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DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

DIRECCION DE SALUD MENTAL

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GUíAS DE PRACTI1CA CLíNICA EN

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GuíadeP'áctica Clínica en llepresión

Guía dePráctiea Clínica en Conductil·Suicida

2008

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(iu íade ·PrácticaCl(~ica·en .JJepresiÓn

HERNÁN GARRlijm~;m_~~A MONTAÑEZ ·cl~·.•·galud

ElÍAS MELIl"If)NF AJif.:E RQDRÍGUEZ Viceminístrú de Salud

PEDRO ABAD BARREDa Director General de Salud de las Personas

Dirección de Sall.Jd"~~~al Integrantes del Eq~'!p~!-r:~fujCO

• Lic. Rita Uribe:;,Ob~ó'l:lb • Ps. Luz Aragonés Alosilla • Ps. Edgard Bellido Riquelme • Ps. Pedro Castro Paredes • Ps. Luz Illary Ramírez Freyre

Apoyo Administrativo Haydeé Iriarte Aguilar Carlos Flores Contreras Eduardo Castro Lozada

No rtJ8· lOOLf M/"". >~.,.]. ~ ..._~ ... " ~ ..... < ,;•• ~¿ ~. ! l ~ T

MH'4~STER10 DE SALUD ¡

'\E'",\\? a19un.as. pnlc¡Jcgis5 Fn&s, fHX:::Ui;'r!0S "in salud 1'1€fl:a :- :>""1' :Jt'j: ':,,, al ,¿.n~en ~n let .p1i.tableClrr1;er¡tós 0+ t¡.w1uó

rtittr1dO 3 lo ¡YOPUQSI0 PO! la j)VeCClún GI,'F1NiY! d@ SaL.I.::: (!t' "'%f 91"1:«':2 ;flt ;¡ CX1 -d v\Sac\~íf'¡ Ó{' !a .)fl;:na General Ce lV;.esGns Jwrich:a

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ConSUffl{) de SV$-ta·ncIS$

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Guía de Prd·i:;:ticiJ(;lfnita t?1'l pepresión

PRESENTACiÓN

Los prestac :Jres de salud. sobre todo en los primeros niveles de atenclon, estan en contacto con diversas situaciones. Probablemente contactan frecuentemente con temas (le salud menal: y entre con una enfermedad de alta Incidercia a ni'/el mundial y '.:>mDlén el' el )eru, como es la depresión,

'::>~ t¡ence a ce nSlderar que la depresión es cosa sólo de especialistas y en a evalLación :::,ana no se pl,)nsa er. las diferentes manifestaciones clínicas de la cwpreslón meros aún e'; considera! 1 posibilidad de poderbrindarun tratamiento Farmacololjlco raoéull 'J

::):'1 er;,baíg ) debemos considerar que en el Perú no eXiste unl lmerz) ;;uficler'8 ce ;'edicos espe que la depresión es frecuente en todas las ecad8s } en tOddS 18s ¡r;giones: y C::.le un traslado, a ciudades lejanas, ,le los pacientE:s en Lusquc\;a ce í'rJspitales CSt ec/aliLados es algo que no está al alcance 8conomic:J de 13 nayori

INOleE

PRESENTACION

• GUIA DE PRACTICA CLINICA EN DEPRESION

1. Nombre y Código 11. Definición 111. Factores de IV. Cuadro Clín V. Diagnóstico VI. Exámenes auxi VII. Manejo según n VIII. Complicaci IX. Fluxog K An

• GU

1. II. III. IV.

Factores de Riesgo Asociados Cuadro Clínico Diagnóstico Exámenes auxiliares

DA

V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII.

Manejo según nivel de complejidad y capacidad resolutiva Complicaciones Criterios de Referencia y Contrarreferencia Fluxogramas Referencias Bibliográficas Anexos

13 13 14 15 17 19 20 26 27 30

41 41 43 44 45 45 46 48 48 48 52 53

Gúla:~~i1~ti~íl~~ ..

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Ministerio de Salud Personas que atendemos Personas

MINISTERIO DE SALUD

DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

DIRECCION DE SALUD MENTAL

Guia de PráeticaCli~ica en J)epresióft

PROFESIONALES QUE PARTICIPARON EN LA ELABORACiÓN, REVISiÓN Y

INSTITUCIONES PARTICIPANTf;$

Organización Panamericana de la ':>i:SlfUU 'e' Colegio Médico del Perú Asociación Psiquiátrica del Perú Colegio de Psicólogos del Perú Colegio de EnfermerosJ~f?lil?'erú Hospital Víctor Larcoff' ". Hospital Hermilio V· Hospital EdgardQ' Hospital Santa.. I nstituto Espeólat~i:1ª~;:

síntomas el cortex

y

l.

11.

NOMBRE V CÓDIGO

La depresión se encuentra clasificada en la CIE-10 dentro de los TRASTORNOS HUMOR (AFECTIVOS) F30-39. La guía hace referencia principalmente a los episodios depresivos F32, que a su comprenden:

F32.0 Episodio depresivo leve F32.00 sin síntomas somáticos F32.01 con síntomas somáticos

F32.1 Episodio depresivo moderado F32.10 sin síntomas somáticos F32.11 con síntomas somáticos

F32.2 Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos F32.3 Episodio depresivo con síntomas psicóticos F32.8 Otros episodios depresivos F32.9 Episodio depresivo sin especificación

DEFINICiÓN

1. Definición de depresiót,l,

La depresión es un trastorno rh~liM_~ijt~zado fundamentalmente por humor depresivo, pérdida de la capacidad de inte.s~n;Y{Clisfrutar de las cosas (anhedonia), cansancio o fatiga, que empobrece la calidad de vida y genera dificultades en el entorno familiar, laboral y social de quienes la sufren,· " "" < \~,;, •

:~ d::~~:::>~~~i~~·~E~I~;i;·rici'~~'~:'~~ demostrado la naturaleza biológicaCQn(lªr~~c;hereditaria sin mediar estresoresti$~~rnpensadores en grupos de pacientes¡h~ye'Yidencia de alteraciones en los neurotrar~m¡.$()res cerebrales serotonina, noradrenaIJnªyqopf.jl.~ina principalmente, como factorespr:edj$pOn~ntes. Como fact~re$.4~~~rl;r1inantes: aspectos relaciona9:~iq~ií.;'~.)íncorporación de figuras significativaseolaqífl~ dentro o fuera de la familia. Exista('}fa~tores desencadenantes que producen un quiebre emocional, los más comunes: 'malfrato persistente, abuso sexual, pérdida de un ser emocionalmente cercano, pérdidas materiales, entre otros

3. Fisiopatología 2

Se ha formulado que distintas circunstancias de naturaleza fisiológica pueden influir sobre los pacientes y, a través de la modificación del funcionalismo neurofisiológico y bioquímico, son capaces de determinar cambios que darán lugar a la manifestación de síntomas depresivos. De hecho, existe un volumen importante de hallazgos que han sido implicados en la fisiopatología de la depresión. Sin embargo, y al igual que ocurre con el tema de la etiopatogenia, no hay una definición clara de la situación.

Durante las tres últimas décadas se ha prestado una importante atención al estudio de los aspectos biológicos de la depresión como:

• La presencia de un patrón distintivo de síntomas y signos (alteraciones del sueño, apetito disminución de la libido, etc.) que sugieren que estos neurovegetativos pueden ser debidos a una alteración de la función en prefrontal, dlencéfalo, y del sistema límbico.

• La respuesta a los tratamientos somáticos tales como antidepresivos electroconvulsiva, así como las observaciones de que la depresión puede ser I por medicaciones.

Guia de PrácticaCUnltJa en Depresión

D,; tOcios modos. conviene señalar que la identificación de una alteración biológica no prLleba n(;cesariamente que exista una relación causal con la depresión

4 Aspectos epidemiológicos

L.. 'ia de cada cipco personas sufrirá de depresión en algún momento d(: su vida y en el Perú se calcula que un 12% aproximadamente la sufre. Según la Asociación Psiquiátrica Americana el 15% de las personas que la sufren intentan el suicidio. La prevalencia de los trastornos depresivos en el Perú en los establecimientos de salud de I\1INSAes de 48% en 1997 y en 1998 de 51 %, cifras que están muy por debajo a lo registrado a nivel mundial. Los estudios epidemiológicos de la salud mental en el Perú realizados por el Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado Hideyo Noguchi". reportan que la prevalencia de vida de trastornos mentales según la CIE-10 respecto al Episodio depresivo halló en Lima y Callao! 2002): 18.2%; en la Sierra (2003): 16.2%; y, en la Selva (2004) 21.4%

111. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

1 Estilos de vida.

L. a carencia de 0stabilidad y/o afectiv¡da(jpu~d,~ºesencadenar la apar cion de la depresión en la mfancia o en la adolescencia~Unqf~~ma coherente y comunicativa minimiza los factores de nesgo, mientras que lasfamilías'dgidas y desavenidas son más proclives a las (leprosicnes

l rtre estas úlllmas figuran los casos de inestabilidad emocio'la ' de los padres especialmente de la madre, yaqu~fá n!~$i~n.mat~rna es un elemento Importante en ia predicacion de la depresión dE;l1 niflo. ¡énla$ f

Una sólida redde.?oporte social es importante para la prevención y recuperación de la depresión. El soporte de la familia y amigos ha de ser saludable y positivo; un estudio de mujeres deprimidas demostró, sin embargo, que los padres tanto sobreprotectores como muy distantes estébanaspciados a una recuperación lentádéla d~presión. Los estudios Indican que las personas con creencias profundas tienen un menorriesgo de depresión. Esta té no requiere una religión organizada. Las personas con depresió'1 deberían encontrar consuelo en fuentes menos estructuradas, tales como las que enseñan meditación u otros métodos para obtener autorealización espiritual constituyen parte de esta red de soporte social para la depresión.

2. Factores hereditarios.

Existe un mayor riesgo de padecer de depresión clínica cuando hay una historia familiar de la enfermedad, lo que indica que se puede haber heredado una predisposición biológica.

Este riesgo es algo mayor para las personas con trastorno blv)lar. Sin embargo, no todas las personas que tienen una historia familiar tendrán la enfermedad.

Además. la depresión grave también puede ocurrir en personas:~ue no tienen ninguna historia familiar de la enfermedad.

Esto sugiere que hay factores adicionales que pueden causar la depresión, ya sean factores bioquímicos, o ambientales que producen estrés, y otros factores psicosociales.

GUltt.tle1:if'ª(}ii(jÍ¡ ¡~ii~e~pfitpt(!!¡iJn

una

IV. CUADRO CLíNICO

1. Grupos de signos y síntomas relacionados con la depresión

Tristeza patológica: Se diferencia de la tristeza, que puede ser un estado de normal como la alegría, cuando alcanza un nivel tal que interfiere negativamente en la vida cotidiana, tanto en lo social como en lo familiar y lo sexual. Aparece sin motivos o tras un acontecimiento significativo. Es una sensación muy profunda, arrasadora. Tanto. que el paciente se siente "en baja", tal como si hubiera perdido el sabor, el placer de vivir. Se considera incapaz de brindar amor o afecto, lo cual aumenta sus sentimientos de culpa. Desgano y anhedonia: el sujeto se torna apático, no tiene ganas de nada (ni siquiera de vivir) y nada le procura placer.

• Ansiedad: es la acompañante habitual del deprimido, que experimenta una extraña desazón, como un trasfondo constante. Cuando la ansiedad prima en el cuadro clínico, estamos frente a una depresión ansiosa. Por lo contrario, cuando predomina la inhibición, se trata de depresión inhibida; quienes la padecen son personas malhumoradas, irritables, Insomnio: al paciente le cl.t~~~ª((x)rlºJiar el sueño y, además, se despierta temprano y de mal talante. En algunos casos, que puede presentarse la hlpersomnia (exceso de horas de sueño).

• Alteraciones del pe tener enfermedades de todo tipo; surgen ideas derrotistas, fue culpa, obsesiones. El pensamiento sigue un curso lento y monocorde, debilita y la distracción se torna frecuente. Alteraciones somáticas surgen dolores crónicos o erráticos así como constipación y su enta una persistente sensación de fatiga o Alterac la sensación de vivir ar . de manos cruzadas, o explot~r en de llanto por motivos Insígt;lificant~s, ori8$y(jilSmiJ:'luye su rendimiento en el trabajo, '.' Moditi~iI.~i()n~~.del apetito y del peso: la pierde el apetito y, en con~~.Cl..í~flftj~;provoca la disminución de Pérdid~'delp(ilper: en lo sexual, se llega a la irript?~~pcíl:i,~nel hombre o a la frigidez en la mujer; también disminuye y tiende a desaparecer él contento en el trabajo, en el deporte y en los juegos y otras actividades que anteriormente le eran gratificantes. Culpa excesiva: siente con exceso la carga de una culpa inexistente, lo cual puede desembocaren delirios. Pensamiento suicida: los pacientes presentan una preocupación exagerada por la muerte y alimentan sentimientos autodestructivos. Disminución de la energía: se produce un cansancio injustificado, a ',feces con variac:ones durante el día, muy a menudo más acentuado por la mañana. Las personas afecta jas suelen sentirse más fatigadas por la mañana que por la tarde.

2. Interacción cronológica y características asociadas

Los niños y adolescentes pueden tener dificultad en describir e identificar sus emociones y sentimientos. Muchas veces no saben cómo comunicarse con palabras y muestran sus emociones en su comportamiento. Para diagnosticar depresión e'1 niños son necesarias la presencia de estados de ánimo caracterizados por la tristeza, retraimiento o irrítabilidad, al menos Ires de los siguientes síntomas: falta de apetito y pérdida de peso, o aumento apetito y ganancia de peso; falta de energía; hiperactividad o retraimiento; pérdida interés por actividades usuales; tendencia constante a descalificarse (soy tonto, no si disminución de la concentración y pensamientos recurrentes de muerte y suicidio. Si sintomas juran por al menos dos semanas, podemos estar en presencia de una infantil

http:con~~.Cl

Ls un trastorno que cuando se presenta durante los años de la adolescencia se caracteriza por sentimientos persistentes de tristeza, desánimo, pérdida de la autoestima y ausencia de interés en las actividades usuales.

En el adulto la depresión algunas veces presenta una causa aparente y otras no, El animo depresivo puede surgir como reacción ante una enfermedad física, ante el fallecimiento de un ser querido, como consecuencia de estar sometido a un estrés continuado o sobrecargado de trabajo, o secundaria al hecho de estar desempleado o de tener problemas económiCOS, de vivienda o en las relaciones con los demás, pero a diferencia de lo que ocurre en la depresión, la reacción es mucho menos intensa y de corta duración,

Los adultos mayores tienen mayor tendencia a presentar síntomas melancólicos, como: Pérdida del placer en todas o casi todas las cosas, Falta de reactividad a estímulos placenteros, Empeoramiento del humor, Alteraciones psicomotrices, Anorexia, Pérdida de peso, Agitación, Sentimientos de culpa excesivos o inapropiados, Los adultos mayores tienen más probabilidades, que la gente joven, de presentar Ideas delirantes del tipo de culpabilidad, nihilismo (negación de toda creencia), persecución, celos y melancolía, El suicidio esta muy ligado en esta época con la depresión geriátrica.

3, Depresión asociada a otras enf~,t~ed~~~~.<

Enfermedades de Altzheimer.

-----------------------------

. como;

estigmatlzante.

Guí(f,i~e1fract¡~aJ~I~iJ{q~·'·~n,(Je)!I:e~iÓ1t

por el HIV pude ser complicado por factores como: tristeza apropiada en relación con enfermedad que amenaza la vida, aflicción aguda y duelos múltiples, u otras psicológicas. Existen otros diagnósticos que también deben ser considerados, depresión debida a una enfermedad médica general, a abuso de sustancias o a neoplasias sistémicas o complicaciones a nivel del SNC.

La ideación suicida en el contexto de enfermedad por HIV no debería considerarse una reacción normal o comprensible a tener una enfermedad fatal y Clínicamente, debería ser vista como un signo de enfermedad depresiva.

V. DIAGNÓSTICO

1. Criterios de diagnóstico

Las pautas diagnósticas de acuerdo a la Clasificación InternaCional de Enfermedades .. Décima Versión de la O. M. S. (C.I.E.-10). Dando énfasis a los síntomas somáticos

Sír1tomas del Episodio de a) HumorDepre b) Pérdida de la~,p~f!'¡~ad~~'lfl1~resarse y disfrutar de la cosas (anhedonia) c) DisminuciÓn ttEij!¡;l Vitlilída'd con relación al nivel de actividad y cansancio

2 Para el diagnóst¡~~e;,~~¡~~~~~¡:~;~~t~fyq,~e requiere de una duración de dos semanas;aunquepéríodos más cbrtos pueden ser aceptados si los síntomas son excepcionalmente graves o de comienzo btus.co.

J Reconocimiento y diagnóstico de la depresión de niñp!1)/adolescentes. [n los niños, estos síntomc,ls clásicos a menudo puedenconfundírsecon ctros problemas de conducta o físicos, características como las que aparecen en el cuadre adjunto, Al mrmos cinco de estos síntomas deben estar presentes en

l

Guía de Práctica Clínica. en -Depresión

El idgnos il.J de .a depreSión u otros desórdenes psiqUlatrlco~ SOlO (et)t reall, arse en COP~(::xt() dt' .en examen médico completo para identificar y/o eliminar al luna comort)ldad v . cor' JICIOne::i ~)Slqu atricas o somáticas que puedan crear confusiones

M.Cjs de la mitad ue todos los jóvenes con depresión tiene algún otro tras! .rno pSlqu;atncü, I\,!i.Jchos ancianos que están deprimidos pueden quejarse de síntomas fí~,icos (dolores) u otros: e~,tados anlmicc)s (confusión. agitación, ansiedad e Irritabilidad)elacionaaos con :21 depreslof' en lugar de quejarse de la depresión.

toda la población,

Guia,iiep~aLw:~ac;,línil:áen·.1>ep¡'¡.!sión

VI. EXÁMENES AUXILlARES7

AYUDAS DIAGNÓSTICAS En nuestro medía no se dispone de pruebas de laboratorio ni marcadores biológicos puedan utilizarse como medio para la detección rutinaria para diagnosticar la depresión El diagnóstico de la depresión es fundamentalmente clínico. Existen sin embargo dos tipos de . ayuda diagnóstica:'

1. Escalas auxiliares para evaluar la gravedad inicial y la evolución del tratamiento 2. Exámenes de laboratorio para confirmar el diagnóstico. 3. Pruebas psicológicas.

Ninguna de estas ayudas es indispensable.

La más conocida de las escalas es la Escala de la Depresión de Hamilton. No es diagnóstica; consta de 17 items que se califican numéricamente. Valora inicialmente la gravedad del cuadro y es útil como criterio objetivo para evaluar el progreso del tratamiento. Sí bien existen varias pruebas paraclínicas las dos más útiles son: Prueba de supresión de la dexametasona (versión abreviada). Consiste en la determinación de los niveles de cortisol basal seg4ida de la administración de 2 mg de dexametasona alrededor de las 12 m. Al dia sigtí¡ente$~:cuantifican nuevamente los niveles de cortisol plasmático a las 7 am y las 4 pm,~h;(jPnd,c¡q~.E;lS fisiológicas la presencia de la dexametasona en el organismo induce una re;~~fW9n.$igJ'liñffativa en los niveles de cortisol. En caso de no hacerlo, la prueba se considef~r~Pº$it¡:yª~tanto el TDM como algunas condiciones de la corteza superarenal produce

La tomografía cerebral por emi simple (conocida por su sigla en inglés: SPECT).

Este examen de medicina nuclea en la evaluación cuantitativa del flujo sanguíneo

cerebral.

Para el primer nivel.ge~t,~~í~~~~,~,~~~ ~e:9iyersas escalas de autoevaluación, que

realiza el propio pac.l~~~e)Q:~!;;~l'~Q~~19~;~~,S~~ftr.9j[l!lientos de salud, entre ellas contamos

con la Escala deS~fu~~.erís~~~!('$A)$-g.~~·fuipn entre ellas. (Anexo 4) ..

VII. MANEJO SEGÚN NIVELDE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

Medidas generales y preventivas

La depreSión afecta a entre un 5% y un 9% de la población adulta que acude a la consulta médica y casi la mitad de estos casos no son detectados ni tratados. Los factores de riesgo para la depresión incluyen el sexo femenino, historia familiar de depresión, situación de desempleo y enfermedad crónica. Las medidas generales para la prevención de la depresión toman las

.~ - En ¡O': 8cclór ,anitarl8

.. íé :acilitaclón de una calidad de vida suficiente a los enferm. s sQPláticm crÓnicos lO ,< supreSión del consumo de alcohol y otras drogas

1 E ¡raDa) ;

.. j¡ nrgan:¿ación empresarial con un suficiente graoo de ¡nterco lll'IICaCló'l personal a todos lo':; 'liveles

Medidas individuales preventivas

El desem,olvimiento adecuado ante el stress es tan importante que en 1" depresión situacional Sé puede utilizar como el referente selectivo de máximo riesgo depresivo el índice de vulnerabilidad de la personalidad en relación con el estrés, con la conjugación de dos variables el Individuo y el ambiente.

La dedicación de un tiempo suficiente a la relación social para construir un soporte sociofamiliar, que sirva de amortiguador a los factores psicosociaies determinantes de depresión es una actividad que siempre debe ser considerada, Esta especie de amortiguador brinda al sUjeto apoyo social de tipo emo sobre todo al apoyo emocional, capaz preventiva idónea de este tipo de i comunicación con los familiares, los como vínculo confidencial al menos

' mental e informativa, Aquí nos referimos la sensación de soledad, La orientación

por el cultivo de una verdadera eros, que debería ser estructurada

rsonas,

La práctica sistemática de un grado desde una actividad deportiva hasta los ratos de ocio medida esta última el deporte o que están afectados por

Este plan de movimientos con una frecuencia de tres minutos. Sus efectos

cuando se practica al menos entre veinte y cuarenta

'ón de la autoestima, el refuerzo positivo oxigenación de incremento de I

de autocontrol. la nervioso central, el

y el aumento plasmático del

La eficacia anti ,an de movimientos o ejercicios . (YO$ se potencia cuando su desarrollo se libre (actividad física aerobia a de la luz natural. Para los más r bandonar el sedentarismo:·g de recomendar el ir andando al trabajo, distanciados del lugar de destino, e nciar al uso de ascensor y el pasear cuando se tengan ganas,

Dentro del estilo de vida regular aquí indicado, hay que respetar como un hábito saludable el mantenimiento fijo de la hora de acostarse, como un hábito, lo que supone una medida de prevención importante para la preservación del ritmo sueño/vigilia. La preferencia por acostarse más bien temprano y levantarse también temprano conduce al adelantamiento de la presentación del sueño lento, con lo que se facilita su sincronización con el sueño rápido, a la par que se evita la desincronización causada por la presentación precoz del sueño rápido, el marcador biológico más constante en el síndrome depresivo, Las comidas regladas por una dieta normocalórica no dejan de ser operativas en la prevención de la depresión, en parte directamente y en parte al evitar el sobrepeso, terreno muy favorable para la incidencia de la depresión.

La auto protección contra las enfermedades orgánicas toma aquí un especial énfasis en las cuatro clases de procesos somáticos más propensos a complicarse con un estado depreSIvo: los sumamente graves, los crónicos y debilitantes, los extremadamente dolorosos y los cerebrales. Debe conocerse además que el efecto depresógeno producido por el trastorno somático en sí es a menudo potenciado por el influjo de los medicamentos empleados y mucho más por el consumo de alcohol u otras drogas y por la limitación psicosocial impuesta por la dolencia somática en forma de estrés, aislamiento, inactividad y brusco cambio en los hábitos de vida, elementos que deben evitarse en la medida de lo posible.

__ :

con grupos comunitarios. derivación a

n a niveles 1-2, 1-3, 1-4, 11-1, 11-2, Siaéstªblecimientos con psiquiatra y

;;tlnhrí7!::lnrlo accesibilidad geográfica

derivación

o

·····~.!*1'i~~'jii~~"1t

Niveles de Atención por complejidad: Según la realidad nacional de los niveles de aten por complejidad, en esta Guía se denomina al nivel 1-1 al establecimiento sin personal med a los niveles 1, (2, 3,4) Y 11-1 a los establecimientos con medico no psiquiatra: nivel 11-2 servicio de psiquiatría y 111-1 Y 111 2 servicios especializados en Salud Mental y Psiquiatría. (Anexo N° 2)

NIVEL 1-1

Objetivos:

• Promoción de estilos de vida saludables y prevención de manejo del estrés. • Identificación precoz de casos de depresión aplicando escala de auto-aplicación, validada en

nuestro pa ís: (Ver anexos N° 3 Y N° 4) • Referencia de casos a niveles de mayor complejidad • Motivación a quienes se haya encontrado valores que ameritan atención médíca, asistan al

establecimiento de referencia. • Control de los casos referidos por el nivel superior. • Consejería individual y grupal. • Charlas informativas yeducati

tes

Psicoeducación Apoyo social y familiar ( instituciones comunitarias, d comunales) Trabajo en habilidades sociale: Enseñanza de pautas de cria Prevención del maltrato

(Seguir

Modalidades de Atención:

Criterios de refere y 111-1 , Paciente servicio de de atenciónmediba,

FluÍoQ.rª!tt~~.'

NIVEL I (2,3,4'.}'-1

Objetivos:

• Detección precoz de casos • Explicar naturaleza del problema a familiares • Daraapoyo • Promover actividad • Hacer énfasis en lo positivo • Manejo individual y grupal de casos de depresión, • Referencia de casos más severos a niveles de mayor complejidad • Programa de reducción de daños • Psicoeducación • Apoyo social y familiar (entrevista familiar, contacto con grupos comunitarios,

Instituciones comunitarias, derivación a organizaciones comunales) • Trabajo en habilidades sociales con niños y adolescentes • Enseñanza de pautas de crianza a padres de familia • Prevención del maltrato

Responsabilidad del médico • Obtener historia • Realizar examen • Síntomas principales. • En el caso de depresión evaluar ideación suicida, síntomas somáticos

incongruentes con patología médica o recurrente. • Antecedentes de otros episodios y cómo fueron tratados en el paciente

consanguíneos.

• l::.stresores precipitantes previos yactuales, • Enfermedades previas y concomitantes así como medicación que recibe, • Nivel de funcionamiento previo y actual. • Evaluar soporte social.

Examen Fsico Descartar causas de naturaleza médica no psiquiátrica que puedan generar síntomas depresIvos per se, tales como endocrinopatías (hipotiroidismo, enfermedad de Addison), enfermedades infecciosas (mononucleosis, brucelosis), entre otras, Es importante para tomar decisiones terapéuticas y evaluar la respuesta clínica aplicar la escala de valoración de HAMILTON para depresión de 17 items con el siguiente umbral: (Ver Anexo 5),

Muy severo > de 23 puntos, Severo 19-22 puntos. Moderado 14-18 puntos. Leve 8-13 puntos. Normal 7 ó< puntos.

Tratamiento Médico Este procedimiento es aplicable a yor de 15 años tanto en Servicios de primer como de segundo nivel de

Se propone el uso de los inhibí carecer de efectos sobre la rar'

a 'Tlonr,terap¡a. as!

Guía de Práctica Clínica en Depresión

Podría considerarse en este caso el empleo de Clonazepan en dosis je 2 mg dia promedio, en dosis fraccionada mañana y noche o sólo por la noche

Criterio de referencia Depresión rnuy severa o severa de acuerdo a la puntuación de la Escala de Hamilton para depresión o paciente con riesgo suicida: transferencia a Hospital con Servicio de Psiquiatría o a un Centro Especializado,

Si el paciente presenta un estresor de difícil solución a corto plazo considerar psicoterapia de apoyo una sesión semanal por 8 semanas para manejo del conflicto por los médicos tratantes o psicólogo de acuerdo a las pautas enseñadas en el curso inicial de capacitación Si los conflictos persisten derivarlo al Servicio de Psiquiatría o a un Centro Especializado. (Seguir FlujGgrama)

NIVELlI-2 111-1

Objetivos:

- AtenCión je pacientes que eventualmente requieran de hospltalizadon por ¡lO presentar

respuesta satísfactoria en el trat~ - Tratamiento medico integral d os concomitantes, - Atención de conductas suici - Aplicación de protocolos de ma'tjeJ6.deJa¡~flP,.ésión -Tratamiento psicoterapéuticó;; . - Programa de seguimiento. - Generacion de redes de soporte. - Generacion de redes de derivación, referencia y coordinación con otros eqUipos terapéuticos - Psicoeducación - Apoyo social y familiar con grupos comunitarios, derivación a

Instituciones comunítarí n$Sqomunales) - Trabajo en habilida~é~~ .~í?ofárrl'laGos se ajustara al cuadro específico (ejemplcrenpacientes con trastornos afectbitó$;PQ!;i~fln utilizarse estabilizadores del ánimo, sales de fitio, antídepresivos y antipsicoticos depreferencla atípicos.

INSTAURACiÓN DEL TRATAMIENTO

1. FASE AGUDA: Se considera fase aguda hasta la remisión de los síntomas (8-12 semanas). Es recomendable iniciar el tratamiento con dosis bajas para minimizar los efectos adversos e ir aumentandolas poco a poco, hasta observar una respuesta adecuada. En general las dosis terapéuticas pueden alcanzarse más rápidamente ;on los 'SRS (dosis orientativas de 2030 mg/día para fluoxetina, paroxetina y citalooram, j 00-200 mg/día de fluvoxamlné y de 75-150 mg/día para sertralina), que con los ATe, en los que los aumentos deben ser r:ás graduales, cada 3-7 días hasta alcanzar la dosis de 125-1')0 mg/cía. Una vez alcanzada la dosis recomendada el efecto tardará al menos 2 semanas en hacerse evidente y no se obtendrán los efectos máximos hasta las 4-6 semanas. Es ,m porta Ite hacer un seguimiento del tratamiento en las primeras do;; semanas a fin de '>:ntrciar iO~ efectos secundarios y el riesgo de suicidio. En los casos de taita de respuesta o tespuesta ¡:: lrclai, (Jebe revisarse el diagnóstico, la dosis, valorar f,1 grade: de cumplimiento y 'C'P-Vél!Jd' te: riesgc de suicidio. Una vez alcanzada la dOSiS lerapéutiCé, si no se observa t,SpueSléj \ espués de semanas de tratamiento o sólo es par'cíal tra~, E semanas, debe ,;:110r3r58 ¡J! a variación en el tratamiento cambiando a otrc antidepreslvc de otre grupo o dél ,. !SITiC 9fJ¡:: ) en el ,:aso oe los ISRS, aumentando las dosis o comt:mamK distmtcs fármacos·, dS 'onaJa .¡ de cambiar a otro antidepreslvo :ncluyen la slmpliccad

!11( ,~, ".'1' jO!pnc:ales ,nteracciones fármaco-fármaco.

Generalmente no es necesario suspender un antidepresívo durante un tiempo antes de empezar con otro. Con la mayoría de los fármacos se puede ir retirando el primer fármaco mientras se incorpora el segundo, aunque algunos pacientes pueden presentar efectos adversos en este periodo de solapamiento. Entre ATC puede hacerse en 2 ó 3 días, en dosis equipotentes (p.ej., cambiar 25 mg de un antidepresivo por otro, administrándolos simultáneamente hasta completar la dosis). EntreATC e ISRS puede hacerse directamente sin interrupción. Al cambiar de un ATC o ISRS o mirtazapina a un IMAO es necesario dejar pasar un período de lavado de dos semanas, salvo en el caso de fluoxetina que se requieren 5 semanas. Con venlafaxina y nefazodona es suficiente una semana. Promover oaralelamente a lo anterior el apoyo emocional.

2. FASE DE CONTINUACiÓN: Esta fase tiene una duración de 6 meses y su objetivo es prevenir las recaídas. Más de un tercio de los pacientes con depresión mayor recaen en el primer año tras la remisión inicial, la mayoría de ellos en los 4 primeros meses. Se debe utilizar la misma dosis de antidepresivo usado en la fase aguda. En los pacientes con un solo episodio de depresión se debería utilizar el tratamiento un mínimo de 8-9 meses, 8-12 semanas de la fase de la fase de continuación.

3. FASE DE MANTENIMIENTO: fase es prevenir la aparición de recurrencias. Son candidatos a este ntes que presentan 3 o más episodios de depresión mayor en los últimos toda su vida. La duración óptima de esta fase no se conoce, puede ser de ante, entre 2 y 5 años e incluso algunos pacientes pueden necesitar tratami cas indefinidamente. Como en las fases anteriores, las dosis son utilizadas en la fase aguda. Se recomienda que esta fase se lleve de un especialista.

La retirada de los fá síndrome puede haya administrad

• Los A fatiga, ansiedad, agitaci

• Con más frecuentes son letargia, dolor de con paroxetina). Este sínd se ha descrito con

Cuando el tratamiento ha durado entre 6-8 meses, una posible pauta de retirada puede

consistir en ir disminuyendo la dosis de forma gradual durante 6-8 de mayor duración se

necesita más tiempo, se puede optar por una reducción de un cuarto de la dosis cada 4-6

semanas. Si el síndrome aparece, suele remitir al administrar de nuevo el mismo fármaco y

retirarlo más lentamente.

Fluoxetina debido a su vida media prolongada presenta menos capacidad de prodUCir

síndrome de retirada. Paroxetina, en cambio, presenta mayor riesgo.

Recientemente la FDA ha realizado una advertencia sobre este hecho. informando sobre la

necesidad de retirar Paroxetina de forma gradual debido a los problemas que puede ocasionar

su retirada.

Hasta un 7% de pacientes pueden presentar alteraciones del sueño, parestesias y vértigos.

También hace referencia a casos aislados de agitación, sudoración y náuseas.

Criterios de referencia

Aparición o emergencia de complicaciones psiquiátricas severas.

No respuesta a protocolos de tratamiento para la depresión

Criterios de contrarreferencia

Remisión de cuadro agudo.

Gu¡adePrlii'¡¡~f!. 'lea ... ep'lJeptesiÓ,ft

Remisión de ideación suicida. Respuesta a protocolo de depresión

Nivel 111-1 Y111-2

Objetivos: • AtenCión especializada con aplicación de protocolos para pacientes refractarios o de

evolución tórpida a tratamientos convencionales. • Generar modalidades de atención especializada. • ManejO apropiado de intercurrencias de la especialidad. • Posibilidad de internamiento en ambientes especializados. • Probable empleo de electroshock. • Servir como centros de referencia para los niveles de menor complejidad. • Proporcionar apoyo y asesoria a otras modalidades terapéuticas. • Investigación de nuevas modalidades de psicoterapia y psicofármaco terapia.

Criterios de contrarreferencia: Estabilización clínica del pacien~e Remisión de riesgos para la in

1. Signos de alarma a se~ ;"'" ,

SOBREDOSIS Y RIESGOOE$tJl~IDIO'wn los pacientes con rnayor nesgo de suicidio la selección micial del antideptest"oeS un punto de particular Importancia Estudios observacl )nales sugieren que 10SATC más antiguos como amitnptilina son más tóxicos en sobredosi 5 y tienen mayor prot>ªt!~li;dapq~causar muertes que los I S RS. Actualmc'üe no hay dat~s;s;~j!~i~l1te~.iJ,:¡~~ rel~Fjonen los ISRS con comportamientos sUIcidas. "demás, hay ql.l~;~~t"I~rr~dI.lJ~~~}lqY:e,elr~1Psgo de suiCidio puede incrementarse en las fases inícialesdetrataITJitJnto.coneU~lquíerant¡depresivo y la sobredosIs de cuaiquiera de estos fármacós puéde serflliwl. A este respecto es importante tener precaución con el número de envases prescritos al i.niciodel tratan'lento f·n aigunos ;JaClentes afin de evitar un intento de SUicidio por sobredosis.

2.. Criterios de Alta: define los aspectos clínicos y de exámenes auxiliares que oermiten garantizar la resolución de la enfermedad del paciente

.,;'Ienos le alta para depreSión, :os a'10S después de evidencia clínica de resoluclor 'JC la 'ISIS :s.~al. de S.Ra.: 18 puntúa menos de 9. :~,::al; de Hamilton para depresión puntúa 7 o menos

(j ;er'cs ~e seguimiento de control para depresión: \1'~no , de dos años después de eVidencia clínica de resolL ÓP (: a,:ps~ :, al i de Hamilton Dara depresión puntúa 13 o rnel'os

:lronustico

r,c ~xlrn¿dar'~ente el/O por ciento de los pacientes cor, Gepr-?Slo'l rayor r';,oonden al taur'ler'o {le primera lihea con monoterapia farmacologica. [leí 3 lar cler ro restante :~0¡ '3SPOnC1e al tratamiento Inidal, un numero :fY)oortcrte '''5 )C'lae 'on clases al·.rra:;\¡ 1S de antidepresívos.

ír 8i'lOé -go ya pesar de todos estos resultados, tamblen es ni; ;esa: ( señala que existe r rrcm'¿mte oorcentaje de pacientes que ro se benefiCia de r: ;tos r Jgresc~ Los datos

"í'lun ,s estu(110S señalan que un alto número de paclenteson G'~pre5IóP 'je recient!? ~o r;t) n::cibe un tratamiento adecuado en términos de ¡)i)SOlog a dW;jción. y qUe

n,;, ;t·;;" ~aSllS ·je 1,5 considerados rebeídes son rc;;:¡lrne"'e:;,':;;5 ratélmiento jf ,¿ le

3

http:dat~s;s;~j!~i~l1te~.iJ

....

d~Q antisocíaly.jun •.

bajos sitiva de la

E.stl dIOS re:lentes afirman que un 15 por ciento de los pacie'ltes co 1depreslon pvoíuclonan a:a ;r::mlcload No obstante, el tratamiento con psicofármacos y/o ;JSlcoterapla. consiguen en lé IIlrnensa mayona de los casos, aliviar parcialmente o en su totilidad los síntomas. Una vez se har superado los síntomas de la depresión convendrá 3eguir baJo tratamiento antioepreslJO el tiempo necesario para evitar posibles recaída~ En algullos casos el tratamiento deberá prolongarse de porvida.

La ¡: resene;3 de características psicóticas en el trastorno deprEsIvo mayor refleja una enfe'meda{j severa y es un factor de pronóstico desalentador. Sin embargo, comúnmente se ti(!ne éXito a corto plazo, aunque generalmente es de esperarsf' una recurrencia de los sin!cmas

En términes generales, los síntomas de la depresión tienenma tasa más alta de recuerencia que los de la psicosis y es posible que los p;lCIentes deban tomar medicamentos por mucho tiempo.

En los pacientes adolescentes los factores de mal pronóstico, que permitieron identificar los indív.duos que experimentarían recurrencia de depresión o apariCión de otra enfermedad psiquiátrica fueron: género femenino, varios episodios depresivos antes de los 18 años, historia familiar de depresión, rasgos lidad limitrofe y, er mujeres, conflictos con los padres. La contribución genéti del adolescente es deI37%.

Por el contrario, la historia de un resivo durante la adolescencia, pocos miembros en la familia con puntajes para trastornos de personalidad límite o vide! erar elementos que identificaban los pacientes con bajoHésgo

La depresión es una enfermedad frecuente entre los adolescenh!s y tiende a seguir un curso crónico con recaídas en la~t,~pa .~d!.!lto joven. Además, con frecuencia se encuentra acompañada par'o . ieas encabezado por abuso de sustancias psicoactiv . fermedad entre las personas jóvenes, resulta de su sensibilidad hacia el diagnóstico y mQtílJen ,(?:'reí:¡pectivo.

VIII. COMPLICACIONES

El 15'l"o de los deprlmido$termina suicidándose.

Interacciones. La mas severa, pero menos frecuente, corresponde a la administración concomitante de un IMAO con un antidepresivo tricíclico (ATC). El síndrome resultante puede causar toxicidad del SNC severa, con la presencia de hiperpirexia, convulsiones y coma. Aunque se ha usado la asociación en forma segura, no se recomienda, aunque se ha demostrado que esta terapia es más efectiva que la terapia de antidepresivos tricíclicos solos

6u¡a··.'d~.·'lrra(;#r:~;t¡Jitilc(). .. en··J)(¿lire$ión

IX. FLUJOGRAMA Diagrama de flujo que establezca gráficamente los pasos a seguir desde el diagnostico tratamiento hasta el alta del paciente.

FLUJOGRAMA DE ATENCiÓN DE PACIENTES CON DEPRESiÓN EN EL

NIVEL 11

TRIAJE

Aplica Escala de Salud

Personal ~ ESP

Consulta por Profesionales del Establecimiento

(Evaluación de ESP)

I'LIJ. i aje menor de 11

¡- [

Medidas jprOmOciOnales.' y

preventivas

Referentia·a

EstablccimreaW·dé

mayori:ttmPlejíd.~

·wHAM· Escala de Hamilton para Depresión

COMUNIDAD ~-¡

REFERENCIAS

Si responde

Continuar con plan

Guía de .Práctica Clítlica.en Depresión

DE ATENCiÓN DE PACIENTES CON DEPRESiÓN EN EL NIVEL I 2, 3, 4, Y 11 1

TRIAJE Proveniente de comunidad Aplicar ESP (mayor de 8) l

Aplicar Escala SRQ (Positivo de acuerdo a

protocolo ._--

PlanA más manejo individual ... y grupal de casos de [ depresión

. {Plan B más manejo individual ~._ y grupal de casos de

depresión

.~

1 Hamilton CONSULTA

MÉDICA

Evaluación clínica yaplicación

de pruebas auxiliares

HAM* positivo

~ ¡Referir a nivel de mayorI------"'---L complejidad

HAM* Negativo

Medidas Preventivas y

Promocionales

Apoyo emocional por

Equipo Interdisciplinario

http:Cl�tlica.en

misión, Consulta Externa,

Guía·de PrtÍcactl qUnicaen Depresión

FLUJOGRAMA DE ATENCiÓN DE PACIENTES CON DEPRESiÓN ENEL NIVEL 11 2

¡ReferenCias Emergencia

i

~~__-1

Evaluación psiquiátrica

...J

Hospital Aplicación de protocolos de su nivel e intervención del equipo

multidisciplinario ---[especializado Contrarreferencia

X,ANEX(;~

(,'ula de Práctica C1inica en Depresiún

ANEXO N° 1

F:3 tpes( CI05 a,!pres,vo~,

, ','~;i,' w,s ;;';[l 'e '; I tlp,e;);;; E;: enfermo que las padLce ;::",Trl: 'lE),'t' v'_ e ,08 j¡ >10 Cloa,: 'nteresarse y disfrutar de las cO~,'ls, t,;rél csrn 1, ;':) (l( s' ,1itak~

q :' ";1: w:; :18 Sv nivel de actividad ya un L :lnsa r :;:( ~;x, g." ey~par('j(' ,rClrn~)i(~r son 'llanifestacl:v')S dE :"c '

Guía,de PrácfÍ(:a Clínica en Depresión

ji enfermo ( ::m Ln episodio depresivo leve, suele encontrarse afectado ¡:: or los síntomas y '.ene alguna c!ficultad para llevar a cabo su actividad laboral y social aunaue es probable qüe

las deje po completo.

Se ouede utll!. :ar un quinto carácter para especificar la presencia de si"üomas somátlGos.

;::32.00 Sin smdrome somático.

Se satisfacer' totalmente las pautas de episodio depresivo leve estap presentes pocos

s:ndrome sorlático o ninguno.

F32.01 Con síndrome somático.

Se satisfacer las pautas de episodio depresivo leve y también estan presentes cuatro o más

Je los smdrlJme somático (si están presentes sólo dos o tres, pero son de una gravedad

excepc1onal.)uede estar justificado utilizar esta categoría)

F32.1 EpiSOdio depresivo moderado

Pautas para el diagnóstico

Jeben estar ;)resentes al meno~~~:#~H~~tres síntomas más típicos descritos para episodio

jepreslvo le\'e (F32.0) así COffldiA!lmen!¡)t>;Jtes (y preferiblemente cua:ro) de los demás

;intomas Es probable que variosJiel~~fnt0r.m~s se presenten en grado intenso., aunque esto

"O es esenCIal si son muchos IOS$íntomA!f§presentes. El episodio depresivo debe durar al

Tlenos dos s-3manas.Un enfermO(~n411'1>~~is6dio depresivo moderado suele tener grandes

Gificuitades [ara poder continuar desarrotfando su actividad socia, laboral o doméstica. Se

,)uede utilizar un quinto carácter para especificar la presencia de síndrome somáticc

F32.10 Sin smdrom

Se satisfacer¡ totál iVomoderado y r o están presentes

síndromes somático.s;

F32.11 Con sindrome somático

Se satisfaceq)Qtalm~l'!lte las pautas de episodio depret'iVo>fr)ód,erado y están también

presentes cuatro001~~,de los síndrome somático (si~stanpt'esentes sólo dos o tres pero

son de una 9ravedadéxcepcional, puede estar justificado utilizar esta categoría)

F32.2 Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos

Durante un episodio depresivo grave, el enfermo suele presentar una considerable angustia

o agitación, a menos que la inhibición sea una característica marcada. Es probable que la pérdida de estimación de sí mismo, los sentimientos de inutilidad o de culpa sean mportantes, y el riesgo de suicidio es importante en los casos particularmente graves. Se presupone que los síntomas somáticos están presentes casi sicmpre durante un episodio depreSIvo grave,

Pautas para el diagnóstico

Deben estar presentes los tres síntomas típicos del episodio depresivo eve y moderado, y además poro menos cuatro de los demás síntomas, los cuales deben ser de intensidad grave. Sin embargo, si están presentes síntomas importantes como la agitación o la inhibición psicomotrices, el enfermo puede estar poco dispuesto o ser incapaz de describir muchos síntomas COil detalle. En estos casos está justificada una evaluación global de la gravedad del episodio. El episodio depresivo debe durar normalmente al menos dos semanas, pero si I síntomas son particularmente graves y de inicio muy rápido puede estar justificado hacer diagnóstico con una duración menor de dos semanas,

Durante un t~pisodio depresivo grave no es probable que el enfermo sea capaz de ca con su actividad laboral, social o doméstica más allá de un grado muy limitado.

http:s-3manas.Un

Guía de Práctica Clínica en Depre.; oe:::Jreslc,' agitad::'

Mfiancol:

O? ·~~SV)~

F', _ ] I::.DhoJIO (ppresh!o grave cop smtornas pSlcOtlcv

¡:y, ~.f~n,.:~::-: :::'~;lnc ~ 10(;;1:' je¡lía(~!eS, ::lluc:r;a~JiOnE.S c. c:stLJCL',r dé,~r.--.:.: Sl,' ',/." , S -jI. :'"cao':J Cíe T"Lna ':J dE: catélstrotes !r 'lllne de 'íe

dI' ;'~¡aton j a .,Sélté}"I,~SJ (j. Olores a po'jndc () carne .;'1 d~'Sé:: 'Y~r )" • , . 'llbIC~' ~~y , ,;n( t:-- lrav pdf:':~( ~!rogrS'sar 1.-¡asta 8~ estup~)! ~é.i~ aíuc,:';a ,~}n :- ~~;a, ;,'a"

, , " al ) ~, í..j: ':: S .~¡ .. ::1 I " ~J ~ ':;'n2~ Si'~:' 11:;(:.: en ':_'5: ~): n ~ !s\:: , -;:- --;1 p--, ~('fl~_

."--) r¡ "

¡::; ~ 8 Otro5 episodios oepreslvos

=" ''

Nunca ¡Veces

Guía de Prllctiéa Clínica en Depl"cé$ion

ANEXO 2

ESCALA DE SALUD PERSONAL

Nombre

Sexo

Domicilio"

, Grado .. , .....

................................ ,

"" .. ,,,,, ... ,,

" .. "

..Edad ...

Fecha

Indique con un círculo la frecuencia con la cual ha experimentado lo siguiente durante el

MES PASADO (desde hace 4 semanas hasta hoy)

1

1 Siempre

~ '._

¿Ha tenido dificultades para dormir?

1---,,0, "" '. '. O.f·' .,------j.-

~ ----+--

'4 ¿Se :"'a sentido triste?

í, Se ha asustado o alarmadoeOn.facilidáa?

5 ¿,Le Í1a sido difícil disfrutar de sus actividades diarias?

6 ¿ Se ha sentido cansado?

: 7 ¿Ha deíado de asistir o hacer su trabajo?

~~omo~abalador remunerado, estudiante o en casa) 18 ¿Ha dejado de relacionarse o de llevar a cabo Iactividades ,~on sus familiares? ~.__ ._-----------------------419 ¿Ha dejado de relacionarse con gente de su : comunidad? !

I I

r;-Ó¿Ha sentido que tiene problemas emocionales y que

Irequiere de atención profesional? ~..._---- -,---,----------

PUNTAJE TOTAL ---- --....

i

Nombre del paciente Fecha de Nacimiento: f- dad Dírecclón. , ... ,.

Motivo de consulta.

Guía de Práctica CUhictzen .Depresión

CUESTIONARIO DE SíNTOMAS: S.R.Q.·18

Sexo: M F

1 ¿Tiene dolores fre ;l¡ente >de cabeza?

2. GTiene rr;' apetí'j

3, ¿Duermerla!'7

4 ¿Se asusta con f,:lf::l!dad)

5, ¿Sufre ter'lblor e dS n ¡mos"

6. ¿Se Sientt r¡ervicso o tenso?

7. ¿Sufre dé n,ala clgestlén ?

8, incap:L? de ~~ensar con claridad ')

9, ¿Se s,ent(: tnste )

10, ¿Llora Ud con rriJc;ha frecuencia?

11. ¿Tiene dificultad ,en' dlslrJtar de sus actividades diarias?

12, ¿Tiene dificultad para tornar decisiones?

13 ¿Tiene dificultad en haCf!r su trabajo?¿Su trabajo se ha visto afectado?

14, incapaz de clesempeñar un papel útil en su vida?

15. ¿Ha perdido intwés en las cosas?

16. ¿Se siente aburr do?

17. ¿Ha tenido la Idea de acabar con su vida?

18. ¿Se slenh, cansado toco el tiempo?

PUNTUACiÓN ['1 l.AS PREGUNTAS 1 - 18

S NO

SI NO

S NO

SI NO

S NO

NO

NO

NO

SI, NO

S NO

S NO

SI

'---....- -1

S, NO

S, NO

S NO r--

S NO

S NO

S'1 : ¡ NO ...,

S NO

Guia de Práctica Clinica en Depresión

19. ¿Siente Ud Ou¡ alguien ha Iratado de herirlo en alguna forma? SI

20 LEs Ud Una p(fSOOa rnucho más importante que lo que piensan los (1!~más 1 SI

? 1. ¿ Ha notado lote fercncias o algo raro en su pensamiento'? SI

::2 GOye voces Sin ,aber de donde vienen o que otras personas no pueder olr? SI

¿ 3 ¿Ha tenido com .JISlones, ataques o caídas al suelo con movimientos dE: y piernas con n ordedura de la lengua Ó pérdida dei conocimiento?

brazo:; Si ¡NOI ~-

;;'4

)5

¿Alguna vez le t a parecido a su familia, sus amigos, su médico o su sa, :erdote que Ud. estaba)eblendo demasiado?

¿Alguna vez r,alUeridc dejar de beber pero no ha podido?

SI

SI

IN0 1 , I

~o! f~---j

~6. ¿Ha tenido algu la vez dificultades en el trabajO o en el estudio a causa de la bebida SI iN0 1

; 7

como beber en d trabajO o colegio o faltar a ellos?

GHa estado en I ñas o lo han detenido estando borracho'? SI ~ 'NO i

'8. ¡ Ll~ ha parecdl alguna vez que UqpebiadernaSiado? SI

DETERMINACION DE LA

resPJestas cositivas en éste grupo enfermedad men'al. y r lo tanto se le

nSldera un 'G3S0, ."s prequntas '9 a 22 son indicativas de un !,astorno psicotlco una sola respuesta .;¡!'va "nre estas cualro ;ctermina un 'caso",

respuesta positiva aJa pregunta 23 indica alta probabilidad de suTDLun trá~tQmo con fulSIVC • dS preguntas 24 a 28 indican .problemas relacionados con el consurt1odel;;tl.coho i: la ¡'2Spuestd positiva a una .301a de ellas determin 1 que la persona tiene alto riesgo de sufrir alcoholismo. '.~ Jalqulcra de ,;stasos¡bilidades, o una combinación de las tres, indica que oteOI amente se trata de un

aso"

Guía de Práctica ClínicaellDepresián

ANEXO 3

E HAMILTON PARA DEPRESION

y Nombres:.

Si\TOM\ :.k;o ;,m ;,m I~,m 1:" I ~:" T::" I~" 1 Animo deprimido: Itristel-a.-d-c-.s-e-s--p-e-r-a-n--'1-,a-,---I---l----+-- --+--r ,1 impotencia, inutilidad, I 11

\usente La sensación está prt"u'lIlt' pero ,{Hu ' \ irlual,u, nlt tU ~il "oll!unit.'at ¡un 1,1 espontánea verbal ~ nI' \'l'rhaJSentimiento de culpa- --------.-----------+---+- -.-----t-Ausentes Auto~rcprochl' .•dente ;~ue ha CIU~ Ido d frar 1

~_.....__~ ..~.:,::~------+-"".~.~~~-----+-,,~~::~:----+-=~.._._.:- mes

Aparente actitud aprehensiva en d rostro f) en d habla

--_.----------+.~------~_.. ---~ Ansiedad Somática (componentes fisiológicos De la ansiedad: gastrointestinalcs - sequedad

retortijones. eructos, caqliºyascularcs palpitaciones, cefalea; respiratorios hiperventilación, suspirus; frecuencia

12: Síntomas somáticos gastrointestinaIcs l)érdida del apetito pero el sujeto \c allmt'nta sin deseo'i

Dificultad para alimentarse sin "LT la ur1-:cnda dl'l mismo. Se requiere de laxantes o medicación para el intestinn o los

Pc-sadez en los miemnrm. la espahhl 'J cabeza; dolores de

~;ri~:;cCrC:~~::m:.:~::~ :::~:~:::::C:dld. de energía o T4.~Síntomas gcnitalcs(pérdTda-dclib~dtt .•..•

Alteraciones menstruales ,1lfH:letetmiíí~

.... ~~t... ___~-'-_~__

Pro-hahle pérdida dí' pe~o a!o..dada iI la enfermedad

.\'Ienos de ;/1 Kg. De peso perdido en una Semana Mas dc Yl Kg. Dc pc-so p{'rdido en una ~emana Mas de I Kg. I)e peso perdido en una sc-mana

causa~ laln

Calificación de la depresión de acuerdo al puntaje total:

t---L_

Apellidos y

Nombres:

SÍNTOMA 10. Ansiedad Psíquica o ~o hay dificultad

l Tensión subjetiva e irritabilidad

Se preocupa por asuntos menores

J

4 Temores sin nro"'n"","'''''

-11.

dc boca, gases, indigestiún, diarrea,

uri!!.ªria , sl!dQración

Ausente

l Mediano

2 "Joderado :1 Severo

4 Incapaeitantl'

o ~'inguno 1

Sensación de pesadez en elabdotl1cn

dntomas gastrointestinales

13. Síntomas somáticos generales u "inguno

J

1 .. 2

· o \usentc

l 1 \loderadoL2 Severo . 15. Hipocondría o 'lo está presentePreocupación por el propio tUétpoI I

Preocupación pur la salud ;,::" ,'.,:;-,::::};

3 . ..•.• a.Quei.a., constantC!, hÚSqUedad~a1nd4 Ih:lusiones hipocundríacas ~

I ~6.-r..~fd~!~(~a~~pPr~~~ri.: (1 "" hay pérdida de pesoI

I actual Definitiva perdida de peso (\Jl' acucl'do con t..'1

1 11 Fn evaluadones semanales por el psiquiatra en la los cambios de peso actuales son ~)ond{'rados:

n

17. fn trospeccIón-J{l'tOtHUTr~c ('!'llar d",primi¡Jn y { lfcrmo Reronon:,ne cnfcrlJJl'uad pCHI al duuirln :J mala alimentación, clirn:.t, CHeSI' de trabajo, ,'irus, de descanso, etc

estar CnfenJHI de! todo

0-7 Normal. 8 -13 Leve.

14 -18 Moderado.

19 - 22 Severo.

23 Ó > Muy Severo.

Guía de Práctica Clinicu en Depresión

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

OrganIZaCi)'1 Mur ola! d, 1a Saiud (1992). elE - 10 Tíastornos Mentaie': y je:.~:.JnlpJrtamlen¡ Descripcioles C! ir leas y Pautas para el Diagnóstico. Madrid: Meditor 199/

PROGRAr,~AANL f.¡ 20h'-2Q01 DE FORMACiÓN CONTINUADAACREDI1AD \ P¡\Rf\ MÉDICOS _

ATENCiÓN PRIMJ\RiA

r ISiopatologa de ia eoresléf' http./íwww.medynet.com/elmedico/aula/tema19/depresloI3.nl.r Epidemiologia de la Salud 'nental en el Perú. Instituto Nacional de Salud mental "Honor o Delgado Hldeyo

Noguchi" - http://wwwrYllnsé~Job.pe/iesmhdhn/oeaide.htm Véliz, Jose (1996) Valide? y Confiabilidad del Cuestionario de Auto-reportaje de Slntomas (SRQ.)en personal de Sanid;¡d de li~ Policía Nacional. Tesis de Maestría en Medicina de la Universidad Peruana Cayetano Heredla Lima F'eru Novara J. Sotillo C: Warthon D. (1985) Estandarización de las Escalas de Btck, Hamllton y ZUflg

para depresión en Lima Metropolitana. Instituto Nacional de Salud Mental "Honc)río Delgado - Hideyo Noguchi".! Ima Ferll

http://wwwrYllns�~Job.pe/iesmhdhn/oeaide.htm

•t~

Ministerio de Salud Personas que atendemos Personas

MINISTERIO DE SALUD

DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

DIRECCION DE SALUD MENTAL

Av. Salaverry N 801, Lima 11 -Perú Telf.: (51-1) 315-6600

Primera Edición. 2007 Tiraje • 000 unidades

Fredd lIásq Jez Ysela ~ICOlá, rioy", Vilma J:teYl;'l(lUe Silvia alcon

Guía d(~ Práctica Clínica en Condu('ta Suicida

QUE PARTICIPARON EN LA ELABORACION, REVISION y

Morante Maco Maria e" Morocho Castañeda VI :t l . Nuñez AgUlrre Hec!. Pacheco Armas ZOl'iJ Peña Muñoz Carros

Aguila Rlos'\:illlar Pizarro Sanchez Jorge Baca Maria Edl~h Rivera Chavez EIIzabe h Carba,al Car'J2líal Ar a Sandoval Lara Amerlc( Chaco'! OSCér Saavedra Vargas Norn a Chlenq Durán José ~Javllj Seclen Santisteban Beltn:' Delgado Villa RenE, Torres Miranda Samue Escalante Palomino Manuel Valdivieso Paredes So~dad Jiménez Hernande.' Jaime Vilchez Salcedo LUIS Lozada Rocca Hug Virrueta Jiménez Nenc I Mítta Curay Ever Yacíayo Rodriguez Am Maria

INSTITUCIONES PARTICIPANTES Organ¡zaGÍór Panamericana de la Salud Colegio Médico del Perú AsoclaGÍón PSlquiárríca del Perú Colegio de PSicólogos del Perú Colegio de Enfermeros del Perú Dirección de Salud IV Urna Este Hospital Mana Auxiliadora Hospital Arzobispo Loayza Hospital Víctor Larco Herrera Hospital Hermilio Valdizán Hospital San José Hospital Nac'onal Edgardo Rebagliatti Martins Hospital Santa Rosa Instituto de Salud del Niño Instituto NaCional de Enfermedades Neoplásicas Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado-Hideyo Nogucr ,Centro Médico Naval Hospital NaCional Luis N. PNP Hospital General de la Fuerza Aérea del Perú

© MINSA, 2008 Ministerio de Salud

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(;uía de Práctica Clínica en Conducla Suicida

1. NOMBRE Y CODIGO

SUICIDIO '.( L :=:SIONI::S INTENCIONALMENTE AUTOINFLlNGIDM· (Ci\P'TULCi XX X60 al X84 Clf:'CJ¡)

11 DEFINIClorJ

Defím :::ion

,)NUU( :A SJ¡CIDA,- "es una conOlclón clínica '~cH! s Ch)ti e '>}[Tl,:, ,1 desarrollo l, ' cenSe ''''dento sUicida Dudiendo lIeqar hasta el ac'o SL jca e ,~¡ sumso'), Sr: puecie

]if'a ita u;naucta en funclon a ulla deCisión vemmt¡:¡c a, vos T ( onscientes, '30 l5 p~ ¡copatológicos Que cursar con a!:Qr;lCll" f:;S ';'ec") .ie l pensa

,~r" ; la e, ¡nClenCla V de ¡OS ImPlJlsos '¡ )

r.n ciones Operativas

\: J S )"iDA: Se Jnomina;:;s e" '-;':I',tiO( ),'r, ( ! .)nlunto de r"'id p :¡, 'Iltos ~:Je expresan un deseo o interclonaÍldó ( " , íS v '/enclas 'C';')(JI:as sUIcidas, tal como la fantasla ( ;JfP'GU" (J:a'1uerte ,('\:, r',: de censamiento suicida. Ti' n : ' DE SUICIDIO: Es el concepto genera: S!r.- 1 Cd' ; :e:;:q tdo acto

>, ,.je :',l1uerte propia, inclusive rle rnan(H8 ro< ln¡¡:,; ,!1¡C CJster ;lIdes en víctimas de intentos dE~jIC¡': ) , Cl('jlO:: ::lnsumacJos, lier "3'1 Sld:: nforrnadas elevaCiones Ce CortISO! un 'lngr" ,1' su'e las e incluso es ,in' a dE mg/dl podrían tomarse como r- ,lfC;:¡C: .Ie j litO rieSgo de 1jI

Iveles le CCl8steroi sangulneo, fundamentalmer:uJ3 PUl;, ~ 3L,:rc;, 'la ,menorde n(]Jj! 'a ve'lIdo siendo estudiado en numerr¡St5' na,e s ' ; ,n }f c;ue pued(i)

~

Guia de Práctica Clíl1icaenConduct(l Suicida

e,idr reiH Jnac, con el metabolismo del tnptofano. precursor de :8 ~ ~r;)lor.c a s ' a se e lcuent correlación en todas la series estudiadas, pero por a sf~r;,:;e7 r '''0'111 l "S un 1 factO' a considerar (30)(31 .

Asoecto., Genet;cos

~. f:na,. " , sugieren una tasa elevada de C(lCor;:arUd \ .11' !' 9·;v'leloscentlc::i En...ln estudio danés sobre gemelos rnonocigotlc, s s,~ :bSí:r o 1,. en; Ce ·je '~)S casos en los que un hermano se suicidaba el otr< í¡1t,e, d es 115ma m 1118,'1 ¡: 1 (~stud ¡OCilJ;~S Si: tmcontró que familiares del grado ce Intentado· ':~ :e h ¡:"ar ·r"etid¡ 3UlCIOIO(26.7 %),(1 t:. ,'udlos s,lbre a.dopCion reallLados en Dinamarca mues'ran dn ".ay )r 'UI',er,. s ,,~ldIOS l" fa'Y lila res d·;) personas sUicidas comparadas eXl farr Irar;~s ce i(

!.: 1as te.r :1", e qnltl\ias. Aarón Beck ha examinado la función de lOS es a\Jus ·;nll [\ 1:05:;0,,, la (JI!sesperanza y el desamparoertia patogenia de la ¡ epreslón y s ];::ldu.:5(e autor ha relacionado la"triadaril:3satíva" de la depreSión ;on el SUlélO bJsándo.;e en que el pensamiento deJindiviQúq"se deforma cuando 1('¡/ícllma s,' e ¡~:uentr'i deprl1i1da de esta maneraadquiere:una opimón negativa d¡ SI rnism8 oe ft tum .¡ ce 'Tlun 11, De manera que la idea de sUicídio representa una m~lor:a respee ,; ,': sltua ;; ~';¡ ac. al

í: . ;a tea Id PSIC (;analltica, Sigmund Preud (1e:17), fue el primero e'l creCer expdC' e 'YleS LSlCOIOr!:.::as al suic¡dio,quienPQ~t4~~ba,quelos motivos lel ac:o w¡:¡ Ir ~lapslG J!cos'!nculándolas al inslintode m(j~tte ya la puh;ión suici la con carga:. 1; lnatlca: J!ng!ClaS contra el propio yo, donde nbSiempfe la persona es consciente 'Jé SJS acto'; ASI sus mecanismos de defensa (negación ..) son una forma de h,w de v :::a (Oe problemas) optando así por el SUicidio.

ke;:;Ientemente se viene estudiando la conducta Impulsiva que sobrepasa lJ'r,brale: del procesamiento o ejecución a nivel de la cortezapre~frontal dei ::;erebr tr.::¡'ne a ciertos estresares en determinados casos.

1eoría de Id (;n:i,S

Ld conaLcra sUlc;.da es una situación crítica en la cual eXls¡e una perdic3 ¡emoara! ae equílibri::, PSlqUICO, principalmente por la incapacidad de manejar situaCiones DOlorosas vamE:nazantes, por colapso de los recursos adaptativos de 1

del sexo

Instituto

relaClonandose con

el

15 %,(Bu

Guía de Práctica C((llica>el'C:Olíailf:taSuiCida

El MINSA en el año 2000 reporta 228 suicidios consumados, de los cuales el 63% varones En el Estudio Epidemiológico de Salud Mental en Lima Metropolitana en el año 2002 realizado por el Instituto Especializado de Salud Mental Delgado-Hideyo Noguchi". en lo referente a la prevalencia de vida de suicida es de 30.3% con predominio del sexo femenino. La prevalencia de vida conductds sUIcidas con referencia al intento es 5.2% con predominio femenif1o.(11)

En el estudio epidemiológico de salud mental realizado en la sierra peruana en el año 2003 pcr el INSM "H.D-HN", encontramos que la prevalecía anual de deseos de morir ::esta en ,42%, y la prevalencia de vida del intento suicida esta en 29% (12)

E"~ anál')go estudio en la selva del Perú, 2004 no se observa mayor díh~rencla en cuanto a ¡Os po centajes de los estudios anteriores.(13)

f-'asan (·el pensamiento a la concreción suicida en un 34% y de la planlficacI0l1 al Intento un 72% seqún Investigaciones foráneas.(7 ).

111. FACTORES DE RIESGO ASOCiADOS

• ,enerc : Los Intentos de suicfdio¡)on mas frecuentes en las mUjeres (;n relac:on de 3 : 1 -1I(:mtr,s que el suicidio consumadoenmas frecuente en los varones en gC'lera,. en la nisrna relaCiÓn. (6)

ti :.dacj ~n referencia a los suicidios consumados, cerca de la mitad están entre 18 a 33 ,ños [ xlste una tendencia a nivel mundial del aumento de las :asas de SUICIdiO en niños ., adolfscentes, las cuales se hantriP.I¡c~d(}énre.tación a la década anteriorambién se apreClél un aum¡¡:ntode~stas~al?~en.laISPo~la(:i?t'1de la tercera edad (6)(27

• ~:stadc Civil: Los solteros constituyen el mayor grupode riesgo en SUicidio consumado e ltento de suicidio. En el Programa de Prevención de SUicidio (PPS) Gel ':specializado de Salud Mental "Han ario Delgado-Hideyó Noguch( 'le encontró que el 82 2% pacientes con intento de suicidio eran solteros,(17) Jcupadón: Los desocupados constituyen el grupo de riesgo m¿s relevante. Se ha Visto .Jn Incremento de conductas SUicidas violentas én militares, polic as y Vigilantes de ;equrirlad, así como sus familiares, ya que cuentan con mayo" dispof1ibilida(~ de medios etale~ (18)

.. '::cndl

Guía de Práctica Clínica en Conducta Suicida

• Ar'tecede'lte de 'naltrato físico, sexual y psicológico: Son factores directamente vinculados las conductas suicidas, ya sea como antecedentes o recientes.(26)(28)

• Conflictos familiares y/o pareja: Se considera los estresores psicosociédes mas fuer temente vnculaoos con la conducta suicida

• Perdida parental. Se ha encontrado que las féminas son mas vulnerab es a pérdidas parentale-, tempranas, con relación al intento suicida, según los estud os realizados porel PPS deIIESM"HD-HN", 2003.(15)

• Carencia oe sOQorte socio-familiar La conducta suicida se presen a con mayc)r frccuencid en 12 población con déficit en el soporte soclofamiliar. Altlcona y ce l Epidemia ogía de la conducta suicida en el Hospital Victor Larca Herrera i 1999i

• Imentos sUicidas previo: Es el indicador mas importante del nesg) de suicid:o consumado. tOdO intento de suicidio prevía se debe tomar seriamer'te con factor predíctor independientemente de su letalidad. Se ha encontrado su presencia e!l 47.9% de íos pacientes atendidos como intentos suicidas.(14) (15)(22)(2'»

• Problemas de identidad sexual: Estudios publicados encuentran evidr:nclas que en personas que tienen atracción por el mismo sexo presentan un increme Ita en los grél' dús de au;o agresión. (29)

• La difusiór¡ mediática alarmista o distorsionada puede influir en las persc nas proclives ya sea en el método o en algún otro aspecto. El uso inapropiado de la teGrlología . como pn ejempio ell nternet viene siendo otro factor de importancia vía la glob2 lizaclon (21 \

IV. CUADRO CLlNICO

Datos ClíniCOS

Pensamiento Presenta un compromiso de los valores eXisten ;Iales Desoe cuest·onamiento de la existencia hasta el pensamiento COllVlcclonal de autodestrucción.

AfectiVidad: ánimo depresivo con sensación de vacío y desesperanza.

LenguaJe: Expresión verbal o no verbal del cuestlonamlento de la existencia.

Impulsividad: Carencia del control de los impulsos

Los IY1ensaJes verbales o escritos efectuados a los familiares.

Las Circunstancias, fechas u horas de ocurrencía tienen el respectivo Significado

Examen físico

Evaluar las funciones vitales, en caso de envenenamiento, el paciente puede presenta~ vómitos, convulsiones, desvanecimiento, dolores abdominales que reqlJieren urgente atención.

Si se trata dE una sobredosis de medicamentos ya sea trarqulllzantes e antldepresivos, el paciente puede cursar con somnolencia, sedación, sóJpor, disartria. dificultad para caminar, desmayo, etc.

En cuanto a las heridas con arma blanca, estas son inferidas principalmente en los antebrazos y en el abdomen debiendo considerarse la profundidad y el tipo de arma.

Otros métodos como el lanzamiento de altura pueden tener repercusiones de fracturas o lesiones de consideraciones sobre todo en los miembros inferiores.

Ouiade pfáttiéaCtitJiCllttniJOllllucia$llicida

Especial interés tendrá que ponerse en los intentos suicidas por ahorcamiento auxiliar oportunamente al paciente.

V. DIAGNOSTICO

1. Criterio de Diagnóstico

La conducta suicida es caracterizada por un espectro clínico que abarca desde ideas

suicidas vagas hasta el suicidio consumado. Los pensamientos sUicidas son mas

frecuentes que los intentos de suicidio o suicidios consumados. La conducta suicida

debe ser explorada en todos los pacientes que presentan episodio depresivo, crisis de

angustia, episodios psicóticos agudos, conducta impulsiva y consumo de sustancias

psicoactivas y enfermedades terminales como, cáncer, HIV, SIDA, neurológicas

(hemiplejia, cuadriplejia), delirium tremens o condiCiones camo ei embarazo no

desead), etc.

II'JSTRUMENTOS DE EVALUACiÓN: Se cuenta con escalas o instruMentos como la

Escala je Ideación Suicida:~$I~yd,~lntencionalidad Suicida de Beck, aSI como la

Escla ce Evaluación de R!¡~sgº§uJgda de Pierce, o Escala de Hamiltcn de la

Depresión (33)(34)(35) .

Criterios de Severidad

Relacío'lados con:

Método utilizado: Se SJstanclas cáus

t,;:;as, ahorcamiep~8';:;

Guia de Práctica Clinica :eitConducta Suicidac

2. De ímagerc:s

De acuerd J al CU;¡ilro Cilf1IU),

3.- Examene~ especializados complementarios

Ev,uacJor e', de; ruebas psícOioglCélS, ESldlQ SO

VII. MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTI\ p,

1. Medidas generales y preventivas: de acuerdo al cuadro clínico y nivel (Je a ene incluye

En :::aso dc enveu:namlento por carbamatos u órganos festaradas. sofe :::aco' d! L,

ahogamiento, de ,ma fractura, herida, etc., se usara el protocolo de atenc Jn dei MI~~S

para este tpo de pacientes.

CO'lslderala valoración de la sevendad delri~$;~(}suicida, conocer la sit laelar qu"!

llevó al paCiente a la conducta suicida P~ra.ÍnteUt

(¡uía de Práctica Clinica en Conducta Suicida

". Por nivele!' de ate'lciOi'

Ij;·,eí ,- i

Jbletlvos: -l", nf:!:!.~ 3UXIlDS rc;íercncic, educCiCiO. ~ sanltana ,r: xmó . lr ·.:aron V "U-lica:;i('" C'j,:,¡c.;r,·e er. 'lsoectos de la .:;c,ntínu:;jad "1e la "Ier":'on "

lIlodalidad de,tenclOn: Amnc:on no meclca i! .. , 'terjos de re' erenCla: IrJir.] 'y c:lLo,s ,O'l'ar!) de salud rnental no ncedlcc

Modalidad de atenclon: hrervenclón medica dE: errerqwlC'd.' S~( LJI'r~,'r 1)a~ !a ,-' ,n, el'" le ec,;lpc multrllsclPllnano de salud menta! no "le~L ~} r-'tlivíos de rE ~erenCía: E·;"luaClon psiquiátrica '-',vel '1 "-J'JU ' 3' ,,' ',j,; ;eo:ráfica

, 1,i ,n', Clrr ds,)cíado,

\j '''!' ,

.' r}lenvas ,¡, (, '8 ei'1.~rgenc¡a medico-auorurg:cc oel :",Ien!, "fa ,aClon 'a riCé, "{spit&!!zacion, intervención especializada ;,:;d:GÍo¡,a:, I tI r\i3r: i :\ a., equl-

J:" ¡jll 'arre eK CriSIS del paciente con intento de SU:CICIC r:a¡"jc!~a' 'lOO' "1Ult, :;:,-:¡;lIp;;nr ,: I.I' n efl,8nClón E:;oeClanZéíaa ,dlclonal e, Itenos de (ontrarreferencia: ,-llego oe la reSOILJc!rm oc u TSI" ,]fdt, (j(, SUI( :dio se (' i;'lt:arf:' ,e'é rlveles rnferiores con la hOJa respectiva s:e p' ( SPf:': v"I¡c~¡cloncs

',0 en "u' 're en cenva'a al nivel 111-1

J Efectos ad 'ersos o colaterales del tratamiento y su manejO

"::,,, ,; 3!1;: lar nace~; :je tipO an.Slol,t1cO. anl'pS¡.'.~)t!ccs, 'wtiCC' vLis ~',

::ntenos le Arta

',q Jr k ¡~ dll aClen pSlqu latnca se darán cuando el pacíente este es "bIIiZélC:) de! n adr< ", írgresc v St haya rl;forzado su repertorio psicológico que le permita un ma lelO r¡;é,,, ,'¡ el sltuaClC'l (1,Je lo llevó a ia conducta suicida Es útil ia I ,erven

VIII. COMPLICACIONES

Guía de Práctica Clínica enCollducta Suicida

De acuerc (, a cada situación estudiada

interconsultas a especialidades medico quinJrglcas e ,:l,mdl) cuadre clínlC(

'(1fecc:)"es s' ),xe agregadas ~Jarc c ::lrOlo-n:,;plratCYlc Estados comatosos

cal.stca. Úlceras gastrointestinales

vómitos y aspiraciones

ReaCCiones aíergicas,

Efectos colaterales de los fármacos

Dificul~ades socio familiares

latrogf'nlas

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Relaclnnado a lél denvaclon de centros espedaliza90s, como por ejemPlo e (',:ao,o LV necesite alguna 'ntervE:nCIÓn quirúrgica y/o atención en salud mental,

La denvaclon :J referencia a centros de mayórcotrlplejidad debe darse Cl anao result.; insufiCiente ía atencíon brindada, para lo cual se utilizará los medios dlsp lnlbies en e centro ae origen como por ejemplo, aviso telefónico, radio, ambulancia, camil a, etc, con (; propósito de evacuar lo más rápido pos>ibleal paciente que requiera.:¡tenclón, F, conveniente agregar una hoja de derivaCiO!'lquecontangalos datos precís::Js que deb" conocer el equipo de guardia de referencíáeinclusivebrindar acompañarrlenlo con w familiar o SI el caso lo amerita de un miembro de la Policía Nacional del Perú

Guía de PrácncaClínica en Condu cta Suicida

x. FLUJOGRAMA

FLUJOGRAMA DE ATENCiÓN DEL PACIENTE CON

INTENTO DE SUICIDIO EN NIVELES 1~2, 1-3, 1~4, 1I~1

TRIAJE

~

Ideación suicida,

Intoxicación o lesiones

Autoinflingidas

~

Protocolo de atención de

primeros auxilios de intoxicaciones u otras lesiones

autoinflingidas

~

Referir a nivel de mayor nivel (Nivel 1-2, 1-3,

1-4,11-1,11-2 o 111-1) de acuerdo a accesibilidad geográfica y complejidad

[_

Paciente derivado del

Nivel 1-1[

FLUJOGRAMA DE ATENCiÓN DEL PACIENTE CON -;]INTENTO DE SUICIDIO EN NIVELES 1~2, 1·3, 1-4~1~1

-!--___-.&

-----~_..

Proto-;;-~Io de Atención delIntoxicaciones o primeros auxilios de lesiones Autoinflingidas intoxicaciones u otras

lesiones autoinflingidas

Médico evalúa Intencionalidad

Ej.: ¿Al momento de tomar veneno o

lesionarte, tenía la intención de morí,.?

NO ----~

Médico deriva al nivel 11-2 o 111-1 para evaluación Informar a la Policlél

psiquiatrica••• ______....1

I

j 2. y

._~.

I

Guía de Práctica Clínica en Conducta. Suicida

FLUJOGRAMA DE ATENCiÓN DEL PACIENTE CON INTENTO DE SUICIDIO EN NIVELES 11-2 Y 111-1 l

_ ..._ .... J

Paciente derivado del Nivel 1, 11-1

.. 9

Emergencia Fluxograma de atención del paciente con Intento de suicidio en niveles 1,,2,1-3. 1-4,

~ Psiquiatra evalúa

criterios de

severidad

[E-J.~-~---- lHospitalización breve I Derivar a nivel 111-2 ti ___~sP_ítal .~S~QUíátriC(¡--·1-··--.J J ·-······----------· r-- ¡I Protocolo de atención der Intervención en crisis del I complicaciones médico

l. Equipo multidiscíplin;,río

quirúrgicas del paciente con de salud Mental intento de suicidio .. ·----1-------

i

l - -_.--_.. Consulta externa deI

1 pSiquiatría del nivel 11 0

11-3~ --- --------- _.

Evahacion psiquiátrica

L

. __ :ontrarreferenc la a

níve~es 14 o 1I.1_..--..J

,---'"

I

Intervencióp Terapéutica Individual

l FLUJOGRAMA DE INTERVENCiÓN EN CRISIS DEL EQUIPO MULTIDISCIPLlNARIO DE SALUD MENTAL

Terapia de Familia

Paciente con

Intento deStii~~.i9. en Nivefe~Il.;2fR~1

Evaluación Psiquiátrica

Intervención Social

Evaluación Psicológica. (Pruebas Psicológicas)

L~__

'n~:;,:'~~:;~~g:~,~~7a' I ~~__._J

Terapia Grupal a pacientes con

Intento de Suicídic

Evaluación Psiquiátrica

(luía de Práctica Clín.lca en ('onaucta Suicida

XI. REFERENCIAS BIBLlOGRAFICAS

1 _ ORGANIZACiÓN MUNDIAL DE LASALUD-OMS I Informe Mundial SJbre la violenCia y la Salud,Oct. 20rO.

2 - Durkheirn 1897 El Suicidio, BuenosAires, Shaplro. 3 - Sarro B, 1984: Concepto de suicidio y tentativa de suicidio f~8VPSIl¡PSICoí Med

(Barcelona ESI)aña; 16 (8): 512-516. 4 Mann J A cum:mt perspective of Suicide and Attempted suicide Ann Ilter Med 2002 136

302-311 ::; MoussaoUl D. JJLopez lbor et al, 1999, Depresión in General pracCi-:e. WFA BUlletin on

Depresión. t - Angst J., Sartorius N, 2001, Suicide-The Differences In Age and Gewler. ilWwlat Clínical

PsychopharmacoL, Vol16 (2). Ladame F Laederach J. et al, 1998, La Depresión y el SUiCidio arres oe os 20 'lños, Neuropsy, Jar pp.41-46. '

Guia de Práctica Clinica en Conducta Suicida

::¡Iisnlf J 28. Kaolar; S ;}elco / lz D e' a' 1987, Adolescent Physical ADu.~e an: SII;~.,IO ' ",I'e" ct~ , ",11

fl:ad eh: AUOI,;sPsychlatry 36 (61: 799,808. 2q 1,

inCluyendo

se der vara al

el

Oula dePrltctica Clínica en Conducta Suicida

XII. ANEXOS ANEXO 1

DEFINICIONES OPERACIONALES

Ideación suícida: Se denomina así en sentido general, al conjunto ce pensamient,)s que expresar; un d',seo o mtencionalidad de morir u otras vivencias pSlciJlóglcas suicidas, tal como la 'antasi 10 prefiguración de la propia muerte, Sinónimo de pens"mier'tc suicidé.

Intento de suicidio: es el concepto general que sirve para designar a 'odO acto que Lusque la muerte propl 1, inclUSive de manera manipulatoria, y del cual se sobre ¡Ive.

Suicidio consumado: acto por el cual el paciente logra su cometido de auto el mlnars.:

Ambulatorio: Manelo y tratamiento efectuadas en la consulta externa. exámenes aux' iares, rehabilitación y tratamiento especializado, Será'llos rnisrr as procedimientos descritos, excepto la Hospitalizaciór eSDesialista

Emergencia: rlanejo v tratamiento efectuadas en el servicios de eme'genG8 mcluvt:nde: el

manejo prehos)italano.

Examen físlc( y Primeros auxilios en caso necesario (lavado gastríco. S.,turds,

desintoxlcaclór , etc. )

Hospítallzaclór breve en sala de observación por un período de 24 a 7~ horas depenJíendo

de! caso

Realizar!a Hlst ¡ría Clínica erH~¡peflt>dó.'descrito,

Los derPas pro :edimientos yaestándetalládos

Hospitalización: Manejo y tratamiento efectuadas en los servfClos de hospitail,'acion,

incluyendo Cuidados Intensivos, Anestesiología y otros de apoyo medico esoeclalizae,'].

La hospitalización varia de acuerdo a la complejidad del caso.

Las intervenciones dependen de la variedad del cuadro clínico y el manejo respor le él la

necesidad del caso.

Domiciliario: . Aanejo y tratamiento efectuada en el domicilio del pil'lent :::nterH1,:"nd0Ia

CO'110 exters!ó de la atención hospitalaria

A ,'a 'Jés ~je "el ¡iele SOCial c equipo interdisciplinario de emergenCia

Tratamiento Medico/quirúrgico: actividad médica propiamente dicha paré! ;1 nllar re .·ert el

d?,ñ( la Odr,IC oac'onr~s de otros médicos, Involucra Opinión, Suo~ ~reni a., y e '1anc~Jo

e' n;Jnt

1 ratamiento Fsíquiátrico Convencional: Actividades terapel,jtlca; gt:'Wd 1les ~i aSlcas

CJ~ 'es ,e! J' ~r\ e! '!ar;,¡ de Tlanera genera! y responciu' a la r"\ayo" ~ de' ,ceslCajes Je

tr.ilaT\' €"V

c" 'elT'l:t' a npcl'r, de lo~, prueedlmlf,ntü< ~n '~ 6.

éJS:'

;JSI~ aC de lOS paCientes para afrontar los prob!ema~ co!!dlC

ConseJerí2 Integral Consejer'a multldisciplinaria que di rTlanE 'a este relaCionada a aspectos preventivos (primaria, secundana y terciana se~ ún ia :¡ralteoad y dls:mcionailaad de órganos y sistemas del paciente_ SelmÉ! de acuere e al nivel de promoción, prevención y tratamiento de la conoucta su Icida de r')anera integra •. Estara dirigido para los pacientes, familiares y comunljad en general, a niv(d Individual y/) grupal. Campañas masivas dirigidas a la comunld"d y a grupos de

COUrdln8c:on con las diferentes instituciones comunitarias como Dar ejemplo club de "ladres comecores populares, municipalidades, iglesia, bomberos, po ICla