radiación ultravioleta. fotoenvejecimiento cutáneo

7/30/2019 Radiacin ultravioleta. Fotoenvejecimiento cutneo

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Villegas lvarez, Eunice Daz de; Castillo Menndez, Mara Dolores; Sabats Martnez,

Manuel; Curbelo Alonso, Marlene; Ramos Viera, Niurka

Radiacin ultravioleta. Fotoenvejecimiento cutneoMediSur, vol. 3, nm. 1, 2005, pp. 14-33

Facultad de Ciencias Mdicas de Cienfuegos

Cienfuegos, Cuba

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Revist a Electrn ica de las Ciencias Mdicas en Cienfu egos I SSN:1727 -897 X Medisur 2005; 3(1 ) Supl1

I NTRODUCCI N

El conocimiento de los mecanismos que llevan alenvejecimiento de las especies ha interesado siempre alhombre, pero desde la dcada de los setenta lasinvestigaciones relacionadas con el estrs oxidativo, losradicales libres y los antioxidantes, han cobrado especialauge entre qumicos, bilogos, fsicos y ahora, reveladocon fuerza, entre los profesionales de la investigacinmdica que desean conocer mejor la oxidacin celular.El fotoestrs oxidativo de la piel por radiacionesultravioleta est mediado por diferentes mecanismos yfavorecido por diversas circunstancias. Susconsecuencias pueden ser varias: fenmenosinflamatorios, cncer, inmunosupresin, arrugas yenvejecimiento acelerado, daos celulares yestructurales, entre otros.Si bien el sol es indispensable y la actividad al aire libre

hace ms agradable nuestra vida diaria, la exposicinexcesiva y sin control es una severa y permanenteagresin para nuestra piel.Hasta hace algunas dcadas estar bronceado era signode buena salud y en los ltimos aos, en los que tomarel sol se ha convertido en moda e impera la cultura de laimagen, se ha incrementado la solicitud de tratamientoscontra el envejecimiento de la piel aun en personasjvenes.En Dermatologa el fotoenvejecimiento se consideracomo la degeneracin de la piel a causa de la luzultravioleta estando continuamente la misma expuesta a

la irradiacin ambiental de dicho agente, de all que estaumentado el factor de riesgo para el daofotooxidativo, con efectos negativos a largo plazo para elenvejecimiento, consecuente disminucin en la calidadde vida de los pacientes y aparicin precoz de cncer

cutneo por el dao irreparable en el DNA inducido porla luz ultravioleta; por lo que hemos consideradoimportante conocer los mecanismos que producen esasalteraciones, as como la fisiopatologa, manifestacionesclnicas, prevencin y el tratamiento entre otrosaspectos, de una piel fotodaada.Se realiza esta revisin bibliogrfica, por existir pocasinvestigaciones y literatura cubana sobre este aspecto,que a pesar de ser frecuente, tiene poca divulgacin ennuestro medio y por considerarla til y necesaria paratratar de comunicar de forma cientfica el dao que sedesprende de una irracional exposicin a los rayosultravioleta.La aplicacin prctica del conocimiento terico adquiridoen este trabajo puede ser de utilidad en lasespecialidades de dermatologa, ciruga esttica, cirugamxilo facial, anatoma patolgica, epidemiologa,oncologa y medicina general integral.

DESARROLLO

CAP TULO I : LUZ ULTRAVI OLETA.

Caractersticas fsicas:La exposicin a la luz ultravioleta ocurre de formanatural o mediante fuentes de luz artificial. El sol es laprincipal fuente de exposicin para muchas personas. La

FOLLETO

Radiacin Ultraviolet a. Fotoenvej ecimiento cut neo.

Ultraviolet r adiation. Skin aging.

Dra. Eunice Daz de Villegas lvarez1, Dra. Mara Dolores Castillo Menndez1, Dr. Manuel Sabats Martnez1, Dra. Mar-lene Curbelo Alonso2, Dra. Niurka Ramos Viera2.

1Especialista de II Grado en Dermatologa. Hospital Provincial Universitario Dr. Gustavo Alderegua Lima. Cienfue-gos. 2Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Dermatologa. Hospital Provin-cial Universitario Dr. Gustavo Alderegua Lima. Cienfuegos.

Recibido: 8 de marzo de 2005 Aprobado: 10 de mayo de 2005

Correspondencia:Dra. Eunice Daz de Villegas lvarez

Hospital Provincial Universitario Dr. Gustavo Alderegua Lima. Cienfuegos.


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luz ultravioleta solar sufre una absorcin significativa porla atmsfera. Con la deplecin del ozono estratosfrico,las personas y el medio ambiente pueden estarexpuestos a altas intensidades de luz ultravioleta, lo queocasiona un serio problema. Las consecuencias de lasobreexposicin a luz ultravioleta fue el principal tpicode discusin en la Conferencia Mundial de MedioAmbiente celebrada en Ro de Janeiro en 1992. En laagenda 21 adoptada por la Conferencia fue

especialmente recomendado de suma urgencia conocerlos efectos en la salud del hombre del incremento de laradiacin ultravioleta en la superficie terrestre comoconsecuencia de la deplecin de la capa de ozonoestratosfrico. De all la importancia de comprendermejor el riesgo medioambiental y de salud con laexposicin a luz ultravioleta.La luz ultravioleta (UV) es una de las radiaciones noionizantes del espectro electromagntico y se sita en elrango de 100 nm longitud de onda (el cual correspondea un fotn de energa de aproximadamente 12 eV) a 400nm, est limitada a la regin de longitud de onda corta y

casi siempre situada como lmite entre el espectro deradiacin ionizante (menos de 100 nm longitud de onda)y el no ionizante. Puede estar clasificada en tipo A (315-400 nm), tipo B (280-315 nm) y C (100-280 nm);existen adems otras bandas de longitudes de ondautilizadas.Las oscilaciones del campo electromagntico puedenproducir energa, que es transportada en forma deradiacin electromagntica. Como ejemplos de este tipode transporte de energa se incluyen las ondas deradiofrecuencia, la luz y los rayos X. La radiacin UV estconsiderada como una forma de energaelectromagntica en la regin ptica del espectro

electromagntico.La radiacin no ionizante es el trmino generalmenteaplicado a todas las formas de radiacinelectromagntica que no producen ionizacin del tejido ysu longitud de onda excede los 100 nm, la cual esequivalente a un fotn de energa por debajo de 12,4eV, que es la energa mnima necesitada para romper lasuniones moleculares ms dbiles.El espectro de radiacin no ionizante abarca todos loscampos de radiacin desde el de UV hasta el campo DC.Con el propsito de proteger la salud, la porcin pticade las radiaciones no ionizantes se puede subdividir

dentro de los rangos de diferentes longitudes de onda:

Esta nomenclatura fue estandarizada por la ComisinInternacional de Iluminacin, sin embargo algunoscientficos utilizan una modificacin de este sistemacambiando el intervalo de 315 nm entre la UVA y UVB en320 nm.La mayora de las fuentes artificiales de luz ultravioleta,excepto la de rayos lser, son en pico, directas ylineales. Estas fuentes incluyen variadas lmparasusadas en medicina, industrias, comercios,

investigaciones y en el hogar. Ellas estn agrupadas enlas siguientes categoras:Fuentes incandescentes:Lmparas de tungsteno.Descargas de gas:Lmparas de mercurio (baja, mediana y alta presin).Lmparas de mercurio con metales haluros.Lmparas de xenn.Lmparas de hidrgeno y deuteriun.Tubos de flash.Descargas elctricas:

Arcos de soldadura autgena.Arcos de carbn.Lmparas fluorescentes:Tubos de alumbrados fluorescentes.Lmparas de sol fluorescentes (emisores de UVB).Tubos fluorescentes de UVA.Lser.Excimer lser.Lser para tincin.Lser de gas.Existen en medicina lmparas germicidas, las cuales se

utilizan como germicida y desinfectante, son emisoreseficientes de luz UV.Aproximadamente el 50 % de energa elctrica esconvertida en luz UV y emitida con una longitud de ondade 253,7 nm; estas lmparas pueden ser tambinpequeas y de bajo voltaje (5-10 w) y se utilizan enanlisis cromatogrficos y por medio de la fluorescenciapara identificar la autenticidad de documentos.En Dermatologa se ha utilizado la luz UV para eltratamiento de algunas enfermedades como la psoriasis(fototerapia o fotoquimioterapia), vitiligo y pararepigmentar lesiones hipocrmicas residuales, entre

otras, as como para el diagnstico de la tia capitis (luzde Wood).En Neonatologa se utiliza la fototerapia (UV) en eltratamiento de la hiperbilirrubinemia neonatal. EnEstomatologa la luz de Wood puede producirfluorescencia bajo ciertas condiciones, por ello se hautilizado en varias alteraciones dentarias como son eldiagnstico temprano de las caries, la incorporacin detetraciclina en los huesos o en los dientes, placasdentarias y en los clculos.


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luz UVB debido a las nubes (relativa al nublado del cielo)basadas en mediciones satlites sobre la disposicin dela luz solar UV son de 30 % a 60 grados de latitud, 10 %a 20 grados de latitud y 20 % en el Ecuador.Efectos de la deplecin de ozono:Ms del 90 % del total de ozono atmosfrico reside en laestratosfera. El total de la columna de ozono esimportante para la filtracin de luz solar UV. La luz UVBsolamente se afecta por los cambios en la columna deozono. La luz UVC es casi absorbida por el ozono y eloxgeno atmosfrico, aun cuando exista una severareduccin de ozono, la UVC puede ser absorbida deforma efectiva por el remanente de oxgeno existente.Si los niveles de ozono disminuyen, producira comoresultado un aumento de los niveles de radiacin solarUVB y esto puede aumentar la produccin de molculasreactivas del radical hidroxilo ( OH) potenciando elaumento de la reactividad qumica de la troposfera. Enreas contaminadas con suficientes concentraciones dexido nitroso (NO2) y componentes hidrocarbonados,esta reactividad se realza y es calculada por el resultado

en grandes niveles de ozono troposfrico y otrosproductos oxidativos como el perxido de hidrgeno yalgunos cidos, los cuales son potencialmenteperjudiciales.La cantidad de ozono en la troposfera ha idoaumentando en Europa Central y otras partes del globoterrqueo. Con un ngulo solar elevado de ozonotroposfrico se logra la ms efectiva absorbencia deradiacin UV que el situado en la estratosfera porque elaumento de la longitud de la trayectoria de la radiacindispersada es ms bajo en la atmsfera.La columna total de ozono no es uniforme y vara con la

latitud y la estacin del ao. En una misma latitud,desde el Ecuador al trpico, el total de ella tiende a sermayor en primavera que en otoo. Si pensamos que elngulo solar es el mismo desde el 21 de mayo al 21 deseptiembre, la diferencia en el total de la columna deozono ha tenido como resultado un aumento de la UVB aprincipios del otoo y de la primavera. Si el cubrimientode las nubes y la contaminacin atmosfrica no setoman en cuenta en los trpicos, la columnarelativamente constante de ozono con un ngulo solarsimilar en el ao, dar como resultado una pequeavariacin de la luz solar UVB durante las estaciones.Se han observado cambios en la columna total de ozono

por un satlite instrumentado de un sistema observadorglobal de ozono. Estas medidas han demostrado unadeplecin pronunciada de ozono sobre la Antrtica en losmeses del 9 al 12 (principio de la primavera) lo quecoincide con un aumento en los efectos biolgicosefectivos de la luz UVB en ese mismo perodo de tiempo.Como se conoce, el espectro de accin biolgica de laluz UVA es mayor que la de luz UVB, sin embargo se haobservado que produce menos cambio en el espectro debanda de la misma con relacin a la UVB a pesar deproducir mayor eritema y daos en el DNA.

Se ha observado adems que no han habido cambiossignificativos del ozono en el Ecuador, as como unapequea disminucin en su porcentaje en las zonasnorte de latitud media.Es necesario conocer las caractersticas de la luzultravioleta, el sol y los factores que afectan los nivelesde luz solar desde el punto de vista fsico para mejorcomprensin del dao que la luz ultravioleta produce enla piel.

CAP TULO I V.EXPOSI CI N.

4.1 Humana:

Durante el da y al aire libre, cambia constantemente laradiacin UV. Las personas estn, sin saberlo, sometidasa esos grados de cambio. Al medioda cuando el sol sesita encima de nuestra cabeza (12 m), los niveles deluz UV tienen una longitud de onda de 300 nm y es 10veces mayor que la emitida 3 horas antes (9 a.m.) o treshoras despus (3 p.m.).Una persona a la que le resulta difcil broncearse puederecibir una ligera quemadura solar en solo 25 minutos

durante las horas del medioda (dependiendo de laestacin del ao y la latitud) que equivale a permaneceral sol durante dos horas recibiendo la misma dosisdespus de las 3 p.m. El efecto biolgico global de la luzUV cayendo sobre una superficie horizontal ocurreprimariamente durante las horas del medioda, cerca del50 % durante las cuatro horas que sta se centra en elcenit.La dispersin de la luz solar por las molculas del airefavorece a la luz UV y a la luz azul (que es la queproviene del cielo azul). Cuando la luz UV y la luz solartienen que recorrer grandes trayectorias (cuando el soltiene una situacin baja en el cielo) se absorbe unamayor cantidad de esa luz. El sol, el cual es blancodurante el medioda puede tomar color anaranjado oamarillo cuando sus rayos no son directos y porconsiguiente contiene menos radiaciones UV.La estimacin individual del tiempo de vida a laexposicin de luz UV requiere un conocimiento de losniveles ambientales de luz UV, una historia de laexposicin al aire libre y una exposicin relativa en losdiferentes sitios anatmicos. Se han reportado estudiosde la distribucin anatmica de la luz solar UV. La dosisrelativa es medida en varios sitios del cuerpo y ha sidodeterminada utilizando un equipo de film polisulfurado

que es sensible a la radiacin UV .Con este equipo tambin se ha podido cuantificar lacantidad de exposicin solar UV recibida por diferentessujetos y sus resultados se han comparado con lasmediciones personales diarias y ambientales de luz solarUVB. A travs de estudios de este tipo podremos ganaren conocimiento para establecer patrones de exposicinen actividades rutinarias que pueden aplicarse en lascampaas educacionales para modificar las actividadesal aire libre y reducir la exposicin a la luz UV.


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4.2. Geomtrica.

La luz UV cuando incide en la piel humana puede seguiruno de estos tres cursos: puede sufrir una absorcin,reflexin o dispersin, de aqu que la exposicin recibidapor las diferentes capas de la piel pueda ser ms bajaque la exposicin incidente. La reflexin no solamenteocurre en la superficie del estrato crneo, por ello entodas las interfases puede ocurrir un ndice derefraccin. La dispersin ocurre debido a todos loselementos estructurales que se encuentran en la piel,como son los folculos pilosos, las glndulas sebceas ylos componentes celulares, as como las mitocondrias ylos ribosomas. El remanente de luz UV puede, por tanto,penetrar dentro de las capas ms profundas de la piel.La penetracin de la luz UV dentro de la dermis exponea una variedad de clulas y estructuras, la que dependeen parte del grosor del estrato crneo de la epidermis.La profundidad de la penetracin depende del tamaode la longitud de onda. Una misma exposicin incidentede radiacin de UVA UVB resultante de una altaexposicin puede penetrar con profundidad.

La distribucin y el tamao de las partculas de melaninapueden jugar un papel importante en la proteccin delas clulas epidrmicas. Las partculas de melanina sedistribuyen en el estrato crneo en dependencia del tipode piel, se consideran por ello seis fototipos de pielsegn la clasificacin de Fitzpatrick:Tipo I: Quemadura solar frecuente y muy fcil.

Pigmentacin nula o casi nula.Tipo II: Quemadura solar frecuente y fcil.

Pigmentacin discreta a veces.Tipo III: Quemadura solar presente.

Pigmentacin ligera.Tipo IV: Quemadura solar rarsima o ausente.

Pigmentacin constante o intensa.Tipo V: Piel moderadamente pigmentada.Tipo VI: Piel negra.Los tipos comprendidos desde el I al IV soncaractersticos de la poblacin caucasoide, el tipo Vrepresenta a la poblacin mongoloide del medio este y eltipo VI representa a los africanos y poblacin negroideamericana.Se basa en la capacidad de adquirir un bronceadonatural o no, es la clave de la respuesta a una

exposicin a luz UV. Entre los caucasianos hay unageneral correlacin entre el tipo de piel y la resistencia ala quemadura solar y la capacidad de broncearse.En la piel negra (tipos V y VI) las partculas de melaninase distribuyen dentro de las clulas epidrmicasproveyndolas de una ptima proteccin ptica con laconsiguiente proteccin del ncleo celular.Efectos beneficiosos de la luz UV en la piel.Un efecto beneficioso de la exposicin a luz UV es lasntesis de vitamina D3.

La epidermis de los adultos contiene cerca del 50 % deltotal de concentracin de 7 dihidrocolesterol (pre-vitamina). La exposicin a la luz UVB hace posible que lapre-vitamina D3 se isomerize a pre-vitamina D2. Durantela exposicin continua a la luz del sol, la pre-vitamina D3forma, por fotoisomerizacin, el lumisterol y eltaquisterol que son foto cromgenos biolgicamenteinertes.Una vez formada, la pre-vitamina D2 espontneamente

isomerizada se convierte en vitamina D3, que es unaforma ms estable. Despus que atraviesa la membranabasal de la epidermis, se eslabona en la circulacin conla globulina 1 formndose la vitamina D con ataduraproteica.Esta protena eslabonada a la vitamina D3 estransformada en 25-OH-T3 la cual puede ser medida enla sangre. De all es transportada al rin y metabolizadaa 1,25 dihidroxivitamina D3, la cual es la formabiolgicamente activa.Se ha encontrado una supresin cutnea de la sntesisde vitamina D3 con el uso de bloqueadores solares. sta

se ha encontrado tambin en nios, mujeresembarazadas y madres que lactan, as como pacientesdebilitados con una pobre absorcin intestinal.Se necesitan dosis pequeas de luz UV para realizar esteproceso, o sea, se considera que con una dosis diaria deexposicin al sol durante 15 minutos en la cara y manoses suficiente.Otro efecto beneficioso en la exposicin a luz UVB es lade mantener la habilidad en la piel de sustentar lacapacidad de exposicin a la luz UV, si se pierde estaforma de adaptacin puede aparecer unafotodermatosis, la que tiene entre sus causas la prdida

de la capacidad de sustentacin a la luz UVB. Esospacientes pueden ser tratados con exposicionesregulares a luz UVB, a iguales dosis que las requeridaspara la sntesis de la vitamina D3.Existen otros efectos beneficiosos de la radiacin UV enalgunas enfermedades dermatolgicas como en lapsoriasis, pitiriasis rosada de Gibert, acn, alopecias yparapsoriasis entre otras.

CAP TULO V:EMBRI OHI STOGNESI S DE LA PI EL.

Origen de las capas cut neas:

De las tres grandes capas constituyentes de la piel, laepidermis se deriva embriolgicamente de la hojaepiblstica o ectodermo. En cambio, la dermis y lahipodermis provienen de la capa mesoblstica omesodermo.Epidermis:En el primer mes de vida intrauterina la epidermis estconstituida por una sola capa de clulas. Esta capa, quequedar en definitiva como germinativa o basal, estformada por clulas cuboideas. Durante el segundo mescomienza a notarse la aparicin de una segunda capa,ms externa, de clulas aplanadas, que constituye el


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peridermo. Finalmente, alrededor del tercer mes se iniciael desarrollo de una tercera capa intermedia entre lasdos anteriores, que en el futuro integrarn el cuerpomucoso de Malpighi. Hacia el cuarto mes la capa mssuperficial muestra los primeros indicios dequeratinizacin y su estructura se aproxima a ladefinitiva del adulto.Dermis:La dermis es de origen mesodrmico. Est constituida enlos primeros tiempos por clulas fusiformes. Estasclulas mesenquimatosas provienen de distintas partescercanas al mesodermo. Hacia el tercer mes comienzana formarse delicadas fibrillas dispuestas en red y denaturaleza argiroflica. Por reunin entre ellas seconstituyen bandas fibrosas ms anchas, que ya pierdenla propiedad argiroflica y que son las bandas decolgeno. Concomitantemente, las clulas primitivasmesenquimatosas pasan a ser fibroblastos. Ms tardehacia el sexto mes, se aprecia la aparicin de otro tipode fibras: las elsticas.En la constitucin de la dermis figuran tres

componentes: celular, fibroso y cementario.El fibrocito produce las fibrillas colgenas que al reunirseforman las bandas colgenas que representan ms del90 % de la masa del corion, existen adems las fibraselsticas y reticulares las cuales van disminuyendo ypresentando poca capacidad de regeneracin en elfotoenvejecimiento.El tejido humano est compuesto en parte por clulas yen parte por sustancia matriz amorfa y tiene lacapacidad de sntesis y degradacin del tejido conectivo,que trae consigo la formacin y mantenimiento de laarquitectura celular. El proceso de sntesis es controlado

por las clulas mesenquimatosas y la degradacin por elefecto proteoltico de un grupo de enzimas proteicasdescendientes de la matriz de las metaloproteinasas. Enel desarrollo biolgico las metaloproteinasas juegan unpapel importante en todos los procesos configurativosesenciales de la embriohistognesis. De esto resulta laimportancia de la misma en la formacin de tejido. Enun tejido daado por los cambios prematuros inducidospor el sol puede existir una desregulacin del mismo ycomo consiguiente una excesiva actividad proteoltica,por ello los cambios histoestructurales estn en relacincon la expresin molecular del patrn de la matrizmetaloproteinasa.

La capacidad de la piel humana de regenerarsedisminuye con el paso del tiempo y con la exposicin ala luz UV, por ello se produce un aumento en lafragilidad de la misma, con una reduccin de las clulascutneas y del tejido conectivo colgeno.

CAP TULO VI :FOTOENVEJECI MI ENTO CUTNEO.

6.1 Fisiopatologa

La exposicin crnica al sol produce fotoenvejecimientoen la piel humana, este proceso est caracterizado porcambios bioqumicos, qumicos e histolgicos que

difieren de las alteraciones que se observan en la edadcronolgica.Existen dos tipos de envejecimiento cutneo: el natural ointrnseco provocado por el correr de los aos y elfotoenvejecimiento que se agrega a este ltimo por lasuma de efectos dainos de los rayos ultravioleta a lolargo de toda la vida.No es la toma intensa del sol de un da la que provoca elfotoenvejecimiento sino la accin nociva de ese soldesde la infancia hasta la vejez. Esto se visualiza casisiempre despus de los 35 aos y ocurrefundamentalmente en las zonas expuestas al sol: cara,escote y manos, donde la piel es siempre ms viejaque en el resto de nuestro cuerpo.Los rayos ultravioleta penetran dentro de la piel y actande acuerdo a su longitud de onda e interactan con lasclulas localizadas en las diferentes profundidades de lamisma. La radiacin ultravioleta de onda corta (UVB; de290- 320 nm) es mayormente absorbida dentro de laepidermis y sus efectos predominantes se realizan en lasclulas epidrmicas ( Ej. Los queratinocitos); mientras la

de onda larga ( UVA; de 320-400 nm) penetra msprofundamente y por tanto puede interactuar con losqueratinocitos epidrmicos, los fibroblastos drmicos ylos vasos sanguneos.Los rayos UVA mayormente actan indirectamente atravs de la generacin de especies oxignicas reactivas(EOR) (tomos, iones y molculas con uno o mselectrones impareados en el orbital ms externo ymolculas derivadas del oxgeno que tengan altacapacidad reactiva) lo cual subsecuentemente puedeproducir efectos tales como la peroxidacin lipdica,activacin de los factores de transcripcin y ruptura delos filamentos del DNA. Aunque la luz UVB puedegenerar tambin EOR, su principal accin es lainteraccin directa inductiva de dao sobre el DNA.A partir de la molcula de oxgeno gaseoso (O2) seforman los siguientes reactivos:( *O(-)(2) ) Anin superxido.( H(2) O(2)) Perxido de hidrgeno.( *HO) Anin hidrxido.( (1) O(2)) Oxgeno singulete.El perxido de hidrgeno (H2O2) no es estrictamente unradical libre, pero por su capacidad de generar el aninhidrxido (HO) en presencia de metales de hierro, se

trata como tal; y es tambin por ese motivo que a estosreactivos biolgicos se les conoce con el nombre deespecies reactivas de oxgeno. Todos los seres vivos queutilizan el oxgeno para la generacin de energaproducen radicales libres.Estas EOR depletadas daan el sistema defensivoenzimtico y no enzimtico de la piel dando comoresultado la observacin de las caractersticas clnicas ybioqumicas del fotoenvejecimiento.Despus de la exposicin a luz UV se ha demostrado lamovilizacin de iones de metales de transicin, en


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especial el hierro, que a travs de la reaccin de Fenton,catalizan la formacin de radicales libres.Reaccin de Fenton:

Se ha observado tambin una disminucin en los nivelesproteicos de diferentes sustancias (ERCC3, PCNA, RPA,

XPA y p53) las cuales participan en la reparacin de losnucletidos, se sugiere que esto ocurre por los daos enel DNA inducidos por la radiacin UV que a su vezdisminuye los niveles de protenas que participan en losprocesos reparativos.La apariencia de la edad de la piel se puede modificarcon la exposicin repetida y prolongada a la luz UV, quedaa el tejido conectivo, el cual est compuestoprimariamente de colgeno tipo III. Una sola exposicina radiacin UV disminuye la sntesis de procolgeno enla piel humana. El procolgeno tipo I y II est reducido24 horas despus de una sola exposicin, aun si esadosis ha producido solamente un enrojecimiento de lapiel, y exposiciones diarias durante 4 das reducensustancialmente los niveles proteicos de procolgenotipo I hasta 24 horas despus de la exposicin.La inhibicin de la sntesis del procolgeno es mediadaen parte por el factor CJun, el cual es inducido por lairradiacin UV, lo que trae como consecuencia latranscripcin del procolgeno y a la vez la degradacinde las metaloproteinasas, con el consiguiente dao deltejido conectivo, por tanto existe una acumulacin ydesorganizacin de elastina y su componentemicrofibrillar en la dermis profunda, con separacin delcolgeno intersticial, la mayor estructura proteica del

tejido conectivo.El estrs oxidativo est mediado en parte por un factorde crecimiento activador de la MAP quinasa y ste activael factor C-Jun, promovindose por tanto la degradacinde la matriz de la metaloproteinasa que afecta al tejidoconectivo. La telomerasa es una enzimaribonucleoproteica, la cual se considera que es un relojmittico existe en pocas proporciones en una epidermisnormal, la activacin de la misma es crucial para elcontinuo crecimiento de clulas cancergenas y estfrecuentemente activada en tumores malignos de la piel,lesiones premalignas y sitios expuestos a las radiacionesUV.La luz UV estimula y activa varias clulas y tejidos queproducen citoquinas, las que juegan un papelsignificativo en el fotoenvejecimiento, las mismas seconsideran las mayores anfitrionas de los procesosdefensivos, y estn relacionadas con la respuesta ainsultos exgenos, endgenos y con la restauracin yreparacin de la homeostasis; por tanto pueden serbeneficiosas en el curso del fotoenvejecimiento.Estudios recientes han demostrado que las mutacionesmitocondriales en el DNA estn inducidas por la

radiacin de UVA que lleva al fotoenvejecimientocutneo a travs de la generacin de oxgeno singulete.Cuando la luz UV es absorbida produce cambiosqumicos. A una intensidad de radiacin solar de luz UVnormalmente encontrada, el primer paso que se produceen la reaccin fotoqumica es la absorcin de un solofotn por una molcula, se produce posteriormente unestado excitativo en el cual un electrn de la molculaabsorbida se eleva a un nivel de energa ms alto. La

transicin radiativa solamente puede ocurrireficientemente cuando la energa radiativa del fotn estcercana a la diferencia de energa del tomo en suestado inicial y final (nivel energtico). El productoprimario generado por la absorcin a la luz UV songeneralmente las especies reactivas en un estadometaestable de excitacin o radicales libres, los cualesse forman extremadamente rpido. Estas reaccionesqumicas ocultas ocurren a menudo en microsegundospero pueden terminar en horas, este es el caso de laperoxidacin lipdica.La absorcin de la luz UV se produce por uno o ms

fotorreceptores situados en la epidermis, que son a suvez inducidos a la fotorreactividad por el cidotransurnico y la eumelanina que son los llamadoscromforos, caracterizados por la longitud de onda queellas absorben.Existen algunos componentes celulares como lasquinonas, flavina, esteroides y porfirinas que sonimportantes cromforos, as como el DNA y lasprotenas.La melanina es el cromforo que ms absorbe la luz UVen la piel, exhibe un extremado espectro de absorcinsobre la luz UVB y UVA, es una protena polimricacompleja producida por los melanocitos y transferida alos queratinocitos. A menudo es considerado un filtro dedensidad neutral, pero esto no es estrictamente correctoya que la misma es degradada por la exposicin.Existen algunas evidencias de que la melanina debefuncionar como un fotosensibilizador para los daos delDNA.El pico de absorcin del DNA est dictado por uno de suscomponentes, el cido nucleico y ocurre alrededor de260 nm de radiacin UVB.Casi todo el pico de absorcin de las protenas(aminocidos como el triptfano, y la tirosina) ocurre enel rango de la UVC con 280 nm, aunque se puedeextender dentro del rango de la UVA y por tanto ocurrirsus daos a mayor longitud de onda que el dao directosobre el DNA.El DNA es el cromforo de blanco de accin msimportante en los efectos de la luz UV por el materialgentico que contiene y es el sitio de dao para lamayora de los efectos biolgicos de la luz UV de ondacorta. El dao inducido al DNA por la radiacin UVB es elprincipal factor que permite la induccin de mutaciones yel inicio del proceso carcinognico. A mayor longitud de


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ondas puede cambiar el blanco de accin y ocurrir, porejemplo, la destruccin de mitocondrias con laconsiguiente ruptura de la integridad celular y lainterrupcin de las funciones activas transportadoras. Seseala que la citoquina -importante molculasealizadora- puede estar inapropiadamente liberada enforma de clula aberrante y, junto a las toxinaspresentes en la capa celular externa daada, ganar elinterior de las clulas.

Ocurre tambin un rompimiento de la membrana lipdicainterna de las clulas eucariticas con gran dao de lasmismas dando lugar a consecuencias patolgicas queincluyen dao mitocondrial, salidas de las proteasas porla ruptura de los lisosomas y ruptura de la permeabilidadde la membrana nuclear.Una de las consecuencias de la absorcin de la luz UVBpor el DNA es la ruptura de uno o dos de sus filamentoscon la consecuente produccin de dmeros de pirimidinao sea uniones dbiles de pirimidina, que dan lugar a losdmeros de pirimidina del tipo de los ciclobutanos, 6-4biofotoproductos y su correspondiente ismero ( ismero

Dewar ), as como glicol timina, 8 hidroxiguanina ymuchos ms. Tambin se producen eslabonestransversales en la protena del DNA y alteracionesgenticas a gran escala como son estropeamientos decromosomas, cambios cromticos gemelos yaberraciones cromticas.El cido ribonucleico mensajero sufre modificacionestambin con la exposicin a radiacin UV pero tiene unacapacidad rpida de recambio en el orden de minutos yhoras que se traduce en una capacidad de nueva sntesisen la ausencia del DNA daado.En contraposicin a esto, en el organismo humanoexisten sustancias antioxidantes capaces de disminuir oeliminar las reacciones dainas que se producen en lapiel por el estrs oxidativo que produce la radiacin UV yentre ellas encontramos:En la piel:Ascorbatos, cido rico, carotenoides y sulfidrilos.En el plasma soluble en agua:Glucosa, piruvato, cido rico, cido ascrbico,bilirrubina y glutatin.En el plasma soluble en lpidos: Tocoferol, ubiquinol, licofeno, caroteno, lutena,zeaxantinas y caroteno.

Enzimas (antioxidantes proteicos) en clulaseucariticas:Superxido dismutasa y catalasa.Enzimas en la piel:Glutatin reductasa y glutatin peroxidasa.Cofactores:Cobre, zinc, magnesio, hierro y selenio.Estas sustancias pueden en general producirdetoxificacin de perxido de hidrgeno, detoxificacinde radicales libres, reduccin de protenas disulfdicas,

especies oxidativas y reduccin de hidroperxidos, entreotras. Se ha sealado adems que los antioxidantes delplasma pueden resultar efectivos aun a exposiciones delsol con larga longitud de onda.

6.2 Cuadr o clnico

El envejecimiento cutneo es la resultante de loscambios intrnsecos + radicales libres + sol. El resultadofinal no se puede considerar como una aceleracin del

proceso natural del envejecimiento a causa de losradicales libres y el sol. Es por ello que tenemos queestablecer diferencias entre el envejecimiento cutneointrnseco y el fotoenvejecimiento extrnseco.El envejecimiento cutneo intrnseco solo comienza apartir de los 50 aos y sus cambios son parte inevitabledel proceso de envejecimiento de cualquier piel. Suseveridad puede tener bases genticas, lo que permiteque la piel de algunas personas se mantenga mejor queotras. Se debe bsicamente a que se llega a unasaturacin de los mecanismos de regeneracin celular; lapiel envejecida pero fotoprotegida, tiene algnincremento de la laxitud y acentuacin de sus pliegues,

disminucin del espesor de la misma con atrofia engeneral y discreta hiperpigmentacin moteada.El envejecimiento cutneo extrnseco comienzaalrededor de los 35 aos de edad, el sol es elresponsable del 90 % de las lesiones estticas,atribuidas sin ningn motivo al envejecimientofisiolgico. Sus lesiones aparecen en la cara, cuello,escote y manos y se caracteriza por incremento de lasarrugas, incremento de la prdida de elasticidad conacentuacin de los surcos y pliegues naturales ypersistencia de un pliegue provocado, incremento de lahiperpigmentacin moteada, incremento marcado de la

opacidad; se observa la piel seca, amarillenta, conabultamientos, telangiectasias y visualizacin portransparencia de la red venosa subyacente. Ademspresenta aspecto tosco, irregular, con la apariencia decuero engrosado como curtido por la intemperie; muyfrecuente en la piel expuesta de campesinos ymarineros, lo que se ha llamado dermatoheliosis oheliodermatitis; pueden observarse adems eflides,nevus pigmentados, presencia de lesiones precancerosasde la piel como son las queratosis actnicas y laleucoplasia del labio inferior y de tumores malignos de lapiel, con mayor preferencia el carcinoma basal ycarcinoma epidermoide.

6.3 Histopatologa

Es necesario para comprender los cambios histolgicosestablecer una diferencia entre el envejecimientocutneo intrnseco y el envejecimiento cutneoextrnseco:Envejecimiento cutneo intrnseco (producto de laedad cronolgica).En la epidermis se observa adelgazamiento con prdidade las estructuras de anclaje y aplanamiento de la unindermoepidrmica, no se observa citoheterogenicidad.


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Las fibras elsticas estn compuestas principalmente deelastina y de microfibrillas. La funcin de lasmicrofibrillas es soportar las molculas de elastina quecomienzan a disminuir en nmero y densidad. La sntesisde colgeno se disminuye y aquel que se produce tieneuna calidad diferente, se torna grueso, acartonado,menos soluble, burdo y poco flexible. Todo esto puedeocasionar una red elstica ms gruesa, fragmentada ydesordenada, pero al mismo tiempo produce una atrofia

drmica con disminucin de la capacidad de estirar yencoger.El sistema vascular tambin se afecta, debido a lasclulas veloadventicias que cubren de un materialproteico las paredes vasculares, los capilares se puedentornar ms gruesos o desaparecer progresivamente de ladermis capilar por compresin. Vemos entonces unamicrocirculacin regresiva y desordenada.

Envejecimient o cutneo ext rnseco (fotodao) :

En algunos queratinocitos puede haber un contenido demelanosomas mayor, aunque irregular, indicativo de laprolongada residencia de los mismos en la capa declulas basales.Se produce heterogeneidad morfolgica de la capa declulas basales, con marcada atipia celular y prdida dela polaridad que puede llegar a la anaplasia ya que seestimula la induccin de fotooncgenos.La dermis es la zona ms afectada, hay un aumentomasivo de masas irregulares engrosadas de fibraselsticas enmaraadas(elastosis), resultante de la mayorexpresin de los genes de la elastina, acumulacin ydesorganizacin de elastina sin fibrillas en la dermissuperior y el colgeno intersticial. Disminucin de lasfibras de colgeno de 3 a 6 veces ms que en la piel

fotoprotegida, las mismas son cortas, delgadas ydesorganizadas. Aparecen fibroblastos sin su matriz y enocasiones despojados de su sitio habitual y aumentadosen nmero. Vasos tortuosos dilatados con destruccindel plexo horizontal e incremento marcado de proteo yglucosaminoglicanos.Frecuentemente hay infiltrado inflamatorio conpredominio de mastocitos y atrofia drmica a partir delos 13 aos de edad.Existe un condroitin sulfato proteinoglicano que al estarmezclado con el material elasttico no puede cumplir sufuncin de fuente de hidratacin de la piel.

6.4 Correlacin clnico-histolgi ca:Se puede establecer por la clasificacin de Rubin la cualse realiza por diferentes niveles:Nivel 1: Los signos clnicos son debidos a alteracin dela epidermis nicamente.La mayora de las anormalidades son de pigmentacin ytextura, incluido punteado, lntigos, una opacidad contextura rugosa de la piel, debido a incremento delentrelazamiento del estrato crneo.Nivel 2: Los signos clnicos son debidos a alteraciones

de la epidermis y la dermis papilar y es tambinfrecuente el relato de pigmentacin. Pueden tenertambin los signos del nivel 1. La textura y los cambiospigmentarios son ms marcados, traen comoconsecuencia queratos is act n ica, puntos"hepticos" (lntigos seniles, queratosis seborreicas) ydefinitivamente un incremento en las arrugas. Estearrugamiento incrementado es usualmente visto en elrea infraorbitaria y lateral al pliegue nasolabial, donde

la piel puede parecer atrfica y plegada.Nivel 3: Los signos clnicos son debido a alteraciones dela epidermis, dermis reticular. La forma ms severa, elnivel 3, est asociada con muchos de los cambios delnivel 1 y 2. Adicionalmente, estos pacientes tienenmarcado arrugamiento, usualmente asociado conopacidad y con apariencia de cuero al tacto.Frecuentemente, hay un tinte amarillo en la piel. La pielde algunos pacientes, tiene textura de empedrado ycomedones abiertos.Obviamente, uno puede encontrar pacientes conproblemas de los tres niveles.

CAP TULO VI I : PARMETROS PARA MEDI R ELFOTOENVEJECI MI ENTO CUTNEO

Anlisis facial (cambios macroscpicos):Dividiremos la cara en sus tres tercios paraconcentrarnos en las regiones anatmicas especficas.

Tercio superior

El estrs dinmico de la frente es debido a los cambiosocasionados por los msculos frontalis, corrugador yprocerus. Todos estos msculos se insertan en la dermisy crean conexiones de la fascia supramuscular al septumsubcutneo interlobular. Su actividad ocasiona una

presin sobre la piel que ocasiona las arrugas. Las fibrasverticalmente orientadas del frontalis originan lasarrugas horizontales de la frente. El corrugador seorigina bajo el orbicular al nivel de la ceja en el periostioglabelar hasta el proceso nasal del hueso frontal; sucontraccin produce arrugas glabelares verticales yoblicuas. El procerus va de la glabela a la raz nasal y esresponsable de las lneas horizontales que se hacen alplegar la nariz.Existe una bolsita de grasa posterior a la capa muscularde la ceja; bajo ella, existe una fascia firme ocupandoentre la mitad y dos tercios del pliegue supraorbitario.Cuando sta se debilita, contribuye a crear una ptosis

ciliar, ms dramtica en la porcin externa. Se atrofia lagrasa retrociliar. Hay reabsorcin sea. Se crea pielredundante. Todos estos cambios asociados aumentan laptosis ciliar y adems forman bolsas temporales. Paraprevenir una ptosis severa, el frontalis se contrae enexceso e incrementa sus arrugas.En los hombres, la ceja ideal est justo sobre el bordesupraorbitario, de forma casi horizontal con apenas lainsinuacin del arco. La ceja femenina, debe estar porencima del borde, con una mxima elevacin de 1 cm


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sobre el borde. La mxima elevacin en la mujer estaren relacin con una lnea vertical, tangencial al bordeexterno del limbus lateral del iris. En su porcin lateraldeber terminar de acuerdo con una lnea que conecteel ala ipsilateral de la nariz con el canto externo del ojo.En ambos sexos, en reposo, pero con el ojo abierto,debe haber aproximadamente 10 mm de piel entre elborde palpebral y el extremo central inferior de la ceja.En la regin externa se observa una serie de lneas que

emergen radialmente del canto lateral del ojo,comnmente llamadas patas de gallo, debidas a losmovimientos tipo acorden del orbicular oculis, sobreuna piel elongada y continuamente presionada.En la zona temporal, hay atrofia de la grasa bajo lafascia temporal, lo que produce una apariencia dehundimiento en esta zona, con una mayor demarcacindel arco cigomtico.

Tercio m edio

Incluimos en esta regin los prpados, regininfraorbitaria, mejillas y nariz. Las regiones media einferior facial comparten una redundancia de piel y unainelasticidad, que origina un trmino conocido comodermochalasis. En el prpado superior se pueden inclusoocasionar trastornos visuales.El septum orbital, que es una extensin de fasciaprofunda que separa el contenido intraorbitario delextraorbitario, puede tornarse inelstico, ocasionandouna ptosis de la grasa palpebral tanto superior comoinferior. Con el tiempo, esta grasa puede disminuir detamao y dar apariencia esqueltica a la rbita.La estructura de soporte de los prpados, los tendonesdel canto lateral y medial, tambin se pueden alongar ydesarrollar inelasticidad, por lo que el tono del prpado,

y su habilidad de retomar la posicin original, puedenverse comprometidos. Origina ectropion o entropion,especialmente acentuados cuando de realiza unablefaroplastia sin suspensin.Por redundancia de la piel, podemos desarrollar festoneso pliegues infraorbitarios, que en ocasiones se asocian adisminucin del volumen esqueltico, edema yocasionalmente a fibras redundantes del msculoorbicular, tambin afectado por el envejecimiento.Las mejillas se afectan primariamente por la prdida dela bolsita serosa de Bichat, que es un cuerpo grasoencapsulado situado anteriormente al msculo bucinador

y posterior al masetero y se extiende a la regintemporal bajo el arco cigomtico sobre el msculotemporal. Su situacin en las mejillas es la responsablede la apariencia de mejillas llenas en los nios. Sudesaparicin ocasiona un hoyo o depresin conpredominio de los montculos malares.La nariz sufre tambin cambios estructurales y desuperficie con el envejecimiento. En primer lugar, hayelongacin de las glndulas sebceas, lo que altera latextura de la piel simulando una rinofima. La porcin

mvil de la nariz (tercio inferior o punta), cae,ocasionando una ptosis de la punta. Aparentemente, sedebe a elongacin de los mecanismos de soportesimilares a los ocurridos en los ligamentos de los cantosdel ojo. Las fibras de unin entre el margen inferior delcartlago lateral superior y el margen superior de la cruralateral de la elongacin del cartlago alar, el tejido desoporte de esta rea y su tejido subcutneo, se pierden.Esto ocasiona una rotacin posterior del lbulo nasal,

retraccin de la columnela, una joroba en la prominencianasal y aumento de los cartlagos nasales. Como lareabsorcin de hueso es desproporcionada con relacina estos cartlagos, la nariz puede parecer relativamentegrande.

Tercio inf erior

Los cambios en el tercio inferior son mucho msdramticos. El volumen perdido por los cambios de ladenticin y la reabsorcin tanto maxilar comomandibular, crea una asimetra marcada de los trestercios faciales. Se crea entonces, un exceso de piel quepende por gravedad. Se manifiesta comnmente por

borramiento del borde mandibular y bolsas en el cuello.El pliegue nasogeniano se deriva de una alteracin delas inserciones musculares de las mejillas y de losmsculos elevadores del labio. Cuando hay tejidosubcutneo en mejillas y labios el soporte es adecuado,el pliegue es inaparente.Al disminuir este tejido subcutneo, cae la piel con lasinserciones musculares, dando la sensacin de pliegueprofundo, empeorado por la contraccin del msculoelevador del labio durante la sonrisa.La ptosis de la punta de la nariz hace que se vea elespacio supralabial ms corto.

Las constantes contracciones del msculo orbicular delos labios ocasionan una serie de arrugas finas a sualrededor, en forma radial. El arco navicular y elcontorno labial cambian, pues, debido a la prdida detejido, se hondean creando dos tipos de bocas, al igualque en los prpados: o reabsorberse, o explayarse(labios de succin). El labio inferior se puede revertirpor hipotona muscular y por exceso de piel. Lascomisuras se extienden lateralmente y hacia abajo,ocasionando la apariencia de cansancio y tristeza.El cuello tambin sufre frecuentes cambios. La pielredundante, en combinacin con los efectos crnicos de

la gravedad, protusin grasa y separacin congnita delplatisma, generan la llamada "deformidad de pavo". Elplatisma puede deformarse tambin con la edad. Elngulo que forma el cuello con el mentn es llamadongulo crvico-mentoniano, formado por una lneavertical que va desde la glabela hasta la prominenciamentoniana y otra lnea que va desde el punto msinferior del mentn y el punto ms interno que conectael cuello al mentn.El rango ideal es entre 80 y 95 grados. Su angulacin


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puede empeorar con un desplazamiento del Hioides.Para medir el dao podemos utilizar la clasificacin deGlogau.

Esta clasificacin tiene ciertas dificultades como son:1. Trata de integrar cicatrices de acn, arrugas y

queratosis actnica, tres condiciones completamentediferentes.

2. Clasifica los pacientes de acuerdo al uso demaquillaje, lo que puede variar segn el paciente.

3. No permite conocer el tipo de peeling necesario paracorregir el problema.

CLASI FI CACI N DE LAS ARRUGAS

Teniendo todo lo anterior en cuenta, las podemosclasificar de la siguiente manera:- Primarias: Son aquellas que dejan una depresin enla piel que interrumpe la uniformidad cutnea. Segn eltipo de bordes sern: de bordes suaves o de bordes apico, as:- Bordes suaves: Son debidas a la atrofia del tejido

hipodrmico, sus dos ms frecuentes localizaciones sonlas nasolabiales y las glabelares.- Bordes a pico: Tienen bordes abruptos debidos aatrofia drmica subyacente; comienzan como arrugasfinas y superficiales y se van profundizando. Sulocalizacin ms frecuente son las orbicularespalpebrales, las patas de gallo, radiales peribucales,mejillas y frontales, aunque se pueden encontrar encualquier parte de la cara.- Secundarias: Aparecen siempre a continuacin de lasarrugas primarias, y se deben a la prominencia de uno o

de ambos bordes, acentuando la arruga.Las dos localizaciones ms comunes son: lasnasogenianas que comienzan como una arruga primariay posteriormente, debido a una proliferacin del tejidoadiposo hipodrmico o proliferacin de la piel, se hacenms evidentes.Las comisurales presentan igual etiologa.- Terciarias: Son de aparicin tarda y se deben a la

ptosis cutnea. Agrava tanto las arrugas primarias comolas secundarias.Existen equipos que pueden medir tambin elfotoenvejecimiento cutneo.En un estudio realizado en Japn donde se emple unequipo de sistema imagenolgico de video con altaresolucin digital buscando el grado de pigmentacin yarrugamiento facial en 195 personas con exposicin a laluz UV, se encontr que las mujeres presentaron unmayor grado de hiperpigmentacin facial y menosarrugamiento que los hombres. El nmero de arrugasestaba fuertemente relacionado con los altos niveles deexposicin a la luz UV durante la vida.

Existen estudios epidemiolgicos que relacionan elcncer de piel con el nmero de arrugas. Lo que sepuede medir con la utilizacin de este equipo que seraun buen marcador para conocer el total de exposicin alsol durante la vida.

CA P T U LO V I I I : P REV EN CI N D ELFOTOENVEJECI MI ENTO CUTNEO.

Mejor prevenir...Lo ideal sera evitar toda exposicin directa al sol, peroen la sociedad actual esto parece una utopa, por ello esnecesario tomar una serie de medidas para, en lo

posible, atenuar los efectos que produce la radiacin UVen la piel.1. No exponerse a la radiacin solar entre las 11 y 16

horas, momento del da en que los rayos incidenperpendicularmente sobre la tierra (cuando lasombra es ms corta que la estatura), especialmentelas personas con piel blanca, pelirrojos y ojos claroscon poca capacidad para broncearse. Programar lasactividades al aire libre temprano en la maana o alatardecer.

2. El tiempo de exposicin deber ser breve y enaumento progresivo. Es necesario tener en cuentaque no se puede conseguir en pocos das de

vacaciones lo que requerira semanas.3. Cuidado con las superficies reflexivas!. La arena, la

nieve, el cemento y el agua pueden reflejar en la pielms de la mitad de los rayos solares. El sentarse a lasombra no garantiza proteccin del sol.

4. Proteccin extrema en edades infantiles y hasta los 20aos ( se calcula que el 80 % del sol que tomamosen nuestra vida lo hacemos antes de los 20 aos),aplicacin de filtros solares a los 6 meses porqueantes de ese tiempo la piel es inmadura y el uso de


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los mismos puede producir toxicidad.5. Educacin sanitaria a los nios para ensearles a

evitar el sol.6. Evitar las camas solares (camas bronceadoras) con

fines estticos.7. Usar sombrero, camisas de mangas largas y

pantalones largos para estar al sol, preferentementede trama ajustada.

8. Uso de prendas de vestir preferentemente de poliesterque brindan mayor proteccin, lo mismo que el coloroscuro (azul) y las ropas teidas.

9. Uso de lentes de sol adecuados con filtro para rayosultravioleta.

10. Uso de creyones labiales con productos protectoresespeciales. No es recomendable utilizarpreparaciones caseras como aceites ni otras, puespueden producir reacciones en la piel.

11. Ingerir abundante lquido para evitar ladeshidratacin.

12. Usar ventanas con cristales.

13. Usar pantallas solares con factor de proteccin alto:Fotoprotectores.14. Evitar la exposicin al sol en pacientes con gran

nmero de nevos pigmentados o que tengan unahistoria familiar de melanoma maligno.

15. Uso de ropas apropiadas con baja transmisin deradiacin UV, fotoprotectores y lentes protectores entrabajadores de fbricas que utilizan la luz UV en suproceso industrial, as como trabajadores de lamedicina que emplean esta luz con fines deesterilizacin de instrumentales o como tratamientoen pacientes que lo requieran.

16. Evitar la indicacin de sicosedativos del grupo de lasfenotiazidas (tioridazina y cloropromacina) y otrosmedicamentos conocidos como fotosensibilizantes enpacientes con historia anterior de reaccionesmedicamentosas por fotosensibilizacin que seexpongan al sol u otras fuentes de radiacin.

17. Uso de medios de proteccin para la luz solar entrabajadores agrcolas, marineros, constructores,viales, topgrafos, limpiadores de calles yalcantarillas y otros, con el fin de minimizar en elloslos efectos de la luz solar sobre la piel.

Los fotoprotectores son importantes para la proteccinsolar:La eficacia de estos productos se mide por el factor deproteccin solar (FPS), que se define como el cocienteentre la mnima cantidad de energa que produceeritema en la piel con protector solar, y la energanecesaria para producir eritema en la piel sin laaplicacin del protector. Es decir, podra considerarsecomo el tiempo en que una persona podra exponerseal sol sin quemarse .Segn la Sociedad Australiana de Cncer, para calculardicho tiempo influiran muchos factores como la poca

del ao, hora del da, nubosidad, niveles de ozono y lareflexin de superficies circundantes. Tambin influyenel grado de pigmentacin y engrosamiento de la piel. Porlo cual no existe una relacin lineal entre el nmero delFPS y la reduccin de la radiacin. Es una forma deprevencin, pero de ninguna manera posibilita estarmucho tiempo expuesto al sol.Los fotoprotectores deben colocarse 20 minutos antesde exponerse al sol y renovarse cada dos horas, as

como despus de nadar o transpirar mucho ya que losproductos difieren en su grado de resistencia al agua.No olvidarse de aplicar el filtro solar en das nublados yaque los ultravioleta llegan igual. Si veranea en lasmontaas, es importante utilizar productos de FPSelevado porque hay menor filtrado de los rayos UVA; elriesgo de quemaduras solares es mayor a grandesalturas donde hay menor distancia para la absorcin delos rayos solares en la piel. Tambin es ms fuerte el solcerca del Ecuador, donde los rayos inciden msdirectamente sobre la tierra.Las personas con mayor riesgo de contraer cncer de

piel (las que trabajan al aire libre, las de tez clara y lasque ya lo han padecido) deben aplicarse el filtro solardiariamente.Si se desarrolla una reaccin alrgica a un filtro solar, sedebe cambiar de marca procurando encontrar uno quecontenga una frmula qumica diferente.Tipos de fotoprotectores:- Fotoprotectores fsicos: Dixido de titanio, oxido de

zinc, talco, petrolato rojo, cloruro fnico, ictiol.- Fotoprotectores qumicos:

Se presentan en forma de cremas o gel y deben usarsede acuerdo al tipo de piel de cada persona, resistentes alagua y mejor si contienen vitamina E.Recientemente la Administracin de Drogas y Alimentos(FDA) de USA ha sugerido como lmite mnimo el FPS 30.Recientemente ha aparecido en el mercado el octylmethoxicinamato un filtro para la luz UVB y el cido


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sulfnico tereptalideno dicanfor para la luz UVA, conbuenos resultados en su aplicacin.Se pueden emplear fotoprotectores con adicin de cidotransurocnico, un componente natural del estratocrneo, que es capaz de absorber radiacin UVB.

CA P T U L O I X : T R A T A M I EN T O D ELFOTOENVEJECI MI ENTO CUTNEO.

Hay innumerables variables a tener en cuenta antes de

definir qu tipo de tratamiento sera el adecuado paradeterminado paciente, segn su grado de atrofia tisular,exposicin solar y calidad de piel.En un paciente con disminucin y atrofia de estructurasepidrmicas, drmicas y alto grado de ptosis de la piel,los resultados sern evidentes cuando se corrijan losdefectos que en ese momento existen.Uno de los objetivos del mdico que practica la cirugaesttica, es restaurar la apariencia de juventud,manteniendo los tejidos en el mejor estado posible,teniendo en cuenta los cambios intrnsecos y del medioambiente que influyen en dichas alteraciones.

Aspectos gener ales:Idealmente la cara humana se divide en tres segmentosiguales: de la raz de implantacin del pelo a la glabela,en segundo lugar de la globela a la base de la nariz ypor ltimo de all a la parte inferior del mentn.(Relacin 1-1-1).

Cuando examinamos una cara envejecida, se debenanalizar los distintos cambios estructurales que puedenalterar la apariencia de juventud. Anatmicamente se

observan los siguientes cambios, comenzando de laprofundidad a la superficie:Alteracin de la proporcin y de la masa esqueltica. Prdida de la suspensin de los tejidos de soporte.Atrofia y redistribucin de la grasa subcutnea. Redundancia y pendulamiento de la piel.Alteracin de la superficie drmica con lneas, pliegues

y cambios vasculares, pigmentarios y estructurales.El primero de los cambios y posiblemente el principal,ocurre en el esqueleto seo. Hay una disminucin

general en el volumen esqueltico, especialmenteacentuado en el tercio inferior debido a prdida de ladenticin, reabsorcin del hueso alveolar y encogimientomandibular. El sistema de soporte pierde elasticidadintrnseca. En esta capa de sostn, debemos incluir otrasestructuras como son los cartlagos nasales y auricularesy el sistema msculo aponeurtico superficial queconecta directamente la piel con el septum interlobularde la grasa, donde podramos incluir los tendones, por

ejemplo, los del canto lateral y medial del ojo y delprpado, los ligamentos de la punta de la nariz, etc. Hayprdida del volumen graso y de las estructurassubcutneas; la piel redundante no tiene eleccin y cae,creando surcos y pliegues, adicionalmente hay retrocesode la lnea de implantacin del cabello.Todos estos cambios sumados, hacen perder el equilibrioarmnico de la cara, alternando las proporciones seas yconvirtindolas a una relacin 1.3-1.1-0.6respectivamente, entre los tres tercios antesmencionados.La imagen de piel excesiva, pndula y cada sobre una

estructura sea alterada, trasmite una clara figura deenvejecimiento, acompaados de los cambios biolgicos,histolgicos y moleculares que ocurren en la piel.

9.1 Tratamiento quirrgico (esttico).

Un algoritmo del envejecimiento facial est presente ysirve de base conceptual para comprender los principiosy tcnicas de la ciruga esttica. Este modelo comienzacon la remodelacin esqueltica de la teora deLambross. Esta sugiere que los cambios dramticos delcentro de la cara pueden estar relacionados con larotacin del mismo en el sentido de las manecillas delreloj con respecto a la base del crneo. Tomando un

modelo angular se ha confirmado que el ngulopiriforme y maxilar disminuye en una cara envejecida,as como existe esa misma tendencia para la glabela(ngulo frontonasal) y las rbitas oculares. Estosresultados validan la teora de Lambross, la cual sirve debase para comprender la patognesis del envejecimientodel centro de la cara y la formacin de ectropion con suconsiguiente exposicin de la esclertica. Este modeloabarca tres conceptos principales o principios para eldiagnstico y tratamiento del envejecimiento facial.Se han utilizado un sin nmero de tcnicas quirrgicaspara corregir o mejorar el envejecimiento, peroexpondremos solo las ms recientes:

Para arrugas fr ont ales:

La Universidad de Stranford en California, EstadosUnidos, ha ideado un mtodo para eliminar el surcoglabelar que se produce en la frente debido alenvejecimiento cutneo; es un tcnica percutnea,mnimamente invasiva que consiste en insertar unaaguja bipolar verticalmente a travs del prpadoentrampndose el plexo nervioso corrugador superciliar.Se confirma entonces la posicin propuesta, y seestimula dicho plexo con una corriente transmitida a


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travs de la aguja lo que trae como consecuencia unmejoramiento o desaparicin del surco glabelar

Prpados y regiones perioculares:

La blefaroplastia con fijacin del msculo y septumorbicular asociado a la renovacin de la superficiecutnea periocular a travs del uso del lser de dixidode carbono es un mtodo seguro con excelentesresultados estticos y con disminucin de las

complicaciones asociadas a la reseccin de la piel y delmsculo en el prpado inferior como son: el ectropion yla exposicin permanente de la esclertica.

Labio superior:

Los cambios estticos del envejecimiento en el labiosuperior constituyen un gran problema para las mujeresmodernas caracterizado por la aparicin de lneasverticales, reduccin en la altura del borde bermelln,con alargamiento de esa rea de la piel y desaparicinde la inclinacin cupdica. En 1993, Guerrisi y Sanchydescubrieron y aplicaron una tcnica quirrgica quecorrigi los defectos de estos cambios, en 19 pacientes.

Los resultados a corto plazo fueron satisfactorios; sinembargo, a los 4 aos el 26 % de los pacientespresentaron una disminucin en la altura del bordebermelln con una disminucin en el espesor del labio.Posteriormente comenzaron a utilizar un abordajecombinando la tcnica anterior con una aumento dellabio superior por medio de un injertodrmico con lautilizacin de alloderm y al mismo tiempo fue necesarioun peeling para la eliminacin total de las arrugas. Lascicatrices del borde bermelln fueron apenasperceptibles. Los pacientes y los cirujanos quedaronsatisfechos con los resultados finales obtenidos.

Cuello:

La reepitelizacin de la cara por medio del lser dedixido de carbono se ha convertido en un mtodopopular, sin embargo la reepitelizacin de la piel delcuello con ese mtodo puede producir cicatrices ycambios pigmentarios.Behroozan DS y colaboradores evaluaron por tanto laeficacia de ese tratamiento y la incidencia decomplicaciones despus de la utilizacin de pulsos cortosde lser de dixido de carbono. En este mtodo el lserse aplic con 90 Mp de duracin con dos pases por elcuello de 10,6 micrmetros de longitud de onda, 500microjoules de energa pulstil y a 3 mm de distancia, no

hubo complicaciones.Regin br aquial:

Se han reportado durante aos muchas tcnicasquirrgicas para corregir la lipodistrofia y la laxitud de lapiel de la regin braquial, pero no siempre se haconseguido correccin simtrica de las cicatrices. Azuzada Pinto y colaboradores en el ao 1998 comenzaron adesarrollar una nueva tcnica utilizando un modelohumano con una incisin en forma de doble S itlica, lo

cual experimentaron en 20 pacientes y demostraron consus resultados que los mismos presentaron cicatricessimtricas y pequeas con mejores resultados y mnimascomplicaciones.

Dorso de las manos, muecas y ant ebrazos:

Mltiples y profundas arrugas con piel redundantecubren el dorso de las manos, muecas y antebrazos, deimportancia cosmtica en algunos pacientes con piel

envejecida, de ah que Wendt J.R. aplicara un mtodopara corregir dicho defecto.El rea de la piel que va a ser eliminada es de formaelptica, se toma la piel a todo lo largo de la axilacubriendo el dorso de las arrugas hasta la zona dorsal dela mueca, de aqu se avanza hasta la piel de las manos.La cantidad de piel que va a ser eliminada se determinaasiendo la zona dorsal de la piel arrugada y avanzandohacia la mano mientras el paciente flexiona la mueca.Esta maniobra se ejecuta para prevenir la disminucinde la flexin de la mueca; esta ciruga puede provocarun dao neurosensitivo, el cual se evita con unainfiltracin mayor de lidocana que la usualmente

empleada (10-12 cc) para aumentar la distancia entre lapiel y el nervio. El corte de piel se determina por larelacin uno a uno (1- 1) y la herida se cierra en dosplanos. La mueca se entablilla a razn de 30 a 45grados de extensin de la herida tensionada. Con esteproceder se obtiene una larga duracin y mejoracosmtica excelente, dando lugar a que la piel del dorsode la mueca, manos y antebrazos aparezca lisa, tersa ycon una cicatriz relativamente poco impresionante.

Ciruga cosmt ica oral y m xilo f acial:

La estomatologa es una especialidad que tiene un granpeso en el tratamiento cosmtico y funcional de la

regin maxilofacial. La ciruga oral y maxilofacialhistricamente ha estado relacionada con larejuveniciacin funcional y cosmtica de la cara; por ello,junto a una ciruga cosmetolgica de la piel de la cara,se debe incluir un tratamiento cosmetolgico dental quemejorara los resultados que deseamos obtener.

9.2 Otros procedimientos estticos.

La piel envejecida de la cara y otros sitios expuestos alsol pierde su tersura normal y aparecen elevaciones ydepresiones a veces de forma impresionante, que sepueden corregir por el mtodo de liposuccin,frecuentemente utilizado por los servicios de ciruga

reconstructiva. Ese mtodo tiene como objetivo suprimirlas elevaciones que se producen en esa piel fotodaada.En las depresiones producidas por la piel se emplearoncon anterioridad inyecciones de materiales sintticosexgenos para aumentar el tejido, con sus conocidascomplicaciones, pero recientemente Alster y West hanutilizado para ello materiales autlogos, alognicos einertes derivados del humano que producen mayoreficacia a largo plazo y menos complicaciones.La exotoxina botulnica A es una neurotoxina producida


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por el clostridium botulinum bacterium y es utilizado porespecialistas orientados en cosmetologa para eltratamiento de una gran variedad de arrugas en la caray en el cuello.Esta forma de denervacin qumica, a lo largo, produceuna reepitelizacin y aumento del tejido.La mayora de los autores ha demostrado que losresultados se obtienen despus de 4 a 6 meses.

9.3 Tratamiento externo por mtodos fsicos oqumicos.

Se ha utilizado la reepitelizacion con CO2, ms conocidocomo lser; rejuvenece la piel al destruir las capas dela epidermis y estimular la dermis para que fabriquenuevas fibras de colgeno, por tanto se puede emplearcomo una buena tcnica contra las arrugas que seproducen en una piel fotodaada. Otro tratamientoempleado es la dermabrasin que consiste en borrar lasarrugas mediante un lijado de la piel que se realiza conun instrumental preparado para ello, con ello sedesprende la dermis superficial y la piel se regenera.

En ambos mtodos debemos tener cuidado de que no seinfecte la piel tratada o que no presente una correctacicatrizacin. El paciente tiene que estar muy preparadosicolgicamente y saber que en unos das no podr estarpresentable ni salir de la casa, pues con estostratamientos la piel se quema, la cara se torna roja, seinflama y durante los primeros meses hay que aplicarcremas fotoprotectoras.Se han encontrado reacciones de hipersensibilidad queaparecen en la piel ya tratada con lser de dixido decarbono, ocurriendo a menudo semanas o mesesdespus del tratamiento, las mismas se controlan contratamiento tpico o sistmico esteroideo. Ambos

mtodos son efectivos en el tratamiento de las arrugas yambos tienen ventajas y desventajas.Se han utilizado otros mtodos con diferentes funcionespor varios autores como lo es la terapia con lser.Existe un inters creciente en el desarrollo de mtodosno invasivos de tratamiento para la fotorrejuvenizacinde la piel. Bitter PH estudi 49 pacientes con diferentesgrados de dao en la cara utilizando una fuente de luzintensa pulstil no-lser durante 3 semanas. El flujo deluz vari entre 50 y 60 joules, este es un mtodoefectivo, no invasivo, con riesgos mnimos que noprecisa de reposo por parte del paciente.

Peeling qumico.Este tratamiento consiste en la aplicacin de cidossobre la piel, cuyo principal objetivo sera elmejoramiento o desaparicin de las arrugas, manchaspigmentarias y queratosis actnica que aparecen en elfotoenvejecimiento cutneo. Pueden ser superficiales,medios o profundos, presentan mayor eficacia losmedios y profundos.Se utilizan diferentes cidos como son el cido gliclico,

cido tricloroactico al 30 % o al 50 % y ms, o el fenol.Ellos son capaces de producir una reorganizacin de loselementos estructurales de la dermis con aumento en elvolumen de la misma, demostrndose histolgicamenteuna reorganizacin de las fibras colgenas en la dermisreticular y papilar con ausencia de las masas elastticasy reorganizacin de las fibras elsticas. Esto se hace msevidente cuando la concentracin del cido utilizado esms elevada.

9.4 Tratam iento m edicament oso.

Para indicar un tratamiento medicamentoso interno yexterno debemos tener en cuenta las sustanciasantioxidantes que existen; ya que el aporte de lasmismas sera de vital importancia en la prevencin y eltratamiento del fotoenvejecimiento cutneo, pues elantioxidante, al chocar con el radical libre cede unelectrn, se oxida y se transforma en radical libre notxico.Clasificacin de los antioxidantes:

Tratamiento Interno

Vitamina C: Mujeres 75 mg diarios.Hombres 90 mg diarios.

Vitamina E: 15 mg diarios. Selenio: 55 mcg diarios. Vimang: Medicamento cubano que se ha considerado

un exterminador de radicales libres que contieneselenio, cobre, zinc, calcio y magnesio as comopolifenoles, cidos grasos y otros componentesorgnicos naturales, poco comunes en la dieta.

Isotretinoide: 10 a 20 mg 3 veces por semanadurante dos meses. Mejora las arrugas, la atrofia y elcolor de la piel, la elasticidad y el tono cutneo, ascomo reduce las lesiones pigmentadas y lahiperpigmentacin moteada

cido retinoico (all-trans): Protege la piel contra laprdida de la sntesis de procolgeno inducida por lairradiacin de la luz UV.

Coenzima Q: 10 mg 1 cpsula diaria. Superxido dismutasa: (Nitrxido tempol). Protege

contra la promocin de la activacin de la elastinainducida por la luz ultravioleta. Se plantea que


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protege la piel de la luz ultravioleta recibida en msde un 50 %.

Tratamiento externo.

La aplicacin tpica de antioxidantes aumenta laelasticidad y tersura de la piel perdidas en elfotoenvejecimiento.

Fotoprotectores que contengan Vitamina A, VitaminaE o ambas vitaminas.

Cremas de Vitamina A Vitamina E. cido Kojico. Un producto del metabolismo de los

hongos, se ha utilizado como un agentedespigmentante de la piel en Japn y se hacomprobado que durante su uso tpico previene laformacin de arrugas, la hiperplasia de la epidermis,la fibrosis de la dermis inferior y el aumento de loscomponentes de la matriz extracelular de la dermissuperior, producida por el fotodao crnico.

Un dermatlogo estadounidense (H. Hafteck) les aplic a10 mujeres una crema de cido ascrbico (Vitamina C)durante 6 meses, en la cara como tratamiento para las

arrugas; comprobando en esa investigacin que lasclulas de la piel presentaron un mayor nmero de fibraselsticas estructuradas y fibroblastos metablicamenteactivos.En nuestro pas los cirujanos plsticos y los maxilofaciales realizan diferentes tcnicas quirrgicas estticascomo son: blefaroplastias, dermabrasin, aumentacinde los tejidos, alloderm, etc.; y otros procederes comopelling qumico, reepitalizacin por rayos lser,tratamiento cosmetolgico dental, liposuccin, entreotros. Algunos de estos procederes son realizadosadems por los dermatlogos, como son el uso depeeling qumico y rayos lser fundamentalmente.Dentro del tratamiento medicamentoso interno ennuestro pas se utilizan; la vitamina A, vitamina C,vitamina E, el cido retinoico y el Vimang.En el tratamiento externo se utilizan los protectoressolares y cremas antioxidantes fabricadas por Suchel.

CAP TULO X: CONCLUSI ONES.

1.- El sol es la fuente principal de luz ultravioleta, laexposicin crnica al mismo producefotoenvejecimiento en la piel humana a partir de los35 aos en zonas expuestas, disminuyendo lacapacidad de regeneracin de la misma. La capa de

ozono protege de casi toda la luz con longitud deonda< 290 nm. El alcance de la radiacin solar en lasuperficie de la atmsfera terrestre est afectado porla salida del sol y la distancia de la tierra al mismo.

2. - Los rayos UVA generan especies oxignicas reactivaslas cuales daan el sistema defensivo enzimtico yno enzimtico de la piel y es la principal inductora dela produccin de radicales libres (oxidantes). Losrayos UVB generan en menor medida especiesoxignicas reactivas, pero su principal accin es lainteraccin directa inductiva de dao sobre el DNA lo

que produce la induccin de mutaciones y el iniciodel proceso carcinognico. El espectro de accinbiolgica de la luz UVA es mayor que la de la luzUVB.

3. - La melanina es el cromforo que ms absorbe la luzUV en la piel, de ah que las pieles ms oscuras estnms fotoprotegidas.

4. - El envejecimiento cutneo extrnseco (fotodao),exhibe un patrn diferente al envejecimiento cutneointrnseco (por la edad cronolgica).

5. - La luz UV se utiliza con fines industriales yteraputicos, por lo que tambin produce efectosbeneficiosos.

6. - Lo ms importante para prevenir elfotoenvejecimiento cutneo es evitar, entre otrascosas, exponerse al sol entre las 11 y 16 horas delda, preferentemente los nios, las personas de pielblanca o pacientes con gran nmero de nevospigmentados o que tengan historia familiar demelanoma maligno, recomendndose en ellos, el usode fotoprotectores y ropas adecuadas.

7. - El fotoenvejecimiento cutneo puede ser tratadoquirrgicamente con diferentes tcnicas segn lossitios afectados o por liposuccin, inyecciones demateriales sintticos exgenos y de exotoxinabotulnica A, mtodos fsicos con rayos lser odermabrasin y qumicos como el uso de los peeling.En el tratamiento medicamentoso interno y externo,se utilizan los antioxidantes.

CAP TULO XI . RECOMENDACI ONES..

Recomend aciones bsicas:

1. Cumplir las medidas de prevencin por la poblacin

para evitar el fotoenvejecimiento cutneo y susconsecuencias.2. Realizar estudios epidemiolgicos sobre el cncer de

piel inducido por radiacin UV; en trabajadoresprofesionalmente expuestos a ella, y en trabajadoresexpuestos a la radiacin solar.

Otras recomendaciones:

- Para bilogos:

3. Uso de detectores biolgicos para cuantificar el daoinducido por la luz UV en bacilos subtilis.

4. Para trabajadores de la Academia de Ciencias

que estud ien el medioambiente:5. Estabilizar las mediciones satlites para conocer ladeplecin del ozono estratosfrico.

6. Monitoreo de luz UV solar con estaciones apropiadaspara medir la exposicin poblacional y la ocurrencia yefectos que sobre la salud produce la radiacin UV.(Esta es una de las ms importantes herramientaspara determinar los valores climatolgicos y loscambios a largo plazo en la radiacin UV solar).

7. Uso de cmara CCD (un aparato imagenolgico de luzultrabaja que brinda una prueba de


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qumicoluminiscencia especfica) un mtodo noinvasivo que mide la distribucin espacial de la luzUV; determina cuantitativamante las especiesoxignicas reactivas en la piel, as como la capacidadde proteccin de los antioxidantes.

- Para constructor es:

8. Evitar la construccin de paredes y techos consuperficies de macillas que tienen una alta

reflectancia a la luz UV.- Para tr abajadores expuestos:

9. Uso de monitoreo personal de luz UV con dosmetro

de polisulfuro con el cual se cuantifica la radiacinrecibida de forma personal.

10. Uso de radimetros que miden la radiacin incidenteUV. (Se mide en Watt por metros cuadrados - w m2).

11. Uso de espectroradimetro capaz de medircuantitativamente el espectro radiomtrico deradiacin UV. ( Es ms complejo y ms costoso queel radimetro).

12. Uso de luxmetros para locales de trabajo dondeempleen las radiaciones ultravioletas como mtodode desinfeccin.

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