Delirium

Unidad Docente de Anestesiología y Patología Crítica

Departamento de Cirugía

Universidad de Valladolid

Mario Lorenzo López

Mujer de 70 años, intervenida de hemicolectomía derecha con

anastomosis término-terminal. A las 2 a.m la enfermera nos avisa

porque la paciente ha comenzado a gritar “¡¡dejenmé salir de aquí, por

favor, hay un señor apuntándome con una pistola!!”. Se ha arrancado la

vía central y está intentando quitarse la sonda vesical. Varias

enfermeras, auxiliares y celadores tratan de contenerla.

Intentamos hablar con la paciente, pero no para de gritar que hay un

hombre en frente de ella con una pistola, y que ha secuestrado a todos

los clientes del banco.

Ante esta situación, administramos 2 mg de haloperidol intravenoso, sin

éxito.

La paciente está totalmente descontrolada y no para de gritar

“¡llamad a la policía, ese señor me quiere matar!”

Intentamos dialogar con ella, pero la señora nos escupe e intenta

quitarse la sonda vesical. Decidimos administrar otros 2 mg de

haloperidol intravenoso y 3 mg de midazolam y preparamos el carro

de paradas por si fuera necesario la intubación orotraqueal.

Procedemos a aplicar sujeciones en manos y piernas. Finalmente la

señora se tranquiliza y se queda dormida.

Al día siguiente, la señora presenta fiebre y leucocitosis. El abdomen

se encuentra distendido, con claros signos de peritonismo. Inestable

hemodinámicamente con perfusión de noradrenalina y ha sido

necesario proceder a intubación orotraqueal. Se realiza un TAC

abdominal que muestra líquido libre. Se procede a reintervención

quirúrgica y se observa dehiscencia de suturas.

EPIDEMIOLOGIA

Están expuestos a numerosos factores

HASTA 11 FACTORES DE RIESGO

POR PACIENTE, 2 de los cuales son :

EXPOSICIÓN A LA SEDOANALGESIA LA DEPRIVACIÓN DEL SUEÑO

Es la MANIFESTACIÓN MÁS COMÚN DE DISFUNCIÓN CEREBRAL

en los pacientes críticos

EPIDEMIOLOGIA

- Constituye uno de los diagnósticos más

frecuentes tras la cirugía (10 – 50%)

- La prevalencia oscila entre el 20% y el

80%

- Presente hasta en un 50%-80% de

pacientes en ventilación mecánica

- Un 20%-50% de los pacientes de

menor gravedad

- Un 35%- 65% en mayores de 65 años

IMPORTANCIA DEL PROBLEMA

- Mayores períodos de hospitalización

- Incremento en los costes

- Dificultad en la extubación y

retirada de catéteres

- Mayor riesgo de alteraciones cognitivas

del paciente

- Mayor mortalidad a los 6 meses

ESTÁ ASOCIADO CON :

IMPORTANCIA DEL PROBLEMA

el 92% consideró el delirium un problema serio

pero…..

hasta un 80 % no realizó un diagnóstico adecuado

En un estudio en el participaron 1000 profesionales sanitarios

DEFINICION Y DIAGNÓSTICO

ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA CON DISMINUCIÓN DE LA

CAPACIDAD PARA CENTRAR, MANTENER O DIRIGIR LA

ATENCIÓN- Las preguntas deben repetirse debido a que la atención del sujeto es vaga

- Los estímulos irrelevantes le distraen con facilidad

ESTABLECER UNA CONVERSACIÓN: DIFÍCIL O IMPOSIBLE

EL DELIRIUM ES DEFINIDO EN EL DSM-IV-TR COMO:

DIAGNÓSTICO Y DEFINICIÓN

2. CAMBIO EN LAS FUNCIONES COGNITIVAS O ALTERACIÓN DE LA

PERCEPCIÓN QUE NO SE EXPLICA POR LA PRESENCIA DE DEMENCIA

PREVIA O EN DESARROLLO

DIAGNÓSTICO Y DEFINICIÓN

FUNCIONES COGNITIVAS

- MEMORIA: Especialmente memoria RECIENTE (hacer repetir frase corta

tras minutos de distracción.)

- DESORIENTACIÓN:

.TEMPORAL (pensar que es por la mañana cuando es medianoche)

.ESPACIAL (pensar que está en casa cuando está ingresado).

GENERALMENTE PRIMER SÍNTOMA: DESORIENTACIÓN ESPACIAL

- LENGUAJE: Disnomia, disgrafia, lenguaje vago, caudaloso…

DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO

INTERPRETACIONES ERRÓNEAS

ILUSIONES ALUCINACIONES

Ruido de una puerta interpretado como

disparo

Distorsión de una percepción sensorial

Arrugas de la cama parecen

objetos animados

Percepción que no corresponde a ningún estímulo físico externo.

individuos volando

ALTERACIONES DE LA PERCEPCIÓN

DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO

3. DESARROLLO EN UN CORTO PERIODO DE TIEMPO

(HABITUALMENTE HORAS O DÍAS)

- Posibilidad de fluctuar a lo largo del día: por la mañana coherente y

cooperador, por la noche insistir en quitarse la vías o irse a casa de

sus padres, ya muertos)

4. EXISTE EVIDENCIA DE QUE LA ALTERACIÓN SE DEBE A

LOS EFECTOS FISIOLÓGICOS DE UNA ENFERMEDAD MÉDICA

CLASIFICACIÓN

-1. DELIRIUM TIPO HIPERACTIVO (1.6%) :

Incremento de la actividad psicomotora .

agitado.inquietud, labilida emocional,tendencia

a retirarse sondas, catéteres y tubos

-2. DELIRIUM TIPO HIPOACTIVO (43.5%) :

Actividad psicomotora reducida y letargia.

Dificil diagnóstico.

Principalmente en pacientes mayores de 65

años

-3. DELIRIUM TIPO MIXTO (54.9%) :

FISIOPATOLOGÍA

Cascada inflamatoria (citoquinas,

endotoxinas..)

Disminución transporte oxígeno y nutrientes

Coagulación intravascular diseminada.

Daño endotelial. Alteración BHE

ALTERACIÓN TRANSMISIÓN SINÁPTICA Y EXCITABILIDAD

HIPOCAMPO

-Prevalencia sepsis y delirio (10% - 70%)

-1. INFLAMACIÓN, COAGULOPATÍA Y SEPSIS

FISIOPATOLOGÍA

. Intervienen en la formación de

neurotransmisores.

. TRIPTOFANO Y FENILAMINA son

precursores de serotonina y dopamina

respectivamente

SU ELEVACIÓN : DELIRIUM

(HIPOACTIVO)

2. AMINOÁCIDOS:

FISIOPATOLOGÍA

- DISMINUCIÓN niveles ACh : ALTERACIÓN MÁS FRECUENTE

(CUIDADO Fármacos anticolinérgicos): Furosemida, digoxina,

warfarina, ranitidina…

.Déficit colinérgico central : alteraciones cognitivas y

perceptivas, alteraciones emocionales y disregulación del ciclo sueño-

vigilia

3. NEUROTRANSMISORES.

- DISMINUCIÓN niveles de GABA

(Benzodiacepinas, propofol…)

- INCREMENTO niveles DOPAMINA: Incapacidad

de mantener la atención.

FISIOPATOLOGÍA

- LORACEPAM.- MIDAZOLAM- PROPOFOL- FENTANILO- MORFINA

- DEXMEDETOMIDINA (ALFA 2 AGONISTA)

CONSTITUYE UNA ALTERNATIVAPARA SEDACIÓN EN UNIDADES DE PACIENTES CRÍTICOS

4. FÁRMACOS SEDANTES

FISIOPATOLOGÍA

-APOLIPOPROTEÍNA E (APO-E4)

- Principal componente de los

quilomicrones.

- Su alteración origina acumulación de

colesterol y trigliceridos

- Está relacionada con la enfermedad de

Alzheimer y posible relación con

desarrollo de delirium

5. FACTORES GENÉTICOS

PATOFISIOLOGÍA

- Descenso flujo cerebral

Múltiples áreas de hipoperfusión

alteración estructuras

- ATROFIA ventriculos cerebrales

, sustancia blanca y gris, lesiones

corticales y subcorticales…

6. DEPRIVACIÓN DE OXÍGENO E HIPOPERFUSIÓN

FACTORES DE RIESGO

EL DELIRIUM ES UN SÍNDROME MULTIFACTORIAL

FACTORES

PREDISPONENTES

FACTORES

PRECIPITANTES

FACTORES DE RIESGO: FACTORES PREDISPONENTES

1. Demográficos: Varón , > 65 años,

fumador, alcoholismo.

2. Antecedentes de delirium

3. Estado cognitivo: Depresión, demencia

4. Déficits sensoriales: Visuales y

auditivos

5. Comorbilidades: Enfermedades graves

y terminales (insuficiencia renal y

hepática, ACV, trastornos

metabólicos…), pluripatología,

pacientes dependientes,

desnutrición/deshidratación

FACTORES DE RIESGO: FACTORES PRECIPITANTES

1. Fármacos: ANTICOLINÉRGICOS,

BENZODIACEPINAS, estados de

deprivación de drogas y tabaco.

2. Empleo de catéteres y sondas,

procedimientos médicos

3. INFECCIONES, sepsis (especialmente

urinarias y respiratorias) y fiebre

4. CIRUGÍAS (cardíaca 30% y cadera 50%)

5. ALTERACIONES DEL SUEÑO

6. Alteraciones analíticas: Hidroelectrolíticas

7. DOLOR

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

- Alteración aguda o subaguda de la conciencia, funciones

cognitivas y atención

- FLUCTUACIÓN A LO LARGO DEL DÍA: Suele agravarse por

la noche

- Alteraciones de la PERCEPCIÓN (Falsas ideas, ilusiones y

alucinaciones)

- Alteraciones del sueño-vigilia (somnolencia diurna/insomnio

nocturno)

- ALTERACIONES PSICOMOTORAS

DIAGNÓSTICO

EL DIAGNÓSTICO DEL DELIRIUM ES FUNDAMENTALMENTE

CLÍNICO, OBSERVANDO QUE SE CUMPLEN LOS CRITERIOS

ESTABLECIDOS POR EL DSMIV

ESCALAS

CAM ICU

(Confussion Assesment Method)

DIAGNÓSTICO

Fue diseñado para pacientes

intubados

SENSIBILIDAD 93%-95%

ESPECIFICIDAD 90%-100%

¡¡ES POSIBLE SU REALIZACIÓN EN 30

SEGUNDOS !!

Se recomienda utilizar la escala CAM-ICU

para valorar el delirium en el enfermo

grave.

1. CONFUSSION ASSESSMENT METHOD (CAM-ICU)

DIAGÓSTICO: CAM-ICU

1.CAMBIO AGUDO O FLUCTUANTE EN EL ESTADO MENTAL

2. INATENCIÓN

3. PENSAMIENTO DESORGANIZADO

(AROUSAL)

ESCALA RASS

(Richmond Agitation Sedation Scale)

4. ALTERACIÓN NIVEL CONCIENCIAy/o

DIAGNÓSTICO: CAM-ICU: ESCALA RASSESCALA ESTADO DESCRIPCIÓN

+4 COMBATIVO COMBATIVO, VIOLENTO, PELIGROSO

+3 MUY AGITADO AGRESIVO, SE ARRANCA VIAS Y TUBO

+2 AGITADO MOVIMIENTOS FRECUENTES Y SIN PROPÓSITO, LUCHA CON VENTILADOR

+1 INQUIETO, ANSIOSO

INQUIETO PERO SIN MOVIMIENTOS VIGOROSOS

0 ALERTA&CALMADO PRESTA ATENCIÓN ESPONTÁNEAMENTE

-1 SOMNOLIENTO NO PLENAMENTE ALERTA. SE MANTIENE DESPIERTO (APERTURA Y CONTACTO OCULAR ANTE ESTIMULO VERBAL >10 SEG.)

-2 LIGERA SEDACIÓN

DESPIERTA BREVEMENTE A LA LLAMDA VERBAL.(APERTURA&CONTACTO OCULAR <10 SEG)

-3 MODERADA SEDACIÓN

MOVIMIENTO&APERTURA OCULAR A LA LLAMADA. NO CONTACTO

-4 PROFUNDA SEDACIÓN

NO RESPONDE A VOZ.MOVIMIENTO&APERTURA OCULAR ANTE ESTIMULOS FISICOS

-5 SEDACIÓN MUY PROFUNDA

NO RESPUESTA A LA VOZ NI A ESTIMULOS FISICOS

DIAGNÓSTICO: CAM-ICU

POR TANTO :

- SI EL RASS ≥ -3 REALIZAR CAM-ICU

- SI EL RASS -4 ó -5 REPETIR RASS MÁS TARDE

1.Cambio brusco o fluctuante del estado mental.¿Hay algún cambio brusco respecto al estado basal?

.¿Ha cambiado el estado mental durante las últimas 24 H?

2.Inatención..“Apriéteme la mano cuando digo la letra A”

.Secuencia de letras: SAVEAHAART

.Posibilidad de emplear dibujos

3.Alteración del nivel de conciencia“Escala RASS”

4.Pensamiento desorganizado¿Podría flotar una piedra en el agua?

¿Existen peces en el mar?

¿Pesa más una libra que dos libras?

¿Se emplea un martillo para golpear un clavo de madera?

CAM-ICU NEGATIVO

NO DELIRIUM

NO

0 – 2 ERRORES CAM-ICU

NEGATIVO.NO

DELIRIUM

RASS DIFERENTE

DE 0CAM-ICU

POSITIVO.DELIRIUM

>1 ERROR

0-1 ERRORES

CAM-ICU NEGATIV

O NO DELIRIUM

SI

>2 ERRORES

RASS=0

DIAGÓSTICO: CAM-ICU

1.CAMBIO AGUDO O FLUCTUANTE EN EL ESTADO MENTAL

2. INATENCIÓN

3. PENSAMIENTO DESORGANIZADO

(AROUSAL)

ESCALA RASS

4. ALTERACIÓN NIVEL CONCIENCIAy/o

DIAGNÓSTICO

Exploración física y anamnesis

Criterios Diagnósticos DSMIV. Escalas (CAM

ICU)

Pruebas complemtarias: Hemograma, coagulación,

bioquímica, orina, ECG.

Análisis adicionales: TAC, RMN, LCR.

Diagnóstico diferencial con demencia, síndrome

ansioso y depresión

PAUTAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DELIRIUM

?????

CONOCIMIENTOS

PAUTAS PARA EL MANEJO DEL DELIRIUM

1. PREVENCIÓN

1.1. EVALUACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO

PAUTAS PARA EL MANEJO DEL DELIRIUM: PREVENCIÓN

MUCHOS PACIENTES PRESENTAN HASTA 11

FACTORES DE RIESGO

NO DEBEMOS OLVIDAR QUE….

PAUTAS PARA EL MANEJO DEL DELIRIUM: PREVENCIÓN

1- SEDACIÓN: evitar sedación excesiva, monitorizarla, interrumpirla

diariamente y EVITAR RELAJANTES neuromusculares

2- Realizar TRAQUEOSTOMÍA temprana

3- Optimizar MANEJO DEL DOLOR.

4 - DIAGNÓSTICO precoz, profilaxis y tratamiento del SD.ABSTINENCIA.

5- Estimulación cognitiva, visual y auditiva (audífonos/gafas) y comunicación

verbal explicando las causas del ingreso y procedimientos

6- Adecuar RELACIÓN SUEÑO-VIGILIA

7- MOVILIZACIÓN TEMPRANA

8- RETIRADA precoz CATÉTERES

9- Minimizar el RUIDO Y LA LUZ ARTIFICIAL. Relojes, calendarios, radios y TV

1.2. INTERVENCIONES GENERALES

PAUTAS PARA EL MANEJO DEL DELIRIUM : PREVENCIÓN

SE RECOMIENDA EL ABORDAJE NO FARMACOLÓGICODEL DELIRIUM PREVIO A LA TERAPIA FARMACOLÓGICA

CON ESTAS MEDIDAS

REDUCCIÓN DEL 40% DEL RIESGO DE DELIRIUM

PAUTAS PARA EL MANEJO DEL DELIRIUM: TRATAMIENTO

TÍPICOS ATÍPICOS

ANTIPSICÓTICOS

HALOPERIDOLCLORPROMACINA

LEVOMEPROMAZINA

RISPERIDONA OLANZAPINAQUETIAPINA CLOZAPINA

ZIPRASIDONA

- Menos SEP - Menor incidencia de discinesia

TRATAMIENTO : HALOPERIDOL : PROPIEDADES

ANTAGONIZA RECEPTORES:

-centrales y periféricos de DOPAMINA (D2)

(CUERPO ESTRIADO)

- FÁRMACO DE PRIMERA LÍNEA EN EL

TRATAMIENTO DEL DELIRIUM.

-Gran ventaja: Formulación parenteral.

NEUROLÉPTICO TIPICO (BUTIROFENONAS)

TRATAMIENTO: HALOPERIDOL: CONTRAINDICACIONES/PRECAUCIONES

CONTRAINDICACIONES

- Parkinson.

- Depresión severa del sistema

nervioso central o estados

comatosos.

- Hipersensibilidad.

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES

Enfermedad cardiovascular severa riesgo de hipotensión y/o dolor

anginoso, Síndrome neuroléptico maligno,

TRATAMIENTO: HALOPERIDOL: CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

ALTERACIONES ANALÍTICAS:

Incremento:

-Transaminasas, FA, GGT, bilirrubina,

prolactina, litio, TSH y testosterona

ALTERACIÓN ECG: Prolongación del

intervalo QT y cambios compatibles

con los descritos en las torsades de

pointes

PAUTAS PARA EL MANEJO DEL DELIRIUM: TRATAMIENTO

TRATAMIENTO CON HALOPERIDOL 0,25 – 0,5 MG/4 horas

Si persiste

DOSIS REPETIDAS (EL DOBLE A LA INICIAL) CADA 15-20 MINUTOS

mientras persista la agitación (MÁXIMO 20 MG/DÍA)

Apenas la agitación disminuya, programar dosis cada 4 ó 6 horas

durante unos días

PAUTAS PARA EL MANEJO DEL DELIRIUM: TRATAMIENTO

OTRAS ALTERNATIVAS

-OLANZAPINA : dosis inicio 5 mg/día (2.5 mg si >65 años)

(alternativa en pacientes con parkinson, QT alargado )

Favorece el aumento de peso y mejora el estado de ánimo

-RISPERIDONA: 0,5 mg/12 horas hasta un máximo de 2.5 mg/día

De elección en ancianos o baja reserva cognitiva.

De primera linea según la OMS

FISIOPATOLOGÍA

DEXMEDETOMIDINA

- Compuesto derivado imidazólico

Agonista Alfa 2 adrenérgico

- Metabolismo hepático.

Eliminación renal (95%)

- Acciones hipnótico-sedantes-

anestesicos,

PAUTAS PARA EL MANEJO DEL DELIRIUM: TRATAMIENTO

LAS BENZODIACEPENINAS SÓLO INDICADAS EN TTO DEL D.

TREMENS Y OTROS ESTADOS DE DEPRIVACIÓN DE DROGAS QUE

CURSEN CON ESTADOS HIPERACTIVOS

PAUTAS PARA EL MANEJO DEL DELIRIUM: TRATAMIENTO

NO COMO RUTINA. Evitar retirada dispositivos médicos, tubos

endotraqueales, sondas,catéteres.

Impedir lesiones en el personal de salud, fracturas espinales…

La menos invasiva, capaz garantizar seguridad del paciente, comodidad y

dignidad.

La más frecuente: miembros superiores (muñecas) 86%

Puede agravar los síntomas y producir lesiones.

Usar el menor tiempo posible (No > de 24 H).Reevaluar cada 8H. Evaluar

complicaciones cada 4 H.

Registro en historia clínica

LAS SUJECIONES

CONCLUSIONES

1- Constituye un importante problema en las Unidades de Críticos.2- Muchas veces infradiagnosticado, es responsable de un aumento del tiempo de hospitalización, de los costes, de problemas cognitivos y de la mortalidad.

3- Existen 3 tipos: Hiperactivo (16%), hipoactivo (43.6%) y mixto (54.9%)4- Su fisiopatología está relacionada con alteraciones en los niveles de aminoácidos y NT, mediadores de la inflamación, factores genéticos y la toma de fármacos (loracepam)

5- Debemos prestar atención a los factores de riesgo de cada paciente. 6- Para su diagnóstico se recomienda el empleo de la escala CAM – ICU.7- Su manejo terapéutico se basa en medidas de prevención (evitar sedación, tratamiento del dolor, estimulación visual y auditiva…) y en un tratamiento farmacológico.

8- El haloperidol es el fármaco de elección. Debemos conocer su manejo y prestar atención a sus posibles efectos secundarios (alargamiento del QT, alteraciones extrapiramidales…)

Volviendo al caso inicial…

¿Qué la pasa a la paciente?

¿Cumple los criterios de delirium?

¿Qué hemos hecho mal?

MUCHAS GRACIAS