quimioterapia neoadyuvante en cancer de mama
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QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE EN CANCER DE MAMA
CARLOS ANDRES OSSA GOMEZ FELLOW CIRUGIA ONCOLOGICA DE
MAMA
• Disminuir el volumen tumoral para volver operable lo que antes era inoperable.
• Mejorar las probabilidades para hacer una cirugía conservativa.
• Analizar la Quimio-sensibilidad in vivo del tumor
• Ofrecer manejo oportuno a la enfermedad micrometastasica
OBJETIVOS DE LA NEOADYUVANCIA
JCO Vol 24, pp 1940-, 2006.
OBJETIVOS DE LA NEOADYUVANCIA
RAZONES PARA EL INCREMENTO EN EL USO DE LA QT NEOADYUVANTE
Excelentes tasas de respuesta clínica en pacientes con ca localmente avanzado (T3,T4 or TxN2)
Respuestas patológicas completas > 15%
Permite la conservación mamaria
Permite opción quirúrgica a los ca localmente avanzados y los ca inflamatorios
En el INC 48 % DE NUESTRAS PACIENTES BENEFICIO DIRECTO
La RPC marcador indirecto de supervivencia global
Evaluación de respuesta
Criterios OMS (clínicos)• RESPUESTA COMPLETA: desaparición de
toda lesión intervalo no menor de cuatro semanas
• RESPUESTA PARCIAL: reducción de 50% o más de la masa tumoral
Evaluación bidimensional
• ESTABLE: lesiones sin incremento superior a 25%, pero con reducciones
inferiores a 50%, guardando los criterios de evaluación bidimensional
• PROGRESIÓN: incremento igual o superior
a 25% de las lesiones existentes o aparición de lesiones nuevas
Criterios Recist (imagenológicos) • RESPUESTA COMPLETA (RC): desaparición de
todas las lesiones• RESPUESTA PARCIAL (RP): disminución de por
lo menos 30% en la suma de los diámetros de las lesiones, tomando como referencia la suma del diámetro basal
• PROGRESIÓN (EP): por lo menos 20% de aumento en la suma de los diámetros de las lesiones, tomando como referencia la suma más pequeña en el estudio Además del aumento relativo de 20%, la suma también debe demostrar un
• aumento absoluto de al menos 5 mm. (Nota: la aparición de una o más lesiones
• nuevas también es considerada progresión)
ENFERMEDAD ESTABLE (EE): ni la disminución es suficiente para calificar para RP ni el incremento es suficiente para calificar para EP
NSABP B18Superviviencia Global y Rta a la Quimioterapia
5 años sobrevida· Path CR = 87%· Clin PR = 68%· Clin NR = 64%
p<0.0001
0 1 2 3 4 550
60
70
80
90
100
path CR
clin PRclin NR
years
dis
tan
t d
isea
se-f
ree
surv
ival
(%
)
Data from: Fisher et al, J Clin Oncol 1988; 16: 2672-2685
NSABP B-18Respuesta Clínica y Patológica
36%
20%
43%
cCR(249 patients)
cPR(296 patients)
cSD + cPD(140 patients)
4%p Non-
Invasive(n=26)
9%p Complete
(n=63)
23%
p Invasive(n=160)
Respuesta clinica
(number of patients=658)
NSABP B-18actualización de los resultados
• En brazo neoadyuvancia 36 % ptes Respuesta clínica completa.
• Disminución en ganglios axilares con QT neo 59% vs. 42 %
• alta correlación entre respuesta tumoral y estado ganglionar
• 87 % pacientes con respuesta clínica completa tiene ganglios axilares negativos
• mayor probabilidad de cirugía conservadora 68% vs. 59 %,
(no dif estadística)
• No diferencia en sobrevida global y sobrevida libre de enfermedad
Author Local Distant BreastAnd No.of Follow-up Failure Failure Survival ConservationGroup Patient Stage (months) Rate Rate Rate (PST vs. AST)
Fisher, NASBP 1,523 T1-3, N0-1, M0 96 * * * 67% versus 60% P=0.002
Gianni, ECTO 892 T1-3, N0-1, M0 23 NA NA NA 71% versus 35% P < 0.0001
Van der Hage, 698 T1c-4d, N0-1, M0 56 * * * 37% versus 21% Eortc NA
Jakesz, ABCSG 423 T1-3, N0-2, M0 NA ‡ * * *NA
Scholl, S6 390 T2-3, N0-2, M0 66 * * * 82% versus 77%
Overview de los R.C.T Neo vs Adyuvancia
*No Statistical difference
META-ANALISIS
NEOADYUVANCIA VS ADYUVANCIA
JNCI Vol 97, pp 188-, 2005.
JNCI Vol 97, pp 188-, 2005.
META-ANALISIS
NEOADYUVANCIA VS ADYUVANCIA
Equivalencia En Sobrevida Y Sobrevida Libre De Progresión
Incremento Estadísticamente Significativo En El Riesgo De Recaída Loco Regional Si Solo Radioterapia Sin Cirugía
“Tendencia Al Incremento De Recurrencias Locales En Nsabp 18 !”
(ENFERMEDAD MULTICENTRICA O MULTI FOCAL)
JNCI Vol 97, pp 188-, 2005.
META-ANALISIS
NEOADYUVANCIA VS ADYUVANCIA
Cancer 2006; 107:1459–66.
Neo!Adjuvant
Neoadjuvancia Taxanos
The Aberdeen TrialNSABP B27GEPAR-DUO
4 ciclos docetaxel
4 ciclos de CVAP
Respuesta
No Respuesta
ale
ato
rizaci
on
Todos los pacientes
4 ciclos de CVAP
Primera fase
Smith et al, JCO 2002
Tax301 StudyRealizado the Aberdeen Breast Group
Segunda fase
4 ciclos de docetaxel
Final Assessment / Surgery
Aberdeen Tax 301tasas de respuesta clinica objetiva
1 fase : 4 ciclos CVAP
Response % of patients
Complete 15
Partial 52
Stasis 33
Progression 1
ORR - 67%N=162 patients; 4 cycles of CVAP given to all patients
Aberdeen Tax301tasas de respuesta clinica objetiva
2 fase: ptes respondedoras
CVAP n=52
Taxotere n=52
Response % %
Complete 33 56
Additional partial 31 29
Maintained partial 29 6
Progression 4 0
ORR 64 85*
* p=0.03
Aberdeen Tax 301tasas de respuesta clínica objetiva
2 fase: ptes no respondedoras
Response % of patients
Complete 11
Partial 36
Stasis 31
Progression 9
ORR - 47%N=55 patients; additional 4 cycles of Taxotere given
Aberdeen Tax301
Tipo de cirugia realizada
Breast conservation surgeryTaxotere 67%
CVAP 48%
Conservation Mastectomy0
20
40
60
80
100 Taxotere
CVAP
Type of surgery
% o
f pati
ents
(p<0.01)
Tax 301 superviviencia global
Time (months)
Median Follow - up: 60 months
Surv
ival pro
babili
ty
1.0
0.9
0.8
0.720 40 60 80 100
Log rank p=0.04
TaxotereCVAP
97%
78%
40%
45%
100
80
60
40
20
0
%
p < 0.001
ACN=1502
AC Taxotere N=687
65%
26%
RESPUESTA CLINICA NSABP B-27
cCRcPRcNR
14% 9%
NSABP B-27 RESPUESTA PATOLOGICA COMPLETA
p < 0.001
AC TaxotereN=786
ACN=1567
3.9%
9.8%
7.2%
18.9%20
10
0
30 No TumourNon-Invasive
26.1%13.7%
Bear et al, J Clin Oncol 2003; 21
Pathologic CR (pCR) post Neo-adjuvant Chemo is a Powerful Prognostic Factor
- NSABP B-27 Experience
JCO Vol. 24, pp 2019- , 2006.
RESPUESTA PATOLOGICA COMPLETA(RPC)
FACTOR PRONOSTICO PODEROSO
- NSABP B-27 -
NSABP B-27:PROPORCION PTES GANGLIOS NEGATIVOS
58.2
p < 0.001
ACN=1534
AC TaxotereN=752
80
60
40
20
0
%
50.8
Bear et al, J Clin Oncol 2003; 21
ESTADO GANGLIONAR POST NEO
FACTOR PRONOSTICO PODEROSO
- NSABP B-27 -
JCO Vol. 24, pp 2019- , 2006.
NSABP B-27 tasas de conservacion mamaria
p = 0.7061 63
80
60
40
20
0
%
AC(N=1492)
AC TaxotereN=718
Bear et al, J Clin Oncol 2003; 21
Neoadjuvant Taxotere
The Aberdeen TrialNSABP B27GEPAR-DUO
Estudio GEPARDUO
von Minckwitz et al., J Clin Oncol 1999von Minckwitz et al., J Clin Oncol 2001
c ir u
gia
c ir u
gia
Geparduo
T 2 cm (stage I,II)
(N=913) AT + Tam
AC-T +TAMAdriamycin
Taxotere
AdriamycinCyclophosphamide
Taxotere
0%
20%
40%
60%
80%
100%
AT AC-T
Completa
Parcial
Estable
Progresion
(n=421) (n=425)
57.4%32.5%
29.4%
44.7%
10.1%21.1%
RESPUESTAS CLINICAS EN LA MAMA
GEPAR-DUO Respuesta patologica completa (pCR)
P < 0.001
No Tumor In situ residual
AC Taxotere(442 pts)
AT(443 pts)
3.8%
7.7%
6.3%
16.1%
11.5%
22.4%
20%
10%
0
30%
Adapted from G.Raab – SABCS ’03, Abs#241, Poster
Efecto en ganglios axilares
60.7%55.4%
60%
40%
20%
0AT
(n=443)
80%
AC Taxotere(n=442)
80%
74.9%
65.5%60%
40%
20%
0AT
(n=443)AC Taxotere
(n=442)
GEPAR-DUO Efecto en tasas de cirugia conservadora
AC->Taxotere :
Incremento tasas de respuesta clinica completa
Incremento de tasas de respuesta patologica completa
incremento numero de pacientes sin compromiso ganglionar
Incremento en la tasas de conservacion mamaria
GEPAR-DUO : Conclusiones
Factores asociados con altas tasas de cirugia conservadora :
Tamaño tumoral pre quimioterapia < 40 mm.Tipo histológico no lobular Tratamiento con esquema secuencial AC-T.Respuesta clínica post quimioterapia mayor 50% (tumor < 20 mm )
doxorubicina - docetaxel X 4 cycles doxorubicina + ciclofosfamida C /21 D + docetaxel 4 ciclos (AC-DOC).
TIPOS HISTOLOGICOS Y RESPUESTA A LA NEOADYUVANCIA
TIPOS HISTOLOGICOS Y RESPUESTA A LA NEOADYUVANCIA
RESPUESTA A LA NEOADYUVANCIA SEGÚN SUBTIPO MOLECULAR
ABSTRACT • OCHO ESTUDIOS NEOADYUVANCIA (6625 PTES)• ENTRE 1998-2006• END POINT PRIMARIO RESPUESTA PATOLOGICA COMPLETA • ANALISIS FINAL 7 ESTUDIOS 3.332 PTES 12 BRAZOS DE TRATAMIENTO • RESULTADOS : RPC - ASOCIADO CON INCREMENTO NUMERO DE CICLOS
(OR 1.2) CON CADA DOS CICLOS ADICIONALES; P: 0.009
-CON INCREMENTO ACUMULADO EN LA DOSIS Y CON REGIMENES QUE CONTENGAN CAPECITABINA.
• EN PTES HER2 (+) EL TRASTUZUMAB CONCOMITANTE INCREMENTA LA POSIBILDAD DE RPC 3.2 VECES ( P < 0.001)
• LA ASOCIACION DE RPC CON INCREMENTO EN EL NUMERO DE CICLOS FUE MAS PRONUNCIADA EN TUMORES RH (+) O.R (1.35) QUE EN RH (-) O.R (1.04)
• EL EFECTO DE DOSIS ALTA CON ANTRACICLINAS SE APRECIA EN TUMORES HER2 NEGATIVOS O.R (1.61) COMPARADO CON HER2 (+) O.R (0.83)
CONCLUSION
Postulamos que los tumores R.H (+) se benefician de tratamientos neo adyuvantes
mas largos ,tumores Her2 (-) se benefician de dosis altas de antraciclinas, los tumores triple negativos de ciclos cortos y de dosis alta de taxanos –antraciclinas y los tumores Her2(+)
de un numero limitado de 4 ciclos de trastuzumab, y finalmente todos los subtipos histológicos de la adición de capecitabina