RAPD 115RAPD ONLINE VOL. 34. N2. MARZO - ABRIL 2011.

CAUSA INFRECUENTE DE DOLOR ABDOMINAL: NEUMATOSIS INTESTINAL

Resumen

La neumatosis intestinal (NI) es un signo radiolgico que se defi ne como la presencia de gas dentro de la pared del intestino delgado o grueso. La patognesis de la NI es poco conocida, y probablemente sea multifactorial. Este hallazgo puede ser incidental o indicar la presencia de una patologa abdominal grave. Esta distincin se hace basndonos en la historia clnica, el examen fsico, las pruebas diagnsticas y la evolucin del proceso.

Presentamos el caso de una mujer de 77 aos, pluripatolgica que ingres por dolor abdominal, elevacin de los reactantes de fase aguda y radiografa simple de abdomen compatible con NI. El cuadro se resolvi favorablemente con medidas conservadoras y tras realizacin de pruebas diagnsticas no se pudo determinar la causa desencadenante del mismo.

Palabras clave: neumatosis cistoide intestinal, TC abdominal, radiografa abdomen.

Caso clnico

Mujer de 77 aos con antecedentes de hipertensin arterial, insufi ciencia cardiaca congestiva, Sndrome de Raynaud, trombocitopenia autoinmune y neumopata intersticial; en tratamiento con carvedilol, hidroclorotiacida,

A. Selfa-Muoz, R.P. Lpez-Segura, P. Martnez-Tirado, A. Palacios-Prez, F.J. Salmern-Escobar

Unidad Clnica de Aparato Digestivo. Hospital Universitario San Cecilio. Granada.

CORRESPONDENCIA Aida Selfa Muoz Hospital San Cecilio Avda Dr. Olriz, N 16 18012. Granada. Espaa 958023325 aidasale@hotmail.com

Imagen del mes

losartn, pantoprazol, cido alendrnico, colecalciferol, calcio carbonato, buprenorfi na parche 35g, prednisona 50mg y rituximab (ltima dosis 2 meses antes).

Acude a urgencias por epigastralgia intensa que irradia al resto del abdomen de 24 horas de evolucin, acompaada de vmitos biliosos. Refi ere molestias abdominales generalizadas de un mes de evolucin que la primera semana se asociaron a diarrea lquida (sin productos patolgicos). No fi ebre ni otra sintomatologa asociada. Abdomen globuloso, depresible, doloroso a la palpacin de forma generalizada, timpnico y con ruidos hidroareos muy disminuidos. Se solicita una analtica urgente en la que destaca leve leucocitosis sin neutrofi lia, protena C reactiva 7mg/dl [normal 0-0.5],

Figura 1

Gran acmulo de asas intestinales con engrosamiento de la pared y pre-sencia de reas de baja densidad correspondientes a gas en la pared intestinal, sugerente de neumatosis intestinal.

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plaquetas 670000/mm [normal 130000-400000] y una radiografa simple de abdomen (Figura 1). Ante los hallazgos de sta se solicita TC abdominal que establece el diagnstico de neumatosis intestinal (NI) probablemente secundaria a isquemia mesentrica por afectacin de las ramas ileales (Figuras 2A y 2B).

Es valorada por los cirujanos de guardia quienes desestiman la necesidad de ciruga urgente e ingresa en Digestivo mejorando con medidas conservadoras y colocacin de sonda nasogstrica. A los 5 das se procede al alta presentando buena tolerancia oral, hbito intestinal conservado y sin dolor abdominal.

La evolucin rpida y favorable pone en duda el origen isqumico del cuadro como sugeran las pruebas complementarias. Aunque la paciente tomaba frmacos (corticoides) de los que se han descrito su asociacin con la NI, no se retiraron durante su ingreso, as que no se ha conseguido fi liar la causa desencadenante del cuadro.

Figuras 2A y 2B

Imagen axial de un TC abdominoplvico con contraste intravenoso re-construido en ventana de abdomen y pulmn, donde se aprecian mlti-ples asas de intestino delgado (leon y yeyuno) adyacentes a la pared ab-dominal anterior a nivel de hipogastrio, con pared adelgazada y reas de baja atenuacin en el espesor de la pared intestinal, compatibles con neumatosis intestinal (fl echas en rojo).

La paciente no acudi a las revisiones programadas en la consulta de Digestivo. Recientemente ha sido ingresado por un episodio de insufi ciencia cardiaca descompensada, se le ha realizado una placa de abdomen en la que no observan los signos radiolgicos de NI (Figura 3).

Comentarios de las imgenes

Neumatosis intestinal (NI) se refi ere a la presencia de gas dentro de la pared del intestino delgado o grueso. Suele afectar a yeyuno e leon y slo en el 6% de los casos afecta el colon 1 . La incidencia aumenta en la sexta dcada y no hay diferencias entre ambos sexos.

La patognesis de la NI es poco conocida, y probablemente sea multifactorial. La NI no es en s una enfermedad, sino ms bien un signo radiolgico. Puede ser incidental o indicar la presencia de una patologa abdominal grave. Esta distincin se hace mediante la interpretacin de la historia clnica, el examen fsico, las pruebas de laboratorio y los datos radiogrfi cos.

La etiologa es muy variable 2 : a) enfermedades digestivas como diverticulitis, enfermedad infl amatoria intestinal, apendicitis, colitis pseudomembranosa, vlvulo de sigma, megacolon txico; b) enfermedades pulmonares: enfi sema, neumona, asma; c) sistmicas: SIDA, esclerodermia, lupus; d) iatrogenia por enema de bario, endoscopia, ciruga; e) frmacos como lactulosa, quimioterapia, corticoides; f) transplante de rganos; g) y en un 20% de los casos no hay enfermedades asociadas y se considera primaria o criptogentica 3 .

El curso suele ser asintomtico, aunque puede haber sntomas inespecfi cos como diarrea o estreimiento, vmitos, distensin abdominal, dolor o malestar abdominal, secrecin

Figura 3

Radiografa simple de abdomen al ao.

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de moco o rectorragia 1 . Aproximadamente el 3% de los pacientes tienen inicialmente una complicacin como vlvulo, obstruccin intestinal o una perforacin 4 .

El diagnstico se realiza mediante radiografa simple de abdomen que se caracteriza por la presencia de gas intramural que puede ser de apariencia lineal, curvilnea o circular. La neumatosis lineal es un signo que sugiere perforacin intestinal inminente cuando la NI acompaa a necrosis intestinal. Sin embargo, la neumatosis lineal tambin puede seguir un curso benigno, especialmente cuando se asocia a infeccin intestinal 5 . El neumoperitoneo resulta de la ruptura de las ampollas subserosas. El TC es la siguiente prueba que debera hacerse para confi rmar el diagnstico, buscar una causa subyacente y permite adems precisar la localizacin y extensin 6 .

Hasta en el 50% de los casos se da la regresin espontnea de la neumatosis, por lo que la ciruga se reserva para los sntomas resistentes graves o las complicaciones. En los pacientes asintomticos deber tratarse la enfermedad subyacente en primer lugar 7 . Es til la administracin de oxigeno a alto fl ujo (O2 a 5-6 lpm) durante varios das e incluso la terapia con oxgeno hiperbrico 8 ya que puede dar lugar a la resolucin de los quistes. La administracin de antibiticos (como metronidazol o ampicilina) se ha usado en el tratamiento conservador 9 , aunque an no est claramente demostrada su utilidad.

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