quemados

QUEMADOSABNER CASTRO

Definición

Destrucción total o parcial de tejidos por acción de agentes térmicos, químicos o físicos, que actúen cambiando bruscamente la temperatura local o sistémica.

Epidemiología

Cuarta causa de muerte por trauma en el mundo

70.000 personas requieren hospitalización

6.000 mueren Gran porcentaje de secuelados Gran costo social

Chile

Muchos niños

Grandes costos

Pocos centros especializados

Falta de recursos

Falta de educación

Anatomía y Fisiología

Piel

Órgano más grande

Compuesta por tres capas

Múltiples funciones

Funciones de la piel.

Prevención al actuar frente a agentes patógenos.

Aislante térmico.

Función endocrina al favorecer la acción de la vitamina D

Fisiopatología Quemadura

Vasodilatación

Edema

Coagulación Intravascular Diseminada

Hipovolemia

Alteración de la hemostasia

Mecanismos de transferencia de calor

Radiación

Convección

Evaporación

Conducción

Radiación

Transferencia directa de energía de un objeto caliente a otro mas frío .

Ej. Lámparas de luz infrarroja Ej. Luz solar

Conducción

Transferencia de calor entre dos objetos que se encuentran en contacto.

Ej. Paciente atropellado en el asfalto caliente

Ej. Tome en su mano un hielo Ej. Contacto directo con una braza

Convección

Pérdida de calor por aire o agua, contacto con ellos

Ej. RN inmediato pierde calor por contacto con aire ( secar y abrigar )

Traje de buzo ( hombre rana ) protección

Evaporación

Pérdida insensible(10%)

Transformación de agua en vapor.

Pérdida puede aumentar hasta el 30% Ej. Seque al RN inmediato.

Evaluación Quemado Factores a considerar:

› Profundidad› SCQ› Edad› Lesión Pulmonar ( Humo/Tóxicos)› Lesiones asociadas (Trauma/Vía aérea)› Quemaduras especiales

(químicas/eléctricas)› Enfermedades Previas

Según Profundidad

Quemaduras tipo A ( Superficiales )

› Lesión solo de la epidermis

› Piel roja, inflamada y dolorosa

Tipos de Quemaduras

Tipo AB ( Intermedio )

› Lesión Epidermis y dermis

› Piel enrojecida con flictenas y heridas exudativas

› Dolor mantenido

› Gran pérdida de líquidos

Tipos de Quemadura

Tipo B ( Profunda )

› Lesión de la epidermis , dermis y tejidos profundos

› Lesión de aspecto carbónico, acartonado, con tejido desvitalizado

› Indoloras

› Sin llene capilar en la región

Pronostico

Quemaduras

Superficie corporal quemada (SCQ)

La SCQ sirve para calcular la reposición de fluidos en el paciente

Todo paciente con porcentaje cercano al 30% se considera gran quemado.

Para la reposición del fluido se consideran solamente las quemaduras AB o B

Regla del 1 % SCT

Regla de los 9

Tipo Leve Moderado

Grave Crítico

A Hasta10%

11 a 30% 31 a 60%

Mas 60%

AB Hasta5%

6 a 15% 16 a 45%

Mas 45%

B Hasta1%

2 a 6% 7 a 30% Mas 30%

Quemaduras Zonas EspecialesEstética y Funcional

cara cuello manos y pies pliegues articulares genitales y periné mamas

Edad Riesgo

Edades extremas

Pronóstico de gravedad según edad

Edad en años + SCQ = Mortalidad %60 años + 30%= 90% mortalidad

Problemas Asociados

Inhalación de humo Inhalación de productos intermedios

tóxicos Quemadura de la vía aérea Trauma asociado Patologías concomitantes

Quemaduras Químicas

Agentes

Soda caústica (cepillar)

Fenol ( limpiador industrial )

Fósforo (altamente mortal)

Químicas por Agentes

No se convierta en víctima

El químico continúa actuando hasta que es retirado del contacto con la piel

Lavado / Cepillado

Quemaduras Eléctricas

Lesión relacionada con el voltaje y el tiempo de exposición

Son de tipo térmico, don de influye el área en contacto

Pueden provocar PCR Asociada a traumas óseos por

contracción violenta de musculatura

Quemaduras Eléctricas

TiposQuemadura por corriente: Lesiones de

entrada y salida. Piel chamuscada. Sospechar lesión de estructuras a lo largo del paso de la electricidad

Complicaciones Quemadura Eléctrica

Las lesiones cardíacas (arritmias, fibrilación ventricular, paro) ocurren con mayor frecuencia cuando el punto de entrada es una mano y el punto de salida es la otra mano.


las lesiones de órganos y vísceras internas, cuando los puntos de entrada y salida están ubicados en el tronco; las lesiones del sistema nervioso central cuando el punto de entrada está en la cabeza.


El daño renal, que es una necrosis tubular aguda, puede ocurrir como resultado de lesión directa o, más frecuentemente, de la mioglobinuria masiva proveniente de grandes destrucciones musculares y de glóbulos rojos.


La fibrilación ventricular es la causa de muerte más frecuente en lesiones de bajo voltaje, mientras que en las de alto voltaje generalmente es la parálisis del centro respiratorio.

Quemaduras por contactoContacto con superficies electrificadas

indirectamente

Tratamiento general de las quemaduras

Asegure al paciente y usted Lave y seque la piel del paciente Cubra la piel con material estéril No aplique cremas ni ungüentos en las

quemaduras Reponga Volumen

Índice de Gravedad

Índice de GravedadGarcés

Unidades de Quemados o Pacientes Críticos

Con un índice de gravedad >70 puntos o con quemaduras AB o B > 20% de SC

Con quemaduras respiratorias/por inhalación de humo

Con quemaduras eléctricas por alta tensión

Quemados politraumatizados Quemados con patologías graves

asociadas

Quemaduras Graves Paciente > 65 años con 10% o más de

quemadura AB o B Quemadura respiratoria. Quemadura de alta tensión. Politraumatismo. Quemados con patologías graves

asociadas Con quemaduras intermedias o profundas

complejas, de cabeza, manos, pies o región perineal

En el lugar del accidente

Evaluación y Manejo Inicial

Via aerea

Quemadura de vía aérea

Ventilación

Intoxicación con CO2

CIRCULACIÓN

Accesos intravenosos periféricos: deben ser establecidos preferentemente en áreas no quemadas. Ocupar bránulas de grueso calibre y cortas. En niños, si los intentos iniciales para permeabilizar venas periféricas fracasan se recomienda usar la vía intraósea.

Circulación

Evaluar y descartar la presencia de quemaduras en manguito y/o síndrome compartamental (extremidades, tórax y abdomen) que tienen indicación De escarotomía de urgencia

Circulación

Reanimación con volumen en primera atención: aporte de fluidos isotónicos (suero fisiológico) en bolos de 20 ml/kg en niños y 500 ml/hr en adultos para obtener perfusión adecuada. No intentar colocar vías venosas centrales en el medio extrahospitalario.

DÉFICIT NEUROLÓGICO

Aplicar escala de Glasgow a todos los pacientes al ingreso. Descartar hipoxia (nivel de carboxihemoglobinemia) o hipovolemia ante deterioro neurológico.

EXPOSICIÓN

Evaluar paciente por delante y por detrás. Calcular extensión de quemaduras con ayuda de esquema por edad y estimar profundidad de las lesiones.

EXPOSICIÓN

Envolver en gasas limpias (no necesario estériles) abrigar mediante mantas de traslado o sábanas para minimizar la pérdida de calor, y control de la temperatura ambiental, de manera de evitar la hipotermia.

Cabecera elevada a 30º para limitar la formación de edema facial.

Elevar extremidades quemadas por encima del tórax.

Medio hospitalario, se incluye además las siguientesmedidas:

ADMINISTRACIÓN DE CRISTALOIDES

VOL. SRL= 4 ML x % SCQ x Kg

GRANDES QUEMADOS CON INJURIA INALATORIA Y RESUCITACIÓN TARDIA

Formula Parkland Calculo de aporte de Volumen

Distribución del aporte

Aporte de Volumen

Monitorización

Débito urinario: debe mantenerse al menos en 1 ml/kg.

Presión arterial, presión venosa central: dentro de rangos normales por edad.

Hematocrito: debe volver a la normalidad entre las primeras 24-48 horas.

Analgesia

AINE Morfina Titular 2 mg, cada 5 a 10

minutos Fentanil ( sin efecto sobre la

hemodinamia) 50 gamas cada 10 minutos

Eventualmente enfríe la zona

Rabdomiolisis

Cuando el músculo sufre daño, un pigmento proteínico llamado mioglobina es secretado en el torrente sanguíneo. Ésta es luego filtrada fuera del cuerpo por los riñones. La mioglobina se degrada en compuestos que pueden dañar las células renales.

La rabdomiolósis puede ser causada por cualquier trastorno que ocasione daño al músculo esquelético, especialmente lesión.

Examen

Este examen mide las diferentes formas de creatina-fosfocinasa (CPK, por sus siglas en inglés) en la sangre. La creatina-fosfocinasa es una enzima que se encuentra predominantemente en el corazón, el cerebro y el músculo esquelético.

CPK total > 1500 microgramo/lt

Rabdomiolisis Tratamiento

La administración de líquidos que contengan bicarbonato puede prevenir el daño renal al eliminar rápidamente la mioglobina de los riñones.

Bicarbonato 20 a 40 ml. Cada /6 horas

FASCIOTOMÍA

Fasciotomía

Recomendaciones Generales, Aseo Quirúrgico

Se recomienda que todos los aseos quirúrgicos y curaciones sean realizados en pabellón

Respetar condiciones de asepsia y antisepsia en todas sus etapas

Prevenir hipotermia Se recomienda aprovechar la instancia

de la anestesia general para realizar procedimientos invasivos (catéter venoso central, Sonda Foley, sonda nasoyeyunal)

Aseo Quirúrgico

Aseo que elimine suciedad, restos de ropas u otros materiales extraños

Aseo por arrastre con agua o solución fisiológica

Rasurado cuidadoso de zonas quemadas y su contorno, excluyendo cejas. Incluir cuero cabelludo si está comprometido.

Aseo Quirúrgico

Secado y preparación de campo estéril definitivo. Para la preparación de la piel en este momento se recomienda:› Procedimientos < 2 horas o en cara:

povidona espumosa› Procedimientos > 2 horas: clorhexidina 2%

Procedimientos Reparativos

Escarectomía Tangencial

Puede realizarse con hoja de afeitar, navaja o dermátomo, hasta obtener un lecho sangrante y viable. La elección dependerá de la zona anatómica a intervenir, el área a escarectomizar y la experiencia del cirujano.

Escarectomía Tangencial

Se recomienda en quemaduras de 3er grado y algunas localizaciones de 2º grado profundo (cara, cuello, dorso de manos y pies, y superficies articulares y pliegues)

Pacientes con quemaduras de espesor parcial que no consiguen epidermizar espontáneamente.

Pacientes mesomórficos, con buena perfusión tisular.

Escarectomía a Fascia

Implica la remoción de la escara y el tejido subcutáneo hasta la fascia. Se opta por este procedimiento, a pesar de sus limitaciones en cuanto a resultado estético, en pacientes inestables y extensos, por su rapidez y mayor facilidad de hemostasia.

Escarectomía a Fascia

Pacientes con quemadura profunda mayor al 20% de superficie corporal.

Quemadura de espesor total, aún con área menor al 20% de superficie corporal y con falla de la perfusión tisular, como:› Obesos› Diabéticos› Hipertensos› EPOC y/o tabáquicos,

Escarectomía Según Temporalidad

Inmediata: en las primeras 24-48 hrs

Precoz: entre 3º y 5º día

Tardía: posterior al 5º día

Escarotomía

Escarectomía

xxxx

Coberturas Transitorias

Heteroinjerto fresco Heteroinjerto irradiado criopreservado Homoinjerto (cadáver) irradiado

criopreservado Coberturas sintéticas semipermeables

(Telfa, Yellonet) Coberturas sintéticas porosas

Coberturas Definitivas

Injerto autólogo› laminado› expandido

Injerto de piel total Cultivo de queratinocitos GRADO DE

RECOMENDACION B Sustitutos dérmicos GRADO DE

RECOMENDACION B, C

INJERTO DEFINITIVO

INJERTO DE QUERANOCITOS

Quemadura Electrica

quemados

Health & Medicine