REVISTA MEDICA DE COSTA RICA LlX (520)85-90; 1992

QUISTE DE LAS VIAS BILIARESReporte de Dos Casos en Adultos

Warner Ramírez Avila* Manuel Zeledón Pérez**

INTRODUCCIONPatología poco investigada en nuestro

medio. En Costa Rica no existen reportesanteriores de Quistes Gigantes de Vías Biliaresen el adulto. Aún en la literatura mundialencontramos que los niños y principalmente losrecien nacidos, son objeto de los hallazgoscongénitos (1-6-8-13-14). De ahíque exista tantacontroversia en cuanto al quiste del adulto, conposibles etiologías combinadas de origencongénita y adquirida (2). Powell, Sawyers yReynolds (14) al encontrar 5 casos en adultos,hacen una revisión en 1980. Yamaguchi de TokioYcitado por Powell (14) hace un análisis de 1433casos, denominados por él como congénitos,después de una revisión amplia de la literaturajaponesa. En la literatura inglesa F1aningan (4)después del reporte de 382 casos, entre 1975­198.0 hace una clasificación que ha sido muyaceptada, sobretodo para la escogencia de lacirugía a reali7M.

Dos tercios de los quistes reportadospertenecen a los japoneses (14) Ylo que ha traídomás confusión, es encontrar esas enormes masasen adultosasintomáticos ocon mínimas molestiashasta el momento de solicitar atención médica.Aldrete (14) de Birningham nos habla de un casode 80 años, el caso más extraño por su edad.

Se comenta que esta patología no se había

•

..Cirujano de Emergencias del HospilaJ San Juan deDios. SanJosé, Costa RicaEx-Jefe de Cirugía Hosp. San Juan de Dios.Profesor Emérito de Cirugía. Universidad de CostaRica - Escuela de Medicina.

reconocido suficientemente en el adulto y quecon los métodos modernos y sofisticados dediagnóstico se ha comenzado a investigar mejor,dándose a entender que ha pasado desapercibidao se han hecho diagnósticos errados de su sinto­matología en el pasado. (4-14)

MATERIAL Y METODOSNos pareció muy interesante haber

encontrado dos casos de este tipo de patología delas vías biliares en dos adultos jóvenes. Por tantohemos hecho una revisión de la literatura anuestroalcance. Nos damos cuenta que son muy pocoslos casos de quistes coledocianos en adulto.Además tratándose de enormes masas quísticasreportamos los resúmenes, con sus respectivasfotos, esquemas y comentarios.

Aprovechamos para reproducir laclasificación de Flaningan que nos parece la másdidáctica y más propia para resolver la situaciónquinirgica según el tipo hallado.

Comparamos nuestros resultados con losencontrados en la literatura y en especial nosidentificamos mayormente con la investigaciónhecha por Powell et al (14) de SI. Thomas Hospi­tal, Nashville. Tennessee., por referirseespecialmente al Quiste de Colédoco en elAdulto.CLASIFICACION:TIPO l. Saculares o Fusiformes. Dilatación pordebajo de los conductos hepáticos y arriba de laposición intra-pancreática del colédoco.TIPO 11. Quiste en forma de divertículo. Apareceen la porción libre del colédoco pero puedepresentarse en el segmento ¡ntra-pancreático.

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TIPO 111. Dilatación de la porción distal del colédoco y que se ubica dentro del duodeno. En elladesembocan: el conduelo biliar y el conducto pancreático. Se conoce también con el nombre decoledococele.TIPO IV. Involucra vías biliares intra y extra hepáticas. Por tal motivo se le ha inclu(do dentro de laEnfermedad de Caroli. (3-15-17-18).

Quiste de ColédocoFig. I

QuisteII

• I

cr-

Vesícula

Quiste

QuisteVesícula

Quiste de ColédocoFig. "

Tipo IV

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Vesícula

Quiste

Tipo 11I

RAMlREZ, ZELEDON: QUISTE DE LAS VlAS BUlARES

Ag. 111

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SondaenT/

Duodeno - cistomía

17

Caso 1.J. R. O. L. Exp. 608856. 28 años. Blanco.

Se inlema el 2 de abril. 1985 con antecedente deictericiade S años antes que cedi6 al trat. méd. Enesta ocasi6n se presenta con dolor intenso sobreel área hepática. fiebre con intensos escalofríos.ictericia con acolia y coluria. Masa hepáticainterpretada como hepatomegalia leuc. 14.200.B3.seg. 87. trans.: G.O.132 u.• G.P. 738 u.• Bil.T.llrnm.• D. lOA Ind. 0.6. Fosf. A1cal. 93. HallazgosOper.: Masa gigante quística colocada encimade la cabezadel páncreas teniendo como marcolaprimera.segunda y tercera porcionesdelduodeno.se punciona diagn6sticamente y sale un líquidobiliarmuyclaro, la masa involucraba porcompletolas vías biliares. Se practic6 duodenotomía ante­rior y luego de catalogarla como quisle gigantedel colédoco. se comunic6 la cara post. delduodeno con el quiste (cisto-colédoco- anaslo-

mosis). El estoma qued6 de 3.5 a 4 cms. Se dej6una sondaenT comoférulaque sesacóal exteriorpor contra-insición. a la cara lateral del duodeno.En el post-opero se documentaron los siguientesexámenes: 9 de abril 85 Centello Hepato-bil.:Hepatopatía difusa. VIL sonog. 29 de abril. 1985(27 días desp. de la op.) Ligera Hepatomegalia.Dilataci6n de las vías Bil. lntra y Extr. hepát.Colédoco con quiste de 3.8 cm. Diecisiete díaS~

después de la operaci6n presentó fiebre en picosdurante 7 días que cedió al trat.. medico SerieGast. D.: del 25 de abril 85: el quiste hadisminuídode tamaño yel material de contraste pasa bien porla anastomosis yhace reOujo a vías biliares. (Conmaniobra de Trendelemburg)

El 13 de marzo de 1988. Se interna conictericia. fiebre dolor. Se practica un V.S. yaparece con colelitiasis y coledocolitiasis. Gran

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dilatación de Vías Biliares. Se exploran las víasBiJ. Se reseca parcialmente el quiste, secolecistectomiza y se hace coledoco-duodeno­anastomosis. Buena evolución post-op.

E! 16deenero 89. Colangitis Ascendenteque cedió con 3 días de [fat. méd. Se aprovecha yse practica los sigu. estudios: CenleHografía he­patobiliar: Hígado normal. Buena excreción envías intra yextra-hepat.

Reporte de patología de la pieza duode­nal: mucosa duodenal con inflamación aguda ymonoplasmacelulardecorrión. Duodenitis aguday crónica.

Foto 1: Caso 1. Colangio -cislOgrama post-operatoriopor la sooda en T. Obsérvese la dilatación de losconductos biliares inlra-hepáticos.

Foto 2: Caso l. Cotangio - cislograma posl­cistoduodeno-an:lstomosis. Obsérvese el llenado deinstestinos delgados.

Caso 2.R.V.F. de 18 años. Blanco. Exped.

717428. Se intemael29 dcjulio, 1986, procedentede Pérez ZeledÓn. Se anOla que hace un año tiene\lolor epigáslrico cOnStanle, aumenta con la in­gesta de grasas o carne. Hace 3 días fiebre y doloren hipoc. del. Masa fluctuanle en hipocondrioder. del Ilbdomen. Ultrasonido; hígadoaumell/adode tamaño, lóbulo derecho con imagen de 15 em.de diámetro, de contenido líquido, de paredesdelgadas, que rechaza el riñón der., hacia alrás,dilatación de las vías biliares inlra-hepáticas.Vesícula independiellle del proceso. Leucoc.5400. Fosf Alca!. 179.2 U. TSGO 33u., TSPG 35.Es referido como probable absceso hepático. Sehace una nueva evaluación clínica tic laboralorioy de gabinete. Celllellograffa: ennrme áreafo\o\lcficiente en lóbulo deL del hígado,eWUCLUras biliares intra- hepáticas muy dilatadas.Prol. T. 6.7, A. 3.8, G. 2.9. Ultrasonido:coincidiendo con el anteriOr pero reportado enesta ocasión como; probo quiste gigante del

RAMIREZ ZELEDON, QUISTE nE I.AS VIAS BILIARES R9

colédoco. Se opera ent"onlránt]ose una masagigante. quíslit"a que forma parle lle la t"ara ink­rior del hígado y que recha/a lodos los (lrganoshasta Jú,a iliaca derecha. El duodello adlieridotransversalmente a la cara anleritlr dc la enormebula. Se praclica duodenotomía anlerior y sepractica comunicaci(m de la cara ptlslerior delduodeno COIl elquislC. Se cojtlea una Stlnda en Ten el esloma. se cierra el duodentl y a lral'é, de lasonda se pranica cisttlgrafía Iras-operatoria. seobserva: quiSlc de colédoco. tipo IV. de 1(, x 7cms.. enorme dilalación de vías hiliares. hucnpaso de medio contraste a duodeno y condueLosbiliares. Se da por conclufda la Cis[o-,duodenostomfa. Ellfquido qufstico fue reportado:color café wnloso. Eril. 200!l11m'., olras células10. Prol. 2.\1 grm.ldl. Cultivo neg. pUl' haeL.

Amilasa 2570 u. Posl. op.: 14 uÍa, ueestancia. Fiehre de 11)° C. al .Ier. dfa. de 1S" C. al8,9 y I () dfas. Tiene un año y 7 meses de operadoy no ha hecho colangitis. en ocasiones se haquejado de sensación de llenura.

Reporte de patologfa: Bloque A. pared dequiste de colédoco S x 6 mm. 8loque 8. Duodenoy páncreas. Mucosa duoden¡tl de 15 x 5 mm.HiSlOlogfa fragmento A. Tejido fihroso sinrevestimiento epitelial. 8loque 8. Tejidopancreálico y mucosa duodenal sin alteracionespatológicas.

Foto 3: Caso 2. Bolsa Cju(sliea en colangio-cislogramaposl-operalori \}.

Fotn 4: Caso 2. Papilla harilada, S.G.O.• en estómago.duodeno ycon paso al pequeño remanente de qublc.

COMENTARIOPatologfa poen común en gellle adulta en

Costa Rica. Con sorpre,a hemos encontrado dllScasos, del sexo masculino, de ra7a blanca, de IXY28 años respectivamente: en ambl1s el hallazgl)han sido enormes masas, catalogadas comogigantes por su magnitud: ocupahan ca,i todn elhemi-ahdómen derecho. Ha siuI) difreilcla,iJicarlas denlro de la l"iasiricacitÍn Flaningan(-l). AnalÓmicaml:nte lo, uos ca,os han .,ido degrandes prnporcilmes. involucranuo: vfa, bi liare,.rech<tlando hacia auelante el uuodeno en su,cuatro porciones: caheLa \' cuerpll ud páncreashaCIa atrás y hacia la i7quierda. Cara inkrim delhígado adosada por CI '111 Plelo a la, hoba.' qufslicas.Por I(}~ c()lal1gin-ci~{()grall1as hemos IkgaLln a laconcl w. i<'Jn de que las vía., bi liares imra -l1e PÚ¡ icaslam hién esta han com promc lidas. Ta les evidL'ncias

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nos han hecho ubicar esta patología dentro delgrupo IV de Aaningan.

El drenaje interno de duodeno-cistostomíaen nuestro primer caso. resolvió transitoriamentesu evacuación y la colangitis ascendente. Tresafios después volvió la colangitis. sumándose anuevas dilataciones, cálculos biliares de vesículay de los conductos dilatados. En esta ocasión sepractica una colédoco-duodeno-anastomosisdespués de resecargran parte de la bolsa quística.Todavía no sabemos si está resuelto el caso. pues10 meses después se presentó con otra colangitisque cedió con éxito al tratamiento médico. Tiene3 afios de estar asintomático.

El segundo caso Cueresuelto con duodeno­cistostomía -- drenaje interno --o La sondaen Tenambos casos se pasó por el "stoma" y se dejódentro del quiste; constituye una válvula deseguridad hacia el exterior. (Fig. 3) también nospermite a través de los cisto-colangiogramas enposición del paciente en Trendelemburg, poderobservar como se va colapsando la enorme bolsaquística. Esta segundo caso ha tenido buenosresultados y hasta el momento ninguna recidivade la fiebre bilioséptica de ChauCCard. .

RESUMENSe reportan los dos primeros casos de

quistes gigantes del colédoco en Costa Rica. Nossorprende encontraresta rara patologíaen nuestromedio de población de· adultos. Se revisa laliteratura mundial. Los reportes de la literaturajaponesa son abundantes en niños, pero no enadultos. Pensamos que los medios diagnósticosactuales han sido de gran beneficio para eldiagnóstico de esta patología que otrora pasabadesapercibida. Comentamos nuestros resultadoscon las técnicas quinlrgicas empleadas ycontinuamos el seguimiento de los pacientes,para seguridad de ellos y para obtener másexperiencia en este nuevo campo quirúrgico.

SUMMARYWe re port the two first cases oC

choledochal gigant cyst in Costa Rica. We are

surprised to find this strange pathology in CostaRica enviroment and specially in adult people.We reviewed the world literature. The japaneseliterature is extensive in children cases but wedidn't find adult cases reponed Cor them. Wethink that the technical diagnostic oC the last Cewyears has been oC enormous help to find thispatology. hidden in the past. We comment ourresults with the surgical technics that we havemade. we tried to have a close Collow up oC bothcases. Cor security oC the pacient and try to im­prove in this new surgical field.

BIBLIOGRAFIA1.- ALONSO Lej. F. et al. Congenital

Choledachal Cyst. wiht a Report oC 2 andAnalysis oC 94 Cases. Surg. Gyn. Obst.Int. Abst. Surg 108:1. 1959.

2.- BABBITD.P., StanshakR.J. CholedachaICyst. A Concept oC Etiology. Am. 1.Roentgenol. 1973; 119:57

3.- CAROLI 1., et al. La DilatationPolykistique des Vois Biliares.Intrahepatiques. Hosp. Paris 34:488; 1958.

4.- FLANIGAN O.P. BiliryCyst. Am. Surg.1975; 182-635

5.- FONKALSRUD E.W. Surgical Pros andCons. Surg. Gynec. Obst. 1978; 147:917

6.- GOSWITZ J. T. Perforated CholedachaICyst with Bile Peritonitis in InCant. Surg.1966; 59-878.

7.- ISHIDA Masanobu et al. Primary Exci­sion oC Choledochal Cyst. Pedo Surg.68:884; 1970.

8.- KASAI M.; Usakura and Taira. SurgicalTreatrnent oC Chocoledochal Cyst. Ann.Surg. 1970. 172:844

9.- KLOTZ D. et al. Choledochal: Diagnosisand Therapeutic Problems. J. Pedo Surg.1973; 8:271

10.- LILLY 1. R. Total Excision oC Choledo­chal Cyst, Surg. Gynec. Obst. 1979;149:36.

11.- LILLY 1. R. Surgical Pros and Cons.Surg. Gynec. Obst. 1978; 147:918

12.- LILLY J. R. The Total Treatrnent oCCholedocahl Cyst., Surg. Gynec. Obst.1979.• 1949:36

13.- LONGMIRE William P. et al. Congeni­tal Cyst. Disease oC Liver and BiliarySystem oC Surg. Vol 174:710; 1971.