”, es decir, quedó convertido en un derecho que depen-de de los contratos comerciales que hacen los individuos de manera independiente, de acuerdo con su capacidad económica, lo cual im-plica un desvanecimiento de los intereses comunes de la sociedad y del carácter de bien social de la atención sanitaria. Como lo plantea Lo Vuolo (2001: 95) la soberanía del ciudadano se trasfiere a la de los “operadores” de los mercados financieros, quienes toman las de-cisiones más importantes en torno a los “derechos” de sus afiliados.

Por ello, todavía se está lejos de contar con instrumentos apropiados para que la ciudadanía ejerza un control efectivo sobre las entidades aseguradoras y las prestadoras de salud (Celedón & Noé, 2000: 103). Además, en los pocos programas donde se habla de participación de la comunidad, se considera a las personas como simples receptoras o beneficiarias de la atención de salud, en una relación vertical que no reconoce a la comunidad como interlocutora válida en el diseño, formulación, implementación y evaluación de las políticas de salud. En este marco, las personas y las comunidades son vistas como ins-trumentos o como recursos para facilitar las propuestas de los plani-ficadores y expertos.

Para que la participación social sea real en el ámbito sanitario hay que poner la discusión en términos políticos, pues los operadores privados que proveen servicios públicos deben responder políti-camente por sus resultados y deben estar sujetos al control social. Aunque en Colombia tradicionalmente ha existido una gran debili-

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dad en las formas organizativas y expresivas de la sociedad civil, la crisis hospitalaria y de la salud pública que se está viviendo después una década de reforma, está generando la conciencia de que es ne-cesario debatir públicamente las fallas del sistema de salud vigente y plantear alternativas de cambio que consulten las necesidades de las distintas comunidades (teniendo en cuenta la diversidad étnica y cultural del país), los diferentes perfiles epidemiológicos de las re-giones, las inequidades en el acceso, uso y calidad de los servicios sanitarios y las estrechas relaciones entre la salud y la calidad de vida con los modelos de desarrollo económico.

En suma, el análisis realizado en este apartado nos permite concluir que el proceso de reforma de la salud en Colombia no ha logrado conciliar los principios de equidad, solidaridad, eficiencia y libertad de elección, pues los resultados de la reforma de la salud se parecen más a un modelo de mercado libre, que a un modelo de mercado regulado. Además, es evidente que la forma como se ha aplicado la reforma, se da una gran importancia a los principios de eficiencia y libre competencia, en desmedro de los principios de calidad, inte-gralidad, universalidad y solidaridad. En equidad en el acceso y uso de los servicios sanitarios, tampoco se lograron buenos resultados, como se analizará a continuación.

Divergencias entre el informe de la oMS y la realidad de la equidad en la atención sanitaria en Colombia

La Organización Mundial de la Salud hizo público su Informe sobre la Salud en el Mundo en junio del año 2000, el cual se dedicó bási-camente a evaluar el desempeño de los sistemas sanitarios de todo el mundo. Los sistemas de salud, de acuerdo con los autores del Infor-me (OMS, 2000: 9), tienen tres objetivos fundamentales:

• Mejorarlasaluddelapoblaciónalaquesirven.• Responderalasexpectativasdelapoblación.• Brindarprotecciónfinancieracontraloscostosdelamalasalud,

es decir, lograr la equidad en las contribuciones financieras.


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Para evaluar estos objetivos, se elaboraron tres tipos de indicado-res. El primero, se relaciona con la efectividad del sistema de salud para reducir la mortalidad y la morbilidad. El segundo, se relacio-na con la respuesta del sistema al usuario o “cliente”, entendiendo por respuesta, la habilidad de proteger la dignidad de las personas, garantizar la confidencialidad y la autonomía de los pacientes para participar en las decisiones sobre su propia salud, la provisión de atención oportuna con alta calidad en las instalaciones, acceso a re-des de apoyo social (familiares y amigos de las personas atendidas) y la libertad para determinar la persona u organización que propor-cionará la atención sanitaria (selección del proveedor). El tercer in-dicador se relaciona con la equidad del sistema, medido por el grado de progresividad en la financiación del servicio de salud. Estos tres indicadores son ponderados y sumados para crear un solo indicador, llamado el indicador de desempeño.

A continuación, se va a analizar cada uno de estos indicadores, exa-minando la forma como se construyeron y los problemas teóricos, metodológicos y éticos que presentan, para luego comparar dichos planteamientos con la realidad colombiana, especialmente en lo rela-tivo a la equidad en el acceso y uso de los servicios sanitarios.

a. la Efectividad de los sistemas sanitarios

Con respecto al primer indicador “efectividad de los sistemas de sa-lud para mejorar la salud de la población”, en el Informe se estable-ce una relación directa entre la mejora de la salud de la población (morbilidad y mortalidad) y la disponibilidad de atención médica, el progreso científico-técnico y los gastos sanitarios; indicando que los sistemas de salud logran “mejorar la salud más rápidamente que el progreso socio-económico continuo y distribuido más equitativa-mente, por importante que éste sea” (OMS; 2000: 12).

Estas afirmaciones demuestran una excesiva confianza en la efec-tividad de los sistemas de atención sanitaria y una subestimación de otros factores como los socio-culturales, económicos o políticos que cuentan de manera importante en la etiología de los procesos

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de salud-enfermedad. Según se sostiene en el Informe, el progreso científico y técnico explicó casi la mitad de la disminución de la mortalidad entre 1960 y 1990 en una muestra de 115 países de in-gresos bajos y medianos, mientras que el crecimiento de los ingresos explicó menos del 20% y los aumentos en el nivel educativo de las mujeres adultas, menos del 40%. De igual manera, una comparación de las diferencias en las tasas de mortalidad en Europa occidental y los antiguos países comunistas de Europa oriental atribuyó a la disponibilidad de atención médica moderna el 24% de la diferencia registrada en la esperanza de vida masculina y 39% en la esperanza de vida femenina (OMS, 2000: 10), aunque no se explica allí cómo se obtuvieron estos datos.

El problema principal de estas aseveraciones es que limitan el marco político y de acción para mejorar la salud de las personas y de las po-blaciones necesitadas a lo que pueden hacer los servicios de atención sanitaria existentes, en la medida en que reduce la salud a la función del sistema de atención médica. Esta sobreestimación de los sistemas sanitarios para reducir la mortalidad y la morbilidad es cuestionada por múltiples trabajos que desde la década de los setenta han puesto en evidencia que otros factores, además de los relacionados con los servicios médicos, pueden llegar a ser mucho más importantes para explicar el nivel de salud o la mortalidad en un país.

Trabajos pioneros en este tema como los de Thomas McKeown (1989), las investigaciones realizadas desde la epidemiología social (Berkman & Kawachi, 2000), la corriente de la Medicina Social en América Latina (Nunes, 1986) o los numerosos trabajos de Vicen-te Navarro, en torno a las determinaciones sociales, económicas y políticas de las enfermedades han mostrado cómo, sin desconocer que la atención médica es útil en el mejoramiento de la salud de la población y en su calidad de vida, los cambios en la mortalidad y la morbilidad (finales del siglo XIX y siglo XX) han sido el resultado de intervenciones sociales, económicas y políticas.

En este sentido, el Informe de la OMS deja de lado, aspectos como el impacto que las políticas económicas (como las de ajuste estructural


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en América Latina) han tenido en el bienestar de las poblaciones, el aumento de la pobreza y el resurgimiento de enfermedades que se creían controladas, pero que han vuelto a aparecer debido al deterio-ro de la condiciones de vida y de las diferencias en la concentración de los ingresos y de la riqueza en estos países (el cólera, la tubercu-losis, la fiebre amarilla, el sarampión, etc.).

En casos como el colombiano, donde uno de los problemas de mayor incidencia en la salud pública es la violencia30, se demuestra que la intervención en el ámbito de lo económico, político, social y cultural pesa más en las tasas de morbilidad y mortalidad que la intervención aportada por el sistema sanitario; desde luego, sin desconocer que la falta de acceso y oportunidad a la atención sanitaria son problemas que también cuentan a la hora de evaluar la situación de la salud en este país.

Por tanto, dedicar todos los esfuerzos a los sistemas de salud con la confianza de que mejorarán las tasas de morbilidad y mortalidad, sin cuestionar las aspectos sociales, económicos y políticos que las determinan, refleja una visión muy reduccionista de los procesos de salud-enfermedad, en la cual los problemas relacionados con la sa-lud se agotan en lo clínico-hospitalario, en la atención médica de las enfermedades y el consiguiente suministro de medicamentos y servicios clínico-hospitalarios.

De igual manera, en la evaluación sobre el desempeño de los siste-mas de salud, el Informe plantea una relación directa, casi exclusiva, entre recursos y salud. Según se señala: “...el indicador decisivo del desempeño de un sistema de salud es el logro respecto de los recur-sos” (OMS, 2000: 44), es decir, lo que se podría hacer, si se usaran los mismos recursos financieros para producir y utilizar una canti-dad o tipo diferente de profesionales, instalaciones, equipos y bienes fungibles, con el propósito de “lograr más con los mismos recursos”. Por ello se afirma que: “... si Suecia goza de mejor salud que Uganda

30 Según Franco y Forero (2002: 5), en la última década la tasa anual de homicidios ha oscilado alrededor de 60 por cien mil habitantes, un promedio anual de homicidios es de 25 mil en los últimos diez años

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(la esperanza de vida es casi el doble), se debe en gran medida a que gasta 35 veces más per cápita en su sistema de salud.” Aunque en di-cho informe también se aclara que no basta con que un sistema tenga mayores recursos que otro, sino que los utilice eficientemente.

Al respecto hay que decir, que si bien es importante evaluar la sufi-ciencia de recursos y su uso racional y eficaz, no se puede compren-der la relación entre gastos y un mejor nivel de salud, como una re-lación causa-efecto, en razón de la multifactorialidad que caracteriza al proceso de salud–enfermedad. Además, este tipo de relaciones, conlleva soluciones a los problemas de salud, muy concentradas en los aspectos técnicos y gerenciales, en detrimento de soluciones más integrales y de políticas intersectoriales.

Por el contrario, si el concepto de salud se asume en el sentido de bienestar, de vida digna y buena, de adecuada calidad de vida de las personas y de los diferentes colectivos de una determinada sociedad y si se la ubica en el terreno de los derechos (como un derecho social en íntima relación con el derecho fundamental a la vida) y de las necesidades (la salud como una necesidad humana, esencialmente relacionada con la satisfacción de otras necesidades del ser huma-no y de la sociedad), el alcance de un mayor nivel de salud no sólo depende de los conocimientos, las inversiones y los recursos dedi-cados a la atención sanitaria, sino que está principalmente vincula-do con la igualdad social, la distribución equitativa de la riqueza y la justicia social. Esto lo confirma en años posteriores, la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud en el documento titulado: “Subsanar las desigualdades en una generación. Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud” en el cual se plantea:

“Indiscutiblemente, la mala distribución de la atención en salud –el hecho de no prestar asistencia sanitaria a quienes más lo necesitan– es uno de los determinantes sociales de la salud. Pero la elevada carga de morbilidad causante de índices de mortalidad prematura terrible-mente elevados se debe en gran parte a las condiciones en que muchas personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen” (OMS, 2008: 1).


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b. Respetabilidad de los sistemas de salud

El segundo componente del desempeño de los sistemas sanitarios, que intenta responder a las “expectativas de la población”, es medido en el Informe a través del indicador de “respetabilidad” del sistema de salud para con los usuarios e incluye dos grupos principales de consideraciones. El primer grupo, se refiere a todos los aspectos rela-cionados con la dignidad reconocida al paciente, la confidencialidad en la información y su autonomía. El segundo grupo, se refiere a los “atributos orientados al cliente”, tales como la rápida atención del paciente, la calidad de las instalaciones para la comodidad en la prestación de los servicios, el acceso a redes de apoyo y la selección del proveedor.

Según Navarro (2001a: 33) conceptualmente, los indicadores de res-petabilidad parecen razonables, el problema surge cuando se ve que las personas que definieron los valores de estos indicadores y los pesos dados a cada uno (derivados de los cuestionarios) son los que la OMS llama “los informantes claves”. El Informe no explica quiénes son esos informantes, ni explica el criterio para su selección, pero por los resultados obtenidos y las diferencias con otras encuestas rea-lizadas a los usuarios31, se presume que sean expertos o consultores en atención en salud en varios países.

¿Por qué se escogieron fundamentalmente a los consultores y no a los usuarios, para aplicar las encuestas si lo que se quería evaluar era precisamente si los sistemas de salud respondían o no a las ex-pectativas de la población? Temas como el respeto a la dignidad de las personas, la autonomía de los pacientes, la confidencialidad, la atención oportuna, la calidad de la atención y la selección del pro-veedor, necesariamente requerían de consultar a los usuarios de los servicios de salud, aunque fueran también valiosas las respuestas de

31 Vicente Navarro (2000ª: 36) hace referencia específicamente para el caso norteamericano a encuestas realizadas por la Asociación Americana de Hospitales en las cuales: “la mayoría de la gente no ve en los servicios de salud que recibe un sistema planificado, ni una organización orientada al consumo, sino orientada a maximizar beneficios mediante obstáculos al acceso, la reducción de la calidad y la limitación del gasto”.

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los expertos. Además, algunos de los autores del Informe habían sido o eran en el momento de su realización empleados del Banco Mun-dial y jugaron un papel crucial en la producción del Reporte Mun-dial sobre el Desarrollo: Invertir en Salud del año de 1993 (Ollila & Koivusalo, 2002).

Por ello, no sorprende que precisamente las estrategias de transfor-mación para los sistemas sanitarios propuestas por la OMS coinci-dieran con las del Banco Mundial, las cuales planteaban una aproxi-mación muy pragmática de las políticas de salud de los gobiernos de los países en desarrollo, basada como ya se ha visto, en medidas para cuantificar la morbilidad y la mortalidad (Carga Global de En-fermedad), la atención sanitaria “selectiva” por la limitación de los recursos y la disminución del papel del Estado tanto en el financia-miento como en la provisión de los servicios sanitarios, la libre com-petencia entre aseguradores y proveedores para mejorar la calidad de los servicios y la libre escogencia de los proveedores por parte de los usuarios (Lerer & Matzopoulos, 2001).

Por esta razón, los resultados del Informe de la OMS con respecto a su segundo indicador, muestran que los sistemas de salud más respetuosos son aquellos con sistemas de seguro que mezclan lo pú-blico con lo privado, que permiten la competencia entre planes de salud administrados y que dan a los pacientes – ahora denominados clientes - mayor capacidad de escogencia de los prestadores de servi-cios. De esta manera, los sistemas de salud con administración cen-tralizada y con una fuerte intervención estatal, como el de la Unión Soviética antes de las reforma de los años noventa, se califican como “altamente impersonales e inhumanos en la forma en que se trataba a la gente” (OMS, 2000: 33). Por el contrario, según los “informantes clave” el sistema de salud norteamericano, paradigma de la atención sanitaria privada, fue clasificado como el sistema más respetuoso de los usuarios en el mundo desarrollado y Colombia como el país que tiene el sistema más respetuoso de América Latina. Como lo expresa Navarro (2001a: 35):

“Hacer de los Estados Unidos el país posicionado en la cima de la respetabilidad de la atención a los usuarios no sólo ignora la gran can-


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tidad de evidencias científicas que justamente muestran cuan irres-petuoso es el actual servicio de salud, sino que también deja de lado cualquier observación sobre el contexto político de la política de salud de los Estados Unidos”.

Por otro lado, si se considera que el más fundamental de los derechos de los pacientes es el acceso a la atención sanitaria de acuerdo con la necesidad, independientemente de la capacidad de pago, el sistema de salud norteamericano que deja sin acceso a 40 millones de ciudada-nos, no estaría tan bien ubicado como lo hace el Informe de la OMS.

El Informe promueve el lema: “remar menos y navegar más” como principio para que el gobierno y el sector público se involucre más con la regulación y menos en el financiamiento y la provisión de servi-cios (Olilla & Koivusalo, 2002: 508). Sin embargo, el Informe incluye mensajes contradictorios, al reconocer explícitamente que la regula-ción requiere recursos y que el financiamiento público de los sistemas debe ser una buena estrategia para regular la provisión privada y para la protección de los consumidores. Así por ejemplo, con respecto al sistema de salud chileno se comenta que las reformas llevaron a una mayor segmentación, pues las ISAPRES (compañías de seguro priva-do) se concentraron en los más ricos y seleccionaron a los más sanos en función de los riesgos, mientras que el Fondo Nacional de Salud, ha afiliado a los trabajadores de ingresos más bajos (OMS, 2000: 126).

No obstante, el anterior reconocimiento de las limitaciones del mo-delo de mercado regulado, la OMS ha adoptado como parte de los valores que orientan su trabajo, la introducción de los mecanismos del mercado en la atención sanitaria y la ideología del manejo de los negocios, con la creencia de que la eficiencia y la productividad se obtienen a través de un rígido control, con resultados de corto plazo y que esto es justificable para satisfacer a los usuarios (Lerer & Ma-tzopoulos, 2001). Esto se refleja incluso en su nueva estructura ad-ministrativa, pues, como explican Ollila y Koivusalo (2002: 511), el Departamento de Relaciones Exteriores, recientemente se cambió de nombre, estableciendo el Departamento de Gobierno y Relaciones con el Sector Privado, hecho bien expresivo de que se está poniendo al sector privado en una posición comparable con los gobiernos.

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En sentido es importante anotar que en documentos posteriores, es-pecíficamente en el de la Comisión sobre los Determinantes Sociales (OMS, 2008: 20) se acepta que si bien el mercado puede contribuir a mejorar la situación sanitaria aportando nuevas tecnologías, nuevos bienes y servicios y mejorando el nivel de vida, también se señala que puede generar situaciones perjudiciales para la salud: desigualdades económicas, agotamiento de recursos, contaminación del medio am-biente, condiciones laborales insalubres y circulación de productos peligrosos y malos para la salud. Con respecto al sector público se recalcan varios aspectos esenciales con relación a la salud:

“La salud no es un producto comercial. Se trata de un derecho y de un deber del sector público... La experiencia muestra que la comer-cialización de los bienes sociales esenciales tales como la educación y la atención médica genera inequidad sanitaria. La prestación de tales bienes sociales esenciales ha de estar regida por el sector público, y no por la ley del mercado…. el sector público ha de tomar las riendas para poder garantizar una reglamentación nacional e internacional efi-caz de los productos, las actividades y circunstancias que perjudican la salud o generan desigualdades sanitarias”.

c. la equidad financiera

Según el Informe de la OMS el financiamiento equitativo de los siste-mas de salud, significa que los riesgos que corre cada familia debido a los costos de los servicios de atención sanitaria se distribuyen se-gún la capacidad de pago y no según el riesgo de enfermedad con el objetivo de garantizar la protección financiera de todos. De acuerdo con este documento:

“...la forma en que se financia la atención sanitaria es perfectamente equitativa si la razón entre la contribución sanitaria total y el total de gastos que no sean alimentos es idéntica para todas las familias, inde-pendientemente de sus ingresos, su estado de salud o su utilización del sistema sanitario” (OMS, 2000: 40).

Los autores que realizaron dicho informe, analizaron la proporción de recursos financieros gastados por los hogares en servicios de sa-lud en varios deciles de ingresos de la población de cada país, asu-


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miendo que la misma proporción gastada en servicios de salud por diferentes grupos de ingresos (como porcentaje de la capacidad de pago) da como resultado un ordenamiento justo del gasto. De allí se desprende que, si un sistema logra que los ricos gasten más que los pobres en atención médica, es un sistema de salud que es financie-ramente equitativo.

El Informe parte del principio de que únicamente puede haber equi-dad financiera, si hay prepago y aseguramiento (OMS, 2000: 39); es decir, que el prepago de cada uno se debe unir al prepago de todos, para que entre todos los asegurados se garantice la atención en salud a quienes enferman. El sistema de seguros como fuente de recursos mancomunada tiene la ventaja adicional de que el costo disminuye a medida que el número de asegurados aumenta. El aseguramiento es fundamental, debido a los evidentes fallos del mercado en la atención sanitaria, tales como la incertidumbre, la información asimétrica, la heterogeneidad del bien, la multiplicidad de factores que inciden en una “buena salud”, la diversidad de agentes que participan en el sis-tema, etc., hacen de la atención sanitaria un bien especial32.

En lo relacionado con el reconocimiento de un umbral de subsisten-cia, en el Informe se afirma explícitamente, que en la financiación del sistema de salud deben participar aquellos hogares cuyos ingresos sean superiores a los requerimientos alimenticios. El reconocimiento de un umbral de subsistencia, representado por los gastos alimen-ticios, confirma el principio de solidaridad, en el sentido de que re-conoce que aquellas personas cuyos ingresos son insuficientes para comprar los alimentos, no deben ser consideradas como aportantes. Esto es interesante, pues la determinación de un nivel absoluto de pobreza es una condición necesaria para la implementación de las políticas sociales.

La OMS elabora un índice de imparcialidad financiera en el cual el sistema es totalmente equitativo si tiende a uno y es un sistema abso-lutamente parcializado si tiende a cero. Colombia obtuvo un puntaje de 0.992 (casi llega al óptimo posible), superando el resto de los 191

32 Se habla de la salud como un “activo inalienable” (OMS, 2000: 4).

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países escogidos; por ello, a juicio de la OMS, este sistema es “el más equitativo del mundo”, desde el punto de vista financiero. En otras palabras, si los hogares de altos ingresos destinan una cantidad de dinero mayor que los hogares pobres, el sistema es solidario pues la contribución a los gastos en salud, como porcentaje del ingreso per-manente, menos los alimentos, es igual para todos los hogares.

En este sentido hay que decir, que es posible que un rico gaste pro-porcionalmente más que un pobre, pero si el rico recibe mayor can-tidad, calidad, oportunidad y eficiencia que el pobre en su atención médica, no se puede hablar de equidad. El problema es que el In-forme no hace explícita la metodología para llegar a este índice, no explica cómo se calculó el ingreso permanente, ni si calificó algunos alimentos como bienes de lujo y cuáles. En el caso colombiano no se sabe cuál fue la base de datos utilizada ni cómo se hicieron las estimaciones. En Colombia existen planes de atención sanitaria di-ferentes, según la capacidad de pago de las personas, de manera que los ricos tienen mejores opciones que los pobres, a pesar de los me-canismos de regulación del mercado definidos en la nueva reforma. Además, en el Informe se consideran irrelevantes aspectos como: el hecho de que los hogares con mayores necesidades de salud gasten menos porque tienen menos dinero para tal fin, o que familias con mayores recursos puedan pagar más para servicios de salud discre-cionales, como los planes complementarios y los de medicina prepa-gada (Hernández & Vega, 2001: 12).

Por otro lado, la fórmula que sirve para medir la equidad no permite inferir nada sobre la forma como distribuyen los recursos, ni sobre el acceso y uso de los servicios, ni tampoco tiene en cuenta que los mecanismos de financiamiento tienen efectos también en el uso de los servicios. Desde la lógica del Informe de la OMS, una vez que la imparcialidad por el lado del financiamiento ha sido garantizada, to-das las personas, ricas y pobres, tienen el mismo derecho a disfrutar de los recursos.

El caso colombiano es una muestra de esta contradicción; cuando se analiza la forma como se distribuye el gasto público en salud (Sar-


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miento et al., 1998), se puede ver cómo en el total de dicho gasto, los quintiles cuatro y cinco reciben más que el quintil uno; lo cual confirma que no basta con que los ricos aporten más al sistema que los pobres, pues realmente los resultados muestran que los quintiles con mayores ingresos consumen más servicios de salud que los pobres. Factores como el acceso geográfico, la discriminación por razones educativas, de edad, étnicas o de género, los precios de los copagos y las cuotas moderadoras y aspectos organizacionales pesan aún en Colombia en la utilización de los servicios por parte de las personas menos favore-cidas. Esto corrobora la idea de que el sistema colombiano puede ser imparcial en cuanto a las contribuciones financieras, pero no es equi-tativo en el acceso y uso de los servicios según las necesidades.

En cuanto al tipo de financiamiento y la forma como influye en el acceso y uso de los servicios sanitarios (aspecto no contemplado en el indicador de imparcialidad financiera), es importante anotar que a través del seguro financiado con cargo a la nómina, como es el segu-ro de salud colombiano, es difícil garantizar la universalidad, ya que por estar ligado al empleo puede excluir a las personas desempleadas, con empleo temporal o parcial, o con bajos ingresos para cotizar de manera independiente. Como lo explica Vilas (2001: 29), en escena-rios socialmente caracterizados por índices elevados de desempleo y subempleo, fragmentación del mercado de trabajo y creciente gene-ralización de los empleos mal remunerados, la adopción de sistemas de salud y en general de seguridad social que toman como referentes el mercado de trabajo están condenados a reproducir, en su propia esfera, el sistema global de inequidades.

Además, es importante anotar que la circunstancia de que un país dado (como fue el caso de Colombia) se ubique favorablemente en el indica-dor de “equidad financiera”, no permite inferir de manera satisfactoria, la calidad de su sistema de salud y los resultados sustantivos que éste genera, pues no hay una correspondencia entre este indicador y los indicadores de desempeño, indicadores básicos y nivel y distribución del logro en salud. Colombia logró la posición más alta de equidad financiera, el puesto 82 en materia de logro de metas y el 51 según su desempeño en relación con el nivel de salud; en cambio Chile, fue

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ubicado en la posición 168 en el primer indicador (equidad financie-ra), el número 45 en el logro de metas y el lugar 23 en el desempeño en relación con el nivel de salud. Es decir, un nivel dado de equidad financiera es compatible con niveles muy variados (hacia arriba y hacia abajo) de desempeño y logros. Es una gran paradoja que aquellos paí-ses más equitativos en la forma como sus ciudadanos contribuyen a la atención sanitaria, sean los que cuentan con los sistemas de salud más ineficientes para efectos de lograr un adecuado nivel de salud.

Aunque en el Informe de la OMS (2000: 62) se hace referencia a la importancia de que los sistema de salud busquen la equidad ho-rizontal (tratar de manera equitativa a todos los que tienen la mis-ma necesidad sanitaria) y a la equidad vertical (dar preferencia a aquellos con mayores necesidades), para respetar la meta de reducir las desigualdades en materia de salud, sin embargo, si se analiza la concepción de justicia que sustenta el Informe, se puede ver que en el indicador de imparcialidad financiera no se le da importancia a aspectos como el acceso y uso equitativo de los servicios sanitarios.

Dicho Informe esta fundamentado en una perspectiva utilitarista que sigue el principio de la maximización de la suma de las utilidades de los consumidores en el marco de una economía de mercado, la cual privilegia la eficiencia antes que la satisfacción de las necesidades de las personas. En el caso de la equidad financiera, la utilidad consiste en la protección que se debe dar a las personas por costos de la aten-ción sanitaria de carácter catastrófico. Por eso, la equidad financiera, se traduce en un gasto proporcional en atención médica por parte de cada familia y en las elecciones que están dispuestas a hacer en el mercado de los servicios de salud dadas sus restricciones presupues-tarias. El enfoque utilitarista está también presente, en el análisis que se realiza con respecto a la selección de las intervenciones para lograr que los recursos den el máximo rendimiento en materia de salud, esto se refleja en la siguiente cita:

“Si se exige que el sistema sanitario obtenga el mayor nivel posible de salud con los recursos que se le han asignado, se le está pidiendo que tenga la mayor eficacia posible en función de los costos. Esta es la base para hacer hincapié en las intervenciones más redituables y


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asignar menos prioridad a aquellas que, aun cuando sean de ayuda en el plano individual, representan una contribución pequeña por cada unidad de recursos gastados para el mejoramiento de la población” (OMS, 2000: 59).

No obstante, como se analizó en el capítulo tercero, la eficacia en fun-ción de los costos puede lograr mejor salud en un sentido general, pero no necesariamente para reducir la desigualdad; así por ejemplo, las poblaciones cuya salud es inferior al promedio pueden responder menos favorablemente a una intervención, o aquellas poblaciones mar-ginales en las cuales el costo de ingresar a ellas para tratarlas puede ser mayor, están en desigualdad de condiciones para acceder a la atención sanitaria y resultarán muy perjudicadas si sólo se tienen en cuenta el criterio de los costos. Esto pone en evidencia la necesidad de sacrificar algunos beneficios sanitarios globales en favor de otros criterios, como la igualdad en el acceso de todas y cada una de las personas.

De manera explícita, en el Informe se plantea cómo los criterios de eficiencia y equidad pueden fácilmente entrar en conflicto y cómo la eficacia en función de los costos nunca es la única justificación para la distribución de los recursos públicos. Sin embargo, se toma partido por la eficiencia por encima de la equidad cuando agrega: “la eficiencia es la prueba que debe pasarse más a menudo para decidir qué intervenciones se van adquirir” (OMS, 2000: 64).

La OMS, ha venido sosteniendo la importancia de desarrollar el con-cepto de “Nuevo Universalismo”, intentando armonizar las nuevas condiciones de racionalización de los recursos sanitarios, con su anti-gua meta de lograr la salud para todos a través de la atención primaria en salud. Evidentemente, desde la declaración de Alma Ata (1978), la situación sanitaria en el mundo ha cambiado en lo que tiene que ver con los perfiles demográficos y epidemiológicos, la forma de distribu-ción de las enfermedades, los niveles de exposición a riesgos impor-tantes y el entorno socioeconómico; pero sigue vigente la idea de que, a menos de que se aborden las causas estructurales de las desigual-dades sanitarias, relacionadas con las condiciones sociales, económi-cas y políticas, no se podrá cumplir con esa meta. Con el incremento de la globalización y de la integración económica, el papel científico,

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investigativo y también normativo de la OMS será aún más importante para salvaguardar el derecho a la salud, en un mundo en el cual se han incrementado las inequidades y el dominio del mercado. Una agencia normativa global y un foro para los asuntos de la salud es absoluta-mente necesario, para asegurar los intereses públicos y las políticas de salud basadas en el principio de “Salud para Todos” que no estén comprometidos con los intereses económicos.

la post-reforma: cambios y permanencias en la ley 1122 de 2007 y en el plan Nacional de Salud pública

Debido a los evidentes problemas registrados en el sistema de salud en Colombia, a partir del año 2003 se agudizaron las críticas y los debates con respecto a los logros reales que había tenido la ley 100 de 1993 luego de diez años de implementada. Una gran cantidad de propuestas surgieron, algunas con un claro énfasis en la necesidad de llevar acabo transformaciones profundas en la reforma vigente y otras que defendiendo el diseño inicial del modelo de “pluralismo estructurado”, apuntaban a cambios o “ajustes” específicos en el sis-tema de salud.

El debate se centró en temas como la falta de cobertura, la caída en los indicadores de salud pública, la existencia de inequidades en el acceso y uso a los servicios de salud, la crisis de los hospitales públi-cos, las deficiencias en la vigilancia y el control, las dificultades en el flujo de los recursos y los problemas de la intermediación de las EPS (Cardona, A., et al, 2005; Restrepo, R. 2007, Tafur, 2007; Restrepo, J. 2007; De Groote, De Paepe & Unger, 2007).

Después de la presentación de 18 proyectos de ley radicados ante el Congreso de la República a lo largo del año 2006, finalmente fue aprobada la ley 1122 de 2007 en cuyo texto es claro que predo-minó la tendencia que buscaba plasmar “algunas modificaciones” o “ajustes al sistema de seguridad social en salud”, como se expresa de manera explícita en su artículo primero relativo a su objeto. Bajo este presupuesto se avanza en algunos aspectos relacionados con el funcionamiento y la operación del sistema, pero se deja intacta la es-

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tituciones operan con criterios de rentabilidad económica, pero no social. Si a un buen número de personas se les ha negado la atención de urgencias en estas instituciones. Si la mayoría de ellas hace con-tratación de su personal a través de la modalidad de las Cooperativas de Trabajo Asociado, que como lo vimos en el capítulo segundo ha representado un proceso de deterioro de las condiciones laborales de los trabajadores de la salud en Colombia. Ello refleja según Román Restrepo (2007: 16):

“Una doble moral en el gobierno, al brindar todas las garantías de maximización de ganancias al sector privado, sin ninguna pretensión de redistribución por vía de garantías laborales a los trabajadores y, a la vez, a la generación de las condiciones más onerosas de vinculación laboral para las instituciones públicas, que debieran por ello compe-tir en condiciones desventajosas en el mercado, con la consiguiente profundización posterior de la privatización de la prestación de los servicios de salud en el país”.

En cuanto a la solución de problemas como el abuso de la posición dominante, especialmente de las EPS en aspectos relacionados con los procesos de contratación con las instituciones prestadoras de ser-vicios y las tarifas que pagan a los prestadores, en la nueva ley se establecieron mecanismos de regulación como el manual de tarifas mínimas establecidos por la Comisión de Regulación en Salud, para intervenir en el valor que deben pagar las EPS por los servicios con-tratados con las IPS e incluso de los honorarios de los profesionales. Igualmente, en lo relativo a la posibilidad de que las EPS contraten con sus propias redes de prestadores de servicios (integración ver-tical) la ley 1122 planteó que las EPS no podrían contratar más del 30% del gasto en salud con sus propias IPS. En este sentido, es im-portante anotar que aunque la integración vertical se intenta conte-ner a través de la regulación en cuanto a las relaciones patrimoniales directas, en la práctica existen figuras de composición accionaria y organizativa que les permiten presentar a las IPS como entidades ajenas y también se recurre a modalidades de prestación de los ser-vicios de salud sin que medie un contrato (leasing, outsourcing) que sumándolos, todas las EPS sobrepasarían el límite.


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Para corregir el problema de las excesivas demoras en los pagos que las EPS deben hacer a los servicios de salud prestados, se establece que el Ministerio de la Protección Social reglamentará todo lo re-lacionado con formas y tiempos de presentación, recepción, remi-sión y revisión de las facturas, las glosas y los pagos por intereses de mora, asegurando que las facturas queden canceladas en un máximo de sesenta días.

Efectivamente, esto puede representar un avance para estimular los pagos oportunos a las instituciones prestadoras de servicios de sa-lud. Sin embargo, falta que ello se cumpla con sanciones reales por parte de la Superintendencia Nacional de Salud a las EPS (tanto del régimen contributivo como del subsidiado), pues lo que pudo detec-tarse en los años de puesta en marcha de la ley 100 de 1993 es que las IPS que cobraban intereses por mora, eran excluidas del listado de prestadores de servicios.

En temas de mucha relevancia como la selección adversa y la se-lección de riesgos, prohibidas de manera explícita en la legislación colombiana en salud, pero practicadas a través de múltiples barreras de tipo administrativo por parte de las EPS (especialmente en las personas con enfermedades de alto costo) en la ley 1122 se dice que el Ministerio definirá medidas para evitarlas. No obstante, hasta este momento (dos años después de la promulgación de esta ley) no se ha avanzado de manera efectiva en este aspecto.

Esta cadena de mecanismos y de organismos creados para la regula-ción, la vigilancia, la inspección y el control, confirma lo que Ruggie (1992: 943) denomina la “paradoja neoliberal” que muestra cómo a pesar de que las transformaciones en la intervención estatal son justificadas con la retórica de la reducción del deterioro fiscal del Estado y de las limitaciones en su desenvolvimiento en la prestación de los servicios, de hecho el Estado se involucra en un mayor y más complejo sistema de gerencia. De esta manera, cuanto más se busca estimular la competencia y los incentivos de mercado, más regla-mentaciones administrativas y mecanismos de control surgen.

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• Accesoalosserviciosdesalud,coberturauniversal, aseguramiento y financiamiento:

Para el año 2000 la cobertura era del 56.5% calculada en términos de personas afiliadas a los regímenes contributivo y subsidiado (aunque como se ha anotado la simple afiliación no asegura el uso de los ser-vicios sanitarios), a pesar de que el cálculo de los reformadores era que las personas del subsidiado no superarían en esa fecha más del 30%. Ello significaba que aproximadamente 18.379.695 personas (43.46% de la población) estaban en el llamado régimen de los “vin-culados” y que se mantenían los problemas que habían sido señala-dos como estructurales en el anterior sistema (Uribe, 2009: 17).

Como la meta de la universalidad no se había cumplido, en la ley 1122 se expresa de manera explícita que el Estado se concentrará en la ampliación de la afiliación a las personas del régimen subsidiado, especialmente personas de los niveles 1, 2 y 3, para lo cual se asig-naron recursos adicionales de solidaridad provenientes del aumento en 0.5% de la cotización obligatoria en el régimen contributivo y se propuso acelerar la transformación de los subsidios a la oferta en subsidios a la demanda (artículo 9).

El concepto de universalidad en la nueva ley se reduce entonces, a los avances en el régimen subsidiado, lo cual representa una profun-dización de la estrategia de focalización, en la que las responsabili-dades del Estado se centran en otorgar subsidios a la población en extrema pobreza. Dicha estrategia -como ya se había analizado- no logra corregir los problemas de equidad en el acceso y uso de los servicios de salud para los más vulnerables, ni la diferenciación de la calidad en los servicios de acuerdo con la capacidad de pago, ni mu-cho menos considera los determinantes sociales de la salud, porque le apunta a políticas asistenciales pero no a políticas que contemplen cambios en la estructura social existente.

Por esta vía no se logrará la universalización porque la estructura del sistema de salud dejará por fuera a grupos de población importantes, tales como: las personas que pierden sus empleos, que no son tan


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pobres para recibir los subsidios, pero que tampoco alcanzan a cubrir los costos de la afiliación al sistema pagando por su propia cuenta; los jóvenes entre los 19 y 24 años de edad sin ocupación, que no estudian tiempo completo (los cuales ya no clasifican como beneficiarios de sus padres ni en el régimen contributivo, ni el subsidiado) y a las personas con subsidios parciales (nivel 3 del Sistema de identificación de bene-ficiarios – Sisben -) que seguramente tendrán dificultades para cotizar y acceder al sistema. Estas últimas, como lo explica Tafur (2007) son familias que en promedio ganan un salario mínimo mensual vigente, que utilizan el 75% de sus ingresos en alimentación para un promedio de 4.1 personas, lo cual hace difícil pensar que tengan capacidad de pago para cotizar al sistema, aún subsidiadas, en los casos en que no tienen empleo o que sean trabajadores independientes.

En cuanto a los problemas relacionados con al acceso y uso de los servicios, algunos aspectos formulados en la ley 1122 que pueden significar mejoras en este sentido son los siguientes:

- La reducción de los períodos de carencias de 100 a 26 semanas (los períodos de carencia son los períodos requeridos de cotiza-ción desde la afiliación para tener acceso al tratamiento de enfer-medades que requieran cirugías y enfermedades de alto costo). Este es un avance importante, aunque si no se toman medidas en cuanto a la selección de riesgos y la selección adversa a la hora en que las personas intentan afiliarse, las EPS seguirán usando barreras de tipo administrativo para evitar al máximo las perso-nas con enfermedades de alto costo, cuyos tratamientos tendrán que ser asumidos ahora en un menor tiempo.

- La movilidad entre regímenes: Si una persona del régimen sub-sidiado ingresa al contributivo -previa notificación a la entidad territorial para que proceda a suspender su afiliación- tendrá un período de un año para reactivar su afiliación al régimen sub-sidiado. Esto es importante, sobre todo si se tiene en cuenta la gran inestabilidad laboral existente en el país. Sin embargo, la ley no contempló los casos de las personas del régimen contributi-vo, que pueden quedar sin trabajo, que han cotizado durante

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mucho tiempo al Sistema teniendo solidaridad con los demás colombianos, que por sus características no clasifican para los subsidios, que no tienen capacidad económica para seguir coti-zando de manera independiente y que además pierden sus dere-chos de atención sanitaria en un momento de crisis económica.

- El período mínimo de traslado entre aseguradoras se disminuye de 24 a 12 meses, lo cual puede facilitar que las personas que no estén satisfechas con los servicios prestados en una determinada EPS puedan cambiarse más rápidamente.

- Se eliminan algunas barreras financieras como los copagos y las cuotas moderadoras para los clasificados en el nivel I del Sisben. Este es un avance parcial, porque dichas barreras financieras se constituyen en obstáculos para el uso de los servicios de salud en toda la población pobre de los demás niveles del Sisben e in-cluso para muchas personas trabajadoras del contributivo y sus beneficiarios, que tienen que sacar plata de su propio bolsillo para los copagos y las cuotas moderadoras de todos y cada uno de los servicios que reciban.

- Se plantea que debe darse un acercamiento progresivo del Plan de Beneficios o Plan Obligatorio de Salud (POS) del régimen subsidiado con respecto al POS del régimen contributivo. Esta es una meta que se planteó desde la ley 100 de 1993, el proble-ma es que no se definen los períodos de progresividad, por eso los avances son muy parciales y muy lentos. En este momento la Comisión de Regulación en Salud, a raíz de la Sentencia 760 de la Corte Constitucional de 2008, debió realizar un ajuste que equiparó los servicios ofrecidos del POS del régimen subsidiado y del contributivo, en una población definida: los niños y niñas de 0 a 12 años (Acuerdo 004 de septiembre de 2009).

- Se corrobora que todas las instituciones prestadoras de servi-cios deben brindar a toda la población - independientemente de que esté asegurada o no- la atención inicial de urgencias. Esto lo había planteado la ley 100 de 1993, pero en la práctica la defi-


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nición de la atención de urgencias se reduce a un diagnóstico de impresión y a la decisión sobre el destino inmediato del pacien-te, lo que ha puesto en peligro la vida de las personas. Por ello, se necesitan reglamentaciones más específicas en este sentido y sanciones más drásticas por parte de los organismos de control para los que incumplan este compromiso, que hace parte de la misión intrínseca y de la ética de cualquier institución de salud.

• Crisisdelaredpúblicahospitalaria:

Ante el evidente desplome de la red pública hospitalaria en la ley 1122 se adoptaron varias mediadas, entre ellas: la obligatoriedad de que las EPS del régimen subsidiado contraten un mínimo del 60% del gasto en salud con las Empresas Sociales del Estado, siempre y cuando cumplan con los indicadores de gestión, calidad y tarifas competitivas, establecidos por el gobierno; la autorización al Fondo de Ahorro y Estabilización Petrolera (FAEP) y al Fondo Nacional de Regalías para el pago directo a la red de prestadores a los que las EPS del subsidiado les adeudaran cuentas registradas a fecha diciembre de 2005. Además, se plantean normas para los pagos oportunos de las EPS, el reconocimiento de intereses de mora a la tasa legal vigente y el gobierno nacional se comprometió con el flujo ágil y efectivo de los recursos del sistema, sancionando a aquellos actores que no faciliten dicho flujo.

Estas medidas favorecen a los hospitales públicos en tanto les per-mite asegurar una mayor contratación y agilizar el flujo de recursos. Sin embargo, el propósito manifestado desde la reforma de 1993 y corroborado en esta ley, de reemplazar los subsidios a la oferta por los subsidios a la demanda, expresado en la obligación de los entes territoriales de destinar sus recursos de manera prioritaria a la afi-liación al régimen subsidiado, hará que las Empresas Sociales del Estado de mediana y alta complejidad entren nuevamente en crisis, pues tendrán menor disponibilidad de recursos y deberán atender a la población pobre no asegurada y prestar los servicios no cubiertos por los subsidios a la demanda (los plenos y los parciales).

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Es contradictorio que mientras el gobierno les exige calidad a los hospitales públicos, se le disminuyen sus recursos y que a pesar de las normas, no se sancionen a las EPS que obstaculizan el flujo de recursos a través de establecimiento de glosas y procesos adminis-trativos mientras con ese dinero obtienen rendimientos financieros. Ello muestra que hay un grave problema en la intermediación que hacen las EPS, pues los recursos públicos se van al sector privado, mientras la red pública asume los servicios que no generan dividen-dos. Además, el gasto de dicha intermediación es muy significativo, según Barón (2007: 118) éste representa el 30% de los gastos en salud (el 65% se utiliza en servicios de salud, el 5% para gastos en infraestructura). Este aspecto no fue modificado en la ley 1122.

• LosindicadoresdeSaludPública:

En el debate que dio lugar a la ley 1122 se reconoció la carencia de una política clara en salud pública durante la vigencia de la ley 100 de 1993, que llevó a resultados muy preocupantes en cuanto a altas cifras de niños menores de cinco años con neumonías y enfermedad diarreica aguda aún en poblaciones aseguradas que supuestamente no tenían barreras económicas de acceso, altos niveles de mortalidad materna evitable (a pesar de que sistema reporta más del 95% de partos atendidos institucionalmente); alta incidencia en todo el te-rritorio nacional de sífilis congénita, tuberculosis y de enfermedades transmitidas por vectores (malaria, fiebre amarilla, dengue hemorrá-gico, etc.) y el descenso de la cobertura de los programas de vacuna-ción (Restrepo, R., 2007).

Para solucionar estos problemas, la ley 1122 planteó la necesidad de que el Estado recobrara su función de rectoría en este campo, proponiendo la elaboración de un Plan Nacional de Salud Pública que estuviese incorporado en el Plan Nacional de Desarrollo. De ma-nera general, en la ley se expresa que dicho Plan debería integrar: las acciones de salubridad, las actividades que busquen promover un cambio en los estilos de vida, las metas en morbilidad y mortalidad evitables que deben alcanzar las EPS, las acciones colectivas que es-tén a cargo de la Nación y los entes territoriales (complementarias a


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las acciones previstas en POS), la estructuración del Plan Nacional de Inmunizaciones y las acciones orientadas a la promoción de la salud mental y de la salud sexual y reproductiva.

La visión de la salud pública, según la definición presentada en esta ley está enfocada a las acciones dirigidas a factores de riesgo del am-biente y a la educación e higiene de las personas, la cual es comple-mentada en el Plan Nacional de Salud Pública (PNSP) - decreto 3039 de agosto de 2007- con enfoques que recurren al análisis poblacional (acciones dirigidas a la población en general que buscan modificar los riesgos acumulados en las etapas del ciclo vital que incrementan la morbi-mortalidad y la discapacidad). El análisis de determinan-tes (resultados en salud dependientes de la interacción de factores como: ambiente, herencia, comportamiento humano y respuesta de los servicios de salud) y el enfoque de gestión social del riesgo (pro-ceso en el cual se construyen soluciones a partir de un abordaje cau-sal de los riesgos de salud en poblaciones específicas, buscando su identificación y modificación).

El común denominador de estos enfoques es que buscan enfrentar los “riesgos”, por ello la salud pública queda vinculada a tres estra-tegias: i) La Prevención del riesgo, mediante acciones de promoción de la salud y la prevención de la enfermedad; ii) La Mitigación del riesgo, mediante el Plan Obligatorio de Salud y iii) la Superación del riesgo, mediante el tratamiento y curación de la enfermedad. Ello se refleja en el establecimiento de las 3 líneas principales de políticas del Plan Nacional de Salud Pública, a saber:

1. La promoción de la salud y la calidad de vida.2. La prevención de riesgos.3. La recuperación y superación de los daños en salud.

La promoción según el PNSP tiene como objetivo: “Fomentar capaci-dades y generar en los individuos y en las comunidades las oportuni-dades para que sean capaces de identificar y satisfacer sus necesidades en salud; cambiar o adaptarse al medio ambiente, asumir estilos de vida que reduzcan la vulnerabilidad y el desarrollo de la autonomía

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individual y colectiva.” En esta definición de los objetivos de la pro-moción en salud, es clara la política enfocada a los “estilos de vida”, que concentra la responsabilidad de la salud y la calidad de vida en los individuos. Po ello, las estrategias para cumplir con las diferentes prioridades establecidas en salud infantil, salud sexual y reproducti-va, salud oral, salud mental, enfermedades transmisibles y zoonosis; enfermedades crónicas, nutrición, seguridad sanitaria y ambiental y seguridad en el trabajo y enfermedades laborales, se refieren siempre a: “desarrollar iniciativas para mejorar las competencias de los indivi-duos, la familia y la comunidad en la prevención y el control de en-fermedades prevalentes en la infancia”; “promover hábitos higiénicos de salud bucal en ámbitos escolares y laborales”; “promover estilos de vida saludables en la salud sexual y reproductiva”, etc.

Aunque se recurre de manera reiterativa a alusión de la integrali-dad y la intersectorialidad de las políticas de salud, cuando se plan-tean las estrategias a cargo de la Nación y de los Entes Territoriales, sus responsabilidades se limitan a la formulación de una “abogacía para movilizar voluntades y establecer alianzas para la construcción de entornos saludables”. A las EPS, IPS y ARP (Administradoras de Riesgos Profesionales) se las insta a cumplir con algunos aspectos de promoción que también recurren a metas de acción individual: conocimiento de los derechos y deberes en el sistema de salud de la población a su cargo, los estilos de vida saludable de sus afiliados y el uso racional, adecuado y oportuno de los servicios en salud.

Es decir, la concepción de promoción de la salud y de calidad de vida, se reduce a la formulación de acciones que impacten lo que deben hacer los individuos para influir en su medio ambiente, en los hábitos individuales o en el tipo de elecciones que realizan para de mantenerse sanos; pero el Estado no asume la responsabilidad de intervenir sobre las causas sociales, económicas o políticas que se conjugan para posibilitar la buena salud y la calidad de vida de las poblaciones.

En la prevención de riesgos entendida como “la reducción de los riesgos de enfermar o morir” la responsabilidad de la Nación se con-


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centra en la prevención por riesgos: biológicos, de consumo, del me-dio ambiente, laborales; a definir guías de atención basadas en la evidencia para estandarizar la atención del POS y la formulación, desarrollo y evaluación de planes preventivos frente a emergencias y desastres en salud. Los riesgos laborales se refieren a medidas de salud ocupacional que no cuestionan en nada si existen o no con-diciones laborales o salariales justas que puedan constituirse en un factor determinante en el origen de algunas enfermedades. En la recuperación de daños en salud, básicamente se hace referen-cia a las acciones individuales del POS y a su superación mediante el acceso oportuno y de calidad en los servicios de salud y en los programas que atienden accidentes de trabajo y las enfermedades derivadas de la actividad laboral.

Algo en lo cual se avanzó en el PNSP, es que a las metas territoriales en estas líneas nombradas anteriormente, se le aplicaron criterios dife-renciales por población y territorio, lo que significa un reconocimien-to a la existencia de distintos perfiles epidemiológicos y demográficos entre las regiones del país. Cuando se hace referencia a la situación de la salud en el país, se muestra que el cambio demográfico no ha sido uniforme en todo el territorio nacional y que hay importantes diferencias entre regiones del país y entre grupos poblacionales en la mortalidad infantil, en la esperanza y en la calidad de vida.

En el PNSP se plantean otras dos líneas, que complementan las tres anteriores: la vigilancia en salud y gestión del conocimiento y la ges-tión integral para el desarrollo operativo y funcional del PNSP.

En cuanto a la vigilancia se distinguen cuatro tipos de campos a vi-gilar: a) La salud pública, a cargo del Instituto Nacional de Salud; b) El entorno laboral a cargo del Ministerio de la Protección Social; c) La vigilancia sanitaria (riesgos relacionados con alimentos, medica-mentos y biotecnologías liderada por el Instituto Nacional de Vigi-lancia de Medicamentos y Alimentos –INVIMA- d) La vigilancia del sistema general de seguridad social encargado a la Superintendencia Nacional de Salud.

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Esta línea de trabajo está vinculada con la gestión del conocimiento, para lo cual la Nación se compromete a promover la concurrencia del Programa Nacional de Ciencia y Tecnología y el desarrollo de la investigación periódica y sistemática sobre las necesidades y proble-mas de salud de la población. Este aspecto es muy importante ya que una de las áreas menos desarrolladas de la política de salud colom-biana es el sistema de información en salud, que permita definir si las metas adoptadas como prioritarias son las correctas y evaluar los resultados de dichas políticas en términos de mejoramiento real de las condiciones de salud en el país.

En este sentido, es de gran relevancia que instituciones como el Ins-tituto Nacional de Salud, que durante muchos años fue reconocido nacional e internacionalmente como un importante centro de inves-tigación científica y de desarrollo de conocimiento y de tecnología en salud, recupere estas funciones ya que se ha convertido en un organismo que simplemente responde con actividades de vigilancia epidemiológica y de salud pública o acciones relacionadas con la elaboración de vacunas y sueros, en las que incluso ha disminuido su capacidad de respuesta como ocurrió en los últimos años con la producción de la vacuna de la fiebre amarilla y la escasez de sueros antiofídicos.

Los recursos para las investigaciones en salud dependerán de lo que en el Presupuesto Nacional se destine al Ministerio de la Protección Social y sus entidades INS, INVIMA y el Instituto de Cancerología; de los recursos asignados al Fondo de Investigación en Salud, admi-nistrado por Colciencias, de recursos de crédito externo y los que se destinen en el Presupuesto General de la Nación según lo considere el gobierno nacional. El problema es que no se establece una obli-gatoriedad de este financiamiento, sino que los montos y las priori-dades en investigación en salud, se dejan a manejo discrecional del gobierno.

Por otro lado, es contradictorio establecer una línea de trabajo diri-gida a la gestión integral para el desarrollo operativo y funcional del PNSP como un fin en sí mismo y no como un medio para alcanzar


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las metas planteadas en el Plan (en el capítulo V, se coloca como una prioridad más en salud, en conjunto con otras como la salud infantil, oral, mental, sexual y reproductiva, etc.).

Adicionalmente, es importante anotar que una estrategia de tanta importancia como lo es la Atención Primaria en Salud (APS) no se fortalece ni en la ley 1122 ni en el Plan Nacional de Salud Públi-ca. Ello se debe a varias razones: primero, porque la reorganización de los servicios de salud, ha respondido más al interés de hacerlos operativos, funcionales y sostenibles desde el punto de vista finan-ciero que a respuestas ajustadas a las necesidades y expectativas de la población. Segundo, porque la separación explícita entre acciones individuales y colectivas que se hace en ellas, no favorece la integra-lidad que es necesaria en la APS y, tercero porque la APS abarca un conjunto de reformas que van mucho más allá de la prestación de servicios “básicos”, que consultan la dinámica social existente y están orientadas por la intersectorialidad (búsqueda de políticas públicas saludables en todos los sectores), la participación social (dialogo so-bre políticas y mecanismos de rendición de cuentas de la sociedad), la garantía de la universalidad de “todos” los ciudadanos y la inter-vención en los determinantes sociales que impiden la equidad en salud; aspectos que tienen una formulación muy limitada tanto en la ley 1122 como en el PNSP.

Todo lo analizado, nos permite concluir que los cambios realizados en la ley 1122 de 2007 y en el PNSP no permiten prever la solución de los problemas estructurales del sector de la salud en Colombia, pues los fundamentos teóricos del modelo no fueron modificados y las estrategias propuestas en ellas, buscan principalmente mejorar la gobernabilidad de las instituciones y hacerlas más viables desde el punto de vista financiero y administrativo.


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Conclusiones

El estudio de los aspectos conceptuales del sistema de salud en Co-lombia revela varias contradicciones en los presupuestos de los cua-les se partió para emprender los cambios que se necesitaban y tam-bién diferencias muy notorias entre los resultados esperados y sus logros reales, entre ellas:

a. El presupuesto de que la “Eficiencia” es inherente al mercado

Dicho presupuesto se desvirtúa cuando se evalúa el costo de la in-termediación financiera por parte de las Empresas Promotoras de Salud - que en Colombia representa el 30% de los gastos totales en salud- y las continuas dilaciones en los pagos que éstas hacen a las instituciones prestadoras de servicios, los cuales representan proble-mas muy serios en el funcionamiento del sistema y en la calidad de la prestación.

b. La premisa de que “si y sólo si” se logra la eficiencia, habrá equi-dad y calidad en el sistema sanitario

Si bien es importante admitir que en un contexto de recursos escasos en la atención sanitaria se deben tener en cuenta todas las estra-tegias que posibiliten un uso racional de los recursos en términos de eficiencia en el gasto y de efectividad en sus resultados, no se puede afirmar que el criterio de eficiencia represente una condición “suficiente” para alcanzar la equidad, pues muchas veces en aras de

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la eficiencia se descuida el principio de la igualdad de oportunidades y no se protege a las personas que generan diferencias de salud por motivos que van más allá de su responsabilidad individual como la edad, el sexo, la raza, las condiciones económicas, sociales, cultura-les o políticas.

Por otro lado, en la aplicación de estrategias como las de la “medicina administrada” a través de las cuales se busca minimizar los costos y maximizar la provisión eficiente de los servicios y mejorar su calidad, también se pueden ver contradicciones. Aunque herramientas como las auditorías, las guías diagnósticas y terapéuticas, el control a tra-vés de protocolos para que los médicos no ordenen exámenes muy costosos y se restrinjan en los días de hospitalización, las consultas a especialistas, etc., pueden ser útiles para hacer un buen uso de los recursos destinados a la salud; igualmente, pueden llegar a someter a los pacientes a riesgos innecesarios al responder principalmente por los intereses económicos de terceras partes y también llegar a exponer a los médicos a “lealtades contrapuestas” y a limitar su autonomía.

c. Una paradoja del modelo de “mercado regulado” aplicado en Colombia, tiene que ver con las teorías de justicia que lo funda mentan

Por un lado, la concepción neoliberal que propone una defensa a ultranza del que considera su valor supremo: la libertad individual; blindando todos los derechos individuales –entre ellos la propiedad privada– contra la eficiencia social, razón por la cual renuncia com-pletamente a la justicia distributiva. Por otro lado, el utilitarismo que como teoría de justicia antepone el valor de la utilidad social y la eficiencia frente a los intereses particulares de las personas, despre-ciando en muchos casos los derechos individuales si no se identifi-can con la función de la maximización de las ganancias globales: “El mayor bien para el mayor número de personas”.

Aunque tanto el neoliberalismo como el utilitarismo reivindican la libertad de mercado y los derechos de propiedad; para el neolibe-ralismo, el mercado es el sistema que mejor garantiza las libertades


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individuales y es valioso porque protege los derechos legítimos de las personas a su propiedad; mientras que para el utilitarismo el merca-do es un medio que incrementa la utilidad social. En otras palabras, los derechos individuales y no la utilidad social son la base de la defensa de la libertad de mercado para el neoliberalismo.

La contradicción surge cuando en la reforma de salud colombiana se reivindica la libertad individual, expresada como la libertad de elec-ción de los “consumidores”. De manera concomitante, se defiende la propiedad privada, cuando se rompe con el monopolio público de la financiación y prestación de los servicios de salud y se abre la competencia para las empresas privadas nacionales y multinaciona-les. Pero, cuando se define lo que abarca el Plan Obligatorio de Salud o se determinan las intervenciones prioritarias en salud pública con criterios de costo-beneficio, los derechos individuales quedan supe-ditados a la utilidad colectiva, a la maximización de las ganancias y de la eficiencia.

Esta paradoja tiene más implicaciones, si se tiene en cuenta que nin-guna de las dos teorías, ubica a la equidad en el centro de su concep-ción de justicia. En el neoliberalismo, porque no se contemplan las condiciones para que el derecho a la libertad sea un derecho igual para todos y se rechaza cualquier intento de redistribución por parte del Estado, ya que se considera como una intromisión en la libertad y en los derechos individuales. En el utilitarismo porque lo “jus-to” está definido conforme al criterio de eficiencia y no de equidad. Así, ambas teorías son insensibles a los problemas distributivos y de igualdad.

De ello se deriva la importancia de una profunda reflexión ética so-bre la reforma de salud en Colombia, que permita ubicar la atención sanitaria en el terreno de los derechos (como un derecho social en íntima relación con el derecho a la vida) y de las necesidades, como una necesidad humana indispensable para, en términos de Amartya Sen, “restablecer la igualdad de capacidades”, ya que aquellos que estén privados del acceso a dicha atención y quienes carezcan de los beneficios de las políticas socio-sanitarias de promoción de la salud

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y de prevención de las enfermedades, encuentran serias limitaciones en la libertad de acción que tienen para llevar el tipo de vida que valoran, en aumentar las opciones reales entre las que pueden elegir, en reducir el sufrimiento y el padecimiento y en prevenir la muerte prematura. En este sentido, el cumplimiento del derecho a la salud no debe estar sujeto a lo que cada persona pueda pagar en el merca-do y el papel del Estado no puede quedar relegado a corregir las im-perfecciones del mercado de los servicios de salud, ni a incorporar a los más pobres a dicho mercado a través de los subsidios, pues como se analizó en este trabajo esto no ha permitido alcanzar la cobertura universal, mejorar la equidad en salud, disminuir los problemas en la calidad de los servicios, ni tampoco ha facilitado la integralidad de la atención sanitaria.

d. Otra paradoja, es que a pesar de que las transformaciones en la intervención estatal son justificadas con la necesidad de dismi-nuir el gasto público y de superar las deficiencias financieras y administrativas del sector público en la provisión de la atención sanitaria, el Estado termina involucrándose en un complejo y costoso sistema de gerencia.

Así, cuánto más se busca estimular la competencia y los incentivos de mercado, más mecanismos y organismos de regulación, vigilancia, inspección y control, se necesitan para que el sistema funcione bien y para evitar la posición dominante de alguno de sus actores. Ade-más, teniendo en cuenta que en el marco de las políticas neoliberales se busca disminuir los recursos al Estado sobre todo para que éste responda con las metas de ajuste fiscal, muchas de las entidades que tienen el papel de regular, vigilar, inspeccionar y controlar, se quedan sin los recursos técnicos y humanos para ejercer efectivamente sus funciones. El efecto más notorio de esta paradoja es que el modelo que teóricamente es “regulado” termina teniendo los mismos proble-mas de un modelo de “libre mercado” en la atención sanitaria.

e. El supuesto de que a través del modelo de mercado regulado se superaría la segmentación que caracterizó el anterior sistema de salud en Colombia, no se cumplió.


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Los resultados de la reforma de salud en cuanto a equidad en el acceso y uso de los servicios de salud, muestran que se sigue reproduciendo la diferenciación de la atención sanitaria, según la capacidad de pago: pla-nes de salud para trabajadores formales que cotizan al sistema, planes de salud para la población en extrema pobreza (aunque a partir del 2010 se unificará el plan obligatorio de salud del contributivo y del subsidia-do entre la población de niños menores de doce años), los planes de medicina prepagada o planes complementarios para la población con mayores recursos y un gran rango de la población que no tiene acceso a la atención sanitaria, ni un plan de salud definido, porque no tiene suficientes recursos para cotizar de manera independiente, pero tam-poco son tan pobres para clasificar como beneficiarios de los subsidios. Igualmente, las barreras de tipo administrativo, geográfico, cultural y financiero, siguen representando importantes obstáculos en el uso de los servicios de salud especialmente entre la población más pobre (aún teniendo un carné que demuestre su afiliación al sistema).

f. La división entre bienes privados (atención sanitaria que se consume de manera individual) y bienes públicos (servicios de prevención como: control de la calidad del aire, el agua, las in-munizaciones, etc.), que fundamentó la reforma de salud en Co-lombia, fragmentó de manera significativa la atención sani taria.

Debido a que se separa de forma categórica las acciones individuales y colectivas y lo que deben hacer las Empresas Promotoras de Salud y el Estado, la necesaria articulación entre el campo de la asistencia en salud y las políticas de promoción de la salud y de prevención de las enfermedades seguirá siendo un objetivo por desarrollar en el sistema de salud colombiano.

g. La concepción de los pacientes como “consumidores” cuyo po-der está en su capacidad de elección de entidades aseguradoras y prestadoras de servicios, no fortaleció la participación social en el proceso de toma de decisiones en salud.

Teniendo en cuenta que la participación de los “usuarios” se conside-ra más como un ejercicio de derechos comerciales, que un derecho social por medio del cual los ciudadanos actúan e influyen en temas

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de interés colectivo que afectan su vida y su calidad de vida; la refor-ma de salud colombiana se enfoca principalmente en los mecanismos que permitan que los consumidores manifiesten sus inconformidades con respecto a la atención que recibieron y que se logre la eficiencia en la gestión de los recursos, a través de las asociaciones de usuarios y las veedurías. En el caso del establecimiento de prioridades, se han instaurado estrategias como las “consultas ciudadanas virtuales” y algunas reuniones presenciales con expertos y representantes de las comunidades, cuyos resultados son muy limitados en términos de una participación social amplia, activa y bien informada.

h. Incongruencia entre las políticas de salud y las de formación del recurso humano en salud

La falta de conexión entre las políticas tendentes a lograr los cambios institucionales en el sistema de salud y las políticas de formación del recurso humano en salud, que se evidenció en la reforma de salud colombiana, muestran la necesidad de analizar los modelos de salud y de educación médica existentes y la importancia de que se generen proyectos conjuntos que permitan establecer nuevas relaciones entre las entidades formadoras de recursos humanos y las que prestan los servicios de salud. Además, es necesario que en la agenda política se le dé prioridad a temas como el talento humano en salud y la inver-sión para desarrollar investigación sobre los problemas de salud en el país (no sólo biomédica, sino investigaciones que incluyan el análisis de los determinantes sociales de salud).

Finalmente, es importante anotar que si se reconocen los problemas que se presentaron en el diseño, la formulación, la implementación y la evaluación de la reforma de salud en Colombia, se emprenden cambios menos concentrados en los asuntos organizativos, financie-ros y administrativos del sistema de salud y si todas las organizacio-nes sanitarias (incluyendo las privadas) establecen las prioridades en salud en función de las necesidades sanitarias del país y de los pa-cientes y no en función del mercado, probablemente se pueda avan-zar hacia un sistema sanitario más justo, más humano y que logre armonizar los criterios económicos con los de salud pública.


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Glosario de siglas

apS: Atención Primaria en Salud.

aRp: Administradora de Riesgos Profesionales.

CNSS: Consejo Nacional de Seguridad Social.

CRES: Comisión de Regulación en Salud.

DalY: Disability- Adjusted Life Years, en español años de vida en fun-ción de la discapacidad (AVAD).

EpS: Empresa Promotora de Salud (son entidades aseguradoras que prestan sus servicios en el régimen contributivo o en el régimen subsidiado, pueden ser públicas o privadas).

ESE: Empresa Social del Estado (hospitales públicos descentraliza-dos).

FaEp: Fondo de ahorro de estabilidad petrolera.

FoSYGa: Fondo de Solidaridad y Garantía.

INS: Instituto Nacional de Salud.

IpS: Institución Prestadora de Servicios de Salud.

256


INVIMa: Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos.

poS: Plan Obligatorio de Salud (conjunto de servicios y medicamen-tos que deben recibir los beneficiarios del sistema general de seguridad social).

pNSp: Plan Nacional de Salud Pública.

QalY: Quality Adjusted Life Years, en español años de vida ajustados con calidad (AVAC).

Régimen Contributivo: Pertenecen a este régimen las personas que cotizan al SGSS y sus

beneficiarios.

Régimen Subsidiado: Pertenecen a este régimen las personas que han clasificado como

beneficiarias de los subsidios.

Régimen de los “Vinculados”: Describe a las personas que no están afiliadas al régimen con-

tributivo, ni al subsidiado y que deben ser atendidas en la red pública hospitalaria, pagando un porcentaje de los servicios que reciban.

SGSS: Sistema General de Seguridad Social.

SISBEN: Sistema de Identificación de Beneficiarios de Subsidios.

upC: Unidad de pago por capitación (lo que se le paga a las EPS por cada afiliado y beneficiario por prestar el POS).

aspectos conceptuales de la reforma sanitaria en colombia

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