radioterapia adyuvante en cancer … · tah+bso sin la rt-46 gy/23 fx
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RADIOTERAPIA ADYUVANTE EN
CANCER ENDOMETRIAL
Dr. Francisco Alberto Velasco Canseco.
Radio-Oncologia
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ETAPIFICACION
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• Confinado al útero, invadiendo al miometrio (IA-IB)• Invasión oculta al estroma cervical (II)• Sin histología de alto riesgo (Células claras, seroso)
GRUPOS DE RIESGO
• Cáncer limitado a endometrio (IA)• Grado histológico 1 o 2• Sin histología de alto riesgo (Células claras, serosas)
BAJO RIESGO
RIESGO INTERMEDIO
ALTO RIESGO
• Histología de células claras, o adenocarcinoma seroso• Estadios patológicos III/IV• Enfermedad temprana con factores de riesgo:
- Invasión miometrial profunda- Enfermedad grado 3- Invasión linfovascular
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BAJO RIESGO
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SORBE-2009
Braquiterapia intravaginal en Cáncer endometrial de bajo riesgo, estadio I de la FIGO: Estudio aleatorizado controlado. Int J Gynecol Cáncer
• 645 pacientes• Ca endometroide EC IA G-1 y G2• Braquiterapia vs Observación• 6 hospitales europeos• Seguimiento de 68 meses
• 4% Recurrencias• 2.6% locorregional• 1.6% distancia
Intravaginal Brachytherapy in FIGO Stage I Low-Risk Endometrial Cancer. 19(5):873-8 · August 2009
Recaídas vaginales: Observación (3.1%) vs Braquiterapia (1.2%) –(p=0.114)SEC y SG: 98.4% y 96.1%
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SORBE-2009
Intravaginal Brachytherapy in FIGO Stage I Low-Risk Endometrial Cancer. 19(5):873-8 · August 2009
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SORBE-2009
CONCLUSIÓN
La tasa de RL es limitada en pacientes de BR
La supervivencia es similar en ambos grupos
Los pacientes en EC IA G1 y G2 no se benefician de tratamiento adyuvante con radioterapia
Intravaginal Brachytherapy in FIGO Stage I Low-Risk Endometrial Cancer. 19(5):873-8 · August 2009
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APLICADORES PARA BRAQUITERAPIA
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BRAQUITERAPIA DE ALTA TASA DE DOSIS(HDR Ir 192)
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BRAQUITERAPIA
Iridio 192 73.8 días Vida media
Cobalto 60 1925.2 días Vida media (5.27 años)
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BRAQUITERAPIA ENDOVAGINAL
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RIESGO INTERMEDIO
RIESGO BAJO-INTERMEDIO TRATAMIENTO
• Buen pronostico
• Observación > RT (1B)
• GOG 99, PORTEC 1
Approach to adjuvant treatment of endometrial cancer. Uptodate Topic. Jan 04, 2016
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PORTEC-1
Cirugía y radioterapia postoperatoria vs cirugía sola en pacientes con cáncer de endometrio EC 1: Ensayo aleatorizado multicentrico
FIFTEEN-YEAR RADIOTHERAPY OUTCOMES OF THE RANDOMIZED PORTEC-1 TRIAL FOR ENDOMETRIAL CARCINOMA. 2011.
RT-46 Gy/23 FxTAH+BSO sin LA
• 1990-1997• 19 centros oncológicos en Países bajos• 714 pacientes. Endometroide 1A G2 y G3, 1B G1 y G2 (FIGO 2009)• Seguimiento promedio 52 meses• Objetivos – Recurrencia locoregional y muerte
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PORTEC-1
FIFTEEN-YEAR RADIOTHERAPY OUTCOMES OF THE RANDOMIZED PORTEC-1 TRIAL FOR ENDOMETRIAL CARCINOMA. 2011.
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PORTEC-1
FIFTEEN-YEAR RADIOTHERAPY OUTCOMES OF THE RANDOMIZED PORTEC-1 TRIAL FOR ENDOMETRIAL CARCINOMA. 2011.
RESULTADOS – 5 años
RT Cirugía Sola
LRR 4% 14%
Supervivencia Global 81% 85%
Muertes relacionadas con CE 9% 6%
Complicaciones 25% 6%
• 2/3 de toxicidad fue Grado 1
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PORTEC-1
FIFTEEN-YEAR RADIOTHERAPY OUTCOMES OF THE RANDOMIZED PORTEC-1 TRIAL FOR ENDOMETRIAL CARCINOMA. 2011.
• Factores pronostico: Edad >60 años, G3, >50% IM
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PORTEC-1
CONCLUSIONES
FIFTEEN-YEAR RADIOTHERAPY OUTCOMES OF THE RANDOMIZED PORTEC-1 TRIAL FOR ENDOMETRIAL CARCINOMA. 2011.
• RT PO reduce la recurrencia locorregional en EC 1 (HIR)
• No hay impacto en la supervivencia Global
• Hay aumento de la toxicidad en el Grupo de Radioterapia
• No esta indicado el Radioterapia en el Grupo de riesgo intermedio Bajo
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PORTEC-1 (15 años)
Resultados de la radioterapia después de 15 años del ensayo aleatorizado PORTEC 1 para carcinoma endometroide
FIFTEEN-YEAR RADIOTHERAPY OUTCOMES OF THE RANDOMIZED PORTEC-1 TRIAL FOR ENDOMETRIAL CARCINOMA. 2011.
• Actualización 2011• Cirugía sin linfadenectomia• 714 pacientes. Endometroide 1A G2 y G3, 1B G1 y G2 (FIGO 2009)• Observación vs Radioterapia a la pelvis• Seguimiento de 15 años
Recurrencias locorregionales: 16 vs 6% (favor RT) p<0.0001Supervivencia Global: 52% VS 60%
Supervivencia libre de falla: 50% vs 54%74% de las recaídas fueron vaginales
Metastasis a distancia: 9 vs 7%
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PORTEC-1
FIFTEEN-YEAR RADIOTHERAPY OUTCOMES OF THE RANDOMIZED PORTEC-1 TRIAL FOR ENDOMETRIAL CARCINOMA. 2011.
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PORTEC-1
FIFTEEN-YEAR RADIOTHERAPY OUTCOMES OF THE RANDOMIZED PORTEC-1 TRIAL FOR ENDOMETRIAL CARCINOMA. 2011.
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CAMPOS DE RT CONVENCIONAL EN CANCER
ENDOMETRIAL (2D)
---CAMPO ANTERIO POSTERIOR---
SUPERIOR: Entre vertebras L4 y L5.
INFERIOR: Por abajo del foramen obturador, debajo de las tuberosidades isquiáticas.
LATERAL: +2 cm de pelvis ósea.
Basic Radiation Oncology, Murat Beyzadeoglu, Springer Heidelberg Dordrecht London New York, Gynecological Cancers, chapter 9.2 Endometrial Cancer, pag 440-442.
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CAMPOS DE RT CONVENCIONAL EN CANCER
ENDOMETRIAL (2D)
---CAMPO LATERAL--
SUPERIOR: Entre vertebras L4 y L5.
INFERIOR: Por abajo del foramen obturador, debajo de las tuberosidades isquiáticas.
ANTERIOR: anterior a la sínfisis del pubis.
POSTERIOR: entre las vertebras S2 y S3 (o 2 cm posterior a la extensión tumoral).
Basic Radiation Oncology, Murat Beyzadeoglu, Springer Heidelberg Dordrecht London New York, Gynecological Cancers, chapter 9.2 Endometrial Cancer, pag 440-442.
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CAMPOS DE RT CONVENCIONAL EN CANCER
ENDOMETRIAL (2D)
DOSIS - FRACCIONAMIENTO
RT POSTQUIRURGICA:– RT A PELVIS: 45 GY /1.8 GY
– EXTENSION PELVICA: DOSIS TOTAL 50.4 GY
RT PREQUIRURGICA– RT A PELVIS: 45 GY/1.8 GY
– EXTENSION VAGINAL: DOSIS TOTAL 50.4 GY
– BRAQUITERAPIA INTRACAVITARIA: 3 X 6 – 7 GY (HDR)
NL PARA AORTICOS (+):– RT PELVICA / PARA A ORTICA + BT VAGINAL.
ABDOMEN COMPLETO
– 30 GY /1.5 GY. EL BORDE SUPERIOR EN
ABDOMEN COMPLETO ES 1 CM POR
ARRIBA DEL DIAFRAGMA
Basic Radiation Oncology, Murat Beyzadeoglu, Springer Heidelberg Dordrecht London New York, Gynecological Cancers, chapter 9.2 Endometrial Cancer, pag 440-442.
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PLACA DE VERIFICACION
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CAMPOS DE RT CONVENCIONAL EN CANCER
ENDOMETRIAL (2D)
Improved outcome at 10 years for serous-papillary/clear cell or high-risk endometrial cancer patients treated by adjuvant high-dose whole abdomino-pelvicirradiation, Alvaro A. Martinez, M.D, et al, Gynecologic Oncology 90 (2003) 537–546
Técnica de Álvaro Martínez para grupo de alto riesgo y factores de mal pronostico:
- Citología peritoneal positiva- NL pélvicos positivos.- Invasión miometrial profunda- Histología papilar- serosa, células
claras.
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Radioterapia
Los objetivos clínicos para la RT a pelvis consisten en:– Tejidos parametriales
– mitad proximal de la vagina
– Nódulos linfáticos• Para cervicales
• Parametriales
• Obturadores
• Iliacos internos y externos
• Presacros
• sacros
Clinical Radiation Oncology 4th ed, Gunderson and Tepper, 2015, Part F; Gynecologic Tumors, 59 Endometrial Cancer, 1203 – 1263.
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Radioterapia externa a pelvis.
Los órganos con mayor riesgo de complicaciones son:– Recto-sigmoides.– Intestino delgado– Vejiga
La mayoría de las complicaciones agudas y crónicas son del tracto GI. Tradicionalmente se emplea la técnica de la caja de 4 campos.
Clinical Radiation Oncology 4th ed, Gunderson and Tepper, 2015, Part F; Gynecologic Tumors, 59 Endometrial Cancer, 1203 – 1263.
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SIMULACION
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DOSIMETRIA
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DOSIMETRIA
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RADIOTERAPIA CONFORMAL VS IMRT
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INTENSIDAD MODULADA DE RADIOTERAPIA
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RADIOTERAPIA CONFORMAL
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Radioterapia de intensidad modulada (IMRT)
Estudios preliminares sugieren que la IMRT puede ser una herramienta para administrar altas dosis de radiación con un riesgo aceptable de toxicidad a tejidos normales.
Esthappan J,Mutic S,Malyapa RS et al. (2004) Treatment planning guidelines regarding the use of CT|PET-guided IMRT for cervical carcinoma with positive paraaortic lymph nodes. Int J Radiat Oncol Biol Phys 58:1289–1297
• El potencial mas importante de IMRT sobre el estándar de 2campos o 4 campos de tratamiento a la pelvis completa es laposibilidad de tener una distribución de dosis menos toxica alcontenido pélvico
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La radioterapia a mostrado mayor control local.
Fueron utilizados 13 articulos con un total de 222 pacientes tratados con IMRT y 233 pacientes tratados con 3D-CRT
La dosis prescrita se encontraba entre 45 Gy o 50.4 Gy
Escala de toxicidad aguda y crónica de la RTOG:- 0: ninguna- 1: leve, no require medicamentos.- 2: moderada, requiere medicamentos.- 3-4: severa, suspender tratamiento, require
hospitalización.
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Conclusiones.
La IMRT reduce significativamente el porcentajede volumen radiado
En la vejiga y la medula ósea las ventajas de la IMRT sobre 3D-CRT no fueron significantes para alguna de las dosis examinadas.
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CONCLUSIONES
EN PACIENTES DE BAJO RIESGO NO HAY BENEFICIO DE RT
EN PACIENTES CON RIESGO INTERMEDIO-ALTO DEBEN RECIBIR RADIOTERAPIA
RT 3D ES EL ESTÁNDAR DE TRATAMIENTO EN MEXICO
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Tel. 01 (834) 318.6300GRACIAS.
GRACIAS