TEMATEMA 3333RADIOLOGÍA QUIRÚRGICA: CARACTERÍSTICAS ESPECIALES.RADIOLOGÍA QUIRÚRGICA: CARACTERÍSTICAS ESPECIALES.

MEDIDAS DE PROTECCIÓN OPERACIONAL. PROCEDIMIENTOSMEDIDAS DE PROTECCIÓN OPERACIONAL. PROCEDIMIENTOSRADIOSCÓPICOS EN TRAUMATOLOGÍA, DIGESTIVO,RADIOSCÓPICOS EN TRAUMATOLOGÍA, DIGESTIVO,

CARDIOCIRUGÍACARDIOCIRUGÍA

Ballinger, P.W. Merrill Atlas de Posiciones radiográficas y procedimientos radiológicos. 3 tomos. 1993. Masson-Salvat.

Bushong, S.C. Manual de tecnología para tecnólogos. 5ª Ed. 1993. Mosby.

Meschan, I. Técnica Radiológica: Posiciones y correlación anatómica. 2ª Ed. 1986. Panamericana.

Monnier, J.P. Manual de Radiodiagnóstico. 2ª Ed. 1984. Masson.

Pizzutiello, R.J., Cullinan, J.E., Introducción a la imagen radiográfica médica. Kodak. División Diagnóstico porImagen.

Spalteholz, W. Atlas de Anatomía Humana. 3 tomos. 9ª Ed. 1975.Labor.

Van der Plaats, G.J. Técnica de la radiología médica. 3ª Ed. 1985. Paraninfo.

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BIBLIOGRAFÍA

1. RADIOLOGÍA QUIRÚRGICA: CARACTERÍSTICAS ESPECIA-LES. MEDIDAS DE PROTECCIÓN OPERACIONAL

1.1 Generalidades acerca del quirófanoLos quirófanos deben estar agrupados en una sola planta y constituir una unidad funcional inde-

pendiente. Cada quirófano debe tener una superficie mínima de 30 m2. Mientras las cirugías mayoresrequerirán una superficie que supere los 35 m2.

Los suelos y paredes tendrán características antiestáticas, serán de material plano, impermeable,inalterable, duro y resistente, con esquinas redondeadas que faciliten su limpieza. La altura suelo-techodeberá ser de 3 m.

Se mantendrá un área específica para el almacenaje temporal de ropa o equipo contaminado.

La temperatura será estable, oscilando entre los 20 y 24 grados centígrados, mientras la humedad delos quirófanos se situará en el rango del 30 al 60%.

En cuanto a la ventilación, debe conservarse esta con presión positiva en relación a los corredores yáreas adyacentes, efectuándose un mínimo de 15 recambios de aire por hora, aunque se describen valo-res que van de 16 a 20 recambios, o bien de 20 a 25 por hora.

El aire debe entrar en la parte alta del quirófano y tener una salida en el nivel inferior del mismo.No se recomienda la utilización de flujo laminar, pues no se ha comprobado beneficio significante en lautilización del mismo.

Se debe limitar al mínimo el número de personas que entra en el quirófano, ya que el nivel micro-biano en el mismo es proporcional al número de personas que circulan por él.

1.2 Colocación de gorros, calzas, mascarillas, guantes estériles y bata estérilTodas las formas de vestimenta quirúrgica sirven a un solo propósito: constituyen una barrera entre

las fuentes de contaminación y el paciente o el personal. Los estándares de la asepsia nunca debenceder a la comodidad individual o las tendencias de la moda.

A. Técnica de colocación de gorrosLos gorros son piezas de papel o tela, de diversos modelos según sean para hombre o mujer, que se

usan en cirugía para cubrir el cabello. Debe colocarse de forma que cubra totalmente el cabello, dejandolibres los oídos.

Los gorros deben ser parte importante en la vestimenta del personal, ya que actúan como barreraimpidiendo que células descamadas del cuero cabelludo o bien cabello desprendido del mismo trans-porten bacterias residentes a las superficies del campo operatorio.

B. Técnica de colocación de calzasEl calzado debe ser cómodo, con suela blanda, pero gruesa, que impida que una aguja accidental-

mente tirada en el suelo la atraviese y lesione la superficie de la planta del pie.

Las calzas o patucos son una especie de fundas de plástico para el calzado, que se utilizan en quiró-fano y áreas estériles para evitar la contaminación en estas zonas.

Se colocarán sin tocar el calzado, siendo lo primero que hay que ponerse paraacceder al quirófano.

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También se pueden usar las calzas para aislar los pies del paciente, sobre todo en cirugía vaginal yrectal, así como para la realización de endoscopias.

C. Técnica de colocación de mascarillasLas mascarillas, al igual que los gorros y los patucos, son piezas de un solo uso (desechables), que se

colocan tapando la boca y la nariz del personal y actúan de filtro para el aire exhalado. Este aire es ricoen microorganismos que se depositan en la cara interna de la mascarilla, evitando la difusión de gérme-nes por el aire y por tanto, posibles contaminaciones del paciente.

Los protectores oculares impiden el paso de fluidos procedentes del paciente hacia los ojos delpersonal, por lo que su uso junto a la utilización de la mascarilla aumenta la seguridad del cirujano.

La mascarilla debe adaptarse perfectamente a la fisonomía de la cara y la nariz, de forma que noqueden huecos por los que se escape el aire exhalado. Si el personal sanitario lleva barba, la mascarilladebe cubrirla completamente. Se colocará antes de realizar el lavado quirúrgico de las manos, atándolaadecuadamente.

D. Técnica de colocación de guantes estérilesAunque se realice correctamente el lavado de manos quirúrgico, no queda garantizada la elimina-

ción de los microorganismos, por lo que es necesaria la utilización de guantes estériles. Todos los actosquirúrgicos exigen unas condiciones de asepsia y esterilización total del medio, con objeto de protegeral paciente y a los profesionales trabajan con el mismo.

Para la colocación de los guantes estériles se seguirán las siguientes pautas:

- El auxiliar de enfermería abrirá el envoltorio de los guantes sin que el especialista lo toque consus manos, una vez realizado el lavado correspondiente de las mismas.

- Se sacará el paquete interno (estéril) que envuelve los guantes y se colocará sobre una superfi-cie. Si esta superficie no está esterilizada, se evitará tocarla con las manos.

- Se despliega el paquete interno dejando los guantes a la vista. Mediante una marca impresa enlos guantes o en el envoltorio interno se reconoce cual es el derecho y cual el izquierdo.

- Si la persona es diestra se colocará primero el guante derecho, para lo que se levanta con lamano izquierda la abertura del guante. Los dedos de la mano izquierda sólo deben tocar elguante por la cara interna de la zona invaginada del mismo.

- Se introduce la mano derecha en el guante.

- Con el guante puesto en la mano derecha se coge el guante izquierdo por el doblez y se levan-ta la entrada para introducir la mano izquierda.

- Por último, se corrige la adaptación de los guantes a las manos, para sentirse cómodo y reali-zar las tareas sin problemas.

E. Técnica de colocación de bata estérilLa bata quirúrgica es de uso exclusivo dentro del área de quirófanos. Las batas quirúrgicas estériles

tienen como función principal crear una barrera antiséptica entre el lugar de la incisión quirúrgica, elcirujano y su entorno.

Toda la ropa que se utilice en el quirófano debe ser de algodón, con tejido quedificulte el paso de gérmenes. En la actualidad, cada vez está más extendido el usode ropa desechable realizada en papel impermeable.

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Los colores de la ropa de quirófano serán sólidos y relajantes, que absorban la luz, de forma que noreflejen la luz emitida por las lámparas del quirófano, ni enmascaren las manchas de sangre. Los coloresmás utilizados son el verde quirófano, el azul verdoso y el verde aceituna.

La bata estéril utilizada por cirujanos e instrumentistas (bata rusa) es amplia, de manga larga ypuños elásticos. En su parte posterior tiene unos lazos o pinzas para atarla y que cubra completamentela espalda.

La bata está dentro de un paquete estéril y para colocársela se seguirán los siguientes pasos:

- El paquete no será abierto por el cirujano o instrumentista que se va a colocar la bata. Otra per-sona del equipo le ayudará a colocársela.

- Una vez abierto el envoltorio, el personal que se va a colocar la bata debe cogerla por los hom-bros, levantándola para que se desenrolle por su propio peso.

- Introducirá los brazos en las mangas.

- Otra persona del equipo se colocará detrás del profesional que se va a colocar la bata, cogién-dola por las costuras de las mangas y sisa y tirará hasta que las manos salgan por los puñoselásticos. Después atará las cintas del cuello y la espalda, sin tocar la tela de la misma.

1.3 Equipos radiológicos en quirófanoComo sabemos, los estudios radiológicos realizados con el equipo portátil o móvil de rayos X,

deben restringirse a los pacientes que por su estado de salud, no se puedan trasladar al Servicio deRadiodiagnóstico sin que se alteren de forma importante los cuidados y tratamiento que reciben.

Por este motivo, realizaremos exploraciones con el equipo portátil fundamentalmente en: Unidadde Cuidados Intensivos, Quirófano, Reanimación, Cirugía cardiaca, Urgencias, Sala de Observación,etc...

El técnico debe controlar todos los factores de exposición, así como, el tiempo real de esa exposición(equipo móvil). Para ello la mayoría de los aparatos tienen un contador de tiempo para controlar eltiempo de exposición durante una exploración determinada. Además, debe comprobar el correctofuncionamiento de todo el equipo de radiología: movimientos del aparato, movimiento de la bandejade chasis ajustable, comprobación de los portachasis, de las rejillas fijas y de los chasis. El técnico debetambién estar familiarizado con la colocación adecuada de los chasis.

Hay hospitales en los que existe una unidad móvil o portátil de rayos X exclusivamente para usoquirúrgico. En el área quirúrgica también deberá existir un pequeño laboratorio de revelado. El funcio-namiento de la sala de revelado ha de ser comprobado antes de comenzar con la intervención, ademásse comprobará que el estado de las películas vírgenes y de los líquidos de revelado es el adecuado.

Antes de entrar en el área aséptica de la zona quirúrgica, el técnico debe quitarse el uniforme yvestirse con la ropa de quirófano. Además, se deben llevar gorro, polainas y mascarilla.

Debemos tener en cuenta la presencia de campos estériles para no contaminarlos con nuestra ropa ocon el equipo (el técnico es personal no estéril en el quirófano). En este sentido hay que decir que lazona que hay entre la cobertura del paciente y la mesa del instrumentista es estéril y no se permite elacceso a ella si no es con bata y guantes estériles. En la cirugía abdominal, la cabecera de la mesa no esuna zona estéril, es por aquí por donde el técnico introducirá el chasis en las guías que hay debajo de lamesa de operaciones. A veces, el chasis se cubre con un paño estéril y lo coloca el mismo cirujano,directamente debajo del paciente. Así mismo y dependiendo de las normas de cadahospital y del tipo de cirugía, el equipo móvil de rayos X se cubrirá o no de pañosestériles antes de acercarlo a la mesa de operaciones.

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1.4 Medidas de protección operacionalLas medidas de protección operacional están ampliamente desarrolladas en le tema 15 del presente

temario de oposiciones.

Decir aquí que la protección radiológica es muy importante en la exploración radiográfica con equi-pos portátiles y móviles, debido a que, además de al paciente, hay peligro de exposición accidental alpropio operador del aparato portátil y al personal del quirófano.

Las normas de protección radiológica para el uso de equipos móviles son:

- Limitar el número de personas en la sala al mínimo posible.

- Dirigir el haz de radiación solo hacia el paciente al que vamos a hacer el estudio.

- Durante el disparo el personal debe estar lo más alejado posible del tubo y paciente (se reco-miendan 2 m.) y utilizar delantal plomado.

- Diafragmar el campo de irradiación al mínimo y utilizar protectores siempre que sea necesa-rio y posible.

2. PROCEDIMIENTOS RADIOSCÓPICOS EN TRAUMATOLOGÍA,DIGESTIVO, CARDIOCIRUGÍA

2.1 TraumatologíaEn el enclavamiento intramedular de fémur el equipo de radiología debe estar vestido, tendrá un

campo estéril rodeando el arco bien con fundas estériles, bolsas estériles o plásticos estériles. La funciónde vestir el equipo de rayos X es del enfermero instrumentista.

Una vez iniciada la intervención el traumatólogo hace una gran corte en el lateral de la cadera delenfermo y con un punzón hace un agujero en la cortical del hueso, justo por encima del trocánter mayordel fémur. La proyección que se realiza habitualmente es una AP de cadera, aunque a veces se hace unaproyección axial para valorar la dirección lateral del agujero.

Después se introduce una guía por dicho agujero, que pasa por el foco de fractura uniendo los frag-mentos distal y proximal del fémur y se coloca centrada entre los cóndilos femorales. Las proyeccionesen esta parte son AP y axial de cadera, foco de fractura y rodilla.

Una vez hecho esto, el traumatólogo pasa a fresar el interior del fémur siempre empezando por lafresa más pequeña, la oliva de la guía sirve de freno al fresar. Las proyecciones que se realizan son APde rodilla con cada una de las fresas, según el facultativo que realice la intervención, también puedensolicitar AP del foco de fractura con cada una de las fresas.

Al terminar de fresar se cambia la guía inicial por otra sin oliva, para ello se introduce un tubo deteflón, se retira la vieja guía y se coloca la nueva, que no lleva oliva. La proyección que se realiza es unaAP de rodilla para visualizar si el teflón esta en la rodilla.

Con la guía cambiada el traumatólogo introduce el clavo intramedular por la guía y a través delfémur, así lo dirige desde la cadera hasta la rodilla. Las proyecciones en esta parte de la intervenciónson varias AP y axiales según va introduciéndose el clavo para así controlar su paso.

Posteriormente, el traumatólogo realiza un bloqueo distal del clavo, por unos orificios que tiene elpropio clavo en su parte distal se ponen dos tornillos, para así fijar el clavo que seacaba de introducir a la cortical del fémur. El técnico debe enfocar perpendicular-mente el clavo con el haz de radiación y observar perfectamente los orificios por loscuales pasaran los tornillos de bloqueo.

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Para finalizar se bloquea proximalmente el clavo, para ello el traumatólogo utiliza unas guías. Enesta parte de la intervención no suele utilizarse el equipo de rayos X, excepto para realizar una AP decadera con objeto de medir la longitud del tornillo de bloqueo proximal y con esto concluye la interven-ción

2.2 Digestivo

A. Colangiografía intraoperatoriaEste estudio se realiza durante la cirugía del tracto biliar. Después de drenar la bilis y cuando no

hay obstrucción, se pueden rellenar los conductos intrahepáticos principales y la vía extrahepática. Lacolangiografía intraoperatoria se ha convertido en parte integral de la cirugía del tracto biliar. Se utilizapara estudiar la permeabilidad de los conductos biliares, el estado funcional del esfínter de la ampollade Vater y para detectar la posible presencia de cálculos que no se localizan a la palpación.

En la mayoría de los casos después de resecar la vesícula biliar, el cirujano introduce de 20 a 30 mlde contraste en el colédoco. El anestesista controla los periodos de apnea para la realización de lasradiografías. Estas se pueden hacer al principio, al final y pasados 3 minutos de la inyección del mediode contraste, dependiendo del criterio del cirujano.

B. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)Es una técnica que se utiliza para diagnosticar la patolo-

gía biliar y pancreática. Es útil cuando la vías biliares noestán dilatadas y no hay obstrucción en la ampolla.

La CPRE se realiza mediante un endoscopio introdu-cido por la boca hasta el duodeno, bajo control fluoroscó-pico. Para facilitar la introducción del endoscopio se aneste-sia localmente la garganta del paciente. Una vez estálocalizada la ampolla de Vater, se introduce una pequeñacánula a través del endoscopio y hacia la ampolla, una vezcolocada, se inyecta el contraste. Se pueden tomar radiogra-fías con el paciente en posición oblicua, siempre a criteriodel facultativo.

2.3 Cardiocirugía

A. Recuerdo anatómico del corazónEs como una bomba muscular que hace que la sangre circule por los vasos

sanguíneos, tiene aproximadamente el volumen de un puño (12 cm de largo, 9 de

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ancho y 6 de profundo) y su peso es de unos 300 gr. Está situado en un saco fibroseroso que es el peri-cardio y llena casi en su totalidad el mediastino medio. La pared muscular del corazón se denominamiocardio y la fina membrana que tapiza el interior, endocardio.

Tiene forma de cono oblicuo algo aplanado, con la base orientada hacia atrás, arriba y a la derecha yseparada de las vértebras dorsales quinta a octava por el contenido del mediastino posterior y con elvértice dirigido hacia delante, abajo y a la izquierda, quedando separado de la pared anterior del tóraxpor una fina capa de pulmón y pleura. Suele estar a la altura del 5º espacio intercostal, a unos 9 cm de lalínea media.

Internamente, está dividido por un tabique en 2 mitades (derecha e izquierda), estando cada mitada su vez dividida en 2 cavidades (superior e inferior). A las cavidades superiores derecha e izquierda selas denomina aurículas y a las inferiores ventrículos. El lado izquierdo del corazón trabaja con sangrearterial u oxigenada y el derecho con sangre venosa o desoxigenada.

a. Aurícula izquierda

Es una cavidad aplanada, cuyo ángulo superior izquierdo se prolonga en una cavidad menordenominada orejuela. Ocupa la mayor parte de la base del corazón y guarda relación con el esófa-go. La pared derecha está formada por el bloque interauricular que es delgado y sigue una direc-ción algo oblicua. La cavidad converge en el orificio auriculoventricular, que se abre al ventrículoizquierdo y que se encuentra en la pared anterior de la aurícula. Las aurículas funcionan como cavi-dades receptoras. En la pared posterior de la aurícula izquierda hay 2 orificios en los que desembo-can las venas pulmonares. En general, la pared de la aurícula es lisa excepto en la orejuela, dondepresenta una serie de fascículos musculares, y en la zona del tabique que presenta algún replieguesemilunar.

b. Ventrículo izquierdo

Los ventrículos funcionan como cavidades distribuidoras de la sangre. El izquierdo es un conode paredes gruesas, donde el vértice corresponde a la punta del corazón y la base está formada porlos orificios auriculoventricular izquierdo y aórtico. El lado ventricular del primer orificio está pro-tegido por la válvula bicúspide o Mitral, que posee dos valvas unidas por su borde, mediante cuer-das tendinosas, a unas columnas musculares denominadas músculos papilares. El orificio aórtico escircular de unos 2,5 cm de diámetro y está cerrado por 3 valvas semilunares membranosas, deno-minadas válvulas sigmoideas aórticas. Estas junto con una pequeña dilatación de la aorta en su raíz,forman lo que se llama seno de Valsalva o aórtico. El ventrículo izquierdo bombea sangre oxigena-da a través de la válvula aórtica hacia la aorta. Las arterias coronarias derecha e izquierda se origi-nan en el seno aórtico y llevan sangre al miocardio.

c. Aurícula derecha

Ocupa el borde derecho del corazón, está cruzada por detrás por la vena pulmonar derecha infe-rior y en parte se sitúa por delante de la aurícula izquierda. En la parte inferior del tabique inter-auricular se encuentra una depresión ovalada que se denomina fosa oval y que está limitada porarriba y por los lados por un reborde llamado anillo oval de Vieussens.

En la aurícula derecha desembocan la vena cava superior e inferior. La cava inferior posee en suborde una válvula rudimentaria que se denomina válvula de Eustaquio. En la parte anterior y supe-rior de la aurícula se encuentra la orejuela derecha. La pared anterior de la aurícula está formadapor el tabique auriculoventricular donde se encuentra el orificio auriculoventricular derecho.Entre éste y la válvula de Eustaquio desemboca el seno coronario, que lleva lasangre de las venas coronarias.

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d. Ventrículo derecho

El grosor de su pared es aproximadamente un tercio de la pared del ventrículo izquierdo. El ori-ficio auriculoventricular derecho es ovalado, saliendo desde su borde hacia el ventrículo las 3 val-vas que forman la válvula tricúspide. El ventrículo derecho impulsa la sangre desoxigenada a tra-vés de la válvula pulmonar hacia la arteria pulmonar. Esta válvula está formada por valvas simila-res a las que forman la válvula aórtica.

B. Cateterismo cardíaco"Cateterismo cardíaco" es un término amplio utilizado para describir una intervención quirúrgica

menor, que comprende la introducción de un catéter en el corazón y los vasos adyacentes con fines deevaluación diagnóstica o terapéutica para una serie de trastornos cardiovasculares, tanto en niños comoen adultos.

El cateterismo cardíaco se puede clasificar como un estudio diagnóstico o como un procedimientooperatorio. El primer objetivo para llevar a cabo estudios diagnósticos consiste en recoger informacióno datos necesarios a fin de evaluar la enfermedad del paciente. Los procedimientos operatorios inclu-yen la aplicación de medidas terapéuticas, como inyección de ciertos medicamentos cardiovasculares(tratamiento farmacológico) o inserción de catéteres especialmente diseñados (tratamiento manipula-dor), que se aplican para curar o mejorar ciertas afecciones.

Los factores de exposición (kilovoltaje, miliamperaje y tiempo de exposición) utilizados en el estu-dio cardíaco variarán despendiendo de múltiples factores y variables, véase el apartado correspon-diente en el tema 34 del presente manual.

a. Métodos y técnicas de cateterización

Los distintos tipos de cateterismo cardíaco requieren diferentes combinaciones de métodos ytécnicas para la adquisición de datos exactos o la aplicación de intervenciones terapéuticas. A con-tinuación presentamos algunos de los métodos y técnicas más habituales en la mayoría de los cate-terismos cardíacos.

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Cuidado precateterismoCon anterioridad al cateterismo cardíaco, se suele realizar la historia clínica del paciente,

una exploración física, radiografías de tórax, análisis básicos de sangre y un electrocardiogra-ma (así como otras pruebas cardiológicas no invasivas). Es habitual administrar diversos medi-camentos para sedación y control de las náuseas.

Los pacientes programados para cateterismo se deben mantener en ayunas durante las 4-6horas anteriores al procedimiento. Durante el cateterismo, hay que llevar un detallado registrode todos los procedimientos, incluyendo tiempo de fluoroscopia, medicamentos administradosy suministros utilizados.

Introducción del catéterUna vez trasladado el paciente al laboratorio de cateterismo, se inicia la monitorización

electrocardiográfica. El lugar apropiado para introducir el catéter debe prepararse con técnicaaséptica a fin de minimizar el riesgo de infección. Aunque los lugares específicos para introdu-cir el catéter son numerosos y varían con la edad y el hábito del paciente, las preferencias delmédico y el procedimiento específico, el dispositivo se introduce a través de una incisión en lapiel o por vía percutánea.

El primer método requiere hacer una incisión cutánea que permita la visualización directade la arteria y/o la vena que el médico desea cateterizar. La piel se prepara con técnica asépti-ca, se infiltra un anestésico local y se descubre el vaso mediante disección roma. Después, sehace una abertura en el vaso deseado (arteriotomía o venotomía), se introduce el catéter y seavanza hacia el corazón. Las incisiones suelen hacerse en la fosa antecubital derecha para acce-der a la vena basílica, a otras venas grandes del brazo o a la arteria braquial.

El cateterismo de la arteria o de la vena femoral, frecuentemente utilizado en estudiospediátricos, requiere emplear una vía percutánea (véase técnica de Seldinger). En este caso, seprepara asépticamente la piel y se infiltra con anestésico local. Se utiliza una aguja especial deangiografía para puncionar la piel y alcanzar el vaso deseado. Después, se hace avanzar unalambre guía a través de la aguja y se extrae ésta, dejando el alambre dentro del vaso. Puedeutilizarse un dilatador para preparar el vaso si se va a introducir el catéter de diámetro grande.A continuación, se coloca el catéter sobre el alambre guía y se avanza hacia el corazón. El alam-bre se puede sacar o dejarlo colocado temporalmente para facilitar el reposicionamiento delcatéter.

Recogida de datosLa recogida de ciertos datos es esencial, con independencia del tipo de cateterismo realiza-

do o de la naturaleza de la patología del paciente. Los datos fisiológicos recogidos suelen con-sistir en parámetros hemodinámicos, electrocardiograma y lecturas de oximetría. También seutiliza la cineangiografía selectiva para registrar información anatómica.

Los parámetros hemodinámicos incluyen presión sanguínea y gasto cardíaco. La monitori-zación y el registro de las presiones intracardíacas y de los vasos extracardíacos requieren el sis-tema de catéter-llave múltiple-transductor-equipo de registro. El gasto cardíaco, un importan-te indicador de la capacidad general del corazón para bombear la sangre, puede medirse en ellaboratorio de cateterismo. Existen varios métodos para estimar el gasto cardíaco de un pacien-te. Durante el cateterismo, se registra continuamente el electrocardiograma, lo que puede hacer-se de forma simultánea con el registro de las presiones intracavitarias oextracardíacas. Se determina la saturación de oxígeno de la sangre en diver-sos puntos.

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La angiocardiografía selectiva requiere cinefluorografía de la vascularización durante lainyección de medios de contraste yodados. El tiempo total de fluoroscopia para un cateterismodiagnóstico medio en el adulto es de aproximadamente 10 minutos, y el catéter o lo catéterespermanecen dentro de los vasos alrededor de 35 minutos.

b. Estudios y procedimientos de cateterismo

El primer objetivo del cateterismo cardíaco diagnóstico es la recogida de datos, mientras que lafinalidad principal del procedimiento operatorio es la terapéutica.

Estudios diagnósticos básicos: adultosEl cateterismo del corazón izquierdo es un estudio diagnóstico básico y muy utilizado. El

catéter puede introducirse a través de la arteria braquial o femoral, hacerlo avanzar hasta laaorta ascendente y pasarlo a través de la válvula aórtica hasta el ventrículo izquierdo. Se reali-za una lectura de oximetría arterial y se toman las presiones en el ventrículo izquierdo, esasmediciones se repiten conforme se retira el catéter a través de la válvula aórtica. Se realizaangiografía selectiva de las arterias coronarias derecha e izquierda, utilizando distintas proyec-ciones para poder evaluar la extensión de la estenosis intracoronaria. Se obtienen arteriogramascoronarios en casi el 80% de todos los cateterismos del lado izquierdo del corazón.

La angiografía selectiva del ventrículo izquierdo se realiza en alrededor del 94% de los cate-terismos del lado izquierdo del corazón. La ventriculografía izquierda proporciona informa-ción relacionada con el movimiento parietal, que se puede utilizar para estimar la fracción deeyección.

El cateterismo del lado derecho del corazón es otro estudio que se realiza con frecuencia. Se inserta un catéter venoso en la ingle o la fosa antecubital y se avanza hasta la vena cava, laaurícula derecha, a través de la válvula tricúspide hasta el ventrículo derecho y a través de laválvula pulmonar hasta la arteria pulmonar, se sigue avanzando hasta que se enclava distal-mente en la arteria pulmonar. Se realiza una oximetría y se registran las presiones en variospuntos. En los casos apropiados, se lleva a cabo una cineangiografía selectiva.

Muchas veces se requiere el cateterismo simultáneo de ambos lados del corazón. Se puedeemplear la misma extremidad para cateterizar ambos lados. La presión de enclavamiento pul-monar del lado derecho se puede superponer después sobre la presión ventricular izquierda yes posible hacer oximetrías en uno y otro lado del corazón.

Estudios diagnósticos básicos: niñosUna primera indicación para los estudios de cateterismo diagnóstico en los niños consiste

en evaluar y documentar la anatomía, los datos hemodinámicos y ciertos aspectos selecciona-dos de la función cardíaca en relación con defectos cardíacos congénitos. Los métodos y las téc-nicas utilizados para cateterizar el corazón pediátrico varían en función de la edad del pacien-te, el tamaño del corazón y la extensión del defecto, así como de la presencia de afecciones fisio-patológicas coincidentes.

Los catéteres cardíacos pediátricos suelen introducirse por vía percutánea en la vena femo-ral y a veces, cuando se trata de niños mayores, en la arteria femoral. En los pacientes muy jóve-nes, puede ser posible pasar un catéter desde la aurícula derecha hasta la izquierda (lo que pro-porciona acceso al lado izquierdo del corazón) a través del agujero oval permeable o de undefecto previo del tabique auricular. Si ese tabique está intacto, se puedeobtener acceso temporal a la aurícula izquierda utilizando un sistema decatéter transeptal.

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Estudios diagnósticos avanzadosEn ocasiones, se requieren datos hemodinámicos durante el ejercicio para evaluar la enfer-

medad cardíaca valvular, en especial la estenosis mitral. En tales casos, se realiza un cateteris-mo simultáneo de ambos lados del corazón con medida de las presiones derechas e izquierdasen reposo, después de elevar las piernas y durante y después del ejercicio. El ejercicio consistemuchas veces en pedalear con una bicicleta ergométrica que se fija sobre la mesa de explora-ción.

Los estudios electrofisiológicos realizados en pacientes adultos o pediátricos requieren laobtención de datos sofisticados, que más adelante permitirán una localización detallada de lasrutas del impulso eléctrico dentro del corazón (lo que permitirá determinar el origen y el lugarde los ritmos y bloqueos cardíacos). Esta técnica se utiliza sobre todo para definir y localizartrastornos del sistema de conducción cardíaco que producen disritmias. Después de caracteri-zar el defecto preciso en base a esos datos, podremos administrar el tratamiento más apropia-do.

La angina variante o vasospástica es un paroxismo agudo de espasmo arterial coronario deduración relativamente corta. El diagnóstico de esta anomalía se hace mediante electrocardio-grafía durante un episodio doloroso. Los pacientes en los que se sospeche espasmo arterialcoronario, pero en los que no se pueda obtener la confirmación electrocardiográfica, pueden sercandidatos a un estudio con ergonovina. El maleato de ergonovina es un potente vasoconstric-tor coronario, al que muestran gran sensibilidad los pacientes con angina variante.

Pueden administrarse cantidades muy pequeñas de maleato de ergonovina por vía intrave-nosa después del cateterismo simultáneo rutinario de ambos lados del corazón y de la arterio-grafía coronaria selectiva basal, lo que permite evaluar la enfermedad antes, durante y despuésde inyectar el fármaco. Una respuesta positiva suele incluir dolor torácico, cambios electrocar-diográficos, enlentecimiento de la frecuencia cardíaca y espasmo arterial coronario severo. Enocasiones, el espasmo arterial coronario (demostrable mediante angiografía coronaria) llega aser lo suficientemente intenso como para exigir la administración intracoronaria de nitroglice-rina (un vasodilatador).

c. Cuidado poscateterismo

Al completar el procedimiento de cateterismo, se extraen todos los catéteres y se reparan lasarteriostomías o venostomías. Si se realizaron incisiones cutáneas, también se reparan. Las zonascon heridas se limpian y cubren para reducir el riesgo de infección. Muchas veces se utilizan apósi-tos elásticos para favorecer la hemostasis.

Los medicamentos poscateterismo son prescritos porel facultativo. Se debe controlar el lugar de punción enbusca de hemorragia, anotando el estado del pulso distalen el protocolo antes de que el paciente abandone el labo-ratorio. Los signos vitales deben monitorizarse con regu-laridad hasta al menos 24 horas después de la interven-ción. Se aconsejará la ingesta oral de líquidos y puedeestar indicada la medicación analgésica. El cateterismocardíaco también se puede llevar a cabo en régimenambulatorio o con ingreso de un solo día. En esos casos,se monitoriza al paciente durante 4-8 horas en un área derecuperación y después se le permite marcharse a casa.Antes de abandonar el área de recuperación, se suelenproporcionar al paciente o a un miembro de la familia instrucciones para el cuidado domiciliario.

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RADIOLOGÍA QUIRÚRGICA: CARACTERÍSTICAS ESPECIALES. MEDIDASDE PROTECCIÓN OPERACIONAL

Generalidades acerca del quirófanoLos quirófanos deben estar agrupados en una sola planta y constituir una unidad funcio-nal independiente. Cada quirófano debe tener una superficie mínima de 30 m2. Mientras lascirugías mayores requerirán una superficie que supere los 35 m2.Los suelos y paredes tendrán características antiestáticas, serán de material plano, imper-meable, inalterable, duro y resistente, con esquinas redondeadas que faciliten su limpieza.La altura suelo-techo deberá ser de 3 m.

Colocación de gorros, calzas, mascarillas, guantes estériles y bata estérilTodas las formas de vestimenta quirúrgica sirven a un solo propósito: constituyen unabarrera entre las fuentes de contaminación y el paciente o el personal. Los estándares de laasepsia nunca deben ceder a la comodidad individual o las tendencias de la moda.

Técnica de colocación de gorrosLos gorros son piezas de papel o tela, de diversos modelos según sean para hombre omujer, que se usan en cirugía para cubrir el cabello. Debe colocarse de forma que cubratotalmente el cabello, dejando libres los oídos.

Técnica de colocación de calzasEl calzado debe ser cómodo, con suela blanda, pero gruesa, que impida que una aguja acci-dentalmente tirada en el suelo la atraviese y lesione la superficie de la planta del pie.Las calzas o patucos son una especie de fundas de plástico para el calzado, que se utilizanen quirófano y áreas estériles para evitar la contaminación en estas zonas.

Técnica de colocación de mascarillasLas mascarillas, al igual que los gorros y los patucos, son piezas de un solo uso (desecha-bles), que se colocan tapando la boca y la nariz del personal y actúan de filtro para el aireexhalado. Este aire es rico en microorganismos que se depositan en la cara interna de lamascarilla, evitando la difusión de gérmenes por el aire y por tanto, posibles contaminacio-nes del paciente.

Técnica de colocación de guantes estérilesAunque se realice correctamente el lavado de manos quirúrgico, no queda garantizada laeliminación de los microorganismos, por lo que es necesaria la utilización de guantes esté-riles. Todos los actos quirúrgicos exigen unas condiciones de asepsia yesterilización total del medio, con objeto de proteger al paciente y a losprofesionales trabajan con el mismo.

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Radiología quirúrgica

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ESQUEMA 33

Técnica de colocación de bata estérilLa bata quirúrgica es de uso exclusivo dentro del área de quirófanos. Las batas quirúrgicasestériles tienen como función principal crear una barrera antiséptica entre el lugar de laincisión quirúrgica, el cirujano y su entorno.

Equipos radiológicos en quirófanoComo sabemos, los estudios radiológicos realizados con el equipo portátil o móvil de rayosX, deben restringirse a los pacientes que por su estado de salud, no se puedan trasladar alServicio de Radiodiagnóstico sin que se alteren de forma importante los cuidados y trata-miento que reciben.

Medidas de protección operacionalLas medidas de protección operacional están ampliamente desarrolladas en le tema 15 delpresente temario de oposiciones.

PROCEDIMIENTOS RADIOSCÓPICOS EN TRAUMATOLOGÍA, DIGESTIVO,CARDIOCIRUGÍA

TraumatologíaEn el enclavamiento intramedular de fémur el equipo de radiología debe estar vestido, ten-drá un campo estéril rodeando el arco bien con fundas estériles, bolsas estériles o plásticosestériles. La función de vestir el equipo de rayos X es del enfermero instrumentista.Una vez iniciada la intervención el traumatólogo hace una gran corte en el lateral de lacadera del enfermo y con un punzón hace un agujero en la cortical del hueso, justo por enci-ma del trocánter mayor del fémur. La proyección que se realiza habitualmente es una APde cadera, aunque a veces se hace una proyección axial para valorar la dirección lateral delagujero.

DigestivoColangiografía intraoperatoria

Este estudio se realiza durante la cirugía del tracto biliar. Después de drenar la bilis y cuan-do no hay obstrucción, se pueden rellenar los conductos intrahepáticos principales y la víaextrahepática. La colangiografía intraoperatoria se ha convertido en parte integral de lacirugía del tracto biliar. Se utiliza para estudiar la permeabilidad de los conductos biliares,el estado funcional del esfínter de la ampolla de Vater y para detectar la posible presenciade cálculos que no se localizan a la palpación.

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)Es una técnica que se utiliza para diagnosticar la patología biliar y pancreática. Es útil cuan-do la vías biliares no están dilatadas y no hay obstrucción en la ampolla.

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CardiocirugíaRecuerdo anatómico del corazón

Es como una bomba muscular que hace que la sangre circule por los vasos sanguíneos,tiene aproximadamente el volumen de un puño (12 cm de largo, 9 de ancho y 6 de profun-do) y su peso es de unos 300 gr. Está situado en un saco fibroseroso que es el pericardio yllena casi en su totalidad el mediastino medio. La pared muscular del corazón se denomi-na miocardio y la fina membrana que tapiza el interior, endocardio.Aurícula izquierdaVentrículo izquierdoAurícula derechaVentrículo derecho

Cateterismo cardíaco"Cateterismo cardíaco" es un término amplio utilizado para describir una intervención qui-rúrgica menor, que comprende la introducción de un catéter en el corazón y los vasos adya-centes con fines de evaluación diagnóstica o terapéutica para una serie de trastornos car-diovasculares, tanto en niños como en adultos.Métodos y técnicas de cateterización

Cuidado precateterismoIntroducción del catéterRecogida de datos

Estudios y procedimientos de cateterismoEl primer objetivo del cateterismo cardíaco diagnóstico es la recogida de datos, mientrasque la finalidad principal del procedimiento operatorio es la terapéutica.

Estudios diagnósticos básicos: adultosEstudios diagnósticos básicos: niñosEstudios diagnósticos avanzados

Cuidado poscateterismoAl completar el procedimiento de cateterismo, se extraen todos los catéteres y se reparanlas arteriostomías o venostomías. Si se realizaron incisiones cutáneas, también se reparan.Las zonas con heridas se limpian y cubren para reducir el riesgo de infección. Muchas vecesse utilizan apósitos elásticos para favorecer la hemostasis.

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Radiología quirúrgica

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